Aanmeldformulier voor psychologisch consult

Met behulp van deze vragenlijst willen we graag een duidelijk beeld krijgen van u en uw achtergrond. Indien de vragen niet op uw situatie van toepassing zijn, kunt u dit natuurlijk aangeven. Deze vragenlijst wordt strikt vertrouwelijk behandeld. U kunt dit formulier uitprinten, invullen en opsturen, maar u kunt het ook digitaal invullen en aan ons mailen. Kijk hiervoor bij de contactgegevens.

Datum van invullen:

1. Persoonlijke gegevens

Naam: _____________________________________________________________________Adres: _____________________________________________________________________Postcode & woonplaats: _______________________________________________________Geboortedatum: _____________________________________________________________Nationaliteit: ________________________________________________________________Telefoonnummer: ____________________________________________________________E-mailadres: _________________________________________________________________Zorgverzekeraar & polisnummer: ________________________________________________BSN:________________________________________________________________________ID nummer:__________________________________________________________________Paspoort/ID kaart (doorhalen wat niet van toepassing is)Huisarts:____________________________________________________________________Burgerlijke staat: _____________________________________________________________

2. Klachten

Kunt u in uw eigen woorden de belangrijkste klachten weergeven?

Wat is, denkt u, de aanleiding en/of oorzaak van de klachten geweest?

Wat is de reden dat u nu (of opnieuw) hulp zoekt?

In welke situatie(s) heeft u het meeste last van uw klachten?

Zijn er dingen die u nu anders of niet meer doet in vergelijking met de tijd voordat de klachten ontstonden?

Wat heeft u zelf al gedaan om de klachten te verminderen?

Welke impact hebben uw klachten op uw sociale leven?

Voelt u zich gesteund door mensen in uw omgeving (familie, vrienden, kennissen)?

Heeft u weleens eerder hulp gezocht voor psychische klachten? Zo ja, kunt u kort beschrijven waarvoor dit was?

Heeft u in het verleden nare gebeurtenissen meegemaakt? Zo ja, wat voor gebeurtenissen?

3. Medische klachten

Bent u lichamelijk gezond?

Bent u onder behandeling van een dokter / specialist? Zo ja, bij wie en waarvoor?

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

4. Biografie

- Relatie (indien van toepassing)

Naam en leeftijd van uw partner?

- Gezin

Heeft u kinderen uit een eventueel eerdere relatie / huwelijk?

Heeft u kinderen uit uw huidige relatie / huwelijk?

Graag invullen in onderstaande tabel:

NAAM LEEFTIJD INWONEND / UITWONEND

Zijn uw gezinsleden op de hoogte van uw klachten?

Hebben uw klachten invloed op het gezin? Zo ja, welke?

Op welke manier wordt er binnen het gezin of uw relatie rekening gehouden met uw klachten?

- Werk (indien van toepassing)

Wat is uw huidige functie en hoeveel uur werkt u?

Wat houdt uw werk in?

Zijn er bijzonderheden ten aanzien van uw werk die u het vermelden waard vindt?

5. Afsluitende vragen

Wat hoopt u te bereiken in het contact met onze praktijk?

Zijn er nog andere problemen of bijzonderheden die nog niet genoemd zijn, maar waarover u wel zou willen praten (bijv. t.a.v. relaties, werkgerelateerde problemen, problemen binnen uw gezin of de familie, nare gebeurtenissen)? Zo ja, waar zou u nog meer over willen praten?

6. Mee te nemen voor het eerste gesprek:

- Een kopie van een geldig identiteitsbewijs

- Verwijsbrief huisarts