Het lerend vermogen van personen met dementieSymposium Dementie & Geluk?!

prof. dr. Roy Kesselsklinisch neuropsycholoog

Afdeling Medische Psychologie & Radboud Alzheimer Centrum, UMC St RadboudNeuro- & Revalidatiepsychologie, Radboud Universiteit Nijmegen

Vincent van Gogh voor Geestelijke Gezondheid, Venray

27 november 2012

Mevrouw Vandamme:

• 83 jaar, sinds 1 jaar ziekte van Alzheimer • Vergeet alledaagse gesprekken, oriëntatie

in tijd gestoord, koken lukt niet meer, apparaten bedienen probleem

• Forse geheugenstoornis• Wel steunende echtgenoot• Kleiner gaan wonen (flat bij zorginstelling)

• Na verhuizing:• Na gewenning weg vinden in huis• Eenvoudige handelingen gaan goed• Koffiezetten met Senseo-apparaat eigengemaakt (briefje ernaast)• Herkent de nieuwe vriendelijke buurvrouw op de galerij

• Echtgenoot durft haar korte tijd alleen te laten

LEERBAARHEID

Wat is leren?

Leren = veranderingen in de hersenen

Het opnemen, opslaan en opdiepen van kennis (geheugen)

Hippocampus

Hippocampus ‘schakel’ tussen tijdelijke opslag (kortetermijngeheugen) en permanente geheugen (langetermijngeheugen): zorgt ervoor dat bewuste herinneringen worden gevormd

• Wat heb je bij je laatste bezoek aan Parijs gedaan?

• Wie zijn er op bezoek geweest

• Wat is de hoofdstad van Nederland?

• Welk jaar is het nu?

Vormen van leren en geheugenB

EW

US

T

Geheugenstoornissen bij ernstige Alzheimerdementie

Kessels, Remmerswaal, Wilson, 2011

Hoe

hog

er,

hoe

bete

r

100%

0%

20%

40%

60%

80%

Woorden onthouden Plaatjes onthouden

• Wat heb je bij je laatste bezoek aan Parijs gedaan?

• Wie zijn er op bezoek geweest

• Wat is de hoofdstad van Nederland?

• Welk jaar is het nu?

• Vul dit woord aan: AN_W_R_EN

• Gewenning: overvliegende vliegtuigen

• Associaties: geur van pijptabak opa

• Leren fietsen

• De weg vinden

BE

WU

ST

ON

BE

WU

ST

/AU

TO

MA

TIS

CH

Vormen van leren en geheugen

Geheugenstoornissen bij ernstige Alzheimerdementie

Onbewust geheugen

Kessels, Remmerswaal, Wilson, 2011

Emotioneel geheugen: ook intact bij Alzheimerdementie

Routines: eerder geleerde vaardigheden of gewoontes

Dus: bij (alzheimer)dementie niet alle vormen van leren geheugen gestoorden

• Automatisch geheugen (herkennen van eerder geziene informatie)• Emotioneel geheugen: positieve en negatieve ervaringen beter onthouden

dan neutrale• Routines: eenmaal geleerde vaardigheden (fietsen, de weg vinden in de

buurt), vaste teksten (bijv. gebeden)

Bij alzheimerdementie weliswaar beschadigde hippocampus, hersengebieden die betrokken zijn bij het leren van vaardighedenzijn vaak veel langer intact (bijv. basale ganglia)

Kunnen we het bewuste geheugen trainen?

Optimaliseren van lerend vermogen bij dementie

• Alleen oefenen of trainen helpt niet• Gebruik maken van intacte functies (automatische/onbewuste

geheugen)• En hierdoor het lerend vermogen optimaliseren

• Het (opnieuw) leren van vaardigheden• Automatisch gedrag uitlokken• Gewenst en ongewenst gedrag aanpassen

Het leren van vaardigheden: relevant voor ADL-functioneren

Vaardigheden: complexe taken zoals gebruiken nieuwe magnetron, koffiezetapparaat e.d.

- Opdelen in deelstapjes- Deelstapjes oefenen- Deelstapjes aan elkaar plakken als een keten- De ene stap roept als het ware de volgende stap automatisch op

Het leren van vaardigheden

Het leren van vaardigheden

Nieuwe, (deels) onbekende taak:–Beginnen met de taak–Er treden fouten op–Fouten corrigeren–Verder gaan met de taak–Net zolang totdat de taak volbracht

is–…–Later ophalen van de “leerervaring”:

terughalen van fouten ook belangrijk voor succesvolle taakuitvoer

Principe van “foutloos leren”

• Fouten die tijdens leren optreden worden automatisch opgeslagen

• Bij mensen met goed (bewust) geheugen worden deze automatisch gecorrigeerd, bij patiënten met geheugenstoornissen niet

• Het voorkómen van fouten tijdens leren verbetert de prestatie

Het principe van foutloos leren in de klinische praktijk

Clare et al. (2000): 4 gevalsstudies beschreven:

• A: namen leren van sociale netwerk • B: namen van de leden van de steungroep• C: namen van beroemde mensen• D: verbeteren geheugen voor persoonlijke informatie

Foutloos leren van een complexe, nieuwe taak

• Onder te verdelen in kleinere deelstappen• 60 deelnemers met alzheimerdementie

• 20 matig-ernstige dementie• 20 lichte dementie• 20 ouderen zonder dementie

• Twee leermethoden• Ontdekkend leren met correctie achteraf (‘trial & error’)• Foutloos leren met uitleg en voordoen vooraf

• Directe en uitgestelde meting (1-3 dagen)• Gerandomiseerd en gecontroleerd

Foutloos leren van een complexe, nieuwe taak

Kessels & Olde Hensken, Neurorehabilitation 2009

perf

orm

ance

Kessels & Olde Hensken, Neurorehabilitation 2009

perf

orm

ance

Kessels & Olde Hensken, Neurorehabilitation 2009

perf

orm

ance

• Opnieuw leren van namen sociale netwerk • Opnieuw leren van namen van bekende mensen• Verbeteren geheugen voor persoonlijke herinneringen• Aanleren van een nieuwe, complexe taak

Foutloos leren in de klinische praktijk

• Leren verwisselen van batterijen• Gebruiken van een magnetron• Gebruiken van een Senseo-koffiezetapparaat

Foutloos leren in de klinische praktijk: vaardigheden

Foutloos leren in de klinische praktijk: vaardigheden

Foutloos leren in de klinische praktijk: hoe doe je het?

• Deelstappen voordoen (niet mondeling uitleggen)• Duidelijke instructies geven voordat er iets moet gebeuren• De situatie zo inrichten dat alleen het juiste antwoord

gegeven kan worden• Gebruiken van geheugensteuntjes (bijv. rood stickertje op de

juiste stand van de magnetron)• Niet laten gokken of raden!

Niet doen:• Patiënt zelf laten uitzoeken • Patiënt laten beredeneren• Kleine afwijkingen van routines/geleerde taken

Algemeen Instructies en sturing Correctie van fouten Oefenen van de stap/taak

Foutloos leren is gebruiken van feedforward instructies (d.w.z. hoe pak je het aan) voordat de handeling wordt uitgevoerd om optreden fouten te voorkomen. Bij iedere stap krijgt de patient instructies (verbaal/visueel).Daarna vraagt de behandelaar meteen de actie uit te voeren.

“Hier is “TAAK” Ik zal u zeggen hoe u dit moet doen/moet gebruiken.”

Behandelaar geeft cues m.b.v. cuekaarten of doet het voor voordat de stap is uitgevoerd: patiënt wordt verteld wat te doen.

Behandelaar staat patiënt kort toe om de oplossing te vinden; als er niet meteen een antwoord of actie komt, dan geeft deze letterlijk aan wat er gedaan moet worden of deze doet het voor (“modeling”).

Als alle stappen zijn doorlopen, wordt de hele taak stap-voor-stap geoefend

Foutloos leren in de klinische praktijk: hoe doe je het?

Het principe van foutloos leren in de praktijk

Foutloos leren effectief bij:

• Duidelijke bewuste geheugenstoornissen (óók bij ernstige patiënten),

• Maar wel taakafhankelijk: niet bij alle taken effectief;• “Rechtlijnige” taken, zoals vaardigheden etc.,• waarbij normaliter ook bewuste leerprocessen betrokken

zijn.

Automatische reacties uitlokken

Associatieleren: door herhaalde associaties wordt door een prikkel automatisch een andere prikkel opgeroepen

Voorbeeld:- OV-chipkaart: inchecken met een piepje voor de bus; na vaak samen oefenen weet dhr met dementie dat de bus en het piepje ‘bij elkaar horen’ om in de bus te gaan, moet je eerst een piepje horen

Automatische reacties uitlokken

Stimuluscontrole: de aanwezigheid van een prikkel (bijv. een voorwerp) lokt automatisch een reactie uit

Voorbeelden:- toosten = drinken- draaischijf = bellen- datumklok = datum/tijd weten

Belonen en ‘straffen’

Gewenst gedrag wordt beloond, niet-gewenst gedrag genegeerd of door ander gedrag vervangen.

Voorbeeld:Mevrouw die op negatieve / kinderlijke manier aandacht vraagt (“jammeren”); leverde veel aandacht op: verzorging continu bezig met haar corrigeren

Belonen en ‘straffen’

Alternatief:

• Slechts kort erop in gaan en negeren: “Als u zo doet kan ik u niet helpen, Ik help u weer als u rustig bent.”

• Daarnaast afgesproken dat de verzorging mevrouw aandacht geeft als ze rustig en positief aanwezig is: ze tonen belangstelling voor waar ze mee bezig is en helpen haar indien nodig.

Resultaat: haar gedrag verandert en geeft nauwelijks meer problemen.

Algemene aanbevelingen

• Goed oberveren: wat vindt de persoon prettig, wat niet

• Motiveren: in kleine stapjes laten ervaren dat iets mogelijk is

• Niet dwingen: door gripsverlies averechts

• Niet laten falen: schept verwarring

• Angst wegnemen: veiligheid en positieve emoties oproepen

• Verleiden: lekker koken nodigt uit tot eten

• Zorg voor gunstige omstandigheden: vermijd afleiding en storende

prikkels

• Wees consequent: afstemming met zorgverleners en andere familieleden

(OP)NIEUW GELEERD, OUD GEDAANOver het lerend vermogen van mensen met dementie

www.opnieuwgeleerdoudgedaan.nl

Ruud DirkseRoy KesselsFrans HoogeveenIrmgard van Dixhoorn

Implementatie in zorginstellingen

Handleiding voor zorgverleners in voorbereiding

Foutloos leren bij mensen met dementie

Een praktische handleiding

Met dank aan:

www.roykessels.nl

Stichting Devon

Vasculaire dementie Alzheimerdementie

Vasculaire dementie Alzheimerdementie