Help, ik ben te dik Bariatrische chirurgie Schakels in de zorg. 20 en 29 maart 2012 René Klaassen,...

Help, ik ben te dikBariatrische chirurgie

Schakels in de zorg. 20 en 29 maart 2012

René Klaassen, chirurg

Mw Pietersen, 29 jaar

20 en 29 maart 2012

Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie

• L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65• DM type 2 (slecht te reguleren)• Slaap Apneu (nachtelijke CPAP)• Hypertensie• Hypercholesterolemie• Infertiliteit• Beperkte inspanningsintolerantie

• Advies: afvallen!!

• Typen bariatrische ingrepen• Problemen en complicaties• Multidisciplinaire en langdurige behandeling

• Mw Pietersen– De toekomst van Mw Pietersen

• Gevolgen morbide obesitas

– Behandelingsmogelijkheden bij morbide obesitas

20 en 29 maart 2012


Bariatrische chirurgie

Chirurgie die als doel heeft het gewicht te verminderen

20 en 29 maart 2012


barios = gewicht, iatrikos = behandeling

20 en 29 maart 2012


Bariatrische chirurgie?

Kark, Am J Cl Nutrition 1980

Jaw Wiring

20 en 29 maart 2012


Type bariatrische chirurgieRestrictief

MaagbandGastric Sleeve

Mason

Combinatie

Gastric Bypass

Malabsorptief

Bileo Pancreatische Div.(Scopinaro)

Duodenal Switch

20 en 29 maart 2012




Mason

Combinatie

Gastric Bypass

Malabsorptief


Duodenal Switch

DS BPD (Scopinaro)

20 en 29 maart 2012




Mason

Combinatie

Gastric Bypass

GewichtBijkomende ziekten

Zwaarte operatie

Malabsorptief


Duodenal Switch

20 en 29 maart 2012



Maagband(Gastric Sleeve)

Mason

Combinatie

Gastric Bypass

Malabsorptief

Bileo Pancr Div.(Scopinaro)

Duodenal Switch

Mortaliteit 0,1% 0,5 % 1,1 %

Morbiditeit - +/- +

EWL 50 % 65 % 75 %

Effect comorbiditeit + ++ +++

Genezing T2DM 50 % 85 % 98 %

Lange termijn problemen 30% re-operatie Malabsorptie

20 en 29 maart 2012


Maagband

• In volume aanpasbare siliconenring om proximale maag

• Creëert een kleine maagpouch

• Zorgt voor snel verzadigingsgevoel (satiety)

• Puur restrictieve procedure

Laparoscopische Maagband

20 en 29 maart 2012


Maagband

• Veilige operatie

• Omkeerbaar

• Gemiddeld 50% EWL

• Niet of nauwelijks voedingsdeficiënties

• Dient als hulpmiddel / vergt discipline

• Follow up zeer belangrijk

• 30 % krijgt lange termijn complicaties (heeft reoperatie nodig)


20 en 29 maart 2012


Maagband

Maag gerelateerd

Failure

Systeem gerelateerd

10%10%

10%

• Failure (<25% EWL)

• Maag gerelateerd– Pouchdilatatie / slipping / slokdarmdilatatie

– Dysfagie

– Erosie / necrose

• Systeem gerelateerd– Lekkage

– Poort kanteling

– Ontsteking

Lange termijn complicaties


20 en 29 maart 2012


RY Gastric Bypass

Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass

• Zowel restrictieve als malabsorptieve procedure

Bileopancreatische limb

50-80 cm

Alimentary limb

150 cm

Pouch 20 cc

Common limb

20 en 29 maart 2012


RY Gastric Bypass


• Grote operatie (3-4% ernstige complicatie)

• Gemiddeld 65% EWL (afname BMI met 15)

• Zeer goed effect op comorbiditeit (genezing DM type 2: 80%)

• Kans op voedingsdeficiënties

20 en 29 maart 2012


RY Gastric Bypass


Peri operatieve complicaties

• Pulmonaal ± 5%– Pneumonie

– Longembolie (/DVT)

– Respiratoire insufficientie (OSAS)

• Bloeding ± 4%

• (Naad)lekkage ± 2%

• Wondinfectie

• Overlijden 0,5%

20 en 29 maart 2012


RY Gastric Bypass


Lange termijn complicaties

• Voedingsdeficienties• IJzer, Vit B12, Calcium (PTH!)• Levenslang multivitamine (100%)

• Dumping syndroom

• Marginal Ulcer• Eerste jaar PPI, geen NSAID, niet roken

• Inwendige herniatie

• Galstenen

20 en 29 maart 2012


Sleeve Gastrectomy

Laparoscopische Sleeve Gastrectomy

• Restrictieve procedure

Sleeve ter plaatse van

de kleine curvatuur

Grootste deel fundus en corpus wordt verwijderd

20 en 29 maart 2012


Sleeve Gastrectomy


• Oorspronkelijk bedoelt als eerste stap bij BMI>60 (Gagner 2003)

• Na 1 tot 2 jaar (en gemiddeld 50% EWL) conversie naar gastric bypass of BPD

• Minder complicaties bij 2 stappen

• Echter: Zeer goed resultaat van Sleeve alleen

• 50% EWL, goed effect op comorbiditeit

• 30 tot 40% doet het zo goed dat conversie naar RYGB of BPD niet meer nodig is! (oorspronkelijke series)

20 en 29 maart 2012


Sleeve Gastrectomy


- Wint aan populariteit als ‘single step procedure’

- Prima resultaat / technisch eenvoudiger dan gastric bypass

- Techniek verfijnd, waardoor minder conversies naar GB of BPD (stap 2)

- Conversie noodzakelijk bij onvoldoende gewichtsverlies of adaptatie van de maag

Sleeve Gastrectomy

Calibratie over maagsonde Ch 34-42

Fundus en antrum deel kleiner

20 en 29 maart 2012


Sleeve Gastrectomy


- Wint aan populariteit als ‘single step procedure’

- Prima resultaat / technisch eenvoudiger dan gastric bypass

- Techniek verfijnd, waardoor minder conversies naar GB of BPD (stap 2)

- Conversie noodzakelijk bij onvoldoende gewichtsverlies of adaptatie van de maag

Sleeve Gastrectomy

Calibratie over maagsonde Ch 34-42

Fundus en antrum deel kleiner

Vooralsnog geen lange termijn follow up!!

20 en 29 maart 2012



RY Gastric Bypass

Sleeve Gastrectomy

Maagband

?

BPD

20 en 29 maart 2012


4 november 2011Pagina 26

Eerste screening

VoorlichtingDefinitieve screening

Operatieve risico

inschattingOperatie

Direct post operatief

Post operatief na ontslag

nurse practitioner V V V V V Vchirurg V V V V V Vinternist

(endocrinoloog)V V

psycholoog V V Vdiëtist V V V

fysiotherapeut V VAnaesthesioloog V V V

Cardioloog (V) (V)

Longarts (V) (V)

MDL arts (V) (V)

Radioloog V V


20 en 29 maart 2012




20 en 29 maart 2012


Morbide Obesitas: Comorbiditeit bij BMI 40

Hypertensie 60% T2DM 40% Hypercholesterolemie 35% Lever steatose ? Gewrichtsklachten 65% GERD 50% Urine incontinentie 45% Cholelythiasis 45% COPD 20% Slaap Apnoe Syndroom 20% Infertiliteit ? Verhoogd risico op maligniteiten !

Metabool Syndroom

Afname levensverwachting: 15 jaar

Kwaliteit van leven

20 en 29 maart 2012


Kwaliteit van leven

Jaar

0%

100%

0

15 jr

‘Ideaal’

Kwaliteit van leven

20 en 29 maart 2012


Kwaliteit van leven

Jaar

0%

100%

0 80

15 jr

‘Ideaal’

20 en 29 maart 2012


Hart en vaatziekten 23%

Diabetische nefropathie 25-50% microalbuminurie3% terminaal nierfalen (dialyse)

Diabetische retinopathie 50% (25% bij diagnose)

Diabetische voet 25%6% amputatie

Mortaliteit 2 – 4 x verhoogd

DM type 2

800.000 patiënten in Nederland

Voor groot deel gerelateerd aan obesitas

Gevolgen DM type 2 10 jaar na diagnose

Morbide Obesitas

Chronische, invaliderende en op termijn dodelijke ziekte

20 en 29 maart 2012


Behandelingsmogelijkheden?

20 en 29 maart 2012


Behandelingsmogelijkheden?

• Niets?• Framingham Heart Study (N=10.000)

20 en 29 maart 2012


BMI 40-45

BMI 30-35

BMI 25-30

BMI 35-40

BMI 20-25

BMI 40-45

BMI 30-35

BMI 25-30

BMI 35-40

BMI 20-25

BMI 40-45

BMI 30-35

BMI 25-30

BMI 35-40

BMI 20-25

10 jaar 10 jaar

20 en 29 maart 2012


0 6 12 18 24

Morbide Obesitas

• Kortdurende of unimodale interventies voor de behandeling van morbide obesitas bij volwassenen zijn voor de langere termijn zinloos!

20 en 29 maart 2012


Morbide Obesitas

• Afvallen:– ‘Energy saving mode’

– Lichaam streeft naar terugkeer oude gewicht

20 en 29 maart 2012


20 en 29 maart 2012


Morbide obesitas, Oorzaken multifactorieel:

Genetisch

Opvoeding

Overvoeding op kinderleeftijd

Persoonlijkheid

Gedrag / Coping

Directe omgeving (gezin/familie)

Sociaal-economisch

Omgeving (maatschappij)

20 en 29 maart 2012


Behandeling van kinderen

Preventie

20 en 29 maart 2012


0

5

10

15

20

25

30

1960 1970 1980 1990 2000

Overgewicht (BMI>25) bij kinderen 7-11 jr

Pre

vale

ntie

%

20 en 29 maart 2012


20 en 29 maart 2012


Obesitas (BMI >30) Europa

© International Obesity TaskForce 2005

% Obesity

< 5 %

5-9.9%

10-14.9%

15-19.9%

20-24.9%

≥ 25%

Self Reported

data

20 en 29 maart 2012


WHO: Nutritional Transition

Morbide Obesitas

Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) 2 jaar

– 1 jaar intensieve interventie door multimodaal team• verpleegkundige (coördinator), arts, diëtist, psycholoog, bewegingstherapeut

• evt medicatie

– 1 jaar controle, stabilisatie

– Follow up beperkt

– Dergelijke goede programma’s matig voorhanden

20 en 29 maart 2012


20 en 29 maart 2012


CBO Richtlijn Obesitas 2008


20 en 29 maart 2012




Wel/geen bariatrische procedure?

• Wat is de verhouding tussen de te verwachten gezondheidswinst en het operatierisico bij deze patiënt?

20 en 29 maart 2012



Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) 2 5 jaar

– 1 jaar intensieve interventie door multimodaal team• verpleegkundige (coördinator), arts, diëtist, psycholoog, bewegingstherapeut

• Met operatie

– 1 4 jaar controle, stabilisatie

20 en 29 maart 2012


20 en 29 maart 2012



Effect van bariatrische chirurgie, op gewicht

45

40

35

30

25

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 // 20

Kortdurende interventie

Gastric Bypass

? GLI

20 en 29 maart 2012



Comorbiditeit genezing verbetering

• Hypertensie 30% 40%

• T2DM 75% 10%

• Vetstofwisseling25% 45%

• Slaap apnoe 80% 20%

Effect van bariatrische chirurgie, op comorbiditeit

20 en 29 maart 2012


RY Gastric Bypass

Na een gastric bypass spectaculair effect op de DM t2

75% ‘geneest’

Effect treedt zeer snel op


20 en 29 maart 2012


RY Gastric Bypass

Na een gastric bypass spectaculair effect op de DM t2

75% ‘geneest’

Effect treedt zeer snel op

Herziening van de indicatieMetabole chirurgie

Gastric bypass bij DMt2 en BMI<35??

Wetenschappelijk onderzoek

Invloed GB op darmhormonen en effect op glucoseregulatie

Herziening van het werkingsmechanise


20 en 29 maart 2012



Werkingmechanisme ?

B2 maagresectie RY gastric bypass

20 en 29 maart 2012



Surgical group, 7925 subjects

Non-surgical group, 7924 subjects

Adams, NEJM 2007

Effect van bariatrische chirurgie, op levensverwachting

20 en 29 maart 2012


Volume per ziekenhuis

Uitsluitend laparoscopisch!


20 en 29 maart 2012



• De te verwachten gezondheidswinst van een bariatrische procedure weegt op tegen het (verhoogde) operatierisico.

• Operatierisico verminderen:– Gefaseerde procedure (1.Maagballon, 2. Sleeve, 3 Gastric Bypass)

– Goede voorbereiding

Conclusie• Morbide obesitas is een chronische, invaliderende en uiteindelijk

dodelijke ziekte

• Het is een groot maatschappelijk probleem en zal alsmaar groter worden zolang het probleem afgedaan wordt als ‘eigen schuld’

• In voorkomende gevallen is bariatrische chirurgie aangewezenBariatrische chirurgie is op dit moment de enige bewezen effectieve behandeling voor

morbide obesitas en DM type 2

• De expertise, opgedaan rondom de behandeling van bariatische patiënten kan gebruikt worden voor álle morbide obesen

20 en 29 maart 2012


Help, ik ben te dik Bariatrische chirurgie Schakels in de zorg. 20 en 29 maart 2012 René Klaassen,...

Documents

Transcript of Help, ik ben te dik Bariatrische chirurgie Schakels in de zorg. 20 en 29 maart 2012 René Klaassen,...