hEALThCArE Meten van orzguitkomsten · moeten worden om de ‘heilige graal’ (inzicht in de...

hEALThCArE

Meten van zorg uitkomsten:

de heilige graal binnen handbereik

kpmg.nlkpmgplexus.nl

© 2012 KPMG Advisory N.V.2 |

Inhoud

Voorwoord

Inleiding

Van het waarderen wat gemeten kan worden naar het meten van waarde: geleerde lessen

Van structuur en procesmaten naar het meten van uitkomsten

Van het meten van de kwaliteit van zorg geleverd door aanbieders naar het meten van de kwaliteit van zorg ontvangen door patiënten

Naar een nieuwe kijk op databronnen

Van lage kwaliteit data en hoge administratieve lasten naar hoge kwaliteit data en lagere lasten

Van een separate focus op kosten en kwaliteit naar een integrale focus op waarde

Van schijnbaar tegengestelde belangen tussen veldpar-tijen naar een gezamenlijk belang: de kwaliteitscirkel gesloten

Meten van waarde in de praktijk: wat kan er in 2013?

Geboortezorg

Acute cardiovasculaire zorg (hart- en brein zorg)

Chronische zorg

Electieve zorg

Overige zorggebieden in het kort

Conclusie

Referenties

4

6

10

10

13

16

22

24

26

28

29

33

36

39

43

46

48

© 2012 KPMG Advisory N.V.2 | Meten van zorguitkomsten: de heilige graal binnen handbereik

© 2012 KPMG Advisory N.V.

VoorwoordIn de afgelopen jaren is in Nederland hard gewerkt aan het transparant maken van de kwaliteit van de geleverde zorg. In Zichtbare Zorg-verband zijn de eerste stappen gezet. Professionals, patiënten/consumenten en verzekeraars zijn zich – soms gezamenlijk, soms ieder apart – gaan verdiepen in het belang van transparantie en in wat transparantie betekent voor een ieder in het zorgveld en welke informatie dan het meest relevant is. Naast inzichten heeft dit traject ook frustraties opgeleverd: inzicht in uitkomsten leek een zo goed als onbereikbaar ideaal. Noodzakelijk voor het écht goed functioneren van het zorgstelsel – maar tegelijkertijd overladen met conceptuele, methodologische en praktische obstakels.

ruim twee jaar geleden zijn Vektis en KPMG Plexus in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) begonnen met het analyseren van de declaratiegegevens beschikbaar bij Vektis. De gedachte was eenvoudig: als in landen als de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk zinvolle kwaliteitsinformatie kan worden gegenereerd op basis van declaratiegegevens, dan moet dit ook in Nederland kunnen. De aandacht ging eerst uit naar praktijkvariatie rond indicatiestelling (wordt er relatief veel of weinig geïntervenieerd in een regio of door een instelling). Deze analyses werden al snel verbreed toen bleek dat de aanname klopte: de declaratiegegevens bij Vektis zijn een zeer rijke bron van informatie over de geleverde waarde (kwaliteit en kosten) van de zorg.

Parallel aan dit traject is in Nederland de afgelopen jaren ook geïnvesteerd in het (uit)bouwen van klinische registraties (denk aan het ontstaan van DICA, Dutch Institute for Clinical Auditing) en zijn de PrOMs (patient reported outcome measures) geïntroduceerd. Inmiddels zijn deze PrOMs ondergebracht bij Stichting Miletus, waar ze geïntegreerd worden in het reeds bestaande instrument gericht op de patiëntenervaring: de CQ index.

Voortbouwend op al deze ontwikkelingen heeft ZN samen met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie en de Consumentenbond eind 2011 het initiatief genomen om te gaan werken aan wat nu ‘Zorguitkomsten 2.0’ wordt genoemd: een traject waarbij in opdracht van ZN en in nauwe

4 | Meten van zorguitkomsten: de heilige graal binnen handbereik


samenwerking met patiënten/consumenten, professionals en aanbieders verder wordt gewerkt aan daadwerkelijke transparantie van de zorg. De eerste helft van 2012 zijn daarvoor wederom stappen gezet: naast de reeds bestaande analyses van electieve zorg is begin 2012 gekeken naar de waarde van de basisgeneeskundige zorg (huisartsenzorg), COPD/astma, geboortezorg, en in het kader van de acute zorg ook naar CVA, hartinfarct en heupfractuur.

Medio 2012 is het een goed moment de balans op te maken: waar staat Nederland, en wat zijn de volgende logische stappen om te zetten? Welke lessen zijn geleerd, en welke uitdagingen hebben partijen – professionals, patiënten, verzekeraars, aanbieders, overheid – de komende jaren met elkaar te beslechten? Dit document beschrijft de geleerde lessen van de afgelopen jaren en laat zien wat er is bereikt. Bovendien wordt duidelijk welke stappen nog genomen moeten worden om de ‘heilige graal’ (inzicht in de waarde van de geleverde zorg) te bereiken.

In Nederland gaat het op dat gebied beter dan vaak wordt gedacht. Vooral de laatste twee jaar zijn forse stappen gezet. En tegelijkertijd is het in het licht van de financiële druk op het stelsel belangrijker dan ooit om ook echt de waarde van de geleverde zorg op het niveau van de (keten van) aanbieders inzichtelijk te krijgen. De heilige graal mag dan binnen handbereik zijn – we zijn er nog niet.

Dit rapport is tot stand gekomen dank zij de inspanningen van velen. Veel inhoudelijk denkwerk en praktisch rekenwerk is verricht door de medewerkers van Vektis. Medewerkers van ZN en inkopers en medisch adviseurs van zorgverzekeraars hebben direct en indirect ook grote bijdragen geleverd door het spiegelen aan eigen analyses, het meezoeken naar de juiste horizon, en met name het mogelijk maken van de gemaakte stappen. En natuurlijk de vele zorginhoudelijke experts (medisch specialisten, huisartsen, en andere zorgprofessionals) die hun kritische blik en constructieve ideeën hebben ingebracht om de link tussen hun eigen drive en het ‘extern’ meten van uitkomsten te leggen. Dank ook aan de NPCF en de medewerkers van het Kwaliteitsinstituut (en voormalig Zichtbare Zorg) voor de steun en de kritische reflectie.

Ook internationale en wetenschappelijke input is geleverd via discussies, gesprekken, en het delen van ervaringen. Dank aan onder meer de volgende experts op het gebied van het meten van uitkomsten:

Prof. Dr. Niek Klazinga, hoogleraar sociale geneeskunde Academisch Medisch Centrum; Coordinator health Care Quality Indicator Project OECD Parijs

Prof. Dr. Gert Westert, hoogleraar Kwaliteit van Zorg radboud Universiteit Nijmegen

Francois de Brantes, Executive Director, health Care Incentives Improvement Institute, New York; voormalig Program Leader, Bridges to Excellence

Dr. Nigel Edwards, Senior Fellow bij the King’s Fund, en Director bij KPMG Global health Practice

Dr. Mark Britnell, Chairman & Partner, KPMG Global health Practice

Dana Safran, Senior Vice President Performance Measurement & Improvement, Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Boston, MA

Prof. Dr. Ewoud Steyerberg, hoogleraar Medische Besliskunde, Erasmus MC

Prof. Dr. Cor Kalkman, hoogleraar Anesthesiologie; hoofd Centrum voor Patientveiligheid, Universitair Medisch Centrum Utrecht

KPMG PlexusAuteursteam:

Marc BergNicoline BeersenDavid IkkersheimStef Groenewoud

| 5Meten van zorguitkomsten: de heilige graal binnen handbereik


InleidingWereldwijd proberen overheden, patiënten/consumenten, aanbieders, professionals en verzekeraars oplossingen te vinden voor de groeiende kosten van de zorg. Terwijl de economische groei achterblijft, zorgen demografische, technologische en culturele ontwikkelingen voor een schijnbaar onstuitbare stijging van de vraag.

Voor een belangrijk deel van de zorg geldt dat de toegevoegde waarde ervan buiten kijf staat. Economen als David Cutler in de VS en Marc Pomp in Nederland hebben aangetoond dat extra zorguitgaven veelal maatschappelijk renderen in de vorm van meer gezonde levensjaren en hogere productiviteit. Deze analyses blijven globaal, en beantwoorden niet de vraag of dezelfde uitkomsten gerealiseerd zouden kunnen worden met minder kosten. het relatieve uitgaveniveau van de curatieve zorg in de VS is immers fors hoger dan Nederland, terwijl de geleverde zorguitkomsten in Nederland vergelijkbaar zijn of beter.2

Toch kent de Nederlandse zorg onnodige inefficiënties: door fragmentatie van het zorgaanbod en verkeerde financiële prikkels komt zowel over- als ondergebruik van zorg voor, alsook vermijdbare fouten en suboptimale uitkomsten. In veel gevallen blijkt er ruimte te zijn om de toegevoegde waarde van de zorg te verhogen: betere kwaliteit leidt veelal tot lagere zorgkosten (zie kader).

2 Cutler e.a. (2006); Pomp (2010).

6 | 6 | Meten van zorguitkomsten: de heilige graal binnen handbereik


In Nederland krijgt 4,6% van de geopereerde patiënten een wondinfectie.3 Een wondinfectie is pijnlijk en kan leiden tot heroperaties en blijvende schade. De daarmee gepaard gaande extra ligdagen, heropnames, antibiotica, aanvullende diagnostiek en heroperaties veroorzaken extra kosten, die variëren van € 1.000 bij een oppervlakkige infectie tot € 20.000 bij een diepe wondinfectie. Preventie van wondinfecties is dus niet alleen goed voor de patiënt, maar ook vanuit financieel oogpunt ‘pure business’.4 Er zijn vele voorbeelden van deze inverse relatie tussen kwaliteit en kosten: betere zorg voor chronische patiënten resulteert in minder acute episodes en complicaties, en het beter ondersteunen van de hulpbehoevende oudere in zijn/haar eigen omgeving zorgt voor minder (acute) opnames in ziekenhuizen en verpleeghuizen.5

In het algemeen ziet de relatie tussen kwaliteit en kosten eruit als in de figuur hieronder weergegeven: verbetering van de kwaliteit (inclusief veiligheid) van de geleverde zorg, ook al gaat dat met enige investeringen gepaard, leidt meestal tot dermate veel minder com plicaties en vermijdbare zorgactiviteiten dat de kosten van de zorg dalen in plaats van stijgen. Als een bepaald, hoog kwaliteitsniveau is gehaald komt er een omslagpunt, waarna de relatie meer ‘klassiek’ wordt, en er voor verdere toename aan kwaliteit extra dient te worden betaald: additionele veiligheidsmaatregelen, de allerbeste professionals, de meest verfijnde prothese-materialen. In de meeste gevallen bevindt de zorg zich echter nog ver voor dit punt: veel kwaliteits verbeteringen kunnen worden gerealiseerd met lagere kosten als resultaat.

Kosten

KwaliteitFiguur 1

De bijzondere relatie tussen kwaliteit en kosten in de zorg

3 Van Benthem e.a. (2010).4 Schols e.a. (2010); www.prezies.nl; Van der Schrieck en Wille (2008).5 Leatherman, S. e.a. (2003).



Om de waarde van de zorg te kunnen bepalen, vergelijken en rapporteren moet waarde kunnen worden gemeten. Leveren sommige zorgaanbieders betere uitkomsten voor dezelfde kosten dan andere? Waar krijgt de patiënt en de zorgverzekeraar de beste uitkomsten voor een acceptabele prijs? Waar zijn de mogelijkheden tot waardevermeerdering aanwezig en waar niet? Om de waarde te kunnen bepalen dienen zowel de kosten van de zorg als de kwaliteit (in termen van uitkomsten) te worden bepaald (zie Figuur 2).

het meten en vergelijken van de kosten van de zorg is inmiddels bekend terrein.6

Dat geldt echter niet voor de kwaliteit. Dit ligt niet aan de aantallen beschikbare indicatoren of aan de energie die hier het afgelopen decennium in is gestoken. Via programma’s als Zichtbare Zorg zijn honderden indicatoren ontwikkeld voor de zorg geleverd door ziekenhuizen, huisartsen, apothekers, eerstelijnsverloskundigen, mondzorgprofessionals, de GGZ, gehandicaptenzorg enzovoort. Daarnaast zijn vragenlijsten voor patiëntervaring ontwikkeld (zoals bijvoorbeeld de CQ index7) en reiken patiëntenverenigingen keurmerken uit.8

Toch wordt breed ingezien dat in Nederland nog nauwelijks inzicht bestaat in de kwaliteit van de geleverde zorg. hoe komt dit? En belangrijker nog, wat kan daaraan worden gedaan? het afgelopen decennium zijn een aantal lessen geleerd die we hieronder samenvatten. Deze lessen, samengesteld op basis van literatuuronderzoek, analyse van vergelijkbare ontwikkelingen in het buitenland en gesprekken met internationale experts, resulteren in concrete voorstellen voor de wijze waarop Nederland daadwerkelijk grip kan krijgen op de waarde van de geleverde (ontvangen, gecontracteerde) zorg.9

6 Nederland loopt wat dit betreft internationaal in de voorhoede. Toch zijn voor wat betreft het goed berekenen van kostprijzen ook in Nederland nog belangrijke stappen te maken, zie bijv. Kaplan en Porter (2011). 7 Zie www.centrumklantervaringzorg.nl en www.stichtingmiletus.nl.8 Zie bijvoorbeeld de borstkankermonitor www.borstkanker.nl/monitor_borstkankerzorg, het vaatkeurmerk www.hartenvaatgroep.nl/over-ons/wat-doet-de-hartvaatgroep/ belangenbehartiging/vaatkeurmerk.html en de ‘smiley’ van de stichting Kind en Ziekenhuis www.kindenziekenhuis.nl.9 De omschrijving van de kwaliteitsdomeinen volgt de definities van het Amerikaanse Institute of Medicine. De dimensie ‘tijdigheid’ die in de VS separaat wordt omschreven, wordt in Nederland meestal als onderdeel van de andere dimensies beschouwd (Committee on Quality 2001). Voor het overzicht van de internationale experts die wij gesproken hebben, zie het voorwoord.



Waarde van zorg

Zorguitkomsten(kwaliteit)

Gemaaktekosten

Figuur 2: Waarde van zorg: de gerealiseerde kwaliteit van zorg per euro zorgkosten.

Figuur 3: In Nederland worden meestal de boven staande dimensies van kwaliteit onderscheiden.

VeiligSchade veroorzaakt door zorgactiviteiten wordt zoveel mogelijk vermeden

EffectiefZorg is ‘evidence-based’, onder- en overgebruik van zorg wordt vermeden

PatiëntgerichtIndividuele voorkeuren, noden en waarden van de patiënt worden gerespecteerd en zijn leidend in het handelen



Van het waarderen wat gemeten kan worden naar het meten van waarde: geleerde lessen

Van structuur en procesmaten naar het meten van uitkomstenhet meten van kwaliteit in de zorg heeft lange tijd bestaan uit het bepalen of de professionals wel over de juiste training beschikten, of de operatiekamers aan de bouwvoorschriften voldeden en goed werden schoongemaakt, en of de organisatie over de juiste protocollen beschikte. Zo’n tien jaar geleden zijn we begonnen te meten wat die professionals deden: werden de richtlijnen ook gevolgd? hoeveel procent van de patiënten kreeg de juiste medicatie bij ontslag, werden klinische registraties goed gevuld, hoe lang moesten patiënten wachten tot de diagnose was gesteld of de behandeling gestart?

het grote voordeel van dergelijke structuur en procesindicatoren is dat deze relatief eenvoudig meetbaar zijn, en dat de aangrijpingspunten voor verbetering voor de aanbieder helder zijn. Volgens velen waren uitkomsten (nog) te ingewik-keld, omdat bijvoorbeeld goed rekening moet worden gehouden met de vergelijk-baarheid van de patiënten tussen aanbieders. Goede uitkomsten zijn immers ook te realiseren door ‘makkelijke’ patiënten te behandelen, en daar moet voor worden gecorrigeerd. Ook werd vaak gesteld dat aanbieders moeilijk op de uiteindelijke uitkomsten van de zorg konden worden aangesproken. De functionele status na 90 dagen na een CVA, bijvoorbeeld, is immers maar deels door het ziekenhuis te beïnvloeden: de kwaliteit van de revalidatie thuis of in het (tijdelijke) verpleeghuis kan het ziekenhuis niet worden aangerekend.

De laatste jaren, echter, ontstaat wereldwijd het besef dat structuur- en proces-indicatoren weliswaar erg belangrijk zijn voor aanbieders en professionals zelf – voor het monitoren en borgen van de geleverde kwaliteit – maar dat de waarde van dit type indicatoren voor patiënten, inkopers en de samenleving zeer beperkt is. het doel van de structuren en processen die worden gemeten is immers het realiseren van optimale zorguitkomsten. Proces- en structuurmaten zijn belangrijke randvoorwaarden voor goede zorg, maar het staat inmiddels vast dat hoge scores niet per se excellente uitkomsten betekenen (zie kader rechts).

Er is nog een reden waarom daadwerkelijke uitkomstindicatoren nog relatief schaars zijn. Vaak wordt verondersteld dat indicatoren afgeleid dienen te worden van richtlijnen, die weer worden opgesteld op basis van beschikbare ‘evidence’. Omdat richtlijnen met name gaan over de te nemen stappen bij een bepaalde zorgvraag is het niet vreemd dat dit met name structuur- en procesindicatoren oplevert.

De relatie tussen uitkomstindicator en richtlijn is echter andersom: de richtlijn geeft aan hoe het doel van de behandeling zo goed mogelijk te bereiken. hoe het doel in termen van uitkomstmaten gedefiniëerd kan worden is zelden onderdeel van een richtlijn.

De relatie tussen richtlijn en indi cator



Gestandaardiseerde, evidence-based inrichting van zorgprocessen is een sine qua non voor aanbieders die de beste zorg willen leveren – of het nu om chronische, electieve, acute, GGZ of oncologische zorg gaat (voor ouderenzorg en multimorbiditeit zie verder in dit rapport). het gaat hier echter om noodzakelijke voorwaarden – niet om voldoende voorwaarden. het te zeer benadrukken van enkele procesindicatoren creëert het reëel gevaar dat het middel belangrijker wordt dan het doel, met suboptimale uitkomsten tot gevolg. Diverse studies vinden geen relatie tussen een hoge score op individuele processtappen en excellente zorguitkomsten (Luthi e.a. 2004; Nicholas e.a. 2010; Morse e.a. 2011). hoe belangrijk ook, het gaat uiteindelijk niet om de individuele processtappen, maar om het soepel verlopende integrale proces, dat optimaal afgestemd dient te zijn op de individuele patiënt. Alleen zo worden topuitkomsten gerealiseerd.

The process measures provide only a narrow, yet important, perspective on quality of care; there are many more decisions and processes that occur in the course of caring for patients. (Krumholz and Normand 2008)

het belonen van hoge processcores – wat in het buitenland veel gebeurt via Pay for Performance-programma’s – is dan ook riskant, zoals in toenemende mate wordt onderkend. Alleen als de professionals strak gericht blijven op optimale uitkomsten kan voorkomen worden dat meer wordt betaald voor dezelfde resultaten.

Door de bomen het bos niet meer zien



Bovendien bestaat een gemiddeld zorgproces uit vele deelprocessen – en welke daarvan moeten we wel en welke moeten we niet meten? Een aantal goede deel-processen maakt nog geen goede uitkomst. Waarom dan niet de focus leggen op het doel van de geleverde zorg in plaats van op de processtappen daarnaartoe? En daar waar relevant aanbieders gezamenlijk daarop aanspreken? (Zie ook volgende paragraaf.)

Als verzekeraars of overheden bovendien te veel nadruk gaan leggen op structuur- of procesmaten gaan zij uiteindelijk op de stoel van de professional zitten: zij gaan zich dan te veel bemoeien met hoe de professionals hun werk invullen. Voor de gebruikers en inkopers van zorg zijn het de uitkomsten die ertoe doen (kwaliteit en kosten) – aanbieders en professionals bepalen dan wel hoe deze zorg het best geleverd kan worden.

het meten van uitkomsten creëert een duidelijke focus: de processtappen staan in het licht van een te realiseren resultaat. het meten van dit resultaat is door ver-beterde registraties, nieuwe methodologische inzichten en nieuwe bronnen van kwaliteitsinformatie inmiddels goed mogelijk geworden.

De tien Zichtbare Zorg-indicatoren COPD (2011-2012) zijn allemaal procesindicatoren, die het volgen van de bestaande COPD-richtlijnen meten. Voorbeelden hiervan zijn:

•Percentage patiënten waarbij het functioneren is vastgelegd in de afgelopen twaalf maanden

•Percentage patiënten waarbij inhalatietechniek is gecontroleerd in het afgelopen jaar

•Percentage patiënten waarbij de mate van bewegen is gecontroleerd in de afgelopen twaalf maanden

•Percentage patiënten waarbij spirometrie is gecontroleerd in de afgelopen twaalf maanden

•Percentage gediagnosticeerde COPD-patiënten waarvan de rookstatus bekend is

Deze indicatoren geven een beeld van de mate waarin een aanbieder zich aan de richtlijn houdt. COPD-zorg omvat echter veel meer dan deze substappen – en over daadwerkelijke uitkomsten zeggen de indicatoren niets.

Minder focus op bijvoorbeeld:

• % adequate tromboseprofylaxe

• % adequate antibioticaprofylaxe

• doorlooptijd tussen eerste polikliniekbezoek en OK

• Adequate training van betrokken fysiotherapeuten

Meer focus op bijvoorbeeld:

• % adequate scores op Patient reported outcome measures (PROMs) (gezondheidsstatus, herstel, postoperatieve pijn/infectie)

• % patienten met revisie chirurgie < 3 jaar

• totale kosten van heupartrosegerelateerde zorg

Structuur- en procesmaten

Uitkomsten

Waarde

Heupvervanging

Kosten

Effectiviteit

Veiligheid

Patiëntengerichtheid

Kwaliteit

Figuur 4: Van structuur en proces naar uitkomstindicatoren



Van het meten van de kwaliteit van zorg geleverd door aanbieders naar het meten van de kwaliteit van zorg ontvangen door patiënten

Met het inzicht dat uitkomsten centraal dienen te staan komt ook het inzicht dat in Nederland en daarbuiten te lang de kwaliteit van zorg vanuit aanbiedersperspectief is benaderd. Indicatorensets worden ontwikkeld voor ziekenhuizen, voor de huis-artsen zorg, voor de fysiotherapie, enzovoort. Zichtbare Zorg was onderverdeeld in sectoren (ziekenhuizen, GGZ, huisartsen, eerstelijns-verloskunde), elk met een stuurgroep gericht op het zo goed mogelijk bepalen van de kwaliteit van die aanbieder. Kiesbeter.nl volgt deze indeling nog steeds. Een aandoening als COPD kon zo op de agenda staan in ten minste drie stuurgroepen (huisartsen, chronische zorg en ziekenhuizen) (zie Figuur 5).

Deze werkwijze, echter, zet de aanbieder centraal in plaats van de patiënt. het is administratief wellicht eenvoudiger om aanbieders aan te schrijven om kwaliteitsinformatie te leveren, maar met een patiëntenperspectief heeft dit weinig te maken. De zorg voor een patiënt valt maar zelden netjes samen met de grenzen van een instelling. Voor de traumazorg is het ziekenhuis essentieel, maar de kwaliteit van de revalidatie en de ambulancezorg zijn integraal verweven met het eindresultaat voor de patiënt. Voor veel electieve zorg is goede voor- en nazorg in de eerste lijn cruciaal, en geboortezorg en chronische zorg zijn evident niet aan één type aanbieder gebonden.

EErstElijnszorg twEEdE- dErdElijnszorg

Huisartsenzorg Medisch Specialistische Zorg (ZKH/ZBC)

Fysiotherapie Tweedelijns GGZ

Farmacie Revalidatie

Diëtitiek Verzorgingshuizen/Verpleeghuizen

Mondzorg Gehandicaptenzorg

Eerstelijns Psychologie

Eerstelijns Verloskundige Zorg

Kraamzorg

Thuiszorg

Figuur 5: Kwaliteitsmeting: de aanbieder centraal



Dit inzicht is niet uniek voor Nederland: ook deze les wordt in veel landen nu geleerd. In de Verenigde Staten heeft het National Quality Forum opgeroepen om kwaliteitsmeting minder te focussen op de ‘silo’s’ van aanbieders, en meer de ‘strategic alignment’ op te zoeken met de ontwikkelingen richting meer integrale levering van zorg.10 In het Verenigd Koninkrijk richt het ‘commissioning outcomes framework’ zich vergelijkbaar niet alleen op bijvoorbeeld ‘ziekenhuis’zorg, maar op aanbiederoverstijgende uitkomsten als ‘unplanned hospitalisations for chronic ambulatory care sensitive conditions’.11

10 NQF (2012).11 NhS Commissioning Board (2011).

Geboortezorg

Traumazorg

Acute brein- hartzorg

Mondzorg

GGZ

Oncologische zorg

Fragiele ouderen/multimorbiditeit

Gehandicaptenzorg

Electieve zorg

Chronische zorg

Basiszorg houdingen beweging

Basis voedingszorg

E

Basisgeneeskundigezorg

Eerste lijn Tweede lijn

Figuur 6: Relevante eenheden voor kwaliteitsmeting: de patiënt centraal.

Dit schema is niet bedoeld als een definitieve of complete weergave. Zo’n weergave is ook niet mogelijk: de zorg laat zich niet in afgesloten hokjes vangen. Wanneer begint ‘multimorbiditeit’? Wanneer wordt acute cardiovasculaire zorg chronische cardiovasculaire zorg, of is een myocardinfarct feitelijk een exacerbatie van chronische cardiovasculaire zorg? Dergelijke vragen zijn belangrijk, maar niet eenvoudig op een definitieve wijze te beantwoorden. Er zijn hierover echter wel praktisch werkbare afspraken te maken.

De donkerblauwe zorggebieden betreffen typisch curatieve zorg met een duidelijk begin en een eind: heupvervanging, acute beroertezorg, enzovoort. De lichtblauwe zorggebieden zijn normaliter meer continu van aard, alhoewel er soms sprake kan zijn van acute en/of duidelijk afgrensbare episodes: curatieve borstkankerzorg, bijvoorbeeld, de behandeling van een depressieve episode, de behandeling van een COPDexacerbatie. Basisgeneeskundige zorg gaat om al die patiëntenvragen die door de huisarts (vaak samen met andere eerstelijnsprofessionals) zonder tussenkomst van vervolgexpertise worden behandeld, alsook om het optimaal vervullen van de poortwachtersrol.



het gaat hier niet om preferenties over het te kiezen perspectief: uitkomsten kunnen alleen echt worden gemeten als het traject dat de patiënt volgt centraal wordt gesteld. De uitkomsten die ertoe doen voor een patiënt zijn niet de resultaten van de deelprocessen die worden doorlopen, maar de einduitkomsten: is de kanker overwonnen? Is de chronische aandoening optimaal onder controle (vanuit het perspectief van de patiënt)? Waar kwam de patiënt mee in zorg, en zijn zijn/haar doelen voor de zorg (voor zover realiseerbaar) ook gerealiseerd?

Vanuit patiëntenperspectief is het goed mogelijk om een aantal zorggebieden te onderscheiden die vergelijkbaar zijn qua type doelstellingen, en de aard en vorm van de geleverde zorg (zie Figuur 6). Natuurlijk zijn de precieze doelstellingen per individu verschillend, maar tegelijkertijd zijn de meest relevante doelen per type zorg goed te omschrijven. Voor geboortezorg zijn de kernuitkomsten een gezond kind, een gezonde moeder en een zorgproces dat als optimaal patiënt-gericht en ‘empowering’ is ervaren. Voor chronische aandoeningen gaat het om een hoge kwaliteit van leven en de afwezigheid (voor zover mogelijk) van exacerbaties en complicaties op de langere termijn. Ook hier is een optimaal patiënt-gericht proces een essentiele uitkomstmaat. Voor electieve zorg gaat het om de vermindering van symptomen, verbeterde functionele status en patiëntgerichtheid. Voor de basisgeneeskundige zorg (huisartsenzorg) gaat het om adequaat en veilig voor-schrijf gedrag, excellent verwijzen, het daar waar mogelijk voorkomen van acute opnames, het adequaat afhandelen van basiszorgvragen en – wederom – de patiëntgerichtheid van de zorg.

Geboortezorg

Traumazorg

Acute brein- hartzorg

Mondzorg

GGZ

Oncologische zorg

Fragiele ouderen/multimorbiditeit

Gehandicaptenzorg

Electieve zorg

Chronische zorg

Basiszorg houdingen beweging

Basis voedingszorg

E

Basisgeneeskundigezorg

Eerste lijn Tweede lijn



In het Verenigd Koninkrijk ver-zamelt de NhS routinematig patiëntenervaringen via enquêtes over ziekenhuiszorg, ‘community care’, GGZ- zorg, zorg op de EhBO, enzovoort. In de Verenigde Staten startte het Agency for healthcare research and Quality (AhrQ) het Consumer Assessment of healthcare Providers and Systems (CAhPS) enquête programma in 1995. Deze CAhPS liggen ook aan de basis van de Nederlandse CQ- index, en zijn ook in het Frans en Duits vertaald.

Klantervaringmeting voor patiëntgericht heid in het buitenland

12 www.centrumklantervaringzorg.nl. 13 Arah e.a. (2011); Laine e.a. (2005).14 www.perinatreg.nl15 Zie bijv. de overlevingscijfers per instelling voor hartchirurgie in het Verenigd Koninkrijk heartsurgery.cqc.org.uk/survival.aspx en de veelgeroemde Zweedse heupprotheseregistratie www.shpr.se.

Met deze kanteling van focus (van de kwaliteit geleverd door individuele aanbieders naar de kwaliteit ontvangen voor een zorgvraag van de patiënt) komen ook andere databronnen in beeld. het was lange tijd vanzelfsprekend dat de aanbieder zelf de bron diende te zijn van de informatie over de effectiviteit en de veiligheid van de zorg. De ervaring van de patiënt was belangrijk voor het domein ‘patiëntgerichtheid’. Net als vergelijkbare organisaties in andere Westerse landen verzochten de IGZ en Zichtbare Zorg aanbieders om tellers en noemers te leveren van een vastgestelde lijst van indicatoren: wat is het percentage patiënten met decubitus in uw instelling? Wat is het percentage patiënten bij wie de medicatielijst bij opname en ontslag afdoende is gecheckt? Via instrumenten als de CQ-index werden daarnaast klantervaringen gemeten met de verschillende aspecten van patiëntgerichtheid: informatievoorziening, communicatie, bejegening, kwaliteit van de accommodatie en de voeding, beschikbaarheid van hulpverleners, coördinatie van zorg, enzovoort.12

De verschillende databronnen werden zelden naast elkaar gelegd, mede omdat de uitvragen veelal in handen waren van verschillende organisaties. Als dit wel gebeurde bleek de samenhang tussen de scores op effectiviteit en veilig-heid enerzijds en de patiëntgerichtheid anderzijds beperkt te zijn. Matige zorg-inhoudelijke prestaties konden samengaan met goede patiëntgerichtheidscores en vice versa.13

Om patiënten te kunnen volgen over de grenzen van organisaties heen zijn data-bronnen nodig die niet tot individuele organisaties beperkt blijven. In sommige gevallen bestaan er klinische registraties die hiertoe in staat zijn: de Perinatale registratie Nederland14 bijvoorbeeld volgt de zwangere vanaf de eerste contacten met de geboortezorg (door de verloskundige of de gynaecoloog) tot en met de eerste periode na de bevalling. Van de vele klinische registraties die in binnen- en buitenland worden gebruikt zijn er echter maar enkele die echt zicht hebben op wat er met de patiënt gebeurt buiten het directe zichtveld van de registrerende professional (zie Tabel 1). Ook zijn deze klinische registraties nog slechts heel beperkt als bron voor publieke uitkomstindicatoren aangemerkt. Uitzondering zijn de Engelse en Amerikaanse hartoperatieregistraties en een aantal Zweedse klinische registraties.15

Naar een nieuwe kijk op databronnen



Een klinische registratie is een database waarin een gestandaardiseerde dataset klinische gegevens wordt opgenomen op patiëntniveau voor een specifieke groep of aandoening. In Nederland bestaan veel klinische registraties, in de meeste gevallen opgezet en aangestuurd door professionals. Hierboven staan een tiental vermeld; er zijn er veel meer. Al deze registraties zijn opgezet om de kwaliteit van de geleverde zorg met elkaar te benchmarken en te verbeteren. Ook in andere Westerse landen bestaan vele vergelijkbare klinische registraties (bijvoorbeeld de Zweedse heupprothese registratie (www.shpr.se)). In de meeste gevallen gaat het om landelijke initiatieven, maar sommige klinische registraties zijn internationaal van aard (bijvoorbeeld de NKR welke samenwerkt met de International Agency for Research on Cancer (IARC) en de Europese databank European Network of Cancer Registries (ENCR) ). Ook in het geval van de nationale initiatieven wordt er echter veel van elkaars voorbeelden geleerd door professionals, waardoor de mate van onderlinge samenhang en compatibiliteit groter is dan zij op eerste gezicht lijkt.

Klinische registratie

Domein van zorg Centrale maten (niet uitputtend)

Registratiehouder Registratie loopt sinds

PRN Geboortezorg • Perinatale sterfte• Perinatale complicaties

Stichting Perinatale registratie Nederland (samenwerkingsverband van Verloskundigen (KNOV), huisartsen (LhV), kinderartsen (NvK) en gynaecologen (NVOG))

2001

NICE Intensive care • Sterfte• Incidentie van com plicaties

Stichting NICE (Nederlandse Intensive Care Evaluatie), opgericht door de beroepsgroep van intensivisten (NVIC)

1996

DSCA Colorectaal carcinoom (chirurgische behandeling)

• Sterfte• Incidentie van com plicaties

Stichting DSCA (Dutch Surgical Colorectal Audit), samenwerkingsverband van de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, de Nederlandse Vereniging voor GastroIntestinale Chirurgie en de Dutch Colorectal Cancer Group. Onderdeel van DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing)

2009

LROI heup- en knieprotheses • revisieoperaties Landelijke registratie Orthopedische Implantaten. Nederlandse Orthopaedische Vereniging

2007

BHN Open hart OperatiesPercutane Coronaire InterventiesKindercardiologische katheterinterventies

• Sterfte Begeleidingscommissie hartinterventies Nederland, samenwerkingsverband tussen de Nederlandse Verenigingen voor Thoraxchirurgie, Cardiologie, Anesthesiologie en Kindercardiologie

1980

SHM human Immunodeficiency Virus (hIV )

• Incidentie• Sterfte• Effect van behandel-

methoden

Stichting hIV Monitoring (ShM). In het bestuur zijn ZN, de hiv Vereniging, hIV/AIDS-behandelcentra en de Nederlandse Vereniging van AIDS Behandelaren vertegenwoordigd

2001

Renine Dialyse, niertransplantatie

• Instroom van nieuwe patiënten

• Verdeling over verschil lende behandel methoden

• Sterfte

Stichting renine. Opgericht op initiatief van de beroepsverenigingen van internist-nefrologen en transplantatieartsen. het bestuur bestaat uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFN), de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS), de Nederlandse Transplantatie Vereniging (NTV) en de Stichting Landelijk Orgaan Thuisdialyse (SLOT)

1986

NKR • Sterfte• Overleving• Behandelmethoden

Nederlandse Kanker registratie, data-aanlevering door IKNL en IKZ

1989

PREZIES Ziekenhuisinfecties • Incidentie en prevalentie van postoperatieve wond-infecties, lijnsepsis, en beademings-pneumonie.

rIVM 1996

DIPR ICD en pacemakers • Type pacemaker/ICD, indicatie, complicaties, follow up

Dutch ICD and Pacemaker registry, een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

2008

Tabel 1: Klinische registraties


Administratieve data waarmee patiëntvolgende analyses kunnen worden verricht zijn ook in andere landen beschikbaar. Landen waar de overheid optreedt als verzekeraar (Verenigd Koninkrijk, Canada, Australië, Scandinavische landen, Italië, Japan, Zuid-Korea, Singapore) beschikken vaak over vergelijkbare datasets, hoewel deze soms alleen op regionaal niveau inzichtelijk zijn. In de Verenigde Staten geldt hetzelfde voor die patiënten die van overheidswege zijn verzekerd: de aanzienlijke groep Medicare- en Medicaid- patiënten. De kwaliteit van deze databronnen is wisselend; opvallend is dat in landen met publieke stelsels de kosten op aandoeningsniveau zelden inzichtelijk zijn. Daar waar de kwaliteit geborgd is, komen steeds meer analyses beschikbaar over verschillen tussen gerealiseerde zorguitkomsten. Fraaie voorbeelden hiervan zijn de right Care- atlassen over de kwaliteit van zorg in de NhS (www.rightcare.nhs.uk), de Dartmouth- atlassen over de kwaliteit van zorg in de Verenigde Staten (www.dartmouth.org), en de Duitse (alleen nog Duitstalige) www.faktencheck-gesundheit.de.

Een databron waar tot voor kort te weinig aandacht voor was zijn declaratie-gegevens: gegevens die als onderdeel van het administratieve proces rondom zorgverlening en -declaratie worden geregistreerd.16 Alle zorgverzekeraars leveren op gestandaardiseerde wijze aan Vektis aan welke declaraties zijn betaald. het gaat hierbij om de gehele verzekerde zorg: medicijngebruik, de verrichtingen van huisartsen en ziekenhuizen, eerstelijnsdiagnostiek, GGZ, enzovoort. Ook de indicaties en de geleverde zorg voor de AWBZ zijn in de database aanwezig (via de zorgkantoren). Met deze data zijn patiëntvolgende analyses mogelijk, waarbij het traject van de patiënt centraal staat. Allerhande essentiële uitkomstmaten zijn uit de data af te leiden: sterfte, opname in verpleeghuis, heroperatie, optreden van complicaties, enzovoort. Op basis van historische gegevens (met name medicatie-gegevens) is precieze correctie voor zorgzwaarte goed mogelijk, waarmee hoogwaardige prestatie-informatie opgesteld kan worden.

Databronnen waarmee patiënt volgende analyses kunnen worden verricht in het buitenland.

16 Een andere administratieve registratie zijn de DBC Informatie Systemen (DIS), waarin alle ziekenhuis- en GGZ DBC’s worden opgeslagen (www.dbcinformatiesysteem.nl). In vergelijking met Vektis (waar het gaat om daadwerkelijk gecontroleerde en betaalde declaraties) blijkt het ziekenhuis DIS duidelijk minder compleet en betrouwbaar.



Een laatste nieuwe databron is de patient reported outcome measure (PrOM). het achterliggende idee – even simpel als revolutionair – is dat de gouden standaard voor de geleverde kwaliteit van de zorg in veel gevallen de patiënt zelf is. PrOMs komen uit het medisch-wetenschappelijk onderzoek en worden al tientallen jaren gebruikt om te bepalen of een nieuw medicijn voor migraine meerwaarde heeft boven bestaande medicatie, of een nieuwe operatietechniek voor knievervanging beter is dan bestaande technieken. hiertoe worden standaardvragenlijsten afgenomen die gedetailleerd de aandoeningspecifieke klachten uitvragen: is de pijn minder? Is het beter mogelijk dagelijkse activiteiten uit te voeren, en zo ja, welke dan?

Voor de buitenstaander klinkt het logisch om een dergelijke werkwijze ook in de klinische praktijk toe te passen. Toch is nog maar zo’n 10 jaar geleden dat de Bupa ziekenhuisgroep in het Verenigd Koninkrijk begon met het gebruiken van PrOMs om de klinische uitkomsten van de geleverde zorg te evalueren. Dat de patiënt bepaalt of een behandeling medisch gezien geslaagd is (en zich dus in zijn/haar oordeel niet beperkt tot de patiëntgerichtheid van de zorg) is in het licht van de geschiedenis van de medische professie een grote stap (zie Figuur 7 op de volgende pagina en het kader op de volgende pagina).

Patient reported outcome measures worden in het Verenigd Koninkrijk gebruikt om de kwaliteit van de geleverde zorg te meten voor vier electieve interventies: heup- en knievervanging, spat aderen- en liesbreuk- interventies. Electieve zorg is een logisch toe pas singsgebied voor PrOMs: het doel van een electieve interventie is immers gericht op het reduceren van de klachten van de patiënt. Ook zijn PrOMs geschikt om de symptomen en klachten van chronische zorg (inclusief kwaliteit van leven), en bijvoorbeeld de 90-daagse functionele status na een acuut infarct of beroerte te meten.

In de oncologie wordt van oudsher veel aandacht besteed aan kwali teit van leven, net als in de ouderen zorg. Ook hier kunnen PrOMs dus een rol vervullen, maar de internationale ervaring hiermee in het evalueren van de klinische praktkijk staat nog in de kinderschoenen.

De toepasbaarheid van PROMs



1. Hoe zou u de pijn omschrijven die u normaal in/rond uw heup heeft?

Geen pijn hele lichte pijn Milde pijn Matige pijn Ernstige pijn

2. Heeft u, door uw heup, moeite met het wassen en afdrogen van uw hele lichaam?

helemaal geen moeite

Beetje moeite Nogal wat moeite Veel moeite Onmogelijk te doen

3. Heeft u, door uw heup, moeite met het in en uit stappen van de auto, trein, bus of ander openbaar vervoer?

helemaal geen moeite

Beetje moeite Nogal wat moeite Veel moeite Onmogelijk te doen

4. Kunt u zelf uw sokken, kousen of panty’s aantrekken?

Ja, gemakkelijkMet een beetje moeite

Met nogal wat moeite

Met moeiteNee, onmogelijk te doen

5. Kunt u zelf uw dagelijkse boodschappen doen?




6. Hoe lang kunt u lopen (met of zonder stok) voordat de pijn in/rond uw heup ernstig wordt?

Geen pijn/meer dan 30 minuten

16 tot 30 minuten 5 tot 15 minutenAlleen in en om het huis

Niet mogelijk

7. Kunt u trap lopen?




8. Hoe pijnlijk is uw heup, als u na het eten aan tafel, uit uw stoel opstaat?

helemaal niet pijnlijk Beetje pijnlijk Nogal pijnlijk Erg pijnlijk Ondragelijk

9. Trekt u, vanwege uw heup, met uw been tijdens het lopen (afgelopen 4 weken)?

Nee, nooitSoms (bv de eerste passen)

Vaak (bv niet alleen de eerste stappen)

Meestal Altijd

10. Heeft u wel eens dagen waarop u plotselinge, ernstige pijn (scheuten, steken en/of krampen) in/rond uw heup heeft?

Zelden/Nooit 1-2 dagen Een aantal dagen De meeste dagen Elke dag

11. In hoeverre beinvloedt de pijn in uw heup uw dagelijkse werk (inclusief huishoudelijk werk)?

helemaal niet Een beetje Nogal Veel Totaal

12. Heeft u wel eens nachten waarop u in bed last heeft van pijn in/rond uw heup?

Nooit1 of 2 nachten per week

3 of 4 nachten per week

5 of 6 nachtenper week

Alle nachten

Figuur 7: Patient Reported Outcome Measures (PROMs): Oxford Heup Score (Gosens e.a. 2005)



Figuur 8: Databronnen: oud model. Twee bronnen, elk voor eigen afgegrensd kwaliteitsdomein).

Figuur 9: Databronnen: nieuw model. Vier bronnen, waarvan directe uitvraag aan instellingen zo veel mogelijk beperkt is (zie tekst).

Alle databronnen kennen hun beperkingen. De gerapporteerde patiëntenuitkomst kan nog zo goed zijn, als de kans op een heroperatie binnen één jaar bij een aanbieder tweemaal groter is dan bij een andere aanbieder, is de geleverde kwaliteit toch minder goed. Andersom kan een vaatoperatie voor etalagebenen (PAOD) op basis van de doorbloeding van de vaten geslaagd zijn, als de patiënt niet minder klachten heeft na de operatie is de conclusie evenmin positief.

het is dan ook in de combinatie van de databronnen dat de in de vorige paragraaf benoemde, centrale uitkomsten van zorg pas echt goed inzichtelijk worden. Welke combinaties het meest voor de hand liggen verschilt per type zorg: niet alle databronnen zijn altijd even relevant (zie kader). In het volgende hoofdstuk gaan we hier nader op in. Daar en in de volgende paragraaf zal ook blijken dat de combinatie van de bronnen de zeggingskracht van de indicatoren (de betrouwbaarheid en validiteit van de informatie) fors verhoogt.

Klinische registraties zijn niet altijd noodzakelijk voor meten en contracteren van waarde

Klinische registraties zijn een sine qua non voor optimaal kwaliteitsbeleid van en voor professionals. Voor het meten en contracteren van waarde en het publiek rapporteren van uitkomsten zijn met name de klinische gegevens relevant die te maken hebben met zorgzwaarte, diagnose en (in sommige gevallen) ook uitkomsten. Met name voor de geboortezorg en de oncologische zorg zijn de andere ter beschikking staande databronnen te incompleet en grofmazig. Voor de meeste andere typen zorg is dit veel minder het geval. In dergelijke gevallen kan worden volstaan met een beperkte uitbreiding van de administratieve diagnosecodering, bijvoorbeeld, waardoor een separate klinische registratie voor het meten, contracteren en rapporteren van de waarde van zorg niet noodzakelijk is.

Uitvraag aan aanbieders (vragenlijst)

Effectiviteit en patiëntveiligheid

PatiëntenquetesPatiëntgerichtheid

Administratieve gegevens

Uitvraag aan aanbieders (vragenlijst)

Klinische registraties

Patiëntenquetes(incl. PROMs)



Van lage kwaliteit data en hoge administratieve lasten naar hoge kwaliteit data en lagere lasten

Goede kwaliteitsindicatoren moeten aan een aantal methodologische eisen voldoen, en dat geldt voor uitkomstindicatoren nog sterker dan voor structuur- en procesindicatoren (zie tabel 2). Uitkomsten dienen vergelijkbaar te zijn en betrouwbaar; verschillende scores dienen te berusten op verschillen in kwaliteit en niet op meetproblemen of toeval. Aan dergelijke eisen kan echter alleen worden voldaan door preciezer, vollediger en meer controleerbaar te registreren. Bovendien dient voor zorgzwaarte te worden gecorrigeerd, wat betekent dat per patiënt ook de relevante zorgzwaartefactoren (comorbiditeit, leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status) moeten worden geregistreerd.

Betere kwaliteit van data betekent dus meer registratielast – en met name op dit punt is het in Nederland het laatste decennium misgegaan. Zorginhoudelijke indicatoren werden immers via de aanbieders uitgevraagd (zie Figuur 6), en het was in de meeste sectoren simpelweg informatietechnisch onmogelijk om aanbieders om meer informatie te vragen dan een teller en een noemer per indicator. Daarmee is het echter de facto al onmogelijk om zorgzwaartecorrectie toe te passen en de betrouwbaarheid van de gegevens adequaat te borgen. De scores die op basis van deze data werden gecreëerd zijn daarmee van weinig waarde, terwijl het aanleveren van de tellers en noemers nog wel aanzienlijke inspanningen kost. Dit roept veel frustratie op, bij alle betrokken partijen.

Voor de declaratiegegevens geldt dat geen additionele inspanningen nodig zijn (alles is immers toch al geregistreerd), en de data zijn op patiëntniveau beschikbaar. Voor de klinische registraties geldt eveneens dat deze op patiëntniveau beschikbaar zijn. Deze data moeten weliswaar nauwkeurig worden ingevuld, maar dat gebeurt meestal toch al. Bovendien weegt de administratieve belasting daar heel anders, omdat de bron primair wordt ingezet voor en door professionals zelf, in het kader van het eigen kwaliteitsmanagement. Ten slotte vormen ook patiëntenquêtes niet of nauwelijks additionele administratieve lasten voor aanbieders.

Door slimme keuzes te maken in de combinatie van databronnen worden de vergelijkbaarheid en de betrouwbaarheid van de informatie vergroot: door declaratiegegevens te verbinden met klinische registratiegegevens kan de betrouwbaarheid van beide bronnen verder worden gevalideerd, en wordt het mogelijk om proces- en uitkomstmaten te bepalen ook buiten het bereik van de klinische registratie. Andersom kan een klinische registratie bij bijvoorbeeld beroerte de 90-daagse uitkomstindicator verbeteren, omdat een preciezere diagnosestelling beschikbaar komt. Dergelijke slimme keuzes verminderen ook de administratieve lasten: dat wat in een registratie reeds is vermeld hoeft immers niet separaat te worden uitgevraagd, en daar waar declaratiegegevens samen met een PrOM voldoen, is een additionele uitvraag ook niet meer nodig. Klassieke uitvragen aan instellingen zijn dan nog hoogstens zinvol voor de enkele structuurvragen die niet op andere wijze kunnen worden geïnventariseerd.



Verticaal staan een aantal relevante criteria genoemd. Het eerste criterium is praktisch van aard: de benodigde data moet beschikbaar zijn en/of de kosten van de verzameling en de bewerking van de gegevens moeten realistisch zijn. De methodologische criteria geven antwoord op de vragen (kort gezegd) of de indicator wel meet wat die beoogt te meten, of de te vergelijken (ketens van) aanbieders wel vergelijkbaar zijn en of het gemeten verschil niet op toeval berust. Elk criterium wordt in de laatste kolom toegelicht aan de hand van een voorbeelduitkomstmaat: functionele status 90 dagen na acuut nonbloedig herseninfarct. ‘Functionele status’ wordt meestal uitgedrukt aan de hand van de zogenaamde ‘modified Rankin Scale’, die loopt van ‘geen symptomen’ (0) via ‘geen significante beperkingen’ (1), ‘geringe beperkingen’ (2), ‘matige beperkingen’ (3), ‘matig ernstige beperkingen’ (4) en ‘ernstige beperkingen’ (5) tot ‘dood’ (6). ‘Matig ernstige beperkingen’ wordt bijvoorbeeld verder gedefinieerd als ‘enige hulp vereist, maar kan zonder hulp lopen’. (Voor meer over de methodologische criteria van indicatoren zie bijv. de Nederlandse Indicatorstandaard (www.zichtbarezorg.nl/page/ProgrammaZichtbareZorg/Indicatorstandaard).

Eigenschappen van een goede indicator

Voorbeeld: uitkomst (functionele status) 90 dagen na ischemisch CVA (acute onbloedige beroerte)

Praktisch: Haalbaarheid

• Data beschikbaarheid

• Kosten van dataregistratie en -bewerking

• In declaratiegegevens is datum en type CVA bekend, alsmede een goede ‘proxy’ van de functionele status: of de patiënt is overleden, thuis woont of niet meer thuis kan wonen (verpleeghuis). Via een PrOMs kan de functionele status na 90 dagen nog preciezer worden bepaald, maar dat brengt meerkosten met zich mee.

Methodologisch: Inhoudsvaliditeit

• De relatie tussen de kwaliteit van de geleverde zorg en de uitkomst van de zorg is in de literatuur aangetoond

• De geselecteerde uitkomst-indicator(en) dekken datgene wat als het centrale doel van de behandeling wordt gezien

• Bij adequate correctie voor zorgzwaarte (zie hieronder) is er een aangetoonde relatie tussen de geleverde kwaliteit van zorg en deze uitkomstmaat.17

• De 90-daagse functionaliteit na een CVA beschouwt het acute klinische traject in nauwe samenhang met de acute revalidatiefase, omdat deze feitelijk onlosmakelijk verbonden (dienen te) zijn. De uitkomstindicator omvat dat gene wat (uitgaande van de 80/20-regel) het belangrijkste einddoel is van deze vorm van zorg; 90 dagen wordt gezien als de termijn waarna er geen significant herstel van de functionele status meer optreedt. (Secundaire preventie (het voorkómen van een volgend CVA of ander cardiovasculair incident) is evenzeer belangrijk, maar de kwaliteit daarvan is beter separaat en over een langere termijn te meten (cardiovasculair risicomanagement, een vorm van chronische zorg).

Methodologisch: Vergelijkbaarheid (vrij van bias)

• registratiebetrouwbaarheid

• Populatievergelijkbaarheid (zorgzwaarte corrective)

• De registratie van de gegevens moet juist, volledig en precies zijn. Indien er sprake is van bijvoorbeeld DBC-‘upcoding’ (bijvoorbeeld een TIA (transient ischemic attack, met <24 uur voorbijgaande symptomen) coderen als een CVA (een meestal ‘duurdere’ DBC, waarbij symptomen niet <24 uur verdwijnen) wordt de op basis van de declaratiegegevens gerapporteerde uitkomst minder betrouwbaar: TIA-patiënten overlijden immers minder vaak, waardoor het ziekenhuis dat aan upcoding doet onterecht beter lijkt te scoren.

• Om de uitkomsten van de zorg van (ketens van) aanbieders te kunnen ver-gelijken dienen de patiënten wel vergelijkbaar te zijn. Als de gemiddelde leeftijd van de CVA-patiënten in één regio fors hoger is dan die in een andere regio, of de gemiddelde CVA-patiënt is zieker, dan zal een eventuele hogere sterfte deels ook daardoor veroorzaakt kunnen worden. Zorgzwaartecorrectie is daarom noodzakelijk bij het werken met uitkomstindicatoren.

Methodologisch: Statistische be-trouwbaarheid

• Bovengemiddelde prestaties moeten statistisch te onder scheiden zijn van ondergemiddelde prestaties

• Bij te lage aantallen patiënten kan een ‘lage’ of een ‘hoge’ score al snel door toeval zijn veroorzaakt. De rol van toeval wordt kleiner bij grotere aantallen waarnemingen. Acute non-bloedige beroerte komt dermate vaak voor dat verschillen tussen (ketens van) aanbieders statistisch significant inzichtelijk te maken zijn.

Tabel 2: Eigenschappen van een goede indicator

17 Duncan, P. W. et al. (2002); Adams, h., r. et al. (2005).



Van een separate focus op kosten en kwaliteit naar een integrale focus op waarde

het meten van waarde (gerealiseerde zorguitkomsten per gespendeerde euro) impliceert het gezamenlijk beschouwen van zorguitkomsten en zorgkosten. het percentage patiënten met slijtageklachten aan de heup dat na één jaar klachtenvrij is (en een lage kans heeft op heroperaties ook op langere termijn) dient te worden afgezet tegen de kosten van de zorg voor deze patiënten. Daar waar hoge kwaliteit samengaat met lagere kosten is de waarde het hoogst; daar waar lage kwaliteit samengaat met hogere kosten is de waarde het laagst.

Dit klinkt logisch, maar het managen, meten en rapporteren over ‘kwaliteit’ staat nog vaak los van het managen, meten en rapporteren over ‘kosten’ en ‘opbreng-sten’. De prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg of van Zichtbare Zorg betroffen nooit de kosten van de zorg; hoogstens werd vermeld dat een hoog percentage heroperaties (een uitkomstindicator) ook ondoelmatig is. Ook waar partijen proberen kosten en kwaliteit met elkaar in verband te brengen blijkt dat vaak nog moeizaam, omdat de bekostiging van de zorg uiteindelijk net zozeer aanloopt tegen de ‘silo’s’ (zie figuur 5) als voorheen de pogingen om kwaliteit in kaart te brengen.

Zorgverzekeraars en aanbieders maken echter in toenemende mate de ‘toe-gevoegde waarde’ tot inzet van gesprek. Aantonen dat je als aanbieder in het ‘hoge kwaliteit, lage kosten’ kwadrant thuishoort (groen; zie figuur 10) is goed voor de patiënt, de zorgverzekeraar én de aanbieder. Andersom dienen aanbieders uit het het ‘rode’ kwadrant rechtsonder snel te verbeteren om geen scherpe discus-sies met verzekeraars en patiënten te krijgen. ‘Lagere kosten, mindere uitkomsten’ (paars) is het kwadrant dat veelal even ongewenst is als het rode kwandrant, tenzij het gaat om kwaliteitsuitkomsten die niet als ‘essentieel’ worden gezien. De echte innovatie zal plaatsvinden in het gebied tussen de twee bovenste kwadranten: als zorgaanbieders echt significant hogere kwaliteit kunnen aanbieden dan andere kunnen ze in de toekomst wellicht een hogere prijs vragen (oranje). Zoals in kader hiernaast beargumenteerd, echter, en zoals uit vele internationale voorbeelden blijkt, gaat hogere kwaliteit meestal samen met lagere nettozorgkosten. Dit vormt de basis voor het kunnen gaan contracteren van waarde, wat weer leidt tot een be-langrijke stimulans richting het groene kwadrant (zie kader hiernaast en de concrete voorbeelden in het volgende hoofdstuk).

Lagere kosten, betere uitkomsten

Lagere kosten, mindere uitkomsten

Hogere kosten, betere uitkomsten

Hogere kosten, mindere

uitkomsten

Gemiddelde kosten

Gem

idde

lde

uitk

omst

en

Figuur 10: Waarde van zorg: vier kwadranten. (Bron: NHS Right Care)


Contracteren van electieve zorg

Geisinger is een zorgaanbieder in Pennsylvania (VS) die zich met name op de curatieve (ziekenhuis)zorg richt. Geisinger is wereldberoemd geworden met het ‘ProvenCare’-programma, dat het eerst is ingezet voor electieve dotterbehandeling (PCI, waarbij een vernauwing van de bloedvaten bij het hart wordt verwijd met behulp van een ballonkatheter). Geisinger bood de patiënten en hun verzekeraars één bedrag voor de totale zorg van de dotterbehandeling, inclusief de 90 dagen nazorg (‘bundled payment’). In tegenstelling tot de Nederlandse situatie is het in één ‘DBC’ of ‘zorgproduct’ bundelen van alle kosten (klinisch en poliklinisch, honorarium en ziekenhuiskosten) in de VS geen gewoonte, maar dat maakte dit programma nog niet zo bijzonder. het unieke van ProvenCare is dat ook alle mogelijke complicaties, herinterventies enzovoort binnen die 90 dagen binnen het bedrag van de ‘bundled payment’ vallen. ‘Zorg met garantie’ is dit gaan heten. Vrijwel overal ter wereld zouden de zorgkosten voor een eventuele acute complicatie resulteren in nieuwe declaraties (in Nederland in een nieuwe, of zwaardere DBC). Dit is negatieve waarde, omdat extra kosten dienen te worden gemaakt voor een gebeurtenis die vanuit patiënt- en inkoperperspectief ongewenst is. het ProvenCare concept levert waarde op twee manieren: er komen geen aanvullende kosten bij mocht een complicatie zich voordoen, en omdat deze zorg strak geprotocolliseerd wordt geleverd is het aantal complicaties fors lager dan in vergelijkbare ziekenhuizen. Zo is het aantal heropnames met 44% gereduceerd. (De prikkel voor de zorgorganisatie om complicaties te voorkomen is door deze wijze van contractering ook sterk toegenomen.) het ProvenCare-concept wordt nu ook voor hartchirurgie gebruikt (bypassoperaties), heupvervanging, cataractchirurgie en andere electieve interventies.

Bron: www.geisinger.org/provencare

© 2012 KPMG Advisory N.V. | 25Meten van zorguitkomsten: de heilige graal binnen handbereik


Van schijnbaar tegengestelde belangen tussen veldpartijen naar een gezamenlijk belang: de kwaliteitscirkel gesloten

De geschiedenis van de ontwikkeling van kwaliteitsinformatie over de zorg in Nederland is – net als in de meeste andere landen – een geschiedenis van continue discussies over intern versus extern gebruik van indicatoren. het belang van openbaarheid en transparantie (voor keuze, contractering en verantwoording) werd vaak gesteld tegenover het belang om in de beslotenheid van de eigen kring (tussen professionals of binnen de muren van een zorginstelling) te kunnen leren van indicatoren, of zelf te kunnen sturen. Openbaarheid zou (schijnbaar) minder presterende professionals in het defensief drukken, of leiden tot manipulatie van data-aanlevering, of zelfs het vermijden van moeilijke patiënten.

In 1991 publiceerde de New York Times de eerste risico-gecorrigeerde sterfte cijfers voor bypass chirurgie (hartchirurgie) in New York State. In 1991 volgden de uitkomsten per individuele chirurg. Deze publicaties leidden tot een decennium van felle debatten over zin en onzin van dergelijke cijfers, waarbij sommige auteurs wezen op de verbetering van de scores door de jaren heen, en de groei in marktaandeel van de best-of-class (hannan et al. 1994; Mukamel and Mushlin 1998). Tegenstanders stelden dat de data niet deugden of dat de uitkomsten alleen maar beter leken te worden: ‘slechte’ patiënten zouden niet meer worden geopereerd, of moesten uitwijken naar ziekenhuizen in New Jersey of Pennsylvania (Burack et al. 1999; Omoigui 1996). De voorstanders kregen uiteindelijk gelijk: patiëntenselectie bleek uiteindelijk nauwelijks van belang (Peterson et al. 1998). In het Verenigd Koninkrijk leidde het Bristol schandaal (waarbij kinderen die hartchirurgie kregen in Bristol een fors hogere kans op overlijden bleken te hebben dan elders in het land) tot publicatie van vergelijkbare cijfers voor ziekenhuizen in 2001, en voor individuele chirurgen in 2005. In 2007, toonden Bridgewater et al. aan dat publicatie van deze gegevens was ‘associated with decreased risk adjusted mortality’. Bovendien bleken er geen aanwijzingen te zijn dat chirurgen patiënten selecteerden om ‘goed’ te scoren.

Uitkomstdata bij hartchirurgie: zorgen over ‘perverse effecten’ van publicatie blijken niet nodig



Inmiddels is nationaal en internationaal duidelijk geworden dat in- en extern gebruik van kwaliteitsinformatie heel goed samengaan. Datamanipulatie komt voor, maar vooral daar waar geen strakke data-aanleveren dataverwerkingsprocedures zijn. Ook andere negatieve effecten blijken mee te vallen (zie kader hiernaast). Wel leidt publicatie vrijwel altijd tot een krachtige kwaliteitsimpuls. Niet omdat patiënten direct van aanbieder veranderen (dat effect blijft nog vaak achter bij de verwachting), maar wel omdat inkopers reageren op de informatie. De grootste impact komt door de professional en aanbieder zelf: niemand wil laag op een publieke ranglijst staan. De publicatie van goede uitkomstindicatoren geeft dus precies de juiste prikkel.18

Professionals en aanbieders aan de ene kant en zorgverzekeraars en patiënten aan de andere kant beseffen nu ook meer dan ooit dat de meerwaarde gevonden wordt in het delen van de informatie. Professionals en aanbieder beschikken over gedetailleerde informatie over diagnose, proces en (deel)uitkomsten binnen de eigen organisatie; zorgverzekeraars en patiënten kunnen (via declaratiegegevens en patiënt-vragenlijsten) dat perfect aanvullen met informatie over de achtergrond en historie van de patiënt en de einduitkomsten.

hiermee wordt het mogelijk de kwaliteitscirkel te sluiten: evidence-based richtlijnen vormen de basis van het werk, en worden continu bijgesteld door te leren van de korte- en langeretermijnuitkomsten van de patiënten die de zorg conform de richtlijn ontvangen. De PrOMs en declaratiegegevens helpen de cirkel sluiten, en zijn daarmee ook voor het interne sturingsproces van groot belang. Andersom worden de uitkomstindicatoren die voor extern gebruik gewenst zijn vanuit dezelfde datasets afgeleid: de PrOMs, de declaratiegegevens en de klinische registraties. Geen dubbele registraties en geen uitkomsten in de krant die door professionals en aanbieders niet herkend worden.

18 Ikkersheim en Koolman (2012); Marshall en McLoughlin (2010).



Meten van waarde in de praktijk: wat kan er in 2013?

In Nederland wordt op dit moment hard gewerkt aan het in de praktijk brengen van de geleerde lessen. Zorgverzekeraars hebben samen met patiënten, consumenten, professionals en aanbieders de handen ineengeslagen om de patstelling die dreigde te ontstaan te voorkomen.19

In dit hoofdstuk wordt voor de in Figuur 6 weergegeven zorggebieden besproken wat de geleerde lessen en de internationale ‘best practices’ betekenen voor het meten – en vervolgens kunnen contracteren – van de waarde van zorg. Voor vier zorggebieden gebeurt dit in detail; de overige worden in dit rapport alleen in hoofd lijnen aangestipt. Ook wordt daarbij aangegeven waar Nederland nu staat, en welke afstand (soms klein, soms groter) nog dient te worden overbrugd voordat van redelijke transparantie sprake is. In sommige gevallen zijn methodologische vraagstukken op te lossen (zoals in bijvoorbeeld de gehandicaptenzorg en de zorg voor multimorbiditeit/fragiele ouderen); in andere gevallen is het met name een kwestie van het vergaren van data. In vrijwel alle gevallen blijkt echter het meten van de centrale uitkomsten van de geleverde zorg, en het relateren van die uitkomsten aan de kosten van de zorg, beter en sneller mogelijk dan vaak wordt verondersteld.

19 ZN heeft samen met de NPCF en de Consumentenbond eind 2011 het initiatief genomen voor ‘Zorguitkomsten 2.0’ (werktitel; ook ‘Nieuwe Koers 2.0’ genoemd): een traject waarbij in opdracht van ZN en in nauwe samenwerking met patiënten/consumenten, professionals en aanbieders verder wordt gewerkt aan daadwerkelijke transparantie van de zorg.



GeboortezorgWelke zorg wordt hier bedoeld?De geboortezorg omvat alle zorg gerelateerd aan zwangerschap en bevalling van conceptie tot en met de kraamperiode.

Hoe stond het tot voor kort met de transparantie van de geboortezorg?Van transparantie van de waarde van de geleverde zorg was tot voor kort zo goed als geen sprake. Op www.kiesbeter.nl wordt per ziekenhuis slechts vermeld hoe het staat met de mogelijkheden voor pijnbestrijding. Alleen van de kraamzorg kunnen beperkte patiëntuitkomsten (cliëntervaringen) worden gevonden.19

Wel is publiek bekend dat er grote variatie is in de kans op een keizersnede per ziekenhuis (zo’n twee à drie keer hogere kans in sommige ziekenhuizen dan in andere), maar welke ziekenhuizen dat betreft is niet openbaar.20 Bovendien is het al dan niet krijgen van een keizersnede slechts één van de relevante aspecten van kwaliteit. Ook de kosten van de integrale geboortezorg waren tot voor kort niet transparant.

Wat zijn de gewenste uitkomsten van zorg? De ideale geboortezorg resulteert in een gezonde moeder en een gezonde baby, en een moeder/kind-gericht zorgproces. Optimale afstemming in de geboortezorgketen is hierbij een bepalende factor. Medische interventies (zoals keizersnede) worden alleen ingezet daar waar de kosten (inclusief de (kleine) risico’s voor moeder en kind) opwegen tegen de baten. het Nederlandse gemiddelde percentage keizersnedes is laag (15,4% in 2008), maar de variatie tussen ziekenhuizen is groot.21

Hoe kan de waarde van de geboortezorg inzichtelijk gemaakt worden?Op basis van declaratiegegevens alleen is al veel inzicht te genereren: de kunst is het juist combineren van deze data. Een fraai voorbeeld is www.mappinghealth.com, waar uitkomsten en kosten van de Amerikaanse geboortezorg interactief met elkaar kunnen worden verbonden, op landelijk niveau en op staatsniveau. Naast structuur- en procesmaten zijn de meeste uitkomstmaten inzichtelijk en met elkaar in verband te brengen (zie figuur 11 op de volgende pagina).

In Nederland zijn twee zeer krachtige databronnen beschikbaar: de Perinatale registratie Nederland (PrN)22, beheerd door de Stichting Perinatale registratie Nederland, en de declaratiegegevens beschikbaar bij Vektis. De PrN is een klinische registratie, van en voor professionals. het is een behoorlijk complete en kwalitatief hoogstaande registratie, die al ruim tien jaar bestaat en het gehele traject van zwangerschap tot en met kraambed in kaart brengt (met uitzondering van de kraamzorg). Tot nu toe werden de uitkomsten van deze registratie echter niet op regio- of aanbiedersniveau publiek gemaakt.23

ZN (ZN) heeft recentelijk een eerste belangrijke stap gezet om de Vektis-bestanden ook voor deze zorg te ontsluiten. Op basis van deze data kan de zorg wel op regioniveau (en per keten van aanbieders) inzichtelijk worden gemaakt. Zo kan per postcodegebied belangrijke uitkomstinformatie en informatie over de procesgang van de moeder door de zorgketen in kaart worden gebracht.

20 Kiesbeter.nl/zorg-en-kwaliteit/zoek-op-kwaliteit/21 Gezondheidszorgbalans.nl/kwaliteit/effectiviteit-van-curatieve-zorg/sectio-s-laagrisicogroep22 Id.; stuurgroep zwangerschap en geboorte (2009).23 perinatreg.nl24 het percentage uitgevoerde bevallingen met een keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel).werd tot en met 2009 bij ziekenhuizen door de IGZ uitgevraagd en was gebaseerd op de PrN. De eerste jaren echter was de betrouwbaarheid van de aanlevering van de ziekenhuizen beperkt. In 2009 werden de uitkomsten wel meer betrouwbaar geacht; vanaf dat moment besloot de IGZ de indicator niet meer uit te vragen (IGZ 20112010).

• Babysterfte per 1.000 geboren kinderen

• Moedersterfte per 100.000 levend geboren kinderen

• Laag geboortegewicht per 1.000 geboren kinderen

• Lage Apgar-score per 1.000 geboren kinderen

• Percentage zwangerschappen eindigend in keizersnede

• Ervaring van moeder van de zwangerschap en baring, incl. pijn en vermijdbare morbiditeit moeder

• Kosten van geboortezorg (incl. zorg voor kind in kraamperiode)

De indicatoren die de waarde van de geboorte zorg (uitgaande van de doelen van deze zorg) het best inzichtelijk lijken te kunnen maken (o.a. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte 2009; NVOG 2009).

Geboortezorg: de belangrijkste uitkomst indicatoren



0%1990 1996 2002 2008

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Rate of Cesarean Sections

32%

02000 2002 2004 2006

2

4

6

8US

OECD

Rate of Infant Deaths per 1,000 Live Births

$01993 2000 2007

$2,500

$5,000

$7,500

$10,000

Average Cost of Delivery, Inflation Adjusted

$11,437

0%1998 2003 2008

2%

4%

6%

8%

10%US

OECDGoal for 2010

Rate of Low Birth Weight

01990 1996 2002 2008

5

10

15

20US

OECD

Rate of Maternal Deaths per 1,000 Live Births

OECD

Goal for 2010

De belangrijkste zorginhoudelijke uitkomstmaten zijn echter om twee redenen niet goed met behulp van declaratiegegevens in kaart te brengen:

• KernuitkomstenzoalsdeApgar-score,hetgeboortegewicht,babysterfteencomplicaties bij de moeder zijn niet of slechts beperkt in declaratiegegevens beschikbaar.

• Gegevensdieessentieelzijnvoorhetbepalenvandezorgzwaarte(zoalsaantaldoorgemaakte zwangerschappen) zijn eveneens niet of slechts beperkt in declaratiegegevens beschikbaar.

Omdat deze gegevens wel in de PrN beschikbaar zijn, ligt het het meest voor de hand om deze verbinding te gaan realiseren; hierover zijn nu gesprekken gaande. Dit voorkomt dubbele uitvragen, verhoogt ook de kwaliteit van de PrN en maakt de uitkomstinformatie vrijwel compleet: het enige dat dan nog ontbreekt is het perspectief van de vrouw op het zorgproces rondom zwangerschap en bevalling. hiervoor is echter op dit moment ook een meetinstrument (CQ-index/PrOMs) in voorbereiding. Dit betekent dat het binnen een tot twee jaar realiseerbaar is om de waarde van de geleverde geboortezorg zeer compleet, betrouwbaar en onderscheidend in kaart te brengen.



Figuur 11: www.mappinghealth.com beschikt over een interactieve rapportage over de waarde van de Amerikaanse geboortezorg, op landelijk en staatsniveau. Alle kernindicatoren zijn zichtbaar (m.u.v. de Apgar score), en zijn te vergelijken met het OECD gemiddelde en de streefwaarde voor keizersnedes van US Healthy People van 15%. Het aggregatieniveau van deze rapportage is hoog, en er missen enkele kernindicatoren. Toch is dit een krachtig voorbeeld van hoe de kernuitkomsten van geboortezorg overzichtelijk én begrijpelijk kunnen worden weergegeven (bron: www.mappinghealth.com/maternitycare).



0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Percentage bevallingen geheel in de tweede lijn

Per

cen

tag

e b

eval

ling

en d

ura

nte

par

tu o

verg

edra

gen

Voorbeeld: de juiste afstemming in de keten Doelmatige geboortezorg van hoge kwaliteit in Nederland karakteriseert zich door een goede verdeling van de bevallingen over eerste lijn (thuis, in een geboortecentrum of poliklinisch) en tweede lijn (onder regie van de gynaecoloog). het percentage bevallingen dat vanaf aanvang onder regie van de gynaecoloog plaatsvindt varieert echter sterk (Figuur 12, x-as): een te hoog percentage duidt op een onnodig gebruik van dure capaciteit en voorzieningen. Tegelijkertijd is een overdracht van eerstelijns verloskundige naar de gynaecoloog gedurende de bevalling (durante partu) vanuit het oogpunt van veiligheid, patiëntgerichtheid en doelmatigheid eveneens ongewenst. Alhoewel de kans op een dergelijke overdracht ook bij de beste taakverdeling tussen eerste en tweede lijn aanwezig blijft, is het Nederlandse gemiddelde hoog (25%), en varieert dit sterk per regio (Figuur 12, y-as). Figuur 12 maakt duidelijk dat in Nederland vaak niet de goede balans wordt gevonden. Onder de oranje lijn zijn kosten lager en is de kwaliteit van het bevallingsproces hoog. (Er zijn geen aanwijzingen dat de bovengenoemde kernuitkomsten in het gebied onder de curve minder zijn – in tegendeel. Een definitief antwoord op deze vraag kan worden gegeven na koppeling met de PrN-data.)

In 2011

In 20120% 100% 0% 100% 0% 100%

Mogelijk in 2013

De transparantie van de geboortezorg in het kort*

Figuur 12: Relatie tussen het percentage durante partu ingestuurde bevallingen en het percentage bevallingen dat al onder begeleiding van de tweede lijn start (per regio). Voor toelichting zie tekst. (Bron: Rapportage Geboortezorg 2009, ZN (te verschijnen najaar 2012).

* De aangegeven percentages zijn illustratief bedoeld.



Acute cardiovasculaire zorg (hart en breinzorg)Welke zorg wordt hier bedoeld?Acute cardiovasculaire zorg omvat met name de zorg voor het acute CVA (beroertezorg) als ook de zorg voor het acuut coronair syndroom (instabiele angina pectoris en acuut myocardinfarct (AMI): acute pijn op de borst en hartinfarct). De acute cardiovasculaire zorg omvat de zorg vanaf de opname in het ziekenhuis tot een vaste periode (tussen 90 dagen en één jaar) na het CVA of AMI.25 De secundaire preventie na de acute periode (het voorkomen van een herhaald cardiovasculair incident) valt niet onder deze definitie (zie hiervoor bij chronische zorg).

Hoe stond het tot voor kort met de transparantie van de acute cardiovasculaire zorg?De transparantie over de kwaliteit van deze acute zorg in Nederland was tot op heden beperkt. Publiek werden wel twee belangrijke procesindicatoren voor CVA gerapporteerd: het aantal acute getrombolyseerde beroertepatiënten en de gemiddelde (en mediaan) ‘door to needle’-tijd (de tijd tussen binnenkomst en trombolyse).

In het buitenland wordt eveneens veel gewerkt met procesmaten, welke vergelijkbaar ook voor het hartinfarct kunnen worden gehanteerd (de bijbehorende interventie is dan de acute dotterbehandeling (PCI26)). Daarnaast wordt ook vaak gekeken naar andere vormen van richtlijncomliance, zoals adequate medicatie bij ontslag. Sinds 2007 worden in de Verenigde Staten door de overheid ook uitkomstindicatoren voor AMI gerapporteerd: het risicogecorrigeerde heropnamepercentage en de 30-daagse sterfte, net als in het Engelse NhS.27

Wat zijn de gewenste uitkomsten van zorg? Optimale acute cardiovasculaire zorg resulteert op doelmatige wijze in een lage mortaliteit en in optimaal functioneel herstel. hiervoor is een directe, adequate diagnose gevolgd door (daar waar geïndiceerd) het herstel van de bloedstroom naar het hart of de hersenen essentieel: dit kan de schade aan hart of hersenen beperken. ‘Time is Muscle’, of ‘Time is Brain’, zoals de Amerikanen zeggen: hoe eerder de behandeling wordt gegeven (trombolyse bij CVA, PCI28 (dotterbehandeling) bij myocardinfarct), hoe beter het is. Tegelijkertijd wordt de middellangetermijnuitkomst ook bepaald door het direct en adequaat starten met revalidatie en adequate secundaire preventie.

25 Idealiter wordt ook de tijd vanaf het eerste contact met de hulpverlener tot de opname meegenomen. het juiste afkappunt (90 dagen, 180 dagen, één jaar) is nog een open vraag. Korter dan 90 dagen is minder geschikt omdat er dan nog herstel van functionaliteit kan optreden; een veel langere periode vergroot de kans op beïnvloeding van de uitkomst door niet-gerelateerde mortaliteit en morbiditeit. Aan de andere kant is een wat langere tijdshorizon voor de patiënt het meest relevant. Zie bijv. Skinner, J., e.a. (2005). 26 Percutane Coronaire Interventie. 27 Alleen voor Medicare/-/Medicaid-patiënten, door Centers for Medicare en Medicaid Services: www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment- Instruments/hospitalQualityInits/ OutcomeMeasures.html. Voor de UK: www.ic.nhs.uk/pubs/hesdeaths0910.28 Percutane Coronaire Interventie. In sommige gevallen kan ook bij AMI nog trombolyse voorkomen i.p.v. dotteren.



Hoe kan de waarde van de acute cardiovasculaire zorg inzichtelijk worden gemaakt?De klinische registratie van de Begeleidingscommissie hartinterventies Nederland (BhN) en de meer recent opgerichte Cardiovascular Interventional Data registry (CIDr)29 omvatten zowel de electieve als de acute hartinterventies. Deze worden – net als de verloskundige registratie – niet gebruikt voor systematische publieke rapportage van uitkomsten van zorg. Voor de acute breinzorg bestaat er nog geen dekkende registratie op patiëntniveau.

Op basis van declaratiegegevens kan echter al veel inzicht worden gekregen. Voor deze zorg is het beter dan voor de geboortezorg mogelijk om naast kosten ook zorguitkomsten in kaart te brengen.30

• Dekernuitkomst‘sterfte’of‘nieuwCardiovasculairIncident’(CVI)komtintegenstelling tot bij de geboortezorg veel vaker voor, waardoor het beter mogelijk wordt om statistisch betrouwbaar en onderscheidend te meten. Ook de functionele uitkomst kan door middel van de woonsituatie van de patiënt na bijvoorbeeld 90 dagen (thuis, in verpleeghuis of overleden) inzichtelijk worden gemaakt. Ook in de literatuur wordt op deze manier de functionele status bepaald.31 (Natuurlijk is een meting bijvoorbeeld met PrOMs te prefereren).

• Gegevensdieessentieelzijnvoorhetbepalenvandezorgzwaarte(zoalscomorbiditeit, leeftijd) zijn goed in declaratiegegevens beschikbaar. Alleen de klinische toestand bij opname (omvang van infarct, bewustzijnstatus) ontbreekt.

Ook hier geldt dus dat een koppeling tussen declaratiegegevens en de PrOMs het mogelijk maakt om de kwaliteit van de geleverde zorg zeer compleet in kaart te brengen. Voor wat betreft de klinische registraties is slechts een beperkte deelset van gegevens essentieel.

Voorbeeld: toegevoegde waarde van de zorg inzichtelijkDe toegevoegde waarde van de acute cardiovasculaire zorg kan krachtig in kaart worden gebracht door de kosten van de zorg uit te zetten tegen de uitkomsten van die zorg. In Figuur 13 zijn de kosten van de zorg voor een acute beroerte of een hartinfarct (inclusief het eerste jaar medische en ondersteunende zorg) per regio afgezet tegen de belangrijkste uitkomstmaat van goede acute cardiovasculaire zorg: de 90 daagse functionele status.32 Deze functionele status (van dood via meer of minder beperkingen tot symptoomvrij) na 90 dagen is hier geoperationaliseerd als het percentage mensen dat na 90 dagen weer thuis woont, al dan niet met thuiszorg.

29 www.bhn-registratie.nl en www.ncdr.nl/cidr.30 Aylin e.a. (2007); Krumholz e.a. (2006).31 Bravata e.a. (2010). 32 Zoals hierboven aangegeven staat nog niet vast wat het beste afkappunt is. Voor CVA is recent in Europa als ‘primary outcome measure’ gekozen voor functionele status na 90 dagen (Lees e.a. 2012).

• Sterfte binnen 30 dagen na ziekenhuisopname

• Functionele status na 90 dagen na ziekenhuisopname

• Ervaring van de patiënt

• Kosten van de acute cardiovasculaire zorg

• Kosten van de zorg het eerste jaar na het cardiovasculaire incident

De indicatoren die de waarde van de cardiovasculaire zorg (uitgaande van de doelen van deze zorg) het best inzichtelijk lijken te kunnen maken (o.a. IGZ 2012; VMS 2010; Krumholz 2006; Weston e.a. 2008; Tu e.a. 2008; Lees e.a. 2012).

Acute cardiovasculaire zorg: de belangrijkste uitkomstindicatoren



Uit de tot nu toe verrichte analyses voor zowel de acute hartinfarct als de acute beroerte zorg blijken steevast relevante verschillen te bestaan in uitkomsten én kosten. Bovendien blijken betere uitkomsten samen te gaan met hogere kwaliteit. Deels is dit logisch: het verblijf in een verpleeghuis is immers kostbaar. Maar de totale kosten omvatten ook patiënten die in of vlak na de acute fase overlijden en daardoor niet of nauwelijks zorgkosten maken.

De definitieve analyses worden in oktober/november 2012 verwacht.

€15.000

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

€20.000 €25.000 €30.000 €35.000 €40.000

Gemiddelde totale kosten (DBC+AWBZ) per jaar per CVA-patiënt binnen 365 dagen

Per

cen

tag

e th

uis

wo

nen

d (

met

+zo

nd

er

thu

iszo

rg)

90 d

agen

na

CV

A p

er ja

ar

Figuur 13: Percentage thuiswonend CVA patiënten binnen 90 dagen na CVA versus totale kosten binnen 365 dagen per regio (tweecijferige postcode) in Nederland (dit betreft een dummy plaatje; de daadwerkelijke analyses komen in het najaar publiek beschikbaar).

In 2011

In 20120% 100% 0% 100% 0% 100%

Mogelijk in 2013

De transparantie van de acute cardiovasculaire zorg in het kort*

* De aangegeven percentages zijn illustratief bedoeld.



Welke zorg wordt hier bedoeld?Chronische zorg omvat een breed scala aan aandoeningen en is vrijwel altijd gericht op het voorkomen van complicaties nu en later en het verlichten van eventuele bestaande klachten en beperkingen (zie kader links). het draait bij chronische zorg dan ook om continue zorg, een proactieve aanpak, om disease-management, zelfmanagement en secundaire preventie. Ook zorgprogramma’s gericht op mensen met verhoogd cardiovasculair risico vallen onder de chronische zorg. Chronische zorg wordt – idealiter in nauwe samenhang – geleverd door de patiënt zelf, door de huisarts, specialist en andere zorgverleners vanaf de diagnose tot aan de dood (of het moment dat de zorg verandert van op disease-management gerichte zorg naar palliatieve zorg).

Patiënten hebben vaak meer dan één chronische aandoening. Bij fragiele ouderen en/of patiënten met ernstige comorbiditeit kan zich een (geleidelijk) omslagpunt voordoen waarbij de zorg verschuift van een curatief/preventieve oriëntatie naar een focus op verlichting van symptomen, kwaliteit van leven en welzijn. Omdat het doel van dergelijke zorg wezenlijk anders is, zijn ook de uitkomstindicatoren anders (kwaliteit van leven, symptoom-verlichting), en is hier ook sprake van een ander domein van zorg (figuur 6).

Hoe stond het tot voor kort met de transparantie van de chronische zorg?De transparantie over de kwaliteit van deze zorg in Nederland is beperkt. Er zijn veel indicatorensets in voorbereiding of net gereed, maar weinig informatie is betrouwbaar en publiek beschikbaar. In veel landen wordt met procesindicatoren gewerkt die procescompliance meten; ook in Nederland bevatten de indicatoren-sets veel structuur en procesindicatoren. In toenemende mate worden ook ‘intermediaire’ uitkomstmaten gehanteerd, zoals de gemiddelde bloeddruk en het hb1Ac gehalte bij de populatie diabetespatiënten van de aanbieder(s). Daadwerkelijke uitkomsten van zorg zijn meestal onbekend.

Wat zijn de gewenste uitkomsten van zorg? Optimale chronische zorg resulteert op doelmatige wijze in een zo lang mogelijk, gezond leven, met hoge kwaliteit en een optimale patiëntervaring. Dit betekent dat er zo weinig mogelijk complicaties en exacerbaties optreden.

Hoe kan de waarde van de chronische zorg inzichtelijk worden gemaakt?Uitgaande van de doelen van de chronische zorg is de meest waardevolle eindmaat de mate waarin een chronische patiënt eerder sterft dan leeftijdgenoten zonder de chronische ziekte, dan wel leeft met een significant lagere kwaliteit van leven (voor zover dat door zorgactiviteiten beïnvloedbaar is). Omdat ‘sterfte’ als eindmaat in veel gevallen – gelukkig – ver in de toekomst ligt, is ook de mate waarin complicaties en exacerbaties worden voorkomen een krachtige kwaliteitsmaat. Ook als sterfte geen relevante uitkomstmaat is (omdat bijvoorbeeld de aandoening daar niet of nauwelijks invloed op heeft, zoals bij astma of eczeem) zijn complicaties en kwaliteit van leven belangrijke uitkomstmaten.33

• Diabetes

• COPD

• Astma

• rheumatoide Arthritis

• hartfalen

• hartritmestoornissen

• hypertensie

• Cardiovasculair risicomanagement

• Osteoporose

• Glaucoom

• Nierfalen

• Parkinson

• Psoriasis

• Eczeem

• Inflammatory Bowel Disease (Ziekte van Chronen Ulcerative Colitis)

• Epilepsie

Veelvoorkomende chronische aandoeningen

Chronische zorg

33 Bijzonder bij chronische zorg is dat er vanwege het continue karakter van de zorg geen vanzelfsprekend ‘eindpunt’ is waarop we kunnen meten wat de zorg heeft opgeleverd. Een praktische wijze om hiermee om te gaan is om naar de uitkomsten van een patiëntengroep over één jaar te kijken: hoeveel complicaties traden op, wat waren de kosten op jaarbasis, hoeveel mensen zijn overleden? Ook de PrOMs kunnen jaarlijks worden afgenomen om het klachtenverloop te monitoren. Door goede zorgzwaartecorrectie, en door het volgen van de populaties in de tijd komt het inzicht in de geleverde kwaliteit van zorg tot stand.



• Aantal verloren levensjaren

• Kwaliteit van leven en impact van de aandoening op het dagelijkse leven

• Percentage complicaties (incidentie)

• Percentage exacerbaties (bijv. ziekenhuisopnames)

• Ervaring van de patiënt

• Kosten van een jaar chronische zorg

De indicatoren die de waarde van de chronische zorg (uitgaande van de doelen van deze zorg) het best inzichtelijk lijken te kunnen maken (zie bijv. NHS 2011; www.improvingchroniccare.org; Lutgers 2009).

Een sterk voorbeeld van een gecombineerde score (beperkte set klinische gegevens en PrOMs) is de DAS28-score voor reuma (‘Disease Activity Score’), die de mate van ziekteactiviteit meet. De DAS28, ontwikkeld in Nijmegen, inventariseert de pijnlijke en gezwollen gewrichten, vraagt naar pijn en de uitkomst van één laboratoriumtest: de bloedbezinking (een maat voor ontstekingsactiviteit). De kracht van de DAS28 is dat het de voor reumapatiënten meest belangrijke intermediaire uitkomst in één getal weet uit te drukken.

Een combinatie van klinische registratie en PROMs voor reuma. Bron: www.das28.nl en Fransen en Van Riel (2009).

Chronische zorg: de belangrijkste uitkomstindicatoren

De DAS28

Voor diabetes, COPD, astma en cardiovasculair risicomanagement wordt in samenwerking met de zorggroepen die deze zorg leveren hard gewerkt aan het opbouwen van sets van klinische gegevens. Deze sets bevatten patiëntgegevens en proces- en intermediaire uitkomstgegevens en worden op dit moment snel bruikbaar qua compleetheid en betrouwbaarheid.34 Ook voor nierfalen bestaat een klinische registratie.35 De meeste andere chronische aandoeningen kennen geen systematische, landelijke klinische registratie.

Ook hier geldt dat op basis van de declaratiegegevens zoals bij Vektis beschikbaar reeds veel inzicht kan worden gekregen. De kernvraag is of de betreffende populatie patiënten adequaat kan worden herkend op basis van declaratiegegevens. In sommige gevallen (Parkinson, diabetes) is dat goed mogelijk, omdat patiënten vrijwel altijd een specifieke ziekenhuis-DBC hebben en/of specifieke medicatie gebruiken. Voor andere patiënten (osteoporose, eczeem) is dat veel minder duidelijk, en kunnen op basis van declaratie gegevens alleen voor beperkte subpopulaties uitkomsten worden berekend.

Complicaties en exacerbaties (ziekenhuisopnames voor diabetes of COPD, of een cardiovasculair incident na een eerder doorgemaakt hartinfarct) zijn op deze manier veelal goed op te sporen, net als mortaliteit.

In de klinische praktijk is er internationaal in toenemende mate ervaring met PrOMs (aandoeningspecifiek en/of een generieke kwaliteit van leven meting), alhoewel de ervaring met PrOMs als instrument voor kwaliteitsmeting in de chronische zorg nog beperkt is. Dat de mate waarin de ziekte de kwaliteit van leven van een patiënt beïnvloedt een essentiële uitkomstmaat is staat echter buiten kijf, evenals het feit dat het de patiënt zelf is die het beste de impact van ziektegerelateerde beperkingen op zijn/haar leven kan beoordelen.36

Daar waar de patiëntenpopulatie goed op basis van declaratiegegevens is vast te stellen, zal een combinatie van declaratiegegevens samen met PrOMs/CQ-index zeer compleet inzicht in de kwaliteit van de zorg opleveren. Daar waar dat minder goed mogelijk is is een klinische registratie essentieel, waarbij met name diagnostische informatie zeer belangrijk is. Ook daar waar veel geleerd kan worden van intermediaire uitkomsten (bijvoorbeeld de intermediaire uitkomsten bij diabeteszorg) is de combinatie van deze informatie met declaratiegegevens en PrOMs-gegevens de meest ideale eindsituatie.

Voorbeeld: de toegevoegde waarde van ParkinsonNetZelfs met alleen declaratiegegevens gegevens kan daar waar de populatie in redelijke mate kan worden onderscheiden al veel worden gezegd over de kwaliteit van de geleverde zorg, zoals figuur 14 illustreert op de volgende pagina.

34 Deze registraties kennen op dit moment een regionale organisatie. Zie bijvoorbeeld www.meetpuntkwaliteit.nl/ondersteuning-zorggroepen.35 Stichting renine, www.renine.nl.36 Mcgrail e.a. (2012); Devlin e.a. (2010).



E

Totale kostenper jaarper patiënt (Zvw)

Reguliere zorg

ParkinsonNet zorg

4.7 3.10.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

1.95 0.820.0

0.5

1.0

1.5

2.0

18.2 16.615.5

16.0

16.5

17.0

17.5

18.0

18.5

8208 76987000

7200

7400

7600

7800

8000

8200

% Parkinson-patiënten met fractuur

% Parkinson-patiënten met heupfractuur

% Parkinson-patiënten opgenomen in verpleeghuis (incidentie)

Gem. kosten curatieve zorg (ziekenhuiszorg, medicatie, eerstelijns-zorg)

In 2011

In 20120% 100% 0% 100% 0% 100%

Mogelijk in 2013

De transparantie van de chronische zorg in het kort*

* De aangegeven percentages zijn illustratief bedoeld. De score geldt hier voor de chronische zorg in algemene zin (transparantie per aandoening voor alle genoemde aandoeningen); dat wat voor parkinsonzorg is gerealiseerd is voor veel andere aandoeningen nog niet uitgewerkt.

Figuur 14: Op basis van alleen declaratiegegevens is in 2011 aangetoond dat regio’s waar de parkinsonzorg werd geleverd conform de uitgangspunten van ParkinsonNet kwalitatief betere uitkomsten hadden en lagere zorgkosten realiseerden dan regio’s met ‘reguliere’ parkinsonzorg. De grotere inzet van fysiotherapie en de parkinsonverpleegkundige ging gepaard met lagere incidentie van fracturen (en heupfracturen in het bijzonder). Bovendien leek ook sprake van een verminderde kans op opname in het verpleeghuis (niet significant). Netto bleek de additionele inzet van met name de fysiotherapeut zich terug te verdienen door lagere algemene Zvwzorgkosten. De hier gehanteerde uitkomsten zijn uitstekend te gebruiken in zorgcontractering en zijn in samenhang met een PROM een voorbeeld van een zeer complete set uitkomstindicatoren. Bron: Onderzoek Meerwaarde Parkinsonnet, ZN 2011.



Electieve zorg

Welke zorg wordt hier bedoeld?De electieve zorg omvat de zorg voor electief behandelbare klachten vanaf diagnosestelling tot en met herstel van de interventie. het gaat hier primair om medisch-specialistische zorg, alhoewel in het voor- en natraject veel andere zorgverleners (huisarts, fysiotherapeut, revalidatie) een rol kunnen spelen.

Hoe stond het tot voor kort met de transparantie van de electieve zorg?Juist vanwege de geschiktheid voor ‘keuzes’ staat de electieve zorg al jaren hoog op de transparantieagenda. Voor alle veelvoorkomende electieve aandoeningen zijn in de loop van de tijd indicatorensets ontwikkeld, waarbij procesindicatoren op de voorgrond staan, maar soms ook uitkomsten worden gemeten. het gaat bij deze uitkomsten dan veelal om ‘negatieve’ uitkomsten: infecties, bloedingen, trombose – nooit om de positieve uitkomst waar het de patiënt primair om gaat: is de patiënt door de interventie ook echt geholpen. Bovendien is de betrouwbaarheid van de gerapporteerde gegevens laag, enerzijds vanwege de vaak lage aantallen (voor de uitkomstindicatoren) en anderzijds vanwege een gebrek aan goede definities en controles op de wijze waarop de indicatorinformatie wordt aangeleverd (zie het vorige hoofdstuk). Voor de belangrijkste electieve aandoeningen (staar, heup-/knieartrose enzovoort) is wel informatie aanwezig over de klantervaring (CQ-index) en sinds twee jaar zijn ook in toenemende mate praktijkvariatiegegevens met betrekking tot indicatiestelling beschikbaar.

• Totale heup-/knievervanging• Staar• Liesbreuk• Galblaasontsteking/-stenen• Benigne Prostaat hyperplasie (BPh)• Varices (spataderen)• Wervelkolomchirurgie (hNP en

stenose)• Ziekten Adenoïd en Tonsillen (ZAT)• Carpa letunnelsyndroom (CTS)• Chronische belemmering van de

bloedstroom naar de benen (PAOD)• Otitis Media• OSAS • Stressincontinentie bij de vrouw• Bariatische chirugie (obesitas)

Veelvoorkomende electieve aandoeningen



Wat zijn de gewenste uitkomsten van zorg? Optimale electieve zorg resulteert op doelmatige wijze in het verdwijnen of verminderen van de symptomen of klachten die de aanleiding vormden voor de zorgvraag, zonder vermijdbare schade of onnodige interventies (indien ‘conservatief beleid’ tot dezelfde zorguitkomsten leidt is het ongewenst om het operatief risico op gezondheidsschade, hoe klein ook, te accepteren) en met een optimale patiëntervaring.

Hoe kan de waarde van de electieve zorg inzichtelijk worden gemaakt?Electieve zorg leent zich bij uitstek voor een combinatie van PrOMs en analyse van declaratiegegevens zoals bij Vektis beschikbaar. Op basis van declaratiegegevens kan veel inzicht worden verkregen in de indicatiestelling (praktijkvariatie), alsook in eventuele heroperaties en heropnames.37 De PrOMs geven – zeer complementair – inzicht in het klachtenniveau voor en na de interventie. Ook direct postoperatieve ‘schade’ (pijn, infecties, bloedingen) kan via PrOMs worden gemeten.

Voor een aantal electieve aandoeningen zijn klinische registraties beschikbaar. Zo is het voor de heup- en knievervanging essentieel dat een goede protheseregistratie wordt bijgehouden, waardoor ook meer klinische informatie beschikbaar komt voor de uitkomstmetingen.38 Voor veel aandoeningen is het echter de vraag of een klinische registratie waarde toevoegt aan de zeggingskracht die op basis van PrOMs/CQ-index en declaratiegegevens kan worden gerealiseerd. Een dergelijke registratie is altijd relevant voor de interne sturing op kwaliteit door aanbieders en beroepsgroepen; voor het meten van de waarde van de geleverde zorg is eenklinische registratie in deze gevallen niet altijd nodig (zie ook kader op pagina 21).

Voorbeeld: toegevoegde waarde van Benigne Prostaat Hypertrofie-zorg (BPH)Aan de hand van één aandoening kan worden geïllustreerd wat op dit moment reeds inzichtelijk is, en wat met de komst van de PrOMs mogelijk wordt. Figuur 15 laat het ‘klassieke’ praktijkvariatieplaatje over 2010 zien, waarbij (exclusief de extreme scores) sprake is van een 300% (!) verschil tussen ‘laag’ en ‘hoog’ scorende regio’s. De samenhang tussen de totale Zvw-zorguitgaven voor de BPh-zorg (inclusief conservatieve zorg voor deze patiënten, medicatiekosten enzovoort) en de praktijkvariatiescore is hoog, zoals Figuur 16 laat zien. Dit is niet vreemd: de operatieve kosten zijn vele malen hoger dan een conservatieve behandeling, met of zonder medicatie.

• Indicatiestelling (praktijkvariatie)

• De mate waarin het symptoom/de klacht door de interventie is verdwenen/verminderd

• heroperaties/heropnames

• Ervaring van de patiënt met het zorgproces

• Kosten van de electieve zorg

De indicatoren die de waarde van de electieve zorg (uitgaande van de doelen van deze zorg) het best inzichtelijk lijken te kunnen maken (zie bijv. NHS 2011; Goodfellow 2010; www.zichtbarezorg.nl /page/ZiekenhuizenenZBCs/Kwaliteitsindicatoren.

Electieve zorg: de belangrijkste uitkomst indicatoren

37 Bijzonder bij chronische zorg is dat er vanwege het continue karakter van de zorg geen vanzelfsprekend ‘eindpunt’ is waarop we kunnen meten wat de zorg heeft opgeleverd. Een praktische wijze om hiermee om te gaan is om naar de uitkomsten van een patiëntengroep over één jaar te kijken: hoeveel complicaties traden op, wat waren de kosten op jaarbasis, hoeveel mensen zijn overleden? Ook de PrOMs kunnen jaarlijks worden afgenomen om het klachtenverloop te monitoren. Door goede zorgzwaartecorrectie, en door het volgen van de populaties in de tijd komt het inzicht in de geleverde kwaliteit van zorg tot stand.38 De Landelijke registratie Orthopedische Implantaten, www.msbi.nl/promise/Projects/NOV/NOV_LrOI.aspx



Figuur 15: Praktijkvariatie Benigne Prostaat Hypertrofie (goedaardige prostaatvergroting, BPH) op gemeenteniveau (aantal operaties per 100.000 verzekerden) in 2010. Bron: Rapportage Electieve Zorg 2010, ZN , te verschijnen najaar 2012. Grijs gebied: geen data beschikbaar over 2010.

Figuur 16: Praktijkvariatie BPH (aantal operaties per 100.000 inwoners) ten opzichte van totale BPHgerelateerde zorgkosten op regioniveau in 2009. (Bron: Rapportage Electieve Zorg 2010, ZN , te verschijnen najaar 2012.

$ -

$ 200.000

$ 400.000

$ 600.000

$ 800.000

$ 1.000.000

$ 1.200.000

$ 1.400.000

$ 1.600.000

0 50 100 150 200 250

Tota

le B

PH

ger

elat

eerd

e zo

rgko

sten

(p

er 1

00.0

00 in

wo

ner

s) in

200

9

Praktijkvariatie BPH (aantal interventies per 100.000 inwoners) in 2009



De conclusie hiervan vanuit het oogpunt van waarde is duidelijk. Daar waar in een regio significant meer wordt uitgegeven (de verschillen lopen in de pas met de praktijkvariatiecijfers – hier een factor twee verschil tussen de ‘goedkopere’ en de ‘duurdere’ regio’s), zou dat moeten betekenen dat de geleverde kwaliteit van de zorg ook aanzienlijk beter is. Voor relevante zorgzwaarteverschillen is immers gecorrigeerd. Anders gezegd: indien de kwaliteit voor de patiënt in regio’s met relatief lagere kosten vergelijkbaar is met de kwaliteit in regio’s met relatief hogere kosten, wordt daar negatieve waarde geleverd (hogere kosten, onnodig operatief risico). Dat is maatschappelijk gezien een onwenselijke situatie.

Deze vraag kan alleen beantwoord worden door het inzetten van PrOMs bij zowel conservatief als operatief behandelde patiënten. De eerste aanzet hiervoor is inmiddels bij Miletus gegeven.

In 2011

In 20120% 100% 0% 100% 0% 100%

Mogelijk in 2013

De transparantie van de electieve zorg in het kort*

* De aangegeven percentages zijn illustratief bedoeld. De score geldt hier voor de electieve zorg in algemene zin (transparantie per aandoening voor alle genoemde aandoeningen).



In 2011

In 20120% 100% 0% 100% 0% 100%

Mogelijk in 2013Mogelijk in 2014

In 2011

In 20120% 100% 0% 100% 0% 100%

Mogelijk in 2013

Zorg voor multimorbiditeit/fragiele ouderen

Geestelijke gezondheidszorg


De transparantie van de zorg voor de multimorbide patiënt c.q. de fragiele oudere (inclusief de palliatieve zorg) is, mede door het aanbiederoverstijgende karakter ervan, zo goed als afwezig. Wel is – beperkt – generieke kwali teits-informatie beschikbaar op instellings-niveau, met name voor de intramurale zorg.

Op twee manieren is recentelijk patiëntvolgende kwaliteitsinformatie gerealiseerd: over de kwaliteit van de dementiezorg (ZN 2012), en (vooralsnog in algemene termen) over het voorkomen van heropnames bij ouderen (rapport over basisgeneeskundige zorg, ZN 2012).

Voor deze zorg maakt een combinatie van PrOMs/CQ en declaratiegegevens (Vektis) een grote stap mogelijk. Omdat er nog veel discussie binnen de beroepsgroepen is over de wijze waarop deze patiëntengroep het best af te grenzen en welke PrOMs instrumenten het meest geschikt zijn, zal de mate van transparantie de komende jaren na deze eerste mogelijke sprong nog geleidelijk verder groeien.

De transparantie van de GGZ is ondermaats te noemen. Alhoewel al vanaf 2007 indicatoren worden ingevuld en aangeleverd (voor het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording), vermelden sites als kiesbeter.nl niets over de kwaliteit van GGZ-aanbieders. De resultaten zijn wel opvraagbaar bij Zichtbare Zorg38, maar de betrouwbaarheid en zeggingskracht van deze gegevens is beperkt.

De ontwikkelingen rondom de rOM-metingen (PrOMs in de GGZ) zijn veelbelovend, maar leveren op dit moment nog geen openbare resultaten op. Op basis van declaratiegegevens zijn eerste analyses gemaakt op regionaal en aanbiedersniveau van de kwaliteit van de geleverde zorg in de GGZ. Ondanks dat de analyses worden bemoeilijkt door beperkte datakwaliteit en beperkingen in de huidige DBC-productstructuur worden hiermee toch de eerste stappen gezet.39

De noodzakelijke stap richting daadwerkelijke transparantie ligt in de combinatie van rOM-metingen en analyses van declaratiegegevens. De datakwaliteitproblematiek en de beperkingen van de productstructuur kunnen hier deels mee worden ondervangen, maar niet geheel. Voorzichtigheidshalve is hier 2014 (en dus niet 2013) aangegeven als jaar waarin de eerste koppeling gerealiseerd zou kunnen worden.

38 www.zichtbarezorg.nl/page/Geestelijke-gezondheidszorg/Openbare-gegevens39 ZN rapportage Kwaliteit en kosten rond de Geestelijke Gezondheidszorg 2012.



In 2011

In 20120% 100% 0% 100% 0% 100%

Mogelijk in 2013

Oncologische zorg

Op veel fronten is hard gewerkt aan de transparantie van de oncologische zorg, met wisselend resultaat. Voor borstkanker, darmkanker en bloed- en lymfeklierkanker kunnen patiënten terecht bij keuzehulpen opgesteld door de patiëntenverenigingen, waarbij de Borstkankermonitor ook (in beperkte mate) uitkomsten betrekt.41 Ook is in Zichtbare Zorg-verband relatief veel over oncologische zorg te vinden, waarbij wel de betrouwbaarheid van de informatie daalt naarmate de relevantie voor de patiënt en zorginkoop toeneemt.

Met het oog op de toekomst is recent fors geïnvesteerd in klinische registraties op het gebied van borstkanker, darmkanker, slokdarmkanker, maagkanker en longkanker.42 Er is nog geen analyse van declaratiegegevens gemaakt, omdat de verwachting is dat dit het best direct in samenhang met de klinische registraties kan worden aangepakt.

Combinatie van analyses van declaratiegegevens met klinische registraties én de Nederlandse Kanker registratie kunnen worden gekoppeld aan patiëntervaringvragen (CQ-index), waarmee een krachtig beeld ontstaat van de kwaliteit van de geleverde zorg. Ook PrOMs (met name algemene kwaliteit van leven) lijken een belangrijke rol te kunnen gaan spelen in de toekomst van de kwaliteitsmeting van de oncologische zorg.43

41 www.zorgkaartnederland.nl/keuzehulpen42 www.clinicalaudit.nl/43 ramsey en Schickedanz (2010).

In 2011

In 20120% 100% 0% 100% 0% 100%

Mogelijk in 2013

Gehandicaptenzorg

Over de gehandicaptenzorg zijn op kiesbeter.nl ‘kwaliteitskaarten’ aanwezig, die een aantal structuur- en proceskenmerken omvatten. Er is veel discussie geweest in de afgelopen jaren over het meten van uitkomsten. Wat zijn de doelen van gehandicaptenzorg, en hoe meet je die? Er is geen type zorg waar deze vragen zo snel zo filosofisch worden als in de gehandicaptenzorg, waar mensen vaak levenslang mee zijn verbonden.

Voor de intramurale gehandicaptenzorg leveren declaratatiegegevens geen zinvolle bron van kwaliteitsinformatie. Voor de extramurale gehandicaptenzorg geldt dat veel zorg plaatsvindt op het snijvlak tussen Wmo en AWBZ. Omdat de Wmo-declaratiegegevens (nog) niet landelijk worden verzameld, zou ook deze analyse erg ‘dun’ blijven.

Een doorbraak in de analyse van de waarde van deze vorm van zorg is waarschijnlijk alleen mogelijk door een combinatie van analyses van zorggebruik door de verschillende financiële segmenten heen (AWBZ, Wmo, Zvw) met een gevalideerde vragenlijst naar kwaliteit van leven die recht doet aan de verscheidenheid in handicaps en de beïnvloedbaarheid van de ervaren kwaliteit van leven door de zorg. Een dergelijke analyse komt op dit moment nog niet in ons bekende prioriteitenlijstjes voor.




In 2011

In 20120% 100% 0% 100% 0% 100%

Mogelijk in 2013

Traumazorg

De transparantie van de traumazorg is nihil. Noch voor lichtere trauma’s (fracturen) noch voor multitraumazorg is de kwaliteit van de geleverde zorg inzichtelijk.

Er bestaat een traumaregistratie en er zijn ketenbrede kwaliteitsindicatoren

acute zorg in ontwikkeling. Op basis van declaratiegegevens zijn in 2012 de eerste analyses van de zorg voor heupfractuur gemaakt (een veelvoorkomend monoletsel waarbij de juiste kwaliteit van de geleverde zorg (letterlijk) van levensbelang kan zijn.

De noodzakelijke stap richting daadwerkelijke transparantie ligt in de publicatie van uitkomsten op basis van de traumaregistratie en

het inzetten van PrOMs-metingen en koppeling met verdere analyses van declaratiegegevens. Omdat met PrOMs in de traumazorg nog weinig ervaring is opgedaan, zal de te realiseren transparantie in 2013 nog beperkt zijn.

In 2011

In 20120% 100% 0% 100% 0% 100%

Mogelijk in 2013

Huisartsgeneeskundige zorg

De transparantie van de huisarts-geneeskundige zorg is zeer beperkt. Er zijn patiëntervaringmetingen verricht, en er zijn structuur- en procesindicatoren beschikbaar, maar resultaten worden niet standaard gepubliceerd. Wel is voor zorg-verzekeraars en huisartsen sinds kort een voorschrijfmonitor beschikbaar.40

Op het niveau van de individuele huisarts zijn structuurindicatoren en een beperkte set procesindicatoren realiseerbaar, maar voor de meeste uitkomstindicatoren is het niveau van de individuele professional niet zinvol. De aantallen patiënten zijn op dat niveau te laag om onderscheidende metingen mogelijk te maken. Op basis van declaratiegegevens zijn in 2012 de eerste analyses van de huisartsenzorg op postcodeniveau gemaakt, waarbij inzicht ontstaat in de poortwachtersfunctie (inclusief coördinatie van zorg voor patiënten die reeds zijn verwezen) en het gebruik van diagnostiek.

Verdere analyses van declaratie-gegevens kunnen worden gekoppeld aan patiënt-ervaringvragen (CQ-index) en de voorschrijfmonitor, waarmee een redelijk beeld ontstaat van de kwaliteit van de geleverde zorg. Sommige huisartsengroepen zijn vrij ver met het zelf registreren van uitkomsten. Door aansluiting hierop kan krachtig op de toegevoegde waarde van de eerste lijn worden gestuurd door huisarts én zorgverzekeraar.

40 www.medicijngebruik.nl/nl/monitor#A1



In 2011

In 20120% 100% 0% 100% 0% 100%

Mogelijk in 2013

Mondzorg

Over de mondzorg is ook in de media reeds vastgesteld dat er geen publieke informatie is met betrekking tot de kwaliteit van de ervan.

Voor de mondzorg leveren declaratatie-gegevens wellicht beperkt zinvolle kwaliteitsinformatie; in de tweede helft van 2012 wordt hier voor het eerst ervaring mee opgedaan.

Een vervolgstap voor de mondzorg kan worden gevonden in de combinatie van declaratiegegevens (indien bruikbaar gebleken) en PrOMs. Een dergelijke vervolgstap komt op dit moment nog niet in ons bekende prioriteitenlijstjes voor.

ConclusieIn Nederland gaat het op het gebied van de transparantie van de zorg beter dan vaak wordt gedacht. Zorgverzekeraars hebben samen met patiënten, consumenten, professionals en aanbieders de handen ineengeslagen om de patstelling die dreigde te ontstaan te voorkomen. Vooral de laatste twee jaar zijn geleerde lessen in de praktijk gebracht en forse stappen gezet. Dit gaat nu zo voortvarend dat ons land hard bezig is van een relatieve achterstandspositie in een voorlopersrol terecht te komen. Dat is niet alleen internationaal gezien een knappe prestatie, het is vooral goed nieuws voor de patiënten en professionals voor wie het immers uiteindelijk om het kunnen leveren, borgen en krijgen van hoge kwaliteit van zorg gaat.

Tegelijkertijd is het in het licht van de financiële druk op het stelsel belangrijker dan ooit om ook echt de waarde van de geleverde zorg op het niveau van de (keten van) aanbieders inzichtelijk te krijgen. De heilige graal mag dan binnen handbereik zijn – we zijn er nog niet. De stappen die nodig zijn om op de gewenste 70-80% transparantie te komen zijn immers nog maar deels gezet. De uitdaging is nu om het ingezette pad ook daadwerkelijk te blijven volgen.



ReferentiesAdams, harold, robert Adams, Gregory Del Zoppo, and Larry B. Goldstein. “Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke.” Stroke 36, no. 4 (April 1, 2005): 916-23.

Arah, O. A., B. roset, D. M. Delnoij, N. S. Klazinga, and K. Stronks. “Associations between Technical Quality of Diabetes Care and Patient Experience.” health Expect (Nov 8, 2011).

Aylin, Paul, Alex Bottle, and Azeem Majeed. “Use of Administrative Data or Clinical Databases as Predictors of risk of Death in hospital: Comparison of Models.”. BMJ 334 (2007): 1044.

Benthem, B.h.B. van, T.I.I. van der Kooi, T. E.M. hopmans, and J.C. Wille. “Trend in Prevalentie Van Ziekenhuisinfecties in Nederland 2007-2009.” Infectieziekten bulletin 21 (2010): 226-29.

Bravata, Dawn M, Carolyn K Wells, Albert C Lo, Steven E Nadeau, Jean Melillo, Diane Chodkowski, Frederick Struve, et al. “Processes of Care Associated with Acute Stroke Outcomes.” Archives of internal medicine 170 (2010): 804-10.

Bridgewater, Ben, Antony D Grayson, Nicholas Brooks, Geir Grotte, Brian M Fabri, John Au, Tim hooper, Mark Jones, and Bruce Keogh. “has the Publication of Cardiac Surgery Outcome Data Been Associated with Changes in Practice in Northwest England: An Analysis of 25,730 Patients Undergoing Cabg Surgery under 30 Surgeons over Eight Years”. heart (British Cardiac Society) 93 (2007): 744-8.

Burack, Joshua h, Paul Impellizzeri, Peter homel, and Joseph N Cunningham. “Public reporting of Surgical Mortality: A Survey of New York State Cardiothoracic Surgeons.” Ann Thorac Surg 68 (1999).

Committee on Quality of health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A New health System for the 21st Century. Washington: National Academy Press, 2001.

Cutler, DM et al. “The Value of Medical Spending in the United States, 1960-2000.” NEJM 355, (2006): 920-927 en Pomp, M. Een Beter Nederland. De Gouden Eieren Van De Gezondheidszorg. Amsterdam: Balans(2010).

Devlin, Nancy J, John Appleby, Martin Buxton, and Andrew Vallance-owen. “Getting the Most out of PrOMs. Putting health Outcomes at the heart of Nhs Decision Making.” In health Economics. London, 2010.

Duncan, P. W., r. D. horner, D. M. reker, G. P. Samsa, h. hoenig, B. hamilton, B. J. LaClair, and T. K. Dudley. “Adherence to Postacute rehabilitation Guidelines Is Associated with Functional recovery in Stroke.” [In eng]. Stroke 33, no. 1 (Jan 2002): 167-77.

Fransen, Jaap, and PL van riel. “Outcome Measures in Inflammatory rheumatic Diseases.” Arthritis research & therapy 11 (2009): 244.

Goodfellow, J W, J J O’Connor, and D W Murray. “A Critique of revision rate as an Outcome Measure: re-Interpretation of Knee Joint registry Data.” [In en]. The Journal of bone and joint surgery. British volume 92 (2010): 1628-31.

Gosens, T., N. h. hoefnagels, r. C. de Vet, W. J. Dhert, E. J. van Langelaan, S. K. Bulstra, and r. G. Geesink. “The “Oxford heup Score”: The Translation and Validation of a Questionnaire into Dutch to Evaluate the results of Total hip Arthroplasty.” Acta Orthop 76, no. 2 (Apr 2005): 204-11.

hannan, Edward L, harold Kilburn, Michael racz, Eileen Shields, and Mark r Chassin. “Improving the Outcomes of Coronary Artery Bypass Surgery in New York State.” JAMA 271 (1994): 761-66.

Ikkersheim, David E, and Xander Koolman. “Dutch healthcare reform: Did It result in Better Patient Experiences in hospitals? A Comparison of the Consumer Quality Index over Time.”. BMC health services research 12 (2012): 76.

Inspectie voor de Gezondheidszorg. het resultaat Telt Ziekenhuizen 2009. 2011. het resultaat Telt Ziekenhuizen 2010. Den haag 2012.

Kaplan, robert S, and Michael E Porter. “how to Solve the Cost Crisis in health Care.” harvard Business review (2011): 47-64.



Laine, J., U. h. Finne-Soveri, M. Bjorkgren, M. Linna, A. Noro, and U. hakkinen. “The Association between Quality of Care and Technical Efficiency in Long-Term Care.” Int J Qual health Care 17, no. 3 (Jun 2005): 259-67.

Leatherman, S, Donald M Berwick, D Iles, LS Lewin, and F. “The Business Case for Quality: Case Studies and an Analysis.” health Affairs 22 (2003): 17-30.

Lees, K. r., P. M. Bath, P. D. Schellinger, D. M. Kerr, r. Fulton, W. hacke, D. Matchar, et al. “Contemporary Outcome Measures in Acute Stroke research: Choice of Primary Outcome Measure.” Stroke 43, no. 4 (Apr 2012): 1163-70.

Lutgers, h L, E G Gerrits, W J Sluiter, L J Ubink-Veltmaat, G W Landman, T P Links, r O Gans, A J Smit, and henk J G Bilo. “Life Expectancy in a Large Cohort of Type 2 Diabetes Patients Treated in Primary Care (Zodiac-10).” PLoS ONE 4 (2009): e6817.

Luthi, J C, W D Flanders, S r Pitts, B Burnand, and W M McClellan. “Outcomes and the Quality of Care for Patients hospitalized with heart Failure.” 16 (2004): 201-10.

Marshall, Martin, and Vin McLoughlin. “how Do Patients Use Information on Providers?”. BMJ 341 (2010): 1255-57.

Mcgrail, Kimberlyn, Stirling Bryan, and Jennifer Davis. “Let ’s All Go to the Prom: The Case for routine Patient-reported Outcome Measurement in Canadian healthcare.” healthcare Papers 11 (2012): 8-18.

Morse, rustin B, Matthew hall, Evan S Fieldston, Gerd McGwire, Melanie Anspacher, Marion r Sills, Kristi Williams, et al. “hospital-Level Compliance with Asthma Care Quality Measures at Children’s hospitals and Subsequent Asthma-related Outcomes.”. JAMA : the journal of the American Medical Association 306 (2011): 1454-60.

Mukamel, Dana B, and Alvin I Mushlin. “Quality of Care Information Makes a Difference: An Analysis of Market of the Share and Price Changes after Publication of the New York State Cardiac Surgery Mortality reports.” Medical Care 36 (1998): 945-54.

National Quality Forum. “Measure Applications Partnership. Pre-rulemaking report.” Washington, D.C., 2012.

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. “Nota Praktijknormen Klinische Verloskunde.” 2009.

NhS Commissioning Board. “Commissioning Outcomes Framework.” NhS, 2011.

Nicholas, Lauren h, Nicholas h Osborne, John D Birkmeyer, and Justin B Dimick. “hospital Process Compliance and Surgical Outcomes in Medicare Beneficiaries.”. Archives of surgery 145 (2010): 999-1004.

Omoigui, Nowamagbe A., Dave P. Miller, Kimberly J. Brown, Kingsley Annan, Delos Cosgrove, Bruce Lytle, Floyd Loop, and Eric J. Topol. “Outmigration for Coronary Bypass Surgery in an Era of Public Dissemination of Clinical Outcomes.” Circulation 93 (1996): 27-33.

Peterson, Eric D, Elizabeth r Delong, James G Jollis, Lawrence h Muhlbaier, and Daniel B Mark. “The Effects of New York’s Bypass Surgery Provider Profiling on Access to Care and Patient Outcomes in the Elderly.” Journal of American College of Cardiologists 32 (1998): 993-99.

ramsey, Scott, and Adam Schickedanz. “how Should We Define Value in Cancer Care?” The oncologist 15 Suppl 1 (2010): 1-4.

Schols, J., T. hopmans, B van der Zeeuw, and M Ploeg. “Voorkomen Van Post-Operatieve Wondinfections: Idealisme of Pure Business.” Kwaliteit in Zorg, no. 6 (2010): 4-8.

Skinner, Jonathan, Amitabh Chandra, Douglas Staiger, Julie Lee, and Mark Mcclellan. “Mortality after Acute Myocardial Infarction in hospitals.” Circulation (2005): 2634-41.

Squires, D. “Explaining high health Care Spending in the United States: An International Comparison of Supply, Utilization, Prices, and Quality.” 2012.

Stuurgroep zwangerschap en geboorte. “Een Goed Begin. Veilige Zorg rond Zwangerschap En Geboorte.” 2009.

Tu, J. V., L. Khalid, L. r. Donovan, D. T. Ko, and Canadian Cardiovascular Outcomes research Team / Canadian Cardiovascular Society Acute Myocardial Infarction Quality Indicator Panel. “Indicators of Quality of Care for Patients with Acute Myocardial Infarction.” CMAJ 179, no. 9 (Oct 21 2008): 909-15.



Notities


De in dit document vervatte informatie is van algemene aard en is niet toegespitst op de specifieke omstandigheden van een bepaalde persoon of entiteit. Wij streven ernaar juiste en tijdige informatie te verstrekken. Wij kunnen echter geen garantie geven dat dergelijke informatie op de datum waarop zij wordt ontvangen nog juist is of in de toekomst blijft. Daarom adviseren wij u op grond van deze informatie geen beslissingen te nemen behoudens op grond van advies van deskundigen na een grondig onderzoek van de desbetreffende situatie.

© 2012 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer KvK 33263682, is een dochter-maatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (“KPMG International”), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden.

Contact

Marc BergPartner KPMG PlexusT: (020) 656 8331E: [email protected]

Nicoline BeersenManager KPMG Plexus T: (020) 656 8330 E: [email protected]

Stef GroenewoudSenior manager KPMG PlexusT: (020) 656 4353 E: [email protected]

David IkkersheimSenior manager KPMG PlexusT: (020) 656 4354 E: [email protected]

hEALThCArE

Meten van zorg uitkomsten:

de heilige graal binnen handbereik

kpmg.nlkpmgplexus.nl

hEALThCArE Meten van orzguitkomsten · moeten worden om de ‘heilige graal’ (inzicht in de...

Documents

Transcript of hEALThCArE Meten van orzguitkomsten · moeten worden om de ‘heilige graal’ (inzicht in de...