Handreiking SOCIAAL-EMOTIONELE PROBLEMATIEK

JetIsarin,InaJekeli,DaanHermans&ConstanceVissers|2017

Handreiking

SOCIAAL-EMOTIONELEPROBLEMATIEK

bijkinderenenjongerenmetTOS

Handreikingsociaal-emotioneleproblematiekbijkinderenenjongerenmetTOS|2017|2|

De grenzen van mijn taal, zijn de grenzen van mijn wereld. Wittgenstein Handreikingsociaal-emotioneleproblematiekbijkinderenenjongerenmetTOS©2017KoninklijkeKentalis,Sint-MichielsgestelIllustraties:©ijAllerechtenvoorbehouden:nietsuitdezeuitgavemagwordenverveelvoudigd,opgeslagenineengeautomatiseerdgegevensbestand,ofopenbaargemaakt inenigevormofopenigewijze,hetzijelektronisch,mechanisch,doorfotokopieën,opnamenofenigeanderemanier,zondervoorafgaandeschriftelijketoestemmingvanKentalis.GebruikandersdanvoorprivédoeleindenisuitsluitendtoegestaanmettoestemmingvoorafvanKentalis.


InhoudsopgaveInleiding.......................................................................................................................................................................................41. TOS:watzienwe?..............................................................................................................................................................7

Sociaal-emotioneleproblemenbijkinderenmetTOS...........................................................................................................7Jos.VignetvaneenkindmetTOSensociaal-emotioneleproblemen........................................................................................9DEEL1.ONTWIKKELINGENOPVOEDING2. Bindingenzelfsturing......................................................................................................................................................11

Ininteractielerenreguleren,mentaliserenenafstemmen.................................................................................................11Reguleren.............................................................................................................................................................................12Mentaliseren........................................................................................................................................................................12Afstemmen...........................................................................................................................................................................13Innerlijketaal:vanbindingnaarzelfsturing.........................................................................................................................14

3. Sensitief-responsiefopvoeden.........................................................................................................................................17Hechting:thuishavenenuitvalsbasis...................................................................................................................................17Andersopvoeden.................................................................................................................................................................19

DEEL2.EXECUTIEFFUNCTIONEREN,THEORYOFMINDENPRAGMATIEKBIJKINDERENMETTOS4. Taal,EFenTOS.................................................................................................................................................................22

Verinnerlijking......................................................................................................................................................................22Vanbuitennaarbinnenenvanbinnennaarbuiten............................................................................................................25TOS,innerlijketaalenEF......................................................................................................................................................26

Effiesexecutieffunctioneren....................................................................................................................................................295. Taal,ToMenTOS.............................................................................................................................................................31

Affectiefmentaliseren..........................................................................................................................................................31Cognitiefmentaliseren.........................................................................................................................................................32Mentaliserenensociaal-emotioneelfunctioneren..............................................................................................................32ToMentaal–taalenToM...................................................................................................................................................33MentaliserenbijkinderenmetTOS.....................................................................................................................................34JongekinderenmetTOS:deeerstedriefasenindeToM-ontwikkeling..............................................................................35SchoolkinderenmetTOS:devierdefase.............................................................................................................................40

Anna,Fatima,YoussefenFlip...................................................................................................................................................426. PragmatiekenTOS...........................................................................................................................................................44

Pragmatischeproblemen.....................................................................................................................................................44Verwevenvaardigheden......................................................................................................................................................44

DEEL3.DIAGNOSTIEKENBEHANDELINGTommieenzijnouders..............................................................................................................................................................48

Uitkomstendiagnostiek.......................................................................................................................................................48Watzienwe?........................................................................................................................................................................49Tommie-training...................................................................................................................................................................50GroeiinToMenEF...............................................................................................................................................................52Ouderbegeleiding.................................................................................................................................................................52Kindengezin........................................................................................................................................................................53

7. Implicatiesvoordiagnostiekenbehandeling..................................................................................................................54Imitatieengedeeldeaandacht.............................................................................................................................................54AffectieveToM.....................................................................................................................................................................55CognitieveToM....................................................................................................................................................................55Innerlijketaal........................................................................................................................................................................56Veerkracht............................................................................................................................................................................57Behandelduur.......................................................................................................................................................................58Betrokkenheidvanhetsysteem...........................................................................................................................................59Participatiealsdoelenmiddel.............................................................................................................................................59Behandelingopmaat...........................................................................................................................................................60Interventiesdiementaliseringbevorderen..........................................................................................................................61Visualiserendemethodieken................................................................................................................................................61Empowermentvanprofessionals.........................................................................................................................................63

Totslot:eensamenvattingintekstenbeeld..........................................................................................................................64Bijlage1.Aspectenvansuccesvolmentaliseren.......................................................................................................................68Bijlage2.FasenindeToM-ontwikkeling...................................................................................................................................70Eindnoten..................................................................................................................................................................................73


Inleiding

Kinderen met een taalontwikkelingsstoornis (TOS) lopen een groter risico op sociaal-emotioneleproblemen dan andere kinderen. Dat is niet verbazingwekkend, omdat in taal de fundamentenworden gelegd voor de sociaal-emotionele ontwikkeling, dat wil zeggen voor het vermogen totbindingenerzijds,totzelfsturinganderzijds.Zichverbindenmetanderenenzichzelflerensturen:hetzijndebelangrijksteontwikkelingsopgavenwaarkinderenvoorstaan.Indeverbindingmetanderenontwikkelen kinderen zich tot sociale wezens. Wezens die vriendschappen kunnen opbouwen enkunnensamenwerken,doelgerichtkunnenhandelenenhungedragkunnenafstemmenopanderen.Taalhelptonsbijhetbegrijpenvananderenenonszelf,bijhetregulerenvananderenenonszelfenbij het afstemmen va ons gedrag op anderen. Kinderen die (te) weinig taal krijgen aangereikt enkinderen die taalproblemen hebben, worden sociaal minder goed worden toegerust voor hetomgaanmetzichzelfenanderen.Datmaaktzekwetsbaar.

HypotheseOmteverklarenwaaromkinderenmetTOSzoveelmeersociaal-emotioneleproblemenhebbendanandere kinderen, hebben we een theoretisch model ontwikkeld (Figuur 1) waarin de sociaal-emotioneleproblemenvan kinderenmet TOSworden verklaard vanuit (fonologische, semantischeenmorfosyntactische) taalstoornissenendaarmee samenhangende stoornissenof beperkingenophetgebiedvan:• zelfregulatie of executief functioneren: op zichzelf gericht handelen met het oog op

gedragsaanpassing ten behoeve van toekomstige doelen (vaak lange-termijn doelen, zoalsvriendschap);

• mentaliserenofhetvormenvaneentheorievanhetmentale(TheoryofMind):hetvermogenemoties te herkennen en begrijpen en na te denken over gemoedstoestanden en intentiesvanzichzelfenanderen;

• pragmatiek: de vaardigheid om taal zo te gebruiken dat deze aansluit bij decommunicatiepartner,desituatieendecontext.

Figuur1.WerkmodelSOEP


Onze hypothese is dat taal niet alleen van cruciaal belang is voor de communicatiemet anderen,maar ook – in de vorm van innerlijke taal – voor de communicatie met onszelf. Als we hiervanuitgaanleidteentaalontwikkelingsstoornisnietalleentoteenverstoordecommunicatietengevolgevan tekorten in fonologie, semantiek, syntaxis en pragmatiek, maar waarschijnlijk ook totverstoringen in de ontwikkeling van innerlijke taal. En omdat innerlijke taal ons helpt bij hetinstrueren van onszelf en het reflecteren over onszelf, leiden tekorten in innerlijke taal – net alsproblemenmetsocialetaal–totbeperkingenophetgebiedvanzelfregulatieenmentaliseren.Voordeze hypothese over innerlijke taal is wel enige empirische ondersteuning, maar nog geenwetenschappelijk bewijs. De komende jaren zullen wij daarom nader onderzoek doen naar desamenhangtussenTOS,innerlijketaalenhetvermogentotregulerenenmentaliseren.Bij zelfregulatie gaat het om processen primair gericht op zichzelf, bijmentaliseren omprocessengerichtopzowelzichzelfalsanderenenbijpragmatiekomgedragencognitieveprocessengerichtopanderen.Vooralledriedecomponentengeldtdatzezichalleenontwikkelenen/ofmanifestereninde interactiemet anderen. Taalproductie- en taalbegripsstoornissen leiden tot beperkingen in hetgebruikvan (innerlijke) taalen totafwijkendecommunicatiepatronen inde relatie tussenkinderenmet TOS en hun omgeving. Daardoor hebben kinderenmet TOSmindermogelijkheden het eigengedragtereguleren,lerenzemindergoedtementaliserenenzijnzemindervaardiginheteffectiefcommuniceren in verschillende contexten. Met andere woorden: kinderen met TOS vinden hetmoeilijk zich een voorstelling te maken van de gemoedstoestand van zichzelf en anderen en/ofhebbenonvoldoendewoordenomhuneigengemoedstoestandenendievananderentebenoemen.Daardoor hebben zij teweinig informatie om zichzelf adequaat te kunnen reguleren en het eigengedragtekunnenafstemmenopdatvananderen.TOS:watzienwe?In hoofdstuk 1 beschrijvenwe kort de sociaal-emotionele problematiek van kinderenmet TOS opgedragsniveau. We doen dat op basis van nationaal en internationaal onderzoek en we zien datsociaal-emotionele problemen bij kinderenmet TOS veel voorkomen, vaak ernstig zijn en zich opverschillende manieren manifesteren. Dat roept vragen op die op het niveau van gedrag niet tebeantwoordenzijn.Want,watmaaktdat zoveel kinderenmetTOS sociaal-emotioneleproblemenhebben?WelkerolspeelttaalenwelkeaantaalgerelateerdeprocessenzijnvertraagdofverstoordbijkinderenmetTOS?Hoebeïnvloedenomgevingenopvoedingdesociaal-emotioneleontwikkelingvankinderenmetTOSenwelkecognitieveprocessenspeleneenrol?Deel1:ontwikkelingenopvoeding

Deel 1 gaatoverde sociaal-emotioneleontwikkeling enopvoeding vankindereninhetalgemeenenkinderenmetTOSinhetbijzonder.Hoofdstuk2beschrijftbindingenzelfsturingalsdebelangrijkstesociaal-emotioneleontwikkelingsopgavenwaarkinderenvoorstaan.Decrucialeroldie sociale taalen innerlijke taaldaarbij spelen,beschrijvenweaande hand van Vygotsky. In hoofdstuk 3 laten we zien hoe hechting ensensitief-responsief opvoeden ertoe bijdragen dat kinderen leren omemotiesengedragtereguleren,mentaletoestandentebegrijpenenhuntaalgebruikaftestemmenopanderen.


Deel2:EF,ToMenpragmatiekDeel 2 zoemt in op de cognitieve processen die de basisvormen van het sociaal-emotioneel functioneren vankinderen en op demanifestatie van die processen in hetsociaal-emotioneelfunctionerenvankinderenmetTOS.Hoofdstuk4gaatoverderoldiedeexecutievefuncties(EF)spelen in de sociaal-emotionele ontwikkeling van kindereninhetalgemeenenkinderenmetTOSinhetbijzonder.Inhoofdstuk5 staatde relatie tussen taal,een theorievanhet mentale (Theory of Mind: ToM) en TOS centraal. Webeschrijven het vermogen eigen en andermans emoties teherkennen en begrijpen (de affectieve ToM) en hetvermogen de gedachten, overtuigingen en intenties vanzichzelf en anderen te herkennen en begrijpen (decognitieveToM).WezettenopeenrijtjewatwewetenweoverdeToM-ontwikkelingvankinderenmetTOS.In hoofdstuk 6 richten we onze blik op de pragmatischeproblemen van kinderenmet TOS en op de verwevenheidvantaal,EF,ToMenpragmatiek.

Deel3:diagnostiekenbehandelingDeel3gaatterugnaarhethartvandezorg:watgebeurteralsTommiewordt aangemeld voor diagnostiek en behandeling? In het zevende enlaatste hoofdstuk beschrijven we de implicaties voor diagnostiek enbehandeling.Totslotvattenwedehandreikingsamen;inwoordeninbeeld.

Dank!Bij het schrijven van de handreiking is gebruik gemaakt van de ervaring en deskundigheid vanmensendiedagelijkswerkenmetdekinderenengezinnenoverwiehetgaat.Anneclair Baas,Marijke tenDam,KarinBrouwers, Cora vander Linde,Monique Jarigsmaen LindavanderGrondenwerdengeïnterviewd.PetravanAlphen,NeeltjevandenBedem,LaraBeers,FrekeBonder,MarianneDrenthen,RosanneEvers,ShareenKalicharan,MarjoleinKingma,IngridKlaassen,LindeKraijenhoffenAnnetteScheperleverdencommentaaropdeconceptversievandezehandreiking.

LeeswijzerOm de tekst leesbaar te houden gebruiken we voetnoten als we iets inhoudelijk toelichten. Deeindnotengebruikenwevoordeliteratuurverwijzingen.Deliteratuurlijstiseenlosdocumentmetdetitel:SOEP-literatuurlijst.

Jet, Ina, Daan en Constance


1. TOS:watzienwe?Welkesociaal-emotioneleproblemenzienwebijkinderenmetTOSvanverschillendeleeftijden?Watwetenweoverhunkwaliteitvanleven,vriendschappen,zelfbeeldenweerbaarheid?

Sociaal-emotioneleproblemenbijkinderenmetTOSInrecentonderzoeknaardekwaliteitvanlevenvankinderenmetTOSindeleeftijd van acht tot 18 jaar scoren kinderen met TOS lager dan decontrolegroep op alle dimensies, dat wil zeggen op fysiek en psychischwelbevinden,zelfstandigheid,relatiemetoudersenleeftijdsgenoten,socialeondersteuningenschoolomgeving1.Meerdandehelftvandekinderenkreegpsychotherapie vanwege een gebrek aan zelfvertrouwen, verlegenheid,depressie, angst, kinderlijk gedrag, impulsiviteit, concentratieproblemen,hyperactiviteit,slaap-ofstemmingsproblemen.Kinderen met TOS hebben vaker sociale en emotionele problemen dan

andere kinderen 2 en dat kunnen zowel externaliserende als internaliserende problemen zijn.Kinderen met externaliserende problemen hebben weinig controle over hun emoties; emotiesworden uit-geageerd en dat kan leiden tot heftige conflicten, woedeaanvallen, agressie enhyperactiviteit. Kinderen met internaliserende problemen oefenen te veel controle uit over huneigen emoties waardoor ze emoties naar binnen richten of oefenen juist te weinig controle uit,waardoorzeblijvenpiekerenoverproblemen;hetkanleidentotteruggetrokkengedrag,depressie,angst en/of sociaal isolement. Vaak laten kinderen een combinatie zien van externaliserend eninternaliserendgedrag. Zowelde internaliserendealsdeexternaliserendeproblemenzijnernstigerdanbijkinderenzonderTOS3.VolgensNederlandsonderzoekheeftongeveer40procentvande5-jarigekinderenincluster-2ernstigeinternaliserendeofexternaliserendegedragsproblemen4.OnderzoekinEngelandlaatziendatdegedragsproblemen(hyperactiviteitenmoeitemetzelfsturing)enemotioneleproblemenvankinderenmetTOSgedurendedelevensloopietsafnemen,terwijldesocialeproblemenjuisttoenemen.Opzestienjarigeleeftijdervaart40procentvandejongerenmetTOS sociaal-emotionele beperkingen5en beperkingen in de interactie met leeftijdsgenoten, medetengevolgevanpragmatischeproblemen6.PragmatischeproblemenzijnerookbijkinderenmetTOSindeleeftijdvanviertottienjaar7.Veel kinderen met TOS hebben moeite met het meedoen aan interacties en het participeren ingroepsbeslissingen, ze spelen vaker alleen en vertonen veel teruggetrokken gedrag8. Ouders vanpeuters met TOS rapporteren tekorten op het gebied van gehoorzaamheid, zelfverzekerdheid,verantwoordelijkheid en zelfcontrole 9 en op het gebied van sociale competentie, assertiviteit,gedragsregulatieeninteractiemetleeftijdsgenoten10.DoordatkinderenmetTOSvakeralleenspelenen andere kinderen minder vaak aanspreken 11 en omdat ze minder populair zijn bijleeftijdsgenoten12,hebbenzemindermogelijkhedenomindeinteractiemetanderenervaringoptedoenmet communicatie en sociaal gedrag en daar – als vanzelf – van te leren. Peutersmet TOSscoren hoog op teruggetrokken gedrag, agressie, afhankelijkheid van volwassenen en sociaalisolementenlaagoppopulariteitenprosociaalgedrag13.DezelfwaarderingvanveelkinderenmetTOSislaagenteruggetrokkengedragkomtveelvoor14.OokdoorfaalervaringenhebbenveelkinderenmetTOSeengebrekaanzelfvertrouweneneennegatief


zelfbeeld15. Canadees onderzoek wijst uit dat acht- tot twaalfjarige kinderen met TOS matige toternstige belemmeringen ervaren op het gebied van sociale participatie en dat met name in hetcommunicerenmetmensen buiten het gezin en in het dragen van verantwoordelijkheid (omgaanmet(zak)geld,boodschappendoen,voorzichzelfopkomenenklusjesthuis)16.In het kader van langlopend taalonderzoek is in Manchester veel onderzoek gedaan naaradolescenten met TOS 17 . Zestien- en zeventienjarige jongeren met TOS blijken minderzelfvertrouwen te hebben dan andere jongeren,maar scoren niet beneden gemiddeld.Wel bleekzestigprocentvandeTOS-jongerenergonzekertezijnindezindatzijbeperkingen,spanningenenangst ervaren in het contact met anderen, tegen 20 procent van de jongeren zonder TOS. Dieonzekerheid leidt ertoe dat adolescentenmet TOS ertoe neigen sociale situaties te vermijden. Deonzekerheidbleekeenbetere voorspeller vandemate van zelfvertrouwendande taalvaardigheid(figuur2).

Figuur2.De relatie tussen taalvaardigheid, onzekerheid enzelfvertrouwenbijjongerenmetTOS.Dediktevandepijlgeeft demate van invloedweer. NaarWadman et al.,2008.

AdolescentenmetTOShebbenvaakmoeitemethetaangaanenonderhoudenvanvriendschappen18.DemeerderheidvandejongerenmetTOSblijkttenminsteééngoedevriendtehebben19.Ietsmeerdan30procenthadechtergeenervaringmeteenintiemerelatie,tegen15procentvandejongerenzonder TOS.De verwachtingen vande jongerenmet TOSover toekomstige intieme relatieswarenlager.EenkwartvandejongerenmetTOSscoordelaagopemotioneleverbondenheid–gedefinieerdals de gevoelens die in eenhechte relatieworden ervaren– tegen tweeprocent vande jongerenzonder TOS. Taalvaardigheid, prosociaal gedrag en verlegenheid bleken goede voorspellers te zijnvandematewaarinjongerenzichemotioneelverbondenvoelden.KinderenmetTOSlopenmeerrisicogepestteworden20;ineengroepvan242elfjarigekinderenmetTOSwerd36procentvandekinderenregelmatiggepest,tegen12procentvandekinderenzonderTOS.Uitgeslotenen/ofgepestworden,kunnenleidentot(ernstige)sociaal-emotioneleproblemen21.Kinderen met TOS lopen een drie keer groter risico op seksueel misbruik22. In een longitudinaalonderzoekondervrouwenmetenzonderTOSbleekdat45%vandevrouwenmetTOSseksueelwasmisbruikt, tegen16%vandevrouwenzonderTOS.Degemiddelde leeftijdtijdenshetmisbruikwas10jaarbijdevrouwenmetTOS23.OokindeklinischepraktijkblijktdatveelkinderenmetTOSminderweerbaar zijnenmeer risico lopenophetgebiedvanpestenenmisbruik.Weerbaarheidbetekentvoorjezelfopkomenmetrespectvoordeander.Eenweerbaarkindweetwathetwelennietwilenwathetwelennietkan,enkandaarnaarhandelen.Weerbaarheidvereisteenrealistischzelfbeelden empathisch vermogen; eigenschappen die bij veel kinderen met TOS minder goed ontwikkeldblijken te zijn. Een gebrek aan weerbaarheid kan er, zeker door de combinatie metcommunicatieproblemen, toe leidendat jongerenmetTOShungrenzenopverschillendegebiedenmindergoedbewaken,bijvoorbeeldophetgebiedvanintimiteitenseksualiteit.


JosVignetvaneenkindmetTOSensociaal-emotioneleproblemen*

Jos is 11 jaar oud. Hij is in behandeling vanwege zijn teruggetrokken gedrag en de toenemendezorgenvanzijnoudersoverzijneenzaamheidensomberheid.AlinheteerstecontactmetJosvaltophoeonzekerhijis.Devraagdieinzijnogenenaanzijnlichaamshoudingvaltaftelezenis:“Gajijmijsnappenengaikinvestereninhetcontactmetjou?”Vankleinsafaanheeft Josmeegemaaktdatmensenhemnietbegrepenennietdetijdnamenomhemte latenzeggenwathijbedoelde.Hijkentdetweeuitersten;demensendiehetopgevenommethemtecommunicerenenhemgaanontwijkenendemensendieheelveeltegenhemzeggenennietverwachtendathij ietsterugzegt.ToenJosnetopschoolzathuildeofschreeuwdehijvaakuitfrustratieenwoede,maargaandewegisJossteedsstillergeworden.Opschool is Jos lang gezien als een makkelijk, wat verlegen kind dattevreden met zijn taakjes bezig was en dat in het spel met anderekinderenredelijkmeekonkomen.Sindseenpaarmaandenmakenzowelzijnoudersalsdejufzichzorgen.Josspeeltnietmeermetanderekinderenenzijncijfersgaanachteruit.ThuisneemtJossteedsminderdeelaanhetgezinsleven;alshijdekanskrijgtzithijalleenopzijnkamer.HetlijkteropdatJoszijnpogingenomtecommunicerenenlerenheeftopgegeven.TijdenshetkennismakingsgesprekmetJosenzijnoudersblijktdatJosdegesprekken met leeftijdgenoten en thuis aan tafel steeds minder kanvolgen;dekloofgroeittussenwatJoscommunicatiefkanenwatervanhemwordtverwacht. Indeklasspeelt ietsvergelijkbaars,doordatdaarsteedsmeertijdwordtbesteedaanzaakvakkendie(te)veeleisenvanJos’taalbegrip.DebehandelingvanJosbestaatuiteenaantal individueletherapeutischegesprekkeneneenSTER-training,zijnoudersendeschoolkrijgenpsycho-educatieoverTOSendedoorwerkingdaarvanopdealgeheleontwikkelingendeinteractiemetzijnomgeving.InhetcontactmetJosishetuitgangspunt:taalen tempoaanpassen, visualiserenenvooralwerkenaanherstel vanvertrouwen in zichzelfenanderen.Hetombuigenvanzijnnegatieveovertuigingen(ikkanhetniet,zebegrijpenmeniet)naarhelpende gedachten is een belangrijk doel. In de STER-training worden communicatievevaardigheden gestimuleerd zodat Jos weer positieve ervaringen kan opdoen in het contact metanderen.Doordepsycho-educatie lerendeoudershoezeerTOSdoorwerktopdeontwikkelingvanJosendeinteractiemethem,enhoezeJoskunnenondersteunenindecommunicatiezonderhemteveeltebeschermen.InhetafsluitendegesprekverteltJosdathijvooralveelheeftaanhetzinnetjedathijtegenzichzelfheeft lerenzeggen“Toemaar, joh, jekunthetbest!”Zijnouderszijnblijdatzeeenbalanshebbenweten te vinden tussen het overvragen van Jos op het gebied van communicatie en hun te lageverwachtingenophetgebiedvanzelfstandigheid.

*OpbasisvaninterviewsmetAnneclairBaas,behandelcoördinatorbijKentalisEindhoven(24maart2016)enMarijketenDam,behandelcoördinatorbijKentalisNijmegen(5april2016).


Deel1Ontwikkelingenopvoeding


2. BindingenzelfsturingVoorwelkesociaal-emotioneleontwikkelingsopgavenstaankinderenenwathebbenzijnodigomzichoptimaalteontwikkelen?Hoelerenkinderenemotiesengedragtereguleren,mentaletoestandentebegrijpenenhuntaalgebruikaftestemmenopanderen?Welkerolspelenhechtingeninnerlijketaaldaarbij?

Ininteractielerenreguleren,mentaliserenenafstemmenIndeeerstetweelevensjarenvaneenkindwordtindeinteractiemetdeouder(s)†debasisgelegdvoordesociaal-emotioneleontwikkeling.Hetkindhechtzichaandeouderenontwikkeltvandaaruithetvermogendeeigenemotiesenheteigengedrag(steedsbeter)testuren.Non-verbaleenverbaleinteractie, protoconversaties, emotieregulatie, hechting, imitatie, gedeelde aandacht en(mentaliserende)taalzijndebouwstenenvoor(mentale)verbondenheid,separatieenzelfsturing24.Bindingenzelfsturingzijndetweebelangrijksteontwikkelingsopgavenwaarkinderenvoorstaan.Inde interactie met ouders leert een kind zich emotioneel te verbinden met anderen, sensorischeprikkels en emoties te reguleren, onderscheid te maken tussen zichzelf en de ander, de wereldsteedszelfstandigerteverkennen,betekenissentedelen,gedragaftestemmenopanderen,relatiesaantegaanenteonderhouden.Omtelerenensocialerelatiestekunnenopbouwenenonderhouden,ishetregulerenvandatwatzich binnenin ons afspeelt een voorwaarde25. Via regulatie door anderen en met behulp van deexecutievefuncties(EF)leerthetkindsteedsbeteromdeeigenemoties,deeigengedachtenenheteigen gedrag te reguleren.Maar het kind leert niet alleen om zichzelf te reguleren,maar ook omeigen en andermans emoties te herkennen en begrijpen met behulp van een theorie van hetmentale,inhetEngels:deTheoryofMind(ToM).Deontwikkelingvanditvermogentotmentaliserenbegint,netalsdeontwikkelingvandeexecutievefuncties,alinheteerstelevensjaar26.Datgeldtookvoordeontwikkelingvandepragmatischevaardigheden27waarmeekinderenheteigentaalgebruiksteedsbeterkunnenafstemmenopdatvananderen.Reguleren,mentaliserenenafstemmenzijn met elkaar verweven vermogensdiesterkwordenbeïnvloeddoortaal28;zoweldoordetaalvananderenalsdoorde innerlijke taal die kinderengaandeweg steeds meer gaangebruiken29. Zo kaneenkinddeeigenemoties pas reguleren als het dieemotiesherkent (ikbenheelergboos)enbegrijpt (endat komtdoordatpapanietnaarmijluistert)énalshetkinddeaandacht op zichzelf kan richten methetoogopeendoel(alsikwildatpapaluistert,kanikdatbeterrustigzeggen).Goedecommunicatieverondersteltdatjeverbaalennon-verbaalafstemtopjegesprekspartner30.

†Overalwaarouder(s)staatkanook‘verzorger(s)’wordengelezen.


Kinderen met goede morfosyntactische en semantische vaardigheden zullen hun pragmatischevaardigheden steeds verder ontwikkelen als ze zowel expliciete als impliciete instructie krijgen enveelkunnenoefenen.Gaandeweglerenzehuntaalgebruikaftestemmenopdegesprekspartner,decontext en de situatie. Pragmatische competenties zijn nauw verweven met het vermogen totregulerenenerzijds,enhetvermogentotmentaliserenanderzijds.Het leggenenonderhoudenvancontact, het reguleren van de communicatie (op gang brengen/houden en afsluiten van eengesprek),controleoverdesituatie(vragen,wensen,weigeren)enhetvolgenvanconversatieregelszijnalleenmogelijkalseenkinddeeigenemotiesenheteigengedragkanreguleren.Hetverwervenen delen van kennis, het uiten van emoties en gedachten, het vertellen van een verhaal en hetonderhoudenvancontactluktalleenalseenkindinstaatistotmentaliseren.

RegulerenOmdewereld in zich tekunnenopnemenmoeteenkindkalmengefocust zijn.Eenbabykanpasaandachtopbrengenvoorzijnofhaardirecteomgevingalszijnhongerisgestild.Vlaknadegeboorteishetgedragvandeoudergerichtophetregulerenvandetoestand(honger,stress,opwinding)vandebaby.Deregulatievanprikkelsvindtplaatsinverzorgendeinteractieveroutinesdiedebabygaatherkennen,waardoorverwachtingenenvoorkeurenkunnenontstaan.Degevarieerde,maarconsistentegedragspatronenvandeoudermakendewereldvoorspelbaar.Hetkindleertwelkeresponshetkanverwachteninspecifiekesituatiesendatheteropkanvertrouwendat de ouder in zijn of haar behoeften zal voorzien. De baby ontwikkelt zo een steedsgeorganiseerder beeld van zichzelf en ontdekt dat het eigen handelingen zelf kan sturen en dehandelingenvananderenniet.Ookontstaateengevoelvancoherentieencontinuïteit: ‘ikbeneengeheelenikbensteedsdezelfde’.Naarmate een kind ouderwordt, leert het de eigen emoties en het eigen gedrag steeds beter tereguleren.Hetbetekentdathetkindsteedsbeterinstaatisom:

• zichopzichzelfterichten• ineenpogingheteigengedragteveranderen• zodateendoelindetoekomstkanwordenbereikt.

De cognitieve processen die nodig zijn voor zelfregulatie of zelfsturing noemen we executievefuncties. Als een kind leert lopen, wordt de wereld groter. Van het kind wordt meer zelfsturingverwacht (zelf iets pakken, zelf eten) en de fysieke afstand tot de ouderwordt groter. Taal helptdaarbij,zoweldievanouders,alsdeinnerlijketaaldiehetkindlaterzelfgaatgebruiken.Maartaalisindezeperiodenietalleeneenmiddelvoorhetverwervenvanseparatieenindividuatie,maarookvoorhetdelenvanervaringen.

MentaliserenVoorderegulatievanzichzelfenanderenkantaaleenhulpmiddelzijn,maarookeenmanieromindeinteractieeennieuwtypegedeeldeervaringtevormen:eenmiddelomhetbewustzijnvandeéénmetdatvandeanderteverbindenviaeengemeenschappelijksymbolischsysteem.Metelkwoorddatkinderenleren,versterkenzehunmentaleverbondenheidmetanderen.Demotivatieommeertaaltelerenontstaatuithetverlangenvanhetkindnaarmentaalsamenzijn,indeonderhandelingenmetdeouderovereengedeeldebetekenis.In de interactie is het vermogen totmentaliseren de functie die het zowel ouders als kinderenmogelijk maakt zich met de ander te verbinden31. Mentaliseren is namelijk het vermogen de


innerlijkewereldvanzichzelfendeanderte (leren)begrijpen:optemerkenendaardoorte ‘zien’.Metanderewoorden,hetvermogenonszelfvanbuitenafenanderenvanbinnenuittebekijken.Ditvermogentotmentaliserenkanookwordenbeschrevenalshetvermogenomeentheorievanhetmentale (ToM) te vormen: het bewustzijn dat anderenhuneigenmentalewereldhebbendie kanverschillenvanmijnmentalewereld.Voordevoorwaardenvansuccesvolmentaliseren:ziebijlage1.

Het vermogen tot mentaliseren ontwikkelt een kind in deinteractiemetoudersenanderemensenuitdedirecteomgeving.De ouder die het gehuil van een hongerige pasgeboren babybeantwoordtmethetaanbiedenvandeborstofdefles,‘leert’hetkindwathetzelfvoelt,nodigheeftenfijnvindt.Bijeenouderkindverwoordenouderswat zij denken te zienbij het kind, zodathetkindeen relatie kan leggen tussen taalaanbod, gedrag, gevoel enhandelen. In de interactie leert het kind vervolgens ookonderscheid te maken tussen zichzelf en anderen en bouwt heteenmentaalbeeldop,nietalleenvandeouder,maarvanmenseninhetalgemeen.Doordat de ouder handelingen en taal in kleine intentionele‘pakketjes’ enkorte zinnengroepeertdiedoordebabymakkelijk

vanelkaarkunnenwordenonderscheiden, leertdebabysociaalgedrag te interpreteren in termenvan intenties. De voorstelling die een kind heeft van de innerlijke wereld van anderen is dusgebouwdopherhaaldereeksenvaninteractieveervaring.Vanafeenmaandofnegen spelen inde interactienietalleenmeeropenlijkegedragingeneen rol,maarookdeinnerlijketoestandenvandebabyendeouder.Gedeeldeemoties(komtmijnaffectievetoestandovereenmetdejouwe?),gedeeldeaandacht(ziejijwatikzie?),gedeeldeintenties(snapjijwat ik bedoel?) veronderstellen dat aan de ander interne mentale toestanden wordentoegeschreven. Het zijn vormen van intersubjectiviteit die de basis vormen van het vermogen totmentalisering.

AfstemmenIn de interactie tussen ouder en baby spelen gezichtsuitdrukkingen, oogcontact, vocalisaties enprotoconversatieseenbelangrijkerol.Ineersteinstantieisereenvocalemonoloogvandeouderdievragend vocaliseert, lang pauzeert en vervolgens vocaliseert alsof het kind heeft gereageerd. Hetkindhoortsteedsopnieuweenvocaalpatroonvangeluid–stilte–geluiddatdebasislegtvoorhetbeurtnemenineenconversatie.Alshetkindzelfgaatvocaliseren,ontstaatereendialoogwaarindeouderhetgeluiddatdebabymaakt(induurenvolume)imiteertendaaroplichtvarieert.Ietslaterimiteertdeoudernietalleendegeluidenvandebaby,maarookdebewegingenalsofhetcommunicatievebeurtenzijndiebetekenishebben.Onwillekeurigebewegingenvaneenbaby,zoalshetbewegenvaneenarm,wordenbenoemd:Gajezwaaien?Lekkerzwaaien?Envervolgenszwaaitdemoedernaarhaarkind32.Vocalisatiesenprotoconversatieszijnhetbeginvandecommunicatieveontwikkelingenspraak-taalontwikkeling.Hetkindverwerftdevaardighedendiehetnodigheeftvoorhetadequaatgebruikenvantaal, zoalshetmakenvanoogcontact,beurtgedrag, imitatie,aandachtenluisterhouding.Alaanheteindvanheteerstelevensjaargebruikendemeestekinderenbetekenisvollewoorden.Inhet tweede levensjaar gaan het kind en de oudersmet elkaar ‘onderhandelen’ over het verband


tussendepreverbalekennisoverdewerelddiehetkindheeftopgebouwdendewoordendiehetkindleert:betekenisisgeending,maareenproces.Als kinderen een jaar of drie zijn, hebben zij het vermogen ontwikkeld te vertellen over eigenervaringen.Ineersteinstantiewordenverhalenoverheteigenlevensamenmetdeoudergemaakt:aandehandvanvragenvandeouder(wathebjevandaaggedaanopschool?)verzamelenouderenkind de stukjes van het verhaal, ordenen ze die stukjes chronologisch,maken ze er een coherentgeheelvanenstellenzedeemotionelekleurofwaardevast.Dezeco-constructievanverhalenkanwordenbeschouwdalseenvormvan (asymmetrische) regulatiewaarinouderenkindgezamenlijkvaststellenwat‘hetverhaal’is.Communicatievereisteenactievegerichtheidopdeanderendeintentieomviadieandereendoeltebereiken33.Ompragmatischevaardighedengoedtekunnenontwikkelenheefteenkindheelveelsociale, verbale interacties nodig; in verschillende communicatieve situaties, met verschillendecommunicatiepartners en met verschillende pragmatische regels. Oefening baart kunst.Pragmatische vaardigheden verwerft en gebruikt een kindmoeilijker als er problemen zijn op hetgebied van talige enniet-taligementaleprocessen. Problemenophet gebied van taal, ToMenEFwordenversterktdoordateengebrekaanpragmatischevaardighedenveelalleidttoteentekortaansociale,verbaleinteracties.

Innerlijketaal:vanbindingnaarzelfsturingTaal ontwikkelt zich in de sociale interactiemet anderen, maakt communicatie mogelijken is het belangrijkste voertuig voor deoverdracht van informatie. Ook voor deontwikkeling van mentale concepten enzelfbewustzijnistaalonontbeerlijk.De gesproken taal die we gebruiken in decommunicatie met anderen is voor deontwikkeling van het zelfbewustzijn nietgenoeg. Om het zelfbewusztzijn en anderementale concepten te kunnen ontwikkelen,hebbenweookinnerlijketaalnodig.Onzewerkelijketaal,onzewerkelijke identiteitzit in onze innerlijke taal, in die eindelozestroom van betekenis waardoor we eendenkendindividuworden.Hetisdoorinnerlijke

taaldateenkindeigenconceptenenbetekenissenmaakt;doorinnerlijketaalontwikkelthetkindeeneigenidentiteitenconstrueertheteeneigenwereld.’OliverSacks34Innerlijke taal kan worden gedefinieerd als de persoonlijke ervaring van taal zonder openlijkearticulatie35. VolgensVygotsky36is innerlijke taal het resultaat van eenontwikkelingsproceswaarinwetaligesocialeinteracties lerentransformerentoteeninnerlijkedialoogmetonszelf.Dattweedezelfwordtookwelde‘eigenander’genoemd37.Innerlijke taal ontwikkelt zich doordat talige sociale interacties worden geïnternaliseerd engetransformeerd38; eenkindmaakt zichde taal vandeoudereigen–eigent zichdie taal toe–en


slaagt er daardoor steeds beter in eigen emoties, gedachten en gedrag te reguleren. Regulatie ensturing door de taal van de ander, maakt uiteindelijk plaats voor de zelfsturing met behulp vaninnerlijketaal.We start with dialogue, with language that is external and social, but then to think, to becomeourselves,wehavetomovetoamonologue,toinnerspeech.OliverSacks39.De veronderstelling is dat innerlijke taal, net als sociale taal, verschillende functies heeft40. Er zijnsterke aanwijzingen dat innerlijke taal het executieve functioneren41verbetert en de ontwikkelingvaneentheorievanhetmentale(ToM)ondersteunt42.Innerlijketaallijktookbelangrijktezijnvoorhet plannen en oefenen van sociaal-communicatieve interacties, zelfbewustzijn, zelfcontrole,zelfbekrachtiging,zelfmotivatieencreativiteit43.Innerlijketaalisdelaatstestapineenintrapersoonlijkproceswaarinkinderentaalsteedseffectievergaan gebruiken om zichzelf te reguleren en het cognitieve functioneren te ondersteunen. Dezezelfregulerendetaal (speech for self)44bestaatuitprivé-taalwaarbijhetkindhardoptegenzichzelfpraat (speech to self) of tegen een ander praat om zichzelf te sturen. Lidstone45maakt in deontwikkelingvaninnerlijketaalonderscheidtusseneennaarbuiteneneenbinnengerichtefaseenindriesoortennaarbinnengerichteprivé-taal(Tabel1).Tabel1.De5fasenindeontwikkelingvan innerlijke taal volgensLidstone(2010).Hoorbare,zelfregulerendetaalgaatsamenmetdeactiviteitdiehetkinduitvoertenwordtdoorhetkind gebruikt als middel om cognitieve processen te ondersteunen. Kinderen gaan ‘met zichzelfsamenwerken’opdemanierwaaropvolwassenendatdedenendoenomeendoeltebehalen.Taalendenkenrakensteedsmeermetelkaarverweven.Jonge kinderen gebruiken zelfregulerende taal vooral om antwoord te geven op vragen die zezichzelfstellenenvanafeenjaarofdriehelpthethardoppraten,tegenzichzelfofeenander,ookomhandelingen te plannen en zichzelf te sturen.Na verloop van tijdmaakt het hardoppraten plaatsvoor fluisteren of in zichzelf mompelen. Als een taak moeilijker wordt, blijken drie- en vierjarigekinderenmeertegenzichzelftegaanpraten46.Kinderenindezelfdeleeftijdsgroepblijkenmeertegenzichzelf te praten als er iemand anders in dezelfde ruimte is, dan wanneer zij alleen zijn47. Ditbevestigt het vermoeden dat het gebruiken van zelfregulerende taal voortvloeit uit het besef vankinderendatdeanderhenbegrijpt.Zelfregulerendetaalspeelteenrolbijhetdifferentiërentussenzelfenander,hetuitenenregulerenvan emoties48, de planning van communicatie,mentaliseren, fantasie en creativiteit. Volwassenenkunnen het gebruik ervan bevorderen door tijdens gezamenlijke activiteiten hardop te benoemenwatzedenkenendoenendaarmeetestoppenalsdevaardigheidvanhetkindtoeneemt.Opdezemaniervindtbijhetkindeenverschuivingplaatsvanregulatiedoordeandernaarzelfregulatie49.


Naarmate kinderen ouder worden gaat innerlijke taal een steeds belangrijker rol spelen, in deontwikkelingvanhetzelfenhetzelfbeeld(de identiteit)en inhetdoelgerichthandelen.Vanafeenjaarof vierkunnenkinderenover zichzelfdenken,datwil zeggenoverdeeigenwaarnemingenenbelevenissen en de emoties die daarbij horen. Op basis van deze gedachten over zichzelf en dedaarin opgenomen reacties van anderen op ‘wie ze zijn’ ontwikkelen kinderen een zelfbeeld. Datzelfbeeld is een beeld dat bestaat bij de gratie van taal; de taalwaarin het kind over zichzelf kandenken en vertellen50. Vanaf een jaar of acht gebruiken kinderen verbale strategieën – en dusinnerlijketaal–omcomplexeexecutievefunctiesteondersteunen.Zowel bij kinderen als bij volwassenen hangt de inhoud van de innerlijke taal samen met destemming:negatiefgeladeninnerlijketaalcorreleertmetsomberheid,positiefgeladeninnerlijketaalmeteengoedestemming,maarookmetmeergevoelensvanboosheid51.


3. Sensitief-responsiefopvoedenWaarom is de sensitieve-responsiviteit van ouders zo belangrijk voor de sociaal-emotioneleontwikkeling van kinderen? En wat maakt dat het opvoeden van een kind met TOS zoveel meervraagtvanopvoeders?

Hechting:thuishavenenuitvalsbasisWe hebben gezien dat kinderen in de interactie met ouders en betekenisvolle anderenlangzamerhandhetvermogenontwikkelentotmentaliseren,zelfregulatieenafstemming.Hechtingiseen voorwaarde voor een goed verloop van deze ontwikkeling. Het is een proces van interactietussen kind en ouders dat leidt tot een duurzame affectieve relatie op basiswaarvan het kind deoudergaatervarenalsuitvalsbasisénthuishaven.Doordatdeoudershetkindstimuleren,structuurbiedenengrenzen stellen leerthetkinddatdeouderseenuitvalsbasis zijn, vanwaarafdewereldveilig kanworden geëxploreerd. Doordat de ouders geruststellen, troost bieden en helpen bij hetregulerenvanemoties,leerthetkinddatdeouderseenthuishavenzijnwaarnaarvoorbeschermingkanwordenteruggekeerdinbedreigendesituaties.Eenjongkindkanzichveilighechtenalsouders:• sensitief,responsief,congruentenvoorspelbaarreagerenopdesignalenvanhetkind;• degevoelensvanhetkindzienen(h)erkennenendaarhungedragentaalopafstemmen.

Sensitiviteitisdegevoeligheidvoordesignalenvanhetkind,responsiviteitishetadequaatinspelenop de signalen van het kind. De combinatie van sensitiviteit en responsiviteit toont zich in hetcongruent, gemarkeerd en contingent spiegelen, waarmee ouders de gevoelens van het kind zospiegelendathetbeeldovereenstemtmetdegevoelensvanhetkind,duidelijkisdathetgaatomhetgevoelvanhetkindennietdatvandeouderendatgevoelenseengevolghebben.De ouder spiegelt de emotie van het kind, zowel non-verbaal – bijvoorbeeld door mimiek – alsverbaal,doorteverwoordenwathetkindmeemaaktenvoelt.Eenvoorbeeld.Hetkindvaltendoetzichpijn.Deouderlooptnaarhetkindtoe,enzegt,‘oh,jebentgevallen,ja,ikziehet,jehebtpijn’.Ookinhetgezichtvandeouderwordtzichtbaardathetkindpijnervaart.Maarergebeurtmeer.Deouderspiegeltgemarkeerd:doordespecifiekegezichtsuitdrukkingenstemmodulatievandeouderwordtduidelijkvoorhetkind,datdeoudernietzélfpijnvoelt,maardepijnvanhetkindmeevoelt.Hetkindbegrijptdatdeouderbegrijptdathetkindpijnheeft.Tegelijkertijdbrengtdegemarkeerdspiegelendeouderookdetegenovergesteldeemotieover:ikziedatjepijnhebt,maarikbenbijje,enhetkomtweergoed.Opdezemanierlerenkinderendathunemotiebegrepenwordt,maarookdat deze begrensd wordt. De uitstraling van de ouder dat het kind veilig is en dat de situatie tebehappenis,helptkinderenomhunemotiestereguleren.


Als een ouder niet spiegelt (bijvoorbeeld door het kind te negeren, door te reageren met eenaanmoedigend lachjeofdoorboos tewordenalshetkindemotionele stress laat zien),wordendeemoties van het kind niet gecoreguleerd en ervaart het kind geen veiligheid. Als dit regelmatiggebeurt, zal het kind er niet in slagen, omde eigen emotieswaar te nemen, te benoemen, en zonodig om ondersteuning te vragen. Het vermogen om de eigen toestand tementaliseren zal danminderofnietwordenontwikkeld.Alseenouderwelspiegelt,maarnietmarkeert,zalhetkindnietlerenomdeeigenemotie‘vaneenafstand’tezienendaardoortereguleren.Deouderdiebijhetzienvanhetbloederigeknievanhetkindzelfintranenuitbarst,spiegeltdeemotiecorrect,maarmarkeertdezeniet.Deouderwordtzelfoverspoeld door emotie en is daardoor niet in staat om het kind te troosten. Dit kan heelbeangstigendzijnvooreenkind. Inplaatsvanveiligheid teervarenwordthetkindgeconfronteerdmet de overweldigende emotie van de ouder; een emotie waarvoor het kind zich zelfsverantwoordelijk kan voelen. Als dit patroon zich regelmatig voordoet, kan dit leiden totparentificatie.

Het verband tussen ouderlijke sensitieve-responsiviteit en de ontwikkeling vanzelfregulatie en mentaliserend vermogen bijhetkind istweevoudig.Aandeenekantkrijgthet kind door het adequaat gemarkeerdespiegelen van de ouder rechtstreeks toegangtot de eigen emoties en leert het deze teherkennen,begrijpenen‘vanbuitenaf’tezienen uiteindelijk te reguleren. Aan de andere

kant voelt zicheenkinddooreenadequateouderlijke reactie snellerweer veilig enkomterweerruimte voor het verkennen van de buitenwereld. Ook hierbij is de adequate begeleiding door deouders cruciaal voor de ontwikkeling van mentaliserende vaardigheden. Doordat ouders in dedagelijkseomgangmethetkindverwoordenwathetkindwaarneemtenmeemaakt, gevenzijhetkindalshetwarewoordenvoorzijngevoelens,intenties,engedragingen,maarookvoorhuneigenwaarnemingen,emotiesengedrag,endesamenhangtussenbeide.Debeschrijvendetaaldieoudersgebruiken is daarmee een centraal middel voor het kind ommentale toestanden van zichzelf enanderentebegrijpenenverbandentelerenleggentussenemoties,gedachtenengedragvanzichzelfenanderen.Uitonderzoek52onderjongekinderenblijktdatoudersdiehunkinderenexplicietuitnodigenomzelftevertellenoverhunervaringenenemoties,daarmeebijdragenaandeimpulscontroleenaandachtvan hun kind. Dit geldt met name voor ontlokkende conversaties over negatieve ervaringen. Deoudershoudendeconversatiemethunkindgaandedoortaalteontlokkenmetbehulpvanopenengesloten vragen, ja- en neevragen, geheugensteuntjes en puntje-puntje-uitspraken. Deveronderstelling is dat kinderendoordeze conversaties lerenhoe zenegatieveemoties en gedragkunnen reguleren en hoe ze de mentale toestanden van zichzelf en anderen kunnen herkennen,benoemenenverklaren‡.

‡Ziehoofdstuk5voorhetherkennenenbegrijpenvanemoties.


AndersopvoedenHet hebben van een ontwikkelingsstoornis geldt als één van de risicofactoren voorhechtingsproblemen en problemen met mentaliseren 53 . Kinderen met TOS hebben vaakonvoldoende taalbegrip om (belangrijke) anderen te begrijpen en onvoldoende taalproductie omeigenbedoelingentekunnenoverbrengen.Datmaaktverbalecommunicatie–endusopvoeding–vooroudersvaneenkindmetTOSmoeilijkerdanvooroudersvananderekinderen.Hetverbaliserenvandeemotiesvaneenkindisvoordeontwikkelingvaneenveiligehechtingsrelatieniet strikt noodzakelijk. Ook zonder woorden kunnen ouders sensitief reageren en gemarkeerdspiegelen. Kinderenmet een taalachterstand hebben dan ook niet vaker hechtingsproblemen danandere kinderen; wél blijken ouders van kinderen met een taalachterstand laag te scoren opouderlijke doeltreffendheid en ondersteuning door het sociale netwerk54. In onderzoek55naar derelatie tussen autisme, taalachterstand en hechting is de veronderstelling dat de problemen in deinteractietussenouderenkindleidentotniet-optimaalouderlijkgedrag.Hetverbaliserenvanemotiesiswelvangrootbelangvoorhetlerenherkennenvanemotiesenhetleren begrijpenwaar ze vandaan komen. Dat geldt ook voor het vermogen totmentaliseren. Hoemeergeverbaliseerdwordt(enhoemeerditdoorhetkindbegrepenwordt),hoebeterhetkindleertmentaliseren56. Voorhetverwervenvaneentheorievanhetmentale isdeverbaletussenstapduswél nodig. Alleen als mentale toestanden van zichzelf en anderen regelmatig verbaal wordengeëxpliciteerd, kan het kind geleidelijk een coherent en consistent beeld van de cognitieve enemotionelewereldomzichheenenbinnenzichzelfopbouwen.We weten dat het interactiepatroon tussen ouder en kind van directe invloed is op detaalvaardigheidvanhetkind57endat,omgekeerd,detaalontwikkelingsstoornisvanhetkindookdeinteractie tussen ouder en kind beïnvloedt. Dit samenspel kan worden weergegeven in eentransactioneelmodel58(Figuur3).

Figuur3.Het transactioneelmodel van Drenthen,Riksen & Walraven(1997)

Sensitief-responsieveoudersmerkendesignalenvanhetkindop, interpreterendezejuist,willenenkunnenerop reageren en reageren adequaat. Als een kind onduidelijke signalen geeft, is het voor ouderslastig om deze juist te interpreteren en adequaat te reageren. Kinderenmet TOS nemenmindercommunicatie-initiatieven, begrijpenminder van wat er tegen ze wordt gezegd, zijn moeilijker teverstaanofbegrijpen,zehebbenmeermoeitedananderekinderenmethetonderwoordenbrengenvan hun gevoelens, verlangens en gedachten en profiteren minder van hun taalomgeving dankinderenzonderTOS59.Datleidtertoedatzijregelmatignietofverkeerdwordenbegrepen,metalsmogelijkgevolgteruggetrokkenofonhandelbaargedragaandekantvanhetkind,enonzekerheiden


handelingsverlegenheidaandekantvandeouder.Datkanerindeinteractietoeleidendatoudersterugvallen op korte en directieve zinnen waarin alleen de essentie van de boodschap wordtovergebracht. Over gevoelens, bedoelingen en motieven wordt dan niet of steeds mindergecommuniceerdendesensitieveresponsiviteitwaaroverdemeesteoudersvannaturebeschikken,verdwijntnaardeachtergrond60.Ookalsouderssensitief-responsiefblijvenreagerenophetkindmetTOSisditvaaknietvoldoendeomdetaalontwikkelingtestimulerenendecommunicatievoldoendeopgangtebrengen.KinderenmetTOShebbenmeertaal,meercommunicatieenmeerafstemmingnodiginmeersocialesituatiesdananderekinderen; zekomennietalleen tekortalser teweinigmet zewordtgecommuniceerd,maarookalsernetzoveelmetzewordtgecommuniceerd.EenkindmetTOSkandoorzijnzwakketaalvaardigheidmindergoed lerenmentaliserenenzichdaardoormindermakkelijkverbindenmetanderen,waardoorgebrekaanvertrouwenengedragsproblemenkunnenontstaan61.Indeklinischepraktijkwordtgesignaleerddatouders(enanderevolwassenen!)deneiginghebbenkinderenmetTOS incommunicatievezinteovervragendoorteweinigrekeningtehoudenmetdereceptieveen/ofproductievetaalproblemen.Onbedoeldwordtertesnelgecommuniceerd,nietlanggenoeggewachtopeenreactie,onvoldoendeuitleggegevenofteveelverwachtvanhetvermogenvan het kind om verbaal voor zichzelf op te komen. Tegelijkertijdworden kinderenmet TOS doordiezelfde volwassenen vaak ondervraagd op het gebied van zelfstandigheid, waardoor ze weiniggelegenheid krijgen om te oefenen met allerlei (sociale) vaardigheden. Jongeren met TOS dievertellen over hun ervaringen waarschuwen ouders en professionals voor het gevaar vanoverbeschermingof–zoalsdejongerenhetzelfnoemen-pamperen.

NaareenschetsvanMarijketenDam,2016.


Deel2Executieffunctioneren,TheoryofMinden

pragmatiekbijkinderenmetTOS


4. Taal,EFenTOSWat verstaan we onder zelfregulatie of executief functioneren?Welke executieve functies zijn er?Watisderelatietussentaalenzelfregulatie?EnwatbetekentdatvoorkinderenmetTOS?

Er bestaan veel verschillende definities vanexecutieffunctionerenenevenzovele–vaaklange – rijtjes waarin de verschillendeexecutieve functies worden opgesomd. Datmaakt het niet gemakkelijk om te begrijpenwaar het bij EF nu eigenlijk om gaat enwathetbelangisvanEFvoorhetdenkenoverdesociaal-emotioneleontwikkelingvankinderenmetTOS.HetwerkvanBarkley62brengtdaar

verandering in,omdathethelderbeschrijftwatexecutieve functies zijn, hoe zewerkenenhoe zezich tot elkaar verhouden. In deze handreiking baseren we ons op de definitie en analyse vanBarkley.Eenexecutievefunctieis:1)eenactiegerichtopjezelf(nietopdebuitenwereld)om2)heteigen,automatischegedragomtebuigen, zodat 3) een toekomstig doel kan worden gehaald of een toekomstige consequentie kanwordenvermeden.Hetgaatbij EFdusomop zichzelfgerichte processendieeenmensnodigheeftomdoelgericht tekunnen handelen met het oog op vergroting van het eigen welbevinden of geluk. Doelgerichthandelen vereist dat we stoppenmet wat we aan het doen zijn, en dat we onze reacties op deomgevingonderdrukken:eenmenskanniettegelijkertijdopdeomgevingenzichzelfreageren.Dooronze aandacht naar binnen te richten, zijn we in staat ons te beheersen, plannen te maken,automatische reacties te onderdrukken, consequenties te overwegen, afgewogen beslissingen tenemen en (complexe) problemen op te lossen.We onderdrukken ons gedrag (motorisch, verbaal,emotioneel)enwezettenonzeverbaleennon-verbalekennisoveronszelf (onzemeta-cognitie) inom afgewogen te reageren. De executieve handelingen worden uitgevoerd om zo dewaarschijnlijkheid te beïnvloeden (vergroten of verkleinen) dat bepaalde gebeurtenissenplaatsvinden.

VerinnerlijkingCruciaal in Barkleys analyse is het idee dat een executieve functie een in origine naar-de-wereld-gerichte actie is, die door een proces van verinnerlijking naar zichzelf wordt gericht. Zo is deexecutievefunctie‘innerlijketaal’deverinnerlijkingvandesocialedialoogendeexecutievefunctie‘probleemoplossen’deverinnerlijkingvanspel,bijvoorbeeldconstructiespel.HiermeegeneraliseertBarkleydeopvattingenvanVygotsky63overdeverinnerlijkingvantaalnaaralleexecutievefuncties.Deexecutievefunctiesontwikkelenzichvanafonzegeboortetotindevroegevolwassenheid§enzedoen dat parallel aan de ontwikkeling van onze prefrontale cortex en in interactie met onzeomgeving.Taalenmetnamedeverinnerlijkingvantaalspeeltinditproceseenbelangrijkerol64.

§VolgensBarkleytotdatweeenjaarof30zijn.


IndeontwikkelingvanEFissprakevanviergrotetransities:1. Vangedragsregulatiedoorexterne prikkelsnaar interne regulatie.Als kinderen sociale taal

hebbenverinnerlijkt,hebbenzijsteedsminderexternestimulinodigomdatzesteedsmeerwordengereguleerddoorhuneigengedachtenofmentalerepresentaties.

2. Van regulatie door anderen naar zelfregulatie met behulp van mentale representaties eninnerlijketaal.

3. Van regulatie door het nu naar regulatie door een geanticipeerde toekomst. Als onzetijdshorizon groterwordt, kunnenwe steeds verder vooruit denken enwordenwe steedsdoelgerichter.

4. Vanonmiddellijkebehoeftebevredigingnaaruitgesteldebehoeftebevrediging.Onzevoorkeurvoor directe gevolgen maakt steeds meer plaats voor een voorkeur voor uitgesteldegevolgen.Consequentiesopdelangetermijnschuivenwesteedsminderterzijde.

Barkley onderscheidt zeven executieve functies 65 (Figuur 4) die in de tijd na elkaar wordenverworven, die op elkaar voortbouwen en vaak gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor denoodzakelijke gedragsverandering. Het betekent dat tekorten in een eerder verworven functiedoorwerkenindefunctiediedaarnawordtverworven.

Figuur4.DezevenexecutievefunctiesvolgensBarkley1. OpzichzelfgerichteaandachtDe eerste executieve functie is self-directed attention. De aandacht van mensen die aanvankelijkgerichtisopdebuitenwereld,wordtnaarbinnengericht.Dezebewegingnaarbinneniscruciaalvoorde ontwikkeling van het zelf, het zelfbewustzijn en het vermogen zichzelf temonitoren. Het kindrichtzijnaandachtsysteemopzichzelf.Opzichzelfgerichteaandachtisdecentraleexecutievefunctiewaardooreenkindzichbewustwordtvandeeigenfysiekeenmentaletoestand.Hetkindheeftnuookeenmonitordienietenkelopzijnomgevinggerichtis(zoalsbijdieren),maarookopzichzelf(zijnautomatischegedrag).


2. ZelfcontroleDe tweede executieve functies is self-restraint of inhibitie. Het kind onderdrukt zijn automatischerespons op een interne of externe prikkel of stopt een automatische sequentie van gedrag. Ditblokkerenvandestimulus-responsisnoodzakelijkomeenalternatievereactietegenererenenuittevoeren, zonder in automatisch gedrag te vervallen.Maar inhibitie zorgt erook voordatdehiernavolgende executieve acties beschermd worden tegen nieuwe externe en interne prikkels. Dezeexecutieve functiegeefthetkinddusdemogelijkheidomeenalternatievereactie tegenererenenuittevoeren.3. OpzichzelfgerichtesensomotorischeactieDe derde executieve functie is seeing-to-the-self of sensing-to-the-self: een op zichzelf gerichtesensomotorischeactie.Hetkindrichtzijnzintuigenenmetnamezijn‘geestesoog’opzichzelf.Dezeexecutievefunctievormtdebasisvanhetepisodischgeheugen.Ervaringenuithetverledenwordenopgehaalduithetnon-verbalewerkgeheugenenwordenherbeleefd.Zelfverbeeldingisprimaireenvisueel vermogen, maar ook geluiden, geuren, smaken en tactiele ervaringen kunnen uit hetgeheugen worden opgeroepen en herbeleefd. Het mentaal terugzien, ‘terughoren’, ‘terugruiken’,‘terugproeven’ en ‘terugvoelen’ van zintuiglijke herinneringen zorgt ervoor dat zelfgewaarwordinggaandewegverandert inzelfbewustzijn:van ‘hé,hierben ik’,naar ‘hé,ditben ik’.Mensenhebbenhet unieke vermogen om onmiddellijk de relevante kennis en herinneringen op te roepen dienoodzakelijkzijninhunhuidigesituatie.Hetepisodischgeheugenmaakthetmogelijkomervaringenteherbeleven (de terugblik)enmetditvermogenvande terugblikontstaatookhetvermogenomnaardetoekomsttekijken(devooruitblik).Hiermeelegtdezeexecutievefunctieookdebasisvoormentale simulatie en mentaal tijdsreizen dat cruciaal is voor het nastreven van doelen in detoekomst: het vooruit kunnen denken aan doelen in de toekomst op basis van ervaringen uit hetverleden.4. OpzichzelfgerichtetaalDevierdefunctieisself-speech(despeechforselfvanVygotsky,ziehoofdstuk2).Hetkindrichtzijntaalsysteemnaar zichzelf en communiceertmet zichzelf, ineen innerlijkedialoog.Netals (sociale)taal heeft deze innerlijke taal verschillende functies. In executief opzicht is eenbelangrijke functievan innerlijke taal dat het kind zichzelf gaat bevragen en instrueren. De bevragende functie vaninnerlijke taal (self-question) heeft direct invloed op de doelenprioritering:Wat is voor mij hetbelangrijkste doel in de toekomst? De instruerende functie (self-instruct) is cruciaal voor hetvasthoudenvanditdoeltijdenshetgenererenvaneenmanieromditdoeltebereikenentijdenshetuitvoerenvandeactie.Inexecutiefopzichtiseentweedebelangrijkefunctievaninnerlijketaalhetversterkenvanandereexecutievefuncties.Onderzoek66hiernaarbevestigtVygotskysclaimdattaalzeerbelangrijkisvoordetransformatievanlagerementalefunctiesnaarhogerementalefuncties.5. EmotieregulatieEmotiesengevoelenszijnverweveninalleswatwedenken,zeggenendoen.Wanneerbijeenkindzowel zijn actuele toestand als de mogelijke toekomstige situaties (zijn doelen) geactiveerd zijn,ontstaatereenautomatischprocesvanzelfbeoordeling(self-appraisal)waarbijdehuidigetoestandwordtvergelekenmetdetoekomstigetoestand(dedoelen).Dezekosten-batenanalyseleidtsamenmetinnerlijketaal(diedefocuslegtopgroteredoelenopdelangeretermijn)totdeselectievanhet


uiteindelijke doel of de uiteindelijke doelen. Het conflict tussen de actuele toestand en hettoekomstige doel kan emoties oproepen die niet passen in de sociale contextwaarin iemand zichbevindtofdiehetbehalenvaneentoekomstigdoelhinderen.Kinderenmoetenerdusvoorzorgendat zij deze sterke emoties verminderen, aanpassen of vervangen door andere emoties zodat zepassen in de sociale context. Door het inzetten van cognitieve strategieën kan de intensiteit vanemotieswordenafgezwaktofversterktalsdesocialesituatiedaaromvraagt.Uithetconflicttussende huidige toestand en de toekomstige doelen ontstaat in eerste instantie ook de motivatie (debenzine)omhetdoeltebehalen.6. ZelfmotivatieOmdatdeeerstemotivatievoorhetbehalenvandoelenvaaknietvoldoendeis,moetdezemotivatiewordenaangevuld.Zelfmotivatieisdeexecutievefunctiedieervoorzorgtdatkinderengemotiveerdblijven door te denken aan het behalen van het toekomstige doel en het goede gevoel dat hetbehalen ervan zal opleveren). Zelfmotivatie kan ook worden versterkt worden door zichzelf metinnerlijktaalaantemoedigen.7. PlannenenprobleemoplossenDelaatsteexecutievefunctieisself-directedplay:hetvermogentotplanningenprobleemoplossing.Dezeexecutievefunctieisnodigom(mentaal)hypothetischeoptiestegenererenwaarmeeeendoelkan worden behaald. Self-directed play is een proces van analyse en synthese van episodischeinformatie waardoor er nieuwe oplossingen gecreëerd en mentaal getest (wat als…?) kunnenworden. Bij deze analyse spelen zowel conceptuele als verbale vaardigheden een rol en ook hierspeelt innerlijke taal een belangrijke rol. De basis voor self-directed play wordt gelegd in dekindertijd,bijvoorbeeldinconstructiespel.HetwerkgeheugenHet werkgeheugen is een systeemwaarin verbale en non-verbale informatie tijdelijk kan wordenopgeslagenengebruikt67.Barkleybeschrijfthetkortinrelatietotinnerlijketaal.Wijbeschouwenhetwerkgeheugen als de werkplaats van de executieve functies, de plaats waar talige en niet-taligeinformatiewordtgeïntegreerdengemonitord.

VanbuitennaarbinnenenvanbinnennaarbuitenRegulatie door anderen – de acties van anderen naar het kind – gaat noodzakelijk vooraf aanzelfregulatie.Ookregulatievananderen–deactiesvanhetkindnaareenander–gaatnoodzakelijkvooraf aan zelfregulatie. Wateenkind leertdoenbij deander, zalhetookop zichzelf toepassen.Zonderanderemensen (diehetkind regulerenendiedoorhetkindgereguleerdworden)kaneenkindnietlerenzichzelftereguleren.Hetbetekentdathetvooroudersenprofessionalsvangrootbelangistewetenhoezijeenbijdragekunnenleverenaandeontwikkelingvanhetvermogentotzelfregulatie.MetbehulpvanhetmodelvanBarkley(Figuur5)kangoedinkaartwordengebrachtwat1)volwassenenkunnendoenomdeexecutievefunctiesvankinderentestimulerenendeverinnerlijkingvanvaardighedensuccesvoltelaten verlopen, en 2) wat kinderenmoeten (leren) doen richting anderen om 3) zichzelf te lerenreguleren.


Figuur5.RegulatievolgensBarkley

TOS,innerlijketaalenEFEr zijn sterke aanwijzingen voor het bestaan van een relatie tussen taalstoornissen en executievestoornissen68.Deexecutievefunctiesvankinderenmetgoedetaalvaardighedenzijnbeterontwikkelddandievankinderenmetbeperktetaalvaardigheden69endeveronderstellingisdatditsamenhangtmetdeinnerlijketaaldietaalvaardigekinderenkunneninzettenomheteigengedragtereguleren.Intermen van Barkley zou dit betekenen dat tekorten in innerlijke taal leiden tot tekorten in deexecutieve functies die later worden verworven (zelfmotivatie, emotieregulatie enprobleemoplossing), maar ook tot tekorten in de verdere ontwikkeling van al eerder verworvenexecutievefuncties(opzichzelfgerichteaandacht,zelfcontroleenzelfinzicht).Wijgaanervanuitdatbij het gebruik van innerlijke taal – net als bij taalbegrip, taalproductie en lezen – gebruik wordtgemaaktvanhetverbaalwerkgeheugen.Onderzoek70naarde relatie tussen innerlijke taalenexecutief functioneren levertgeeneenduidigeresultatenop,maarlijkteroptewijzendatzelfregulerendetaalkanhelpenbijsommigeEF-takenendanmetnamebijjongekinderenéndatzelfregulerendetaalmeerwordtgebruiktdoorkinderenmetgedragsproblemen dan door andere kinderen. Kinderen tussen de drie en vijf jaar met goedetaalvaardigheden zijnbeter in staat tot zelfregulatieengebruikenminder zelfregulerende taaldankinderendieoptaalgebiedslechterpresteren.Deveronderstellingisdatdrie-totvijfjarigenaanhetbeginstaanvandeverinnerlijkingvantaalendathetdekinderenmetgoedetaalvaardighedenzijndie weinig (hoorbare) zelfregulerende taal gebruiken, omdat juist zij een beroep doen op(onhoorbare)innerlijketaalomzichzelftesturen.


Onderzoeknaardeprestatiesopeenvisueel-ruimtelijketaakineenkleinegroepjongekinderen71lietzien dat kinderen met TOS minder probleemoplossende taal gebruikten dan kinderen uit decontrolegroep. In tegenstelling tot kinderen uit de controlegroep, presteerden de ‘spraakzame’kinderenmetTOSslechterdande‘stille’kinderenmetTOS.DeonderzoekersveronderstellendatdeverbaleactiviteitvankinderenmetTOStenkostegaatvanhuncognitieveprestaties.Uit onderzoek onder 21 kinderen met TOS in de leeftijd van zeven tot elf jaar72bleek dat dezelfregulerendetaalvandekinderenmetTOSminderverinnerlijktwasdandievandekinderenuitdecontrolegroep,maardatergeenverschilwasalskinderentijdenshettesteneenwoordmoestenherhalenomhetinzettenvaninnerlijketaaltevoorkomen.DeonderzoekersveronderstellendatdeontwikkelingvaninnerlijketaalbijkinderenmetTOSisvertraagd.ZijdoendeaanbevelingomjongekinderenmetTOSteondersteunenbijhetgebruikenvaninnerlijketaaldoormethensamenwerkenin activiteiten en het kind geleidelijk steeds meer de controle te geven over steeds meerdeelactiviteiten.Uit onderzoek naar het gebruik van zelfregulerende taal bij het uitvoeren van eenprobleemoplossendetaak(deTowerofLondon)73blijktdatkinderenmetTOSindeleeftijdvanviertot zeven jaar meer hoorbare zelfregulerende taal gebruiken, minder in zichzelf mompelen enslechterpresterendaneencontrolegroep.Hunvermogen totplannenenprobleemoplossing looptongeveertweejaarachter.Terwijlbijdekinderenuitdecontrolegroepdehoeveelheidhoorbaretaalafneemtnaarmatezijouderwordenomplaatstemakenvooronhoorbaargemompel,blijftdematewaarinkinderenmetTOShoorbaretaalgebruikengelijk.Eenrecenteeffectiviteitsstudie74laatziendatkinderenmetTOSindeleeftijdvanviertotzevenjaarnetzogoedgaanpresterenopeenprobleemoplossendetaak(deTowerofLondon)alskinderenuitdecontrolegroepnadatzijeentrainingzelfregulerendetaalhaddengevolgd.NadetrainingpraattendekinderenmetTOSbijhetuitvoerenvandetaakminderhardopenmompeldenzijmeerinzichzelf.ZowelbijjongekinderenalsbijschoolgaandekinderenmetTOSwordenbeperkingengevondenindeexecutieve functies 75 . Daarbij gaat het om beperkingen in inhibitie 76 , plannen enprobleemoplossen77, werkgeheugen78en initiëren van doelgericht gedrag79(de eerste en centraleexecutieve functie van Barkley). Ook de cognitieve flexibiliteit, die Barkley beschouwt als hetresultaat van executieve acties, lijkt bij jonge en schoolgaande kinderen met TOS minder goedontwikkeldtezijn80.Ineenrecentereview81wordendeexecutievebeperkingenvanjongeenschoolgaandekinderenmetTOS op een rijtje gezet. Op het gebied van werkgeheugen worden een beperkt fonologischwerkgeheugen, een slecht functionerende episodische buffer en tekorten in het verbalewerkgeheugen gevonden. Een deel van de kinderen heeft niet alleen problemen in het verbaledomein, maar ook in het non-verbale, visueel-ruimtelijke domein. Onderzoek onder ouders enleerkrachtenmetdeBehaviorRatingInventoryofExecutiveFunction-Preschoolers(BRIEF-P)laatziendat kinderenmet TOS laag scoren op het vasthouden van informatie zodat een taak kanwordenuitgevoerdenopplannenenorganiserenvanactiviteiten.Bij schoolgaandekinderengaathetmetnameomproblemenmetfonologischeenfunctionelewerkgeheugentaken82enomhetactualiserenvan het werkgeheugen op basis van nieuwe informatie83. Op basis van een meta-analyse vanonderzoek naar visueel-ruimtelijke werkgeheugentaken lijkt het aannemelijk dat er ook visueel-ruimtelijkebeperkingenzijninhetwerkgeheugenvanschoolgaandekinderenmetTOS.


Jonge kinderenmet TOS wordenmeer dan andere kinderen afgeleid door geluid, taal en visueleprikkels.Dekinderenverwerkenzoweldeinformatiedierelevantisvoorhetuitvoerenvaneentaak,als de niet-relevante informatie; ze hebben meer moeite met het filteren van irrelevante enafleidendeprikkels.Ookmethet stoppenof afremmenvaneen reactiehebbenkinderenmetTOSveel moeite. Vragenlijstonderzoek onder ouders en leerkrachten bevestigt dit beeld opgedragsniveau. Ook schoolgaande kinderen met TOS hebben bij het uitvoeren van taken meermoeitemethetonderdrukkenvandominanteofautomatische reactiesenwordensnellerafgeleiddoorgeluid,taalenvisueleprikkelsdananderekinderen84.Jonge kinderenmet TOS lijken in cognitief opzichtminder flexibel te zijn. Hoewel hun flexibiliteittoeneemtalszijouderworden,blijftdeachterstandtenopzichtevanleeftijdsgenotenbestaan.Hetvermoeden bestaat dat de cognitieve inflexibiliteit van kinderen met TOS een rol speelt in devertraagdeToM-ontwikkeling van kinderenmet TOS85(zie volgendehoofdstuk).Ookhierbevestigtonderzoek onder ouders en leerkrachtenmet deBehavior Rating Inventory of Executive Function-Preschoolers(BRIEF-P)debevindingen.Watbetreftcognitieveflexibiliteitvanschoolgaandekinderenvariëren de bevindingen; sommige studies vinden geen afwijkingen86, andere studies rapporterenproblemen87.


EffiesexecutieffunctionerenHetverhaalvaneenvoorbeeldigepuberzonderTOSEffiewordtwakker.Normaalstaathijom7.00op,maarnuishetalachtuur.

ZelfbewustzijnEffierichtzijnaandachtnaarbinnen.Hijwordtzichbewustvandesituatiewaarinhijzichbevindt.Ohnee!Nugaathetnooitlukkenomoptijdopschooltekomen.Ikmoetnogdouchen,ontbijten,lunchmaken,lerenvoormijnproefwerkennaarschoolfietsen!

ZelfcontroleEffiegaatandersaltijdmeteenonderdedouche.Maarnustopthijzijnnormaleroutine.Nietonderdedouche!Eerstnadenken!

ZelfinzichtEffieheeftnunietsaanzijnautomatischepiloot.Hijmoeteenberoepdoenopzijnepisodischgeheugen.Toendiekeer…in….toenginghetzo…Enhoezalhetstraksgaan?

InnerlijketaalEffiemoetafwegenwathijwilenwathijmoetdoenomzijndoeltebereiken.Hijbegintinzichzelftepraten.Hijsteltzichzelfvrageneninstrueertzichzelf.Watisvoormijntoekomstnuheelergbelangrijk?Ikzaldatgaanbereiken!


PlannenenorganiserenErmoeteenoplossingkomenenEffieverzinteenplandatzalgaanwerken.Daargebruikthijooktaalvoor.Ikgadouchenenleervoormijnhuiswerk.Ikslamijnontbijtoverenhopelijkbrengtmamamijnaarschool.

EmotieregulatieNatuurlijkzouEffiezohetliefstdeboelbijelkaarschreeuwen.Hijisboosdathijindezesituatieterechtgekomenis.Maarhijmoeteerstzijnmoedervragenendiekanernietsaandoen.Alsmijnmoedermenaarschoolbrengtdanhaalikhetnet.Maardanmoetikhethaarwelrustigkunnenvragen.

ZelfmotivatieOmnuinactietekomenenzijndoelennietuithetoogteverliezenmoetEffiezichzelfmotiveren.Hijdenktaantebehalendoelenhijmoedigtzichzelfaan.Alsikhethandigaanpak,danhaalikeengoedcijferendanisiedereentrotsopmij!Danmaarnietontbijten!Ikkanhet!Ikhouhetvol!


5. Taal,ToMenTOSWatismentaliserennuprecies?Heefthetalleentemakenmetdenkenofookmetvoelen?WatisderelatietussendeontwikkelingvantaalendeontwikkelingvaneentheorievanhetmentaleofTheoryof Mind (ToM)? Hoe verloopt de ToM-ontwikkeling bij kinderen met TOS? Wat weten we uitonderzoekenwatzienweindepraktijk?

Mentaliserenhebbenweinhoofdstuk2gedefinieerdalshetvermogendeinnerlijkewereldvanzichzelfenanderen te leren begrijpen: op te merken endaardoor te ‘zien’. Het gaat daarbij om hetherkennenenbegrijpenvanemoties,omhetdenkenover gedachten, overtuigingen en intentiesanderzijds Het vermogen tot mentaliseren kan ookworden beschreven als het vermogen om eentheorie van het mentale (Theory of Mind: ToM) tevormen: het bewustzijn dat anderen hun eigenmentale wereld hebben die kan verschillen van de

eigenmentalewereld.Deverklaringendieeentheorievanhetmentaleonsbiedtgebruikenweomhet gedrag van onszelf en anderen te begrijpen. Door ToM kunnen wij verbanden leggen tussenexternesituatieseninternementaletoestanden,waardoorwijgedragkunnenvoorspellen.Mentaliseren heeft een affectieve en een cognitieve component. Affectief gaat het om hetherkennen en begrijpen van emoties, cognitief om het denken over gedachten, overtuigingen enintenties. In beide gevallen kan het gaan om eigen emoties, gedachten, overtuigingen(intrapersoonlijkeToM)endievaneenander(interpersoonlijkeToM).

AffectiefmentaliserenEenaffectieveToMgeeftonsgreepoponseigengevoelslevenensteltonsertoeinstaatdeemotiesvananderen(ingedragengezichtsuitdrukkingen) te lezenenons in te leven indeander.Dematewaarin kinderen emoties van anderen herkennen en begrijpen, voorspelt hoe goed ze sociaalfunctionerenénhoepopulairzezijnbijanderekinderen88.Een emotie is een combinatie van lichamelijke en mentale reacties op een gebeurtenis die zichfeitelijkofingedachtenafspeelt.Eenemotiewijsteropdaterietsbelangrijksgebeurt;ietsleuks,ietsnaars, ietsbeangstigendsof ietskwetsends.Vanjongsafaanvoelenkinderenemoties inheteigenlichaam, zien en horen ze emoties in anderemensen en ervaren ze emoties in de interactiemetanderen.Alskinderenhuneigenemotiesendievananderengoeden tijdigherkennen,kunnenzijuitbarstingenbijzichzelfvoorkomen,anticiperenophetgedragvananderenendaardooradequaatopeenemotionelesituatiereageren.Het omgaan met emoties is veel meer dan alleen het (leren) beheersen ervan. Om adequaat tekunnen omgaanmet de eigen emotiesmoet een jong kind de vier basisemoties (boos, blij, bang,bedroefd)inheteigenlichaameninhetgezichtengedragvananderenlerenherkennenenkunnendifferentiëren tussen deze emoties (boos doen, zich verdrietig voelen) en kunnen nuanceren(gefrustreerd, beetje boos, kwaad, razend). Het herkennen van emoties is echter niet voldoende;


emoties moeten ook worden begrepen, in termen van oorzaak en gevolg en in termen vanbeïnvloedendefactoren.Eenemotie is ietsbinnenhet individudattemakenheeftmet ietsbuiten.Omhetbinnenmethetbuitentekunnenverbinden,moeteroverdeemotiewordengecommuniceerd.Communicatieisdebrug tussen ik en ander: tussen kind en ouder, tussen kind en leeftijdgenoten, tussen kind enfamilieleden, leerkrachten, begeleiders, behandelaars en voorbijgangers. Door met kinderen tecommuniceren over emoties bieden we inzicht in oorzaak en gevolg, bedoeling en effect89. Datinzichtverwervendemeestekinderengaandeweg,doordatze incidenteel lerenéndoordatzeelkedag weer in sociale situaties verzeild raken waarin ze zonder het te weten dit soort inzichtverwerven.Inhetdagelijkseleventhuis,opschoolenopstraatoefenenkinderenvoortdurendmethet herkennen en begrijpen van emoties en het omgaan ermee. Ouders en andere volwassenenhelpen kinderen daarbij door te laten zien hoe je kunt omgaanmet emoties en door ermeer ofmindernadrukkelijkovertecommuniceren.Als een kind ouder wordt en de interactie met anderen ingewikkelder, dan is het herkennen enbegrijpen van de vier basisemoties niet genoeg. Om betekenis te kunnen geven aanwat er in desociale interactie gebeurt, moeten kinderen ook ingewikkelder emoties zoals trots, schaamte,jaloezie,frustratie,teleurstellingenhooplerenherkennen,begrijpenencommuniceren.Bovendienmoetenzelerenomgaanmettegenstrijdigeemoties(ikbenblijvoorjoudatjijeengoedcijferhebt,ikbenverdrietigdatikeenonvoldoendehebenikbenboosopjouomdatjijweleenvoldoendehebtenikniet).

CognitiefmentaliserenEencognitieveToMmaakthetmogelijktedenkenovergedachten,overtuigingenenintenties.Doorditvermogennemenwenietalleenwaarwatdeandervoelt,denktenbedoelt,maarbegrijpenweookwaaromdeandervoeltwathijvoeltendoetwatzijdoet.CognitieveToMishetkunnenlezenvandegedachten,hetinnerlijkofdementaletoestandvandeander.

Mentaliserenensociaal-emotioneelfunctionerenHetverklarenvanexternegebeurtenissenintermenvanmentaletoestandeniseenefficiëntemanieromcommunicatie, sociale situatiesengedrag tebegrijpenenvoorspellen.Alsdeontwikkelingvanmentaliserende vaardigheden bij kinderen goed verloopt, dan verwerven ze een gevoelsmatige‘theorie’overdegedachten,gevoelensenwensenvanzichzelfenanderen,kunnenzeindeinteractiemet anderen verbanden leggen tussen wat ze waarnemen in gedrag en wat ze ‘weten’ over de


mentale toestanden die daaraan ten grondslag liggen. De dimensies van deze theorie van hetmentale – affectief en cognitief, intrapersoonlijk en interpersoonlijk – maken het mogelijk omnauwkeurig te kijken naar het sociaal-emotioneel functioneren van kinderen. Vragen die daarbijkunnenhelpen:IntrapersoonlijkeaffectieveToM Neemthetkinddeeigenemotiecorrectwaar?IntrapersoonlijkecognitieveToM Begrijpteenkinddeoorzaakvandeeigenemotie?InterpersoonlijkeaffectieveToM Voelthetkinddeemotievaneenandercorrectaan?InterpersoonlijkecognitieveToM Begrijpthetkinddeoorzaakvandeemotievandeander?IntrapersoonlijkeaffectieveToM Herkent het kind het (mogelijke) verschil tussen het eigen

gedragenheteigengevoel?IntrapersoonlijkecognitieveToM Begrijpt het kind de (mogelijke) verschillen tussen eigen

waarnemingenengedachtenoverdiewaarnemingen?InterpersoonlijkeaffectieveToM Herkenthetkindhet (mogelijke)verschil tussenhetgedragen

hetgevoelvaneenander?InterpersoonlijkecognitieveToM Begrijpthetkinddateenanderonjuistegedachtenkanhebben

overdewerkelijkheid?

ToMentaal–taalenToMDe taalontwikkeling en de ontwikkeling van het mentaliserend vermogen zijn nauw met elkaarverweven90,endatbetekentdatachterstanden inhetéénkunnen leiden totachterstanden inhetander.Hetvermogenommentalerepresentatiestevormenvandeeigenenandermansinnerlijkewereldisonmisbaar voorhet verwervenvan taal en voor adequate interactieen communicatie91.Doorhunsociale begrip en gevoeligheid voor de verwijzende intenties van anderen, leren kinderen nieuwewoorden.Problemenmetdewoordenschatontwikkelingkunnenvoortvloeienuitonbegripoverderepresentatiesenintentiesvananderen.Maarhetomgekeerdegeldtevenzeer.Taalisessentieelvoorhetbegrijpenvanmentalerepresentatiesendusvoorhetverwervenvaneentheorie van het mentale 92 . Uit onderzoek blijkt dat de taalvaardigheden van jongekinderen**voorspellendzijnvooremotieherkenningen–begrip,oplatereleeftijd93endathettrainenvan linguïstische vaardigheden leidt tot verbeteringen op het gebied van Theory of Mind 94 .Woordenschaten inzicht inspecifiekegrammaticalestructurenzoals ingebeddezinnenvoorspellende prestaties van kinderen op het gebied van ToM in het algemeen en false belief taken in hetbijzonder95. Het beheersen van zinnen waarin eenmentaal werkwoord wordt gekoppeld aan eeningeslotenstellinglijkteenvoorwaardetezijnvoorhetsuccesvoluitvoerenvanfalsebelieftaken96.Dementaletoestandvaneenanderwordtnietalleengerepresenteerddoorhetgebruikvanmentalewerkwoorden,maar ook door een speciale grammaticale structuur: Sara dacht dat de aarde platwas.Deuitspraakdatdeaardeplatwasverwijstnietnaardewerkelijkheid,maarnaardementalewereldvanSara.Hetbetekentdatereensterkesamenhangistussendesyntaxisensemantiekvanmentalewerkwoordenende ingeslotenstelling.Kinderendiedeze samenhangniet zien, zullende**Metjongekinderenwordenpeutersenkleuterstussendeanderhalfen6jaaroudbedoeld.


stellingbeschouwenalseenuitspraakoverdewerkelijkheid, inplaatsvanoverdeovertuigingvanSara.Hetzelfdegeldtvoorwerkwoordendieverwijzennaarcommunicatie:jongekinderenzullenopdevraag ‘Watzeipapadathijhadgedaan?’nietvertellenwatpapazei,maarwatpapadeed.Hetbijzonderevandeze‘complementairestructuren’meteeningebeddezinisdateenonwareuitspraakkanwordeningeslotenineenzindiewaaris.Eenvoorbeeldvaneentaakwaarinwélhetbegripvaningebeddezinnen,maarniethetbegripvanfalsebeliefwerdgetest:

[ParticipantzieteenplaatjevanJanenKarindieineenwoonkamernaasteenbeer,eenpopeneenboekzitten.]KarinisjarigenzelaatJandecadeautjesziendiezegekregenheeft.JanzegtdatKarineenbeervoorhaarverjaardagheeftgekregen.Karinzegtdandatzeookeenpopeneenboekheeftgekregen.‘Datgingeenbeetjetesnel.Zezeidenallebeiiets,maarwatzeiJandatKarinkreeg?’97

DegedachtedattaaleenbelangrijkerolspeeltindeontwikkelingvanToMwordtondersteunddoorhetgegevendatdovekinderenvanhorendeoudersnietalleeneen taalachterstandhebben,maarook achter blijven lopen in de ToM-ontwikkeling. Dit in tegenstelling tot dove kinderen van doveoudersdievanafdevroegekindertijdeentaaldelenmethunouders98.VanbelangvoorToMzijnmetnamede(semantiek99ensyntaxis100van)werkwoordendieverwijzennaar:

• waarneming:zien,horen,ruiken,voelen,proeven(zintuiglijkewaarnemingleidttotkennis);• intenties:behoeften,wensen(verwijzingnaarietsdatnietzichtbaaris);• communicatie:zeggen,vragen,vertellen(verwijzingnaarconcreteinhoud);• cognitie:weten,denken,geloven,vergeten,herinneren(verwijzingnaarrepresentatie,niet-

concreteinhoud).

MentaliserenbijkinderenmetTOSHetvermogentotmentaliserenontwikkeltzichvanafdegeboortetotindeadolescentieenooknogdaarna.Erkunnenvierfasen(ziebijlage1)wordenonderscheidenindeontwikkelingvanToM101:• fase1:voorlopersvanToM:betrokkenheid(0-18maanden)• fase2:voorlopersvanToM:opkomendzelfbewustzijn(18maanden–4jaar)• fase3:eersteordeToM:reflecterenovergevoelensengedachtenvandeander(4-5jaar)• fase 4: tweede orde ToM en verder: voorspellen wat de ene persoon denkt dat de andere

persoondenktofvoelt(6-10jaar).Indeeerstefaseontwikkeltzichhetvermogentotwederkerigeinteractieenemotioneeldelen.Indetweedefasekomendaarhetvermogentotgedeeldeaandacht,imitatieenalsof-spelbijendatwijsterop dat het kind anderen begrijpt als intentionele actoren. Het is het begin van het vermogenrepresentaties te vormen van zichzelf en anderen en van het vermogen tot het vormen vanmetarepresentaties. In deze fase ontwikkelt zich ook het vermogen emoties te herkennen enbenoemen.Indederdefaselerenkinderennatedenkenoverwateenanderdenktofvoelten–ietslaterbeginnenzijtebeseffendatovertuigingenonjuistkunnenzijn(falsebeliefs).Hetbetekentdatkinderenindezefaselerendatgedragkanwordenbepaalddooreenmentaletoestand,inplaatsvandooreenobjectievewaarheid.IndevierdefaseontwikkelenzichdehogereordeToM-vaardighedendiehetmogelijkmakenfiguurlijketaal,cognitieveleugensensarcasmetebegrijpenengebruiken.


In elk van de vier fasen is sprake van zowel affectief als cognitief mentaliseren, van zowelintrapersoonlijkalsinterpersoonlijkmentaliseren.Demeestekinderenhebbenfase3alopvijfjarigeleeftijddoorlopen.Kinderen met TOS hebben minder taal die hen kan helpen bij het ordenen en rubriceren vaninformatie,hetstellenvanvragen,hetontdekkenvansamenhang,hetonderscheidenvanoorzaakengevolgenhetvoorspellenvangedragengebeurtenissen.Ookabstracteconcepten(‘Theorievandewereld’), zoals vorm, beweging, functie, relaties en acties zijn daardoorminder toegankelijk102.DemeestekinderenmetTOShebbenproblemenmetdefonologie,morfosyntaxisensemantiek103.Huntaalbegripisbeperkt,doordatzegrotemoeitehebbenmetwoordvolgorde,enkelvoudenmeervoud,werkwoordstijden, lidwoorden, bijwoorden en voorzetsels.Met namewerkwoorden die verwijzennaar (onzichtbare) intenties en (niet-concrete) cognities leveren expressief en/of receptiefproblemenop.Dezementalewerkwoordengaanvaaksamenmeteencomplexeonderschikkingofbijzin(‘demandenktdatdewinkelnogopenis’),waardoordemorfosyntactischestructuurmoeilijkisvoorkinderenmetTOS.DegrammaticalecomplexiteitdiehoortbijdeToM-vaardighedenuitfase2,3en4104,wordtdoorveelkinderenmetTOSnietbeheerst.

Zowel jonge kinderen als schoolgaandekinderen met TOS blijken slechter tepresteren op ToM-vaardigheden danleeftijdsgenoten105.OokbijadolescentenmetTOS blijkt sprake te zijn van matige toternstige beperkingen op het gebied vanToM106.Alseenkinddoorbeperkingenintaalen ToM eenmaal sociaal-emotioneleproblemenheeft,dankunnendieproblemende ontwikkeling van taal én ToM verderverstoren107(Figuur5).

JongekinderenmetTOS:deeerstedriefasenindeToM-ontwikkeling††Hoewelnietallestudiesdezelfdekantuitwijzen,wordtoverhetalgemeengeconcludeerddatjongekinderenmetTOS(2-6jaar)beperkingenlatenzienophetgebiedvansocialevaardigheden,socialecompetentie en gedragsafstemming. In de verbale fase hebben kinderen met TOS niet alleenproblemen met taalvorm, taalinhoud en/of taalgebruik, maar meestal ook nog met de zwakontwikkeldecommunicatievevoorwaardenuitdepreverbalefase.Hetvasthoudenvandeaandacht,deluisterhouding,hetoogcontactenbeurtwisselingkunnen,samenoflosvanelkaar,eenprobleemzijn108. Kinderen met TOS nemen minder deel aan interactief spel en zijn minder populair bijleeftijdsgenoten.De socialebeperkingenvan jongekinderenmetTOS lijken samen tehangenmetverschillendetekortenophetgebiedvanmentaliserenendanmetnameindeimitatievanzinnenenprosodischekenmerken,gedeeldeaandacht,envisueleperspectiefname;ooklijktheteropdatjongekinderen met TOS meer moeite hebben met het afleiden van emotionele betekenissen en hetbegrijpenvanfalsebelief-taken(Tabel2).

††Hetlaatstedeelvandithoofdstukiseeningekorteversievandereview‘TheoryofMindDeficitsandsocial-emotionalfunctioninginpreschoolerswithSpecificLanguageImpairment’vanVissersenKoolen(2016).

Figuur7.VissersenKoolen,2016.


Tabel2.EssentieleaspectenvanToM-ontwikkelingbijjongekinderen(Vissers&Koolen,2016)Imitatie Hetvermogenvoorstellingenvanzichzelfenanderentevormenennate

doen.OnderdeelvaninterpersoonlijkeenintrapersoonlijkeaffectieveencognitieveToM.

Gedeeldeaandacht Tekendatdeanderwordtbegrepenalsiemanddieintentioneelhandelt.OnderdeelvaninterpersoonlijkeenintrapersoonlijkecognitieveToM.

Visueleperspectiefname Hetvermogeneenvisueelperspectieftekiezenofsimulerendatafwijktvanheteigenperspectief.

Emotieherkenningen-begrip Hetvermogenemotiesteherkennenenbegrijpen.OnderdeelvaninterpersoonlijkeenintrapersoonlijkeaffectieveToM.

Begripvanfalsebelief Hetvermogenovertuigingentezienalsmentalefenomenendiekunnenafwijkenvandewerkelijkheidendieverschillendkunnenzijnbijverschillendemensen.OnderdeelvaninterpersoonlijkeenintrapersoonlijkecognitieveToM.

Fase1Imitatie

Vanafdegeboortedelenbaby’sdeemotiesvanhunoudersenspiegelen ze hun gezichtsuitdrukkingen in intersubjectieveinteracties. Het imiteren van gezichtsuitdrukkingen enhandelingenhelptbaby’sbijhetdelenenlerenbegrijpenvande emotie van de ander. Imitatie is het begin van deinternaliseringvandeemotioneleervaringvandeander109enis cruciaal voor de verbinding met de ander en uiteindelijkvoorhetafstemmenvangedragopdeander.De vocalisaties van baby’s roepen onmiddellijke reacties van

oudersop,oudersreagerenmeeralseenbabymeervocaliseertenbaby’sgaanmeervocaliserenalsde responsiviteit vanouders toeneemt110.Op spraak lijkendevocalisaties vandebabygevenmeerouderlijke respons, dan andere vocalisaties111. Gezien de grote rol die vocalisaties en de latereprotoconversaties spelen in de interactie tussen ouder en kind moet er rekening mee wordengehoudendat die interactieminder goed verloopt bij kinderenmet TOS. Baby’s die later een TOSblijkentehebben,blijkennamelijkmindertevocaliserendananderekinderen112.Ophetgebiedvanimitatiebestaandevolgendeveronderstellingenenbevindingen:• Spraakproblemen – met als gevolg problemen met het imiteren van klanken – zouden de

oorzaakkunnenzijnvanbeperkingenophetlexicaleofprosodischeniveauvanrepresentatie113.• Problemen met het imiteren van zinnen wijzen op tekorten op het gebied van linguïstische

kennisenfonologischwerkgeheugen114.• Kinderen met TOS hebben meer problemen met het imiteren van specifieke linguïstische en

affectieveintonatiepatronen115.• Een vergelijking van interventies gebaseerd op imitatie door modeling en het ontlokken van

(nieuwe) taal liet ziendathetontlokkenvan taal iets effectiever is voorhet vergrotenvandelexicale taalproductie van jonge kinderenmet TOSof een ontwikkelingsachterstand,maar datookmodelingertoeleiddedatkinderenthuisspontaanmeerdoelwoordengingengebruiken116.


GedeeldeaandachtRond een maand of zes volgen baby’s de blikrichting van anderen (RJA: Responding to JointAttention/reageren op gedeelde aandacht) entussen de acht en 12maanden gebruiken ze JointAttentionomeenobject tebemachtigenofsocialeinteractie te initiëren (IJA: Initiating JointAttention/initiërenvangedeeldeaandacht).Rond hun eerste levensjaar kunnen kinderen deintentiesenemotiesvandeouderinterpreteren:zegebruikenbijvoorbeelddereactiesvandeouderomte beoordelen of een situatie veilig is. Ook herkennen ze boosheid en blijheid bij anderen enreageren ze daarop door afstand te nemen of juist dichterbij te komen. Vanaf het moment datkinderengedeeldeaandachtkunnen initiëren,beginnenzemethetafstemmenvanhungedragopanderenininteractie.Uitonderzoekblijktdatdematewaarin jongekinderenreagerenopvroegegedeeldeaandacht,dereceptievetaalvaardigheidvoorspelt,terwijlhetinitiërenvangedeeldeaandachtenvroegeimitatievoorspellend zijn voor de expressieve taalvaardigheid 117. De vaardigheden op het gebied vanintentionelecommunicatievanveertienmaandenoudekinderenblijkensterktecorrelerenmetdevaardigheidvanmoedersomdeaandachtvanhunkindvasttehoudenenhungedragaftestemmenopdeemotioneletoestandvanhetkind.NaargedeeldeaandachtbijjongekinderenmetTOSisnogweinig onderzoek gedaan. In een onderzoek naar Joint Attention118scoorden kinderen met TOS(gemiddeldeleeftijddrieenhalfjaar)gelijkaankinderenzonderTOS.Opditmomentbestaandevolgendeveronderstellingenenbevindingen:

• Jonge kinderen met TOS scoren gelijk aan kinderen zonder TOS bij taken waarbij op eenobjectgefocustmoestworden,maarpresteren(netalskinderenmetautisme)slechteralszijdeblikrichtingvandeonderzoekermoetenvolgen119.

• Kleine tekorten in sociaal-emotionele betrokkenheid tussen kind en ouder zouden kunnenleidentotaanzienlijkebeperkingeninjointattention,imitatieenconversatievaardigheden120.

• Kinderen met TOS presteren beter dan kinderen met autisme op het gebied van jointattention, met name als het gaat om responsieve joint attention en het gebruik vancommunicatievegestures(wijzen,tonen).Beidegroepenkinderenpresterenslechterophetgebruikvanvoornaamwoorden,maarbijdekinderenmetTOS lijktergeenverbandtezijnmethunvaardighedenophetgebiedvanjointattention121.

• IneenonderzoekwaarinkinderenmetTOSwerdenvergelekenmeteencontrolegroepbleekdat hun communicatieve problemen zich niet beperken tot gesproken taal, maar zichuitstrekten tot het produceren en gebruiken van gestures122tijdens gedeelde aandacht bijeenactiviteit.

Fase2Tussenhuntweedeenvierdejaarontwikkelenkinderenhetzelfbewustzijn.Doordathetkindinstaatiszicheenvoorstellingtemakenvandeeigenverschijning,reageerthetmetverbazingofongemakopheteigenspiegelbeeldalsereengekleurdestipophaarofzijnwangzit.Doordatonderscheidkanwordengemaakttussenzichzelfenanderen,merkthetkinddatdeeigenverlangenskunnenafwijken


van die van anderen en kan het anderen bewust proberen te helpen of troosten. Het vermogenbewust te reflecteren op het eigen gedrag maakt alsof-spel mogelijk. In deze fase herkennenkinderen de vier niet-sociale basisemoties (blij, boos, bang, bedroefd) en kunnen ze deze emotiesverbindenmetspecifiekegebeurtenissenensituaties.Hetvermogengezichtsuitdrukkingentelezendat al in de vorige fase ontstond, ontwikkelt zich verder als kinderen ouder worden, doordat deemotiesdieineengezichttotuitingkomen,kunnenwordenbenoemd:denon-verbalevaardigheidheeftverbaleinformatieuitdesocialeomgevingnodigomtotbloeitekunnenkomen123.VisueleperspectiefnameHetvermogeneenvisueelperspectieftekiezenoftesimulerendatafwijktvanheteigenperspectiefisbijkinderenmetTOSmeteengemiddeldeleeftijdvanvijfjaarsignificantslechterontwikkeld.Hetzoueropkunnenwijzendattaalhetnemenvanvisueelperspectieffaciliteert124.EmotieherkenningenemotiebegripOp het gebied van emotieherkenning en -begrip bij jonge kinderenmet TOS bestaande volgendeveronderstellingenenbevindingen:• BijhetlezenvangezichtsuitdrukkingenmaaktenkinderenmetTOS(gemiddeldeleeftijddrieen

een half jaar) meer fouten dan een controlegroep125. De onderzoekers veronderstellen datkinderenmetTOSdezevaardigheidlaterontwikkelendanleeftijdgenoten,omdatzeveelverbaleinformatiemissen.

• Kinderen met TOS met een gemiddelde leeftijd van vijf jaar kunnen vocale gevoelssignalenminder goed interpreteren 126 en begrijpen emotionele betekenissen (en met namegezichtsuitdrukkingen)mindergoed127.DeveronderstellingisdatkinderenmetTOSdesignalendieduidenopdeemotionele toestandvandeandermissen,waardoor zede communicatieveintentiesvandieandernietbegrijpen.

• Kinderen met TOS (vier tot zes jaar) kunnen de gezichtsuitdrukkingen die horen bij de vierbasisemoties identificeren,maarhebbenmoeitemethet afleiden vandepassendeemotieenhetkiezenvandeerbijhorendegezichtsuitdrukkingalsdezehunwordtgetoond indecontextvaneengebeurtenis128.

• KinderenmetTOSwetenvaakmindergoeddananderekinderenwathunemotieactiveertenzeherkennen hun emotie niet of pas later. Zij weten dusminder goedwelke emotie ze voelen.Doordat kinderen met TOS minder begrijpen van de uitleg die volwassenen geven over (demogelijke oorzaken van) het eigen gedrag en dat van anderen, vinden zij het moeilijk tebegrijpenwaterinsocialeinteractiesgebeurt.Zijzijnzichweinigbewustvandeboodschappendie ze zelf verzenden en hebben moeite met het herkennen van (complexe) emoties bijanderen129.

• Kinderen met beperkingen op het gebied van taal begrijpen minder van gesprekken overemoties en moeders van kinderen met taalbegripsproblemen blijken minder goed tecommunicerenoverhetomgaanmetemoties130.

• DeaffectieveToMof‘empathie’‡‡bijkinderenmetTOSverschiltopdriejarigeenelfjarigeleeftijdnietvandievanleeftijdsgenoten.OphetgebiedvancognitieveToMechterscorenzijslechter.KinderenmetTOShebbennietalleenmeermoeitemethetbegrijpenvandeemotiesdiezebij

‡‡Deauteursvandezestudiemakenonderscheidtussenaffectieveempathieencognitieveempathie.AlleendecognitieveempathierekenenzijtotdeTheoryofMind.


anderen zien, maar zijn ook minder geneigd een ander te helpen. De onderzoekersveronderstellendatdecombinatievanintacteaffectieveToMenhetonvermogendeoorzakengoedtebegrijpen,leidentotfrustratieomdathetkindnietweethoehetmoetreageren131.

Fase3FalsebeliefIndederdefaselerenkinderenreflecterenoverwateenanderdenktofvoelt.De‘‘false-belief-test’(ookwelbekendalsdeSally-Anntaak)ishetbekendsteinstrumentvoorhetvaststellenvanToMopdit(eersteorde)niveau.Indezetestwordentweepoppengetoond–JosenLotophetplaatje–eneen mand en een doos. Jos stopt een knikker in de mand terwijl Lot toekijkt en loopt dan weg.OndertussenpaktLotdeknikkeruitdemandenstoptdezeindedoos.AanhetkindwordtgevraagdwaarJosdeknikkerbijterugkomstzalzoeken.

WaarzoektJosdebal?In deze fase begrijpen kinderen niet alleen de vier niet-sociale basisemoties – waarvoor ze zichbewustmoetenzijnvandeeigenmentaletoestand– ,maarookdesocialeemoties–waarvoorzezich een voorstellingmoeten kunnenmaken van dementale toestand van anderen. Kinderen vantweeofdriejaaroudkunnenemotieszoalsgêne,schaamte,trotsenschuldgevoeluitenenkinderenvan een jaar of vijf kunnen zich situaties voorstellen waarin ze deze emoties zouden voelen. Hetvermogen om situaties te beschrijven waarin sociale emoties zich voordoen, ontwikkelt zich paslater,alskindereneenjaarofzevenzijn.Vanafeenjaarofvierkunnenkinderenhunepisodischgeheugen(hunervaringskennis)gebruikenomover zichzelf na te denken, in het verleden of in de toekomst. Bij ditmentale tijd-reizen gaat hetmeestal om ‘als-dan’ constructies: als ik ….. gedaan zou hebben/doe, dan zou … zijngebeurd/gebeuren.Alsof-spelhelptbijhetontwikkelenvanhetvermogenommentaal indetijdtereizen.Achterstanden op het gebied van false belief bij kinderen met TOS worden in veel studiesgevonden132enhetvermoedenisdattaalhetbegrijpenvanfalsebeliefvergemakkelijkt.ProblemenmetfalsebeliefzijnervooralalskinderenmetTOS:• een(ernstige)achterstandhebbenophetgebiedvangrammaticaenwoordenschat133;• falsebelieftakenmoetenuitvoerendiequataalcomplexzijn134.

Kinderendieslechtpresterenopingebeddezinnenwaarineenmentaalwerkwoordwordtgekoppeldaaneeningebeddestellingofuitspraak(Saradachtdatdeaardeplatwas;Watzeipapadathijhad


gedaan?),blijkenookslechttepresterenopfalsebelieftaken135.Kinderendiegetraindwordeninhetbegrijpenvaningebeddezinnen,gaanbeterpresterenopfalsebelieftaken136enkinderenmetTOSmakenmeerfoutenmetingebeddezinnen137.

SchoolkinderenmetTOS:devierdefaseMeteen na de ontwikkeling van de eerste orde-ToMbegint de ontwikkeling van de tweede orde-ToM,overhetalgemeenrondhetzevendelevensjaar.Hetkindkannietalleenvoorspellenwateenanderdenktofvoelt,maarookwatdieanderdenktdatiemandandersvoeltofdenkt:RutgerhooptedatArzu zougelovendat hijwistwat de jufwilde. Interpersoonlijke ToMopdit niveau is ookhetvermogen leugens, sarcasme en figuurlijk taalgebruik te begrijpen. Daarbij kan het gaan omcognitieveToM(liegendat je ietsniethebtgedaan)ofaffectieveToM(liegendat je iets leukvindt,omdat jenietwiltkwetsen).TweedeordeToM-vaardighedenzijnbelangrijkvoorhetmetacognitiefbewustzijn (van de eigen kennis, emoties, leerstrategieën en emotieregulatie-strategieën) en voorzelfsturing,datwilzeggenvooremotieregulatiegerichtophetbehalenvandoelen.Uiteenmeta-analyse138van17studiesnaardeToM-ontwikkelingbijkinderenmetTOSindeleeftijdvanviertottwaalfjaarblijktdatdeToM-vaardighedenvankinderenmetTOSslechterontwikkeldzijndan die van kinderen zonder TOS. Lage scores worden gevonden op verschillende soorten falsebelief-taken (overtuiging-verlangen; verandering van locatie; tweede orde ToM; onverwachteidentiteit).Net als bij jonge kinderenblijkt datbij kinderenmet TOS vanaf zes jaar vooral de (expressieveenreceptieve) grammaticale vaardigheden correleren met ToM-vaardigheden. Hoewel ookadolescenten,netals jongerekinderenmetTOS,slechterpresterenopwerkwoordenvoormentaletoestanden dan leeftijdsgenoten (en slechter dan leeftijdsgenoten met autisme), lijken ze hunachterstandophetgebiedvaningebeddezinnentehebbeningelopen139.Erzijnsterkeaanwijzingendat ook het executieve functioneren (EF), en dan met name volgehouden aandacht enwerkgeheugen,correleertmetToM.DesamenhangtussentaalenToMlijktechtersterkertezijndandietussenEFenToM140.HetvermoedenbestaatdatdeToM-beperkingenbijkinderenmetTOSniet, zoalsbijkinderenmetautisme, verwijzen naar tekorten op het gebied van sociale perceptie, maar naar eenontwikkelingsachterstanddiepastdeTOS141.HetfeitdatookbijadolescentenenvolwassenenmetTOS sprake is van beperkte ToM-vaardigheden142duidt erop dat ToM-beperkingen potentieel eenblijvendkenmerk zijn vanTOS.Daar komtbij dat ToMessentieel is voorhetbegrijpenvan socialesituaties en dat een achterstand op dit gebied dus onvermijdelijk leidt tot beperkte socialevaardigheden, teruggetrokkengedragen sociale kwetsbaarheid. Zoblijktdematewaarin kinderenmet TOS gepest worden negatief gerelateerd te zijn aan hun eigen emotiebegrip143, terwijl devriendschapskwaliteitvanjongerenmetTOSpositiefblijktsamentehangenmetbeteremotiebegripvananderen144.DezeToM-problemenoverschaduwende taalproblemenvan jongerenmetTOS. Inhun interacties met leeftijdsgenoten ervaren kinderen hoe andere kinderen op hen reageren enleren zij de ongeschreven regels van sociale interactie. Ze leren niet alleen hun eigen ideeën teverwoorden,naaranderekinderenteluisterenenteonderhandelen,maarzelereneerstenvooralhunemotiespassendteuiten.DoordatkinderenmetTOSalvanafjongeleeftijdminderomgaanmetandere kinderen, missen zij een deel van dit leerproces met leeftijdsgenoten. Kinderen met TOShebbenoverhetalgemeenmindervriendjesdananderekinderenenwordenvakergepest145.VeelkinderenmetTOStonenteruggetrokkengedraginhuninteractiestijlen,zijnmindergeneigdinitiatief


tenementotconversatie,spelenvakeralleenenzijnminderpopulairbijklasgenoten146.Inderelatiemet leeftijdsgenoten krijgen kinderen met TOS dus (veel) minder oefening in het sociaalgeaccepteerdomgaanmetemoties,metalsrisicodesociaal-emotioneleproblemendieweveelzienbijkinderenmetTOS.


Anna,Fatima,YoussefenFlipToM-voorbeeldenuitdeklinischepraktijkIntrapersoonlijkeaffectieveToM

Anna(9jaar,geenTOS)brengthetweekenddoorbijhaarvaderenzijnnieuwevriendin,Jenny.Trots

laatzijdeklassenfotoziendiezijnetgekregenheeft.Evenlater,tijdenseenconflictmetAnna,paktdenieuwevriendinvanpapadefotoenscheurthemdoormidden.Annawordtboos.‘Datmagjenietdoen!Defotoisvanmij!’Annalooptnaarpapatoe,omgetroostteworden. ‘Nuhebikgeenfotomeer!’Annavoelt verdriet,omdatde fotoernietmeer is en ze voeltpijn,omdatdevriendin vanpapa,diemeestalheelaardigisvoorhaar,zonaardeed.Annavraagtzichaf: ‘Vindikhaarnogwellief?’ Ze merkt dat zij nog steeds boos is. En verdrietig. Maar het is ook fijn bij papa op schoot.LangzaamwordtAnnarustiger.

Fatima (9 jaar), een meisje met TOS, brengt het weekend door bij haar vader en zijn nieuwe

vriendin.Trotslaatzijdeklassenfotoziendiezijnetgekregenheeft.Evenlater,tijdenseenconflictmetFatima,paktdenieuwevriendinvanpapade fotoenscheurthemdoormidden.Fatimawordtheel ergboos. Zegilt hard,probeertde vriendin vanpapa tebijtenengooit zichzelfopdegrond.Papawordtboosentrekthaarnaarhaarkamer.Fatimablijftophaarkamer.Enblijftboos.De volgende dag, thuis bij mama, vertelt Fatima dat de vriendin van papa haar klassenfotoverscheurdheeft.Mamareageertboos:‘Hoekonzedatnoudoen!’Fatimatrekthaarschoudersop.‘Maaktnietuit’,zegtFatima.InterpersoonlijkeaffectieveToM

AnnaisweerwatrustigergewordenenpapalegtuitdatJennyspijtheeftvanwatzijheeftgedaan.

Papa klinkt verdrietig enmoe. ‘O jee’, denkt Anna. ‘Nu is papa verdrietig, omdat ik boos ben opJenny.Ikwilnietdatpapaverdrietigis.Ikwildathetgezelligisvooriedereen.EnmisschienspijthetJennyecht.Hoewelzedanbeter‘sorry’zoukunnenzeggen…maarsommigevolwassenenvindenhetvervelendom‘sorry’temoetenzeggentegeneenkind…maargoed…ditisbelangrijkvoorpapa…’‘Oké’,zegtAnnahardop.‘AlsJennysorryzegt,danbeniknietmeerboos.’

Fatimazitophaarkamer.Boos.Stomme,stommeJenny!Stomme,stommepapa!Iedereenisstom!

Fatimakrijgtbuikpijn.Stommebuikpijn!IntrapersoonlijkecognitieveToM

Youssef(14jaar,geenTOS)komtuitschool.Daarstaateentaxi.Watzouergebeuren,alsikopdie

taxizougaanstaan?,vraagtYoussefzichaf.Zouereendeukinhetdakkomen?Youssefmerktdathijhetheelgraagzouwillenweten.Hetkriebelt inzijnbenen,omopdeautotegaanklimmen.Maardan komendeandere gedachten. ‘Jemagnietop auto’s klimmen’. ‘De taxichauffeur zouheel ergboosworden’. ‘Ik zou zo diep in de problemen komen…’Nee, denkt Youssef, dat is het echt nietwaard.Maarwelgekdat ikhetzograagwilde!Raar,hoe je ietskuntwillenentegelijknietwillen,omdatjeweetdathetstomis.


Flip(14 jaar,TOS)komtuitschool.Daarstaateentaxi.Watgaatergebeuren,als ikopdietaxiga

staan?,vraagtFlipzichaf.Gedacht,gedaan:Flipklimtopdetaxi.Wow,hetdakbeweegt!Hetdeuktzelfseenbeetjein!Gek,denkFlip.‘WATDOEJEDAAR!’,brultdetaxichauffeur.‘Oh,shit’,denktFlip.InterpersoonlijkecognitieveToM

Flipbespreektlaterdiedag,tijdensdeSOVA-training,metdetrainerwaterisgebeurd.Detraineris

ingelichtdoorde leerkrachtenvraagtnaarhet incident. Ineerste instantieprobeertFlip ‘stoer’ tereageren. Hij trekt zijn schouders op en zegt: ‘Het was maar een grapje. Ik weet echt niet waariedereenzichzodrukovermaakt’.Daaromsteltdetrainervooromeenlijsttemaken,omachtertekomen,waarom iedereen zicheigenlijkdrukmaakt.Dit blijkt in eerste instantiemoeilijk voor Flip.Zijneerstereactieszijn:‘Chauffeur:dieisaltijdboos,maaktnietuitwatjedoet.Leerkracht:Kanmijnietschelenwatzijdenkt,ikgatochstraksnaareenandereklas.Ouders:Iksnapnietwaarommijnoudersditmoetenweten.Ikhebalstrafvanschool,nukrijgikooknogstrafvanmijnouders.’DetrainergebruiktgedragstherapeutischeinterventiesenvisuelemiddelenomFliptehelpenzichteverplaatsenindegedachtenvananderen,endituittetekenenofuitteschrijven.Uiteindelijkkomenzetotdevolgendeconclusies:

Chauffeur:Zijntaxiisbeschadigd.Numoethijzorgendatdetaxigemaaktwordt.Hijweetnietzekerwieditgaatvergoeden.Deverzekering?DeoudersvanFlip?DeverzekeringvandeoudersvanFlip? Zal hij de schuld krijgen, omdat hij niet opgelet heeft? De taxichauffeur maakt zichzorgen.Daaromheefthijzoboosgereageerd.

Leerkracht:DeleerkrachtisallangerbezigmetFlipmethetthemaStopendenkna,voordatjeietsdoet.Erzijnvaker incidentengeweest,waarFlip ietsgedaanheeftwathijstoerofgrappigvond,maarwateigenlijkfoutengevaarlijkwas.DeleerkrachtvonddatFlipvooruitgangboekte.Nuisdeleerkrachtteleurgesteld,dathettochweermisisgegaan.

Ouders:

OudersaarzelenomFlipmeervrijheidtegeven:hemalleenofmeteenvrienddestadintelatengaanbijvoorbeeld.Flipwilditgraag,ouderszeggendathijdaarnognietaantoeis.IngesprekmetdetrainerbegrijptFlipdathetincidentvannetzijnpositienietgeholpenheeft:Nudenkenoudersweerdathijniettevertrouwenis.Flipsnaptnubeterwaaromoudersditdenken. Hij snapt ook dat ouders boos zullen zijn, omdat zij waarschijnlijk zullen moetenbetalenvoordetaxi.

UiteindelijkmakenFlipendetrainersameneenbeslisboommetdaaropverschillendemanierenvanreagerenindesituatieenwatdegevolgengeweestzoudenzijnbijelkevormvanreageren.NukanFlipbeterbeoordelenwatdebestekeuzezouzijngeweest.DevolgendestapzalzijndatFlipdezeoverwegingeninzijnhoofdkanmaken,enindesituatiezelf,dusvoordathij ietsdoetwatachterafstom,foutofgevaarlijkblijkttezijn.Elkincidentdatzichvoordoet,helptomditteoefenen.Eenhalfjaarlaterblijktdatergeenincidentenmeerzijndieindezecategorievallen.


6. PragmatiekenTOSWat is de relatie tussen taal, pragmatiek, reguleren en mentaliseren? En wat betekent dat voorkinderenmetTOS?

Zoals executief functioneren een actieve gerichtheid opzichzelf vereist om een doel te bereiken, zo vereistcommunicatie een actieve gerichtheid op de ander en deintentieomviadieandereendoeltebereiken147.Pragmatiekisdevaardigheidomdeeigentaalzotegebruikendatdezeaansluit bij de communicatiepartner, de situatieendecontext,devaardigheiddusominallerleisocialecontexteneffectieftecommuniceren.Pragmatischevaardighedenbeginnenzichalindeprelingualefase teontwikkelenen gaan vooraf aandeontwikkeling vansyntaxis en morfologie 148 . Communicatie vereist mentalerepresentatiesvanpragmatischeregelszoalsdeviermaximes

vanGrice(kwantiteit,kwaliteit,stijl,relevantie)149.Ompragmatischevaardighedengoedtekunnenontwikkelen heeft een kind heel veel sociale, verbale interacties nodig om te kunnen oefenen inverschillende communicatieve situaties, met verschillende communicatiepartners en metverschillendepragmatischeregels.

PragmatischeproblemenPragmatischeproblemenkunnenzichvoordoenbij:

• communicatieveintenties;• hetinzettenvancommunicatievefuncties(CF)omeendoeltebereiken;• hettoepassenvanconversatieregelsdieheteigengedragendatvananderenreguleren;• hethanterenvan(eigenenandermans)veronderstellingenalseenverhaalwordtverteld.

Tabel3.FunctieswaarbijzichpragmatischeproblemenkunnenvoordoenFunctie BeschrijvingRepresentatie(CF) KennisoverdewereldopdoenendelenControle(CF) Vragen,wensen,weigerenomgreeptekrijgenopeensituatieenheteigengedrag

endatvananderenondercontroletehoudenExpressie(CF) Uitenvangevoelens,gedachtenenwensenRegulatie(CF) Communicatieopgangbrengen,aandeganghoudenenafsluitenContact(CF) Leggen,onderhoudenenafsluitenvansocialecontactenConversatieregels Impliciete regels (beurtwisseling, groeten, aankijken, luisteren, vragen, afspraken

maken)Verhaalopbouw Benoemenvanverhaalelementenenemotiesvanhoofdfiguren,verbandenleggen,

hoofd-enbijzakenonderscheiden,rekeninghoudenmetperspectiefluisteraar

VerwevenvaardighedenPragmatiek,EFenToMzijnnauwmetelkaarverweveneninhunonderlingesamenhangvancruciaalbelang voor het sociaal-emotioneel functioneren van kinderen. De ontwikkeling van pragmatische


vaardigheden wordt beïnvloed door de (sociaal-emotionele) leeftijd en het neurocognitievefunctionerenvanhetkindenerzijdsendoorhettaalaanbodendecommunicatievegerichtheidvande omgeving anderzijds. De taalvaardigheden en sociale vaardigheden van kind én omgevingbeïnvloedendekwaliteitenkwantiteitvandeinteractietussenkindenomgevingendaarmeeookdematewaarinpragmatischeregelskunnenwordengeleerdengeoefend.Voor het effectief inzetten van communicatieve functies zijn executieve vaardigheden zoalszelfcontrole, zelfverbeelding en emotieregulatie van cruciaal belang. De ontwikkeling vancommunicatieve functies is geworteld in gedeelde aandacht en pragmatische beperkingen vloeienvoortuitToM-tekorten150.Taalenvooral inzicht incommunicatievewerkwoorden(zeggen,vragen,vertellen)enspecifiekegrammaticalestructuren(zoalsingebeddezinnen)speelteencentralerolbijdeontwikkelingvaneenToM151endusookbijdeontwikkelingvanpragmatischevaardigheden.UitonderzoekbijkinderenmetautismeisbekenddatzijeencognitieveToMbeterontwikkelenalsmethengesprokenwordtoverwatmensenzeggen (Sarazeidatdeaardeplatwas),danwanneermethen gesproken wordt over wat mensen denken (Sara dacht dat de aarde plat was) 152 . Deveronderstelling is dat deze kinderen in ingebedde zinnen communicatieve werkwoorden nodighebbenomfalsebelieftekunnenrepresenteren,juistdoordatzijminderinzichthebbeninmentaletoestanden.Vooralle functieswaarbij zichpragmatischeproblemenkunnenvoordoen,geldtdatkindereneenberoepmoetendoenoptaalvaardigheden,executievevaardighedenenToM-vaardigheden.

• Omkennisoverdewereldtekunnenopdoen–endezetekunnendelen–hebbenkinderennietalleen(receptieveenexpressieve)taalnodig,maarookhetnon-verbalewerkgeheugenen het verbale werkgeheugen. Voor het opdoen van kennis is ook de interpersoonlijkecognitieve ToM van belang, voor het delen van kennis komt daar de interpersoonlijkeaffectieveToMnogbij.

• Omdecommunicatieondercontroletehoudenisnietalleentaaleenvereiste,maarmoetookeenberoepwordengedaanopdeexecutievefunctieszelfcontroleenemotieregulatie.Het eigen gedrag moet gemonitord en bijgestuurd kunnen worden en emoties moetenkunnenwordenafgeremdofonderdrukt.

• Omdegevoelens,gedachtenenovertuigingentekunnenuitenistaalalleennietvoldoende.Representatiesvandeeigenmentaletoestandendievaneenanderzijnnoodzakelijkvoorhetuitwisselenvangevoelensengedachten.

• Het regulerenvandecommunicatie–openen,opganghoudenenafsluiten–vraagt taal,ToMenEF.Zondertaalvalternietsteopenenendusooknietsaftesluiten.Zonderbeeldvanwatzichafspeeltin‘hethoofd’vanjezelfendeanderlukthetniet(goed)omincontacttetreden,ishetopganghoudenvandecommunicatieeengokenligthetafsluitenvandecommunicatiemeestalbijdeanderdiezichvolonbegripofirritatieuitdevoetenmaakt.

• Ookhetleggenenonderhoudenvansocialecontactenvraagttaal,maarhetisnietzomaartaaldiehierwordtgevraagd.Sociaalcontactvraagttaaldieaansluitbijdetaal,desituatieendecontextvandecommunicatiepartner(s).Wiecontactwilmakenmetanderenmoetnietalleenheteigengedragendeeigenemotieskunnenherkennen,benoemen,monitorenenbijsturen, maar moet ook in staat zijn het gedrag en de emoties van anderen te ‘lezen’.Contactmakenenonderhoudendoetduseenberoepoptaal,EFenToM.


• Converserenisdemeestgebruiktevormvansocialeinteractie:metelkaarpratendoenweaantafel,aandetelefoon,viaWhatsAppenMessenger.Omdeinteractiemeteenanderopgangtebrengenmoetenweonsmetgedragrichtentoteenanderendieandermoetopdatgedragreageren.Hetsteedsvanbeurtwisselenisdekernvanelkeconversatieendebasisvanwederzijdsbegrip.Beurtwisselingvraagtvandecommunicatiepartnersnietalleendatzijbeurtenkunnennemen,herkennenencoördineren,maarookdatzijreagerenopdebeurtvandeanderenruimtecreërenvoordevolgendebeurtvandeander153.Eenconversatieisduseigenlijkeenreeksvansocialeacties.Daarbijzijnnietalleenverbaleuitingenbelangrijk,maar ook non-verbale (vocale en non-vocale) uitingen. Zo blijken pauzes en vocalisatieszoals‘ehm’vooraltewordengebruiktalsiemandhetnieteensismetdevorigesprekerofeen andere ‘moeilijke’ boodschap heeft. Converseren doet een beroep op de executievefuncties (zelfcontrole en zelfverbeelding in de zin van Barkley) en op ToM-vaardigheden,maarlegterookdebasisvoor.

• Als we iets aan een ander willen vertellen, danmoeten we die andermeenemen in onsverhaal.Wemoetenweten (of checken!)wat die ander alweet en nog nietweet enwemoeten weten wat die ander meteen zal begrijpen en wat niet. We moeten kunnenvertellenwatergebeurtenmetwie.Wemoetendeemotiesvandehoofdpersonen latenzien, verbanden leggen, hoofd- en bijzaken onderscheiden, rekening houden met hetperspectief vande luisteraar.Het vertellenvaneenverhaal vraagt taalvaardigheden,doeteenberoepophetepisodischgeheugenenvraagtookToM-vaardigheden.


Deel3Diagnostiekenbehandeling


TommieenzijnoudersEencasus

Tommie is een jongen van 11 jaar die vanwege zijn TOS cluster-2-onderwijs volgt. Hij is eenvriendelijke, opvallend beleefde jongen. Hij heeft het naar zijn zin in de klas en hij heeft veelvrienden. Tommie is de jongste in een volledig gezinmet drie zoons. Hij heeftwarme ouders diegoednadenkenoverdebehoeftenvanhunkinderen.Hetgeloofspeelteengroterolinditgezin.Tommieheefteenernstige taalstoornis. Hijheeftmatigespraakproblemenvan fonologischeaard,de ontwikkeling van de zinsbouw verloopt afwijkend en het formuleren verloopt moeizaam enzoekendonderinvloedvandewoordvindingsproblemen.Tommie wordt aangemeld bij Kentalis omdat hij regelmatig heftige woede-uitbarstingen heeft,waarbijhij anderenhardkan schoppenen slaanenvrijwelgeencontrolemeer lijkt tehebben.Deaanleidingenvoordewoede-uitbarstingenlijkenklein:hijzietbijvoorbeeldiemandlachen,endenktdat het over hem gaat. Er lijkt weinig verband te zijn tussen de ‘boze Tommie’ en de ‘gewoneTommie’.OuderswillengraagwetenhoezijTommiekunnenondersteunen, zodathijminderbooshoeft te worden. Tommie is zich bewust van zijn momenten van boosheid; hij vindt de woede-uitbarstingenheelvervelendenhijwilergraagvanaf.Opbasisvandezeinformatiewordtsamenmetoudersbeslotenomhandelingsgerichtediagnostiekin tezetten.Dezebestaatuiteenhuisbezoek (gesprekmetoudersenTommie),eenobservatieopschool en gesprek met de leerkracht, sociaal-emotioneel onderzoek bij Tommie, en eengezinsinteractie-observatie(GIO)omdecommunicatiebinnenhetgezininkaarttebrengen.

UitkomstendiagnostiekTijdenshethuisbezoekheeftmoederhetvermoedengeuitdaterbijTommiesprakezoukunnenzijnvan autisme. Hier zijn bij diagnostisch onderzoek geen aanwijzingen voor gezien. Tommie maaktnormaalengoedcontact,hijisopen,begrijptsocialerelatiesenkanergoedoverpraten.OpdeToM(dievoorkinderenmetTOSmoeilijkertetestenisdoorzijntaligheid)komtTommieleeftijdsadequaatuit.OpschoolgaathetgoedmetTommie.Hijzitgoedindegroep,heeftveelvrienden,enhijheeftminderwoede-uitbarstingenopschooldanvroeger.Thuis komen de woede-uitbarstingen echter nog wel heel regelmatig voor en dit is een grotebelastingvoorhetgezinssysteem.Het luktoudersgoedomerrustigmeeomtegaan,nietboostewordenopTommie,enhemuiteindelijkweertekalmeren;maarhetluktnietomdeuitbarstingentevoorkomen. Het onderzoek geeft duidelijke aanwijzingen over de oorzaak van de woede-uitbarstingen.UithetonderzoekkomtnaarvorendatTommiedeneigingheeftomzichzelfwegtecijferen,zichzelfalsminderbelangrijkteziendananderen.Hijvergeetzichzelftetekenenindegezinstekeningenalshij zichzelf tekent, gebeurt dit met de minste aandacht en zorgvuldigheid. Tommie lijkt ook nietgewendtezijnomtezeggenwathijzelfwil;hijzegtsneldathethemnietuitmaakt,enkanpasnaenigaandringenzelfeenkeuzemaken.Bijhetwerkenmetdepoppetjeskenthijzichzelfsteedsdegeringsteinvloedtoebinnenhetgezin.Hijkanwelaangevendathijhetindeidealesituatieanderszouwillenzien.Zeerzorgelijkisvooralhoelaagzijngevoelvaneigenwaardeuitkomt.


Bij de gezinsinteractie-observatie is duidelijk te zien dat de gezinsleden een positieve band metelkaarhebbenenopeenprettigemaniermetelkaaromgaan.Desfeer isontspannenenvrolijk,erwordtveelgelachen,degrappendiegemaaktwordenzijnnietkwetsend,maarvriendelijk.Watwelopvaltisdaterweinigruimtelijkttezijnvoorafwijkingenhiervan.Niemandmaguitblinken(opeencomplimentvandeonderzoeksterzegtmoeder‘wezijnallemaalknap’),verschilleninnabijheidlijkenniet wenselijk te zijn en conflicten worden zo veel mogelijk ontkend of verkleind. De woede-uitbarstingenvanTommiekomenhelemaalniettersprakeindecontextvanconflicten.Erlijktweinigruimtetezijnvoornegatieveemoties.Opvallend is dat Tommie zelf wel negatieve emoties ervaart en communiceert, ten minste inbepaalde situaties. Op de ZinAanvulTest (ZAT) en bij de Columbus (voor het meten vanpersoonlijkheidsaspecten)mogenemotiesgeengroterolspelen,maarbijdeFamilieRelatieTest(FRT)kanTommiewelheelduidelijkverschilaangevenindekwaliteitvanderelatiesmetzijnnaasten.Hijvertelt dat hij zijn oudste broer als steunend ervaart en hij is verbazingwekkend open in zijnnegatieveemotiesoverdemiddelstebroer.OokmetdepoppetjeskanTommiegoedlatenzienwieconflictenhebbenmetelkaarenwiedichterbijelkaarstaan.Tijdensdegezinsinteractie-observatieuitTommieditechterniet,maargaathijmeeinhetharmonieuzebeelddatbijdegezinscultuurlijktte horen. Een ander verschil tussen de observaties van Tommie met zijn gezin en elders is datTommiebij zijn gezin duidelijke tekens vandrukte vertoont, die in de andere situaties niet gezienzijn;daarkwamTommiejuistopvallendrustigenontspannenover.DecultuurinhetgezinvanTommielijktvooralgerichtophetpositieveenerisookheelveelpositiefin het gezin.Maar er zijn, zoals in elk gezin, ook negatieve emoties. Er zijn teleurstellingen, er isverdriet, er zijn conflictenmet elkaar: ook deze emoties horen er bij. Het lijkt dat Tommie in dethuissituatie onvoldoende gezien wordt in zijn (gezonde) behoefte om ook anders te zijn, ooknegatieveemotiesteuiten.Tommieheeftdeneigingzichaantepassenenzichzelfwegtecijferen;daarom gaat hij daar niet tegen in. Maar het zou kunnen dat dit steeds meer spanning bij hemoproept die in zijn lichamelijke drukte tot uiting komt, totdat deze spanning zich als het wareontlaadtineengrotewoede-uitbarsting.Bijdezehypothesepastdatdeconcreteaanleidingenvoorde woede-uitbarstingen van Tommie altijd klein zijn, dus eigenlijk onvoldoende verklaring biedenvoordeextremereactie.De verwachting is dat, naarmate ermeer ruimte komt voor dewaarneming van verschillen en deacceptatievannegatieveemoties,Tommiezijnnegatieveemotiesopeenmeeradequatemanierkanlaten zienennietmeer zobooshoeft teworden. Indit proceshebben zowel Tommie zelf als zijnoudersondersteuningnodig.

Watzienwe?WezieneenkindmetTOS,alsenigeinzijngezin.Hijiscommunicatiefmindervaardigenweerbaardan zijn gezinsleden, daarnaast is hij de jongste. Dit is een positie die in het dagelijkse levenregelmatig frustratiesop zal roepen.De specifieke communicatieve cultuur indit gezin laatechternauwelijks toe dat frustraties en negatieve emoties worden geuit; conflicten wordenontkend/verkleind,negatieveemotieszijnnietwenselijk.Tommiezitklem.Wewetenbijhetbeginvandebehandelingnogweinigofnietsvande innerlijketaalvanTommie.We zien wel een positieve hechtingsrelatie met beide ouders. Tommie is goed in staat om overzichzelftementaliseren,maarhij lijktnietgoedinstaattezijnomanderentementaliseren.Alshijiemandnaarzichzietkijken,ishijsnelgeneigdtedenkendatdeandernegatievebedoelingenheeft.


Tommiegaathierbijteveeluitvanexternefactoren(deanderlacht)enlaatzichsterkoverspoelendoorhet(negatieve)gevoeldathierdoorwordtopgeroepen.Debalansopdeassenvanmentaliserenisernstigverstoord.Alleenhetmentaliserenvanzichzelflijktadequaat,zelfsopvallendgoedvooreenkindmetTOS.Maaropanderepolenmentaliseerthijzwak,ofnietadequaat,zodatzijnconclusiesnietkloppen.DitbeeldlijktaandeenekantduidelijktemakentehebbenmetdeTOSvanTommieenmogelijkookmetinhibitieproblemen,aandeanderekantmeteen systeemwaarin Tommiewel adequaat veiligheid is geboden,maarwaarin negatieve emotiesselectiefwordengespiegeld.Indevormvanbijvoorbeeldpijnnaeenongelukmogenzeerwelzijnenworden ze adequaat beantwoord, maar in de vorm van boosheid, frustratie of conflict wordennegatieveemotiesverkleindofontkend.OpbasisvandeuitkomstenvandediagnostiekwordteenbehandelingvoorzowelTommiealszijnoudersgestart.Tommiekrijgteenindividueletraining,zijnouderskrijgenouderbegeleiding.

Tommie-trainingTijdensdetrainingwordtermetTommiegewerktaanhetherkennenenbegrijpenvanzijnboosheid,en uiteindelijk aan strategieën, waardoor hij anders kan leren reageren als hij boos wordt. DebedoelingisdatTommie:

• meerbewustzijnontwikkeltvoorhetgeheleproces.Watgaateraaneenwoede-uitbarstingvooraf?Waardoorwordtdezegetriggerd?Watishetprecieswaarikniettegenkan?

• meerinzichtontwikkeltindegedachtenengevoelensvananderen.Hoebeterhijsnaptwatanderenbeweegt,hoeminderaanleidingerisomboosteworden.

• alternatief gedrag kan ontwikkelen. Een eerste stap is om de boosheid in stukjes op tebreken,metpassendgedragerbij(bijvoorbeeld:scheldenisbeterdanslaan,boosweglopenom tot rust te komen is beter dan schelden, duidelijk zeggenwat je niet prettig vindt, isbeterdanboosweglopen,enzovoort).

• hulpbronnenkan inzettendiehemkunnenondersteunenbijhetbereikenvanzijndoel. InhetgevalvanTommiezijndittweevrienden,metwiehijdeafspraakmaaktdatzijietstegenhemzeggenalszijmerkendathij(te)booswordt.

Aan deze doelen wordt gewerkt met verschillende middelen, vooral op basis van cognitiefgedragstherapeutische,oplossingsgerichteendementaliseringbevorderendeinterventies.Dereëlesituaties en de beleving van Tommie staan altijd centraal. Daarom wordt vooral gewerkt met


conflictsituatiesdieTommieinbrengt.IndeloopvanhetproceskanTommiesteedsbeterbenoemenwaardoor hij getriggerd wordt. Als iemand iets zegt wat Tommie vervelend vindt, dan begint deirritatie.Alsdiezelfdepersoondanooknogaanhemzit,wordtTommieheelboos.

VrijsnelwordtduidelijkhoeTommie,alshijbooswordt, door zijn TOS in vicieuze cirkels terechtkomt.DoordeboosheidkomtTommie(nogminderdananders) uit zijn woorden; dit roept frustratie open beperkt zijn mogelijkheden om verbaal (inplaats van fysiek) te reageren in een conflict.Hierdoor wordt Tommie steeds bozer. Devicieuze cirkel kan gaan draaien door welkconflictdanook,maarvaakstaatookdeTOSaan

hetbeginvandecirkel:bijvoorbeeldalseengrapjetesnelgaat,zodatTommiehetnietkanvolgen.OfalsTommieeenuitlegnietbegrijpt,bijvoorbeeldineengroepssituatie.Naarmate Tommie leert om beter en preciezer naar zijn eigen emoties te kijken, groeit ook zijnvaardigheidomditbijanderentedoen.Hijkanopeengegevenmomentbenoemendat,netzoalserbijhemsomsiets‘uitfloept’wathijzonietbedoelde,ditookbijanderenkangebeuren!Endathetdaneigenlijkhelemaalnietzoergis!HetiseenheelbelangrijkinzichtvoorTommie,dathemhelptomzijnnegatieveemotiesnellerlostelaten.In situatieswaarhijnogwel (te)booswordt,wordternaarkleinerestappengekekendieTommiekanmaken,zodatzijnboosheidzichnietuitinhetslaanvaneenander.DitvindtTommieinhetbeginlastig: hij is nogal perfectionistisch en vindt zelf dat hij nu helemaal nietmeer boosmagworden.Daaromduurthetevenvoordathijinstaatisomhetalssuccestezien,alshijgewoonwegkanlopenzondertescheldenofteslaan.Dooraanditthematewerken,komenookbelangrijkefactorenzoalsgevoelvaneigenwaardeaandeorde:jemagtrotszijnopwatjebereikthebt,jedoethetheelgoed!Doordesessiesmetdetrainerleert Tommie om dit soort uitspraken toe te voegen aan zijn innerlijke taal. De verinnerlijkteuitsprakengevenhemsteunenhelpenhemomzijnemotieondercontroletehouden.Tommiekrijgt


als het ware grip op zijn boosheid, door deze ‘van buitenaf’ te bekijken en te oefenen met allefactorendiehelpenomdeboosheidteverminderen.Tegen het einde van het traject komen de woede-uitbarstingen niet meer voor. Er zijn nog welsituatiesdie lastigzijnvoorTommie,maarditzijneigenlijkvooral ‘succesverhalen’,waarinTommiebijvoorbeeldkanvertellenhoehethemgelukt isomdeandertenegeren, terwijlhijeigenlijkbooswildereageren.Tommiekandetrotssteedsmeervoelenenuiten.Hetlieve,beleefdejongetjevanhetbeginkomtsteedsstevigeren‘groter’over.

GroeiinToMenEFWat is er gebeurd? Tommie heeft in de training zijn ToM-vaardigheden ontwikkeld. In hetmentaliserenvanzichzelfwashijalgoed,maarTommieheeftnuookgeleerdomanderenadequatertementaliseren,zowelinsituatiesvanconflictenboosheid,alsinanderesituaties.Meestalishijnuinconflictsituatiesbeterinstaatombewustteblijvenmentaliseren,inplaatsvanautomatisch.MedehierdoorlijktTommiegegroeidtezijninzijnexecutieffunctioneren:zijnimpulscontroleisgegroeid,hijblijftookalshijboosis,instaatomgoedekeuzentemaken.DeinnerlijketaaldieTommietijdensdebehandelingverderheeftontwikkeld, speelthierineenbelangrijkemediërende rol.HetbewustinzettenvansteunendegedachtenhelptTommieomhetoverzichttehoudenineenlastigesituatieengoedtereageren.

OuderbegeleidingIndeouderbegeleidingisermetoudersgekekennaarbelangrijkefactorenrondomdeboosheidvanTommie. De ouders ontkenden dat de boosheid van Tommie onderdeel was van degezinscommunicatie.Zijzagendewoede-uitbarstingenvanTommienietalseenuitingvanemotieofsignaal van conflict, maar meer als een losstaand ‘symptoom’. De ouders keken naar de woede-uitbarstingen van Tommie als naar epilepsieaanvallen, waarin hij niet toegankelijk is envastgehoudenmoetworden.Hetgezin‘draagt’deaanvallen,maarontkentzeookalsonderdeelvandegezinscommunicatie.Daardoor is erweinig ruimte voor verandering. Er is geprobeerdomdezeruimte te vergrotendoormetouders tebesprekenwat zij van zichzelf in Tommieherkennen.Het


blijktdatvaderookeen‘driftkikker’isgeweestenzonuendanzelfooknogheelbooskanworden.OokwordtgewerktaanhetonderkennenvanfactorendiebijdragenaandefrustratievanTommieenaanzijn‘zwakke’positieinhetgezin.DesterksteinputvoorhetreflecterenoverTommieszwakkepositiekomtuiteindelijkuitdetrainingvanTommie.HoewelhetvoorTommieveelmakkelijkerisomconflictenopschooltebesprekendanconflicten binnen het gezin, vertelt Tommie wat later in de behandeling ook over situaties thuis.Tommieverteltdathijbooswordt,alshijnaarschoolwilvertrekkenendanwordtteruggeroepen,omdat zijnmoeder vindt dat zijn haar niet perfect zit. Dit voorbeeld is verhelderend! Zowel in detraining als in de ouderbegeleiding komt het onderwerp ‘klein houden’ versus ‘zelfstandigheidtoelaten’opdeagenda.DemoedervanTommiekanziendatzijTommiesomsteveel‘verwent’.Ditis liefbedoeld,maar leidterooktoedathijzichkleinblijftvoelen,terwijlhijer juistaantoe isomzelfstandigerteworden.ZijnmoedermerktzelfopdatzijnogsteedsveelverkleinwoordjesgebruiktalszemetTommiepraat(‘handjeswassen’)endatditnietpastbijTommiesleeftijdenzijnterechtewensomgroottezijn.

KindengezinTijdens de begeleiding lukt het ook de ouders van Tommie iets meer en iets adequater tementaliseren.Toch isduidelijkdatTommiezelfmeervooruitgangboektdanzijnouders.Voorhenblijfthetmoeilijkomeenpositieveretoegangtekrijgentot‘negatieve’emotiesalsonderdeelvanhetgezinsleven (zekermetpubers).Dit thema zou indebehandeling verder verdiept kunnenworden,doormetoudersstiltestaanbijhuneigenontwikkeling:hetopgroeienindegezinnenvanherkomst,hoedaarmetnegatieveemotieswerdomgegaan,hoezijdithebbenervaren,wanneerzijzichveilig,angstigofbooshebbengevoeldhebbenenwathenheeftgeholpen.De ouders van Tommie staan niet open voor een dergelijke aanpak. De woede-uitbarstingenwaarvoorTommiewerdaangemeld,komennahetbehandeltrajectnietmeervoor.Tommiekannogwelboosworden,maarheefthieroverhetalgemeenvoldoendegripop,enbegrijptveelbeterhoehij(enanderen)inelkaarzitten.Netzoalsindeopvoedinggaathetookindebehandelingnietomhetbereikenvanperfectie,maaromeenstevig‘goedgenoeg’.Ditishetgevalinditgezin.MetTommiezelfgaathetzelfsbeterdan‘goedgenoeg’.Tommieheefteenenormeontwikkelingdoorgemaaktenisdaarbijnietalleeninzijngedrag, maar ook of vooral in zijn innerlijke functioneren (mentaliseren, EF) gegroeid. Debehandelingwerdnaruimeenjaarafgesloten.


7. Implicatiesvoordiagnostiekenbehandeling

KinderenmetTOShebbenvakerenernstigersociaal-emotioneleproblemendananderekinderen.Datisnietverwonderlijk.Interactie,communicatieentaalspelenimmerseenbelangrijkerolindesociaal-emotioneleontwikkelingvankinderenenjuistdiedomeinenzijnvoorkinderenmetTOS(veel)mindertoegankelijk.De sociaal-emotionele problemen van kinderen met TOS zijn verbonden met stoornissen ofbeperkingen in EF, ToM en pragmatiek We zien deze problemen terug in de interactie metleeftijdsgenoten, sociale vaardigheden, probleemoplossingsvaardigheden, internaliserend enexternaliserendgedrag,hetomgaanmet,zelfbeeldenweerbaarheid(kwetsbaarheidvoorpestenen(seksueel)misbruik).Indithoofdstukverbindenwedebevindingenoverdesociaal-emotioneleontwikkelingvankinderenmet en zonder TOS, met manieren waarop sociaal-emotionele problemen bij kinderen met TOSkunnenwordenvoorkomen,geremedieerdofgecompenseerd.

ImitatieengedeeldeaandachtVocalisaties,vanouderenbaby,zijnessentieelindeinteractietussenouderenkind.Baby’sdielaterTOS blijken te hebben, vocaliseren minder dan andere kinderen. Mogelijke problemen in deinteractiezullenindefasevanhetvocaliserenhoogstwaarschijnlijknietwordengesignaleerd,maarzijnweleenpuntvanaandachtalseenkindwordtaangemeldvoordiagnostiekenbehandeling.JongekinderenmetTOShebbenmeerproblemendananderekinderenmethetimiterenvanzinnenen affectieve intonatie(patronen). Interventies gericht op imitatie door het ontlokken van taal enmodelingvergrotendelexicaletaalproductievanjongekinderenmetTOS.Modelingleidtertoedatkinderen ook thuis spontaan meer doelwoorden gaan gebruiken154. In de behandeling van jongekinderen worden doelwoorden, doelstructuren en morfosyntactische structuren expliciet enherhaaldelijk aangeboden in verschillende situaties. Om de verbinding tussen woordbetekenis enwoordvorm te versterken en de woordvorm vast te leggen in het geheugen worden woordenproductief geoefend door imitatie en uitlokking.Modeling, uitlokking en stimulatie zijn ook in dethuissituatie van belang. Daarom zijn ouderinterventies gericht op het stimuleren van detaalontwikkelingeninteractiemethetkindeenessentieelonderdeelvanvroegetaalinterventies.Hetsucces hangt af van de expertise van de professional en van dematewaarin ouders de geleerdestrategieën(responsiviteit, ruimtebiedenaanhetkindvoorbeurtname, taalbiedendiepastbijdetaalmogelijkhedenvanhetkind,inzettenvanincidenteletaalleerstrategieën)kunnentoepassen.NetalskinderenmetautismezijnkinderenmetTOSnietzogoedinstaatomvoornaamwoordendieverwijzen naar personen, dierenof dingen te gebruiken.Maar, kinderenmet TOSpresterenbeterdankinderenmetautismeophetgebiedvanresponsievejointattention,metnamealshetgaatomhet gebruik van communicatieve gestures zoals wijzen en tonen. Toch lijken decommunicatieproblemenvankinderenmetTOSzichniettebeperkentotgesprokentaal,maarzichuittestrekkentothetproducerenengebruikenvangestures155.AlsbijjongekinderenmetTOSwordtvastgestelddatzijzichophetgebiedvangedeeldeaandachtencommunicatieve intentie nog onvoldoende hebben ontwikkeld, dan zijn activiteiten gericht opemotioneel delen (bijvoorbeeld kiekeboe) en beurtwisseling van groot belang. Interventies dienen


zich zowel te richtenop responsieveals initiërende jointattention156enhebbenaltijdookalsdoeldatouderenkind(weer)plezierkrijgenininteractieencommunicatie.

AffectieveToMJonge kinderen met TOS kunnen vocale gevoelssignalen minder goed interpreteren dan kinderenzonder TOS. Jonge én oudere kinderen met TOS herkennen en begrijpen emotionelegezichtsuitdrukkingenmindergoeddan leeftijdsgenotenzonderTOS.OokwetenkinderenmetTOSvaakmindergoeddananderekinderenwathunemotieactiveertenherkennenzehunemotieniet(ofpaslater).KinderenmetTOSwetendusmindergoedwelkeemotiezevoelenbijzichzelfenzienbijdeander.VandegesprekkenoveremotiesdiezemeemakenbegrijpenkinderenmetTOSminderdananderekinderen.DoordatmoedersvankinderenmetTOSmindergoedblijken te communicerenoverhetomgaan met emoties ontstaat er een dubbele achterstand. Doordat kinderen met TOS minder‘emotietaal’ krijgen aangereikt én minder ‘emotietaal’ oppikken, kunnen ze minder goedmentaliserenenhebbenzemoeiteomtebegrijpenwaterinsocialeinteractiesgebeurt.Zehebbennietalleenmoeitemethetherkennenvan (complexe)emotiesbij anderen,maar zijn zichmeestalook weinig bewust van de boodschappen die ze zelf verzenden157. Ook blijken kinderenmet TOSmindergeneigdtezijneenandertehelpen.Jonge kinderen die opgroeien in een omgeving waarin volwassenen reflecteren op ervaringen,beginnen rond hun vijfdewoorden te gebruiken die verwijzen naarmentale toestanden (denken,weten).VanditgegevenkangebruikgemaaktwordenindeopvoedingenbehandelingvankinderenmetTOS,ookalzullenzijermogelijkminderdananderekinderenvanprofiteren.Om affectieve ToM te ontwikkelen moeten kinderen met TOS extra worden ondersteund bij hetlerenherkennenvanemotiesende situatieswaarindeze zich voordoenenbij hetbenoemenvanmentaletoestanden.Datkanindirect,doorouderstehelpenbijhetpratenoveremotiesensamenmet hen te zoekennaar (prenten)boeken, spelletjes en/of apps die bijdragen aandeontwikkelingvan emotieherkenning. Het kan direct, door in een individuele behandeling of groepsbehandelingmetkindereningesprektegaanoverdeeigenemotiesendievandeander.Interventies gericht op alsof-spel dragen bij aan zelf-ander-differentiatie en emotieherkenning bijjonge kinderen en aan affectieve empathie bij oudere kinderen158. Door in speltherapie scripts teintroduceren waarin verschillende emoties elkaar opvolgen of waarin verschillende karaktersverschillendeemotieshebben,wordthetspelrepertoireuitgebreideneenbijdragegeleverdaandeontwikkeling van affectieve ToM. De spelsituaties kunnen ook worden gebruikt als stof voor eengesprekoverdeervaringenvanhetkind.Indergelijkegesprekkenlerenkinderentepratenoverhungedrag, gevoelens, gedachten en interpretaties en ontdekken ze dat het eigen perspectief op desituatiekanverschillenvandatvaneenander.

CognitieveToMJongekinderenwordenzichsteedsmeerbewustvanzichzelfalsiemandandersdandeanderenzeontdekkendatzeanderevoorkeurenenverlangenshebben.Ditzelfbewustzijnontwikkelenkinderenonderandereinalsof-spelletjes,waarinvoorwerpen,maarookzijzelfenanderen,ietsanderskunnenvoorstellen dan zichzelf. Zelfbewustzijn en alsof-spel vereisen beide het vermogen bewust na tedenkenovervoorstellingenvanheteigenuiterlijkengedrag.


KinderenmetTOSdoorzienfalsebelief-takenoplatereleeftijddananderekinderenendatgeldtmetname voor kinderenmet een gemengdexpressief-receptieve stoornis.Dat taal eenbelangrijke rolspeeltbijhetverwervenvandezeToM-vaardigheidwordtbevestigddooronderzoekwaarinkinderenbetergingenpresterenopeenfalsebelief-taaknadatzijwarengetraindinhetcomplementerenvanzinnen.ToM-vaardigheden hangen samen met syntactische vaardigheden159en veel taalstructuren onderToMmoetenkinderenmetTOSdusbewustwordenaangeleerd.Daarbijgaathetomwerkwoordenvoorwaarneming(zien,horen,ruiken,voelen,proeven),intenties(behoeften,wensen,voorkeuren)communicatie (zeggen, vragen, vertellen) en cognitie (weten, denken, geloven, vergeten,herinneren). Het trainen van de vaardigheid om zinnen af te maken die beginnen met dezewerkwoorden, vergroot zowel de taalvaardigheid van kinderen als verschillende ToM-vaardigheden160.OmdattaaleenvoorwaardeisvoorhetontwikkelenvanToM-vaardighedenishetaantebevelenbijkinderenmetTOSblijvendaantesturenophetoptimaliserenvanhuntaalvaardighedenenerniettesnelvanuittegaandatzijdegrensvanhunkunnenhebbenbereikt.DebehandelingvankinderenmetTOSisaltijd(ook)eentaalbehandeling!

InnerlijketaalInnerlijketaalspeelteenbelangrijkerolbijhetdifferentiërentussenzichzelfenanderen,hetuitenenregulerenvanemoties,deplanningvancommunicatie,fantasieencreativiteit.Vanafeenjaarofdriegebruiken kinderen privé-taal om hun handelingen te plannen en zichzelf te sturen. Iets laterontwikkelen ze ook innerlijke taal en een zelfbeeld, op basis van eigen waarnemingen enbelevenissen en de verinnerlijkte taal van anderen. Kinderen vanaf een jaar of acht gebruikeninnerlijke taal om complexe executieve functies, zoals werkgeheugen, cognitieve flexibiliteit enplanning,teondersteunen.Alsproblemenmetexpressievetaalhetgebruikvan innerlijketaalbelemmerenenproblemenmetreceptieve taal ertoe leiden dat kinderen minder profiteren van de regulerende taal die ze vananderenkrijgenaangereikt,dankandattweegevolgenhebben.HetkanzozijndatdeinnerlijketaalvankinderenmetTOSzichmindersnelontwikkeltdandievananderekinderen,maarhetookzijndatkinderenmetTOSinnerlijketaalnietinzettenvoorhetregulerenvancognitieveprocessen.Inbeidegevallen zouden tekorten in innerlijke taal (een deel van) de verklaring zijn voor de zwakkereprestatiesvankinderenmetTOSopniet-taligetaken.IndeklinischepraktijkblijktdatdeinnerlijketaalvankinderenmetTOSmindergoedisontwikkeldendatkinderenemotiesmindersnelengoedherkennenwaardoordatemotie-engedragsregulatiemoeilijkertotstandkunnenkomen.OmdeinnerlijketaalvankinderenmetTOStestimulerenkrijgenoudershetadvieshunkinderendetijdtegevenomtereageren,gedachtenengevoelensexpliciettebenoemenentevragenomeenontvangstbevestiging161.Volwassenen kunnen het gebruik van innerlijke taal bij kinderen bevorderen door tijdensgezamenlijkeactiviteitenhardoptebenoemenwatzedenkenendoenendaarmeelangzamerhandte stoppen als de vaardigheid van het kind toeneemt. Op deze manier vindt bij het kind eenverschuivingplaatsvanregulatiedoordeandernaarzelfregulatiemetbehulpvaninnerlijketaal.BijhetontwikkelenvaninnerlijketaalhebbenkinderenmetTOSdeondersteuningvanvolwassenennoghardernodigdananderekinderen.HetbetekentdatdeoudersvankinderenmetTOSinformatiemoetenkrijgenoverhetbelangvan innerlijke taal enmoetenwordenondersteundbij hethardop


(leren)expliciterenvanvoelen,doenendenken.HetbetekentdatkinderenmetTOSindirect(viahunouders) en direct (in individuele behandelingen en groepsbehandelingen) manieren aangereiktmoetenkrijgenommetzichzelfingesprektegaan.Eenrecentestudie162naardeeffectenvaneentrainingvanzelfregulerendetaalvoorkinderenmetTOSgafzeerbemoedigenderesultaten.DereedsbestaandezelfregulerendetaalvankinderenmetTOSindeleeftijdvanviertotzevenjaarwerdin10speelsetrainingssessiesondersteundopbasisvanprincipesvanVygotsky:

• gebruikspeelseactiviteiten• speelsamen• kiestakenindezonevannaasteontwikkeling• gebruikverbalegeheugensteuntjesensturendevragen• ondersteunactiviteitenverbaal.

Om kinderen te helpen bij de transfer van wat ze tijdens de training leerden naar hun thuis- enschoolsituatie kregen zij een visueel geheugensteuntje met daarop de vijf belangrijkste regels.OudersenleerkrachtenontvingeneenfolderenDVDoverdetraining.

Figuur6.Visueelgeheugensteuntjenaar

Azizetal.,2016.

VeerkrachtNet als andere kinderen kunnen kinderenmet TOS temaken krijgenmet transities, niet-optimalegezinsomstandigheden, life events, traumatische ervaringen en verlies. Denk aan verhuizen, deovergangnaar eennieuwe school, ruziëndeouders of ouders die uit elkaar gaan, plaatsing in eenpleeggezinof verwaarlozing.Dezeendergelijkeomstandighedenversterkenniet alleende sociaal-emotionele problematiek van kinderen met TOS, maar komen vaak ook harder aan, doordatkinderen met TOS minder mogelijkheden hebben om zich er doorheen te slaan. Door hunverminderdetaalvaardigheidenbeperktevermogentotmentaliseren, isbijkinderenmetTOSookderesilienceofveerkrachtvaakmindergoedontwikkelddanbijanderekinderen.Eenkinddatgeenwoordenheeftvoorwathetmeemaaktendaarbijvoelt,isveelkwetsbaarderalshetnare,moeilijkeofpijnlijkedingenmeemaakt.ZoishetteverklarendaterbijeenvrijgrootgedeeltevandekinderenenjongerendiebijKentaliswordenaangemeldvoorambulantezorg,sprakeisvanniet-optimaleomstandigheden.Alskinderentemakenhebbenmeteenvechtscheiding,oflijdenonderpsychiatrischeproblematiekbijeenouder,


wordt vaak de vraag gesteld of dit nog valt onder de verantwoordelijkheid van Kentalis. Deveronderstellingisdandathetkind‘puur’doordevechtscheidingbepaaldesymptomenlaatzien,endat deze niets temaken hebbenmet TOS. De denkfout hierbij is dat erwordt uitgegaan van eensimpelmodelvanlineairecausaliteit(vechtscheiding->emotioneleproblematiek).BijkinderenmetTOSgaathetechternietoméénveroorzakendefactor,maaromdewisselwerkingtussen een groot aantal factoren. Een kwetsbaarheidsmodel beschrijft hun werkelijkheid op eenmeer adequate manier. Ook een kind zonder TOS kan last hebben van een vechtscheiding, enreageren met emotionele problematiek. Maar een kind met TOS heeft een verhoogdekwetsbaarheid, en daardoor minder mogelijkheden om belastende factoren te compenseren. Dekans is dus groter dat een kind met TOS ernstiger problematiek ontwikkelt in reactie op eenbelastendeexternefactor.OokbijdeoplossingspeeltdeTOSeenkrachtigerol.KinderenzonderTOSkunnendeelnemenaanverschillende programma’s of trainingen om te leren omgaan met de (vecht)scheiding van hunouders.KinderenmetTOSkunnenditnietzondermeer,omdatdezeprogramma’smeestalergtaligzijn. Kinderen met TOS hebben dus minder compensatiemogelijkheden én minderoplossingsmogelijkheden,zowelprivéalsbinnenderegulierezorg.DeZG-zorgkanenmoetbijdezekinderendaaromeenbelangrijkerolspelen.DeTOSisonderdeelvandeproblematiekenmoetdusookonderdeelzijnvandeoplossing.

BehandelduurHetisduidelijkdatereencomplexewisselwerkingistussendeontwikkelingvantaal,deaanlegvooren ontwikkeling van executieve functies, de ontwikkeling vanmentaliserende vaardigheden en deontwikkeling van veerkracht en sociaal-emotionele problematiek. Problemen op elk van dezegebieden beïnvloeden de ontwikkelingen op alle andere gebieden. Als er problemen bestaan opverschillendegebiedenenerooknogsprakeisvanbelastendeexternefactoren(socio-economischefactoren,systeemfactoren,gezondheidsproblemen,meertaligheid),zullendenegatievegevolgenopsociaal-emotioneelgebiedernstigerzijn.Dezebeïnvloedenwederomalleanderefactoren:Eenkinddatworsteltmetzijn/haarpositie indeklas,datzichnietgeliefdvoeltbij leeftijdsgenoten,vaak inconflicten terechtkomt, of juist teruggetrokken en angstig gedrag vertoont, heeftminder kans omzijn/haarmentaliserendevaardighedenuittebouwen,nieuweToM-vaardighedenteontwikkelen,envooruitgang teboekenophetgebiedvande taalontwikkeling.Er is sprakevaneenvicieuze cirkel,waarbijdeverschillendefactorenelkaarwederzijdsnegatiefbeïnvloeden.Hetdoorbreken vaneendermate complexe vicieuze cirkel kost tijd.Het kindheeft inde loop vanzijn/haarhelelevenpatronenvanvoelen,denken,interpreterenenreagerenontwikkeld,dieineenbepaalde situatie als overlevingsstrategieën hebben gewerkt (bijvoorbeeld ‘maakt niet uit’ zeggentegenzichzelfenanderen,alshetkindmet(te)pijnlijkeemotieswordtgeconfronteerd),maardiedeverdereontwikkelingvanadequaatmentaliserenindewegstaan.Hetopbouwenenverstevigenvandeze patronen heeft veel tijd in beslag genomen. Ze zijn ontstaan in duizenden, misschienhonderdduizendenapartemicro-sequentiesvaninteractie,metouders,metleeftijdsgenootjes,metleerkrachten.Opdezemanierisereencomplexpatroonontstaan,uniekvoorditspecifiekekindmetzijn/haarspecifiekeproblematiek.Omditpatroonteveranderenrichtingmeeradequatevormenvandenken,voelenenreageren,zijnbehandelvormennodig,waarinrustigdetijdgenomenwordtom:

• Stiltestaanbijwiehetkindis,wathetbelangrijk,fijn,maarookmoeilijkvindt–enbijhoehetkindvoorzichzelfkanzorgenofopkankomen.


• UitlegtegevenoverTOSenoverdemisverstandendieervaakzijnoverTOS.• Debestaandepatronenmeerbewusttemaken.• Duidelijktemaken,waaromdebestaandepatronenopditmomentniet(meer)helpendzijn.• Stiltestaanbijwaterwélwerkt,waariemandgoedinis,watontspanningbiedt.• Nieuwevaardighedenaanteleren.• Denieuwevaardighedenlerentoetepasseninproblematischesituaties.• Denieuwevaardighedentelerenautomatisereninhetdagelijksleven.

Het zal duidelijk zijn dat dermate complexe veranderingsprocessen niet in een beperkt aantalbehandelsessiesplaatskunnenvinden.Wildebehandelingtotechte,duurzameveranderingleiden,danmoetdenodigetijdwordengeïnvesteerd.

BetrokkenheidvanhetsysteemDeproblemen van kinderenmet TOS zijn niet alleen onderling verweven,maar ook onlosmakelijkverbonden met het gezinsfunctioneren. Wat zijn de communicatiepatronen binnen het gezin, dítgezin?Kunnendeoudersadequaatspiegelen,voelenzijdebehoeftenvanhunkindaan,kunnenzeadequaatreagerenopdeproblematiekvanhetkind,hebbenzemoeitemethetaccepterenvandebeperkingvanhunkind,hoezijndeopvoedingsvaardighedenvanouders,hoeveel structuurwordtgebodenenhoe isdekwaliteit vandeechtelijke relatie?Het zijnallemaal factorendiede sociaal-emotioneleontwikkelingvaneenkindbeïnvloedenenduseenrolspelenbijdeontwikkelingvandeuniekeproblematiekvanhetkind.Om het kind te kunnen begrijpen en adequaat te kunnen behandelen, is het nodig ook deonderliggendesysteemfactorentebegrijpenenbijdebehandelingtebetrekken.Eenveranderinginhetdenk-enreactiepatronenvanhetkindzalnietergduurzaamzijn,alshetkindindethuissituatiesteeds weer wordt geconfronteerd met minder wenselijke interactiepatronen van ouders,leerkrachten of leeftijdsgenoten. Wil de behandeling slagen, dan zullen veranderingen in allebetrokkensystemenmoetenplaatsvinden.Hoeditgebeurtenhoevaakhangtafvanhetbetrokkensysteem(onderdeel).Bijhetenegezinkanhetvoldoendezijnomopkennisniveaupsycho-educatietebiedenoverTOSendeinvloeddaarvanopdesociaal-emotioneleontwikkeling.Ineenandergezinzaleen behandeltraject noodzakelijk zijn, waarin ouders zich bewust worden van hun eigen(problematische)manier van denken over en omgaanmet hun kind en leren om op een andere,positieve en stimulerendemanier om te gaanmet hun kind. Als problematisch gedrag zich vooralvoordoet in de peergroep zal een groepstraining met de hele klas wenselijk zijn, zodat allekinderen/jongerensamenkunnenlerenommeerpositiefmetelkaaromtegaanensamentewerkeninplaatsvanelkaaralsbedreigendteervarenenbijvoorbaatnegatieftereagerenopelkaar.

ParticipatiealsdoelenmiddelVoor kinderen met TOS is het deelnemen aan reguliereopvoedings- en onderwijssituaties, reguliere zorgprogramma’sen reguliere vrijetijdsbestedingen vaak problematisch. Hundeelname aan activiteiten op diverse levensgebieden en ininteractie met mensen met wie een emotionele en/offunctionelebandbestaatofkangroeien,isvaak(zeer)beperkt.DebehandelingbijKentalis iseropgerichtdatkinderen in (al)diesituatieswélkunnenfunctionerenenparticiperen.Omdat


tebereiken,wordenkinderenenjongerenmetTOSondersteundbijhetverwerven(ofcompenseren)van de talige, communicatieve, sociale, emotionele competenties die noodzakelijk zijn voorparticipatie.Hetisgoedonsterealiserendateenvergrotingvancompetentiesniet(automatisch)leidttotmeerparticipatiemogelijkheden. Participatie is nu eenmaal niet te meten in termen van vermogen ofuitvoering,zoalsindeICFgebruikelijkis163.Debelangrijkstematenvanparticipatiezijnaanwezigheid(frequentie en diversiteit van activiteiten) en betrokkenheid (motivatie, verbinding,gevoelswaarde)164. Beide dimensies van participatieworden beïnvloed door persoonlijke factoren.Hetisafhankelijkvandevoorkeuren,decompetentiesenhetzelfbeeldvaneenkindofenhoehetdeelneemt aan activiteiten. Tegelijkertijd zijn enworden die persoonlijke factoren beïnvloed doorervaringenmetparticipatie inverleden,hedenentoekomst.Het isdusvanbelangparticipatienietalleenalsdoelvandebehandelingtezien,maarookalsmiddelvoorhetuitbreidenvanvoorkeurenenhetverbeterenvancompetentiesenzelfbeeld.

BehandelingopmaatElkkindontwikkelteenuniekpatrooninsociaal-emotioneleontwikkelingenrepertoirevandenken,voelen, reguleren en mentaliseren. Ook als de ‘globale’ variabelen gelijk zijn (leeftijd, TOS, IQ,internaliserende/externaliserendeproblematiek),kanersprakezijnvaneenverschillendeindividueleproblematiek en zorgzwaarte. De problematiek kan zich bovendien voordoen op verschillendegebieden:bijhetenekinduitdeproblematiekzichvooralineennegatiefzelfbeeld,bijeenanderinwoede-uitbarstingen, bij weer een ander in inadequaat seksueel gedrag, bij een vierde in eenontwijkendeenvermijdendehouding,bijeenvijfdekindinhetstructureelontkennenvannegatieveemoties,bijeenzesdeinstiekemgedrag,liegenenstelen,engamaarzodoor.Dezevariatieinaard,oorsprongenuitingsvormbetekentdatdezorgvoorkinderenenjongerenmetTOS en sociaal-emotionele problematiek altijd maatwerk zal moeten zijn. Zorgvuldige diagnostiekmet betrekking tot beïnvloedende factoren (spraak en taal, mentaliserende vermogens, executieffunctioneren, sociaal-emotionele problemen, gezinsfunctioneren, veerkracht, verhouding draaglastendraagkracht,overlevingsstrategieën,communicatiepatronen,mogelijketrauma’s)moetleidentoteenhelderbeeldvande individueleproblematiekvanhetkindofdejongere.Opbasishiervankanwordengekozenvoorpassendebehandeling(en)enmethodiek(en).De vraag van Tommie (uit de casus) was dermate specifiek dat Tommie weinig baat zou hebbengehadbijeengestandaardiseerdetraining.WatTommienodighad,washetspecifieke,professioneleingaanopzijnvraag:hoekan ikbeter lerenbeteromgaanmetdagelijksesituaties,zodat iknietzobooshoefteworden?Hoewelbijhetbeantwoordenvandezevraaggebruikisgemaaktvanerkendemethodieken,zoalscognitievegedragstherapie(CGT)enoplossingsgerichtwerken,waservooralwassprakevanmaatwerk,opbasisvanTommiesvraagenproblematiek.In de literatuur over evidence-based werken komt naar voren dat een groot deel van hetbehandelsucces wordt verklaard door factoren die niets te maken hebben met de gekozenmethode165.Dezefactorenzijn:

• de therapeutische relatie: behandelingen hebben meer succes, als er sprake is van eensterkeenpositievetherapeutischerelatie;

• professionaliteit van de behandelaar:methodes die bewezen efficiënt zijn, boekenmindersuccesalszijwordentoegepastdooreenmindergoedopgeleidebehandelaar;


• motivatie vande cliënt: debehandeling vaneengemotiveerde cliënt verloopt succesvollerdandievaneenmindergemotiveerdecliënt.

Vooral dit laatste punt pleit in het geval van Tommie voor de toepassing vanmaatwerk. Tommiewildegraagvanzijnboosheidaf!Ditdoelwasinelkebehandelsessieaandeorde,opverschillendemanieren. Hierdoor was (en bleef) Tommie in hoge mate gemotiveerd voor de behandeling, enverliep de behandeling succesvol. Had Tommie een standaardtraining met diverse onderwerpendoorlopen,sommigepassendbij zijnprobleem,sommigeniet,dan is teverwachtendathijmindergemotiveerdwasgeweestendatdebehandelingmindersuccesvolwasverlopen.

InterventiesdiementaliseringbevorderenWehebbengeziendatkinderenenjongerenmetTOSmeermoeitehebbendananderekinderenomadequaat te lerenmentaliseren.Gerichtwerkenaanhetmentaliserend vermogen is voorhenduseen goede insteek. Een probleem is dat veel van de interventies die in de literatuur wordenbeschreven,nadrukkelijktaligzijnopeenmanierdienietaansluitbijdemogelijkhedenvancliëntenmetTOS.“Jan,alsikaanjouwvaderzouvragenwathijdenktoverwaaromjijnetzobooswerd,watdenkjedandatjevaderzouzeggen?”VeelkinderenmetTOSzullendezevraagnietbegrijpen,laatstaan beantwoorden. Juist door hun TOS is het moeilijk voor deze kinderen om de complexe encirculairegedachtegangen teontwikkelendieonderdeeluitmakenvanadequaatmentaliseren.OmditprobleemteondervangenwordtopditmomenteenToM-trainingontwikkeldvoordedoveenslechthorendejongerenenjongerenmetTOS.Steedsmoetwordengekekennaarondersteunendemethodieken,diehetmentaliserendvermogenbevorderen én aansluiten bij de behoeften van de doelgroep. Het visualiseren van complexerelationeleverhoudingenspeeltdaarbijeenbelangrijkerol.

VisualiserendemethodiekenEen aantal methodieken is geschikt om bij kinderen en jongeren met TOS en hun gezinnenveranderingenontwikkelingingangtezettenophetgebiedvansociaal-emotioneleontwikkelingenmentaliserendvermogen.WerkenmetvideobeeldenHetsamenmetcliënten/ofsysteembekijkenenbesprekenvanvideobeeldensluit inveelgevallengoedaanbijdemogelijkhedenenbehoeftenvankinderenen jongerenmetTOSenhungezinnen,omdat zowel de problematiek als demogelijke oplossingen visueelworden aangeboden. In plaatsvantepratenovereenprobleemofeensituatie,wordtdesituatiezelfbekeken,precieszoalsdezezichvoordoetinditspecifiekesysteem.Debeeldengevenhouvastenmakenvooriedereenduidelijkwaarhetovergaat.Alsdepuberdochterzegt:“jijsnauwtmealtijdafendaaromluisterikniet”,endemoederzegt:“iksnauwtochniet!?”,dankaneengespreksnelvastlopenofontaarden inruzie.Alsmoederendochtersamennaardebeeldenvanhuninteractiekijken,kandemoederprecieszienwat haar dochter als ‘snauwen’ ervaart. Samen kunnen ze vervolgens afspraken maken overmanierenvanomgaanmetelkaar,diezijbeidenalsprettigenwerkbaarervaren.In de gesprekken over de videobeelden komen de waarnemingen, perspectieven, gedachten enemotiesvanallebetrokkenenaandeorde,zowelwaardezeovereenstemmenalswaarzijvanelkaarverschillen.Hierdoor lerenallebetrokkenenzorgvuldigna tedenkenoverhuneigengedachtenenemoties en die van de ander. Zij leren waarnemen hoe anderen hen zien (jij snauwt) en hoe ditafwijktvanhuneigenideeoverheteigengedrag(ikgeefeenduidelijkeinstructie).Doorhetvisuele


mediumkunnendezeprocessenzichtbaarwordengemaakt.Videobeeldenhelpenzonietalleenbijhetbeantwoordenvandeconcretehulpvragenvandecliënt,maarimplicietenexplicietookaanhetvergrotenvanhetmentaliserendvermogenvanzoweldecliëntalshetsysteem.EentaalerbijEen taal erbij is eenmethodiek die gebruikmaakt van visualiserendemiddelen om relaties uit tebeeldenenhetgesprekeroverteondersteunen.Hetmentaliserendvermogenvancliëntensysteemwordt versterkt door het gevisualiseerde gesprek over de binnen- en buitenwaarneming van allebetrokkeneninhunrelatiesmetelkaar.Met behulp van divers materiaal (Duplo-poppetjes, houten blokjes, onderzetters en dergelijke)

kunnen gezinssystemen en de complexerelaties in die systemen visueel wordenneergezet.Ingewikkeldeconcepten,zoalsparentificatie en trauma, kunnen zoworden uitgebeeld. Het kan eenvoorwaarde zijn voor het bespreekbaarmaken van complexe problematiek. Demethodiek kan ondersteunend wordeningezet in diverse behandelsituaties(therapie,training,oudergesprek).

Hetvisualiserenvanrelatieswerktexternaliserend:erwordtnietgevraagd:“watvoeljijdan?”,maarerwordtophetbetreffendepoppetjegewezenengevraagd:“hoevoeltzijzichdan?”.Devraagdienietkanwordenbeantwoordalsdezepersoonlijkwordtgesteldomdatditteveelpijnoproept,kanmogelijkwelwordenbeantwoordviadeomwegvanhetpoppetje.Door te visualiseren en te externaliseren kunnen de betrokkenen hun situatie als het ware ‘vanbuitenaf’ bekijken; ze staan ‘er boven’ en komen tot meer en betere inzichten, conclusies enoplossingen. Taalwordt zominder belangrijk voor het onderzoeken en verhelderen van complexesituatiesendekansopmisverstandenwordtkleiner.Doorkortnaareenpoppetjeofeengroepjevanpoppetjestewijzen,kaneencomplexverhaalweerwordenopgeroepen,zonderdathetintaalhoefttewordenuitgesproken.Yucel-methodeDe Yucel-methode is een visualiserende methodiek waarmee cliënten hun levenssituatie kunnenlatenzienmetbehulpvanverschillendeblokken.Daarbijiserbijzondereaandachtvoorbelastendefactorenenondersteunendefactoren.Voor de eigen situatie kiest de cliënt een balk die gaaf of (gedeeltelijk/geheel) gebroken kan zijn.Dezebalkwordtgesteunddoorblokkendiedesteunfactorenrepresenteren,terwijlandereblokken(debelastendefactoren)eropdrukken.OokhierwordteencomplexerealiteitdievoorcliëntenmetTOSviataalvaakonvoldoendetoegankelijkis(ofverhelderdkanworden),zichtbaargemaakt.Alsaaneen pubermet TOSwordt gevraagdwordt, hoe hetmet hemof haar gaat, zal het antwoordmetgrotewaarschijnlijkheidzijn:“goed”.Ookalshetduidelijknietgoedgaat.


Als de jongere gevraagd wordt om uit de verschillende balken er eentje te kiezen voor de eigensituatie,dankanhij/zijwelkiezenvooreengebrokenbalk.Doordathetmateriaaldeverschillendemogelijkhedenaanbiedt,kanhetookwordengebruiktdoor jongerenmeteenernstigeexpressievetaalstoornis die niet in staat zijn om hun leven via taal te beschrijven. Concrete vragen over de(gebroken)balkkunnen,samenmetde(steunendeenbelastende)blokken,leidentoteen‘verhaal’over de eigen levenssituatie. Dat helpt bij het beantwoorden van de hulpvraag én bij hetmentaliseren.

EmpowermentvanprofessionalsIndeomgangmetcliëntenmeteenernstigeTOSkunnenprofessionalsveelonmachtervaren.Taalisnietalleenindesociaal-emotioneleontwikkelingvaneenkindeencentralemediërendefactor,maarook in demeeste behandelrelaties. Professionals zijn over het algemeen taalvaardig, hebben hunkennisenvaardighedenviataalverworvenenhebbengeleerddiekennisenvaardighedenviataalbijhuncliëntentebrengen.Als taal niet (goed) werkt bij het verhelderen van de hulpvraag, het opbouwen van eenbehandelrelatie en het werken aan behandeldoelen, dan kan dit bij de cliënt, het systeem én deprofessional leiden tot frustratie en gevoelens van onmacht. Omdat dergelijke gevoelens debehandeling in de weg kunnen staan, moeten professionals in de zorg voor mensen met eencommunicatievebeperkingeenberoepkunnendoenopeengoedgevuldegereedschapskist. IndiegereedschapskistzitteninelkgevalmethodiekenentechniekendiedecliëntmetTOShelpenomzichteuiten.Hetzijnmethodiekendienietalleenhelpenbijhetbehalenvanbehandeldoelen,maarookenvooralhelpenindebehandelrelatietussencliënt,systeemenbehandelaar.


Totslot:eensamenvattingintekstenbeeldBindingenzelfsturingzijndebelangrijksteontwikkelingsopgavenwaarkinderenvoorstaan.Indenon-verbaleenverbaleinteractiemethunkinderenlerenoudershunkinderenomzichzelftereguleren,tementaliserenenzichteverbindenmetanderen.Hechting is een voorwaarde voor dezeontwikkeling. Een jong kind kan zich veilighechten als ouders sensitief en responsief,reagerenopdesignalenvanhetkindenhungedragen taal afstemmenopde gevoelensvanhetkind.Reguleren,mentaliserenenafstemmenzijnmetelkaarverwevenvermogensdiesterkwordenbeïnvloeddoortaal.

Taalsteltonsinstaattothetcommunicerenmetanderenenmaakthet–viainnerlijketaal–mogelijktecommunicerenmetonszelf.Taalinhetkwadraat.

Socialetaalisdetaaldiewegebruikenomtecommunicerenmetanderen.Jongekinderengebruikenhoorbareenzichtbareprivé-taalomtebeschrijvenwatzedoenenzichzelftesturen.Vanafeenjaarofvijfmaaktdieprivé-taalplaatsvoorinnerlijketaaldieniethoorbaarennietzichtbaaris.Innerlijketaalontstaatdoorverinnerlijkingvandetaalvananderenenhelptonsbijhetcontrolereneninterpreterenvandeeigenbinnenwereldendusbijzelfregulatieenmentalisering.


VeelkinderenenjongerenmetTOShebbensociaal-emotioneleproblemen.Dezeproblemenzienweinhetgedragvankinderen;inhuninteractiemetanderen,maarookindemanierwaaropzemetzichzelfenhunemotiesomgaan.WiedevakliteratuuroverkinderenmetTOSleest,zieteenbonteensomberstemmendeverzamelingvaninternaliserendenexternaliserendgedrag,emotionele,socialeenpragmatischeproblemen,tekorteninweerbaarheid,zelfsturingenrelatievorming.

Desociaal-emotioneleproblemenvankinderenmetTOShangensamenmetdetaalstoornis.Taalproductie-entaalbegripsstoornissenleidenonvermijdelijktotproblemenindecommunicatiemetanderenenmetzichzelf.

Inonswerkmodel-SOEPgaanweervanuitdatbeperkingenininnerlijketaal:

• voortvloeienuitdetaalstoornisvankinderenmetTOS

• aandebasisliggenvanhunproblemenmethetexecutieffunctionerenenhetvormenvaneenTheoryofMind

• zich–netalsdebeperkingeninsocialetaal–manifesterenindepragmatiek.

KinderenmetTOShebbenmindersocialetaalenminderinnerlijketaaltothunbeschikking.Wijvermoedendatzijdaardoormindermogelijkhedenhebbenomzichzelfteregulerenenmindermogelijkhedenomtereflecterenoverdegemoedstoestandenvanzichzelfenanderen.


Een executieve functie is een vorm vanzelfregulatie om het eigen, automatischegedrag om te buigen, zodat een doel kanworden gehaald. Innerlijke taal speelt eencruciale rol bij het instrueren enmotiverenvan zichzelf, het onthouden en hanterenvan regels, het organiseren van tijd entaken,hetregulerenvanemotiesengedragenhetoplossenvanproblemen.

Hetvermogentotmentaliserenishetvermogeneneentheorievanhetmentale(ToM)tevormen:hetbewustzijndatanderenhuneigenmentalewereldhebbendiekanverschillenvandeeigenmentalewereld.Aandeaffectievekantgaathetomhetvermogenemotiesteervaren,doorlevenenbegrijpen.Aandecognitievekantomhetvermogentedenkenovergedachten,overtuigingenenintenties.Hetvermogenommentalerepresentatiestevormenvandeeigenenandermansinnerlijkewereldisonmisbaarvoorhetverwervenvantaalenvooradequateinteractieencommunicatie.OmgekeerdistaalessentieelvoorhetbegrijpenvanmentalerepresentatiesendusvoorhetverwervenvanToM.

Zoalsexecutieffunctionereneenactievegerichtheidopzichzelfvereistomeendoeltebereiken,zovereistcommunicatieeenactievegerichtheidopdeanderendeintentieomviadieandereendoeltebereiken.Pragmatiekisdevaardigheidomdeeigentaalzotegebruikendatdezeaansluitbijdecommunicatiepartner,desituatieendecontext.Deontwikkelingvancommunicatievefunctiesisgeworteldingedeeldeaandacht.Voorheteffectiefinzettenvancommunicatievefunctieszijnexecutievevaardighedenzoalszelfcontrole,zelfverbeeldingenemotieregulatievancruciaalbelang.


Desociaal-emotioneleproblemenvankinderenmetTOShebbenweindezehandreikingbeschrevenen verklaard in termen van aan (innerlijke) taal gerelateerde tekorten die zichtbaarworden in depragmatiek endie leiden tot stoornissenofbeperkingenophetgebiedvanzelfregulatie–EF–enmentaliseren–ToM.Internationaal onderzoek op het gebied van TOS, EF en ToM geeft voldoende aanleiding om teveronderstellen dat ons werkmodel ons kan helpen bij het nadenken over het diagnosticeren enbehandelenvankinderenmetTOS.Daarbij is het goed om steeds voor ogen te houden dat de sociaal-emotionele problemen vankinderenmetTOSnietloskunnenwordengezienvan:

• depersoonlijkeenexternefactorenzoalsdieindeICFzijnbeschreven;• de complexe wisselwerking tussen individuele, systemische, sociale, fysieke, emotionele,

cultureleeneconomischefactoren.


Bijlage1AspectenvansuccesvolmentaliserenMentaliseren is een vorm van mentale activiteit waarbij gedrag van zichzelf of anderen wordtwaargenomenengeïnterpreteerdintermenvanmentaletoestanden166.Ditproceskanookworden

beschrevenintermenvanTheoryofMind(ToM).Dooronze ToM-vaardigheden kunnen we ons emoties,gedachten, overtuigingen en intenties voorstellen,waardoor we het eigen gedrag en dat van anderenkunnennavoelenenbegrijpen167.ToMisdusveelmeerdanalleenhetvermogeneenfalse-belief taakgoeduitte voeren! Het vermogen tot mentaliseren of hetvormenvaneenToMisdebasisvancommunicatieensociale vaardigheden en speelt een belangrijke rol bijgeaccepteerdwordendoorleeftijdsgenoten168.Mentaliseren kan worden beschreven op vier assen,waarbijelkeastweepolenheeft.Alsdepolariteitenopde vier assen ongeveer in evenwicht zijn, verlooptmentaliserenhetmeestsuccesvol169.

• Impliciete (automatische, reflexieve) versus expliciete (gecontroleerde, reflectieve)mentalisering.Automatischmentaliserendoe jezonderna tedenken: jezieteenkindhuilenen je reageert, zonder lang te overwegen wat dit geluid precies betekent. Dit is handig ennodig inalledaagsesituaties.Maar inmeercomplexesituaties isgecontroleerdmentaliserennodig:bewustreflecteren,verschillendeoptiesafwegen,desituatievanverschillendekantenbekijken.Want als je te veel automatischmentaliseert,maak je fouten: je ziet iemandbooskijkenenjedenktautomatisch, ‘ikheb ietsverkeerdgedaan’,zonderteoverwegenwatvoorandereredenendepersoonzoukunnenhebbenomboostekijken. Inhetcognitievedomeingaat het om het verschil tussen non-verbaal, onbewust mentaliseren en verbaal enintentioneel mentaliseren, in het affectieve domein om het verschil tussen primairerepresentaties (gevoel ‘pijn’) die zich ontwikkelen tot secundaire representaties (‘pijn’,maarkomtgoed)doordatoudersdegevoelensvanhetkindspiegelen.

• Externof interngefocustementalisering.Hiergaatheteromofdementaliserendeconclusieswordengetrokkenopbasisvanzichtbaresignalenzoalsgezichtsuitdrukkingen,ofopbasisvanhypotheses over onzichtbare, innerlijke processen. Ook hier dient er evenwicht te zijn. Alsmensen te veel waarde hechten aan externe signalen, gaat het mis: ‘de therapeut heeftgegaapt, dus zij vindtmij stom, ik ben slecht, ik verdien geen therapie’. Alsmensen te veelgefocust zijn op ingewikkelde verklaringen voor het innerlijk functioneren, verliezen ze hetzichtopwatiemandmetgedraglaatzien.

• Opzichzelfversusopdeandergeoriënteerdementalisering.Aandekantvanhetzelfgaathetomhetervarenenregulerenvaneigenmentaletoestandenenhetnadenkenerover.Aandeandere kant gaat het om het herkennen, begrijpen, voorspellen en zich verplaatsen in dementale toestanden van anderen. Het zijn aspecten die gezamenlijk ontstaan en in


afhankelijkheidvanelkaar.Hetkindneemtwaardatdeouderhem/haarmentaletoestandentoeschrijftenleerthierdooromdezebijzichzelfenbijdeouderwaartenemen.

• Cognitieve versus affectieve ToM. Cognitief mentaliseren heeft betrekking op het cognitiefvattenvanovertuigingen,gedachten,emotiesen intentiesvanzichzelfendeander.Affectiefmentaliseren daarentegen heeft temakenmet emotieherkenning en -begrip, empathie enemotieregulatie.Hetmeestkloppendebeeldvandeinnerlijkewerkelijkheidvanzelfenanderwordtbereiktalsbeidebronnenwordengebruikt.Alshetemotionelestuk testerk is,kun jeoverspoeldwordendooremoties,zondertecheckenofdezeovereenstemmenmetdesituatie.Als het cognitieve stuk overheerst, kan de emotionele kern van de ervaring uit beeldverdwijnen.


Bijlage2FasenindeToM-ontwikkeling

Fase1:intersubjectiviteit

Fase1 AffectieveToM CognitieveToM

interpersoonlijk intrapersoonlijk interpersoonlijk intrapersoonlijk

0-6mnd

primaireintersubjectiviteit:emotioneeldelen(diadischeinteracties:ikenander)

Reageertopemotionelereactiesvananderen

Imiteertgezichts-uitdrukkingen

6-8mnd Toontblijdschap,verdriet,walging,boosheid

Responsievejointattention

secundaireintersubjectiviteit(triadischeinteracties:ik,anderenobject)

8-12mnd Gebruiktemotioneleuitdrukkingenvanverzorgersomonzekerheidoptelossen(benaderenofvermijden?)eneffectopanderentezienvanheteigengedrag

Toontemoties:blij,boos,verrast,bang,afkeer

VolgtkijkrichtingInitieertjointattention(objecten)

GedragsregulatieGebruiktjointattentionomobjecttekrijgenofominteractieteinitiëren

13-17mnd Herkentemotiesvandeanderenreageerteropdoordichterbijtekomenofjuistafstandtenemen

ProbeertgevoelvananderteveranderendoordirectcontactCoördinatie/coregulatievaninteracties:beurtwisseling

Begrijptrelatietussenblikrichtingengedrag:jezietwaarjenaarkijkt

Fase2:opkomendzelfbewustzijn


interpersoonlijk intrapersoonlijk interpersoonlijk intrapersoonlijk

18mnd–2jaar

Iszichbewustvanverdriet/ongemakinanderenenkanvoorspellendateenkapotspeeltjeeenanderkindverdrietigzalmaken

Opkomendaltruïstischgedrag:troostofhelptanderenGebruiktdewoordenblij,verdrietig,boos,bang

Beseftdatverschillendemensenverschillendevoorkeurenenwensenkunnenhebben

Opkomendzelfbewustzijn(zelf-anderdifferentiatie)Alsof-spelBewustreflecterenopdeeigenrepresentatiesvanheteigenuiterlijkengedrag

3jaar Kanemotiewoorden(blij,verdrietig,bang,boos)koppelenaanfoto’svangezichtenSchematischegezichts-herkenning

PraatoveroorzakenengevolgenvanemotiesGebruiktobjectenomgevoelteveranderenToonteerste

Begrijptdatgedragbepaaldkanwordendoorwensen,intentiesengedachtenBegrijptverband

BegrijpthetverschiltussenimaginaireenwerkelijkeobjectenGebruiktspontaanwoordendieverwijzennaar


Kentdesituatiesdieleidentotdevierbasisemoties

zelfbewusteemoties:gêne,schaamte,trots,schuldgevoel

tussenwaarnemen&weten

mentaletoestandenzoals:weten,denkenenherinneren

Fase3:eersteordeToM


interpersoonlijk

1eorde

intrapersoonlijk interpersoonlijk

1eorde

intrapersoonlijk

4-5jaar Kanwoordenvoor4basisemotiesverbindenmetfoto’svangezichtenKentdesituatiesdieleidentotbasisemoties

PraatoveroorzakenengevolgenvanemotiesGebruiktobjectenomgevoelteveranderenBegintzelfbewusteemotiestetonen:gêne,schaamte,trotsenschuldgevoel

VoorspeltwateenanderdenktofvoeltMaaktmetsuccesfalsebelieftakenKangedragvandeanderenvoorspellenopdebasisvanhunvalseovertuigingenPerspectiefname:Begrijptnietalleenwatanderenzien,maarookhoezehetzien

Begrijpthoetoegangtotzintuiglijkeinformatieoorzakelijkisverbondenmetkennisenhoekennisenovertuigingencausaalverbondenkunnenzijnmetgedrag(overtuigingenmakendatmensenzichopeenbepaaldemaniergedragen)Kanzichverplaatsenintoekomstigetijdomfysiekeveranderingtevoorspellen

Fase4:tweedeordeToM


interpersoonlijk

2eorde

intrapersoonlijk interpersoonlijk

2eorde

intrapersoonlijk

6-8jaar Voorspeltwatdeenepersoondenktdateenandervoelt• AdenktdatBx

voelt• AwildatBx

voelt• Kentsituatiesdie

leidentotsocialeemoties

• Begrijptdatjeverschillendeemotiesnaelkaarkunthebbenalsreactieopeensituatie

Gebruiktwoordenalstrots,jaloers,ongerustOntwikkeltstrategieënvooremotieregulatie

Voorspeltwatdeenepersoondenktoverwateenanderepersoondenkt• AdenktdatBx

denkt• AwildatBxdenkt

Kansituatiesbeoordelenwaarinjeietsweet,raadt,vergeet,ofjeherinnert

8-10jaar Begrijptdatjetegelijkertijdtweetegenstrijdige

KanemotiesverbergenKan

Begrijptstrategieënombedrogteherkennenenverbergen

Gebruiktmetacognitievestrategieënheteigen


emotieskunthebbenHerkentenbegrijptaffectiefsarcasmeHerkentenbegrijptaffectieveleugentjes(ombestwil)

gezichtsuitdrukkingenexpresgebruikenomtemisleidenGebruiktwordenalsopgeluchtenteleurgesteldGebruiktsarcasmeVerteltleugentjesombestwilSteltzichzelfbetervoordanhij/zijis

BegrijptfiguurlijktaalgebruikHerkentcognitieveleugens

begripenlerentemonitorenenbegrijpen


EindnotenHoofdstuk1:TOS,watzienwe?1Dibonetal.,2016.2Mawhood,Howlin&Rutter,2000;KokYew&O’Kearny,2013;AndersenHelland,Lundervold,Heimann&Posserud,2014;Bashir&Scvuzzo,1992;Blankenstijn&Scheper,2003;Botting&Conti-Ramsden,2000;Conti-Ramsden,2008;Conti-Ramsden&Botting,2008;Coster,2001;Coster,Nakken&LutjeSpelberg,2004;Drenthen&Riksen-Walraven,1997;Konst,2009;Law&Sivyer,2003;Njiokkiktjin,2006;Ripleyetal.,2005;Sangeretal.,2001;Sundheim&Voeller,2004;Fujikietal.,2002;Rieffeetal.,2016.3KokYewetal.,2012.4VanDaaletal.,2007,2010.5Knox&Conti-Ramsden,2007;Lindsay&Dockrell,2012.6StClairetal.,2011.7Martonetal.,2005;Osmanetal.,2011.8Liiva&CLeave,2005;Fujikietal.,1997,2001.9Stanton-Chapman,2007.10McCabe,2005.11McCabe&Marshall,2006;Guralnicketal.,1996.12Andres-Roquetaetal.,2016.13Maggioetal.2014;Longobardietal.,2016;Pauletal.,1991;Horwitzetal.,2003.14Botting&Conti-Ramsden,2000;Fujiki,Brinton,&Todd,1996;Fujiki,Brinton,Hart&Fitzgerald,1999;Lindsayetal.,2002;Marton,Abramoff&Rosenzweig,2005;Smits,VanDaal&Cuperus,2003.15Harrisonetal.,2009;Martonetal.,2005.16Sylvestreetal.,2016.17Wadman,Durkin&Conti-Ramsden,2008,2011a,2011b.18Cleggetal.,2005;Conti-Ramsdenetal.,2013;Durkin&Conti-Ramsden,2010;Isarin,2012;Moketal.,2014.19Wadmanetal.,2011b.20Isarin,2013;Knox&Conti-Ramsden,2003;Conti-Ramsden&Botting;2004;Redmond,2011.21Hugh-Jones&Smith,1999;Petersetal.,2011;Sharp,1995;Smokowskietal.2004.22Sullivan&Knutson,2000.23Brownlieetal.,2007.Hoofdstuk2:Bindingenzelfsturing24Stern,2000.25Stern,1990,2000;Barkley,2012.26Stern,2000;Bateman&Fonagy,2010;Taubner2015.27Ninio&Snow,1996.28Goorhuis&Schaerlaekens,2000.29Vygotskyin:Alderson-Day&Fernyhough,2015.30Grice,1975.31Bateman&Fonagy,2010;Taubner,2015.32Gillis&Scharlaeken,2000.33VanderMeulen,Slofstra-Bremer&LutjeSpelberg,2012.34Sacks,1989,p.73.35Alderson-Day&Fernyhough,2015.36Vygotsky,1987.37Kohnstamm,2016.38Vygotsky,in:Alderson-Day&Fernyhough,2015.39Sacks,1989,p.73.40Alderson-Day&Fernyhough,2015;Brinthaupt,Hein&Kramer,2012.41Cragg&Nation,2010;Aziz,Fletcher&Bayliss,2017.42Fernyhough&Meins,2009;Azizetal.,2017.43Alderson-Day&Fernyhough,2015;Barkley,2012;Brinthaupt,Hein&Kramer,2012.44Sturn&Johnston,1999;Azizetal.,2017.


45Lidstone,2010.46Lidstone,2010.47McConigle-Chalmersetal.,2014.48Fujikietal.,2002.49Azizetal.,2016.50Kohnstamm,2015.51Calveteetal.,2005.Hoofdstuk3:Sensitief-responsiefopvoeden52Leyva&Nolivos,2015.53IJzendoornetal.,2007;Rutgersetal.,2004;Verdult,R.z.j.54IJzendoornetal.,2007.55IJzendoornetal.,2007.56Westby&Robinson,2014;Cutting&Dunn,1999;Stanzioni&Schick,2014.57Peredoetal.,2015.58Drenthen&Riksen-Walraven,1997.59Roberts&Kaiser,2011;Baxendale&Hesketh,2003.60Goorhuis-Brouwer,Nakken&VandenBerg,1996;Moser&Drenthen,2012.61Drenthen&Riksen-Walraven,1997;Goorhuis-Brouwer,Coster,Nakken&LutjeSpelberg,2004;Moser&Drenthen,2012;VanDaal,Verhoeven&vanBalkom,2007.Hoofdstuk4:Taal,EFenTOS62Barkley,1997,2012.63Vygotsky,1978,1987.64Barkley,2012;Blankenstijn&Scheper,2003.65Barkley:https://www.youtube.com/watch?v=Xafh5yXHwBI66Morin,2009(zelfbewustzijn);Tullett&Inzlicht,2010(nhibitie);Namlah,Meins&Fernyhough,2012(mentalimageryc.q.dekwaliteitvanautobiografischeherinneringen);Day&Smith,2013(emotieregulatie)enLidstone,Meins&Fernyhough,2010(planning/probleemoplossen).67Baddeley,2000.68Blankenstijn&Scheper,2003;Duinmeijeretal,2012;Hughesetal.2009;Wittkeetal.,2013;Vugsetal.,2013;Montgomery,2003;Vissersetal.,2015;Boelhouweretal.,inreview.69Peredoetal.,2015.70Bono&Bizri,2014.71Sturn&Johnston,1999.72Lidstoneetal.,2012.73Azizetal.,2017.74Azizetal.,2016.75Im-Bolteretal.,2006;Martonetal.,2007;Montgomeryetal.,2010;Vissersetal.,2015;Vugsetal.,2015;Vugsetal.,2016;Schwartz,2009.76Cuperusetal.,2014.77Cuperusetal.,2014.78Vugsetal.,2013;Cuperusetal.,2014.79Cuperusetal.,2014.80Cuperusetal.,2014.81Vissersetal.,2015.82Marton&Schwartz,2003;Archibald&Gathercole,2006;Bishop,2006;Montgomeryetal.,2010;Duinmeijeretal.,2012;Vugsetal.,2013.83Im-Bolteretal.,2006.84Bishop&Norbury,2005;Martonetal.,2007;Lum&Bavin,2007.85Farrantetal.,2012.86Im-Bolteretal.,2006;Kiernanetal.,1997.87Marton,2008;Cuperusetal.,2014.88Rieffeetal.,2016.


89Vissers&Honée-VanZijldeJong,2016.90Tager-Flusberg,2000.91Baldwin&Moses,2001.92Dunn&Brophy,2005;Kolk,2012;Nillsonetal.,2016.93Rosenqvistetal.,2014;Martinetal.,2015.94Biancoetal.,2016;Milliganetal.,2007;Nilsson&JensendeLòpez,2016.95Schicketal.,2007;deVillier&Pyers,2002;Hale&Tager-Flusberg,2003;Happé,1995;Petersonetal.,2005.96Schicketal.,2007;deVillier&Pyers,2002.97Vygotsky,1986;DeMulder,2011,in:Rouweler,2016.98Villiersetal.,2007.99Bartsch&Wellman,1995.100DeVilliers,2007.101Westby&Robinson,2014.102Johnston,1993;Nelsonetal.,1987.103Bishop,2014.104Schick,deVillier&deVillier,2007;DeVilliers&Pyers,2002.105Vissers&Koolen,2016;Nillsen&JensendeLópez,2016.106Botting&Conti-Ramsden,2008;Clegg,Hollis,Mawhood&Rutter,2005;Zadehetal.,2007107Vissers&Koolen(2016).108Bonsetal.,2016.109McDonald&Messinger,2011.110Franklinetal.,2015.111Warlaumontetal.,2014.112Rescorla&Ratner,1996;Stoel-Gammon,1989;Whitehurstetal.,1991.113Snow,2001.114Eadieetal.,2002;Smoliketal.,2014.115VanderMeulenetal.,1997.116Kouri,2005.117Laaksoetal.,1999;Moralesetal.,2000;Mundy&Gomes,1998.118Ketelaaretal.,2012.119Rieffeetal.,2016.120Farrantetal.,2011.121Lovelandetal.,1986.122Alcocketal.,2016.123Rieffeetal.,2016.124Farrantetal.,2006.125Wiefferinketal.,2013.126Courtright&Courtright,1983.127Creusereetal.,2004.128Fordetal.,2003;McCabeetal.,2004.129Fujikietal.,2002.130Fujikietal.,2002.131Rieffeetal.,ingediend.132Jester&Johnson,2016;Farrantetal.,2006;Farraretal.,2009;Andres-Roqueta,2013;Andres-Roquetaetal.,2016;Miller,2001.133Farraretal.,2009:Andres-Roqueta,2013;Andres-Roquetaetal.,2016.134Miller,2004.135Miller,2004;Schicketal.,2007;deVillier&Pyers,2002.136Hale&Tager-Flusberg,2003.137Kenan,2008;Miller,2004;Spanoudis,2016.138Nillson&JensendeLópez,2016.139Rouweler,2016.140Nillson&JensendeLópez,2016.141Nillson&JensendeLópez,2016.


142Botting&Conti-Ramsden,2008;Cleggetal.,2005.143VandenBedem,VanAlphen,Dockrell,Kalicharan&Rieffe,submitted.144Botting&Conti-Ramsden(2008).145Conti-Ramsden&Botting,2004;Durkin&Conti-Ramsden,2010;Isarin,2012.146Coster,2001.Hoofdstuk6:PragmatiekenTOS147VanderMeulen,Slofstra-Bremer&LutjeSpelberg,2012.148Ninioetal.,1994.149Grice,1975.150Tager-Flusberg,in:Baron-Cohenetal.,1994.151Schicketal.,2007;deVillier&Pyers,2002;Hale&Tager-Flusberg,2003;Happé,1995;Petersonetal.,2005.152Tager-Flusberg,in:Baron-Cohenetal.,1994.153Turnbull&Carpendale,1999.Hoofdstuk7:Implicatiesvoordiagnostiekenbehandeling154Kouri,2005.155Alcocketal.,2016.156Westby&Robinson,2014.157Fujikietal.,2002.158Westby&Robinson,2014.159Westby&Robinson,2014.160Hale&Tager-Flusber,2003.161WorkshopinnerlijketaaldoorRosanneEversenLaraBeerstijdensinformatiedagStichtingHoormij,5november2016.162Azizetal.,2016.163Buitenhek&Isarin,2012.164Immsetal.,2016.165Duncan,2011;VanYperenetal.,2010.Bijlagen166Bateman&Fonagy,2010.167Vissers&Koolen,2016;Westby&Robinson,2014.168Caputietal.,2012;Dunn&Cutting,1999.169Liljenfors&Lundh,2015;Taubner,2015.

Handreiking SOCIAAL-EMOTIONELE PROBLEMATIEK

Documents

Transcript of Handreiking SOCIAAL-EMOTIONELE PROBLEMATIEK