Voortgangs- / Eindrapportageformulier lokale uitvoerbaarheid STZ ziekenhuizen versie mei 2015

ALGEMENE GEGEVENS1 a. Indiening bij Ziekenhuis:

b. Lokaal studienummer: a.      b.      

2 a. Acroniem / korte studie titel (NL): b. Naam Lokale Hoofdonderzoeker: c. Afdeling lokale hoofdonderzoeker:

a.      b.      c.      

STATUS STUDIE3 Is de studie gestart in dit ziekenhuis?

ja -> ga door naar vraag 4 nee -> wat is de beoogde startdatum? :       (-> u bent klaar met invullen)

4 Startdatum (datum inclusie eerste patiënt):      5 Is de inclusie nog open voor deze studie in dit ziekenhuis?

ja -> Verwachtte datum stop inclusieperiode:       nee -> Datum laatste inclusie:      

6 Is de studie afgerond in dit ziekenhuis? NB. Een studie is pas afgerond als het laatste bezoek van de laatste deelnemer heeft plaatsgevonden of close-out visite.

ja: Reden beëindiging -> Studie afgelopen, Voortijdig geheel gestopt, Voortijdig in dit ziekenhuis gestopt

nee In geval van voortijdig stopzetten studie of voortijdige sluiting als centrum: Beschrijf in een bijlage wat de procedure is voor het informeren en behandelen van proefpersonen die nog deelnamen aan het onderzoek op het moment dat het onderzoek werd stopgezet en wat de mogelijke gevolgen zijn voor de verwerking van de gegevens.

9 Huidig aantal deelnemers geïncludeerd in dit ziekenhuis of waarvan data is verzameld/gebruikt:      

10 Huidig aantal deelnemers dat gehele studie heeft doorlopen in dit ziekenhuis of waarvan data is verzameld/gebruikt:      

11 Zijn er amendementen geweest op het onderzoeksprotocol sinds indiening / vorige voortgangsrapportage?

ja nee

12 Zijn er onvoorziene problemen (geweest) die de voortgang van het onderzoek belemmer(d)en? ja -> licht toe:       nee

13 Zijn er publicaties/abstracts over de (tussentijdse) resultaten van dit onderzoek verschenen waarbij uzelf of een andere collega uit dit ziekenhuis (co-)auteur is?

ja -> meldt publicatie / abstract / presentatie bij Wetenschapsbureau nee -> volgt dit nog? -> Ja / nee

14 Is een eindrapportage met resultaten en conclusies van het onderzoek beschikbaar? ja -> svp bijvoegen nee -> Wetenschapsbureau ontvangt deze rapportage graag binnen een jaar na

einddatum van het onderzoek.ONDERTEKENING:Dit formulier is naar waarheid ingevuld. In geval van lokaal onderzoek zijn de eindrapportage en/of eventuele publicaties/abstracts met resultaten en conclusies van het onderzoek bijgevoegd of worden deze zo spoedig mogelijk toegezonden aan het Wetenschapsbureau. Datum :     

Naam:      

Handtekening: