Gonartrose, meer – itis dan – ose? · 2016-11-07 · 2‐11‐2016 1 Gonartrose, meer – itis...

2‐11‐2016

1

Gonartrose,meer – itis dan – ose?

Symposium – 13 oktober 20162

3

GONARTROSE

in huisartsenpraktijk : na rugklachten, vooral knieproblemen !

gonartrose komt vaker voor dan coxartrose.

13% van de vrouwen en 10 % van de mannen > 60 jaar :

symptomatische gonartrose.

gonartrose veroorzaakt grote kosten (behandeling, verzorging,…)

symptomatische gonartrose zal verder toenemen door de ouder wordende

populatie en de toenemende obesitas

4

2‐11‐2016

2

Artrose, meer – itis dan – ose?

Dr. Ruth Wittoek, MD, PhDReumatoloog UZ Gent en ZNA Jan Palfijn Merksem

gastspreker

5

Erosieve hand osteoartritis:

6

Meer dan degeneratie

Inleiding

‘Osteoartritis’ (OA) of artrose:

• Meest frequente chronische gewrichtsaandoening

• Prevalentie neemt toe met leeftijd

• Socio-economische impact

Mechanische stress

Biomechanische factoren

Genetische factoren

CHONDROCYT

Degradatie-enzymes:

(pro-inflammatoire cytokines, proteinase, ...)

Vs.

Reparatiefenomenen

NORMAAL OSTEOARTRITIS

OA = actieve, degradatieve en reparatieve processen van het kraakbeen en subchondraal bot met synoviale inflammatie

2‐11‐2016

3

NORMAAL

OSTEOARTRITIS:

• Afbraak van kraakbeen

• Hypertrofische reactie (‘sclerose’) van subchondraal

bot

•Nieuwe botvorming (‘osteofyten’)

‘WHOLE ORGAN DISEASE’ :

spierzwakte, laxe ligamenten, laaggradige synovitis, meniscus degeneratie, neurosensoriele veranderingen

OA = actieve, degradatieve en reparatieve processen van het kraakbeen en subchondraal bot met synoviale inflammatie

Source: Osteoarthritis: Diagnosis, Medical/Surgical Management 4th Edition, Moskowitz et al. Lippincott editor

‘Whole organ disease’

Bijzondere vorm: erosieve IP OA

• Model voor studie OA

• Destructie (erosies) gevolgd door proces van remodellatie

• Hoge prevalentie (7% bij vrouwen >60 jaar)

• ‘sensitive to change’ op korte termijn

Inflammatoire kliniek

12

2‐11‐2016

4

• Synovitis in hand OA

• Prevalent

• Clinically relevant • Associated with pain • Associated with structural progression

• Synovitis in erosive joints > non-erosive joints

Ehrlich J Chron Dis 1972, Kortekaas ARD 2010, 2013, 2014, AR 2015, Keen ARD 2008, Vlychou OAC 2009, Wittoek ARD 2011, Haugen ARD 2011

Inflammatie ondersteund door verschillende beeldvormingsmodaliteiten

Wittoek R. et al. ARD 2010; 2010;69(12):2173-6.

Echografisch: Meer inflammatoire activiteit in EOA vergeleken met non-EOA

MRI

Wittoek R et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(2):278-83

•Synovitis in hand OA •Prevalent•Klinisch relevant

• Geassocieerd met meer pijn• Geassocieerd met structurele progressie

Ehrlich J Chron Dis 1972, Kortekaas ARD 2010, 2013, 2014, AR 2015, Keen ARD 2008, Vlychou OAC 2009, Wittoek ARD 2011, Haugen ARD 2011

Inflammatie ondersteund door verschillende beeldvormingsmodaliteiten

2‐11‐2016

5

Kortekaas MC et al. Ann Rheum Dis. 2015;74(9):1720-4

VariableOsteophyte progression

JSN progression

OR 95% C.I. OR 95% C.I.

Synovial thickening 2.6 1.02 – 6.5 3.4 1.3 – 8.4

PD signal

(grade 2-3 vs. 0)3.5 1.7 – 7.4 3.3 1.5 – 7.6

Effusion at baseline 5.7 1.5 – 21.1 3.1 1.01 – 9.2

Echografische predictoren voorprogressive in hand OA

Variables GEE-OR (95% CI) P-value

Disease duration(≤5 years, >5 years)

1.028 (0.711-1.487) 0.882

Erosive joint in dominant hand

0.879 (0.671-1.151) 0.348

Painful joint 1.529 (1.013-2.310) 0.043

Tender joint 1.973 (1.344-2.897) 0.001

Joint with palpable effusion 2.474 (1.419-4.314) 0.001

CI: confidence interval; by GEE modelling

P. Meersseman et al. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23(12):2129-33

Klinische predictoren voor radiografische progressie

Variables OR 95% C.I.

MRI synovitis* 3.52 1.29 – 9.59

Bone marrow lesions

2.73 1.29 – 5.78

Joint space narrowing

11.05 3.22 – 37.90

*MRI: moderate or severe synovitis, GEE on joint level

I. Haugen et al. Ann Rheum Dis. 2016;75(1):117-23

MRI voorspelt radiographische progression (JSN)

G. Verbruggen et al. Ann Rheum Dis 2012;71(6):891‐8

Adalimumab, TNFα blocking agents in EOA

2‐11‐2016

6

Etanercept in EOA

• Multicentrische studie (Gent, Leiden, Padua, Wenen)

• 90 patiënten: inflammatoire kliniek als inclusie

• 1 jaar, placebo vs. etanercept

• 61 completers:

• Per protocol analyse:

• Etanercept: minder pijn na 24 weken: p = 0,04

• Minder erosieve progressie na 1 jaar: p = 0,015

• Bevestiging van interactie effect tussen respons en soft tissue swelling (p = 0,008)

21

Kloppenburg M et al. Oral presentation EULAR London 2016; paper in progression

• Baseline: 99TmCertolizumab Pegol als tracer

• Statische beelden beide handen:• early phase

• 4-6 hours na IV toediening (late phase)

• Scoring van uptake:• MCPs, PIP, DIP

• Semi-kwantitatief (0 - 2) by independent assessor (BL)• 0: no uptake

• 1: weak uptake

• 2: strong uptake

Immunoscintigrafie

R. Wittoek et al. Oral presentation EULAR London 2016; paper under review (ARD)

23R. Wittoek et al. paper under review (ARD)

No.

Late uptake

Present (%) Absent (%) OR (95% CI)

Clinical features

Tenderness

Present 33 12 (36.4) 21 (63.6) 2.1 (0.8 – 5.6)

Absent 57 12 (21.1) 45 (78.9) ‐

Soft tissue swelling

Present 23 14 (61.0) 9 (39.0) 8.9 (3.3 – 26.0)

Absent 67 10 (14.9) 57 (85.1) ‐

Sonography

Sonographic active joint *

Present 62 18 (29.1) 44 (70.9) 1.5 (0.5 – 4.3)

Absent 28 6 (21.4) 22 (78.6) ‐

* Defined as presence of any sonographic synovial hypertrophy or effusion or PD signal

Associatie tussen opname en ziekteactiviteit

R. Wittoek et al. Oral presentation EULAR London 2016; paper under review (ARD)

2‐11‐2016

7

Conclusie

• Inflammatoire handOA:

model voor inflammatoire status in osteoartritis

• Meer synovitis, klinisch en bevestigd door verschillende

beeldvorming

• Klinisch relevant: risicofactor voor progressie

• Rol van TNF

25

Botombouw? Botoedeem? Het jargon van medische beeldvorming

26

Dr. Mertens en Dr. Baelde

artsen dienst Nucleaire Geneeskunde en Medische Beeldvorming

AZ Jan Palfijn Gent

Botombouw?

27

Dr. Jeroen Mertens

Dienst Nucleaire Geneeskunde - Isotopen

BOTOMBOUW

28

2‐11‐2016

8

BOTOMBOUW

29

Paul, Jochen, et al. "Increased Osseous 99mTc‐DPD Uptake in End‐Stage Ankle Osteoarthritis Correlation Between SPECT‐CT Imaging and HistologicFindings." Foot & ankle international 36.12 (2015): 1438‐1447.

ARTHROSE - OSTEOARTHRITIS

30

SUBCHONDRALE BOT

31

Hirschmann, Anna, and Michael T. Hirschmann. "Chronic Knee Pain: Clinical Value of MRI versus SPECT/CT." Seminars in musculoskeletal radiology. Vol. 20. No. 01. Thieme Medical Publishers, 2016.

SUBCHONDRALE BOTOMBOUW OP SPECT-CT

32

Maas, O., et al. "Association between cartilage degeneration and subchondral bone remodeling in patients with knee osteoarthritis comparing MRI and 99m Tc‐DPD‐SPECT/CT." Osteoarthritis and Cartilage 23.10 (2015): 1713‐1720.

2‐11‐2016

9


33Maas, O., et al. "Association between cartilage degeneration and subchondral bone remodeling in patients with knee osteoarthritis comparing MRI and 99m Tc‐DPD‐SPECT/CT." Osteoarthritis and Cartilage 23.10 (2015): 1713‐1720.


34Maas, O., et al. "Association between cartilage degeneration and subchondral bone remodeling in patients with knee osteoarthritis comparing MRI and 99m Tc‐DPD‐SPECT/CT." Osteoarthritis and Cartilage 23.10 (2015): 1713‐1720.

18F-NAF PET/CT BIJ PATELLOFEMORALE PIJN

35Draper, Christine E., et al. "Comparison of MRI and 18F‐NaF PET/CT in patients with patellofemoral pain." Journal of Magnetic Resonance Imaging 36.4 (2012): 928‐932. 39% colokalisatie

18F-NAF PET/CT BIJ PATELLOFEMORALE PIJN

36Draper, Christine E., et al. "Comparison of MRI and 18F‐NaF PET/CT in patients with patellofemoral pain." Journal of Magnetic Resonance Imaging 36.4 (2012): 928‐932.

2‐11‐2016

10

SPECT-CT EN OSTEOTOMIE

37Mucha, Armin, et al. "Effect of high tibial osteotomy on joint loading in symptomatic patients with varus aligned knees: a study using SPECT/CT." Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 23.8 (2015): 2315‐2323.

POSTOPERATIEVE EVALUATIE

38

Botoedeem?

Dr. Nick Baelde

Radiologie en Medische Beeldvorming

39

Botombouw Botoedeem

40

2‐11‐2016

11

41

BOTOMBOUW BOTOEDEEM

42

• Kraakbeen degeneratie en verlies

• Subchondrale veranderingen= corticale sclerosis = hypertrofie

• Botvorming= osteofytaire reacties

43

Botombouw Botoedeem

44

Botombouw Botoedeem

• MRI

• Nieuwe terminologie• Nieuwe inzichten• Specifieke sequenties MRI• Rx : weke delen• CT : KB (arthro) en WD• Echo : HD, powerdoppler, C+

2‐11‐2016

12

45

Botombouw Botoedeem

46

Botombouw Botoedeem

47

Botombouw Botoedeem

Trinity College Library Dublin Stadtbibliothek Stuttgart48

botoedeem

2‐11‐2016

13

49

• MRI : 1988 : • verlies signaal op T1 en een stijging op T2

Botoedeem

50

• MRI : 1988 : • verlies signaal op T1 en een stijging op T2

Botoedeem

51

• MRI : 1988 : • verlies signaal op T1 en een stijging op T2 met fatsat

Botoedeem

52

• 1988 : verlies signaal op T1 en een stijging op T2 fatsat

• Pathway onvolledig gekend:

• Vocht• Oedeem• Combi met necrose, fibrose, bloeding, inflammatie• Histologie en • Cytokines :

• BM oedeem en PIJN• Corticosteroiden / anti –TNFα• ProstaGlandines niveaus,

• cyclo‐oxygenase‐2 expressie

Botoedeem

2‐11‐2016

14

53

• 1988 : verlies signaal op T1 en een stijging op T2 fatsat

• Pathway onvolledig gekend:• Vocht• Oedeem• Combi met necrose, fibrose, bloeding, inflammatie• Cytokines :

• BM oedeem en PIJN• Corticosteroiden / anti –TNFα• ProstaGlandines niveaus,

• cyclo‐oxygenase‐2 expressie

Botoedeem

54

• Beenmerg alleen:• Bone bruise• Transient beenmerg oedeem syndroom• Osteitis• Asymptomatisch bij sporters

• Beenmerg in combinatie:• arthrose = osteoartritis• Osteomyelitis = infectie• Spontane osteonecrosis = osteoporosis• Bottumoren = neoplasie• Merg : hyperplasie / gewijzigd metabolisme• Paget / Gaucher / …

Botoedeem

55

Bone bruise insufficiëntie

NB : sporters 56


2‐11‐2016

15

57


58

• Beenmerg alleen:• Bone bruise• Transient beenmerg oedeem syndroom• Osteitis• Asymptomatisch bij sporters

• Beenmerg in combinatie:• arthrose = osteoartritis• Osteomyelitis = infectie• Spontane osteonecrosis = osteoporosis• Bottumoren = neoplasie• Merg : hyperplasie / gewijzigd metabolisme• Paget / Gaucher / …

Botoedeem

59

• Samen bekijken met de andere tekenen

• Kraakbeen : degeneratie en verlies• Degeneratieve WD letsels• Subchondrale veranderingen

= corticale sclerosis = hypertrofie


Botoedeem

60





Botoedeem

2‐11‐2016

16

61





Botoedeem

62





Botoedeem

T1‐ge‐we dess d‐Gemric T2* map T2 / T2* mapping patella

63





Botoedeem

64

• samen bekijken met de andere tekenen




Botoedeem

2‐11‐2016

17

65





Botoedeem

66





Botoedeem

67





Botoedeem

68





Botoedeem

2‐11‐2016

18

69

• Samen bekijken met de andere tekenen• maar




Botoedeem

70

• Samen bekijken met de andere tekenen MB• Op MBvmaar zeker ook historiek en kliniek• treat the patient not the image




Botoedeem

Hartelijk dank voor uw aandacht

Dr. Jeroen MertensNucleaire Geneeskunde – Isotopen09 224 8305

Dr. Nick BaeldeMedische Beeldvorming – Radiologie09 224 8465

Infiltraties in de conservatieve behandeling van gonartrose

Dr. Van Erck, arts Fysische Geneeskunde en Revalidatie,

AZ Jan Palfijn Gent

72

2‐11‐2016

19

1. corticoiden

2. hyaluronzuur

3. PRP

4. duel

BESLUIT

73

CORTICOIDEN

Triamcinolone acetonide (Kenacort ®)

Methylprednisolone acetaat (Depomedrol ®)

Betamethason dipropionaat + betamethason natriumfosfaat

(Diprophos ®)

Dexamethasone (Aacidexam ®)

74

preparaten

75

CORTICOIDEN

Anti-inflammatoir + Immunosuppressief

76

werking

2‐11‐2016

20

CORTICOIDEN

Binding op nucleaire steroidreceptoren

=> onderbreken van inflammatoire/immuun cascade op ≠ niveaus

» vasculaire permeabiliteit» accumulatie van inflammatoire cellen» fagocytose» productie neutrofiel superoxide/metalloproteasen/metalloprotease

activator» Preventie synthese + secretie inflammatoire mediatoren

(prostaglandines, leukotriënes)

77

werking

CORTICOIDEN

Vnl. bij opstoot OA (inflammatie, hydrops) pijn zonder hydrops

T.o.v. placebo: effectief op korte termijn: 1e 4 weken

» pijn, mobiliteit» Sommige studies: beter effect (tot 26wkn) bij

› Duidelijke hydrops› aspiratie gewrichtsvocht

78

indicaties

CORTICOIDEN

Lokale “flare”: na 6-12h, gaat over na 1-3d, bij 15%

Glycemie - niet-significant

Vetatrofie/depigmentatie

Septische artritis 1/3000 - 2/100000 (na 3-4d)

Kraakbeenschade bij repetitieve injecties?

» Niet aangetoond bij primaten

79

Bijwerkingen

CORTICOIDEN

Systemische bacteriëmie

Vermoeden septische arthritis

Prothese

80

Contra-indicaties

Weinig effect bij 2 vorige infiltraties met 3 mnd tussen

Relatieve CI

2‐11‐2016

21

CORTICOIDEN

Max 3-4/j,1 mnd tussen (evidentie?)

Verdunnen met lidocaïne?

» Minder huidatrofie, lokale pijnstilling maar NVT in knie

» Precipitatie van steroidkristallen met lidocaïne (parabenzenen)

81

Techniek/frequentie

HYALURONZUUR

82

HYALURONZUUR

Afkomstig van hanenkam of via bacteriële fermentatie

1-5 injecties per reeks, te herhalen na 6 mnd

83

preparaten

HYALURONZUUR

Natriumhyaluronaat:» Ostenil 1% 20mg/2mL 34 €» Ostenil plus 2% 40mg/2mL 72 €

» Adant 1% 20mg/2mL 45€» Adant One 1% 49mg/4,9mL 100€

» Euflexxa 1% 20mg/2mL 1/wk 3 wkn 137€/3» Hyalgan 1% 20mg/2mL 1/wk 5 wkn 33€

Hylan GF20» Synvisc 16mg/2ml 1/wk 3 wkn 76€» Synvisc-One 48mg/6m L 1/6mnd 210€

Hoog Molecular Weight Hyaluronan» Orthovisc ® 30mg/2ml 1/wk 3 wkn 297€

preparaten

2‐11‐2016

22

HYALURONZUUR

Hyaluronzuur = glycosaminoglycaan» In KB matrix en gewrichtsvocht» Gemaakt door fibroblasten, chondrocyten» Functie:

› Viscositeit, elasticiteit gewrichtsvocht (schokabsorptie, ‘smeermiddel’)

› Draagstructuur voor proteoglycanen van ECM

Artrose: gestoorde functie hyaluronzuur» moleculair gewicht» concentratie hyaluronzuur

85

werking

HYALURONZUUR

Viscosupplementatie:

» Tijdelijk herstel functie (schokabsorptie, smering)» Aanwijzingen voor ‘disease modification’

› synoviale inflammatie› kraakbeenerosie› IA hyaluronzuurproductie

» Analgetisch effect› Direct: inhibitie nociceptoren, synthese bradykinine, substance P› Indirect: owv anti-inflammatoir effect

86

werking

HYALURONZUUR

Pijn tgv milde-matige knie-artrose

87

indicaties

HYALURONZUUR

Transiënte lokale “flare” 2-4% (pijn zwelling, leukocytose in gewrichtsvocht)

88

Bijwerkingen

2‐11‐2016

23

HYALURONZUUR

Pijnvermindering in milde knie-artrose tot 24wkn

LMWHA en HMWHA: trend naar meer effect bij HMWHA

Individuele studies geven meestal + effect (60% is gesponsord)

in meta-analyses + effect, maar minder duidelijk

American Society of Orthopedic Surgeons: does not recommend using IA HA

for patients with symptomatic OA of the knie (high supporting evidence, strong

recommendation 2013)89

Effect

PRP

90

PRP

Centrifugatie van autoloog bloed => concentratie bloedplaatjes

Bloedplaatjes + Acellulaire deel

3 methodes:

» Double spinning: 8x concentratie, leukocyten» Single-spinning: 1-3x concentratie» Selectieve bloedfiltratie

91

preparaten

PRP

Verschillende samenstellingen:

» Puur PRP» Leukocytenrijk PRP» Puur plaatjesrijk fibrine» Leukocyt- en plaatjesrijk fibrine

92

preparaten

2‐11‐2016

24

PRP

???

Complex!

> 300 proteïnes

93

werking

PRP

Release van:» Groeifactoren

› (IGF, TGFb-I, PDGF, …)» bio-actieve molecules

› (cytokines, chemokines, arachidonzuurmetabolieten, ECM proteïnes, nucleotiden, ascorbinezuur)

Hypothese:» In vivo vnl anti-inflammatoir effect

› Tijdelijke vermindering van de hyperplasie thv synovium› Modulatie cytokine level

» Twijfel over in vivo chondroregenatief en chondroprotectief effect94

werking

PRP

Artrose bij jonge patiënten

Milde artrose

95

indicaties

PRP

Trombocytopenie, platelet disfunction

Sepsis

Zwangerschap

96

Contra-indicaties

Cortico-injectie laatste 3 maanden, NSAID gebruik 48h

Obesitas

Kanker

NSAID gebruik

Relatieve contra-indicaties

2‐11‐2016

25

PRP

Nog geen consensus over

» Beste samenstelling» Beste injectieprotocol

› (hoe vaak en hoe frequent?)» Optimale hoeveelheid

97

techniek

PRP

+ effect tot 9mnd na behandeling op pijn, functie, QoL

Beter bij jonge ptn, ptn met milde artrose

» Sommige studies: beter met lagere BMI» Geen invloed van voorgaande artroscopie

Wat betere resultaten met PRP met leukocyt-depletie

» geen echte superioriteit aangetoond

geen ‘high quality evidence’ maar veelbelovende resultaten

98

Effect

PRP

Beperkte zwelling, pijn enkele dagen

99

Bijwerkingen

DUEL: CORTICO VS HYALURONZUUR

100

2‐11‐2016

26

WINNAAR?

» 0-2wkn: cortisone

» Tot 4 wkn =

» >4 wkn (tot 26wkn): hyaluronzuur

101

Corticoiden vs hyaluronzuur (pijn, stramheid, functie)

DUEL: HYALURONZUUR VS PRP

102

Int J Clin Exp Med. 2015; 8(10): 18807–18812.

Short term results comparison of intraarticular platelet‐

rich plasma (prp) and hyaluronic acid (ha) applications

in early stage of knee osteoarthritis

Volkan Kilincoglu et al103

» Jonge ptn: tot 6 mnd: PRP beste effect

» 50+: PRP = HA

» Algemeen PRP beter dan hyaluronzuur

104

PRP vs hyaluronzuur

2‐11‐2016

27

Corticoid –korte termijn effect (4 wkn)

» Acute opstoot

Hyaluronzuur en PRP - langere termijn effect (6mnd)

» Milde-matige artrose

» Hyaluronzuur = PRP op 40j

» Jongere ptn betere resultaten met PRP

NB:

» Beste protocol PRP?

» Subjectieve outcomes (pijn, functie)

BESLUIT

105

Dienst kinesitherapie - Ambulante orthopedische revalidatie

Individuele therapie bij:

conservatieve behandelingen van orthopedische problemen

postoperatieve behandeling van orthopedische problemen

3 ervaren therapeuten:

Glenn Bral, Jurgen Coppieters, Jonathan Martens

Praktisch:

ma, woe en vrij 7u30 – 21u00

di, do 7u30 en 18u00.

01/01/2017: zat 8u00 – 12u00

Afspraak/info 09/224.87.78

106

Gonartrose, wanneer heelkunde in zicht komt.

Dr. Wouter Van den Broecke

107 108

WANNEER HEELKUNDE IN ZICHT KOMT

de referentieprocedure is een totale knieprothese.

in 2010 werden in de USA meer dan 60000 TKP geplaatst.

in België werden er in 2010: 17460 knieprocedures uitgevoerd

en in 2015: 21016. (recente info RIZIV)

Belgische patiënten krijgen hun prothese gemiddeld op 67,5 jaar.

het aantal zal nog toenemen gezien de toenemende leeftijd

(mensen worden gezond ouder, maar verslijten hun gewrichten)

en de toenemende obesitas.

2‐11‐2016

28

109


Het belangrijkste doel van een knieprothese is :

1) verminderen of verdwijnen van de pijn

2) herstel van de normale functie

3) herstel van mobiliteit

110


De knie is een complexe scharnier : plooien en strekken, glijden en

roteren zijn de belangrijkste bewegingen.

Functie-enveloppe (Dye 1996) : de knie wordt als een biologisch

traploos transmissiesysteem gezien waarbij het de bedoeling is om

de belasting op femur, patella, tibia en fibula op te vangen en door te

sturen zonder structurele of metabole schade te veroorzaken.

111


Functie-enveloppe : beschrijft de belastingen die een gewricht kan

doorstaan zonder zijn homeostase te verliezen.

Belangrijk : het doel van prothesechirurgie = maximaliseren van de

functie-enveloppe van het behandeld gewricht.

112


2‐11‐2016

29

113


114


De knie heeft drie compartimenten : mediaal, lateraal en patellofemoraal.

Deze kunnen samen of apart aangetast zijn door artrose

(>posttraumatisch), artritis (RA, psoriasis), osteonecrose, tumoren,…

95 % van de knieprothesen worden geplaatst voor artrose.

115


Bij de moderne knieprothesechirurgie wordt enkel het aangetaste

oppervlak van de knie verwijderd en vervangen door een prothese.

Dit kan voor de drie compartimenten samen (totale knieprothese),

maar ook voor de compartimenten afzonderlijk).

Doel is steeds : een juist herstel van de as en de stabiliteit van het

gewricht (correcte spanning ligamenten).

116

2‐11‐2016

30

117


Tijdens heelkunde wordt het versleten kraakbeen en het zieke/ontstoken

subchondraal bot (positief beeld op isotopen scan) verwijderd, waardoor

de pijnprikkels vanuit dit deel van het bot verwijderd worden.

De prothese wordt geplaatst tegen (cementloos) of dicht tegen

(gecementeerd) gezond en homeostatisch bot.

Pijn kan persisteren (ondanks perfecte positie van de prothese) omdat

niet alle ontstoken weefsels verwijderd of verdwenen zijn: ontstoken

synovium kan blijvende pijn, hydrops en dysfunctie uitlokken.

118


Bij wegblijven van warmte, zwelling en pijn, bij een goede

beweeglijkheid en spiercontrole en een minimaal niveau van

scintigrafische activiteit onder de componenten.. : doel van chirurgie

(= maximaliseren van functie enveloppe) bereikt !

119


Handige tool is het gebruik van infra-rood thermografie. Met een kleine

camera die op een smartphone geplaatst wordt kan men de

thermografische evolutie tijdens het herstel van een knieprothese

volgen. Wanneer de temperatuur blijvend hoog blijft, samen met

persisterende klachten van de patiënt kan dit een reden zijn om verdere

investigaties te verrichten (labo, isotopenscan, beeldvorming).

120

2‐11‐2016

31

121 122


Knieprothese chirurgie wordt bij patiënten van alle leeftijden uitgevoerd

(tenzij bij een immatuur skelet).

Patiënten hebben een sterk gedaalde functie-enveloppe met een belangrijk

impact op hun levenskwaliteit. “het is niet meer plezant”

Een prothese heeft een beperkte overleving en de duur ervan hangt af van

prothese- en patiëntgebonden factoren :

1) leeftijd

(TKP gaat minder lang mee bij <60 jarigen dan bij >70 jarigen)

2) onderliggende ziekte

(90% 10-jaars overleving bij OA tov. 95% bij RA)

3) obesitas

(verhoogde kans op infectie of revisie voor welke reden ook)

123


Contra-indicaties :

1) een actieve infectie in de knie of elders in het lichaam

(opletten voor tandproblemen !)

2) het extensormechanisme moet intact en functioneel zijn

3) slechte vasculaire toestand

Neurologische aandoeningen zijn een relatieve contra-indicatie. Alles hangt af van de

revalidatiemogelijkheden en het effect van de operatie op pijn en functie.

De mortaliteit van een knie- of heupprothese is gelijk : 0,5 tot 1 % per jaar.

124


Preoperatieve evaluatie is belangrijk en nodig om :

1) juiste diagnose vast te stellen

2) noodzaak van heelkunde te bepalen

3) chirurgische planning op te stellen

4) vermijden van complicaties in perioperatieve periode

Belang van communicatie met de huisarts !

2‐11‐2016

32

125


Preoperatieve evaluatie :

1) anamnese

2) klinisch onderzoek

3) beeldvorming

4) labo

5) overwegen van alternatieve behandelingen

6) voor- en nadelen van een artroplastie overwegen samen

met de beste timing.

7) plannen van revalidatie en postoperatieve opvang met

familie, caretakers of sociale dienst.

126



1) anamnese :

- symptomen : pijn, functieverlies, gerefereerde pijnen…

- medische problemen : cardiovasculair lijden, longproblemen,

longembolen in voorgeschiedenis…

- medicatie : alle medicatie die ingenomen wordt moet goed

genoteerd worden.

127



1) anamnese : MEDICATIE.

- aspirine en nsaid : stoppen 1 week voor de ingreep

- coxibs : geen zekerheid over effect op stolling (best ook stoppen

week voor ingreep)

- anticoagulantia : voor ingreep moet PT en INR normaal zijn.

Overbruggen met laagmoleculaire

heparines.

- antibiotica : infectie is contra-indicatie. Minstens 48 u geen AB .

- insuline, glucocorticoïden : preoperatief dosering of medicatie

schema goed overleggen.

128


Vrij nieuwe dienst bestaande uit enkele enthousiaste verpleegkundigen.

Faciliteren het volledig preoperatief traject van de patiënt.

Verzorgen het preoperatief dossier van de patiënt.

Vormen de liaison tussen de patiënt, behandelende arts, huisarts en

eventuele specialisten die in consult gevraagd worden.

PREOPERATIEF CONSULT

2‐11‐2016

33

129 130


Besluit :

Knieprothese chirurgie wordt steeds meer met succes toegepast.

Vooral om pijn te doen verdwijnen en de functie te herstellen

(denk aan functie-enveloppe).

Een goede indicatiestelling en preoperatieve evaluatie is heel

belangrijk. Hiervoor wordt in eerste instantie samengewerkt met de

huisarts.

131

Met respect voor de weefsels

Dr. Veeckman, orthopedist AZ Jan Palfijn Gent

132

2‐11‐2016

34

133

AZ JAN PALFIJN GHENT

134

» Stabiliteit » Reproduceerbaarheid» Betrouwbaarheid» Minimale weefselschade» Beperkt infectierisico» Minimale pijn» Efficiënte revalidatie

OP ZOEK NAAR

135

TOTALE KNIEPROTHESE

Design- en methodiekevolutie door de jaren.

Actueel design: zo goed als uniform, doch:

› Single radius <-> Double radius› Posterior stabilised (PS) <-> cruciate retaining (CR)› Fixed platform <-> Rotating platform› Patella vervangen of niet

“IT’S ALL ABOUT PHYLOSOPHY”

136

Bone oriented vs ligament oriented

Minimal invasive surgery (MIS) vs “klassiek”

RESPECTEER DE ANATOMIE

2‐11‐2016

35

@

137 138

139

straight incisionno tourniquet

FF position

140

2‐11‐2016

36

141

straight incision

FF position

142

143

fascia lata

patella

Incision of the skin and the subcutis

one layer

144

patella

vastus medial muscle

tuberosity of the tibia

MPFL

2‐11‐2016

37

145


patella

Retraction of the vastus medialis

146

MPFL visualisation

patella


147

Incision of the MPFL Protection of the synovia

148

2‐11‐2016

38

149

synoviaMPFL

150

Incision of the synovia

151

The patella to the lateral sideRespect the Hoffa

152

Starting the procedure TKR

2‐11‐2016

39

153 154

Anatomical repair three layers

155

Benefits

less pain

full range of motion

infection rate

fast recovery

Complications

Risksanatomy arteries, nerve, vene

demanding procedure

same as standard procedure156

2‐11‐2016

40

157

The implant

158

F7/8

F5/6

F3/4

F1/2

7°7°

159[1]

Normal knee Saiph™ Typical PS and CR Knees

1. The patella is stabilised by a smooth, circular, lateral trochlear.

2. The trochlea is extended proximally so the patella remains laterally supported in full extension.

3. The trochlea is extended distally, maintaining support and reducing patella clunk and crepitus [1].

4. The trochlea is lateralised, reducing lateral tissue tension in flexion and lower risk of subluxation.

5. The normal patella has been clinically observed to move laterally as the knee flexes [2]. It is the lateral A-P stabiliser of the knee.

1. Pritchett, J. Knee Surg. 2013; 26: 101-104. 2. Rhee et al. JBJS-Br. 2012;94 (SUPP IX): 90.

SAIPH Patellofemoral joint

160

DANK U

2‐11‐2016

41

TKP, een (st)app vooruit

Dr. A. Dobbelaere

ASO orthopedie, AZ Jan Palfijn Gent

Dr. G. Vandendriessche

Dr. A. Harth

Dr. Y. Depaepe

Dr. T. De Bo

Prof. Dr. R. Verdonk

161 162

PATIENT JOURNEY APP

163

• moderne patiënten educatie

• voorziet de juiste informatie op het juiste moment

• speelt in op de verwachtingen van de patiënt

164

2‐11‐2016

42

PATIENT JOURNEY APP

165

Dynamische tijdlijn

Algemeneinfo

•Voorstelling chirurg

•Voorstelling operatie

•Info prothese•…

Voorbereiding •Preoperatieve onderzoeken

•Nuchter

Opname• Aanmeldingspunt

•Voorbereiding

Operatie•…

Recovery•…

Revalidatie

• Pijn score

• Complicaties

• Oefeningen

• Draadjes verwijderenµ

• Ontslag•….

PATIENT JOURNEY APP

166

Berichten en Herinneringen

Bv.:• bloedverdunners• preoperatieve onderzoeken• nuchter

PATIENT JOURNEY APP

animatiefilm chirurgische procedure

instructie video revalidatie oefeningen

foto’s medische staf, OK, wondnaad

167

Visuele info

PATIENT JOURNEY APP

actief scoren van ROM, pijn, tevredenheid

vragen van de patiënt

actieve monitoring van patiënt

168

Feedback en follow up

2‐11‐2016

43

169

TKP, EEN (ST)APP VOORUIT

patiënten educatie

juiste info op het juiste moment

verzamelen data

modern, handig, tevredenheid

170

171

Watersportlaan 5 – 9000 GentT +32 (0)9 224 71 11 – F +32 (0)9 224 70 [email protected] – www.janpalfijn.be

Algemene discussieOnder leiding van dr. Van den Broecke

2‐11‐2016

44

Watersportlaan 5 – 9000 GentT +32 (0)9 224 71 11 – F +32 (0)9 224 70 [email protected] – www.janpalfijn.be

Afsluitende receptie

Gratis parking!

U hoeft uw ticket niet te valideren. Mensen die met de wagen zijn,

krijgen een gratis uitrijticket.

Uitgang via Spoed (nachtuitgang volgen)

Gonartrose, meer – itis dan – ose? · 2016-11-07 · 2‐11‐2016 1 Gonartrose, meer – itis...

Documents

Transcript of Gonartrose, meer – itis dan – ose? · 2016-11-07 · 2‐11‐2016 1 Gonartrose, meer – itis...