Ghent University Library - Ontwikkeling van een Lean ......Keywords - Lean, simulation game,...

Ward Jonckheere

ziekenhuisomgevingOntwikkeling van een Lean simulatiegame voor een

Academiejaar 2009-2010Faculteit IngenieurswetenschappenVoorzitter: prof. dr. ir. Hendrik Van LandeghemVakgroep Technische bedrijfsvoering

operationeel onderzoekMaster in de ingenieurswetenschappen: bedrijfskundige systeemtechnieken en

Masterproef ingediend tot het behalen van de academische graad van

Begeleiders: ir. Joris April, Kurt De CockPromotor: prof. dr. ir. Dirk Van Goubergen

Voorwoord

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving i

Voorwoord

“Een spel maken? Als thesis?” Als iemand –uit beleefdheid of interesse– naar het onderwerp van mijn masterproef polste, kwam negen van de tien keer die repliek. Als daarbovenop de uitwerking ervan, met de barbiepoppen, ter sprake kwam, kon niemand een glimlach nog onderdrukken. Om mijn gezicht te redden, was ik dan wel verplicht uit te weiden over het doel van de masterproef. De respons daarop was steevast positief, met complimenten voor het gekozen onderwerp. Deze masterproef heeft inderdaad een grote praktische relevantie, wat motiveert om er iets moois van te maken. Ik bedank dan ook mijn promotor, prof. dr. ir. Dirk Van Goubergen, voor het aangereikte onderwerp en de concrete ideeën naar de uitwerking toe. Mijn begeleider, ir. Joris April, wil ik ook zeker bedanken voor de tijd die hij vrijmaakte om mij met hulp en inspiratie bij te staan doorheen het jaar. Verdere dank dient gericht aan mijn ouders voor de steun waar nodig doorheen mijn studententijd en aan de vele mensen op wie ik een beroep gedaan heb voor de ontwikkeling, de realisatie en het testen van het simulatiegame: alleen zou het niet gelukt zijn. Bedankt daarvoor aan het gezin thuis, de familieleden, de vrienden uit Oekene, de vrienden uit Gent, de mensen van de Sint-Jozefskliniek, de mensen van AZ Groeninge en de mensen van het Heilig-Hartziekenhuis. Ik heb gepoogd in deze scriptie een begrijpelijk taalgebruik aan te houden, met zoveel mogelijk verklaringen van het vaktechnisch jargon, om ze ook voor ziekenhuispersoneel vlot leesbaar te houden. Hopelijk is dat gelukt en kan een en ander nog nuttig blijken. Ward Jonckheere Mei 2010

Toelating tot bruikleen "De auteur geeft de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen van de masterproef te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze masterproef." 31 mei 2010

Overzicht

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving ii

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving door

Ward Jonckheere Overzicht

Masterproef ingediend tot het behalen van de graad van Master in de ingenieurs-wetenschappen: bedrijfskundige systeemtechnieken en operationeel onderzoek. Academiejaar 2009-2010 Universiteit Gent Faculteit Ingenieurswetenschappen Vakgroep Technische Bedrijfsvoering Voorzitter: prof. dr. ir. Hendrik Van Landeghem Promotor: prof. dr. ir. Dirk Van Goubergen Begeleider: ir. Joris April

Samenvatting Na de succesvolle implementatie van de Lean methodologie in productie-omgevingen, veroveren de Lean tools en technieken stilaan ook andere sectoren. In ziekenhuizen, met hun ingewikkelde en vaste structuren, zou een Lean aanpak meer efficiëntie en een verbetering van de dienstverlening voor de patiënt kunnen induceren. De wezenlijke verschillen met een productie-omgeving en de daaruit volgende noodzaak tot adaptatie van de Lean methodologie en terminologie zijn in de literatuurstudie van deze scriptie verwerkt. Om de invoering van Lean in een ziekenhuisomgeving te ondersteunen, is een hands-on simulatiegame ontwikkeld en getest. Op een systematische manier is het game ontworpen en met simulatiesoftware getest om de gewenste uitkomsten te bereiken. Vervolgens is, met eenvoudige attributen, een praktische opstelling geconstrueerd. Na enkele testen zijn uiteindelijk drie sessies (voor telkens een zestal personen) gehouden in verschillende ziekenhuizen. Tijdens die sessies werd het simulatiegame gespeeld, verwerkt in een initiërende uitleg over Lean en de mogelijkheden ervan voor ziekenhuizen. De deelnemers, meestal leidinggevenden, bleken sterk geïnteresseerd in Lean en wisten de aanpak met het simulatiegame te appreciëren. Door bepaalde Lean methodes zelf uit te testen in het game, worden de verbeteringen die ze teweegbrengen aan den lijve ondervonden. Dit neemt veel van het wantrouwen tegenover Lean weg en creëert zelfs een zeker enthousiasme. Trefwoorden: Lean, simulatiegame, ziekenhuizen, educatie.

Development of a Lean Simulation Game for a Hospital Environment

Ward Jonckheere

Supervisors: ir. Joris April, prof.dr.ir. Dirk Van Goubergen

Abstract- This article gives an overview of the development of a

Lean simulation game for a hospital environment. The simulation game is meant to get hospital personnel, involved in a Lean implementation, acquainted with the Lean principles, tools and techniques. The development has been split up into four phases: initiation, design, construction and use. In this last phase, the simulation game has been practically tested in three hospitals, with satisfying results.

Keywords- Lean, simulation game, hospitals, experiential learning

I. INTRODUCTION

Over the last fifteen to twenty years, Lean has been introduced to manufacturing environments all over the world. Lean is based on the Toyota Production System and is a very successful improvement strategy. Since the beginning of the new millennium, attention shifts to non-production environments also. Hospitals, being complicated organizations, also get into the spotlights. Health care spending keeps rising and the shortage of employees is structural. Literature, supporting the implementation of Lean principles, tools and techniques for hospital, is not really widespread though. The reason lies in the specific characteristics of hospital environments, compared to production environments (Womack & Jones, 2005).

Implementing Lean in hospitals is no easy job. Employees have little process knowledge and are under high pressure. Though, without their help, the implementation will fail. It is needed to teach hospitals employees Lean thinking, so they get convinced of its benefits and support the implementation. For this reason, a Lean simulation game is developed for a hospital environment. Educational simulation games have a great effectiveness and stimulate interaction while teaching.

First, this article describes briefly the Lean principles and techniques, remodeled to use in a hospital environment. Thereafter, the development of the simulation game is treated. It is elaborated in four steps, following the instructions of Greenblat & Duke (1981) The four steps are Initiation, Design, Construction and Use. In the Use-phase, the game has been practically tested in three hospitals.

II. LEAN IN HOSPITAL ENVIRONMENTS

A. Waste Reduction

The eight forms of waste, known for production environments, also can be used for hospitals. Waiting is one of the most visible forms of waste. Patients often are on waiting lists or have to wait for hours in a hospital. Errors can also have very serious consequences, as the product in hospitals is human. A lot of transport for all kinds of things, is superfluous. Overprocessing comes across when patients need to be registered into multiple systems. Inventory can cost a lot when medicines or food passes its due date. Motions like crossing long hallways to seek for a patient are a waste also. Overproduction is quite common in hospitals, e.g. when too many scans are taken. The last one, wasted human potential, comes across when for example a physician has to fill in basic paperwork about the patients. (Manos et al., 2006; Graban, 2009).

B. The five principles of Lean Thinking

Lean Thinking can be implemented by five principles, to be passed through chronologically.

1) Specify Value

The purpose of Lean is to add value for the customer, here the patient. The definition of value in a hospital environment is somewhat more difficult than for production environments. Three types of value can be distinguished. The first type of value is the clinical value. It stands for the best possible outcome for the patient. The second one is operational value, which is the definition for insurers, governments and owners of hospitals. The third type of value is the experiential value, attributed by the patient according to their experience with the care they got (Young & McClean, 2006).

2) Identify the Value Stream

This step is quite identical to the production based one.

3) Create Flow in the Process Hospital processes have a lot of emergency cases to cope

with, but their arrival pattern is actually quite constant throughout the day. This enables a better planning to create flow (Graban, 2009).

4) Set up a pull system 5) Strive towards perfection

Those two steps are also quite similar to Lean production.

III. INITIATION OF THE LEAN SIMULATION GAME

The Lean simulation game needs to get all kinds of hospital employees acquainted with Lean. Therefore the game should be as realistic as possible, without losing educational possibilities. The employees do not have to be able to implement Lean after playing the game.

IV. DESIGN OF THE LEAN SIMULATION GAME

Design of the simulation game goes through three steps (Greenblat & Duke, 1981)

A. Game Content

The game simulates a fictional patient path through a hospital. After passing the reception, they go to the admission and are put to bed. After this, patient are taken a sample, which needs to be analyzed by the laboratory. The operation or surgery cannot start before the lab test results are known. After this, patients rest in the recuperation room and get dismissed to go home or into a normal room.

B. Game Formula

The purpose is to reduce the lead time while not decreasing productivity.

C. Game Structure

The game is played in multiple rounds, repeating the patients’ cycle but with Lean improvements. In between playing rounds, participants can give ideas for improvements, which then may be implemented.

The integrated Lean methods in the simulation game are continuous flow, batch size reduction, pull and kanban system, Jidoka and some setup reduction. Standard work and visual management are not really built in.

V. CONSTRUCTION OF THE LEAN SIMULATION GAME

The construction of the game has been done twice, once virtually with a computer model and once for real. The computer simulation model was built with Flexsim simulation software. It simulated the patients’ journey and has been used to set up process times and test the effects of the implementation of different Lean techniques.

The real construction of the simulation game has been done thereafter. For every process in the system, acts have been developed, which fit to the process time given by the computer simulation results. Together with that, other practical issues were solved. To test the simulation game, two prototype testing sessions were set up, in which some typical settings of the simulation model were compared to the computer model results.

VI. USE OF THE LEAN SIMULATION GAME

A. Sessions

To check the usability of the simulation game, three sessions were set up at hospital in West-Flanders. The simulation game

was framed by a presentation about Lean before, between and after the playing rounds. On average six employees, mostly with a leading role in the organization, attended the sessions. The sessions lasted somewhat two hours and three rounds were played each time. On every occasion, rounds were different, demonstrating the flexibility of the simulation game. After every session, a questionnaire was given to the participants to be able to find out their ideas of the game.

B. Evaluation of the simulation game

One of the strengths of the game is its flexibility. Participants can think along to find Lean improvements, which motivates them to set up a good performance. .

89% of the participants would recommend the game. They liked the game and amused themselves and found their time well-spent. An equal percentage has gotten interested for Lean after the session, while 70% thinks Lean in hospitals will be realized. The other are still in doubt.

Some teething troubles though were discovered also. Those can be solved on a short term and do not pose a big problem.

67% of the participants scored the game as moderate realistic. The others were divided between realistic and not realistic. Though there has been thought of this from the beginning of its development, it is hard to make the game both realistic and educational interesting.

VII. CONCLUSIONS

The Lean simulation game, consisting of a system with typical hospital processes, is to be played in several rounds, modified on the participants’ ideas. Playing sessions in real hospitals show the game does reach its goal of teaching hospital employees about Lean and the improvements it can bring with it.

ACKNOWLEDGEMENTS

The author would like to thank all supervisors for their help and the opportunity to work on this subject. He would also like to thank the everyone who assisted in the development of the simulation game or at the practical tests.

REFERENCES

[1] Graban M., Lean Hospitals: improving quality, patient safety, and employee satisfaction, first edition. New York: Productivity Press, 2009.

[2] Greenblat C. S. & Duke R. D., Principles and Practices of Gaming-Simulation, first printing. London: Sage Publications, 1981.

[3] Manos A., Sattler M. et al., ‘Make Healthcare Lean’. Quality progress, (Juli 2006), 24-30.

[4] Womack J.P., Byrne A.P., Fiume O.J., Kaplan G.S., Toussaint J., ‘Going Lean in Health Care’. Institute for Healthcare Improvement, 2005.s

[5] Womack J.P. & Jones D.T., Lean Solutions. How companies and customers can create value and wealth together. First edition. New York, USA: Free Press, 2005.

[6] Young T.P., McClean S.I., ‘A critical look at Lean Thinking in healthcare’. Quality and Safety in Healthcare 17, (2008), 382-386.

Inhoudsopgave

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving iii

Inhoudsopgave

Voorwoord .............................................................................................................................. i

Overzicht ................................................................................................................................ ii

Inhoudsopgave ...................................................................................................................... iii

Lijst van figuren .................................................................................................................... ix

Lijst van tabellen ................................................................................................................... xi

1 INLEIDING .................................................................................................. 1

1.1 Situering van het onderwerp ....................................................................................... 1

1.2 Doel van de masterproef ............................................................................................. 1

1.1 Inhoud van de masterproef ......................................................................................... 2

2 LEAN IN ZIEKENHUISOMGEVINGEN ...................... .......................... 3

2.1 Inleiding ...................................................................................................................... 3

2.2 De evolutie van Lean .................................................................................................. 4

2.3 Nut van Lean voor de gezondheidszorg ..................................................................... 5 2.3.1 Nood aan kostenreductie in de gezondheidszorg .................................................... 5 2.3.1 Argumentatie voor Lean in de zorgsector ............................................................... 6

2.4 Eliminatie van verspilling ........................................................................................... 8 2.4.1 Wachten .................................................................................................................. 8 2.4.2 Fouten ..................................................................................................................... 9 2.4.3 Transport ................................................................................................................ 9 2.4.4 Te veel bewerkingen ................................................................................................ 9 2.4.5 Voorraad ................................................................................................................. 9 2.4.6 Beweging ................................................................................................................. 9 2.4.7 Overproductie ....................................................................................................... 10 2.4.8 Menselijk potentieel .............................................................................................. 10

2.5 De vijf principes van het Lean denken. .................................................................... 10 2.5.1 Specificeer waarde ................................................................................................ 10 2.5.2 Identificeer de value stream .................................................................................. 12 2.5.3 Zorg voor flow in het proces ................................................................................. 13 2.5.4 Creëer een pull-systeem ........................................................................................ 14 2.5.5 Streef naar perfectie .............................................................................................. 15

2.6 Belangrijke Lean methodes ...................................................................................... 16 2.6.1 Continuous flow .................................................................................................... 16 2.6.2 Kanban systeem .................................................................................................... 17 2.6.3 Jidoka .................................................................................................................... 17 2.6.4 Standaardwerk ...................................................................................................... 18 2.6.5 Visueel management ............................................................................................. 19 2.6.6 Omstelreductie ...................................................................................................... 20

Inhoudsopgave

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving iv

2.7 Implementatie van Lean in het Flinders Medical Centre .......................................... 21

3 ONTWIKKELEN VAN SIMULATIEGAMES .................... .................. 24

3.1 Inleiding .................................................................................................................... 24

3.2 Definiëring van simulatiegames ............................................................................... 24 3.2.1 Situering ................................................................................................................ 24

3.2.1.1 Games ........................................................................................................... 24 3.2.1.2 Simulaties ...................................................................................................... 25 3.2.1.3 Case studies ................................................................................................... 25 3.2.1.4 Simulatiegames ............................................................................................. 25

3.2.2 Karakteristieken van simulatiegames ................................................................... 26

3.3 Educatie door simulatiegames .................................................................................. 27

3.4 Ontwikkelen van simulatiegames ............................................................................. 28 3.4.1 De vier ontwikkelingsfasen ................................................................................... 28

3.4.1.1 Initiatie .......................................................................................................... 28 3.4.1.2 Ontwerp ........................................................................................................ 28 3.4.1.3 Constructie .................................................................................................... 30 3.4.1.4 Gebruik ......................................................................................................... 30

3.5 Bestaande simulatiegames ........................................................................................ 31 3.5.1 Inleiding ................................................................................................................ 31 3.5.2 Cuppa Manufacturing Simulation Game .............................................................. 32 3.5.3 Buckingham Game ................................................................................................ 33 3.5.4 Lampshade Game ................................................................................................. 34 3.5.5 Web-Based Lean Office Game (WeBLOG) ........................................................... 34 3.5.6 Experience ............................................................................................................ 35

4 INITIATIE EN ONTWERP VAN HOSPILEAN ................ ................... 37

4.1 Inleiding .................................................................................................................... 37

4.2 Initiatie ...................................................................................................................... 37

4.3 Spelinhoud ................................................................................................................ 38 4.3.1 Inleiding ................................................................................................................ 38 4.3.2 Het pad van de patiënt .......................................................................................... 38

4.4 Spelformule ............................................................................................................... 41

4.5 Spelstructuur ............................................................................................................. 42 4.5.1 Beschrijving van de processen .............................................................................. 42

4.5.1.1 Receptie ........................................................................................................ 42 4.5.1.2 Opname ......................................................................................................... 42 4.5.1.3 Staalname ...................................................................................................... 42 4.5.1.4 Laboratorium ................................................................................................ 42 4.5.1.5 Operatie ......................................................................................................... 43 4.5.1.6 Recuperatie ................................................................................................... 43 4.5.1.7 Ontslag .......................................................................................................... 43 4.5.1.8 Wachtperiodes .............................................................................................. 43

4.5.2 Scenario ................................................................................................................ 44

Inhoudsopgave

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving v

4.6 De Lean methodes in HospiLean .............................................................................. 45 4.6.1 Inleiding ................................................................................................................ 45 4.6.2 Continuous flow en batchsize reduction ............................................................... 46 4.6.3 Pull en Kanban systeem ........................................................................................ 46 4.6.4 Jidoka .................................................................................................................... 46 4.6.5 Standaardwerk ...................................................................................................... 46 4.6.6 Visueel management ............................................................................................. 47 4.6.7 Omstelreductie ...................................................................................................... 47

5 CONSTRUCTIE VAN HOSPILEAN ...................................................... 48

5.1 Inleiding .................................................................................................................... 48

5.2 Computersimulatie van HospiLean .......................................................................... 48 5.2.1 De Flexsim simulatiesoftware ............................................................................... 48 5.2.2 Opbouw van het computermodel .......................................................................... 49

5.2.2.1 Receptie ........................................................................................................ 49 5.2.2.2 Opname ......................................................................................................... 49 5.2.2.3 Staalname ...................................................................................................... 49 5.2.2.4 Laboratorium ................................................................................................ 50 5.2.2.5 Operatie ......................................................................................................... 50 5.2.2.6 Recuperatie ................................................................................................... 50 5.2.2.7 Ontslag .......................................................................................................... 50

5.2.3 Instelling van het computer simulatiemodel ......................................................... 52 5.2.3.1 Procestijden ................................................................................................... 52 5.2.3.2 Mislukte laboratoriumtesten ......................................................................... 52 5.2.3.3 Receptie-parameters en batchgrootte ............................................................ 52 5.2.3.4 Vlotte patiëntenflow ..................................................................................... 53

5.3 Simulatie van de Lean technieken in het proces ....................................................... 54 5.3.1 Startopstelling ....................................................................................................... 54 5.3.2 Kanban systeem tussen staalname en operatie ..................................................... 55 5.3.3 Kanban systeem tussen opname en staalname ..................................................... 56 5.3.4 Reductie van de batchgrootte ............................................................................... 57 5.3.5 Combinatie van pull en batchgrootte reductie ..................................................... 59 5.3.6 Eliminatie van de mislukte laboratoriumtesten .................................................... 59

5.3.6.1 Startopstelling ............................................................................................... 59 5.3.6.2 Kanban systeem ............................................................................................ 60 5.3.6.3 Combinatie one-piece-flow en kanban ......................................................... 61

5.4 Materiële uitwerking van HospiLean ....................................................................... 61 5.4.1 Werkwijze en randvoorwaarden ........................................................................... 61 5.4.2 Uitwerking van de processtappen ......................................................................... 62

5.4.2.1 Receptie ........................................................................................................ 62 5.4.2.2 Opname ......................................................................................................... 62 5.4.2.3 Staalname ...................................................................................................... 63 5.4.2.4 Laboratorium ................................................................................................ 64 5.4.2.5 Operatie ......................................................................................................... 65 5.4.2.6 Recuperatie ................................................................................................... 66 5.4.2.7 Ontslag .......................................................................................................... 66 5.4.2.8 Transport ....................................................................................................... 68

Inhoudsopgave

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving vi

5.5 Testen van het prototype ........................................................................................... 69 5.5.1 Inleiding ................................................................................................................ 69 5.5.2 Prototype testsessie 1 ............................................................................................ 70

5.5.2.1 Voorbereiding ............................................................................................... 70 5.5.2.2 Ronde 1 ......................................................................................................... 70 5.5.2.3 Ronde 2 ......................................................................................................... 71 5.5.2.4 Ronde 3 ......................................................................................................... 71 5.5.2.5 Ronde 4 ......................................................................................................... 71 5.5.2.6 Onderlinge vergelijking ................................................................................ 72 5.5.2.7 Vergelijking met de computersimulatie ........................................................ 73 5.5.2.8 Opmerkingen ................................................................................................ 74

5.5.3 Prototype test 2 ..................................................................................................... 75 5.5.3.1 Voorbereiding ............................................................................................... 75 5.5.3.2 Ronde 1 ......................................................................................................... 75 5.5.3.3 Ronde 2 ......................................................................................................... 76 5.5.3.4 Ronde 3 ......................................................................................................... 77 5.5.3.5 Ronde 4 ......................................................................................................... 77 5.5.3.6 Onderlinge vergelijking ................................................................................ 77 5.5.3.7 Vergelijking met computersimulatie ............................................................ 79 5.5.3.8 Opmerkingen ................................................................................................ 81

6 GEBRUIK VAN HOSPILEAN ................................................................. 83

6.1 Inleiding .................................................................................................................... 83

6.2 Sessie in de St. Jozefskliniek te Izegem ................................................................... 83 6.2.1 Inleiding ................................................................................................................ 83 6.2.2 Ronde 1 ................................................................................................................. 84

6.2.2.1 Opzet ............................................................................................................. 84 6.2.2.2 Resultaten en bevindingen ............................................................................ 84 6.2.2.3 Verbeteringsvoorstellen ................................................................................ 84

6.2.3 Ronde 2 ................................................................................................................. 85 6.2.3.1 Opzet ............................................................................................................. 85 6.2.3.2 Resultaten en bevindingen ............................................................................ 86 6.2.3.3 Verbeteringsvoorstellen ................................................................................ 87

6.2.4 Ronde 3 ................................................................................................................. 88 6.2.4.1 Opzet ............................................................................................................. 88 6.2.4.2 Resultaten en bevindingen ............................................................................ 89

6.2.5 Beoordeling van de sessie ..................................................................................... 89 6.2.5.1 Bespreking achteraf ...................................................................................... 89 6.2.5.2 Resultaten enquête ........................................................................................ 89

6.3 Sessie in het AZ Groeninge te Kortijk ...................................................................... 90 6.3.1 Inleiding ................................................................................................................ 90 6.3.2 Ronde 1 ................................................................................................................. 90



Inhoudsopgave

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving vii

6.3.3.3 Verbeteringsvoorstellen ................................................................................ 93 6.3.4 Ronde 3 ................................................................................................................. 93

6.3.4.1 Opzet ............................................................................................................. 93 6.3.4.2 Resultaten en bevindingen ............................................................................ 94

6.3.5 Beoordeling van de sessie ..................................................................................... 94 6.3.5.1 Bespreking achteraf ...................................................................................... 94 6.3.5.2 Resultaten enquête ........................................................................................ 95

6.4 Sessie in Heilig-Hartziekenhuis te Roeselare ........................................................... 95 6.4.1 Inleiding ................................................................................................................ 95 6.4.2 Ronde 1 ................................................................................................................. 96


6.4.3 Ronde 2 ................................................................................................................. 97 6.4.3.1 Opzet ............................................................................................................. 97 6.4.3.2 Resultaten en bevindingen ............................................................................ 97 6.4.3.3 Verbeteringsvoorstellen ................................................................................ 98


6.4.5 Beoordeling van de sessie ................................................................................... 100 6.4.5.1 Bespreking achteraf .................................................................................... 100 6.4.5.2 Resultaten enquête ...................................................................................... 100

6.5 Evaluatie van HospiLean ........................................................................................ 100 6.5.1 Inleiding .............................................................................................................. 100 6.5.2 Sterktes ................................................................................................................ 101 6.5.3 Zwaktes ............................................................................................................... 102 6.5.4 Aandachtspunten ................................................................................................. 103

7 CONCLUSIE ............................................................................................ 105

7.1 Conclusie ................................................................................................................ 105

7.2 Ideeën voor de toekomst ......................................................................................... 105

REFERENTIES ............................................................................................... 106

Inhoudsopgave

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving viii

BIJLAGE A: HANDLEIDING BIJ HOSPILEAN ...................................... 110

BIJLAGE B: ENQUÊTE BIJ DE SESSIES IN DE ZIEKENHUIZEN .... 121

BIJLAGE C:FLEXSIM MODELLEN ........................ ................................. 124

BIJLAGE D: DIAVOORSTELLING BIJ DE SESSIES ............................ 124

BIJLAGE E:EXCEL-SHEET BIJ HOSPILEAN ............... ......................... 124

BIJLAGE F:VIDEO-OPNAMES VAN DE SESSIES ................................. 124

Lijsten

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving ix

Lijst van figuren

Figuur 2.1: De bouwstenen van Lean in de zorgsector. .............................................................. 4 Figuur 2.2: De gezondheidsuitgaven per capita in 2001 in de OESO landen. [6] ...................... 6

Figuur 2.3: Een voorbeeld van een value stream map van een ziekenhuis. [60] ...................... 13

Figuur 2.4: De aankomsttijden van patiënten in een typische spoedafdeling in het VK [53]. . 14

Figuur 2.5: Illustratie van een batch proces en een continuous flow. ....................................... 17 Figuur 2.6: Een laboratoriumtafel waarop de locaties van de verschillende stalen duidelijk gemarkeerd en gelabeld zijn. [24] ............................................................................................. 20 Figuur 2.7: De evolutie van de wachttijd op een bed in het Flinders Medical Centre na de invoering van een pull-systeem. [30] ........................................................................................ 22 Figuur 3.1: De positionering van simulatiegames tegenover games, simulaties en case studies. [18] ............................................................................................................................................ 26

Figuur 3.2: Kolbs experiential learning cyclus. [54] ................................................................ 27 Figuur 3.3: Schematische voorstelling van fase 2 van het ontwerpproces. [18] ...................... 29

Figuur 3.4: Schematische voorstelling van fase 3 van het ontwerpproces. [18] ...................... 30

Figuur 3.5: Een geassembleerde eenheid van bekers in het Cuppa manufacturing game. [2] . 32

Figuur 3.6: Schematische weergave van de opstelling van het Buckingham Game. [49] ........ 33

Figuur 3.7: De initiële flowchart van het WeBLOG Game. [33] ............................................. 35 Figuur 4.1: Bewegingen van patiënten, van aankomst tot vertrek, doorheen een hematurie-afdeling. [67] ............................................................................................................................. 39

Figuur 4.2: Herontwerp van het proces op de spoedafdeling voor patiënten die een lichte behandeling behoeven. [56] ...................................................................................................... 40 Figuur 4.3: Het ideale Lean patiëntenpad. [30] ........................................................................ 40 Figuur 4.4: Het te volgen pad in HospiLean. ............................................................................ 41 Figuur 4.5: De value stream map van de startopstelling van het simulatiegame. ..................... 44

Figuur 5.1: Tweedimensionaal beeld van het Flexsim model tijdens een simulatie van HospiLean. ................................................................................................................................ 51

Figuur 5.2: Driedimensionaal beeld van het Flexsim model tijdens een simulatie van HospiLean. ................................................................................................................................ 51

Figuur 5.3: Evolutie van de doorlooptijden van de startopstelling. .......................................... 55 Figuur 5.4: Evolutie van de doorlooptijden volgens het aantal kanbans tussen staalname en operatie. ..................................................................................................................................... 56

Figuur 5.5: Tijdslijn met activiteiten bij vier kanbans. ............................................................. 56 Figuur 5.6: De gemiddelde lead times bij een kanban tussen opname en staalname. .............. 57

Figuur 5.7: De effecten van reductie van de batchgrootte in de startopstelling. ...................... 58

Figuur 5.8: Plot van de hoeveelheid beschikbare testresultaten gedurende de simulatieronde. .................................................................................................................................................. 58

Figuur 5.9: Effecten van een gecombineerde batchgrootte en kanban reductie. ...................... 59

Figuur 5.10: Tijdslijn van de gebeurtenissen in de startopstelling. .......................................... 60

Lijsten

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving x

Figuur 5.11: Plot van de hoeveelheid beschikbare testresultaten gedurende de simulatieronde. .................................................................................................................................................. 60

Figuur 5.12: De doorlooptijden met en zonder rework. ........................................................... 61 Figuur 5.13: Een beeld van de opname in HospiLean. ............................................................. 63 Figuur 5.14: Een beeld van de staalname in HospiLean. .......................................................... 63 Figuur 5.15: Een beeld van het laboratorium in HospiLean. .................................................... 65 Figuur 5.16: Een beeld van de operatie in HospiLean. ............................................................. 65 Figuur 5.17: Een beeld van het ontslag in HospiLean. ............................................................. 68 Figuur 5.18: De lineaire opstelling van HospiLean. ................................................................. 69 Figuur 5.19: De U-vormige opstelling van HospiLean. ........................................................... 69 Figuur 5.20: Een sfeerbeeld tijdens de eerste ronde van de eerste testsessie van het HospiLean prototype. .................................................................................................................................. 71

Figuur 5.21: Een sfeerbeeld tijdens de vierde ronde van de eerste testsessie van het HospiLean prototype. .................................................................................................................................. 72

Figuur 5.22: Een sfeerbeeld tijdens de eerste ronde van de tweede testsessie van het HospiLean prototype. ................................................................................................................ 76

Figuur 5.23: Een sfeerbeeld tijdens de tweede ronde van de tweede testsessie van het HospiLean prototype. ................................................................................................................ 76

Figuur 5.24: Het verloop van de lead times gedurende de vier simulatierondes van de tweede testsessie. ................................................................................................................................... 78

Figuur 5.25: Het verloop van de gemiddelde lead times voor de vier speelrondes van de tweede testsessie. ...................................................................................................................... 78

Figuur 5.26: Het verloop van de totale tijd voor de vier speelrondes van de tweede testsessies. .................................................................................................................................................. 79

Figuur 5.27: Vergelijking van de doorlooptijden voor de eerste ronde van prototype test 2. .. 80

Figuur 5.28: Vergelijking van de doorlooptijden voor de tweede ronde van prototype test 2. 80

Figuur 5.29: Vergelijking van de doorlooptijden voor de derde ronde van prototype test 2. ... 81

Figuur 5.30: Vergelijking van de doorlooptijden voor de vierde ronde van prototype test 2. . 81

Figuur 6.1: Een sfeerbeeld tijdens de tweede ronde van de sessie in de St. Jozefskliniek te Izegem. ...................................................................................................................................... 86

Figuur 6.2: Het verloop van de lead times gedurende de drie simulatierondes van de sessie in Izegem. ...................................................................................................................................... 87

Figuur 6.3: Het verloop van de gemiddelde lead times voor de drie speelrondes van de sessie in Izegem. .................................................................................................................................. 88

Figuur 6.4: Het verloop van de totale tijd voor de drie speelrondes van de sessie in Izegem. . 88

Figuur 6.5: Een sfeerbeeld tijdens de eerste ronde van de sessie in het AZ Groeninge te Kortrijk. ..................................................................................................................................... 90

Figuur 6.6: Het verloop van de gemiddelde lead times voor de drie speelrondes van de sessie in Kortrijk. ................................................................................................................................ 92

Figuur 6.7: Het verloop van de totale tijd voor de drie speelrondes van de sessie in Kortrijk. 93

Figuur 6.8: Het verloop van de lead times gedurende de drie simulatierondes van de sessie in Kortrijk. ..................................................................................................................................... 94

Lijsten

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving xi

Figuur 6.9:Een sfeerbeeld tijdens de tweede ronde van de sessie in het H-Hartziekenhuis te Roeselare. .................................................................................................................................. 97

Figuur 6.10:Het verloop van de lead times gedurende de drie simulatierondes van de sessie in Roeselare. .................................................................................................................................. 98

Figuur 6.11: Het verloop van de totale tijden voor de drie speelrondes van de sessie in Roeselare. .................................................................................................................................. 99

Figuur 6.12:Het verloop van de gemiddelde lead times voor de drie speelrondes van de sessie in Roeselare. .............................................................................................................................. 99

Lijst van tabellen

Tabel 2.1: De impact van Lean in de industrie. [60] .................................................................. 5 Tabel 2.2: De behaalde resultaten na twee jaar Lean in het Virginia Mason Medical Center (Seattle, USA). [60] .................................................................................................................... 7

Tabel 5.1: De initiële parameterwaarden in het simulatiemodel. ............................................. 54 Tabel 5.2: De doorlooptijden en totale tijd van elke ronde van de eerste testsessie. ................ 73

Tabel 5.3: Vergelijking van de resultaten van de prototype test 1 en de computersimulatie. .. 74

Inleiding

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving 1

1 Inleiding

1.1 Situering van het onderwerp

“True wit is nature to advantage dressed,

What oft was thought, but ne’er so well expressed.”

Alexander Pope

Sedert de jaren negentig wordt Lean als verbeterstrategie toegepast in productie-omgevingen. De Lean denkwijze en methodologie, gebaseerd op het succesvolle Toyota Production System, maakt aanzienlijke kostenreducties en kwaliteitsverhogingen mogelijk zonder zware investeringen. De wens van de klant, die toch afnemer van het product is, staat daarbij altijd centraal. De soms spectaculaire resultaten die in een industriële context behaald worden, zetten er toe aan die Lean denkwijze en methodes ook in andere sectoren toe te passen. Sinds enkele jaren worden daarbij ook ziekenhuizen onder de loep genomen. Die instellingen, met een ingewikkelde, organisch gegroeide organisatie, blinken namelijk niet echt uit in efficiëntie en patiëntvriendelijkheid. Ook neemt gezondheidszorg een almaar grotere hap uit het overheidsbudget en kampt de sector met een structureel personeelstekort. Veel ondersteunend materiaal om de implementatie van Lean in een ziekenhuis te begeleiden is echter nog niet beschikbaar. Gespecialiseerde literatuur beperkt zich meestal tot theoretische beschouwingen en de bespreking van de positieve gevolgen die enkele buitenlandse ziekenhuizen ondervonden na de invoering van Lean. Veelal zijn de tools, technieken en modellen nog te veel gericht op productie- of administratieve omgevingen en houden ze niet echt rekening met de specifieke omstandigheden van de ziekenzorg (De Cock, 2008).

1.2 Doel van de masterproef

Het invoeren van Lean op de werkvloer is niet altijd evident. Dit is niet anders in ziekenhuizen. De personeelsleden zijn niet geschoold in die materie en staan al onder grote druk (cf. het personeelstekort). Zonder de actieve medewerking van alle werknemers kan Lean echter niet slagen. Ook het wegnemen van eventueel wantrouwen tegenover Lean –“nog sneller werken?”– is een must. In die optiek is het interessant om alle betrokkenen kennis te laten maken met Lean zodat ze weten welke verbeteringen met Lean gehaald kunnen worden, zonder dat het werktempo moet opgedreven worden of beknibbeld op de uitrusting. Een methode die haar kwaliteiten al bewezen heeft, is educatie aan de hand van simulatiegames. Educatieve simulatiegames zijn ontwikkeld om leerstof op een luchtiger manier over te brengen dan op de klassieke, ex cathedra wijze. Door de aangeleerde zaken in het game toe te

Inleiding


passen, onthouden de deelnemers de leerstof beter en zijn ze meer gemotiveerd. Om die reden is het de bedoeling van deze masterproef een Lean simulatiegame te ontwikkelen voor een ziekenhuisomgeving. Op basis van typische ziekenhuisprocessen moeten het game in staat stellen de Lean principes en methodes op een praktische manier aan te leren.

1.1 Inhoud van de masterproef

Ziekenhuizen hebben specifieke karakteristieken die hen onderscheiden van klassieke productie-omgevingen. Zo zijn patiënten bv. zowel product als klant in het systeem! Om een duidelijk beeld te krijgen van de stand van zaken in de vertaling van de Lean principes, tools en technieken van de productie- naar een ziekenhuiscontext, is eerst een grondige literatuurstudie gevoerd. Op basis van die studie is in deze scriptie een zo volledig mogelijk overzicht gegeven van Lean in ziekenhuisomgevingen. Vervolgens is nog een literatuurstudie uitgevoerd, maar dan naar simulatiegames. Er is onderzocht wat de mogelijkheden ervan zijn en hoe de ontwikkeling ervan op een wetenschappelijk verantwoorde manier dient aangepakt te worden. Die aanpak is in vier stappen onderverdeeld. Het zijn achtereenvolgens de initiatie, het ontwerp, de constructie en het gebruik van het simulatiegame. De initiatie en het ontwerp van het simulatiegame zijn gebaseerd op de resultaten van de literatuurstudie naar Lean in ziekenhuizen. De constructie van het simulatiegame is in twee delen opgevat. Eerst is een ‘virtuele’ constructie gemaakt in het grafisch simulatiesoftwarepakket ‘Flexsim’, waarmee onder andere de procestijden vastgelegd zijn en de effecten van Lean methodes op het systeem uitgetest. In het tweede luik is de reële constructie van het game gemaakt en uitgetest, zowel op proces- als op systeemniveau. In de laatste fase van de ontwikkeling van het simulatiegame, de gebruiksfase, is in drie ziekenhuizen een sessie gehouden met het simulatiegame. Dit maakte het mogelijk een sterkte-zwakte analyse van het simulatiegame te maken.

Lean in ziekenhuisomgevingen


2 Lean in ziekenhuisomgevingen

2.1 Inleiding

“There is nothing so useless as doing efficiently that which should not be done at all.”

Peter F. Drucker

Wat is Lean? De vraag is korter dan het antwoord. Lean is een reeks van concepten en middelen die een betere klantgerichtheid mogelijk maken. Het is een strategie en filosofie die werknemers aanmoedigt tot continue verbetering richting perfectie met een focus op de lange termijn. Organisaties met een Lean werkwijze kunnen de kwaliteit van hun output verbeteren en de kosten drukken zonder werknemers te dwingen tot harder werken (Womack et al., 1990; Van Goubergen, 2009). Getuige daarvan de twee dimensies die Toyota aan Lean geeft (Graban, 2009):

1. Totale eliminatie van verspilling 2. Respect voor de mensen

Een wondermiddel is het evenwel niet! Het vereist de juiste ingesteldheid van de hele organisatie en een zekere volharding om tot mooie verbeteringen te komen (Womack & Jones, 2005). De implementatie van een Lean verbetersysteem in een ziekenhuis of op een afdeling is niet altijd evident. Sommige zaken kunnen snel en eenvoudig ingevoerd worden, andere vereisen meer doorzettingsvermogen en kennis van zaken (bv. heijunka). Een stapsgewijze aanpak is dan ook aangewezen, met oog voor quick wins. Verandering roept altijd weerstand op en als de voordelen snel duidelijk worden, kan de weerstand omslaan in enthousiasme (Graban, 2009; Van Goubergen, 2009; Lewis, 2001). Om de Lean filosofie goed te kunnen doorgronden, is het nuttig de achtergrond ervan te kennen. In de eerste paragraaf wordt deze kort geschetst. Daarna, in paragraaf 2.3, wordt er eerst aangegeven dat er wel degelijk een nood is aan kostenreductie in de gezondheidszorg en wordt geargumenteerd dat Lean een stuk van de oplossing kan zijn. De vijf stappen die gezet worden bij het Lean denken komen aan bod in §2.4. Ze vormen de basis van Lean en gelden over alle industrieën en sectoren heen. In deze scriptie wordt enkel gefocust op de aspecten van die vijf stappen die relevant zijn voor ziekenhuisomgevingen (zie Figuur 2.1). De Lean tools die bij ziekenhuizen bruikbaar zijn voor het creëren van een betere flow en hogere kwaliteit, zijn in een aparte paragraaf ondergebracht.



Figuur 2.1: De bouwstenen van Lean in de zorgsector.

Voor deze scriptie heeft een handleiding bij de praktische invoering van de verschillende Lean tools geen nut, daar enkel een simulatiegame ontwikkeld wordt om ziekenhuispersoneel enige kennis over Lean bij te brengen en een zeker enthousiasme voor verbeteringen op te wekken. Specifieke stappenplannen en concrete tips voor de invoering van Lean in ziekenhuizen zijn voorlopig eerder beperkt (zie Bushell et al. 2002; Chalice, 2005; Jones & Mitchell, 2006; Graban, 2009). In de literatuur kunnen wel al samenvattingen en resultaten van (succesvolle) Lean implementaties gevonden worden. Deze zijn alle van betrekkelijke recente datum (vooral vanaf 2006) en zijn hoofdzakelijk afkomstig uit Angelsaksische landen als de VSA, het Verenigd Koninkrijk en Australië. (zie Bahensky et al., 2005; Endsley et al., 2006; Walley, 2003; Womack & Jones, 2005; Womack et al., 2005). De artikels zijn vooral beschrijvend van aard; gecontroleerde wetenschappelijke testen met Lean in ziekenhuizen zijn schaars (Young & McClean, 2006). In de laatste paragraaf worden ter illustratie bij dit hoofdstuk de resultaten van het Flinders Medical Centre (Australië) besproken. De invloed van de toegepaste Lean methodologie is uitgebreid onderzocht op een wetenschappelijk verantwoorde manier. Ondertussen is het Flinders Medical Centre uitgegroeid tot een schoolvoorbeeld van Lean in ziekenhuizen (Young & McClean, 2006).

2.2 De evolutie van Lean

In de jaren 1980 verloren de Amerikaanse autobouwers zienderogen marktaandeel aan buitenlandse -vooral Japanse- concurrenten. De wagens van laatstgenoemden hadden minder defecten en haalden een hogere klantentevredenheid. Daarbovenop waren ze ook prijscompetitief, ondanks de overzeese verzending (Womack et al., 1990). Om het geheim achter deze verbazingwekkende evolutie te ontdekken, trokken onderzoekers naar Japan. Daar troffen zij geen hoogtechnologische en geautomatiseerde productielijnen, maar een compleet verschillend productiesysteem. Ze noemden het ‘Lean manufacturing’ (slank produceren) omdat het systeem hoge kwaliteit afleverde aan de helft van de kost en in half zoveel tijd als traditionele methodes (Womack et al., 1990). Ondertussen is Toyota, dat al aan het systeem werkt sinds de jaren 1950, in 2008 General Motors voorbij gestoken als grootste autobouwer ter wereld met een verkoop van negen miljoen voertuigen in één jaar(Ryall, 2009). De recente kwaliteitsproblemen bij Toyota, met grote terugroepacties, zijn er overigens niet gekomen door het Lean productiesysteem, maar eerder ondanks. Door van het marktleiderschap een streefdoel te maken, is een expansiedrang ontstaan die noopte met nieuwe toeleveranciers van



onderdelen te werken die de Toyota-kwaliteitstoets niet doorstonden (The Economist, 27/02/2010). Vanaf de jaren 1990 zijn ook Westerse bedrijven, met de automobielconstructeurs voorop, overgeschakeld op Lean manufacturing, gebaseerd op het Toyota Production System. De resultaten zijn vaak verbluffend op meerdere gebieden: hogere productiviteit, betere kwaliteit, kortere levertijd, grotere klantentevredenheid, minder verloop van werknemers… (Womack & Jones, 2005). Tabel 2.1 toont enkele reductiepercentages, alle met dubbele cijfers.

Tabel 2.1: De impact van Lean in de industrie. [60]

Waar in de beginjaren enkel productie-omgevingen op Lean overschakelden, wordt vandaag in veel andere sectoren onderzoek gedaan naar mogelijke Lean implementaties. Voorbeelden zijn administraties, banken, logistiek en design maar ook ziekenhuizen(Womack & Jones, 2005; Van Goubergen, 2009).

2.3 Nut van Lean voor de gezondheidszorg

2.3.1 Nood aan kostenreductie in de gezondheidszorg

Gezondheidszorg is in de westerse wereld de laatste decennia een enorme kostenpost geworden, zowel voor de maatschappij als voor individuen. Om aan deze evolutie tegemoet te komen, is in België een jaarlijkse stijging van 4,5% (bovenop de inflatie) van het budget voor gezondheidszorg bij wet vastgelegd. Die stijging wordt echter budgettair almaar moeilijker houdbaar (Knack, 16/12/2009). In de Verenigde Staten van Amerika, waar 47 miljoen inwoners niet eens een ziekteverzekering heeft, zijn de kosten van de gezondheidszorg zo mogelijk nog meer ontspoord (zie Figuur 2.2: De gezondheidsuitgaven per capita in 2001 in de OESO landen.Figuur 2.2) (Chalice, 2005; Graban, 2009; McKay, 2001; Aguado Correa et al., 2005).

Ontwikkeling van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving

Figuur 2.2: De gezondheidsuitgaven per capita i Een significant percentage van deze kostengroei kan toegeschreven worden aan een verouderende bevolking en technologische vooruitgang. Deze twee factoren zijn echter onvermijdbaar door de technolosamenleving en vallen haast niet te controleren (de Koning et al., 2006). Een andere belangrijke oorzaak van de toename van de kosten van de gezondheidszorg is de onnodige operationele inefficiëntiegemeten worden en veranderingen geïmplementeerd om de kwaliteit te verbeteren. Het zijn inspanningen die een meer betaalbare en betere gezondheidszorg voor een groter deel van de bevolking mogelijk maken (de Koning et al., 2006).

2.3.1 Argumentatie voor Lean

Ondanks het potentieel van operationele efficiëntieverbeteringen zijn substantiële toepassingen vooralsnog beperkt. Dat is verwonderlijk voor een sector die voortdurend innoveert en naar nieuwe behandelwijzen zoekt (Benders & Santbergen, 2007). Een industrialisering van de gezondheidszorg kan nochtans economischer en efficiënter werken en een betere service geven. Industrialisering betekent niet een grotere afstandelijkheid patiënt of inleveren op de kwaliteit, maar vooral een grotere mate van standaardisatie (de



De gezondheidsuitgaven per capita in 2001 in de OESO landen.

Een significant percentage van deze kostengroei kan toegeschreven worden aan een verouderende bevolking en technologische vooruitgang. Deze twee factoren zijn echter onvermijdbaar door de technologische en demografische ontwikkelingen van de hedendaagse samenleving en vallen haast niet te controleren (de Koning et al., 2006). Een andere belangrijke oorzaak van de toename van de kosten van de gezondheidszorg is de onnodige operationele inefficiëntie, een factor waar meer controle over mogelijk is. gemeten worden en veranderingen geïmplementeerd om de kwaliteit te verbeteren. Het zijn inspanningen die een meer betaalbare en betere gezondheidszorg voor een groter deel van de

mogelijk maken (de Koning et al., 2006).

Lean in de zorgsector

Ondanks het potentieel van operationele efficiëntieverbeteringen zijn substantiële toepassingen vooralsnog beperkt. Dat is verwonderlijk voor een sector die voortdurend

oveert en naar nieuwe behandelwijzen zoekt (Benders & Santbergen, 2007). Een industrialisering van de gezondheidszorg kan nochtans economischer en efficiënter werken en een betere service geven. Industrialisering betekent niet een grotere afstandelijkheid patiënt of inleveren op de kwaliteit, maar vooral een grotere mate van standaardisatie (de


n 2001 in de OESO landen. [6]

Een significant percentage van deze kostengroei kan toegeschreven worden aan een verouderende bevolking en technologische vooruitgang. Deze twee factoren zijn echter

gische en demografische ontwikkelingen van de hedendaagse samenleving en vallen haast niet te controleren (de Koning et al., 2006). Een andere belangrijke oorzaak van de toename van de kosten van de gezondheidszorg is de onnodige

, een factor waar meer controle over mogelijk is. Inefficiëntie kan gemeten worden en veranderingen geïmplementeerd om de kwaliteit te verbeteren. Het zijn inspanningen die een meer betaalbare en betere gezondheidszorg voor een groter deel van de

Ondanks het potentieel van operationele efficiëntieverbeteringen zijn substantiële toepassingen vooralsnog beperkt. Dat is verwonderlijk voor een sector die voortdurend

oveert en naar nieuwe behandelwijzen zoekt (Benders & Santbergen, 2007). Een industrialisering van de gezondheidszorg kan nochtans economischer en efficiënter werken en een betere service geven. Industrialisering betekent niet een grotere afstandelijkheid tot de patiënt of inleveren op de kwaliteit, maar vooral een grotere mate van standaardisatie (de



Koning et al., 2006). Dickson et al. (2009) wijten het uitblijven van een doorbraak aan drie elementen:

� Procesverbeteringstechnieken worden als basiscompetenties beschouwd in productie-omgevingen. In de zorgsector zijn echter weinig mensen opgeleid en ervaren in dergelijke methodologieën.

� Er ontbreekt een gemeenschappelijk doel tussen ziekenhuizen en artsen, door het verschil in hun betaling.

� Ondanks de vooruitgang die gemaakt wordt in patiëntgedreven gezondheidszorg, vrezen ziekenhuizen dat dit gepercipieerd zal worden als het verleggen van de focus van de artsen naar de patiënten. Dat zou er toe kunnen leiden dat patiënten terugkeren naar ziekenhuizen waar de arts wel centraal staat.

Er zijn veel argumenten om Lean te gebruiken in de zorgsector en in ziekenhuizen in het bijzonder. Studies wijzen uit dat 13 tot 20% van de ziekenhuiskosten te wijten zijn aan ‘inefficiënte praktijken waar het ziekenhuis controle over heeft’ (Graban, 2009). Een dergelijke kostenreductie zou het ontsporende budget voor gezondheidszorg sterk ten goede komen. De mogelijkheid tot besparen is echter maar één argument voor Lean verbeterprocessen. Een ander knelpunt in de zorgsector is het personeelstekort. In België werken 400 000 mensen in de non-profitsector, van ziekenhuizen en thuisverpleging over de centra voor geestelijke gezondheidszorg tot bijzondere jeugdzorg. Volgens het Planbureau zijn tegen eind 2014 zo’n 70 900 nieuwe mensen nodig. Daarbij komen 75 000 werknemers die binnen de tien à vijftien jaar op pensioen gaan (Soenens, 2010). Het invullen van al die vacatures lijkt een welhaast onmogelijke taak. Dat is overigens geen exclusief Belgisch probleem, maar een thema in de hele Westerse wereld (Lewis, 2001). Dat Lean hier een stuk van de oplossing kan zijn, bewijzen de resultaten van het Virginia Mason Medical Center uit Seattle, Washington (USA). Tabel 2.2 toont dat het ziekenhuis in staat was om hetzelfde werk met 36% minder FTE’s (Full Time Equivalents) te doen. Dat is niet het resultaat van robotisering of automatisering, maar van een doorgedreven Lean attitude (Womack et al., 2005). Tabel 2.2: De behaalde resultaten na twee jaar Lean in het Virginia Mason Medical Center (Seattle, USA). [60]

Tabel 2.2 toont ook andere gevolgen van een Lean werkwijze: de spectaculaire daling van de voorraad en de benodigde oppervlakte zorgen voor rechtstreekse besparingen. Belangrijker



echter zijn de gevolgen voor de patiënt. In de Lean filosofie staat de klant centraal. Voor ziekenhuizen is dat dus de patiënt, die zo weinig mogelijk tijd wil verliezen met wachten of overbodige handelingen en over het algemeen zo snel mogelijk terug naar huis wil. Op dat gebied is nog veel verbetering mogelijk in een ziekenhuis. Het Virginia Mason Medical Center slaagde er in de doorlooptijd, dat is de tijd tussen de opname van de patiënt en zijn/haar ontslag uit het ziekenhuis, met bijna tweederde in te korten (Womack et al., 2005). Een ander doorslaggevend argument voor de implementatie van Lean in ziekenhuizen zijn de kwaliteitswinsten die mogelijk en misschien wel nodig zijn. Problemen met medische fouten die tot verwonding, ziekte of de dood van patiënten leiden zijn universeel. De World Health Organization schat dat één op de tien patiënten wereldwijd met een medische fout te maken heeft (Zhang et al., 2008). Vele van deze fouten zijn vermijdbaar en te wijten aan onzorgzaamheid van het medisch personeel (Graban, 2009). Lean denken kan een grote rol spelen in het vermijden van fouten. Door de processen zo te ontwerpen dat fouten niet kunnen gemaakt worden (error-proof design), door veiligheid langs de hele keten te evalueren en door permanente kwaliteitscontroles kunnen grote besparingen gerealiseerd worden. Goede kwaliteit kost namelijk geen geld, maar reduceert hoge overbodige kosten (Van Goubergen, 2009).

2.4 Eliminatie van verspilling

In hun boek ‘Lean Thinking’ (1996) presenteren Womack en Jones vijf eenvoudige principes om een bedrijf naar een Lean organisatie te leiden. Deze vijf stappen komen in de volgende paragraaf aan bod en zijn bedoeld om verspilling tegen te gaan of weg te werken. Verspilling, waste in het Engels of muda in het Japans, bestond oorspronkelijk uit zeven types, maar later is een achtste type toegevoegd, nl. de onderbenutting van het potentieel van de werknemers. In deze paragraaf worden ze beschreven vanuit ziekenhuisoogpunt.

2.4.1 Wachten

Wachten is een erg zichtbare vorm van verspilling. Patiënten staan op een wachtlijst of wachten op een bed, verzorging, een arts, een onderzoek, informatie… Door het gebruik van resources zoals artsen, machines of bedden te willen maximaliseren, ontstaan veel wachttijden voor de patiënt. Ook op fysieke producten kan soms lang gewacht worden, ook door het medisch personeel. Wachtende werknemers (op elkaar, op een patiënt, op een uitslag…) zijn sowieso ook een grote verspilling, dikwijls veroorzaakt door ongebalanceerde werklasten (Manos et al., 2006; Graban, 2009).



2.4.2 Fouten

Defecten, correcties, aanpassingen of incomplete of onnauwkeurige informatie veroorzaken veel problemen. Activiteiten die moeten hernomen worden, zijn verspilling: daarvoor heeft de klant niet betaald. In ziekenhuizen kunnen dergelijke fouten zware gevolgen hebben, denk maar aan verkeerde dosissen van medicijnen, verwisselde baby’s of verkeerde amputaties (Manos et al., 2006; Aguado Correa et al., 2005).

2.4.3 Transport

Een zichtbare vorm van verspilling zijn alle overbodige transportbewegingen doorheen een systeem. Verplaatsen van patiënten, testen, producten, materialen of informatie biedt geen enkele meerwaarde (Manos et al., 2006)!

2.4.4 Te veel bewerkingen

Meer bewerkingen uitvoeren dan nodig vanuit het standpunt van de klant, is verspilling. Patiëntgegevens meermaals opvragen voor registratie in meerdere systemen of papieren tweemaal invullen zijn voorbeelden van overprocessing (Manos et al., 2006).

2.4.5 Voorraad

Een grote voorraad kost erg veel geld. Veel van die voorraad is echter in te grote hoeveelheiden beschikbaar, is vervallen (voedsel, medicatie) of wordt nergens meer gebruikt. Lean staat voor lage, frequent aangevulde voorraden waardoor zowel ruimte als financiële middelen vrijgemaakt worden (Graban, 2009).

2.4.6 Beweging

Een slechte lay-out van een gebouw kan de oorzaak zijn van veel bewegingen van werknemers. Bewegingen waarin niets nuttigs gebeurt of waarvoor de patiënt niet gekomen is. In ziekenhuizen is er dikwijls veel geloop (verpleegkundigen lopen dikwijls meerdere kilometers tijdens hun shift), maar dat betekent niet dat in die tijd veel waarde toegevoegd wordt. Ook andere bewegingen zoals het ver moeten reiken naar een frequent gebruikt product, zijn uiteindelijk tijdverlies en verspilling (Manos, 2006; Graban, 2009; Aguado Correa et al., 2005)



2.4.7 Overproductie

Overproductie betekent simpelweg teveel maken van iets. Deze verspilling geldt voor productstromen in een ziekenhuis zoals de maaltijden, het rondbrengen van medicatie die toch niet gebruikt wordt, meer scans dan nodig laten nemen, bloedstalen uitgebreider testen dan de arts vroeg… (Graban, 2009; Aguado Correa et al., 2005).

2.4.8 Menselijk potentieel

Als een organisatie geen gebruik maakt van de kennis, kunde, opleiding en creativiteit van haar werknemers, laat ze kansen liggen. In ziekenhuizen uit deze verspilling zich bv. in activiteiten die eigenlijk geen hoogopgeleiden behoeven of een tekort aan nieuwe, frisse ideeën (Manos et al., 2006).

2.5 De vijf principes van het Lean denken.

Zoals hierboven op Figuur 2.1 te zien, zijn er vijf principes in het Lean denken, die chronologisch doorlopen worden. Het zijn:

1. Specificeer waarde 2. Identificeer de value stream 3. Zorg voor flow in het proces 4. Creëer een pull-systeem 5. Streef naar perfectie

In deze paragraaf worden ze afzonderlijk behandeld.

2.5.1 Specificeer waarde

Het doel van Lean is constant de waarde voor de klant te verhogen. De klant is namelijk de afnemer van het product dat het bedrijf maakt of de service die een organisatie aanbiedt en betaalt er voor. Wat ziekenhuizen betreft, is de meest voor de hand liggende klant de patiënt, hoewel ook diens familie, werknemers of de overheid (veelal de betaler) als klant kunnen aanzien worden. De klant van een rapport van een laboratoriumanalyse is bv. de arts die een diagnose wil stellen (Graban, 2009). De klant staat dus centraal bij het Lean denken. In de context van de zorgsector kan de volgende definitie voor waarde gegeven worden: ‘Waarde is elke activiteit die de gezondheid, het welzijn en de ervaring van de patiënt

verbetert’ (Westwood et al., 2007). Dat zijn niet enkel de diensten die in het ziekenhuis aangeboden worden, maar ook service vooraf en na ontslag (Swayne et al., 2006). Om een activiteit als waardetoevoegend te kunnen catalogeren, moet aan de drie volgende regels voldaan worden (Graban, 2009):



1. De klant moet bereid zijn voor de activiteit te betalen. 2. De activiteit moet een wezenlijke verandering aan het product of de service

aanbrengen. 3. De activiteit moet direct juist uitgevoerd worden.

Deze regels maken duidelijk dat wachten bijvoorbeeld geen waarde heeft. De patiënt is daar niet voor gekomen en het lost niets op. De derde regel sluit activiteiten als het opnieuw trekken van bloed omdat een eerdere test mislukte, uit. Dergelijke activiteiten worden non-

value-adding activities genoemd. Er zijn ook niet-waardetoevoegende, maar noodzakelijke activiteiten, bv. een patiënt naar het operatiekwartier brengen. Om verschillende redenen is het meten van waarde in ziekenhuizen veel moeilijker dan in een productie-omgeving (Dickson et al., 2007):

� De patiënt is niet op de hoogte van de prijs van het product. � De patiënt kan de kwaliteit van de service niet volledig naar waarde schatten. � De hoeveelheid geld die in het aanleveren van de service gaat, kan extreem moeilijk te

meten zijn. Omdat het voor ziekenhuizen zo moeilijk is alle waarde te bepalen, stellen Young & McClean (2006) voor om waarde op drie domeinen te bepalen:

� Klinisch : De grootste klinische waarde is de best mogelijke uitkomst voor de patiënt verkrijgen. Deze waarde wordt gedeeld door artsen en patiënten.

� Operationeel: De operationele waarde is de effectiviteit van de service, uitgedrukt in termen van kosten (vertragingen en slechte kwaliteit meegerekend). Deze dimensie van waarde wordt door verzekeraars, overheden en de managers van het ziekenhuis gebruikt, hoewel artsen en patiënten er wel begrip voor hebben.

� Ervaringsgebonden: Patiënten kennen een waarde toe (waarderen) aan hun ervaringen met de toegekende zorg. Ook zorgverstrekkers doen dit, empathisch of vanuit hun eigen standpunt.

Een ziekenhuis moet dus luisteren naar en interageren met zijn patiënten (Gummesson, 2001; Womack & Jones, 2005) om hun waarde-oordeel in te kunnen schatten. Enquêtes, een typische after-service activiteit (bv. Godfrey et al., 2005), kunnen daarbij heel leerrijk en confronterend zijn. Dit hoeft daarom niet naar een consumentgericht bedrijfsmodel met een à la carte keuze voor de patiënt te leiden (Robinson & Ginsburg, 2009). Vooral in de VSA, waar ziekenhuizen patiënten naar zich toe moeten lokken, is er recent gevaar voor commercialisering ten koste van professionaliteit. Dit komt uiteindelijk de patiënt niet ten goede (Berenson & Cassel, 2009).



2.5.2 Identificeer de value stream

De tweede stap van het Lean denken is het identificeren van de value stream met behulp van een Value Stream Map. Een value stream map toont alle processtappen die een patiëntengroep doorloopt doorheen de ziekenhuisopname, zowel de value-adding als de non-value-adding activiteiten. Het doel van een value stream map is alle activiteiten, fouten, interacties en ervaringen van de deelnemers in het systeem te vatten en verspilling bloot te leggen. Door de flow van een patiënt van begin tot einde te volgen, is het mogelijk opportuniteiten voor verbeteringen te detecteren, zowel voor de korte als de lange termijn. Ook wordt de impact van ondersteunende processen op de patiëntenzorg duidelijk (Wince, 2007; Westwood et al., 2007; NHS, 2005). Om een value stream map te kunnen opmaken, moet eerst bepaald worden welk type patiënten gevolgd zal worden. Patiënten worden in families onderverdeeld op basis van de duurtijd van het verblijf, de vereiste graad van specialisatie, de gevolgde procesroute, nog andere onderscheidende kenmerken of een combinatie ervan. Zo wordt een regelmatige stroom verkregen die metingen mogelijk maakt (Banerjee et al., 2008; Decker & Stead, 2008; Graban, 2009). Zoals te zien op Figuur 2.3, worden in een value stream map alle activiteiten waarbij de patiëntenfamilie betrokken is, weergegeven, alsook hun onderlinge verbindingen en de informatieflows. Bij elk proces worden enkele belangrijke cijfergegevens meegegeven zoals de procestijd, hoeveel personen er nodig zijn en andere relevante data. Onderaan toont een tijdslijn hoe lang de waardetoevoegende processen duurden en hoeveel tijd het wachten in beslag nam. Doorgaans wordt daarbij duidelijk dat de meeste tijd die de patiënt doorbrengt in het systeem, wachttijd is. Op de figuur is rechtsonder te lezen dat de totale value-adding time in deze value stream 80 minuten inneemt, terwijl de lead time ongeveer 79 920 minuten bedraagt. Dat betekent dat 0,1 procent van de doorgebrachte tijd in het proces waardevol was voor de patiënt(Wince, 2007). Dit maakt exemplarisch duidelijk dat het niet met de waardetoevoegende activiteiten is dat de lead time moet ingekort worden, maar dat de non-value adding activities zoveel mogelijk geschrapt moeten worden (Manos et al.,2006). Later kan dan een future state map, waarin Lean methodes verwerkt zitten, getekend en praktisch geïmplementeerd worden. Een meer gedetailleerde handleiding bij het opstellen van value stream maps in zorginstellingen kan gevonden worden bij NHS (2005) en Graban (2009).



Figuur 2.3: Een voorbeeld van een value stream map van een ziekenhuis. [60]

2.5.3 Zorg voor flow in het proces

Een vlotte flow (‘stroming’) van patiënten (en informatie) doorheen de processen in het ziekenhuis vermijdt veel verspilling. Wachttijden en voorraad worden sterk gereduceerd of zelfs weggewerkt. Met behulp van value stream maps kunnen de specifieke paden die patiëntfamilies doorlopen, opgesteld worden. Patiënten die gelijkaardige behandelingen ondergaan, hebben namelijk ongeveer gelijke procestijden. Dit maakt balancering van de keten en een zekere synchronisatie mogelijk (NHS, 2005). Het is een veelgehoorde maar verkeerde opvatting dat flow in de zorgsector afhankelijk is van toeval omdat de aandoening of verwonding en het tijdstip van binnenkomende patiënten onvoorspelbaar zijn. Zowel zorgverstrekkers als consumenten vinden wachttijden en vertragingen normaal bij ongeplande en dringende opnames (Haraden & Resar, 2004). Deze variatie, natuurlijke variatie genoemd, is echter veruit ondergeschikt aan de kunstmatige variatie die ontstaat door het systeem van zorgverstrekking. Natuurlijke variatie kan namelijk ondervangen worden door het aanbod af te stemmen op historische data (zie Figuur 2.4) en wachtmethodes.



Figuur 2.4: De aankomsttijden van patiënten in een typische spoedafdeling in het VK [53].

Artificiële variatie, i. e. variatie in het zorgsysteem door persoonlijke voorkeuren en zienswijzen van klinische medici, moet niet ondervangen worden maar geëlimineerd (Haraden & Resar, 2004). Mc Manus et al. (2003) vonden dat 50% van de ziekenhuisopnames via de spoedopname gebeurt en 30% voor een operatie op afspraak. Toch is het effect op de flow van die laatste categorie groter dan de random opnames op de spoedafdeling. Een operatieplanning wordt soms weken op voorhand opgemaakt, waardoor het ziekenhuis enkel reactief kan handelen in plaats van voorspellend (Mc Manus et al., 2003; Walley et al., 2006). Door dus te anticiperen op natuurlijke variatie en artificiële variatie weg te werken, kan de flow verbeterd worden. Er zijn verschillende Lean tools beschikbaar om concreet aanpassingen aan het proces te doen. Continuous flow en pull-systemen creëren een Just-In-Time omgeving, Jidoka betekent het inbouwen van kwaliteit en de operationele stabiliteit wordt bewerkstelligd door standaardwerk visueel management en omstelreductie of setup reduction (Van Goubergen, 2009). Om het overzicht te bewaren zijn deze tools beschreven in een aparte paragraaf, §2.6.

2.5.4 Creëer een pull-systeem

Oorspronkelijk heet deze stap ‘let the customer pull’. Om de onhandige vertaling te vermijden en omdat verwarring zou kunnen ontstaan over wie de klant is, is de zin aangepast tot ‘creëer een pull-systeem. Het principe blijft wel gelijk. Klassieke processen werken volgens het push-systeem. Dat betekent dat de patiënten door het ziekenhuis ‘geduwd’ worden; elk proces legt de afgewerkte producten (voor dat proces) klaar voor het volgende in de keten en neemt direct een nieuw product om aan te werken. Als dat proces verderop in de keten echter meer tijd nodig heeft, zullen de producten zich opstapelen en liggen wachten.



Die gang van zaken wordt voorkomen met een pull-systeem. Hierbij ‘trekt’ het laatste proces in de keten namelijk een product van het voorlaatste naar zich toe. Dat vraagt dan op zijn beurt een product aan het station ervoor enzovoort. Er moet daarbij afgestapt worden van de idee dat elke resource (bedden, apparatuur, personeel…) zo veel mogelijk dient gebruikt te worden. De voorraadhoogte kan in een pull-systeem niet ontsporen, want een proces kan niet beginnen aan een nieuw product zolang het vorige niet weggenomen is door de volgende in de keten (Van Goubergen, 2009). Deze aanpak (NHS, 2005):

� vermijdt vertragingen � vergroot de productiviteit (i. e. de verhouding van de output tot de input) � spaart tijd en geld uit � versnelt de processen � reduceert de verblijfsduur

De klant is dus, om terug te komen op de eerste alinea in deze paragraaf, telkens de volgende stap in de keten. Zo is de arts die een onderzoek doet, klant van de radiologie-afdeling. Dankzij een pull-systeem worden taferelen met patiënten die in bedden in de gang moeten wachten, vermeden. Praktisch wordt een pull-systeem, dat een goede communicatie vereist, in ziekenhuizen geïmplementeerd door middel van kanbans (zie §2.6.2) (NHS, 2005; Manos et al., 2006). Een pull-systeem zal wel maar goed functioneren als de werklast gebalanceerd is (balanced

workload). Dit heet heijunka in het Japans en betekent dat alle processen in de keten een vergelijkbare tijd moeten innemen. Stel dat de procestijd van de laatste in de value stream drie keer zo lang is als de andere procestijden, dan zullen al die anderen twee derde van de tijd niets te doen hebben omdat ze moeten wachten. Dat wordt vermeden met heijunka door activiteiten te herverdelen over de processen of het trage proces te optimaliseren of door de vrije tijd van de andere processen elders in te vullen. Veel creatieve oplossingen zijn mogelijk (Van Goubergen, 2009; Graban, 2009).

2.5.5 Streef naar perfectie

De laatste stap bij de implementatie van Lean is het streven naar perfectie door verder (NHS, 2005):

� problemen op te sporen (bv. met de Kipling questions1) en op te lossen � vertragingen en verspillingen te elimineren � waardeverhoging voor de patiënt te zoeken.

Het streven naar perfectie gebeurt door continu verbeteren of kaizen. Alle werknemers moeten gemotiveerd worden vast te houden aan de veranderingen en om mee te zoeken naar

1 De Kipling questions zijn het type vragen die moeten gesteld worden om een probleem te analyseren. Het zijn Wat? Waarom? Wanneer? Hoe? Waar? en Wie?



verbeteringen. Vele verspillingen op opportuniteiten blijven onzichtbaar voor het management. De perfectie zal overigens nooit bereikt worden door de snelle evoluties in de medische wetenschap, nieuwe technologieën, veranderende regelgeving… (Graban, 2009; Manos et al., 2006).

2.6 Belangrijke Lean methodes

2.6.1 Continuous flow

Een Just-In-Time systeem kenmerkt zich doordat het produceert volgens de vraag van de klant (Van Goubergen, 2009):

� wat nodig is � wanneer het nodig is � in de benodigde hoeveelheid

Om dit in te voeren, is een continue flow nodig. Daarvoor moet afgestapt worden van werk in batches (reeksen). Figuur 2.5 toont aanschouwelijk hoe de producten bij continuous flow processing niet stilstaan, terwijl dit bij het batchwerk duidelijk anders is. Batch processen moet vermeden worden omdat ze (Van Goubergen, 2009):

� te traag zijn om aan de takttijd2 van de klant te voldoen � tot een veel hogere voorraad leiden � er niet in slagen defecten vroeg in het proces te ontdekken.

In een ideale omgeving worden de batches vervangen door een one-piece-flow, waarbij dus één product (of patiënt) ineens doorgegeven wordt. Een bevattelijk voorbeeld is een roltrap, die een continue flow aanhoudt, terwijl een lift met batches werkt (Graban, 2009).

2 De takttijd geeft het tempo aan waarop geproduceerd moet worden om aan de vraag van de klant te voldoen.



Figuur 2.5: Illustratie van een batch proces en een continuous flow.

2.6.2 Kanban systeem

Het kanban systeem is ontworpen om de pull strategie in de praktijk te kunnen brengen. Kanban is Japans en betekent signaal, kaart of teken. Een kanban is meestal een fysiek signaal, bv. een papieren kaart of een bak, dat aangeeft wanneer het tijd is om bij te bestellen, aan wie en hoeveel. Het systeem houdt de voorraad zo laag mogelijk, maar zorgt wel dat de voorraad op tijd bijgevuld wordt (Van Goubergen, 2009). Hoewel het hoofddoel een goede flow is , moet er hier toch een afweging gemaakt worden. Er kan geen 100% zekerheid op beschikbaarheid (fill rate) van het product zijn én een minimale voorraad. In ziekenhuizen zijn, zoals eerder beschreven, heel wat producten die kunnen vervallen, maar aan de basis van sterfgevallen kunnen liggen als ze uitgeput zijn (bv. bloedzakjes van een bepaalde bloedgroep) (Graban, 2009). Implementatie van kanban begint best met een meer dan voldoende aantal kanbans, waarvan er dan altijd kunnen weggenomen worden. Een praktisch voorbeeld van een 2-bin kanban systeem (met twee bakjes dus) in ziekenhuizen is de voorraadkast op een verpleegafdeling. Voor alle materialen (spuiten, naalden, pleisters, kompressen…) zijn twee bakjes voorzien. Is er één leeg, dan wordt het apart gezet. Als elke dag dan iemand langskomt om de lege bakjes terug bij te vullen, hoeft niemand de voorraad na te tellen en aparte bestellingen doen. Zo wordt ook vermeden dat veel te grote of dubbele bestellingen geplaatst worden (Graban, 2009).

2.6.3 Jidoka

‘Missen is menselijk’ zegt het spreekwoord, maar dikwijls wordt de persoon die de fout beging toch met de vinger gewezen. De Lean filosofie stelt echter dat de fout bij het systeem ligt omdat het de fout mogelijk maakte. Vanuit die redenering is Jidoka ontstaan. Jidoka staat



voor ingebouwde kwaliteit; door fouten te voorkomen aan de bron kunnen ze niet gemaakt worden! Sowieso zijn fouten te vermijden, zeker in ziekenhuizen waar ze dramatische gevolgen kunnen hebben, maar vanuit het Lean standpunt zijn fouten verspilling. Het betekent namelijk dat een actie dient hernomen te worden. Dat stopt de flow of zorgt voor tijdverlies (Van Goubergen, 2009; Graban, 2009). Het voorkomen van fouten (Error-Proofing) heet Poka Yoke in het Japans en kan gedefinieerd worden als het creëren van instrumenten of methodes die ofwel defecten voorkomen ofwel goedkoop en automatisch procesuitkomsten inspecteren. Poka Yoke is dus geen specifieke technologie. Er zijn verschillende types van error-proofing, gepresenteerd in dalende volgorde van wenselijkheid (Graban, 2009):

� Fouten creëren onmogelijk maken. bv. koppelstukken van buisjes die enkel op elkaar passen.

� Fouten creëren moeilijk maken. bv. de computer vraagt bij onwaarschijnlijke meetwaarden of ze wel juist zijn.

� Gemaakte fouten duidelijk maken. bv. Als de contouren van alle operatie-instrumenten op de instrumententafel afgetekend staan, valt het direct op als er één ontbreekt (en mogelijk in de patiënt is achtergebleven).

� Het systeem robuust maken, zodat het de fout tolereert. bv. mobiele apparatuur val- en spatbestendig maken.

Jidoka betekent ook het systeem stilleggen bij het bemerken van defecten of fouten. Zo kan zeker niet verder gewerkt worden met de ‘slechte’ producten of informatie. Het stilleggen kan zowel door machines als mensen gebeuren (Van Goubergen, 2009). Een voorbeeld: patiëntendossiers blijven soms achter op de patiënt zelf in het patiëntenpad, wat moeilijkheden geeft voor medisch personeel dat soms ogenblikkelijk bepaalde medische gegevens van de patiënt wil weten. Door te verbieden dat een patiënt vervoerd wordt zonder dat deze het dossier bij heeft (bv. in een bakje aan het bed), wordt het proces stilgelegd tot de fout rechtgezet is. Op die manier kan het dossier moeilijk verloren gaan en valt de flow niet stil. Voor gevallen met medische urgentie is deze methode uiteraard niet geschikt.

2.6.4 Standaardwerk

Gestandaardiseerd werk is geen uitvinding van Toyota of Lean goeroes maar past wel in de filosofie. Een definitie luidt (Graban, 2009): “Gestandaardiseerd werk is de huidige enige

beste manier om veilig een activiteit te vervolledigen met de juiste uitkomst en de hoogste

kwaliteit.” In deze zin zijn alle aspecten van standaardwerk belicht: � Door ‘huidige’ toe te voegen wordt de nadruk gelegd dat er geen eindstadium kan

bereikt worden; lean is altijd verbeteren (kaizen).



� ‘Enige beste’ slaat op het feit dat iedereen die de activiteit uitvoert, dat op dezelfde manier dient te doen.

� Met ‘veilig vervolledigen’ wordt bedoeld dat iedereen in staat moet zijn om de taak goed te volbrengen.

� ‘met de juiste uitkomst en de hoogste kwaliteit’ is toegevoegd als uiteindelijk doel van het standaardwerk. Er bestaan vele gradaties in ‘grondig de handen wassen na behandeling’ (Graban, 2009) !

Heldere werkinstructies zijn een must om een standaardisatie te kunnen doordrijven. Dit betekent geenszins dat de werknemers als robotten zullen moeten werken, maar dat ze de activiteit zo efficiënt mogelijk dienen uit te voeren. In ziekenhuizen lijkt dit ongewoon, maar in productie-omgevingen is dat geheel normaal. Door standaardisatie kunnen eenduidiger procestijden bekomen worden met een kleinere variantie tussen de werknemers. Dit laat toe de balancering beter uit te voeren en verhoogt de flow en voorspelbaarheid van de doorlooptijd. Daarnaast zijn er nog andere voordelen: er kan meer werk met dezelfde middelen verzet worden, er wordt tijd bespaard… (Manos et al., 2006; Graban, 2009; Lewis, 2005; NHS, 2005).

2.6.5 Visueel management

Operationele stabiliteit wordt ook gecreëerd door visueel management. Het doel van visueel management is verspilling, problemen en abnormale omstandigheden duidelijk maken aan werknemers en managers. Problemen moeten zichtbaar gemaakt worden in plaats van weggestopt en vragen op het zicht te beantwoorden. Voorbeelden uit de zorgsector zijn de polsbandjes die een patiënt moet aandoen, waarvan de kleur of code bepaalde zaken zoals allergieën aangeven of de merktekens op het te opereren lichaamsdeel (Graban, 2009). Een veelgebruikte hulpmiddel om problemen zichtbaar te maken is het eenvoudige 5S proces. 5S staat voor de beginletter van vijf oorspronkelijk Japanse woorden, maar een vertaling naar het Engels en het Nederlands is toch mogelijk (NHS, 2005; Van Goubergen, 2009; Graban, 2009):

1. Sort / Scheiden � Maak een onderscheid tussen de noodzakelijke en overbodige zaken. � Hou enkel wat nodig is, in de benodigde hoeveelheid en enkel wanneer het

nodig is. � Verwijder onnodige zaken, bv. vervallen medicijnen.

2. Set in order / Schikken (zie Figuur 2.6) � Rangschik het nodige materiaal zo dat alles gemakkelijk te vinden en te

gebruiken is, bv. veel gebruikte materialen vlot bereikbaar plaatsen.

3. Sweep & Shine / Schoonmaken � Zorg voor een nette werkplaats.



� Zorg dat dat zo blijft, bv. telkens opruimen van het bureau bij vertrek.

4. Standardise / Standaardiseren � Zorg ervoor dat de eerste drie stappen duurzaam geïntegreerd zijn in het

systeem. � Leg ze vast in standaarden, bv. een vaste opnameprocedure.

5. Sustain/ in Stand houden � Maak de procedures tot een gewoonte. � Onderzoek of de resultaten behouden blijven.

Figuur 2.6: Een laboratoriumtafel waarop de locaties van de verschillende stalen duidelijk gemarkeerd en

gelabeld zijn. [24] A3-rapporten zijn een andere succesvolle vorm van visueel management. Zoals de naam het zegt, wordt op één standaard A3 een probleem beschreven, oplossingen aangereikt en uiteindelijk de resultaten onderzocht. Zo onstaat een gestandaardiseerde methodologie om apparente problemen op te lossen, wat uiteindelijk de flow ten goede komt (Van Goubergen, 2009; Jimmerson et al., 2004).

2.6.6 Omstelreductie

De omsteltijd of setup time is de tijd die nodig is om van één type product (of patiënt) naar een ander te wisselen. Een snelle wissel van patiënten in het operatiekwartier spaart tijd uit, waardoor meer patiënten geopereerd kunnen worden. Reductie van die omsteltijd is vooral in industriële productie een werkpunt. Door zoveel activiteiten van die omstelling offline uit te



voeren, ligt het proces enkel nog stil voor de online activiteiten. Toch valt ook voor ziekenhuizen hier uit te leren, bijvoorbeeld bij het terug beschikbaar maken van bedden (die ook beperkte resources zijn) voor een volgende patiënt (Van Goubergen, 2009; Manos, 2006).

2.7 Implementatie van Lean in het Flinders Medical Centre

Het Flinders Medical Centre uit Adelaide in Australië is een pionier in het gebruiken van lean in een ziekenhuis. Flinders is een cradle-to-grave instituut met een complete dienstverlening en 500 bedden. De spoedafdeling ziet zowat 50 000 patiënten per jaar, waarvan 43% verdere opname behoeft. In 2003 was deze afdeling dermate overladen dat de patiënten tot bij het operatiekwartier lagen en de veiligheid in het gedrang kwam. Annulering van geplande opnames was alomtegenwoordig en het hoge personeelsverloop ondermijnde de leefbaarheid van belangrijke diensten. Deze problemen kwamen niet uit het niets: het ziekenhuis had gewoon moeite om aan de verwachte vraag van de bevolking te voldoen. Verschillende veranderingen waren al uitgeprobeerd, maar de spoedopname bleef problematisch. Bij aankomst werd een patiënt ingedeeld in een categorie van één tot vijf, afhankelijk van de ernst van de aandoening of verwonding, en in het tijdsschema ingepast. Dit had tot gevolg dat minder dringende patiënten constant achteruit gezet werden. Zo waren er in september 2003 duizend patiënten die minstens acht uur moesten wachten op een behandeling. Omdat het zo niet verder kon en de veiligheid ernstig in gevaar kwam, werd onder leiding van professor Ben-Tovim een multidisciplinaire werkgroep opgesteld, die alle processen in kaart bracht (value stream mapping) om een gedetailleerde schematische voorstelling van de werking van Flinders Medical Centre te verkrijgen. De patiënten werden daarop in twee families onderverdeeld: de A-stroom bevat de patiënten waarvan een opname in het ziekenhuis waarschijnlijk lijkt, de B-stroom bestaat uit de patiënten die wellicht direct na de behandeling terug naar huis kunnen. Ook de zorgprocessen binnen een familie zijn grotendeels gelijk in termen van procescomplexiteit, wat standaardisatie in de hand werkte. Een verpleegkundige deelde de patiënten bij het aanmelden aan de spoedafdeling in één van de twee families op. De A-stroom bleef als voorheen werken met prioriteit volgens de ernst van de toestand van de patiënt, de B-stroom hanteerde een first come first serve methodiek; de patiënten werden dus in volgorde van aankomst behandeld. Daarbij werd het personeel aangemoedigd zoveel mogelijk patiënten volledig af te werken alvorens een nieuwe uit de wachtkamer te halen. Het was overigens te allen tijde mogelijk B-patiënten toch in de A-categorie onder te brengen, mocht het nodig blijken. De impact van deze veranderingen op de totale doorgebrachte tijd op de spoedafdeling was significant voor beide categorieën. De gemiddelde wachttijd daalde met 25%, 70% van de



patiënten kon voortaan binnen de vier uur naar huis en het aantal patiënten dat voortijdig naar huis terugkeerde (balking) daalde van 7 naar 4%. Het personeel had het gevoel terug alles onder controle te hebben en ervoer minder druk, wat de moraal ten goede kwam. Dit succes gaf aanleiding tot de opzet van een programma, ‘Redesigning Care’ genaamd, om in het hele ziekenhuis dergelijke Lean verbeteringen door te voeren. Er worden ‘Lean Thinking Days’ georganiseerd, waarbij de basis concepten geïntroduceerd worden aan grote aantallen werknemers. Daarnaast loopt ook een meer intensief programma voor personen die een grotere taak binnen hun afdeling willen opnemen in het kader van het programma. Een mooie lean verandering die het programma teweeg gebracht heeft, is de implementatie van een pull systeem voor de bedden. Vroeger werden bedden toegewezen aan patiënten volgens hun klinische prioriteit door een bedmanager. Die manager was nodig omdat patiënten gelegd werden waar plaats was, ook al was dit niet op de juiste afdeling. Dat zorgde niet alleen voor conflicten en irritaties, maar creëerde eveneens onveilige situaties. Klinische teams verloren zo veel tijd met rondlopen om hun patiënten te kunnen zien. Flinders voerde daarop een pull systeem in, waarbij patiënten in een bepaalde afdeling toegelaten worden (pull) als een bed vrijkomt. Voor elke patiëntencategorie is ook een tweede beste afdeling gezocht, mocht de meest geschikte geen capaciteit meer vrij hebben. Met dit systeem was veel minder geloop nodig, was de benodigde apparatuur beter beschikbaar en lagen veel minder patiënten op de niet-ideale afdeling. 20% meer patiënten kon behandeld worden en de mediaan van de verblijftijd in het ziekenhuis daalde met een dag. Figuur 2.7 toont hoe de patiënten almaar minder lang op een bed hoefden te wachten.

Figuur 2.7: De evolutie van de wachttijd op een bed in het Flinders Medical Centre na de invoering van een pull-

systeem. [30] Een andere belangrijke vernieuwing was de oprichting van een afdeling voor spoedpatiënten die maar een korte tijd in het ziekenhuis moeten verblijven. Die afdeling, waar veel



standaardisatie mogelijk was, behandelt ondertussen een vierde van alle patiënten die moeten opgenomen worden. Dit illustreert dat gerichte identificatie van patiëntenfamilies en het aansluitend creëren van dedicated flows een grote en sterk positieve impact op het systeem kunnen hebben. Dankzij deze en vele andere, dikwijls kleine verbeteringen is Flinders Medical Centre uitgegroeid tot een voorbeeld van de geslaagde implementatie van Lean in ziekenhuizen. Bronnen: Ben-Tovim et al., 2007; Flinders, 2009; Jones & Mitchell, 2006; King et al., 2006.

Ontwikkelen van simulatiegames


3 Ontwikkelen van simulatiegames

3.1 Inleiding

“Work and play are words used to describe the same thing under differing conditions.”

Mark Twain

Dé favoriete bezigheid van een kind is spelen. Met spelletjes allerhande vullen kinderen echter niet enkel hun vrije tijd, ze doen ook allerhande vaardigheden op en leren bij over uiteenlopende onderwerpen, denk bv. aan het bordspel Monopoly waar ondoordacht aankopen van ‘straten’ het faillissement kan inluiden. Ook voor volwassenen kunnen spelen allerhande nog hun nut bewijzen. Kennis en inzichten worden op een onderhoudende manier overgebracht, wat bij educatie via cursussen of uiteenzettingen al eens tegenvalt. Als in die spelen reële situaties of omstandigheden nagebootst worden, worden het simulatiegames. In dit hoofdstuk wordt onderzocht wat simulatiegames precies zijn en wat de mogelijkheden ervan zijn op didactisch gebied. Verder worden methoden die toelaten om systematisch en wetenschappelijk verantwoord dergelijke games succesvol te ontwerpen, uiteengezet. Als laatste is een marktonderzoek uitgevoerd om een beeld te kunnen vormen van de mate waarin de Lean filosofie of aspecten ervan al aangeleerd worden door middel van simulatiegames en van hun bruikbaarheid voor het te ontwikkelen simulatiegame. Ook enkele games die op een ander gebied relevant zijn voor deze masterproef, zijn opgenomen.

3.2 Definiëring van simulatiegames

3.2.1 Situering

3.2.1.1 Games

Games bestaan in allerhande vormen en formaten, maar hebben gemeenschappelijke kenmerken. Ellington et al. (1986) definiëren spelen als een ‘strijd’ tussen opponenten om een

bepaald doel te bereiken, meestal (over)winnen. Deze vindt plaats ofwel tussen individuen (of teams) onderling, ofwel tussen individuen (of teams) en het ‘spelsysteem’. Een tweede terugkerende eigenschap van games is hun gebondenheid aan regels of beperkingen. Deze twee basiskarakteristieken, competitie en regels, vormen samen de grondslag van elk spel, zij het een spel gebaseerd op psychomotorische vaardigheden, op intellectuele vaardigheden of gewoon een kansspel. Het overgrote deel van de games dient enkel ter ontspanning van de spelers, in tegenstelling tot de educatieve spelen. Dat wil natuurlijk niet zeggen dat deze laatste niet onderhoudend kunnen zijn.



3.2.1.2 Simulaties

Simulaties zijn een dynamisch proces dat de werkelijkheid poogt na te bootsen (Greenblat & Duke, 1981). In deze zin zijn de twee basisvoorwaarden om van een simulatie te kunnen spreken, vernoemd. De simulatie moet operationeel zijn en een bestaande of voorstelbare situatie weerspiegelen. De redenen om iets te simuleren kunnen uiteenlopend zijn (Greenblat & Duke, 1981):

� Het is goedkoper bestuderen en experimenteren met een simulatie dan met een reële opstelling of situatie.

� Fouten hebben geen reële impact, wat de veiligheid ten goede komt. � Simulaties maken bepaalde fenomenen toegankelijk voor observaties en metingen en

bevorderen de visibiliteit ervan. � Simulaties staan gecontroleerde experimenten toe en zijn altijd reproduceerbaar. � Het feit dat een bepaald gebeuren überhaupt gesimuleerd wordt, is dikwijls al een

goede zaak. Deze laatste stelling wordt nader toegelicht. Het ontwerpproces, dat is de afbakening van de theorie, de constructie van een conceptueel model en de vertaling ervan in een werkend model, zet aan tot nadenken over de kritieke punten:

1. De selectiekeuze van elementen voor het model. 2. Het gedrag van het simulatiemodel, dat niet op de realiteit moet lijken, maar zich wel

zo dient te gedragen. Die twee kwesties nopen de ontwerper tot abstractie van de werkelijkheid, explicitering en het vinden van substitutiemechanismen en surrogaatfuncties. Oorzaak-gevolgrelaties dienen te worden blootgelegd en brengen zo dikwijls lacunes in de kennis van het te simuleren proces aan het licht.

3.2.1.3 Case studies

Een derde verzameling in het Venndiagram is deze van de case studies. Case studies onderzoeken tot op een bepaald niveau van detail een bepaald relatief vastomlijnd onderwerp. (Ellington et al., 1986)

3.2.1.4 Simulatiegames

Het overlappende gebied tussen spelen en simulaties bevat, zoals het Venn-diagram in Figuur 3.1 duidelijk maakt, de simulatiegames. Ze onderscheiden zich van gewone games doordat ze de werkelijkheid (geschaald) representeren en van zuivere simulaties door de menselijke tussenkomst of activiteit in het draaiend model (Zamora Enciso, 2001). Het simulatiegame van deze masterproef valt dus in deze categorie. Het kan niet als een ‘simulatiegame gebruikt als case-study’ gecatalogeerd worden omdat het game algemeen toepasbaar moet blijven. Dit contrasteert met een case study, die zoals de naam uitdrukt een specifieke situatie onderzoekt (Ellington et al., 1986).



Figuur 3.1: De positionering van simulatiegames tegenover games, simulaties en case studies. [18]

3.2.2 Karakteristieken van simulatiegames

Thiagarajan (1979) geeft de volgende definitie aan simulatiegames: Een simulatiegame is een

gekunstelde activiteit die met een bepaald aspect van de realiteit overeenkomt. In die activiteit

worden spelers betrokken die ernaar streven om één of meerdere conflicten op te lossen

binnen de restricties van de spelregels. Het game komt tot een definitief einde met het

vastleggen van winnaars en verliezers. Als kritische karakteristieken van een simulatiegame, de essentiële onderdelen dus, zijn er de vijf (Engelse) C’s. De invulling van de 5 C’s is vrij en maakt een simulatiegame uniek. Ze zijn (Thiagarajan, 1979):

� Conflict: Er is altijd sprake van een conflict in een spel. Dat is daarom niet altijd in competitievorm; een doel willen bereiken voor een deadline valt daar bijvoorbeeld ook onder.

� Constraints: Constraints of restricties zijn vanzelfsprekend ook altijd aanwezig. Deze maken het spel doelbewust inefficiënt en weerspiegelen zo de realiteit.

� Closure: Zoals in de definitie al vermeld, heeft een simulatiespel ook altijd een einde. Dit kan een tijdslimiet zijn, een doelscore, eliminatie van de voorlaatste speler of een combinatie van deze.

� Contrivance: Contrivance slaat op de gekunsteldheid die in de definitie aangehaald werd. Vele acties die binnen een spel dienen ondernomen te worden, zijn ronduit ridicuul vanuit het ‘echte’ leven gezien.

� Correspondence: De acties tijdens een spel weerspiegelen wel een reële activiteit; dat is de correspondence. De overeenkomst met de realiteit is de ene keer wel al groter dan de andere. Een partijtje schaak heeft niet veel relevantie in de hedendaagse oorlogsvoering!



3.3 Educatie door simulatiegames

Het educatief of didactisch gebruik van simulatiegames is al een wetenschappelijk thema sedert de late jaren 1960. Vandaag zijn simulatiegames al lang geen zuiver academische aangelegenheid meer. Ook de industriële wereld maakt er gretig gebruik van om mensen, van manager tot arbeider, bepaalde zaken aan te leren. Het is een manier van leren door ervaring, experiential learning geheten in het Engels (Ruben, 1999). Hierbij wordt aangenomen dat kennis gecreëerd wordt door de transformatie die ervaring voortbrengt (Ulrich, 1997). Figuur 3.2 verduidelijkt dit concept in de context van simulatiespelen: Deelnemers doen een bepaalde ervaring op tijdens het spelen, die achteraf besproken wordt. De begeleider plaatst dit in een reële context, dat is de generalisatie, met als doel de opgedane kennis actief te kunnen benutten in een reële situatie. Het kan aangewezen zijn om meerdere ‘omwentelingen’ te maken als nog niet genoeg kennis verworven is of nieuwe ervaringen dienen uitgelegd te worden (Ncube, 2009).

Figuur 3.2: Kolbs experiential learning cyclus. [54]

Er zijn meerdere argumenten om games pedagogisch verantwoord te noemen. Een eerste is dat de menselijke geest een instrument is dat moet ontwikkeld worden in plaats van een ‘te vullen doos’. Een tweede belangrijk argument is dat met ‘spelend leren’ de focus van de spelers niet op het leren ligt, maar op het bereiken van een doel. Dat motiveert hen om zelf iets uit te vissen in plaats van de informatie op zich af te laten komen. Specifiek voor wat simulatiegames betreft, is er, naast het voor de hand liggende voordeel dat de reële situaties te duur, te tijdverslindend of gewoon onmogelijk kunnen zijn, het argument dat spelers gedwongen zijn zelf beslissingen te nemen en de gevolgen er van te dragen. Dit is een gegeven dat, hoewel artificieel geconstrueerd, in het echte leven zeker terugkomt, in tegenstelling tot veel van de leerstof die ex cathedra gedoceerd wordt. Greenblat en Duke (1981) onderscheiden zes hoofdredenen die voorstanders van het gebruik van educatieve simulatiegames ter promotie aanhalen. In essentie zijn deze:



- Deelnemers aan simulatiegames zijn meer gemotiveerd en geïnteresseerd. - Ze leren op efficiënte, gestructureerde wijze nuttige en complexe zaken bij. - Ze zullen zich meer betrokken voelen bij latere lessen rond de thematiek die het game

behandelde. - Deelname aan simulatiegames leidt tot nieuwe inzichten en meer empathie t.o.v.

beslissingsnemers. - Ze leidt ook tot meer zelfbewustzijn. - De docent – studentrelatie verandert ten goede en wordt natuurlijker.

Deze stellingen zijn uitvoerig onderzocht, vooral empirisch, met soms tegenstrijdige resultaten (Washbush & Gosen, 2001). De bespreking daarvan valt buiten het bestek van deze scriptie, maar een overzicht kan gevonden worden in het werk van Greenblat en Duke (1981).

3.4 Ontwikkelen van simulatiegames

3.4.1 De vier ontwikkelingsfasen

Het ontwikkelingsproces van simulatiegames, bij uitbreiding tot spelen in het algemeen, wordt in de literatuur in vier delen opgesplitst. Hieronder worden deze vier fases bondig besproken (Ellington et al., 1986; Greenblat & Duke 1981).

3.4.1.1 Initiatie

Als eerste dient de ontwerper van een spel eenvoudigweg het probleem te definiëren. Door die definiëring op te splitsen in vijf facetten kan dit gestructureerd aangepakt worden. Dit houdt in dat een omschrijving gegeven moet worden van het doel van het spel, van het onderwerp ervan, van het doelpubliek, de spelers dus, en van de gebruikscontext. Deze theoretische omschrijving dient als basis om in verdere fases in het ontwerp te allen tijde de juiste lijn of visie aan te kunnen houden. In deze fase dienen ook al de praktische beperkingen bekend te zijn. Dit gaat van financiële mogelijkheden bij het ontwerp over tijdsrestricties tot het gebruik van parafernalia.

3.4.1.2 Ontwerp Deze creatieve ontwerpfase wordt opgedeeld in drie stappen. Zoals Figuur 3.3 toont, zijn dit het achtereenvolgens kiezen van de inhoud, de formule en de structuur van het spel, alle drie vanuit het doel van het spel. In tegenstelling tot bij gewone spelen ligt de inhoud van simulatiegames niet echt vast; zeker bij educatieve simulatiegames kan het uiteindelijke doel via verschillende wegen bereikt worden.


Figuur 3.3: Schematische voorstelling van fase 2 van het ontwerpproces. De spelformule en –structuur diendeze masterproef is een simulatiegameworden, is de keuze hier enigszins beperkt. In theorie eenvoudige manuele spelen, kagebruikt worden, maar het is duidelijk datoptie is in de ontwikkeling van het in eerst reeds bestaande games in het domein te zoeken en eventuele bruikbare elementen over te nemen (§3.5). Voor de spelformule zelf is wel enige creativiteit vereist. Hier wordt het ‘karakter’ van het spel vastgelegd, wat uitermate belangrijk zal zijn bij de uidoor de deelnemers. Het bedenken van de spelformule vereist dan ook de nodige vaardigheid van de ontwerper. De structuur van het game beslaat drie facetten. Het eerste gaasymbolen. Hoe abstracter dde speler zich er mee assimileert. inlevingsvermogen om zich voor te stellen dat er moet betaald worden voor het logement in een huis van de tegenstander, als dat huis een klein groen blokje is. het scenario. Net als bij tveenvoudig. Als derde zijn er de spelprocedures. Een spel heeft nood aan lijnen waarbuiten getreden worden. Dit worden meestal de spelregels genoemd, maar deze term wordt gemeden door ontwikkelaars omdat dit een negatieve benadering impliceert; een opsomming van wat niet mag.



: Schematische voorstelling van fase 2 van het ontwerpproces.

structuur dienen daarna gekozen te worden. Omdatdeze masterproef is een simulatiegame te ontwerpen dat manueel

, is de keuze hier enigszins beperkt. In theorie kunnen eenvoudige manuele spelen, kaartspelen, bordspelen en spelen waarvoor

, maar het is duidelijk dat dit deel van deze waaierin de ontwikkeling van het Lean simulatiegame. Een meer gericht

bestaande games in het domein te zoeken en eventuele bruikbare elementen

zelf is wel enige creativiteit vereist. Hier wordt het ‘karakter’ van het , wat uitermate belangrijk zal zijn bij de uiteindelijke beleving van het spel

Het bedenken van de spelformule vereist dan ook de nodige vaardigheid

van het game beslaat drie facetten. Het eerste gaasymbolen. Hoe abstracter de symbolische voorstelling van het spelmateriaal, hoe moeilijker de speler zich er mee assimileert. Om terug te illustreren met Monopoly: het vergt enig inlevingsvermogen om zich voor te stellen dat er moet betaald worden voor het logement in

de tegenstander, als dat huis een klein groen blokje is. het scenario. Net als bij tv-series moet dit goed getimed zijn en niet te moeilijk noch te eenvoudig. Als derde zijn er de spelprocedures. Een spel heeft nood aan lijnen waarbuiten getreden worden. Dit worden meestal de spelregels genoemd, maar deze term wordt

ontwikkelaars omdat dit een negatieve benadering impliceert; een opsomming


: Schematische voorstelling van fase 2 van het ontwerpproces. [18]

Omdat de doelstelling van te ontwerpen dat manueel (fysiek) gespeeld kan

veldspelen, tafelspelen, voor toestellen nodig zijn,

eze waaier aan speelmethodes geen Een meer gerichte aanpak bestaat er

bestaande games in het domein te zoeken en eventuele bruikbare elementen

zelf is wel enige creativiteit vereist. Hier wordt het ‘karakter’ van het teindelijke beleving van het spel

Het bedenken van de spelformule vereist dan ook de nodige vaardigheid

van het game beslaat drie facetten. Het eerste gaat over het gebruik van e symbolische voorstelling van het spelmateriaal, hoe moeilijker

Om terug te illustreren met Monopoly: het vergt enig inlevingsvermogen om zich voor te stellen dat er moet betaald worden voor het logement in

de tegenstander, als dat huis een klein groen blokje is. Een tweede facet betreft series moet dit goed getimed zijn en niet te moeilijk noch te

eenvoudig. Als derde zijn er de spelprocedures. Een spel heeft nood aan lijnen waar niet mag buiten getreden worden. Dit worden meestal de spelregels genoemd, maar deze term wordt

ontwikkelaars omdat dit een negatieve benadering impliceert; een opsomming


3.4.1.3 Constructie

In deze fase wordt het spel in drie stagemaakt.

Figuur 3.4: Schematische voorstelling van fase 3 van het ontwerpproces. In de eerste stap wordt voor het nodige materiaal gezorgdspeltype. Een handleiding waar een prototype van het spel gemaakt wordtis in afwezigheid van de ontwerper. De derde stap omvat de nodige veldtesten van het spel, waarbij iteratief de nodige aanpassingen en verbeteringen aangebracht kunnen worden. Dit kan op een heldere manier gebeuren met behulp van de (Noguchi, 1995).

3.4.1.4 Gebruik

In deze laatste en definitieve te worden, uitgewerkt. Binnen deze fase vallen vier subfases te onderscheiden, zijnde de voorbereiding, de inleiding, het spelen zelf en de discussie achteraf. Nog voor het game met een bepaalde groep mensen gespeeld wordt, dient de facilitator of verantwoordelijke het spel al goed te kennen, teneinde niet voor onaangename verrassingen komen te staan. De verantwoordelijkezo ja, adequate personen voorzien. Eveneens moet bij de voorbereiding al een tijdschema opgesteld te worden, alle materialen klaargemaakt



In deze fase wordt het spel in drie stappen, weergegeven in Figuur

: Schematische voorstelling van fase 3 van het ontwerpproces.

In de eerste stap wordt voor het nodige materiaal gezorgd, afhankelijk van het gekozen . Een handleiding dient zeker te worden voorzien, ook in functie van de tweede stap,

waar een prototype van het spel gemaakt wordt. Het doel moet hier zijn is in afwezigheid van de ontwerper. De derde stap omvat de nodige veldtesten van het spel, waarbij iteratief de nodige aanpassingen en verbeteringen aangebracht kunnen worden. Dit kan op een heldere manier gebeuren met behulp van de Plan-Do-Check

en definitieve fase wordt de manier waarop het (simulatie)te worden, uitgewerkt. Binnen deze fase vallen vier subfases te onderscheiden, zijnde de

de inleiding, het spelen zelf en de discussie achteraf.

oor het game met een bepaalde groep mensen gespeeld wordt, dient de facilitator of verantwoordelijke het spel al goed te kennen, teneinde niet voor onaangename verrassingen

erantwoordelijke moet weten of hulp bij het organiseren nodig zal zijn en zo ja, adequate personen voorzien. Eveneens moet bij de voorbereiding al een tijdschema

alle materialen klaargemaakt en de ter beschikking gestelde ruimte


Figuur 3.4, fysiek speelklaar

: Schematische voorstelling van fase 3 van het ontwerpproces. [18]

, afhankelijk van het gekozen dient zeker te worden voorzien, ook in functie van de tweede stap,

zijn dat het spel speelbaar is in afwezigheid van de ontwerper. De derde stap omvat de nodige veldtesten van het spel, waarbij iteratief de nodige aanpassingen en verbeteringen aangebracht kunnen worden. Dit

Check-Act (PDCA) cirkel

(simulatie)game gespeeld dient te worden, uitgewerkt. Binnen deze fase vallen vier subfases te onderscheiden, zijnde de

oor het game met een bepaalde groep mensen gespeeld wordt, dient de facilitator of verantwoordelijke het spel al goed te kennen, teneinde niet voor onaangename verrassingen

of hulp bij het organiseren nodig zal zijn en zo ja, adequate personen voorzien. Eveneens moet bij de voorbereiding al een tijdschema

en de ter beschikking gestelde ruimte



ingericht. Dit lijken details maar kunnen het welslagen van het game, of ten minste de perceptie er van, sterk beïnvloeden. Verder wordt er vooraf best beslist of de spelregels al dan niet op voorhand bezorgd worden, en, afhankelijk van het aantal deelnemers, hoe de verschillende rollen ingevuld zullen worden. De introductie van de spelers tot het game is een delicaat punt. Naast het (educatief) doel van het spel moeten ook de regels en de rolverdeling uitgelegd worden alvorens van start te kunnen gaan. Als dit slecht aangepakt wordt, bestaat de kans dat de deelnemers in verwarring zijn, alle interesse verliezen en afhaken. Met enthousiasme, een besliste indruk, empathie met de deelnemers en een heldere, beknopte uitleg (al dan niet op basis van de handleiding) kan de verantwoordelijke al een heel eind ver komen. Tijdens het spelen van het (simulatie)game mag de facilitator niets uit het oog verliezen. Worden ergens regels overtreden of zijn ze onduidelijk? Dreigt de voorraad van bepaalde gebruiksmaterialen opgebruikt te geraken? Zijn de verkregen gegevens accuraat? Begrijpen sommige deelnemers iets niet en haken ze af? Gebeurt er iets onverwachts? Deelnemers moeten ook de mogelijkheid tot vraagstelling krijgen, zeker tijdens de presentatie van de resultaten. Verder dient de begeleider de klok in het oog te houden en het spel te gepasten tijde stilleggen. Niet te verwaarlozen is de bespreking van het (simulatie)game achteraf. In een eerste fase zullen de deelnemers de gebeurtenissen tijdens het spel en elkaars gedrag bekritiseren. Dit kan interessant zijn, maar zaak is over te gaan tot het overbrengen van nieuwe inzichten over de realiteit die het game voorstelde. Als de deelnemers de link zien en de inzichten oppikken, kan van een geslaagd game gesproken worden (Elgood, 1996).

3.5 Bestaande simulatiegames

3.5.1 Inleiding

Om het warm water niet opnieuw te moeten uitvinden en om ideeën op te doen is het nuttig de bestaande simulatiegames te onderzoeken. Hierbij zijn enkel de voor deze masterproef meest relevante games weerhouden. Simulatiegames waarin enkel een aspect van Lean produceren uitgelicht wordt (vb. Elbadawi et al., 2009; Ncube, 2009; Clayton, 2007) zijn hier niet behandeld, net als commerciële games (vb. Leanshopping.com), waarover geen wetenschappelijke gegevens beschikbaar zijn (Young et al., 2004). Eerst komen de games aan bod die naar inhoud relatief dicht bij het te ontwerpen simulatiegame liggen. Erna de eerder vormelijk interessante.



3.5.2 Cuppa Manufacturing Simulation Game

Het Cuppa Manufacturing Game (Ammar & Wright, 1999; Lewis & Maylor, 2007) is ontworpen om de voordelen en principes van Just-In-Time-productiesystemen toe te lichten. Het model stelt een vereenvoudigde en geabstraheerde assemblagelijn voor waarbij bekers dienen in elkaar gezet te worden (zie Figuur 3.5). Een leverancier levert de nodige materialen aan de vier werkposten die respectievelijk de bekers samen zetten en ze van een sticker, een deksel en een rietje voorzien. Eén persoon verzorgt de finale kwaliteitscontrole. Deze bekers worden dus repetitief geassembleerd, met de bedoeling zo snel mogelijk zo veel mogelijk bekers te produceren aan een zo laag mogelijke voorraad. Het is een iteratief spel in die zin dat er in meerdere ronden gespeeld wordt. Tussen de ronden door krijgen de spelers de gelegenheid verbeteringen aan het productiesysteem voor te stellen en in te voeren. In de eerste ronde wordt nog met een batch push systeem gewerkt. Door de onbalans in de lijn worden grote voorraden opgebouwd, waardoor de lead time, i.e. de tijd die verstrijkt tussen het leveren van de losse stukken en het moment dat de beker geassembleerd is, sterk toeneemt. Ook zijn er kwaliteitsproblemen, die nagebootst worden door de kleur van de stickers. Na een vijftiental minuten wordt het spel dan stilgelegd en de problemen dus besproken samen met de begeleider. Door prestatiematen te gebruiken, kan de evolutie van het productiesysteem objectief bemeten worden. Naargelang de beschikbare tijd, het type spelers en hun voorstellen kan dan snel of trager naar het beste productiesysteem geëvolueerd worden. Zo zullen de batchproductie en het push-systeem uiteindelijk vervangen worden door een one-piece flow pull systeem. Telkens een verandering doorgevoerd wordt, kan de begeleider van de gelegenheid gebruik maken om principes zoals kanban aan deelnemers uit te leggen. Door het onmiddellijk rendement van de nieuwe productiemethodes zijn de deelnemers overtuigd van het nut van de soms tegenintuïtieve veranderingen die een pull-systeem met zich meebrengt.

Figuur 3.5: Een geassembleerde eenheid van bekers in het Cuppa manufacturing game. [2]



3.5.3 Buckingham Game

Het Buckingham Game; genaamd naar de universiteit waar dit simulatiegame ontwikkeld is, bestaat al sedert de jaren 1990 en is ondertussen een vaste waarde in Lean gerelateerde opleidingen (Shulver et al., 2009; Shulver 2006). Deelnemers worden tijdens het spelen vertrouwd met Just-In Time concepten zoals pull scheduling, steltijdreductie en batchgroottereductie. Het game heeft dan ook veel gelijkenissen met het Cuppa Manufacturing Game. Er wordt ook een productieomgeving nagebootst, hier met Lego- en Duploblokjes als artefact, maar zoals Figuur 3.6 toont is de opstelling ingewikkelder. Er zijn drie verschillende types producten (drie kleuren van Legoblokjes) en deze vereisen verschillende mallen waardoor telkens tijd verloren wordt met het verwisselen van de mallen. Doel is zo vlot mogelijk aan de eisen van de klanten te voldoen. Ook hier wordt in spelrondes gewerkt, waarbij de spelers tussen de rondes keuzes kunnen maken uit een menu wat betreft verbeteringen. Dat zijn dan kortere omsteltijden, een betere balancering van de lijn, batchgroottereductie, in-proces inspectie en de introductie van een kanbansysteem. Het spel duurt zo’n twee uur.

Figuur 3.6: Schematische weergave van de opstelling van het Buckingham Game. [49]

Doordat het Buckingham Game al enige tijd bestaat, is het meermaals onder de loep genomen. Dit leidde tot meerdere kritieken (Shulver et al., 2009; Shulver 2006; Gelders & Pintelon, 2000). Voor studenten zijn, in tegenstelling tot voor ervaren personen, de oplossingen voor de productieproblemen niet voor de hand liggend. Zeker met grotere groepen kan het lastig worden, omdat de steile leercurve en de theoretische uiteenzettingen permanente aandacht vereisen. Ook het vaste ‘menu’ waaruit gekozen kan worden voor veranderingen krijgt kritiek. Het zou de creativiteit beperken en alles minder realistisch maken. Suggesties van de spelers zijn onuitvoerbaar omdat de nodige materialen niet beschikbaar zijn. De aangereikte oplossingen worden ook als te simplistisch aanzien.



3.5.4 Lampshade Game

Het Lampshade Game (NL: lampenkappenspel) is ontworpen om het verschil tussen handwerk, massaproductie en Lean productie duidelijk te maken (Ozelkan & Galambosi, 2007). Lean onderwerpen als in-process quality, cellular layout, cross-training, setup time reduction, Just-In-Time, kanban, visual management en KPI (key performance indicators) komen aan bod. In het spel worden zogezegd lampkappen geproduceerd. Dit gebeurt door achtereenvolgens de onderkant van schuimrubberen bekers af te knippen, een bepaalde figuur ter versiering op de kap te tekenen, gaatjes in de kap te ponsen en de getekende figuren in te kleuren. Er zijn verschillende motiefjes voor de figuren en de gaten. Met een dobbelsteen wordt bepaald welk motief moet gemaakt worden. Verder zijn er ook downtime (stilstandtijd, bv. voor onderhoud) en defecten ingebouwd. Met dataregistratiebladen worden gegevens als orders, ordertijden, uitval, cyclustijd, voorraad, materiaalverbruik en arbeidskosten bijgehouden om objectieve vergelijkingen te faciliteren. Het spel wordt in drie ronden gespeeld. In de eerste ronde wordt als vanouds te werk gegaan; één persoon maakt een volledige lampenkap. De tweede ronde representeert een massaproductiesysteem met vijf personen die elk één van voorgaande productiestappen uitvoeren (de vijfde doet een finale inspectie). In de derde en laatste ronde wordt een Lean manufacturing layout nagebootst. Aan de hand van de geregistreerde gegevens kunnen dan de productiviteit en andere prestatiematen, maar ook het financiële saldo van elke speelronde, berekend worden. Dit stelt de instructeur in staat samen met de deelnemers een afweging van de drie methodes te maken. Daaruit blijkt dan dat de productiesnelheid, winst en andere prestatiematen bij de Lean productie hoger ligt dan bij de twee andere. Interessant is dat de makers van het spel een korte technische enquête over Lean aan de deelnemers meegaven, zowel voor als na het spel. Dit stelde in staat om objectief de effectiviteit van het Lampshade Game te bemeten. Uit de bevragingen is gebleken dat de kennis over Lean manufacturing significant toegenomen was, wat het Lampshade Game een legitieme plaats geeft in lessen over Lean.

3.5.5 Web-Based Lean Office Game (WeBLOG)

WeBLOG (Kuriger et al., 2009) is ontworpen om de effectiviteit van Lean technieken in kantooromgevingen en administraties aan te tonen. Het is gebaseerd op een fysiek Lean Office Game maar zodanig aangepast dat het zonder begeleiding gespeeld kan worden in een virtuele omgeving. In verschillende fasen worden zeven Lean technieken geïmplementeerd. Ook hier worden prestatiematen berekend van iedere fase. De spelcontext stelt een bedrijf voor dat al een Lean productieomgeving heeft en deze technieken wil toepassen op het hele bedrijf. De klant stuurt een e-mail met het gewenste product en de bijhorende specificaties. De initiële flowchart is weergegeven in Figuur 3.7. De jobomschrijvingen zelf zijn minder relevant in het kader van deze scriptie en zullen dan ook niet besproken worden. Wel het



vermelden waard zijn de vier spelfases. In een eerste fase worden de gegevens nog in batches verwerkt en beperken oude foute gewoontes een vlotte doorstroom. Fase twee introduceert dan een one-piece-flow systeem, waarbij telkenmale een persoon, na het nodige werk aan het order verricht te hebben, dat order onmiddellijk doorgeeft aan de volgende. De derde fase pakt het overprocessing, dat zijn zaken als dubbel werk en overbodige handelingen, en de fouten aan. Met de invoering van ‘error-proofing’ technieken wordt verhinderd dat fouten kunnen gemaakt worden. Daarmee wordt veel tijdverlies en frustratie weggewerkt. In een laatste fase worden Lean aspecten als balanced workload, pull, multifunctionaliteit en total quality in het systeem ingebracht. Deze hertekenen de flowchart grondig maar elimineren de vele problemen.

Figuur 3.7: De initiële flowchart van het WeBLOG Game. [33]

3.5.6 Experience

In het simulatiegame genaamd ‘Experience’ (Rauch-Geelhaar et al., 2003), trainen de ontwikkelaars ingenieurs om producten te ontwerpen met het oog op de uiteindelijke recyclage. In tegenstelling tot het recycling-onderwerp zelf, is de idee achter het spel wel relevant. De ontwerpers dienden namelijk de negatieve ingesteldheid tegenover de recyclage-ideëen van ingenieurs te overwinnen. De kans bestaat dat dit ook het geval is bij het spelen van het Lean simulatiegame in een ziekenhuis. Om die negatieve ingesteldheid om te buigen, hebben de ontwerpers ‘Experience’ enkele specifieke eigenschappen meegegeven. Zo is ook dit spel in iteratieve rondes opgebouwd. Afhankelijk van de beschikbare tijd maar ook van de ingesteldheid van de spelers, de mate waarin ze ‘mee’ zijn, kunnen grote dan wel kleine evolutionaire stappen gezet worden tussen de rondes. Tussendoor doet de begeleider enige theoretische aspecten uit de doeken of herhaalt deze, afhankelijk van het leertempo van de groep. Door een strikte spelstructuur, waarin een vast programma gevolgd dient te worden, te vermijden, kan de begeleider inspelen op de behoefte van de groep en zo zeker zijn dat de boodschap overgekomen is. Verder is het spel zo opgebouwd dat het erg realistisch oogt en



aangepast kan worden aan de specifieke situatie van de groep ingenieurs die het spel spelen. Dit zorgt voor een betere herkenning van de dagelijkse werkomgeving en een grotere betrokkenheid en interesse. Die ruime toepasbaarheid is ook een bekommernis van Cano et al. (2000). Bij het ontwerpen van twee project management simulatiegames lijstten zij enkele aspecten op die best in acht genomen worden door game-ontwikkelaars. Interessant daarbij is, naast de brede inzetbaarheid, ook de nood aan interactiviteit en dan vooral de continuïteit ervan. Het spel moet een ritme aanhouden waarbij de deelnemers vanzelfsprekend het overzicht bewaren, maar vooral permanent iets om handen hebben. Als dat niet het geval is, verliezen ze snel de aandacht en slaat de verveling toe. Dit zal ook zo zijn bij een te lange theoretische sessie. De briefing, i.e. de uitleg vooraf, het spelen zelf en de debriefing nemen best elk een derde van de beschikbare tijd in. Tijdgebrek mag er echter niet toe leiden dat de debriefing wegvalt, want deelnemers verwachten dat hun prestaties beoordeeld worden en dat de gemaakte fouten besproken worden.

Initiatie en ontwerp van HospiLean


4 Initiatie en ontwerp van HospiLean

4.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt het initiële ontwerp van het Lean simulatiegame voor ziekenhuisomgevingen beschreven. Van de vier hoofdstappen in de ontwikkeling van een simulatiegame (zie §3.4.1) komen hier de eerste twee, initiatie en ontwerp aan bod. Hoofdstuk 5 behandelt dan de constructie en Hoofdstuk 6 het gebruik van het game. Zoals de titel van dit hoofdstuk verraadt, is het Lean simulatiegame ‘HospiLean’ gedoopt, een samenstelling van Hospital en Lean. In de eerste paragraaf, Initiatie, worden de doelstellingen van het simulatiegame uitgewerkt. Daarop volgen in drie paragrafen de drie stappen die in de ontwerpfase gezet moeten worden. Het zijn achtereenvolgens het vastleggen van de inhoud, de formule en de structuur van het simulatiegame. Dit maakt het logisch volgen van de gemaakte redeneringen mogelijk. Concreet wordt in de eerste stap het patiëntenpad vastgelegd, in de –korte– tweede de speelwijze en in de derde stap worden de verschillende processen toegelicht en het scenario van HospiLean uitgewerkt. Als laatste komen de relevante Lean methodes, toegelicht in paragraaf 2.6, en hun verwerking in HospiLean, aan bod. Dit is als laatste paragraaf ingebouwd omdat enige kennis over de opbouw van het simulatiegame aangewezen is om alles goed te kunnen vatten.

4.2 Initiatie

Het kernprobleem waarrond deze masterproef draait, is de gebrekkige vertrouwdheid van ziekenhuispersoneel, uit te breiden tot de zorgsector, met het Lean gedachtegoed en de bijhorende technieken. Onbekend maakt onbemind, waardoor een zeker wantrouwen heerst tegenover veranderingen en technieken die uit de massaproductie-industrie stammen. Dit blijkt zowel uit de gevoerde gesprekken als uit de literatuur (Lewis, 2001; Benders & Santbergen, 2007). De oplossing voor dit probleem is triviaal, in die zin dat met het vertrouwd maken van ziekenhuispersoneel met Lean en de voordelen ervan, het wantrouwen kan wegebben. De manier waarop die oplossing bereikt kan worden, is echter een veel groter punt van discussie. In deze masterproef is, gezien de voordelen (zie §3.3), gekozen voor een simulatiegame om ziekenhuispersoneel kennis te leren maken met de Lean ideeën. Dit is dus het formele doel van het spel. Het onderwerp is een fictieve maar niet irreële simulatie van het pad dat een



patiënt aflegt in het ziekenhuis. Onder leiding van een persoon die kennis bezit over Lean manufacturing en meer specifiek de problematiek bij Lean in ziekenhuizen en de nodige duiding kan geven bij gebeurtenissen tijdens de simulaties, kan het ziekenhuispersoneel een notie krijgen van het vakgebied. Met het ziekenhuispersoneel worden zowel artsen, verpleegkundigen, leidinggevenden als ondersteunend personeel als receptionisten en assistenten bedoeld. Dit zijn hoofdzakelijk personen die een hogere studie afgerond hebben en dus in staat zijn tot op zekere hoogte de materie vlot te begrijpen en tot zich te nemen. De context moet echter te allen tijde de ziekenhuisrealiteit blijven, zodat de aangeleerde Lean technieken geloofwaardig overkomen en praktisch inzetbaar zijn. Het is niet de bedoeling dat het ziekenhuispersoneel die Lean technieken allemaal zelf kan implementeren, maar wel dat ze overtuigd zijn van de mogelijke verbeteringen die Lean meebrengt en dus positief staan tegenover de invoering en het dagelijkse gebruik ervan. De bespiegelingen en doelstellingen vooropgezet in deze initiatietekst zullen als leidraad dienen tijdens de verdere stappen in het ontwerpproces van HospiLean.

4.3 Spelinhoud

4.3.1 Inleiding

In de initiatiefase (§4.2) is het doel van het game vastgelegd en is duidelijk gemaakt dat de context te allen tijde de ziekenhuisrealiteit moet blijven. Het is logisch dat het game rond de patiënten moet draaien. Er zijn weliswaar vele nevenstromen in een ziekenhuis (maaltijden, afval, stalen allerhande, medicatie, dossiers) maar deze staan in functie van de hoofdstroom, die van de patiënten, en vallen eigenlijk gewoon onder Lean Manufacturing omdat dit productstromen zijn (Sobek & Jimmerson, 2003; Graban 2009; Lewis, 2001). HospiLean zal dus het traject dat patiënten doorheen het ziekenhuis volgen, simuleren. Daartoe is onderzocht hoe zo’n traject er in de realiteit uitziet. HospiLean moet vanzelfsprekend zoveel mogelijk van de Lean methodes uiteengezet in paragraaf 2.6 bevatten. Ze worden hier niet expliciet vernoemd, maar zijn in het achterhoofd gehouden tijdens het bepalen van het patiëntenpad. In de paragraaf 4.6 worden ze, zoals in de inleiding bij dit hoofdstuk vermeld, volledig uiteengezet.

4.3.2 Het pad van de patiënt

Men moet geen groot ziekenhuiskenner te zijn om te weten dat hét patiëntenpad niet bestaat. De processtappen van een patiënt die pakweg een chemotherapie ondergaat, zijn compleet verschillend van die van een patiënt die voor een plastische chirurgische correctie opgenomen wordt. Zelfs binnen een afdeling zijn uiteenlopende paden mogelijk; consultaties, routine-operaties en geavanceerde chirurgische ingrepen worden sterk verschillend aangepakt. Sommige afdelingen hebben daarbovenop te maken met sterk verschillende types patiënten en



dus verschillende stromen. Patiënten kunnen al dan niet hulpbehoevend zijn, of in verschillende mate van urgentie behandeling vragen. Dit impliceert dat het niet voor de hand ligt een patiëntenpad uit te tekenen dat representatief is voor een volledig ziekenhuis. Als het pad van een specifieke afdeling of patiëntenfamilie uitgekozen wordt, is de kans reëel dat deelnemers aan het game van een andere afdeling de spelsituatie niet associëren met hun eigen afdeling en dus geen boodschap aan het game hebben. Daartegenover staat het risico dat als een soort universeel pad samengesteld wordt, de participanten zich niet kunnen inleven in het game, het als onrealistisch afdoen en daarmee de aangeleerde Lean methodologie verwerpen. Met die mogelijke kritieken in het achterhoofd, is op zoek gegaan naar bestaande eenvoudige patiëntenpaden om daar dan een niet-bestaand, maar toch realistisch pad uit te distilleren. Figuur 4.1 toont het relatief eenvoudig traject dat patiënten met hematurie3 afleggen. Het valt op dat tot vier maal toe in de wachtzaal dient plaats genomen te worden.

Figuur 4.1: Bewegingen van patiënten, van aankomst tot vertrek, doorheen een hematurie-afdeling. [67]

Een interessante evolutie is doorgemaakt bij de spoedafdelingen in Groot-Brittannië. Vroeger doorliepen alle patiënten de stappen getoond in deel a van Figuur 4.2. Dat leidde tot lange wachttijden voor patiënten die bij de triage als niet-dringend bestempeld werden. Ze werden overal als laatste genomen en moesten overal wachten door de variatie op de servicetijden van elk proces. Het b-gedeelte van de figuur toont hoe de processen uiteindelijk samen konden genomen worden door de werknemers meerdere activiteiten aan te leren. De wachttijd daalde overigens met 70% (Walley et al., 2006).

3 Hematurie is het verschijnen van bloed in de urine.



Figuur 4.2: Herontwerp van het proces op de spoedafdeling voor patiënten die een lichte behandeling behoeven.

[56] Hoe het hele systeem er idealiter uit ziet, is te zien op Figuur 4.3. Zoals beschreven in §2.5.4 werken alle processen volgens het pull-systeem. De hoofdflow bestaat uit patiënten en de ondersteunende processen (in het kader) leveren producten, diensten of informatie aan de centrale processen (Jones & Mitchell, 2006).

Figuur 4.3: Het ideale Lean patiëntenpad. [30]

Met die gegevens en na overleg met enkele ziekenhuisartsen en verpleegkundigen is uiteindelijk het pad, te zien in Figuur 4.4, samengesteld. Het is een logisch patiëntenpad dat ruim toepasbaar is. Een laboratorium is in een binnenlus toegevoegd als ondersteunend proces. Stalen van de patiënten gaan naar het laboratorium en de testresultaten gaan van het laboratorium naar de operatie (zie §4.5.1.4). De patiëntenflow en stalen- en informatieflow die hier nagebootst worden, zijn beide op zich wel realistisch, maar komen gecombineerd in deze opstelling niet echt voor. Desondanks blijven alle processen erg concreet en behoren ze tot de dagelijkse ziekenhuispraktijk. Een meer gedetailleerde uitleg over de processen wordt gegeven in §4.5.1.



Figuur 4.4: Het te volgen pad in HospiLean.

4.4 Spelformule

Om gradueel de Lean technieken in de simulatie in te kunnen brengen en uit te leggen zal het game in meerdere ronden gespeeld worden. Zo kan iteratief naar een betere situatie toe gewerkt worden. Dit is reeds een succesvolle methode gebleken bij bestaande simulatiegames (zie §3.5) en kan dus overgenomen worden. De deelnemers in het spel zijn elk verantwoordelijk voor een proces in het systeem en voeren de daarbij gevraagde activiteiten uit. Doel is bij iedere ronde de gemiddelde doorlooptijd van de patiënten te verlagen, zonder dat de productiviteit daalt. De doorlooptijd van een patiënt is de tijd die hij/zij in het systeem doorbrengt. De productiviteit wordt berekend als de verhouding van het aantal verwerkte patiënten tot de totale duur van de spelronde. Om het geheel overzichtelijk te houden en om de uitkomst van de simulatie toch enigszins voorspelbaar te houden, is geopteerd om het bij één patiëntenstroom te houden en deze serieel af te werken. Er worden dus geen dringende gevallen, rush orders in productieterminologie, toegelaten, te meer omdat gebleken is dat het vooral bij de patiënten die wel gescheduled staan dat de meeste problemen zich voordoen (zie §2.5.3).



4.5 Spelstructuur

4.5.1 Beschrijving van de processen

4.5.1.1 Receptie

Een receptie ontvangt de patiënten in het ziekenhuis en wijst hen aan waar ze heen moeten. Dikwijls wordt de patiënten gevraagd zich allemaal op hetzelfde tijdstip aan te bieden, terwijl ze maar in de loop van de dag onderzocht of geopereerd kunnen worden. Dit creëert lange wachttijden met ergernis en frustratie bij de patiënten, die toch ook de klant zijn. Het is de bedoeling dit in het simulatiegame naar voor te laten komen. Praktisch is de receptie hier eerder de ‘bron’ die de patiënten ‘loslaat’ om in het spel opgenomen te worden. In eerste instantie zullen alle patiënten ineens in het spel gebracht worden, in een latere ronde zal het duidelijk worden dat een gefaseerde aankomst van de patiënten (i.e. scheduling) een betere aanpak is. In die latere rondes is een persoon nodig die de patiënten op gezette tijdstippen vrijgeeft (in het ziekenhuis laat aankomen dus), in het begin niet.

4.5.1.2 Opname

Met het opnameproces worden de algemene voorbereidingen gesimuleerd die een patiënt ondergaat alvorens klaar te zijn voor een operatie of onderzoek. Daaronder valt ondermeer het toewijzen van een bed en eventueel een kamer en de ontkleding van de patiënt. Deze worden door een verpleegkundige uitgevoerd, waarbij het niet mogelijk is meer dan één patiënt ineens te behandelen. Lang duurt deze voorbereiding niet, dus moet dit in het simulatiegame ook in een relatief korte tijdspanne afgewerkt kunnen worden.

4.5.1.3 Staalname

Tijdens de staalname wordt een staal genomen bij de patiënt (bloed, urine…) om dat dan te laten ontleden door het laboratorium. Dit gebeurt door een verpleegkundige en hoeft ook niet lang te duren. In plaats van een staalname zou in principe ook voor een röntgenfoto, echografie of andere scan gekozen kunnen worden. Vandaag zijn die processen echter sterk gedigitaliseerd, waardoor het stadium van de ontwikkeling of verwerking van de foto’s weggevallen is. Dat stadium is er wel nog bij een staalname, omdat de stalen dan naar een laboratorium gaan om de nodige testen te ondergaan. Het laboratorium is noodzakelijk om enkele lean methodes uit te kunnen leggen (zie 2.6).

4.5.1.4 Laboratorium

Het laboratorium ontvangt de stalen en voert er een test mee uit, bv. een bloedtest, die vanzelfsprekend een bepaalde uitslag oplevert die de dokter nodig heeft om te kunnen beginnen met het onderzoek of de operatie. Het labo-onderzoek neemt een gemiddelde tijd in beslag maar is in staat om meerdere stalen ineens te testen.



Door technische mankementen of menselijke fouten bestaat een kans dat de test mislukt en moet hernomen worden. Nu en dan zal in het game dan ook een test moeten hernomen worden omdat deze zogezegd mislukt is (voor de reden, zie §4.6.4). Die problemen doen zich voor bij het laboratorium omdat ter illustratie een bepaalde fractie van de patiënten laten sterven of een zeker percentage van de operaties laten mislukken, moreel ongepast zou zijn. Dan beter het laboratorium, waar een zekere foutenmarge door de deelnemers meer aanvaard zal worden.

4.5.1.5 Operatie

Dit proces, waar de ingreep plaatsvindt, vormt de essentie van de ziekenhuisopname. Het heeft ‘Operatie’ als naam gekregen omwille van de duidelijkheid, hoewel ‘Onderzoek’ een valabel alternatief zou zijn. In de praktijk varieert dit proces enorm, zowel inhoudelijk als naar tijdsduur. Simulaties met een gelijke input geven bij grote variabiliteit echter sterk uiteenlopende resultaten (Walley et al., 2006), wat hier vermeden dient te worden om de voorspelbaarheid (voor de spelleider) van de uitkomst te vrijwaren. Lean manufacturing games hebben daar veel minder last van hebben doordat veelal machines of bandwerk gesimuleerd worden. Kleine variaties in de procestijden zoals de operatietijd moeten echter wel mogelijk zijn. Deelnemers zouden het spel als onrealistisch afdoen als elke operatie of onderzoek, waarvoor in het game een relatief lange tijd uitgetrokken wordt, exact even lang duren.

4.5.1.6 Recuperatie

In dit stadium krijgen de patiënten de kans uit te slapen of rusten na de operatie of behandeling. De recuperatie moet behandeld worden als een proces en niet als een wachttijd omdat het wel degelijk om een waardevolle activiteit of value-adding activity gaat. De recuperatietijd is relatief lang (maar niet te lang om de doorlooptijd niet nodeloos te verlengen) en stabiel, eveneens om de tijdvariatie te beperken. Om Lean technieken aan te leren is dit proces niet echt van nut, maar het is noodzakelijk om de geloofwaardigheid van het pad dat de patiënt aflegt, te behouden.

4.5.1.7 Ontslag

Na de eerste recuperatie is de patiënt klaar voor het ontslag. Dat kan een ontslag uit het ziekenhuis zijn, zoals in een dagziekenhuis, maar ook een ontslag uit de afdeling om dan naar een gewone kamer te verhuizen. Tijdens het ontslag kan een verpleegkundige bijvoorbeeld het infuus van de patiënt verwijderen en hem/haar terug aankleden. Deze fase kan in een relatief kort tijdsbestek afgehandeld worden.

4.5.1.8 Wachtperiodes

Zoals Figuur 4.5 toont, zijn tussen de hierboven beschreven processen voorraadpunten getekend. Dit zijn in de praktijk wachtruimtes waar de patiënten verblijven. W1 is een



typische wachtzaal waar de mensen na aankomst wachten op de opname. In wachtruimte W2 liggen de patiënten al in een bed, waar ze wachten op de staalname. In het kader van de simulatie wordt verondersteld dat W1 en W2 een onbeperkte capaciteit hebben, m.a.w. dat er altijd plaats vrij is (cf. het op de gang plaatsen van de patiënten als de wachtzaal vol is). Tussen de staalname en het laboratorium ligt W3. Hier wachten de stalen tot de vereiste batchgrootte bereikt is, om dan naar het labo te gaan. In de oneindige wachtruimte W4 verblijven de patiënten te bed tot ze naar de operatiezaal mogen en W5 is eerder een formele wachtruimte om de patiënten op te vangen waarvan de recuperatietijd verstreken is, maar die nog niet gehaald zijn voor het ontslagproces.

Figuur 4.5: De value stream map van de startopstelling van het simulatiegame.

4.5.2 Scenario

Zoals bij de uitleg over de spelformule aangegeven zal het simulatiegame enkele eigenschappen combineren van bestaande games en dat vooral betreffende het verloop van het game. Het simulatiegame zal ook in verschillende speelrondes plaatsvinden. De enige zekerheid is dat in de eerste ronde met de startopstelling gespeeld wordt. De opstelling van de tussenliggende rondes en hun aantal hangt af van factoren als de snelheid waarmee de deelnemers de Lean filosofie en technieken oppikken, de beschikbare tijd en de voorstellen die ze doen ter verbetering. De creativiteit van de participanten om oplossingen voor de apparente problemen te vinden mag namelijk niet beknot worden door het feitelijk volgen van een vooropgesteld schema. Als ze een idee hebben dat eigenlijk een nuloperatie of zelfs een achteruitgang in termen van doorlooptijd en dus klantvriendelijkheid inhoudt, is het veel interessanter dit eerst te simuleren dan het direct te bekritiseren. Deze methode komt tegemoet aan de kritieken geuit op bestaande simulatiegames, die te rigide zouden zijn (§3.5.3). Na een ronde kan door de begeleider, die verondersteld wordt kennis van Lean in ziekenhuisomgevingen te hebben, uitleg verschaft worden over de toegepaste Lean technieken en hun effect. Het niveau van deze uitleg kan gemakkelijk aangepast worden aan dat van de



deelnemers. Dat is nodig want de kans is groot dat het vooral ‘leken’ zullen zijn die het game spelen. De haalbaarheid van dit idee is verder onderzocht in de constructie- en gebruiksfase van HospiLean. Concreet zal één ronde bestaan uit het volledig verwerken van een vast aantal patiënten (vrijgegeven door de receptie). De ronde eindigt dus als de laatste patiënt ontslagen is uit het systeem. Deze manier van werken beantwoordt het meest aan de reële situatie. In tegenstelling tot veel productie- of assemblagelijnen kunnen de processen in ziekenhuizen niet halfweg stilgelegd worden om bij wijze van spreken de dag er na verder te werken. Dit betekent dus dat een ronde gestart dient te worden met een volledig lege opstelling (er zijn dus geen patiënten in een proces of een wachtruimte) en eveneens volledig leeg dient te eindigen. Mensen die verantwoordelijk zijn voor processen verderop in de keten zullen dus even moeten wachten op de eerste patiënt. Het tempo waarmee de patiënten de processen doorlopen zal in het game wel vele malen hoger moeten liggen dan in de realiteit. Het betreft hier nu eenmaal geen massaproductie waarbij duizenden stuks per dag gefabriceerd worden. Een goed spel heeft een competitie-element in zich, wat afwezig lijkt in dit game. De deelnemers spelen inderdaad niet tegen elkaar, maar werken samen om een zo goed mogelijk resultaat te bereiken voor wat de doorlooptijd betreft, elke ronde opnieuw. Eens het game enkele keren gespeeld is, kan het verbeteren van de score van een voorgaand team ook een doel worden, wat de competitiegeest aanwakkert en de motivatie vergroot (Greenblat & Duke, 1981).

4.6 De Lean methodes in HospiLean

4.6.1 Inleiding

In deze paragraaf komen de Lean methodes, besproken in paragraaf 2.6, opnieuw aan bod. Ze zijn zoveel mogelijk in HospiLean opgenomen, zodat het ziekenhuispersoneel proefondervindelijk met de Lean methodes kennis maakt. Het moet daarbij duidelijk worden dat vooral het systeem dient verbeterd te worden, en niet de processen; procestijdreductie is geen prioriteit bij Lean. Een ander belangrijk punt is de stabiliteit van de doorlooptijden en de daarmee gepaard gaande voorspelbaarheid. Een constante doorlooptijd maakt het mogelijk de patiënten accuraat te schedulen in plaats van ze allemaal tegen hetzelfde tijdstip te vragen of een grove planning. Dit moet tegen het einde van het game doorgedrongen zijn bij de deelnemers.



4.6.2 Continuous flow en batchsize reduction

In §2.6.1 werd aangetoond dat batches de flow stoppen. In ziekenhuizen kan het wel voorkomen dan patiënten in batchvorm doorschuiven, maar niet dat ze in één batch ineens door een proces gaan. Elke patiënt wordt uiteindelijk apart behandeld. Grote efficiëntiewinsten zijn er niet te behalen door patiënten te batchen, wat verklaart waarom dit niet veel gedaan wordt. Het blijft wel relevant, want er zijn ook veel productstromen in ziekenhuizen! Om een mooi voorbeeld te hebben van het contra-intuïtief fenomeen dat efficiëntie binnen een proces niet altijd de beste oplossing voor het systeem is, is een batchverwerking in het laboratorium opgezet. Door vier stalen ineens te testen, wint het laboratorium tijd tegenover een seriële verwerking. De relatief lange tijd nodig om die vier stalen te verwerken, zorgt er echter voor dat de operatie, die de bottleneck van het systeem is (en het duurste proces), moet wachten en dus ook de patiënten. Dit kan verholpen worden door de batches (geleidelijk) te schrappen en over te gaan tot een one-piece-flow. Het labo zal meer moeten werken, maar helpt daarmee de flow verbeteren.

4.6.3 Pull en Kanban systeem

Tijdens het simuleren/spelen van de startopstelling zullen de wachtrijen almaar langer worden, tot de laatste patiënt in het systeem opgenomen wordt. Ook de lead times zullen almaar toenemen. Dit kan verholpen worden door het push-systeem om te vormen tot een pull-systeem. De praktische implementatie gebeurt door de bedden, waarin de patiënten liggen vanaf de opname tot voor de operatie, te gebruiken als kanbans. Zo kan tussen alle processen kanbans ingezet worden om een volledig pull-systeem te verkrijgen. Dit zal de bijwerking geven dat de benodigde oppervlakte sterk afneemt.

4.6.4 Jidoka

Voor het concreet oplossen van problemen door fouten moet in een reële situatie gewerkt worden. In HospiLean kan dit enkel symbolisch gebeuren. Zoals in §4.5.1.4 beschreven, is er een kans op fouten in het laboratorium ingebouwd in het game. Initieel zullen die fouten waarschijnlijk niet zo’n grote invloed hebben op de flow, maar als de rest van het systeem verbeterd is, komen ze wel naar boven als een storende factor bij de creatie van een vloeiende patiëntenstroom. Dit geeft de gelegenheid de principes van Jidoka en error proofing te bespreken en uiteindelijk deze muda uit het simulatiegame te elimineren.

4.6.5 Standaardwerk

Invoering van standaardwerk zit niet in HospiLean vervat. De deelnemers zullen al voordien duidelijk weten wat hun taken zijn in het spel. Opzettelijk vaag blijven bij het begin zal enkel



problemen geven en niet bijdragen tot een positieve spelervaring. Het principe van standaardwerk is overigens niet moeilijk te vatten, logisch voor iedereen en meer dan honderd jaar oud. Wel zouden twee korte processen kunnen samengenomen worden en door één persoon uitgevoerd om een betere balans te verkrijgen in het systeem en een efficiëntiewinst te genereren.

4.6.6 Visueel management

Visueel management en 5S kunnen in dit stadium van ontwikkeling van het spel nog niet echt vastgelegd worden. Tijdens de constructie kan er eventueel iets mee gedaan worden. Ook hier geldt dat dit een betrekkelijk logische techniek is, die niemand zal contesteren.

4.6.7 Omstelreductie

In verband met omstelreductie kan een omstelling bij de operatie (meest voor de hand liggend) ingevoerd worden. Dit is ook iets wat in de constructiefase dient uitgewerkt te worden. Vooral het onderscheid online – offline activiteiten zou aan de deelnemers moeten kunnen meegegeven worden.

Constructie van HospiLean


5 Constructie van HospiLean

5.1 Inleiding

Nadat de theoretisch lijnen uitgezet zijn bij het ontwerp van een simulatiegame, kan overgegaan worden tot het praktisch gedeelte, namelijk de constructie van het game. Ze bestaat uit drie stappen (§3.4.1.3):

1. Kiezen van de fysieke vorm van het spel en zijn onderdelen 2. Samenstellen van een prototype 3. Testen van het prototype.

Deze drie stappen worden hier per uitzondering twee keer gezet, eenmaal virtueel en eenmaal reëel. Omdat het lastig is veranderingen door te voeren aan het game als de attributen al gekozen zijn, is namelijk eerst een computersimulatie van het patiëntenpad uitgevoerd. Om de simulatieresultaten tijdens het spelen de gewenste kant op te doen gaan, moeten alle parameters namelijk goed afgesteld staan. De computersimulaties zijn uitgevoerd met de Flexsim software, waarbij het prototype van HospiLean dus enkel virtueel bestond. De eerste twee stappen zijn beide in paragraaf 5.2 verwerkt, de derde in paragraaf 5.3. Daarna zijn de drie stappen van de constructiefase dus nogmaals gezet, nu met de bedoeling het simulatiegame effectief te construeren. Aan de hand van de parameterwaarden, bekomen met de computersimulatie, zijn passende handelingen gezocht die de verschillende processen kunnen representeren. Dit is terug te vinden in paragraaf 5.4, die dus de eerste twee stappen van de constructiefase beschrijft. In de laatste paragraaf komen de twee sessies aan bod waarbij het HospiLean prototype uitgetest is. Bemerk dat het chronologisch verslag van de constructiefase niet perfect volgtijdelijk verlopen is. Soms is tijdens het tweede deel van de constructiefase nog eens teruggekeerd naar de computersimulatie om kleine wijzigingen door te voeren. Dit alles neerschrijven zou echter tot onduidelijkheid leiden en is toch niet zo relevant.

5.2 Computersimulatie van HospiLean

5.2.1 De Flexsim simulatiesoftware

Om vlot verschillende spelscenarios te testen, is het gebruik van een computersimulatie erg handig. Ze duren maar een fractie van de tijd die het spelen van een spel inneemt en aanpassingen kunnen in een handomdraai doorgevoerd worden. Om die redenen is HospiLean



opgebouwd in het simulatiesoftwarepakket ‘Flexsim’. Het is bedoeld om industriële proces- of productielijnen te simuleren om ze zo te kunnen uittesten of optimaliseren. De mogelijkheid om de verschillende onderdelen van de lijn als 3D-objecten met elkaar te verbinden en de producten te volgen terwijl ze het proces doorlopen, maakt van Flexsim een gebruiksvriendelijk programma met een lage instapdrempel. Om meer geavanceerde systemen samen te stellen, is programmeerkennis wel vereist. De industriële opzet van Flexsim verhindert niet dat andere processen, zoals dat van een patiënt die een ziekenhuisopname doorloopt, eveneens kunnen gemodelleerd worden. Zoals industriële productie- of proceslijnen, zullen ziekenhuisprocessen in de toekomst meer en meer gesimuleerd worden (Young et al., 2004; Young, 2005). Flexsim biedt overigens ook een Healthcare versie aan, met aangepaste modellen, maar die versie was niet beschikbaar voor deze masterproef. Dat niet echt een gemis omdat de resultaten van de simulaties even goed zijn, tenminste als de nodige aanpassingen aan instellingen, parameters en programmeercode uitgevoerd zijn. Flexsim simulaties zijn al gebruikt om processen beter te stroomlijnen en zo wachttijden te reduceren (Georgievskiy et al., 2009).

5.2.2 Opbouw van het computermodel

5.2.2.1 Receptie

De receptie is voorgesteld als een ‘source’. Normaal is een Flexsim source een bron van productonderdelen, maar hier dus van patiënten die zogezegd de receptie gepasseerd zijn en klaar zijn voor een opname. De relevante parameters bij de receptie zijn het aantal patiënten dat in de keten gebracht wordt, serieel of in groep, en de tijdspanne er tussen.

5.2.2.2 Opname

Om de opname in het ziekenhuis voor te stellen, is een ‘processor’ of machine gebruikt waarbij één persoon aanwezig is. Enkel de procestijd en de standaarddeviatie op die tijd dienen ingesteld te worden. Er is gekozen voor een normale verdeling om de procestijden te bepalen omdat in de praktijk er ook altijd variatie zal zitten op de tijd die een deelnemer aan het spel nodig heeft om een terugkerende activiteit uit te voeren. Voor de vorm komen de patiënten liggend buiten uit de opname om hun bedlegerigheid te illustreren.

5.2.2.3 Staalname

De processtap waarbij een staal afgenomen wordt van de patiënt is gelijkaardig aan de opname. Procestijd en standaardafwijking zijn de in te stellen parameters. Moeilijker te modelleren was de creatie van een batch van stalen, die dan samen naar het laboratorium gebracht moeten worden. Dit is praktisch uitgewerkt door na afloop van een procestijd bij staalname een signaal te sturen naar een bron, de stalengenerator geheten. Die creëert daarop één staal dat op een pallet gezet wordt. Als de vastgelegde batchgrootte bereikt is op de pallet, wordt deze naar het laboratorium gebracht en verschijnt een nieuwe lege pallet.




Als een pallet met stalen aankomt aan het laboratorium, dient dat daar enige tijd te verblijven om de tijd nodig voor labotesten op het staal te simuleren. Ook hier is dus een procestijd en haar standaardafwijking aan de orde. Omdat het labo meerdere stalen ineens kan verwerken, is er geen tijdsverschil tussen de verschillende batchgroottes. Na afloop verdwijnt de overbodige pallet en worden de testresultaten naar de ‘operatie’ processtap gebracht. Hoewel dit in realiteit via een computernetwerk zal gebeuren, zijn die resultaten in het simulatiemodel zichtbaar weergegeven in de vorm van blokken die klaar staan bij de operatietafel. Om de mislukte testresultaten in het laboratorium te simuleren, zijn deze ingegeven als set-up time van het labo, met dezelfde waarde als de procestijd hierboven vermeld. Op die manier lijkt het of de pallet met stalen het proces opnieuw doorloopt. Het mislukken van een labotest is een willekeurige gebeurtenis en is geconcipieerd als de generatie van een natuurlijk getal uit een uniforme verdeling. Als dat toevalsgetal dan een bepaalde, specifiek vastgelegde waarde (meestal één) heeft, wordt een set-uptijd (het hertesten van de stalen voorstellend) aan de procestijd toegevoegd. De bovengrens van de uniforme verdeling is een vrij in te stellen parameter. De kans op een mislukte labotest is de omgekeerde of reciproke van de bovengrens of symbolisch; als de bovengrens = x, dan is de kans op een mislukte test 1/x. Een test die voor de tweede keer uitgevoerd is, is zeker geslaagd. De testen zijn dus niet geheel geheugenloos. De reden hiervoor is het vermijden van herhaaldelijk mislukte testen, die de simulatieresultaten te sterk zouden kunnen beïnvloeden.

5.2.2.5 Operatie

Ook de operatie is gelijkaardig aan de opname, met een procestijd en een standaardafwijking als in te stellen waarden. Een patiënt kan maar tot de operatie toegelaten worden als de resultaten van zijn/haar staal binnen zijn. Dit is mogelijk gemaakt in Flexsim door een ‘combiner’ voor de operatie te plaatsen, die de patiënt en het testresultaat samenvoegt en pas dan de patiënt door laat. Het samenvoegen mag echter niet gebeuren als er zich nog een patiënt in het operatieproces bevindt. Met de nodige programmeercode en onderlinge verbindingen zijn deze voorwaarden ingebouwd.

5.2.2.6 Recuperatie

Afgezien van de afwezigheid van een procesbegeleider, een verpleegkundige dus, is dit proces eveneens gelijkaardig aan de opname. Ook hiervoor zijn een procestijd en een standaardafwijking erop dus de variabelen.

5.2.2.7 Ontslag

Ook het ontslag is een kopie van de opname. Na het ontslag verdwijnen de patiënten (in een ‘sink’) en wordt geregistreerd hoe lang ze in het systeem aanwezig geweest zijn. Naast die doorlooptijd wordt ook de totale simulatietijd en de maximale WIP (Work in Process) tijdens



de simulatie bijgehouden. Deze laatste geeft dus aan hoeveel patiënten maximaal in het systeem aanwezig geweest zijn. De Figuren 5.1 en 5.2 tonen het gebouwde Flexsim model van HospiLean met objecten uit productieomgevingen. De Flexsim modellen kunnen teruggevonden worden in bijlage C.

Figuur 5.1: Tweedimensionaal beeld van het Flexsim model tijdens een simulatie van HospiLean.

Figuur 5.2: Driedimensionaal beeld van het Flexsim model tijdens een simulatie van HospiLean.



5.2.3 Instelling van het computer simulatiemodel

5.2.3.1 Procestijden

De instelling van alle vrije parameters vernoemd in paragraaf 5.2.1 om tot een goeddraaiende simulatie te komen was een erg tijdrovende klus. Vanuit de procesomschrijvingen in paragraaf 4.5.1 werden de onderlinge tijdsduurverhoudingen van de processen onderzocht en met een initiële waarde bedacht. De standaarddeviatie is overal op 1 gezet omdat het onmogelijk is er een correcte waarde aan toe te kennen. Er waren namelijk nog geen empirische resultaten van praktische handelingen die een proces verzinnebeeldden. Deze handelingen zijn gekozen op basis van de tijdsduur die vanuit de computersimulatie is vastgelegd. De keuze voor σ = 1 was echter niet volledig arbitrair. Een kleine standaarddeviatie betekent dat er weinig spreiding op de procestijden zal zitten. Dit is voordelig bij het onderzoeken van simulatie-uitkomsten. Een bepaalde opstelling moet dan niet zoveel opnieuw gesimuleerd worden omdat het simulatieresultaat altijd dicht bij het gemiddelde zal liggen. Grote variatie in de uitkomst van de simulaties is onwenselijk. HospiLean moet voldoende robuust zijn om de variaties die er onvermijdelijk zullen zijn tijdens het spelen (verschillend werktempo, ander materiaal…) op te vangen. Dat moet niet alleen zo zijn voor de startopstelling, maar ook in latere rondes. Het zou de geloofwaardigheid van de Lean promotiesessie namelijk niet ten goede komen als in een bepaalde speelronde slechtere resultaten (qua throughput en/of lead time) geboekt worden dan in de ronde ervoor die het nog zonder die Lean verbetering moest stellen. De moeilijkheid hierbij is dat de setting van de rondes niet op voorhand geweten is: de volgorde van de in te voeren Lean technieken hangt af van de voorstellen van de groep. Door het significante onderscheid tussen de korte en lange procestijden (met een factor twee) is gepoogd aan de robuustheidseis tegemoet te komen.

5.2.3.2 Mislukte laboratoriumtesten

Om de kans op een mislukte laboratoriumtest te bepalen, is een praktische overweging doorslaggevend geweest. In (gezelschaps)spelen worden toevalsgetallen traditioneel gegenereerd door het opwerpen van munten, gooien van dobbelstenen, trekken van kaarten of draaien aan een rad. De meest aangewezen wijze leek hier een dobbelsteen, te meer daar het Buckingham Game (§3.5.3) ook op die manier producten afwijst na een kwaliteitscontrole. De verwachting is dus dat één op de zes labotesten zal mislukken. Dit is een onrealistisch hoog aantal, maar enige overdrijving is nodig om het effect er van te zien in de simulatie.

5.2.3.3 Receptie-parameters en batchgrootte

Aan de receptie, waar de patiënten dus starten in de keten, zijn twee parameters instelbaar. Het zijn de grootte van de groep patiënten die ineens beschikbaar worden in de keten en het tijdsinterval tussen twee groepen (of individuele patiënten indien ze niet in groep vrijkomen).



Het totaal aantal patiënten in een simulatieronde is dan het product van de twee parameterwaarden. Dat totaal aantal patiënten hangt af van de batchgrootte van de stalen die naar het laboratorium gaan. De batchgrootte moet een deler zijn van het totaal aantal patiënten anders blijven er op het laatst patiënten achter in het ziekenhuis waarvan het genomen staal niet kan getest worden omdat de laatste batch niet vol geraakt. De batchgrootte is echter, vanuit de filosofie dat ze zelf oplossingen moeten vinden, vrij in te stellen door de deelnemers aan het game. Dat betekent dat elke batchgrootte een deler moet zijn van het totaal aantal patiënten. Uiteindelijk is gekozen voor een initiële batch van vier stalen. Deze heeft al duidelijk de gewenste negatieve invloed op de patiëntenflow. De batch kan verminderd worden naar drie, twee en één, wat betekent dat het totaal aantal patiënten deelbaar moet zijn door vier en drie. Dat geldt voor de getallen 12, 24, 36, 48… Met amper twaalf patiënten komen de problemen/opstoppingen in de keten niet goed naar voor, met 36 patiënten duurt een speelronde veel te lang. 24 blijkt ideaal, met een speeltijd van 10 à 15 minuten4. De volgende vraag was in hoeveel groepen de 24 patiënten opgedeeld zouden worden en hoeveel tijd er tussen het binnenkomen van een groep dient te verstrijken. Door iedereen al bij het starten van de simulatie in wachtkamer W1 te laten plaatsnemen, moet erg lang gewacht worden door de gemiddelde patiënt. In een ziekenhuisomgeving is die manier van werken, waarbij iedereen al ’s ochtends verwacht wordt zodat hun dokter zeker niet zonder werk valt, wel degelijk aan de orde. De invloed hiervan op de lead time is erg groot! Het gefaseerd vrijgeven van patiënten kan de lead time sterk reduceren. Logischerwijs werden de beste resultaten bereikt door de patiënten een per een te laten aankomen, met tussenpozen gelijk aan de procestijd van de bottleneck. De invloed van die instellingen op de lead time is echter dermate groot dat het effect van Lean verbeteringen zoals een kanban elders in de lijn haast verwaarloosbaar wordt. Het schedulen van de patiënten is dan ook geen Lean verbetering, maar gewoon een planningskwestie. Dit is niet het onderwerp van HospiLean! Daarop is beslist om alle 24 patiënten bij de start van het spel beschikbaar te stellen en de doorlooptijdmeting maar te laten starten bij de opname van de patiënt in kwestie. Op die manier zijn de effecten van veranderingen in de keten zelf goed zichtbaar en zijn de problemen met de scheduling aan de receptie van de baan. Er zal dan ook niemand nodig zijn om aan de receptie te zitten in HospiLean.

5.2.3.4 Vlotte patiëntenflow

De keuze voor de instelling van de parameters voor de startopstelling heeft een grote invloed op de verbetermogelijkheden van de patiëntenflow. De bottleneck van het systeem moet de operatie zijn, in overeenstemming met de realiteit. De rest van de lijn moet daarop afgestemd zijn. Dat betekent dat de procestijd van de operatie gemiddeld door geen enkel ander proces 4 Merk op dat de tijdswaarden geen eenheid hebben (h, min of s). Een eenheid van tijd is in Flexsim niet relevant. Toch werden de tijdswaarden als tijden in seconden geïnterpreteerd om zo de reële duur van een spelronde te kunnen instellen.



mag overschreden worden. Om de lijn goed te kunnen uitbalanceren, is het interessant dat de tijdsduur van de andere processen gelijk is of een deler is van de operatietijd. In Tabel 5.1, waar de initiële parameterwaarden opgelijst zijn, kan zo gezien worden dat de procestijd van laboratorium, operatie en recuperatie gelijk zijn, en dat de tijdsduur van opname, staalname en ontslag daar de helft van bedraagt.

Tabel 5.1: De initiële parameterwaarden in het simulatiemodel. Proces Parameter Waarde

Receptie Grootte van patiëntengroep 24 s Tijdsinterval tussen patiënten 0 (allen ineens)

Opname Procestijd 10 s

Standaarddeviatie 1 s

Staalname Procestijd 10 s

Standaarddeviatie 1 s Batchgrootte stalen 4

Laboratorium Procestijd 20 s

Standaarddeviatie 1 s Kans op rework 1/6 of 17%

Operatie Procestijd 20 s Standaarddeviatie 1 s

Recuperatie Procestijd 20 s

Standaarddeviatie 1 s

Ontslag Procestijd 10 s Standaarddeviatie 1 s

5.3 Simulatie van de Lean technieken in het proces

5.3.1 Startopstelling

Vertrekkende van de startopstelling kan HospiLean verschillende richtingen uitgaan wat de verbeteringen betreft. De volgorde ligt niet vast, noch de specifieke wijzigingen. Het heeft dan ook weinig zin om alle mogelijke scenario’s te willen simuleren. Beter wordt enkel het effect van de ingrijpende Lean methodes (zie §4.6), al dan niet gecombineerd, nagegaan. Omdat de simulatieresultaten afhangen van toeval (normale en uniforme verdeling, zie §5.2.3) zijn alle simulaties herhaaldelijk uitgevoerd (minstens zes maal, afhankelijk van de variatie in de resultaten en de noodzaak aan nauwkeurige waarden) en dan uitgemiddeld. Het verwerken van de 24 patiënten in de beginconfiguratie of startopstelling, beschreven in voorgaande paragraaf, duurt volgens de Flexsim simulaties ongeveer tien minuten. De doorlooptijd van de eerste patiënt bedraagt zo’n 130 s, van de laatste zo’n 350s. Figuur 5.3 toont dat de doorlooptijden van de patiënten lineair toenemen.



Figuur 5.3: Evolutie van de doorlooptijden van de startopstelling.

5.3.2 Kanban systeem tussen staalname en operatie

Tijdens de simulatie van de standaardconfiguratie valt op dat (zoals verwacht) de patiënten in grote getale liggen te wachten in W4, de wachtruimte tussen de staalname en de operatie. Om die wachttijd weg te werken, is een kanban systeem geïmplementeerd tussen die twee processen. Maximaal lagen 16 patiënten in die wachtruimte, maar de invoering van een systeem met kanbans, waarbij dat aantal beperkt werd tot 10, 8, 6 of 5 bleek geen effect te hebben op de lead time. Figuur 5.4 toont dat die zowat constant bleef rond 250 s, net als in de standaardopstelling. Oorzaak is de stroomopwaartse verschuiving van de buffer in het systeem naar W2, de wachtruimte tussen opname en staalname. Het ‘probleem’ is gewoon verschoven van W4 naar W2. Ter illustratie is ook de situatie met vier kanbans meegegeven in de grafiek. De sterke stijging van de lead time bij de simulatie met vier kanbans wordt veroorzaakt door wachttijd bij de operatie, de bottleneck van het systeem. Figuur 5.5 geeft een tijdslijn weer, waarbij het duidelijk wordt dat de operatie telkenmale 10 seconden moet wachten op de laboresultaten, en zelfs 30 als de labotest mislukt en hernomen moet worden. Het minimum aantal kanbans, zonder op de lead time in te leveren, is dan ook vijf. Met minder dan vier kanbans kan het systeem overigens niet werken, want er zijn vier stalen vereist voor het laboratorium.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

tijd

(s)

patiëntnummer

Gemiddelde doorlooptijd



Figuur 5.4: Evolutie van de doorlooptijden volgens het aantal kanbans tussen staalname en operatie.

X X+10 X+20 X+90X+...X+30

Staalname 4

Labotest

Operatie 1

Staalname 1

Labotest

X+100 X+110 X+120 X+130 X+140

Operatie 4

Staalname 4

��

Duur operatie Operatie

wacht

Operatie 1

Staalname 1

�

Als labotest

mislukt,

Operatie wacht

nog langer

Figuur 5.5: Tijdslijn met activiteiten bij vier kanbans.

5.3.3 Kanban systeem tussen opname en staalname

Om de lead time effectief te reduceren, moet een ongecontroleerde ‘voorraad’ van patiënten vermeden worden. Deze is dus verschoven en bevindt zich nu tussen de opname en de staalname. Ook tussen die twee processen wordt een kanban systeem ingevoerd door de toegelaten voorraadhoogte te beperken. Daarbij is de voorraad in W4 op maximaal vijf patiënten of kanbans behouden. Het aantal kanbans tussen opname en staalname is geleidelijk verminderd om de effecten te kunnen inschatten. Figuur 5.6 toont voor elke waarde de evolutie van de doorlooptijden. Het zijn geen uitgemiddelde waarden, maar telkens de resultaten van één run. De lineaire stijging van de doorlooptijd met de patiënten die in de originele situatie plaatsvindt, wordt duidelijk ‘afgetopt’ bij een beperking van het toegelaten aantal patiënten in W2. Hoe minder kanbans, hoe eerder de stijging stilvalt en overgaat naar een constante. Verlaging van het aantal toegelaten patiënten betekent namelijk dat ze maar

175

195

215

235

255

275

295

315

10 8 6 5 4

tijd

(s)

aantal kanbans




later opgenomen worden, waardoor hun doorlooptijd eveneens later zal starten. De afwijkingen op de ‘ideale’ curves, zoals bij de curve met vier kanbans, zijn veroorzaakt door de willekeurige fouten in het laboratorium, die aanzienlijke vertragingen kunnen veroorzaken en zo de doorlooptijden plaatselijk doen oplopen. Praktisch betekent een systeem met één kanban dat er geen wachtruimte meer is tussen de opname en de staalname. Die ene kanban is namelijk nodig in de opname zelf. Er is dus een directe overdracht tussen opname en staalname. De best mogelijke situatie in de grafiek, met nul kanbans, is een feitelijk samenvoegen van de opname en de staalname tot één proces van 20 s met een standaarddeviatie van 2. Dit is ook zo in Flexsim geprogrammeerd.

Figuur 5.6: De gemiddelde lead times bij een kanban tussen opname en staalname.

5.3.4 Reductie van de batchgrootte

De batchgrootte van de stalen bedraagt vier stuks. Op Figuur 5.7 zijn, vertrekkende vanuit de beginconfiguratie van HospiLean, de effecten van de reductie van die batchgrootte naar 3, 2 en 1 stuk weergegeven. Bij een reductie naar drie en twee stalen, is een lichte daling van de lead time merkbaar. Niet een efficiënter systeem is hiervan de oorzaak, maar een sneller begin van de eerste operatie. Het duurt telkens 10 seconden (één staalname) minder lang voor de eerste labotest en alle daarop volgende processen van start kunnen gaan. De eerste patiënt zal het systeem uiteindelijk gemiddeld 10 seconden eerder het systeem verlaten. Op zich hebben de kleinere batchgroottes geen effect omdat er – uitgenomen de eerste keer – nooit op de testuitslagen van het laboratorium moet gewacht worden. Figuur 5.8 is een Flexsim plot die

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Tijd

(s)

Gemiddelde doorlooptijden

∞

10

8

6

4

2

1

0



het verloop van het aantal klaarliggende testuitslagen doorheen de simulatieronde weergeeft bij een batchgrootte van vier stalen. Er is nooit een tekort; de flow wordt daar niet onderbroken. In de one-piece-flow zullen het laboratorium en de operatie, met hun gelijke procesduur van 20 s ogenschijnlijk perfect synchroon werken, met een Just-In–Time levering van de testuitslag voor de volgende patiënt. Variaties in de procestijden en mislukte labotests zorgen er echter voor dat de operatie van tijd tot tijd moet wachten, waardoor de lead time sterk oploopt.

Figuur 5.7: De effecten van reductie van de batchgrootte in de startopstelling.

Figuur 5.8: Plot van de hoeveelheid beschikbare testresultaten gedurende de simulatieronde.

0

50

100

150

200

250

300

350

4 3 2 1

tijd

(s)

Batchsize reduction

gem. lead time

Eerste patiënt uit systeem



5.3.5 Combinatie van pull en batchgrootte reductie

De reductie van de batchgrootte zal wel ressorteren in een vermindering van de lead time bij het kanban systeem uit paragraaf 5.3.3. Daar werd het minimum aantal kanbans begrensd door de stalenbatch van vier, wat nu lager kan. Voor de simulaties werd met het beste model uit §5.3.3 gewerkt, namelijk dat waarbij de opname en staalname gefuseerd zijn tot één proces. Per eenheid die van de batch afging, is ook een kanban weggenomen. De resultaten van die simulaties zijn samengevat in Figuur 5.9. De gemiddelde doorlooptijd daalt lineair tot 95 seconden in de one-piece-flow en gemiddelde totale tijd daalt tot 615 seconden (zie verticale as rechts).

Figuur 5.9: Effecten van een gecombineerde batchgrootte en kanban reductie.

5.3.6 Eliminatie van de mislukte laboratoriumtesten

Het hertesten van de stalen valt gemiddeld één op de zes keer voor. In deze paragraaf is al gebleken dat dit ongewenste variatie met zich meebrengt. Eliminatie van die ‘mislukkingen’ kan soelaas brengen. Die aanpassing is doorgevoerd in het startmodel (§5.3.1), in het model met de kanban (§5.3.3) en het model met de combinatie van one-piece-flow en kanban (§5.3.5).

5.3.6.1 Startopstelling

In het oorspronkelijk simulatiemodel of de startopstelling is er geen enkel effect van de eliminatie van de mislukte labotests op de lead time. Zelfs indien het proces moet hernomen worden, zijn de testresultaten namelijk nog eerder klaar dan dat de operatie ze nodig heeft. Dit is op de tijdslijn in Figuur 5.10 uitgelegd. De Flexsim plot van een mislukte tweede labotest in Figuur 5.11 toont dit aan: door procestijdvariaties valt het aantal beschikbare testresultaten

610

615

620

625

630

635

640

645

650

655

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

(4;5) (3;4) (2;3) (1;2)

door

loop

tijd

(s)

(batchgrootte; n kanbans)

gem. lead time

gem. totale tijd



even terug op nul, maar wordt opnieuw aangevuld door het laboratorium nog voor de operatie er een nodig heeft.

Figuur 5.10: Tijdslijn van de gebeurtenissen in de startopstelling.

Figuur 5.11: Plot van de hoeveelheid beschikbare testresultaten gedurende de simulatieronde.

5.3.6.2 Kanban systeem

Het model uit §5.3.3, met het samengevoegde opname- en staalnameproces en met de kanban (van vijf stuks) tussen de staalname en de operatie, ondervindt wel voordeel van de first-time-

right aanpassing van het laboratorium. In dit model kwamen de testuitslagen bij een mislukking namelijk te laat; de operatie moest wachten. De gemiddelde lead time zakt door de ingreep van 157 naar 150 seconden. Die 150 seconden zijn overigens gewoon de optelling van:



� 4 keer 20 s opname/staalname procestijd � 20 s laboratorium procestijd � 20 s operatie procestijd � 20 s recuperatietijd � 10s ontslag procestijd

5.3.6.3 Combinatie one-piece-flow en kanban

Het simulatiemodel met scherpste tijden tot nu toe, dat van paragraaf 5.3.5 met een one-piece-flow en twee kanbans, profiteert ook van de omissie van de mislukte labotesten. Hoewel de inkorting van de gemiddelde doorlooptijd met vijf seconden (van 95 naar 90) niet spectaculair lijkt, is dit toch een grote verbetering. Figuur 5.12 laat zien dat het gemiddelde namelijk omhoog getrokken werd door enkele pieken in de doorlooptijd. In de figuur is zichtbaar dat in die run (met rework) vijf testen mislukten, wat de gemiddelde lead time tot 98 seconden bracht. Zonder rework zijn de doorlooptijden veel stabieler. Ook de totale tijd zakt gemiddeld met 31 seconden of 5%.

Figuur 5.12: De doorlooptijden met en zonder rework.

5.4 Materiële uitwerking van HospiLean

5.4.1 Werkwijze en randvoorwaarden

In deze paragraaf wordt beschreven hoe het spel praktisch geconstrueerd is. De tijdsduur van de verschillende processen is namelijk al bepaald maar de inhoud ervan nog niet. Door de processen een leuke inhoud te geven, wordt vermeden dat de spelers zich spoedig vervelen. De uitdaging bestond er dan ook in een actie of handeling te vinden voor elk proces die overeenkomt met de inhoud van het proces –al is het maar symbolisch. Bij de ontwikkeling

80

85

90

95

100

105

110

115

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

tijd

(s)


zonder rework

met rework



van Lean manufacturing simulatiegames (zie §3.5) is deze stap heel wat eenvoudiger; bij het Buckingham game, waar een samenstelling van enkele legoblokjes het product vormt, is het bij het ontwerpen gemakkelijk een blokje aan de samenstelling toe te voegen of weg te nemen als de begrote tijd respectievelijk onder- of overschreden wordt. Het lag enigszins voor de hand dat de patiënten in HospiLean door speelgoedmensjes (Playmobil, poppen…) voorgesteld zouden worden, daar dit visueel de meest geschikte manier van representeren is. Bij de constructie van HospiLean is rekening gehouden met enkele restricties. Zo moest het spel mobiel zijn, i.e. het moet naar een locatie, waarschijnlijk een ziekenhuis gebracht kunnen worden en liefst zonder met zware koffers te moeten zeulen. Verder is het de bedoeling dat het game in een gewone vergaderruimte gespeeld kan worden en dat de deelnemers het tot het einde volhouden zonder lichamelijke klachten of geestelijke vermoeidheid. Een laatste voorwaarde bij de keuze van de artefacten is de reproduceerbaarheid ervan. Geïnteresseerden moeten het simulatiegame zelf kunnen samenstellen zonder grote kosten te moeten doen of exclusieve onderdelen te moeten opsporen. Hoe trivialer de gebruikte voorwerpen, hoe geschikter dus. Concreet zijn voor elk proces eerst een aantal handelingen bedacht en de gepaste artefacten gezocht. Daarna zijn de handelingen door minstens drie personen een tiental keer herhaald, met registratie van de tijden. Zolang die tijden gemiddeld niet overeenstemden met de tijden die in de computersimulatie gebruikt zijn, zijn aanpassingen aan de handelingen of de gebruikte materialen uitgevoerd. De testpersonen werden aangemaand om goed door te werken, maar zich niet te haasten. Door uit te middelen over verschillende testpersonen is er minder kans dat in een reële spelsituatie de tijden die een bepaalde deelnemer haalt, sterk verschillen van de vooraf geschatte tijden, hoewel dit niet uit te sluiten valt. Door echter eenvoudige taken te bedenken, die weinig handvaardigheid en fijne motoriek of de beheersing van een trucje vragen, is de kans op uitschieters miniem.

5.4.2 Uitwerking van de processtappen

5.4.2.1 Receptie

De receptie is eigenlijk een virtueel deel van de keten in HospiLean en bestaat enkel op papier om het patiëntenpad beter duidelijk te maken. Er zit niemand bij dit proces, dus een bord met ‘Receptie’ op ter aanduiding kan volstaan.

5.4.2.2 Opname

De opname van een patiënt houdt in essentie in dat hij of zij uitgekleed wordt en een bed toegewezen krijgt. Dit kan relatief getrouw nagebootst worden met poppen. Een obstakel daarbij was echter dat verschillende poppen ook sterk verschillende ontkleedtijden lieten optekenen. Om die ongewenste variabiliteit te voorkomen, zijn 24 gelijke poppen gezocht, namelijk de wijd verspreide barbiepoppen van Mattel. Ondanks het feit dat deze alle



verschillend gekleed zijn, is de gemiddelde tijd nodig om ze te ontkleden zowat 10 seconden, de gewenste tijdsduur (zie Tabel 5.1). De bedjes waarin de poppen gelegd worden zijn heel eenvoudig gevouwde bladen papier.

Figuur 5.13: Een beeld van de opname in HospiLean.

5.4.2.3 Staalname

Figuur 5.14: Een beeld van de staalname in HospiLean.



Om zo realistisch mogelijk te blijven, zijn voor de staalname spuiten gebruikt. Een staal van de poppen nemen is vanzelfsprekend niet mogelijk, dus zijn potjes water nodig. Het voordeel daarvan is dat ze ter plaatse gevuld kunnen worden. Om een gemiddelde tijd van 10 seconden te bereiken, bestaat de staalname van een patiënt uit het vullen van een spuit van ongeveer 10 milliliter water. Dit moet gebeuren door uit vier verschillende potjes telkens 2,5 milliliter op te trekken.


Het laboratorium krijgt dus per patiënt een volle 10 ml-spuit toegeschoven. Hier moest een handeling gevonden worden die het voordelig maakt meerdere spuiten ineens te ‘testen’. Uiteindelijk is de labo-opdracht als volgt samengesteld: eerst worden alle spuiten uit de batch (maximum vier) uitgeduwd in een maatbekertje (hier van 50 ml). Daarna wordt het maatbekertje uitgegoten in een vat. Om te kijken of de labotest mislukt is, gooit de speler vervolgens een klassieke dobbelsteen. Werpt de speler twee tot vijf ogen, dan is de labotest geslaagd. Uit een doos worden daarop evenveel schijfjes genomen als er spuiten geledigd zijn. Er zijn groene en gele schijfjes, maar de kleur maakt hier niet uit. Deze schijfjes worden aan de persoon gegeven die voor de operatie instaat. De hele actie samen duurt zo’n 20 seconden. Werpt de speler één, dan dient het proces hernomen te worden. Omdat de spuiten ondertussen al geledigd zijn, is een variant op het originele proces bedacht. De spuiten die zonet geledigd zijn, worden dan volledig (10 ml) hervuld met water uit het vat en daarna terug leeg geduwd in het maatbekertje. Laatstgenoemde wordt opnieuw uitgegoten in het vat en het correcte aantal schijfjes wordt uit de doos genomen. Er wordt niet opnieuw met de dobbelsteen gegooid (zie §5.2.2.4). Als de batch van spuiten kleiner wordt dan vier, vermindert de tijd nodig om alle laboratoriumhandelingen uit te voeren. Na testen bleek dit een lineaire daling met een viertal seconden per spuit te zijn. Voor het verwerken van drie spuiten zijn dus een zestiental seconden nodig, voor twee spuiten twaalf seconden en voor één spuit ongeveer acht seconden. Dit is een ideale situatie: door met kleinere batches te werken, kan wel wat tijd uitgespaard worden, maar een grote batch blijft het meest efficiënt. Het verwerken van vier spuiten neemt namelijk niet vier keer zoveel tijd in als één spuit (20 tov. 8 seconden) of anders uitgedrukt, met een batch van vier spuiten zijn vijf seconden nodig per spuit (20/4), terwijl er acht seconden nodig zijn als één spuit alleen genomen wordt.



Figuur 5.15: Een beeld van het laboratorium in HospiLean.

5.4.2.5 Operatie

Figuur 5.16: Een beeld van de operatie in HospiLean.

Als input heeft de operatie dus een pop en een schijfje. Het schijfje stelt de uitslag van de labotest voor. Nogal karikaturaal maar ongecompliceerd bepaalt de kleur van het schijfje het



te opereren been; een geel schijfje betekent dat het linkerbeen onder handen moet genomen worden en een groen het rechterbeen. Op die manier kan de speler die de operatie uitvoert niet anders dan de testuitslagen van het laboratorium afwachten. Het spreekt voor zich dat met de poppen een echte operatie nabootsen niet mogelijk is. Dit is omzeild door het been van de poppen te omzwachtelen met een papieren strookje. De complete handelingenvolgorde is als volgt samengesteld: Eerst neemt de speler de pop uit het bedje, dan knipt hij/zij een strook van een blad papier van A5-formaat, wikkelt dat rond het juiste been (afhankelijk van het kleur van het schijfje dat bij die patiënt hoort), scheurt een stukje tape van de rol en plakt daarmee het papier vast rond het poppenbeen. Na afloop legt de speler de pop in een bedje en legt het ‘gebruikte’ schijfje aan de kant. Die opeenvolging van handelingen neemt ongeveer 20 seconden in.

5.4.2.6 Recuperatie

Bij de recuperatie dient niets te gebeuren: de pop blijft gewoon 20 seconden liggen in een bedje. Omdat te verhinderen dat dit getimed moet worden, is de regel ingebouwd dat een pop kan weggenomen worden op het moment dat de volgende binnenkomt. Doordat de operatie ook 20 seconden duurt, is dit de ideale tijd. Deze regeling heeft wel een paar gebreken. Zo zal een patiënt langer dan de begrote 20 seconden blijven liggen als de operatie door omstandigheden –bv. een laboratoriumtest die moet hernomen worden- moet wachten op een volgende patiënt. Dat vertekent de lead time enigszins. Een ander probleempje is dat de recuperatietijd van de laatste patiënt wel zal moeten gechronometreerd worden; er komt namelijk niemand meer achter waardoor geen signaal komt om de pop uit recuperatie te halen.

5.4.2.7 Ontslag

Logischerwijze bestaat het ontslag er in dat de pop terug aangekleed wordt. Deze ogenschijnlijk eenvoudige handeling gaf echter veel problemen. De tijd nodig om de poppen terug te kleden varieerde bij alle personen van 5 tot zelfs 30 seconden. Oorzaak zijn de soms erg nauwe kleertjes en sommige tijdrovende methoden om ze te sluiten zoals knopen. In principe zouden de begrote tien seconden opwaarts iets bijgesteld kunnen worden, maar dat neemt de grote variatie niet weg. Als oplossing werd eerst gedacht om voor alle poppen dezelfde kledij te maken, maar dat idee is snel afgevoerd. Die uniformiteit zou het realiteitsgehalte van het spel niet ten goede komen. Het geeft een sterk gekunstelde indruk bij de spelers en doet eerder denken aan bandwerk dan aan patiënten van alle slag. Een beetje variatie in de poppenkleren maakt het spelen ook aangenamer, zowel bij de opname als het ontslag. Om dit probleem en de problemen bij de recuperatie te omzeilen, is beslist om de meting van de lead time te beëindigen nadat de operatie afgelopen is. De doorlooptijd wordt zo dus de tijd



die verstrijkt tussen het moment dat de patiënt in de opname binnen gaat en het moment waarop hij/zij de operatie verlaat. Die oplossing lijkt niet helemaal koosjer, maar is om verschillende redenen gerechtvaardigd:

� Door de tijd die een speler er over doet om een pop terug aan te kleden niet mee te tellen, kan deze dat op het gemak doen en zorgvuldig. Bij haastwerk is de kans reëel dat enkele kleertjes scheuren of verkeerd zitten, waardoor de opname in de volgende ronde grote moeite heeft om ze terug af te krijgen.

� Aangezien de ontslagtijd nu toch niet meetelt, kan in die stap ineens de papieren zwachtel terug van het poppenbeen geschoven worden. Dit maakt dat de poppen terug in originele staat zijn bij het beginnen van een volgende ronde.

� Omdat de poppenkleertjes moeten overgebracht worden van de opname naar het ontslag, is het niet denkbeeldig dat daar een vertraging ontstaat. Als de speler op ontslag nu moet wachten op kleertjes, kan dit geen kwaad voor de spelresultaten (zie ook §5.5.2).

� Daar de recuperatietijd eveneens niet meer meetelt, kan deze weggelaten worden. De tijd die de poppen daar lagen, bracht toch geen meerwaarde voor het spel en rekte enkel de doorlooptijd en de totale simulatietijd. Zo zijn de problemen die bij de praktische uitwerking van de recuperatie rezen, ineens ook omzeild.

� De recuperatie en het ontslag maken wel nog deel uit van de keten. Ze worden samen door één speler verzinnebeeld maar in de speluitleg apart voorgesteld. Zo ontstaat niet de indruk dat er stappen in het patiëntenpad ontbreken.

� Het weglaten van de twee laatste processen uit de berekening heeft geen effect op de resultaten van de Flexsim computersimulaties. De lead time wordt voor elke patiënt gewoon ongeveer 20 + 10 tijdseenheden korter. Er was namelijk nooit een wachtrij of opstopping na de operatie, die de bottleneck is.



Figuur 5.17: Een beeld van het ontslag in HospiLean.

5.4.2.8 Transport

Een laatste proces is geen onderdeel van de keten, maar wel nodig om het simulatiegame vlot te kunnen spelen. Een blik op de praktische opstelling in Figuur 5.18 leert namelijk dat de kleren, die bij de opname uitgedaan worden, tot bij het ontslag moet geraken. Dit is maar mogelijk met externe hulp door de persoon op Transport. Dergelijke logistieke diensten zijn ziekenhuispersoneel overigens niet onbekend. In het geval een persoon die het transport kan doen niet beschikbaar is, kan in een U-vormige opstelling gespeeld worden (zie Figuur 5.19). Die configuratie kan ook interessant zijn als geen ruimte is om in de lineaire opstelling te spelen.



Figuur 5.18: De lineaire opstelling van HospiLean.

Figuur 5.19: De U-vormige opstelling van HospiLean.

5.5 Testen van het prototype

5.5.1 Inleiding

Na de handelingen van alle processen vast te hebben gelegd, vonden twee testsessies plaats waarbij de volledige procesketen getest werd. Deze sessies waren noodzakelijk om eventuele



fouten in het spelverloop te detecteren en praktische verbeterpunten te kunnen identificeren alvorens met het simulatiegame naar buiten te kunnen treden. De twee testsessies zijn uitgevoerd met een verschillende groep. In beide sessies zijn vier rondes gespeeld, met vastgelegde instellingen. De deelnemers kregen na een ronde wel de kans om flowverbeteringen voor te stellen, maar dit louter om hun redeneringen eens te horen. Het doel van deze sessies was vooral de vergelijking mogelijk te maken met de resultaten van de computersimulaties met dezelfde instellingen. De deelnemers kregen geen volwaardige theoretische uiteenzetting over Lean, wel een beknopte uitleg over de toegepaste Lean technieken.

5.5.2 Prototype testsessie 1

5.5.2.1 Voorbereiding

Om het simulatiegame vlot te laten verlopen, zijn bladen opgemaakt met een duidelijke uitleg van de uit te voeren handelingen door elke deelnemer. Ondanks het feit dat de handelingen niet echt moeilijk zijn, bestaat de kans dat een deelnemer de volgorde vergeet. Vooral voor het laboratorium is enige uitleg nuttig. De algemene uitleg over de verschillende processen wordt ook enkel bij het begin van de sessie gegeven, terwijl de deelnemers naar believen mogen wisselen van positie na een simulatieronde. Het is dan ook niet onlogisch dat de juiste handelingen niet meer herinnerd worden van een proces dat een deelnemer pas na enkele ronden voor het eerst uitbeeldt. De instructiebladen zijn terug te vinden bij de handleiding in bijlage A. De testsessie is doorgegaan in aanwezigheid van zeven deelnemers, waarvan één persoon manueel de doorlooptijden opmat. De spelbegeleider nam niet deel aan het spel. De tijd van de eerste, de twaalfde, de dertiende en de laatste patiënt zijn opgenomen. Meer was praktisch niet mogelijk. Zowel de twaalfde als de dertiende patiënt zijn bemeten om een eventueel verschil te zien tussen de laatste in een batch en de eerste in de volgende. Alvorens officieel van start te gaan is een korte testronde gespeeld om de deelnemers vertrouwd te maken met hun positie.

5.5.2.2 Ronde 1

In de eerste ronde is volgens de standaard startopstelling gespeeld. De tafels stonden in lijn opgesteld, waardoor logistieke hulp van de ‘transport’-persoon zeker nodig was. Figuur 5.20 toont de opstelling in praktijk, met de opname het meest veraf op de foto. Opvallend zijn de vele wachtende poppen in W4, de wachtruimte tussen de staalname en de operatie. Ze nemen veel plaats in op de tafel, wat een chaotische indruk geeft.



Figuur 5.20: Een sfeerbeeld tijdens de eerste ronde van de eerste testsessie van het HospiLean prototype.

5.5.2.3 Ronde 2

In de tweede opstelling is de lay-out van een lineaire naar een U-vormige opstelling gebracht. Dit met de bedoeling de ‘transport’-persoon overbodig te maken. Deze bleef wel beschikbaar tijdens deze ronde om te helpen indien nodig. Inhoudelijk zijn twee zaken gewijzigd. Vooreerst is een kanban systeem ingesteld van zes bedden. Daarmee wordt op zeker gespeeld. De tweede wijziging bestond er in dat labotesten niet meer mislukten. Er werd wel nog met de dobbelsteen gegooid, maar de uitslag was van geen tel meer. Deze ingreep is doorgevoerd omdat de mislukte testen de uitslagen kunnen vertekenen, waardoor deze niet goed meer met de Flexsim simulatieresultaten vergeleken zouden kunnen worden.

5.5.2.4 Ronde 3

Voor de derde ronde zijn opnieuw twee wijzigingen doorgevoerd. In een onveranderde opstelling is de batchgrootte van de stalen verminderd van vier naar twee. Daarop is de grootte van de kanban (het aantal beschikbare bedden dus) ook met twee verminderd naar vier.

5.5.2.5 Ronde 4

In de laatste ronde van deze testsessie is een opstelling uitgeprobeerd waarbij één persoon zowel de opname als de staalname uitvoerde. Dit is geoorloofd omdat in theorie de opname en



staalname samen even lang duren als de operatie. Zo is de lijn beter uitgebalanceerd (Heijunka). Daarnaast is het batch-systeem bij het labo vervangen door een one-piece-flow van stalen (spuiten dus). De kanban kon zodoende gereduceerd worden naar twee bedden: één voor het nieuwe samengestelde proces en één voor het wachten tijdens de laboratoriumtest. Figuur 5.21 toont de situatie in de vierde ronde. Linksonder zit de persoon die dus zowel de opname als de staalname voor haar rekening nam. Rechtsonder zit de laborant van dienst te wachten. Dat was meestal het geval want met één spuit duurt een labotest maar een achttal seconden (zie §5.4.2.4). Daarnaast wordt de operatie uitgevoerd. De andere personen helpen allen met het terug aankleden van de poppen. Door de uiterst snelle tijden die in deze ronde neergezet werden, is hulp bij het ontslag geen overbodige luxe.

Figuur 5.21: Een sfeerbeeld tijdens de vierde ronde van de eerste testsessie van het HospiLean prototype.

5.5.2.6 Onderlinge vergelijking

Tabel 5.2: De doorlooptijden en totale tijd van elke ronde van de eerste testsessie.Tabel 5.2 toont de gemeten lead times, het gemiddelde van die lead times en de totale tijd die de ronde in beslag nam. Zoals de asterisk vermeld is de meting van de totale tijd stopgezet nadat de laatste pop de operatie verlaten had. De totale tijd van de eerste ronde bedroeg één minuut meer dan de tweede, uitsluitend veroorzaakt door twee mislukte labotests in het begin van de eerste ronde. Deze creëren direct een algemene vertraging. Wat natuurlijk wel sterk



verbeterde, waren de doorlooptijden. Waar deze in de eerste ronde almaar toenamen, stabiliseerden deze enigszins in de tweede ronde, met een halvering van de gemiddelde lead time. Door naar een batchgrootte van twee spuiten te gaan, kan het labo en dus ook de operatie heel wat sneller van start gaan. Dat weerspiegelt zich in de totale tijd. Die reductie, samen met een vermindering van het aantal kanbans, zorgde voor een vermindering van de gemiddelde lead time van 40%. Zoals verwacht werd daar in de vierde ronde nog een heel stuk van gedaan, overigens met een persoon minder.

Tabel 5.2: De doorlooptijden en totale tijd van elke ronde van de eerste testsessie. Ronde LT pop 1 LT pop 12 LT pop 13 LT pop 24 Gemiddeld Totale tijd*

1 2 min 4 s 5 min 38 s 5 min 51 s N/A** 4 min 31 s 13 min

2 1 min 51 s 2 min 55 s 2 min 50 s 3 min 5 s 2 min 40 s 12 min

3 1 min 7 s 2 min 1 s 1 min 55s 1 min 40 s 1 min 40 s 10 min

4 42 s 56 s 46 s 51 s 50 s 8 min *Met de totale tijd wordt dus de tijd bedoeld die verstrijkt tussen de opname van de eerste pop en het einde van de operatie van de laatste. **Door omstandigheden niet bemeten.

5.5.2.7 Vergelijking met de computersimulatie

Een vergelijking van de configuratie in deze vier rondes met de Flexsim computersimulatiemodellen is op zich niet echt meer nodig. Het is uiteindelijk niet de bedoeling van het simulatiegame is om nauw mogelijk aan te sluiten bij het computermodel, maar om de doelstellingen, opgezet in de initiatiefase (zie § 4.2) te behalen. Toch is het nuttig eens te vergelijken om eventuele discrepanties tussen de theorie en de praktijk te ontdekken. Hierbij kan overigens niet vergeleken worden met de tijden uit paragraaf 5.3 omdat daar de lead time nog doorliep tot na het ontslag en omdat de procestijd voor het laboratorium voor alle batchgroottes nog op 20 seconden lag. Ook is de procestijd voor het samengevoegde proces opname-staalname in de vierde ronde ingesteld op 15 seconden (i.p.v. 20), de tijd die de deelnemer er voor nodig had. De Flexsim modellen zijn telkens geconfigureerd volgens deze in de testsessie. Tabel 5.3 toont dat de tijden meestal tot 20% verschillen. In de eerste ronden was een dertigtal procent, te wijten aan de langer uitlopende procestijden.



Tabel 5.3: Vergelijking van de resultaten van de prototype test 1 en de computersimulatie. Ronde Onderwerp Test 1 (s) Virtueel (s) Verschil (%)

1 Pop 1 124 117 6

Pop 12 338 229 32

Pop 13 351 238 32

Pop 24 N/A 345 N/A

Totale tijd 780 576 26

2 Pop 1 111 100 10

Pop 12 175 139 21

Pop 13 170 138 19

Pop 24 185 140 24


3 Pop 1 67 80 19

Pop 12 121 98 19

Pop 13 115 100 13

Pop 24 100 100 0


4 Pop 1 42 51 21

Pop 12 56 60 7

Pop 13 46 61 33

Pop 24 51 58 14


5.5.2.8 Opmerkingen

Enkele interessante zaken zijn opgevallen gedurende de test van het HospiLean prototype. Deze kunnen niet onvermeld blijven:

� Bij het begin van de sessie, in de eerste ronde, heerste soms nog wat verwarring over het correcte spelverloop of werden bepaalde opdrachten niet efficiënt aangepakt waardoor ze meer tijd dan voorzien in beslag namen. Dat is echter geen bezwaar want de opstelling is dermate ‘slecht’ dat sowieso een hele rij poppen ligt te wachten in W4, de wachtruimte tussen de staalname en de operatie.

� Het werken met het kanban bedden systeem vergde enige aanpassing. De spelers moesten wat aangemaand worden de lege bedden terug aan de opname te geven.

� Tijdens de tweede ronde gaf de speler die de operatie uitvoerde aan dat hij veel rustiger konden werken dan in de eerste, die als erg stressvol ervaren werd. Dit was te vooreerst te danken aan de veel kleinere hoop werk in de vorm van poppen en schijfjes die lag te wachten, maar ook aan het feit dat hij veel minder op de vingers gekeken werd. In de eerste ronde hebben de mensen die de opname, de staalname en het labo vertolken namelijk al na enkele minuten alle poppen verwerkt, waardoor zij tijd te over hebben om de rest te bekijken. Een verschil in werksnelheid leverde het uiteindelijk niet op.



� In de laatste ronde was de vlotheid waarmee alles verliep echt opvallend. De flow was duidelijk te volgen.

� Door de opname en de staalname te combineren, kon de persoon die de handelingen uitvoerde maar liefst vijf seconden uitsparen. De twee processen samen namen dus geen 10+10 = 20 seconden in beslag, maar slechts 15.

5.5.3 Prototype test 2

5.5.3.1 Voorbereiding

In de eerste testsessie bleek het moeilijk voor de persoon die de tijden opmat om de juiste pop te blijven volgen. Ze moesten perfect in volgorde afgewerkt worden, wat soms niet voor de hand lag door het grote aantal poppen en bedden die zich opstapelde. Ook zijn maar vier lead times per ronde bekend, hetgeen te weinig is om een trend te herkennen of een verantwoord gemiddelde te berekenen. Om aan die grieven tegemoet te komen is een MS Ecxel-sheet ontwikkeld, waarbij dankzij macro’s een klik op de knop ‘POP IN’ of ‘POP UIT’ ervoor zorgt dat alle tijden bijgehouden en berekend kunnen worden, zonder dat de juiste volgorde van de poppen dient aangehouden te worden. Door op ‘Verwerk’ te klikken worden automatisch enkele grafieken gegenereerd i.v.m. de lead time en totale tijd. Doel was in deze testsessie de werkbaarheid van deze methode te onderzoeken. Verder zijn nog enkele kleinigheden aangepast aan het simulatiegame in vergelijking met het eerste prototype die wat meer orde zouden moeten houden op de speeltafel. Deze hebben geen invloed op de simulatieresultaten. De testsessie is doorgegaan in aanwezigheid van zes deelnemers (studenten) plus één persoon die met een laptop de Excel-sheet hanteerde. Alvorens officieel van start te gaan is ook hier een korte testronde gespeeld met vier poppen om de deelnemers vertrouwd te maken met hun positie. De uitleg over Lean was van hetzelfde niveau als in de eerste testsessie, want ook hier was het de bedoeling enkele vooraf bepaalde spelsituaties uit te testen. Dit evenwel niet zonder de deelnemers voor de vorm de kans te geven zelf ideeën aan te reiken.

5.5.3.2 Ronde 1

De opstelling van de eerste ronde was volledig gelijk aan deze in §5.5.2.2. Een ‘slechte’ startsituatie dus in een lineaire opstelling. Figuur 5.22 geeft een beeld, met vooraan rechts de opname. De rechtstaande persoon is verantwoordelijk voor het transport. Tussen hen in staat een laptop om de tijden bij te houden.



Figuur 5.22: Een sfeerbeeld tijdens de eerste ronde van de tweede testsessie van het HospiLean prototype.

5.5.3.3 Ronde 2

Figuur 5.23: Een sfeerbeeld tijdens de tweede ronde van de tweede testsessie van het HospiLean prototype.



Voor de tweede ronde is overgeschakeld naar de U-vormige opstelling, om de poppenkleren niet telkens naar de andere kant te moeten dragen. Daarnaast is de batchvorming van stalen weggelaten. De labotesten gebeurden dus staal per staal. Op de foto in Figuur 5.23, waarbij de opname zich linksboven bevindt en het laboratorium linksonder, vallen de lange rij poppen en schijfjes voor de operatie op.

5.5.3.4 Ronde 3

Ronde drie werd met een kanban van twee bedden gespeeld: één waarin een pop wacht tijdens de labotest en één voor de opname en staalname samen. Daar de opname en de staalname samen even lang duren als de operatie, is deze opstelling met twee bedden nog net doenbaar.

5.5.3.5 Ronde 4

In de vierde ronde zijn de handelingen bij de operatie aangepast: het knippen van de stroken papier is al op voorhand gebeurd. Dit zal er vanzelfsprekend voor zorgen dat scherpe tijden gehaald worden, want de bottleneck, de operatie dus, heeft zo een vijftal seconden minder werk per patiënt. Het doel van deze ronde was een zo scherp mogelijke doorlooptijd neer te zetten, daarom zijn ook de mislukte testen geëlimineerd.

5.5.3.6 Onderlinge vergelijking

Met de opgenomen tijden worden in de Excel-sheet automatisch enkele grafieken aangemaakt. Uit Figuur 5.24 valt snel op te maken dat een kanban systeem de lead times sterk stabiliseert. De lead times in de eerste ronde stijgen, maar niet continu. Dat komt door de mislukte labotesten, die direct impact hebben op vier patiënten. Bij de tweede ronde is die impact heel wat kleiner door zonder batches te werken, met een meer continue stijging tot gevolg. In het begin is dit systeem voordelig, want de eerste patiënten komen veel sneller tot bij de operatie. Vanaf de vijftiende patiënt blijkt dit systeem echter nog slechter te zijn dan het originele.


Figuur 5.24: Het verloop van de lead times gedurende de Uit Figuur 5.25 wordt nogmaals de uitermate positieve impact van een kanban systeem duidelijk: de gemiddelde lead time daalt zo’n 75%! Bemerk dat de laatste ronde eengemiddelde van amper 38 seconden haalt. De totale tijd ronde bedraagt 5 minuten 38 seconden, 146 seconden minder dan de derde ronde. Dat betekent (146/24=) 6 seconden per patiënt sneller. Die zuitgespaard is bij de operatie door de stroken papier vooraf te knippen.

Figuur 5.25: Het verloop van de gemiddelde lead times voor de vier speelrondes

00:00

00:43

01:26

02:10

02:53

03:36

04:19

05:02

05:46

1 2 3 4

00:00

00:43

01:26

02:10

02:53

03:36



Het verloop van de lead times gedurende de vier simulatierondes

wordt nogmaals de uitermate positieve impact van een kanban systeem duidelijk: de gemiddelde lead time daalt zo’n 75%! Bemerk dat de laatste ronde eengemiddelde van amper 38 seconden haalt. De totale tijd ( zie Figuur ronde bedraagt 5 minuten 38 seconden, 146 seconden minder dan de derde ronde. Dat betekent (146/24=) 6 seconden per patiënt sneller. Die zes seconden zijn dus uitgespaard is bij de operatie door de stroken papier vooraf te knippen.

Het verloop van de gemiddelde lead times voor de vier speelrondes

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718

Lead Times

run 1 run 2 run 3 run 4

03:0903:02

00:5100:38



vier simulatierondes van de tweede testsessie.

wordt nogmaals de uitermate positieve impact van een kanban systeem duidelijk: de gemiddelde lead time daalt zo’n 75%! Bemerk dat de laatste ronde een

Figuur 5.26) voor die laatste ronde bedraagt 5 minuten 38 seconden, 146 seconden minder dan de derde ronde. Dat

es seconden zijn dus zowat de tijd die uitgespaard is bij de operatie door de stroken papier vooraf te knippen.

Het verloop van de gemiddelde lead times voor de vier speelrondes van de tweede testsessie.

18 19 20 21 22 23 24

00:38

run 4


Figuur 5.26: Het verloop van de

5.5.3.7 Vergelijking met computersimulatie

Dankzij de nauwkeuriger en vollediger metingen van de doorloeen meer gedegen vergelijking gemaakt worden tussen de testresultaten en de computersimulatieresultaten. van het werktempo. Zo toont zoals oorspronkelijk bemeten betrekkelijk accuraat zijn, tot dat de deelnemers de technieken goed onder de knie krijgen (zestiende pop de operatie het tempo gevoelig kon opdrijven. De tweede ronde komt welhaast perfect overeen met de computersimulatie (zie Figuur 5.29 toont dat de derde ronde gevoelig sneller verliep dan gdoorlooptijd lag zowat 20 seconden lager. Zoals vermeld is de reden de werken door gewenning. Dit is echter geen bezwaar, daar de gewenste effecten toch bereikt worden. In Figuur 5.30 is eseconden minder doorlooptijd in de prototype test. Bemerk dat de operatieduur in Flexsim voor deze simulatie aangepast is van 20 naar 14 seconden.

00:00

01:26

02:53

04:19

05:46

07:12

08:38

10:05

11:31

12:58

14:24



Het verloop van de totale tijd voor de vier speelrondes van de tweede testsessies

Vergelijking met computersimulatie

Dankzij de nauwkeuriger en vollediger metingen van de doorlooptijden en de totale tijd, kan een meer gedegen vergelijking gemaakt worden tussen de testresultaten en de computersimulatieresultaten. Grote afwijkingen zijn haast altijd te wijten aan aanpassingen van het werktempo. Zo toont Figuur 5.27 dat de vooropgestelde tijden voor de processen zoals oorspronkelijk bemeten betrekkelijk accuraat zijn, tot dat de deelnemers de technieken goed onder de knie krijgen (learning curve). Het valt duidelijk te zien dat vanaf zowat de

e operatie het tempo gevoelig kon opdrijven. De tweede ronde komt welhaast perfect overeen met de computersimulatie (zie Figuur 5.28).

toont dat de derde ronde gevoelig sneller verliep dan gdoorlooptijd lag zowat 20 seconden lager. Zoals vermeld is de reden de werken door gewenning. Dit is echter geen bezwaar, daar de gewenste effecten toch bereikt

is er meer overlap tussen de twee curven, maar gemiddeld toch nog 7 seconden minder doorlooptijd in de prototype test. Bemerk dat de operatieduur in Flexsim voor deze simulatie aangepast is van 20 naar 14 seconden.

12:44

11:37

08:04

05:38



van de tweede testsessies.

optijden en de totale tijd, kan een meer gedegen vergelijking gemaakt worden tussen de testresultaten en de

Grote afwijkingen zijn haast altijd te wijten aan aanpassingen dat de vooropgestelde tijden voor de processen

zoals oorspronkelijk bemeten betrekkelijk accuraat zijn, tot dat de deelnemers de technieken ). Het valt duidelijk te zien dat vanaf zowat de

e operatie het tempo gevoelig kon opdrijven. De tweede ronde komt welhaast

toont dat de derde ronde gevoelig sneller verliep dan gepland. De gemiddelde doorlooptijd lag zowat 20 seconden lager. Zoals vermeld is de reden de vlottere manier van werken door gewenning. Dit is echter geen bezwaar, daar de gewenste effecten toch bereikt

r meer overlap tussen de twee curven, maar gemiddeld toch nog 7 seconden minder doorlooptijd in de prototype test. Bemerk dat de operatieduur in Flexsim

05:38

run 4



Figuur 5.27: Vergelijking van de doorlooptijden voor de eerste ronde van prototype test 2.

Figuur 5.28: Vergelijking van de doorlooptijden voor de tweede ronde van prototype test 2.

00:0000:4301:2602:1002:5303:3604:1905:0205:4606:29

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Doorlooptijden

computersimulatie prototype test 2

00:00

00:43

01:26

02:10

02:53

03:36

04:19

05:02

05:46

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Doorlooptijden




Figuur 5.29: Vergelijking van de doorlooptijden voor de derde ronde van prototype test 2.

Figuur 5.30: Vergelijking van de doorlooptijden voor de vierde ronde van prototype test 2.

5.5.3.8 Opmerkingen

Bij het testen van het HospiLean prototype zijn nog enkele zaken opgevallen: � De opname en operatie werden initieel erg traag uitgevoerd, met tijden van

respectievelijk 15 en 30 seconden. Net als in de eerste testsessie beletten deze verstoringen het opstapelen van de poppen niet. Dit geeft aan dat de opstelling wel degelijk robuust is. Overigens werden beide processen in de volgende ronden wel op het gewenste tempo uitgevoerd. Oorzaken zijn de leercurve en de groepsdruk om te presteren.

� Ondanks herhaaldelijk meedelen dat ze zich niet moesten overhaasten, bleek er toch steeds meer een onhoudbare neiging bij de spelers om almaar sneller te werken.

00:00

00:17

00:35

00:52

01:09

01:26

01:44

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Doorlooptijden


00:00

00:09

00:17

00:26

00:35

00:43

00:52

01:00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Doorlooptijden




� De operatie was geen populaire werkpost. Na elke ronde wilde de persoon die er zat, verwisselen met een ander. De reden erachter is dat niemand graag de traagste is, en daarom van die taak af wil.

� Wanneer de deelnemers na één ronde gevraagd werd naar ideeën voor een kortere doorlooptijd, kwamen zij in eerste instantie niet veel verder dan het voorstel een tweede operatieproces in te voegen. Ze waren ook oprecht verbaasd te zien dat betere prestaties gehaald werden met een kanban systeem, waarbij nauwelijks poppen op tafel liggen. Deze zaken wijzen er op dat het spel een voldoende moeilijkheidsgraad heeft en de deelnemers echt wel vraagt om na te denken over wat ze juist doen.

� Het opnemen van alle tijden waarop een pop de keten binnengaat en buitenkomt is een intensieve klus. De persoon die zich daarvoor engageert moet zich echt concentreren en wordt best gedurende het verder verloop van het game op die plaats gelaten. Dat betekent niet dat deze persoon niet aan het spel deelneemt. Integendeel zelfs, door in real time de evolutie van de lead times op te volgen en mee te delen aan de spelers werd hij zelfs een belangrijke pion in hun streven naar een toptijd.

� Het is leuker voor de deelnemers als ze een doel hebben om te bereiken. Het competitie-element van HospiLean bestaat er in de doorlooptijd zo kort mogelijk te krijgen zonder aan productiviteit in te boeten. Dat is echter een relatief vage omschrijving. Door de scherpe tijden van de vierde ronde verder als streefcijfers te gebruiken, kan het competitiegevoel een beetje aangewakkerd worden.

Gebruik van HospiLean


6 Gebruik van HospiLean

6.1 Inleiding

Na de constructiefase, uiteengezet in Hoofdstuk 5, komt het simulatiegame in de laatste en definitieve fase, de gebruiksfase. Het doel van HospiLean is ziekenhuispersoneel te leren wat Lean is en hoe het toegepast kan worden om zo een zeker enthousiasme voor Lean op te wekken. Om te weten te komen of dat lukt en of de Lean technieken, ingewerkt in HospiLean, duidelijk zijn, is er maar één methode, namelijk de oefening in de praktijk uitvoeren. Eens het simulatiespel op punt stond, zijn een tiental ziekenhuizen uit West-Vlaanderen en Gent gecontacteerd, met de vraag of zij interesse hadden in een sessie rond het Lean simulatiegame. De Sint-Jozefskliniek uit Izegem, het AZ Groeninge uit Kortrijk en het Heilig-Hart Ziekenhuis uit Roeselare zijn op die uitnodiging ingegaan. In dit hoofdstuk worden het verloop van die sessies en de bevindingen daarbij beschreven. Om te weten te komen wat de deelnemers over het simulatiegame, over Lean en over de sessie in het algemeen denken, is een enquête opgesteld (zie bijlage B). Ze is deels gebaseerd op bestaande enquêtes uit dezelfde context (Greenblat & Duke, 1981; Elbadawi, 2009). De laatste paragraaf evalueert HospiLean met behulp van de speltechnische resultaten, de uitkomst van de enquêtes en de mondelinge respons van de drie sessies. Concreet worden een sterkte-zwakte analyse gemaakt en de enkele aandachtspunten bij praktische sessies opgelijst.

6.2 Sessie in de St. Jozefskliniek te Izegem

6.2.1 Inleiding

Aan de sessie in de Sint Jozefskliniek van Izegem, die een capaciteit van 217 bedden heeft, namen drie leden van het middenkader deel, één verpleegkundige uit de radiologie die zich specialiseert in zorgprocessen en de directeur nursing, hoewel deze laatste door omstandigheden maar tegen het einde van de sessie aanwezig kon zijn. De registratie van de tijden met de Excel-sheet gebeurde door een verpleegkundige (niet uit de St. Jozefskliniek). Voor de sessie was anderhalf uur beschikbaar, wat noopte tot het beperken van het aantal spelrondes tot drie. Zo restte voldoende tijd vooraf, tussenin en achteraf uitleg over Lean te geven. Die uitleg is gegeven met behulp van een diapresentatie over Lean (zie bijlage D). Alvorens met het spelen van het HospiLean simulatiegame te starten is aan de aanwezigen kort uiteengezet waar Lean vandaan komt, waarom het in ziekenhuizen nuttig kan zijn en wat de idee achter Lean is. Ook de zeven muda’s werden kort overlopen. Daarna is uitgelegd wat het spel precies inhoudt en wat het doel ervan is.



6.2.2 Ronde 1

6.2.2.1 Opzet

Vanzelfsprekend wordt in de eerste ronde de standaardsituatie gesimuleerd. Omdat er maar vijf spelers beschikbaar waren en om geen tijd te verliezen is, zoals vooraf gepland, direct in de U-vormige opstelling gestart. Een proefronde van vier poppen maakte de deelnemers vertrouwd met hun werkpost. Omdat er maar vier deelnemers beschikbaar waren, is de spelbegeleider bijgesprongen om de recuperatie/ontslag processtap uit te voeren. Bij deze stap kan het namelijk geen kwaad als er ze niet permanent bemand wordt; de tijdsmetingen stoppen toch er voor.

6.2.2.2 Resultaten en bevindingen

De eerste ronde is in een totale tijd van 11,5 minuten afgewerkt, met een gemiddelde doorlooptijd van 2 min. 45 s. Dat is beduidend sneller dan de eerste rondes van de twee testsessies (zie §5.5). Oorzaak is het jachtig werkritme dat de deelnemers aan de dag legden, ondanks meerdere geruststellingen dat het zeker niet nodig is zich te haasten. Sowieso was het effect van de situatie in de eerste ronde toch de opeenhoping van patiënten tussen de staalname en de operatie.

6.2.2.3 Verbeteringsvoorstellen

Na afloop van de ronde werd de deelnemers gevraagd luidop na te denken en voorstellen te formuleren die het opstroppen van de patiënten en de almaar stijgende doorlooptijd zouden kunnen tegengaan. Ze zagen zelf snel in dat de operatie de bottleneck in het systeem is, alsook dat de persoon die het laboratorium runt, tijd over heeft. De volgende voorstellen kwamen op tafel:

� De tijd nodig voor één operatie zou moeten opgemeten worden. Aan hetzelfde tempo zouden dan nieuwe patiënten opgenomen kunnen worden.

� De persoon die de opnames doet, zou trager moeten werken. Zo zullen minder patiënten in de keten verblijven. Hiermee hoopten de spelers ook de nervositeit in het spel te verminderen.

� Door de staalname voor de opname te plaatsen, kan het labo sneller aan de testen beginnen.

� De spelers maanden de persoon op de operatie aan sneller en efficiënter te werken (hij sukkelde soms wat met de tape).

� De persoon die de operaties uitvoerde stelde voor om de stroken papier vooraf te knippen teneinde minder lang werk te hebben per patiënt.

Van deze voorstellen kan, door iemand met kennis van zaken, wel ongeveer verwacht worden wat het effect ervan zou zijn. In plaats van die effecten uit te leggen of tegenargumenten aan te brengen, is gewoon geluisterd hoe de deelnemers hun redeneringen opbouwden. Wel is duidelijk gemaakt dat het niet de bedoeling is dat bepaalde personen hun werktempo



aanpassen. Dat betekent namelijk dat de procestijd zou veranderen, enkel door meer of minder ijver. Dat het voorstel komt, is wel een indicatie dat de deelnemers aanvoelen dat de procestijden te sterk ongelijk zijn of in onbalans.

6.2.3 Ronde 2

6.2.3.1 Opzet

In samenspraak met de deelnemers en met de gevolgen van elke keuze in het achterhoofd, is door de begeleider aangegeven om twee voorstellen van de deelnemers uit te testen. Zo leren ze proefondervindelijk wat het effect van hun voorstellen is. De staalname en de opname zijn van plaats verwisseld en de stroken papier voor de operatie zijn op voorhand geknipt. Daarbij werd het verband met omsteltijdreductie uitgelegd. Figuur 6.1 toont deze opstelling: rechtsonder is de staalname, ernaast de opname, aan het hoofd van de tafels het laboratorium en links de operatie. De stoel voor ontslag is leeg en laptop waarmee de tijden geregistreerd werden is nog net zichtbaar. Het ander voorstel, met een planning volgens de tijd dat een operatie duurt, is niet geïmplementeerd omwille van praktische bezwaren. Het staat vast dat daarmee betere resultaten gehaald zouden worden –als tenminste de planning ongeveer klopte- maar een kanban systeem is daar natuurlijk superieur tegenover. Om de deelnemers niet met te veel informatie ineens te overladen is echter gezegd dat het planningssysteem in deze ronde niet ingevoerd kon worden.



Figuur 6.1: Een sfeerbeeld tijdens de tweede ronde van de sessie in de St. Jozefskliniek te Izegem.


De tweede ronde duurde 6 minuten en 49 seconden. Dat is maar liefst vier minuten en veertig seconden sneller dan de vorige ronde. Hoofdoorzaak is de kortere tijd die de operatie nodig heeft per patiënt. Door de opname en staalname van plaats te wisselen, wordt niet meer dan de tijd van één staalname, i.e. 10 seconden, gewonnen op de totale tijd. Uitgerekend zou dit betekenen dat de operatie er zowat acht seconden per patiënt af gedaan heeft. Dat is meer dan de tijd die nodig is om een strookje papier te knippen. Een blik op Figuur 6.2, die de deelnemers overigens ook te zien kregen, leert dat het grote tijdsverschil ook voor een stuk te verklaren is door de mislukte labotesten. Het is goed te zien dat in de tweede ronde maar één test mislukt is, namelijk deze met de stalen van de poppen nrs. 13, 14, 15 en 16. Het grillige verloop van de lead times in de eerste ronde verraadt dat er meerdere labotesten mislukt zijn, vooral in het begin. Dat zorgt er voor dat de operatie moet wachten op testuitslagen om te kunnen starten en is deels de oorzaak voor het ogenschijnlijk verschil van acht seconden werk per patiënt. De gemiddelde doorlooptijd is dan wel gedaald naar 1 min. 50 s, maar de patiënten stapelden nog steeds op in het systeem. De persoon verantwoordelijk voor de opname ervoer veel meer druk door de poppen die lagen te wachten op opname, wat in de eerste ronde niet het geval was. Alle deelnemers vonden ook dat de poppen in deze ronde veel sneller bij het



operatiekwartier waren. Nochtans is de tijd die uitgespaard wordt door de verwisseling van opname en staalname maar tien seconden! Oorzaken waren vooral een hoger werktempo en de afwezigheid van mislukte labotesten in het begin van de ronde. Dat is dan ook uitgelegd aan de deelnemers. Daarbij werd nog eens op het hart gedrukt dat het niet nodig is om zo snel te werken als mogelijk; het is het systeem dat moet veranderen en niet de snelheid van werken van de betrokkenen. Een deelnemer opperde echter dat het snelle tempo ingegeven was door de drang te bewijzen dat de veranderingen die op hun aangeven in deze ronde ingevoerd zijn, wel degelijk in betere resultaten ressorteert.

Figuur 6.2: Het verloop van de lead times gedurende de drie simulatierondes van de sessie in Izegem.


Figuur 6.4 toont dat de totale tijd van de deelnemers niet zo ver van de besttijd (bereikt in de vierde ronde van de tweede testsessie, zie §5.5.3.5) lag. Het doel van het spel is echter die doorlooptijd zo laag mogelijk krijgen, en daar was nog veel ruimte voor verbetering (Figuur 6.3). Opnieuw werd publiek de vraag gesteld om voorstellen te doen. Opnieuw werd het idee geopperd van een planning bij de opname, gebaseerd op het werktempo van de operatie. Daarop is door de spelbegeleider uitgelegd wat de gevolgen en moeilijkheden van een dergelijk push-systeem zijn en zijn de principes van een pull-systeem met kanbans toegelicht.

00:00

00:43

01:26

02:10

02:53

03:36

04:19

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lead Times

besttijd ooit run 1 run 2 run 3


Figuur 6.3: Het verloop van de gemiddelde lead


6.2.4 Ronde 3

6.2.4.1 Opzet

Omdat er niet veel tijd meer restte, is beslist van de derde ronde de laatste te maken. opstelling in deze ronde is door de spelbegeleider gekozen, om in die laatste ronde nog behandelde Lean tools te kunnen illustrereningevoerd, en de voordelen van de reductie van batchgroottes uitgelegd. De deelnemers kregen, met de gegeven uitleg in het achterhoofd,kanbans en de batchgrootte in deze ronde. vier kanbans (bedden) en een batch van twee te nemen.

00:00

00:17

00:35

00:52

01:09

01:26

01:44

02:01

02:18

02:36

02:53

00:0001:26

02:5304:19

05:4607:1208:38

10:0511:31

12:58



: Het verloop van de gemiddelde lead times voor de drie speelrondes van de

erloop van de totale tijd voor de drie speelrondes van de sessie in Izegem.

Omdat er niet veel tijd meer restte, is beslist van de derde ronde de laatste te maken. opstelling in deze ronde is door de spelbegeleider gekozen, om in die laatste ronde nog

Lean tools te kunnen illustreren. Zo werd het eerder besproken kanban systeem ingevoerd, en de voordelen van de reductie van batchgroottes uitgelegd. De deelnemers

, met de gegeven uitleg in het achterhoofd, wel nog de vrije keuze over het aantal anbans en de batchgrootte in deze ronde. Ze wilden niet te drastisch ingrijpen en beslisten

kanbans (bedden) en een batch van twee te nemen.

run 1 run 2 run 3


besttijd ooit huidige tijd

run 1 run 2 run 3

Totale tijd



speelrondes van de sessie in Izegem.

speelrondes van de sessie in Izegem.

Omdat er niet veel tijd meer restte, is beslist van de derde ronde de laatste te maken. De opstelling in deze ronde is door de spelbegeleider gekozen, om in die laatste ronde nog de

. Zo werd het eerder besproken kanban systeem ingevoerd, en de voordelen van de reductie van batchgroottes uitgelegd. De deelnemers

wel nog de vrije keuze over het aantal Ze wilden niet te drastisch ingrijpen en beslisten

run 3


run 3




In 5 minuten en 33 seconden hadden alle poppen de keten doorlopen. Gemiddeld deden ze er 43 seconden over. Dat de gemiddelde lead time erg stabiel bleef (Figuur 6.2), heeft twee oorzaken. De belangrijkste is het gebruik van een beperkt aantal bedden (kanbans). De andere reden is dat, hoewel het labo nog steeds met mislukte testen te kampen had, deze een veel kleinere invloed op het spelverloop hadden doordat er maar twee stalen in een batch zaten. Een te hernemen test neemt dan niet zoveel tijd in beslag als met een batch van vier stalen en zorgt dus voor minder oponthoud (zie §5.4.2.4). De gehaalde gemiddelde doorlooptijd van 43 seconden blijft nog steeds vijf seconden boven de besttijd. Aan de deelnemers is uitgelegd dat hun keuze van aantal kanbans en batchgrootte nog scherper kon en dat de mislukte labotests zouden moeten geëlimineerd worden. Bij die gelegenheid is enige theoretische achtergrondinfo verstrekt over error-proofing, visueel management en 5S. Afsluitend is het principe van de lijnbalancering kort besproken.

6.2.5 Beoordeling van de sessie

6.2.5.1 Bespreking achteraf

Na afloop van de derde ronde zijn afsluitend nog in een paar zinnen de troeven van Lean voor ziekenhuizen opgesomd, waarna de gelegenheid gegeven werd om vragen te stellen. Van die gelegenheid werd gretig gebruik gemaakt door de deelnemers. Het betroffen zowel vragen en opmerkingen over het simulatiegame als over Lean. Er was interesse om het spel intern te gebruiken. Het ziekenhuis zelf staat wel nog niet ver qua implementatie van Lean technieken.

6.2.5.2 Resultaten enquête

De deelnemers werden ook gevraagd een korte enquête in te vullen, te vinden in bijlage B. Er wordt in gepeild naar hun bevindingen over het simulatiegame, over Lean en over de sessie in het algemeen. Over het simulatiegame waren de meningen niet unisono. Waar iedereen wel tevreden was over de speluitleg, het speeltempo en de amusementswaarden, bleken sommigen het matig realistisch te vinden en matig boeiend. Een persoon schreef bij dat er wat meer opties beschreven mochten worden bij de speluitleg en dat het spel stof tot nadenken geeft. De uitleg over Lean kon op veel bijval rekenen. Hoewel deelnemers weinig of niets over Lean wisten, waren ze na afloop allen tevreden over de uitleg en achteraf sterk geïnteresseerd in de materie. Iedereen vond dat de kliniek iets van Lean kan opsteken. De sessie wordt door iedereen aangeraden. Iedereen heeft zich geamuseerd, was tevreden over de begeleiding en ziet potentieel in het simulatiegame.



6.3 Sessie in het AZ Groeninge te Kortijk

6.3.1 Inleiding

AZ Groeninge is een fusieziekenhuis met 1100 bedden en daarmee het vierde grootste ziekenhuis van België. Aan de sessie in het AZ Groeninge in Kortrijk namen acht personeelsleden deel. Het waren drie hoofdverpleegkundigen (spoedopname, observatie inwendige ziekten en geriatrie), twee verpleegkundigen, de procesbegeleider kwaliteitszorg, een stafmedewerker HR en de manager van de groeipool. Voor de sessie was twee uur beschikbaar. Tegenover de sessie in Izegem is de inleidende presentatie over Lean wat uitgebreid (zie bijlage D).

6.3.2 Ronde 1

6.3.2.1 Opzet

Ook hier werd gestart met de standaardopstelling. Om praktische redenen is in de lineaire opstelling gewerkt. Er waren bovendien genoeg deelnemers zodat iemand het transport, nodig in deze opstelling, kon uitvoeren (zie Figuur 6.5).

Figuur 6.5: Een sfeerbeeld tijdens de eerste ronde van de sessie in het AZ Groeninge te Kortrijk.




De eerste ronde nam 13 min 22 seconden in beslag, met een gemiddelde doorlooptijd van 4 min 5 seconden. Met de sessie in Izegem in het achterhoofd, is de deelnemers duidelijk meegedeeld dat ze zich niet hoefden te haasten. Zoals te verwachten was het resultaat van de eerste ronde een ophoping van poppen voor de operatie.


Na de vraag om verbeteringen aan het systeem voor te stellen zodat de doorlooptijd naar beneden kon, brachten de deelnemers een stortvloed aan ideeën naar voren. Daarbij viel wel op dat ze bij elk idee de overweging maakten of het in de praktijk ook te realiseren viel. Deze ideeën werden bediscussieerd:

� Eén spuit per keer verwerken in het labo zodat de operatie sneller kan beginnen. De deelnemers beseften wel dat dit enkel de totale tijd naar beneden zou helpen.

� De patiënten zich in groepen van vier laten aanbieden. Dat zou overeenkomen met het aantal spuiten.

� De capaciteit van het operatiekwartier verhogen naar twee of zelfs vier personen die de operaties uitvoeren.

� Elkaar helpen of bijspringen waar nodig. � Opname en staalname samen nemen en door één persoon laten uitvoeren om zo

iemand te kunnen uitsparen. � Staalname en opname verwisselen. De deelnemers wisten dat het effect maar miniem

zou zijn. � Voorbereidend werk leveren bij de operatie zodat de procestijd korter wordt. � De fouten in het labo wegwerken. Dit werd terug afgevoerd omdat de ‘laborant’ inzag

dat er altijd schijfjes genoeg lagen. � De patiënten gespreid laten toekomen, volgens het tempo van de operatie.

Niet alle voorstellen konden toegelaten worden of praktisch geïmplementeerd worden. Toch is in eerste instantie bij elk voorstel gewoon gevraagd wat men er mee wilde bereiken. Te veel tussenkomst zou de spontaneïteit en creativiteit kunnen beperken.

6.3.3 Ronde 2

6.3.3.1 Opzet

Voor de tweede ronde zijn enkele ideeën van de spelers gecombineerd uitgetest. De eerste verandering was het wegnemen van de stalenbatches. Er werd dus een one-piece-flow van gemaakt. Voorts werd de operatie nu voorbereid (i.e. de strookjes papier knippen en de tape afscheuren) door de persoon die ook het transport voor haar rekening nam. De keuze viel op die persoon omdat deze het meeste tijd over had. Meer ideeën zijn niet in de ronde


opgenomen omdat de verandering anderde deelnemers het meest aangeweze


In 7 minuten en 47 seconden is de simulatieronde afgewerkt. doorlooptijd 1 minuut en 7 seconden, een spectaculaire verbeteri(zie Figuur 6.6 en Figuur verkorting van de procestijd bij de operatie bottleneck in het systeem meer was. Normaal zou dat dan het laboratorium geweestdoor de afschaffing van de batches aanmoedigingen om snel door te werken, leverde dit dus een reductvan 73%. Alvorens met de bespreking van de verbeteringsvoorstellen tuitgelegd hoe het kwam dat ze dergelijke prestaties neerzetten en welke lean methodes ze toegepast hadden.

Figuur 6.6: Het verloop van de gemiddelde lead times voor de drie

00:00

00:43

01:26

02:10

02:53

03:36

04:19



opgenomen omdat de verandering anders te groot zou worden. Deze twee aanpassingen leken de deelnemers het meest aangewezen.

Resultaten en bevindingen

In 7 minuten en 47 seconden is de simulatieronde afgewerkt. doorlooptijd 1 minuut en 7 seconden, een spectaculaire verbetering tegenover de eerste ronde

Figuur 6.7). Oorzaak is de combinatie van de twee aanpassingen. De verkorting van de procestijd bij de operatie - met de helft – maakte dat dit proces geen bottleneck in het systeem meer was. Normaal zou dat dan het laboratorium geweestdoor de afschaffing van de batches was dit niet het geval. Samen met de onderlinge aanmoedigingen om snel door te werken, leverde dit dus een reductie van de doorlooptijd op

met de bespreking van de verbeteringsvoorstellen te starten, is aan de deelnemers uitgelegd hoe het kwam dat ze dergelijke prestaties neerzetten en welke lean methodes ze

Het verloop van de gemiddelde lead times voor de drie speelrondes van de sessie in Kortrijk.

run 1 run 2 run 3

Gemiddelde Doorlooptijden



te groot zou worden. Deze twee aanpassingen leken

In 7 minuten en 47 seconden is de simulatieronde afgewerkt. Gemiddeld bedroeg de ng tegenover de eerste ronde

. Oorzaak is de combinatie van de twee aanpassingen. De maakte dat dit proces geen

bottleneck in het systeem meer was. Normaal zou dat dan het laboratorium geweest zijn, maar was dit niet het geval. Samen met de onderlinge

ie van de doorlooptijd op

e starten, is aan de deelnemers uitgelegd hoe het kwam dat ze dergelijke prestaties neerzetten en welke lean methodes ze

lrondes van de sessie in Kortrijk.

run 3

Gemiddelde Doorlooptijden




Opnieuw kregen de deelnemers de kans om voorsverbeteren. Veel van de gedane voorstellen waren er echter op gericht de procestijden te verkorten door handelingen uitgelegd dat het niet de procestijdeverloren tijd voor de patiënten tussen de processen. fouten in het laboratorium dat dit voor een stop in de patiëntenflow zorgde. Omdat de spelers geen voorstellen meer naar voor wisten te brengen en omdat slechts de tijd restte voor één ronde, is daarop het pullaanvulling op hun voorstel.

6.3.4 Ronde 3

6.3.4.1 Opzet

Met de derde ronde werd getracht te bewijzen dat een pullresultaat neerzet. Naast het wegnemen van de foute labotesten, is een kanban systeem opgezet. Aan de deelnemers werd gevraagd hoeveel bedden ze zouden gebruiken, inoverweging nemende dat er best zo weinig mogelijk patiënten in het systeem zitten, maar dat de operatie niet zonder werk mag vallen. Dat zou voor een verlaging van de productiviteit zorgen. Na overleg beslisten ze vier bedden te gebruiken. Voor de rest blvorige ronde.

00:00

01:26

02:53

04:19

05:46

07:12

08:38

10:05

11:31

12:58

14:24



Het verloop van de totale tijd voor de drie speelrondes van de sessie in Kortrijk.

Verbeteringsvoorstellen

Opnieuw kregen de deelnemers de kans om voorstellen te lanceren om de prestaties te verbeteren. Veel van de gedane voorstellen waren er echter op gericht de procestijden te verkorten door handelingen in het spel weg te laten. Daarop is aan de toehoorders nogmaals uitgelegd dat het niet de procestijden zelf zijn waarop geknibbeld moet worden, maar de verloren tijd voor de patiënten tussen de processen. Uiteindelijk kwam enkel het thema van de fouten in het laboratorium terug aan bod. In de tweede ronde was er

op in de patiëntenflow zorgde.

Omdat de spelers geen voorstellen meer naar voor wisten te brengen en omdat slechts de tijd restte voor één ronde, is daarop het pull-systeem uit de doeken gedaan, evenals Jidoka, in aanvulling op hun voorstel.

Met de derde ronde werd getracht te bewijzen dat een pull-systeem wel degelijk een beter resultaat neerzet. Naast het wegnemen van de foute labotesten, is een kanban systeem opgezet. Aan de deelnemers werd gevraagd hoeveel bedden ze zouden gebruiken, inoverweging nemende dat er best zo weinig mogelijk patiënten in het systeem zitten, maar dat de operatie niet zonder werk mag vallen. Dat zou voor een verlaging van de productiviteit zorgen. Na overleg beslisten ze vier bedden te gebruiken. Voor de rest bl

run 1 run 2 run 3

Totale Tijden



n de sessie in Kortrijk.

tellen te lanceren om de prestaties te verbeteren. Veel van de gedane voorstellen waren er echter op gericht de procestijden te

Daarop is aan de toehoorders nogmaals n zelf zijn waarop geknibbeld moet worden, maar de

Uiteindelijk kwam enkel het thema van de . In de tweede ronde was er namelijk veel meer kans

Omdat de spelers geen voorstellen meer naar voor wisten te brengen en omdat slechts de tijd systeem uit de doeken gedaan, evenals Jidoka, in

systeem wel degelijk een beter resultaat neerzet. Naast het wegnemen van de foute labotesten, is een kanban systeem opgezet. Aan de deelnemers werd gevraagd hoeveel bedden ze zouden gebruiken, in overweging nemende dat er best zo weinig mogelijk patiënten in het systeem zitten, maar dat de operatie niet zonder werk mag vallen. Dat zou voor een verlaging van de productiviteit zorgen. Na overleg beslisten ze vier bedden te gebruiken. Voor de rest bleef alles zoals in de

run 3




Ronde drie werd afgewerkt in 6 minuten 24 seconden, met een gemiddelde doorlooptijd van 55 seconden5. Die geeft echter een vertekend beeld. Tijdens het spelen is namelijk twee maal een bed uit roulatie genomen omdat er toch nog patiënten lagen te wachten. Zoals op Figuur 6.8 te volgen valt, gebeurde dit rond de twaalfde en de achttiende pop, vanaf waar telkens een verlaging van de doorlooptijden te bemerken is. Op het einde waren dus nog maar twee bedden in roulatie. De grafiek toont ook dat in die laatste opstelling de doorlooptijd ongeveer gelijkaardig was aan de besttijd, gehaald in de tweede testsessie in dezelfde configuratie.

Figuur 6.8: Het verloop van de lead times gedurende de drie simulatierondes van de sessie in Kortrijk.



Na afloop van de sessie, dus na de bespreking van de resultaten van de derde ronde, hadden de deelnemers nog heel wat vragen en opmerkingen over lean. Er werd nog een half uur gediscussieerd over de materie, wat illustreert dat het hen bezighoudt. Ze vroegen zich vooral af in welke mate praktische implementatie van de methodes te doen was en bemerkten dat alle niveaus in het ziekenhuis overtuigd moeten zijn. Enkele zaken, zoals een kanban voor de voorraad en 5S waren al in gebruik. Van HospiLean zelf zagen ze in dat het spel vooral bewustwording teweeg brengt en een draagvlak wil creëren voor Lean. Om dat succesvol te

5 Door een meetfout zijn de lead times van de laatste twee poppen niet correct opgemeten en uit de resultaten verwijderd.

00:00

00:43

01:26

02:10

02:53

03:36

04:19

05:02

05:46

06:29

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lead Times




doen, is volgens een deelnemer meer aandacht nodig voor kwaliteit en veiligheid en voor het feit dat er met mensen gewerkt wordt, met soms onvoorspelbaar gedrag (ook neergeschreven in de opmerkingen bij de enquête).


De enquête (zie bijlage B) gaf uiteenlopende resultaten. Eén persoon had overigens graag meer nuances in de invulmogelijkheden gehad. De speluitleg en de duur van het spel vond iedereen goed. De meerderheid vond zijn/haar taak gemakkelijk, enkel de persoon op de operatie vond dat een stresserende taak. Het simulatiegame zelf vond de meerderheid matig realistisch, twee personen eerder onrealistisch. Toch vond de helft het echt interessant, de andere helft matig boeiend. Iedereen was op de hoogte wat het onderwerp van de sessie zou zijn en wilde bijleren over Lean. De uitleg over Lean werd interessant bevonden en op één persoon na meende iedereen voldoende over het onderwerp opgestoken te hebben. Ze zijn allemaal sterk geïnteresseerd in Lean, maar over de kans op slagen, zowel bij ziekenhuizen in het algemeen als voor AZ Groeninge specifiek, waren de meningen verdeeld van ‘onzeker’ tot ‘gegarandeerd’. Over sessie in het algemeen waren de meningen gematigd positief. De meerderheid vindt het een aanrader en heeft zich geamuseerd. Ze menen dat het simulatiegame wel iets kan worden. Eén persoon had graag meer voorbeelden uit de ziekenhuispraktijk gezien en een ander vond dat een half uurtje reflectie over de mogelijkheden in de praktijk zou moeten toegevoegd worden. Hoewel dit niet gepland was, is het er, zoals al te lezen was, toch gekomen.

6.4 Sessie in Heilig-Hartziekenhuis te Roeselare

6.4.1 Inleiding

Het Heilig-Hartziekenhuis Roeselare-Menen beschikt over een capaciteit van 883 bedden. De laatste sessie vond in Roeselare plaats, met zes deelnemers: de directeur kwaliteitszorg, een stafmedewerker zorg, een teamleider van het operatiekwartier, een lid van het middenkader en twee hoofdverpleegkundigen (intensieve zorgen en spoedopname). Uitgezonderd de toevoeging van wat meer praktische voorbeelden, is dezelfde uitleg gegeven als bij de sessie in Kortrijk.



6.4.2 Ronde 1

6.4.2.1 Opzet

Omdat vijf mensen beschikbaar waren voor het spelen van HospiLean (één persoon was nodig om de tijden op te meten) is de volledige sessie in de U-vormige opstelling gespeeld. Net zoals in de vorige sessies is in de standaardopstelling van start gegaan.


De eerste ronde is in een totale tijd van 12 minuten 40 seconden afgewerkt, met een gemiddelde doorlooptijd van 3 minuten 41 seconden. Zoals te verwachten nam de doorlooptijd almaar toe.


Bij de vraag naar voorstellen ter verbetering kwamen volgende ideeën naar voren: � Een gespreide opname, met meting volgens de operatietijden. Dit idee is terug

afgevoerd omdat het moeilijk te realiseren zou zijn. � Twee operatiekwartieren inrichten. Dit is door de begeleider tegengehouden omdat

met dezelfde middelen ook betere resultaten te halen zijn. � Het knippen van de strookjes papier op voorhand uitvoeren. Dit is ook door de

begeleider tegengehouden; dit is een onderdeel van het proces en moet (voorlopig) zo blijven6.

� De staalname voor de opname plaatsen, of zelfs via ambulante zorg op voorhand uitvoeren. Dit laatste is natuurlijk niet de bedoeling van het spel.

� Als er vier poppen (bedden) liggen te wachten voor de operatie, geen nieuwe meer opnemen. Als ze weg zijn, vier nieuwe poppen opnemen zodat er een synchronisatie met het laboratorium ontstaat.

Op dit laatste voorstel is wat dieper ingegaan, omdat het de kiemen van een kanban systeem in zich droeg. Er werd gevraagd hoe de deelnemers dit praktisch zouden aanpakken, wetende dat de chirurg vanuit het operatiekwartier in de realiteit niet tot aan de opname kan roepen. Na enige voorstellen rond informaticasystemen, is aan de deelnemers de werking van een pull systeem uitgelegd en de praktische implementatie ervan door middel van kanbans. Deze uitleg sloot goed aan bij de aanzet die de deelnemers gegeven hadden voor een dergelijk systeem.

6 In de eerste en tweede sessie is die ingreep wel al na de eerste ronde toegelaten, wat misschien beter niet was gebeurd. Zie ook § 6.5.3



6.4.3 Ronde 2

6.4.3.1 Opzet

In de tweede ronde is een kanban systeem uitgetest. Na enig overleg beslisten de deelnemers 4 (stalenbatch) + 2 = 6 bedden als aantal kanbans te nemen. Verder zijn geen veranderingen aan de configuratie doorgevoerd.

Figuur 6.9:Een sfeerbeeld tijdens de tweede ronde van de sessie in het H-Hartziekenhuis te Roeselare.


In 9 minuten en 55 seconden is de tweede ronde van HospiLean in Roeselare gespeeld. De gemiddelde doorlooptijd bedroeg 2 minuten en 12 seconden7, een daling met 40%. De verhoogde lead times vanaf pop 9 tot pop 17 (zie Figuur 6.10) zijn te wijten aan twee opeenvolgende labotests die hernomen dienden te worden (nog steeds per vier stalen), waardoor de persoon op de operatie even diende te wachten. Dit gaf overigens aanleiding tot stress bij de laborant, wat voorheen enkel bij de ‘chirurg’ te bemerken was. Dankzij het gebruik van de kanbans bleef de doorlooptijd uiteindelijk toch stabiel.

7 Door een meetfout zijn maar 23 poppen in de meting opgenomen.



Figuur 6.10:Het verloop van de lead times gedurende de drie simulatierondes van de sessie in Roeselare.


Om het systeem te verbeteren, kwamen volgende voorstellen naar voor: � Het laboratorium moest zich sterk haasten om de laboresultaten op tijd aan de operatie

te kunnen leveren. Daarom werd voorgesteld om een bed meer in omloop te nemen en zo wat meer marge te geven. De andere deelnemers zagen echter in dat dit de doorlooptijd nog zou verhogen, terwijl het de bedoeling is van deze in te korten.

� Om te vermijden dat de operatie moet zitten wachten omdat er fouten gebeuren in het laboratorium, zou de kans op fouten kleiner moeten worden of zelfs onbestaande worden. Dit leek de deelnemers echter onrealistisch, omdat in de realiteit ook soms dingen fout lopen in het laboratorium.

� Door de batch van stalen te verminderen, kan het aantal kanbans/bedden ook naar beneden. Een speler merkte wel op dat als meer testen uitgevoerd worden, er ook meer fouten zullen voorkomen, met tijdverlies tot gevolg.

6.4.4 Ronde 3

6.4.4.1 Opzet

De deelnemers wilden voor de derde ronde een systeem uitproberen met kleinere batchen van stalen, maar wisten niet echt een batchgrootte te kiezen. Om de eerste operatie sneller te kunnen starten, zouden de eerste twee binnenkomende stalen direct getest worden, de rest per twee. Het aantal bedden werd bepaald op drie (2 + 1).

00:00

00:43

01:26

02:10

02:53

03:36

04:19

05:02

05:46

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lead Times




In 7 minuten 48 secondendoorlooptijd bedroeg 53 seconden, meer dan een halvering tegenover de tweede ronde (zie Figuur 6.12). Waar het oorspronkelijk de bedoeling was om na twee poppen naar batchen van twee stalen over te gaan, is die omschakeling niede one-piece-flow een veel beter systeemverminderden ze het aantal bedden naar twee. Deze wijziging is duidelijk te zien op 6.10, waar de doorlooptijd vanaf de zesde pop heel wat lager wordt en relatief stabiel blijft.


Figuur 6.12:Het verloop van de gemiddelde lead times voor de drie speelr

00:00

02:53

05:46

08:38

11:31

14:24

00:00

00:43

01:26

02:10

02:53

03:36

04:19



Resultaten en bevindingen

minuten 48 seconden werden alle 24 poppen afgewerkt (zie Figuur doorlooptijd bedroeg 53 seconden, meer dan een halvering tegenover de tweede ronde (zie

Waar het oorspronkelijk de bedoeling was om na twee poppen naar batchen van twee stalen over te gaan, is die omschakeling niet doorgevoerd. De sp

een veel beter systeem is en wilden het behouden. Aansluitend verminderden ze het aantal bedden naar twee. Deze wijziging is duidelijk te zien op

oorlooptijd vanaf de zesde pop heel wat lager wordt en relatief stabiel blijft.

Het verloop van de totale tijden voor de drie speelrondes van de sessie in Roeselare.

Het verloop van de gemiddelde lead times voor de drie speelrondes van de sessie in Roeselare.

run 1 run 2 run 3

Totale Tijd


run 1 run 2 run 3




Figuur 6.11). De gemiddelde doorlooptijd bedroeg 53 seconden, meer dan een halvering tegenover de tweede ronde (zie

Waar het oorspronkelijk de bedoeling was om na twee poppen naar batchen van t doorgevoerd. De spelers zagen snel in dat

en wilden het behouden. Aansluitend verminderden ze het aantal bedden naar twee. Deze wijziging is duidelijk te zien op Figuur

oorlooptijd vanaf de zesde pop heel wat lager wordt en relatief stabiel blijft.

voor de drie speelrondes van de sessie in Roeselare.

ondes van de sessie in Roeselare.

run 3

run 3





Na de laatste ronde zijn nog enkele van de gebruikte Lean methodes toegelicht. Veel vragen zijn daarop niet meer gesteld, daar de deelnemers nog andere verplichtingen hadden. Er werd wel opgemerkt dat het in de realiteit inderdaad dikwijls zo is dat de laatste stap alles blokkeert. De hele sessie nam ongeveer een uur en drie kwartier in beslag.


De resultaten van de enquête (zie bijlage B), achteraf afgenomen, waren over het algemeen eensluidend. Alle deelnemers waren zeer tevreden over de begeleiding, zowel bij het spel als voor de sessie in het algemeen. Ze evalueerden hun rol van ‘te doen’ tot ‘makkelijk’. De persoon die de operaties uitvoerde, vond dat wel een stresserende taak. Eén persoon beoordeelt het spel als onrealistisch, één als realistisch en de anderen als matig realistisch, maar haast iedereen vond het echt interessant. De helft van de aanwezigen kende voordien al een beetje over Lean, de anderen niets, maar iedereen was geïnteresseerd om er over te leren en is dat achteraf ook nog. Iedereen vond de uitleg interessant en vond het tempo gepast. Ze vonden ook dat ze allemaal voldoende over Lean bijgeleerd hebben en geloven - op één persoon na – dat Lean in ziekenhuizen toekomst heeft en realiseerbaar is en dat hun ziekenhuis veel van Lean kan opsteken. Iedereen vond de sessie zeer de moeite en zou ze aanraden. Ze evalueerden de sfeer van ontspannen tot uitbundig en hebben zich allemaal geamuseerd. Vijf van de zes deelnemers zien zeker potentieel voor HospiLean, één persoon twijfelt.

6.5 Evaluatie van HospiLean

6.5.1 Inleiding

Met behulp van de speltechnische resultaten, de uitkomst van de enquêtes en de mondelinge respons van de drie sessies kan een evaluatie van HospiLean gemaakt worden, met een sterkte-zwakte analyse en de oplijsting van enkele aandachtspunten bij praktische sessies. Daarbij worden niet alleen praktische aspecten onderzocht, maar wordt ook geëvalueerd in welke mate het oorspronkelijk doel van het simulatiegame, namelijk het overbrengen van een basis kennis over Lean, bereikt is.



6.5.2 Sterktes

Educatieve simulatiegames zijn ontwikkeld om leerstof op een luchtiger manier over te brengen dan op de klassieke, ex cathedra wijze. Door de aangeleerde zaken in het game te gebruiken, onthouden de deelnemers de leerstof beter en zijn ze meer gemotiveerd (zie §3.3). Dit is met HospiLean zeker ook gelukt. Waar in de uitleg vooraf over Lean in ziekenhuizen (de vijf stappen) iedereen altijd passief bleef, veranderde dit haast spectaculair eens het spel van start ging. Nog tijdens een ronde werden de gebeurtenissen altijd luidop becommentarieerd en de zwakheden in het systeem gezocht. Als na een ronde naar ideeën ter verbetering gevraagd werd, werden altijd spontaan gezamenlijk geredeneerd en naar verbeteringen gezocht. Dit liet toe om, waar nodig, adequaat in te spelen op mogelijke denkfouten over het systeem of verkeerde opvattingen over Lean. Zo blijft iedereen betrokken bij het spel en haakt niemand af in de opgezette redeneringen. De problemen zelf zijn, zeker in de eerste ronde, overigens altijd snel duidelijk bij de spelers: dat is de creatie van lange wachtrijen van patiënten voor de operatie. Oplossingen voor dit en andere problemen komen echter niet vanzelf. Veruit de meeste voorstellen brengen geen zoden aan de dijk of zijn niet opportuun, zoals het verdubbelen of verviervoudigen van het aantal operatiekwartieren. Dit geeft aan dat de moeilijkheidsgraad van het simulatiegame voldoende hoog is. Het niveau is ook niet te hoog. Zoals de sessies in de ziekenhuizen aantonen, komt altijd wel één adequaat voorstel ter verbetering op tafel dat aan een Lean methode gelinkt kan worden. De gepastheid van het niveau wordt ook gestaafd door de enquêteresultaten. De keuzevrijheid , weliswaar binnen een uitvoerbaar kader, die gegeven wordt aan de spelers voor wat de implementatie van verbeteringsvoorstellen in de volgende simulatieronde betreft, is echt een troef van HospiLean. Die flexibiliteit bevordert de creativiteit en motiveert de deelnemers om zich in te spannen voor die volgende ronde. Het zijn namelijk hun eigen ideeën die ze mogen uitvoeren en ze willen bewijzen dat het goede ideeën zijn. De gedrevenheid om de prestaties van de vorige rondes, de ‘all-time besttijd’ en zelfs die van de voorgaande ziekenhuizen te verbeteren, was bij alle groepen groot. Bewijs daarvan is het wederkerend fenomeen van het jachtige werktempo. Dit toont aan dat het competitie-element in HospiLean voldoende sterk is om de deelnemers te motiveren en enthousiasmeren voor het spel. Het feit dat 89% van alle deelnemers in de enquête aangeeft de sessie aan anderen aan te raden, is eveneens een opsteker. Er werd aangegeven dat het verruimend was om eens the

bigger picture te bekijken in plaats van enkel het eigen, dagdagelijks proces. Iedereen heeft uiteindelijk minstens twee uur voor de sessie uitgetrokken, tijd die het drukbezette ziekenhuispersoneel ook elders nuttig had kunnen besteden. Op één persoon na vond iedereen het spel zelf leuk en de sessie in het geheel amusant, wat ook tot de positieve indruk zal bijgedragen hebben. De duur van de sessie werd overigens unaniem als gepast ervaren.



Het doel van de masterproef, namelijk ziekenpersoneel een en ander bijbrengen over Lean, is zeker bereikt. Hoewel de meerderheid van de deelnemers nauwelijks over Lean hadden gehoord, waren ze allen tevreden over de uitleg. Met één uitzondering vond iedereen dat hij/zij voldoende over Lean opgestoken heeft en 89% heeft er een sterke interesse voor Lean aan overgehouden. 70% ziet realisatie van Lean in ziekenhuizen als mogelijk, de rest meent dat dit niet vanzelfsprekend zal zijn. Veruit iedereen weet zeker dat hun ziekenhuis iets van Lean kan opsteken. Een laatste sterkte van HospiLean is de eenvoud ervan. De processen en handelingen zijn alle erg eenvoudig en het spel is volledig opgebouwd uit goedkope, gemakkelijk beschikbare materialen. Dit verlaagt de drempel voor geïnteresseerde ziekenhuizen of andere organisaties om het simulatiegame aan te schaffen.

6.5.3 Zwaktes

Tijdens de sessies kwamen enkele zaken naar boven die zouden moeten aangepast kunnen worden. Het meest opvallende is daarbij de operatie. De handelingen in dit proces, waarbij eerste een strook papier van een blad dient geknipt te worden en dan rond het been van een pop gewikkeld, leverden telkens dezelfde opmerkingen op. Iedereen zag direct een mogelijkheid tot verbetering door die strookjes op voorhand te knippen. Daarmee wordt de procestijd van de bottleneck inderdaad heel wat korter, maar alle deelnemers stelden dit als eerste maatregel voor of deden het zelfs spontaan. Dit neemt een groot deel van de lange wachtrijen weg, zoals in de sessies te Izegem en Kortrijk gebleken is. Dat is echter niet de bedoeling en is in Roeselare dan ook verhinderd. Die ingreep kan wel eventueel in een laatste ronde gebeuren, zoals in de prototype test 2 (§ 5.5.3), als laatste verbetering. Een oplossing is de handelingen in het proces zodanig concipiëren dat geen verkorting van de procestijd meer mogelijk is. Het knippen van het papier zou beter naar een echte omstelling tussen patiënten of patiëntentypes evolueren, waarmee dan de voordelen van een omsteltijdreductie kunnen toegelicht worden. Een andere verandering die niet slecht zou zijn, is de mogelijkheid om de kans op een mislukte test gradueel te laten afnemen in plaats van op slag volledig weg te nemen. Dit werd door de deelnemers soms maar moeilijk aanvaard. Een oplossing kan misschien gevonden worden in dobbelstenen met meer dan zes vlakken of in het gecombineerd gebruik van meerdere gewone dobbelstenen. Een algemener vaststelling is de matige gelijkenis die de ziekenhuispersoneelsleden zien tussen HospiLean en de realiteit. 67% vond het simulatiegame matig realistisch, de anderen zijn gelijk verdeeld tussen wel en niet realistisch. Dit ondanks de aandacht die aan dit punt tijdens de ontwikkeling van het game gegeven is. De spelers haalden vooral het sterk versnelde proces, de niet-specifieke setting en de uiterst slechte startsituatie aan als weinig realistisch. Het lijkt echter moeilijk om aan die grieven tegemoet te komen zonder dat het spel



aan functionaliteit inboet. Vooral tijdens de sessie in het AZ Groeninge is kritiek gegeven op het spel. De oorzaak ligt vooral bij de focus van de deelnemers op het spel zelf. In paragraaf 3.4.1.4 staat: ‘In een eerste fase zullen de deelnemers de gebeurtenissen tijdens het spel en

elkaars gedrag bekritiseren. Dit kan interessant zijn, maar zaak is over te gaan tot het

overbrengen van nieuwe inzichten over de realiteit die het game voorstelde. Als de

deelnemers de link zien en de inzichten oppikken, kan van een geslaagd game gesproken

worden (Elgood, 1996).’ Dat overgaan tot nieuwe inzichten is daar niet geheel geslaagd. De deelnemers zochten naar tijdswinst door bv. de staalname maar uit één potje met water te doen, in plaats van naar het geheel te kijken en de link met de werkelijkheid te zoeken. Dit weerspiegelt zich ook in de matige appreciatie voor het game in de enquête. De toelating na één ronde om de operatietijd in te korten door externe hulp is daar hoogstwaarschijnlijk de oorzaak van. De deelnemers hadden vanaf dan vooral oog voor optimalisatie van hun eigen proces in plaats van het systeem en waren nog moeilijk terug op de juiste denkpistes te brengen (zie § 6.4). In de andere ziekenhuizen werden de Lean inzichten veel vlotter opgepikt.

6.5.4 Aandachtspunten

In de loop van de prototype testen en de drie sessies is enige ervaring opgebouwd met HospiLean. Tijdens de spelrondes verloopt over het algemeen alles vlot. Het zijn vooral de periodes ertussen die de volle aandacht van de begeleider vragen. De aandachtspunten tijdens de sessie zijn geen gebreken, maar dienen wel opgevolgd te worden:

� De persoon die de tijden opmeet moet een goed zicht op de bewegingen op de speeltafel hebben. Vooral in de laatste, snelle rondes zou een opgenomen of geopereerde pop onopgemerkt en dus ongeregistreerd kunnen blijven.

� Het is nodig om de deelnemers wat te temperen in hun overijver. Ze zouden elkaar almaar meer opjagen, wat stress creëert, zeker bij de ‘chirurg’ op operatie, die er niets kan aan doen dat hij/zij de traagste is, maar wel door iedereen aangepord wordt wat sneller door te doen.

� Als de deelnemers voorstellen doen, is de beste strategie te luisteren en enkel open vragen te stellen. Als de voorstellen echter om uiteenlopende redenen niet kunnen toegelaten worden of totaal zinloos zijn, worden deze best subtiel aan de kant geschoven in plaats van ze af te breken of al te voorspellen wat het effect er van zal zijn. Als de begeleider de discussie naar zich toe trekt, zullen de spelers schools zitten wachten tot de oplossing gegeven wordt en wordt het moeilijk hen nog te motiveren om verbeteringsvoorstellen te bedenken.

� De tijd moet permanent in het oog gehouden worden. Het aantal speelrondes ligt niet vast, wat het gelukkig erg flexibel maakt. Dat in alle drie de sessies drie rondes gespeeld zijn, is eigenlijk een gevolg van de aankondiging dat de sessie zo’n twee uur in beslag zou nemen. De spelrondes zelf duren niet echt lang, maar de bespreking en de bijhorende uitleg wel. Tegen de laatste ronde moeten zowat alle of toch de



belangrijkste Lean methodes de revue gepasseerd zijn. Daarmee wordt best van in het begin rekening mee gehouden teneinde de implementatie ervan te kunnen spreiden over de verschillende rondes.

Conclusie


7 Conclusie

7.1 Conclusie

Deze masterproef had als doelstelling het ontwikkelen van een Lean simulatiegame voor een ziekenhuisomgeving. Het opgebouwde game bestaat uit een combinatie van typische ziekenhuisprocessen en kan door een zestal personeelsleden van een ziekenhuis gespeeld worden. Het wordt in meerdere rondes gespeeld. In iedere ronde worden op aangeven van de deelnemers Lean verbeteringen doorgevoerd, teneinde de doorlooptijd van de patiënten te verminderen. Het simulatiegame, HospiLean genoemd, wordt daarbij ingekaderd in een sessie over Lean in ziekenhuizen en is samengesteld uit eenvoudige gebruiksmaterialen. Middels sessies in drie ziekenhuizen is HospiLean uitgetest om na te gaan of het erin slaagt de Lean principes en technieken aan te leren aan de deelnemers. De reacties waren positief: het overgrote deel van de deelnemers is dankzij de sessie geïnteresseerd in Lean en ziet een gegarandeerde toekomst voor Lean in ziekenhuisomgevingen. 89% van de deelnemers vindt HospiLean een aanrader.

7.2 Ideeën voor de toekomst

Aangezien alle drie de ziekenhuizen interesse betoonden in HospiLean, is de kans reëel dat het nog een toekomst heeft. Dat het eenvoudig in elkaar steekt en goedkoop opgebouwd kan worden, zijn daarbij sterke troeven. Enkele aanpassingen, aangegeven in paragraaf 6.5.3 maar waarvoor in deze masterproef geen tijd meer restte, kunnen daarbij nog doorgevoerd worden. Een handleiding bij HospiLean is toegevoegd in bijlage A. Het feit dat het simulatiegame nu reeds praktisch inzetbaar is, betekent echter niet dat het eindstadium bereikt is. Het kaizen-principe in gedachte zijn er zeker nog aanvullingen en uitbreidingen mogelijk. Zo kunnen bijvoorbeeld doorontwikkelingen gemaakt worden op maat van een specifieke ziekenhuisafdeling, om zo de realiteit dichter te benaderen. Een laatste idee is gebaseerd op de constatering dat meerdere deelnemers aan de sessies zich afvroegen hoe bepaalde Lean methodes praktisch geïmplementeerd zouden kunnen worden. Het is inderdaad zo dat alles erg eenvoudig lijkt in het game, terwijl dat in de praktijk heel wat minder vlot gaat. Een beschrijving van de manier waarop Lean in ziekenhuizen concreet ingevoerd kan worden, viel buiten het bestek van deze masterproef, maar zou kunnen aansluiten op het simulatiegame. Daarbij zou bijvoorbeeld uit de doeken kunnen gedaan worden hoe met relatief eenvoudige IT-systemen een pull systeem kan opgezet worden.

Referenties


Referenties

[1] Aguado Correa F., Alvarez Gil M.J., Barcos Redin L., ‘Benefits of connecting Rfid and Lean Principles in Health Care’. Working paper 05-44, Business Economics Series 10 (2005).

[2] Ammar S.& Wright R., ‘Experiential learning activities in Operations Management’. International Transactions in Operations Research, 6 (1999) 183-197.

[3] Bahensky J. A., Roe J., Bolton R., ‘Lean sigma- Will it work for Healthcare?’ Journal

of Healthcare Information Management 19 (1) (2005) 39-44. [4] Banerjee A., Mbamalu D., Hinchley G., ‘The impact of process re-engineering on

patient throughput in emergency departments in the UK’. International Journal of Emergency Medicine, 1 (2008), 189-192.

[5] Benders J. & Santbergen S., ‘Lean in Nederlandse ziekenhuizen’. M&O, 2 (2007), 36-47.

[6] Ben-Tovim D.I., Bassham J.E., Bolch D., Martin M.A., Dougherty M., Szwarcbord M., ‘Lean thinking across a hospital: redesigning care at the Flinders Medical Centre’. Australian Health Review 31(1), (2007) 10-15.

[7] Berenson R.A. & Cassel Ch.K., ‘Consumer-Driven Health Care May Not Be What Patients Need-Caveat Emptor’. JAMA, 301 (3) (2009), 321-323.

[8] Bushell S., Mobley J. et al., ‘Discovering Lean thinking at Progressive Healthcare’. Assiociation for Quality & Participation, (2002), 20-25.

[9] Cano J. L., Rebollar R. & Sáenz M. J., ‘Simulation Games in the Project Management Environment’. In: Riis J. O., Smeds R. & Van Landeghem R., Games in Operations

Management, Kluwer Academic Publishers, 2000. 113-124. [10] Chalice R.W., Stop Rising Healthcare Costs Using Toyota Lean Production Methods.

38 steps for improvement. Milwaukee: ASQ Quality Press (2005). [11] Decker W.W. & Stead L.G., ‘Application of Lean thinking in health care: a role in

emergency departments globally’. International Journal of Emergency Medicine, 1 (2008), 161-162.

[12] De Cock F., ‘Harde cijfers in een zachte sector?’, Zorgmarkt, 7 (2008), 37-40. [13] De Koning H., Verver J.P.S. et al., ‘Lean Six Sigma in Healthcare’. Journal for

Healthcare Quality, 28 (2) (2006), 4-11. [14] Dickson E.W., Singh S. et al., ‘Application of Lean manufacturing techniques in the

emergency department’. The Journal of Emergency Medicine, 37 (2) (2009), 177-182. [15] Economist, The, ‘The machine that ran too hot’. The Economist, 394 (8671) (2010),

p.74. [16] Elbadawi I., McWilliams D.L. & Tetteh E.G., ‘Enhancing Lean Manufacturing

Learning Experience Through Hands-On Simulation’. Simulation & Gaming Online,

July 2009. [17] Elgood Ch., Using Management Games, second edition. Hampshire: Gower

Publishing, 1996.

Referenties


[18] Ellington H., Addinal E. and Percival F., A handbook of game design, reprinted 1986. London: Kogan Page, 1986.

[19] Endsley S., Magill M.K. et al., ‘Creating a Lean Practice’. Family Practice

Management, (april 2006), 34-38. [20] Flinders Medical Centre, Redesigning Care (Fact Sheets),

http://www.flinders.sa.gov.au/redesigningcare/ (last review on Nov. 2009). [21] Gelders L. & Pintelon L., ‘Choosing Appropriate Simulation Games in Industrial

Engineering Education: 25 years of Experience at the Centre for Industrial Management, K.U. Leuven’. In: Riis J. O., Smeds R. & Van Landeghem R., Games in

Operations Management, Kluwer Academic Publishers, 2000. 77-85. [22] Georgievskiy I., Georgievskaya Zh. & Pinney W., ‘Application of simulation

modeling for streamlining operations in hospital emergency departments’. Southwest

Decision Sciences Institute Conference, 2009, p.472-482. [23] Godfrey, Nelson et al., ‘Assessing, Diagnosing and Treating Your Outpatient Primary

Care Practice’. Institute for Healthcare Improvement, (2005). [24] Graban M., Lean Hospitals: improving quality, patient safety, and employee

satisfaction, first edition. New York: Productivity Press, 2009. [25] Greenblat C. S. & Duke R. D., Principles and Practices of Gaming-Simulation, first

printing. London: Sage Publications, 1981. [26] Guardian, ‘Medical Massacre’. The Guardian, 05/03/2001. [27] Gummesson E., ‘Are you looking forward to your surgery?’. Managing Service

Quality, 11 (1) (2001), 7-9. [28] Haraden C. & Resar R., ‘Patient Flow in Hospitals: Understanding and Controlling It

Better’. Frontiers of health services management, 20 (4), (2004) 3-15. [29] Jimmerson C., Weber D. et al., ‘Reducing Waste and Errors: Piloting Lean Principles

at IHC’. Journal on Quality and Safety (2004). [30] Jones D. & Mitchell A., ‘Lean thinking for the NHS’. London: NHS Confederation,

2006. [31] King D.L., Ben-Tovim D.I. et al., ‘Redesigning emergency department patient flows:

Application of Lean Thinking to health care’. Emergency Medicine Australia, 18 (2006), 391-397.

[32] Knack, ‘Rekenhof hekelt groeinorm gezondheidszorg’, Knack 16/12/2010. [33] Kuriger G. W. et al., ‘A Web-Base Lean Simulation Game for Office Operations.

Training the Other Side of a Lean Enterprise’. Simulation & Gaming, published online September 2009.

[34] Lewis A.G., Streamlining health care operations. How Lean logistics can transform

health care organizations, first edition. San Francisco, USA: Jossey-Bash, 2001. [35] Lewis M. A. & Maylor H. R., ‘Game playing and operations management education’,

Int. Journal of Production Economics, 105 (2007) 134-149. [36] Manos A., Sattler M. et al., ‘Make Healthcare Lean’. Quality progress, (Juli 2006),

24-30.

Referenties


[37] McKay M., ‘The Growth of Health Care’. American Journal of Nursing, 101(1). (2001) 24F-24H.

[38] McManus M.L., Ling M.C., Cooper A.B., Mandell J., Berwick D. M., Pagano M., Litvak E., ‘Variability in Surgical Caseload and Access to Intensive Care Services’. Anesthesiology 98 (6), (2003), 1491-1496.

[39] Michael D. & Chen S., Serious Games: Games That Educate, Train and Inform. Thomson Course Technology PTR, 2006.

[40] Ncube L. B., ‘A Simulation of Lean Manufacturing: The Lean Lemonade Tycoon 2’. Simulation & Gaming, published online April 2009.

[41] NHS, Process mapping, analysis and redesign. NHS Institute for Innovation and Improvement (2005).

[42] Noguchi J., ‘The Legacy of W. Edwards Deming’, Quality Progress, 28 (dec. 1995), 35-38.

[43] Ozelkan E. & Galambosi A., ‘Lampshade Game for Lean manufacturing’. Production

Planning & Control, 20 (5) (2009) 385-402. [44] Rauch-Geelhaar C., Jenke K., Thurnes C. M., ‘Gaming in industrial management –

quality and competence in advanced training’. Production Planning & Control, 14 (2) (2003) 155-165.

[45] Robinson J.C. & Ginsburg P.B., ‘Consumer-Driven Health Care: Promise And Performance’. Health Affairs, 28 (2) (2009), 272-281.

[46] Ruben B.D., ‘Simulations, Games, and Experience-Based Learning: The Quest for a New Paradigm for Teaching and Learning’. Simulation Gaming, 30 (1999) 498- 505.

[47] Ryall J., ‘Toyota overtakes GM as world’s largest car manufacturer’. The Telegraph, 22/01/2009.

[48] Shulver M., ‘Introducing supply uncertainty to the Buckingham JIT Game’. 4th

Annual Supply Chain Management Research Symposium Conference Proceedings (2006).

[49] Shulver M., Betts B. & Betts A., ‘Designing a Flash-based version of the Buckingham JIT Game’. 16th International Annual EurOMA Conference proceedings (2009).

[50] Sobek D.K., Jimmerson C., ‘Applying the Toyota Production System to a Hospital Pharmacy’. IERC Conference, 2003.

[51] Soenens D., ‘Zorgsector: tienduizenden vacatures, maar geen geld’. Vacature 10/04/2010, 16-17.

[52] Swayne L.E., Duncan W.J., Ginter P.M. Strategic Management of Health Care

Organisations. Fifth edition, Blackwell Publishing (2006). [53] Thiagarajan S., Instructional simulation games, second printing. USA, 1979. [54] Ulrich M., ‘Links between experiential learning and simulation & gaming’.

Proceedings of the 28th Annual International Conference of the International

Simulation and Gaming Association, (1997) 269-275. [55] Van Goubergen D., Design of Manufacturing and Service Operations. Teaching

Course (2009).

Referenties


[56] Washburn J. & Gosen J., ‘An Exploration of Game-derived Learning in Total Enterprise Simulations’. Simulation & Gaming, 32 (2001) 281-296.

[57] Walley P., Silvester K. Steyn R., ‘Managing Variation in Demand: Lessons from the UK National Health Service’. Journal of Healthcare Management, 51 (5) (2006), 309-322.

[58] Walley P., ‘Designing the accident and emergency system: lessons from manufactering’. Emergency Medicine Journal, 20 (2003), 126-130.

[59] Westwood N., James-Moore M., Cooke M., Going Lean in the NHS. NHS: Institute for Innovation and Improvement (2007).

[60] Wince R., Improvement in Healthcare is Possible. url: http://www.psqh.com/mayjun07/improvement.html (2007)

[61] Womack J.P., Byrne A.P., Fiume O.J., Kaplan G.S., Toussaint J., ‘Going Lean in Health Care’. Institute for Healthcare Improvement, 2005.

[62] Womack J.P., Jones D.T., Roos D., The Machine that Changed the World: The Story

of Lean Production. New York: HarperPerennial, 1990. [63] Womack J.P. & Jones D.T., Lean Thinking: Banish waste and create wealth in your

corporation. New York: Simon & Schuster, 1996. [64] Womack J.P. & Jones D.T., Lean Solutions. How companies and customers can create

value and wealth together. First edition. New York, USA: Free Press, 2005. [65] Young T., ‘An agenda for Healthcare and Information Simulation’, Health Care

Management Science, 8 (2005), 189-196. [66] Young T., Brailsford S. et al., ‘Using industrial processes to improve patient care’.

British Medical Journal, 328 (January 2004), 162-164. [67] Young T.P., McClean S.I., ‘A critical look at Lean Thinking in healthcare’. Quality

and Safety in Healthcare 17, (2008), 382-386. [68] Zamora Enciso R., ‘Simulation games, a learning tool’. Proceedings of the 31th

Annual International Conference of the International Simulation and Gaming

Association, (2001). [69] Zhang, J., Patel, V.L., Johnson, T.R. "Medical error: Is the solution medical or

cognitive?". Journal of the American Medical Informatics Association 6 (Supp1) (2008), 75–77.

Bijlagen


Bijlage A: Handleiding bij HospiLean

Doelstelling

Het doel van HospiLean is ziekenhuispersoneel te doen kennismaken met enkele relevante Lean methodes voor ziekenhuizen. Door het spelen van het simulatiegame ondervinden ze zelf de verbeteringen die de Lean methodes met zich meebrengen en komen tot een zeker enthousiasme voor Lean. Het spel wordt best gekaderd in een ruimere sessie over Lean in ziekenhuizen door een gekwalificeerd persoon. Deze kan ook als begeleider van het simulatiegame optreden. Het doelpubliek zijn werknemers van ziekenhuizen, die op een of andere manier met Lean in aanraking kunnen komen. Er is geen voorkennis vereist.

Concept

HospiLean bestaat uit de simulatie van een fictief systeem, bestaande uit verschillende typische ziekenhuisprocessen. Dit systeem dient 24 patiënten op te nemen, de nodige behandelingen te ondergaan (operatie) en terug uit het ziekenhuis ontslagen te worden. Doel is de doorlooptijd, dat is de tijd dat de patiënt zich in het systeem bevindt, omlaag te krijgen in verschillende spelrondes. Een kortere doorlooptijd betekent namelijk minder wachttijd voor de patiënt en dus een grotere tevredenheid. Daarbij mag de totale tijd wel niet oplopen, omdat dat zou betekenen dat de productiviteit achteruit gaat. Na elke spelronde kunnen aanpassingen aan het systeem doorgevoerd worden op aangeven van de deelnemers, die zo aangespoord worden creatief na te denken. Voor mogelijke verlopen van de spelrondes of effecten van de implementatie van bepaalde Lean methodes, wordt verwezen naar de scriptie. Het aantal spelrondes en dus de duur van het simulatiegame is zelf te bepalen. Soms kunnen grote stappen ineens gezet worden tussen twee rondes, andere keren is het opportuun om niet te snel te werk te gaan. Een ronde spelen duurt tussen de 7 à 13 minuten, maar de bespreking vooraf en na elke ronde kan naar eigen goeddunken lang of kort gemaakt worden. Om de uitleg te geven uit de diapresentatie in bijlage D, samen met het spelen van drie rondes en de bespreking er van, is toch anderhalf à twee uur nodig.

Bijlagen


Opstelling en inhoud

De processen die de patiënten, de stalen en de testuitslagen doorlopen, zijn weergegeven in onderstaande figuur. HospiLean kan in twee opstellingen gespeeld worden, afhankelijk van de beschikbare ruimte en het aantal beschikbare deelnemers. Dat moet minstens zes zijn. Zijn er meer beschikbaar, dan is de lineaire opstelling meer aangewezen. Een schematische tekening van de opstellingen is bijgevoegd.

De volgorde van de processen

De inhoud van de verschillende processen en de specifieke stappen die er voor ondernomen dienen te worden, zijn beschreven in de bijgevoegde bladen. Deze moeten alle beschikbaar zijn voor de persoon die het proces in kwestie uitbeeldt, om de juiste handelingen mee te kunnen geven. Voor elk proces is dus één persoon nodig, uitgenomen voor transport, dat overbodig is in de U-vormige opstelling. Daarnaast is ook één van de deelnemers nodig om op een Excel-sheet de tijdstippen te registreren waarop de patiënten het systeem binnenkomen en terug verlaten. Een speciaal daartoe ontwikkelde Excel-sheet, met macro’s die alle registraties automatisch doen verlopen, is in de digitale bijlage vervat. De persoon die deze tijden registreert dient enkel op POP IN te klikken als een pop opgenomen wordt, en op POP UIT als een pop de operatie verlaat. Door na de ronde op ‘Verwerk’ te klikken, worden automatisch de gepaste grafieken gegenereerd. Met een klik op ‘Reset’ kan een nieuwe ronde gestart worden.

Bijlagen


Benodigdheden

Algemeen - Een pc of laptop met de MS Excel software voor de registratie van de tijden - Een projector (niet essentieel maar wel handig) - De bladen met uitleg bij de processen - 24 (barbie)poppen met enigszins vlot uit te trekken kleren. - 24 bedjes. Dit kunnen gewoon dubbel gevouwen A4 bladen zijn, waarvan de boorden

overlangs 90° omhoog gezet worden zodat een pop er goed in past.

Staalname - Acht spuiten van 10 ml - Vier potjes van ongeveer 1 liter, te vullen met water

Laboratorium - Eén potje van ongeveer 1 liter, te vullen met een goede bodem water - Een doos met twee kleuren van schijfjes of blokjes, van elke kleur een vijftiental. - Een klein bekertje of kannetje van zo’n 50 ml - Een gewone dobbelsteen

Operatie - Een tiental bladen van A5 formaat - Een rol tape in een houder - Een schaar - Een doos om de schijfjes of blokjes in te stoppen

Ontslag - Een doos om de verwijderde zwachtels in te leggen

Receptie

OPNAME STAALNAME OPERATIE ONTSLAG

LABORATORIUM

Stalen Laboresultaten

Kleren

PATIENTENSTROOM

TRANSPORT

OPNAME STAALNAME

OPERATIE ONTSLAG

LABORATORIUM

Receptie

PATIENTENSTROOM

Stalen

Laboresultaten

Kleren

OPNAME IDEE

De patiënten verlaten de wachtzaal, ontkleden zich en worden in een

bed gelegd.

UIT TE VOEREN HANDELINGEN

1. Neem een pop de van de Receptie komt

2. Ontkleed de pop.

3. Leg de pop in een bedje en schuif dat door naar de Staalname.

4. Als er nog poppen klaarliggen; herneem de cyclus.

STAALNAME IDEE

Er wordt een staal (bloed, urine...) afgenomen van de patiënt dat aan

het laboratorium wordt gegeven voor onderzoek.

De Operatie van de patiënt zal niet kunnen starten alvorens de

resultaten van het onderzoek bekend zijn.


1. Neem een pop (met bedje) die uit de Opname komt.

2. De pop (met bedje) doorschuiven naar de Operatie.

3. Neem de spuit en vul ze met 2,5 ml water uit het eerste bakje.

4. Doe daar telkens nog 2,5 ml bij uit de drie andere bakjes.

In totaal is er nu dus ongeveer 10 ml water in de spuit.

5. Leg de spuit klaar voor het Laboratorium.

6. Als er nog poppen klaarliggen, de cyclus opnieuw uitvoeren.

LABORATORIUMIDEE

De binnengebrachte stalen worden onderzocht in het Laboratorium. De

resultaten van het Labo-onderzoek worden afgeleverd aan de Operatie.

Soms loopt er iets fout en zijn de resultaten onbruikbaar of zijn er zelfs geen

resultaten. Dan moet de Labotest opnieu


5. Neem de volle spuiten als ze het vastgelegde aantal bereikt

hebben. Initieel is dit 4.

6. Duw de spuiten leeg in de maatbeker.

7. Giet de maatbeker uit in het vat.

8. Werp de dobbelsteen.

9. Afhankelijk van het geworpe

- 1: De test is mislukt. Volg de instructies ‘

TEST’ hieronder.

- 2, 3, 4, 5, 6: Neem evenveel schijfjes als je spuiten gebruikt

hebt en geef ze aan de Operatie.

10. Ga terug naar stap 1


1. Neem hetzelfde aantal spuiten als daarnet gebruikt.

2. Vul de spuiten met ongeveer 10 ml water uit het vat.

3. Duw de spuiten uit in de maatbeker.

4. Giet de maatbeker uit in het vat.

5. Neem evenveel schijfjes als je spuiten gebruikt hebt en g

aan de Operatie.

6. Ga terug naar stap 1 op het vorige blad.

LABORATORIUM


onderzoek worden afgeleverd aan de Operatie.


resultaten. Dan moet de Labotest opnieuw uitgevoerd worden.


Neem de volle spuiten als ze het vastgelegde aantal bereikt

hebben. Initieel is dit 4.

Duw de spuiten leeg in de maatbeker.

Giet de maatbeker uit in het vat.

Werp de dobbelsteen.

Afhankelijk van het geworpen aantal ogen, doe het volgende:

: De test is mislukt. Volg de instructies ‘BIJ EEN MISLUKTE

’ hieronder.

Neem evenveel schijfjes als je spuiten gebruikt

hebt en geef ze aan de Operatie.

Ga terug naar stap 1.

UIT TE VOEREN HANDELINGEN BIJ EEN ‘MISLUKTE’ TEST

Neem hetzelfde aantal spuiten als daarnet gebruikt.

Vul de spuiten met ongeveer 10 ml water uit het vat.

Duw de spuiten uit in de maatbeker.

Giet de maatbeker uit in het vat.

Neem evenveel schijfjes als je spuiten gebruikt hebt en g

aan de Operatie.

Ga terug naar stap 1 op het vorige blad.

LABORATORIUM


onderzoek worden afgeleverd aan de Operatie.


w uitgevoerd worden.

Neem de volle spuiten als ze het vastgelegde aantal bereikt

n aantal ogen, doe het volgende:

BIJ EEN MISLUKTE

Neem evenveel schijfjes als je spuiten gebruikt

Neem hetzelfde aantal spuiten als daarnet gebruikt.

Vul de spuiten met ongeveer 10 ml water uit het vat.

Neem evenveel schijfjes als je spuiten gebruikt hebt en geef ze

OPERATIE IDEE

De patiënten ondergaan een operatie. Deze kan niet plaatsvinden

voor de testresultaten van de patiënt binnen zijn.


1. Haal de dichtste pop uit het bedje en leg ze voor je.

2. Neem een schijfje dat van het Laboratorium komt.

3. Bekijk de kleur:

GEEL: Het linkerbeen moet worden geopereerd.

GROEN: Het rechterbeen moet worden geopereerd.

4. Gooi het schijfje in het potje, neem de schaar en knip een

strook papier af van ongeveer 2 cm breed.

5. Wikkel de strook papier rond het juiste been van de pop.

6. Neem een stukje plakband en kleef het op de strook papier

zodat het rond het been blijft hangen.

7. Leg de pop klaar voor Recuperatie.

8. Als er nog schijfjes voorradig zijn; herneem deze cyclus.

RECUPERATIE

ONTSLAG IDEE

De patiënten recupereren van de operatie en worden ontslagen uit

de afdeling om naar huis te gaan of op een kamer bij te komen.


1. Neem een pop die uit de Operatie komt.

2. Schuif het papieren verband van het been af.

3. Doe de pop terug kleren aan.

4. Als er nog poppen klaarliggen; herneem de cyclus.

TRANSPORT IDEE

Tijdens het spel is iemand nodig die logistieke ondersteuning geeft.


1. Breng de poppenkleertjes van de Opname naar het Ontslag.

2. Help eventueel kleertjes aandoen met het Ontslag.

3. Andere onverwachte probleempjes oplossen.

Bijlagen


Bijlage B: Enquête bij de sessies in de ziekenhuizen

Enquête ivm Hospilean, het Lean simulatiegame.

Naam: ………………………………………………………………………… Plaats:………………………………………

Functie in het ziekenhuis:……………………………………………………………………………………………………………………….

1. Welke functies hebt u in het spel uitgeoefend?

o Opname

o Staalname

o Laboratorium

o Operatie

o Recuperatie/Ontslag

o Transport

o Opmeter van de tijden

o Toeschouwer

DEZE VRAGEN GAAN PUUR OVER HET SIMULATIEGAME ZELF, NIET OVER LEAN!

Omcirkel bij elke zin een optie:

Geef hieronder opmerkingen over het spel zelf:

Ik vond de mondelinge speluitleg… zwak gemiddeld goed

Ik vond de schriftelijke speluitleg… zwak gemiddeld goed

Ik vond mijn rol(len) in het spel … moeilijk te doen makkelijk

Ik vond mijn rol(len) in het spel … stresserend neutraal relax

Ik vind het spel … kinderachtig geen mening leuk

Ik vind het spel … onrealistisch matig realistisch realistisch

Het spel verliep … te traag gepast te snel

Het spel verliep chaotisch druk sereen

Een spelronde duurt … te lang gepast te kort

Ik vond het spel … flauw matig boeiend echt

interessant

DEZE VRAGEN GAAN OVER DE UITLEG OVER LEAN!


DE LAATSTE VRAGENREEKS IS ALGEMEEN.


Opmerkingen, tips, wat kan beter… Schrijf het hier of op de achterkant!

Bedankt voor de deelname en de medewerking,

Ward Jonckheere.

Ik wist vooraf wat het doel van deze sessie was. nee vaag ja

Ik had al over Lean gehoord voordien. nee vaag ja

Ik kende voordien … over Lean niets een beetje veel

Ik was geïnteresseerd om over Lean te leren niet echt een beetje ja

Ik vond de begeleidende Lean uitleg … moeilijk te doen makkelijk

De begeleidende Lean uitleg was … interessant. niet enigszins heel

Het tempo van de Lean uitleg was … te traag gepast te snel

Uiteindelijk heb ik over Lean … bijgeleerd. minder dan

gehoopt

voldoende meer dan

genoeg

Lean interesseert mij uiteindelijk … niet echt een beetje sterk

Lean in ziekenhuizen lijkt … Praktisch

onmogelijk

niet

vanzelfsprekend

realiseerbaar

De toekomst voor Lean in ziekenhuizen is… nihil onzeker gegarandeerd

Ons ziekenhuis kan iets van Lean opsteken. niet echt een en ander heel zeker

De totale sessie duurde … te lang gepast te kort

De totale sessie was … verloren tijd eens interessant zeer de moeite

Ik raad anderen de sessie … af neutraal aan

De sfeer tijdens de sessie was … gespannen ontspannen uitbundig

Voor mijn professionele functie was het nuttig

de sessie bij te wonen.

niet echt zijdelings zeker

Het algemeen niveau van de sessie was… te laag gepast te hoog

Ik heb mij… verveeld neutraal geamuseerd

De begeleiding… schoot te kort viel nog mee was echt goed

Het simulatiegame … zal een stille

dood sterven

kan misschien

iets worden

heeft zeker

potentieel

De grafieken bij het spel waren… onduidelijk duidelijk te vaag

Bijlagen


Bijlage C: Flexsim modellen

Te vinden op de bijgevoegde DVD.

Bijlage D: Diavoorstelling bij de sessies


Bijlage E: Excel-sheet bij HospiLean


Bijlage F: Video-opnames van de sessies


Ghent University Library - Ontwikkeling van een Lean ......Keywords - Lean, simulation game,...

Documents

Transcript of Ghent University Library - Ontwikkeling van een Lean ......Keywords - Lean, simulation game,...