GHB op de IC

Servet DuranIntensivist

Groene Hart Ziekenhuis Gouda

LO - Geagiteerde atletische man oogt psychotisch

- RR 150/85, pols 120/min

VG - GHB gebruik bij bodybuilding

- Gilles de la Tourette

- Produceert zelf GHB in thuislaboratorium

- 2008: Autokannibalisme Dig II en III rechts

- 2008: 2 x IC opname na GHB intoxicatie

SEH ♂ 37 jaar: verdenking GHB intoxicatie

Casus

- Dag 2: Schokken/trekkingen wv Depakine

Casus

DD - GHB onttrekking, rhabdomyolyse

IC - Haldol, Promethazine, Midazolam, Propofol

- Antibiotica wegens pneumonie

LAB - Ur 22.5, Kr 165, ASAT 362, ALAT 932, LDH 1994, CK 49.300

- Onrust: Dwangsedatie, intubatie en fixatie

Onrust, onverpleegbaar, sedatie

Casus

SEH - 9 mnd later: heropname op eigen initiatief

- Zeer hoge dosering Lorazepam, Clonidine

IC - Lorazepam 4 dd 75 mg p.o.

- Dag 8: afbouwen sedatie

- Dag 12: detubatie en uiteindelijk ontslag

- Psychiatrie: geen intrinsieke wil om te stoppen Iom verslavingskliniek: GHB

Geschiedenis• 1874: 1e poging tot synthese van GHB

• In 1960 Henri Laborit : GHB isolatie uit weefsel van zoogdieren – Stof lijkend op GABA (betere passage van de bloed-hersenbarriere )– GABA: inhibitoire neurotransmitter in het brein rust/slaperigheid– Benzodiazepine/barbituraten zijn GABA agonisten – Dierproeven :GHB heeft pijnstillende en slaapopwekkende

eigenschappen

• In 1961 Camille Georges Wermuth – productie chemische GHB: aminogroep van GABA

vervangen door hydroxylgroep

– Korte tijd later GHB als geneesmiddel • Gamma-OH • gebruik in de anaesthesie als slaapmiddel

• GHB is nooit op grote schaal gebruikt wegens bijwerkingen

• In de VS verkrijgbaar als voedingssupplement– later misbruik door bodybuilders vanwege de anabole

effecten

• Jaren '90 gebruik als date rape drug

• In Nederland :GHB verkrijgbaar als geneesmiddel (Xyrem)– voor de behandeling van narcolepsie met kataplexie– heeft anti-kataplexie werking

Wetgeving

• Sinds 1 januari 2001– Tot 1996 legaal verkrijgbaar– Sinds 1 januari 2002 :opiumwet en dus verkoop verboden

• Doe-het-zelf kitjes : eenvoudig zelf GHB maken– Bevatten voorloper-stoffen van GHB

• gamma butyrolacton (GBL) – nagellak remover, herbicide,verfafbijt, secondelijm

• 1,4-butaandiol – In de industrie voor vervaardigen van kunststof

• toevoegen aan natriumhydroxide in ethanol of water

Positieve effecten van recreatief GHB-gebruik

• Werking in 15 tot 30 minuten na inname• Effecten duren gemiddeld 3 tot 4 uur• Effecten zijn

– een rustig, warm gevoel– verdoofd en aangeschoten gevoel bij lagere doseringen– dronken bij hoge doseringen– opgewekte stemming– praterig– vermindert angsten en remmingen– verhoging libido– aanrakingen worden sterker gevoeld– vermindert het katerige gevoel na speed en XTC

Positieve effecten van recreatief GHB-gebruik

• GHB als alternatief voor alcohol• GHB-gebruiker kan overmoedig en baldadig worden• Energieker na verdwijnen van effecten van GHB

Verkeerd gebruik

• GHB staat vooral bekend als een date rape drug – een ander verdoven en dan verkrachten

• Veel gebruik in uitgaansleven– onopvallend toegediend in een drankje– na inname snel slaperig en suf– na het ontwaken amnesie – de identificatie van de dader na een verkrachting

is vaak lastig

Verkeerd gebruik

• Hele sterke zoute smaak wordt geproefd

• Juiste dosering lastig– bewustzijnsverlies bij te hoge dosering

• Aandeel van GHB in verkrachtingszaken wordt sterk overschat door de media

Gebruikersdosering

Dosering moeilijk door verschillende oorzaken:

• 1. bandbreedte van de dosis voor gewenste effect is klein – enkele milliliters verschil tussen een roes en coma

• 2. exacte samenstelling is vaak onbekend en/of onbetrouwbaar – bijvoorbeeld 500 of 1000 mg/ml?

• 3. interactie met andere middelen (vb alcohol)– versterking effect op remming respiratie

Gebruikersdosering

• 4. Dosis/effect ratio is per individu verschillend – afhankelijk van lichaamsgewicht – individuele gevoeligheid voor het middel

• Evaluatie van 194 fatale overdoseringen in 10 jaar – meeste sterfgevallen bij GHB-inname icm andere

drugs/alcohol

Verslaving• Bij meerdere malen/dag gebruik lichamelijk en

psychisch ernstig verslavend

• Onthoudingssymptomen zijn met name – slaapstoornissen– gespannenheid– angstklachten– zweten– trillen– spierpijn– depressie

Acute GHB ontrekking

• Acute onthouding geeft ernstige symptomen – epileptisch insult, hallucinaties of psychose

• Verschijnselen lijken op alcoholontwenning:– Tachycardie, zweten, onrust, hallucinaties,

insulten, hypertensie• Verschijnselen treden op indien >4 uur geen

GHB inname• Bij acuut stoppen kan binnen 24 uur

hallucinaties/psychose ontstaan– verwarring met schizofrenie

Acute GHB ontrekking

• Baclofen/Benzo’s zijn GABA agonisten• Bij acuut GHB stop vaak insulten • Baclofen/Benzo’s als vervanger voor GHB bij

ontwenning geen insulten• Baclofen is niet verslavend

– zolang het niet intrathecaal gegeven wordt

Acute GHB ontrekking

• GHB intoxicatie wordt veel gezien• GHB ontrekking komt minder vaak voor

– Geen exacte getallen want mn case studies

• Halfwaardetijd van GHB is 23 min. Effecten treden na 15 minuten op

• Behandeling bij ontwenning is sederen – benzo’s/propofol/baclofen

Detoxificatie• Detoxificatie : het ontwennen van een verslaving

• Toenemend aantal patiënten met GHB verslaving

• Intensieve en medische begeleiding vereist – vanwege acute psychiatrische symptomen (delier)

• Overeenkomsten met benzodiazepine- en alcoholdetoxificatie

• Onrust is vaak veel sterker aanwezig

• In helft van de gevallen: acute verwardheid

Detoxificatie• Ontgiftiging (detoxificatie) bij voorkeur klinisch

– toename van aantal patiënten om onder medische begeleiding te stoppen

• Poliklinische erg moeilijk

• Bij ontwenning met name gebruik van benzo’s

• Het risico op epilepsie of psychose wordt beperkt door langzaam afbouwen van GHB zelf

– beperkt aantal verslavingszorginstellingen

• Psychische afhankelijkheid waarvoor nabehandeling na een ongiftiging met benzo’s

Detoxificatie

• Bij GHB-detoxificatie benzodiazepines (Diazepam/Lorazepam) ophogen zolang de bloeddruk/pols dit toelaat

• Afbouw op basis van hoge doses benzodiazepinen

• Detoxbehandeling alleen indien cliënt gemotiveerd is

Detoxificatie • Indien therapie met benzodiazepine afbouw

faalt, instellen op farmaceutische GHB en geleidelijke afbouwen

• Tijdens detoxificatie overige medicatie constant houden

• Het behandelingsprotocol is stapsgewijs en biedt binnen enkele stappen verschillende opties

Detoxificatie-Protocol• De laatste jaren afbouwen met farmaceutische GHB

• Het GHB Detoxificatie protocol beschrijft de medicinale GHB behandeling van de heftigste ontwenningsverschijnselen in een klinische setting

• Gefaseerd (De-Ti-Tap)– Fase 1 instellen op farmaceutisch GHB (de

titratiefase)– Fase 2 gradueel afbouwen van GHB (tapering) tot

stop en dan ontslag van detoxificatie afdeling

Detoxificatie-protocol• Fase 1

– Vervangen van ‘vrije markt GHB’ door farmaceutisch GHB – Patiënt moet zich comfortabel voelen, een helder

bewustzijn hebben en geen onthoudingssymptomatologie– Inschatting maken van hoeveelheid GHB gebruik voor

detoxificatie

• Fase 2 – keuze GHB tapering of benzodiazepine tapering– Indien GHB tapering instellen op farmaceutische GHB

volgens titratie

Detoxificatie-protocol• Fase 3

– De feitelijke detoxificatie dmv tapering van GHB of benzodiazepine

– Intensieve monitoring vereist– Bij dreigend delier of psychose benzodiazepine tapering

omzetten in GHB tapering– Titratie van GHB tot patiënt stabiliseert – Verwachting is dat in beide gevallen problemen kunnen

ontstaan dus ICU noodzakelijk

• Fase 4 – kiezen van een vervolgbehandeling met betrekking tot de GHB

afhankelijkheid

Waarom vertel ik dit

• Begin jaren 90 is GHB in de party scene verschenen• Deze mensen zijn nu rond 40-45 jaar• Vaker verzoek vanuit deze groep tot detoxificatie• Probleem gaat dus in de nabije toekomst vaker

voorkomen• Belangrijk is het probleem te herkennen en erkennen

– Symptomen lijken op alcohol ontrekking– Ook bij GBL(gamma butyrolactone)/1,4 Butaandiol

zelfde verschijnselen worden omgezet in GHB in lichaam

Waarom vertel ik dit

• Start met hoge dosis benzo’s en bouw af ogv kliniek

• GHB kan ook gebruikt worden om van alcoholverslaving af te komen – in 10% vd gevallen ontstaat weer GHB verslaving

• Geen limiet aan benzo dosering : the sky is the limit!!!

Waarom vertel ik dit

Conclusie: • Lastig te herkennen

• Verschillende resultaten en aanbevelingen

• Ernstige syndroom

• Case reports

Dank voor uw aandacht !