Dr. J. van Bommel Hemodynamische optimalisatie op IC, the EMC ...
Transcript of Dr. J. van Bommel Hemodynamische optimalisatie op IC, the EMC ...
Hemodynamische
op/malisa/e op de IC
Jasper van Bommel
Intensive Care - Erasmus MC Rotterdam
Circulatoir falen
SHOCK !Levensbedreigende toestand waarin te weinig bloed met zuurstof naar de organen wordt vervoerd, doordat: - te weinig bloed in de slagaderen aanwezig is, - de functie van het hart tekortschiet of door - verwijding van belangrijke bloedvaten in het lichaam. !Het gemeenschappelijke kenmerk van de oorzaken is zuurstoftekort in de cellen. !Langdurig zuurstoftekort leidt tot onherstelbare beschadiging van weefsels en uiteindelijk tot de dood
Definitie
CVP
MAP
MSFPS
U
Fysiologisch model Guyton
venous returncardiac output
CVPMSFP
Model Guyton
cardiac outputmin = venous return
MSFPhypovolemie
CVPpompfalen, tamponade etc
Verstoring:
venous return
Basis principes van de circulatie
- bloed stroom naar elk weefsel wordt exact gecontroleerd naar behoefte
!
- cardiac output wordt bepaald door de som van alle regionale bloed stroom
!
- bloeddruk regulatie is onafhankelijk van regionale perfusie of cardiac output
Local blood flow regulation
Verdeling cardiac output
Autonoom zenuwstelsel
sympathisch parasympathisch
Autoregula/e
Autonome Zenuwstelsel
Sympa1sch ! -‐ tachycardie -‐ vasoconstric/e -‐ tachypnoe -‐ catecholaminen -‐ glucose -‐ spiercontrac/e
Paraympa1sch ! -‐ bradycardie -‐ vasodilata/e -‐ bradypnoe -‐ ontspanning !
‘Fight or flight’ ‘Rest and digest’
Baroreceptor reflex
Sympa/sch effect circula/e
Baroreceptor reflex
vasoconstric+e
tachycardie
catecholamines
tachypnoe
⬆arteriële bloeddruk
⬆cardiac output
⬆contrac+liteit
⬆veneuze return
RAAS systeem oligurie
⬆veneuze return
distribu+e
vasoconstric+e
behoud O2 transport
0"0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
0" 2" 4" 6" 8" 10" 12" 14" 16"
SvO2
SvO
2 %
Lact
aat
mm
o/l
Shock
Dag 1 AF 105
RR 140/80 misselijk
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
0" 2" 4" 6" 8" 10" 12" 14" 16"
SvO2
SvO
2 %
Lact
aat
mm
o/l
Dag 1 Dag 2 AF 105
RR 140/80 misselijk
SR 116 RR 125/80 klam, bleek
Shock
0"
2"
4"
6"
8"
10"
12"
14"
16"
18"
20"
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
0" 2" 4" 6" 8" 10" 12" 14" 16"
SvO2
Lactaat
SvO
2 %
Lact
aat
mm
o/l
Dag 1 Dag 2 SR 170
RR 120/40 koud, dyspnoe
AF 105 RR 140/80 misselijk
SR 116 RR 125/80 klam, bleek
Shock
0"
2"
4"
6"
8"
10"
12"
14"
16"
18"
20"
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
0" 2" 4" 6" 8" 10" 12" 14" 16"
SvO2
Lactaat
SvO
2 %
Lact
aat
mm
o/l
Dag 1 Dag 2 SR 170
RR 120/40 koud, dyspnoe
AF 105 RR 140/80 misselijk
SR 116 RR 125/80 klam, bleek
OK
Shock
0"
2"
4"
6"
8"
10"
12"
14"
16"
18"
20"
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
0" 2" 4" 6" 8" 10" 12" 14" 16"
Lactaat
SvO2
SvO
2 %
Lact
aat
mm
o/l
Dag 1 Dag 2 SR 170
RR 120/40 koud, dyspnoe
AF 105 RR 140/80 misselijk
SR 116 RR 125/80 klam, bleek
OK
Shock
Sympatische activiteit
compensatie mechanisme relatie met oorzaak
compensatie? geen relatie met oorzaak
SYM
PATI
CU
S
Hypovolemisch
Cardiogeen
Obstructief
Redistributief
MAP HR UP Lac Perifeer CO
Low flow
Sepsis
Klinische Circulatie Parameters
Autoregulatie
SIRS
SIRS
Sepsis = verstoring van orgaanfunc/e
Dellinger RP; Cardiovascular management of septic shock Crit Care Med 2003
Sepsis = verstoring van orgaanfunc/e
Sepsis
Verstoorde microvasculaire perfusie
Mitochondriale disfunc/e
Fluid responsiveness
Oligurie
functie schade
Oligurie
FST: 1 - 1,5 mg/kg furosemide
AKIN I & II
Bloeddruk
Study design
Legrand et al Crit Care 2013
Baseline data
Hemodynamic parameters
Legrand et al Crit Care 2013
AKI and CVP
Sepsis guidelines
Legrand et al Crit Care 2013
Perifere circulatie
Perifere perfusie
Circula(on+1969+
Lactaat
Lactaat ≥ 3.0 mmol/L
ScvO₂ ≥ 70% ScvO₂ < 70%
Micro-circulatoire dysfunctie
Hb < 4.3 mmol/L
Pijn, agitatie, verhoogde ademarbeid ↑temperatuur
Fluid responsivess?
Hypovolemie Cardiale dysfunctie Hypoxaemie Anemia ↑O₂ vraag
SaO₂ < 92%
Continueer en herevaluatie
na 2 uurHerhaal flowchart
na 2 uur:↓ lactaat ≥
20%
Analgesie, sedativa,
antipyrexia, koelen
beademen
RBCs tot Hb ≥ 4.3 mmol/L (cardiale
ischaemia ≥ 6.2 mmol/L)
↑ Oxygenatie tot SaO₂ ≥
92%
Inotropie (dobutamine
of enoximone) tot ScvO₂ ≥
70%
Snelle infusie (cristalloid or
colloid)Vasodilatator
(NTG)
NeeJa
Ja Nee
Jansen et al., AJRCCM 2010
Lactaat - gerichte behandeling
Jansen et al., AJRCCM 2010
Jansen et al., AJRCCM 2010
Mortaliteit
Behandeling 1e 8 uur: - meer vocht - meer vaatverwijders
Lactaat - gerichte behandeling
Resultaat: - lagere IC sterfte - lagere ziekenhuis sterfte - eerder stop inotropie - kortere beademingsduur - minder orgaanfalen
Lactaat - gerichte behandeling
Afname lactaat Controle Lactaat p
0 - 2 uur 55% 53% 0.74
2 - 4 uur 38% 39% 0.86
4 - 6 uur 48% 40% 0.19
6 - 8 uur 47% 45% 0.71
- wel verschil in behandeling
- wel verschil in uitkomst
- geen verschil in lactaat
regulatie
O2 aanbod
insufficientie normaal
O2 extractie
lactaat
anaeroob aeroob
Lactaat een circulatie probleem?O
2 ve
rbru
ik
regulatie
O2 aanbod
O2
verb
ruik
low - flow normaal
O2 extractie
lactaat
sepsis
anaeroob aeroob
Lactaat een circulatie probleem?
Centraal veneuze O2 saturatie
ScvO2 = [ SV x HR ] x [Hb x SaO2]
VO2
Regula/e
Marx & Reinhart Curr Op Crit Care 2006
69
71
7575
99 97
37
66
80
66
92
71
88
Metabolisme
Vasodilata/e
ZuurstoLoevoer
Veneuze zuurstofsatura/e
Centraal veneuze O2 saturatie
60 % 80 %
Verdeling bij IC patienten
ScvO2
aant
al p
atie
nten
hypodynamisch hyperdynamisch
ScvO2
Circulatie Probleem?
Behandeling
Hypodynamisch Normo- / Hyperdynamisch
Geen behandeling