Genen en gezondheid - rug.nl · wat ons een schat aan inzichten geeft over biologie en evolutie. We...

Cahier 1 | 2014 | 33e jaargang

Genen en gezondheid

Biowetenschappen en Maatschappij

Het cahier is een uitgave van Stichting Biowetenschappen en Maatschappij (BWM) en verschijnt vier maal per jaar. Elk nummer is geheel gewijd aan een thema uit de levenswetenschappen, speciaal met het oog op de maatschappelijke gevolgen ervan.

Stichting BWM is ondergebracht bij ZonMw.

bestuurDr. J.J.E. van Everdingen (voorzitter)Prof. dr. W.P.M. Hoekstra (penningmeester)Dr. A. van der AuweraertProf. dr. J.M. van den BroekDr. L.H.K. DefizeProf. dr. J.T. van DisselProf. dr. ir. F.P.M. GoversProf. dr. N.M. van Straalen

raad van adviesProf. dr. P. van AkenProf. dr. D. van BekkumProf. dr. J.P.M. GeraedtsProf. dr. J.A. KnottnerusProf. dr. J. Osse

redactieProf. dr. Jos van den BroekDr. Jannes van EverdingenProf. dr. Irene van LangenMr. Rachèl van HellemondtDr. Terry VrijenhoekMaarten Evenblij (eindredactie)

bureauDrs. Rianne BlokMonique Verheij

beeldredactieB en U international picture service, Amsterdam

vormgevingStudio Bassa, Culemborg

drukDrukkerij Tesink, Zutphen

informatie, abonnementen en bestellen losse nummersStichting Biowetenschappen en MaatschappijPostbus 934022509 AK Den Haagtelefoon: 0345 54 55 60e-mail: [email protected]

© Stichting BWMISBN 978 90 73 1967 35Stichting BWM heeft zich ingespannen om alle rechthebbenden van de illustraties in deze uitgave te achterhalen. Mocht u desondanks menen rechten te kunnen laten gelden, dan verzoeken wij u vriendelijk om contact met ons op te nemen.

Inhoud

50% korting op de normale verkoopprijsBezoek onze website voor andere publicaties over bijvoorbeeld genees middelen, biodiversiteit en gezond ouder worden. En met een abonnement op de cahiers van Biowetenschappen en Maatschappij bespaar je bijna 50%!

Meer informatie op pagina. 87

Voorwoord 2Inleiding: Sneller, goedkoper, grootschaliger – niet altijd gewenst 4

1 Zegenofzorg? 9

Van erwten naar mensen 9In de hoogste versnelling de wenteltrap af 14De krakende kaders van de ethiek 19

2 Meergezondheidofmeerstress? 27

Voor de conceptie: eerst denken dan doen 27In de zwangerschap: meten is niet altijd weten 33Rond de geboorte: prikken voor de toekomst 38Klinische diagnostiek: de meetbare mens 42

3 Voorkennisofvoorfun? 49

Wetenschap: ziekten ontrafelen in rap tempo 49Consumenten: ziekte op bestelling? 54

4 OnsDNAdatzijnwij 63

Sport: vliegensvlugge genen 63Hoe blind is het recht? 69Een standaard pasfoto van ieders DNA 73

Epiloog: De democratisering van ons DNA 79

Begrippenlijst 82Interessante websites 84Auteurs 85Illustratieverantwoording 86

kwartaal 1 2014 genen en gezondheid 1

Enerisveelmeer.Weidentificereninkortetijddeverwekkersvaninfectieziekten,waardoorwedejuistetherapiekunnenkiezen,derisico’svaneenwereldwijdeepidemiebeterkunnenschattenenpreventiemaatregelenkunnennemen.Wevangener–desnoodsjarenlater–boevenmee,kwekenplantenenfokkendiersoorteninkorteretijddanmetgenetischemodificatie.Wesequencenallesomonsheen,vandiepzeebeestentotdino-resten,watonseenschataaninzichtengeeftoverbiologieenevolutie.Wekijkeninhet‘GenoomvanNeder-land’naardeNederlandervan4.000jaarterug.EnhetLUMCbepaalthetDNAinluchtmonstersvoornauwkeurigerhooikoortsberichten.

Waaromwordtdezeontwikkelingdantochookmetzorgenaarzelingbegroet?Omdatdeèchtgrotebeloften–middelenvoordepreventieenbehandelingvan(bijvoorbeeld)diabetes,kankerenhart-envaatziekten–nognietzijningelost.OmdatwepermensmiljoenenverschilleninonsDNAhebbendieerlangnietallemaal(evenveel)toedoenenwedeechtebetekenisvansubtieleverschillenpasscherpkrijgenuitpatroonher-kenning:hetvergelijkenvangrotegroepenvanpatiëntenengezondepersonenin‘biobanken’.Endaarvoormoetenwededata delen.Endaarzijnwehelemaalnietgoedin.Nochindedata,nochinhetdelen.Patiëntendossiersbijvoorbeeld,mogeninsommigelandennieteenswordenverstuurdnaareenanderziekenhuis,laatstaannaareenanderlandvoorgezamenlijkonderzoek.Enalshetwelmag,blijkendedatanietgoeduitwisselbaar.Dieuitwisselingraaktaandeautonomieenprivacy

Voorwoord

Dit cahier gaatoverdeontwikkelingenronddenextgeneration sequencing endekanttekeningendaarbij.OnseigenDNAbepalen…Willenwedatwel?Willen

wedatnu?Waaromwillenwedateigenlijk?Wieheeftdaarwataan?Wieheeftdaarwataan?Isaldiefuroreterecht?Ishierechtietsaandehandofishet‘businessasusual’,gewoontechnologischevooruit-gang,eenstormineenglaswater?

Erisechtietsaandehand.Ronddeeeuwwisselingdeedmennogtweejaaroverhetinkaartbrengenvanéénhumaangenoom,voorzo’nmiljarddollar.Nukanhetineenpaaruurvoor1.000dollar.Het‘doen’vaneenheelgenoomisvergelijkbaarmethetanalyserenvanéénbasevijftienjaargeleden.Deimpacthiervanvoordegezondheidszorgisver-gelijkbaarmetdeontdekkingvanderöntgenstra-lenofdeMRI.Hetiseengeheelnieuwemanieromnaaronzebouwenbiologischefunctiestekijkenenomziekteengezondheidinbeeldtekrijgen. Vroeginhetgenoomprojectkwam,vooralvanuitdehoekvanpatiëntenmetzeldzameziekten,kritiekdatonderzoekerseenfortuinverstookteningeavan-ceerde,grootschaligetechnologieomoorzakenvandiabetes,kankerenhart-envaatziektentevindenendatpatiëntenmetzeldzameziektenaanhunlotwer-denovergelaten.Opmerkelijkgenoeghebbenjuistmensenmetzeldzameziektenalseerstenbaatgehadvandestormachtigeontwikkelingen.Ziekteoorza-ken–mutaties–wordenmomenteelmethonderdentegelijkbovenwatergehaald,watleidttotbeterediag-nostiekencounselingenwatdeeerstestapisnaarinzichtindeoorzaakvandeziekteennaartherapie.

kwartaal 1 2014 genen en gezondheid2

bewarenomdatweovertienjaardieverzame-lingoverlappendeDNA-snippersvanvandaagallanghebbenweggegooidomdatwehetvoortieneuro(cent)opnieuwenbeterkunnendoen.

Prof.dr.GertJanvanOmmenHoogleraar Humane Genetica, LUMC Leiden

vandepatiëntendaarmeemoetopeenverant-woordemanierwordenomgegaan.OmvandenunogonbegrepenDNA-variantentekomentoteenuitspraakoverwelkejejewelennietzor-genmoetmakenofmetwelkejeblijmagzijn,isgezamenlijkengrootschaligonderzoekessentieel.Datbeseftnietalleendeonderzoekswereld,ookdepatiëntengemeenschap.Hetontwikkelenvanbeteremethodenomookgrootschaligedataopeenveiligemaniertekunnenhanteren,analyserenenopslaan,isdanooknoodzaak.Evenalsdeontwikke-lingvandeethiekrondhetaanmensenvragenvantoestemmingvoornognietnadergespecificeerdonderzoek. Erisgelukkigookveelvertrouwen.Zoisonlangseeninitiatiefgestart,de‘GlobalAllianceforGeno-micsandHealth’(www.genomicsandhealth.org)waarachterwereldwijd150internationaleorga-nisatiesenconsortiazichgeschaardhebben.EenNoorsebiobankvroegdeelnemersomuitbreidingvanhuntoestemmingomdatdeDNA-techniekzosterkisverbeterd.Vande95.000mensendiereageerden,staptenerslechts27uit.OokinNeder-landblijkt99procentvandeoudersgeenbezwaartehebbentegenhetbewarenvan‘dehielprikkaart-jes’vanhunbaby.

Misschienvergetenweookweldatdemensaltijdnieuwsgierigisgeweest:weverkennenhetheelalendeelementairedeeltjes,waaromnietonszelf?Hetis,zekeroptermijn,ondenkbaardathetbepalenvanjeDNAnietnetzogewoonzalwordenalseenröntgenfotoofMRI.EnmisschienhoevenwedieDNA-volgordeookhelemaalnietmeerte


Inleiding: Sneller, goedkoper, grootschaliger – niet altijd gewenst

Toen aan hetbeginvandezeeeuwonder-zoekerskeihardwerktenaanhetontra-felenvanhetmenselijkegenenbestand,warendeverwachtingenhooggespan-

nen.Bijdepresentatievandeblauwdrukvanhethumanegenoomwerdaangekondigddathetdiagnosticeren,behandelenengenezenvanerfe-lijkeziekteneenvollediganderedimensiezoudenkrijgen.Erkonnuimmersgerichterwordengeke-kennaarveranderingenindegenen(mutaties)die

verantwoordelijkzijnvoorerfelijkeaandoe-ningen.Ditzouleidentotmeerenbeterebehandelmogelijkhe-den.Eengedetailleerdebestuderingvanheterfelijkmateriaalmoestopkortetermijnleidentotbetereadviezenterpreventievanaandoe-ningenmeterfelijke

componenten,medicamenteuzebehandelingvanziektenenspecifiekeleefstijladviezendiezijnafge-stemdopdegenetischeprofielenvandebetrok-kenen.Nu,bijnavijftienjaarlater,zijnsommigevandieverwachtingenuitgekomen.Anderezijnslechtsgedeeltelijkwerkelijkheidgewordenenweeranderezijndatnoghelemaalniet.

Nog maar 500 euroDerevolutionaireontwikkelingenophetgebiedvandegeneticaengenomicshebbenhetaflezenvandelenvanhetgenoomsteedseenvoudigeren

goedkopergemaakt.Eindjaren’70vandevorigeeeuwkondenperkeerdebouwsteentjes(basenpa-ren)vanéénkleinDNA-fragmentwordengelezenmeteensnelheidvanzo’nhonderdbouwsteentjesperdag.Nukunnenermiljoenenbasenparentege-lijkertijdwordengeanalyseerdenkunneninééndagalle3miljardbouwsteentjesvanhetmenselijkgenoomwordengelezen.Datkomtnietalleendoorslimmeretechniekenensnellerecomputers,maarvooraldoordetoegenomenkennisoverheterfelijkmateriaalendeontwikkelingvandebio-informatica.Daardoorkunnenonvoorstelbaargrotehoeveelhedengegevens,diezijnverzamelddoortallozeonderzoekers,opeenhandigemanierwordenverzameld,bewerktengepresenteerd. HetHumanGenomeProject,datin1985indeVerenigdeStatenwerdbedachtenin1990vanstartging,hadtienjaarnodigomhetmenselijkegenoomteontrafeleneneeneersteversieopen-baartemaken.Vijfjaareerderdanwasvoorzien–alwerdpasin2003eenaantalbelangrijkewitteplekkeninhetgenoomingevuldenwashetpasinmei2004echt‘klaar’–dankzijdegezamen-lijkeinspanningvanhonderdenwetenschappersoverdehelewereldenhardeconcurrentietussenenkelecommerciëlelaboratoriaindeVerenigdeStaten.Hoewelmennooitprecieszalwetenwatdekostenvanhetprojectzijngeweest,wordendiegeschatop2,7miljardAmerikaansedollars(van1991)–nuzo’n3,4miljardeuro.Achtjaarlater,inmei2008,publiceerdenLeidsewetenschappersvoorheteersthetgenoomvaneenvrouw.Voorhetaflezenvandatgenoomhaddenzeslechts8wekennodigen90.000euro.Weer8jaarlater,in2016,

DNA-tests inspireren producenten tot het maken

van televisieprogramma’s


zalhetaflezenvanheterfelijkmateriaalvanéénpersoonbinneneendagkunnenenvoorminderdan500euro.Hetanalysereneninterpreterenvandegegevenszaldanechternogsteedseenveelvoudaantijdengeldvergen.

Moeilijke keuzenModernemethoden,diehetDNAsnellerengoed-koperkunnenlezen,hebbenhettestenvanhetgenoombereikbaargemaaktvooreengrotegroepmensen.Aanvankelijkalleenindekliniekvoorpatiëntenenmensendiegegronderedenenheb-bentevrezendatzeeenerfelijkeaandoeningbijzichdragenofkunnenoverdragen.Klinischgene-ticibegeleidenhendaaropbasisvaneenanalysevan(delenvan)hunerfelijkmateriaal.Zehelpenhenbijdemoeilijkekeuzenwaarvoorzijstaan:wilikmijnDNAlatentestenendaarmeehetrisicodatersomsallerleiaandoeningenuitkomendieiknietwilwetenendieookconsequentieshebbenvoormijngezinenmijnfamilie?Moetenwealsstelwelkinderenverwekkenalszeeengrootrisicoheb-benopeenernstigeerfelijkeziekte?Watdoenwemetonzezwangerschapnublijktdatonskindjewaarschijnlijkniethelemaalgezondterwereldkomt?Hoewilikmijlatenbehandelen,numijngenenlatenziendatikeengrotekansoperfelijkeborstkankerheb?Watisvoormijdebestetherapiegeziendeerfelijkeopmaakvandetumordieinmijndarmenwoekert?Moetikerrekeningmeehoudendatikeenernstigeaandoeningzalkrijgenenhoekanikdatrisicoverkleinen?Hetzijnmoei-lijkevragen,waaropverschillendeantwoordenmogelijkzijn.

James Watson (links) en Francis Crick met een deel van hun model van het DNA-molecuul (mei 1953).


Diverse arena’sDatDNA-testszosnelengoedkoopzijngewor-den,betekentdatzeooksteedsvakerwordeningezetbuitendekliniek.Zezijnlangzamerhandnietmeerwegtedenkenenbinnengedrongenindiversedomeinenvandesamenleving.DNA-profielenwordenveelvuldigopgemaaktenmetelkaarvergelekenvoorallerleidoeleinden.ZolostdepolitiemoordenopviahetDNA-laboratorium–somsnogjarennahetmisdrijf–envergelijkenforensischelaboratoriaDNA-profielenvanver-dachtenmetaanwezigesporenopdeplaatsvanhetmisdrijfofbepaaltderechterdathetDNAvanmogelijkekinderenenoudersdieelkaarsbloedver-wantschapbetwisten,moetwordenonderzocht.DitsoortDNA-testsiszobereikbaargewordendathetzelfsproducenteninspireerttothetmakenvantelevisieprogramma’swaarinfamiliebandencen-traalstaan.Enconsumentenkunnenviainternetgemakkelijkhungenetischprofiellatenopmaken,

waarmeezeinformatiekrijgenoverhunkansenophetkrijgenvanerfelijkeaandoeningenoplatereleeftijd.Ookindesportarenadoenditsoorttestshunintrede.SportersensportartsenkunnendeDNA-testgebruikenomdekansopbijvoorbeeldeenplotselingehartdoodofandersportgerela-teerdletselteschattenenbijsportersinwordingkaneenDNA-profielmogelijkuitsluitselgevenoverhunvermogenomspierkracht,snelheidofreflexenteontwikkelen.Indearbeidsarenakandatstrakswellichtookvoorwerknemersmeteigen-schappenalslichamelijkeconstitutie,concentratie,stressbestendigheid.Ligtnaastdegezondheids-keuring,intelligentietestenassessmentnudeDNA-testvoorwerknemersinhetverschiet?

Maatschappelijke consequentiesNietalletoepassingenvanDNA-testszijnech-terevenbetrouwbaar,nuttigengewenst.Wat,bijvoorbeeld,isheteffectvaneennietwetenschap-

Kunnen we een pasgeboren baby belasten met kennis over ziekten die hij in de toekomst zal krijgen?


pelijkbewezentest?Enwillenwewelaltijdallesoveronsgenoomweten?Bijvoorbeeldoverziektendiewemogelijkgaankrijgen,maarwaartegenvooralsnognietsistedoen.HetgebruikvanDNA-testsheeft,naastveleprachtigemogelijkheden,danookeenaantalmogelijknadeligekanten–opzowelethisch,juridisch,sociaalalspsychischterrein.Deverstrekteinformatiekaneenbelem-meringzijnvoorhetafsluitenvaneenverzekering,zekanarbeidsdiscriminatieindehandwerkenenbepaaldegroepenindesamenlevingstigmatise-ren.OnbetrouwbareDNA-testsoftestsmetweinigklinischnutkunnenonterechtmensengeruststellenofjuistonnodigangstigmaken.Bovendiengevenzeeenreëlekansopoverdiagnostiekenoverbehandeling,wantmensenmeteenongun-stigeuitslagzullenopzoekgaannaaraanvullendeinformatieennadermedischonderzoek.Somszullenzeditzelfsbijhunartsafdwingen.Anderengaannietnaardedokterofwijzigenhunleefstijl

niet,terwijldatjuistwelzoumoeten.

Eenaantalvanditsoortnegatieveeffectenvanmedischetestsisallangerpuntvandiscus-sie–bijvoorbeeldrondhet(nietgenetisch)tes-tenopernstigeziekten,zoalshiv.InNederlandisditsoorttestsgebon-denaaneenvergun-ning,maarindiversebuitenlandenisdatniethetgevalentestszijnviainternetaante

vragen.DeenormereikwijdteendelagedrempelvandeDNA-test,endeschaalwaaropdezenualwordttoegepastenopkortetermijnzalwordeningevoerd,vragenechteromeennieuwegedachte-bepalingronddetoepassingendegevolgenervan.

Eendeelvandehierbeschrevenproblematiekrondgenetischetestsoverlaptmetdezakendienuookspelenrondniet-genetischediagnostischeenscreeningstechnieken,dieinraptempobeschik-baarkomenvooreenbreedpubliek.Voorbeeldendaarvanzijn(preventief)bloedonderzoek,hetdoenvantotal body scansenhetlatenverrichtenvanMRI’s,aldanniet‘voordezekerheid’.OokhiergeldtNederlandsewetgevingdiezorgconsu-mentenmoetbeschermentegenoverdiagnostiek,overbehandelingenonnodigeongerustheidofonterechtegeruststelling.TestsdieinNederlandzijnverboden,zijnechtergemakkelijktehalenvlakoverdegrens.DitcahierconcentreertzichopDNA-testsenbrengtdehuidigestandvanzakenronddetoepassingervaninbeeld,waterwelennietmeekan,watnogtoekomstmuziekisenwattothetrijkderfabelenbehoort.

Ditcahier,eensamenwerkingsprojecttussendeStichtingBiowetenschappenenMaatschappijenhetCentreforSocietyandtheLifeSciences(CSG),istotstandgekomenopinitiatiefvanvieronder-zoekersdiedeafgelopenjarendetoepassingenimplicatiesvanDNA-testsvoorpatiënten,consu-mentenendesamenlevingbestudeerden(ElineBunnik,RachèlvanHellemondt,SuzeJansenAntinadeJong).

Hetcahierbegintmeteenkortehistorieenstandvanzaken,eneenuiteenzettingvandetechniekenmogelijkemaatschappelijkeconsequentiesvandeintroductievanDNA-tests.Daarnavolgenconcretetoepassingenervanindezorg(zwanger-schap,geboorteenerfelijkeaandoeningen),indewetenschapenvoormeerrecreatievedoeleinden.TenslotteeenhoofdstukoveranderetoepassingenvanDNA-tests,zoalsinhetrecht,desportenbijverwantschapsonderzoek.

De redactie

Het aflezen van het menselijk genoom kan snel

en goedkoop, maar het analyseren en interpreteren

van de resultaten, zullen voorlopig nog veel tijd

en geld kosten


Genetici kunnen tegenwoordig iemands DNA in een razend tempo aflezen en onderzoeken op fouten die ziekten kunnen veroorzaken. De toepassingen zijn talrijk, maar de vraag is wat we er precies mee opschieten.

1 Zegenofzorg?

Het is allangnietmeerdevraagofgrootschaligegenetischetestshunintredezullendoeninonsdagelijksleven,devraagisalleenwanneerenin

welkemate.Vanwetenschappelijkkoffiedikkijkenontwikkeltmenigetestzichtoteenbetrouwbaarinstrumentinhandenvangenetici.Indehandenvanondeskundigenendecommerciekunnendieveelbelovendeenwellichtlevensreddendetestsechterveelschadeveroorzaken.Watbetekenthettehorendatjeeenerfelijkeaandoeninghebt,waarjenunoggeenlastvanhebtenwaartegengeenremediebestaat?Enwatverteljejefamilie,vrienden,werkgeverofverzekeringsmaatschappij?Hetzijngeenvolledignieuweproblemen,wantookeengedetailleerdeMRI-scankanongezochtezakenaanhetlichtbrengenalsbij-effectvaneengerichtmedischonderzoek.MaardeschaalwaaropDNA-testsditkunnen,isvaneentotaalandereorde.GenoegredenomnietalleenblijtezijnmetDNA-onderzoek,maarookzorgentehebben.

Van erwten naar mensenó maarten evenblij

DewerelddanktdeontdekkingvanDNAaanetter,pus,zalmspermaenJohannesFriedrichMiescher.DeZwitserseartsenbioloogMiescherspeurdeindetweedehelftvande19eeeuw,toendegedachtedatcellendebasisvanhetlevenzijnsterkopkwam,naareiwittendienognietzoveeleerderwarenontdekt.Hijgebruiktedaarvoorettercellen,diehijverkreeguitmetpusdoordrenkteverbandenvaneennaburigziekenhuis.Indekernenvandezepus-cellenstuitteMiescheropeenfosforhoudendestofdiemaarnietwildeoplossenenzichnietgedroegalseeneiwit.Hijnoemdedezewittigesubstan-tie‘nucleïne’,naarhetLatijnsewoordvoorkern(nucleus).LaterzoudezestofDNA,hetdesoxyri-bonucleïnezuur,blijkentezijn–dedragervandeerfelijkheid.VandeetterendepuscellenverlegdeMiescherzijnaandachtlaternaarspermacellenvandezalm,dieeennogveelrijkerebronaannucleïneblekentezijn.Daaruitwisthijvoorheteerstzuiverenucleïneteisoleren.NogsteedswordtzalmspermainlaboratoriagebruiktalsbronvanDNA. Wathetnucleïnedeed,wastoennognietbekend.Welwerdaanheteindvande19eeeuwen


hetbeginvande20stesteedsduidelijkerdatgenenenchromosomenietsmeterfelijkheidtemakenhaddeneninexperimentenmetfruitvliegjeswerdaangetoonddatgenenindechromosomenzitten.DathetnucleïnevanMiescher–datinmiddelsnucleïnezuurwasgedooptenintweevormenbleekvoortekomen(DNAenRNA)–dedragervandeerfelijkheidwas,werdpasin1944bewezen.ToenzagendeCanadees-AmerikaanseonderzoekerOswaldAveryenzijnmedewerkersdatDNAdechemischestofiswaarmeeeigenschappenvandeenebacterieaandeanderewordendoorgegeven.DatDNAdedragervandeerfelijkheidis,gingintegenhettoenwijdverbreideideedateiwittenver-antwoordelijkzijnvoordeoverdrachtvanerfelijkeeigenschappen.Avery’sontdekkingendelaterebevestigingdaarvanopendendespeurtochtnaarhoedatnucleïnezuurdanwelinstaatkonzijnomdieerfelijkeeigenschappendoortegeven.

Kennis geëxplodeerdHetwarendeAmerikaansemoleculair-bioloogJamesWatsonendeBritsenatuurkundigeFrancisCrick,diederacewonnenvoordeCambridgeUni-versityinEngeland.In1953steldenzij,voortbou-wendoptoenlevendewetenschappelijkeideeën,eenstructuurvoorvanDNAenzelietenzienhoedezefunctioneerdealsdragervandeerfelijkheid.WatsonenCrickverbeelddeneendubbelehelix:eenwenteltrapmettreden,gevormddoortweeomelkaarheendraaiendekralensnoerenvanvierop

elkaarlijkendechemischebouwsteentjes:Adenine(A),Guanine(G),Cytosine(C)enThymine(T).Detweestrengenzijnidentiek,maarliggenkop-staarttenopzichtevanelkaar,waarbijdetredenwordengevormddoordatdebouwsteentjesA&TenC&Gsteedsalsparenmetelkaarverbondenzijn. InruimzestigjaarheeftdeophelderingvandestructuurvanhetDNAeenongekendegolfaangenetischenmoleculair-biologischonderzoekteweeggebracht.Dewetenschapheeftachter-haaldhoehetDNAzichvermenigvuldigt,hoedeerinverborgenerfelijkecodewordtafgelezenenomgezetineiwitten,watdieeiwittendoenenwatdewerkingisvandiversemechanismendiehetaan-enuitschakelenvangenenregelen.Parallelaaneenenormsnelletechnologischeontwikke-lingisdekennisoverhetmenselijkegenoom,overwatergebeurtincellenenwaterfoutkangaan,geëxplodeerd.Nogeveneniedereenkanvooreenpaartientjeszijntotalegenenpakketinkaartlatenbrengenenopinterneteenpersoonlijkprofielinzienvandesterkeenzwakkekantenvanlichaamengeest,welkesamenhangenmetdiegenenkaart.Zekerronddemillenniumwisselingwasdeeuforiegrootennogsteedsliggenerprachtigetoepassin-geninhetverschietophetterreinvandepreventieenbehandelingvanziektenengebrek.

Getemperde euforieDetoegenomenbiomedischekennisheeftdeeuforieechterookwatgetemperd.Zakenblijken

. . A T C T A A C A C A T T A G C C T T G C T A C T G T T G A A A C C T C A C . .

DNA-helix

DNA bestaat uit twee om elkaar heen draaiende strengen van vier verschillende bouwsteentjes (A, T, C & G). A maakt altijd een dwarsverbinding met T en C met G. De weergegeven lettervolgorde is van de streng die linksonder begint met de groene A.


tochcomplexerdanmenvermoedde.Zodachtmenooitdatgrotedelenvanhetmenselijkegenoomoverbodigzijnendatdegeschatte100.000genendiehetmenselijkeDNAbevatelkverantwoorde-lijkzijnvoordeaanmaakvanéénspecifiekeiwit.Datbleektochwatingewikkelder.Hetzinlozejunk DNAblijktnietzozinloostezijnenspeeltbelangrijkerollenbijderegulatieincellenenhetaan-enuitzettenvangenen.Ookblijkener,nadathetmenselijkgenoominkaartwasgebracht,geen100.000genentezijn,maarslechtseenkwartdaarvan–zo’n25.000.Tochkandatrelatiefgeringeaantalgenengezamenlijkaldielichaamsfunctiesvervullendiegedurendehetlevenvaneenmensnoodzakelijkzijn. Destelling‘ééngen–ééneiwit’isookonhoud-baargebleken.Cellenhalenallerleitrucsuitmethungenen.Deinformatievanééngenwordtvaakopverschillendemanierengeknipt,geplaktenzelfsachterstevorenafgelezen,waardoorerdiverse,somshelefamiliesvaneiwittenmeekun-nenwordengemaakt.Kortom,cellengaanuiter-mateefficiëntommetdeinhungenenopgeslageninformatie.Endaarkomtnogeensbijdatallerleiingewikkeldemechanismenbewerkstelligendatgenenwelofnietwordenafgelezen.DatkandoorkleinestukjesRNAgeschieden,diereage-renopsignalenvanbuiten,zoalsstoffeninonzevoeding.Ookkunnengenenalvoordegeboorteminofmeerpermanentwordenuitgeslotenvandeelnameaanhetafleesprocesviadezogehetenimprintingdoordevaderofdemoeder.ErblijktinhetgenetischeuniversumdusveelmeertussenhemelenaardetezijndanmenvermoeddetoendertigjaargeledenhetHumanGenomeProjectwerdbedacht.

DNA geen panacee voor alle kwalenEnnatuurlijkblijkterabsoluutmeeraandehanddandeOostenrijksemonnikGregorMendeldacht,toenhijrond1860zagdatbepaaldeeigenschappen

vanerwtenopeenkenmerkendewijzeovergaanvanoudersophunnageslacht.Zijn‘WettenvanMendel’legdendebasisvoordeerfelijkheidsleerendegenetica,envoordespeurtochtnaardedra-gervandieerfelijkheid:hetDNA.VandaagdedaglijktdatDNAhetnieuwepanaceevooralonzekwa-len.Datisechtereenmisvatting.TeneerstezijnernogveelteweiniggegevensoverwelkevariatiesinhetmenselijkDNAnormaalzijnenveelvoorko-men,welkegenetischeveranderingen(mutaties)leidentotlichamelijkeengeestelijkeafwijkingen,enwaaromsommigeveranderingendiealseenafwijkingteboekstaan,tochgeenafwijkingenindealgemenebevolkingveroorzaken.Ookisvanheelveelgenenonvoldoendebekendwathunrolinhetmenselijklichaamis.Entenslotteisdui-delijkgewordendatervaakeenwisselwerkingistussengenenenfactorenuitdeomgeving. Daarnaastisereenfundamenteelprobleeminderelatietussengenenenbijvoorbeeldlichame-lijkekenmerkenengedrag.Erisnamelijkbijnaaltijdeenlangeenonvoorspelbarewegtusseniemandsgenetischeopmaak(hetgenotype)enzijnofhaaruiterlijkeverschijningsvorm(hetfenotype).Zeldenveroorzaakteenveranderinginééngeneenveranderinginiemandsgezond-heidofinandereeigenschappen.Bijdemeesteeigenschappenenaandoeningenvanmensenzijnveletientallen,somshonderdengenenbetrokken.Kleineveranderingendaarindragenmeestaldanookmaarzeertendelebijaanhettotaal.Zelfsbijzoietsschijnbaareenvoudigsalsoogkleurzijnalvijftienverschillendegenenbetrokken.Bovendienontdekkenonderzoekersdatcellenenhetmense-lijklichaambehoorlijkflexibelzijn.Erzijnallerleicompensatiemechanismeningebouwd.Alseenroutelinksomwordtgeblokkeerddoorbijvoor-beeldeennietfunctionerendeiwit,gemaaktopbasisvaneenafwijkendgen,daniservaaknogweleenrouterechtsomof‘eensluipweggetjetus-sendoor’omhetgewenstedoeltebereiken.Dus

Gregor Mendel bracht als eerste, bij erwten, in kaart hoe eigenschappen worden doorgegeven aan het nageslacht.


hoeweldetechniekomDNAaftelezengoedkoperensnellerisgeworden,isdeanalyseendeinter-pretatievanaldiegegevensnogsteedstijdrovendenkostbaar.HetgrootstedeelvandetotnutoegevondenveranderingeniniemandsDNAisnognietals‘foutje’,dusalsoorzaakvanziekte,teclas-sificeren.

Nature versus nurtureVeelmensenoverschattendanookderolvanhunDNA.Ondanksfrappanteanekdotesovereeneiigetweelingendie,zelfsgescheidendooroceanen,dezelfdegedachteophetzelfdemomentkrijgen,bepaaltonsDNAmaareenkleindeelvanwieenwatwezijn.Nadeeerstedelingenvande

bevruchteeiceltotdetweeafzonderlijkecellenvaneeneeneiigetweeling,lijkendecellennogidentiek.Zezijndatoverigensniethelemaal.Hunerfelijkmateriaalisweliswaarhetzelfde,maardoordatelkderdochtercelleneeneigenstukjevandemoedercelmeeneemt,kunneneralkleineverschilleninimprintingvanhetgenoomont-staan.Daardoorwordensommigegenenindeeneceleenbeetjeandersgereguleerddandieinhaarzustercel.Endaarnanemendeverschillentoe.Alindebaarmoederkunnenverschillenontstaan,bijvoorbeeldindebloedtoevoervanuitdeplacentaofbijdevormingvandeorganen.Deverschillenzijndanmeestalnogklein,maarnadegeboortenemenzesneltoeomdat–ookalwordtdeiden-

Voor erfelijkheidsonder-zoek wordt een aantal tests veel gebruikt:

Karyotypering: het bekijken van de chromo-somen door de micro-scoop. Maakt grotere structurele chromoso-male afwijkingen en het aantal chromosomen zichtbaar – normaal 23 paar, waaronder een paar geslachtschromo-somen (XX: vrouw en XY: man). Soms is een extra chromosoom zichtbaar (3 in plaats van één paar) bijvoorbeeld chromo-soom 21 bij het syndroom van Down (trisomie 21) of is er een grote deletie (het ontbreken van een

stuk chromosoom). Deze test is arbeidsintensief omdat de foetale cellen dikwijls moeten worden opgekweekt.

Microarray: brengt tegelijkertijd honderd-duizenden tot miljoe-nen single nucleotide polymorphisms (SNPs: spreek uit ‘snips’) in het hele genoom in kaart. SNPs zijn varianten van één base in het DNA. Waar de ene persoon een C heeft, heeft een ander bijvoorbeeld een T. SNPs zijn geassocieerd met genetische aanleg voor veel voorkomende, multifactoriële ziekten. Zulke ziekten worden

veroorzaakt door veel factoren, waaronder genetische aanleg.

Whole-genome sequen-cing (WGS): techniek waarbij alle basenparen in het genoom worden afgelezen. Hierdoor ontstaat een dataset van ongeveer 3 miljard basenparen. Hierop kan een analyse worden uitgevoerd.

Whole-exome sequen-cing (WES): techniek die zich richt op het exoom. Dat is een klein deel van het totale genoom (1 procent) dat verantwoor-delijk is voor de aanmaak van lichaamseiwitten. De

meeste bekende geneti-sche afwijkingen bevin-den zich in het exoom. WGS en WES leveren enorme hoeveelheden data die moeten wor-den geanalyseerd en geïnterpreteerd. Alleen dan ontstaat bruikbare informatie over iemands gezondheid. De analyse kan plaatsvinden op het gehele genoom (whole genome analysis: WGA) of op het gehele exoom (whole exome analysis: WEA). De analyse kan zich, afhankelijk van de klinische vraag, ook beperken tot bepaalde onderdelen van het genoom of exoom.antina de jong

Genetische techniekenZie kader p 24 en 25


tieketweelinggezamenlijkopgevoed–deenehelftvandetweelinganderedingenmeemaaktenookaanandereinvloedenwordtblootgestelddandeanderehelft.Hoewelidentieketweelingen(bijna)hetzelfdegenoomhebben,zullenzezichtochandersontwikkelen.Misschienzijnzedoorhungenetischeaanlegwelallebeigevoeligervoorbepaaldeaandoeningen,datwilechternietzeggendatzedezeookbeidenzullenkrijgen–enzekernietophetzelfdemoment. Fysiekeinvloedenvanuitdeomgeving(vanvoedingsmiddelenenalcoholtotblootstellingaanluchtverontreinigingenUV-straling),opvoedingenpsychischeenemotionelegebeurtenissenlatenhunsporenachterinhetlichaam.Indehersenen,indeorganen,zelfsinafzonderlijkecellenenindeactiviteitvangenen.Hetdebatoverdeinvloedvandegenenendebiologievanhetlichaam(nature)tenopzichtevandeinvloedvandeomgevingenopvoeding(nurture)schrijdtvoortopbasisvandetoegenomenmoleculair-biologischeenpsycho-logischekennis.Alsvuistregelhanteertmennuvaakdatdehelftvandemenselijkeeigenschap-penbepaaldwordtdoornatureendeanderehelftdoornurture.Erzijnechtergenoegvoorbeeldenwaarbijnaturevoorslechtsenkeletientallenprocentenbepalendisenvooraldeomgevings-invloedengrootzijn,zoalsbijcomplexeaandoe-ningenengedrag.Maarerzijnookvoorbeeldenvanhettegenovergestelde,zoalsbijeenaantalzeldzameerfelijkeaandoeningenalsdeziektenvanDuchenne,FabryenPompe.Ookzwaarlijvig-heidenintelligentielijkeneengrotegenetischecomponenttehebben,indebuurtvan70procent.

HongerwinterZwaarlijvigheidiseenmooivoorbeeldvanhoeingewikkeldhetuiteenrafelenvannatureennur-tureis.Wantbijobesitaskandeomgevingdewer-kingvandegenenbeïnvloeden(naturebeïnvloedtnurture).Zogevenoudersdieaanleghebbenom

diktewordenenveelteetenentesnoepen,nietalleenhungenendooraanhunkinderen,maarookhunvoorbeeld.Hunkinderenzulleneerderinaanrakingkomenmeteenoverdaadaan(slechte)calorieëndankinderendiewordengeborenineengezinzonderdezegenetischeaanleg.Datzelfdegeldtookvoorkinderendiezijngeborenuitoudersmetaanlegvoorverslavingofpsychischestoor-nissen.Zijzullendikwijlsnietindemeestidealeomstandighedenopgroeien,wathunmogelijkegenetischegevoeligheidvoorverslavingofpsychi-schestoornissenopdeproefzalstellen.Ookhierishettegenovergesteldewaar.Deomgevingkanookdegenetische‘opmaak’beïnvloeden(nurturebeïnvloedtnature).Datisvooralhetgevalbijdeontwikkelingvandeongeborenvrucht.MensendievlaknadeHongerwinterzijngeborenlijdenvakeraanhetzogehetenmetaboolsyndroom,waartoeobesitas,suikerziekteeneenongunstigevetstofwisselingbehoren.Hetblijktdatdoorhet

De stofwisseling van baby’s die vlak na de Hongerwinter van 1944/1945 werden geboren, is ingesteld op voedselschaarste.


voedseltekortindebaarmoedervandehonge-rendemoedererallerleisignalenoproodgaanomdebabyvoortebereidenopeenlevenvanvoed-selschaarste.Doorimprintingwordenbepaaldestofwisselingsgenenpermanentzachterofhardergezet.Toendebaby’seenmaalgeborenwaren,bleekhetmeetevallenmetdevoedselschaarsteenbrakenerzelfsdecenniavanovervloedaan.Omdathunlichaamechterwasingesteldopeenschraleomgeving,leiddediewelvaartbijdezebaby’stotovergewichtenstofwisselingsproblemen.Ookoplatereleeftijdkunnengenendoorsignalenvanbuitensemipermanentopeenlagerofeenhogerpitjewordengezet.

Veelbelovend pad DegenetischegeschiedenisvanafMendel,langsMiescher,Watson&Crickenhethumanegenoomprojecttotaandemodernenext generation sequencing–waarmeevooreenpaarhonderdeuroiemandsgenoomineenvloekeneenzuchtinkaartkanwordengebracht–leertonsdatdeontwikke-lingvandegeneticaendemoleculair-genetischewetenschapeenzegenrijkennogveelbelovendpadis.Eenpadwaarvanhetverlooptotdeverbeeldingzalblijvenspreken.Diegeschiedenislaatonsech-terookziendathetlevenbestaatuitveelmeerdanloutergenenendathet‘viaiemandsgenenindetoekomstkijken’meestalnognietveelbeterisdanstarenineenglazenbol.

Maarten Evenblij is wetenschapsjournalist en eindredacteur van de cahiers van de stichting Biowetenschappen en Maatschappij.

In de hoogste versnelling de wenteltrap afó hienke sminiaó johan den dunnen

Hetiseenbeetjeeenrarenaamvooreennieuwetechniek:next generation sequencing,kortwegNGS.Alsofernooitweereenvolgendegeneratietech-niekenzalkomenomdebouwsteentjesvaneenDNA-strengaftelezen(hetsequencen).Maardenaamgeeftwelaandat,toendezetechniekaanhetbeginvandezeeeuwhaarintrededeedinhetgenetischeonderzoek,diteenongelooflijkgrotestapvoorwaartswastenopzichtevandeoudetechniek(deSanger-methode,ziedeillustratieoppagina15),diealzo’n25jaartrouwedienstdeed.Nogsteedsvindenerverbeteringeninsnelheidennauwkeurigheidplaatsaandezenextgenerationsequencing,dieinfeitebestaatuitdiversetechnie-ken.VandaagdedaglezenweDNA-codesafmeteenongekendesnelheidvanwel6miljardlettersin24uur.Datis10.000keersnellerdandeoudeSanger-methodedieongeveer100.000lettersper24uurafkonlezen.EnNGSisnietalleenveelsnel-ler,hetisook10.000keergoedkoper.

Onderzoeker bestudeert een plaat met stukjes DNA onder fluorescerend licht. Zo werd 35 jaar geleden de DNA-volgorde handmatig afgelezen met ongeveer 100 bouwsteentjes per dag.


In stukken knippenHetaflezenvaneenDNA-codemetnextgene-rationsequencingvereistvierstappen.Aller-eerstmoethetDNAuitdecelkernenwordengeïsoleerd.Datzitbijmensenalseendubbeledraadvanvelehonderdenmiljoenenbouwsteen-tjeslangopgevouwenenopgeroldin23paarchromosomen.DedradenzittengoedverpaktincombinatiemetallerleieiwittenenanderemoleculendiezowelhetDNAbeschermenalsdebeschikbaarheidervanindekernregelen.Aldiestoffenmoetenwordenverwijderdom‘schone’DNA-strengenovertehoudenomdelettervolg-ordeaftekunnenlezen.StrengenvangezuiverdDNAzijnnietstevigenbrekengemakkelijkalsjeermeewerkt.OmDNAgoedaftekunnenlezenwordthetinstukkengebrokenvanelk300tot400bouwsteentjeslang.DNAbevatvierverschil-lendebouwsteentjesdiewordenaangeduidmetdelettersA,T,CenG.AanbeideuiteindenvanelkstukDNAplakkendeonderzoekerszelfgemaaktestukjesDNAdiedienenalszowelhetstart-alseindpuntvoorhetaflezen–DNAbestaatuiteendubbelestrengvantweeomgekeerdliggendeidentiekeketens.Diestartpuntenzijn40letterslangendeonderzoekerskennendevolgordevandeletters.NuishetDNAklaarvoorstaptwee.

Kleine bolletjesHetaflezenvandelettervolgordevanhetDNAgeschiedtmetlichtofviaeenelektrischsignaal.HetsignaaldatvanéénDNA-strengkomt,iszozwakdathetniettemetenvalt.Omtocheenzichtbaarlichtstipjeopeenfototekrijgen,moeteenenkeleDNA-strengtienduizendenkerenwor-denvermenigvuldigdtoteenkluitjestrengendatgrootgenoegisomeenmeetbaarsignaaltegeven.Daartoedientstaptwee.DaarinwordendeDNA-strengenmeteenlengtevan300tot400bouwste-nengemengdmethelekleinebolletjesvanenkelehonderdstenmillimetersgrootwaaraanhetDNA

blijftplakken.DebedoelingisdataanelkbolletjeéénstukjeDNAplakt.Datiseenvoudigerdanhetlijkt:neemtienkeerzoveelbolletjesalsDNA-stren-gen,menggoedenklaarisKees.Dooreenmengsel

DNA polymerase 1 + 4 dNTPs +

T

TTAGACCCGATAAGCCCGCA

A G C

Analyse gel-electroforese

ddATP ddTTP ddCTP ddGTP

Acrylamide gel DNA-volgorde van oorspronkelijke streng

DNA

gelabelde primer

Analyse van een stuk DNA met behulp van gel-electroforese volgens de Sanger-methode. DNA is elektrisch geladen, zodat DNA-fragmenten met behulp van stroom op grootte kunnen worden gescheiden in een polyacrylamidegel (een netwerk van polymeren). De kleinere stukjes bewegen daarin sneller dan de grotere. Het enzym DNA-polymerase 1 maakt van een enkelstrengs-DNA molecuul een dubbelstrengs molecuul door het inbouwen van de bouwsteentjes A,C,T of G. Daardoor wordt het fragment langer en beweegt het trager in de gel. Het verdubbelingsproces kan worden gestopt bij een specifieke letter (base) door het enzym een afwijkende base te laten inbouwen (een ddA, ddC, ddT of ddG) – de vier kolommen in het linker plaatje. Zo ontstaan verschillen in lengte tussen de diverse fragmenten. Die kunnen op grootte worden gescheiden, waarbij steeds bekend is wat de laatste base is. Stopte de verdubbeling bij een ddA, dan bevat de tegenoverliggende streng op die plaats een T; bij een ddT en A; bij een ddC een G; en bij een ddG een C. Door een analyse van de grootte van de fragmenten en de als laatste ingebouwde base ontstaat de basenvolgorde van het oorspronkelijke DNA (rechter plaatje, de lettervolgorde van onder naar boven).


vanolieeneenwaterigeoplossingtoetevoegen,wordtelkbolletjeafzonderlijkomslotendooreenvettigomhulsel,waarbijdevetmoleculenaandebuitenkantzittenendewaterigeoplossingaandebinnenkant.Indeoplossingzittenallebenodigdestoffen,zoalsdeverschillendeDNA-bouwsteentjes,enspecifiekeeiwittenvoorhetkopiërenvanhetDNAdataanhetbolletjeisgeplakt.Hetafwis-selendverhogenenverlagenvandetemperatuurzetdevermenigvuldigingvanhetDNAingangenzoontstaanvelekopieënvanelkstukjeDNA.Deeerderaangebrachtestartpuntenzorgendathetvermenigvuldigingseiwit(hetDNA-polymerase)bindtaandeuiteindenvanelkstukjeDNA.Behalvedoorhettoepassenvandebolletjeskunnenwetenschappersookmettalvananderevernuftigemethodeskleineengroterestukjesvermeerderen;bijvoorbeeldopeenglasplaatjeofloszwevendineenoplossing.

99,99 procent nauwkeurigDederdestapishetdaadwerkelijkaflezenvandelettervolgordeinhetDNA.Apparatenvanverschil-lendefabrikantendoendatvaakopeennetietsanderemanier.Eenvandetechniekenisominverschillendeopeenvolgenderondessteedséénletter(A,T,CofG)inhetDNAtelateninbouwen.

DeDNA-bouwstenenzijndaarvoorzoaangepastdatzeonderlaserlichtelkeenanderekleurgeven.ZokanwordenbepaaldinwelkevolgordedeA’s,T’s,C’senG’swordeningebouwd.Inplaatsvanmetlichtlezensommigeapparatendevolgordeafdoordathetinbouwenvaneenlettereensignaalgeeftdatelektrischwordtgemeten.Indefiguuroppagina17ishetafleesprocesmetlaserlichtvandeIlluminaHighSeqinbeeldgebracht. AanhetbeginvanhetDNA-afleesproceswaren

Een moderne DNA-sequencer (de Illumina HiSeq 2500) die ongeveer 1 miljard bouwsteentjes per dag leest.

Het duizend-dollar genoom is bijna werke-lijkheid: voor zo’n duizend dollar krijgen we nu de totale lijst met drie miljard letters (basenpa-ren) van iemands DNA in handen. In één dag. Maar die enorme hoeveel infor-matie, is niet hetzelfde als kennis en zeker niet als wijsheid. Het interpre-teren van die ruwe data kost nog veel inspanning, tijd en geld en levert soms weinig op. Een voor-beeld: een test wijst uit dat iemand een kleine en bekende variatie heeft in een gen dat is betrokken bij diabetes. De meting is 99 procent betrouwbaar en de variatie vermindert het risico op suikerziekte met 10 procent: daardoor verlaagt de kans om diabetes gedurende het leven te krijgen van 20

procent naar 18 procent. Daarvan zal niemand wakker liggen. Deze cijfers zijn typisch voor veelvoorkomende, com-plexe aandoeningen (die door zowel genetische als niet-genetische factoren worden bepaald) zoals diabetes type 2. Veelvoor-komende aandoeningen kunnen (nog) zelden goed worden voorspeld met DNA-tests. We weten nog onvoldoende van de manier waarop genen verantwoordelijk zijn voor ziekte en gezond-heid. Het zal nog wel een paar decennia duren voordat we die kennis in handen hebben. En het is zeer de vraag of mensen die kennis dan (wijs) gaan gebruiken om zo nodig hun leefstijl aan te pas-sen.eline bunnik

Drie miljard letters en lege handen


delangeDNA-strengeninvelemiljoenenstukjesgebroken.DelaatstestapvoegtdielossestukjesweersamentotdecompletelettervolgordevandeoorspronkelijkeDNA-streng.Ronddeeeuwwisse-lingwerdvoorheteerstdeDNAvolgordevandemensafgelezen.Dezevolgordeisviahetinternetbeschikbaaralsreferentie-DNA.Aandehandvandereferentiezoekenslimmeensupersnellecomputersuitwaarelkstukjeindepuzzelhoort(ziedefiguuroppagina18).Hetprocesvanaflezenisbehoorlijknauwkeurig,maaromfoutenindeuiteindelijkevolgordetevoorkomen,wordtiedereletter20tot40keerafgelezen.Daardoorwordtdenauwkeurigheidvanhetaflezenwel99,99procent.

Polymerase at workDefirma454LifeSciences(inmiddelsoverge-nomendoorfarmabedrijfRoche)wasin2005deeerstedieeenNGS-apparaatverkocht.Deontwik-kelingenstaanechternietstil.Deallernieuwsteapparatenslaandevermenigvuldigingsstap(stap2)overengebruikendirectdeenkelvoudigeDNA-strengenomhetsignaaluittelezen(datheetsingle molecule sequencing).Datkandoordatdeapparatuur–vooraldecamera’s–zogevoeligzijngewordendatéénstrenggenoegsignaalgeeftvooreenfoto.HetsysteemvandefirmaHelicoswerktdaarbijmetallelettersindezelfdekleurdieéénvooréénwordentoegevoegd.Inbouwvaneenlettergeefteenstipjeopdefoto(inbouwvantweeletterstegelijkisonmogelijkgemaakt).HetapparaatvanPacificBiosciencesgaatnogeenstapjeverder:elkeletterheefteeneigenkleurenhetgebruikteenfilmcamera.Ditapparaatmaaktfeitelijkeenfilmpjevaneenpolymerase-eiwitdateenDNA-strengkopieertendeletterséénvoorééninbouwt.Degebruiktebouwstenengevenlichtenalseenletterwordtingebouwdziejeeenlichtsig-naal,waarbijdekleuraangeeftomwelkeletterhetgaat.Heteindresultaatiseenfilmvanflikkerendestipjes.

Deprestatiesvandediverseapparatenverschil-lensterk.HeteneapparaatkanbijvoorbeeldsnelkortestukjesDNAaflezen,terwijlhetandereapparaatweerheelnauwkeurigis.Daarnaastzijndebedrijvenineenheftigeconcurrentie-strijdverwikkeldomdetechnologienogverderteverbeteren.Ditleidtertoedatiederjaarmeerlettersgelezenkunnenwordenvoorhetzelfdegeld.VooralsnogishetdoeldathetgeheleDNAvanéénpersoonvoorduizenddollarkanwordenafgelezen.Zoverishetnogniet,maardatduurtnietlangmeer.

Het DNA-afleesproces in een Illumina HighSeq sequencer.

A

GT

Het DNA zit in kluitjes van gelijke draden gebonden aan een glaasje.

Voeg lichtgevende DNA letters toe (A, C, G, T). Iedere letter is een andere kleur.

Was de overige

letters weg.

Beschijn de chip met een laser.

De kleuren worden zichtbaar.

Verwijder de lichtgevende markeringen van het DNA en was ze weg. Een volgende ronde kan beginnen.

Plak foto’s van opeenvolgende rondes achterelkaar. De kleuren geven de volgorde van de letters aan.

Er kan maar één letter per keer binden.

C

Maak een foto.

G C A T


Meer dan alleen lettersMeteenbeeldschermvolreeksenmetlettersalleen,benjeernogniet.Dekennisachterdieletterreeksenisnogveelbelangrijker.Wetenschap-pershebbenmetbehulpvankrachtigecomputersinhetDNAvandemens,dat3,2miljardletterstelt,inmiddelszo’n22.500genengevonden.Daarnaastzijnveleanderegebiedengevondendiebelang-rijkzijnomdeactiviteitvanaldiegenengoedteregelen–hoeveelactiviteitvanwelkegeneniserwanneerenwaarinhetlichaamnodig?Vaneen

grootdeelvanhetDNAisdepreciezefunctienogonbekend.Datdeelwordtdoordevoortgaandeinspanningenvantallozeonderzoekersiederedagkleiner. VansommigegenenofgebiedenvanhetDNAwetenwedatzedirectzijnbetrokkenbijeenbepaaldeeigenschapofeenbepaaldprocesinhetlichaam.Eenvariatieindevolgordeopdieplekleidtdantoteenandereeigenschap–bijvoorbeeldofjewelofgeenbitteresmaakkuntproevenenwelkebloedgroepjehebt–oftoteenveranderingineenlichaamsproces–bijvoorbeelddatrodebloedcellenmindergemakkelijkzuurstofopne-menofspierenverzwaktzijn.Opditmomentzijnverrewegdemeesteeigenschappenenprocessen(nog)nieteen-op-eentekoppelenaanbijbeho-rendevariatiesindeDNA-volgorde.Vaakkomtditdoordatzo’neigenschapwordtbepaalddoorhetsamenspelvandiversegenen.Daarnaastzijninvloedenvanbuitenafzeerbelangrijk,zoalsdelevensstijlvandeeigenaarvanhetDNA(eten,drinken,bewegen,huisvesting,klimaat).HoewelnoglangnietallesbekendisvanonsDNA,kunnenweertochalveelmee.Konbijvoorbeeldtienjaargeledendeoorzaakvaneenerfelijkeziektealleenwordenopgehelderddoorjarenlanggedegenonderzoek,tegenwoordigkandatvaakbinneneenmaand.LeesdusgewoonalhetDNAafenkijkofergenseenfoutjeineengenzit.Klaar!

Johan den Dunnen en Hienke Sminia zijn werkzaam bij de afdelingen Humane (en Klinische) Genetica van LUMC Leiden.

AACCGTTAAGACCAAGTCTTTCGGACTCTCGA x 4ACCGTTAAGACCAAGTCTTTCGGACTCTCGAC x 2ACCGTTAAGACCAAGTCTTTCGGACTCTCGGC x 2

CCGTTAAGACCAAGTCTTTCGGACTCTCGACT x 1CGTTAAGACCAAGTCTTTCGGACTCTCGGCTC x 2

GTTAAGACCAAGTCTTTCAGACTCTCGACTCG x 1GTTAAGACCAAGTCTTTCGGACTCTCGACTCG x 1

TTAAGACCAAGTCTTTCGGACTCTCGACTCGA x 2TTAAGACCAAGTCTTTCGGACTCTCGGCTCGA x 1

TAAGACCAAGTCTTTCGGACTCTCGACTCGAA x 2TAAGACCAAGTCTTTCGGACTCTCGGCTCGAA x 2TAAGACCAAGTNTTTCGGACTCTCGACTCGAA x 1TAAGACCAAGTCTTTCGGACTCTAGACTCGAA x 1

GACCAAGTCTTTCGGACTCTCGGCTCGAACCT x 1GACCAAGTCTTTCGGACTCTCGACTCGAACCT x 1

ACCAAGTCTGTCGGACTCTCGACTCGAACCTT x 1CCAAGTCTTTCGGACTCTCGACTCGAACCTTT x 1

TAAGTCTTTCGGTCTCTCGGCTCGAACCTTTA x 1CAAGTCTTTCGGACTCTCGGCTCGAACCTTTA x 1

AAGTCTTTCGGACTCTCGGCTCGAACCTTTAG x 1AAGTCTTTCGGACTCTCGACTCGAACCTTTAG x 1

AGTCTTTCGGACTCTCGGCTCGAACCTTTAGG x 1GTCTTTCGGACTCTCGACTCGAACCTTTAGGT x 1GTCTTTCGGACTCTCGGCTCGAACCTTTAGGT x 1

TCTTTCGGACTCTCGGCTCGAACCTTTAGGTG x 2TCTTTCGGACTCTCGACTCGAACCTTTAGGTG x 1

CTTTCGGACTCTCGACTCGAACCTTTAGGTGT x 1CTTTCGGTCTCTCGGCTCGAACCTTTAGGTGT x 1

TTTCGGACTCTCGACTCGAACCTTTAGGTGTA x 2TTTCGGACTCTCGGCTCGAACCTTTAGGTGTA x 1

TTCGGACTCTCGACTCGAACCTTTAGGTGTAA x 2TCGGACTCTCGACTCGAACCTTTAGGTGTAAA x 3

CGGACTCTCGGCTCGACCCTTTAGGTGTAAAA x 1CGGACTCTCGGCTCGACACTTTAGGTGTAAAA x 1

GGAACCTCGGCTCGACACTTTAGGTGTAAAAG x 1GACTCTCGGCTCGACACTTTAGGTGTAAAAGA x 1

ACTCTCGACTCGACACTTTAGGTGTAAAAGAG x 1CTCTCGGCTCGACACTTTAGGTGTAAAAGAGA x 1CTCTCGACTCGACACTTTAGGTGTAAAAGAGA x 1

CTCGACTCGACACTTTAGGTGTAAAAGAGACC x 1TCGACTCGACACTTTAGGTGTAAAAGAGACCG x 2TCGGCTCGACACTTTAGGTGTAAAAGAGACCG x 1

CGGCTCGACACTTTAGGTGTAAAAGAGACCGA x 1TTGGCAATTCTGGTTCAGAAAGCCTGAGAGCCGAGCTTGGAAATCCACATTTTCTCTGGCTGC

DNA fragmenten aan elkaar plakken

De diverse stukjes DNA worden met behulp van een voorbeeld (het referentiegenoom) – de blauwe letterketen – op volgorde gelegd. Voor een enkele plek lukt het niet goed de letters te lezen (de oranje en rode letters).


De krakende kaders van de ethiekó wybo dondorpó guido de wert

In2003schreefdeAmerikaanseethicusenjuristJohnRobertsoneencommentaaropdezoektochtnaarhet‘duizenddollargenoom’endemogelijkegevolgendaarvan.Hijmeendedathetnogweltientotvijftienjaarzoudurenvoordatdetechnologieklaarzouzijnvoorhetsnelengoedkoopinkaartbrengenvanhetvolledigemenselijkegenoom.Ookverwachttehijdatwetenschapperstegendietijdzoveeloverdewerkingvanhetgenoomendepreciezerelatiemetziekteengezondheid

zoudenweten,datinvoeringervanindegezondheidszorgeenoverzichtelijkeuitdagingzouzijn.Immers,zovoegdehijdaaraantoe,deethische,juridischeenmaatschappelijkevragendiezichdanzullenaandienen,zijn

nietnieuw:hetzijndezelfdekwestiesalswaarmeeweindegezondheidszorgallangervaringhebben,ookzonderhetinkaartbrengenvanhetvolledigegenoom.

Een half uitgekomen voorspellingRuimtienjaarlaterisdewerkelijkheidanders.Deklinischeintroductievandenext generation sequencing(NGS)opverschillendeterreinenvandegeneeskundestaatvoordedeurofisalingang,terwijldekennisoverdepreciezewerkingvanhetgenoomnogzeerbeperktis.Robertsonseerstevoorspellingisdusaardiguitgekomen,maardetweedeniet.Detoepassingvandezenieuwe

technologiedientzichimmersalaanterwijldezenoglangnietisuitgekristalliseerd.Ookstaandevoordelenervan(intermenvangeneeskunde-op-maat)nogonvoldoendevastenermoetnogveelmeergebeurendanalleennagaanhoebepaaldeongewenstegevolgenkunnenwordenvoorkomen.Erisdanookzekergeensprakevan‘eenoverzich-telijkeuitdaging’bijdetoepassingvandenieuwegenetischetechniekenindegezondheidszorg.DaaromishetgoeddatinNederlanddeministerbeslotenheeftervoorlopigaanvasttehoudendathetmedischeDNA-onderzoek(monogeneziekten)endecomplexeerfelijkheidsadviseringalleenmaggebeurendoorcentrameteenvergunningonderdeWetbijzonderemedischeverrichtingen.Datalleenervarencounselorszichbezighoudenmethetgevenvaninformatieenadviesverkleintiniedergevaldekansopschadelijkegevolgenvanbeslissingenopgrondvanonjuisteofonvoldoendeafgewogeninformatie. EnwattedenkenvanRobertsonsopmerkingdatdetoepassingvandezetechnologiegeennieuwenormatieve(ethischeenjuridische)vragenoproept?Kloptdat?Vooreendeelwel.Problemenrondhetontdekkenvannietgezochteenmogelijknietgewenstebevindingendoenzichookvoorbijmeertraditionelevormenvangenetischonderzoek.Enerzijnallangervragenoverdehaalbaarheidvaninformed consent(hetgevenvantoestemmingvandepatiëntnadatdezevolledigisgeïnformeerdoverwatergaatgebeurenenwatervaltteverwachten).Ookoverhetinformerenvanverwantenovererfelijkeaandoeningen,hetwelofniettestenvankinderenenhetbewarenvangegevensenvoorkomendatdaarvanmisbruikwordtgemaakt,isallangenbreednagedacht.Inzoverreisermetdenextgenerationsequencingnietsnieuwsonderdezon. Erisechterwelsprakevaneenbelangrijkverschilinschaalgroottetussendetraditionelegenetischetechniekenendevolgendegeneratie

Bij een DNA-test kun je ook gezondheidsafwijkingen

vinden die je misschien helemaal niet wil weten


dienuvoordedeurstaat.Zoishetaantalgenenwaarnaargekekenkanwordenvelemalengroterdanweleerendetoepassingervanzaleenveelhogerevluchtnemendanhettraditionelegene-tischegezondheidsonderzoek.Ditdoordatdetechniekgemakkelijkeristoetepassenvanwegedehogesnelheidendelageprijservan.Daardoorzijndevragenmisschiennietnieuw,maarzijndeuitdagingenwelgroterenlastiger.Datkanbetekenendatoudeantwoordennietgoedmeervoldoenendatnaarnieuweoplossingenmoetwordengezocht.

Recht op weten en niet-wetenNeemdetoepassingvandenextgenerationsequencinginhetkadervandiagnostiek.Daarkunnenverschillendedingenmeewordenbedoeld.Zolanghetgaatomhetaflezenvanhethelegenoom,gevolgddooreengerichteanalysevanalleendiegenenwaarvanmenvermoedtdatzedeoorzaakzijnvanhetprobleemvandepatiënt,isdatnietechtandersdantraditionelegenetischediagnostiek.Maarsomswetenartsennietwaarinhetgenoomzedeoorzaakvanhetprobleemmoetenzoeken.NGSmaakthetmogelijkomveelbrederinhetgenoomtekijken.Datheeftonver-mijdelijktotgevolgdatmenbehalvedeoorzaakvanhetprobleem,ookallerleianderekennisoverdegezondheidsvooruitzichtenvandepatiënttewetenkankomen. Redenerendvanuitdevertrouwdeethischeenjuridischekaderszoudepatiënt(ofdiensverte-genwoordiger)ditvantevorenmoetenwetenomweloverwogentekunnenbeslissenzo’ntestwelofnietteondergaan.Ookmoetdepatiëntinstaatwordengesteldaantegevendathijofzijbepaaldenevenbevindingennietwilvernemen(het‘rechtopniet-weten’).Hetisechterduidelijkdathetvolstrektonmogelijkisomallemogelijkeuit-komstenvanbredeNGS-diagnostiekvantevorenmetdepatiënttebespreken,wantdatzijner

eindeloosveel.Hetklassiekemodelvaninformed consentvoldoethierniet(zieookhethoofdstukvanafpagina33).Sommigenmenendathetbijgenoombredediagnostiekhetbesteisgeheelaftezienvanhetbiedenvankeuzemogelijkheden.DatzoubetekenendatdeinvoeringvanNGSnietgoedmogelijkiszondereenbelangrijkpatiënten-rechtoverboordtezetten.

Technologie op zich draagt niet altijd bij aan betere zorg. Dat hangt ervan af of die technolo-gie op een verantwoorde manier kan worden inge-zet en meer lusten dan lasten oplevert. Als dat niet zo is, kan technologie juist averechts werken. Technologie heeft vaak twee gezichten en laat zowel goede kanten als slechte kanten zien. Zo krijgen vrouwen aan het begin van hun zwanger-schap veel onderzoek aangeboden: bijvoorbeeld bloedonderzoek naar leverziekte (hepatitis B) en hiv, en diverse tests om structurele afwijkin-gen of chromosomale afwijkingen bij de foetus op te sporen. Het eerste is zonder meer positief, omdat hiermee compli-caties bij de moeder en het kind kunnen worden

voorkomen. Het tweede soort tests is echter lastiger. De zwangere vrouw moet bedenken of ze het onderzoek wel willen laten uitvoeren en wat ze zou doen als de uit-slag onverhoopt minder gunstig is. Ze zou bijna vergeten dat het ook leuk is om zwanger te zijn! Deze technieken garan-deren geen gezondheid of een gezond kind. Laten we vooral niet vergeten dat vrouwen voldoende tijd en persoonlijke aandacht behoren te krijgen van hun zorgverleners. Hoe voor de hand liggend het misschien ook klinkt, de uitkomst van de bevalling blijkt beter als deze wordt begeleid door een verlos-kundige en als die verlos-kundige zolang mogelijk bij de vrouw aanwezig is tijdens de bevalling.suze jans

De twee gezichten van technologie


Vervagende grenzen tussen screening en diagnostiekEentweedekanttekeningbijdeopmerkingdater‘nietsnieuwsonderdezon’zouzijn,isdatdetoe-passingvandenextgenerationsequencingertoekanleidendatgrenzentussenpraktijken(zoalstussendiagnostiekenscreening,oftussenzorgenwetenschap)intoenemendematevervagen.Daardoorwordtookonduidelijkwelkeethischeenjuridischekadersgebruiktmoetenwordenenzul-lendiekadersaanscherpteenovertuigingskrachtinboeten.Neembijvoorbeeldhetonderscheidtussendiagnostiekenscreening.Diagnostiekismedischonderzoekinantwoordopeenhulpvraagvandepatiënt.Screeningiseenongevraagdaan-bodvanmedischonderzoekaanmensendiezelfnoggeenaanleidinghebbenomwegensklachten

ofeenbelastefamiliegeschiedenis,medischehulptezoeken.Denkhieraanhetbevolkingsonderzoeknaarborst-ofdarmkanker.Vanwegedatonge-vraagdekaraktergeldenvoorscreeninganderevoorwaardendanvoordiagnostiek.Zomagmenbijscreeningnietuitgaanvaneenverondersteldetoestemming(implicit consent)vandepotentiëledeelnemersenmoetvantevorenvaststaandatdevoordelenvandeelnameduidelijkopwegentegendeaanwezigenadelen. BijdeeerdergenoemdebredevariantvandeNGS-diagnostiekisbijvoorbaatduidelijkdatdekansopnevenbevindingenmetvoorspellendebetekenisnietonaanzienlijkis,naasteenvrijgrotekansopafwijkendeuitkomstenwaarvandeklinischebetekenisnogonduidelijkis.Danrijstdevraagofdezevormvandiagnostiekin

Ook bij niet genetische diagnostiek, zoals hier een MRI-scan, komen ongewenste bevindingen aan het licht, die ethische keuzen noodzakelijk maken.


bepaaldeopzichtennietdichtindebuurtkomtvanscreening.Moetjehiersprekenvan‘diagnos-tiekmeteenonvermijdelijkebijvangst’ofeerdervan‘screeningmeteendiagnostischeaanleiding’?Datheeftconsequentiesvoordematewaarinvantevorenmetdepatiëntmoetwordenbesprokenwelkenevenbevindingendezewelennietwensttevernemen.RecenteAmerikaanserichtlijnenkomenneerophetbewustvermengenvandiag-nostiekenscreening.AanbevolenwordtdatbijiedereendieNGS-diagnostiekondergaat,nietalleennaardeoorzaakvanhetklinischeprobleemmoetwordengezocht,maarbovendiengerichtmoetwordengekekennaarmogelijkziekteveroor-zakendemutatiesinenkeletientallengenen.Wiedatnietwil,komtnietvoorNGS-diagnostiekinaanmerking.Kennelijkzietmenditaanvullendeonderzoekeenvoudigalseenmeeruitgebreidevormvandiagnostiek.Maarzinvolofniet,hetishoedanookeenvormvanscreeningwaarvoorde

explicieteenafzonder-lijketoestemmingvandepersooninkwestienoodzakelijkis. Eenanderever-trouwdeafbakeningdiemetdeintroductievanNGSonderdrukkomttestaanis,isdietussenzorgenwetenschap.DeEuropeseberoeps-

groepvanklinischgeneticisteltdatmenbijNGS-diagnostieknietbrederinhetgenoommoetkijkendannodigisomdehulpvraagvantepatiënttebeantwoorden.Criticivindendatstandpuntonver-antwoord,omdatditdevooruitgangvanmedischekennisbelemmert.Hetzoudemogelijkheidombijpatiëntenontdekkingentedoendieleidentotnieuwekennisoverdebetekenisvangeneti-schevariatie,onvoldoendebenutten.Volgenshetbestaandeethischeenjuridischekaderishetdoen

vanontdekkingenechtergeendoelvandepatiën-tenzorg,maarvanhetwetenschappelijkonderzoek.Indezorgvoorpatiëntengaathetuitsluitendomgoedehulpverlening.Hetdoorelkaarhalenvandiedoelenisproblematisch,omdatditpatiëntentotproefpersonenmaaktzonderdatzedaarvooreenbewustekeuzehebbenkunnenmaken.Geboren met een volledige genoomscanEenlaatstevoorbeeldvanvervagendegren-zenbetrefthetonderscheidtussengenetischescreeningofdiagnostiekindezwangerschapenhetverrichtenervanbijpasgeborenenenkinde-ren.Indieverschillendesituaties(voorennadegeboorte)heeftgenetischonderzoekeenverschil-lendedoelstelling.Prenatalescreeningendiagnos-tiekzijnbijuitstekgerichtophetopsporenvanniet-behandelbareaandoeningenbijhetongebo-renkind,dievoordezwangereenhaarpartnerredenkunnenzijndezwangerschapaftebreken.Daarligteenbelangrijkverschilmetscreeningofdiagnostiekbijkinderen,diealtijdgerichtmoetzijnophetgezondheidsbelangvanhetkindzelf.Totnutoewarenditterreinendieelkaarnietraakten.MaardeopNGSgebaseerdeprenatalescreeningzaldatveranderen.Alsstraksbijiederongeborenkindnaarhetvolledigegenoomwordtgekeken,ishetonvermijdelijkdatkinderenwor-dengeborenvanwiealbekendisdatzedeaanleghebbenvooreenziektediezichpasveellaterinhetlevenopenbaart.Dehuidigerichtlijnenvoorvoorspellendegenetischediagnostiekachtenhettestenvankinderenopdergelijkeaandoeningenonverantwoord,tenzijerbehandelingenbestaanwaarmeealopdekinderleeftijdmoetwordenbegonnen.Andersvalteralleenmaarnadeelteverwachtenvandewetenschapdatmenlaterinhetleven–zeerwaarschijnlijk–zo’nziektezalkrijgen.Ookkanhetkinddanlaternietmeerzelfkiezentussenwetenenniet-weten. Hoemoetstraks,inhetscenariovaneen

DNA-tests kunnen leiden tot spanningen tussen de

belangen van een moeder en die van haar kind


genoombredeprenatalescreening,wordenomge-gaanmetdespanningtussenhetbelangvandezwangerevrouwendatvanhettoekomstigekind?Enerzijdshetbelangdatdezwangerevrouwheeftbijinformatiediehaarinstaatsteltomtebeslissenofzehaarkindmeteenernstigeaandoeningwelofnietterwereldwillatenkomenenanderzijdshetmogelijkebelangvanhetkindbijniet-wetenalsdemoedervervolgensbesluithaarzwangerschaptochuittedragen.Betekentditdatbepaaldeaandoenin-gengeenvoorwerpvanprenatalescreeningmogenzijnendatfiltersmoetenwordengebruiktomtevoorkomendatinformatieoverdieaandoeningenwordtverkregenofmeegedeeld?Ofmoetdecon-clusiezijndatscreeningopdergelijkeaandoenin-genalleenaanvaardbaarisalsdezwangerevrouwvantevorenlaatwetenbijeenongunstigeuitslagomabortustezullenvragen?

Her-ijken van bestaande kadersDevragendiedemogelijketoepassingenvandenextgenerationsequencingoproepen,zijnnietallemaalnieuw.Welnieuwisdeschaalwaaropdezemogelijkhedenzichaandienenenheteffectdaarvanopdeethischeuitdagingen.Nogbelang-

rijkeriswatergebeurtmetdevertrouwdenorma-tievekadersdieonshelpenzulkevragentebeant-woorden.Doordatvertrouwdegrenzentussendiagnostiekenscreening,tussenzorgenweten-schap,tussenprenataalenpostnataalvervagen,verliezendevoordieterreinenrichtinggevendekadershunvanzelfsprekendheid.Datleidttoteendubbeleopdrachtvoordeethiek:bijdragenaaneenzorgvuldigeintroductievanNGSdooraantegevenwaarbepaaldeontwikkelingenwringenmetbelangrijkeuitgangspunten,dietotnutoegolden;ennagaanwaardeeigenkadersenuitgangspuntenmoetenwordenherzienofopnieuwgeijkt.Alleendankunnendiekadersrichtingblijvengevenaandetoepassingvannieuwewetenschappelijkeken-nisindegezondheidszorg.

Wybo Dondorp en Guido de Wert zijn verbonden aan de afdeling Health Ethics & Society van de Universiteit Maastricht. Deze bijdrage is mede gebaseerd op het signalement “Het ‘duizend dollar genoom’: een ethische verkenning”, Gezondheidsraad (2010) dat de auteurs schreven.

Het ontdekken van een genetische aandoening heeft ook consequenties voor de rest van de familie.


Diagnostiek, screening en bevolking sonderzoekó yvonne drewes

eenaandoeningopsporenenaanleidinggeventotpreventievemaatregelenomeventueelgevondenrisico’steverkleinen,bijvoorbeelddoorhetaanpas-senvandeleefstijl.Steedsvakerlatenmensenzon-dereengroterrisicoopaandoeningenzichvoordezekerheidtesten–DNA-testskunnenalviainter-net.Omdat,andersdanbijeendiagnostischetest,eenscreeningstestnietwordtingezetnaaraanlei-dingvaneenklachtofhulpvraag,ishetaanbiedenervanfeitelijkalleenacceptabelalsernauwelijksnadelenenbijwerkingenaankleven.Ziekemensenzullenimmerseerderbijwerkingenvaneentestaccepterenomdatzijbeterwillenworden.Dekansdatietswordtgevonden,isbijscreeningkleinerdanbijeendiagnostischonderzoek,tenzijeraleenbepaaldemutatieindefamiliebekendis.Mensenmeteenverhoogdrisicoopbasisvandefamiliege-schiedenisvormendegrootstegroepadviesvragersbinnendeklinischegenetica.

Eenbijzonderevormvanscreeningishetbevol-kingsonderzoek.Dehielprikbijpasgeborenbaby’s,decontrolesvanbaby’senpeutersophetconsultatiebureauendescreeningsprogramma’svoorborstkanker,baarmoederhalskankerendikkedarmkankerzijnvoorbeeldenvandoordeNederlandseoverheidaangebodenbevolkingson-derzoekinhetkadervanhetNationaalProgrammaBevolkingsonderzoek.InNederlandbestaatdeWetophetbevolkingsonderzoek(WBO),diezulkbevolkingsonderzoekregelt.Dezewetbeschermtdeelnemerstegenscreeningdieeengevaarkanvormenvoorhunlichamelijkeofgeestelijkegezondheid.Zobepaaltdewetdatvoordrie

De ene DNA-testisdeandereniet.Menheefthetvaakoverscreenen,testenofdiagnostischetest,maardietermendek-kennietdezelfdelading.Ookhetbegrip

bevolkingsonderzoekbetekentnetweerietsanders.DezetermenwordenoverigensgebruiktvoorzowelDNA-onderzoekalsonderzoekinhetalgemeen.

Eentestisnietsandersdaneenmetingdiebijiemandwordtuitgevoerd.Datkaneengehoor-testzijn,eenonderzoeknaareiwitindeurineenwaardeninhetbloed,hetmetenvandebloeddrukofhoesneliemandloopt.Eengenetischetestrichtzichopheterfelijkmateriaal,zoalsDNA–bijvoor-beeldomeenerfelijkeafwijkingoptesporen.Testskunnenverschillendedoelendienen:diagnostiek,screeningofbevolkingsonderzoek.

Eendiagnostische test wordtingezetbijmensenmetklachtenofvragenendientomeendiagnosetestellen,ofweldeoorzaakvandieklachtentevin-denofongerustheidwegtenemen.Eendiagnosti-schetestkanookdienenomvasttestellenofeenbepaaldebehandelingaanslaat.Eneenpresymp-tomatische,ofpredictieve,testgeeftaanofjeoptermijneenziektekrijgtofkuntkrijgen.

Screenenishetmedischtestenvanmensenzondergezondheidsklachten.Hetisgerichtophetvin-denvaneenziekte,vaneenerfelijkeaanlegvoorziekte,ofvanrisicofactorendiedekansopeenziektevergroten.Screeningisongericht,dusalsjenognietweetwatdemutatieineenfamilieis.Eenscreeningstestkaneengenetischeaanlegvoor


Diagnostiek, screening en bevolking sonderzoekó yvonne drewes

vormenvanbevolkingsonderzoekeenvergun-ningnodigis:bijhetgebruikvanioniserendestraling(bijvoorbeeldscreeningdoormiddelvanröntgenfoto’s);bijonderzoeknaarkanker;enbijonderzoeknaarernstigeziektenofafwijkingenwaarvoorgeenbehandelingofpreventiemogelijkis.Degedachtedaarachterisdateenaanbodvaneengeneeskundigonderzoekaandebevolkingvoorburgersdebeloftevangezondheidswinstmoetinhouden.Voorkomenmoetwordendatmensenopbasisvaneenaangebodenonderzoektenonrechtedenkendatzeziekzijnofjuisttenonrechtegerustgesteldwordenendaardoorbijklachtennietnaardedoktergaan.Eenaanvragerkrijgtgeenvergunningalshetonderzoekweten-schappelijknietdeugt,hetnietvoldoetaandewettelijkeregelsvoormedischhandelenenalshetnutvanhetonderzoeknietlijktoptewegentegenderisico’svanhetonderzoek.EenbekendevergunningplichtigescreeningishetaanbodaanzwangerevrouwenhunongeborenvruchttelatenonderzoekenophetsyndroomvanDown.Datiseenernstigeziektewaarvoorgeenbehandelingofpreventiemogelijkis.Eenniet-vergunningplichtigbevolkingsonderzoekishetscreenenvanpasge-borenenopfenylketonurie(eenerfelijkestofwis-selingsziekte)viadehielprik.Hierbijwordtgeenstralinggebruiktenhetgaatnietomkankerofeenonbehandelbareziekte.Eendieetkandesympto-mengrotendeelsvoorkomen.

BetrouwbaarheidTestsverschilleninbetrouwbaarheid.Betrouw-baarheidzegtietsoverhoegoeddetesteenziekte

ofafwijkingweetoptesporenof,bijgezondemen-sen,weettevoorspellen.Dushoegrootdekansisdateenongunstigetestuitslagookdaadwerkelijkbetekentdatiemanddeziekteheeft(positiefvoorspellendewaarde)endateenziekpersoonookterechteenongunstigetestuitslagkrijgt(sensi-tiviteit).Andersomzegtdebetrouwbaarheidookietsoverdekansdateengezondpersoonterechteengunstigetestuitslagkrijgt(specificiteit).Dezeeigenschappenbepalendebruikbaarheidvaneentestindepraktijk,omdatzoveelmogelijkmoetwordenvoorkomendatmensenonterechteengunstigeuitslagkrijgenofnodeloosongerustwordengemaaktdoordeuitslag.Ookdatwordtgerekendonderdemogelijknegatieveeffectenvaneentest.

Yvonne Drewes is arts en adviseur gezondheidsrecht bij de KNMG.

Met DNA uit een bloed-monster kan genetische informatie van zowel de moeder als de ongeboren vrucht worden verkregen.


Genetisch onderzoek bij aanstaande ouders, zwangeren en pasgeborenen vindt al sinds de jaren ’60 plaats. De nieuwste genetische tech nieken vergroten de mogelijk heden van dat onderzoek drama-tisch. Onduidelijk is nog waar hier de grenzen liggen.


2 Meergezondheidofmeerstress?

De mogelijkheid omfoetussenviaeenvruchtwaterpunctieophetsyndroomvanDowntetestenen–veellater–baby’s,viadehielprik,opeenaantal

ernstigeerfelijkeaandoeningen,heeftveeldis-cussieopgeleverd.Watwillenenmogenouderswetenoverhunongeborenofpasgeborenkindenwatkunnendaarvandeconsequentieszijn–bij-voorbeeldhetafbrekenvandezwangerschapvanvruchtjesmeternstige(erfelijke)afwijkingen?Nuderelatietussenbepaaldegenetischeveranderin-genenerfelijkeaandoeningenduidelijkerwordtengenenopgroteschaaltemetenzijn,wordtdiediscussiealleenmaarindringender.Kunnenkop-pelsmeteengezamenlijkeongunstigegenetischeopmaakmaarbeterafzienvankinderen?Hoeernstigmageenafwijkingzijnomtebesluitentothetafbrekenvandezwangerschap?Hoekangenetischevoorkennisdegezondheidvandebabybevorderen,bijvoorbeelddoordebevallingopeengespecialiseerdeafdelingtelatenplaatsvinden?Welkegenetischevariatiesnopentotingrijpeniniemandsleefstijl,voedingenhetgevenvanmedi-cijnen?Leverenaldieinformatieenbijbehorendekeuzenwellichtmeerongezondestressopdangezondheid?

Voor de conceptie: eerst denken dan doenó suze jans

Eengezondkindinjearmennaeenoptimaalverlopenzwangerschap,ishetideaalvanelkeaan-staandeouder.Omdatdithelaasnietaltijdvanzelf-sprekendis,zijnerinNederlandverloskundigenenartsenomdezwangerschapendebevallingtebegeleiden.Zwangerschapenbevallingzijngeenziektenendatwillenwegraagzohouden.Daaromishetverstandigomfactorendiedegezondheidvanmoederofkindbedreigenzovroegmogelijktekennenentebestrijden.Preconceptiezorgisdaar-vooreenvandemanieren.Datbetekentdatmenalvoor(pre)debevruchting(conceptie)inactiemoetkomen.Onderpreconceptiezorgvallenallemaat-regelendiealvóórdebevruchtinggenomenkun-nenwordenomdegezondheidvandeaanstaandemoederenhaarkindtebevorderen.

Zwangerschap plannenHè?Moetenmensenalvóórdezwangerschapbezigzijnmetdegezondheidvanhunaanstaandekind?Hetmoettochnietgekkerworden!Inder-daadzijnrisico’sopgezondheidsproblemen


voormoederenkindvaakalvóórdebevruchtingaanwezig.Vooraldeperioderonddebevruchtingendeeerstemaandenvandezwangerschapzijnvangrootbelang.Indezeperiodewordtdebasisgelegdvoordeaanlegvanhetgrosvandeorganenvanhetkind.Demeestevrouwenwetenechterpasdatzezwangerzijnalsdieeerstewekenvoorbijzijn.Doorrisicofactorenoptijdvasttestellenenzomogelijkwegtenemen,hebbentoekomstigeouderseenbeterekansopeengoedverlopendezwangerschapeneengezondebaby:hoegezonderjeaaneenzwangerschapbegint,destebeter!Hetzoujammerzijnalsoudersnadebevallingmoetenconstaterendatzeeenaantalnegatieveinvloedenmisschienhaddenkunnenverminderendooralvoordebevruchtingmaatregelentenemen.Zoverminderthetslikkenvanextrafoliumzuurvoordezwangerschapdekansdathetkindwordt

geborenmeteenopenruggetje(spinabifida). Eenvoorwaardevoorpreconceptiezorgisnatuurlijkweldatdezwangerschapwordtgepland.InNeder-landisditmeestalwelhetgeval,sommigendenkendatditzelfshetgevalisbijdriekwart

vandezwangerschappen.Omdatpreconceptie-zorgvooriedereenbelangrijkkanzijn,moetdezegemakkelijkenlaagdrempeligwordenaange-boden.Voorlichtingoverpreconceptiezorgkanbijvoorbeeldwordengegeventijdensdebiologie-lesopmiddelbarescholenenROC’s,inouder-enkindcentra,buurthuizen,kerkenenmoskeeënenzelfsopeenTupperwareparty!Daarnaastgevenverloskundigen,huisartsen,gynaecologenenklinischgeneticipreconceptiezorgtijdenshunspreekuren.

KinderwensspreekurenBijnaalleaanstaandeoudershebbentemakenmetmeerdanéénfactordiedeuitkomstvanhunzwangerschapongunstigkanbeïnvloeden.Bijvoorbeeldeenchronischekwaal,eenerfelijkeaandoeningindefamilie,roken,alcoholgebruikofstress.Diekunneneenverhoogdekansopeenmiskraamgevenofopeenziek,tekleinoftevroeggeborenkind.Alsdemoederniethelemaalgezondis,kandatookhetongeborenkindindeproblemenbrengenenomgekeerd,kanalstijdensdezwangerschapofdebevallinghetkindindeproblemenraakt,datookdegezondheidvandemoederbedreigen. Invergelijkingmetdelandenomonsheen,kamptNederlandmeteenrelatiefhogebaby-sterfteronddegeboorte,alisdesterftenogsteedsheellaag.Erwordtdaaromhardgewerktomdeuitkomstenvanzwangerschappenengeboortenteverbeteren.Resultatenvanwetenschappelijkestudieslatenziendatookrisicofactorendiealvoordebevruchtingaanwezigzijn,eenongun-stigeinvloedkunnenhebben.DaaromwordenuitdrukkelijkookdevoorlichtingendezorgvóórdeconceptiebetrokkenbijhetverbeterenvandezwangerschapszorginNederland.Datheeftondermeergeleidtothetopzettenvanspecialeprecon-ceptiespreekuren,ookwelkinderwensspreekurengenoemd.Daarkomenonderwerpenalserfelijkefactoren,leefstijl,medischevoorgeschiedeniseneventueleeerderezwangerschappenaanbod.

Volendamse ziekteTijdenskinderwensspreekurenwordtingegaanopgenetischerisicofactorenopgrondvandeziektege-schiedenisindefamilie,deafkomstenfamiliaireverwantschapvandeaanstaandeouders.Wantookdiebeïnvloedendekansopeenkindmeteenerfe-lijkeaandoening.Zokomterfelijkebloedarmoede(zoalssikkelziekteenthalassemie)vakervoorbijmensenuithetMiddellandseZeegebied,Afrika,de

In Nederland is ongeveer driekwart van de

zwangerschappen gepland


Antillen,Suriname,hetMidden-Oostenenzuid-oostAziëofbijmensenmetoudersengrootoudersuitdieregio’s.Taaislijmziekte(cystischefibrose)komtvakervoorbijmensenvanEuropeseafkomst,deerfelijkestofwisselingsziektevanTay-SachsvakerbijJoodsemenseneneenbepaaldeernstigehersenaandoening(deVolendamseziekte)vakerbijmensenuitVolendam.Hetisvooralbijparenmeteendergelijkeachtergrondverstandigomvoordeconceptietewetenofzijdragervanzo’nerfelijkeaandoeningzijnenwatdekansenzijndatzijdeaandoeningdoorgevenaanéénofmeervanhunkinderen.Preconceptiezorgkanoudershelpenom,alshetgaatomdevoorplanting,keuzentemakendiehetbestebijhenpassen. Menmoetzichechterwelrealiserendatdebij-dragevangenetischescreeningopdragerschapbijhetterugdringenvandeproblemenrondzwan-gerschapengeboorterelatiefis.Eenveelgrotereinvloedheefthetselecterenenbereikenvanrisico-groepeninbijvoorbeeldachterstandswijken,waardebabysterftesomsdriekeerzohoogisalseldersinNederland.Vooralsocialefactorenzoalsgeweld,

armoede,drugs,tienerzwangerschappenenseksu-eeloverdraagbareaandoeningenspelendaareenrol.Datisechtergeenredenomgeenaandachttebestedenaanerfelijkeaandoeningen.

Beide ouders dragerErzijnmeerdan1100recessieferfelijkeaandoe-ningenbekend.Voorbeeldenvanzo’nziektezijndestofwisselingsziektenPKU(fenylketonurie)enMCADenzoalseerdergenoemd:deerfelijkebloedarmoedenthalassemieensikkelcelziekte,entaaislijmziekte.Alsbeideoudersdragerzijnvandezelfdeziektehebbenzeeengroterekans(25procent)ophetkrijgenvaneenziekkind(zieboxoppagina30).Ziektenwaarbijbeideoudersdragervandezelfdeziektemoetenzijnomdeziektetekunnendoorgevenaanhunkind,hetenautoso-maalrecessieveaandoeningen.Kinderenmeteenautosomaalrecessieveaandoeningwordenmeestalgeborenineenfamiliewaarnooiteerdereenkindmetdezeaandoeningwerdgeboren.InNederlandzijnbijongeveer1opde100parenbeideoudersdragervandezelfderecessieveaandoening,vaakzonderdatzehetzelfweten.Dragerschapgeeftindemeestegevallengeengezondheidsklachten.Eenkindmetdezeaandoeningkomtdanookveelalvolkomenonverwacht. Ookbloedverwantschap(consanguïniteit)tus-sen(huwelijks)partnerskanproblemengevenvoorhettoekomstigekind.Dieverwantschapontstaatdoordatdepartnersdoorafstammingvaneenofmeergemeenschappelijkevooroudersmetelkaarzijnverbonden.Meestalgaathetomeenhuwelijktussenneef,nicht,achterneefofachternicht.InNederlandheeftelkouderpaar,ookalszenietver-wantzijnenergeenbelastefamiliegeschiedenisis,eenkansvan2tot3procentopeenkindmeteenerfelijkeofaangeborenaandoening.Voorkinderenvaneenvolleneefennichtisdekansopeenerfe-lijkeaandoeninggroter,namelijk4tot5procent.Indemeestegevallenishetkindgezond,maarhet

Wie een gezonde baby wil, kan het best al bij het plannen van de zwangerschap nadenken over mogelijke risicofactoren.


Een risicofactor is een persoonlijke eigenschap die zorgt dat iemand een grotere kans heeft op een bepaalde ziekte of uitkomst (bijvoorbeeld van de zwangerschap). Er zijn vele risicofacto-ren. Gedrag kan ook een risicofactor zijn. Roken bijvoorbeeld, is een risi-cofactor voor het krijgen van een te licht kindje. Risicofactoren bepalen in welke risicocategorie iemand ingedeeld kan worden (laag of hoog). Die risicocategorie bepaalt welke maatre-gelen er kunnen worden genomen om de kans op een negatief effect te ver-kleinen. Sommige maat-regelen zijn voor iedereen van belang, zoals het tij-dig slikken van foliumzuur tijdens de zwangerschap, dat het risico op neuraal buis defecten (bijvoor-beeld een open ruggetje) vermindert.Autosomaal recessieve aandoeningen zijn aan-doeningen of ziekten die alleen bij een kind voor-komen als beide ouders drager zijn van dezelfde ziekte. De ouders zelf

zijn echter niet ziek. De ziekte komt alleen tot uiting als het kind van elk van de ouders het afwijkende gen krijgt. Als beide ouders drager zijn van dezelfde autosomaal recessieve ziekte heeft het kind 25 procent kans om de twee afwijkende genen van zijn ouders te krijgen en dus ziek te zijn. Daarbij maakt het niet uit of het een jongetje of meisje is. Maar het kind heeft ook 75 procent kans om niet ziek te zijn en daarbij 50 procent kans om zelf drager te zijn.Bij autosomaal domi-nante overerving is de foute helft van een genenpaar sterker dan de goede. Als een kind van een van de ouders het ‘foute’ gen erft krijgt het de ziekte, maar niet als het het goede gen krijgt. Heeft een van de ouders een autosomaal domi-nante ziekte, dan heeft het kind 50 procent kans de mutatie – en dus de ziekte te krijgen.Er zijn ook mutaties die niet op de autoso-men liggen, maar op de geslachtschromosomen

(X en Y) – sekse gekop-pelde overerving. Dan hangt het ervan af of het kind een jongetje of een meisje is hoe groot diens kans is dat deze de ziekte van de ouders krijgt. Ligt de aandoening op het X-chromosoom – waar-van jongetjes er maar één hebben – en is de vader aangedaan, dan worden de dochters altijd drager en hebben de zoontjes niets. Is de moeder drager (terwijl de vader niets heeft) dan hebben de zonen 50 procent kans om ziek te zijn en de doch-ters 50 procent kans om drager te zijn (ze worden niet ziek). Een voorbeeld van zo’n aandoening is kleurenblindheid. Mitochondriale over-erving geschiedt via mitochondriën, de energiecentrales in cellen. Deze bevatten een beetje DNA – het mtDNA (zie ook pagina 82). Alleen de moeder geeft mitochon-driaal DNA door aan het nageslacht. Mutaties in het mtDNA kunnen leiden tot stoornissen in de energieproductie.suze jans

Begrippen

Autosomaal recessieve aandoeningen

Autosomaal dominante overerving

gezond

aangedanezoon

gezondedochter

gezondezoon

aangedanedochter

aangedane vader gezonde moeder

aangedaan

Gezonde kinderen zijn lichtblauw, aangedane donkerblauw. In het onderste plaatje zijn de half lichten donkerblauwe figuren niet ziek, maar dragers van

de ziekte.


gezond

aangedanezoon

gezondedochter

gezondezoon

aangedanedochter


aangedaan


gezond

aangedanezoon

gezondedochter

gezondezoon

aangedanedochter


aangedaan


risicoopeenongezondkindisweltweekeerzogrootgeworden.Hoenauwerfamilieledenverwantzijn,hoegroterdekansisopeenerfelijkeaandoe-ning.Wetenschappersdenkendatiedereendragerisvantenminstedrieerfelijkeziekten.Oudershebbeneenkansopeenziekkindalszetoevalligallebeidragerzijnvandezelfdeziekte.Bijoudersdieverwantzijn,isdekansechterwatgroter.

Risico accepteren of adopterenAlsuitdefamiliairevoorgeschiedenisvaneenstel–ofzealdannieteenbloedverwantschaphebben–eenverhoogdrisicoopeenerfelijkeaandoeningblijkt,kandeverloskundigeofartshetkoppeldoorsturennaareenklinisch-genetischcentrumvoorbegeleidingeneventueleverderediagnos-tiek.Deklinischgeneticusdaarzaldanderepro-ductievekeuzemogelijkheden(demogelijkhedendie(aanstaande)oudershebbenomtekiezenwatzijdoenmetdekennisdatzijbeideneenerfelijkeziektebijzichdragen)uitgebreidbespreken.Optiesdaarvoorzijn:hetrisicoaccepteren,nietzelfkinderenkrijgen,maarzeadopteren,beslui-tenomgeenkinderentekrijgenofeenandere

(huwelijks)partnerkiezen.Ouderskunnenookkiezenvoorpre-implantatiediagnos-tiek(PGD),waarbijhetembryoinhetlabora-toriumwordtgecon-troleerdvoorhetindebaarmoederwordtgeplaatst(zieboxoppagina37)ofvoor

prenatalediagnostiek(PND)tijdensdezwanger-schap,waarbijdefoetusindebaarmoederwordtgetestviavruchtwaterpunctieofvlokkentestendezwangerschap,indiengewenst,kanwordenafgebroken.Zomogelijkzaldeklinischgeneti-cushetkoppelverwijzenzodateenbehandeling,

zoalsPGDenPND,inganggezetkanworden.

TaboeErisinNederlanddiscussieoverhoeenwanneerdragerschapstestsmoetenwordenaangeboden.Omdatsommigeaandoeningenvakervoorkomenbijmensenvaneenbepaaldeafkomst,zoudendezetestskunnenwordenaangebodenopbasisvanetnischeafkomstofopbasisvanverwantschap.OpbloedverwantschaprustinNederlandeentaboeomdatdezewordtgeassocieerdmetincestengedwongenhuwelijken.Inveellandenishetechteralmillennialangheelgewoonommeteenfamilielidtetrouwen.Stellenmeteenmigranten-achtergronduitdezelandenvindenhetsomslastigomhierovertepratenmethunhuisartsofverloskundige.Enzorgverlenersvindenhetlastigometniciteitcorrectteidentificeren.Watdoejebijvoorbeeldmeteenechtpaarvangemengdeafkomst?Hoeverindevoorgeschiedenismoetjeterugkijken:alsdeovergrootmoedervandevrouwuitSurinamekomt,heeftzijdannogsteedseenverhoogdrisicooperfelijkebloedarmoede?Bovendienvoelenzorgverlenerszichsomsonge-makkelijkomdeetniciteitvanhunpatiëntenopteschrijven:jeweetimmersnooitwatermetdezeinformatiegebeurt.IndeTweedeWereldoorlogheeftbijvoorbeeldderegistratievanetniciteitenreligiededeportatievanduizendenmensenmoge-lijkgemaakt.Zelfservarenzorgverlenersalshuis-artsenenverloskundigenvindenhetaanbiedenvaneendragerschapstestopbasisvandeetnischeachtergrondvandeoudersingewikkeldenlastig. Hetaanalletoekomstigeoudersaanbiedenvaneendragerschapsscreeningvóórdeconcep-tiezouuitkomstkunnenbiedenomdatditsoortethischebelemmeringendaardoorwegvalt.Hetheeftdaarnaasthetvoordeeldatookparenzondereenbekendverhoogdrisicodemogelijk-heidkrijgennategaanofzeeengroterekanslopenopeenziekkind.Datbiedthenmeer

Een oplossing voor niet-matchende genen van een

koppel kan soms zijn: een andere partner zoeken


(reproductieve)mogelijkhedenomtekiezenwatzijmetdiekenniswillendoen.Hetblijktdatzowelzorgverlenersals(toekomstige)zwange-renpositiefzijnovereenalgemeenaanbodvoordragerschapsscreening.Erzijnechterfinanci-elebarrières,omdateendergelijkaanbodnietautomatischwordtvergoeddoordeziektekos-tenverzekeringen.Alswestrevennaareenzogelijkwaardigmogelijkegezondheidszorgvooriedereen,ishetvanbelangdatdezebarrièreswordenweggenomen.Minderkennisenweinigfinanciënveroorzakenongelijkheidindezorg.Migrantenbijvoorbeeld,hebbendikwijlsminderkennisvandemogelijkhedenvandeNederlandsegezondheidszorgenlastvaneentaalbarrière.Datmaaktzevaakmindermondigenzedurvenditsoortdingennietzomaartevragen.Eenalgemeenaanboddatadequaatwordtvergoedvooriedereenvoorkomtdit.Natuurlijkbehoortbijhetaanbiedenvaneen

dragerschapstestvooralleaanstaandeoudersnogeenaantalethischediscussies.Opwelkeerfelijkeziektenzougetestmoetenwordenenwiebepaaltdat?Welke–psychologische–nadelenkleveneraanhetondergaanvanzo’ndragerschapstest,ookinrelatietotderestvandefamilie?Ookmoetwor-denvoorkomendatstellenzichgedwongenvoelenomdetestteondergaan,wantzijhebbenookhetrechtdezeinformatieniettekrijgen.Daarnaastishetbelangrijkdatzeinallerusthunkeuzekunnenmaken,hetgaathierimmersomheelpersoonlijkebeslissingen.

Suze Jans is als verloskundige en onderzoeker werkzaam bij de KNOV. Dit artikel is mede gebaseerd op haar proefschrift: S.M.P. Jans, Screening for anaemia and haemoglobinopathy before and during pregnancy, Nijmegen: 2012.

Huwelijken tussen volle neven en nichten, zelfs tussen halbroers en halfzussen komen veelvuldig voor in de geschiedenis. Hier de Bijbelse neef en nicht Jacob en Rachel.


In de zwangerschap: meten is niet altijd wetenó antina de jong

Hettestenvandeongeborenvruchtopafwijkin-genvindtinNederlandenderestvandewestersewereldaldecennialangplaats.Dezetestswordendoorgaansaangebodeninhetkadervaneenpre-nataalscreeningsprogramma(voordegeboorte),waarbijzwangerevrouwenongevraagdeenaan-bodkrijgenomzichtelatentesten.Inhetbegin,vanafhalverwegedejaren’70vandevorigeeeuw,washetdoelvandezeprenatalescreeningomdegeboortevankinderenmeteenafwijkingtevoor-komenenwerddiescreening‘preventie’genoemd.Hieropwasveelkritiek,omdatabortusdaneenpreventievemaatregelisenzwangerevrouwenzichmogelijkonderdrukgezetvoelenomabortustelatenplegenalshunaanstaandekindeenaan-doeningblijkttehebben.Vanafeindjaren’80werdhetwoordpreventiesteedsmindergebruiktenwerdgestelddathetdoelvanprenatalescreeningisomde‘reproductieveautonomietefaciliteren’.Pardon?Datbetekentdatzwangerevrouwen(enhunpartners)demogelijkheidkrijgeninformatietevergarenoverdegezondheidvanhunkindje

inwording.Opgrondvandieinformatiekunnenzedanbesluitendezwangerschapuittedragenofaftebreken–‘selectieveabortus’genaamd.EenvoorbeeldvandezescreeningishettestenophetsyndroomvanDown.

Syndroom van DownEenbabykanindebaarmoederwordengetestopdeaanwezigheidvanhetsyndroomvanDowndoormiddelvaneenvruchtwaterpunctie.Vruchtwaterbevatgenetischmateriaalvandegroeiendevrucht,endatkanwordenonderzocht.Daarbijwordtmeteengrotenaaldfoetaalmateriaaluitdebuikvandezwangerevrouwgehaald.Devlokkentest(chorionic villus sampling)vindtplaatsbijeenzwangerschaps-duurvan10tot14wekenengeschiedtopbasisvanenkeleuitdeplacentaweggenomencellen.Dezechorionvlokkenhebbendezelfdeerfelijkesamen-stellingalsdefoetus.Bijdevruchtwaterpunctie(amniocentesis)vanaf15wekenzwangerschap,wordtvruchtwatervergaardwaarinookfoetalecel-lenzweven.Beidetestszijninvasievetechniekenendaardoorlooptdezwangerevrouweenkleinrisicoopeenmiskraam(0,3tot0,5procent).Ziedefiguuroppagina34. Dezetestswordendaaromalleenuitgevoerdbijzwangerevrouwenmeteenverhoogdrisicoophetkrijgenvaneenkindmeteenafwijking(eenkansvanmeerdan1op200).Datrisicowordtbepaaldaandehandvandeleeftijdvandemoederenderesultatenvandecombinatietest.Bijdiecombina-tietestwordtbloedserumvandezwangerevrouwonderzochtendenekplooibijdefoetusgemetenmetbehulpvaneenecho.Alsopbasisvandezetesthetrisicoverhoogdis,kanwordenbeslotentothetuitvoerenvaneenvruchtwaterpunctieofvlokkentest.Hetfoetalemateriaaldattijdensdezetestwordtafgenomen,wordtvanoudshermetdemicroscooponderzochtenallechromosomenwor-denzogerangschiktdatgemakkelijkvalttezienoferteveelofteweinigchromosomenzijnenofze

Met behulp van echoscopie kan onder meer de nekplooi van de ongeboren vrucht worden gemeten (bruine plek). Indien deze groter is dan een bepaalde drempelwaarde, kan dat een aanwijzing zijn voor erfelijke afwijkingen, zoals het syndroom van Down.


eenstukjemissenofteveelhebben.Dezekaryoty-pering(ziefiguuroppagina35)kanbijvoorbeeldaantonendaterdrieinplaatsvantweechromoso-men21zijn.Deze‘trisomie21’iseenvandemeestvoorkomendechromosomaleafwijkingenendeoorzaakvanhetsyndroomvanDown.Inmiddelszijnernieuwetechniekenentestsontwikkeld,dienuinhetprenatalescreeningsprogrammawordeningevoerd.

Is meer weten per se beter?Denieuwetestsgevenmeerinformatiedandetraditionelekaryotypering.Zowordtsteedsvakereenzogehetenmicroarrayaangebodenaanzwan-gerevrouwenmeteenverhoogdrisicoopeenkindjemetchromosomaleafwijkingen–meestalwanneererafwijkingenopdeechovandefoetuswordengevonden.Dezetestdoorzoekthetfoe-talegenoommeteengroterdetaileneengroteregevoeligheiddankaryotypering.Zokomenveelmeerklinischrelevanteafwijkingenaanhetlicht.Meestalbeschouwtmenditalseenvoordeel,

Vruchtwaterpunctie. Met behulp van echografie wordt vastgesteld hoe de baby (fetus) ligt in de baarmoeder (uterus). De arts steekt een naald door de wand van de buik en de baarmoeder, en zuigt wat vruchtwater (amniotic fluid) op. De cellen daarin, die afkomstig zijn van de baby, worden vervolgens geanalyseerd.

omdatartsenenoudersdanveelmeeroverdeongeborenvruchttewetenkomen.Bijvoorbeeldookovermindervaakvoorkomendeofmildereafwijkingen.Maarismeerweteninditgevalwelbeter?Hetbetekentnamelijkookdateenscalaaandiverseafwijkingenwordtgevonden,waarvandegevolgenvoorhetkinduiteenlopenvanzeergeringtotheelernstig.Eenmicroarraylevertookveelonduidelijkebevindingenop.Erwordtdanbijvoorbeeldweleenafwijkinggevonden,maarvervolgensishetonbekendofdezezalleidentotklinischeverschijnselenofvanwelkeaarddieverschijnselenzullenzijn.Hetzelfdegeldtvoornogbrederetesttechniekenalswhole genome sequencing(WGS)enbijbehorendewhole genome analysis(WGA)(ziedeboxoppagina12).Wileenzwangerevrouwditsoortinformatiewelhebben,ookalisdekansopzulke‘bijvangst’(incidental findings)klein–rondéénprocent?

TestfuikEenzwangerevrouwmoetvooralletestsdiebijhaarwordenuitgevoerd,waaronderdeprenataletests,voorafuitgebreidwordengeïnformeerdenhaartoestemminggeven(informed consent).Adequaatinformerenlijktbijvoorbaatonmogelijkalsdetestzóveelaanhetlichtkanbrengendatvoorafnietallesvalttebenoemen.Wordtdatwelgeprobeerd,danisdekansgrootdatdezwangereenhaareventuelepartnerdoordebomenhetbosnietmeerzien.Hoekunnenzijdannogwelover-wogenbeslissenoverhetwelofnietondergaanvandetest?Hetzelfdeprobleemdoetzichvoorbijdehuidige20-wekenecho:ookdaarkunnenallerleiafwijkingenaanhetlichtkomen.Hetverkrijgenvaneeninformed consentisechterwelnodig,omdathetdoelvanhetprenataaltestenimmersisomdereproductieveautonomievandezwangerentebevorderen.Ditbetekentdatzijookmoetenkunnenaangevenwelkeinformatiezewelennietoverhunbabywillenhebben.Zonderzeg-


genschapdaaroverontstaathetrisicodatdevrouwineen‘testfuik’belandt:zewordtgeconfronteerdmetbevindingendiezelieverniethadgewetenenkomtdanongewildindepositiedatzemoetnadenkenoverheteventueelafbrekenvanhaarzwangerschap. Omdittevoorkomenisvoorgesteldaanzwange-reneenmeerglobaleinstemming(generic consent)tevragen.Daarbijisdevantevorengegeveninformatieovermogelijketestuitkomstenmeeralgemeenvankarakter:generiekeinformatieoverwatvoorsoortuitkomstenmogelijkzijn,gerubri-ceerdnaarimplicatiesvoorgezondheidenwelzijn.Bijvoorbeeld:aandoeningendiewelofnietbehan-

delbaarzijn,vroegeroflaterinhetlevenoptreden,invaliderendofgoedmeetelevenzijn,welofnietvanbelangzijnvoorvoortplantingsbeslissingen.Devraagisuiteraardofditvoldoendeisomeenzwangerevrouwinstaattestellentoteenwel-overwogenkeuzeenhaarrechtopniet-wetentewaarborgen.Eenandervoorstelisdemicroarrayszotemakendatdezegeeninformatieopleverenmetonduidelijkegevolgenofmarginaleenminderernstigeeffecten. Eenanderaspectvan(genoom)bredeprenataletestsisdatdezenietalleenrelevanteinformatieoverdefoetusopleveren,maarookoverdeaan-staandeoudersenhunbloedverwanten.Hetgaatimmersomgenetischeinformatie.Hoemoetdaarmeewordenomgegaan?Ookleverenbredetestsnietalleeninformatieoveraangeborenafwij-kingen,maarookoverziektendiepaslaterinhetlevenzullenoptreden(delateonsetaandoeningen).Daardoorwordthetkindalbijdegeboortemetdezekennisbelasteniszijnrechtopniet-wetenbijvoorbaatgeschonden.Daaromishetnodiggoednatedenkenwelkeinformatiewewelennietboventafelwillenhalenmetprenataletests.

Niet invasieve testsInhetvoorgaandeisuitgegaanvandiagnostischetestsopinvasiefverkregenmateriaal,zoalsmetdevruchtwaterpunctieendevlokkentest.Dezetech-niekenbrengeneenkleinrisicoopeenmiskraammetzichmee.Erisrecenteenveiligalternatiefont-wikkeldindevormvaneenniet-invasieveprena-taletest(NIPT).DezetechniekmaaktgebruikvanfoetaleDNA-deeltjesdiecirculereninhetbloedvandezwangerevrouw.DooranalysevanditDNAishetmogelijktebepalenofdevruchteensterkverhoogdekansopbepaaldeaandoeningenheeft.NIPTisgemakkelijk,wanterisalleenwatbloedvandemoedervoornodig,enhijisveiligomdatergeenextrarisicoopeenmiskraamis.NIPTkanalvroegindezwangerschapwordengedaan–vanaf

Karyotypering is onderzoek van de chromosomen op zichtbare afwijkingen, zoals verdubbeling van een chromosoom of het ontbreken van een stuk chromosoom. Mensen hebben 22 paar autosomen en 2 geslachtschromosomen (X en Y). Hier de chromosomen van een man, waarbij zowel een X- als een Y-chromosoom zichtbaar is. Vrouwen hebben 2 X-chromosomen en geen Y-chromosoom.


6tot7wekenzwangerschapvoorhetgeslachtvanhetkindenvanaf9wekenvoorbijvoorbeeldtriso-mieën.Begin2014kanNIPTdekansopnogslechtsenkeleafwijkingen(redelijk)betrouwbaarvaststel-lenenisnogsteedseeninvasievetestnodigomdeuitslagtebevestigen.InNederlandwordtdeNIPTopproefgedaanbijeenbepaaldegroepzwangerevrouwen.Veelvrouwenwillennietwachtenopinvoering,omdatzegerustgesteldwillenwordenendaarbijniethetrisicoopeenmiskraamviadeinvasievemethodewillenlopen.Daaromlatenzeinhetbuitenland,opeigenkosten,deNIPTdoen.Naarverwachtingzalovernietaltelangetijddetechniekeenbreedscalaaanafwijkingen(genoom-breed)kunnentestenzonderdenoodzaakvaneenaanvullendeinvasievetest.

Sociale drukSommigenvrezendatdoordegunstigeeigen-schappenvanNIPT(gemakkelijk,veilig,vroeg)zwangerevrouwentegemakkelijkenachtelooszullenkiezenvooreenprenataletest.Baathetniet,danschaadthetniet,zullenzemisschiendenken.Datisechterteeenvoudiggedacht.Detestkanimmersinformatieoverdegezondheidvandeongeborenvruchtverschaffen,diehetnood-zakelijkmaaktnatedenkenoverhetaldannietafbrekenvandezwangerschap.Wiezo’ntestdoet,moetzichdaarvanbewustzijn.Hetzounietgoedzijnalshetniet-invasiefprenataaltestenopfoetaleafwijkingen‘gewoon’wordt–routine.Daarvoorzijndemogelijkegevolgenervanteingrijpend.WelofnieteenNIPTlatendoenmoeteenwelover-wogen,autonomekeuzevandezwangereenhaarpartnerzijn. VerderdenkensommigendatNIPTzalleidentottrivialiseringvanzowelhettestenalsvanselec-tieveabortus.Omdatdetest,dievoordezwangerenietveelvoorstelt,heelvroegindezwangerschapkanwordengedaan,kaneeneventueleabortusookbetrekkelijkvroegplaatsvinden.Zullenvrouwen

nietgeneigdzijnomdansnellerovertegaantotselectieveabortus?Wanteenabortusrondde9wekenisvaneenandereordedaneenabortusna

bijvoorbeeld20weken–alsde20-wekenechoeenafwijkingheeftlatenzien.Alsvrouweneenvroegeabortusgemakkelijkerblijkenteaanvaarden,zullenzedaardanookgemak-kelijkervoorkiezenalsereenafwijkinggevondenwordtdieeigenlijkhelemaalnietzoernstigis?Datis

nietpersehetgeval,omdatdezevrouwenmeestalgewenstzwangerzijnenechtnietzomaartotabortuszullenbesluiten.Maarsommigenexpertsvrezenhetontstaanvansocialedrukomeenzogezondmogelijkkindtekrijgen.JekuntmetNIPTimmersvanaf9wekenalwetenoferietsmisisenhetexcuusomgeentesttedoen–hetrisicoopeen

Door de ontwikkeling van de NIPT-test ontstaat een nieuwe

ethische discussie rond aangeboren afwijkingen en

selectieve abortus

Met behulp van een echografie van de ongeboren vrucht, na 20 weken, kunnen mogelijke afwijkingen worden vastgesteld.


miskraam–geldtnietmeer.HetisbelangrijkomgoedindegatentehoudenofditsoortongewensteeffectendaadwerkelijkzullenoptredenalsNIPTwordtingevoerd.

Beperkte testoptiesErkomendussteedsmeerprenataletesttechnie-ken.AlsalleennogmaareenNIPTnodigisomeenongeborenkindteonderzoekenopeventueleafwijkingen,danroeptditdevraagopwieeigenlijkbeslistwaaropgetestmagworden?Isdatdezwan-gerevrouwzelf,isdatdeartsofhebbendepoli-tiekensamenlevingdaarookietsovertezeggen?Gezienhetformeledoelvanhetprenataaltesten–hetfaciliterenvanreproductieveautonomie–lijkthetvoordehandteliggendezwangerevrouwzelftelatenbeslissen.Erzijnechtergoederedenenomdiereikwijdtetochtebeperken,nuhetgaatomeenongevraagdtestaanboddatmetpubliekgeldwordtbetaald.Deaanbiedervanprenataletestsisermedeverantwoordelijkvoordatvrouweneenweloverwogenkeuze(kunnen)makenomzich

welofniettelatentesten.Ditkanbetekenendatdetestoptiesomredenenvanbegrijpelijkheidbeperktmoetenworden.Datselectieveabortuseenmogelijkgevolgisvanhettesten,kanervoorplei-tenomdeteststebeperkentotaandoeningendiealgemeenalsernstigwordenbeschouwd.Totslotmoetrekeningwordengehoudenmethetrechtopniet-wetenvanhet(mogelijk)toekomstigekind.Ditallesleidttotdeconclusiedatdezwangerevrouw(enhaarpartner)moetenkunnenbepalenwaaropzijhunfoetuslatentesten,maardatdetestoptieswelbeperktzijnomwillevananderebelangenenafwegingen.

Antina de Jong is ethicus en jurist, en stafmedewerker bij de Onderwijsraad. Dit artikel is mede gebaseerd op haar proefschrift: A. de Jong, Prenatal screening à la carte? Ethical reflection on the scope of testing foetal anomalies, Maastricht 2013.

In Nederland kunnen koppels die een verhoogd risico hebben op het krijgen van een kind met een ernstige erfelijke aandoening gebruik maken van pre-implan-tatie genetische diag-nostiek (PGD). Stel dat een man en een vrouw beiden drager zijn van taaislijmziekte (cystische fibrose, CF), dan hebben zij bij elke zwangerschap 25 procent kans op een

kind met CF. Om te voor-komen dat zij een ziek kind krijgen, kunnen zij kiezen zwanger te wor-den via PGD. Dan komt de zwangerschap tot stand door middel van kunstmatige bevruchting – vormen van reageer-buisbevruchting (IVF en ICSI). Na de bevruch-ting, die dus buiten de baarmoeder plaats vindt, wordt één cel afgenomen bij de embryo’s die op dat

moment drie dagen oud zijn. Deze cellen worden in het laboratorium onderzocht op de aan- of afwezigheid van in dit geval de aanleg voor CF. Op basis hiervan wordt op de vierde of de vijfde dag na de bevruchting besloten welke embryo’s in aanmerking komen voor plaatsing in de baar-moeder. Dat zijn natuur-lijk alleen embryo’s zonder aanleg voor CF.

Alleen in het Maastricht Universitair Medisch Cen-trum mogen PGD-behan-delingen plaats vinden. In de UMCs Utrecht en Gro-ningen mag men wel IVF verrichten en embryo’s in de baarmoeder plaatsen, maar het screenen van de embryo’s geschiedt in Maastricht. suze jans

Embryo-selectie in het lab


Rond de geboorte: prikken voor de toekomstó rachèl van hellemondt

DeoverheiddraagtopbasisvandeGrondweteenbijzondereverantwoordelijkheidvoordegezond-heidvanhaarburgers.Voorelkemenselijkelevensfasebiedtzijdiversevormenvanscreeningaan,waarmeeziektenvroegtijdigkunnenwor-denopgespoord.DitsoortpreventiefmedischonderzoekgeschiedtmeestalinhetkadervanhetNationaalProgrammaBevolkingsonderzoek(ziepagina24).Zoookdeneonatalescreeningvoorpasgeborenbaby’s–dehielprik.Indeeersteweeknadegeboortekunnenalleoudershunkindlatendeelnemenaanditbevolkingsonderzoeknaardemogelijkeaanwezigheidvanbehandelbarezeld-zameziekten.Deelnameisnietverplicht,maaroverheidenuitvoerendeorganisatiesradenhetwelsterkaan. Meteenprikjeindehielverzamelteenmede-werkervandejeugdgezondheidszorgofdever-loskundigewatbloedvandepasgeboreneopeen

kaartje,hethielprik-kaartje.Ditkaartjegaatperpostnaaréénvandevijfscreeningslabo-ratoriainNederland.Dieonderzoekthetbloedop17verschil-lendeaandoeningen.Alleendetestvoortaaislijmziekte(cysti-schefibrose)geschiedt

opbasisvanDNA,deoverigetestsmetenbepaaldeeiwitten,enzymenofstofwisselingsproducteninhetbloed.Voorallegetesteaandoeningengeldtdatvroegtijdigebehandeling,aldannietgerichtopgenezingvandeziekte,duidelijkevoordelenheeftvoordepasgeborene.Ditbetekentdatdoor

vroegeopsporingervanernstigeschadeaandelichamelijkeengeestelijkeontwikkelingvanhetkindwordtvoorkomenofbeperkt.TijdensdehielprikscreeningkanookdoorDNA-onderzoekaanhetlichtkomendatdepasgeborenedragerisvanmutatiesindegenenvoorcystischefibroseofsikkelcelziekte.Hierwordenzenietziekvan,welbetekenthetdateenvandeoudersookdrageris,netalssommigeanderefamilieleden.Alsoudersgeenbehoeftehebbenaandezeinformatiekunnenzeditaangevenbijdehulpverlenerdiehetkindkomtprikken.

Te verwachten gezondheidswinstElkjaardoenongeveer180.000pasgeborenenmee.1opde625vandegescreendebaby’sblijktpositieftetesteneneenziektetehebben.Dehielprikkaart-jeswordenvijfjaarbewaard.EerstbijhetregionalelaboratoriumennaeenjaarbijhetRijksinstituutvoorVolksgezondheidenMilieu(RIVM).Dekaart-jeswordenanoniemgebruiktvoorwetenschappe-lijkonderzoek.Alsoudersditnietwillen,kunnenzedataangevenophethielprikkaartje,datdannaeenjaarwordtvernietigd. DeMinistervanVolksgezondheid,WelzijnenSportbeslistovereeneventueleaanpassingvandelandelijkehielprikscreening.Zoalshetveranderenvantestmethodenofhetuitbreidenofverminde-renvanhetaantalaandoeningenwaaropwordtgetest.Voorzijdaarovereenbesluitneemt,wordtdeteverwachtengezondheidswinstvanbijvoor-beeldeenuitbreidingvandehielprikscreeninggoedafgewogentegenderisico’s,denadelenendekostendaarvan.DeministerwordtbijhaarkeuzegeholpendoordeGezondheidsraad,dievoorhetbeoordelenvanscreeningeenspecialetoetsingontwikkeldeopbasisvaneerderecriteriavandeWereldgezondheidsorganisatie.Belangrijkeaspectendaarinzijndatdeinformatieoverdeaanwezigheidvaneenziekteofhetrisicodaaropmoetleidentotzinvollehandelingsmogelijkheden.

In Nederland bestond heel lang overeenstemming om

kinderen alleen te screenen op behandelbare ziekten


Voorzulkevervolgstappenmoetvoldoenderuimtezijn,dedeelnameaangrootschaligescreeningpro-gramma’smoetgeheelvrijwilligzijnendeprivacymoetzijngewaarborgd.Totslotdientdebalanstussenvoor-ennadelenduidelijkdoorteslaannaarvoordelenvoordedeelnemers.

Principiële vraagDeneonatalescreeninggeldtalleenvooraan-doeningenwaarmeegezondheidswinstvalttebehalen.Daarbijwordtgekekennaarzoweldirectegezondheidswinstvoorhetkind(indiendirectbehandelingmogelijkis)alsindirectegezond-heidswinst(indiendescreeningleidttothetsnel-lerontdekkenvaneenaandoeningoftotbeterezorg).Indirectegezondheidswinstontstaatechterookalsdescreeningzinvolleinformatieoplevertvooreeneventuelevolgendezwangerschapvanhetouderpaar–watjuistbelangrijkisbijniet-behan-delbareaandoeningen.

InNederlandbestondheellangovereenstemmingomkinderenalleentescreenenopbehandelbareziekten.Ditprincipeisindepraktijkaleenbeetjeverlatensindsoudersdragerschapsinformatiekrijgenoverhunkind(voorsikkelcelziekteentaai-slijmziekte)ensindstaaislijmziekteisopgenomenindehielprik.Taaislijmziekte(cystischefibrose),iseenchronischeongeneeslijkeerfelijkeziektemeteenbeperktelevensverwachting.Deuitslagvaneentestnaarhetdragerschapvancystischefibrosegeeftgeendirectvoordeelvoorhetkind,maariswelnuttigeinformatievooroudersdienogmeerkinderenwillen.Devraagisofhetindatgevalnietbeterisomzulkeouderseenpreconcep-tionelescreening(ziehoofdstukvanafpagina27)aantebiedeninplaatsvankinderenongevraagdoptezadelenmetinformatieoverhungenetischeopmaak.DaarnaastgeldtdeprincipiëlevraaginhoeverrejehetDNAvaneenkindmagonderzoe-kenvoorhetverkrijgenvaninformatiedievoor

Met behulp van wat bloed uit de hiel van een pasgeboren baby wordt in Nederland getest op 17 erfelijke aandoeningen.

Sikkelcelanemie is een erfelijke aandoening waarbij de vorm van de rode bloedcellen verandert.


hetkindgeendirectegezondheidswinstoplevert,maarwelnuttigisvoorbloedverwanten.

Onbehandelbare aandoeningenOokiseralwatlangerdiscussieoverdevraagofookonbehandelbareziekten,zoalsdeziektevanDuchenne,eenplaatsmoetenkrijgenindehiel-prikscreening.Voorstandersvindendatditkan,zolanghetkindergeennadeelvanondervindt.Hetopnemenvanmeeronbehandelbareziektenindehielprikkanzinvolzijnalsermaatregelenbestaandiehetwelzijnvankinderenmetzulkeaandoenin-genzichtbaarverbeteren.Zozouscreeningdewegnaarhetstellenvaneendiagnosekunnenverkor-ten,waardoorhetkindsnellerdejuistezorgofbetereondersteuningkrijgt.Tegenstandersvanhetscreenenoponbehandelbareaandoeningenvrezendatdeoudersenhetkind‘eenzorgelozeperiode’wordtontnomenalswordtgetestopziektendiezichpaslaterindekinderleeftijdopenbaren.Ditomdatoudersmoetenlevenmetdewetenschapdathunkindindetoekomsteenernstigeziektekrijgtenwaarschijnlijkeenkorterelevensverwachtingheeft.Ditkanbijvoorbeeldgevolgenhebben,voordeouder-kindrelatie,zoalsdehechtingtussenouderenkind. Hetprincipedatkinderenalleengescreendmogenwordenopziektenwaarvoorbehandelingmogelijkis,isnogverderonderdrukgekomendoordeontwikkelingenophetterreinvandegene-tica.Sommigenwetenschappersverwachtendatdenieuwegenoombredescreening(zieboxoppagina12)ookbijpasgeborenentoegepastgaatworden.Datzalertoeleidendatookaandoeningenwordenopgespoorddiezichpasinhetlatere(volwassen)levenvoordoen.Genoombredescreeningzalookleidentot‘voorspellendegeneeskunde’omdaterinformatieoveriemandstoekomstigekansopeenbepaaldeaandoeningmeewordtvergaard.Hetlaat-stehoofdstukgaatinopdeethischeenjuridischedilemma’sdiedezescreeningmetzichmeebrengt.

Rechten van het kindWatbetrefthetuitbreidenvandebestaandehiel-prik,bepaalthetinternationaleVerdraginzakederechtenvanhetkinddatallereerstaanhetbelangvanhetkindmoetwordengedacht.Ditverdragmoetbewerkstelligendatkinderenveiligeningezondheidkunnenopgroeientotvolwassenendiehuneigenlevenkunneninrichtenenvormgeven.‘Hetbelangvanhetkind’isnauwverbondenmet

Nieuwe ontwikkelingen in de genetica en de snel-lere DNA-afleesmachines maken het mogelijk om de preventie en behan-deling van ziekten af te stemmen op een afzonderlijk individu en diens specifieke genoom (personalized medicine). Nu al wordt de keuze van medicijnen soms mede bepaald aan de hand van iemands genetische opmaak. Dit wordt far-macogenetica genoemd. Farmacogenetica bekijkt welke genetische variaties bepalen dat sommige patiënten veel beter op een medicijn reageren dan andere en waarom sommigen wel last van bijwerkingen hebben en anderen juist niet. Een voorbeeld is het genoty-peren van hiv-patiënten voordat zij het middel

abacavir krijgen voor-geschreven. Dit middel werkt goed, een klein percentage van deze pati-enten echter krijgt er ern-stige en mogelijk levens-bedreigende bijwerkingen van. In 2002 werd ontdekt dat zo’n overreactie samenhangt met de aanwezigheid van de genvariatie HLA-B*5701. Daarom is genetisch onderzoek op HLA-B*5701 nu verplicht voordat patiënten abacavir krijgen voorgeschreven. Door de genetische invloed op de werking van een medi-cijn in kaart te brengen en daar rekening mee te houden, kan het soort medicijn en de dosering daarvan op iemands genetische constitutie worden afgestemd. Een echte pil op maat dus.antina de jong

Farmaco-genetica: pillen op maat


hetbeginselvanzelfbeschikking.Indeliteratuurwordtaanzelfbeschikkingverschillendebeteke-nissengegeven.Zelfbeschikkingbetekentbijvoor-beelddatiemandzijnofhaarlevenkanleidenzon-derdateenanderbepaalthoe.Enzelfbeschikkingbetekentookdemogelijkheidomtelevennaarjeeigenwensenenvoorkeuren. Oudersoefenenhetrechtopzelfbeschikkinguitvoorhunkinderen,totdatdezedatzelfkun-nen.Zehebbendusdetaakomdebelangenvanhunpasgeborenezogoedmogelijktebehartigen.Oudersnemenhetbesluitofhunpasgeborenewelofnietmeedoetaandeneonatalescreening.Daar-meemakenzevoorhunkinderenonomkeerbarekeuzen,diehetrechtopeen‘opentoekomst’enhetrechtopniet-wetenkunnenfrustreren.Oudersbepalenimmersvoorhunkindwelkegezond-heidsinformatiebekendwordt.Gezondheidsin-formatiediejeeenmaalhebtgehoord,kunjewelproberenterzijdeteleggenofteverbergen,maarisdezeuiteindelijkwel‘uitwisbaar’?

Beter wachten met uitbreidenEeneventueleaanpassingvandeneonatalescreening,waardooroudersookziektevoorspel-lendeinformatieverkrijgenoverhunpasgeborenbaby,botstmethetrechtopzelfbeschikkingvankinderen.Datgeldtookvoorinformatieoveronbehandelbareziektenenoverdragerschap.Bijonbehandelbareziektenmaakthetoverigenswelverschilofzo’nziektezichopdekinderleeftijdopenbaartofpaslaterinhetleven.Hetargumentvoorhetscreenenvanpasgeborenenoponbehan-delbareziektendiezichalvroeginhetlevenvanhetkindopenbaren,isdatzoweldeoudersalshetkindoptimaalbegeleidkunnenworden.Eenuitbreidingvandeneonatalescreeningmetziek-tevoorspellendeinformatieenonbehandelbareziektenenkennisover‘dragerschap’ontneemtkinderendemogelijkheidomlaterinhunlevenzelftebeslissenofzijinformatiewillenvergaren

overhunrisicoopbepaalde(erfelijke)ziekten.Zoudaaromnietbetergewachtkunnenwordentotdatkinderenzelfinstaatzijnhierovertebeslissen?Datligtandersindienhetscreenenduidelijkevoordelenvoorhetkindoplevert.Maarkandietestnietbeteruitgevoerdwordenvóórdeconceptie,zodatdezebijdraagtaande,ineeneerderhoofd-stukbehandelde,reproductieveautonomievandezwangere?

Rachèl van Hellemondt is docent en onderzoeker Ethiek en Recht, LUMC Leiden. Dit artikel is mede gebaseerd op haar nog te verschijnen proefschrift ‘Genomics and the Law’ en het artikel: R.E. van Hellemondt, ‘Neonatale screening in het licht van het Kinderrechtenverdrag’, Tijdschrift voor Familie en Jeugdrecht 2013, 152154.

Ouders nemen beslissingen voor hun kinderen die vergaande gevolgen kunnen hebben, zoals het verzamelen van genetische informatie over ernstige aandoeningen later in het leven.


Klinische diagnostiek: de meetbare mensó terry vrijenhoekó mieke van haelst

‘Tochfijn’,denktJohnalshijdespreekkamervanzijnhuisartsverlaat.Alzheimerofprostaatkan-kerzalhijwaarschijnlijknietkrijgen,haddeartsgeconcludeerdnaeenDNA-test.Vernauwdekrans-slagaders,darmkankerenlongkankerliggenwelopdeloer.Enmetzijnverhoogdecholesterolenrookverslavingwasdatwelevenschrikken.Hijisnetafgestudeerdenheeftzinomaanzijnnieuwebaantebeginnen.Daarvoorwaseenmedischekeuringnoodzakelijkentoenkwamzijnver-hoogdecholesterolaanhetlicht.‘Ennuooknogdít’,wasJohnseerstegedachtebijhetzienvanzijngenetischerisico’s.‘HadikdieDNA-testmaarnooitgedaan.’GelukkigisdegeneeskundeverderdantienjaargeledenenkrijgtJohnvanzijnartseneen

opzijngenetischprofielafgestemdbehandelplandatzijncholesterolniveauverlaagtendaarmeehetrisicoopvernauwdekransslagadersverkleint.Hetplanbehelstookdeelnameaaneenpraatgroepvoormensenmeteengenetischverhoogdrisicoopcomplicatiesalsgevolgvanroken,dieJohnvanzijnrookverslavingzalafhelpen.‘Tochfijndatmijngenetischprofielmijkanhelpenbijeenbeteregezondheid’,concludeerthijuiteindelijk. DezehypothetischemedischecasuspubliceerdegeneticusFrancisCollinsinjuli1999overhoeheterin2010aantoezougaan.Hetwasruimander-halfjaarvoordathijsamenmetCraigVenterdevol-tooiingvandekaartvanhetvolledigemenselijkegenoomaankondigde.DietoekomstschetsvolgensCollinshaddusalenkelejarenwerkelijkheidmoetenzijn.Maarnu,in2014,iseenbehandelplanopbasisvanjepersoonlijkeDNA-profielnoggeenwerkelijkheid.WelkanmenaleenpersoonlijkDNA-profiellatenmaken–enduizendenmensendedendatinmiddels.Datkanomdatwelisvoldaan

Bij ongeveer 5 procent van alle mensen met kanker is erfelijke aanleg de belangrijkste oorzaak. Erfelijkheidsonderzoek kan uitwijzen of in een familie zo’n vorm van kanker voorkomt. Op basis van een stamboom van de ziektegeschiede-nis van de familie kan de klinisch geneticus schat-ten welke familieleden een verhoogd risico heb-ben. Daarvoor moeten soms medische gegevens

van familieleden worden opgevraagd. Hiervoor is uiteraard toestem-ming van de betrok-kenen nodig. Bij ziekten waarvan bekend is welk gen erbij is betrokken, kan een DNA-test worden gedaan. Blijkt de persoon drager van een genmu-tatie, dan kunnen zijn of haar familieleden ook drager zijn van dat gen. De eerst onderzochte persoon in een familie heet de ‘index patiënt’

en krijgt het advies zijn familieleden in te lichten als een genmutatie is gevonden, zodat bloed-verwanten ook DNA-onderzoek kunnen laten doen. Zo’n ‘familiebrief’ van de klinisch geneticus kan familieverhoudin-gen onder druk zetten. De index patiënt neemt eigenlijk een beslissing voor de hele familie en is de boodschapper van het slechte of goede nieuws. Maar wat als de familie-

banden niet goed zijn of onbekend zijn? Artsen mogen alleen in zeer uitzonderlijke gevallen de familie van de index pati-ent direct benaderen. De index patiënt heeft het recht dat zijn medische gegevens geheim blijven, familieleden hebben het recht op niet-weten, maar hebben zij ook recht op weten?rachèl van hellemondt

Het zit in de familie


aanwatCollinsdebelangrijkstevoorwaardevoorzijntoekomstscenariobeschouwde:hetsnelengoedkoopkunnenaflezenvanDNA.

Genetisch diagnostisch trajectDebelangrijkstemedischetoepassingvandiemodernenext generation sequencingomvattotophedenechternoggeenvoorspellingoverhetontstaanvaniemandsziekteofeenpersoonlijkgezondheidsadvies.Detoepassingervanisopditmomentveelbeperktervanaard,namelijkvoor-alsnogalleenindegenetischediagnostiek.Daarbijgaathetompatiëntendiebijdedokterkomenmetduidelijkeklachten,waarvanwordtvermoeddatzeeenerfelijkeoorzaakhebben.Desnellegeneti-scheanalysetechniekenwordendaningezetvoorhetopsporenvandeoorzakenvaneenafwijkendklinischbeeld,veroorzaaktdoorveranderingenineenenkelgen. InNederlandishetnietmogelijkeendiagnos-tischeDNA-testteondergaanzondermedischeindicatieenalleenbepaaldeartsenmogenzulkonderzoekaanvragen–dikwijlseenklinischgene-ticusofeenkinderarts.Anderespecialisten–zoalshuisartsen,cardiologenenoncologen–verwijzenpatiëntenmeestalnaareenklinischgeneticus.Jaar-lijkswordenzo’n80.000patiëntenverwezennaareenvandeachtklinisch-genetischecentra,diehetgenetischdiagnostischonderzoek–dedaadwer-kelijkeDNA-test–uitvoeren,incombinatiemeterfelijkheidsadvisering.Diecentrahebbendriekerntaken:erfelijkheidsadvisering,hetuitvoerenvangenetischediagnostiekenwetenschappelijkonderzoek. Hettrajectvandegenetischediagnoseteltvierfasen.Nadoorverwijzingbegintdepatiëntmeestalindespreekkamervandeklinischgeneticusdiehetgebruikelijkemedischonderzoek(vaststellingvandeklinischekenmerkenenfamiliegeschiede-nis)verricht.Dezedoktergeeftvervolgenseenindicatievooreenerfelijkheidsonderzoeken

informeertdepatiëntendiensfamilieoverdemogelijkhedenenimplicatiesdaarvan.EenDNA-testwordtvervolgensuitgevoerdomdeklinischediagnosemoleculairgenetischtebevestigen.Deklinischgeneticussteltuiteindelijkeendefinitievediagnoseopbasisvandegevondengenetischevarianten,defamiliegeschiedenisvandepatiëntenandereklinisch-genetischefactoreneninfor-meertdepatiëntofdeouders,enadviseerthenovermogelijkevervolgstappen.

Gedeeltelijke analyseSinds2011passensteedsmeerklinisch-genetischecentradenextgenerationsequencingtoevoorhetuitvoerenvandeDNA-tests.Inprincipekandaarmeehettotalegenoomvaneenpatiëntinéénkeerwordengelezenengeanalyseerd(dewholegenome sequencing).Datisnogrelatiefduurentetijdrovendomroutinematigtoetepassen.Boven-dienishetdikwijlsnietechtnodig,omdatklinischgeneticivaakwelweteninwelkerichtingzemoe-

Screenshot van de website van het National Center for Biotechnology Information. Een voorbeeld van het X-chromosoom en de genen die daarop zijn gevonden. Alle onderdelen zijn aan te klikken voor alle relevante informatie over deze betreffende plek op het chromosoom, inclusief de basenvolgorde van het DNA.


tenzoeken.MeestalvolstaatdaaromeenanalysevanslechtseendeelvanhetDNAvandepatiënt.Daarvoorzijndriestrategieënbeschikbaar: Multi-gen diagnostische panelscombinereninfeiteinééntestverschillendeDNA-testsdievaakafzonderlijkwordenuitgevoerd.Daarmeewin-nendecentraveeltijdenbesparenzeaanzienlijkopdekosten.Hetanalyserenvandedataenhettoevoegenvannieuwegenenzijnechterbewerke-lijk.In thematische panels wordteengrootaantalgenendatbijeenbepaaldziektebeeldpast,tege-lijkertijdafgelezen.Dezeaanpakisvooralnuttigvoordediagnosevangenetischsterkheterogeneaandoeningen,watwilzeggendatdeoorzaakervankanliggeninmeerderegenen.Voorbeeldendaarvanzijnerfelijkehart-envaatziekten,aanhetX-chromosoomgebondenverstandelijkehandi-capsenerfelijkedoof-enblindheid.Bijwhole-exome sequencingkaninéénexperimenthethelefunctioneledeelvanhetgenoom(hetexoom)

geanalyseerdworden.HetexoomishetdeelvanhetmenselijkeDNAdatcellendaadwerkelijkgebruikenvoorhetmakenvaneiwitten.OmdathetslechtséénprocentvanhettotaleDNAbeslaat,kanhetgemakkelijkerwordengetestdanhethelegenoom.

Overzichtelijke lijstDevoortschrijdendeintroductievandenext generation sequencing indediagnostiekbrengteenaantalveranderingenmetzichmee.Zois,van-wegedeenormehoeveelheidgegevensdieermeegepaardgaan,derolvanbioinformaticicruciaalgeworden.Zijdoenbijhetinterpreterenvandedatahetvoorwerkvoordelaboratoriumspecia-listenendeklinischgeneticus.ZijontwikkelendemethodesendesoftwarediedeenormebergruwegegevensdietevoorschijnkomtuithetaflezenvanhetDNAvandepatiënt,reducerentoteenoverzichtelijkelijstvangenetischevarianten

De uitslag van een DNA-test kan het best worden besproken met een deskundig arts, zoals een klinisch geneticus.


dieeeninterpretatiemogelijkmaken.Daarnaastkomenersteedsmeerpatiëntenmeteenuitge-breiderspectrumaanziektebeeldeninaanmer-kingvooreengenetischediagnose.NietalleenomdatNGSsnelleris,vooralomdathetpakketaanziektebeeldenwaaropgetestkanwordenzichsterkuitbreidt.Voorheenkondenwealleengene-tischediagnostiekaanbiedenvoorziektenwaarbijdeoorzaakligtinslechtséénofeenbeperktaantal

genen.Nukomenooksterkgenetischhete-rogeneaandoeningen–zoalsverstandelijkehandicaps,obesitasenerfelijkedoof-enblindheid–inaanmer-king.

NGSgeeftooktedenken:debredetestsleverenbijvoor-beeldookvarianten

opdienietpassenbijhetziektebeeldwaarvoorhetgenetischonderzoekineersteinstantiewasaangevraagd.Dezezogenaamde‘bijvangst’kanechterwelconsequentieshebbenvoordegezond-heidvandepatiënt(denkbijvoorbeeldaanafwij-kingeninborst-endarmkankergenen).Bijeendergelijke‘bijvangst’kandepatiëntgeïnformeerdwordenomvervolgenspreventievescreenings-programmateondergaan.Erkunnenechterookvariantenwordengevondendieeennietbehandel-baarziektebeeldkunnenveroorzaken(Alzheimer)ofvariantenwaarvandebetekenisonduidelijkis(zieookdehoofdstukkendiebeginnenopdepagina’s19en33).Deze‘bijvangst’vormthetmeestgeuitebezwaartegentoepassingvanNGSindezorg.Wantzitdepatiënt(enookdearts)daaroptewachten?Een‘pre-genetictestcounseling’gesprekwaarindezeconsequentieswordenbesprokenisvanessentieelbelangvoorzoweldepatiëntalsdiensfamilie.

DNA-test op eigen initiatiefNextgenerationsequencingmaakthetookmoge-lijkdatpatiëntenenniet-patiëntenopeigeninitia-tiefDNA-testslatendoen–vanwegedeWetopdebijzonderemedischeverrichtingeninNederlandkandatvooralsnogalleeninhetbuitenland.Door-datdekostendalen,iscommerciëletoepassingtenbehoevevanconsumentenbereikbaargeworden(zieboxoppagina50).Eenaantalbuitenlandsebedrijvenbiedtzulkedirecttoconsumertestsaan.Datkanertoeleidendatmensenvervolgensmetdeuitslagnaarhunhuisartsstappenenuiteinde-lijkbijdeklinischgeneticusterechtkomen.BijnadehelftvandeEuropeseklinisch-genetischecentraisin2013benaderdvooradviezenoverdeuitslagvanzo’ncommercieelonderzoek.Veelklinischgeneticizoudendedirecttoconsumertestshetliefstverbieden,sommigenzienechterwelindatzo’nverbodgeenoplossingis.Hetisvooralbelangrijktebezienhoezulkeontwikkelingenrakenaandebestaandeklinisch-genetischezorg. DetoepassingvanNGSindediagnostiekheeftdusgrotegevolgenvoordeaard,hetbereik,debetekenis,debeschikbaarheidendebruikbaarheidvandegenetischegegevensoverziekteengezond-heid.Daarbijisbelangrijkdatdieinformatieopeenjuistemanierwordtuitgewisseldtussenallebetrokkenenindediagnostischeketen.En,nietindelaatsteplaats,datdepatiëntgoedgeïnformeerdwordtoverdebetekenisvanderesultatenvaneenNGS-test,nietalleenvoorzichzelfmaarookvoorfamilieleden.Derolvandeklinischgeneticusisdaarbijcruciaal.

Mieke van Haelst en Terry Vrijenhoek, zijn klinisch geneticus resp. geneticus, Afdeling Medische Genetica, UMC Utrecht. Delen van deze tekst worden ook gepubliceerd in de publicatie ‘De Meetbare Mens’, Rathenau Instituut 2014.

Door NGS komen steeds ingewikkelder ziektebeelden

in aanmerking voor screening


Eerst dacht ik: had ik het maar niet g edaan!ó maarten evenblij

tekrijgen.Zijwarenindedertigenbezigmethetstichtenvaneengezinendeopbouwvanhuncar-rière.Debroersenzusdiedeaandoeninghadden,maaktenzichzorgenomhunkindereneneventu-elekleinkinderen,wiehaarniethadvreesdetochomdragervandeziektetezijn.’Jan:‘Defamiliewasheelgespannen,bijhetminsteofgeringsterendemennaardecardioloog.Zelfsnevenennich-ten.’DeklinischgeneticusvanhetziekenhuiswaarJanonderbehandelingwas,vroegofdefamiliemeewildewerkenaanonderzoekomhetgenvoordezeziekteoptesporen.Iedereendeedmee.’

Maarhetonderzoekschootnietop.Erkonsteedsmaarééngentegelijkertijdwordenbestudeerd.Tothetlaboratoriumin2010eenveelsnellerapparaatkreeg.VeertienjaarlanghadJaneensperjaarbijdeonderzoekeraandetelefoongehangenenmoesthijzijnfamilievertellendatergeenvorderingenwaren.Maarindeherfstvan2012beldedeonder-zoekerzelfdatzeietshaddengevonden.Jan:‘Wewarenernietsteedsmeebeziggeweest,maarwerdenechtzenuwachtigtoenhetgenwasgevon-den.Hoezoudenwedatnaardefamiliebrengen?Hetwerdeenfamiliebijeenkomstvanallebroersenzussenendekinderenvanhendieaangedaanwaren,metenkeleklinischgenetici.Datwashef-tig,wanttoenkonmenonzefamilieeengeneti-schetestaanbiedendiehetdragerschapaantoont.Iedereenwildehetwetenenzo’ntestdoen.’

Op18januari2013vielendebrievenmetdeuit-slagenbijdediversefamilieledenopdedeurmat.DetelefoonbijAnsenJanstondeenweeklang

Het was voorJan(75)enzijnvrouwAns(71)schrikkentoenJanopzijn40stemoeststoppenmetwerkenomdathijsteedsminderenergiehadvanwegeeen

hartprobleem.Engeenkleinprobleem:cardio-myopathie,waarbijdehartspierlangzaammaarzekerzijnelasticiteitverliestendepompfunctievermindert.Nietsandersaantedoendanbètablok-kersslikken,rustigerlevenenjevooralnietdrukmaken.Zevenjaar,wasdevoorspelling,danzouJansharthetwaarschijnlijkdefinitiefopgeven.Hetklopteprecies,maargelukkigkwamhijinaan-merkingvooreenharttransplantatie.Hijwastoen47.‘Nee,hetwasnieterfelijk,dachtdecardioloog.Maartoenmijnzushartproblemenkreeg,begonhijtetwijfelenentoenlaterhetzelfdegebeurdemetmijnbroer,waseenerfelijkehartziektetochzeker.Ikkomuiteengezinmetnegenkinderenentoenzijnwijenonzekinderenallemaalonder-zocht.’Hetzougaanomeendominanteerfelijkeaandoeningdiezichpasoplatereleeftijduitmeteenkansvan50procentdatdeaandoeningaaneenzoonofdochterwordtdoorgegeven(eenautoso-maaldominanteziekte).

Eengenetischetestwastoen,in1996nognietmogelijk.Deartsenmoestenhetdoenmetlicha-melijkonderzoekenhetmetenvanbepaaldebloedwaarden.Behalvedeziekebroersenzusbleekgeenvandeanderendeaandoeningtehebben,maartweevandekinderenhaddenwelaanlegvoorhartfalen.‘Onsgesprekmetdedokterwasenormzwaar’,herinnertAnszich.‘Onzekinderenzouden50procentkanshebbenomdeziekteook


Eerst dacht ik: had ik het maar niet g edaan!ó maarten evenblij

roodgloeiend.Vandenegenbroersenzussenwarenervierdragervanhetgen.Bijdriedaarvanwasdatteverwachtenomdatzeziekteverschijn-selenhadden,voordevierdewashetnieuw.OokwarenvijfvandezesgetestekinderendragervaneenziekmakendeveranderinginhetzogehetenTTN-gen.Voorenkelenwasdateenverrassing,vooranderenminder,omdatzeinmiddelsziek-teverschijnselenhadden.Ans:‘Hetiseenenormzwareperiodegeweest.Debroersenzussendiehetgenniethadden,sprongeneengatindelucht,netalshunkinderen.Maardeanderenzatenindeput.Nietzozeervanwegehenzelf,maarvooralvanwegehunkinderenenkleinkinderen.Toenonzeoudstedochterverteldedatzijdragerwas,warenweper-plex.Vandejongstehaddenwehetwelverwachtomdatzijveelopmijnmanlijkt.Maardeoudste...’Jan:‘Hetisbijnaniettetillen.2013hadeenheelzwaarvoorjaar.’

Devraagwasnatuurlijkhoehetmetdekleinkin-derenenneefjesennichtjesstond.Vandeviergetestejongerenblijkenerdriedragertezijn.Hetiseenzwaargelag,vindenJanenAns,wantandersdaneenharttransplantatievalternietstegendeaandoeningtedoen,danwatmedicijnenenleefstijladviezendiedeziektemisschienwatremmen.Ans:‘Hetisverschrikkelijkwanneerjebeseftdatjemisschienjekinderenoverleeft.Datisnietdebedoeling.’Haddenzehet,achterafbezien,lievernietgeweten?‘Omdatjetochweetdatheteenerfelijkeaandoeningis,isniet-wetenevenergalswelweten.Jezalaltijdinonzekerheidblijvenofjekinderentochnietookziekzullenworden.Dat

wiljezekostwatkostbesparen’,zegtAns.‘Ikbenwelachterdochtigergeworden.Ikvertrouwhetnietalsmijndochterserslechtuitzienenikvreesdatzeteveeldoen.Hetismoeilijkjedaarnietmeetebemoeien.’Jan:‘Toenikhetvanonzedochtershoorde,dachtik:hadikhetmaarnietgedaan.Nudenkik:zekunnentochhunlevenaanpassenenerrekeningmeehouden.Envoorhunkinderenisermisschienwelgenezing,ofzijnertechniekenwaarmeezekunnenvoorkomendathunaandoe-ningwordtdoorgegeven.’

Ans:‘Wemogenervanonzedochtersmetnie-mandoverpraten,hetaanniemandvertellen.Zezijnbangdatmenhetophunwerktewetenkomt,wantdatzoutochconsequentiesvoorhuncarrièrehebben.Alswedatnietzoudenbeloven,wildenzeonsnieteensvertellenofzewelofgeendragerzijn.’Jan:‘Ikhoopdatmijndochtersbespaardblijftwatmijisoverkomenendatzemindersnelachter-uitgaan.IkhadhetvoordeeldatikzelfmijntempokonbepalenomdatjevroegergemakkelijkerindeWAOterechtkwam.Nuwordtvanjeverwachtdatje,bijvoorbeeldnaeenharttransplantatie,alshetookmaarenigszinskan,weeraanhetwerkgaat.’

Opverzoekvandebetrokkenenzijnhunnamengefingeerd.

Maarten Evenblij is wetenschapsjournalist en eindredacteur van de cahiers van Biowetenschappen en Maatschappij.

Hartfalen kan worden veroorzaakt door een specifieke mutatie in een van de genen die zijn betrokken bij het functioneren van dwarsgestreepte spieren, zoals de hartspier.


Begonnen in de wetenschap zijn DNA-tests nu ook commercieel verkrijgbaar. Wie er de lol van inziet, moet vooral zijn DNA laten testen, voor serieus advies is echter de kliniek de aangewezen plek.


3 Voorkennisofvoorfun?

Hoewel de medischwetenschappelijkewereldnetbegintmethetzienvanverbandentussenvariatiesinDNAendeaanwezigheidvanziektenen

gebrek,biedendiversebedrijvenDNA-testsalaanopcommerciëlebasis.Eenwattenstaafjemetwatwangslijmopsturenenbinneneenpaarwekenstaatjegenetischedoopceelophetbeeldscherm.Demeesteaandoeningen,zoalskanker,hart-envaatziektenendementie,zijnzeercomplex.Zezijnnietterugtevoerenopéénofenkele‘foute’genen.Erzijnzoveelgenetischevariatiesindegezondebevolkingdatheteenheidenskarweiisompatro-nenteherkennenvancombinatiesvangenetischevariatiesdieeenrelatiehebbenmeteenbepaaldeaandoening–alsdiepatronenalteachterhalenzijn.Vooralsnogkomendeuitkomstennietveelverderdaneengeringeverhogingofverlagingvandekansdieaandoeningtekrijgen.Tenzijereenernstigvermoedenvanziekteis,moetwienuzijnDNAlaattestendatvooraldoenomdewetenschapvooruittehelpen,ofvoordefun.

Wetenschap: ziekten ontrafelen in rap tempoó terry vrijenhoek

Op26juni2000stondentweepioniersvanhetDNA-onderzoekophetbordesvanhetWitteHuisinWashington.ToenmaligpresidentBillClintonvandeVerenigdeStatenontvingdewetenschap-persFrancisCollinsenCraigVentervoordepre-sentatievanhetHumaneGenoom,eenblauwdrukvanhetvolledigeDNAvandemens.CollinshadindejarendaarvoorhetHuman Genome Sequencing Consortiumgeleid,datindertienjaarhetvolledigehumanegenoomwistblootteleggen.VenterwasdirecteurvanCeleraGenomics,waarmeehijin1998wasbegonnenaanzijneigenversievanhethumanegenoom.Beideconcurrentenpubliceer-denhuneigenversiestegelijkertijd,ruimeenhalfjaarnahetpresidentiëleevenement,op16februari2001.

Talrijke genoomprojectenHetwaseenwetenschappelijkhoogtepunt,datHumaneGenoom,enhetwordtnogsteedsgebruiktalsreferentievoorhetgrosvanhetgene-tischeonderzoekdatwereldwijdwordtuitgevoerd.


DoorsnelleremachinesishetontcijferenvanhetDNAvanindividuelepersonennietlangereenmeerjarenproject,maareenkwestievanweken,zelfsdagen.DNA-ontdekkerJamesWatsonenCelera-directeurCraigVenterwarendeeerstendiehuneigenDNAkondeninzien.AlsnelvolgdendeeersteAziaatendeeerstepatiënten.Daarnaastrichtenverschillende(internationale)initiatievenzichophetinkaartbrengenvandegenetischevariatieinverschillendebevolkingsgroepen.Zozijnerhet1000 Genomes ProjectdathetDNAvanduizendindividuenuitverschillendedelenvandewereldinkaartbrengtenhetGenoom van NederlanddatopvergelijkbarewijzeinzichtgeeftindegenetischevariatiebinnenNederland.DeEngelsenpakkenuitmetGenomics EnglanddoordeDNA-ana-lysevan100.000Britten.Hetmeestopzienbarende

projectvandeafgelopenjarenisechterhetPersonal Genome ProjectvanGeorgeChurchenzijncollega’s.HetprojectbijdeuniversiteitvanHarvardverza-meltsinds2007hetDNAvan100.000vrijwilligers,leestdatvolledigafenpubliceertderesultatensamenmetdepersoonlijkeenmedischegegevens,levensstijlenpasfotoopeenvoorpubliektoe-gankelijkewebsite.Churchwilmethetopenbaarmakenvanzoveelmogelijk(genetische)informa-tiehetbegripoverdegenetischeachtergrondvanmenselijkeigenschappen,inclusiefgezondheids-kenmerken,versnellen.

Op de helftWeinigmensenrealiserenzichhoesneldekennisoverderelatietussendegeneticaenziektenvoort-schrijdt.Aanvankelijkbleekdetechnologievooral

‘Welcome to you’, luidt de slogan van het toonaangevende bedrijf 23andme dat sinds 2007 DNA-test van het genoom direct aan consumen-ten aanbiedt. Ook aan Nederlandse consumen-ten. Voor 99 dollar kun je online een testkit bestel-len. Het bedrijf brengt ruim een miljoen markers over het hele genoom in kaart, en geeft informatie over ruim 250 ziekten en andere eigenschappen. Deze variëren van het risico op type 2 diabe-tes, hart- en vaatziekten en blaaskanker tot het

vermogen om de geur van asperges in urine te ruiken en het percentage Neanderthaler-DNA in het genoom. Eind 2013 greep de Amerikaanse Food and Drug Admi-nistration (FDA) in. Het bedrijf mag sterk voor-spellende tests voor erfelijke borstkanker en bepaalde farmacogeno-mische markers niet meer direct aan consumen-ten aanbieden, zonder begeleiding door een arts. Daarom heeft 23andme de online verkoop van ziekte-gerelateerde tests voorlopig even stilgelegd.

Het heeft wel gemeld dat al bijna 500.000 mensen zich hebben laten testen. Oprichtster Anne Wojcicki is getrouwd met Sergey Brin, mede-eigenaar van Google en een van de

rijkste mensen ter wereld. De verwachting is daarom dat 23andme zich niet zomaar uit het veld laat slaan. eline bunnik

Je genoom op je beeldscherm

In Amerika zijn ook vaderschapstests vrij te koop bij de drogist.


waardevolvoorhetontdekkenvandegenetischeoorzaakvanvoornamelijkzeldzame–monogene–ziekten(datwilzeggen,ziektendievoorkomenbijminderdan1op2000mensen).Daarvankennenweerongeveer7.000.Vaakwordendieveroorzaaktdooreenwezenlijkeveranderinginéénofslechtsenkelegenen.Inhetachterhalenvandegenetischeachtergrondvandezezeldzameaandoeningenzijnonderzoekersindeafgelopen25jaarongeveeropdehelft:vanzo’n3.500zeldzameziektenishetoor-zakelijkegengeïdentificeerd.Hetiswaarschijnlijkdatdegenenvoordeanderehelfttegenhetjaar2020zijngevonden–wellichtzelfseerder. Next generation sequencing(ziehethoofdstukvanafpagina14)heefthetgenenspeurenineenstroomversnellinggebracht.Laghetgemiddeldevanalleonderzoeksgroepenterwereldhetafge-lopendecenniumopzo’n25nieuweziektegenenperjaar;hetafgelopenjaarhebbendegroependietoeganghaddentotnextgenerationsequencingdegenetischeoorzaakvanmeerdan140ziektebeel-

denwetentevinden.Hetgaathierbijbijuitstekomzeldzamevormenvanverstandelijkehandicaps,erfelijkeblindheid,cardiovasculaireaandoenin-gen,monogeenerfelijkehartziekten,erfelijkevor-menvankankerenerfelijkeneurologischeziekten.Inmiddelswordtdenextgenerationsequencingopgroteschaaltoegepastinhetmerendeelvanhetmedisch-genetischonderzoekenookinstudiesnaarbelangrijkeenveelvoorkomendeziekten,zoalsautisme,obesitasenanderevormenvankanker.Datwiloverigensnietzeggendatwedezeziektendankunnengenezen.Welzaldegeneti-schekennisaanknopingspuntenkunnenbiedenvooreenbehandeling.

Tanden stukbijtenEndan?Danblijfternoggenoegover.Vooralophetgebiedvande‘grotere’ziekten,zoalshart-envaatziekten,kankerenneurologischeaandoenin-gen.Hetontstaanvanditsoortziektenisvaakcomplex.Heteffectvandeindividuelegenetischevariatieopdeontwikkelingvanzulkeziektenisaanzienlijkmindergrootdanbijzeldzameaandoe-ningen(ziefiguuropdezepagina).Erishiergeeneen-op-eenrelatietussendeveranderinginééngenendeontwikkelingvandeziekte.Bijveelvandezeveelvoorkomendeaandoeningenzijntiental-len,misschienwelhonderdenverschillendegenenbetrokken.Enwaarschijnlijkzullenwetenschap-pershuntandennogdecennialangstukbijtenophetontrafelenvanheteffectdathetsamenspelvanaldiegenetischevariatiesheeftophetontstaanendeontwikkelingvanzulkeziekten. SindsdepublicatieenlatereupdatesvanhetreferentiegenoomdatuithetHumaneGenoom-projectkwam,iserveelvooruitganggeboektbijhetidentificerenvanlocatiesinhetDNAdiezijnbetrokkenbijverschillendecomplexeaandoenin-gen.Datisvoornamelijkgebeurdviagenomewide associationstudies(zieookpagina55),waarbijgrotegroepenpatiëntenengezondeindividuen

Bij ziekten die veel voorkomen, zijn vaak veel genen tegelijkertijd betrokken. De bijdrage van een kleine verandering in één zo’n gen heeft daarom maar een gering effect op het ontstaan en verloop van die ziekte. Die genetische bijdrage is daarom moeilijk op te sporen. Dit in tegenstelling tot zeer zeldzame ziekten, die vaak door een verandering in slechts één gen worden veroorzaakt.

50,0

0,001 0,005 0,05

3,0

0

1,1

1,5

Effect-grootte

zeer zeldzaam

Zeldzame variantenmet kleine effecten

zijn zeer moeilijkop te sporen

met genetische methoden

Zeldzame variantendie

Mendeliaanseziekten

veroorzaken

Algemeenvoorkomende

varianten betrokkenbij veel

veelvoorkomendeziekten

Weinig voorbeelden van veel

voorkomendevarianten met een groot

effect op algemeenvoorkomende

ziektenWeinig

voorkomendevarianten met eengemiddeld effect

zeldzaam weinig algemeen

groot

gemiddeld

matig

klein

Voorkomen van genetische variant

Effect van genetische varianten


Behandeling van patiënten met kankerBijhetachterhalenvandemoleculairemechanis-menachterdeinvloedvanbepaaldegenetischevariatieszijnonderzoekershetverstbijdestudiesnaarkanker.Veelgenetischonderzoekisgerichtophetvindenvaneenbehandelingdiepastbijhetgenetischeprofielvandebetreffendetumor. Ditkangrotevooruitgangbieden,wanthelaasreagerendemeestekankerpatiëntennietopalge-menetherapieën–hetlijkteropdathetpercentagepatiëntendatnietofslechtsbeperktreageertopeendergelijkebehandelingwel75is.Hetvindenvaneenmeertoegespitstetherapieisdanookcruciaal.Daarbijspeelthetgenetischeprofielvandetumoreencentralerol.Welkegenetischever-anderingenbepalenhetgedragvandetumorcel-len–eenongecontroleerdedelingengroeienhet

Genoomonderzoekers Craig Venter (links) en Francis Collins (rechts) presenteren in aanwezigheid van de Amerikaanse president Bill Clinton de eerste resultaten van het humane genoom project op 26 juni 2000.

Aantrekkingskracht tussen twee mensen is voor een groot deel gebaseerd op geur. Mensen die verliefd zijn, vinden vaak dat hun geliefde heerlijk ruikt. Dat heeft te maken met het immuunsysteem. Hoe minder de immuunsyste-men van twee mensen op elkaar lijken, des te breder en sterker zou het afweersysteem van hun kinderen worden.

Lichaamsgeur zou een goede voorspeller van dat immuunsysteem zijn. Genen die betrokken zijn bij het HLA-(afweer)systeem bepalen de lichaamsgeur voor het grootste deel. Er zijn bedrijven die online match-making aanbieden op basis van DNA-tests (genepartner.com, instantchemistry.com). Daarvoor brengen zij

verschillende genen van het HLA-systeem in kaart. Hoe meer de HLA-syste-men van twee potentiële partners van elkaar verschillen, des te lekkerder vinden zij de ander ruiken en des te groter zou de kans op seksueel succes – vrucht-baar en gezond nageslacht – zijn. Online daten wordt hightech. Verliefdheid hoeft geen toeval meer te

zijn. Ook afstand is geen probleem meer. Bij een goede match kunnen potentiële partners er best een vliegticket aan wagen: gegarandeerd een weekend instant chemistry. En dikke kans dat partners met een goede feromonale match een gelukkiger huwelijk, een beter seksleven, en meer en gezondere kinderen zullen hebben. eline bunnik

Liefde is geen toeval

nauwkeurigwerdenvergelekenopdeaanwezig-heidvangenetischeverschillen.Daarmeezijninmiddelsveelgenetischevariantendieeenrolspelenbijdeontwikkelingvanziektegeïdentifi-ceerd.Hetisechterdikwijlsnognietpreciesduide-lijkwatdebetekenisvandievariantenis.


vermogenomuittezaaien?Enhoekomthetdatdetumorcellenopdenduurongevoeligwordenvoorhetgebruiktegeneesmiddel(bijvoorbeelddoordaterpompjesaanstaandiehetmedicijnweernaarbuitenpompen)?Inonderzoekscentra,zoalshetCenterforPersonalizedCancerTreatmentvandegezamenlijkeNederlandsekankercentra,proberenonderzoekerspatiëntenteselecterenopbasisvanhungenetischeprofielenheneendaaropaange-pastebehandelingtegeven. Inminderemateisookhetgenetischeprofielvandepatiëntzelf–naastdatvandetumor–belangrijkvooreentumorbehandelingopmaat.Datkandeartseninformatiegevenoverhoeeenbeoogdmiddelzichinhetlichaamvandepati-entgedraagtenoverbijwerkingen:zijnsom-migeweefselsvandepatiëntgevoeligervoorhetmedicijndangebruikelijk,breektdiensleverhetmiddelsnellerafdangemiddeld,lopenzijnniereneengroterrisicoopschade,isdepatiëntgevoeligervoormisselijkheid?Ookvoorsommigevormenvankanker,waarbijeenhoogrisicoontstaatdoor

eenveranderingineenenkelgen(zoalsindeborstkankergenenBRCA-1en-2)kanscreeningvandegeneninzichtgeveninhetrisicovaneenpatiëntendebestevormvantherapie. DoorhettoegenomengebruikvanDNA-testsinhetmedisch-wetenschappelijkonderzoekisookdehoeveelheiddatasterktoegenomen.Hetopslaanenverwerkenvandieenormebergheeftalflinkwathoofdbrekensgekostengeleidtotdeeersteinitiatievenvoorhetcoördinerenvandeopslagervanendebenodigderekencapaciteit.DebelangrijksteuitdagingwatbetreftdesteedsverderuitdijendehoeveelheidDNA-gegevensisechterhetduidenvandegenetischevariatie:deinterpretatievanhuneffect.Daarvoorisnietalleenveelrekencapaciteitnodig,bovenalmeerexpertise,enmogelijkhedenvooreeneffectievenationaleeninternationaleuitwisselingvandedata.

Terry Vrijenhoek is geneticus bij het UMC Utrecht.

Juist omdat de genetica sterk in ontwikkeling is en morgen zaken worden gevonden of bekend worden die dat vandaag nog niet zijn, speelt bij genetisch onderzoek ook de vraag wat we moe-ten doen als er achteraf nieuwe bevindingen komen. Bijvoorbeeld dat er dankzij nieuwe kennis mutaties worden aangetroffen in eerder voor medisch onderzoek

afgestaan DNA. Stel dat na een gunstige uit-komst voor de patiënt later blijkt dat een van de gevonden mutaties toch een kans op een ernstige erfelijke aan-doening geeft, mag de onderzoeker dan opnieuw contact opnemen? Of is de onderzoeker zelfs verplicht deze nieuwe kennis aan de patiënt mede te delen? Dat zijn lastige vragen omdat de

patiënt zowel een ‘recht op weten’ heeft (dus op alle uitkomsten van het onderzoek) als een ‘recht op niet-weten’ van alles wat hij niet wil weten (bijvoorbeeld een korte levensverwachting). Vragen of de patiënt een nieuwe bevinding wil horen, is eigenlijk al mededelen dat er iets is gevonden dat de eerdere gunstige uitslag teniet doet. Duidelijke tevoren

gemaakte afspraken hierover bieden uitkomst. Zijn die er niet dan moet de arts zich afvragen of zijn controle en medede-ling mogelijk ‘een leven redden’ of ernstig nadeel voorkomen (doordat tijdig met therapie kan worden begonnen). Deze weten-schap kan verplichten, maar het zal vaak een dilemma blijven.jaap sijmons

Duty to recontact


Consumenten: ziekte op bestelling?ó eline bunnik

Ingenetischopzichtverschillenmensenmaarweinigvanelkaar:minderdan1procent.TochzijnermiljoenenverschillentevindenalswehetDNAvandeeenvergelijkenmetdatvandeander.Dieverschillenbepalenvooreendeelhoeweeruitzien,hoewespreken,etenenbewegen,hoewedenken,liefhebbenenstemmen,enhoewegezondblijvenenziekworden.Dievariatiesmakenonsuniek.Dankzijdeontwikkelingvannieuwegenoomtechnologieën,wordthetsteedseenvou-digerengoedkoperomgenetischeverschilleninkaarttebrengen–honderdduizendentegelijk.Commerciëlebedrijvenhebbendezetechnologi-schekansaangegrepenenzijnbegonnenmethetaanbiedenvangenoomtests.Zulketestsvoorspel-lendekansopallerleiziektenenanderezogehe-tenfenotypischeeigenschappen,zoalsoogkleur,sproetenofkaalheid.Vaakbepalenzulketestsookhetdragerschapvanrecessieveaandoeningenenvoorspellenzedeindividueleresponsopgenees-middelen.Detestszijnbedoeldvoorgezondeconsumenten:mensendiegeïnteresseerdzijnindegenetica,intechnologie,inerfelijkeeigenschap-pen.Kortom,mensendievanalleswillenwetenoverhunDNA.Mensen–misschienwel–zoalsjijzelf. DemeestevandiescreeningsbedrijvenhebbenhunkantoorenhunlaboratoriumindeVerenigdeStaten,maarleverenaanconsumentenoverdehelewereld.Hungenoomtestskunjeonlinebestel-len,enkostenmeestaltussende100en400dollar.Jeontvangtdaarvooreentestkitthuis,perpost.Jevangtwatspeekselopineenbuisjeofneemtmeteenwattenstaafjeeenbeetjewangslijmvliesweg.Datstuurjeperpostnaarhetlaboratorium.Bin-neneenpaarwekenontvangjedeuitslagenvan

degenoomtestopeenpersoonlijkewebpagina.Bijsommigebedrijvenhebjeeenhandtekeningvanje(huis)artsnodigomeentesttekunnenbestellen,enwordjeaangeradenderesultatenmetje(huis)artstebespreken.Sommigebedrijvenhebbenzelf‘experts’inhuisdiederesultatentelefonischmetje

In Maastricht testen genetici een methode voor het geven van gepersonaliseerde leefstijladviezen. Hoog-leraar Maurice Zeegers en zijn postdoc Anke Wesselius willen in 2015 een systeem presenteren dat mensen kan helpen hun specifieke kans op bijvoorbeeld hart- en vaatziekten te vermin-deren. Ze willen ervan af dat de dokter zegt wat je moet doen en mensen zelf keuzen laten maken, zoals in een leefstijlad-vies. Als voorbeeld geven ze iemand die, aldus een genentest, 40 procent kans op osteoporose heeft en met bepaalde aanpassingen van leefstijl – zoals gewichtdra-gende oefeningen – dat risico naar 20 procent kan terugdringen. De onderzoekers denken hun dienst voor 250 euro te kunnen aanbieden.

Ze hebben eerst hun eigen genetische profiel onderzocht en blijken allebei een verhoogde kans te hebben op hart-ritmestoornissen en ze moeten beiden uitkijken met zout. De hoogleraar bakt nu zijn eigen brood met kaliumzout in plaats van natriumzout. Het leefstijladvies richt zich op preventie en hoeft daarom niet door een arts gegeven te worden. De Maastrichtse onder-zoekers gebruiken een statistische samenvatting van alle wetenschappe-lijke literatuur over een specifiek onderwerp, bij-voorbeeld over het effect van roken op longkanker. Deze gegevens vormen in combinatie met het spe-cifieke genetische profiel en het gedrag van een patiënt een goed beeld van de kans, dat iemand die ziekte ontwikkelt.maarten evenblij

Leefstijl-advies-bureau


bespreken,vaaktegenbetaling.Anderebedrijvenleverendetestkitenderesultatenrechtstreeksaanconsumenten.Onlineenmetgeregeldupdates,naarmateermeeroverderelatievangenenenaandoeningenbekendwordt.

SnipsDatiseengrootverschilmetvroeger,toengene-tischetestsalleenbeschikbaarwarenviaklinischgeneticiingespecialiseerdemedischecentra.Bovendienmoestjeziekzijn,haddeartseenvermoedendatjeleedaaneenerfelijkeafwijking,ofwasereenerfelijkeaandoeninginjefamilieontdekt.Anderskwamjenietinaanmerkingvooreengenetischetest.Bijzo’nklinisch-genetischetestwerdvaakalleengekekennaarééngenofnaarhoogstenseenpaargenen,waarvanbekendisdatzezijnbetrokkenbijhetziektebeeld.Hetduurdevaakheellangvoordatdeuitslagenbekendwerden. DeDNA-testsdiesindseenjaaroftiendoorcom-merciëlebedrijvenwordenaangeboden,nemeninkortetijdhethelegenoomonderdeloep.Demeestebedrijvendoengeenbepalingvanhethelegenoom(alledriemiljardbasenparen),wantdatisnogteduur.Zegebruikenzogehetenmicroarray-technologieën,diesnelongeveereenmiljoensinglenucleotidepolymorphisms(SNPs)inkaartbrengen(zieboxoppagina12).SNPszijnandersdandezogenaamde(punt)mutatiesomdatzeveelvakervoorkomen:inminimaal5procentvandebevolking.Mutatieszijnveelzeldzamerenkun-nendeoorzaakzijnvaneenerfelijke(monogene)ziekte,zoalsdeziektevanHuntington,erfelijkespierziektenoferfelijkekankersyndromen.DatligtandersbijSNPs.

Heel kleine effectenSNPszijnbetrokkenbijhetontstaanvancomplexeofmultifactoriëleziekten,zoalshart-envaat-ziekten,auto-immuunziektenenpsychiatrische

aandoeningen.Dezeziektenwordenveroorzaaktdooreeningewikkeldsamenspelvangenetischeenniet-genetischefactoren,zoalsleefstijlenandereomgevingsfactoren(bijvoorbeeldtoxischestoffenindewerkomgeving).DeeffectenvanSNPsopziekten(ofanderecomplexeeigenschappen)wordenonderzochtingenome wide association studies(GWAS).Daarbijwordenduizendengeno-menvanmensenmeteenbepaalde(complexe)ziektevergelekenmetgezondemensen(decontro-legroep).AlseenbepaaldeSNPvakervoorkomtbijziekemensendanbijgezondemensen,isdieSNPgeassocieerdmetdeziekte.Vaakzijndieassoci-atiesvrijzwak.EenSNPverlaagtofverhoogthetziekterisicobijvoorbeeldmet20tot25procent.Steldathetgemiddelderisicoindebevolkingopeenhartinfarctindeloopvanhetgeheleleven15procentbedraagt.MensenmeteenSNPdiedatrisicomet20procentverhoogt(1,2maal),hebbenniet15maar18procentkansopeenhartinfarct.Bijeenzeldzamerziektezoalsmultiplesclerose(MS)gaathetrisicometeenzelfdetypeSNPvan0,7naar0,8procent.Datzijnheelkleineverschillen. DaaromgebruikendebedrijvenooknietéénSNP,maareenaantalSNPsomiemandsziekteri-sico’stevoorspellen.Meestalzijnimmerstiental-

lenofzelfshonderdenSNPsgeassocieerdmeteenbepaaldeziekte.Maarnietalleassoci-atiestussenSNPsenziektenzijn(nual)bekend.Bovendienzijnernogdeleefstijl-enomgevingsfactoren,dieook(behoorlijk)bijdragenaanhetontstaanvanziek-

ten.OokisernogweinigbekendoverdemanierwaaropSNPselkaarmogelijkbeïnvloeden.Daaromgeefteengenoomtestdieisgebaseerdopslechts

SNP

GTACTAGAGTACAAGAGTACAAGASingle nucleotide poly-morphisms (SNPs) zijn kleine veranderingen in een stukje DNA die goed geconserveerd zijn. In dit geval hebben de meeste mensen een A in het getoonde stukje DNA, maar een enkeling een T. Die verandering is, zo blijkt uit epidemiologisch onderzoek, geassocieerd met bijvoorbeeld een hoger risico op een bepaalde aandoening.

Een verhoogde kans op een hartziekte kan de volgende maand weer verlaagd zijn,

doordat er nieuwe inzichten over de DNA-test zijn


(eenpaar)SNPsvaakeenonvolledigbeeldvoorcomplexeziekten.Devoorspellendewaardevanzo’ntestisdanookmeestallaag.Ookhoudtdezetestgeenrekeningmetspecifiekekenmerkeninbepaaldebevolkingsgroepen,zoalsmensendieafkomstigzijnuitAfrikaenAziëdoordaternogveelteweinigAfrikanenenAziatenonderzochtzijnombetrouwbarevoorspellingentedoen.De(klinische)betekenisvanderisicoschatting,dusvoordedagelijksepraktijk,iseigenlijkvolkomenonduidelijk.Dezekansenveranderenookgeregeldopbasisvannieuwekennis.Datkanertoeleidendatiemanddeenemaandtehorenkrijgtdathijeenverhoogdekansopeenhartziekteheeftterwijlhijdevolgendemaandhoortdatdezekansisver-laagd.

Lekker blijven rokenDatkangevarenmetzichmeebrengen.ZekeralsDNA-testsdirectaanconsumentenwordenaangebodenenergeenartsenofanderprofes-sionalsbetrokkenzijnbijhetinterpreterenvandetestresultaten.Mensenbegrijpenderesultatenwellichtverkeerd.Zedenkenmisschien:‘Help!Ikhebeenverhoogdrisicoophart-envaatziek-ten.Inderdaad,netalsmijnopa.Straksgaikookdoodalsik51ben.Ikmoetnunaardedokteromcholesterol-enbloeddrukverlagendemiddelentekrijgen’,terwijldatrisiconietnoemenswaar-digisverhoogd.Zekernietbijiemanddieverdergezondleeftenniettezwaaris.Iemanddiezo’ntestuitslagkreeg,kangaanvragenomvervolgon-derzoekofmedicatie,enmaaktzichernstigzor-gen,terwijldatabsoluutnietnodigis.Andersomkunnenmensenmisschiendenken:Oh,mijnkansoplongkankerisverlaagdmet25procenttenopzichtevanhetgemiddelde.Datismooi.Dankanikvoorlopiglekkerdoorblijvenroken.’Of:‘Mijnkansopborstkankeris30procentlagerdanbijdemeestevrouwen.Dangaiknietmeernaardievervelendeborstkankerscreening!Ikheb

hemtochnietnodig.’Opdezemanierkaneenonterechtegeruststellingtotgezondheidsschadeleiden.Verkeerdbegrepentestresultatenkunneneenhooponrustveroorzaken,leidentothogerekostenvandegezondheidszorgdooronnodigvervolgonderzoekenbehandelingdieniet(echt)nodigis(overbehandeling),maarkunnenookiemandsgezondheidnegatiefbeïnvloeden.Datisnatuurlijknietdebedoeling.

Commerciële tests verbieden?Erzijnnogmeernadelenenrisico’svanzulkecon-sumententeststebedenken.Hoezithetbijvoor-beeldmetdevertrouwelijkheidvandegegevens?Zullenbedrijvendeinformatiedoorverkopenaananderebelanghebbendepartijen?Watalsjegeneti-scheinformatieuitlekteneenverzekeraarofwerk-geverdezeinhandenkrijgt?Veelmensenzijnbangvoordiscriminatieenstigmatiseringopbasisvangenetischegegevens.Bovendienzegtgenetischeinformatienietalleenietsoveriemandzelf,maarookoverdiensouders,broersenzussen.Moetjehennietomtoestemmingvragenalsjezo’ntest

Borstkankeronderzoek is geen aangenaam onderzoek. Blijft een vrouw daaraan meedoen als een DNA-test uitwijst dat ze minder dan gemiddeld kans heeft op borstkanker?


interpretatievangenoomdata.Eénvandetoon-aangevendebedrijvenheefteensocial networkfunctie(www.23andme.com),waarmeeje(verre)familieledenkunttracereneninformatiekuntdelenover(hetomgaanmet)bepaaldeaandoe-ningenofgenetischevarianten.Maarishetwel

Op YouTube vind je ego-filmpjes van mensen die genoomtests bestellen bij commerciële bedrij-ven. Als je bijvoorbeeld zoekt op ‘23andme’, dan kom je ze vanzelf tegen. Je vindt er filmpjes van mensen die de testkit openmaken en de inhoud presenteren, maar ook (minder appetijtelijke) spitting filmpjes, waarin ze laten zien hoe ze over hun wangen wrijven en hun speekselmonster in een buisje opvangen. En er zijn filmpjes van mensen die hun testre-sultaten voor het eerst inzien, online. Sommigen delen genetische testre-sultaten via Facebook. Anderen posten hun hele genoom online (www.genomesunzipped.org). Wat bezielt mensen hun genetische testresultaten online te publiceren of te bespreken? Misschien een nieuwe vorm van aan-

dacht trekken: genetisch exhibitionisme. Of mis-schien is het onderdeel van wat de participatory

turn wordt genoemd in gezondheidszorg. Op PatientsLikeMe.com bevind zich een online forum waar meer dan 220.000 mensen ervarin-gen met betrekking tot hun ziekten uitwisselen en data delen, waarmee het bedrijf ook onderzoek doet. Op deze manier proberen bedrijven en consumenten of pati-enten in toenemende mate invloed te krijgen op de manier waarop de gezondheidszorg en het medisch-wetenschap-pelijk onderzoek te werk gaan. Genoomonderzoek is fascinerend, en mensen delen hun enthousiasme graag met anderen. Maar je genoom op Facebook zetten... Misschien toch niet zo’n goed idee. eline bunnik

Je genoom op Facebook

wiltdoen?Entrouwens:weetjijzelfwelwaarjeaanbegint?MisschienishethelemaalnietleukomjeeigenAchilleshieltewetentekomen.Zekernietalshetgaatomeenziektedieniettevoorkomenoftegenezenis.Benjedaarwelopvoorbereid?Moetdatbedrijfjounietvantevorengoedinformeren,zodatjeweetwaartegenje‘ja’zegt? Genoomtestshebbentallozeethischediscus-sieslosgemaaktonderonderzoekers,artsenenbeleidsmakers.Overuiteenlopendezakenalsdekwaliteitendeklinischebetekenisvantestresul-taten,overdenoodzaakvangenetischecounselingvoorafgaandaaneentestenhulpbijhetbetekenisgevenaanderesultaten,overderisico’senovergevolgenvangenoomtestsvoorconsumentenenhunfamilieleden,enoverinhoeverreiemandzelfkanbepalenomzo’ntesttedoen.Inveellandenhebbenoverhedenofberoepsverenigingeningegrepen:zehebbenbedrijvenaangespoord(ofgeboden)omartsentebetrekkenbijhettestproces.InFrankrijk,Duitsland,ZwitserlandenPortugalisdirecttoconsumerverkoopvanDNA-testszelfsverboden.

Online communitiesDevraagisofartsenwelvoldoendevangene-tica,genomicsennieuwegenoomtechnologieënweten.Deinnovatiesopditterreinzijnzosnelgegaan,dat(huis)artsendenieuwsteontwikke-lingenvaakniethebbenkunnenbijhouden.Alsmensenmeteenuitdraaivaneencommerciëlegenoomtestbijhunhuisartskomen,kijktdezehenmisschienwelvragendaan.Consumentenproberendaaromzelfhunkrachtentebundelenomhungenetischeresultatenteinterpreteren.Zokunjejeruwedata(eenmiljoenSNPsbijvoor-beeld,ofjehelegenoom-sequentie)kopenbijeenbedrijfenervervolgenszelfmeeaandeslaggaan.Viablogsenonlinecommunitieswordtkennisgedeeld,wordenervaringenuitgewisseldenwordenhulpmiddelenaangebodenvoorde


verstandigomjegenetischeinformatieonlinetezetten?Overigensisjuistditbedrijf,23andme,eind2013teruggeflotendoordeAmerikaanseoverheidenmaghettotnaderordegeennieuweaanvragenaccepterenvoortestsopziekterisico’senandereaandegezondheidgerelateerdezaken.

Devoorwaardenwaarophetbedrijfweernieuweaanvragenmagaccepterenzijnnognietpreciesduidelijk,maarzullenwaarschijnlijkookverbandhoudenmethetverzorgenvanverplichteper-soonlijkeklinisch-genetischecounselingbijdetestuitslagen.

Artsen weten vaak onvoldoende van de nieuwste ontwikkelingen op het terrein van genomics om hun patiënten adequaat te kunnen begeleiden.

Voor veel IJslandse gene-tici betekenen de buisjes met DNA die ze uit hun vriezers toveren meer dan onderzoeksmateriaal alleen. De buisjes kunnen namelijk wel eens het DNA bevatten van hun vader, moeder, broer of zus, of zelfs van henzelf. In 1998 maakte de IJslandse regering een geruchtma-

kende deal met biotech-bedrijf deCODE genetics: gratis nieuwe medicijnen voor alle IJslanders in ruil voor 12 jaar lang toegang tot de nationale database met alle medische dos-siers. En het recht om het DNA van de IJslanders op te slaan en te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek. Het eerste

nationale DNA-aflees project was geboren. deCODE is inmiddels fail-liet (onder meer doordat het IJslandse hoogge-rechtshof de wet die tot de nationale databank leidde afschoot), maar er zijn wel andere initia-tieven gestart om DNA aflezen in te zetten onder het mom van ‘nationale

gezondheid’. Op de Faroer eilanden beoogt het FarGen project het gehele DNA van alle inwoners af te lezen en samen met medisch dossiers te gebruiken voor gezond-heidsdoeleinden. In China is men inmiddels gestart met het Million Human Genomes Project.terry vrijenhoek

Hele landen in kaart


Recht op eigen genetische informatieOndanksalleweerstandenethischehakenenogen,hebbencommerciëlegenoomtestszichsnelverspreidoverwesterselanden.Deverwachtingisdathetvollediginkaartbrengenvanhetgenoomopkortetermijnzobetaalbaarwordt,dathetcom-mercieelsequencenfinancieelrendeert.Devraagisofoverhedendedirect-to-consumersequencingzullentoestaan.Alsjealledriemiljardbasenparenvanhetgenoominhandenhebt,kunjeveelmeervoorspellendeinformatietewetenkomendanviadehuidigeSNP-techniek.Ookoverdeaanwezig-heidvanzeldzame,monogeneaandoeningen.Viahetbeeldschermgeconfronteerdwordenmetzulkeingrijpendeinformatie,ismisschiengeengoedidee.Overhedenzullenerdanookdevoorkeuraangevenomdergelijkeinformatieaanmensenaantebiedenviadebestaande,gespecialiseerdekanalenbinnenderegulieregezondheidszorg.Daarisdekwaliteitgegarandeerdenisdejuistebegeleidingaanwezig.Daarkunnenprofessionalshelpenomdegenetischetestresultateninhuncontextteplaatsenensamenmetdepatiënteenbehandel-planoptestellen,indiennodig. Hetis–inelkgevalmetdehuidigeNederlandse

wetgeving–onwaarschijnlijkdatklinisch-geneti-schecentrahetinkaartbrengenvanhetgenoomzullenaanbiedenaangezondemensendielou-tergeïnteresseerdzijninhuneigengenetischeinformatie.Duszondereenerfelijkeaandoening(indefamilie).Diemensenkunnennunogterechtbijcommerciëlebedrijven,maaralsdezeallemaal

wordenverboden,wordtonseigenlijkdetoegangtotonseigengenoomontzegd.Iserzoietsalseenrechtopjeeigengenetischeinformatie?Mageenoverheidjedieinformatieonthoudenendewegernaartoeblokkeren?Hetzijnvragenwaaropvoor-alsnoggeeneenstemmigantwoordis.

Eline Bunnik is filosoof en docent aan het Erasmus MC Rotterdam. Dit artikel is mede gebaseerd op haar nog te verschijnen proefschrift: E.M. Bunnik, Up close and personal: ethical issues in genomic testing, Rotterdam 2014.

Om al het genetische onderzoek mogelijk te maken, zijn onderzoekers en overheden wereldwijd begonnen met het opzet-ten van zogenaamde biobanken met bloed en weefsel. In Nederland bestaan daarvan drie typen: de biobanken nader gebruik bevatten bloed en weefsel dat bewaard en verzameld is van mensen die dit heb-ben laten afnemen voor bijvoorbeeld bloedbeeld-bepalingen; de popula-tiebiobanken bewaren bloed en weefsel van gezonde mensen die dat speciaal voor weten-schappelijk onderzoek hebben afgestaan; en de

klinische biobanken heb-ben materiaal opgeno-men van patiënten, die lijden aan een bepaalde ziekte. Voorbeelden van populatiebioban-ken zijn LifeLines en het Nederlands Tweelingen Register. Opname in een klinische biobank gebeurt op basis van informed consent. Onderzoekers krijgen alleen onder zeer strikte voorwaarden toegang tot het materiaal uit een biobank, waar-bij zorgvuldig rekening gehouden wordt met de privacy van de deelne-mers aan de biobanken en de bestaande regel-geving.terry vrijenhoek

Biobanken

Bestaat er zoiets als het recht op je eigen genetische informatie?


Een standbeeld voor Marjoleinó maarten evenblij

afleesmachinesvanEuropa,diedeonderzoekerswildentesten–zaterookeenlichtvoetigekantaanhetproject.Hetwasookeenbeetjeeenpubli-citeitsstuntomLeidenendehumanegeneticaopdekaarttezetten.DeonderzoekershaddenbijeenbiertjebedachtKriektevragen.Nietalleenomdatzedichtbijhetvuurzat,wistwaarhetovergingendeeerste‘gesequenste’vrouwterwereldkonworden,zewerdookverkozenvanwegehaarach-ternaam:Kriek.InhetEngelsklinktdatalsKrik,eenknipoognaarhetberoemdewetenschappelijkeDNA-duo:WatsonenCrick.JamesWatsonwaseenvandeeerstemannendiezijngeneninkaarthadlatenbrengen.NuwerdhetWatsonenKriek.‘Ikwilgraagdingenwetenenvondheteeneerdatikwerdgevraagd.Ikheberzelfseeneigenstandbeeldvoorgekregen.’

EnKriekheeftgeenspijtdathaargenoominmei2008aandebuitenwereldwerdgepresenteerd.‘Ikhoudervanomdingenuitteleggenenhierdoorhebikdatveelkunnendoen.Bangbeniknietgeweest.Slechtseenheelkleinpercentagevandegenetischeveranderingenheefteensterkeinvloedopjegezondheid.Hetgrootstedeelvanderisico’sisnietgenetisch,maarvooralleefstijl.Naaraan-leidingvandeanalysesvanmijnDNAhebikeentijdjegedachtdatikeenbepaaldemutatiehebdiemijgevoeligmaaktvoorhetgebruikvansommigeverdovingsmiddelen.Daarzoujejevoordeelmeekunnendoenalsjeeenkeereenoperatiemoetondergaan.Laterbleekikdebetreffendevarianttochniettehebben;hetbetrofeenfout-positieveuitkomst.Alshetgaatomerfelijkeaandoeningen

‘Ik ben ergeenandermensdoorgeworden’,zegtMarjoleinKriek.Midden2007lietzedebouwsteentjesvanalhaargenenontrafelenenanalyseren.Daarmeewas

zijdeeerstevrouwterwerelddiehaargenenopenenbloottekijkzette.Maarnaaktvoeltzezichniet.‘Hetzijnmaarmijngenen,ikbenhetnietecht.Jekomtmeervanmijtewetenineeninterviewvaneenuurdanjeooituitmijngenenzultkunnenhalen.’WelvroegKriekeenweekbedenktijdtoentweecollega’svandeafdelingHumaneGeneticavanhetLeidseLUMChaarinapril2007vroegen.‘Ikwildeertochmetmijnnaastenoverspreken.Ikwasnetzwangervanmijneerstekindendatdraagttochvijftigprocentvanmijngenenbijzich.Bovendienwasmijnvaderopjongeleeftijdaandarmkankeroverleden.Debijdragevanerfelijk-heiddaaraanisnoggeentienprocentenhetkomtnietveelinmijnfamilievoor,maartoch.Ikwildehetdaartochoverhebbenmetmijnmoederenbroerennatuurlijkmetmijnpartner.Hetbleekgeenbig deal.Hetiseenkeertijdenshetetentersprakegekomen.“Alsjijdenktdathetgoedis,moetjehetdoen”,waszijncommentaar.Toenhebikbeslotenhettedoen.’

VoorKriekwasdebeslissingomhaargeneninkaarttebrengenwaarschijnlijkmindereenspronginhetdiepedanvoordegemiddeldeNederlander.Zewasinopleidingalsklinischgeneticus,duswistzevandehoedenderand.Grotegevarenheeftzeernietingezien.HoewelhetonderzoekserieuswasenLeidendelogischeplekomhettedoen–daarstondindertijdneteenvandetweesnelste


dielaterinhetlevenontstaan,ziejedievaaktochaleerderteruginjefamiliegeschiedenis.Alsjehetweetuitjegenen,zoujedaarjevoordeelmeekun-nendoendoorjevakertelatenonderzoeken.Devertalingvanaldievariatiesinjegenennaardekli-niekendebetekenisvoordepraktijkzijnlastig.IkhebrelatiefveelaanlegvoordeziektevanCrohnenvoorovergewicht–maarikbeneerdermager.Ookstaanderisicogenenvoorhuidkankerop“hoog”.Moetikdanuitdezonblijven?Indezonzittendoeiktochalnietveel,wantikhebroodhaareneenblekehuid.AlsjenaardeDNA-analyseskijkt,kunjezeggendatikeenvrouwbenmetwaarschijnlijkroodhaar,maarhetkanookbruinzijn.Datwistikal.IkvindhetwelleukdatuitmijngenenblijktdatmijnzeerverrevooroudersooituitAustraliëzijngekomen.’

Kriekvindthetookinteressantdatzevantijdtottijdeenupdatevanhaarprofielkrijgt,omdatdedata-analysesinds2008voortgaatensteedsbeterwordt.‘Danzieikdatikeenvariatiehebineengenvoordwerggroei.Datinteresseertmijwel,maarikmaakmijergeenzorgenom.Erzijnzoveelvaria-tiesingenendieerniettoedoen.Vorigekeerbleekikeenvarianttehebbenineengendatdekansopeenherseninfarctoplatereleeftijdvergroot.Danschrikikweleven,maaromdathetmijnvakis,komikersnelachterdatmijnmutatienietopeengevaarlijkeplaatsinhetgenzit.’Kriekzouhetzoweerdoen,maarzeadviseertmensendieookhungenetischeprofielwillenlatenmakeneersteenstegaanpratenmeteenprofessional.‘Iemandsfamiliegeschiedenisisbijvoorbeeldbelangrijk.

Alsjebepaaldedingennietwiltweten,kunjehetmisschienmaarbeternietdoen.Omdaarachtertekomenisgenetischecounselingwelverstandig.Alwashetmaarombetertekunnenbegrijpenwatzo’ngenetischprofieldatjeviainternetkuntaanvragenpreciesbetekent.Bijvoorbeeld,datalsje“hoog”scoortinhetgenetischprofielvoorborstkankerhetnietbetekentdatjeborstkankerkrijgtendat“laag”ookgeengarantieisdatjegeenborstkankerkrijgt.’

Marjolein Kriek is klinisch geneticus bij de afdeling Klinische Genetica, LUMC Leiden.

Een standbeeld voor Marjoleinó maarten evenblij

Marjolein Kriek bij haar standbeeld bij de Radboud Universiteit Nijmegen.


Als ons DNA onze prestaties en gedrag bepaalt, kan een DNA-test van een sporter diens sportieve potentie onthullen. En krijgen misdadigers dan strafvermindering als ze een bepaalde DNA-mutatie hebben? Ze zijn immers zelf niet fout, maar hun DNA.

4 OnsDNAdatzijnwij

Nu steeds meereigenschappenvandemensvallenaftelezenuithetDNAisdevraagofdatvoorselectiegebruiktkanworden.Selectievansporters

bijvoorbeeld.Geeftdegenetischeopmaakvaneenkindaanleidingomteveronderstellendatzijnspierenbeterontwikkelendangemiddeld,zijnreflexensnellerofzijnoog-handcoördinatienauwkeuriger?Zoja,moetdittopsportmateri-aaldannietalvroegwordengetraind?Enalshettegendeelwaaris,kunnenwehembeteropeenanderspoordantopsportzetten?Enalsiemandsgenenaangevendatereengroterrisicoopeenhartritmestoornisenplotselingehartdoodis,magiemanddannogwelwordentoegelatentotdesportclub?Watkeurings-ensportartsenvroegerachterhaaldendoorbloeddrukmetenendeborst-kastebekloppen,valtnuaftelezenuitiemandsgenetischeprofiel–enmeteengroterdetailengroterenauwkeurigheid.Kortomonzegenenverradenwiewezijn.Nietalleenophetsportveld,ookinderechtszaalalsweeenmisdaadhebbengepleegd,ofbewerendatwehetkindzijnvaneenmiljardair.

Sport: vliegensvlugge genenó hidde haisma

AlsNederlanderlijkjeweinigkanstehebbenomdemarathontewinnen.HetzijnveelaldeKeni-anenofEthiopiërsdieermetdeprijzenvandoorgaan.Isdittoeval?Nee,hetisaanleg,hetzitindegenen.DeFinEeroMäntyrantawoninzijntijd(dejaren’60,begin’70vandevorigeeeuw)allewedstrijdencrosscountryskiën.Hijbleekeenzeldzamegenetischeafwijkingtehebben:conge-nitalepolycytemiealsgevolgvaneenmutatieindeerytropoëtinereceptor.Hierdoorwashijgevoeligervoorerytropoëtine,eenhormoondatdeaanmaakvanrodebloedcellenstimuleerteninmiddelsberuchtisalshetdopingmiddelEpo.Daardoorhadhijmeerrodebloedcelleninzijnbloeddangemid-deld,zodatzijncapaciteitomzuurstoftetranspor-terengroterwas. WekennenookhetvoorbeeldvaneenDuitsjongetje–datinmiddelsvijfjaaroudis–metopvallendgrotespieren;ongeveertweekeerzogrootalsnormaal.Toenhijvierenhalfjaaroudwas,konhetkindtweegewichtenvanelkdriekilogrammetgestrektearmenindeluchthouden.Probeerdatzelfmaareens.Hetblijktdatditjongetjeeen


veranderingheeftinhetgenvoormyosta-tine,waardoorzijnspiereneenabnormaalgroteomvangheb-ben.Dezelfdeafwij-kingkomtookvoorbijkoeien:deBelgi-schedikbilkoe.Deze

voorbeeldenlatenziendatsommigegenetischeveranderingeneengrooteffectkunnenhebbenopiemandssportprestaties.

200 genen anders bij topsportersMaarmeestalgaathetomsubtiele,enminderzichtbaregenetischevariaties,dieookeensubtie-lereffecthebbenopdeprestaties.Erzijnalmeerdan200genenbekenddiebijtopsportersnetietsanderszijndanbijgewonemensen.Sommigevandievariantenverbeterenhetuithoudings-

vermogen,anderelijkeneenbetereprestatieopbijvoorbeelddesprinttegeven.Zoiserheteiwita-actinine3,datalleenvoorkomtinspecifiekespiervezelsdienodigzijnvoorkorteenkrachtigeactie,zoalssprinten(detypeIIAenIIXvezels).Heteiwitverankertbepaaldesamentrekkendeelemen-tenineenspiervezelaanelkaar.Eenmutatieinhetgenvoora-actinine3(ACTN3)waarbijslechtséénaminozuurisverwijderd,geefteeninactiefeiwit.Ongeveereenderdevandemensenheeftdezemutatie,maarbijOlympischesprinterswordtdezenooitgevonden.Langeafstandlopershebbendemutatieweerwel.Eenandereiwit–AngiotensinConvertingEnzyme(ACE)–isbelangrijkvoorhethandhavenvaneengoedebloeddruk.Erzijntweevariantenvanhetgenvoorditenzym:eenkorteeneenlangeversie.HetblijktdatondersprintersvrijwelgeenlangeversiesvanhetACE-genvoor-komen,terwijlditerbij25procentvandelangeaf-standslopersengewonemensenwelis.

Topatleten hebben vaak een genetische aanleg

voor hun sport

Marathons worden vooral gewonnen door Kenianen en Ethiopiërs en schaatswedstrijden door Nederlanders. Een kwestie van genetische opmaak?


OpbasisvangenprofileringvandemutatiesindegenenvoorACTN3ofACElijkthetdusmogelijktevoorspellenofiemandeengoedesprinterzalzijn.Commerciëlebedrijven,zoalsAtlas First Sport Gene Test,GonidioenDNAFIThebbenhieralopinge-haaktenbiedentestsaanvoordeze(enandere)genen.ZokostbijAtlasSportsGeneticseengene-tischetestopACTN3minderdan200dollar.Detestwordtbijoudersaangeprezenalseenmanieromeenweloverwogenbeslissingtenemenoverwelkesporthetbesteisvoorhunkind.Dewebsiteronktdatdetest‘oudersencoachesalvroeginfor-matiegeeftoverdegenetischeaanlegvoorsuccesinteamsportofindividuelesnelheid-,kracht-enduursporten’.Hoewelhetwaarschijnlijkisdatzulketestsindetoekomstnauwkeurigerzullenwordenbijhetvoorspellenvanhetatletischever-mogen,gevenditsoortbedrijveneenverkeerdevoorstellingvandewetenschapachterdetestsenhetbelangvanACTN3iniemandssportcapacitei-ten.Devraagisechterofhetsturenvaneenkindinderichtingvaneensportwaarinhijwaar-schijnlijkgoedzalzijnandersisdanhethurenvaneenpianoleraarvooreenmuzikaalkindofeentutordieeenkinddatbegaafdisinwiskundesnellervooruithelpt.

Minder sportblessuresNietalleensportprestatieskunnenafhangenvanonzegenetischeachtergrond,ookbijdegevoelig-heidvoorsportblessuresspeeltaanlegeenrol.COL5A1(a-1typeVcollageen)isbelangrijkbijdeopbouwvancollageenvezels.Dezevezelsbeïn-vloedendestevigheidvanonzehuid,zoalsweuitreclamesweten.Zezijnookbelangrijkvoordestevigheidvanpezendiedespierenaanhetskeletverbinden.HetgenvoorCOL5A1kentgenetischevariaties.ZoleidteenbepaaldemutatieinhetgentothetEhlers-Danlossyndroom:instabielegewrichtenenhuidaandoeningen.BijgezondemensenkennenwetweevarianteninhetCOL5A1-

gendievoorspellendkunnenzijnvooriemandsaanlegvoorpeesblessures. Erzijndramatischevoorbeeldenvansportersdie,somszelfsophetveld,onverwachtoverlijdenaaneenhartstilstand.Opinternetzijndaarvanlangelijstentevinden.HetoverkwambijvoorbeelddeNederlandsemarathonschaatserSjoerdHuis-manopdelaatstedagvan2013.Eenvandeeerstebeschrevengevallenvanzo’ndoodzoudeGriekse

Ons DNA verraadt waar we oorspronkelijk van-daan komen. DNA wordt overgeleverd van ouder naar kind en verandert slechts heel langzaam. Toch veranderen er soms specifieke stukjes in het DNA en aan deze variaties zijn bevolkingsgroepen uit verschillende geo-grafische gebieden te herkennen. Zo is bijvoor-beeld in ons genoom te zien dat de vroege moderne mens, die zo’n 200.000 jaar geleden in Afrika leefde en van daaruit langzaam op weg is gegaan naar Europa en West-Azië, ergens onder-weg niet alleen het pad maar ook het genoom heeft gekruist met Neanderthalers. Deze leefden vanaf 400.000 jaar geleden in delen van Europa en West-Azië.

Op wereldschaal beke-ken, komen sommige DNA-variaties alleen maar voor bij mensen van wie de voorouders uit West-Europa komen of die afkomstig zijn uit Zuid-Amerika. Maar wist je dat Afrikanen onder-ling genetisch meer van elkaar kunnen verschil-len dan een Europeaan van een Aziaat? Dat komt omdat die laatsten ook een gezamenlijke voorouder hebben uit – jawel – Afrika. Op kleinere schaal, bijvoorbeeld nati-onaal en lokaal, zijn ook genetische verschillen te zien. Want mannen en vrouwen vrijden vroeger niet zo ver van huis als tegenwoordig, waardoor ze van hun eigen ouders veel dezelfde genvariaties kregen.antina de jong

In de voetsporen van je voorouders


koerierPheidippideszijn,in490voorChristus.Naarhemisdelangeafstandsloopdemarathongenoemdomdathij,volgenséénversievanhetverhaal,ongeveer40kilometernaarAthenerendeomteberichtendatdeAthenersdePerzenhaddenverslagenindeSlagbijMarathon.Nahetuit-sprekenvanhetwoordnenikèkamen–wehebbengewonnen–zouhijterplekkeinelkaarzijngezaktengestorven.Verdikte hartspierOfhethierinderdaadomeenplotselingehartdoodging,blijftnatuurlijkduister,maarhelaaszijnergenoegmeerrecentevoorbeeldenwaardatwelhetgevalis.Dehartstilstandlijktspontaan,maarmeestalisertocheenhartaandoeningbijbetrok-ken.Eendaarvanishypertrofischecardiomyopa-thie,waarbijdespierwandvandelinkerhartkamerisverdikt.ErbestaateenerfelijkevormdievaakontstaatdooreenmutatieinhetgenvoorhetmyosinebindendeiwittypeC(MYBPC3).Diteiwitbevindtzichinhetdwarsgestreeptspierweefselenspeelteenrolbijdestabiliteitvandekleinstesamentrekkendeeenhedenvandespiervezel.MYBPC3isspecifiekvoordehartspierenmutatiesinditgenzijnverantwoordelijkvoor25procentvandehypertrofischecardiomyopathie.Deaanlegvoordezeziektekomtbijminstenséénopde500mensenvoor. Dezevoorbeeldenlatenziendathetzinvolkanzijnom(top)sporterstescreenenvoorgenendieduidenopeenaanlegvoorblessures.DesporterkanhieropanticiperendoorbijvoorbeeldinhetgevalvaneenCOL5A-mutatieeensporttekiezendiedepezen,bijvoorbeeldvandeAchilleshiel,minderbelastofommeteeningetapeteenkeltespelen.

Verplicht testenOverdewenselijkheidendenoodzaaksportersgenetischtescreenenkomtlangzamerhandeen

discussieopgang.Sommigecardiologenzijnvoorstandervaneenverplichteuitgebreidepre-ventievegenetischecardiologischescreeningvanprofessioneletopsportersenfanatiekeamateur-sporters.Zijmenendatsportersnuonnodighetgevaarlopendatzeplotsoverlijden.Hetgene-tischtestenbijtopsportwordtookbijsommigebestuurdersserieusoverwogen.IndeVerenigdeStatenbijvoorbeeld,heeftdechief medical officervandestaatNewYorkbedachtomboksersteverplichtenzichgenetischtelatentestenopdeE4-variantvanhetApoE-gen.Mensenmetdezegenetischevariatiehebbeneengroterekansophersenletselendementie,waarschijnlijkdoordatdeschadenaeenhersenschuddingzichmindergoedherstelt.DeNewYorksegezondheidsautori-teitzageruiteindelijkvanafvanwegedeprivacyvandeboksers.Menwasbangdatdegegevensopstraatzoudenbelanden. Sporters(verplicht)genetischlatentestenheeft

De gezondheids autho ri-teiten van New York hebben overwogen boksers te verplichten hun DNA te laten testen op gevoeligheid voor hersenschade.


zowelvoor-alsnadelen.Gezondheidsschadeenvroegtijdigoverlijdenzoudenermeekunnenwordenvoorkomen.Voorbeeldendaarvanzijndeeerdergenoemdehypertrofischecardiomyopathie,depeesblessures,hersenschadeenhetkiezenvandejuistesportvoorjekind.Eenandervoordeelvanscreeningisnatuurlijkdatsportclubswetenwaaraanzetoezijnalszevoormiljoeneneuro’ssporterscontracteren.Denadelenvanhetgene-tischtestenisdatdezetestsinhetalgemeeneengeringevoorspellendewaardehebben.Hetisverrevanzekerdatiemandmeteenverhoogdrisicoookwerkelijkdeziekte(inernstigemate)zalontwik-kelenofiemandmeteen‘gunstig’spier-genookechteentopsporterzalworden.Mensenkunnenzichteveelgaanverlatenopdeuitslagvanditsoorttestsennietmeerkiezenvoordesportenwaarbijhunhartligt,maarwaarvandetestzegtdatzeergoedinzijn.OokderedenwaarominNewYorkgeengenetischetestvoorboksersisingevoerd,iseenzeerbelangrijkenprincipieelargumenttegenditsoorttests:deprivacyvandesporter(voorjehetweetstaanjetestgegevensinRunners WorldofVoetbal International)enhetrechtomniettewillenweten,bijvoorbeeldwatjegenetischevoorbestem-mingisvoortoekomstigeziektenzoalsAlzheimer.

Genetische dopingOnzegenen(onze‘aanleg’)bepalendusvooreendeelonzesportprestaties.Alswediegenen

zoudenkunnenver-anderen,kunnenwehiermeedusookonzemogelijkesportpresta-tiesverbeteren.Genenkunnenwordenveran-derdmetgentherapie–hetinbrengenvangenenvoorhetbehan-

delenvangenetischeziekten.Gentherapiewordtnogmaarweinigtoegepastenzebeperktzich

toternstigeaangeborenafwijkingen.Desucces-senzijnwisselend.Erblijkenmeerdangedachthakenenogenteklevenaanhetaanschakelenvangewenste(ingebrachte)genenenhetuitscha-kelenvanongewenstegeneninhetlichaam.Erwordtechterlangzaammaarzekervooruitgangmeegeboekt. Diegentherapiezouookkunnenwordengebruiktvoorhetverbeterenvansportprestaties.Danheetzijgenetischedoping.Hetgenvoorery-tropoëtinezoukunnenwordeningespoteninbij-voorbeeldeenspier.Despiercellenkunnendaarnaerytropoëtinegaanmaken,watleidttoteengro-tereproductievanrodebloedcellenendustotmeerzuurstoftransportdoorhetbloed.Anderevoorbeel-denzijnhetinbrengenvangenenvoorhetverbete-renvandedoorbloeding,zoalsdevascular endothelial growth factor.Datiseenhormoondatextrabloedvatendoetgroeienenoverigensookgeacti-veerdwordttijdensdegroeivansommigetumo-ren.SpierenzoudenversterktkunnenwordenmetextragenenvoordeInsulinegelijkendegroeifactor(IGF-1)enhetuithoudingsvermogenkanwordenvergrootmethetgenvoorhetenzymPEPCK-C.Gentherapiemetditenzym,datisbetrokkenbij

Elk weldenkend mens zal het uit zijn hoofd laten om

gendoping toe te passen

Plotse dood tijdens sporten Sporttype % van totaal plotse dood onder sporters

voetbal 33

wielrennen 20

hardlopen 16

zwemmen 4,8

worstelen 3,8

volleybal 2,9

tennis 2,9

baseball 2,9

golf < 1

Bron: Dr. Koopman, Hartcentrum Hasselt


Veel dopingschandalen en -bekentenissen van de afgelopen tijd hebben te maken met prestatiever-hogende en stimulerende middelen als anabole steroïden, erytropoëtine (Epo), amfetaminen en bloeddoping. Dat atleten prestatiebevorderende middelen gebruiken, is niet nieuw. Al in 1967 viel Tommy Simpson tijdens de Tour de France dood neer op de helling van de kale berg de ‘Mont Ventoux’. Hij overleed aan de combinatie van amfe-tamine, alcohol en hitte. Atleten willen steeds opnieuw hun prestaties verbeteren. Sponsors en publiek (fans) verwachten dat ook van topatleten. De vraag is dan wel hoe je de grens bepaalt tussen wat nog wel en wat niet meer toelaatbaar is om de beste te zijn. Dat je uitblinkt in een bepaalde sport wordt deels ook bepaald door je genen.

Mag je sportprestaties verbeteren met produc-ten die het genetisch materiaal van je cellen wijzigen? Er was al wel een product (reproxy-gen) op ‘de dopingmarkt’ dat het DNA van cellen bleek te veranderen door toegevoegd DNA dat ery-tropoëtrine aanmaakte

en dus de epoproductie bevordert. Al snel werd een handjevol atleten ervan verdacht dit te gebruiken. Het middel is echter levensgevaarlijk en zeker nog niet klaar voor menselijk gebruik. Gen-doping staat nu nog in de kinderschoenen, net als het gebruik van onzicht-

bare motortjes in fiets-frames; de zogenoemde ‘mechanische doping’. Hoe komen we uiteinde-lijk niet meer moe aan op de Mont Ventoux: met een gemanipuleerde fiets of met gemanipuleerde genen? rachèl van hellemondt

Niet meer moe op de Mont Ventoux

Binnen de wielersport (zoals hier op de Mont Ventoux) doen geregeld geruchten de ronde over toepassing van genetische doping. Nog nooit is iemand betrapt op deze tot de verbeelding sprekende vorm van bedrog.

deenergiehuishouding,heeftin2007geleidtotdezogenoemdemetabolesupermuis.DeAmeri-kaanseonderzoekerdiehemhadgemaakt,verge-leekhetdiertjemet‘LanceArmstrongdietegendePyreneeënopfietst’.Zonderteetenentedrinkenkondendemuizenvijfuurachterelkaarrennen,

warenzetienkeerzoactiefalsgewoonlijk,wogenzedehelftminderenleefdenzeeenjaarlanger.Ookkandepijngrensendaarmeedeprestatievaneensporterwordenopgerektdoorhetinjecterenvangenendiecoderenvoorendorfines,denatuur-lijkepijnstillerindehersenen.


Geen betrouwbare testElkweldenkendmenszalhetuitzijnhoofdlatenomgendopingtoetepassen.Hetisnietvoornietsdathetlichaamgrenzensteltaandeopbouwvanspieren,hetaanmakenvanbloedvaatjesofhetpro-ducerenvanendorfines.Wiezegtdateengroeifac-toralsIGF-1zichbeperkttotalleendespiercellenwaarinzezijngespoten?Alszeopandereplaatseninhetlichaamcellenversterken,watzijndaarvandandeconsequenties:opgeblazenorganen,eenlichaaminonbalans,kanker?Totnutoeisernooitiemanddaadwerkelijkbetraptopgendoping.MaarelkekeeralsdeOlympischeSpelenvoordedeurstaanwordterweerdrukovergespeculeerd.Velenmenenechterdathetnietdevraagisófdegen-dopingerkomt,maarwannéérdatzalzijn.BijdeSpelenvan2016,2020?Wetenschappelijkevoor-uitgangheeftdetopsportaltijdgeholpen,ofwehetnouwillenofniet.Daarvoorzijndefinanciëlebelangenenbeloftevanroemeneertegroot. Wanneerergeenstoppenmeeraanis,zaluit-eindelijkookdedopingautoriteitzichgewonnenmoetengeven,isdeverwachting.Dezedenktdaarvooralsnogandersover.Dewereldanti-dopingorganisatieWADAheeftdeopkomstvangendo-pingvoorzienengenetischedopingopdelijstvanverbodenmiddelenenmethodengezet.Hetpro-bleemisechterdatertotnutoegeenbetrouwbaretestisvoorgenetischedoping.Hetgaatimmersommenselijkegenen,dienietteonderscheidenzijnvandegenenvandegebruiker.Verwachtwordtechterdaterbinnenkorttestsbeschikbaarkomen,dieonderscheidkunnenmakentussenlichaamsei-genenlichaamsvreemdegenen.Maarookdaaropzullensporterswaarschijnlijkwelweereentrucjevinden,zoalshetaleeuwengaat.Wantwinnenzullenze:ofhetnumethuneigengenenis,ofmetdievaneenander.

Hidde Haisma is hoogleraar Farmaceutische Gen modulatie in Groningen.

Hoe blind is het recht?ó jaap sijmons

Hetisduidelijkdatmethetverleggenvandegren-zenvanonzekennisnieuweinformatieenmoge-lijkhedenbinnenhandbereikkomen.Zokunnenwenuproberenzoveelmogelijktewetentekomenoveronzeerfelijkeaanleg.Genetischekenniskanvoordebetrokkeneookeenlastzijn.Bijvoorbeeldalsjedaardoormoetlevenindewetenschapdatjeaanleghebtvooreenmisschienwelonbehandel-bareziekte.Daarkannogeensbijkomen,datdezekennisvooranderenaanleidingzoukunnenzijnzichnogeenkeertebedenkenalvorensjeeenbaanaantebieden.Wantishetwelhandigomtijdenmoeiteteinvesterenineenwerknemerdiezaluit-vallendoorziekte?Ookkanhetafsluitenvaneenarbeidsongeschiktheidsverzekering–dieinkomengarandeertbijziekte–ofvaneenlevensverzeke-ring–dienabestaandeneenbedraguitkeertbijoverlijden–lastigworden.Eenbrandendhuiskanmenimmersooknietverzekeren.Eenverhoogdrisicobetekentopzijnminsteenhogerepremie,omdatdekansopschade(voordeverzekeraar)hogerwordt.Ishetdusweleenzegenveeltewetenoverjegenetischeaanleg?Jezouhetonverwachtweleensmoeilijkkunnenkrijgenmetkennisdiejefeitelijkzoumoetenhelpen. Medischekennisisvertrouwelijk.Artsenzijntotgeheimhoudingverplicht(hetberoepsgeheim).Dathelptomeenproblematischegenetischeaanlegvooranderenverborgentehouden.Las-tigwordthetbijsituatieswaarinjeondervraagdwordtoverjegezondheid,zoalsbijeenmedischekeuring.Magjedanzwijgen,alshetvoordewerk-geverofdeverzekeraarvanbelangisdatjeeerlijkantwoordt?Mogenzijeigenlijkwelvragennaarjegezondheidennaarjetoekomstigegezondheid(wantdaarovergaathetbijgenetischeaanleg)?Mogenzijzelfsonderzoekverlangennaarje


genetischeaanleg,waarvanjemisschiennoggeenweethebt?Danzoujenietalleenkunnenwordenafgewezenvanwegejeongunstigegenen,maarisjetegelijkertijdookkennisoverdieaanlegopge-drongen.

Ongelijke behandelingGenetischediscriminatieiseenvormvanonge-lijkebehandelingenkandusinstrijdzijnmethetmeestfundamentelebeginselvanonzeGrondwet:hetgelijkheidsbeginsel.Tochonderscheiden,kiezenenselecterenweelkedagvoortdurend.Hetmakenvanonderscheidmoetdangerecht-vaardigdzijnofnietzijnuitgeslotenbijwet.HetEuropeseHandvestvandeGrondrechtenkentweleenvrijalgemeenverbodvandiscriminatieopgenetischekenmerken.InNederlandbestaateenspecifiekeWetgelijkebehandelingopgrondvanhandicapofchronischeziekte.Eengenetischeaanlegisechternoggeenziekteenvaltdaarom

nietonderhetgerichtediscriminatieverboduitdiewet. Omdatdekansenopdiscriminatievanmensenmeteenproblematischeofiniedergevalmindergunstigegenetischaanlegopdearbeidsmarktenvoorverzekeringenreëelwaren,heeftdewetgeveringegrepen.Omdeproblemenvóórtezijn,isindeNederlandsewetvastgelegdwateenwerkgeverofeenverzekeraarbijeenmedischkeuringnietmagvragen.Enalsernietnaarwordtgevraagd,zoisdegedachte,ismenooknietgedwongenommededelingentedoenoverziekteenovergene-tischeaanleg.Wijvindenhetmaatschappelijkonaanvaardbaaralsmensenvanarbeidzoudenzijnuitgeslotenvanwegehungenetischeaanlegvoorziekte.Wijzijnvooronslevensonderhoudimmersinbeginselallemaalaangewezenopwerk.Ookhetafsluitenvanbepaaldeverzekeringen(zoalseenwoninghypotheekmeteenarbeidsongeschikt-heidsverzekeringofeenlevensverzekering)hoorterzobijdathetmaatschappelijkonwenselijkzouzijndatiemandsgenetischeaanlegvoorhemofhaardedeurzoudichtdoen.DaaromiseindvorigeeeuwdeWetmedischekeuringeningevoerd,diemensenbeschermttegenvergaandekeuringen.Onderkeuringenwordtnietalleenhetlichame-lijkonderzoekverstaan,maarookhetstellenvanvragennaardegezondheidstoestandvaniemandinhetkadervaneenbeoordelingbijeensollicitatieenhetaangaanvaneenverzekering.

Geen ingrijpende vragenEenalgeheelverbodophetstellenvanvragenenhetdoenvanonderzoekgerichtophetverkrijgenvangenetischeinformatieiservolgensdiewetniet.Uitgangspuntisdatbijkeuringengeenvra-genwordengesteldofonderzoekwordtverrichtdateenonevenredigeinbreukisopdepersoonlijkelevenssfeervandegenediewordtgekeurd.Onderdezealgemeneformulevalleningrijpendevragennaardeerfelijkeaanlegenhetdoenvangenetisch

Bij een medische keuring voor werk of een verzekering mag niet worden getest op DNA-mutaties die een grotere kans op ziekten geven.


onderzoek,diebuitenverhoudingzijnwatbetrefthetlegitiemedoelvandekeuring.Bijkeuringnaararbeidisdatalsnelhetgeval.Daarmoethetdoelaltijdzijnhetvaststellenvanmedischegeschikt-heidvoordebijzondereeisenvaneenbepaaldberoep(bijvoorbeeldvooreenpiloot,politieagentofberoepssporter).Naaralgemenekennisvandegezondheidengenetischeaanleg(methetoogopeventueelziekteverzuim)magnietwordengevraagd. Anderswordtdatechteralsiemandbijvoorbeeldeenallergieofeengenetischdetecteerbarerisi-cofactorvoorblootstellingaanbepaaldestoffentijdenshetwerkheeft.Ditkeuringsonderdeelisdanterbeschermingvandegezondheidvandepotentiëlewerknemer.

250.000 euroWelkebelangenmoetensterkerwordenbeschermd:dievandeverzekeraar,diewilwetenofhijtemakenheeftmeteenverzekerdedieeenverhoogd(genetisch)risicoheeft,ofdebelangenvande(kandidaat)verzekerde,dierechtheeftopniet-wetenenopgeheimhoudingvanzijnaltepersoonlijkemedischegegevens?Bijlevensverze-keringenennietwettelijkverplichtearbeidsonge-schiktheidsverzekeringenmagnaarniet-ernstigeziektenwordengevraagdenmagdekandidaatdaaropwordenonderzocht.OpeenNederlandse,pragmatische,manierisdeknoopverderdoor-gehaktdoordebelangeningelduittedrukken.Bijeenlevensverzekeringbijvoorbeeldmagdeverzekeraarboveneenbedragvan¤250.000(overeenkomendmetdegemiddeldeprijsvaneeneigenwoning)inbeginselwél,maardaarondergéénvragenstellennaareerderverrichtgenetischonderzoekvandeaspirantverzekerdeenzijnfamilie.Bovendiegrensvindenwedatdebelan-genvandeverzekeraarsterkerwegen.Onderdegrensvan250.000eurowegenwedebelangenvanhetindividuzwaarder.Datisnatuurlijkenigszins

arbitrair.Menisuitgegaanvandegedachtedatiemandeennormaallevenmoetkunnenleidenmeteenrechtopniet-wetenenprivacytenaanzienvangenetischegegevens,maardatmennietvandeonwetendheidvandeverzekeraarmoetkunnen

profiterenalshetgaatommeerdangemid-deldevoordelenvaneenverzekering.Eendergelijkegrensbestaatookbijdearbeidsonge-schiktheidsverzekering(dieligtnuopruim36.000euroinheteerstejaarvanarbeids-

ongeschiktheid).Hetiszelfszodatdewetverbiedtdatdeverzekeraarofzijngeneeskundigadviseurgebruikmaaktvaninformatieovererfelijkegege-vens,diehijalopeenanderemanierinzijnbezitheeftgekregen.

Mag een potentiële werkgever je vragen een genetische test

te laten doen?

Werknemers, zoals piloten, zouden via een DNA-test geselecteerd kunnen worden op aanleg voor noodzakelijke vaardigheden.


Onbehandelbare ernstige ziektenErgeldtnogeenextraverbodophetkeurenopdegenetischeaanlegvooronbehandelbareernstigeziekten(zoalsdeziektevanHuntington).Hierweegthetbelangvanhetindividuomniettehoe-venwetenhetzwaarst.Eenbegrijpelijkekeuzevandewetgeveromindepersoonlijkelevenssfeereenhoopvoltoekomstperspectieftebewaren.Overi-gensgeldtdatverbodnietalsdieongeneeslijkeziektezichalheeftgeopenbaard.Zovoorkomtmendeonredelijkesituatiedatarbeidsongeschiktheidofeenlevenwordtverzekerd,terwijldearbeidson-geschiktheidofdedoodopkortetermijnverwachtwordt.Danzoudeverzekeringspremienietopwe-gentegenhetmetbehoorlijkezekerheidintredenvanhetverzekerderisico. Deverzekeraarshebbenoverigenszichzelfdegedragscodeopgelegdomgeen(nieuw)erfe-lijkheidsonderzoekteeisenbijhetaangaanvan

verzekeringen.Dehuidigewettelijkeregelingispragmatischnaardeverzekeringsbrancheenheefttegelijkertijdrespectvoordepersoonlijkelevens-sfeervanhetindividu.Naarmatedegenetischekennisverderdoordringtindesamenlevingishetnatuurlijknietuitgeslotendatdeafwegingenindetoekomstanderskunnenuitvallen.Indeonsomringendelanden(België,Luxenburg,Frankrijk,Scandinavië)zijnookwelanderekeuzengemaakt.InBelgiëishetverzekeraarsbijvoorbeeldverbo-dengebruiktemakenvangegevensuitgenetischonderzoek.Hoedediscussieoverditonderwerpuitpakt,hangt–nietgeheelonverwacht–vooralafvandenormenenwaardeninhetbetreffendeland.

Jaap Sijmons is hoogleraar Gezondheidsrecht in Utrecht en advocaat.

Scholieren en studenten onderzoeken bij wijze van practicum wel hun eigen bloedgroep en die van hun ouders. Een enkele keer blijkt dan dat een van de ouders niet de biologische ouder is. Oei! Tegenwoordig worden op het (universitaire) practicum ook genetische tests gedaan. Zoals aan de Stanford School of Medicine. Daar worden studenten van een spe-cifieke genetische cursus gevraagd een speeksel-

monster in te leveren, waarmee vervolgens een genenkaart wordt gemaakt met risico-informatie over honder-den ziekten en andere persoonlijke eigenschap-pen. De introductie leidde tot felle maatschappelijke discussies en riep allerlei vragen op over privacy, groepsdruk om deel te nemen en de psycho-logische impact van de resultaten. Ondanks de ophef in de media, traden andere universiteiten al

gauw in het voetspoor van Stanford. Studenten waren – en zijn – vaak laaiend enthousiast. Ze leren niet alleen over genoomonderzoek en genetische tests, maar ook (een beetje) over zichzelf. De toekomstige artsen leren omgaan met complexe genetische informatie, die niet altijd even voorspellend is en daarom vaak moeilijk te interpreteren, en worden zich bewust van ethische, juridische en maatschap-

pelijke implicaties van genetische tests. De genoomtechnologie wordt steeds goedkoper; het is niet ondenkbaar dat ook scholieren tijdens de biologieles zulke gene-tische tests gaan doen. Wat zou jij allemaal te weten komen over jezelf en over degene die naast je zit? Zou jij je testresul-taten zomaar willen delen en openlijk bespreken met je klasgenoten?eline bunnik

De genen van je klasgenoot


Een standaard pasfoto van ieders DNAó peter de knijff

Demanziterverslagenbij,deteleurstellinghangtomhemheenalseennattedeken.Hijhangtslapinzijnstoelenkijktderechternauwelijksaan.Alleenzijntoteenborstelgekniptezwartehaarstaatnogfierrechtop.Aandeanderekantvanhetzaaltjeziteenroodharigevrouwmeteenroodharigjongetjeopschoot.Eenjaarofzes,zotezien.Devrouwknuffelthetkindindenekenonttrektzohaartriomfantelijkegezichtaandesteelseblikkenvanhaarex.‘Ikzeihettoch’,straalthaarhoudinguit.‘Hetisnietjouwkind.’Derechterheeftnetuit-spraakgedaanineenzaakdiedemanhadaange-spannen.Dezeeisteeenomgangsregelingmetzijnzoon.Maardevrouwbeweerdedathetjongetjehelemaalnietzijnkindwas.Demanwildehetnietgeloven.DerechterlieteenDNA-onderzoekdoennaardeverwantschaptussendemanenhetkind.Deuitkomstisverwoestendvoordeman.Hetkinddathijjarenlangkoesterde,waarinhijtallozetrekjesvanzichzelfherkende,dathijzougunnen

wathemvroegerzelfwasonthouden,dieoogappelisnietvanhem.

Repeterende stukjes DNADNA-onderzoekwordtlangnietalleengebruiktvoorhetopsporenvanerfelijkeaandoeningen.Hetwordtookingezetbijhetreconstruerenvanbiologischeverwantschap,zoalsinhetboven-staandegevalenzoalswediekennenvantelevisie-programma’sals‘DNAonbekend’.VandepopulaireseriesvanCSIkennenwedeinzetvanhetforensi-scheDNA-laboratoriumbijdeontmaskeringvanverdachtenvanernstigemisdrijven.EneenwatminderbekendetoepassingvanDNA-onderzoekisdeidentificatievanoverledenpersonenenhetvaststellenvandeafkomstvanmigranten.Vooraldezeverschillendetoepassingenwordtexacthet-zelfdesoortDNA-profielgebruikt:hetuniverseleDNA-profiel.WantnetalsbijeenvingerafdrukishetverstandigalsiedereenopdezelfdemanierhetDNAinkaartbrengt. DebasisvandituniverseleDNA-profielishetgegevendathethumanegenoomveleduizendenopelkaarlijkendestukjesDNAbevat,dieechtervariëreninlengte.DezestukjesDNAwordenwelDNA-kenmerkengenoemdenbestaanuiteenhedenvanmeestalvierDNA-bouwstenenlang,dierepeterendachterelkaarvoorkomen.Eenvoorbeeldvanzo’nkenmerkiseenstukjerepeterendDNAvandevierbouwstenenCTAG(ziefiguuropdezepagina).Alsditstukjezichdriemaalherhaalt–dusCTAGCTAGCTAG–isdetotalelengteervan12bouwstenenlang.Dit-zelfdekenmerkkanechterooktwee-ofviermaalwordenherhaaldinplaatsvandriemaal,endus8of16bouwstenenlangzijn.Dezelengtever-schillenkunnenwezeersnelmeten.OptallozeplaatseninhetDNAzittenvanditsoortherha-lingen:deshort-tandem-repeats(STRs).Alshethelemenselijkegenoomwordtgescreendopdeaanwezigheidvanrepeterendestukjes,komter

A C CTGCCTGGGTAG CTAG CTAG CTAG CTAG GTTCTA A GTATCATCGGATA A

A C CTGCCTGGGTAG CTAG CTAG CTAG . . . . GTTCTA A GTATCATCGGATA A

A C CTGCCTGGGTAG CTAG CTAG . . . . . . . . GTTCTA A GTATCATCGGATA A

A C CTGCCTGGGTAG CTAG CTAG CTAG CTAG GTTCTA A GTATCATCGGATA A

A C CTGCCTGGGTAG CTAG CTAG CTAG CTAG GTTCTA C GTATCATCGGATA G

Short tandem repeat (STR)

Bepaalde gebieden op chromosomen bevatten DNA met korte herhalingen. In dit voorbeeld gaat het om een herhaling van steeds vier DNA-bouwsteentjes (CTAG). Het aantal van deze zogeheten short tandem repeats (STR) varieert en is karakteristiek voor iemands DNA. Als op diverse vaste plekken in het DNA wordt gekeken (de loci) ontstaat een patroon van STRs dat even persoonsspecifiek is als de traditionele vingerafdruk.


eenpatroontevoorschijnvandeverdelinginaantallenvandediverseSTRs. DitSTR-profielisbijstrafrechtelijkonderzoekeenzeerbelangrijkhulpmiddelomdebron(dedonor)vanbiologischesporen,zoalsharen,bloedenweefsel,teachterhalen.DitkandoorindezebiologischesporeneenautosomaalSTR-profielvasttestellenendattevergelijkenmetsoortgelijkeprofielendieafkomstigzijnvanreferentiemateri-aalvanhetslachtofferofdeverdachte.Gewoonlijkbestaatzo’nstrafrechtelijkSTR-profieluitvijftienofmeerinlengtevariërendekenmerken(ziefiguuropdezepagina).Erwordtdusin15speci-fiekeplekjesopdechromosomengezochtnaarSTRs.Hierwordthetwoordautosomaaltoege-voegdomdathetprofielisverkregenuitDNAdatafkomstigisvandezogenoemdeautosomalechro-mosomen:22vande23paarchromosomenindemenselijkecelkern.Het23stepaar–degeslachts-chromosomenXenY–wordtgebruiktvooreenindicatievanhetgeslacht.Honderdprocentzekerisdiegeslachtsbepalingniet,wantnietelkemanvertoonteenY-piek–inEuropaéénopdeduizendmannenniet,inIndiaisdatzelfséénopdehon-derdmannen.

SporenonderzoekBinnenstrafrechtelijkNederlandwordtmeestalditSTR-profielbedoeldalswordtgesprokenvanhétDNA-profiel.DitDNA-profielvanminimaalvijftienafzonderlijkekenmerkenisvrijwelspecifiekvoorelkindividu.Zelfseerstegraadsfamilieleden–ouderenkind,broersenzussen–kunnenhiermeevanelkaarwordenonder-scheiden.Hetgaatalleenmisbijdehelftenvaneeneeneiigetweeling,dieimmersgenetischidentiekzijn.HetgebruikvanDNAvoorstraf-rechtelijkonderzoekisinNederlandsinds1994gebondenaanzeerstriktewettenenregels.DieomschrijvenheelprecieswaarvoorDNA-onderzoekwelennietgebruiktmagworden.

OokregelendezerichtlijnenwiedatDNA-onder-zoekmagdoen,aanwelkeeisendelaboratoriamoetenvoldoenenwelktypeDNA-kenmerkengebruiktmagworden.ZomagbijvoorbeeldopgeenenkelewijzegebruikwordengemaaktvanDNA-kenmerkendieinverbandkunnenwordengebrachtmeterfelijkeaandoeningen.Ookwordtomschrevendoorwie,waar,envoorhoelangdezeforensischeDNA-profielenmogenwordenopgeslagenengebruikt.HetDNA-profielvan

17 89

29 33,2 17 7 1219

17 1112 1012

9 10 91312

X 1618 13Y

12 19821

10

30005000

10000

D3S1385 TH01 D21S11 D18S51 Penta E

20003000

10000

20003000

10000

D5S818 D7S820D13S317 D16S539 CSF1P0 Penta D

vWA TP0XD8S1179 FGA

Een autosomaal STR-profiel bestaat uit 15 verschillende STRs en een DNA-kenmerk op het X - en Y-chromosoom dat een indicatie van het geslacht is. Elk van de 15 STRs heeft een internationaal gestandaardiseerde naam en bevindt zich op een geselecteerde plek van een van de 22 paar menselijke autosomen (chromosomen) – vandaar dat er bij elk kenmerk meestal 2 piekjes te zien zijn. Linksboven in de figuur zijn dat de plaatsen D3S1358, TH01, D21S11 (op respectievelijk de chromosomen nummers 3, 11 en 21). Ook is aangegeven hoeveel repeterende blokjes er op de betreffende plaats zitten: 17, 8-9, 29-33.2. Variant 17 bij kenmerk D3S1358 betekent dus dat je op die specifieke plaats in het genoom 17 blokjes achter elkaar hebt. Voor de geslachtsindicatie wordt de aanwezigheid van het X- en Y-chromosoom gebruikt (linksonder in het profiel). In dit geval zijn beide chromosomen aanwezig, dit profiel is dus waarschijnlijk afkomstig van een man. Door deze standaardisatie kan iedere forensische DNA-deskundige, waar ook ter wereld, met dit profiel werken.

‘STR-profiel’


veroordeeldenmag,afhankelijkvandeduurvandegevangenisstraf,tottachtigjaarwordenbewaard.OokmagDNAdatooitvoordiagnos-tischedoeleindenisafgenomennooitwordenopgeëistvoorditsoortforensischonderzoek.

Eind2013bevattedeNederlandseforensi-scheDNA-databankruim180.000STR-profielenvanverdach-tenenveroordeelden.Daarnaastbevattedezenogeensbijna60.000STR-profielenvansporenafkomstigvanplaatsenvanmisdrijf.Dagelijkskomenernieuweprofielenbij.Ookdagelijksworden

zoekopdrachtenuitgevoerdindehoopeenbiolo-gischspoorvaneennieuwmisdrijfte‘matchen’aaniemandindeDNA-database.In2013werden

opdezemanierruim40.000matchestusseneenspooreneenpersoongevonden.Hetrelatiefeen-voudige‘15-locusforensischSTR-profiel’–waarbijdusnaarvariatiesop15plaatseninhetgenoomwordtgekeken–isdaarmeeeenzeersuccesvolopsporingsmiddelgeworden.Tenovervloede:indieneenbiologischspoorvaneenplaatsvanmisdrijfovereenkomtmeteenpersoon,wilditnognietzeggendatdiepersoondedadervandatmisdrijfis.EenDNA-matchgeeftalleenaandatditbiologischespoorvandezepersoonafkomstigkanzijn.Hethangtvanveelanderefactorenafofeenrechteruiteindelijkbesluitom,medeopgrondvanDNA-onderzoek,iemandteveroordelen.

Biologische verwantschapHetonderzoeknaareenmogelijkebiologischeverwantschaptussenpersonengebruiktexacthet-zelfdeSTR-profielalsdatvoorsporen.Vooriederkenmerkinditprofielontvangtiemandéénkopie(lengte-variant)vanbeidebiologischeouders.Alsiemandvanbeidebiologischeoudersdezelfde

DNA dat ooit voor diagnostische doeleinden is afgenomen, mag nooit

worden opgeëist voor forensisch onderzoek

De Wet op de geneeskun-dige behandelingsover-eenkomst (WGBO) regelt dat medische gegevens, dus ook de informatie die wordt verkregen met DNA-onderzoek, tot 15 jaar na afloop van de behandeling bewaard moeten blijven. Bij goede redenen kan de termijn worden verlengd, bijvoor-beeld als de informatie (later) nog van belang kan zijn voor familiele-

den. Bij minderjarigen begint de bewaartermijn bij de 18e verjaardag. De meeste Universi-taire Medische Centra bewaren de uitslagen van DNA-onderzoek 115 jaar (3 generaties), want de Archiefwet schrijft die bewaartermijn voor bij het kerndossier. Een patiënt kan de bewaar-termijn van het medische dossier verlengen of ver-korten. Geanonimiseerde

medische gegevens mogen bewaard blijven zolang de beheerder (zie-kenhuis, arts) dat nodig vindt. Ze worden vaak gebruikt voor weten-schappelijk onderzoek. Na een onderzoek, kleine ingreep en operatie blijft er vaak weefsel over. Dit restmateriaal wordt anoniem opgeslagen in biobanken en gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. Als de patiënt

dat niet wil, kan deze bezwaar maken. Men-sen doneren ook ‘actief’ weefsel, zoals bloed en speeksel aan biobanken voor wetenschappe-lijk onderzoek. Op dit moment mag lichaams-materiaal daar ‘eeuwig’ bewaard blijven, tenzij de patiënt dat niet wil.rachèl van hellemondt

Hoe lang blijven mijn gegevens bewaard?


lengteontvangt,wordtslechtséénpiekzicht-baar(zoalsindefiguuroppagina77bijD3S1358,linksboven,waarbijdezepersoontweekeerdelengtevariant17heeftgekregen).Ontvangjevanelkeoudereenverschillendelengte(zoalsbijvoor-beeldbijTHO1indefiguur),danziejetweepiekenvanverschillendelengteverschijnen.ZoillustreertdezefiguureenvoorbeeldvanhetgebruikvanSTRstenbehoevevanvaderschapsonderzoek. IntheoriekunjemetdezeSTR-profielenbin-nen2tot3generatiesallemogelijkebiologischeverwantschappenbinneneenfamilieaantonen.Depraktijkisechtervaakeenstukweerbarstiger,omdatnaarmatedeafstandbinneneenstamboomvantweeverwantengroteris,ervakertoevalligeovereenkomstenenverschillenontstaan.DaaromzijnSTR-profielenvrijwelalleenbruikbaarvoorhetmetgrotezekerheidreconstruerenvanderelatietussenoudersenkinderen.Datkandanwelmeteenwaarschijnlijkheidvan99.9procentofhoger–100procentzekerheidkannooitwordengegeven.Erzijnlaboratoriadiedezetestsookaanbiedenvoorhetaantonenvaneenrelatietussenvollebroersenzussenentussenhalfbroersenhalfzus-sen.DatkanalleenalsdeDNA-profielenvaneenofmeeroudersbekendzijn,andersiszo’ntestbewe-zenonbetrouwbaar.DesondanksishijmateloospopulairbijsommigeTVprogramma’s. SomsiseenDNA-verwantschapstestcruciaalenzelfshetenigemiddelomeenfamilierelatietebewijzen.Ditkomtvaakvoorbijimmigratiezaken.Ookhiervoorzijnduidelijkewettenenregels,waarinwordtomschrevenwelketestsmogenwordengebruikt.Verrewegdebelangrijksteeishiervoorisdatjealleenuitsprakenovereenver-wantschapdoetalsdebetrokkenpersonendaad-werkelijkeenDNA-testhebbenondergaan.JekuntdusnieteentestdoentusseneenvadereneenkindenalsdanblijktdatdeDNA-testdieverwantschapuitsluit,concluderendatdandebroervandievaderdeechtevaderis.Ditlijktlogisch,maarzulke

indirecteverwantschapsrelatieswordentochveelaangevraagdenzijndusnietbetrouwbaar.Nietzeldeniszo’nDNA-verwantschapstesthetlaatsteredmiddelvooreenmigrantomdatbetrouwbareidentificatiedocumentenofgegevensvandebur-gerlijkestandontbreken.

Soms wordt, vooral in Amerikaanse en Britse strafzaken, het zoge-naamde ‘genen verweer’ gebruikt. Bijvoorbeeld: ‘Ik kon er niets aan doen, het waren mijn genen die mijn laakbare gedrag veroorzaakte’. In 1994 in de Verenigde Staten werd het voor het eerst vruchteloos aangevoerd. Meestal beweert de verdachte dan dat hij een ‘luie variant’ heeft van het Monoamine Oxidase A (MAOA) gen. MAOA breekt bepaalde neurotransmitters in de hersenen af en heeft zo invloed op onze stem-ming: tekort aan MAOA kan tot agressie leiden. Wetenschappers heb-ben ontdekt dat agressie vaker voorkomt bij jonge mannen uit geweld-dadige families met een tekort aan MAOA. In Italië kreeg in 2009 voor het eerst in Europa een

veroordeelde in 2009 strafvermindering na een ‘genen verweer’. De man had een ander neerge-stoken na een belediging. In hoger beroep kreeg de dader een vermindering van een jaar op zijn eer-dere gevangenisstraf van ruim negen jaar, omdat hij drager was van de MAOA genvariant. Deze uitspraak deed veel stof opwaaien. Wetenschap-pers vinden dat nog te weinig bekend is over de werking van het genoom om genen en geweld-dadig gedrag direct aan elkaar te koppelen in strafzaken. Uiteindelijk gaat het natuurlijk om de vraag of de verantwoor-delijkheid voor de keuzen die we maken afneemt door ‘slechte’ genen – al dan niet in combinatie met ongunstige factoren in de familiegeschiedenis.rachèl van hellemondt

Criminele genen


Gedeeltelijk profielEennogalbijzondertypeverwantschapsonderzoekishetgebruikvandeSTR-DNA-profielenombijstrafrechtelijkonderzoeknategaanofersprakekanzijnvaneenfamilierelatie.Ditisbijzonderomdatjehiermeeuitsprakendoetoverpersonendie(nog)nietalsdirecteverdachtezijnaangemerkt.Dusalleeerstegraadsfamilieledenvaneenverdachtewordenhiermeeookimplicietaangemerktalsmogelijkeverdachtezonderdatvoorhetmerendeelvanhenookmaarenigbewijsis.DepolitiekheeftdatgevaaronderkendendaaromlanggewachtmethettoestaanvanditsoortfamiliaalstrafrechtelijkDNA-onderzoek.Hetispastoegestaansindsapril2012.Daarbijiseenaantalverschillendescenario’smogelijk.HetiseenvoudigvoortestellendateenDNA-profielvaneenbiologischspoorbijna,maarnetniethelemaal,overeenkomtmeteenDNA-pro-fielvaneenverdachteofmetiemandsprofieluitdeDNA-database.Afhankelijkvanhetaantalkenmer-kendatnietovereenkomt,ligthetvoordehanddatdaneendirecteverwantevandeverdachte(vader,broer,zoon)depersoonkanzijndiedatspoorheeftachtergelaten.Hetbeantwoordenvandezerelatiefeenvoudigevraagwasvoorapril2012niettoege-staan,maarmagnu,metdenieuweDNA-wet,wel. OokishetmogelijkdatineenbiologischspooreengedeeltelijkDNA-profielisverkregenvanbijvoorbeeldslechts4of5vande15mogelijkken-merken.Alsmeteendergelijkprofieleenvolledigeovereenkomstmeteenverdachtewordtgevon-den,zouhetkunnendatditeenzogehetenfout-positievematchis.Immers,dekansdateendirecteverwanteookexactdezelfde4tot5locus-matchlaatzienisnietonrealistisch.Sindsapril2012ishetooktoegestaanomdezetwijfelverderteanalyse-renenterapporteren.

HoroscoopSamenvattend:hetuniverseleSTR-DNA-profielisuitermatepopulairenwordtveelgebruiktop

eengrootaantalterreinen.Wereldwijdisvanveletientallenmiljoenenpersonen,hoofdzakelijkvanverdachtenvanmisdrijven,zo’nprofielgemaaktenopgeslageninDNA-databanken.Insteedsruimerematemagmetdezeprofielenbuitendelandsgrenzenwordengezocht,waardoorcrimineeltoerismesteedsbeterinkaartwordtgebracht.OokvooreenaantalcivielrechtelijketoepassingenisditzelfdeDNA-profielzeerpopulair.Omdatvoorrecreatiefgebruik(zoalsverwantschapsonderzoekzonderduidelijkecivielrechtelijkegevolgen)er

D13S317

Kind 1

Kind 2

Moeder

Vader

D7S820 D16S638

Verwantschapsonderzoek

9 8

11

11

9 11 11 9 13

9 8 9 11

10 11

10 10

11 11

10 13

Voor 3 plekken op het chromosoom is hier het aantal STRs (herhalingen van een blokje basen) gegeven voor een vader, een moeder en twee eventuele kinderen. Kind 1 ontving van zijn moeder op de 3 kenmerken respectievelijk de STR-lengtes 9, 8 & 11 (zie de rode pijlen), van de vader kreeg het alleen lengte 11 op het 2e kenmerk (zie de blauwe pijl). Omdat er op het eerste en laatste kenmerk slechts één piek is (9 en 11), zou het kind een vader gehad moeten hebben die hier ook de lengtevarianten 9 en 11 heeft. Dat kan dus niet de blauwe vader van dit voorbeeld zijn. Voor kind 2 valt er wel een goede match te maken. Dat kreeg van moeder de lengtevarianten 9, 11 & 9 en van vader 11, 11 & 13. Dit kind is dus zeer waarschijnlijk wel afkomstig van de twee ouders uit dit voorbeeld.


geenwettenenregelszijn,wordtdebetrouwbaar-heidvanhetgebruikvandezeprofielengeregeldoverschat.Kijkmaareensnaareenafleveringvan

bijvoorbeeld‘DNAOnbekend’.Deuitslagdiedaarwordtgegevenisbijnaaltijdindetrantvan:julliezijnzussenofjulliezijnhalfbroers,waarbijmeestaleenzeerstelligewaar-schijnlijkheidsindicatiewordtgegeven.Eenbetrouwbaarlabora-toriumzalditnooitzodoen,wantzonderhetDNA-profielvan

eenoudergevendezetestsimmersgeenabsolutezekerheidendekansopfout-positieveuitkomstenwordtzeersterkonderschat.Daarmeekrijgen

betrokkenendikwijlseenogenschijnlijkbetrouw-bareoplossingvoorhunprobleemaangeboden,dieinveelgevallenechternetzobetrouwbaarisalshettrekkenvaniemandshoroscoop.

Peter de Knijff is hoogleraar Populatie en evolutiegenetica en hoofd van het Forensisch Laboratorium voor DNAonderzoek, LUMC Leiden.

In de rechtszaal wordt het opmaken van een DNA-profiel steeds populairder.

Veel verwantschapstests lijken betrouwbaar,

maar zijn niet veel beter dan het trekken

van iemands horoscoop


Epiloog: De democratisering van ons DNA

gen,hetgevenvanleefstijladviezenenbijsporteninderechtszaal.

DNA van de samenlevingWatallereerstblijfthangen,isdebijnaonvoorstel-bareontwikkelingdiedeDNA-technologiedeafge-lopendecenniaheeftdoorgemaakt.Vaneenondui-delijkconceptvanerfelijkheidvoordeskundigen,halverwegedevorigeeeuw,isDNAgewordentotietswatonlosmakelijkisverbondenmethetlevenvandemens,metdienstoekomstendiensnage-slacht.Inhetcafékunjevandaagdedagtweewille-keurigemensentegenelkaarhorenzeggendatiets‘inhungenenzit’enpoliticisprekenvanhet‘DNAvandesamenleving’alshetomdeeigenheidvaneenbepaaldemaatschappelijkeeigenschapgaat.HetDNAzitechternietalleentussenonzeoren,degenendringenookinwerkelijkheidsteedsmeeronsdagelijkslevenbinnen.Aanvankelijkalleenindespreekkamervangespecialiseerdeartsen,nusteedsmeerookdaarbuiten.Ditcahiergeeftdaar-vandiversevoorbeelden. Wezijnonsersteedsmeervandoordrongendatgenennietalleenietszeggenoveronzeafkomst,ofwelijkenoponzevaderofmoeder,ofopdiegekkeoom.Genenzeggenookietsoverwiewezijn:hoeweonsgedragenenhoegezondonzelichaamengeestzijn.Overdieverbandenzijndeafgelopendecenniainhoogtempowetenschap-pelijkepublicatiesverschenen,dienutoepassingbeginnentekrijgen.Enwatdaarmeeisterugge-keerd,ishetgevoelvanmaakbaarheid.Nietzozeerdemaakbaarheidvandesamenlevingofvanonsleven,maarvanonszelf.Alswewetenhoeietsin

Met een veelkleurigpaletheeftditcahierdeontwikkelingenronddeDNA-technologieenhettoepassenvanDNA-testsgeschilderd.Som-

migeverhalenwarenvooraltechnischvanaardenlietenzieninwelkenormtempohetaflezenvanhetmenselijkgenoomnukangeschiedenenhoebetaalbaardatisgeworden.AndereartikelenwarenmeerfilosofischenethischvanaardenbrachtendeconsequentiesvandegrootschaligeverspreidingvanDNA-testsinbeeldenzochtennaardegren-zenvandetoelaatbaarheid.WeeranderestukkenschetstendehuidigeennabijemogelijkhedenenonmogelijkhedenvoorhetgebruikvandenieuwsteDNA-technologieindediagnostiekrondzwangerschapengeboorte,bijhetopsporenvanerfelijkeziekten,hetvoorspellenvanaandoenin-

Analyse van onze genen brengt het ideaal van de maakbare samenleving, de maakbare mens, terug.


elkaarzit,kunnenweerietsaandoen,isdaarbijdegedachte.Alsjeweetdatjegenenhebt,diejegevoeligerdangemiddeldmakenvoordeneer-slagvanvetinjekransslagaderen,kunjeimmersmindervetetenenmeersporten.Nogmooierishetalsdatgenetischeeuvelverholpenkanwordenmeteeninjectievandejuistegenen.Zo’nDNA-upgrade,vergelijkbaarmetdegeregeldeupdateswaarmeeWindowsdeveiligheidslekkeninzijnbesturingsprogrammadicht,isnogtoekomstmu-ziek.Maarvoorzeerspecifieketoepassingenbijzeerernstigeziektenwordteralwelmeegeëxperi-menteerd.

Cruciaal momentWatuiteenrondgangvandedeskundigeninditcahierblijkt,ishetgevoeldatweopeencruciaalmomentzijnaanbeland,terwijlweonsdaarnietzobewustvanzijn.Ofdatmomentechtcruciaaliszalwaarschijnlijkpasovereenhalveeeuwblijken,maarhetlijkteropdatdekleinestapjesdiedeafgelopendecenniazijngemaaktbijhetontrafelenvanhetmenselijkeDNAenhetanalyserenvandeontdektegenen,opditmomentbeginnenteleidentotgrootschaligetoepassing.Debenodigdesuper-machinesengigantischecomputerfaciliteiten,dievooralsnogalleenterbeschikkingstondenvan(top)wetenschappelijkeinstituten,komennuveelruimerbeschikbaar.Detechniekiserklaarvoor,evenalsdeerbijhorendekennis(totopzekerehoogte).DaarmeebelandtdeDNA-technologielangzaammaarzekerindespreekkamervannietalleendeklinischspecialist,ookindievandehuisarts.Zoalswehebbengezienzijndemogelijk-hedenominzichttekrijgeninjeeigenDNAzelfsalviaeenmuisklikbeschikbaarviainternet.Dekomendevijfjaarzalhet–althansinNederland–routinewordenom,openigmomentiniemandsleven,een(gedeeltelijke)analysevanzijnofhaarDNAtelatenmaken. HetgrootschaligtoepassenvanDNA-testsopuit-

eenlopendeterreineniseenontwikkelingdienietvalttegentehouden.Overhedenzullenzekerhunbestdoenomeenenanderingoedebanentelei-denenhetmakenvanDNA-scanstelatenbegelei-dendoordeskundigen,zoalsnualverplichtindemedischewereldgebeurt.Uiteindelijkzalblijkendatmensendiedatwillenopelkgewenstmomentaaneenscanvanhungenenkunnenkomen.Inelkgevallangscommerciëleweg.Viainternetzaliederzijneigengenetischeinformatiekunnenbereikenendesgewenstdelenmetingehuurdedeskundigenoffamilieleden.OnsDNAzalwordengedemocra-tiseerdeninformatieeroverzalbeschikbaarzijnvoorelkeburger.Burgershebbenimmershetrechtomteweten.

Minder onschuldigWatookuitdeartikeleninditcahierblijkt,ishettegenovergestelde:hetbelangvanhetrechtomnietteweten.Hetissomsbelastendombepaaldekennistehebben.Vooralalsjeerweinigmeekuntdoen.Bijvoorbeeldomdathetgaatoverhethebbenvaneengenetischeaanlegvooreenonbehandel-bareaandoening,waarvoorookgeenpreventie

Omdat DNA-tests zo eenvoudig en goedkoop zijn geworden, valt een grootschalige toepassing ervan niet tegen te houden.


bestaat.Ookishetdevraagofjezulkekennismoetdelenmetjefamilieomdatgenetischeinformatieoverjouookbetekeniskanhebbenvoordegene-tischeopmaakvanverwanten.Kenniskaneenobsessiewordeneniemandslevensgelukindewegstaan,zekeralsdiekennisgeenperspectiefbiedtopoplossingen.Daaromkanhetminderonschul-digzijndanhetlijktomjegeneninkaarttelatenbrengendooreencommerciëleaanbiedervan

DNA-tests.Hetishetaloudedilemma:som-migedingenwiljenietweten,maardatweetjepasalsjezeweet.Hetisdaaromnietvoornietsdateenaantalauteursinditcahierpleitvoorterughoudendheidmethetgrootschaligtoepas-senvanDNA-tests.

DeontwikkelingeninhetDNA-onderzoeklopennogvoorophetbesefvandeconsequentiesvandebijnaeindelozemogelijkhedendiedetechnologiebiedt.Deonmiskenbaarpositieveaspectenenhetvooruitzichtomziekteengebrekindewereldterugtekunnendringen,hebbenterechteengroteaantrekkingskrachtopmedici,burgersenoverhe-den.Zezullenhetopgroteschaaltoepassenvandenieuwstemogelijkhedenstimuleren.Hetnaden-kenoverdeminderaantrekkelijkeconsequentiesdaarvangaatminderhard,zekerbuitendekringvandeskundigen.Hetisgeentijdperkmeerwaarinhetmogelijkisomeveneenpasopdeplaatstemaken,zoalstussen1973en1975gebeurdetijdenseendooronderzoekersvrijwilligopgelegdmorato-riumvoorexperimentenmetgenetischgemanipu-leerdeorganismen(bacteriën).

Veel vragen, nog weinig antwoordenDatlijktechterooknietnodig.Wantsindsdejaren’70iseralflinknagedachtoverdeconsequenties

vangenetischonderzoekenvananderevergaandediagnostischetechnologie(zoalsdeooksterkverbeterdebeeldvormendetechniekenalsCT-scan,MRI,SPECTenPET,endemoleculaireanalysetech-nieken).Voordieconsequentiesvoorpatiëntenenhunnaastenzijnethischekadersontwikkeld,dieingrotelijneneenbasiszijnvoorhetomgaanmethetroutinematigenopgroteschaalaanbiedenvanmedischgenetischetests.Diekaderszullenwaarschijnlijkwelmoetenwordenuitgebreidenaangevuld,endaarwordtalaangewerkt. Hetisdevraagwateerderwordtbereikt:degrootschaligeinvoeringvandenieuwsteDNA-technologieindesamenlevingofhetinstellingbrengenvandebijbehorendeethischekaders?Daaropmoetditcahierhelaashetantwoordschuldigblijven.Uitdediversebijdragenblijktdaternogsteedsveelvragenzijnendaterslechtsmondjesmaatantwoordenvoorhandenzijn.Antwoordendienietvooriedereendezelfdezullenzijn.Wellichtheeftditcahierbijkunnendragenaanhetvindenvanzulke‘antwoordenopmaat’diebehorenbijde‘geneeskundeopmaat’dievoordedeurstaat.

De redactie

Zal de grootschalige invoering van de nieuwste DNA-techno-

logie er eerder zijn dan de bijbehorende ethische kaders?


Begrippenlijst

Eenbasenpaarwordtgevormddoortweebouw-steentjesinelkvandestrengenDNA(basenof(nucleotiden)dieaanelkaarbinden.EenA(ade-nine)bindtaltijdaaneenT(thymine)eneenC(cytosine)aaneenG(guanine).

EenchromosoomiseengroteopgevouwenstrengDNAdieindecelkernzitendiebijeengehoudenwordtdoorspecialeeiwitten.Mensenhebben23paarchromosomen,waarvandeenehelftvanhetpaarvandevaderendeanderehelftvandemoederkomt.Erzijn22autosomenen1paargeslachts-chromosomen(XenY).VrouwenhebbeneenpaarX-chromosomen,manneneenX-eneenY-chromo-soom.

Hetgenoomishettotaleerfelijkmateriaalvaneenorganisme.DusalhetDNAmetallegenen.Eengenoomtestonderzoektiemandsgehelegenoom.EenDNA-testkanhethelegenoombetreffenofslechtseenkleinstukjeervan.Ongeveeréénpro-centvanhettotalemenselijkegenoom(hettotaleDNAvan3miljardbouwsteentjes)bevatdaadwer-kelijkdegenen(zo’n25.000).Datnoemtmenhetexoom.

Hetgenotypevaneenorganismeiszijngenetischeopmaak,desamenstellingvanhetDNA.Hetfeno-typeishoehetorganismeeruitzietofhoehetzichgedraagt(deuitingvanhetgenotype).

Imprintingishet(minofmeer)permanentaan-ofafschakelenvanbepaaldegenentijdensdebevruchting(doordevaderofdemoeder),inde

baarmoederofsomszelfslaterinhetleven(doorinvloedenvanbuitenaf).

Metinformedconsentgeefteenpatiëntzijntoe-stemmingvooreenbepaaldediagnostiekofbehan-delingnadatdezeuitgebreidisvoorgelichtoverdeaardvandeingreependemogelijkeconsequentieservan.

Meteeninvasievehandelingwordthetlichaambinnengedrongen,bijvoorbeeldmeteennaaldindebaarmoederomvruchtwateraftenemen.Eenniet-invasievehandeling,zoalseenecho,doetdatniet.Bloedafnemenwordttegenwoordigbeschouwdalseennauwelijksinvasievehandeling.

Mitochondriaal DNAzitindemitochondriën,deenergiefabriekjesvancellen.Dit‘mtDNA’iscirkelvormigenteltbijmensen37genen,diebetrokkenzijnbijdeproductievanenergie.HetmtDNAisaltijdafkomstigvandemoederomdatmitochondriënalleenviademoederindeeicelterechtkomen(zaadcellenhebbenmitochondriëninhunstaart,diebijdebevruchtingwordtafgesto-ten).MitochondriaalDNAisdaaromgeschiktvoorhetbestuderenvan(prehistorisch)voorouderschapindevrouwelijkelijn.mtDNAkanfoutjesbevat-ten,diekunnenleidentotproblemeninorganendieveelenergienodighebben,zoalshethartendehersenen.

Monogenetischeziektenwordenveroorzaaktdoorveranderingeninééngen,integenstellingtotmultigenetischeziektenwaarbijdiversegenenzijn


betrokken.Bijmultifactoriëleziektenzijndiversefactorenbetrokken:nietalleengenen,maarookomgevingsfactoren.Verrewegdemeesteaandoe-ningenzijnmultigenetischenmultifactorieel.

EenmutatieiseenblijvendeveranderinginhetDNA.Bijeenpuntmutatieisslechtseenvandebasenparen(A,C,T,G)veranderdineenandereletter.ErkunnenookkleineofgrotestukkenDNAwegzijn(deletie),zijntoegevoegd(insertie)ofver-dubbeld(duplicatie).StukkenDNAkunnenzelfsinomgekeerdevolgordewordeningebouwd(inver-sie)ofovergebrachtwordennaarandereplekken,zelfsnaaranderechromosomen(translocatie).

Menspreektvanperinatale sterftealsdefoetusvanaf22wekenzwangerschapoverlijdtofalseenbabyindeeerstezevendagennadegeboorteoverlijdt.DitisdedefinitievandeWereldgezond-heidsorganisatie,maarNederlandlaatdeperiodevanperinatalesterftebeginnenvanaf24weken.

Eenreageerbuisbevruchtingvindtplaatsbuitendebaarmoeder.IVF(invitrofertilisatie)isdeofficiëlenaamenindepraktijkkomtergeenreageerbuisaantepas.Erbestaanookvarianten,zoalsICSIwaarbijdezaadcelmeteennaaldjeindeeicelwordtgebracht.AlsdebevruchteeicelzichenkelekerenheeftgedeeldkanhetDNAvaneenvandeembryocellenwordengetestopernstigegene-tischeafwijkingenvoorhetembryoindebaar-moederwordtgeplaatst.Ditheetpre-implantatiegenetischediagnostiek(PGD).

Eenrecessieveoverervingvaneeneigenschapisalleenzichtbaaralsinbeidehelftenvaneenchro-mosoompaareenmutatieisopgetreden(dushetkinddemutatievandemoederéndevaderkreeg).Isslechtseenvandechromosomenaangedaan,danishetkindnietziek,maarweldragervandeeigenschap.Eeneigenschapisdominantalsdezealtotuitingkomtalsslechtséénchromosoomdemutatiebevat.

SequentieduidtdevolgordevandebouwsteentjesindeDNA-strengaan.Hetaflezenvandiebouw-steentjesheetsequencen.

EenSNP(snip)iseenkleineveranderinginhetDNAdiegeengrotegevolgenheeftomdathijineenonbelangrijkgebiedvanhetDNAzit.Naarschattingbevathetmenselijkgenoomer5miljoen.VaakiseenCvervangendooreenT.Eenmicro-arraykanzulkeDNA-veranderingensnelopspo-ren.


Interessante websites

levedna.nlvanLeveDNA!:veelinformatieoverDNAvoorscholierenendocentenookspeciaalvoorwerkstukken.

erfelijkheid.nl vanErfocentrum:alleswatjewiltwetenovererfelijkheidenerfelijkeziekten.Vangenetischeteststotfamiliehuwelijken.

strakszwangerworden.nlvansamenwerkendeorganisaties:zeerveelinformatievoormensendiezwangerwillenworden,zieook:zwanger-wijzer.nlenzwangernu.nl.

rivm.nlvanRijksinstituutvoorVolksgezond-heidenMilieu:veelgedegenengedetail-leerdeinformatieoverbijvoorbeeldzwanger-schapsscreening(onder‘onderwerpen’).

prenatalescreening.nlvanhetErfocentrum:overprenatalescreening.

meerovernipt.nlvanhetNIPT-consortium:infor-matieovernieuweDNA-test(NietInvasievePrenataleTest)oponderanderehetsyndroomvanDown.

rijksoverheid.nl vandeoverheid:Onder‘onderwer-pen’allesoverbevolkingsonderzoek.

biobanken.nloveropgeslagenweefselsvanpatiën-tentenbehoeveDNA-onderzoek.

dnadatabank.forensischinstituut.nlvanhetNederlandsForensischInstituut:overDNA-databankenenwet-enregelgeving.

dopingautoriteit.nl,wada-ama.orgvanNeder-landseeninternationaleanti-dopingorganisa-tie:oververbodenmiddelenindesport,inclu-siefgenetischedoping.

23andme.comvanDNA-test-bedrijf(Engels):overdevoordelenvanhetlatentestenvanjeDNAopaandoeningeneneigenschappen.

atlasgene.com,dnafit.com,gonidio.com(Engels):websitesvan3bedrijvendieDNA-testsaanbie-dentenbehoevevansportenfitness.

cpct.nlvanCenterforPersonalizedCancerTreat-ment(samenwerkendekankercentra):overderelatieDNA,tumoreneneenbeterbehandeling.

dnalabs.nlvanReizendeDNA-labs:biedtDNA-practicaaanvoorscholen.

kiesbeter.nlvanhetCollegevoorZorgverzeke-ringen:overkwaliteitvangezondheidszorgenbehandelingvanaandoeningen.

nlgenome.nlvanGenomeoftheNetherlands(Engels):overprojectomhetgenoomvanNederlandersinkaarttebrengen.

personalgenomes.orgvanThePersonalGenomeProject(Engels):overhetpubliektoegankelijkmakenvaninformatieoverhetgenoomvanzoveelmogelijkmensen.

society-lifesciences.nlvanCSG,CentreforSocietyandtheLifeSciences(Engels):overderelatietussensamenlevingenonderzoekindelevens-wetenschap.

genomesunzipped.org(Engels):eengezamenlijkblogvandeskundigenoverontwikkelingophetterreinvanpersonalgenomics,geneticaendetest-industrie.

Daten met je DNA: afleveringvanLabyrinthopuitzendinggemist.nl/afleveringen/1057904.

genomicsandhealth.org vantheGlobalAlliance(Engels):overhetinternationaaldelenvanklini-scheengenetischegegevens.

vsop.nl vanVerenigingSamenwerkendeOuder-enPatiëntenorganisaties:overzeldzameziektenengenetischeaandoeningen.


Auteurs

Dit cahier is samengesteld door:Prof.dr.J.(Jos)M.vandenBroek,hoogleraar

(bio)medischewetenschapscommunicatie,UniversiteitLeiden.

Dr.J.(Jannes)J.E.vanEverdingen,dermatoloog,voorzitterstichtingBiowetenschappenenMaatschappij.

Mr.R.(Rachèl)E.vanHellemondt,docentenonderzoekersectieEthiekenRechtvandeGezondheidszorg,LUMCLeiden.

Prof.dr.I.(Irene)M.vanLangen,hoogleraarKlinischeGenetica,afdelingGeneticaUMCGroningen.

Dr.T.(Terry)Vrijenhoek,geneticus,AfdelingMedischeGenetica,UMCUtrecht.

M.(Maarten)H.Evenblij,freelancewetenschapsjournalist,eindredacteurcahierGenenengezondheid.

De volgende deskundigen hebben bijgedragen aan dit cahier:Drs.E.(Eline)M.Bunnik,filosoof,PhD-studenten

docent,afdelingMedischeEthiekenFilosofievandeGeneeskunde,ErasmusMCRotterdam.

Dr.W.(Wybo)J.Dondorp,senioronderzoekerbiomedischeethiek,afdelingHealthEthics&Society,schoolsGROWenCAPHRI,UniversiteitMaastricht.

Dr.mr.Y.(Yvonne)M.Drewes,artsmaatschappijengezondheid,adviseurgezondheidsrecht,KNMG,deberoepsverenigingvangeneeskundigen.

Prof.dr.J.(Johan)T.denDunnen,hoogleraarMedischeGenoomtechnologie,LeidenGenomeTechnologyCenter(LGTC),HumaneenKlinischeGenetica,LUMC,Leiden.

Dr.M.(Mieke)M.vanHaelst,klinischgeneticus,AfdelingMedischeGenetica,UMCUtrecht.

Prof.dr.H.(Hidde)J.Haisma,hoogleraarFarmaceutischeGenmodulatie,GroningenResearchInstituteofPharmacy,UniversiteitGroningen.

Dr.S.(Suze)M.P.J.Jans,verloskundigeenonderzoeker,werkzaambijdeKNOV,deberoepsorganisatievoorverloskundigen.

Dr.mr.A.(Antina)deJongisethicusenjurist.OnderzochtethischevragenrondprenatalescreeningbijdeafdelingHealthEthics&Society,UniversiteitMaastricht.NustafmedewerkerenadviseurbijdeOnderwijsraad.

Prof.dr.P.(Peter)deKnijff,hoogleraarPopulatie-enevolutiegenetica,hoofdForensischLaboratoriumvoorDNA-onderzoek,afdelingHumaneGenetica,LUMCLeiden.

Dr.M.(Marjolein)Kriek,klinischgeneticus,afdelingKlinischeGenetica,LUMCLeiden.

Prof.mr.J.G.(Jaap)Sijmons,hoogleraarGezondheidsrechtUniversiteitUtrecht,advocaatNysinghadvocaten-notarissenNV.

H.(Hienke)Sminia,MSc,bioloog,HumaneGenetica,LUMC,Leiden.

Prof.dr.G.(Guido)M.W.R.deWert,hoogleraarbiomedischeethiek,afdelingHealthEthics&Society,schoolsGROWenCAPHRI,UniversiteitMaastricht.


Illustratieverantwoording

Omslag:ShutterstockANPFoto,Rijswijk:p.5Shutterstock:p.6,8,25,29,41,44,47,48,56,64,66,

68,70,71,78,79,80TheoPasveerBNOCartographics,Deventer:p.10,

15,18,30,51,55,73,74,77WikimediaCommons:p.11,16,32,39b,39oHollandseHoogte,Amsterdam:p.13,21SciencePhotoLibrary/ANP,Rijswijk:p.14,26ElisaCarolus,Stroud:p.17Corbis:p.23Reporters,Haarlem:p.33,52,62ImageSelect,Wassenaar:p.34,35,50,58Dreamstime:p.36


50% korting

op de normale

verkoopprijs

Cahiers in 2014> Genen en

gezondheid> Oceanen

> Nierdonatie> Synthetische

biologie

Ontdek met BWM de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van biowetenschappen. Van diabetes tot biogrondstoffen en van hersenen tot evolutie. De cahiers zijn geschreven door topwetenschappers: objectief, scherpzinnig en verrassend. Met BWM weet je meer!

Gratis lesmateriaal BWMmaaktooklesmateriaalbijdecahiers.Voorhavoenvwobovenbouw.Ukuntditgratisdownloadenviawww.biomaatschappij.nl/ lesmateriaaloverzicht/

4xbwm-cahiers

voormaar€22,–

Cadeautje!Wilt u uw klanten informeren? Uw collega’s

verrassen? Denk eens aan een cahier! Neem

contact op met BWM via 070-3440792 of

[email protected]. Bij afname

van grote aantallen kan de prijs daarop

worden afgestemd.

www.biomaatschappij.nl

Het afwegen van veiligheid en

werkzaamheid van geneesmiddelen

kent geen eenvoudig recept en

geschiedt in geleerde colleges.

Sommige patiënten accepteren geen

enkele bijwerking, dat is anders voor

wie met de rug tegen de muur staat.

Het geneesmiddel_bw_300dpi.indd 26

22-11-2013 10:22

2 Veilig of werkzaam?

Geneesmiddelen hebben zoweleen

positievewerkingalseennegatiefeffect

–debijwerking.Commissiesdie

medicijnenbeoordelenzoekenhet

meestidealeevenwichttussendietweeaspecten.

Datiseenlastigeafweging,diezichmoeilijkin

strakkeregelslaatvangen.Hethangtbijvoorbeeld

vandetoepassingvaneengeneesmiddelaf.Isdat

eenmedicijnvoorhoofdpijnofteenschimmelof

eenmiddeltegenkankerofhemofilie?Ernstig

ziekepatiëntenaccepterenvaakmeerrisicoop

bijwerkingenomdatdedooddikwijlshunenige

alternatiefis.Hoewelgeneesmiddelenveiligzijn,

realiserenmensenzichvaakonvoldoendewatde

risico’szijnenartseninformerendaaroveronvol-

doende.Wieeenbijsluiterleest,slaatsomsde

schrikomhethart.Maarwieleestnoudebijslui-

ter?Datkuntubeterweldoen,ishetadvies.

Op zoek naar het ideale

evenwichtEenmedicijnmoetnietalleenwerkentegende

aandoeningwaarvoorhetisbedoeld,hetmoetook

veiligzijn.Omdaterpraktischgeengeneesmidde-

lenbestaandienietookbijwerkingenhebben,gaat

hetdusmeestalomeenbalansvandietweezaken.

Hetmakenvaneenjuisteafwegingtussende

nadelenendevoordelenvaneengeneesmiddel(de

risk-benefit assessment)valtnietmee,wantde

verschillendegroothedenopdebalanszijnniet

altijdgemakkelijkmetelkaartevergelijken.Erzijn

hardegegevensbij,dieafkomstigzijnvangedegen

wetenschappelijkonderzoek,dikwijlszijnerook

veelgegevenswaarvandeonzekerheidoverhun

juistheidgrootis.Veellandenhebbenspeciale

commissiesvoorhetbeoordelenvandevoor-en

nadelenvaneengeneesmiddel,opbasiswaarvan

eengeneesmiddelwordtvrijgegevenvoorgebruik

doorpatiënten.InNederlanddoethetCollegeter

BeoordelingvanGeneesmiddelen(CBG)dat.In

Europeesverbandisdatdegeneesmiddelenbeoor-

delingscommissievanhetEMA(EuropeanMedici-

nesAgency)enindeVerenigdeStatenbeoordeelt

deFDA(FoodandDrugAdministration)ofeen

geneesmiddelwerkzaamenveiliggenoegisvoor

deAmerikaansemarkt.

Laboratoriumonderzoek

Voorhetbeoordelenvandewerkzaamheiden

veiligheidvaneengeneesmiddelzijnuitgebreide

wetenschappelijkedossiersnodig.Diebeginnen

natuurlijkmethetaantonenvandewerkzaamheid

kwartaal 4 2013 het geneesmiddel27

Het geneesmiddel_bw_300dpi.indd 27

22-11-2013 10:22

Het geneesm

iddel Stichting Biow

etenschappen en Maatschappij


In dit nummer:> Medicijnen op de bon> Actieve placebo> Toenemend wantrouwen> Piepende medicijndoosjes> Prijskaartje van het leven> Farmacogenetica

RedactieJaap van DisselBert LeufkensToine PietersMaarten Evenblij (eindredactie)Met een voorwoord van Hugo HurtsDirecteur Geneesmiddelen, ministerie van VWS

Nederland geeft jaarlijks zo’n 4 miljard euro uit aan ruim 13.000 verschillende geneesmiddelen. Die geneesmiddelen hebben ons leven enorm verbeterd en verlengd. Dat komt mede doordat hun veiligheid en werkzaamheid aan strenge regels zijn gebonden. Want medicijnen zijn geen snoepjes en lang niet bij elke patiënt wegen de voordelen van een geneesmiddel op tegen de nadelen. Sommige mensen zijn minder of ongevoelig voor een medicijn, terwijl ze wel last hebben van bijwerkingen. Nieuwe onderzoeks-methoden proberen daar iets aan te doen. Overal waar veel geld omgaat en waar het geregeld gaat om kwesties van leven en dood, lopen de emoties hoog op. Zo ook rond medicij-nen. Veel patiënten zijn blij met een middel tegen hun kwalen, anderen zijn teleurgesteld dat het er voor hun aandoening nog niet is. Dat kan komen doordat farmaceuten het betreffende ziekte-proces niet goed begrijpen, er geen veilige en werkzame stof te maken valt of omdat zo’n medi-cijn onvoldoende winst oplevert. Daarmee is de farmaceutische industrie in een crisis gekomen: het aantal nieuw ontwikkelde middelen neemt af, de prijzen van wel ontwikkelde medicijnen stijgen en het vertrouwen van het publiek daalt. Dit cahier laat zien waarom medicijnen soms echt en soms nep zijn, waarom de ontwikke-ling van nieuwe middelen stagneert, waarom farmaceutische bedrijven zowel weldoeners als zakkenvullers zijn en hoe men de balans zoekt tussen veiligheid en werkzaamheid van een medicijn.

Het geneesmiddelbiowetenschappen en ma atschappij k warta al 4 2013

De wonderlijke wereld achter medicijnen

Het geneesmiddel_cv_300dpi.indd 1

25-11-2013 16:02

Dit cahier is mede tot stand gekomen door:Stichting Biowetenschappen en Maatschappij werkt samen met:


789073 1967359 >

In dit nummer:

> 1000 dollar genoom

> Niet moe op de Mont Ventoux

> Onbetrouwbare uitkomst

> Het waren mijn genen!

> Recht om niet te weten

> Screenen voor fun

RedactieJos van den BroekJannes van EverdingenIrene van LangenRachèl van HellemondtTerry VrijenhoekMaarten Evenblij (eindredactie)

Met een voorwoord van GertJan van OmmenHoogleraar Humane Genetica, Leiden

Het lezen van onze genen kan steeds goedkoper en in een razend tempo. Daardoor worden DNA-tests steeds vaker toegepast. In de kliniek, bij de zwangerschap, in het strafrecht, in de sport en voor de lol. Leuk om te weten, wat je in de toe-komst te wachten staat en of je aanleg hebt voor topsport. Tenzij de uitslag tegenvalt natuurlijk. Want wat heb je er dan aan om te weten dat je een grote kans hebt een onbehandelbare ziekte te krijgen als je ouder bent? Het lijkt alsof genetici straks alles aan onze genen kunnen zien, maar zo is het niet. De interpretatie van veel commer-ciële DNA-tests is nog hoogst onbetrouwbaar en biedt dikwijls onterechte zekerheid. Daarom is nog voorzichtigheid geboden met het op grote schaal toepassen van genetische tests. Een goed uitgevoerde DNA-test, waarbij de uitslag goed wordt besproken, kan een zegen zijn voor fami-lies die belast zijn met erfelijke ziekten, omdat ze daardoor weten waar ze aan toe zijn. Een slecht uigevoerde test en slechte of geen begeleiding hebben echter een averechts effect. Dit cahier belicht de opmars en de mogelijkheden van gene-tische tests bij zwangerschap en geboorte, in de gezondheidszorg, bij sport en in de rechtszaal, en de ethische, juridische en psychologische vragen die dat oproept.

Genen en gezondheid

Stichting Biowetenschappen en M

aatschappij

Bij dit cahier is lesmateriaal

ontwikkeldGa naar

www.biomaatschappij.nl/

lesmateriaaloverzicht/

Genen en gezondheid - rug.nl · wat ons een schat aan inzichten geeft over biologie en evolutie. We...

Documents

Transcript of Genen en gezondheid - rug.nl · wat ons een schat aan inzichten geeft over biologie en evolutie. We...