GELEZEN

J.W. Kanter, A.M. Busch & L.C. Rusch(2009). Behavioral activation. Chichester:Routledge Taylor & Francis. 184 pp., £ 9,99

Dirk Hermans en Filip Raes

Depressie is een vaak voorkomend pro-bleem. De behandeling ervan, en met nameook de preventie van terugval, vormen nogsteeds een belangrijke uitdaging. De meestingeburgerde psychologische behandelingis momenteel de cognitief-gedragstherapeu-tische aanpak (CGT). Deze bestaat uit driedeelcomponenten:1 gedragsactivatie;2 uitdagen van negatieve automatische

gedachten;3 aanpakken van de onderliggende

basisassumpties.Deze methode werd zo’n dertig jaar geledendoor Aaron Beck en collega’s uitgewerkt(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979), en wordtsindsdien gezien als een gouden standaardin de behandeling en preventie van depres-sie.Midden jaren ’90 deed de groep van deondertussen overleden Neil Jacobson (Uni-versity of Washington) onderzoek naar het be-lang van de drie componenten van de cogni-tief-gedragstherapeutische aanpak. Hieruitbleek dat gedragsactivatie even effectief isals het totale behandelpakket (Jacobson enanderen, 1996). Deze vaststelling deed deinteresse opflakkeren voor een operantevisie op (de behandeling van) depressie, dieaan het begin van de jaren ’70 werd ontwik-keld door mensen als Ferster en Lewinsohn,maar veel te snel overvleugeld werd door decognitieve benadering van Beck.

In deze operante benadering wordt de-pressie in essentie benaderd als een gedrags-constellatie die onder controle staat van om-gevingscontingenties. Als een depressievecliënt in bed blijft liggen en daar voortdu-rend rumineert over waarom het toch alle-maal is fout gelopen en hoe het nooit meer

hetzelfde zal zijn, zal een cognitieve thera-peut trachten deze negatieve gedachten uitte dagen en op zoek te gaan naar de basisas-sumpties die eraan ten grondslag liggen.Vanuit een operant perspectief van behavioralactivation zal men zich eerder afvragen watde functie van dit gedrag is (in bed blijven /rumineren). Het feit dat dit gedrag bestaaten blijft bestaan betekent immers dat hetbekrachtigd wordt (positief of negatief).Eerder danmet de inhoud te werken, zal defunctie van het gedrag aangepakt worden.

In de behavioral activation-aanpak van de-pressie is gedragsactivatie een essentiëlecomponent. Stap voor stap gaat men samenmet de cliënt het gedragsrepertoire opnieuwuitbreiden.Men bouwt activiteiten in dieaangenaam zijn (bijvoorbeeld naar eenvriend telefoneren), maar ook activiteitendie een gevoel van ‘verwezenlijking’ inhou-den (bijvoorbeeld een deel van de afwasdoen). Op deze wijze tracht men de kansenop positieve bekrachtiging in het leven vande cliënt te verhogen. Na een grondige ana-lyse zal men ook oog hebben voor vermij-dingsgedrag. Het inzicht is immers ge-groeid dat depressie in belangrijke mategekenmerkt wordt door vermijding (bij-voorbeeld in bed blijven liggen, in plaatsvan de confrontatie met enkele dagdagelijk-se activiteiten aan te gaan). Cliënten wordtgeleerd terug verantwoordelijkheid op tenemen voor het eigen gedrag en bewust tezijn van de gevolgen van vermijdingsge-drag. Vaardigheden worden aangeleerd omvermijdingspatronen te herkennen en tedoorbreken. In deze context is het interes-sant te kunnen we verwijzen naar twee re-centelijk ontwikkelde, in het Nederlandsbeschikbare meetinstrumenten over vermij-ding bij depressie (BADS: Raes, Hoes, VanGucht, Kanter & Hermans, aangeboden;CBAS: Vandromme, Raes, Defranc & Her-mans, 2007).

In 2001 publiceerdenMartell, Addis enJacobson een eerste boek over de gedragsac-tivatieaanpak. Dit is naar onze mening een

van de beste werken over depressie-behan-deling die de laatste twee decennia zijn ver-schenen (zie Hermans & Van de Putte, 2004).Onderzoek naar deze methode geeft overi-gens ook aan dat ze erg effectief is, het beterdoet dan cognitieve interventies bij ernsti-gere vormen van depressie en het bij follow-up beter doet danmedicatie (Dimidjian enanderen, 2006). Naast de aanpak die be-schreven werd door Martell, Addis en Jacob-son zijn ook andere, vergelijkbare metho-den voor gedragsactivatie bij depressie uit-gewerkt. Een voorbeeld is de BATD-metho-de van Hopko, Lejuez, LePage, Hopko enMcNeil (2003): Behavioral activation treatmentfor depression.

In het boek van Kanter, Busch en Rush(2009) wordt een integratie voorgesteld vande bestaande methoden voor gedragsactiva-tie (Martell/Jacobson; Hopko/Lejuez;Ferster/Lewinsohn; BA-deel uit Beck). On-danks oppervlakkige verschillen overlappendeze methoden elkaar immers in zeer grotemate. In veertien hele korte hoofdstukkenbespreken Kanter, Busch en Rush de theore-tische achtergrond van gedragsactivatie. Inzestien daaropvolgende hoofdstukkenkomen de praktische elementen van de be-handeling aan bod (inclusief korte casus-voorbeelden). Het geheel is zeer vlot ge-schreven en interessant voor onderzoeker énclinicus. Zowel degene die zich voor een eer-ste keer wil oriënteren in deze behandel-vorm als de meer ervaren gedragsactive-rende therapeut zal aan dit boek veel heb-ben.

Literatuur

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979).

Cognitive therapy for depression. NewYork: Guilford.

Dimidjian, S., Hollon, S.D., Dobson, K.S., Schma-

ling, K.B., Kohlenberg, R., Addis,M., Gallop, R.,

McGlinchey, J.,Markley, D., Gollan, J.K., Atkins,

D.C., Dunner, D.L., & Jacobson, N.S. (2006).

Randomized trial of behavioral activation, cogni-

tive therapy, and antidepressant medication in

the acute treatment of adults withmajor depres-

sion. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74,

658-670.

Hermans, D., & Van de Putte, J. (2004). Book review:

Martell, C., Addis,M.E., & Jacobson, N.S. (2001).

Depression in context. Strategies for guided ac-

tion & Clark, D.A., Beck, A.T., & Alford, B.A.

(1999). Scientific foundations of cognitive theory

and therapy of depression.Gedragstherapie, 37, 39-

43.

Hopko, D.R., Lejuez, C.W., LePage, J.P., Hopko, S.D.,

&McNeil, D.W. (2003). A brief behavioral activa-

tion treatment for depression. Behavior Modifica-

tion, 27, 458-469.

Jacobson, N.S., Dobson, K.S., Truax, P.A., Addis,

M.E., Koerner, K., Gollan, J.K., Gortner, E., &

Prince, S.E. (1996). A component analysis of

cognitive-behavioral treatment for depression.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64,

295–304.

Raes, F., Hoes, D., Gucht, D. Van, Kanter, J.W., &

Hermans,D. (aangeboden).The Dutch version of the

Behavioral Activation for Depression Scale (BADS): Psy-

chometric properties and factor structure.

Vandromme,H., Raes, F., Defranc, A., & Hermans, D.

(2007). De Cognitive-Behavioral Avoidance Scale

(CBAS-NL): Een vragenlijst voor vermijdings-

gedrag bij depressie.Gedragstherapie, 40, 285-301.

DIRK HERMANS is hoogleraar gedragstherapie en expe-

rimentele psychopathologie, Departement Psycho-

logie, KU Leuven.

FILIP RAES, psycholoog, is als docent verbonden aan

het Departement Psychologie, KU Leuven.

***

TijdschriftvoorPsychotherapie

2010[36]

02www.psychotherapie.bsl.nl

Gelezen 125

M. Deben-Mager & A. Verheugt-Pleiter(red.) (2009). Bankgeheimen. Over dewerkzaamheid van psychoanalytischebehandelingen. Assen: Van Gorcum. 176 pp.,3 26,25

Guy Verbruggen

Dit boekje gaat over de door het NederlandsPsychoanalytisch Instituut georganiseerde‘Dag van de psychoanalyse’ in 2008. De psy-choanalyse raakt blijkbaar meer en meer inde verdrukking,moet nu al één dag per jaargevierd worden. Gelukkig gaat het hier tochommeer dan een soort dankdag voor gewasen arbeid, verwijzend naar een rijk verleden,een twijfelachtig heden en een onzekere toe-komst. Thema van deze bijzondere dag: dewerkzaamheid van psychoanalytische be-handelingen, iets waarover vaak gezwegenwordt of waarover nogal wat geheimzinnig-heid wordt rondgestrooid.

Research en evidence-based zijn de tover-woorden in onze postmoderne wereld, ookin de psychoanalyse. Alles of zo veel moge-lijk wordt op zijn wetenschappelijkheidontleed en doorzocht (re-search), liefst ookmet enkele cijfers gemeten in een dubbelgecontroleerd en gestandaardiseerd onder-zoek, in een grafiek of tabel voorgesteld enop zijn significantie getoetst. Dit staat haaksop de invalshoek van de psychoanalyse: devrij vlottende mijmering, de spontane inval,de talking cure, het plaats en ruimte voorzienvoor alles wat de patiënt denkt en voelt enzegt. Nadat ik ‘Het einde van de psychothe-rapie’ van Paul Verhaeghe (2009) gelezenhad, waarin hij heftig tekeer gaat tegenmeetdrang, biologisering en DSMbiliseringvan psychiatrie en psychotherapie, sloeg ikmet gemengde gevoelens deze bankgehei-men open.Weer een boekje van en overmensen die alles beter meten en weten? Ge-lukkig niet. Natuurlijk gaat het over ‘weten-schappelijke onderzoeksresultaten’ van ‘co-horten’, over ‘effectiviteitsberekeningen’ en‘behandelcondities’, maar af en toe wordt

die (pseudo)wetenschappelijkheid toch ge-counterd in dit boek. Overigens ook door de‘doelgroep’: zo lezen we dat 90% van deViersprong-patiënten weigert gerandomi-seerd te worden.

Effectonderzoek wordt in dit boek somsaangeprezen,maar tegelijkertijd wordt erook gewaarschuwd voor ongebreideld con-sumentenonderzoek, gefundenes Fressen voorrekenende en berekende zorgverzekeraarsen medische firma’s.Wat kan effectonder-zoek in de strikte zin van het woord beteke-nen (of vertekenen?) als men weet dat treat-ment as usual bijna altijd of per definitie eenfarce is: de behandelaar doet in deze behan-delconditie iets waarvan hij weet dat hetniet (goed) zoumogen werken!?! Of als menbedenkt dat de ‘DSM’, waarvanmen worldwide uitgaat, in feite niets met therapie ofpsychoanalyse te maken heeft, maar allesmet symptomen enmet de buitenkant? Zoe-ken naar werkingsmechanismen ‘binnenin’is een veel betere optie om ons werkterreinduidelijk in beeld te krijgen. De gehecht-heidstheorie geeft ons een goede basis om tekijken naar de verschillende vormen vangehechtheid (autonoom, gereserveerd, ge-preoccupeerd, gedesorganiseerd) en om tebeoordelen en voorspellen wat iemand vanzichzelf en van anderen verwacht en hoe eenpsychoanalytische therapie hier innerlijkeverandering kan in brengen.

Fonagy, een van de vaders van de sterkpsychoanalytisch geïnspireerde mentalisa-tieleer en de gehechtheidstheorie, staat inzijn (Engelse) tekst in dit boek stil bij desterkten en zwakten van het evidencebeest.Hij pleit voor naturalistisch onderzoek, opde werkplek en vanuit de praktijk, maar ver-valt soms toch in opsommingen van niets-zeggende DSM-‘evidenties’. Tegelijkertijd isFonagy soms ontwapenend eerlijk: ‘Onbe-wezen is wie het best uit is met welk soorttherapie.’ (p. 25) Hij pleit voor een duidelijktheoretisch kader – mentalisatie is hier decentrale gedachte – en waarschuwt tegen

Gelezen126

monomanie (één techniek aan iedereen toe-dienen) en fanatiek eclecticisme (een blindemix van technieken).

Enkele interessante, niet zo evidente maardes te pertinentere gegevens komen inFonagy’s tekst aan bod:c Wanneer stopt een behandeling? Psycho-

dynamische therapieën hebben hungrootste impact zes maanden na het eindeervan.

c Wanneer begint een behandeling? Patiën-ten verbeteren vaak behoorlijk veel tussende intake en het begin van de behandeling.

c Waarom hebben sommige therapeuten –los van ervaring, geslacht, training enoriëntatie – dubbel zo veel vlot en goedverbeterende patiënten als anderetherapeuten?

c Bovendien zien we, horribile dictu, patiën-tenmet negatieve outcome vaak frequenterin behandelcondities dan in controlegroe-pen.

Deben-Mager sluit in haar tekst aan bijFonagy’s hoofdstuk en beschrijft haar eersteervaringenmet Mentalisation-based treatment(MBT). De woorden ‘bewezen’ en ‘aantoon-baar’ lijken hier het format waarin men allesgraag plaatst, alsof Deben-Mager meetkun-de of scheikunde onderwijst. Mentaliserenwordt omschreven als een aangeleerde men-tale vaardigheid, het voornamelijk prebe-wust waarnemen en interpreteren vanmen-selijk gedrag in termen van intentionelepsychische fenomenen waarbij men zich eenvoorstelling moet kunnenmaken van watandere mensen zouden kunnen denken ofvoelen. De gehechtheidsrelatie met de pri-maire verzorger is het oefenterrein waaropmentaliseren ontwikkeld wordt. Verwaarlo-zing, mishandeling of misbruik door de ge-hechtheidspersoon zal vaak prementalise-rend functioneren met zich meebrengen.MBT is een samen zoeken van therapeut enpatiënt, met de focus op het affect en op hetproces, zowel individueel als in groep: ‘Watvoelde je toen?’ ‘Waarom gebeurt dit nu?’ Detherapeut gaat er met de patiënt aan werken

zijn vermogen te versterken om te blijvendenken, ook als hij in de war is of zich ge-kwetst voelt of zich bedreigd voelt in nabijerelaties.

Het volgend hoofdstuk gaat over Transfer-ence-focused psychotherapy (TFP). VanMoselillustreert de belangrijkste aspecten vanTFP, een helder behandelmodel ontwikkelddoor Kernberg en zijn groep. Dit bekendegedachtegoed, vertrekkend van de in devroege kindertijd opgeslagen, affectbeladenervaringenmet belangrijke anderen enmetde borderlinepersoonlijkheidsorganisatie alsreferentiepunt, wordt hier kort en bondiggeïllustreerd aan de hand van enkele vignet-ten. De link naar vorige hoofdstukkenwordt gemaakt: TFP leidt tot een verbete-ring van de gehechtheidsstijl en tot een gro-tere mate van reflectief functioneren.

Pannevis heeft het eveneens over mentali-satie. Zij brengt een baby in beeld die nietwil drinken en staat stil bij de binnenwereldvan baby en ouders. Betekenis kunnengeven aan gedrag, dat van jezelf en dat vanje baby, is bij sommige ouders tijdelijkonder druk komen te staan of heeft zich inhun leven nauwelijks kunnen ontwikkelen.De therapeut biedt zich aan als denkendobject en zal in aanwezigheid van een ge-stresste moeder en een ontregelde baby nietalleen verbaal maar ook non-verbaal moeteninterageren, via mimiek, aanraking en eenblik.

Vermeulen beschrijft kort een casus waar-bij de invloed van rouw over de kort na degeboorte gestorvenmoeder op de vroegeouder-kindrelatie zwaar doorweegt. In ditvignet wordt duidelijk hoe het zoontje vandrie jaar vader reguleert terwijl hij zelf over-loopt van emotie; de kleinste baby wordtletterlijk en figuurlijk over het hoofd geziendoor vader. Vader wordt overweldigd doorzijn gevoelens en kan niet meer denken enalleen maar doen. Hier stelt Vermeulen heelduidelijk enkele ontwikkelingspunten.Vanaf zes maanden begrijpen baby’s actiesin termen van doel en obstakels en spreekt

TijdschriftvoorPsychotherapie

2010[36]

02www.psychotherapie.bsl.nl

Gelezen 127

men van het ‘teleologische zelf’. In het twee-de levensjaar ontwikkelt zich het besef datde ander een intentie met zijn handelenheeft, het intentionele zelf. In de laatste fasekan het kind representaties vormen en be-seffen dat een idee alleen maar een idee is;het leert nadenken over mentale toestandenbij zichzelf en bij de ander: het kanmentali-seren.

De Jonghe en DeMaat maken duidelijk endidactisch het onderscheid tussen verschil-lende vormen van psychoanalytische thera-pie en geven ook een tijdslijn aan in ziekte-beelden en therapie van klassieke opvattin-gen naar postklassieke opvattingen. Vroegerzagen wemeer conflictpathologie rond sek-sualiteit en agressie, en lag de nadruk intherapie vooral op de overdracht. Nu zienwemeer ontwikkelingspathologie en ligt denadruk op hoe de vroegste kindertijd door-werkt in het heden. Het gaat dan om zich aldan niet verbonden, geliefd, beschermd enbewonderd voelen.Wanneer De Jonghe enDeMaat over werkzaamheid schrijven, zit-ten zij helemaal in de research en evidence-based (horse) race. Dan hebben zij het over ef-fect sizes, ESs, maar wat verandert er dan ei-genlijk, waardoor?Wat betekent eenmatigeof grote ESs? Zij hebben het over symp-toomreductie en persoonlijkheidsverande-ring, maar hoe wordt dit alles binnen ESsgezien of ingepast of aangepast?

De twee laatste hoofdstukken vond ik offthe record, maar toch wel interessant; ze gaaneigenlijk niet over werkzaamheid van be-handelingenmaar over geweld bij adoles-centen. De Volder bespreekt drie risicofacto-ren voor gedragsproblemen en gewelddadiggedrag bij adolescenten: gehechtheid, genderenmigratie. Onveilige of gedesorganiseerdegehechtheid heeft tot gevolg dat het vermo-gen tot mentaliseren tekort schiet.Wat nietgevoeld, gedacht en verwerkt kan worden,wordt geëvacueerd en buiten de persoongehouden door de ander te vernederen ofzelfs te vernietigen. Jongens zijn meer danmeisjes geneigd tot externaliserend gedrag

en naar buiten gerichte agressie. Bij meisjesworden de identiteitsproblemen vaker uit-gevochten binnen relationele kaders enwordt de destructiviteit tegen zichzelf ge-richt: automutilatie, eetstoornissen enslachtoffer worden en blijven vanmishande-ling. Bij migratie staat de adolescent vooreen dubbele opgave wat betreft zijn identi-teitsvorming, omdat zowel zijn individueleals zijn culturele identiteit gedecentreerdzijn. Sommige adolescenten willen volledigassimileren aan de nieuwe cultuur en trach-ten het land van herkomst uit te sluiten;anderen sluiten zich dan weer op in de eigencultuur en bestrijden al wat daarvan ver-schilt.

Ook Schalkwijk staat stil bij het geweld inde wereld. Volgens hemwordt bij Marok-kaanse jongeren de neiging tot agressief encrimineel gedrag meer bepaald door identi-teit dan door etniciteit. Het gevoel te horenbij de uitgestotenen kan schaamte over deeigen identiteit oproepen. Jongeren trach-ten die schaamte af te weren door een opge-blazen, geïdealiseerde identiteit aan tenemen.

Al bij al vond ik te weinig – al dan nietgeheime – verbanden tussen bepaaldehoofdstukken van dit boek.Mentalisatie, dewerkzame factor par excellence, is de plot diewel herhaaldelijk opduikt in het feuilleton,maar het geheel is een amalgaam zonderveel identiteit, het verslag van een bonteherdenkingsdag van oude en jonge strijdersdie het in hun lezing of workshop over aller-hande wapenfeiten hebben,maar niet overbankgeheimen, eerder over elementairedeeltjes. De titel ‘Bankgeheimen’ is eenleuke verwijzing naar de obscure banksec-tor, maar dekt hier de lading niet. De flap isvoor mij sprekender (twee mensen rustig opeen bank aan de kust): dit boek brengt bank-mijmeringen teweeg, voor patiënt en thera-peut. Rustig nadenken – hopelijk blijft daarnog even tijd voor in onze geprotocolleerdeen controlerende wereld, waarin je liefsttwee dingen tegelijk zoumoeten doen (pa-

Gelezen128

tiënten helpen en administratie bijhouden)en ondertussen ook drie formulieren invul-len (één voor de kwaliteitscontrole en tweevoor de tijdscontrole). Naar mijn mening isdaarnaast ook het lezen van goede romanseen adequate manier om rondmentalisatiete denken en te oefenen, om zijn eigen vaar-digheden te verfijnen. Zeker therapeuten,wellicht ook heel wat patiënten, vinden inallerlei romans heerlijke mentalisatieoefe-ningen geserveerd.

Literatuur

Verhaeghe, P. (2009).Het einde van de psychotherapie.

Amsterdam: De Bezige Bij.

GUY VERBRUGGEN is klinisch psycholoog en psychoana-

lytisch psychotherapeut te Hasselt

***

A.W. Bateman & P. Fonagy (2007).Mentaliseren bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Praktische gids voorhulpverleners in de GGZ. Houten: BohnStafleu van Loghum. 222 pp., 3 32,50

Ab Hesselink

Dit boek is bedoeld als een praktische gidsvoor de behandeling van borderlinepatiën-ten. In hoofdstuk 1, getiteld ‘Inleiding totmentalisatie’, wordt het begrip mentaliserengedefinieerd als het begrijpen en interprete-ren van gedrag van zichzelf en anderen aande hand vanmentale toestanden, zoals ge-voelens, gedachten, bedoelingen en verlan-gens. De auteurs benadrukken dat mentali-seren niet louter een cognitieve aangelegen-heid is, maar voor het belangrijkste deel eenintuïtieve, snelle emotionele reactie. De ver-schillen met verwante concepten als empa-thie en aandachtsgerichtheid (mindfulness)worden nauwkeurig aangegeven.

Er is een nauwe samenhang tussen ge-hechtheidsprocessen, de ontwikkeling vanhet mentaliseren en de invloed van trauma-tische ervaringen op het mentaliserend ver-mogen. Veilige gehechtheid ontstaat wan-neer de verzorger de emotionele signalenvan het kind goed spiegelt. Een gehecht-heidstrauma in de kindertijd is een van debelangrijkste oorzaken van een verminderdvermogen tot mentaliseren.Mensenmet

een borderlinepersoonlijkheidsstoornis(BPS) kunnen wel goedmentaliseren, maarniet in de context van gehechtheidsrelaties.Hun vermogen tot mentaliseren vermindertof verdwijnt bij spanning in een belangrijkerelatie. Ze vervallen dan in prementalise-rende modi, waarvan ‘psychische equivalen-tie’ er één is. Daarbij wordt de mentale bele-ving gelijkgeschakeld aan de werkelijkheid.Omgekeerd kan de mentale toestand ooklosgekoppeld zijn van de werkelijkheid enworden gedachten en gevoelens betekenis-loos: de ‘alsof-modus’. Deze prementalise-rende modi leiden tot ernstige symptomen,zoals zelfbeschadiging, suïcidepogingen ofagressie.

In hoofdstuk 2 willen Bateman en Fonagylaten zien ‘Hoe het mentalisatiemodel hetinzicht in een ernstige persoonlijkheid-stoornis kan vergroten’. De gehechtheids-theorie wordt in deze praktische gids nietuitgewerkt. Het is een prestatie van de au-teurs dat zij desondanks de samenhang tus-sen de gehechtheidstheorie en het mentali-serend vermogen duidelijk kunnenmaken.Om een normale zelfervaring te verwervenmoet de verzorger de emotionele signalenvan het kind accuraat spiegelen. Er zijn psy-chologische en neurobiologische aanwijzin-gen dat de afwezigheid van een goede spie-geling samenhangt met het ontwikkelenvan een verstoorde gehechtheid in een laterstadium. En dat kan weer leiden tot de ont-

TijdschriftvoorPsychotherapie

2010[36]

02www.psychotherapie.bsl.nl

Gelezen 129

wikkeling van ernstige persoonlijkheids-problemen (zoals BPS) en tot ernstige symp-tomen als dissociatie en zelfdestructief ge-drag. Zijdelings komt het complexe conceptvan het ‘vervreemde zelf’ ter sprake: als hetkind er niet in slaagt om op basis van spie-geling een representatie van zijn eigen erva-ring te ontwikkelen (het zelf), zal het beeldvan zijn verzorger een niet-geïntegreerddeel van zijn zelfrepresentatie vormen. Grofsamengevat: onveilige gehechtheid ten ge-volge van inaccurate spiegeling heeft eenverminderd vermogen tot mentaliseren inde context van gehechtheidsrelaties tot ge-volg. En dat kan leiden tot de ontwikkelingvan BPS.Wanneer het belang van een relatiegroot is, neemt de kans toe dat een borderli-nepatiënt niet meer kanmentaliseren enterugvalt op prementaliserende modi. Ditontwikkelingsmodel heeft vergaande impli-caties voor de behandeling.

De afgelopen 10 jaar worden gekenmerktdoor ‘Veranderende opvattingen over deborderlinepersoonlijkheidsstoornis’ (hoofd-stuk 3) en is er een kentering te zien in debehandelbaarheid van BPS. Dialectische ge-dragstherapie ging in deze verandering vanopvatting voorop. Vóór die tijd werd BPSbeschouwd als een therapieresistente aan-doening en bestond behandeling veelal uitlukraak toegepaste zorg, die nogal eens leid-de tot verslechtering (iatrogene schade). Inhet gunstigste geval resulteerde deze treat-ment as usual in een afname van symptomenals impulsiviteit en zelfdestructief gedrag,maar dan nog was er geen verbetering tezien in affectieve symptomen of sociaalfunctioneren.

In ‘De structuur van opmentalisatie geba-seerde behandeling’ (H4) wordt het behan-delproces beschreven. Bateman en Fonagybeschrijven twee behandelprogramma’s: deintensieve deeltijdbehandeling van vijfdagen per week gedurende 18 maanden enhet ambulante programma (één groepspsy-chotherapie en één individueel contact perweek; ookmaximaal 18 maanden), beide

gevolgd door nabehandeling. De combinatievan individueel en groepswerk is essentieel.In de eerste fase van de behandeling wordtaan de patiënt uitleg gegeven over het men-taliseren, de diagnose, waarom groepswerkbelangrijk is en wordt het individueel be-handelplan opgesteld. Ook heel praktisch isde beschrijving van het crisisbeleid en debeoordeling van de medicatie. De crises zijnna de beginfase meestal voorbij. In de mid-denfase wordt veel gevraagd van het door-zettingsvermogen van het stafteam. Via hetmentaliseren in reflecties (dat zijn bespre-kingen direct na de groepssessie over welkeinterventies wel en niet het mentaliserendvermogen hebben hersteld) en supervisiesdient de teamgeest in stand te worden ge-houden. De laatste fase begint een jaar nahet begin van de behandeling. De blik is opde toekomst gericht, dus op re-integratie.Onderzoek van scheidingsreacties zijn vanbelang voor consolidatie van het bereikteeffect.

‘Beoordeling vanmentalisatie’ (H5) vindtplaats tijdens gesprekken over de manierwaarop de patiënt denkt over zijn persoon-lijke relaties. Hoewel vroegere relaties vanbelang zijn, ligt de nadruk op huidige rela-ties. Steeds wordt nagegaan wat de samen-hang is tussen de problemen van de patiënten de interpersoonlijke context. Daarvoorzijn gestructureerde en ongestructureerdemethoden beschikbaar. Het Gehechtheids-biografisch interview (GBI of AAI, Adult at-tachment interview) is een gestructureerdemethode. Steeds wordt bezien wanneer ergoed of gebrekkig wordt gementaliseerd.Kenmerken van goedmentaliseren en devele verschijningsvormen van gebrekkig ofniet mentaliseren worden beschreven. Pseu-domentalisatie uit zich in overdreven zeker-heid over wat er in de ander omgaat (waarbijde autonomie van de ander niet wordt ge-respecteerd) of in overdreven belangstellingvoor wat anderen denken of voelen (teneigen bate, niet bedoeld ten gunste van deinteractie). Omdat pseudomentalisatie voor-

Gelezen130

bijgaat aan de mentale toestand van deander door er ‘onjuiste’ of in ieder geval on-getoetste uitspraken over te doen kan zijdestructieve vormen aannemen. Een voor-beeld daarvan is de dochter die tegen haarmoeder zegt: ‘Je zult wel blij zijn als ik doodben.’Wanneer deze vorm van gedachtenlezen is bedoeld om controle over de anderte krijgen, is die ook te beschouwen als mis-bruik vanmentalisatie. Pseudomentalisatiewordt ontwikkelingspsychologisch in ver-band gebracht met de alsof-modus; daarinstaan de mentale toestand en de realiteit losvan elkaar.

Een andere categorie van slecht mentali-seren wordt vanuit ontwikkelingsperspec-tief in verband gebracht met de equivalen-tie-modus; daarin wordt geen onderscheidgemaakt tussen de mentale toestand en derealiteit (‘ik voel of denk dit, dus is het zo’).Als de patiënt gaat interpreteren, legt hij demanier van doen en laten van zichzelf enanderen uit in termen van situationele offysieke factoren (‘ik weet niet wat ik voel numijn vriendme gedumpt heeft – het is hierin de kamer ook zo warm’). Kenmerken vanconcrete interpretaties zijn onder meer: ge-bruik van vooroordelen, generalisaties, inabsolute termen spreken en afwezigheidvan reflectie.

Voor ‘De beoordeling van de interper-soonlijke en relationele wereld’ (H6) wordtal vroeg in de behandeling gezocht naar pa-tronen van eerdere en huidige relaties vande patiënt. De therapeut geeft aan dat zo’npatroon zich in de relatie met de therapeutof de staf kan herhalen. Hoewel dat patroonvoor elke patiënt uniek is, zijn er bij BPS-patiënten wel typen patronen te onderschei-den. Het gecentraliseerde patroon (represen-tatie van de mentale toestand van de anderkomt sterk overeen met de representatie vanhet zelf) wordt gekenmerkt door instabili-teit, gerichtheid op zichzelf en door rigidi-teit. Het gedistribueerde patroon (anderenworden op afstand gehouden; een striktescheiding tussen het zelf en de ander) is sta-

biel, afstandelijk en ook rigide. Verminde-ring van het mentaliserend vermogen hangtaf van het relatiepatroon. Dit hoofdstukvoorziet in een aantal nuttige praktischeaanwijzingen om het relatiepatroon vast testellen en het verbandmet het mentalise-rend vermogen te bepalen, mede in de con-text van de therapeutische relatie. Deze be-vindingen geven richting aan de soort en detiming van de interventies. Hoewel uit devoorbeelden in het boek duidelijk blijkt datdeze bevindingen ter toetsing vragender-wijs aan de patiënt worden voorgelegd, be-staat door de typologie van relatiepatronenhet risico van objectivering – alsof de thera-peut iets weet van de patiënt dat deze zelfnog niet weet.

In ‘De houding van de therapeut’ (H7)wordt deze ‘wetende houding’ grondig aande kaak gesteld. Het is de taak van de thera-peut om te begrijpen wat er in de patiëntomgaat en de patiënt te helpen begrijpenwat er in hem omgaat. De houding van detherapeut daarbij is actief onderzoekend.Juist omdat we de mentale toestand van deander niet kunnen ‘lezen’ en weten (en alswe menen die te weten, zitten we er maar alte vaak naast) is de niet-wetende houding zobelangrijk. De voorbeelden over actief vra-gen stellen en benadrukken van de alterna-tieve gezichtspunten door de therapeutlaten goed zien wat wordt bedoeld met deniet-wetende houding. Vanwege dat niet-weten is de beleving van de interactie tussentherapeut en patiënt impressionistisch, datwil zeggen: subjectief, waarbij het ‘onder-zoek’ van therapeut en patiënt zich richt opde verschillen in beleving tussen hen. Detherapeut dient zijn bijdrage aan het inter-actieproces, vooral als er in die interactie ietsmis dreigt te lopen, te monitoren en samenmet de patiënt te onderzoeken. Fouten vanzijn kant zal hij ruiterlijk toegeven.

De belangrijkste onderdelen van ‘Inter-ventieprincipes’ (H8) zijn de algemene ken-merken van interventies, het spectrum vaninterventies en de timing. Interventies moe-

TijdschriftvoorPsychotherapie

2010[36]

02www.psychotherapie.bsl.nl

Gelezen 131

ten eenvoudig en kort zijn, gericht op hetaffect (niet op het gedrag) en op het heden(en niet op het verleden). Interventies ver-schillen in de mate van emotionele intensi-teit. Steun geven en empathie tonen zijnminder intens dan het onderzoek in de over-drachtsrelatie op het moment zelf. Minderintense interventies zullen de gespannen-heid van de patiënt doen afnemen; intensereinterventies, meer gericht op de interactievan therapeut en patiënt in het hier en nu,zullen in het algemeen de spanning verho-gen. Heel praktisch zijn de voorbeelden vaninterventies bij suïcidepogingen en zelfbe-schadiging: wat je moet doen en wat jezeker niet moet doen.

In ‘De mentaliserende focus en basisinter-venties’ (H9) wordt het spectrum van inter-venties nog eens stapsgewijs doorlopen. Be-schreven wordt hoe de motivatie, die bijBPS-patiënten zo sterk kan wisselen, op peilkan worden gehouden: natuurlijk door ge-ruststelling, steun en empathie en door denadruk op goedmentaliseren.Maar speci-fieker door het geven van een betekenis eneen context aan gedrag dat het gevolg wasvan gebrekkig mentaliseren. (In de Neder-landse versie wordt eenmaal de oorzakelijk-heid omgekeerd, p. 156: ‘Het “opruimen”van gedrag dat tot het tekortschieten vanmentalisatie heeft geleid.’) Verschillendeinterventies kunnen stagnatie in het procesvanmentaliseren opheffen, bijvoorbeeld:het proces stilzetten, soms gekoppeld aaneen verrassende uitdaging, die de patiënteven ontregelt. De soort stagnatie in hetmentaliseren bepaalt het type interventie.

In ‘Mentalisatieen groepstherapie’ (H10)maken de auteurs onderscheid tussen deexpliciete mentalisatiegroep en de implicie-te mentalisatiegroep. De expliciete mentali-satiegroep heeft een cursorisch karakter,bestaat uit 10 tot 14 wekelijkse sessies endient als voorbereiding op de feitelijke be-handeling. De onderdelen van de cursus zijnhelder weergegeven. De impliciete mentali-satiegroep is gericht op bevordering van het

mentaliseren over zichzelf, anderen en rela-ties. Dat is een langerdurend proces (vanminstens een jaar). De groep wordt gedaandoor twee therapeuten, die zich actief op-stellen en het onderzoek naar de interactiesin het hier en nu stimuleren. Ook hier geldtdat de spanning wordt gereguleerd door demate van emotionele intensiteit van de in-terventies te variëren.

Ten slotte een greep uit de reeks ‘Veelge-stelde vragen’ (H11): ‘Is dit een nieuwe thera-pie?’ ‘Is het echt een analytische therapie?’‘De mentalisatietheorie geeft toch moederde schuld?’ ‘Vragen jullie naar dromen?’‘Welke bewijzen zijn er voor de stelling datmentalisatieproblemen een hoofdkenmerkzijn van BPS?’ – en andere vragen die delezer vooraf al had of anders bij het lezenvan de eerste tien hoofdstukken in zich opvoelt komen.

Deze praktische gids voor hulpverleners inde GGZ biedt precies wat de ondertitel aan-geeft. Voor de behandelaar die alleen maarwil weten hoeMBTwerkt, is het een goedeintroductie, met verwijzing naar de theorie.En waarschijnlijk zal de geïnteresseerdeleek op zoek gaan naar meer theorie. Voorde beginnendeMBT-psychotherapeut is heteen handige gids. Om creatieve interventieste kunnen doen zal hij zich de theorie meereigenmoeten maken en zal hij grijpen naarbijvoorbeeld het basisboek van Bateman enFonagy (2004) of het werk van Allen, Fonagy& Bateman (2008). Al met al is de hier be-sproken praktische gids een aanrader voorgeïnteresseerde lekenbehandelaars en voorbeginners.

Toch wil ik nadrukkelijk adviseren de oor-spronkelijke, Engelse editie (2006) te lezen.De Nederlandse vertaling doet afbreuk aande betekenis van een aantal begrippen. Hetis ookmoeilijk om mind te vertalen.Maar‘geest’maakt de tekst hier en daar wel ergzweverig. Mind-mindedness wordt dan ‘geest-geestgerichtheid’! En mentalization kan beterworden vertaald door het werkwoord ‘men-

Gelezen132

taliseren’ dan door het stilstaande ‘mentali-satie’.

Literatuur

Allen, J.G., Fonagy, P., & Bateman, A. (2008).Mentali-

seren in de klinische praktijk. Amsterdam: Uitgeverij

Nieuwezijds.

Bateman,A. & Fonagy, P. (2006).Mentalization-

based treatment for borderline personality dis-

order: A practical guide. NewYork: Oxford Uni-

versity Press.

Bateman,A., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for

borderline personality disorder: Mentalization-

based treatment. NewYork: Oxford University

Press.

AB HESSELINK, klinisch psycholoog/psychotherapeut, is

werkzaam op de afdeling MBT van het Psychothera-

peutisch Centrum De Viersprong.

***

GEHOORD

Veerkracht en het vermogen tot verandering.Internationaal congres ISSPD. New York,21–23 augustus 2009

Danielle Oprel, Paul van der Heijden, Daniël

van Dijk en Aart van Norden

Het 11e internationale congres van de Inter-national society for the study of personality disor-ders (ISSPD) werd gehouden in de MountSinai School of Medicine te NewYork. De deel-nemers aan het congres kregen drie dagende gelegenheid om zowel ‘grote namen’ ophet gebied van persoonlijkheidsstoornissenals nieuwkomers te horen spreken. Het pro-gramma bestond uit een divers aanbod vanplenaire bijeenkomsten, parallelsessies,symposia en posterpresentaties.

Op een snikhete en vochtige zomerdagverzamelden de congresgangers zich in decongreslocatie: een ziekenhuis met college-en leslokalen.Harold Koenigsberg en Larry Sie-ver, beiden als hoogleraar psychiatrie ver-bonden aan de Mount Sinai School, opendenals voorzitters van het organiserend comitéhet congres. Koenigsberg lichtte de titel vanhet congres toe.Met het onderwerp ‘Veer-kracht en verandering: interpersoonlijke enneurowetenschappelijke perspectieven oppersoonlijkheidsstoornisssen’ wilde de or-

ganisatie de mogelijkheden laten zien vande psychologische en neurobiologische in-terventies om het beloop van persoonlijk-heidsstoornissen te beïnvloeden.

Het inhoudelijke programma begonmeteen volledige ochtend neurobiologie. Deeerste drie sprekers belichtten de genetischebenadering van persoonlijkheidsstoornissenen de volgende drie bespraken ‘Bijdragenvan neuroimaging’. Helaas hadden deze zeslezingen geen gezamenlijke inleiding oflogische samenhang. Voor wie nog niet wasingevoerd in de neurobiologische aspectenvan persoonlijkheidsstoornissen, warendeze lezingenmoeilijk te volgen.

In het middagprogramma kozen veeldeelnemers voor een parallelsessie waarindrie werkzame behandelingen voor de bor-derlinepersoonlijkheidsstoornis (hierna:BPS) werden gedemonstreerd en besproken.Linda Dimeff, werkzaam aan de universiteitvanWashington, was de voorzitter van dezeparallelsessie. Zij is deskundige op het ge-bied van Dialectische gedragstherapie(DGT). Anthony Bateman, hoogleraar en psy-chiater te Londen, demonstreerde Mentaliza-tion-based therapy (MBT) en Eric Fertuck, uni-versitair docent klinische psychologie enonderzoeker, vertegenwoordigde deTransference-focused therapy (TFP). Op het helecongres was de Schematherapie opvallend

TijdschriftvoorPsychotherapie

2010[36]

02www.psychotherapie.bsl.nl

Gelezen / Gehoord 133