GAMMA Professional 2009 Januari

Effecten op klinische uitkomsten van traumapatiënten, de logistiek en workflow op de SEH en afdeling radiologie.

Acute diagnostiek &

therapie

Beeldvormende technieken, interventie en therapie worden belicht.

wat had en heeft het te bieden?Al vele jaren speelt nucleaire cardiale diagnostiek een belangrijke rol bij het opsporen en aantonen van de ernst en uitgebreidheid van coronairlijden.

januari 2009 | jaargang 59 | nummer 1Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie

Featuring a built-in FCR Capsula XL CR system and a rugged notebook version of the technologist console, this portable x-ray system is poised to revolutionize the way technologists view portable x-ray

FCR Capsula FCR Go technologist console

Portable X-ray

http://www.fujimsb.nl - 00 31 167 542 542

januari 2009 | jaargang 59 | nummer 1 | pagina 3

Acute diagnostiek en

therapie

In de acute fase wordt op basis van anamnese en fysische diagnostiek bepaald of een beeldvormend onderzoek nodig is. Naast conventioneel röntgenonderzoek komen hiervoor ook nog echo, CT-scan, MRI en nucleaire geneeskunde in aanmerking. Na ongevallen zie je dat iemand vrijwel steeds aan radiologisch onderzoek wordt onderworpen. Door de patiënt, maar vaak ook door de behandelend arts, wordt aan een röntgenfoto meer waarde gehecht dan aan klinisch onderzoek. Het onderzoek is eigenlijk tot een routine geworden. Het gebruik van protocollen voor onderzoek is een mogelijkheid om het selectief gebruik hiervan te bevorderen. Daarmee wordt dan ook aan de wens van de patiënt voor het verrichten van optimale diagnostiek voldaan. Misschien is diagnostiek moeilijker dan de therapie. Is de diagnose eenmaal gesteld, dan is veelal de weg die je zal volgen voor therapie bekend. Of niet soms?

Dit onderwerp kan uit vele hoeken worden belicht en toegelicht. De redactie heeft een aantal artikelen over acute diagnostiek en therapie voor u uitgezocht in de breedste zin van het woord acuut. In één themanummer kan niet alles uitputtend worden behandeld. Dus zullen er in de toekomst zeker nog bijdragen verschijnen die de rol van beeldvorming en therapie in de acute fase beschrijven.

Govert Bos

Hoofdredacteur Gamma Professional

Inhoud

4 Airway, Breathing, Circulation,

Disability: het trauma ABC

8 De REACT Studie: ef fecten van een

CT-scanner in de traumakamer

14 Behandeling van keloïden met

chirurgie en bestraling

18 Vasculaire traumatologie

22 Röntgendiagnostiek bij intra-

articulaire distale radiusfracturen

26 Evaluatie van de radiologische

praktijk in Nederland bij

vermoedens van fysieke

kindermishandeling

31 Huisartsen en acute palliatieve

radiotherapie in Zuid Nederland

36 Acute pancreatitis:

diagnostiek en interventie

43 Nucleaire cardiale diagnostiek:

wat had en wat heeft het te bieden

Nederlandse Vereniging Medische

Beeldvorming en Radiotherapie

Hoofdbestuur Dagelijks Bestuur Voorzitter: Fred Felderhof, Penningmeester: Dirk Prins, Secretaris: Wim Dankaart Overige hoofdbestuursleden Herma Hemelt-Vaanholt (Echografie),

Cocky Heemskerk (Radiologie), Guus Veenendaal (Radiotherapie), Suzanne Lansbergen (Nucleaire Geneeskunde), Dirk Zweers (Straling); Peter Kappert (MRI), Maud Keltjens (Kwaliteit)

Redactie Hoofdredacteur Govert Bos Redactieleden Ine van Bavel, Anneke Giltay, Thom Roding, Lia Versluis Verenigingsfunctionarissen Govert Bos, Eveline Geers, Sija Geers-van Gemeren,

Mia van Hoeven, Ilse Lingg, Meiske van der Ploeg, Rogier Schokker NVMBR / Redactieadres Catharijnesingel 73, 3511 GM Utrecht, telefoon (030) 231 88 42, fax (030) 232 13 62, e-mail: gamma@

nvmbr.nl, www.nvmbr.nl Advertentie-exploitatie Govert Bos, NVMBR, telefoon (030) 231 88 42, e-mail [email protected] Online advertentieruimte reservering www.nvmbr.nl Copyright Het

overnemen van artikelen is alleen toegestaan na schrif telijke toestemming van de redactieraad. De redactie is niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen.

Het opnemen van advertenties houdt geen aanbeveling van de NVMBR in. Vormgeving TypoDynamo.nl Coverfoto André Ruigrok Fotostudio bv Druk PlantijnCasparie Almere ISSN 0016-4380

pagina 4 | januari 2009 | jaargang 59 | nummer 1

Op 17 februari 1976 stortte het vliegtuigje van

orthopedisch chirurg James Styner neer in een

maïsveld. Het hele gezin was aan boord, op de

terugreis van een huwelijksfeest.

Charlene, James’ echtgenote, overleefde de

crash niet. Belemmerd door aangezichtsletsel

en ribfracturen lukte het James toch zijn drie

kinderen te helpen. Samen met zijn oudste zoon

Chris bevrijdde hij dochter Kimberley en zoon

Randal uit het wrak. Allen hadden fracturen en

wonden opgelopen. De trage, slechte opvang en

organisatie na de ramp maakte James woest:

If I can give better care in a cornfield than I receive in a small hospital, the system is wrong!

James Styner inspireerde andere chirurgen

om samen een organisatie op te zetten voor

goede veilige trauma-opvang: Advanced Trauma

Life Support. Sinds 1978 zijn er 46 landen

met een ATLS organisatie, zijn er 30.000 ATLS

cursussen gehouden, en 550.000 artsen en 7000

verpleegkundigen getraind.

Airway, Breathing, Circulation, Disability

het Trauma ABCHein P. Stallmann, radioloog in opleiding,

afd. Radiologie,

St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

De lezer wordt uitgenodigd om mee te denken over het radiologisch onderzoek

tijdens een drukke traumadienst. De opvang van traumaslachtoffers heeft met

het ontstaan van ATLS (Advanced Trauma Life Support) een grote stap voorwaarts

gemaakt.

ATLS is een bewezen methode voor veilige opvang, diagnostiek en behandeling.

Het artikel belicht met vier casus deze internationale taal van trauma.

Figuur 1a en b. Vliegtuigcrash


HeHeHeHeHeHeHeHeHeHeeeeeHHeHeHeHeeeHeHeHeeHeeHeeeHHeHeeHHHeHHeeeeeHeHHHeininininininiinni S SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSStatatatatatatatatatatatatattatatattatatatttatatatatatttttatataataattatatatttaaatataaaaaaaaaaallllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll mamamammamamamamamamamammammmmmmmmmmaaaannnnnnnnnnnnnnnn


Aan het eind van de ochtendspits maakte

de 42 jarige elektricien Alex een ongelukkige

manoeuvre op zijn motor. Hij komt onder het

voertuig terecht.

Bij aankomst van de ambulance is hij benauwd

en hij heeft nekpijn en pijnlijke armen.

Alex haalt snel adem, zijn linker enkel maakt een

onnatuurlijke hoek, zijn helm heeft hij nog op.

Presentatie

Alex is benauwd, heeft een snelle reutelende

ademhaling, een normale bloeddruk en snelle

hartslag. In zijn mond zit bloed, een paar tanden

zijn afgebroken. Hij heeft veel pijn aan zijn enkel.

Tijdens de opvang begint het team meteen met

de behandeling. Tegelijkertijd worden diagnostiek

en behandeling van verschillende letsels

uitgevoerd.

Wat is de traumaserie?

A: X-CWK: luchtweg of CWK letsel?

B: X-thorax: bedreigde ademhaling?

C: X-bekken, echo abdomen: risico op

verbloeding?

Probleem Actie Onderzoek Mogelijke oorzaak

A. Ademweg

CWK

intubatie

kraag en plank

inspectie

X-CWK+dens / CT

aangezicht#

wervel #

B. Ademhaling tube+beademing

+drain

ademfrequentie

X-thorax/CT

rib#, pneumothorax

C. Doorbloeding afdrukken+infuus

(interventie)

pols, bloeddruk

lab,echo/CT/angio

bloeding (orgaan /

vaatletsel) hartschade

D. Zenuwschade corset / operatie

soms interventie

gevoel/kracht

CT-hersenen/WK

hersen / ruggemergschade

Tabel 1 Treat first what kills first

Welke letsels verwacht u?

Een motorongeval kan leiden tot zeer uitgebreid

letsel. Alex droeg wel zijn helm, toch moet

schedel-hersenletsel uitgesloten worden.

Op de X-CWK werd een minimale compressie-

fractuur van C3 gezien, passend bij flexieletsel.

Drie ribfracturen hebben links een hemothorax

veroorzaakt. Zo’n klap tegen het stuur kan

bijvoorbeeld een miltruptuur en abdominale

bloeding veroorzaken. Dus werd een echo verricht

op zoek naar vrij vocht of vrije lucht. Bij hoge

snelheid kan een bekkenfractuur optreden, hierbij

kan vaatletsel en ernstige bloeding ontstaan.

De stunt leverde Alex een thoraxdrain en een

nekkraag op.

Welk aanvullend onderzoek is te

verwachten?

D: na ABC stabilisatie CT-hersenen.

De echo werd herhaald en toonde geen vrijvocht.

Er was geen indicatie voor CT-thorax of abdomen.

Bij een motorongeval met hoge snelheid is

de kans op abdominale bloeding aanzienlijk.

Een actieve bloeding kan operatief of door

embolisatie gestopt worden. De foto van Alex’

pijnlijke rechter elleboog toonde een olecranon

fractuur, deze werd onder doorlichting adequaat

gefixeerd.

Advanced Trauma Life Support betekent:

prioriteiten stellen: Treat first what kills first

A. Airway and C-spine (luchtweg, CWK beschermen)

B. Breathing (ademhaling)

C. Circulation (doorbloeding)

D. Disability (neurologische uitval)

direct behandelen, dan verdergaan

veilige opvang: Do no further harm

vlotte opvang: Golden hour of trauma

Tabel 1 toont de basis van ATLS: behandel in ABCD-volgorde elk levensbedreigend probleem.

De behandeling start meteen na het probleem. Wacht niet op nadere diagnostiek maar handel

levensreddend.


Tijdens werkzaamheden aan hotel Spoorzicht

is brand ontstaan. Receptioniste Brigit te (24jr.)

raakt beklemd onder een plafondplaat. De

brandweer redt haar. Zij wordt rechtop zittend (te

benauwd) naar uw ziekenhuis gebracht. Puffend

door haar zuurstofkapje maakt Brigit te duidelijk

dat zij een pijnlijke borstkas heeft, maar GEEN röntgenonderzoek mag hebben. Zij is 12 weken

zwanger en wil geen risico lopen.

Gaat u wachten tot de radioloog in huis is?

Trauma tip 1: Een optimale XCWK bespaart veel tijd. Als u trauma ervaring heeft, doet u dit

waarschijnlijk al: C7-T1 overgang en dens goed afbeelden. Handpalmen van patiënt naar voren

(supinatie) schouders omlaag (“probeer je enkels te pakken”), met twee personen trekken aan de

handen. Zonodig aanvullende opnamen (Swimmers view). De tijdwinst door het besparen van een

aanvullende CT kan levensreddend zijn.

The Golden hour of trauma : optimale, vlotte

zorg in het eerste uur is cruciaal voor de

overleving. De beste zorg voor de ongeboren

vrucht is goede behandeling van de moeder.

Alle noodzakelijke onderzoeken moeten bij

Brigit te uitgevoerd worden. Wel ALARA uiteraard.

Presentatie?

Brigitte is benauwd ondanks zuurstof. De

ademweg is bedreigd, mogelijk heeft zij rook

geïnhaleerd. Zij heeft bekneld gezeten en heeft

een pijnlijke borstkas. Haar bloeddruk (160/70)

en hartslag (90) zijn goed, enigszins verhoogd.



B: X-thorax: bedreigde ademhaling?

C: X-bekken, echo abdomen: risico op

verbloeding?


De nek is pijnloos en goed beweeglijk, de

CWK is niet sterk verdacht. Brigit te is benauwd

en kan niet platliggen. Haar luchtweg is

bedreigd. De anesthesist is opgeroepen, want

waarschijnlijk is intubatie nodig. Verstikking door

slijmvlieszwelling kan tot twaalf uur na de brand

optreden.

De pijnlijke borstkas berust op een sternum-

fractuur en twee lage ribfracturen links. Contusie

van hart en longen is mogelijk ook opgetreden;

een verdere reden voor intubatie en beademing.

Op de echo wordt geen vrij vocht gezien en een

intacte zwangerschap. Bij lage ribfracturen is het

goed te denken aan milt of leverletsel, bij hoge

ribfracturen aan long, hart, of vaatletsel.

De bloeddruk en pols bleven goed, zonder dat er

veel vocht via het infuus nodig was.

Het echo onderzoek wordt herhaald en toont

wederom geen teken van bloeding. Het bekken

toont geen letsel.


verwachten?

A: X-thorax (positie tube)

B: CT-thorax, bij toegenomen longproblemen.

D: CT-hersenen, bij neurologische afwijkingen of

wond boven niveau van clavicula.

Toen haar kleinzoon de maïshakselaar langs de

loods reed, raakte Connie, een 68-jarige Westlandse

boerin, bekneld. Eén van de punten van de

oogstscharen prikte Connie vast aan de loodsdeur.

De hulpdiensten knipten het metaal af en brachten

Connie naar de SEH, met de staaf nog uit haar buik

stekend. Aangekomen, mompelt Connie: “laat maar,

het gaat wel. Haal het er maar uit, dan kan ik gaan

koken. Het doet wel een beetje pijn.”

Presentatie?

Penetrerend buikletsel, metalen staaf links in de

bovenbuik . Sufheid. Verdenking schouderluxatie

links.



B: X-thorax (rechtop, schouders erbij): bedreigde

ademhaling? Vrij lucht? (Schouderluxatie?)

C: X-bekken, echo abdomen: risico op verbloeding?


Volgens ABC:

A: Connie praat, de ademweg is intact.

Haar CWK is mogelijk bekneld geweest, maar de

foto toont geen afwijkingen.

B: Ribfracturen, longcontusie of perforatie

door punt. De thoraxfoto toont geen fracturen;

pneumothorax links; metalen staaf onder het

hart, schouderluxatie links.

C: Hart of vaatletsel / miltletsel door punt.

D: verminderd bewustzijn kan wijzen op

hersenletsel. Denk ook aan: darmperforatie, nier

of pancreasruptuur.


verwachten?

Eerst wordt Connie gestabiliseerd: twee infusen;

bloed afgenomen voor traumalab.; goede

ademhaling en bloeddruk. Als na de echo al

besloten is om te opereren wordt geen tijd

verloren met CT, maar gaat de patiënt direct naar

de OK. Bij Connie wordt voor de operatie een

CT-thorax&abdomen verricht. De staaf heeft het

hart en de grote vaten gemist, in het diafragma

is een kleine perforatie aanwezig. Er is geen

grote bloeding, dus er is geen noodzaak tot

embolisatie. De staaf wordt verwijderd op OK; de

schouder wordt daar ook gereponeerd.

Trauma Denk aan

Schedel CWK/luchtweg

CWK hoofd/trachea

TWK ruggemerg

TLWK pancreas/duodenum/nieren

Schouder thorax

Clavicula / 1e rib hoofd/CWK

Hoge rib fractuur long/har t/vaat

Lage rib fractuur lever/milt

Bekkenfractuur bloeding/femurfractuur

Femurfractuur bloeding/bekkenfractuur

Arm/been bloeding/embolie/gewricht

Tabel 2 Traumapatronen, als je het weet zie je het.

Trauma tip 2: Tabel 2 (links) toont de veel voorkomende combinaties van letsel. Hiermee is het

eenvoudig om het letsel te voorspellen in de casus.



Bij het avontuurlijk abseilen van zijn balkon brak

het hekje. David viel van de vierde etage en

belandde op zijn rug.

Hij had geen kracht en gevoel in zijn benen.

Hij wordt met een nekkraag om, op de plank

binnengebracht. Rond zijn linkerheup is een

langzaam toenemende paarsblauwe zwelling

te zien. Het linkeronderbeen is verbonden en

gespalkt, na de val stak er door de huid een

botpunt naar buiten. Het verband is los gaan

zitten en doorweekt met bloed.

David is de spits van de plaatselijke voetbalclub

en roept dat alleen die van televisie bekende

chirurg aan zijn onderbeen mag komen. Hij is

tegendraads en op vragen antwoordt hij vaag en

inadequaat.

Presentatie?

Val van hoogte, verdenking dwarslaesie, klinisch

femur of bekkenfractuur links. Open crurisfractuur,

waarschijnlijk ook vaatletsel. Verwardheid:

hersenletsel door de val of alcoholgebruik .

Trauma Tip 3: Do no further harm. 1. Afkoeling zorgt voor onnodige sterfte doordat de bloedstolling

niet goed werkt beneden 37 graden Celsius. 2. Denk aan stabilisatie van de wervelkolom bij overtillen.

Log roll betekent ‘als een boomstam de patiënt omrollen. Degene aan het hoofdeinde bepaalt het

moment en telt. 3. Trauma accessoires. Let op de infusen, drains en zuurstofslang. Of bij Connie: een

metalen staaf in de buik.



B: X-thorax: bedreigde ademhaling? Vrij lucht?

Schouderluxatie?

C: X-bekken, echo abdomen: klinisch

bekkenfractuur, vrij vocht?

D: X-TLWK: wervelfractuur / dislocatie?


A: David ademt spontaan en heeft kracht en

gevoel in de armen. Zijn benen zijn verlamd, dit

past bij laag thoracaal wervel letsel. De cervicale

wervelkolom is intact.

B: Op de thoraxfoto zijn laag lumbaal wervel- en

ribfracturen te zien.

C: David heeft een proximale femurfractuur links,

zonder verplaatsing.

De echo toont geen vrij vocht in de buik.

D: De thoracale wervels 10 en 11 zijn gebroken en

verplaatst, de fractuurdelen drukken tegen het

ruggemerg. Denk bij laag thoracaal letsel ook aan

de bovenbuik: nieren, duodenum, pancreas.


verwachten?

De CT wordt ook Trauma Coffin (trauma doodskist)

genoemd. Instabiele patiënten mogen niet

onbegeleid naar de CT voor verder onderzoek.

Eerst moet de patiënt ABC gestabiliseerd worden.

Tijdens de stabilisatie worden alvast aanvullende

femuropnamen gemaakt (voor planning van de

operatie). Na toediening van 3 liter zoutoplossing

en 1 liter bloed is David ABC stabiel en kan CT

hersenen/thorax/abdomen verricht worden. Er is

geen hersenletsel. Zijn alcoholpromillage blijkt 2.0.

Er blijken meer ribben gebroken dan was gezien

op de thoraxfoto.

In de buik is geen teken van actieve bloeding.

De milt toont een graad 1 ruptuur; dit wordt

conservatief behandeld.

David wordt geopereerd. Onder doorlichting wordt

zijn femurfractuur gefixeerd met een pen, op de

crurisfractuur wordt een fixateur geplaatst.

De wervels worden van posterieur vastgezet met

schroeven en metalen staven. Op de Intensive

Care ontwikkelt hij een pneumonie en hij wordt

tijdelijk beademingsbehoeftig.

Na zestien maanden intensieve revalidatie komt

er toch weer kracht en gevoel in de benen. De

blaasfunctie en potentie zijn ook teruggekomen.

De artsen zijn stomverbaasd.

Trauma tip 4: Stop the bleeding: druk op de

bloeding tot het bloeden stopt (drukverband).

Beperken van het bloedverlies verhoogt de

kans op overleving. Een femurfractuur kan flink

bloeden. Rechtleggen van het been vermindert

kans op vaat/zenuwletsel.

Davids onderbeen wordt opnieuw verbonden

om het bloeden te staken.

ATLS betekent teamsport, iedereen betrokken

bij de opvang van traumaslachtoffers draagt bij

aan een betere uitkomst. De casus illustreren het

belang van een ervaren radiologisch team. Vlotte

adequate diagnostiek zorgt voor overleving en

behoud van functie.

Nieuwsgierig geworden?

Kijk eens op de genoemde websites voor

meer informatie over trauma en gerelateerde

onderwerpen. Een leven redden in 2009, het kan!

RED EEN LEVEN IN 2009

trauma

www.donorvoorlichting.nl

- Advanced Trauma Life Support for Doctors,

Student Course Manual (ATLS) - American

College of Surgeons Committee on Trauma -

2002

- http://en.wikipedia.org

# fractuur

SEH spoedeisende hulp

X conventionele foto

Correspondentie:

Hein P. Stallmann, radioloog in opleiding

St Antonius Ziekenhuis,

Postbus 2500, 3430 EM Nieuwegein

[email protected]



Ongevallen kosten wereldwijd aan meer dan

5 miljoen mensen per jaar het leven (9% van

de wereldmortaliteit).1 Trauma is een van de

meest voorkomende doodsoorzaken bij mensen

onder de 50 jaar en is de oorzaak van meer

verloren levensjaren dan hart- en vaatziektes,

maligniteiten en beroertes gecombineerd. Het

feit dat mensen onder de vijf tig jaar met weinig

pre-existente morbiditeit vooral door ongevallen

worden getroffen, maakt dat trauma een

belangrijk aandeel heeft in medische kosten en

immaterieel verlies.

Om de trauma opvang te optimaliseren, zijn in

het verleden gespecialiseerde traumacentra

aangewezen voor de opvang van de ernstig

gewonde patiënten. Verder zijn er speciale

richtlijnen ontwikkeld voor de primaire opvang en

evaluatie van ernstig gewonde traumapatiënten.

Van deze richtlijnen is de ATLS (Advanced

Trauma Life Support) de meest bekende en

gehanteerde.2 Deze richtlijn propageert dat de

meest levensbedreigende aandoeningen het

Effecten van een CT scanner in de traumakamer

de logis

T.P. Saltzherr, arts-onderzoeker 1

F.H. Berger, AIOS Radiologie 2

Prof. Dr. J.C. Goslings, traumachirurg 1

1 Trauma Unit afdeling Chirurgie

2 afdeling Radiologie

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

In het AMC is de trauma opvang geoptimaliseerd door het plaatsen van een CT scanner in de trauma

opvangkamer en op die wijze de CT scanner naar de patiënt toe te brengen in plaats van andersom.

Hierdoor kan een volledige diagnostische work-up verkregen worden in de trauma opvangkamer.

Om de effecten hiervan op de klinische uitkomsten van de traumapatiënt en op de logistiek en workflow

op de SEH en radiologie te bepalen, is de REACT studie gestart. In deze studie wordt het nieuwe concept

vergeleken met een conventionele opvangstrategie, waarbij de CT scanner zich niet op de SEH bevindt.

eerst gediagnosticeerd en behandeld moeten

worden. Als gevolg hiervan zal het lichamelijk

onderzoek en de radiologische evaluatie altijd in

een bepaalde volgorde uitgevoerd worden om

de focus op de meest levensbedreigende letsels

te richten en niet op overduidelijke, maar minder

belangrijke letsels.

De meest gebruikte radiologische onderzoeken

zijn röntgenopnames van de thorax, het bekken

en de cervicale wervelkolom gevolgd door een

echografisch onderzoek van de buik en het

pericard. Het voordeel van zowel de röntgenfoto’s

als de echografie is dat men met deze technieken

wereldwijd uitgebreide ervaring heeft, de kosten

relatief laag zijn en ze gemakkelijk uit te voeren

zijn in de vaak hectische situatie gedurende

de opvang. Vervolgens kan later tijdens de

opvang een CT scan gemaakt worden van de

lichaamsdelen die verdacht zijn voor een lestel of

ter optimale voorbereiding van een behandeling.

De CT scan wordt dus op indicatie gemaakt en

kan alleen gemaakt worden als de klinische

toestand van de patiënt dit toelaat.

TeTTeTeTeTeTeTeeeunununununuununnunn PPPPPPPPPPPPPP PPPPPPPP PP PPPPPP PP PPPPPPP Petetetetetteteeteteteeteteteeeeteteteteteetteteteteteeetterererererererrerererererererrrerrrrrrr S S SSSSSSS SS SSSSSSSSSSSSaaalalalllllaalalaalaaalalaaaaaaaaalallalalalalaalaalaaaa tzzzzzztzztztztztztztzttzttttztzttttttztttttttzzzhehehehhhhh rrrr


De REACT-studie

op de klinische uitkomsten van traumapatiënten,

tiek en workflow op de SEH en afdeling radiologie

De invloed van CT diagnostiek tijdens de primaire

trauma opvang neemt de laatste jaren toe door de

continue kwalitietsverbetering en toegenomen scan- en

reconstruciesnelheid van de scanners. Bovendien blijkt uit

recente literatuur dat een aantal letsels wordt gemist als

alleen röntgenfoto’s van de thorax worden gemaakt, in

vergelijking met de CT scan van de thorax. Deze letsels kunnen

variëren van ribfracturen tot potentieel levensbedreigende

pneumothoraxen en vasculaire letsels. [Fig.1]

Als gevolg van deze extra bevindingen werd tot 40% de

behandeling van de traumapatiënt op basis van de CT

gegevens aangepast.3,4

Ook het echografisch onderzoek blijkt minder goed te zijn in

het diagnosticeren van letsels aan de retroperitoneaal gelegen

organen en van het maagdarmstelsel.5 Echografie kan vrij

vocht als uiting van een intra-abdominale bloeding constateren

maar is weinig specifiek en er moet een minimale hoeveelheid

vocht aanwezig zijn om te detecteren.

Een CT scan is nauwkeuriger voor zowel letsels van de

retroperitoneale organen en het maagdarmstelsel en

geeft meer informatie over de oorsprong en ernst van het

letsel, waardoor een gerichter behandelplan opgesteld kan

worden. Dit geldt zeker voor de CT scans waarbij iv-contrast

is toegediend. Op basis van de aanwezigheid van een

contrastlekkage als teken van bloeding (‘extravasatie’) kan

men een minimaal invasieve behandeling inzetten (zoals

angio-embolisatie) waar vroeger sneller een operatie-indicatie

Figuur 1. Patiënt na val van 7 verdiepingen, bij binnenkomst

op de trauma opvang kamer in stabiele conditie. Geen grove

tot potentieel levensbedreigende problemen kan leiden.

1a

1b

��


werd gesteld.6,7 [Fig.2] Voor de afbeelding

van de cervicale wervelkolom is de CT scan

veel sensitiever in het aantonen of uitsluiten

van letsels, vooral bij patiënten die geen

klinische informatie kunnen verschaffen (zoals

geïntubeerde of bewusteloze patiënten).8 [Fig.3]

De effecten van vroeg CT scannen op de

uitkomsten van ernstige neurotrauma-patiënten

is onderzocht in het AMC. In een recent cohort

patiënten liet deze studie een daling van de

mortaliteit zien van 23% ten opzichte van een

retrospectief cohort, waarbij de scanner nog op

de afdeling radiologie stond.9

Uit voornoemde studies blijkt dat een CT scan

veel specifiekere informatie geeft waardoor een

gerichtere behandeling ingezet kan worden. Het

grootste nadeel van het verkrijgen van een CT

scan is het feit dat de scanners zich vaak op een

andere afdeling bevinden dan de Spoed Eisende

�

�

��

zichtbaar zijn. De bloeding is zo minimaal invasief tot staan gebracht. In de conventionele

setting zou de patiënt waarschijnlijk zonder CT naar de operatiekamer zijn gegaan voor

laparotomie, een grote operatieve ingreep.

2a

2b

2c

Hulp afdeling (SEH). Dit heeft tot gevolg dat als

de klinische conditie van de patiënt dit al toelaat,

de patiënt voor een CT scan vervoerd moet

worden naar de andere afdeling. Behalve het

feit dat het patiëntentransport een aanzienlijke

belasting is voor het SEH- en radiologiepersoneel,

impliceert dit ook dat deze toch al ernstig zieke

patiëntencategorie meerdere overtil-momenten

en patiëntenmanipulaties zal moeten ondergaan

(van brancard naar CT-gantry en vice versa), wat

extra risico’s met zich meebrengt (disloceren van

lijnen, drains, tubes, etc.) Daarbij kan de patiënt

minder goed gemonitoord worden gedurende

het vervoer en kan er moeilijk acuut gereageerd

worden op eventuele verslechteringen van de

conditie van de patiënt. Vaak moet men om deze

achteruitgang te corrigeren eerst weer met de

patiënt naar de trauma opvangkamer terug om

hier een eventuele interventie te kunnen doen.

Om deze problemen te voorkomen heeft het

AMC in samenwerking met Siemens enkele jaren

geleden een nieuw concept bedacht waardoor

de CT scanner naar de patiënt wordt gebracht in

plaats van andersom, het ‘Amsterdam Trauma

Workflow’ concept.10 Centraal in dit concept staat

de radiolucente trauma opvang tafel waarover

de CT scanner kan glijden over rails. [Fig.4]

Hierdoor kan er een vroege CT scan van de

patiënt gemaakt worden zonder dat overtillen

of transport van de patiënt noodzakelijk is.

Verder bevinden zich ook een vast röntgen- en

echografieapparaat in de trauma opvang kamer.

Deze combinatie zorgt voor dat alle radiologische

diagnostiek in de trauma kamer afgerond kan

worden voordat de patiënt deze verlaat voor

zijn uiteindelijke behandeling. Om de kosten-

effectiviteit van het concept te verhogen is

aan de trauma opvangkamer een gespiegelde

opvangkamer gebouwd waar de CT scanner ook

in kan schuiven. Dit betekent dat als de trauma

opvangkamer bezet is er een tweede patiënt

gescand kan worden in de spiegelkamer.

Omdat dit concept nieuw is en er nog weing

studies bekend zijn over de effectiviteit


3a 3b

�

en gevolgen van een CT scanner die in de

trauma kamer zelf geplaatst is, heeft het AMC

in samenwerking met het VUmc een door

ZonMw gesubsidieërde studie gestart.11 Deze

gerandomiseerde studie is genaamd de REACT

trial (Randomized study of Early Assessment by

CT scanning in Trauma patients) en is 1 november

2005 van start gegaan.

Het primaire doel van de REACT studie is om

te bepalen wat de effecten van een vroege

CT scan in de trauma opvangkamer op de

klinische uitkomsten van traumapatiënten zijn in

vergelijking met de opvang van traumapatiënten

in een conventionele setting (met een CT scanner

buiten de traumakamer). Secundaire doelen zijn

om de invloeden van het concept te bepalen op

de logistiek en workflow van de initiële trauma

opvang en op de afdeling radiologie.

Deze prospectieve, patiëntgerandomiseerde

studie wordt gedaan in twee Level-1 traumacentra

die 10 kilometer uit elkaar liggen, respectievelijk

het Academisch Medisch Centrum en het

VU medisch centrum. Gezamenlijk zijn deze

traumacentra met de bijbehorende regionale

ziekenhuizen verantwoordelijk voor de trauma

regio Noord-West Nederland die 2,7 miljoen

inwoners omvat.

Aan de hand van het huidige triagesysteem op

basis van het ongevalmechanisme, de Revised

Trauma Score (een mate voor de ernst van het

letsel) en de aanwezigheid van een neurotrauma

presenteert het ambulance personeel de trauma

patiënt in één van de twee traumacentra. Alle

traumapatiënten van 16 jaar en ouder die op

een van de twee trauma opvangkamers in beide

locaties gepresenteerd werden, kwamen in

aanmerking voor inclusie.

De locatie van presentatie werd bepaald door

prehospitale randomisatie. Deze werd uitgevoerd

in de ‘MeldKamer Ambulancezorg’ (MKA), welke

gewoonlijk ook de coördinatie en distributie

van de ambulances verzorgt. Iedere trauma

patiënt die gepresenteerd moest worden in een

trauma centrum werd gerandomiseerd, waarna

de ambulance de uitslag kreeg doorgebeld

waar ze de patiënt heen moesten brengen. Om

piekbelasting in beide centra te voorkomen en

optimale trauma opvang te garanderen werden

na een randomisatie alle trauma patiënten

gedurende het tijdsinterval van een uur na

deze randomisatie automatisch naar het niet-

gerandomiseerde centrum doorgestuurd. Het

ambulance personeel had de vrijheid van de

uitkomst van randomisatie af te wijken wanneer

de klinische toestand van de patiënt directe

presentatie in het dichtsbijzijnde ziekenhuis

vereiste. Alle patiënten die gedurende het

transport en dus voor aankomst op de trauma

opvangkamer overleden werden niet in de studie

geïncludeerd.

De inclusieperiode is gestart op 1 november 2005

en geëindigd op 31 november 2007. Om een

uitspraak te doen over het verwachtte verschil

in effectiviteit tussen de twee trauma opvang

settings waren minstens 562 patiënten per

ziekenhuis nodig om te includeren. In totaal zijn

er 1125 patiënten in deze periode geïncludeerd.

Momenteel wordt de follow-up periode van

een jaar gecompleteerd en vervolgens zullen de

gegevens worden geanalyseerd.

In beide ziekenhuizen is de opvang protocollair

verlopen volgens de ATLS richtlijnen en is er

zo veel mogelijk aandacht besteed om dit te

standaardiseren en egaliseren. Alle patiënten

kregen volgens protocol een röntgenopname van

de thorax en het bekken gedurende de eerste

evaluatie (de ‘primary survey’). Tevens vond direct

het echografische onderzoek van de buik plaats.

De cervicale wervelkolom opnames (3-richtingen)

werden afhankelijk van de eerste bevindingen

en de klinische conditie van de patiënt gemaakt.

De nek bleef geïmmobiliseerd totdat deze

radiologisch en chirurgisch vrij gegeven werd.

Na deze eerste opnamen werd bij voor letsels

verdachte of onduidelijk in beeld gebrachte

lichaamsdelen op indicatie een CT gemaakt. Voor

beide ziekenhuizen waren de indicaties voor

een CT scan gelijk gesteld. Het enige verschil in

trauma opvang was dus dat in het AMC de CT

scan in de trauma opvangkamer werd gemaakt

en in het VUmc deze met CT scanner op de

afdeling radiologie werd gemaakt.

De trauma opvangkamer bevat een radiolucente

opvangtafel waarop zowel het lichamelijk

onderzoek als de radiogische work-up en alle

levensreddende interventies plaats kunnen

vinden. Verder kunnen aan deze opvang tafel

een mobiel onderstel en een trauma Life Support

Trolley bevestigd worden waar de patiënt mee

vervoerd kan worden naar de plaats van zijn

behandeling.12 De radiologie apparatuur van

het AMC bestond gedurende de studie uit een

glijdende 4-slice CT scanner (SOMATOM Sensation

4, Siemens) die in zowel de trauma-kamer als

de gespiegelde kamer op rails over de opvang

tafel kan glijden. De twee ruimtes worden van

elkaar gescheiden door een stralingsbestendige

schuifdeur, waardoor er in de ene kamer een

patiënt gescand kan worden en tegelijk in de

tweede kamer iemand anders opgevangen kan


worden. [Fig.5] Verder bevat de trauma-kamer een

vast röntgenapparaat (overhead Vertix UM device,

Siemens) en een mobiel echografie-platform

(Aloka prosound SSD 3500Plus). Het plannen van

de CT beelden en het maken van multiplanaire

reconstructies kan direct op een werkstation

(Siemens Syngo) naast de trauma-kamer.

Vervolgens kunnen alle beelden door gezonden

worden voor verdere beoordeling op het PACS

(Picture Archiving and Communication System,

Impax Client, AGFA).

Primair: het aantal dagen buiten het ziekenhuis

gedurende het eerst jaar na het trauma. Door

deze uitkomst te gebruiken wordt rekening

gehouden met het verschil in mortaliteit (geen

dagen meer buiten het ziekenhuis), de duur

van initiële opname en eventuele heropnames

gedurende dit jaar (bijvoorbeeld door initieel

gemiste diagnosen). Om deze uitkomstparameter

zo weinig mogelijk te laten beïnvloeden door

een eventueel wisselend ontslagbeleid, is

geprobeerd om de ontslagcriteria zo veel mogelijk

te standaardiseren.

Secundair

mortaliteit en morbiditeit binnen 30 dagen en

na 1 jaar.

het aantal primaire diagnostische onderzoeken

en secundair verrichtte onderzoeken.

het aantal primair gestelde diagnosen en

secundaire of gemiste diagnosen.

de kwaliteit van leven na 6 en 12 maanden

de stralenbelasting

transfusiebeleid

een kosteneffectiviteitsanalyse

Verminderen risico’s transport en duur

diagnostiektijd

Het hoofddoel van het ‘Amsterdam Trauma

Worflow’ concept is om de totale diagnostiektijd

gedurende de primaire evaluatie van trauma

patiënten te reduceren door alle benodigde

diagnostische radiologie technieken in de trauma

opvangkamer te intergreren. Door dit concept

bestaat de mogelijkheid om in een eerdere

fase een CT scan te maken met als gevolg

dat er in een eerder stadium van de trauma

opvang een completer beeld van alle letsels

bekend is en de behandeling sneller en gerichter

ingezet kan worden. Door de patiënt direct na

binnenkomst op de radiolucente trauma opvang

tafel te plaatsen, die geschikt is voor de acute

interventies, röntgenonderzoeken en waarover

de CT scanner heen glijdt, kan alles vanuit deze

positie verricht worden. Dit heeft tot gevolg dat er

minder patiëntmanipulaties en overtilmomenten

nodig zijn en dat geen transport voor diagnostiek

noodzakelijk is, welke alle extra risico’s voor de

traumapatiënt inhouden. Door zowel de tijdswinst

als het feit dat dit concept mogelijke andere

extra risico’s reduceert, zou de klinische uitkomst

voor trauma patiënten positief beinvloed kunnen

worden.

Hemodynamisch instabiele patiënten

Tijdens de conventionele trauma opvang is het

maken van een CT scan bij hemodynamisch

minder stabiele en instabiele patiënten bijna

nooit mogelijk vanwege het tijdsverlies en extra

risico’s die het overtillen en transport naar de

radiologie afdeling met zich mee brengen. De

trauma team leider zal eerder besluiten om

operatief in te grijpen of om de patiënt op de ICU

te stabiliseren in plaats van extra diagnostiek te

doen. Aangezien met het ‘Amsterdam Trauma

Workflow’ concept veel tijd die normaal aan

transport besteed wordt bespaard zou kunnen

worden en door de locatie van de CT scanner,

zou mogelijk bij deze patiëntencategorie wel

een CT scan gemaakt kunnen worden. Op basis

van deze informatie zou men dan gerichter een

behandeling kunnen starten en mogelijk zelfs

van angio-embolisatie gebruik kunnen maken. De

waarde van dit concept bij de ernstigst gewonde

patiëntencategorie zullen uit de REACT studie

moeten blijken.

Effecten radiologie afdeling

Door de opzet van de REACT studie wordt het

mogelijk gemaakt om zowel de invloeden op de

patiënt uitkomsten als ook de effecten op de

logistiek en workflow van de patiëntenopvang te

monitoren en te vergelijken met de conventionele

setting. Deze conventionele setting, zoals in

de REACT studie in het VUmc, is zoals in bijna

alle andere Nederlandse en internationale

ziekenhuizen. Vooral voor de afdeling radiologie

zou dit concept wel eens grote voordelen

kunnen opleveren. Immers, in de conventionele

setting wordt het normale programma voor

de CT scanners vaak onderbroken als er een

traumapatiënt acuut gescand moet worden.

Om het reguliere scanprogramma per dag

niet te veel te laten uitlopen wordt van te

voren vaak met acute programmawijzigingen

rekening gehouden door standaard ruimte en

tijd te reserveren voor eventuele patiënten die

tussendoor gescand worden. Doordat in het

nieuwe concept de traumapatiënten niet meer

radiolucente opvangtafel, waarop patiënt kan worden onderzocht en zo nodig

röntgenstatief en helemaal rechts op de foto het mobiele echoapparaat.

De groene panelen kunnen open, zodat de CT naar de gespiegelde kamer kan

tweede, gespiegelde kamer aan de andere kant bevindt, waar de CT over

continue rails naartoe kan rijden om eventueel andere patiënten te scannen.

Dit verhoogt de efficiëntie aanzienlijk.


gescand worden op de afdeling radiologie kan

het CT scanprogramma efficiënter gevuld worden

en zal dit minder belastend zijn voor de reguliere

planning en het personeel van de afdeling

radiologie. Bovendien kunnen op de spiegelkamer

ook andere acute patiënten (CVA-patiënten,

patiënten met een geruptureerd aneurysma, etc.)

of zieke IC-patiënten gescand worden, waardoor

de radiologie afdeling nog meer ontzien wordt.

Dit zou positieve gevolgen kunnen hebben op de

wachtlijsten van de afdeling radiologie.

Een ander mogelijk effect op institutioneel

niveau kan zijn dat vroeg CT scannen in de

trauma opvangkamer of spiegel kamer gebruikt

7. van Dijkman B, Ghazi E, Goslings JC, and van Delden O. De rol van angiografie en embolisatie van bloedingen bij stomp buik- en

zou kunnen worden als een aantrekkelijk

alternatief voor andere beeldvorming of als

snel diagnostisch vervolgonderzoek in andere

populaties (patiënten met acute buikpijn of een

longembolie).

Als gevolg hiervan zou vervanging van huidige

beeldvormende technieken plaats kunnen

vinden, wat ook bij de algemene trend past van

toename van indicaties voor CT scans. Om al

de genoemde effecten te evalueren wordt een

totale kosteneffectiviteitsanalyse van het gehele

concept in de REACT studie gedaan om alle

effecten en gevolgen te kunnen bepalen voor

zowel de SEH als radiologie afdeling.

De REACT studie is een prospectief

gerandomiseerd onderzoek in twee Nederlandse

Level-1 trauma centra die de effecten van een

nieuw en revolutionair concept met een glijdende

CT scanner in de trauma opvangkamer vergelijkt

met de conventionele setting waarbij de CT

scanner zich op de radiologie afdeling bevindt.

De eerste resultaten van de REACT studie zullen

medio 2009 bekend worden.


Keloïden zijn een bijzonder soort hypertrofische

littekens. Terwijl gewone hypertrofische littekens

beperkt blijven tot de plaats van het litteken,

groeien keloïden over de grenzen van het

litteken heen, en kunnen zo betrekkelijk grote

huidgebieden bedekken (Figuur 1).

Keloïden verdwijnen niet spontaan, zijn

cosmetisch ontsierend en veroorzaken jeuk

en een branderig gevoel. Keloïden kan men

beschouwen als benigne huidtumoren en behoren

tot de klasse van hyperproliferatieve ziekten,

zoals het pterygium van het oog, de ziekte van

Dupuytren, het sclerodema van Buschke en de

ziekte van Peyronie. Keloïden worden onder andere

gezien na een oorpiercing, bij acne of na een

insectensteek. In de esthetische chirurgie ziet men

soms verdikte littekens ontstaan na een correctie

van een afstaande oorschelp, borstreductie of een

buikwandoperatie. Keloïden worden het meest

gezien rond het oor, op de schouder en in het

gebied van het borstbeen; men treft ze vrijwel

nooit aan op de oogleden, handpalmen, voetzolen

en de genitaliën.

Keloïden worden vaker aangetroffen bij mensen

met een gepigmenteerde huid.

De behandeling van keloïden is helaas niet

Behandeling van keloïden met

chirurgie en bestraling

Keloïden zijn een bijzonder soort hypertrofische littekens, zijn cosmetisch

ontsierend en veroorzaken jeuk en een branderig gevoel.

Tussen 1998 en 2004 werden in Utrecht 35 patiënten met totaal 54 keloïden

behandeld. Na chirurgische verwijdering van het keloïd werd brachytherapie met

een Iridium-192 bron gegeven bestaande uit 3 fracties, de eerste fractie op minder

dan 6 uur na de operatie. De volgende twee fracties werden op de dag erna

gegeven met een interval van 6 uur. Bij een schema van 3 fracties van 6 Gy zijn

de cosmetische resultaten goed en de kans op een recidief minimaal. De kans op

inductie van fatale tumoren wordt berekend op 2x10-6.

altijd succesvol. Na lokale excisie alleen keert

in 50 tot 80% van de gevallen het keloïd terug.1

Andere methoden zijn het gebruik van steroïden,

interferon, siliconengel of plakken en radiotherapie.

Ook therapieën met tacrolimus en imiquimod

worden toegepast.2-4

Een methode die, mits goed toegepast, tot goede

resultaten leidt, is de combinatie van chirurgie

en radiotherapie mits meteen na de operatie

toegepast. Op deze vorm van therapie wordt hier

ingegaan en resultaten van een dosis-gerelateerde

studie besproken.

Patiënten

Tussen 1998 en 2004 werden in Utrecht 35

patiënten, 17 mannen en 18 vrouwen, met totaal 54

keloïden behandeld met chirurgie en radiotherapie.

De leeftijden varieerden van 14 tot 71 jaar; de

gemiddelde leeftijd was 31,1 jaar en de mediane

leeftijd 30,1 jaar. De meeste keloïden werden

gezien in de oorschelp en oorlel (n = 23) en op

het borstbeen (n = 17). De lengte van de keloïden

varieerde van 1 tot 12,5 cm met een gemiddelde

van 5,1 cm en een mediaanwaarde van 4,0 cm. HeHeHHenknn Kal

H.B. Kal1, klinisch radiobioloog

R.E. Veen1, radiotherapeut

M. Kon2, plastisch chirurg

Universitair Medisch Centrum Utrecht,

1Afd. Radiotherapie,

2Afd. Plastische Chirurgie


Resectie en bestraling

Het keloïd wordt onder lokale of algehele

anesthesie chirurgisch verwijderd (keloïdectomie).

De wond wordt subcutaan met vicryl gehecht en

deze hechting dient tegelijkertijd als steun voor

een flexibel plastic buisje dat met een overlap van

5 mm aan de uiteinden, over de gehele lengte

van het litteken wordt geplaatst. Op deze manier

kunnen ook de uiteinden van het litteken goed

worden bestraald. Vervolgens wordt de wond over

het plastic buisje gesloten met monocryl, zodat het

buisje geheel is gefixeerd.

Na de keloïdectomie en het plaatsen van het

buisje wordt de patiënt nog dezelfde dag naar

de afdeling radiotherapie vervoerd. Bestraling

wordt met een high-dose-rate (HDR) afterloader

gegeven door middel van een Ir-192 puntbron,

met een diameter van 0,9 mm. Door de bron in

het buisje te schuiven, dat onder het toekomstige

litteken ligt gefixeerd, wordt dit gebied over

een tevoren bepaalde lengte bestraald, waarbij

100% van de dosis wordt gegeven op een

afstand van 5 mm rondom de bron c.q. het

litteken. De dag na de operatie wordt dezelfde

bestralingsprocedure gevolgd en worden nog

twee fracties met een tussenpose van zes uur

gegeven. Het bestralingsprogramma wordt geheel

computergestuurd.

Tussen de operatie en het aanbrengen van de

Ir-192 bron verloopt minder dan twee uur als

er sprake is van lokale anesthesie. Bij algehele

anesthesie, bijvoorbeeld als er meerdere keloïden

moeten worden verwijderd, is de intervaltijd

minder dan zes uur.

Na de laatste fractie wordt het buisje voorzichtig

uit het wondbed getrokken en de wond met een

gaasje afgedekt.

Een klein aantal patiënten (totaal 9 keloïden) kreeg

na de operatie op dezelfde dag een dosis van

4 Gy en de volgende dag twee fracties van 3 Gy.

De meeste patiënten (38 keloïden) kregen een

eerste dosis van 6 Gy en op de volgende dag nog

twee fracties van 4 Gy. Tegenwoordig krijgen de

patiënten drie fracties van 6 Gy, Tabel 1.

Follow up

Om het effect van de behandeling te evalueren

wordt de patiënt 14 dagen na de behandeling

gezien. De controles worden vier en acht maanden

later herhaald, zodat een definitieve balans kan

worden opgemaakt. Bij een “goed” resultaat

wordt een smal, nauwelijks zichtbaar litteken

waargenomen in het vlak van de huid; een “matig”

resultaat uit zich in een litteken iets verheven ten

opzicht van het huidoppervlak en soms met een

geringe verbreding, echter niet hoger dan circa

1 mm, zonder verschijnselen van branderigheid

en/of jeuk. Bij een slecht resultaat klaagt de patiënt

over jeuk en branderigheid in het litteken, waarbij

roodheid met verbreding en hypertrofie de eerste

symptomen kunnen zijn van een recidief.

Bij deze klachten zal gestart worden met lokale

applicatie van corticosterioden of siliconenplakken.

Of een recidief komt tot uiting (slecht resultaat), of

de symptomen van jeuk en branderigheid nemen

Resultaat

N ‘goed’ ‘matig’ ‘slecht’ onbekend

4 Gy + 2x3 Gy 9 1 4 4*

6 Gy + 2x4 Gy 38 26 10 1 1

3x6 Gy 7** 7 0 0

N: aantal keloïden

*1 keloïd herbehandeld met 3 fracties van 6 Gy

** 1 keloïd eerder behandeld met 4 Gy + 2 fracties van 3 Gy

(Na 2004 is nog een aantal van 11 patiënten met keloïd behandeld met 3x6 Gy.

Het cosmetisch resultaat: “goed”, recidiefpercentage: 0)

Tabel 1. Resultaten van keloïdectomie en bestraling in het UMCU


Treatment of keloids with surgery and irradiation

Keloids are a special type of hypertrophic scars. They overgrow the site of the scar and are

capable of covering a relatively large skin area. The aim of this study is to show the efficiency of

keloidectomy and postoperative interstitial high-dose-rate (HDR) brachytherapy in the prevention of

keloids.

Between 1998 and 2004, 35 patients with a total of 54 keloids were treated postoperatively with HDR

brachytherapy. The first HDR dose was applied within six hours after surgery, 2 additional HDR doses

were administered on the next day with a 6-h interval. The irradiation regimen was adjusted from 1

fraction of 4 Gy + 2 fractions of 3 Gy to 3 fractions of 6 Gy.

Four recurrences/non satisfactory results out of 9 treated keloids were observed after treatments

with 1x4Gy + 2x3Gy. Better cosmetic results were found at the higher dose schemes. The chance on

radiation-induced fatal tumours is 2x10-6.

The results of this study prove the effectiveness of HDR brachytherapy after keloidectomy provided

that the total HDR dose is sufficient and administered within 2 days. Presently our scheme is 3

fractions of 6 Gy.

af en het litteken komt tot rust met een matig

cosmetisch effect als resultaat. De patiënt wordt tot

het tweede jaar na de behandeling teruggezien.

Na circa 1 jaar na behandeling worden geen

veranderingen in cosmetisch resultaat gezien.

De resultaten van de behandeling met doses van

4 Gy + 2 fractie van 3 Gy waren niet bevredigend.

Van de negen behandelde keloïden werden 4

(44%) als matig gescoord en keerden 4 (44%) terug

(slecht resultaat), slechts één kon cosmetisch

gezien als “goed” beschouwd worden. De doses

werden vervolgens verhoogd naar 1 fractie van

6 Gy + 2 fracties van 4 Gy. Dit leidde tot een

sterk verbeterd resultaat, op de 37 evalueerbare

keloïden werd slechts één recidief gezien (3%). Het

cosmetisch resultaat was ook verbeterd: 26 van de

37 keloïden werden als “goed” beoordeeld (70%)

en 10 (27%) als matig.

Een verdere aanpassing van de dosering tot

3 fracties van 6 Gy leidde tot een nog beter

cosmetisch resultaat, in alle zeven gevallen werd

een “goed” resultaat gevonden (Figuur 1). Er waren

geen recidieven. De resultaten staan in tabel 1 en

in figuur 2. Uit de tabel en figuur is af te leiden dat

met toenemende dosis het percentage ‘goed’ sterk

stijgt, en de percentages ‘matig’ en ‘slecht’ sterk

afnemen.

Keloïd is een bijzondere vorm van overmatige

littekenvorming waarvoor vele behandelingen

bestaan. Operatie alleen resulteert in 50 tot

80% recidieven.1 De combinatie van operatie en

radiotherapie reduceert het recidiefpercentage

tot minder dan 10%. Hiervoor is een goede

operatietechniek en stralingsdosering vereist. Door

toepassing van het concept biologische effectieve

dosis uit de radiobiologie op bestralingsschema’s

en behandelresultaten is duidelijk naar voren

gekomen dat er een dosis-effect relatie bestaat

voor de kans op terugkeer van het keloïd als

functie van de dosis.5, 6 De resultaten van UMC

Utrecht bevestigen dit en laten zien dat na de

operatie de recidiefkans bij een dosering van

drie fracties van 6 Gy nihil is en het cosmetisch

resultaat goed. Deze goede resultaten zijn

waarschijnlijk ook te danken aan het feit dat de

radiotherapeut bij de operatie aanwezig is en het

plastic buisje op de juiste wijze plaatst zodat later,

tijdens de bestraling, de dosisverdeling rondom

het litteken optimaal is. Een voorwaarde is ook

Resulta

at

(%)


treated with postoperative triamcinolone acetonide

relationships for normal tissue responses. Int J Radiat

postoperative radiotherapy in the prevention of keloids.

dat de wond primair gesloten kan worden. Uit

radiobiologisch oogpunt zou de brachytherapie

met gefractioneerde HDR-bestraling ook met een

eenmalige bestraling met laag dosistempo (LDR)

kunnen worden gedaan. Een zelfde biologisch

effect wordt verwacht bij een dosistempo van

bijvoorbeeld 1 Gy/h en een behandeltijd van

26 uur. Eveneens kan worden gedacht aan

een pulsed-dose rate (PDR) behandeling. Hier

wordt met een Ir-192 bron elk uur een dosis van

bijvoorbeeld 1 Gy gegeven gedurende 26 uur. Voor

de LDR- en PDR-behandelingen is echter opname

in het bestralingsinstituut nodig.

Resultaten van keloïdectomie gevolgd door

radiotherapie in andere centra in Nederland zijn

onlangs gepubliceerd.7,8 Van der Kar en collega’s

in Amsterdam rapporteerden hun resultaten

na keloïdectomie en radiotherapie met 250-kV

röntgenstraling, 12 Gy in 3 of 4 fracties.7 De eerste

dosis werd binnen 24 uur na keloïdectomie

gegeven. Een hoog recidief percentage van

71,9 werd gevonden. De Lorenzi en collega’s in

Maastricht gaven HDR brachytherapie met twee

fracties van 7 Gy binnen 48 uur na keloïdectomie.8

Het recidiefpercentage was 20,9. Deze hoge

recidiefpercentages van 71,9 en 20,9 zijn

waarschijnlijk het gevolg van onderdosering. Voor

een percentage recidieven lager dan 10% zouden

tenminste 3 fracties van 6 Gy of 2 fracties van 8 Gy

moeten worden gegeven.6

Een neveneffect van een bestraling is de kans

op tumorinductie en de vraag rijst of bestraling

van het keloïd als een benigne aandoening wel

verantwoord is.

In de literatuur wordt in het merendeel van de

artikelen vermeld dat tumorinductie niet werd

gevonden. Wij vonden slechts 4 case reports over

inductie van tumoren na bestraling van keloïden.9-12

Bij de postoperatieve brachytherapie met Ir-192 is

weinig gezond weefsel betrokken vergeleken bij

een behandeling met uitwendige bestraling. Het

bestraalde huidoppervlak is in de orde van 10 cm2

(0,05% van het gehele huidoppervlak). Het risico

van de bestraling op een fatale geïnduceerde

huidtumor is 2x10-4 per Gy.13 De kans op een fatale

tumor bij een dosis van 3x6 Gy is circa 2 x 10-6.

Ter vergelijking, de kans op een fatale

Correspondentie:

Dr ir H.B. Kal

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Q00.118

Postbus 85500

3508 GA Utrecht

Email: [email protected]

11. Horton CE, Crawford J, Oakey RS. Malignant change in

F, Gordon M. Hyperparathyroidism due to a cystic

parathyroid adenoma after irradiation of the neck. Clin

de stralingshygiëne. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen,

geïnduceerde tumor bij een CT-opname van de

buik met een effectieve dosis van 7,3 mSv,14 is circa

4x10-6. Door het geringe volume van het bestraalde

gezond weefsel moet de kans op inductie van

fatale tumoren dus vrijwel verwaarloosbaar worden

geacht.

Uit onze eerdere studie van recidief percentages

als functie van de dosis is duidelijk geworden

dat er vanaf een bepaalde dosis de kans op

een recidief zeer gering is.6 Door een goede

chirurgische behandeling en juiste keuze van

de dosis (bijvoorbeeld 3 fracties van 6 Gy HDR

brachytherapie) is de kans op een recidief

minimaal en het cosmetisch resultaat goed.

De combinatiebehandeling van keloïden wordt in

Nederland weinig toegepast, vermoedelijk door

onbekendheid met de therapie en de vrees voor

tumorinductie omdat het een benigne aandoening

betreft. Hoewel tumorinductie theoretisch

aanwezig is, is de kans verwaarloosbaar en mag

het niet als argument worden gebruikt om van een

bestraling af te zien.


Tachtig procent van de vasculaire verwondingen

bevindt zich aan de extremiteiten, waarvan

het merendeel aan de benen. Dit percentage is

een gemiddelde van militaire (94% ) en civiele

vasculaire extremiteitsletsels (51%). In de militaire

situatie is het percentage zo hoog, omdat

vaatletsel aan buik en/of thorax ten gevolge

van ‘high-velocity’ vuurwapens meestal direct

dodelijk is.

De symptomatologie zal sterk afhankelijk zijn

van de plaats van het arteriële vaatletsel. Een

patiënt kan zich presenteren met uitwendig of

inwendig bloedverlies met verschijnselen van

shock, ischemie van een extremiteit of een

pulsatiele zwelling. De meest voorkomende

soort vaatletsel is een partiële laceratie of een

complete transectie van de arterie. Een laceratie

zal in de regel gepaard gaan met een continue

bloeding, terwijl een transectie meestal snel

leidt tot retractie en trombosering van de arterie

uiteinden waardoor de bloeding stopt. Wel

zal een transectie leiden tot een ernstigere

ischemie in het stroomgebied van de bewuste

arterie dan bij een laceratie. Andere typen

Vasculaire traumatologie:

diagnostiek en behandeling

Dr. G.W.H. Schurink, vaatchirurg

Afdeling Heelkunde

Maastrichts Universitair Medisch Centrum

Bij traumata aan de bloedvaten moet een onderscheid worden gemaakt tussen het stomp

vaatletsel en het penetrerend vaatletsel. De meeste literatuur over vaatletsels komt uit de

. Deze verdeling staat echter in

Hier komt het penetrerend letsel in veel lagere frequentie voor.

vaatbeschadigingen zijn contusie van het vat,

die eventueel kan leiden tot trombosering en

ischemie, en vals aneurysma en arterioveneuze

fisteling. Ook externe compressie van een

bloedvat kan ontstaan na een trauma. Dit gaat

vaak gepaard met gedisloceerde fracturen. De

aanvankelijk verminderde pulsaties herstellen zich

weer na repositie van de fractuur.

Digitale subtractie angiografie (DSA) is het

onderzoek van keuze voor het aantonen van

een vasculair trauma aan de extremiteit, terwijl

in buik en thorax een CT-angiografie (CTa) eerste

keus is. Beide vormen van angiografie tonen

de uitbreiding van het vaatletsel en lenen zich

prima voor het opstellen van een therapeutisch

plan. Indien sprake is van diepe ischemie van

een extremiteit kan de DSA ook gedurende de

operatie verricht worden.

In de West-Europese situatie komen stompe

traumata van thorax, abdomen en onderste

extremiteiten het meest frequent voor. Daarom

zal in het verdere artikel met name hierop worden

ingegaan. G.W.W.W.W.H.H.HH.H.H S S SSS SSSSS SSS S S SS Schcchchchchchchhchchchchhchchhchhhuuuuuuuuurruuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu ininiinkkkkk


Penetrerend letsel door messteken komt het

meest voor in hart en ascenderende aorta,

terwijl schotwonden vaker de descenderende

aorta treffen. Het meeste bekende stompe

traumatische vaatletsel in de thorax in de

aortaruptuur of transectie. Door een plotselinge

afremming (door een botsing of val) scheurt de

mobielere descenderende thoracale aorta af van

de gefixeerde aortaboog. Dit resulteert in een

partiële of totale transectie van de aortawand.

De isthmus van de aorta is de meest

voorkomende locatie (90%), maar zelden ook in

de aortaboog (3%) of descenderende aorta( 1-2%).

Tachtig procent van de patiënten met een

dergelijk letsel overlijdt op de plaats van het

ongeval. Patiënten die het ziekenhuis levend

bereiken, zijn in de regel multitraumatiseé.

Opvang van degelijke slachtoffers gebeurt

volgens de Advanced Trauma Life Support –

principes, waarbij behandeling van de letsels

geschiedt in volgorde van grootste bedreiging. Dit

is lang niet altijd de traumatische aortaruptuur.

Specifieke symptomen zijn meestal niet aanwezig

bij een traumatische aortaruptuur. Voortdurende

of terugkerende hypotensie kan een teken zijn

van een bloeding. Een hoge verdenking op een

traumatisch aorta letsel wordt gevormd als een

aortaruptuur, beginnend enkele centimeters distaal van de linker arteria

subclavia. Via een endovasculaire procedure is een thoracale endovasculaire

prothese ingebracht, waardoor de aortaruptuur wordt uitgesloten van de

verhaal van een hoogenergetisch deceleratie

ongevalmechanisme wordt gecombineerd met

enkele radiologische bevindingen op de X-thorax.

Radiologische tekenen die kunnen duiden op een

significant intrathoracaal vasculair letsel zijn:

1. Verbreed mediastinum.

2. Fracturen van de eerste en tweede ribben.

3. Verdwijnen van de aortaknop.

4. Opacificatie van het aortapulmonale venster.

5. Verplaatsing van de trachea en/of de oesofagus

naar rechts.

6. Aanwezigheid van een ‘pleural cap’.

De positief voorspellende waarde (PPV) van een

verbreed mediastinum is met ongeveer 15%

de beste van de bovengenoemde tekenen.(2)

Sensitiviteit en specificiteit van de X-thorax als

geheel bij de diagnostiek van de traumatische

aortaruptuur is respectievelijk 56% en 64%.(3)

Hoewel de diagnostische angiografie lang de

goud standaard is geweest in de diagnostiek

van de traumatische aortaruptuur, is deze nu

verdreven door de CTa en de transoesofageale

echocardiografie (TEE). Hoewel de sensitiviteit

van de CTa ongeveer 100% is (3), ligt de kracht

van de TEE in het graderen van de aortaruptuur.(4)

Hierbij kunnen zeer oppervlakkige letsels worden

geïdentificeerd die conservatief kunnen worden

behandeld. Beoordeling van de aortaboog is met

TEE niet betrouwbaar mogelijk.

Tot voor kort bestond de behandeling van een

traumatische aortaruptuur altijd uit het verrichten

van een thoracotomie links, afklemmen van de

aorta proximaal en distaal van de scheur, en

vervolgens het hechten van de aortaruptuur of

het plaatsen van een interpositie graft. Hierbij

wordt gebruik gemaakt van extracorporele

circulatie. Deze behandeling heeft een operatie

mortaliteit van 9-15% en serieuze complicaties,

zoals een cerebrovasculaire accident of

paraplegie komen regelmatig voor.(5)

Het gebruik van de extracorporele circulatie gaat

meestal gepaard met systemische toediening van

heparine, hetgeen (relatief) gecontraïndiceerd is

bij een multitrauma patiënt met diverse andere

letsels.

In navolging van de behandeling van

aneurysmata en dissecties van de thoracale

aorta worden ook traumatische transecties

toenemend behandeld door het plaatsen van

een endovasculaire prothese die via de arteria

femoralis wordt ingebracht. Omdat het letsel zich

vaak enkele centimeters distaal van de afgang

van de linker arteria subclavia bevindt, wordt het

ostium hiervan regelmatig overstent. Door een


meestal goede collateraal circulatie van de arm

wordt dit in de meeste gevallen goed getolereerd.

Het gebruik van een operatietechniek zonder

thoracotomie, zonder extracorporele circulatie,

zonder de noodzaak tot heparinisatie en met

name zonder aorta afklemming, maakt dat

deze behandeling gepaard gaat met significant

minder mortaliteit en morbiditeit. Procedure

gerelateerde mortaliteit bedraagt 1,4%, terwijl de

procedure gerelateerde complicaties in 14% van

de gevallen voorkomen.(6) Op dit moment zijn de

kleine diameter van de thoracale aorta en de

steile aortaboog curvatuur bij de meestal jonge

patiënt met een traumatische aortaruptuur een

probleem, omdat de huidige thoracale stent-

grafts ontworpen zijn voor andere pathologie

(aneurysmatisch vaatlijden) in een andere

patiënten categorie ( > 65 jr). De endovasculaire

behandeling van traumatische aortarupturen is

inmiddels uitgegroeid tot de behandeling van

eerste keuze.

Ruim 90% van deze vaatletsels heeft een

penetrerende oorzaak. Er is een gelijke verdeling

tussen arterieel en veneus vaatletsel, waarbij

vena cava inferior (25%), aorta (21%), arteria iliaca

(20%),vena iliaca (17%), vena mesenterica superior

(11%) en arteria mesenterica superior (10%) in

afnemende frequentie betrokken zijn.(7)

Stomp abdominaal vaatletsel kan optreden na

een van de volgende ongevalsmechanismen:

1. Snelle deceleratie, zoals bij verkeersongeval of

een val van grote hoogte.

2. Directe crushing door autogordels.

3. Directe beschadiging van de grote vaten door

botfragmenten.

De klinische presentatie hangt sterk af van het

beschadigde bloedvat, de uitgebreidheid van

de beschadiging, de aanwezigheid van andere

letsels en de tijd tussen ongeval en onderzoek.

Als aanvullend onderzoek bij verdenking op

stomp vasculair abdominaal letsel kan de CTa

een belangrijke rol spelen in het aantonen van

bloedingen, valse aneurysmata en vaatocclusies.

Behandeling zal bestaan uit laparotomie met

herstel van de vaatletsels, waarbij de eerste

ingreep zo beperkt mogelijk wordt gehouden.

Na stabilisatie van de patiënt op de intensive care

afdeling zal vaak pas definitieve reconstructie

volgen. Retroperitoneale hematomen ten gevolge

van stomp letsel vereisen zelden exploratie,

gezien de lage incidentie aan belangrijk

vaatletsel.

Onnodige retroperitonale exploratie met verlies

van de tamponerende werking, kan leiden tot

onnodig verlies van bijvoorbeeld een nier. Tevens

is er een toenemende plaats voor endovasculaire

technieken, zoals embolisatie en endovasculaire

prothesen.

Ook hier is penetrerend geweld de meest

voorkomende oorzaak van dit vaatletsel. Behalve

steek- en schotverwondingen, kunnen ook

scherpe botfragmenten na fracturen vaatletsel

veroorzaken. Ook kunnen door de dislocatie bij

fracturen en luxaties stompe vaatletsels ontstaan.

Er is een duidelijke associatie tussen aan de

ene kant vaatletsel aan de arteria femoralis

superficialis en poplitea en aan de andere kant

distale femurfracturen, knieluxaties en proximale

tibiafracturen.(8)

Klinische presentatie kan zeer variëren. Sterke

aanwijzingen voor arterieel vaatletsel zijn extern

pulsatiel bloedverlies, snel uitbreiden hematoom,

afwezigheid of vermindering van distale pulsaties

of dopplersignalen en de aanwezigheid van een

thrill of soufle boven het letsel. Bij de meeste

letsels is een angiografie gewenst om het letsel

te objectiveren en een therapeutisch plan te

maken.


of transesophageal echocardiography for diagnosis of traumatic aortic

MJ. Endovascular treatment of traumatic rupture of the thoracic aorta. Br J

Correspondentie:

Dr. G.W.H. Schurink, vaatchirurg

Afdeling Heelkunde

Maastrichts Universitair Medisch Centrum

Postbus 5800

6200 AZ Maastricht

E: [email protected]

Behandeling van de vaatletsels wordt bepaald door het type

vaatletsel en de ernst van de symptomen.(9) Cathetergeleide

technieken kunnen gebruikt worden voor het emboliseren

van valse aneurysmata, arterioveneuze fistels en bloedingen

uit niet-kritische arteriën. Ook het plaatsen van gecoverde

stents is soms mogelijk. Meestal zal echter een operatieve

behandeling noodzakelijk zijn, waarbij meestal een bypass

zal worden aangelegd tussen de niet getraumatiseerde

arterie boven en onder het vaatletsel. Materiaal van eerste

keuze voor deze bypass is veneus materiaal, zeker omdat ten

gevolge van het penetrerend letsel en/of de contusie van het

omliggende weefsel de infectiekans aanzienlijk is toegenomen.

Bij veneus letsel aan de extremiteit is operatieve reconstructie

controversieel. Dit komt vooral door de hoge trombose kans

van de verrichte veneuze reconstructie. Externe compressie of

ligatie van venen zijn alternatieve opties.


Een op de zes fracturen op de afdeling

Spoedeisende Hulp betref t een distale radius

fractuur1. In 2005 werden er in Nederland

meer dan 4000 distale radiusfracturen

gediagnosticeerd2 en behandeld. De verwachting

is dat dit aantal in de komende jaren verder

zal toenemen door de toenemende vergrijzing

en de stijgende incidentie van osteoporose.

Zestig procent van alle distale radius fracturen

betref t een intra-articulaire fractuur3. Bij

volwassen vrouwen boven de 50 jaar is er een

duidelijk verhoogd risico 4,5. Bij de oudere groep

volwassenen en kinderen ontstaat de fractuur

Röntgendiagnostiek bij intra-ar ticulaire distale

radius fracturen

Correspondentie:

J. Keizer, AIOS Heelkunde

Bronovo Ziekenhuis

Bronovolaan 5,

2597 AX Den Haag

Email: [email protected]

J. Keizer*, J.T. Winkelhorst**, S.A.G. Meylaerts***

* AIOS Heelkunde, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

** Chirurg, fellow traumatologie, *** Chirurg-traumatoloog,

Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

De intra-articulaire distale radius fractuur is een

veel voorkomend klinisch probleem. De verwachting

is dat de komende jaren de incidentie van deze

fracturen verder zal stijgen. Voor een adequate

behandeling is goede diagnostiek noodzakelijk. Bij

dit type fractuur wordt standaard gebruik gemaakt

van conventionele röntgenopnames (postero-

anterieure en laterale opname). Deze conventionele

röntgenfoto’s zijn relatief goedkoop, makkelijk

toegankelijk en kwalitatief sterk verbeterd sinds de

digitalisering van de opnames. In enkele gevallen

wordt gekozen voor een additionele CT-pols om

zodoende het gewrichtsoppervlak mogelijk beter

te kunnen beoordelen. Op dit moment heeft

de CT-pols nog geen vaste plaats binnen de

diagnostiek en behandeling van de intra-articulaire

distale radius fractuur weten te verwerven. Door het

uitblijven van wereldwijde consensus is de keuze

voor aanvullende diagnostiek maatwerk voor de

individuele patiënt.

meestal als gevolg van een laag energetisch

trauma zoals een val uit stand. De klachten

kunnen bestaan uit pijnklachten rondom de

pols, functiebeperking en/of functieverlies

en een standsafwijking van de pols. Nadat

een fractuur op de foto is vastgesteld zal

er gipsimmobilisatie plaatsvinden, zo nodig

na repositie onder lokale verdoving. Na een

repositie is het altijd geïndiceerd om een

controle röntgen foto te laten maken om het

resultaat van je handelen te kunnen beoordelen.

Daarnaast is een juiste classificatie pas mogelijk

na een repositie van de fractuur, en kan een

behandelplan worden gemaakt.


Wereldwijd worden verschillende behandelopties

toegepast. Er bestaat een conservatief beleid met

gipsimmobilisatie maar ook operatieve stabilisatie

met een externe fixateur dan wel interne fixatie

met schroeven en/of platen. Met betrekking

tot de intra-articulaire fracturen is tot op heden

geen eenduidige behandeling aan te wijzen

voor de meeste subtypen van deze fractuur. De

behandeling van een fractuur van de distale

radius is erop gericht optimaal functioneel en

klinisch herstel te bewerkstelligen. Derhalve is

het primaire doel van chirurgische behandeling

het herstellen van de benige en vooral de

articulaire anatomie. Het in kaart brengen van

de afwijkingen in het gewrichtsoppervlak is dan

ook essentieel. Omdat functieherstel vertraagt bij

een langdurige immobilisatie, is ook belangrijk

de duur van de immobilisatie zo kort mogelijk te

houden 6.

Complicaties als gevolg van een fractuur van

de distale radius treden frequent op en zijn

zeer uiteenlopend van aard7. Functieverlies

en pijn zijn de belangrijkste problemen die

voorkomen na een distale radiusfractuur.

Er is een aangetoonde correlatie tussen het

ontwikkelen van radiologische posttraumatische

artrose en een persisterende deformiteit van

het gewrichtsoppervlak8,9. De invloed hiervan

op verslechtering van de polsfunctie is echter

niet onomstotelijk bewezen. Een vervelende

complicatie na een pols fractuur is het optreden

van complex regionaal pijnsyndroom, ook

wel dystrofie genoemd. De pathogenese

hiervan is onduidelijk en over de behandeling

zijn de meningen wereldwijd verdeeld. Wel

is aangetoond dat profylactische vitamine C

suppletie na een pols fractuur het risico op het

ontstaan van dystrofie klachten verminderd 10.

Natuurlijk gaan operaties voor dit letsel ook

gepaard met complicaties zoals infectie en

klachten van het osteosynthese materiaal.

Voor het kiezen van de juiste behandeling is

het van groot belang om goede aanvullende

diagnostiek te laten verrichten. Radiologisch

onderzoek van de distale radius kan op meerdere

manieren plaatsvinden. Standaard wordt

gebruik gemaakt van röntgenfoto’s, zo nodig

op indicatie aangevuld met een CT-pols, een

MRI-pols (ligamentair letsel) of een Botscintigrafie

(occulte fracturen). Bij de beoordeling is het

van belang om gestructureerd en systematisch

de beelden te bekijken met aandacht voor de

veranderde anatomie. Aan de hand van alle

beschikbare informatie en de wensen en conditie

van de patiënt zal uiteindelijk een beslissing

genomen worden of een patiënt geopereerd

zou moeten worden of dat een conservatief

beleid gerechtvaardigd is. Veel gebruikte operatie

indicaties voor een distale radius fractuur zijn:

1. dorsale angulatie > 20 graden,

2. verlies van radiaire inclinatie > 5 graden,

3. verlies van radiaire hoogte > 5 mm (zie figuur 1)

4. discongruentie van het gewrichtsoppervlak

> 2 mm.

Alleen de laatste, discongruentie in het gewricht,

is soms lastig vast te stellen met behulp van

conventionele foto’s. Deze gap of step-off kan

preoperatief vastgesteld worden met behulp

van CT indien de CT op dit punt aanvulling biedt.

Maar vaak is de indicatie voor een bepaalde

behandeling al gesteld op basis van de eerste

drie criteria. In het merendeel van de gevallen

wordt de keuze voor een bepaalde behandeling

genomen op basis van goede kwaliteit en

uitvoering van conventionele röntgenfoto’s,

gemaakt zowel voor als na fractuur repositie.

Het conventionele röntgenonderzoek maakt

gebruik van standaard opnames van de distale

radius, te weten een postero-anterieure (PA)

en een laterale opname. Voor een goede

beoordeling is een zuivere PA en een zuivere

laterale opname essentieel. Gedraaide opnames

zouden dus niet geaccepteerd moeten worden

tenzij specifiek aangevraagd. Het conventionele

onderzoek kent een groot aantal voordelen;

zo is dit onderzoek 100 % sensitief voor het

aantonen van een distale radius fractuur11,

kent deze een lage en acceptabele dosis

röntgenstraling en is het makkelijk toegankelijk

zowel op de spoedeisende hulp maar ook op

de polikliniek of gipskamers. De kosten voor een

serie conventionele opnames bedragen volgens

het CTG tarief €47,20 en sinds de komst van

de digitale foto’s is de kwaliteit sterk verbeterd

waarbij het ook mogelijk is om te variëren met

contrast en vergroting.

Een nadeel van de conventionele röntgenfoto’s is

de lage intra- en inter-observer overeenstemming

met betrekking tot het bepalen van de

discongruentie in het gewricht. Dit wil zeggen

dat een observer in minstens 10 % van de

gevallen meer dan 2 mm afwijkt van zijn

eerder bepaalde waarde12. Om dit probleem

enigszins te ondervangen heeft Cole13 de nu veel

gebruikte longitudinale as methode beschreven

om zo zoveel mogelijk gestandaardiseerd de

discongruentie op te meten (zie figuur 2).

longitudinale as methode volgens Cole voor het

meten van de gap en step-off in het gewricht.

.

Preoperatieve CT-beelden van een intra-articulaire

Coronale coupes.

Sagitale coupes.

Een andere verbetering voor de kwaliteit van de

röntgenfoto’s is de additionele laterale opname

in 22 graden elevatie. In een studie toonde

Lundy aan dat het gewrichtsoppervlak significant

beter beoordeeld kon worden als de laterale

opname gemaakt werd onder 22 graden elevatie

van de pols (zie figuur 3), overeenkomstig met

de radiaire inclinatie14. Op deze wijze worden

de stralen perfect evenwijdig gebracht aan het

gewrichtsoppervlak en is dit oppervlak vele

malen beter te beoordelen. Zodoende wordt

additionele informatie verkregen wat betreft

impactie, depressie en dislocatie in het radiaire

gewrichtsoppervlak.

Omdat de discongruentie in het

gewrichtsoppervlak soms niet goed te

beoordelen is op de conventionele röntgenfoto’s

(zie figuur 4) wordt een CT-pols verricht om

het gewrichtsoppervlak beter te beoordelen13.

De axiale, saggitale en coronale reconstructies

geven een fraai 3D beeld van de pols en

gewrichtsoppervlak (zie figuur 5). Wanneer de

conventionele foto’s een gap van minder dan

2 mm laten zien blijkt uit de CT scan soms

een grotere afwijking in het gewricht. Of dit

kleine verschil nu ook daadwerkelijk klinische

consequenties heeft komt uit de studie van Cole

verder niet naar voren13; het aantal patiënten

waarbij deze bevindingen op de CT daadwerkelijk

geleid hebben tot een operatie is niet bekend

gemaakt. Ook de invloed van CT-scan op

preoperatieve planning en keuze van operatie

techniek is nog niet voldoende aangetoond. Uit

de studie van Harness blijkt dat een CT pols zelfs

lagere waarden voor intra- en inter-observer

overeenstemming kent dan de conventionele

röntgenfoto’s15. Toch is het zo dat er in de kliniek

een CT-pols gemaakt wordt voor de preoperatieve

planning door de chirurg; de frequentie hiervan

is onbekend en is vooralsnog chirurgafhankelijk.

De chirurg kan met behulp van deze CT een

betere planning maken van de verschillende

te fixeren botfragmenten en de eventuele

te kiezen benadering tijdens de operatie. In

sommige gevallen biedt dit dan ook belangrijke

additionele informatie. Tenslotte kan een CT-pols

meer informatie geven bij de aanwezigheid van

gips, moeizaam te positioneren patiënten en de

aanwezigheid van osteosynthese materiaal16.

Een groot nadeel van de CT zijn wel de hoge

kosten.

Het CTG tarief voor een CT-pols is € 202,20.

Volgens het huidige DBC-stelsel is het voor

het ziekenhuis niet rendabel als er bij iedere

intra-articulaire fractuur een CT-pols verricht

zou worden. Daarnaast is de stralingsbelasting

van een CT-pols vele malen hoger dan bij

conventionele röntgenfoto’s. De effectieve dosis

is bijna 30 keer zo hoog, hetgeen gepaard gaat

met een forse stijging van de incidentie van

tumorinductie. Vooral bij jongere patiënten is dit

iets om over na te blijven denken.

De intra-articulaire distale radius fractuur is

een veel voorkomend klinisch probleem en

een letsel dat de komende jaren alleen nog

maar vaker zal voorkomen. De conventionele

röntgenfoto’s vormen vandaag de dag de

standaard röntgendiagnostiek bij dit type

fractuur. Met kwalitatief goede en zuivere

standaard opnames (PA en lateraal), genomen

zowel voor als na repositie, is het in een groot

deel van de gevallen goed mogelijk om tot

een passend behandelplan te komen voor de

patiënt. Bij matige kwaliteit of indien het niet

goed mogelijk is om een betrouwbare uitspraak

te doen over de mate van discongruentie van

het gewricht aan de hand van de röntgenfoto’s,

is een aanvullende CT-pols geïndiceerd indien

dit behandelingsconsequenties met zich

meedraagt. Met de hieruit voortvloeiende

additionele informatie moet het mogelijk zijn

om te bepalen of een conservatief of operatief

beleid geïndiceerd is. Bij in opzet niet-operabele

patiënten is een CT-pols dus gecontraïndiceerd.



tomography reconstructions on the characterization and treatment of distal radial fractures. J Bone Joint

Indien de CT-pols goedkoper wordt en het

logistiek haalbaar is om vaker een CT-pols te

maken, zal er in de toekomst wellicht vaker een

CT-pols gemaakt gaan worden. Op dit moment is

het echter zowel medisch, logistiek als financieel

niet haalbaar om bij iedere intra-articulaire distale

radius fractuur een CT-pols te maken.

Door de grote interesse voor anatomisch

herstel van de benige anatomie en het

gewrichtsoppervlak is er een duidelijke trend

waarneembaar waarbij patiënten vaker en

eerder geopereerd worden dan vroeger. In het

algemeen worden met name intra-articulaire

distale radius fracturen bij de jongere en

fysiek actieve oudere patiënten operatief

gefixeerd (zie figuur 6). Toekomstige prospectief

gerandomiseerde studies zullen moeten

uitwijzen welke behandelingen en wat voor

soort osteosynthese materialen gebruikt zullen

moeten worden. Daarnaast moet er consensus

komen over de verschillende operatie indicaties

en consensus met betrekking tot de indicaties

voor de verschillende diagnostische technieken

zoals de CT-pols. Tot die tijd zal de behandelend

arts bij de beoordeling van een fractuur bij de

individuele patiënt af moeten gaan op objectieve

bevindingen en zijn subjectieve ervaringen.

Radiologisch onderzoek is essentieel om fracturen

te diagnosticeren. In geval van kindermishandeling

kan het tevens als bewijslast dienen.

Uit onderzoek van Brown blijkt dat meer dan 80%

van alle gevallen van kindermishandeling worden

gedetecteerd door middel van beeldvorming. (8)

De door American College of Radiology opgestelde

richtlijnen worden als gouden standaard met

betrekking tot beeldvormend onderzoek bij

vermoedens van kindermishandeling gezien. (9)

Bij kinderen jonger dan twee jaar wordt een

volledige skeletstatus voorgeschreven

(www.acr.org) (tabel 1).

In het verleden zijn in de Verenigde Staten

Evaluatie van de radiologische

praktijk in Nederland

bij vermoedens van

fysieke kindermishandeling

Rianne Hoekstra1, Noera Kieviet1, Huub G.T Nijs2, Rob A.C. Bilo2 en

Rick R. van Rijn3

Faculteit der Geneeskunde1, Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Forum Educatief2, centrum voor forensische geneeskunde en gedrags-

wetenschappen, Utrecht

Afdeling Radiologie3, Emma Kinderziekenhuis/

Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Resultaten van dit onderzoek zijn gepubliceerd in European

Kindermishandeling is een wereldwijd probleem en wordt door velen, ook door medici,

onderschat.(1, 2) Onder kindermishandeling wordt verstaan; elke vorm van geweldpleging

of verwaarlozing op fysiek, psychisch en seksueel gebied, door toedoen of nalaten van

personen met wie het kind in een afhankelijkheidsrelatie staat en waardoor schade voor

het kind ontstaat of in de toekomst zou kunnen ontstaan.(3) De meest recente Nederlandse

studies wijzen uit dat jaarlijks naar schatting 100.000 van de 3.362.000 kinderen per jaar

slachtoffer van kindermishandeling zijn.(4-6) Vanwege gebrek aan goede registratie zijn er

geen harde cijfers bekend over het aantal doden door kindermishandeling per jaar.

In 1998 rapporteerde Kuyvenhoven et al.

40 doden per jaar in Nederland, dit is echter volgens de meeste betrokkenen in het veld

een onderschatting van het werkelijke cijfer.(7)

en Groot Brittannië studies verricht naar de

radiologische praktijk bij vermoedens van

kindermishandeling.(10, 11)

Deze studie is gericht op radiologische

beeldvorming bij vermoedens van fysieke

mishandeling bij kinderen jonger dan twee jaar.

De studie bestond uit twee deelonderzoeken;

een retrospectieve analyse van casuïstiek en

een anonieme enquête onder radiologen in

Nederland. Dit artikel richt zich op de enquête

onder Nederlandse radiologen bij vermoedens

van kindermishandeling.

De resultaten van de retrospectieve analyse wordt

kort toegelicht in het tekstkader.


Opname 1. Multipele ribfracturen, zowel posterior als lateraal, bij ernstig mishandelde baby.

ACR criteria

SchedelAP•

• Additionele opnames op indicatie: oblique of Townes opname

Cervicale wervelkolomAP•

•

Thorax

AP • •

Op deze opnames moeten de ribben en het thoracale en bovenste lumbale deel van de wervelkolom worden afgebeeld

Lumbosacrale wervelkolom, bekken

Bekken AP inclusief het middelste deel van de lumbale • wervelkolom

•

Bovenste extremiteiten

Humerus AP• •

Additionele opnames op indicatie: gerichte opnames van gewrichten of laterale opnames

Onderste extremiteiten

Femur AP• •

Additionele opnames op indicatie: gerichte opnames van gewrichten of laterale opnames

Handen PA•

Voeten AP of PA•

Tabel 1. De skeletstatus volgens de ACR-criteria bij kinderen jonger dan twee jaar. (9)

In deze studie is door middel van een anonieme

enquête inzicht verkregen in het handelen van

de Nederlandse radiologen bij vermoedens

van kindermishandeling. Aan de hand van het

adressenboek van de Nederlandse Radiologie

Vereniging heeft per radiologiepraktijk één

radioloog een email ontvangen met daarin het

verzoek de meest geëigende radioloog van

zijn/haar praktijk de enquête geheel anoniem

in te laten vullen. Deze enquête bestond uit

verschillende onderdelen:

Demografische gegevens van de radioloog.

Herkennen van kindermishandeling in het

ziekenhuis.

Volgen van bijscholing.

Beeldvorming bij vermoedens van

kindermishandeling.

Gebruik van protocollen.

Handelen van de radioloog en melden bij het

Advies en Meldpunt Kindermishandeling.

Bij het onderdeel beeldvorming bij vermoedens

van kindermishandeling werd verzocht aan te

geven welke opnames gemaakt worden bij

vermoedens van fysieke kindermishandeling bij

een kind jonger dan twee jaar. Er werd gekeken

of deze skeletstatus voldeed aan de ACR-

criteria. In deze studie werd een skeletstatus als

ACR-compliant omschreven wanneer in plaats

van bekken AP inclusief lumbale wervelkolom

twee losse opnamen werden gemaakt en/of

als in plaats van losse wervelkolom opnamen

één totale wervelkolom werd afgebeeld en/of

wanneer de handen AP in plaats van PA werden

afgebeeld. Dit om de Nederlandse praktijk beter

te benaderen. Onder een babygram werd voor

deze studie gedefinieerd als een onderzoek

bestaande uit maximaal zes opnamen.


detectie van subtiele skeletafwijkingen welke bij kindermishandeling gezien

kunnen worden. Het vervaardigen van babygrammen is obsoleet bij de

diagnostiek van kindermishandeling.

InclusiecriteriaRadiologisch onderzoek in de periode 1-1-2004 t/m 31-12-2006

Ten tijde van röntgenonderzoek mocht het kind niet ouder zijn dan twee jaar

Er moest een verwijsbrief aan de radioloog aanwezig zijn met daarin vermoedens van

kindermishandeling

Er is gekeken naar het aantal en soort opnamen en deze zijn vergeleken met de criteria opgesteld

door de Amercian College of Radiology.(9) Daarnaast is gekeken naar de kwaliteit van de opnamen,

op een vergelijkbare wijze als in het onderzoek van Offiah en Hall.(11)

De 29 skeletstatus die voor deze studie zijn geanalyseerd, zijn afkomstig van Forum Educatief* en

betreft onderzoeken die onderdeel vormden van een strafrechtelijk onderzoek, waarbij het dossier

dus als compleet moet worden beschouwd. Ze zijn beoordeeld aan de hand van een scorelijst. Uit

de resultaten kwam het volgende naar voren:

Geen enkele skeletstatus voldeed aan de ACR-criteria.

In 17% werd een babygram gemaakt.

Van alle skeletstatus bevatten 21% minder dan zes opnamen, allen gemaakt in een perifeer

ziekenhuis en 7% van de skeletstatus bevatten meer dan 20 opnamen, allen gemaakt in een

academisch ziekenhuis.

Radiologen werkzaam in een academisch ziekenhuis maken significant meer opnamen dan

radiologen werkzaam in een perifeer ziekenhuis.

Op 11% van de opnamen werd een storend artefact gezien.

De Nederlandse radiologen hebben de afgelopen jaren kwalitatief onvoldoende gehandeld bij

vermoedens van kindermishandeling bij kinderen jonger dan twee jaar.

* Forum Educatief is een centrum voor forensische geneeskunde en gedragswetenschappen in Utrecht.

Van de 116 aangeschreven afdelingen radiologie

hebben 45 (39%), 8 academische ziekenhuizen

(100%) en 37 van de 108 perifere ziekenhuizen

(34%), de enquête geretourneerd. De verdeling naar

geslacht was 39 mannen (87%) en zes vrouwen

(13%). De deelnemende radiologen hadden

gemiddeld 14,5 jaar ervaring (range 1-31 jaar).

37 radiologen (82%) gaven aan een vast

aanspreekpunt te hebben bij vermoedens van

kindermishandeling. Zeventien radiologen (38%)

gaven aan dat er een team kindermishandeling

aanwezig is in hun ziekenhuis. Van de 45 radiologen

gaven 28 (62%) aan wel eens bijscholing te hebben

gevolgd over kindermishandeling. Iedere arts, ook

een radioloog, is gerechtigd een melding te doen bij

het AMK, slechts 23 radiologen (51%) waren hiervan

op de hoogte. In de enquête zijn twee vragen

opgenomen waarbij de radioloog kon aangeven uit

welke opnamen zijn of haar skeletstatus bestaat

bij vermoedens van kindermishandeling. Beide

vragen gingen over kinderen jonger dan twee jaar.

De ene vraag richtte zich op het onderzoek bij

een levend en de andere vraag op onderzoek bij

een overleden kind. Aangezien er geen significant

verschil bleek te zijn tussen deze skeletstatus

wordt de skeletstatus van het overleden kind hier

buiten beschouwing gelaten. Deze voorgestelde

skeletstatus zijn vergeleken met de ACR-criteria en

geen enkele skeletstatus bleek hier aan te voldoen.

Wel waren vier skeletstatus (10%) ACR-compliant

(tabel 2). Radiologen werkzaam in een academisch

ziekenhuis maakten significant vaker een ACR-

compliante skeletstatus dan radiologen werkzaam

in een perifeer ziekenhuis (p<0,05).

In totaal bevatten 22 skeletstatus (55%) een of meer

babygram opnamen waarvan er vijf skeletstatus

(13%) uitsluitend babygram opnamen bevatten.

Gemiddeld zouden er 12 opnamen worden gemaakt

(figuur 1). De skeletstatus van radiologen werkzaam

in een academisch ziekenhuis bevatten significant

meer opnamen (p<0,05) dan radiologen werkzaam

in een perifeer ziekenhuis.

Twaalf radiologen (27%) gaven aan een protocol

te gebruiken, waaronder alle acht academisch

werkzame radiologen. Bij gebruik van een protocol

bestond de skeletstatus gemiddeld uit 16,2

opnamen, dit ligt significant hoger dan wanneer er

geen protocol gebruikt wordt (8,2 opnamen).

retrospectieve analyse.


is een bekend risico voor SIDS, dit tengevolge

Skeletstatus toont metafysaire hoekfractuur van

de distale tibia. Deze bevinding is nagenoeg

pathognomonisch voor kindermishandeling.ACR-criteria Aantal skeletstatus levende kind

(40 = 100%)

Schedel AP 19 (48%)

Schedel lateraal 22 (55%)

Cervicale wervelkolom AP 14 (35%)

Cervicale wervelkolom lateraal 16 (40%)

Thorax AP 24 (60%)

Thorax lateraal 15 (38%)

Bekken AP

(inclusief lumbale wervelkolom)14 (35%)

Lumbosacrale wervelkolom lateraal 17 (43%)

Humerus AP links 28 (70%)

Humerus AP rechts 25 (63%)

Radius en ulna AP links 21 (53%)

Radius en ulna AP rechts 19 (48%)

Femur AP links 23 (58%)

Femur AP rechts 21 (53%)

Tibia en fibula AP links 22 (55%)

Tiba en fibula AP rechts 20 (50%)

Hand PA links 5 (13%)

Hand PA rechts 5 (13%)

Voet PA of AP links 17 (43%)

Voet PA of AP rechts 15 (38%)

Tabel 2. De 20 opnamen conform de ACR-criteria en het aantal voorgestelde skeletstatus dat deze

opnamen bevatten.

neonaat na een val van de bank. Het trauma

komt niet overeen met degevonden pathologie en

dient als zeer suspect voor kindermishandeling te

worden gezien.

40%

5%

15%

23%18%

02468

1012141618

<6 6 t/m 10 11 t/m15 16 t/m 20 >20Aantal opnamen

Aantal skeletstatus

Perifere ziekenhuizen Academische ziekenhuizen

Radiologie speelt een belangrijke rol bij de

detectie van kindermishandeling. Volgens

Chapman is voor correcte interpretatie een

kinderradioloog zelfs essentieel.(12) Hoewel we

het hier mee eens zijn, zijn kinderradiologen in

Nederland relatief schaars en worden dus de

meeste onderzoeken verricht door radiologen

niet gespecialiseerd in kinderradiologie. Om deze

reden is het belangrijk dat de skeletstatus, bij

ontbreken van Europese richtlijnen, volgens de

ACR criteria wordt verricht.

De enquête had een respons van 39%, dit komt

overeen met een vergelijkbare studie verricht

in Groot Brittannië.(13) Dit is echter minder dan de

respons van 88,4% in de studie van Kleinman.(10) Een mogelijke verklaring is dat in de studie van

Kleinman alleen kinderziekenhuizen werden

geïncludeerd. Omdat de enquête anoniem was

konden we respondenten en niet-respondenten


niet vergelijken. We kunnen alleen speculeren

dat de respondenten meer affiniteit hebben met

kinderradiologie dan de niet-respondenten.

De meerderheid van de respondenten (62%) gaf

aan wel eens bijscholing over kindermishandeling

te hebben gevolgd.

King toonde aan dat respondenten die meer dan

10 uur bijscholing volgde significant meer gevallen

van kindermishandeling tegenkwamen.(14) Van de

radiologen die nooit bijscholing hadden gevolgd,

gaf 59% aan dat er nooit bijscholing gegeven was,

echter op de Sandwichcursus kinderradiologie is

dit een vast onderwerp.

Net als James, Kleinman en Schmit vonden

we een grote variatie in het aantal gemaakte

opnamen.(10,13,15) Nederlandse radiologen maken

minder opnamen vergeleken met radiologen

in de VS. Dit kan echter worden verwacht

omdat in de studie van Kleinman alleen

kinderziekenhuizen werden geënquêteerd.

Van de respondenten gaf 13% aan alleen een

babygram te maken. Dit is significant hoger dan

de 0,9% uit de studie van Kleinman.(10) Hierbij

moet opgemerkt worden dat de ACR stelt dat

het gebruik van een babygram moet worden

vermeden.

Ondanks de online verkrijgbare ACR-criteria

waren slechts vier voorgestelde skeletstatus

(10%) ACR-compliant en geeft een minderheid

van de radiologen aan een protocol te gebruiken.

Maar liefst 73% van de Nederlandse radiologen

baseert zijn beleid bij vermoedens van

kindermishandeling niet op een protocol. In deze

studie blijkt het gebruik van een protocol te leiden

tot significant meer opnamen.

Het is van groot belang te realiseren dat zowel

onder en over diagnose van kindermishandeling

vergaande effecten kan hebben voor het kind

en de ouders/verzorgers. Een incomplete

danwel inadequate skeletstatus kan in een later

stadium voor alle betrokkenen, verstrekkende

gevolgen hebben. Het is een probleem waar elke

praktiserende algemeen radioloog in Nederland

mee geconfronteerd kan worden.

In het kader van kwaliteit beheersing dient

- een handreiking bij de observatie van jonge kinderen.

Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen

onderzoek naar de omvang van kindermishandeling

6. Centraal Bureau voor de Statistiek. www.cbs.nl

acr.org

11. Offiah AC, Hall CM. Observational study of skeletal surveys

non-accidental injury imaging in England, Scotland and

er in Nederland een richtlijn beeldvorming bij

vermoedens van fysieke kindermishandeling

te worden opgesteld. Idealiter zou dit in een

Europees verband in samenwerking met de

European Society of Paediatric Radiology en de

European Society of Radiology worden gedaan.

Tot die tijd zouden alle Nederlandse radiologen

zich moeten conformeren aan de ACR criteria

zoals deze in dit artikel zijn vermeld.


Radiotherapie is een erkend en belangrijk

instrument binnen de palliatieve zorg,

bijvoorbeeld bij een dreigende dwarslaesie

ten gevolge van botmetastasen, het vena cava

superior syndroom en hersenmetastasen. In

Canada is onderzoek gedaan naar de factoren

die verwijzingen door huisartsen naar palliatieve

radiotherapie beïnvloeden3. Wanrooij c.s.4

schrijven op basis van conclusies uit deze studie

dat blijkt dat huisartsen betrekkelijk weinig kennis hebben over radiotherapie en het belang hiervan in de palliatieve zorg. Verderop

schrijven ze dat huisartsen vaker patiënten voor radiotherapie verwezen, naarmate ze meer weten over de mogelijkheden ervan en in het huidige onderwijs over palliatieve zorg neemt scholing over radiotherapie een bescheiden plaats in.

Wanrooij c.s. veronderstellen dat deze

bevindingen ook voor de Nederlandse situatie

gelden. Dit is naar ons idee niet zonder meer

evident. Daarom hebben we het Canadese

onderzoek, dat op vraaglijsten is gebaseerd, in

Nederland in aangepaste vorm herhaald. In ons

onderzoek is, naast enkele algemene vragen,

gevraagd naar:

Aantallen: hoe vaak hebben huisartsen te

maken met palliatief terminale patiënten, hoe

vaak zijn zij dan hoofdbehandelaar en hoe vaak

hebben zij patiënten verwezen voor palliatieve

radiotherapie?

Besluitvorming: welke factoren spelen bij

huisartsen een rol om al dan niet te kiezen

voor radiotherapie als behandeloptie? Spelen

factoren als logistiek, patiëntgebonden factoren,

onbekendheid van de indicatie en dergelijke

een rol? En speelt de levensverwachting van de

patiënt mee bij de besluitvorming?

Kennis en scholing: welke indicaties kennen

huisartsen voor radiotherapie en wat weten

zij over de effectiviteit ervan? Hoe schatten

huisartsen hun eigen kennis in op dit gebied?

Bestaat er behoefte in enigerlei vorm aan verdere

scholing naar de mogelijkheden van radiotherapie

in de palliatief-terminale fase?

Enquête

We hebben een enquête samengesteld waarbij

we ons, met toestemming, gebaseerd hebben op

de enquête gebruikt in het Canadese onderzoek.

De enquête is allereerst aangepast aan de

Nederlandse situatie: alle vragen die specifiek

voor de Canadese situatie gelden werden

verwijderd. Verder hebben we systematisch

over palliatieve radiotherapie gesproken waar

het Canadese onderzoek ook over algemene

radiotherapie spreekt. Tenslotte hebben we de

vragenlijst toegespitst op de palliatief-terminale

fase (laatste drie maanden) overwegend dat

de huisarts in deze periode het vaakst de

hoofdbehandelaar is.

Een eerste versie van de enquête werd bij wijze

van proef verspreid onder een aantal huisartsen

die deelnamen aan de Peergroepcursus

palliatieve zorg5. Op basis van de verwerking

van deze ingevulde enquêtes en de suggesties

van de deelnemers werd de enquête op een

aantal punten aangepast. Uiteindelijk bestaat

de vragenlijst uit 24 vragen. Sommige vragen

bestaan uit een aantal deelvragen (items). De

vragen zijn ingedeeld in 5 categorieën (tussen

haakjes aantal vragen/items): stand van zaken

huidig beleid (2/2), profiel respondenten (6/6),

praktijkgegevens (3/3), radiotherapie (9/34) en,

tenslotte, wenselijkheid verder onderricht (3/10).

Huisar tsen en acute palliatieve radiotherapie

in Zuid-Nederland

Het aantal patiënten dat thuis palliatieve zorg behoeft is de laatste decennia

fors toegenomen. Dit vindt enerzijds zijn oorsprong in de toegenomen incidentie

van maligniteiten (waarbij ook de vergrijzing een rol speelt1) en anderzijds in de

maatschappelijke trend dat mensen in hun eigen vertrouwde omgeving willen sterven.

In deze context wordt in toenemende mate beroep gedaan op de huisarts die de zorg

voor deze patiënt als een wezenlijk onderdeel van zijn takenpakket beschouwt2.

J.M.P. van Bommel1, J.C.M.Vulto2,

R.J. Baart3, P.M.P. Poortmans4,

M.L.M. Lybeert5, J.W.W. Coebergh6

en W.J. Louwman7

1

Psycholoog

6

7

J JJJ J J JJJ JJ J JJ JJJJJJJJ JJJJ J JJJJJ JJ MMMM.MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.MMMMMMMMMMMMM.M.MM.MMMMM PPPPPPPPPPP.PP.P.PPPP.P.PPPPP... . . . vavavavavvavaaavaavaaaavavavaaaavvvaavavaavaaaaavaannnnnnnnnnnnnnnnnnn n nnnnnnnn n nnnn nnn BoBoBoooBoBoBBoBoBoBoBoBoBBoBoBoBoBoBoBoBoBoBoBoBoBoBoBoBBooBoBoBBooBBoBooBoBoBooBBBBoommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmeeleleleeeleleeleleleleleleeleleeleeleeeeeeeeeeeeeeeeeeleeellleleeeeeee


Het invullen van de vragenlijst vergde minder dan

kwartier.

De definitieve enquête werd in januari 2007

uitgevoerd in de regio’s Venlo, Eindhoven,

’s-Hertogenbosch- Bommelerwaard, Oss-

Uden-Veghel, Tilburg, Breda, Bergen op

Zoom en Roosendaal. Er is geen academisch

radiotherapeutisch instituut of ziekenhuis in dit

gebied. Naast de mogelijkheid de ingevulde

vragenlijst per post te retourneren werd ook

een URL gegeven om via Internet de vragen te

beantwoorden.

De enquête is per post naar 1140 huisartsen1

verstuurd. Veertig enquêtes konden niet besteld

worden met als redenen verhuisd, niet meer

praktiserend of overleden. In totaal werden 503

enquêtes ingevuld waarvan 21 per Internet.

Twee enquêtes zijn te laat beantwoord om nog

verwerkt te kunnen worden. In het totaal zijn

er dus 501 respondenten wat overeenkomt met

een respons van 45%. Deze 501 respondenten

vormen 5,7% van het totaal aantal huisartsen in

Nederland (bron: Nivel).

Algemene kenmerken respondenten

Van de respondenten is 79% afgestudeerd voor

1995, het betrof 75% mannelijke huisartsen en

bijna eenderde (31%) van de respondenten

werkten in een solopraktijk. Ook gaf ongeveer

de helft (53%) aan voltijds te werken. Bijna alle

respondenten (95%) voerden praktijk binnen een

uur reizen naar een radiotherapeutisch centrum2.

Vragen naar de aantallen

De respondenten beschouwden zich vrijwel

allemaal (96%) als hoofdbehandelaar van de

palliatief-terminale patiënten in hun praktijk. Van

de respondenten had ongeveer de helft (57%)

tussen de 1-5 palliatief-terminale patiënten per jaar

en een derde (31%) tussen de 5 en 10 terminale

patiënten per jaar. De afgelopen twee jaar stelt de

helft (47%) van de ondervraagde huisartsen dat

zij rechtstreeks verwezen naar de radiotherapeut

en hiervan heeft een derde (36%) meer dan 1

patiënt verwezen. Dit aantal neemt toe met het

aantal patiënten in de palliatiefterminale fase.

Verder heeft de helft (52%) van de respondenten

verwezen voor radiotherapie na overleg met een

oncologisch team.

Vragen naar besluitvorming

Van onze respondenten gaf meer dan 90% aan

dat de bereikbaarheid van een radiotherapeutisch

centrum, de mogelijkheid tot overleg met de

radiotherapeut en de lengte van de wachttijd tot

de radiotherapeutische behandeling eigenlijk niet

meespeelden als factoren in de overwegingen tot

het instellen van een radiotherapie in de palliatief

terminale fase. De hoge leeftijd van patiënt, het

onbekend zijn met het verwijsproces en de te

verwachten levensverlenging speelden voor

ongeveer de helft bij de respondenten mee.

De te verwachten bijverschijnselen of

complicaties en onzekerheid over de voordelen

van de ingezette behandeling speelde in

negatieve zin mee bij ongeveer een derde van de

respondenten.

1 . Alle huisar tsen die opgenomen waren in het

Om niet te verwijzen gaven onze respondenten

aan dat, in toenemende mate van belang

- tussen de 60 en de 90% - meespelen: de

symptomen van de patiënt, het type kanker, het

ongemak voor de patiënt om te reizen, de wens

van de patiënt en uiteindelijk de conditie waarin

patiënt verkeert.

Nevenstaand figuur 1 toont de factoren die in

meer of mindere mate het verwijsbeleid van

huisartsen beïnvloedden.

Als een patiënt eerder al radiotherapie had

ondergaan speelde dit bij driekwart (76%) van

de ondervraagde huisartsen positief mee in

de besluitvorming tot palliatieve radiotherapie.

Tenslotte vonden we dat een geschatte

levensverwachting van langer dan 6 weken door

42% van de respondenten als een criterium

gehanteerd werd voor verwijzing terwijl een

derde (33%) de levensverwachting niet belangrijk

vindt als criterium.

Vragen naar kennis

Over de effectiviteit van palliatieve radiotherapie

in het kader van pijnbestrijding leek geen twijfel

te bestaan bij de respondenten als het ging

om botmetastasen (100%) en ook gaf meer

dan 80% aan te weten van effectiviteit bij een

pijnveroorzakend lokaal proces (pijn gelokaliseerd

ter hoogte van het kleine bekken bijvoorbeeld)

of bij een (dreigende) myelumcompressie. Bij

hersenmetastasen wist ruim driekwart (77%) dat

radiotherapie effect heeft op de symptomen.

Ook bij benauwdheid tengevolge van een vena

cava superiorsyndroom wist driekwart (75%) van

onze respondenten dat radiotherapie van nut zou

kunnen zijn. Echter dat radiotherapie ook effectief

in te zetten is bij hematurie en hemoptyse was

slechts bij respectievelijk 13 en 18% van de

respondenten bekend. (Figuur 2)

Een inschatting van de eigen kennis betreffende

radiotherapeutische principes was bij ruim

een derde (39%) nihil tot matig. Over de

toepassingsmogelijkheden van kortdurende

radiotherapie was dit 43% en over voordelen van

kortdurende radiotherapie in de palliatieve fase

36%. Maar ook de inschatting van eigen kennis

omtrent complicaties en behandeling daarvan

gaven een beeld van geen tot matige kennis:

meer dan de helft (57%) schatte in geen of

matige kennis van behandeling van gevolgen van

kortdurende radiotherapie te hebben. De periode

van afstuderen bleek nauwelijks een invloed te

hebben op de zelf ingeschatte kennis.

In de loop van de jaren is het aantal

respondenten dat onderwijs in de palliatieve

zorg tijdens de huisartsopleiding genoten heeft

toegenomen van 4% in de zeventiger jaren

tot 78% na 2000. Voor onderwijs in palliatieve

deed dit naar de afdeling radiotherapie van het

Maastricht vernoemd.

Tabel 1. Profiel van de respondenten (N=501)

januari 2009 | jaargang 59 | nummer 1 | pagina 33 pagina 33 | januari 2009 | jaargang 59 | nummer 1

Figuur 1: Factoren die een verwijzing voor radiotherapie negatief beïnvloeden.

Figuur 2: Door de huisartsen ingeschatte effectiviteit van radiotherapie bij een aantal symptomen.

radiotherapie geldt dit echter niet: dit bleef in de

loop der jaren tamelijk constant rond de 10%.

We onderzochten ook of er een relatie bestaat

tussen het genoten hebben van onderwijs

palliatieve radiotherapie en het rechtstreeks

verwijzen voor palliatieve radiotherapie. Uit de

resultaten blijkt dat, indien radiotherapieonderwijs

academisch en/of postacademisch gevolgd is,

significant (p<0,05) vaker rechtstreeks verwezen

wordt voor palliatieve radiotherapie (61% in plaats

van 47%). Indien men tijdens de academische

opleiding onderwijs in de palliatieve zorg gevolgd

heeft nam het percentage respondenten dat

aangaf rechtstreeks te verwijzen voor palliatieve

radiotherapie slechts in een niet significante mate

toe van 47% naar 52%. Opvallend resultaat is ook

dat het volgen van postacademisch onderwijs

palliatieve zorg wel leidt tot een significante

toename (p<0,05) in het rechtstreeks verwijzen

voor radiotherapie (van 36% naar 50%).

Van de respondenten is 35% het eens en

FiF gug ur 11: FaFaactctcttororooorenennen d dd dddieieieieiee e e ee eenenenenenen v v v erererere wiwiwiwiww jzjzjzjzinininng g g g vovooroo radiotherapie negatief beïnvloeden.

Figuuug ur 222: Doooro dde huisartst ene ingngeseschchatattete e effffecece titivivivvv teteitit v vvananaann r r raddadadadda ioioioioooththhhthththhererererererere apapapapapapapapa ieieeieieee b bbb bbbbijijijijjij e e e e ee eeeneneneeen a aaaaaaaanananaaa ttatatatataaaaatttal l sysyyysyyyyyyyyymmmpmpmpmpmmm totooootootoooommmmememmmmmmmmmm n.nnn

rarararadidididiiotottotoo heheheeerararaapipipp e e e gegegegeldlddt t dididiiiditt tt tt ecececececece hththththththterererererer n nnnn nieieieieieieieiet:t:t:t:t:t:t:t: dd dd d d d dititititititit bb b bbbbbleleleleleleeeefefefefefeff i iiiiin n nnnnn dededeee

lolololololoooopopopopopopopppp d d dd d d d ddererererererer j j j j jjarrarararararareneneneneneennn t t t t t t ttamamamamamamammmeleleelelelelijijijjijijijk kk k kk kk cococococcococonsnsnsnsnsnsn tatatatatatantntntntt r rr onononnonnd dd ddd dedededeee 1 1 11111 10%0%0%0%0%0%0%0%..

WeWeWWWWW oo ooondnndnddddererzozozoz chchtetet n n n ooooook k kkk ofofofofoof e eeeeeer r rrrr eeeeeeeeeeeeeeennn n nn rrererererelalalalatititiitiie ee eeee bebbebebeb ststststtaaaaaaat tt t

tutututuusssssssss eneneneenn hhh h hh hetetetetetet g ggg gggenenennenotototottoteneneneee hhhhhhebebebebbe bebbbeeen nnn vavavavan nn n ononondedededdederwrwrwrwwrwrwrwrwrwrwrr ijijijijs s ss s

papapapapapapppapp llllllllllllllliaiaiaiaiaiaiaiaaiatititititttttitievevevevve e e eeee rararadididiotototoothehehheheheheerararaaararaaaar pipipipipipipipippipipip eeeeee ee ee e enenenenennenennnenenee hh hh h hh hheteteteteteteeeete r r r r receecececececeeeeeechthththththtstststststrerrerererer ekekekkekkekekkkkss ss s

veveveverwrwrwrwijijijijzezezezen n n n vovovovvooororo p pppalalalallilililiatatatatieieieieveveveveev r r r radadadadioooiooththththeerererapapaapiieieie. .. UiUiU t t dedede

reresultata ene bbliijkkt t dadaat,t i indnddieien nn raaraddidid otttheeherarar pipipieoee nddndererwiwiw jsjsjs

acacacacacacacaacadadadadadadadada emememememeeme isiisisisischchchhhchchc ee eee een/n/n//n//ofofofof pp ppososossoo tatatataacacacaaadededeemimimimimiiscscscscs h h hh hhh h geggegegeegegeg vovovvvvvov llglglgggd d d isis, ,

sisisiis gngngnnnififififiii icicccanaananant tt t (p(pp(pp<<<0,0,0,050505050 ) ) )) vavavavakekekekekekekekkek r r r r rr rerererererererereereerer chchchchchchchhhtstststststssssstrtrtrtrttrreeeeeeeee ksksksksk v v verere wewewezezen n

wowowoowwordrdrdrdrdddt t t tt vovovovovvvvv orororoor p pppppaalalaalaa liliiiliil atatatatattatieieieieieiieieievevevevevvv r r rrrrrr radadadadadadda ioioioioiooioththththththt ererererrapapapapapapaa ieieieie ( ( (( (61616161% % %% inini p plalaatats s

vavavavavavavan nn n n nnn 474747474747477747477474477%)%%)%)%)%)%%%% .. . InInInInInnndididididididd eneneneneneneennn m m m mmmenenenennn tt t t tijijijijijdededededeensnsnsnsnsnnnn d d dd de ee e e acacacacadadadadememeemisisi chche e

opopopopopoo leleleeleleidididddidddininininnng gg g gg onononononoondededededdded rwrwrwrwrrwwwijijijjijiji s s s s ininininnn d ddd de ee e ee papppapapapp lllllllll iaiaiaiatitiitiieveveve e ee zozoorgrg g gevevololo dgdgdgdgd

heheheheeefefefefeft t nanananannam m mmm hehehehehehet t t t pepepepeeep rcrccrcrcr enenenenentatatatatat gegegegeg rrresesesesspopopopopopopondnddndndndndeeenenentteten ddat

aaaaaaangnnggafafafaf rrececechthhhththththtstststtststststrererererereekekekekekeksss te verwijzen voor palliatievevee

raaaaaaarar diddddddddd otototototheherarapip e e slslls ecececchthth s ss s ininiiii eee eeneneen n nnnieieiet t sisigngnifficicannte mate

tooooe e eeeee vvavavvvvvv n nnn 47474744 % % nanaaaararararaaa 5552%2%2%2%%. OpO valll enenend d reresusultaat is ook

dadat heheeheehhh tttt ttttt vovovvovovovovovovolglglgggggenenenen vv vanan ppostacadememischch onderwijs

papalllliaiatitititiieveveee e ee zoozoz rgrgrggggg w ww ww w weleleel l leieeeidtdt ttotot eeen significante

tototototoeeenenamamamee e ((p(p(p(p(p(pp(pp(p<<<<<<<<<<0,0,050505) ) inin h hhh ettettett rrrrr recececcece hththtststrer eks verwijzen

voor radiotherrapappieiiiee ((( ( (((((vavavavavavavvvvvavavan n 36636%% % nanan arar 55 55 50%%0%0%0%0%%%%))).).)..

VaVaVann n deddedee r rresesespopopopopopo dndndndddenenenenenteteteteteteennn n isisisis 33 33335%5%5%5% h hett eeennne ss s enene Foto

ach

terg

rond: André

Ruig

rok

Foto

studio

bv


36% het volledig eens met de stelling dat het

voordeel heeft onderwijs te volgen in palliatieve

radiotherapie. Het overgrote merendeel van de

respondenten (95%) is ook bereid onderwijs

over radiotherapie bij te wonen. Het jaar van

afstuderen heeft op deze wens nauwelijks

invloed. De eerste voorkeur voor de vorm van

onderwijs is een avondsymposium (24%), op

de voet gevolgd door een workshop op een

nascholingsdag (18%), een casuïstiekbespreking

(16%) of een klinische les (16%).

Algemeen kan gesteld worden dat de enquête

niet zonder meer een eenduidig antwoord geeft

op al onze vragen, maar dat de vergelijking met

de uitkomsten van de enquête in Canada ons een

beter beeld heeft gegeven van de Nederlandse

situatie en de nuances daarin. Met name dat

laatste was uiteindelijk onze bedoeling.

De respondenten

We hebben het respondentenprofiel vergeleken

met dat van de Nederlandse huisartsen volgens

de laatste peiling van het Nivel6.

In tal van opzichten vormen de respondenten

een representatieve doorsnee van de

Nederlandse huisartsen. Vergeleken met de

landelijke gegevens lijkt er alleen enigszins een

oververtegenwoordiging te zijn van oudere,

mannelijke huisartsen die solo werken. Ook is het

aantal HIDHA’s dat reageerde lager dan op grond

van de Nivel statistieken verwacht mag worden.

Mogelijke verklaring voor oververtegenwoordiging

van de solo werkende artsen kan zijn dat de

enquêtes die verstuurd zijn naar meerdere

artsen binnen een HOED of gezondheidscentrum

slechts door een van de geadresseerden werd

beantwoord.

In vergelijking met de landelijke cijfers uit 2000

geven onze respondenten een lichte stijging

aan van het aantal palliatieve patiënten dat zij

begeleidden7. Veel respondenten (47%) gaven

aan rechtstreeks te hebben verwezen voor

palliatieve radiotherapie. Dit vindt geen directe

onderbouwing in de cijfers en ervaringen van de

twee meest bezochte radiotherapie afdelingen

in de bevraagde regio. Het is wel in lijn met

het Canadese onderzoek dat liet zien dat 56%

van de ondervraagde huisartsen wel eens voor

radiotherapie heeft verwezen.

Invloeden op het verwijzen voor

palliatieve radiotherapie in de palliatief

terminale fase

Bij beleidsoverwegingen van de huisarts

ten aanzien van verwijzen voor palliatieve

radiotherapie lijken patiëntgebonden kenmerken,

zoals leeftijd, slechte conditie, verwacht ongemak

en eigen wens van de patiënt een grotere rol te

spelen dan logistieke zaken als bereikbaarheid,

wachttijd en het verwijsproces rond de

palliatieve radiotherapie. Logistieke kwesties als

bereikbaarheid en kennis betreffende het bestaan

van een radiotherapeutisch centrum kwamen uit

het Canadese onderzoek wel naar voren als een

factor van invloed met name waar het huisartsen

betrof op het platteland. Dit is niet verwonderlijk

gelet op de vaak grote afstanden tussen de

dorpen en steden in Canada.

Wat betreft factoren als de gevreesde

bijwerkingen van kortdurende palliatieve

radiotherapie, de preventie van complicaties van

de ziekte of veronderstelde levensverlenging

is de invloed op het verwijsproces niet

duidelijk positief of negatief te noemen.

Dat zou samen kunnen samenhangen met

het feit dat men ook zelf beoordeelt dat de

eigen kennis over radiotherapie (werking,

fractionering en behandeling van bijwerkingen)

matig tot onvoldoende is te noemen – met

de verwachting dat bij een betere kennis

de verwijzingen hier minder door beïnvloed

zouden kunnen worden. Ten aanzien van de

werkzaamheid van palliatieve radiotherapie

zijn onze respondenten buitengewoon goed

op de hoogte van de effectiviteit bij pijn ten

gevolge van botmetastasen en bij een dreigende

dwarslaesie8 . Daarentegen blijken de meeste

respondenten niet op de hoogte te zijn van de

heilzame effecten van palliatieve radiotherapie bij

hemoptysis9 en hematurie10. De veronderstelling

van Wanrooij c.s. dat huisartsen ook in Nederland

betrekkelijk weinig kennis hebben over palliatieve

radiotherapie wordt dus niet zonder meer

bevestigd door ons onderzoek. Ook werd een

minimale levensverwachting van minstens

zes weken door de helft van de respondenten

correct gehanteerd aangezien de gemiddelde

duur voor het bekomen van het palliatieve

effect na bijvoorbeeld radiotherapie bij pijn

ten gevolge van botmetastasen op ongeveer 3

weken kan ingeschat worden11. Slechts eenderde

gebruikte de beperkte levensverwachting niet als

selectiecriterium.

Uit onze resultaten lijkt naar voren te komen

dat meer kennis aangaande de effectiviteit

van palliatieve radiotherapie leidt tot

meer verwijzingen. Daarnaast worden ook

patiëntgebonden factoren in belangrijke mate

gebruikt om de beleidsbepaling tot verwijzing

voor palliatieve radiotherapie mede te bepalen,

zeker als de patiënt reeds eerder radiotherapie

heeft ondergaan.

Invloed onderwijs

Driekwart van de respondenten geeft aan geen

onderwijs palliatieve zorg gehad te hebben

tijdens de basisopleiding, het merendeel

heeft dat wel in de vorm van postacademisch

onderwijs gevolgd (87%). Het aandeel palliatieve

zorg in de basis opleiding is in de loop der

jaren toegenomen maar specifiek onderwijs in

palliatieve radiotherapie is nauwelijks veranderd.

De resultaten tonen duidelijk aan dat palliatieve

zorg binnen de huisartsopleiding een vast

onderdeel aan het worden is. Echter wij

vinden geen verband tussen deze toename in

Aim

To obtain insight into the knowledge about

palliative radiotherapy among general

practitioners, into their pattern of referral and into

their need for further education

Design

A quantitative study based on the evaluation of

the replies to a mailed questionnaire.

Methods

A questionnaire was sent to all general

practitioners in the region of the Comprehensive

Cancer Centre South in The Netherlands. The

questionnaire was derived from a similar one

developed and used in Canada and evaluated in

a pilot before sending.

Results

Of the 1100 questionnaires distributed, 45% (N=

501) were completed and returned. Forty-six

percent of the general practitioners referred

patients for palliative radiotherapy over the last

two years. There was a good insight into the

effectiveness of radiotherapy for treating painful

lesions including bone metastasis, spinal cord

compression, vena cava superior syndrome

and brain metastases but knowledge about

other indications was limited. Family physicians

estimate their own knowledge as poor or fair.

Only 10% received education specifically related

to radiotherapy. This figure was not correlated

with the period of graduation. Most general

practitioners expressed the wish to participate in

post graduation educational programs. Factors

influencing referral for palliative radiotherapy

were mainly patient-related.

Conclusion

Knowledge and education about palliative

radiotherapy among general practitioners in the

South of the Netherlands is limited. The barriers

to referral for palliative radiotherapy were mainly

patient dependent. More knowledge might relieve

these.


academisch basisonderwijs palliatieve zorg en

verwijsgedrag. Huisartsen verwijzen wel duidelijk

vaker als zij postacademisch onderwijs palliatieve

zorg hebben gevolgd.

Voor het onderwijs in radiotherapie

bestaat er maar weinig aandacht in het

academisch basisonderwijs en daarin valt

geen trendverandering te bespeuren. Uit ons

onderzoek blijkt dat huisartsen die (academisch

en postacademisch) onderwijs in palliatieve

radiotherapie hebben gehad, aangeven vaker

te verwijzen voor palliatieve radiotherapie.

Hier vinden we dus ondersteuning voor de

veronderstelling van Wanrooij c.s. dat ook in

Nederland in het huidige onderwijs scholing over

radiotherapie een te bescheiden plaats inneemt. Tot slot hebben we vastgesteld dat de

meerderheid van de huisartsen graag meer

onderwijs zou hebben in palliatieve radiotherapie

en een scholing zou volgen indien aangeboden,

bij voorkeur in de vorm van een (avond)

symposium. Deze wens tot nascholing is

onafhankelijk van het jaar van afstuderen.

Op basis van de resultaten van de verwerking van

een bewerkte Canadese vragenlijst die in zuidelijk

Nederland is verstuurd menen we te mogen

concluderen dat er ook onder Nederlandse

huisartsen slechts een beprkte kennis bestaat

over de mogelijkheden van kortdurend palliatieve

radiotherapie, met een duidelijke uitzondering van

de palliatief radiotherapeutische mogelijkheden

als pijnbestrijding, bij een (dreigende) dwarslaesie

Correspondentie:

[email protected]

Doel

Inzicht krijgen in de kennis, het verwijsgedrag

en de scholingsbehoefte van huisartsen over

palliatieve radiotherapie.

Opzet

Een kwantitatief onderzoek onder huisartsen

middels vragenlijsten.

Methode

Versturen van vragenlijsten aan alle huisartsen in

de IKZ regio. Bewerking van gegevens in EXCEL

en SPSS 15.

Resultaten

Van de 1100 bestelbare vragenlijsten werden er

45% (N=501) bruikbaar ingevuld geretourneerd.

Van hen verwees 47% rechtstreeks voor

palliatieve radiotherapie. Met name radiotherapie

als pijnbestrijding en bij een (dreigende)

dwarslaesie, een vena cava superior syndroom

en hersenmetastasen bleek ruimschoots bekend,

maar andere indicaties nauwelijks. Kennis over de

en een vena cava superiorsyndroom en bij

hersenmetastasen. Dit zijn de spoedverwijzingen

Het werd duidelijk dat er in de basisopleiding tot

huisarts te weinig aandacht wordt besteed aan

palliatieve radiotherapie.

We concluderen verder dat indien er wel

onderwijs (postacademisch) is genoten, er meer

wordt verwezen voor palliatieve radiotherapie.

Het verwijsgedrag van huisartsen wordt

desalniettemin niet alleen beïnvloed door kennis

betreffende de mogelijkheden van kortdurende

palliatieve radiotherapie: de invloed van de wens

van de patiënt en diens lichamelijke conditie

spelen hiernaast ook een belangrijke rol.

De Nederlandse huisarts heeft, onafhankelijk van

het aantal jaren praktijkvoering, een duidelijke

behoefte aan nascholing over de mogelijkheden

van kortdurend palliatieve radiotherapie in de

palliatief terminale fase.

Het organiseren van een avondsymposium

over de mogelijkheden van kortdurende

palliatieve radiotherapie met medeneming

van bovenstaande bevindingen verdient ons

inziens aanbeveling. Indien dit op regionaal

niveau geschiedt kan de samenwerking tussen

radiotherapeuten en huisartsen met daarbij

behorende afspraken zeker versterkt worden. Dit

zou rechtstreeks verwijzen beter en inzichtelijk

kunnen maken. Daarnaast staat natuurlijk voorop

dat tijdens de huisartsopleiding in het onderwijs

palliatieve zorg meer aandacht zal moeten worden

besteed aan het belang van radiotherapie in het

kader van de symptoombestrijding in de palliatief

terminale fase.

Onze dank gaat uit naar alle huisartsen in de

IKZ-regio die de moeite hebben genomen de

enquête in te vullen. Een speciaal woord van

dank aan de deelnemend huisartsen van de

Peergroepcursus Brabant 2006-07.

verdere (on-)mogelijkheden van radiotherapie en

de bijwerkingen ervan werd door de huisartsen

zelf als onvoldoende tot matig ingeschat. Bij de

besluitvorming om tot verwijzing over te gaan

speelden patiëntfactoren, vooral eigen wens

patiënt en de leeftijd een belangrijke rol.

Palliatieve radiotherapie is zowel in het

basiscurriculum als in het postacademisch

onderwijs nauwelijks vertegenwoordigd.

Onafhankelijk van het aantal jaren praktijkvoering

wensen de ondervraagde huisartsen meer bij- en

nascholing.

Conclusie

Kennis over palliatieve radiotherapie en de

effectiviteit daarvan is matig onder huisartsen.

In de basisopleiding maar ook daarna is scholing

palliatieve radiotherapie ondervertegenwoordigd.

Factoren die het verwijsgedrag negatief

beïnvloeden zijn vaak patiënt gebonden, maar

meer kennis leidt ook tot meer verwijzen. Er is

behoefte aan scholing op dit gebied.

physicians’perspectives regarding palliative radiotherapy.

aanwijzingen dat een ‘gemiddelde’ huisarts per jaar

aan ongeveer vijf à zes kankerpatiënten palliatieve

pijnlijke botmetastasen even effectief als meervoudige

Cancer Symptom-scale in patients treated with palliative

therapy of symptomatic recurrent bladder cancer. Pain

Houwelingen H, Marijnen CAM, et al. Single fraction

Dutch bone metastasis study controlling for the influence


"Illustration cour tesy of the American Society of Clinical Oncology."

Acute Pancreatitis: diagnostiek & interventie

Eén op de vijf patiënten met acute pancreatitis

kent een ernstig beloop, doorgaans met

ontwikkeling van pancreas parenchym necrose

(necrotiserende pancreatitis) en systemische

manifestaties. Het laatste betreft een systemische

respons met vrijzetting van inflammatoire

cytokines en andere mediatoren, beter bekend

als het ‘systemic inflammatory response

syndrome’ of SIRS wat vaak aanleiding geeft

tot orgaanfalen. Klinisch kent ernstige acute

pancreatitis een typisch bifasisch verloop. De

eerste 2 weken worden gekarakteriseerd door

de systemische effecten van SIRS als reactie

op de lokale inflammatie. Ongeveer 50% van

de mortaliteit bij ernstige acute pancreatitis

treedt in deze fase op, meestal ten gevolge

van multi-orgaanfalen zonder tekenen van

bacteriële infectie[1, 2]. Als de patiënt deze eerste

fase heeft overleeft, krijgt hij/zij te maken

met de lokale complicaties, afhankelijk van de

uitgebreidheid van pancreas parenchym necrose

en peripancreatisch vetnecrose en eventuele

infectie hiervan. Infectie van necrose geeft vaak

aanleiding tot sepsis, orgaanfalen en sterfte[1, 2].

Acute pancreatitis wordt gekenmerkt door een acuut lokaal

ontstekingsproces van het pancreas met variabele betrokkenheid

van het peripancreatisch weefsel en andere organen. Bij

ongeveer 80% van de patiënten verloopt de ziekte mild, dat wil

zeggen zonder complicaties en treedt er snel herstel op met

behulp van conservatieve behandeling. Beeldvorming speelt bij

deze patiënten slechts een beperkte rol.

Deze patiënten kennen een lange opnameduur,

vaak met intensive care ondersteuning en zij

ondergaan multiple radiologische onderzoeken.

Beeldvorming speelt een belangrijke rol bij deze

relatief zeldzame patiëntengroep, niet alleen

voor wat betreft de diagnose en identificatie

van lokale complicaties en maar ook voor

diagnostische en therapeutische interventies.

De huidige terminologie rondom acute

pancreatitis is gebaseerd op het internationaal

symposium dat gehouden werd in Atlanta,

Georgia USA in 1992[3]. Een internationaal

panel van ruim 40 specialisten heeft toen de

ziekte (acute pancreatitis), de ernst van de

ziekte (milde en ernstige acute pancreatitis)

en de lokale complicaties (pancreas necrose,

acute vocht collectie, pseudocyste, pancreas

abces) gedefinieerd, hetgeen geresulteerd

heeft in een klinisch classificatie systeem, ook

wel bekend als de ‘Atlanta classificatie’[3]. Op

hetzelfde symposium zijn een aantal, toen

gangbare, termen verbannen zoals ‘flegmone’,

‘geïnfecteerde pseudocyste’, ‘hemorrhagische

pancreatitis’ en ‘persisterende pancreatitis. Deze

termen hebben vaak aanleiding gegeven tot

verwarring en het wordt dan ook afgeraden

om deze termen te gebruiken in radiologische

verslagen. De laatste jaren is het duidelijk

geworden dat ook de Atlanta definities in de

praktijk niet altijd voldoen; zowel niet voor

klinische doeleinden als voor radiologisch

gebruik. Daarom is er momenteel een revisie

van de Atlanta classificatie gaande die hopelijk

voorziet in radiologisch objectieve criteria voor

elke lokale complicatie.

Drs. T.L. Bollen, radioloog

St. Antonius Ziekenhuis

Nieuwegein

ThThThThThThhhThThThhThThhThhThhhhhhooomoomooomomomommomomomomomomomomomommmmmmaaaaaaasasasasasasaaasaaasaaaaaaaaaaaaaasasaaaassssasasaaaassssasasassasasaaaaaassaasasaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa BBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBoloolollololloollololloollllloooloololooooolooooooooooooooooooollolololoooooolololloloololooooooololollellllleleelelellllelelelllllllllelelelelelellllllellllllllll nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn n eeeeeeneneneneneneeeeee MMMMM MMM Marararararararararararrarrararrararararrraaraaraararrrraaraaargggogogggogoogogggogoogogggogoggggogggggogot tt t tttttttt tttt HeHeHeHeHeH neneneneneneneneneneeeneeeenennebbibibiienenenens(s(s(s(s(s(s(((s(s(s(s(s(s(s(s(s(s(s(s((s(s(s(s(ss(s(((ssssssssss iaiaiaiaiiiiiaiiiiaiaiiaiiiio)ooo)o)o)o)o)o)o)o)o)o)o)o)oo)o)o)o)o)o)o)))))))))))

Klinisch wordt acute pancreatitis onderverdeeld in

de milde en ernstige vorm, zoals in de introductie

omschreven. Radiologisch zijn er twee types van

acute pancreatitis te onderscheiden:

a. de interstitiële of oedemateuze pancreatitis,

gekenmerkt door een normale pancreas

parenchym aankleuring met eventueel

omgevende vetinfiltratie en ontstaan van

peripancreatische collecties.

b. necrotiserende pancreatitis, gekenmerkt door

afwezigheid van normale aankleuring van een

deel of totale pancreas en regelmatig gepaard

gaande met omgevende vetnecrose[4-6].

Vaak worden de klinische en radiologische types

van acute pancreatitis in de literatuur door elkaar

gebruikt (ernstige / necrotiserende pancreatitis

en milde / interstitiële pancreatitis). Het is

echter belangrijk om te beseffen dat een patiënt

met de interstitiële vorm een klinisch ernstig

beloop kan ondergaan en omgekeerd dat een

patiënt met pancreas necrose (necrotiserende

pancreatitis) een opmerkelijk mild beloop kan

hebben[7]. Een aantal vuistregels zijn hierbij

belangrijk. De afwijkingen op beeldvorming zijn

afhankelijk van de uitgebreidheid en intensiteit

van het lokaal inflammatoir proces en dit is

vaak een tijdsafhankelijk fenomeen. Een scan

in een te vroege fase van de ziekte (binnen

24-72 uur na ontstaan van de symptomen) kan

daarom een onderschatting geven van de ernst

van acute pancreatitis, met name voor wat

betreft het detecteren van pancreas necrose [4].

Anderzijds is een ernstige vorm van pancreatitis

onwaarschijnlijk indien er minimale afwijkingen

zijn op een scan meer dan 5 dagen na aanvang

van de symptomen.

Tenslotte is het belangrijk te onderkennen dat er

soms uitgebreide afwijkingen op CT vastgesteld

worden die lang kunnen persisteren terwijl de

kliniek van de patiënt verbetert[8].

Echografie levert op een aantal vlakken

een bijdrage bij de beeldvorming van acute

pancreatitis, niet zozeer bij de diagnose van

pancreatitis, maar eerder om de oorzaak

van pancreatitis op te sporen. Daarom is het

aangeraden om bij iedere patiënt met verdenking

op galstenen als oorzaak van de pancreatitis een

echo te verrichten. Daarnaast is het aantonen

van galwegobstructie (choledochussteen met

verwijding van galwegen) van belang bij de

pancreatitis.

Normale aankleuring van gehele pancreas

met lichte peripancreatische vetinfiltratie.

pancreatitis

Normale aankleuring van de kop van het

corpus en staart van het pancreas

beslissing of een endoscopische retrograde

cholangiopancreaticografie (ERCP) eventueel met

een papillotomie moet worden verricht.

Tenslotte zijn echogeleide interventies mogelijk

(diagnostische punctie van vocht in of rondom

het pancreas om infectie aan te tonen, dan wel

therapeutische drain plaatsing). Belangrijkste

beperkingen zijn de beperkte visualisatie van

het gehele pancreas en retroperitoneum bij

patiënten met acute pancreatitis ten gevolge van

zwaarlijvigheid en storende luchtophopingen in

het maagdarm stelsel (op basis van ileus).

CT levert de belangrijkste beeldvormende

bijdrage voor het klinisch beleid bij een patiënt

met acute pancreatitis. CT is niet alleen belangrijk

voor de diagnose en stagering van de ernst

van de ziekte, maar kan ook een alternatieve

diagnose vaststellen, zoals galblaas en

maagdarm pathologie. In de meeste gevallen is

een monofasische scan techniek voldoende om

een patiënt met acute pancreatitis te evalueren:

100-150 ml intraveneus contrast, 3 mL/sec en een

delay van ongeveer 50-60 sec. Dit laat toe om

zowel de aankleuring van het pancreas en de

overige parenchymateuze organen te beoordelen

als de integriteit van vasculaire structuren te

evalueren.

Multifasische studies zijn enkel aangewezen

bij verdenking op bloedingen (blanco fase) en/

of ontwikkeling van pseudoaneurysmata of

verdenking op darmnecrose (arteriële [30 sec] en

portaal veneuze fase [70 sec]). Stagering van de

ernst van ziekte wordt vaak gedaan met behulp

van de CT Severity Index ofwel CTSI; een 10

punten scoringssysteem die ontwikkeld is door

Balthazar in 1990 (Tabel 1)[9]. Dit scoringssysteem

is opgebouwd uit de Balthazar score (gradering

kan geschieden op basis van een blanco CT en

is onderverdeeld in 5 graden, A tot E, afhankelijk

van de mate van pancreas en peripancreatische

inflammatie) en de aanwezigheid / uitgebreidheid

van pancreas necrose (dit vereist het gebruik van

intraveneus contrast). In verschillende studies is

aangetoond dat de CTSI goed correleert met de

morbiditeit en mortaliteit bij groepen patiënten [9].

De prognostische waarde van de CTSI bij de

individuele patiënt is echter minder evenredig

en scoort niet beter dan de huidige klinische

scoringssystemen zodat een geprotocolleerde CT

niet is aangewezen bij iedere patiënt met acute

pancreatitis.


pancreas necrose op een te vroege CT.

normale aankleuring van het pancreas. e

deel van het pancreas niet aankleurt

Homogene collecties op CT met

vochtdensiteit komen overeen met

Pancreas inflammatie (Balthazar graad A – E)

Normale pancreas

Focale of diffuse vergroting van het pancreas

Intrinsieke pancreas afwijking met

peripancreatische vetinfiltratie

Eén collectie buiten het pancreas

Twee of meer collecties buiten het pancreas

0

1

2

3

4

Pancreas necrose

Geen

≤ 30%

> 30 – 50%

> 50%

0

2

4

6

CT speelt verder een belangrijke rol bij de

diagnose en identificatie van lokale pancreatische

en extrapancreatische complicaties, zoals

betrokkenheid van nieren, milt, vasculaire

structuren en het maagdarm stelsel. Tenslotte

zijn CT-geleide interventies mogelijk, zowel

voor diagnostische als therapeutische

doeleinden, waarbij percutane drains als

geleide kunnen dienen voor chirurgische

interventies. Belangrijkste nadelen van CT zijn

de beperkte gevoeligheid voor het aantonen

van galstenen en de beperkte accuratesse

voor wat betreft het karakteriseren van de

inhoud van peripancreatische collecties. CT kan

niet het onderscheid maken tussen collecties

die louter bestaan uit vocht en collecties die

bestaan uit een combinatie van vocht en solide

materiaal; beide kunnen namelijk een homogene

vochtdensiteit op CT hebben[10-12]. Dit onderscheid

kan belangrijk zijn om de keuze van therapie te

bepalen (percutane / endoscopische drainage

versus chirurgische interventie)[13]. Verder kan

de stralingsdosis bij een patiënt met ernstige

acute pancreatitis behoorlijk oplopen indien er

multiple CT’s vervaardigd worden. Indicaties voor

een initiële CT zijn patiënten met een slechte

klinische score of indien er twijfel bestaat

omtrent de diagnose van acute pancreatitis.

Liefst wordt een initiële CT gemaakt minstens 3

tot 5 dagen na start van symptomen om de ernst

van pancreatitis goed in te kunnen schatten. Bij

uitblijven van klinische consequenties is een

routinematige follow-up CT niet aangewezen.

Follow-up CT scan is enkel geïndiceerd bij:

1. uitblijven van klinische verbetering (persisterend

orgaan falen) of plotse verslechtering van

de klinische conditie (optreden van hoge

koorts - dat een teken kan zijn van infectie

van necrose, darmcomplicaties zoals colon

ischemie of perforatie - of het optreden van

shock - ingeval van een bloeding) of

2. wanneer interventie wordt overwogen.

Een routine pancreas MR protocol bestaat uit

een vetsuppressie T1-gewogen sequentie, een

fast spin echo T2-gewogen sequentie en een

serie van T1-gewogen gradiënt echo sequenties

voor en na toediening van gadolineum. Met

dit protocol is MRI net zo goed als CT voor wat

betreft de diagnose van acute pancreatitis en

voor het evalueren van de uitgebreidheid van de

ziekte. Vergroting van het pancreas is zichtbaar

op elke sequentie, terwijl pancreasoedeem en

hemorrhagie beter te evalueren zijn op blanco

T1-gewogen sequenties. T2-gewogen sequenties

zijn uitermate geschikt om peripancreatische

collecties te evalueren en MRI is superieur

ten opzichte van CT in het beoordelen van

inhoud en draineerbaarheid van collecties[11].

Een aanvullende MRCP is daarnaast in staat

om de integriteit van het pancreatische en

galweg systeem te onderzoeken. MRI is

daarentegen minder sensitief voor de detectie

van verkalkingen en luchtbellen. Naast de

gebruikelijke contra-indicaties kent MRI nog een

aantal nadelen die een grootschalig gebruik van

deze beeldvormende modaliteit tegenhoudt.

Beperkingen zijn de hogere kosten, langere

scanduur, bewegingsartefacten en de uitgebreide

belijning en ondersteunende apparatuur die

adequate beeldvorming bij de zieke patiënt

bemoeilijkt. Tenslotte is de mogelijkheid voor

interventie lastig uitvoerbaar in de meeste centra.

Pancreas necrose is gedefinieerd als niet

aankleurend pancreas weefsel op CT of MRI ten

gevolge van microvasculaire hypoperfusie en

trombose, typisch geassocieerd met omgevende

vetnecrose. De uitgebreidheid van pancreas

necrose treedt op binnen 24-48 uur na start van

de symptomen en blijf t in het algemeen stabiel.

Een CT met contrast is in staat om alle patiënten



zien ten teken van solide weefsel in de collectie. MRI laat beter toe de inhoud van collecties te

karakteriseren.

necrotiserende pancreatitis.

van pancreasbed, waarbij nog een deel van

pancreaskop en staart normaal aankleuren.

Deze collecties kunnen langdurig blijven bestaan

maar behoeven geen therapie indien patiënt

asymptomatisch blijf t .

Normale aankleuring van gehele pancreas met

lichte peripancreatische vetinfiltratie.

Fig 7 a & b toont een patient met normaal aankleurend pancreasparenchym omgeven door

een heterogene collecties die luchtbellen bevat ten teken van secundaire infectie. Vanwege

aanhoudende koorts en orgaanfalen werd patient geopereerd waarbij veel pus en necrotisch

weefsel werd verwijderd. Fig 7 c & d tonen een controle CT 6 maanden postoperatief waarbij het

gehele pancreas normaal aankleurt.

met meer dan 30% pancreas necrose te identificeren,

mits het onderzoek uitgevoerd wordt minstens 72 uur na

start van symptomen[4, 6]. Een CT binnen deze termijn kan

de aanwezigheid van pancreas necrose onderschatten en

dit moet kenbaar gemaakt worden aan de aanvragende

arts. Andere pitfalls in de detectie van pancreas necrose

zijn: een preëxistente vettige infiltratie van het pancreas

die het beoordelen van de mate van aankleuring

bemoeilijkt, de normale variatie in aankleuring van

verschillende delen van het pancreas bij sommige

gezonde individuen, de reversibele hypoperfusie van

het pancreas, de kleine focale en perifeer gelokaliseerde

gebieden van pancreas necrose en de soms moeilijke

differentiatie tussen vocht / oedeem in het pancreas

en necrose[4]. Zelden treedt er een volledige necrose

van het pancreas parenchym op en typisch worden

bij patiënten met uitgebreide necrose, gebieden in

kop- en staartgebied gespaard. Dit komt met name

door de goede collaterale bloedvoorziening van deze

delen van het pancreas. Zuiver pancreas necrose zonder

extrapancreatische vetweefselnecrose is eveneens

zeldzaam en deze patiënten hebben een gunstiger

prognose omdat door afwezigheid van peripancreatische

collecties er minder kans is op infectie. Een subtype

van pancreas necrose is de ‘central gland necrosis’,

gekenmerkt door een vitale pancreas kop en staart met

necrose van tussenliggend pancreas parenchym[14]. Dit

type pancreas necrose is geassocieerd met onderbreking

of ruptuur (disruptie) van de ductus pancreaticus. Vaak

ontstaan grote peripancreatische collecties ten gevolge

van de blijvende pancreassap productie door de staart.

Central gland necrosis en ductus pancreaticus disruptie is

belangrijk om te onderkennen aangezien dit geassocieerd

is met hogere mortaliteit, langere opnameduur en tevens

een negatief voorspellende waarde is voor het succes

van percutane en endoscopische drainage. Vaak wordt

definitieve behandeling slechts bereikt door langdurige

percutane / endoscopische drainage of chirurgische

cystogastrostomie of is distale pancreatectomie

noodzakelijk[14]. Peripancreatische vetnecrose kan, in

tegenstelling tot pancreas necrose, duidelijke progressie

tonen op opeenvolgende scans. Bij acute pancreatitis

vindt er extravasatie van geactiveerde

pancreas enzymen plaats (amylase en

met name lipase) die extrapancreatische

vetweefselnecrose kan induceren en

dit kan optreden bij patiënten met en

zonder pancreas necrose. Collecties met vetnecrose

treden voornamelijk op in de bursa omentalis, in

het retroperitoneum (met name in de anterieure en

posterieure pararenale ruimtes) en in de subperitoneale

ruimtes van het mesenterium en mesocolon transversum.

Deze collecties moeten niet verward worden met

lokaties waar ascites voorkomt (rond lever en milt,

a

dc

b


deel blijft achter. Omdat de kliniek van patient onvoldoende verbeterde, werd patient geopereerd

waarbij het necrotisch weefsel werd uitgeruimd. Hierna knapte patiënt voorspoedig op.

paracolische goten en in het kleine bekken).

Vetnecrose verhindert de vochtresorptie en kan

een nidus zijn voor bacteriële contaminatie

en infectie van necrose. Dit verklaart tevens

het optreden van lokale complicaties en dus

potentieel klinisch ernstige ziekte bij patiënten

met interstitiële pancreatitis. CT is onbetrouwbaar

in het diagnosticeren en kwantificeren van

vetnecrose en kan geen onderscheid maken

tussen peripancreatische vochtcollecties en

extrapancreatische vetweefselnecrose. In de

praktijk is het verstandig om alle heterogene

peripancreatische collecties op CT te beschouwen

als zijnde collecties met vetnecrose.

Acute pancreatitis is een dynamisch proces met

een groot spectrum aan mogelijke manifestaties

op beeldvorming. Vroege gebeurtenissen in

acute pancreatitis zijn de ontwikkeling van

pancreas parenchym necrose en het optreden

van peripancreatische collecties. De gebieden

van pancreas necrose en de peripancreatische

collecties demarkeren in het verloop van

de ziekte (krijgen een wand) en ondergaan

vervloeiing hetgeen resulteert in een gemengde

collectie van vocht en solide materiaal. Het

natuurlijk beloop van deze collecties is variabel:

ze kunnen afnemen in grootte en spontaan

resorberen of persisteren en toenemen in grootte.

Soms resorbeert extrapancreatisch vetnecrose

niet volledig hetgeen soms verwarring kan geven

met lymfeklieren. De klinische relevantie van de

peripancreatische collecties is gelegen in het feit

dat ze geïnfecteerd kunnen raken of symptomen

kunnen geven door hun massawerking op

naburige organen, zoals maagdarm structuren

en het galwegensysteem. Het is belangrijk te

beseffen dat elke collectie volgens de huidige

Atlanta classificatie wordt gekenmerkt door 5

determinanten:

1. de betrokkenheid van pancreas parenchym,

2. de inhoud van collecties (vocht, solide

materiaal of een mengsel),

3. de bacteriële status (steriel of geïnfecteerd),

4. de mate van afkapseling (geen, partiële of

volledige wand) en

5. de tijdsduur van de collectie.

Een acute vocht collectie is een steriele collectie

met gemengde inhoud zonder kapsel dat

vroeg in het beloop van de ziekte ontstaat. Een

pseudocyste wordt gekenmerkt door een volledig

afgekapselde collectie met steriel vocht zonder

solide materiaal dat ontstaat minstens 4 weken

na een opstoot van pancreatitis. Een pancreas

abces is een volledig afgekapselde collectie met

geïnfecteerd vocht zonder solide materiaal dat

ook ontstaat minstens 4 weken na start van de

symptomen. Infectie van pancreas necrose en/of

extrapancreatische vetnecrose kent de hoogste

incidentie in de 2e- 3e week. Aangezien acute

pancreatitis een constant evoluerende ziekte is,

is de classificatie van collecties op basis van een

temporele relatie enigszins arbitrair en artificieel:

het is niet op één moment aan te geven wanneer

een acute vocht collectie een pseudocyste of

een pancreas abces wordt. Het is van belang

te beseffen dat het proces van vervloeiing

een langdurig proces kan zijn die ten dele een

tijdsafhankelijk fenomeen is en met name

afhankelijk is van het aandeel solide materiaal in

collecties. Het bestaan van zuiver vochthoudende

peripancreatische collecties (pseudocysten en

pancreas abces) in acute pancreatitis is dan

ook relatief zeldzaam omdat de meeste acute

pancreatitis gerelateerde collecties in meer of

mindere mate solide materiaal bevatten[10, 15]. De

bacteriële status van collecties is vaak niet te

achterhalen op CT of MRI; slechts in 20% van

de geïnfecteerde collecties is lucht zichtbaar ten

teken van infectie. Een diagnostische punctie

en kweek van het verkregen materiaal wordt in

het algemeen aangeraden indien infectie van

collecties wordt vermoed[16].

Een conservatief beleid wordt tegenwoordig

zowel bij milde als ernstige acute pancreatitis

toegepast. Dit houdt in: adequate pijnstilling,

ruime hoeveelheid intraveneus vocht , vroege

voeding (via maag of duodenumsonde) en

eventueel intensive care ondersteuning bij

orgaanfalen. Enkele recente gerandomiseerde

trials hebben aangetoond dat het preventief

geven van antibiotica het risico op infectie

van necrose niet verkleind en daarom wordt

profylactische antibiotica niet langer meer

aanbevolen[1]. Radiologische en chirurgische

interventie wordt zo lang mogelijk uitgesteld om

twee redenen. Ten eerste om collecties de kans

te geven om te demarkeren (dit duurt 3 tot 4

weken) en ten tweede om introductie van infectie

door vroeg geplaatste drains te voorkomen. Zoals

eerder vermeld treedt necrotiserende pancreatitis

in ongeveer 20% van de gevallen op. Zolang

de necrose steriel blijf t, zijn de morbiditeit en

de sterfte relatief laag en is de behandeling

conservatief. Bij 40-70% van de patiënten met

(peri)pancreatische necrose treedt 2-3 weken na

aanvang van de ziekte een secundaire infectie op

van het (peri)pancreatische necrotische weefsel

met bacteriën uit maagdarm stelsel. In het geval

van geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis

gaat uitblijven van chirurgische interventie

(necrosectomie) gepaard met een sterfte van

95-100%[2]. De wereldwijd meest toegepaste

chirurgische methode voor necrosectomie is

een laparotomie, gevolgd door sluiten van de

buik en continue postoperatieve lavage via

een peroperatief aangelegd spoelsysteem.

a b


de chirurg als die ervoor kiest om het necrotisch weefsel scopisch uit te ruimen.

Deze techniek kent een mortaliteit van ongeveer 25%[2].

De laatste jaren is een minimaal invasieve strategie in

opkomst: videoscopisch geassisteerde retroperitoneale

débridement (VARD). Hierbij wordt onder CT-geleide een

retroperitoneale percutane drain geplaatst meestal vanuit

de linker flank. Indien de klinische toestand van de patiënt

niet verbetert door de drainage, wordt de drain gebruikt als

geleide om via een kleine incisie het necrotisch materiaal

te verwijderen. Welke van de twee behandelingsmethodes

de beste resultaten oplevert, is onderwerp van een

landelijke multicentrische studie (de PANTER trial) die

onlangs is afgerond[17]. Hierbij werden patiënten met

geïnfecteerde necrose gerandomiseerd tussen (a)

maximale necrosectomie door laparotomie met continue

postoperatieve lavage en (b) een minimaal invasieve

benadering die stapsgewijs kan worden uitgebreid.

De primaire uitkomstmaat is het aantal patiënten met

postoperatief aanzienlijke morbiditeit of sterfte. De PANTER-

trial is gestart in januari 2006 en de inclusie is geëindigd

in november 2008: de resultaten van deze studie worden

verwacht in 2009.

De meest uitgevoerde interventies in acute pancreatitis

zijn de diagnostische punctie of FNA (om een infectie uit

te sluiten) en percutane drainage van collecties (om ‘pus

under pressure’ te ontlasten). In verschillende studies

is aangetoond dat een FNA een veilige en accurate

methode is om infectie uit te sluiten of aan te tonen[16].

In de meerderheid van de gevallen is de diagnose van

geïnfecteerde necrose klinisch wel duidelijk en wordt

een FNA achterwege gelaten. In twijfelgevallen (bij

bijvoorbeeld een patiënt met een septisch profiel vroeg

in het beloop van de ziekte) kan een FNA bepalend zijn

om gericht antibiotica te geven. Percutane drainage wordt

liefst uitgevoerd bij patiënten met collecties later in het

beloop van de ziekte (meer dan 3 tot 4 weken), aangezien

drainage van vroege collecties (binnen 2 weken) geen

nut hebben (de meeste collecties zijn nog steriel in deze

fase) en enkel de kans op introductie van infectie via de

drain vergroten[18]. Indien voor percutane drainage wordt

gekozen, wordt de retroperitoneale route aanbevolen om

verschillende redenen: de drain is gelegen in hetzelfde

compartiment als het pancreas en kan geplaatst worden

parallel aan het pancreasbed met medewerking van de

zwaartekracht, er is geen kans op contaminatie met de

darmflora en de drain kan als geleide gebruikt worden

voor de chirurg ten behoeve van een minimale invasieve

benadering.

Meer zeldzame uitgevoerde radiologische interventies

zijn ascites drainage bij het ‘abdominaal compartiment

syndroom’ (ziektebeeld waarbij de intra-abdominale

druk zodanig toeneemt dat dit aanleiding kan geven

tot orgaanfalen) en coiling van arteriële vaten vanwege

bloeding of pseudoaneurysmata.


for acute pancreatitis. Summary of the International

Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September

6. Merkle EM, Gorich J. Imaging of acute pancreatitis. Eur

previously under-appreciated entity. J Am Coll

and necrosis in acute pancreatitis. Curr Gastroenterol

collections and pancreatic necrosis. Gastrointest Endosc

Outcome differences after endoscopic drainage of

pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts,

and chronic pancreatic pseudocysts. Gastrointest

Sinanan M. Percutaneous CT-guided catheter drainage of

ultrasonographically guided fine-needle aspiration

cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis.

17. Besselink MG, Van Santvoort HC, Nieuwenhuijs

necrosectomy in patients with acute necrotising

catheter drainage versus simple aspiration. Cardiovasc

1. Pancreas necrose kan pas betrouwbaar geëvalueerd worden

> 72 uur na start van de symptomen.

2. Een normaal aspect van het pancreas en/of minimale

vetinfiltratie op een scan meer dan 5 dagen na start van de

symptomen sluit een ernstige vorm van pancreatitis uit.

3. Patiënten met normale aankleuring van het pancreas

en uitgebreide peripancreatische collecties (interstitiële

pancreatitis) kunnen een klinisch ernstig beloop kennen,

indien infectie van necrose optreedt.

4. CT is slecht in het differentiëren van collecties die zuiver uit

vocht bestaan (pseudocysten en pancreas abces) en van

collecties die uit vocht en solide materiaal bestaan (steriele

en geïnfecteerde necrose).

5. Zuivere pseudocysten en pancreas abcessen zijn zeldzame

complicaties in het beloop van acute pancreatitis. Steriele en

geïnfecteerde necrose komen daarentegen vaak voor.

6. MRI is superieur ten opzichte van CT in het karakteriseren van

inhoud van collecties.

7. Beeldvorming kan, bij afwezigheid van luchtbellen in collecties, geen

onderscheid maken tussen steriele en geïnfecteerde collecties.

8. Een subtype van necrotiserende pancreatitis is ‘central gland

necrosis’ (vitale pancreas caput en cauda met necrose van

pancreas nek en of corpus), met grote kans op ontwikkeling van

persisterende peripancreatische collecties die vaak langdurige

drainage of chirurgie behoeven.

9. Een conservatief beleid is nu behandeling van eerste keus, niet

alleen bij patiënten met interstitiële pancreatitis, maar ook bij

necrotiserende pancreatitis om het proces van liquefactie en

afkapseling te laten plaatsvinden. Drainage van ‘vroege’ collecties

(binnen de eerste 2 weken) wordt in het algemeen afgeraden,

vanwege de kans op introductie van infectie.

10. Beeldvorming speelt een belangrijke rol bij patiënten met de

ernstige vorm van acute pancreatitis en is vaak bepalend voor

het verdere beleid bij deze relatief zeldzame maar complexe

patiëntengroep.

Correspondentie:

Drs. T.L. Bollen, radioloog

St. Antonius Ziekenhuis

Koekoekslaan 1

3435 CM Nieuwegein

[email protected]


In de loop der jaren is de myocardperfusie-

scintigrafie-diagnostiek verbeterd door de

introductie van nieuwe radiofarmaca, de

introductie van betere camera-technieken

(planair versus SPECT) en de introductie van ECG-

getriggerde beelden, waardoor wandbewegingen

en de ejectiefractie kunnen worden geanalyseerd.

Deze techniek is uitgebreid geëvalueerd bij

verschillende patiëntengroepen en heeft

bewezen prognostische en therapeutische

waarde.

Daarnaast worden in de nucleaire diagnostiek

radiofarmaca gebruikt om de pompfunctie van de

Nucleaire cardiale diagnostiek:

wat had en heeft het te bieden?

Michela Edelbroek, nucleair geneeskundige

Paul Jaegers, hoofd-MNW’er Catharina-ziekenhuis, Eindhoven

Niet-invasieve beeldvormende technieken spelen een belangrijke rol in de cardiologie. Hierbij staat het vaststellen van

vaatlijden in de kransslagaderen van het hart (coronairen) op de voorgrond bij hart- en vaatziekten. Ondanks vermindering

van risicofactoren blijf t de meest frequente doodsoorzaak in de westerse landen dood door een hartinfarct of hartfalen.

Sinds de tachtiger jaren speelt nucleaire cardiale diagnostiek een belangrijke rol bij het opsporen en aantonen van de ernst

en uitgebreidheid van coronairlijden. Het 'werkpaard' voor deze indicaties is de myocardperfusiescintigrafie (Tabel 1), waarbij

perfusie-gerelateerde opname van een radioactieve stof (radiofarmacon) in de hartspier wordt onderzocht tijdens rust en

inspanning.

Indicaties voor myocardperfusiescintigrafie in rust en inspanning*

Aantonen of uitsluiten van hemodynamisch significante coronaire hartziekten (CAD)

Bepaling van de functionele betekenis van bekende CAD (o.a. “culprit lesion”)

Na een doorgemaakt hartinfarct

Evaluatie van de effectiviteit van een ingestelde therapie

Risicostratificatie bij bekende CAD

- preoperateif bij niet cardiale, risicovolle operaties

- na doorgemaakt myocardinfarct

Bepaling viabiliteit van disufunctionerend myocardweefsel bij b.v. patiënten met een hoog

operatierisico of persisterende klachten na eerdere infarcering(en) : Thallium-201-rust/

redistributie, 18-FDG-PET of Tc-99m-gated SPECT.

Agatston calciumscore > 400

Tabel 1

hartkamers te bepalen (radionuclidenangiografie).

Alhoewel de bepaling van de linker ventrikel

ejectiefractie (LVEF) met name gebruikt wordt voor

de opsporing van het potentiële cardiotoxische

effect van chemotherapeutische middelen bij

oncologische patiënten, wordt de LVEF-meting

ook regelmatig gebruikt voor het evalueren van

de pompfunctie bij patiënten met verdenking op

hartfalen.

Tenslotte is 18-FDG-PET-onderzoek van het hart

een goede methode om de levensvatbaarheid

(viabiliteit of vitaliteit) van het hartspierweefsel te

beoordelen.

MiMichchheeelela a aaa a aaa aa EdEdEdelelelllbrbrbrbrbbb oeoeoeoeeoeoeoeeoeoeeeoeeekkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

PaPaPaPaPaaaPaPaPaPaPaPaaPaPaaP ululululululuulululululuuluuuul J J JJ J J J JJ JJJ JJaeaeaeaeaeaeaeaeeeaeaeeaeeeeaeeeaeaeaaeeegegegegegegegegegegegegeegegeggeeg rsrsrsrsrsrsrsrsrsrsrsrrsrssrrrs


Het grootste voordeel van de nucleaire cardiale

diagnostiek is dat men informatie verkrijgt over

pathofysiologische processen op celniveau. Door

gebruik van verschillende radiofarmaca kan men

ischemie, viabiliteit, infarcering en intactheid

van het electrofysiologische systeem van het

hart onderzoeken en kwantificeren. Het grootste

nadeel van de nucleaire cardiale diagnostiek is

de relatief lage resolutie en het ontbreken van

anatomische details.

Door de opkomst van cardiale MRI en CT lijkt

de centrale plaats van de nucleaire cardiale

diagnostiek te worden verdrongen. De huidige CT-

en MRI-scanners geven belangrijke anatomische

en functionele informatie over hartkleppen, het

stadium van slagaderverkalking in de coronairen

en de uitgebreidheid van een doorgemaakt

myocardinfarct. Andere hartaandoeningen of

afwijkingen in de pulmonale vaten en basale

longvelden kunnen eveneens worden gezien.

Met deze technieken kunnen ook wand-

bewegingen van de hartspier worden

geanalyseerd. Met de komst van de 64- of

128-multislice-CT-scannner kan vernauwing

van de coronairvaten met vrij grote

nauwkeurigheid worden vastgesteld (MSCTA

ofwel MSCT-angiografie). Het vaststellen van

slagaderverkalking (atherosclerose) d.m.v. een

calciumscore en het aantonen van al dan niet

verkalkte plaques m.b.v. een CT-scan is een nieuw

gegeven waarvan de klinische betekenis nog

bepaald moet worden.

De centrale vraag blijf t bestaan of een

geconstateerde vernauwing van een

coronairarterie of verhoogde calciumscore klinisch

relevant zijn. Zo toonde Scholte et al. in een

patiëntengroep van type 2 diabetes mellitus

zonder cardiale symptomen aan dat de incidentie

van anatomisch aangetoonde atherosclerose

(calciumscore) en stenosen (MSCTA) hoger was

dan functionele stenosen (70% aangetoonde

stenosen versus 23% door inspanning

geïnduceerde ischemie)1.

De klinische relevantie van op CT geconstateerde

afwijkingen kan men in de toekomst het beste

beantwoorden met hybride camera’s, waarbij

de voordelen van myocardperfusiescintigrafie

(SPECT) gecombineerd worden met de voordelen

van CT (of MRI). Bij de nucleaire diagnostiek

en CT is de door de patiënt geabsorbeerde

stralingsdosis een extra overweging voor een

goede patiëntenselectie.

Het hart bevindt zich in de linker thoraxholte,

in het mediastinum. Het weegt bij een

volwassene ongeveer 300 gram, 0,5% van het

totale lichaamsgewicht. Het hart zorgt voor

het rondpompen van bloed door de grote

(systemische) en klein (long) bloedcirculatie.

Nadat een radiofarmacon via een (elleboog)vene

wordt geïnjecteerd, verspreidt deze radioactieve

stof zich in het zuurstofarme veneuze bloed

en komt via de holle lichaamsader (vena

cava) in het rechter atrium van het hart. Via

de tricuspidalisklep komt het gelabelde bloed

in het rechter ventrikel (RV); vanuit het rechter

Figuur 1. Voorstelling van de anatomie van het hart

en de bloedvaten.

pulmonalisklep.

ventrikel wordt het zuurstofarme bloed door de

longcirculatie gepompt, alwaar het onbruikbare

gassen afstaat en zuurstof opneemt. De

longcirculatie draineert het zuurstofrijke bloed

op het linker atrium. Via de mitralisklep komt

het bloed in het linker ventrikel (LV), waarna het

zuurstofrijke bloed via de aortaklep in de grote

circulatie wordt gepompt. Het klepvlak is een

fibrotische ring. De ventrikels worden gescheiden

door een septum (Figuur 1).

Omdat de druk in de grote circulatie hoger is

dan in de longcirculatie, is de spierwand van

het linker ventrikel 3-5 keer zo dik als dat van

het rechter ventrikel. Rondpompen van het

bloed door de kleine en grote circulatie is een

samenspel van hartfrequentie, einddiastolisch

volume en contractiekracht van de hartspier.

De ejectiefractie van de linker ventrikel, een

afgeleide van het volume tijdens relaxatie van

de hartcyclus (diastolische fase) en contractie

volume (systolische fase), is een goede maat voor

de hartfunctie.

Het hartweefsel zelf wordt onderhouden door

zuurstofrijke bloedtoevoer via kransslagaderen,

die direct achter de aortakleppen uit de aorta

ontspringen: de rechter en linker coronairarterie.

Deze coronairen verlopen aan de buitenzijde

van het hart (epicard) en vertakken zich in het

myocardweefsel in talrijke fijne vaatjes, die

eindigen op de capillairen van de hartcel (van

epicard naar endocard). De linker coronairarterie

spitst zich na een korte hoofdstam in de LAD (left

descending artery) en de LCx (left circumflex)

ofwel RCx (ramus circumflexus). De LAD verzorgt

het anterieure septum, de voorwand en in

de meeste gevallen de apex (op de korte as

langs de onder- en achterwand loopt.


doorsnede: van 9 tot 1 uur); de LCx verzorgt de

zijwand (op de korte as doorsnede: van 2 tot 4

uur) en het linker atrium. Twee takken tussen de

LAD en LCx (de interventriculaire tak en de margo

obtusus [MO]) verzorgen de anterolaterale wand.

De rechter coronairarterie (ook wel posterior

descending artery ofwel PDA genoemd) verzorgt

de bloedvoorziening van een groot deel van

de onderwand tot aan basaal ofwel posterior,

posterolateraal, het onderste deel van het septum

(septoinferior) en het rechter atrium en ventrikel.

Dominantie van de RCA of LCx zorgt voor variatie

in de doorbloeding van de onderwand en een

gedeelte van de achterwand (Figuur 2).

Aderverkalking (atherosclerose of arteriosclerose)

is een chronisch proces, waarbij de binnenkant

van arteriën, waaronder de coronairen, wordt

aangetast. Een of meerdere coronairvaten

kunnen zijn aangedaan: men spreekt dan van

respectievelijk eenvatslijden en meervatslijden.

Ophoping van vetten (LDL-cholesterol,

triglyceriden) en kalk spelen een centrale rol

in de beschadiging en vernauwing van de

vaatwand. Door de groei van deze atheroombrij

wordt de diameter van de kransslagader steeds

nauwer: hierdoor zal de bloedstroom door dit vat

moeizamer worden en zal het achterliggende

stroomgebied een chronisch gebrek aan zuurstof

en voedingsstoffen krijgen. Wanneer de patiënt

zich inspant is er tijdelijk een grotere vraag

naar zuurstof en voedingsstoffen door het

weefsel: de vernauwde kransslagader kan echter

onvoldoende bloed aanvoeren om aan deze

toegenomen vraag te voldoen. Door het gebrek

aan zuurstof ontstaat verzuring in het door deze

slagader gevoede hartweefsel. Deze verzuring uit

zich in de typische pijn op de borst met uitstraling

naar de kaken (ischemische pijn ofwel angina

pectoris). Deze pijn is echter niet specifiek en kan

b.v. berusten op een spasme van de slokdarm of

een longembolie. Indien er op de atheroombrij

of (verkalkte) plaque een stolsel vormt is er een

acute afsluiting van de kransslagader. Indien de

afsluiting lang blijf t bestaan sterft het door deze

arterie gevoede hartweefsel af (infarct).

De gouden standaard voor het aantonen van

een vernauwing (stenose) van de kransslagaders

is tot op heden de coronair angiografie (CAG):

een techniek waarbij de kransslagaderen stuk

voor stuk worden aangehaakt en opgespoten

met jodiumcontrast. Op deze manier wordt het

lumen van de coronairvaten (en de aanwezige

vernauwingen) zichtbaar gemaakt. Tevens kan

men de wandbewegingen van de linker en

rechter ventrikel bestuderen. Bij deze techniek

wordt een catheter via een arterie in de lies of

pols naar de kransslagaderen opgeschoven. Dit is

een invasieve ingreep: soms is er een nabloeding

in de lies of pols, soms ontstaat er een ruptuur

van de onderzochte kransslagader.

Er is toenemend bewijs dat 64-CT in de toekomst

de CAG grotendeels zal vervangen voor het

aantonen van (re)stenosen in met name de

grotere coronairvaten2.

Het is echter bij de CAG en MSCT niet duidelijk of

een vernauwing in een kransslagader functioneel

significant is en of welke van de meerdere

vernauwingen zorgt voor de klachten van patiënt.

Tijdens de CAG kan men de bloedstroom voor

en achter de stenose in de coronairarterie meten

en zo een objectieve maat verkrijgen voor de

ernst van de vernauwing (Fractional Flow Reserve

ofwel FFR-meting). Deze techniek is slechts in

enkele ziekenhuizen beschikbaar en duur. Er is

daarom behoefte aan niet-invasieve technieken

die de functionele betekenis van de vernauwing

kan aangeven voordat men een CAG uitvoert.

Indien eenmaal bekend is dat een patiënt een

functionele stenose heeft in een coronairarterie

zal men deze stenose opheffen: bij een PTCA-

procedure (percutaneous transluminal coronary

angiography) ofwel tegenwoordig genoemd PCI

(percutaneous coronary intervention) wordt de

atheroombrij in de wand van de kransslagader

weggedrukt door op die plaats een ballonnetje

op te blazen. Sinds jaren is het achterlaten van

een stent in de opgeheven stenose effectief

gebleken tegen restenosering. Aanpassen

van het materiaal van de stent, het toepassen

van anti-stenoserende geneesmiddelen en

lokale bestraling tijdens de PCI-procedure zijn

onderzocht om de stent zo lang mogelijk open te

houden.

Indien meerdere kransslagaderen een ernstige

vernauwing vertonen ondergaat patiënt een CABG

(coronary arterial bypass grafting), een open hart

procedure waarbij het bloed om de vernauwing

heen wordt geleid via een tussengevoegd stukje

eigen slagader of ader van een andere lokatie

(lokale arteriën, polsarterie, ader uit een been).

Tegenwoordig wordt veel aandacht besteed aan

de preventie van hart- en vaatlijden. Bekende

risicofactoren, zoals roken, hoge bloeddruk,

hoog cholesterol (LDL), suikerziekte, obesitas,

weinig lichaamsbeweging worden zo veel

mogelijk aangepakt. Uit obducties van de grote

lichaamsslagader (aorta) van gesneuvelde

soldaten van Vietnam bleek dat het proces

van atherosclerose al op jonge leeftijd begint.

Dan is er nog sprake van een vroeg stadium

(fatty streaks), fatty streaks kunnen overgaan

in plaques, al dan niet gecalcificeerd. Het

vroege stadium is (deels) omkeerbaar door het

verminderen of wegnemen van de risicofactoren.

Indien coronairlijden eenmaal is vastgesteld, blijkt

dat gecalcificeerde plaques redelijk stabiel zijn en

minder aanleiding geven tot infarcering dan niet

gecalcificeerde plaques. Men spreekt ook wel van

stabiele versus instabiele (vulnerabele) plaques.

Wanneer een patiënt verdacht wordt voor

coronairlijden worden allereerst de klachten

en de risicofactoren geïnventariseerd. Indien

de klachten typisch zijn voor angina pectoris

of/en een aantal risicofactoren aanwezig zijn,

wordt een electrocardiogram (ECG) van de

electrofysiologische activiteit van de hartspier

gemaakt. Dit ECG kan o.a. een doorgemaakt

infarct aantonen. Indien het rust-ECG normaal

is wordt meestal een fietsergometrietest

uitgevoerd. Hierbij fietst patiënt tegen een

oplopende weerstand (Wattage) volgens een

voor leeftijd en sexe gematched protocol

onder voortdurende registratie van het ECG.

Het inspannings-ECG kan veranderingen tonen,

welke verdacht zijn voor een verminderde

bloedtoevoer (ischemie) tijdens inspanning.

Deze fietstest is echter niet accuraat: ongeveer

32% van de patiënten die een normale test

hebben, blijken coronairlijden te hebben

en ongeveer 23% van de patiënten, die

een afwijkende test hebben, blijken geen

coronairlijden te hebben. Bij blijvende twijfel

wordt de fietstest gecombineerd met een

niet-invasieve beeldvormende techniek, die de

bloedtoevoer van het hart tijdens inspanning en

rust onderzoekt.

Van de beschikbare technieken (echo cor,

myocardperfusiescintigrafie = MPS) verdient de

myocardperfusiescintigrafie de voorkeur: het is

reproduceerbaar, snel en makkelijk uitvoerbaar

en niet afhankelijk van patiënt en uitvoerder.

Underwood et al. onderzocht de kosten

versus baten van 4 diagnostische schema’s bij

patiënten verdacht voor angina pectoris:

1. Op selectie van een inspannings-ECG al dan

niet een C.G uitvoeren;

2. Op selectie van een inspannings-ECG en MPS

een CAG al dan niet uitvoeren; 3. Op selectie

van MPS een CAG al dan niet uitvoeren; 4.

Alleen op geleide van de klachten een CAG

uitvoeren. Hierbij werd de CAG als de gouden

standaard beschouwd. De conclusie was dat

selectie via een myocardperfusiescintigrafie

vóór het uitvoeren van een CAG (methode

3) kostensparend was (₤ 460) in vergelijking

met het uitvoeren van een CAG op geleide

van alleen de klachten (₤ 1253) en dat de


nauwkeurigheid voor het aantonen van

coronairlijden vergelijkbaar was (0,97 voor

methode 3 en 1,0 voor methode 4)

3. Veel studies en overzichten ondersteunen de

waarde van myocardperfusiescintigrafie bij

de opsporing van coronairlijden van risico-

patiënten en bij het maken van therapeutische

keuzen (medicatie versus interventie)4.

Bij de myocardperfusiescintigrafie wordt de

opname van een radiofarmacon door het

hartweefsel tijdens rust en inspanning met

elkaar vergeleken. Dit kan uitgevoerd worden

met een 2-daags of een 1-daagsprotocol en met

verschillende radiofarmaca.

De opname van het radiofarmacon in het

hartweefsel wordt bepaald door de regionale

bloedtoevoer via de coronairen en de

extractiekracht. De extractiekracht van het

hartweefsel wordt bepaald door het specifieke

opnamemechanisme van de radioactieve stof

en de vitaliteit van het hartweefsel. In rust is de

verminderde bloedtoevoer via een vernauwde

kransslagader meestal nog voldoende om

te resulteren in een goede opname van het

radiofarmacon in het hartweefsel. Tijdens

inspanning schiet de bloedtoevoer echter te

kort en zal er relatief minder radiofarmacon

aangeboden en geëxtraheerd worden door het

door de gestenoseerde kransslagader gevoede

hartspierweefsel. Men ziet doorgaans dat

vernauwingen in het lumen van de kransslagader

minder dan 50% haemodynamisch niet significant

zijn. Indien een deel van het hartweefsel niet

langer vitaal is (geïnfarceerd), zal dit gebied zowel

in rust als na inspanning weinig tot geen opname

van het radiofarmacon tonen.

Bij de myocardperfusiescintigrafie wordt er

voor de inspanningstest meestal gefietst op

een ergometer. Indien een patiënt niet kan

fietsen of zich onvoldoende kan inspannen,

wordt inspanning d.m.v. farmacologische

stress uitgevoerd: adenosine (veroorzaakt

vaatverwijding) of dobutamine (versnelt de

hartslag en bevordert de contractiekracht van

de hartspier). Toevoeging van licht fietsen

aan de adenosine-stimulatie vermindert

mogelijke bijwerkingen van adenosine zoals

hypotensie en verhoogt de sensitiviteit van de

myocardperfusiescintigrafie voor het opsporen

van coronairlijden.

In het verleden zijn meerdere radiofarmaca

gebruikt voor het aantonen van functionele

stenosen in de coronairvaten: Thallium-201-

chloride en Tc-99m-preparaten (Tc-99m-

tetrofosmine = Myoview® en Tc-99m-sestamibi

of -isonitril = Cardiolite®) zijn het meest

onderzocht. Thallium-201-chloride wordt

opgenomen via het membraan (Na+/K+-ATP-

ase-pomp) van de levende hartcel, de Tc-99m-

preparaten worden opgenomen in de talrijke

mitochondriën van het hartweefsel. Alhoewel

Thallum-201-chloride veel gebruikt is in het

verleden voor myocardperfusiescintigrafie

en voor de bepaling van vitaliteit van het

hartweefsel zijn er een aantal nadelen verbonden

aan dit radiofarmacon: de halfwaardetijd van

de straling is relatief lang (T1/2

: 73,5 uur) en

hierdoor is de stralingsdosis relatief hoog (zie

Tabel 2) en de fysische eigenschappen van

deze gammastraler (71 keV) zijn dusdanig dat

de beelden geen hoge resolutie vertonen. De

laatste 10 jaar worden daarom Tc-99m-preparaten

geprefereerd. Van het Tc-99m-radiofarmacon

wordt slechts 2-3% door de hartspier opgenomen;

de rest van het radiofarmacon wordt geklaard

via de lever, galblaas en darm. Hierdoor kan

men de opnamen pas ongeveer 45 minuten na

toediening van het radiofarmacon maken en

moeten maatregelen genomen worden om de

storende activiteit in de darm (met eventuele

overprojectie over de onderwand van de linker

ventrikel) te minimaliseren. De betere resolutie en

hogere telstatistiek van deze Tc-99m-preparaten

(140 keV; T1/2

: 6 uur) hebben het afbeelden van

de myocardactiviteit gedurende de hartcyclus

mogelijk gemaakt (ECG-gating). Hierdoor

kan de LVEF worden berekend en kunnen

wandbewegingen en wandverdikking worden

geanalyseerd.

De locatie en dikte van de wand van de linker

ventrikel tijdens de contractiefase (systole) en

relaxatiefase (diastole) wordt gedurende een

aantal hartcycli bepaald m.b.v. automatische

contour detectie software.

Omdat de wand van het rechter ventrikel 3-5

keer dunner is dan dat van de linker ventrikel

wordt bij de myocardperfusiescintigrafie alleen

het myocardweefsel van de linker ventrikel

afgebeeld. Aangezien de linker ventrikel de

grootste spiermassa heeft en wordt gevoed door

beide coronairvaten blijkt deze informatie in de

praktijk voldoende te zijn voor het vaststellen van

coronairlijden. De wachttijd van 45 minuten voor

het maken van de opnamen betekent dat bij deze

methode de LVEF pas 45 minuten na de maximale

inspanning wordt bepaald (dus in de post-stress

situatie).

De beelden van de opname van het

radiofarmacon worden verkregen met een

SPECT-camera (Single Photon Emission Computer

Tomography camera): een roterende camera,

meestal uitgerust met 2 koppen, die in een traject

van 180º of 360º om de patiënt heendraaien en

de gammastraling vanuit de patiënt vastleggen.

Uit de opnamen vanuit verschillende hoeken

wordt tomografische afbeeldingen van het

hart gereconstrueerd in doorsneden van de

korte as, horizontale en verticale as van het

linker ventrikel (Figuur 3 en 4 ontbreken). Hierbij

worden op de foto afdruk de doorsneden van de

activiteitsopname tijdens inspanning boven die

tijdens rust onder geplaatst. Er worden tevens

een kwantitatieve weergave gemaakt van het

Test

Nucleaire diagnostiek201-Thallium (viabiliteit)• 3,5 22

Tc-99m-tetrofosmine (2)• 16 5

Tc-99m-erythrocyten (MUGA)• 16 5

18-FDG• 5 3,5

CT 4-slice (Ca-score) 1,9-5,2♂ 2,5-6,2♀

4-slice (Ca-score + CTA) 6,7-10,9♂ 11-13♀

16-slice (Ca-score) 2,2♂ 3,1♀

16-slice (Ca-score + CTA) 7,1♂ 10,5♀

Coronair angiografieCAG 3,1-22,7

CAG + P.T.C.A. 5,4-41

Voor de nucleaire diagnostiek zijn de waarden aangepast aan injectiedosis en protocollen van de

afdeling Nucleaire Geneeskunde van het Catharina-ziekenhuis, Eindhoven.

mSv = milliSievert, mCi = milliCurie. CTA = CT-angiografie; CAG = coronair angiografie.

Tabel 2

Effectieve dosis van standaard nucleaire diagnostiek, CT (calciumscore met en zonder

angiografie) en coronair angiografie.


onder.

verschil tussen de activiteitsopname van het

radiofarmacon tijdens inspanning en rust. Dit is te

zien op de polar plot, waarbij de linker ventrikel

als een platte schijf wordt geprojecteerd met de

apex in het midden en de achterzijde van de

linker ventrikel aan de buitenkant. Op de polar

plot wordt de activiteitsopname in het linker

ventrikel van de patiënt vergeleken tussen rust en

inspanning met en zonder database van gezonde

vrijwilligers. De mate van (reversibele) ischemie

of infarcering kan ook in getallen en segmenten

worden uitgedrukt. Dit heeft een prognostische

waarde en helpt de cardioloog bij het maken van

een therapeutische keuze.

Uit veel studies heeft men de prognostische

waarde van deze test weten vast te stellen.

Bij een normale myocardperfusiescintigrafie is

er slechts een 1-5 % kans op het krijgen van

een cardiale gebeurtenis in het volgende jaar,

afhankelijk van het aantal en type risicofactoren.

Een aantal centra voert de myocardperfusie-

scintigrafie allereerst uit tijdens inspanning.

Immers: een normale myocardperfusiescintigrafie

tijdens inspanning betekent dat er geen

verdenking bestaat op functioneel coronairlijden

of dat het bekende coronairlijden op dat

moment geen klinische betekenis heeft. In

de literatuur blijkt dat, bij deze benadering,

de myocardperfusiescintigrafie in rust bij 10-

30% van de patiënten kan komen te vervallen.

Het aantal “normalen” wordt vooral beïnvloed

door het verschijnsel van weefselverzwakking

ofwel weefselattenuatie. Bij vrouwen kan door

overliggend borstweefsel de activiteitsopname

van het er achter liggende distale anteroseptale

gebied van de linker ventrikel verzwakt worden.

Bij mannen geldt dat voor de basale onderwand

door verzwakking t.g.v. forse borstspieren en buik.

Indien men niet corrigeert voor deze attenuatie

levert een onveranderd patroon in rust meer

zekerheid op dat het hier gaat om een attenuatie-

artifact en niet om een infarct. Ook de analyse

van wandbewegingen ter plaatse (zie hieronder)

stelt de nucleair geneeskundige meestal in staat

om te differentiëren tussen attenuatie en reële

infarcering. Bij de hybride SPECT/CT-camera’s

kan de mate van weefselverzwakking bepaald

worden aan de hand van de absorptie van

röntgenstraling. Vervolgens corrigeert men met

deze röntgenologische attenuatiekaart de door

attenuatie verzwakte Tc-99m-straling. Hierdoor

wordt met name de door attenuatie verzwakte

Tc-99m-opname in de onderwand goed

gecorrigeerd.

Het registreren van ECG-getriggerde

beelden maakt het mogelijk om, naast de

bepaling van de ejectiefractie (zie ook onder

radionuclidenangiografie), wandbeweging

en wandverdikking van de linker ventrikel

te beoordelen. Bij deze methode wordt het

electrocardiogram continu geregistreerd en

wordt het R-R interval van een hartcyclus

opgedeeld in 8 of 16 stukken (frames of gates).

a b

c d


Van alle door de SPECT-camera waargenomen

straling (counts) wordt bij elke R-R interval

bepaald bij welk deel van de R-R-cyclus (tussen

diastole en systole) deze informatie hoort.

Deze informatie wordt verzameld over een

groot aantal hartcycli. Op deze manier worden

de verkregen counts telkens opgeslagen in de

daarbij passende gate van de R-R-cyclus. Deze

beelden kunnen dan vervolgens in een filmpje

(cine-loop) achter elkaar worden afgespeeld,

waardoor men het verschil in wandbeweging en

wandverdikking tijdens relaxatie en contractie

van de linker ventrikelwand kan bekijken.

Geïnfarceerd hartweefsel zal verminderde of geen

wandbeweging en wandverdikking vertonen.

De wandbeweging en wandverdikking kunnen

worden gekwantificeerd op een polar plot. Bij

een ritmestoornis wordt de beoordeling van

de ejectiefractie en wandbewegingen minder

betrouwbaar omdat de R-R cycli onregelmatig

zijn en daardoor de verdeling van de counts over

de gates niet overlapt bij elke hartcyclus. Om de

invloed van een ritmestoornis te minimaliseren

kan een acquisitie-filter worden toegepast waarbij

te afwijkende R-R cycli niet geaccepteerd worden

voor analyse.

Figuur 3 toont een voorbeeld van een Tc-99m-

myocardperfusiescintigrafie bij ischemisch

meervatslijden (doorsneden (a), polar plot

(b), LVEF (c en d)). Er zijn een aantal zaken die

opvallen in de afbeeldingen. Ten eerste ziet men

dat alleen activiteitsopname in de linker ventrikel

wordt afgebeeld. Op de verschillende doorsneden

is de voorwand, zijwand, onderwand en het

interventriculaire septum goed te beoordelen.

Ten tweede ziet men een groot verschil tussen

de opname van het radiofarmacon tijdens

maximale inspanning vergeleken met dat in

rust in de zijwand en onderwand. Dit is bij deze

patiënt verdacht is voor een haemodynamisch

significante stenose in de RCx .

De activiteitsopname is normaal in rust: dit

betekent dat het hartweefsel vitaal is. Ten derde

is de holte (cavum) van de linker ventrikel in de

post-stress situatie duidelijk groter dan in rust.

Dit fenomeen heet transiënte dilatatie en toont

aan dat een groot deel van de linker ventrikel

ischemisch wordt t.g.v. de geleverde inspanning,

waardoor de hartspier tijdelijk slapper en wijder

wordt (“stunning”). Dit proces speelt zich nog 45

minuten na het inspanningsmoment af (moment

van meting) en kan enkele uren aanhouden.

Bij deze patiënt uit “stunning” zich ook in een

verlaging van de ejectiefractie van de linker

ventrikel in de post-stress situatie (LVEF daalt van

69% in rust naar 62% in de post-stress situatie).

Bij deze patiënt toonde een later uitgevoerde CAG

aan dat er sprake was van een proximale stenose

in de RCx, de RCA toonde geen stenose en de

LAD was diffuus ziek, maar blijkbaar nog niet

functioneel vernauwd. Patiënt onderging een PCI

van de RCx met stentplaatsing.

dc

ba


Figuur 4 toont een voorbeeld van een Tc-99m-

myocardperfusiescintigrafie na een doorgemaakt

infarct: zowel op de rustopnamen als op de

opnamen na maximale inspanning is er een

persisterend defect in de apex, zijwand en een

deel van de onderwand. In feite is alleen het

septum goed doorbloed op beide testdagen. In

rust is er nog wel enige reversibele ischemie in

een deel van de voorwand. De lage LVEF in rust

en de nagenoeg uitgevallen wandbewegingen en

wandverdikking ondersteunt de infarcering.

De gouden standaard voor de bepaling van de

ejectiefractie van rechter en linker ventrikel wordt

in de nucleaire diagnostiek uitgevoerd volgens

de multi-gated methode (MUGA-EF). Hiertoe

worden rode bloedcellen van de patiënt gemerkt

(gelabeld) met Tc-99-pertechnetaat. Om de

Tc-99m-pertechnetaat aan de rode bloedcellen

te laten plakken worden de rode bloedcellen

van te voren geïncubeerd met een tinpreparaat.

Labeling van de rode bloedcellen kan in het

lichaam (in-vivo) of in een deel van het bloed

buiten het lichaam (in-vitro) worden gedaan. Een

goed alternatief is om Tc-99m-gelabeld humaan

serum albumine (HSA), een menselijk eiwit, in de

bloedbaan te spuiten. Deze methode is minder

bewerkelijk, vergt slechts één injectie en kost

minder tijd.

De gelabelde bloedcellen of het Tc-99m-

gelabelde HSA verspreiden zich over het

circulerende bloedvolume en zo kan men de

cyclische vulling en lediging van de ventrikels

tijdens de hartcyclus volgen. Voor de acquisitie

van de bloedpoolactiviteit gedurende een aantal

hartcycli (gemiddeld 800 cycli; minimaal 125.000

counts per frame) worden de gamma-camera

opnamen ook met ECG-triggering uitgevoerd

volgens het principe van de ejectiefractiebepaling

bij de myocardperfusiescintigrafie. Meestal maakt

men 2-dimensionele opnamen (planair) vanuit

LAO en lateraal. Opnamen kunnen gemaakt

worden in rust en tijdens inspanning volgens

hetzelfde protocol als voor de fietstest. Het is dan

wel nodig dat patiënt ongeveer 15 minuten lang

met dezelfde (relatief hoge) snelheid kan fietsen,

omdat de hartfrequentie tijdens inspanning gelijk

moet blijven. Dit is voor een aantal patiënten

met een slechte hartfunctie of angina pectoris

moeilijk. Daarom kan de hartfrequentie ook

verhoogd worden door stimulatie met intraveneus

dobutamine. Zo wordt ook het probleem van

bewegingsartifacten tijdens fietsen en het niet

optimaal kunnen plaatsen van de fietsergometer

onder de gammacamera omzeild.

Analyse van de data resulteert in het genereren

van tijdsactiviteitscurven van het linker (en rechter

ventrikel), welke de veranderingen in volume

gedurende diastole en systole weergeven. De

region-of-interest (ROI) van de LV en RV wordt

m.b.v. centrum- en contourdetectie van de rechter

en linker ventrikel automatisch getekend. Hierdoor

is deze methode reproduceerbaar. De uitvoerder

controleert voor de zekerheid per frame of het

rechter en linker ventrikel binnen de ROI ligt

en of de ventrikels goed gescheiden zijn door

het septum. Er wordt vervolgens gecorrigeerd

voor achtergrondactiviteit (long, aorta, milt).

Na substractie van de achtergrondactiviteit

worden de data van de tijdsactiviteitscurven

bewerkt tot een best passende curve met Fourier

transformatie en temporale filters.

De ejectiefractie van het linker (en rechter

ventrikel) wordt berekend als :

De gemiddelde normale LVEF varieert van 50-

80%, afhankelijk van de leeftijd, sexe en lengte

van de patiënt. Analyse van de gegenereerde

curve geeft informatie over de vullingsnelheid

van het ventrikel in de diastolische fase en de

aanwezigheid van stoornissen in contractiekracht

(amplitudeprofiel) en ritme (faseprofiel)(Figuur 5).

[ED counts-bkgd counts] – [ES counts-bkgd counts] = ED counts – ES counts x 100 (%)

ED counts-bkgd counts ED counts-bkgd counts


In vergelijking met andere technieken voor het bepalen van

de LVEF (echografie, contrast ventriculografie, MRI, gated

Tc-99m-myocardperfusiescintigrafie, gated 18-FDG-PET)

is de MUGA-bepaling het meest onderzocht, het minst

arbeidsintensief, niet afhankelijk van de uitvoerder en minder

afhankelijk van de patiënt dan bijvoorbeeld bij echografie.

De MUGA-LVEF is niet afhankelijk van de grootte van de linker

ventrikel in tegenstelling tot de LVEF-bepaling van de Tc-99m-

myocardperfusiescintigrafie, waarbij de LVEF bij kleine linker

ventrikels overschat wordt. Met de MUGA kunnen geen volumes

bepaald worden, tenzij er gebruik gemaakt wordt van gated

bloodpool SPECT techniek. Bij een vergelijkende studie van

de LVEF-bepaling in 5558 patiënten m.b.v. ventriculografie bij

CAG, GATED-SPECT, MUGA-LVEF, echocardiografie en MRI was

er een goede correlatie tussen de LVEF van de verschillende

technieken, met uitzondering van de GATED-SPECT-LVEF, welke

een overwaardering van de gemiddelde LVEF (46%) van 8%

vertoonde5. De onderzochte LVEF’s varieerden van 20% tot

70%. Ondanks de goede correlatie tussen de verschillende

technieken is het de beste aanpak om seriële bepalingen

van de LVEF bij een patiënt met dezelfde techniek te laten

uitvoeren.

Bij oncologische patiënten die chemotherapie ondergaan of

Herceptin gebruiken t.b.v. metastasen controleert men m.b.v. de

MUGA-LVEF de potentiële cardiotoxiciteit van deze middelen.

Informatie over de vitaliteit van myocardweefsel van de

linker ventrikel is essentieel voor het maken van de juiste

therapeutische keuze. Indien t.g.v. de stenose in een

coronairvat de bloedtoevoer ernstig is verminderd, maar het

erachter liggende myocardweefsel nog vitaal is zal openen van

de stenose met een PCI procedure zinvol kunnen zijn.

Wanneer het hartweefsel echter reeds geïnfarceerd is, zal het

openen van het hiervoor verantwoordelijke gestenoseerde

coronairvat niet resulteren in enige verbetering.

Bij patiënten met chronische cardiale ischemie zullen de

contracties in het aangedane gebied verminderen en zal

de LVEF dalen. Meestal neemt ook het einddiastolische en

eindsystolische volume toe. Dit kan zich uiten in hartfalen.

Succesvolle interventie zal resulteren in een verbetering

van de LVEF. Pre-operatieve evaluatie van deze verbetering

in LVEF is noodzakelijk omdat het operatierisico bij deze

patiëntengroep verhoogd is. Een goede techniek voor het

onderzoeken van vitaliteit is gebaseerd op het afbeelden van

het nog intacte opname- en stofwisselingsmechanisme van

het myocardweefsel (18-FDG-PET) of het bestuderen van de

contractiebewegingen tijdens inspanning (dobutamine-MRI of

dobutamine-echografie).

Indien een coronairvat langdurig is vernauwd zal het erachter

liggende hartweefsel door het relatieve gebrek aan zuurstof en

voedingsstoffen het metabolisme aanpassen en verminderen.

Men spreekt van “hibernation” ofwel “winterslaapstand”.

Bij langdurig voortduren van de stenose prefereert het

ischemische hartweefsel glucose als voedingsstof boven vrije

vetzuren.

Dit principe wordt gebruikt in de cardiale PET-diagnostiek,

waarbij de vitaliteit van myocardweefsel wordt

onderzocht m.b.v. de opname van gelabeld glucose

(18-Fluorodeoxyglocose ofwel 18-FDG). De hoog energetische

straling van de annihilatie fotonen van 18-FDG (511 keV)

wordt vastgelegd met een PET-camera (Positron Emission

Tomography Camera). Voor de optimale beoordeling wordt

de vitaliteit van het myocardweefsel vergeleken met de

perfusie door de zieke coronairarterie. Voor de beste perfusie-

afbeelding wordt 82Rubidium gebruikt (een PET-tracer die

gegenereerd wordt met een 82Sr/82Rb-generator), de perfusie

januari 2009 | jaargang 59 | nummer 1 | pagina 51 jajajaaajanununununuararararariii i 2020202009090909 | | | | jajajajaarra gang 59 | | nnumummmemem rr 111 | | papaagiginananana 5555555511111111111111

1. Scholte AJ et al. Different manisfestations of coronary

aretery disease by stress SPECT myocardial perfusion

imaging, coronary calcium scoring and multislice CT

Economics of myocardial perfusion imaging in Europe – the

A. Comparison of invasive and non-invasive method of

functional recovery of akinetic but viable infarct regions

as defined by magnetic resonace imaging before and after

kan dan gekwantificeerd worden (hetgeen ook

een parameter is voor de ernst van de stenose).

Omdat deze generator niet algemeen verkrijgbaar

is wordt de perfusie in rust meestal bepaald met

de perfusiegerelateerde activiteitsopname van

Tc-99m-tetrofosmine of -sestamibi op de SPECT-

camera (myocardperfusie in rust). Tomografische

doorsneden van de vitaliteit (18-FDG) en perfusie

(82Rubidium of 99mTc-tetrofosmine, -sestamibi)

worden onder elkaar afgebeeld. De mismatch

tussen verminderde perfusie, doch vitaal

myocardweefsel kan gekwantificeerd worden

op een polar plot (Figuur 6). De PET-beelden

worden meestal opgenomen in GATED-mode

waardoor wandbewegingen, wandverdikking en

de LVEF kunnen worden bepaald. Quantificatie

van de hoeveelheid vitaal weefsel achter een

gestenoseerd coronairvat bepaalt het uiteindelijke

effect van een interventie. Een verbetering van de

LVEF van minimaal 5% wordt geïnterpreteerd als

een geslaagde ingreep.

Bij de MRI-techniek kan het geïnfarceerde

weefsel en de intramurale dikte van het infarct

worden aangetoond. Bovendien levert de hoge

resolutie van deze techniek belangrijke informatie

op over aandoeningen van de kleppen en

hartweefsel (ook beide atria en rechter ventrikel).

Contractiereserve kan worden onderzocht door

de hartfrequentie en pompkracht te stimuleren

met intraveneus dobutamine. Niet geïnfarceerd,

maar “in winterslaap gevallen” hartweefsel zal

wel kunnen contraheren tijdens stimulatie. Bij

vergelijkende studies tussen 18-FDG-PET en MRI

blijkt dat de positieve en negatieve voorspellende

waarde en de nauwkeurigheid van MRI en

18-FDG-PET goed overeenkomen. Bij de MRI zijn

deze waarden respectievelijk 92%, 93% en 93%

voor een op de MRI waargenomen dobutamine-

geïnduceerde contractiereserve en 86%, 100%

en 90% voor 18-FDG-PET voor vitaliteit6. De hoge

resolutie, de aanvullende informatie en het

gebrek aan straling maken de MRI een belangrijke

techniek in de opsporing van vitaal en avitaal

myocardweefsel. Het enige nadeel van MRI

is dat de techniek niet kan worden toegepast

bij patiënten met metalen implantaten (b.v.

pacemaker of een metalen stent); ook patiënten

met engtevrees hebben moeite met deze

techniek.

Invasieve cardiale diagnostiek en niet-invasieve

cardiale diagnostiek zijn (met uitzondering

van echografie en MRI) gebaseerd op beelden

verkregen door geabsorbeerde straling. Een

overzicht van de effectieve stralingsdosis

per onderzoek wordt in Tabel 2 vermeld7. Ter

vergelijking: bij een X-thorax wordt 0,04 mSv

geabsorbeerd, de jaarlijkse achtergrondstraling

is in Nederland 2 mSv.

Sinds de tachtiger jaren heeft niet-invasieve

nucleaire cardiale diagnostiek een belangrijke rol

gespeeld in het beoordelen van coronairlijden,

viabiliteit en hartfalen. De diagnostiek heeft

in de loop van de jaren aan kracht gewonnen

door introductie van Tc-99m-radiofarmaca en

verbetering van cameratechnieken.

Sinds het begin van de 21ste eeuw is,

tegelijkertijd met de introductie van 18-FDG-

PET, cardiale CT en MRI in opkomst gekomen.

Deze technieken bieden inzicht in het proces

van atherosclerose (calciumscore), kunnen (re)

stenosen afbeelden (MSCTA), geven informatie

over vitaliteit en avitaliteit van myocardweefsel

(PET en MRI) en over niet aan coronairlijden

gerelateerde afwijkingen in de thorax.

Vroegopsporing van atherosclerose en stenosen

van de coronairen zal met name bij hoge

risico-patiënten kunnen helpen bij het nemen

van preventieve of therapeutische maatregelen.

Voor het vaststellen van optimale therapeutische

keuzen blijf t diagnostiek nodig die informatie

geeft over de functionaliteit van de vastgestelde

atherosclerose en stenosen. Fusie van

anatomische afbeeldingstechnieken met

technieken die de functionaliteit en klinische

betekenis van een stenose of ”hibernated

myocardium” aangeven lijkt daarom essentieel.

De hybride SPECT/CT-camera, mits in hoge

multislice editie, komt tegemoet aan deze eisen.

Hybride PET/MRI is een nog niet gerealiseerde

toekomstdroom. Op dit moment vinden de

snelste technologische ontwikkelingen plaats bij

de standalone-CT en -MRI.

De meerwaarde van deze diagnostische

technieken zal in de toekomst steeds duidelijker

worden door vergelijkende studies.

Foto

ach

terg

rond: André

Ruig

rok

Foto

studio

bv

Een snelle diagnose en behandeling van traumapatiënten verbetert de herstelkansenaanzienlijk. Binnen de SOMATOM familie heeft u keuze uit een aantal CT-scanners om snel en accuraat diagnoses te kunnen stellen en daarmee optimaal gebruik te maken van het gouden uur. De SOMATOM Definition Flash is de nieuwste telg, en combineert de allersnelste scantijden met de laagste stralingsdosis ter wereld. In Gamma Nieuwsnr. 1–2009 kunt u daar meer over lezen.

www.siemens.nl/healthcare s

Optimaal gebruik van het gouden uur?

GAMMA Professional 2009 Januari

Documents

Transcript of GAMMA Professional 2009 Januari