GAMMA Professional, Februari 2009

Nieuwe beeldvorming bij de detectie van prostaatcarcinoomDit review bespreekt twee technieken die prostaatbiopsie

sterk kunnen verbeteren: contrastversterkte echogeleide

en directe MRI-geleide biopsie.

ThemaDe oudere patiëntZijn MBB’ers voldoende ingesteld op de nieuwe patiënt: de oudere met meerdere aandoeningen?

april 2009 | jaargang 59 | nummer 2Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie

Dopamine transporter scintigrafie met SPECT bij de ziekte van Parkinson en van dementie met Lewy lichaampjesVanuit een groot aantal richtingen worden afbeeldingen

gemaakt, waarna dwarsdoorsneden kunnen worden

samengesteld met behulp van reconstructietechnieken.

Featuring a built-in FCR Capsula XL CR system and a rugged notebook version of the technologist console, this portable x-ray system is poised to revolutionize the way technologists view portable x-ray

FCR Capsula FCR Go technologist console

Portable X-ray

http://www.fujimsb.nl - 00 31 167 542 542

april 2009 | jaargang 59 | nummer 2 | pagina 3

Hoofdbestuur Dagelijks Bestuur Voorzitter: Fred Felderhof, Penningmeester: Dirk Prins, Secretaris: Wim Dankaart Overige hoofdbestuursleden Herma Hemelt-Vaanholt (Echografie), Cocky Heemskerk (Radiologie), Guus Veenendaal (Radiotherapie), Suzanne Lansbergen (Nucleaire Geneeskunde), Dirk Zweers (Straling); Peter Kappert (MRI), Maud Keltjens (Kwaliteit) Redactie Hoofdredacteur Govert Bos Redactieleden Ine van Bavel, Anneke Giltay, Thom Roding, Lia Versluis Verenigingsfunctionarissen Govert Bos, Eveline Geers, Sija Geers-van Gemeren, Mia van Hoeven, Ilse Lingg, Meiske van der Ploeg, Rogier Schokker NVMBR / Redactieadres Catharijnesingel 73, 3511 GM Utrecht, telefoon (030) 231 88 42, fax (030) 232 13 62, e-mail: [email protected], www.nvmbr.nl Advertentie-exploitatie Govert Bos, NVMBR, telefoon (030) 231 88 42, e-mail [email protected]. Online advertentieruimte reservering www.nvmbr.nl Copyright Het overnemen van artikelen is alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de redactieraad. De redactie is niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen. Het opnemen van advertenties houdt geen aanbeveling van de NVMBR in. Vormgeving TypoDynamo.nl Coverfoto André Ruigrok Fotostudio bv Druk Thieme Almere ISSN 0016-4380

De oudere patiënt

Inhoud4 Diabetes Mellitus: een probleem voor de PET?

8 Beeldvormende diagnostiek van acute cerebrovasculaire aandoeningen

14 Dopamine transporter scintigrafie met SPECT bij de ziekte van Parkinson en van dementie met Lewy lichaampjes

18 Nieuwe beeldvorming bij de detectie van prostaatcarcinoom

25 Minder radiotherapieconsumptie op hogere leeftijd

28 Palliatieve chemotherapie voor de oudere patiënt met niet-kleincellig longcarcinoom

33 Te oud om te behandelen?

38 Optimalisatie van digitale kalibratie bij totale heupprothesiologie

38 Ouderen en kanker

Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie

Zijn MBB’ers voldoende ingesteld op de nieuwe patiënt: de oudere met meerdere aandoeningen? Gezondheidsproblemen van ouderen worden vaak gekenmerkt door de aanwezigheid van meerdere aandoeningen tegelijkertijd. De kwalen hebben vaak een sterke invloed op de kwaliteit van hun leven en hun sociale functioneren. De behandeling van een oudere patiënt richt zich op het behouden van functionaliteit en kwaliteit van leven. Er moet worden gezocht naar een balans tussen onder- of overbehandeling door een of meerdere behandelaars. Er is nog veel onbekend is over de ouder wordende mens. Oudere patiënten hebben meer behoefte aan een integrale aanpak . Vaak worden ze van de ene naar de andere specialist gestuurd voor bijvoorbeeld problemen met de nieren of prostaat, diabetes, hartfalen en/of klachten van de gewrichten.Zijn de ziekenhuizen wel voldoende ingesteld op die nieuwe ‘oudere patiënt’? Zijn MBB’ers voldoende bekend met deze patiënt? In deze editie van Gamma Professional worden enkele aandoeningen besproken en wordt een antwoord gegeven op de vraag ‘hoe zit dat nou met ouderen en behandelen’.

Govert Bos

Hoofdredacteur Gamma Professional

pagina 4 | april 2009 | jaargang 59 | nummer 2

Mariska Sonneborn-Bols

InleidingHet gebruik van de PET(/CT) is de laatste jaren enorm toegenomen. In het NKI/AVL zijn de eerste PET onderzoeken gestart in 2002. Het aantal is gegroeid van 128 patiënten in 2002 naar bijna 1700 patiënten in 2008. In deze jaren is alleen gebruikt gemaakt van het radiofarmacon 18F-FDG.

Voor vrijwel alle patiënten lag de reden voor het onderzoek op het gebied van de oncologie. Kanker is een ziekte die voornamelijk op oudere leeftijd voorkomt. Regelmatig is er bij de oudere patiënt naast kanker ook een andere aandoening aanwezig. Eén hiervan is diabetes mellitus (DM), ook wel suikerziekte genoemd. Diabetes mellitus is net als kanker een aandoening die meer voorkomt op oudere leeftijd en dus steeds vaker voorkomt. De kans dat een DM patiënt voor een PET-scan komt wordt hierdoor groter. De aanwezigheid van DM kan de voorbereiding voor de PET-scan met 18F-FDG bemoeilijken, terwijl deze voorbereiding juist zeer belangrijk is om een goede beeldkwaliteit te kunnen garanderen. 18F-FDG wordt opgenomen in cellen die veel glucose verbruiken. Tumorcellen verbruiken meer glucose dan gezonde cellen, mits de gezonde cellen in rust zijn. Zo is de opname in tumorcellen maximaal t .o.v. een minimale opname in omliggend weefsel. Om dit te bewerkstelligen moet de patiënt voor het onderzoek nuchter zijn en grote inspanningen vlak voor het onderzoek vermijden. Het bloedglucosegehalte (BGL: blood glucose level) wordt altijd ter controle vlak voor de injectie van 18F-FDG bepaald door middel van een vingerprik . De waarde van het BGL dient onder de 10 mmol/l te liggen. Zonder goede voorbereiding en/ of bij een te hoog BGL kan het onderzoek niet doorgaan.

Diabetes Mellitus: een probleem voor de PET?

Voor DM patiënten is in het NKI/AVL de voorbereiding op een PET(/CT) met 18F-

FDG aangepast (verkorte periode nuchter zijn). Uit onze onderzoeken blijkt dat deze

voorbereiding het BGL voldoende laag houdt met een lage kans op hypoglycemie.

De beelden toonden een verhoogd aantal DM patiënten (DM type 2) met intense

darmactiviteit. Het plannen van de PET-scan voor DM patiënten in de ochtend geeft

een reductie van de darmactiviteit. Het tijdstip voor de PET-scan voor deze patiënten

is hierdoor aangepast naar de vroege ochtend. De relatie tussen darmactiviteit en het

gebruik van metformine bij DM patiënten leidend tot het eventueel stoppen van dit

medicijn voor het onderzoek wordt op dit moment verder door ons bestudeerd.

Mariska Sonneborn-Bols

Teamleider Nucleaire Geneeskunde

Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis (NKI/AVL), Amsterdam


Doel van het onderzoekDe standaard voorbereiding voor patiënten die voor een PET-scan komen is: 6 uur voor het onderzoek nuchter zijn, maar wel in de twee uur voor het onderzoek 1 liter water drinken (of thee of koffie zonder suiker of melk). Inspanningen vlak voor het onderzoek dienen te worden vermeden. Voor DM patiënten is de standaard voorbereiding aangepast om ontregeling van het BGL te voorkomen. Als DM patiënten te lang nuchter zijn lopen zij het risico op hypoglycemie. Daarom is de periode van nuchter zijn terug gebracht naar 4 à 5 uur.

Het doel van het onderzoek is om deze aangepaste voorbereiding te evalueren (1). Allereerst de vraag of deze voorbereiding voldoende is om het BGL voldoende laag te houden voor goede beeldkwaliteit zonder het risico op het ontregelen van het BGL. Daarnaast was de vraag of er verschillen zouden zijn in de beelden bij DM patiënten in vergelijking met andere patiënten. Het was de nucleair geneeskundigen opgevallen dat prominente darmactiviteit vaak bij DM patiënten zichtbaar was. De verwachting was dan ook dat de verschillen zich zouden voordoen in de mate van darmactiviteit .

MethodeOmdat de voorbereiding zo belangrijk is, wordt voor elke patiënt voor het onderzoek een vragenlijst ingevuld. Hierop staat onder andere vermeld of de patiënt nuchter is, hoeveel water hij/zij gedronken heeft en wat de waarde van BGL is. Deze vragenlijsten worden bewaard zodat voor

onderzoeken als deze de data te achterhalen zijn. Retrospectief zijn de gegevens en beelden van 30 DM patiënten vergeleken met die van 30 niet DM patiënten, de controlegroep. Patiënten die niet aan de juiste voorbereiding voldaan hadden, zijn buiten dit onderzoek gehouden.

Alle patiënten kregen de opdracht om in de 2 uur voor het onderzoek een liter water te drinken (of koffie of thee zonder suiker of melk). Voor de controlegroep gold de standaard van minimaal 6 uur voor het onderzoek nuchter zijn. Als zij pas in de middag voor het onderzoek kwamen konden ze nog een licht ontbijt nemen (ook minimaal 6 uur voor het onderzoek). Voor de DM patiënten werd de tijd van nuchter zijn gereduceerd naar 4 à 5 uur voor het onderzoek . Vrijwel alle DM patiënten werden in de middag gepland, zodat ze s’ochtends nog een licht ontbijt konden nemen in combinatie met hun medicatie voor de DM. Als de DM patiënt s’ochtends kwam, kon de medicatie pas na het onderzoek genomen worden (in combinatie met een verlaat ontbijt). Bij een afspraaktijd in de ochtend zal de DM patiënt veelal langer nuchter zijn er van uitgaande dat er gedurende de nacht niets gegeten wordt. Bij alle patiënten is vlak voor het toedienen van de 18F-FDG het BGL bepaald.

Het BGL van de DM patiënten is vergeleken met die van de controlegroep. Daarnaast zijn de PET beelden vergeleken tussen de twee groepen t .a.v. de darmactiviteit . De mate van darmactiviteit is ingedeeld in 3 categorieën: 1=laag, 2=gemiddeld en 3=intens (zie figuur 1).

Tevens zijn de beelden beoordeeld op mogelijk andere verschillen tussen de 2 groepen. De beelden zijn onafhankelijk door twee personen beoordeeld.

ResultatenAllereerst is er een vergelijking gemaakt tussen het BGL van de DM patiënten t .o.v. de controlegroep. Alle DM patiënten hadden een BGL die lager was dan 10 mmol/l, waarbij het gemiddelde BGL 5,4 mmol/l was met een spreiding van 3,1 tot 8,9 mmol/l. Voor de controlegroep was het gemiddelde BGL 4,8 mmol/l met een spreiding van 3,3 tot 8,1 mmol/l. Voor de DM patiënten ligt het BGL dus slechts iets hoger, maar nog ruim onder de grens van 10 mmol/l. Slechts één DM patiënt had last van het lage BGL. Deze patiënt mocht iets eten een uur na injectie en vlak voor de PET scan, zodat de invloed op de beelden zo laag mogelijk zou zijn. Het risico op hypoglycemie bij de aangepaste voorbereiding is dus minimaal. Een belangrijk aandachtspunt is wel dat alle DM patiënten DM type 2 hadden. Dit ligt ook wel in de verwachting aangezien DM type 2 juist op oudere leeftijd zich openbaart . Naar aanleiding van dit onderzoek kunnen er dus geen uitspraken gedaan worden over DM type 1. Gekeken is of er een verband kon worden gevonden tussen het tijdstip van de toediening van 18F-FDG (en dus ook het tijdstip van BGL bepaling) en de hoogte van het BGL. Hier kon echter geen verband voor worden gevonden (zie grafiek 1).De beelden tussen de DM patiënten en de controlegroep bleken alleen te verschillen in

Figuur 1: De indeling van de mate van darmactiviteit.


de mate van darmactiviteit . Voor elke patiënt werden de beelden beoordeeld naar de mate van darmactiviteit en ingedeeld in één van de drie eerder genoemde categorieën. Voor de DM patiënten was de mate van darmactiviteit : 1 (laag): 9 patiënten (30%), 2 (gemiddeld): 4 patiënten (13%) en 3 (intens): 17 patiënten (57%). Voor de controlegroep was de verdeling: 1 (laag): 17 patiënten (57%), 2 (gemiddeld): 6 patiënten (20%) en 3 (intens): 7 (23%) (zie grafiek 2).

Het aantal DM patiënten met intense darmactiviteit is duidelijk hoger dan in de controlegroep. Zeker voor de PET-scan met als indicatie een maligniteit in het abdomen bemoeilijkte de intense darmactiviteit de beoordeling van de beelden. Tot slot is gekeken of er een verband was tussen injectietijdstip en darmactiviteit (zie grafiek 3). Hier kon geen duidelijk verband geconstateerd worden. Het enige opvallende was dat de drie DM patiënten die vroeg in de ochtend kwamen allen een lage darmactiviteit hadden. Maar op basis van drie patiënten mag nog geen conclusie worden getrokken.

VervolgonderzoekDe vraag naar aanleiding van dit onderzoek was waar het verschil in darmactiviteit vandaan komt, maar vooral ook wat de oplossing is om de darmactiviteit bij DM patiënten te verminderen.De mate van darmactiviteit kon in ieder geval niet verklaard worden door de hoogte van het BGL: een hoog BGL hoeft geen intense darmactiviteit te geven. De kortere tijd die DM patiënten nuchter zijn zou een verklaring kunnen zijn. Alleen is de oplossing hiervoor niet gemakkelijk , omdat een langere periode van nuchter zijn (overdag) een groter risico geeft op ontregeling van het BGL. Daarom is dit niet verder meegenomen in het onderzoek. Een andere oplossing zou zijn om vlak voor het onderzoek medicatie toe te dienen om de peristaltiek van de darmen te verminderen. Omdat dit toch extra medicatie en ongemak voor de patiënt kan betekenen, was het vervolgonderzoek (2) gericht op het gegeven dat de drie DM patiënten die in de ochtend kwamen voor de PET-scan een lage darmactiviteit hadden. In de periode na het eerste onderzoek zijn zover mogelijk alle DM patiënten zo vroeg mogelijk in de ochtend gekomen voor de PET-scan. (De eerste patiënt wordt in het NKI/AVL om 08:00 uur toegediend en om 09:00 uur gescand).

Zo bestond de groep DM patiënten na twee jaar uit 70 DM patiënten waarbij er 32 patiënten in de ochtend (tussen 08:00 uur en 12:00 uur, maar bij voorkeur zo vroeg mogelijk) zijn gekomen en 38 patiënten in de middag (tussen 12:00 uur en 16:00 uur). De methode van het onderzoek bleef gelijk aan het eerste onderzoek. Alleen nu werd er vergeleken tussen DM patiënten in de ochtend en in de middag. Alle DM patiënten hadden een BGL lager dan 11,2 mmol/l met een gemiddelde van 6,1 mmol/l (ochtendgroep 6,7 mmol/l, middaggroep 5,6 mmol/l). Ook nu was er in de beelden alleen verschil te zien in darmactiviteit. Voor de ochtendgroep was de darmactiviteit: 1 (laag): 8 patiënten (25%), 2 (gemiddeld): 15 patiënten (47%) en 3 (intens): 9 patiënten (28%). Voor de middaggroep was de verdeling: 1 (laag): 10 patiënten (26%), 2 (gemiddeld): 8 patiënten (21%) en 3 (intens): 20 patiënten (53%) (zie grafiek 4). De darmactiviteit voor de DM patiënten die in de ochtend gepland waren was dus duidelijk lager ten opzichte van de DM patiënten die in de middag gepland waren. Dit terwijl de gemiddelde BGL voor de ochtendgroep hoger lag.

Grafiek 1: De bloedglucosegehalten uitgezet tegen het tijdstip van toediening

van 18F-FDG (en dus ook het tijdstip van de BGL bepaling) voor zowel de DM

patiënten als de controlegroep.

Grafiek 2: Overzicht van het aantal patiënten per mate van darmactiviteit, DM

patiënten vergeleken met de controlegroep.


ConclusieDe voorbereiding die in het NKI/AVL gehanteerd wordt voor DM patiënten is voldoende om het BGL laag te houden met een laag risico op hypoglycemie. Het BGL lag onder de 10 mmol/l met een gemiddelde van 5,4 mmol/l (controlegroep 4,8 mmol/l), geconstateerd in het eerste onderzoek . In het tweede onderzoek kwam één patiënt voor met een BGL van 11,2 mmol/l. Slechts één patiënt kreeg last van hypoglycemie en moest hiervoor wat eten (een uur na injectie en vlak voor de PET scan).Op basis van het eerste onderzoek kan worden geconcludeerd dat de PET beelden van DM patiënten (DM type 2) alleen verschillen met de controlegroep t .a.v. darmactiviteit . De darmactiviteit bij de DM patiënten ligt duidelijk hoger dan bij de controlegroep. 57% van de DM patiënten had een intense darmactiviteit tegenover 23% in de controlegroep. Dit verschil in darmactiviteit valt niet te verklaren door het (minimale) verschil in BGL.Op basis van het feit dat de drie DM patiënten die vroeg in de ochtend voor de PET-scan kwamen en ook alle drie een lage darmactiviteit hadden, werd het waardevol geacht om een vervolgonderzoek te starten.

Grafiek 3: De darmactiviteit uitgezet tegen het tijdstip van toediening van 18F-FDG

voor zowel de DM patiënten als de controlegroep.

Grafiek 4: Overzicht van het aantal patiënten per mate van darmactiviteit,

DM patiënten die in de ochtend kwamen vergeleken met DM patiënten die

in de middag kwamen.

ReferentiesSonneborn-Bols M, Beers-Bauhuis CM, Valdés Olmos RA,

Hoefnagel CA, Pool B. Diabetes Mellitus: a problem for PET?

Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:S283.

Feenstra C, Doodeman PA, Valdés Olmos RA, Hoefnagel CA,

Sonneborn M. 18F-FDG-PET in diabetes mellitus (DM)

patients: the earlier the better! Eur J Nucl Med Mol Imaging

2006;33:S380.

Gontier E, Fourme E, Wartski M, Blondet C, Bonardel G, Le

Stanc E et al. High and typical 18F-FDG bowel uptake in

patients treated with metformin. Eur J Nucl Med Mol Imaging

2008;35:95-99.

Correspondentie:Mariska Sonneborn-BolsNKI/AVLAfd. nucleaire geneeskundePlesmanlaan 1211066 CX AmsterdamE-mail: [email protected]

Het vervolgonderzoek heeft aangetoond dat de darmactiviteit duidelijk lager is als de DM patiënt vroeg in de ochtend komt. 28% van de DM patiënten die in de ochtend kwamen hadden een intense darmactiviteit tegenover 53% van de DM patiënten die in de middag kwamen. Op basis van deze twee onderzoeken is het besluit genomen om de aangepaste voorbereiding voor DM patiënten niet te veranderen, omdat dit de BGL stabiel houdt. Wel is besloten om het tijdstip van

de PET-scan zover mogelijk te verplaatsen naar zo vroeg mogelijk in de ochtend om de beeldkwaliteit te verbeteren. (Mogelijk dat de DM patiënt dan wel langer nuchter is dan de voorgeschreven tijd i.v.m. de nachtrust, maar t .a.v. het BGL geeft dit geen problemen.) Inmiddels is ook bekend uit de literatuur dat de darmactiviteit met de behandeling van DM geassocieerd kan worden. Het zou frequenter optreden bij patiënten behandeld met metformine (3).


Beeldvormende diagnostiek van acute cerebrovas culaire aandoeningen

Dr. M. Uyttenboogaart

neuroloog in opleiding, UMCG, Groningen

Cerebrovasculaire aandoeningen kunnen onderverdeeld worden in bloedige en niet-bloedige

oorzaken. Van alle cerebrovasculaire aandoeningen komt het herseninfarct het meest frequent

voor, rond de 80%. In 15% van de gevallen gaat het om een parenchymateuze hersenbloeding. De

overige 5% bestaat onder andere uit subarachnoidale bloedingen ten gevolge van aneurysmata,

bloedingen door arterioveneuze malformaties, durale arterioveneuze fistels, cavernomen

en cerebrale veneuze (sinus)trombose . Wanneer een patiënt zich presenteert met acute

neurologische symptomen (verlammingsverschijnselen en/of acute hoofdpijn), wordt al snel aan

een cerebrovasculaire aandoening gedacht. Het is dan van belang spoedig nadere diagnostiek

te verrichten omdat er voor de verschillende oorzaken van cerebrovasculaire aandoeningen

belangrijke behandelconsequenties aan verbonden worden. In dit artikel worden de diagnostische

mogelijkheden bij verschillende acute cerebrovasculaire aandoeningen besproken.

M. Uyttenboogaart


Acuut herseninfarctPatiënten met een acuut herseninfarct presenteren zich met plotseling ontstane focale neurologische uitvalsverschijnselen, zoals een halfzijdige verlamming, spraakstoornissen, neglect of gezichtsvelduitval. Deze uitval ontstaat door een arteriële occlusie waardoor het achterliggende hersenparenchym niet meer goed functioneert .

Tijdens deze fase van ischemie kunnen er drie verschillende gebieden worden onderscheiden. In het infarct gebied zijn neuronen irreversibel beschadigd. In de zone van ischemische penumbra werken de neuronen niet meer goed, waardoor dus ook uitval ontstaat, maar deze neuronen kunnen bij tijdige reperfusie nog wel herstellen. Tot slot is er nog een zone van oligemie, waarin er een verminderde bloedtoevoer is, maar waarbij de neuronen nog wel functioneren.

Beeldvormende diagnostiek van acute cerebrovas culaire aandoeningen

Figuur 1: Vroege ischemische afwijkingen op CT scan. Op de linker afbeelding wordt een ‘dens artery sign’ gezien, op de rechter

afbeelding is de nucleus lentiformis niet meer goed zichtbaar.

CT scanWanneer een patiënt met de verdenking op een acuut herseninfarct naar het ziekenhuis wordt gebracht, is het noodzakelijk om beeldvorming te verrichten om het onderscheid te maken tussen een herseninfarct , een hersenbloeding en eventuele andere oorzaken. CT scan van de hersenen volstaat om dit onderscheid te maken. Dit is van belang omdat bij elke patiënt met acute neurologische uitval overwogen moet worden of de patiënt in aanmerking komt voor intraveneuze trombolyse. Een contra-indicatie voor deze therapie is de aanwezigheid van bloed op de CT. In de acute fase kunnen er bij een herseninfarct nog geen afwijkingen zichtbaar zijn. Soms worden er vroege ischemische afwijkingen gezien, zoals focale zwelling van de cortex, of de aanwezigheid van een zogenaamd ‘dens vessel sign’ (zie figuur 1). Indien er geen reperfusie optreedt, ontstaat er

na enkele dagen een duidelijke hypodensiteit op de CT. Een voordeel van de CT is dat het onderzoek snel gedaan kan worden en dat in nagenoeg alle ziekenhuizen een CT scan aanwezig is. Een nadeel van deze techniek is dat de CT een relatief ongevoelig onderzoek is om acute ischemie aan te tonen, helemaal voor infarcten in de achterste schedelgroeve. Met gebruikmaking van perfusie CT technieken is het wel mogelijk om de verschillende zones van cerebrale ischemie aan te tonen, aan de hand van de cerebrale bloedstroomsnelheid en bloedvolume. In figuur 2 is een perfusie CT van een patiënt te zien met een acuut herseninfarct in de hemisfeer. Een groot gebied (groen) bestaat uit penumbra en is dus weefsel wat nog gered kan worden. Gezien er bij perfusie CT gebruik gemaakt wordt van jodiumhoudend contrast, kan er ook gelijk een angiografie gemaakt worden, om een vaatocclusie aan te tonen.


Figuur 3: ADC, DWI en FLAIR opnames van een patiënt met een acuut media infarct rechter hemisfeer.

Figuur 2: Perfusie CT scan van een patiënt met een acuut media infarct in de linker hemisfeer. MTT = mean transit time. CBV = cerebral blood volume. CBF = cerebral blood flow. Een verhoogde MTT bij een normale CBV geeft de penumbra weer. Wanneer de CBV ook verlaagd is, wordt verondersteld dat dit representatief is voor een infarct. Reconstructie: het rode gedeelte correspondeert met het infarct gebied, het groene gedeelte geeft de penumbra weer. Op de CT-angiografie is een proximale mediaocclusie links zichtbaar (let op in spiegelbeeld!)

MRI scanDe MRI scan is een meer sensitieve techniek om ischemie aan te tonen dan een CT. De T1 en T2 gewogen opnames laten meestal in het acute stadium geen afwijkingen laten zien maar met behulp van diffusie gewogen opnames kan men ischemie al in de hyperacute fase aantonen. Bij de diffuse gewogen opnames wordt gekeken naar de diffusie van watermoleculen. Bij acute ischemie is er sprake van cytotoxisch oedeem, waardoor er een restrictieve diffusie is. Restrictieve diffusie geeft op de ‘diffusion weighted imaging’ (DWI) een hyperintens signaal en op ‘apparent diffusion coefficient’ (ADC) een hypo-intens signaal (zie figuur 3).

Gezien het om cytotoxisch oedeem gaat,

veronderstelt men dat het gebied wat op de DWI/ADC afwijkend is overeenkomt met het infarctgebied. Met behulp van perfusie gewogen opnames (PWI) kan men de penumbra visualiseren. Het gebied wat wel een perfusiestoornis heeft maar niet afwijkend is op de ADC/DWI opnames noemt men de perfusie/diffusie mismatch. Een aantal studies hebben aangetoond dat met behulp van deze techniek patiënten geselecteerd kunnen worden voor intraveneuze trombolyse. Bij patiënten die nagenoeg geen penumbra meer hebben, is het minder effectief om te trombolyseren dan bij patiënten met relatief veel penumbra. Met de MR-angiografie kan men een indruk krijgen waar er een vaatocclusie is, hoewel distale occlusies vaak moeilijk zichtbaar zijn. Ook kan met behulp van de MRI en MRA gekeken worden naar eventuele

vaatwanddissecties, welke het herseninfarct hebben veroorzaakt (zie figuur 4).

Het grote voordeel van MRI is dat het een betrouwbare methode is om ischemie aan te tonen. Bij twijfel omtrent de diagnose, kan MRI onderzoek daarom uitsluitsel bieden. Een tweede voordeel is dat de MRI geen stralenbelasting geeft . Een nadeel is dat het onderzoek relatief lang duurt , waardoor er eventueel vertraging kan ontstaan wanneer men bijvoorbeeld intraveneuze trombolyse overweegt. In sommige gevallen zal men bij een acuut herseninfarct overgaan tot een angiografie om een vaatocclusie aan te tonen en eventueel over te gaan tot een endovasculaire behandeling, zoals intra-arteriele trombolyse danwel een mechanische trombectomie.


Figuur 4: Op de T2 gewogen opname is een occlusie van de linker carotis interna zichtbaar door een vaatwanddissectie. Op de

MR-A is een ‘muizenstaartje’ te zien hetgeen suggestief is voor een vaatwanddissectie.

Figuur 6: Gradiënt echo T2, waarbij meerdere

hemosiderine deposities zichtbaar zijn, suggestief

voor amyloid angiopathie

Figuur 5: Links een diepe (hypertensieve) bloeding, rechts een lobaire bloeding.

Parenchymateuze hersenbloedingBij parenchymateuze hersenbloedingen, presenteren patiënten zich vaak met acute neurologische uitvalsverschijnselen zoals bij een herseninfarct, maar bestaat er vaak ook hoofdpijn en tekenen van intracraniele drukverhoging (braken en somnolentie). De sensitiviteit voor het detecteren van een bloeding op de CT scan is hoog. Een intracerebrale bloeding geeft een hyperdens signaal op de CT. Vaak is er rondom de bloeding een gebied van oedeem, hetgeen als een hypodense zone zichtbaar is. Na ruim 1 maand is de bloeding weer geabsorbeerd en verdwijnt het hyperdense signaal. Het is belang om onderscheid te maken tussen een diep en lobair hematoom (zie figuur 5). Een diep hematoom in de

basale ganglia wordt in het merendeel van de gevallen veroorzaakt door hypertensie. Bij een lobair hematoom is hypertensie een frequente oorzaak, maar moet men ook denken aan bijvoorbeeld amyloid angiopathie of vaatmalformaties als oorzaak van de bloeding. Bij amyloid angiopathie is er sprake van een stapeling van het eiwit amyloid in de bloedvaten, waardoor er makkelijker een bloeding kan ontstaan. Op de MRI is het aspect van een bloeding afhankelijk van de sequentie en het tijdstip waarop de MRI wordt gemaakt. De MRI kan een belangrijke rol hebben bij het achterhalen van de oorzaak van de bloeding. Op een gradiëntecho T2 gewogen opname kunnen eerdere doorgemaakte bloedingen worden aangetroffen hetgeen suggestief is voor amyloid


Figuur 8: Tweetal media-aneurysmata in de rechter hemisfeer bij patiënt

met een subarachnoidale bloeding en een parenchymateuze bloeding.

Figuur 7: Op de CT is een intraventriculaire bloeding zichtbaar ten gevolge van een groot AVM, die rechts op de MR-A zichtbaar is.

angiopathie (zie figuur 6). Ook kan met behulp van MR angiografie eventuele vaatmalformaties worden opgespoord (figuur 7). Daarnaast kan er soms een onderliggende hersentumor dan wel metastase worden aangetroffen wanneer gadolineum wordt gegeven. In de acute fase is het echter lastig om onderliggende afwijkingen te zien omdat het bloed dan nog niet geresorbeerd is, daarom wordt er bij het vermoeden op onderliggende pathologie vaak pas 6 weken na het ontstaan van de bloeding een MRI gemaakt.

Subarachnoidale bloedingenSubarachnoidale bloedingen worden meestal veroorzaakt door een ruptuur van aneurysma/vaatmalformaties of door traumatisch schedelhersenletsel. Deze paragraaf zal zich richten op de aneurysmatische subarachnoidale bloedingen. Patiënten met een subarachnoidale bloeding klagen vaak over een acute zeer hevige hoofdpijn of nekpijn. In sommige gevallen volgt snel een

bewustzijnsdaling en raken patiënten comateus door acute intracraniele drukverhoging. In minder ernstige gevallen klagen patiënten alleen over hoofdpijn, zijn afwerend of in de war. Soms hebben patiënten meningeale prikkeling door irritatie van de hersenvliezen. Meestal is er geen focale neurologische uitval aan de ledematen in de acute fase, echter door een hoge intracraniele druk, kan wel hersenzenuwuitval optreden (met name de nervus abducens) en kunnen er retinale bloedingen ontstaan. Gezien een subarachnoidale bloeding gepaard gaat met levensbedreigende complicaties is het van belang om zo snel mogelijk de diagnose te stellen. Daarom zal een neuroloog bij patiënten die zich met per acuut ontstane hoofdpijn presenteren, altijd een CT scan aanvragen. Indien er een subarachnoidale bloeding zichtbaar is, is het zinvol om aansluitend een CT angiografie te maken om een aneurysma op te sporen (zie figuur 8).

Indien de CT geen subarachnoidaal bloed laat zien, zal er tenminste 12 uur na ontstaan van de hoofdpijn nog een lumbaalpunctie volgen om subarachnoidaal bloed aan te tonen. Indien er een subarachnoidale bloeding zichtbaar is, let men ook op de aanwezigheid van eventuele hydrocefalie. Een MRI wordt in de acute fase meestal niet gemaakt. Echter een MR angiografie kan wel gemaakt worden om aneurysmata op te sporen. Wanneer een CT of MR angiografie geen verklaring voor een subarachnoidale bloeding laat zien zal er een digitale subtractie angiografie (DSA) verricht moeten worden, gezien dit onderzoek de gouden standaard is voor het detecteren van vaatafwijkingen. Soms zal het noodzakelijk zijn om de CT/MR angiografie of DSA te herhalen omdat er bijvoorbeeld door vaatspasmen, het aneurysma niet zichtbaar was op de initiële beeldvorming.


Figuur 9: Veneuze trombose in de sinus saggitalis superior met een veneus infarct in de rechter hemisfeer.

Literatuur1. Muir KW, Buchan A, von Kummer R, Rother J, Baron JC.

Imaging of acute stroke. Lancet Neurol. 2006;5:755-68.

2. Franke CL, Limburg M. Cerebrovasculaire aandoeningen.

Utrecht: Tijdstroom, 2006.

3. Wintermark M, Sesay M, Barbier E, Borbely K, Dillon WP,

Eastwood JD, et al. Comparative overview of brain perfusion

imaging techniques. Stroke 2005;36:e83-e99

Correspondentie:Dr. M. Uyttenboogaart, Neuroloog in opleiding, UMC GroningenPostbus 300019700 RB GrningenE: [email protected]

Cerebrale veneuze sinustromboseCerebrale veneuze sinustrombose is een relatief zeldzame oorzaak in het rijtje van cerebrovasculaire aandoeningen. Waar in de vorige paragrafen het arteriële vaatproblematiek betreft , gaat het hier om veneuze infarcering. De kliniek varieert van alleen hevige hoofdpijn, tot focale neurologische uitval, epileptische aanvallen en bewustzijnsdaling. Het komt met name voor bij vrouwen op jonge tot middelbare leeftijd. Soms zijn er aanwijsbare oorzaken, zoals erfelijke stollingsstoornissen of gebruik van orale anticonceptiva. Obstructie van het veneuze systeem kan aanleiding geven tot veneuze infarcten, die vaak gepaard gaan met hemorrhagische transformatie. Omdat het veneuze systeem ook verantwoordelijk is voor de afvloed van liquor, ontstaat er bij cerebrale veneuze trombose vaak een verhoogde intracraniele druk . De diagnose wordt helaas nog al eens gemist omdat de kliniek nogal kan variëren en er op de CT scan soms geen afwijkingen worden gezien. Wanneer er op de CT wel afwijkingen gezien worden gaat het meestal om hemorrhagisch getransformeerde infarcten. Derhalve zal, wanneer aan een veneuze trombose wordt gedacht, men eerder geneigd zijn een MRI aan te vragen met een venografie. Op een T2 gewogen opname is de trombus vaak zichtbaar, en op de T1 is de trombus na een aantal dagen hoog van signaal. De MR venografie geeft een indirect bewijs voor een veneuze trombose door afwezigheid van flowvoid

in een aangedane sinus (zie figuur 9). Ook op de diffusie gewogen opnames, zijn de veneuze infarcten zichtbaar. Omdat de pathofysiologie van veneuze infarcten geheel anders is als die van arteriële infarcten (namelijk meer stuwing bij veneuze infarcten), zijn de afwijkingen op de ADC/DWI vaak wel reversibel, in tegenstelling tot de arteriële infarcten.In gevallen waarbij er een zeer uigebreide veneuze trombose bestaat met ernstige kliniek , kan overwogen worden om via een DSA een trombosuctie/trombectomie uit te voeren

ConclusieBeeldvormende technieken, vooral de CT en MRI scan, zijn tegenwoordig onmisbaar in de diagnostiek en behandeling van acute cerebrovasculaire aandoeningen. Ook voor het onderscheid maken met niet-cerebrovasculaire aandoeningen is de beeldvorming essentieel. Bij iedere patiënt met een verdenking op een cerebrovasculaire aandoening zal men moeten overwegen welke methode het meest betrouwbaar, maar ook toepasbaar is. Zo is het bijvoorbeeld niet wenselijk dat wanneer een patiënt zich presenteert met een hoge verdenking op een acuut herseninfarct met een normale CT automatisch een MRI scan aan te vragen om ischemie aan te tonen. Dit zou kunnen leiden tot een vertraging in de behandeling met intraveneuze trombolyse.


SPECT De expressie van de (pre-synaptische) dopamine transporter is af te beelden en te kwantificeren met de techniek single photon emission computed tomography (SPECT), in combinatie met radioliganden welke aan deze transporter binden. SPECT is een scintigrafische techniek om radioactiviteit te detecteren. Bij routinematig dopamine transporter SPECT onderzoek wordt gebruikt gemaakt van een radiofarmacon dat 123I als nuclide heeft . Bij routinematig dopamine transporter SPECT onderzoek wordt naast een visuele beoordeling veelal ook gebruik gemaakt van een zogenaamde semi-kwantitatieve methode om het aantal dopamine transporters te bepalen. Hierbij wordt de hoeveelheid radioactiviteit in het striatum (rijk aan dopamine transporters), of een onderdeel ervan (putamen/nucleus caudatus), vergeleken met de hoeveelheid radioactiviteit in een hersengebied waarin nauwelijks dopamine transporters voorkomen (bijvoorbeeld een corticaal gebied; figuur 1).

Dopamine transporter scintigrafie met SPECT

bij de ziekte van Parkinson en van dementie met Lewy lichaampjes

Dr. Jan Booij, nucleair geneeskundige 1

Afdeling Nucleaire Geneeskunde

Academisch Medisch Centrum

Universiteit van Amsterdam

De ziekte van Parkinson is een frequent voorkomende hersenziekte zich onder andere

uitend in een gestoorde motoriek. Bewegingsarmoede (hypokinesie), stijfheid van

de ledematen (rigiditeit), rusttremor, en een gestoorde houding zijn kernsymptomen

van de ziekte. Een belangrijk deel van de motorische klachten bij ziekte van

Parkinson wordt veroorzaakt door degeneratie (langzaam afsterven) van nigrostriatale

dopaminerge neuronen (Kish et al., 1988). Deze degeneratie leidt tot een verlies van

dopamine en zogenaamde dopamine transporters in het striatum. Deze transporters

zijn eiwitten gelegen in de celmembraan aan de uiteinden van dopaminerge

neuronen, en spelen een rol bij de heropname van dopamine uit de synapsespleet.

SPECT

SPECT is een variant van het “gewone” scintigram, waarbij de gammacamera om de patiënt heen draait . Vanuit een groot aantal richtingen worden afbeeldingen gemaakt, waarna dwarsdoorsneden kunnen worden samengesteld met behulp van reconstructietechnieken. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid om ruimtelijk inzicht te krijgen in de verdeling van het radiofarmacon, in dit geval van een radiofarmacon dat bindt aan dopamine transporters.

Bij SPECT wordt gebruikt gemaakt van radionucliden die fotonen uitzenden welke goed gedetecteerd kunnen worden door een gammacamera (bijvoorbeeld 123I of 99mTc zenden fotonen uit met een voor gamma-cameras optimaal detecteerbare energie van ongeveer 140-160 keV).Jan Booij


Dopamine transporter scintigrafie met SPECT

bij de ziekte van Parkinson en van dementie met Lewy lichaampjes

Figuur 1Transversale doorsneden van [123I]FP-CIT SPECT opnames bij een gezonde vrijwilliger (links) en een patiënt met de ziekte van Parkinson (rechts). Bij de gezonde vrijwilliger is de opname van activiteit in het striatum intens en symmetrisch, zowel in de nucleus caudatus als in het putamen. Bij de patiënt is de opname minder intens, asymmetrisch (in het linker striatum lager dan in het rechter striatum), en lager in het putamen t.o.v. de nucleus caudatus.

Voor dopamine transporter scintigrafie is het van belang een onderscheid te maken tussen putamen en nucleus caudatus, aangezien bij de ziekte van Parkinson het verlies van dopamine transporter ernstiger is in het putamen dan in de nucleus caudatus (Kish et al., 1988). Bovendien is het belangrijk om te kijken naar verschillen in het aantal dopamine transporters in het linker versus rechter striatum, aangezien de ziekte van Parkinson bijna altijd in één lichaamszijde begint, en dientengevolge het verlies van dopamine transpoters vaak ernstiger is aan de zijde die correspondeert met de lichaamszijde waar de motorische klachten zijn begonnen. In routine onderzoek naar dopamine transporter met SPECT, wordt veelal gebruik gemaakt van het geregistreerde radioligand [123I]FP-CIT (DaTSCAN). De halfwaardetijd van 123I is ruim 13 uur, waardoor het op afstand gemaakt kan worden, en na productie verspreid kan worden over vele ziekenhuizen, hetgeen een relatief goedkope productiewijze is.

SPECT van dopamine transporters bij de ziekte van Parkinson Rondom 1994 verschenen de eerste studies waarin aangetoond werd dat het mogelijk is, door middel van dopamine transporter SPECT, degeneratie van dopaminerge neuronen aan te tonen bij patiënten met de ziekte van Parkinson (Innis et al., 1993). Om een rol van betekenis in een diagnostische setting rondom de ziekte van Parkinson te kunnen spelen, is het van belang dat een techniek sensitief is in het detecteren van dopaminerge degeneratie in een vroege fase van de ziekte. De eerste klinische studies richtten zich dan ook op dit aspect. Zo verschenen studies die beschreven dat het verlies van dopamine transporters al is aan te tonen in een zeer vroege motorische fase van deze ziekte (Booij et al., 1997; Marek et al., 1996; Tissingh et al., 1997). Bij hemi-parkinsonistische patiënten (de ziekte van Parkinson begint bijna altijd aan een lichaamszijde) vond men verlies van dopamine transporters niet alleen aan lichaamszijde corresponderend met de parkinsonistische

verschijnselen, maar ook, zij het in mildere mate, aan de zijde corresponderend met de “gezonde” lichaamszijde (zie figuur 1). Bij deze patiënten is de binding asymmetrisch verlaagd, met een veel lagere opname in het putamen dan in de nucleus caudatus (Booij et al., 1997; Booij et al., 2001; Marek et al., 1996; Tissingh et al., 1997).Dat bilateraal dopamine transporter verlies al opgespoord kan worden bij hemi-parkinson patiënten geeft aan dat wellicht verlies van dopamine transporters al gedetecteerd kan worden voordat er motorische verschijnselen zijn. Dit is onlangs inderdaad voor het eerst bewezen (Berendse et al., 2001; Ponsen et al., 2004). De bevindingen van deze studies, samen met het gegeven dat “Brain Bank” studies aantoonden dat de klinische diagnose regelmatig niet overeenkomt met de neuropathologische diagnose, leidde tot de

gedachte dat dopamine transporter scintigrafie een rol zou kunnen spelen bij de diagnostiek van de ziekte van Parkinson. Deze overwegingen hebben geleid tot omvangrijke registratieonderzoeken naar de mogelijkheden van dopamine transporter scintigrafie hetgeen in 2000 leidde tot registratie van DaTSCAN ([123I]FP-CIT; een dopamine transporter radioligand voor SPECT) op de Europese markt . Als gevolg hiervan is thans in vele Europese landen, waaronder Nederland, dopamine transporter scintigrafie met SPECT een routinematig toe te passen techniek om degeneratie van dopaminerge nigrostriatale neuronen aan te tonen of uit te sluiten. Dopamine transporter scintigrafie is sensitief voor het detecteren van degeneratie. Niet alleen de ziekte van Parkinson wordt gekenmerkt door dopaminerge degeneratie. Ook bij bijvoorbeeld


Tabel 1. Vergelijk van klinische diagnose, [123I]FP-CIT SPECT (DaTSCAN) resultaten (semi-kwantitatief), en obductie gegevens in 20 patiënten

Casus klinische diagnose scan resultaat obductie diagnose

1 ZvA abnormaal DLL+ZvA2 DLL abnormaal DLL3 DLL abnormaal DLL4 DLL abnormaal DLL+ZvA+CV5 CBD normaal DLL+ZvA6 DLL abnormaal DLL7 DLL abnormaal DLL+ZvA8 DLL abnormaal DLL9 ZvA normaal ZvA+CV10 ZvA normaal ZvA+CV+meta11 DLL normaal ZvA+CV12 DLL normaal ZvA12 DLL normaal CBD14 DLL normaal ZvA15 ZvA normaal niet gespecificeerd16 ZvA normaal ZvA+CV17 DLL normaal FTD18 DLL normaal ZvA19 DLL normaal ZvA+CV20 ZvA normaal ZvA+CV

DLL: dementie met Lewy lichaampjes; ZvA: ziekte van Alzheimer; CV: cerebrovasculaire ziekte; CBD: corticobasale degeneratie. (Deze tabel is vertaald en overgenomen uit Walker et al., JNNP 2007)

multipele systeem atrofie en progressieve supranucleaire verlamming is er dopaminerge degeneratie. Dopamine transporter scintigrafie (DaTSCAN) toont ook bij deze ziekten verlies van dopamine transporters aan (Benamer et al., 2000). Het is dan ook niet mogelijk om op basis van dopamine transporter scintigrafie een onderscheid te maken tussen bovengenoemde ziekten.

Dementia met Lewy lichaampjes Klinisch kan het soms moeilijk zijn om een individuele patiënt die lijdt aan dementie met Lewy lichaampjes te onderscheiden van een patiënt die lijdt aan de ziekte van Alzheimer. Dementie met Lewy lichaampjes wordt net als de ziekte van Parkinson neuropathologisch gekenmerkt door verlies van striatale dopamine transporters (Piggott et al., 1999), terwijl dit niet (of in discrete mate) het geval is bij de ziekte van Alzheimer. Recente studies toonden aan dat, met behulp van dopamine transporter scintigrafie, een beter onderscheid te maken is tussen dementie met

Lewy lichaampjes en de ziekte van Alzheimer dan op klinische gronden (O’Brien et al., 2004; Walker et al., 2002). In een nog lopende studie wordt de klinische diagnose vergeleken met scintigrafische en neuropathologische (obductie) bevindingen. Ondertussen zijn de bevindingen van de eerste 20 patiënten beschreven (Walker et al., 2007; Tabel 1). Dertien van de 20 patiënten hadden de klinische diagnose dementie met Lewy lichaampjes en 6 patiënten de klinische diagnose ziekte van Alzheimer. Bij 1 patiënt was de klinische diagnose corticobasale degeneratie. Bij 6 patiënten met de klinische diagnose dementie met Lewy lichaampjes was de scan bij kwantificatie abnormaal (passend bij dopaminerge degeneratie), en bij obductie werd bij allen de diagnose dementie met Lewy lichaampjes gesteld (soms in combinatie met cerebrovasculaire afwijkingen, en éénmaal in combinatie met de ziekte van Alzheimer).

De overige 7 patiënten met een klinische diagnose dementie met Lewy lichaampjes hadden allen een

normale scan, en bij hen werd bij obductie 5 maal de uiteindelijke diagnose ziekte van Alzheimer gesteld, 1 maal de diagnose corticobasale degeneratie en 1 maal frontotemporale dementie (soms in combinatie met cerebrovasculaire afwijkingen).

Bij 5 van de 6 patiënten met de klinische diagnose ziekte van Alzheimer was de scan normaal en werd bij 4 van hen bij obductie de diagnose ziekte van Alzheimer gesteld (vaak in combinatie met cerebrovasculaire afwijkingen; éénmaal werden er tevens metastasen van een carcinoom aangetroffen, en éénmaal kon er geen specifieke diagnose gesteld worden). Bij 1 patiënt met de klinische diagnose ziekte van Alzheimer was de scan abnormaal, en werd bij obductie de diagnose dementie met Lewy lichaampjes (in combinatie met de ziekte van Alzheimer) gesteld. Tenslotte werd bij de enige patiënt met de klinische diagnose corticobasale degeneratie een normale dopamine transporter scan gezien, terwijl


Referenties

Berendse HW, Booij J, Francot CMJE, Bergmans PLM, Hijman R,

Stoof JC, Wolters ECh. Subclinical dopaminergic dysfunction

in asymptomatic Parkinson’s disease patients’ relatives with a

decreased sense of smell. Ann Neurol 2001; 50: 34-41.

Booij J, Tissingh G, Boer GJ, Speelman JD, Stoof JC, Janssen

AG, Wolters EC, van Royen EA. [123I]FP-CIT SPECT shows a

pronounced decline of striatal dopamine transporter labelling

in early and advanced Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 1997; 62: 133-140.

Booij J, Kemp P. Dopamine transporter imaging with [123I]FP-CIT

SPECT: potential effects of drugs [review]. Eur J Nucl Med Mol

Imag 2008; 35: 424-438.

Booij J, Bergmans P, Winogrodzka A, Speelman JD, Wolters ECh.

Imaging of dopamine transporters with [123I]FP-CIT SPECT does

not suggest a significant effect of age on the symptomatic

threshold of disease in Parkinson’s disease. Synapse 2001;

39: 101-108.

Innis RB, Seibyl JB, Scanley BE, et al. Single photon computed

imaging demonstrates loss of striatal dopamine transporters

in Parkinson’s disease. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90:

11965-11969.

Kish SJ, Shannak K, Hornykiewicz O. Uneven pattern of dopamine

loss in the striatum of patients with idiopathic Parkinson’s

disease. N Engl J Med 1988; 876: 876-880.

Marek KL, Seibyl JP, Zoghbi SS, et al., [123I]ß-CIT/SPECT imaging

demonstrates bilateral loss of dopamine transporters in hemi-

Parkinson’s disease. Neurology 1996; 46: 231-237.

McKeith I, O’Brien J, Walker Z, et al. Sensitivity and specificity

of dopamine transporter imaging with 123I-FP-CIT SPECT in

dementia with Lewy bodies: a phase III, multicentre study.

Lancet Neurol 2007; 6: 305-313.

O’Brien JT, Colloby S, Fenwick J, et al. Dopamine transporter loss

visualized with FP-CIT SPECT in the differential diagnosis of

dementia with Lewy bodies. Arch Neurol 2004; 61: 919-925.

Piggott MA, Marshall EF, Thomas N, et al. Striatal dopaminergic

markers in dementia with Lewy bodies, Alzheimer’s and

Parkinson’s diseases: rostrocaudal distribution. Brain 1999; 122:

1449-1468.

Ponsen MM, Stoffers D, Booij J, van Eck-Smit BLF, Wolters ECh,

Berendse HW. Idiopathic hyposmia as a preclinical sign of

Parkinson’s disease. Ann Neurol 2004; 56: 173-181.

Tissingh G, Bergmans P, Booij J, Winogrodzka A, van Royen EA,

Stoof JC, Wolters EC. Drug-naive patients with Parkinson’s

disease in Hoehn and Yahr stages I and II show a bilateral

decrease in striatal dopamine transporters as revealed by [123I]

ß-CIT SPECT.

J Neurol 1998; 245: 14-20.

Walker Z, Costa DC, Walker RWH, et al., Differentiation of

dementia with Lewy bodies from Alzheimer’s disease using

a dopaminergic presynaptic ligand. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 2002; 73: 134-140.

Walker Z, Jaros E, Walker RW, et al. Dementia with lewy bodies: A

comparison of clinical diagnosis, FP-CIT SPECT imaging and

autopsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 1176-1181.

bij obductie de combinatie van dementie met Lewy lichaampjes en ziekte van Alzheimer werd geconstateerd. De sensitiviteit van semi-kwantitatieve dopamine transporter SPECT, ten opzichte van de gouden standaard obductie, was bijgevolg 88% en de specificiteit 100%.

Onder meer naar aanleiding van bovengenoemde en andere vergelijkbare studies, is een grote multi-center Europese registratie studie uitgevoerd en recent afgerond (Mc Keith et al., 2007). Kortgeleden is dan ook in de Europese registratie van [123I]FP-CIT de volgende indicatie opgenomen: DaTSCAN (= FP-CIT) helpt te differentiëren tussen “waarschijnlijke” dementie met Lewy lichaampjes en de ziekte van Alzheimer. Een verlaagde dopamine transporter binding in het striatum maakt thans onderdeel uit van de diagnostische criteria, waarbij het als ondersteunend kenmerk voor de diagnose dementie met Lewy lichaampjes geldt.

Praktische aanwijzingen bij het gebruik van dopamine transporter SPECT scans[123I]FP-CIT SPECT onderzoek duurt ongeveer 30 tot 40 minuten (afhankelijk van het acquisitieprotocol). In de meeste ziekenhuizen kan, indien gewenst, het onderzoek bijgewoond worden door partner van patiënt of iemand anders uit de mantelzorg. DaTSCAN onderzoek wordt verricht 3 uur na injectie van een tracer hoeveelheid radioligand welke wordt toegediend via een ader in de arm. Aangezien het om tracer hoeveelheden gaat zijn geen farmacologische effecten te verwachten door bezetting van dopamine transporters. Wel kan medicatie of drugs, die hun farmacologisch effect bewerkstelligen door de dopamine transporter te bezetten, invloed hebben op de scan (de dopamine transporter kan bezet worden door onder andere methylfenidaat en andere amfetamines, buproprion, fentanyl, en cocaïne; Booij en Kemp, 2008).

ConclusieDopamine transporter scintigrafie met SPECT is een sensitieve techniek om degeneratie van nigrostriatale neuronen te detecteren, en kan op daarom een ondersteuning zijn bij de diagnostiek van de ziekte van Parkinson en dementie met Lewy lichaampjes.

Correspondentie:Dr. Jan Booij, nucleair geneeskundige 1Afdeling Nucleaire GeneeskundeAcademisch Medisch CentrumUniversiteit van Amsterdam Meibergdreef 9, 1105 AZ AmsterdamE: [email protected]


Tot halverwege de jaren ’80 werd het prostaatcarcinoom in een relatief laat stadium ontdekt wanneer de oudere man aangaf plasklachten of bloed bij de urine te hebben (door een grote tumor die drukte op of ingroeide in de urethra) of door botpijn (ten gevolge van metastasen) om pijnmedicatie verlegen was. Dit veranderde door de introductie van een relatief eenvoudige screeningstest in het bloed: de prostaat-specifieke antigeen (PSA) test . Deze stof die normaal voorkomt in prostaatvloeistof kan ook teruggevonden in het bloed en bij een verhoogd PSA-gehalte is het risico op prostaatcarcinoom aanwezig. Hoewel niet perfect heeft deze test de afgelopen twee decennia gezorgd voor een aanzienlijk eerdere ontdekking van het prostaatcarcinoom. De discussie woedt over het feit of er hierdoor niet teveel relatief langzaam groeiende maligniteiten worden ontdekt waar de oudere man in kwestie nooit aan zou zijn overleden(3,4). De vraag rijst of we wel elk prostaatcarcinoom moeten ontdekken zeker gezien de complicaties en neveneffecten die therapie met zich meebrengt.Met deze constatering staan we op de drempel van een nieuw tijdperk in de diagnostiek van prostaatcarcinoom waarin meer zal worden gevraagd van de beeldvorming om te differentiëren tussen agressieve en minder agressieve vormen van prostaatcarcinoom. De twee meest gebruikte radiologische modaliteit voor de prostaat zijn transrectale echografie (TRUS) en magnetische resonantie imaging (MRI). Dit review zal de twee nieuwste radiologische technieken die prostaatbiopsie sterk kunnen verbeteren (contrastversterkte echogeleide en directe MRI-geleide biopsie), bespreken.

De oudere man

Nieuwe beeldvorming bij de detectie van

prostaatcarcinoom

Drs. Stijn W.T. P.J. Heijmink, radioloog in opleiding

Drs. Thomas Hambrock, arts-onderzoeker

Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen

Afdeling Radiologie

Doordat de mens tegenwoordig ouder kan worden, neemt het aantal

mensen dat kanker krijgt gestaag toe. Bij oudere mannen is met name

prostaatcarcinoom een veel voorkomende type kanker. De meest

recente schatting van de wereldwijde incidentie stamt uit 2002: in totaal

zouden in dat jaar circa 679.000 mannen zijn gediagnostiseerd met

prostaatcarcinoom. Na longkanker was het de meest voorkomende kanker

en bedroeg het 12% van het totale aantal gediagnostiseerde kankers [1]; dat

wil zeggen dat van de mannen die kanker kregen dat jaar meer dan 1 op

de 10 prostaatkanker als diagnose kreeg. In de meest ontwikkelde landen

ter wereld ligt dit percentage nog hoger: in 2008 was in de Verenigde

Staten het prostaatcarcinoom met 25% van alle nieuw gediagnostiseerde

kankers de meest vastgestelde kanker [2].

Stijn Heijmink Thomas Hambrock


Detectie van prostaatcarcinoomVandaag de dag wordt in de meeste klinieken TRUS gebruikt ter geleiding van biopten om in mannen met een verhoogd risico (lees: verhoogde PSA-waarde in het bloed) prostaatcarcinoom aan te tonen. Van oudsher wordt daarbij op standaard plaatsen in de prostaat relatief willekeurig een variabel aantal biopten genomen, met meestal een 18 gauche naald. Bij een eerste sessie wordt dan bij eenderde van de mannen prostaatcarcinoom ontdekt [5]. Een volgende sessie bij de mannen met een negatief biopsieresultaat zal bij een aanzienlijk aantal mannen alsnog kanker gevonden worden. Aanprikken van additionele ‘echoarme’ gebieden (Figuur 1) die van oudsher suggestief worden geacht voor kanker, levert slechts bij 3,5 % van

de mannen een carcinoom op. Reguliere Doppler technieken bleken onvoldoende in staat de kleine vasculatuur in prostaatcarcinoom weer te geven en hadden derhalve weinig aanvullende waarde.

Contrastversterkte echografie Een groot aantal intraveneuze echocontrastmiddelen (ook wel genoemd: ‘microbubbles’) zijn momenteel in ontwikkeling; slechts enkele zijn door de Europese autoriteiten (EMEA) goedgekeurd voor gebruik in mensen. Deze microbubbles bestaan uit een gas dat wordt omgeven door een stabiele schil. Het op dit moment meest gebruikte middel is SonoVue® (sulfur hexafluoride, Bracco, Milaan, Italië) [6]. Dit bestaat uit een sulfurhexafluoride (SF6) gas omgeven door een lipidenschil; elk molecuul

is slechts 2-3 μm groot, blijft intravasculair en passeert door elk capillair. De uitscheiding gebeurt door middel van het uitademen van de moleculen, wanneer deze het capillairbed van de longen passeren. In principe kan met echografie zelfs één enkel molecuul zichtbaar gemaakt worden door de zeer sterke resonantie van de contrastmoleculen. Doordat tumorvaten meestal zeer klein zijn kan het contrastmiddel zelfs deze kleine vaten die met reguliere Doppler niet zichtbaar zijn, wel in beeld brengen. De verschillende contrastmiddelen variëren onder andere naar de optimale resonantiefrequentie. SonoVue® resoneert optimaal rond een transmissiefrequentie van circa 5 MHz. Doordat de

Figuur 1. (A) 8 MHz transrectale grijswaarde opname met tissue harmonic imaging (Aplio, Toshiba Medical Systems, Tokyo, Japan) van de prostaat van een 65-jarige

man met een PSA-waarde 19 ng/ml. In de rechter laterale perifere zone bevindt zich een groot echo-arm gebied (pijlen), links in de prostaat meerdere calcificaties. (B)

Pathologie van de prostaat na radicale prostaatverwijdering bevestigde de kanker (Pc, rode omlijning).

Figuur 2. Transrectale contrast harmonic imaging (CHI) echografie bij een 61-jarige man met een PSA-waarde van 7,6 ng/ml. (A) Opname 19 seconden na toediening

van 2,4 ml SonoVue® (Bracco, Milan, Italy). Lage energie output van de probe en contrast harmonic imaging waarbij slechts veelvouden van de uitgezonden frequentie

zorgen ervoor dat alleen het signaal van de microbubbles wordt weergegeven. Het centrale gedeelte van de prostaat kleurt symmetrisch aan (pijlhoofden). (B) Op 22

seconden begint ook de perifere zone aan te kleuren. Een gebied aan de rechter zijde van de perifere zone (pijlen) kleurt opvallend sterk en snel aan, gelijk aan de

centrale klier van de prostaat (pijlhoofden). (C-D)


Aantal patiënten gedetecteerd Aantal positieve biopten

Auteur, publicatiejaar Ref. Contrast- middel

Aantal patiënten

Systematische biopsie

Contrastversterkte biopsie Systematische biopsie Contrastversterkte biopsie

Frauscher, 2002 [9] Levovist 230 52/230 (23%) 56/230 (24%) 123/2300 (5,3%) 118/1139 (10,4%) *Pelzer, 2005 [10] SonoVue 380 105/380 (28%) 104/380 (27%) 257/1430 (17,9%) 233/715 (32,6%) *Halpern, 2005 [18] Imagent 301 93/301 (31%) 83/301 (28%) 188/1806 (10,4%) 175/1133 (15,5%) *Mitterberger, 2007 [19] SonoVue 690 166/690 (24%) 180/690 (26%) 400/6900 (5,7%) 379/3417 (11%) *Mitterberger, 2007 [20] SonoVue 100 13/50 (26%) 16/50 (32%) 34/500 (6,8%) 39/250 (15,6%) *

* Statistisch significant verschil

Tabel: Overzicht van de studies die contrastversterkte biopsie direct vergeleken met systematische biopsie bij patiënten met een verhoogd PSA

Vervolg figuur 2. Ook later blijft dit gebied (pijlen) sterker aankleuren dan de rest van de perifere zone (pijlen). (E-F) 36 seconden na injectie is er ook al een uitwas van het contrastmiddel in het gebied (pijlen) zichtbaar. (G) Pathologie van de verwijderde prostaat toonde prostaatcarcinoom aan (Pc, rode omlijning) in dit gebied.

microbubbles tijdens het resoneren makkelijker expanderen dan inkrimpen geven zij meerdere harmonische frequenties terug aan de echoprobe. Een harmonische frequentie is een frequentie die een exact veelvoud is van de uitgezonden frequentie. Omdat weefsel in het lichaam dit gedrag niet vertoont zijn deze andere frequenties ideaal om weefsel en contrastmiddel apart weer te geven. Hiermee kan het beeld zelfs zo worden weergegeven

dat alleen nog maar de met contrastmiddel gevulde bloedvaten zichtbaar zijn (Figuur 2). Gebieden waarbij er een clustering van bloedvaten gevonden wordt of een opvallende asymmetrie in vasculariteit (Figuur 3) zijn verdacht voor prostaatcarcinoomlocalisatie. Toshiba, Siemens, GE en Philips hebben alle diverse speciale contrastsignaal analyse en receptie technieken ontwikkeld. Inmiddels is in een aantal studies het nemen van 10 reguliere systematische biopten verdeeld


Aantal patiënten gedetecteerd Aantal positieve biopten

Auteur, publicatiejaar Ref. Contrast- middel

Aantal patiënten

Systematische biopsie

Contrastversterkte biopsie Systematische biopsie Contrastversterkte biopsie

Frauscher, 2002 [9] Levovist 230 52/230 (23%) 56/230 (24%) 123/2300 (5,3%) 118/1139 (10,4%) *Pelzer, 2005 [10] SonoVue 380 105/380 (28%) 104/380 (27%) 257/1430 (17,9%) 233/715 (32,6%) *Halpern, 2005 [18] Imagent 301 93/301 (31%) 83/301 (28%) 188/1806 (10,4%) 175/1133 (15,5%) *Mitterberger, 2007 [19] SonoVue 690 166/690 (24%) 180/690 (26%) 400/6900 (5,7%) 379/3417 (11%) *Mitterberger, 2007 [20] SonoVue 100 13/50 (26%) 16/50 (32%) 34/500 (6,8%) 39/250 (15,6%) *

* Statistisch significant verschil

Figuur 3. (A) Een grijswaarde-opname met een 8 MHz probe door het

middengedeelte van een sterk vergrote prostaat toont geen duidelijk gebied

echo-arm gebied suggestief voor prostaatcarcinoom. In de linker transitiezonde

bevindt zich een cyste (pijlkop). (B) Contrast-harmonic imaging opname van

hetzelfde niveau voordat intraveneus contrastmiddel werd gegeven. Door de lage

mechanische index (MI<0,1) is er nauwelijks differentie tussen weefsels mogelijk.

(C) Contrast-harmonic imaging opnamen met MFI-techniek van hetzelfde niveau

33 seconden na toediening van 2,4 ml SonoVue®. Links ventraal in de prostaat

een groot gebied met sterke stapeling van signaal van de microbubbles (pijlen);

rechts dorsaal worden kleine lineaire signaalstapelingen gezien passend bij

normale bloedvaten (pijlkoppen). (D) Histopathologie verkregen na verwijdering

van de prostaat bevestigde de locatie van het prostaatcarcinoom (PCa). Alle

opnamen werden vervaardigd op een AplioTM (Toshiba, Tokyo, Japan) systeem.


over de prostaat vergeleken met het nemen van maximaal 5 biopten uit gebieden die verdacht waren bij contrastversterkte echografie (Tabel) [7,8]. Uit deze studies bleek dat het totaal aantal patiënten waarbij prostaatkanker werd gedetecteerd hetzelfde was. Echter, op twee belangrijke punten was contrastversterkte echografische biopsie significant beter. Ten eerste was het aantal biopten met daarin carcinoom significant hoger; in bijna twee keer zoveel biopten werd prostaatkanker gevonden. Ten tweede was de aggressiviteitsscore (de Gleason score, geschaald van 2 tot 10) van prostaatkanker gedetecteerd met contrastversterkte biopsie significant hoger dan die van systematische biopsie[9]. Bij systematische biopsie werden relatief vaak minder agressieve prostaatkanker (Gleason scores 4 en 5) laesies ontdekt [10]. De grootste studie met contrastversterkte biopsie bij 690 patiënten toonde aan dat de gemiddelde Gleason score van de biopten gedaan met contrast van 6,8 signifcant hoger was dan dat van systematische biopsie van 5,4 [11]. Hierdoor worden dus relatief agressievere vormen van prostaatkanker gedetecteerd terwijl de minder agressieve niet worden ontdekt.

MRI-geleide biopsieEr is een trend waarneembaar om bij patiënten met negatieve TRUS-geleide biopsieën en blijvend stijgend PSA, een MRI-scan van de prostaat te verrichten[12]. MRI biedt een uitstekend weke-delencontrast . Toepassing van een endorectale spoel gecombineerd met externe phased array spoelen verbetert de resolutie en is tegenwoordig

de geaccepteerde standaard voor prostaat-MRI. T2-gewogen beelden in drie richtingen vormen de basis van de diagnostiek . Van oudsher is de lage signaalintensiteit op T2-gewogen beelden kenmerkend voor prostaatcarcinoom (Figuur 4A). Met name in de transitiezone van de prostaat is prostaatcarcinoom zeer lastig te ontdekken, doordat deze zone van nature al een relatief lage intensiteit heeft . Om de nauwkeurigheid van de localisatie van prostaatcarcinoom te verhogen kunnen dynamisch constrastversterkte series worden vervaardigd [13,14]. Hierbij wordt de verandering in relaxatietijden van weefsels door intraveus gadolinium contrastmiddel (T1-verkorting) gemeten in de tijd. Analyseprogramma’s berekenen uit deze series onder andere de snelheid van aankleuring van weefsel (wash in, permeabiliteit) en de snelheid waarmee het contrast weer uit het weefsel verdwijnt (washout). Locaties in de prostaat waar op deze opnamen een snelle instroom (=hoge permeabiliteit van de vasculatuur) en snelle wash out van contrastmiddel wordt waargenomen zijn suggestief voor de aanwezigheid van prostaatcarcinoom [15] (Figuur 4). Een ander hulpmiddel bij het localiseren is diffusiegewogen MRI (Figuur 5B). Hierbij wordt de diffusierestrictie van water gemeten waarbij in carcinomen de waterprotonen minder vrijheid van bewegen hebben vergeleken met gezond weefsel.Op basis hiervan kan een verdachte plek in de prostaat onder directe MRI-geleide worden gepuncteerd (Figuur 5)[16-17]. Deze punctie gebeurt meestal één à twee weken na de initiële MRI-

Figuur 4. (A) De transversale T2-gewogen opname met een endorectal spoel bij een veldsterkte van 3T van een man met een verhoogde PSA-waarde toont twee

gebieden in het dorsale gedeelte van de perifere zone met een lage signaalintensiteit (pijlen). Beide zijn verdacht voor prostaatcarcinoom. (B) Na toediening van

intraveneus gadoliniumhoudend contrastmiddel en het analyseren van de T1-gewogen beelden na contrasttoediening, wordt hier een map van de permeabiliteit van

de vasculatuur (een maat voor de doorlaatbaarheid van de kankervasculatuur) in kleurenschaal over de T2-gewogen opname geprojecteerd waarbij gebieden in rood

een hoge permeabiliteit tonen. Alleen het gebied in de rechter perifere zone toont verhoogde permeabiliteit. Het gebied links in de prostaat bleek te berusten op restant

bloed na prostaatbiopsie.

scan. Om via transrectale puncties van de prostaat onder MRI-geleiding te kunnen nemen is speciale punctie-apparatuur nodig, die op de MRI tafel bevestigd wordt. Puncties worden verricht met de patiënt in buikligging gepositioneerd. Oppervlaktespoelen worden onder de buik en bovenop de bilregio en rug van de patiënt geplaatst . Een gadoliniumbevattende naaldgeleider wordt via de anus ingebracht en bevestigd aan de arm van het punctie-apparaat. Deze arm kan voor- en achterwaarts, op en neer en om een punt in het rectum geroteerd worden waardoor het richten van de naaldgeleider naar een gebied van interesse in de prostaat mogelijk wordt gemaakt. Alvorens puncties verricht kunnen worden, worden transversale T2-gewogen turbo spin-echo-opnamen van de prostaat gemaakt om het op de vorige scan geïdentificeerde verdachte gebied te localiseren. De radioloog zal na identificatie van het gebied, wijzigingen aan het apparaat aanbrengen. Tussen instellingen worden snelle sagitale en axiale T2-gewogen TrueFISP opnamen gemaakt. Hierop is de naaldgeleider goed te zien en kan de juiste positie na de instellingen geverifieerd worden. Indien de gewenste richting bereikt is, wordt de tafel tot halverwegen de magneetbore uitgeschoven en wordt overgegaan tot punctie. De puncties worden genomen middels een MRI-compatible 18-gauge biopsy gun. Na het nemen van de biopten blijft de naald in de patiënt en worden T2-gewogen True-FISP scans, parallel aan de naaldgeleider, gemaakt. Hierdoor kan de al dan niet correcte plaatsing van de naald in de laesie,


Figuur 5. MRI-geleide prostaatbiopsie. 3T MRI-onderzoek van de prostaat van een 70-jarige man (PSA: 35 ng/ml). Bij zes eerdere sessies van echogeleide

biopsieën waarbij in totaal 38 biopten werden genomen werd geen kanker gevonden. De PSA-waarde bleef geleidelijk stijgen. (A) Op T2-gewogen

opnamen werd in de rechter ventrale transitiezone van de prostaat een gebied met lage signaalintensiteit waargenomen (pijlen). (B) Diffusiegewogen

MRI toonde in dit gebied (pijlen) een restrictie van de vrije beweging van water op de ADC-map. (C) Op contrastversterkte opname-analyse werd tevens

een verhoogde permeabiliteit van de vasculatuur (Ktrans-waarden, pijlen) gevonden. (D) MRI-geleide biopsie van dit gebied (transversale TRUE-FISP

T2-gewogen opname, naaldgeleider omgeven door gadolinium) bevestigde de aanwezigheid van prostaatkanker ter plaatse.


Referenties

1. Baade PD, Youlden DR, Krnjacki LJ. International epidemiology of

prostate cancer: geographic distribution and secular trends.

Mol Nutr Food Res 2009; 53:

2. Jemal A, Siegel R , Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA

Cancer J Clin 2008; 58:71-96

3: Schröder HF, Hugosson J, Roobol MJ, et al. N Engl J Med

2009;360(13):1320-8.

4: Andriole GL, Grubb RL 3rd, Buys SS, et al. N Engl J Med

2009;360(13):1310-9.

5. Djavan B, Remzi M, Marberger M. When to biopsy and when to

stop biopsying. Urol Clin North Am 2003; 30:253-62

6. Greis C. Technology overview: SonoVue (Bracco, Milan). Eur

Radiol 2004; 14 Suppl 8:11-15

7. Heijmink SWTPJ, van Moerkerk H, Kiemeney LALM, Witjes JA,

Frauscher F, Barentsz JO. A comparison of the diagnostic

performance of systematic versus ultrasound-guided biopsies

of prostate cancer. Eur Radiol 2006; 16:927-938

8. Heijmink SWTPJ, Barentsz JO. Contrast-enhanced versus

systematic transrectal ultrasound-guided prostate cancer

detection: an overview of techniques and a systematic

review. Eur J Radiol 2007; 63:310-6

9. Frauscher F, Klauser A, Volgger H, et al. Comparison of contrast

enhanced color Doppler targeted biopsy with conventional

systematic biopsy: impact on prostate cancer detection. J Urol

2002; 167:1648-1652

10. Pelzer A, Bektic J, Berger AP, et al. Prostate cancer detection

in men with prostate specific antigen 4 to 10 ng/ml using

a combined approach of contrast enhanced color Doppler

targeted and systematic biopsy. J Urol 2005; 173:1926-1929

11. Mitterberger M, Pinggera GM, Horninger W, et al. Comparison

of Contrast Enhanced Color Doppler Targeted Biopsy to

Conventional Systematic Biopsy: Impact on Gleason Score. J

Urol 2007; Published Online:

12. Beyersdorff D, Taupitz M, Winkelmann B, et al. Patients with

a history of elevated prostate-specific antigen levels and

negative transrectal US-guided quadrant or sextant biopsy

results: value of MR imaging. Radiology 2002; 224:701-706

13. Padhani AR, Gapinski CJ, Macvicar DA, et al. Dynamic

contrast enhanced MRI of prostate cancer: correlation with

morphology and tumour stage, histological grade and PSA.

Clin Radiol 2000; 55:99-109

14. Fütterer JJ, Heijmink SWTPJ, Scheenen TWJ, et al. Prostate cancer

localization with dynamic contrast-enhanced MR imaging

and proton MR spectroscopic imaging. Radiology 2006;

241:449-458

15. Beyersdorff D, Winkel A, Hamm B, Lenk S, Loening SA, Taupitz

M. MR imaging-guided prostate biopsy with a closed MR unit

at 1.5 T: initial results. Radiology 2005; 234:576-581

16. Hambrock T, Futterer JJ, Huisman HJ, et al. Thirty-two-channel

coil 3T magnetic resonance-guided biopsies of prostate

tumor suspicious regions identified on multimodality 3T

magnetic resonance imaging: technique and feasibility. Invest

Radiol 2008; 43:686-694

17. Pondman KM, Futterer JJ, ten Haken B, et al. MR-guided biopsy

of the prostate: an overview of techniques and a systematic

review. Eur Urol 2008; 54:517-527

18. Halpern EJ, Ramey JR , Strup SE, Frauscher F, McCue P, Gomella

LG. Detection of prostate carcinoma with contrast-enhanced

sonography using intermittent harmonic imaging. Cancer

2005; 104:2373-2383

19. Mitterberger M, Pinggera GM, Horninger W, et al. Comparison

of Contrast Enhanced Color Doppler Targeted Biopsy to

Conventional Systematic Biopsy: Impact on Gleason Score. J

Urol 2007; Published Online:

20. Mitterberger M, Horninger W, Pelzer A, et al. A prospective

randomized trial comparing contrast-enhanced targeted

versus systematic ultrasound guided biopsies: Impact on

prostate cancer detection. Prostate 2007; 67:1537-42

bevestigd worden. Maximaal drie verschillende gebieden in de prostaat worden aangeprikt . De gemiddelde MRI-tijd bij een geoefende biopteur bedraagt circa 30 minuten. Nadelen van deze techniek zijn de relatieve omslachtigheid van de procedure waarbij de patiënt enkele keren de MRI scanner in- en uitgeschoven moet worden om de naaldgeleider op de juiste plaats te positioneren. In de toekomst kan dit mogelijk vervangen worden door een op afstand bestuurbare robotarm welke de punctienaald manoeuvreert . In het begin dient rekening te worden gehouden met aanzienlijk langere benodigde MRI-tijd.

ConclusieHet gebruik van nieuwe technieken bij prostaatbiopsie geeft een verbetering in de detectie van prostaatkanker bij mannen met een verhoogd risico. Het voordeel van contrastversterkte biopsie ligt in het feit dat minder biopten noodzakelijk zijn om hetzelfde aantal mannen met prostaatkanker te detecteren. Tegelijkertijd worden door deze techniek met name de agressieve prostaatkankers worden gedetecteerd. De agressiviteitsscore gevonden bij biopsie speelt een belangrijke rol bij het bepalen van het diagnostische en therapeutische vervolgtraject . MRI-geleide biopsie is een uitstekende nieuwe methode om in geval van één of meerdere negatieve sessies van echogeleide biopsieën bij mannen met blijvend verhoogde PSA-waarden, alsnog prostaatkanker vast te stellen. Met deze twee nieuwe technieken zijn we eindelijk beland in het “image-guided era” van de prostaatbiopsie.

Correspondentie:Drs. Stijn W.T. P.J. Heijmink, radioloog in opleidingUniversitair Medisch Centrum St. Radboud Postbus 91016500 GS Nijmegen


Bij onderzoeken naar radiotherapieconsumptie wordt vaak gekeken naar incidentie (het voorkomen van kanker), welke cijfers over het algemeen betrouwbaar zijn. Dit in tegenstelling tot cijfers betreffende radiotherapieconsumptie, waarover meestal geen goede informatie bestaat. De Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie gaat in het recent verschenen gezondheidsrapport (2008) uit van het gegeven dat 45 à 47% van de patiënten die kanker krijgen (dus incidentie) ooit tijdens hun ziekte worden bestraald. Dit is een combinatie van primaire radiotherapie (gegeven binnen de 6 maanden na het stellen van de diagnose) en secundaire radiotherapie (later gegeven en vaak gericht op palliatie, in dat geval staat de kwaliteit van het resterende leven voorop). Het is echter de vraag of incidentie een goede indicator is voor de vraag naar radiotherapie. De primaire radiotherapieconsumptie is recent geanalyseerd in de IKZ-regio (Oost en West). In deze regio zijn de gegevens van de twee radiotherapiecentra (Instituut Verbeeten, regio West, en de afdeling Radiotherapie van het Catharina-ziekenhuis, regio Oost) gecombineerd met de incidentiegegevens van het IKZ. Verwijzingen buiten de regio zijn beperkt (kleiner dan 3%) en worden actief gevolgd door het IKZ.

Minder radiotherapieconsumptie op hogere leeftijd

M.L.M. Lybeert, radiotherapeut,

Catharinaziekenhuis, Eindhoven

en J.C.M. Vulto

In de weinige landen (zoals Canada, Groot-Brittannië en Nederland) waar

onderzoek naar radiotherapieconsumptie is gedaan, is vastgesteld dat

voor dezelfde indicatie, oudere patiënten minder radiotherapie krijgen dan

jongere patiënten. Een goede verklaring bestaat hiervoor echter niet. In dit

verband mag trouwens ook niet vergeten worden dat het vreemd is, dat in

bijna alle gerandomiseerde trials de oudere patiënt wordt uitgesloten.

M. Lybeert

Uit deze gegevens bleek dat in elk geval primaire radiotherapie minder toegepast wordt dan vaak geciteerd; slechts 32% van de patiënten bleek primaire radiotherapie gekregen te hebben. Maar bij nadere analyse bleek dat er een zeer belangrijke factor aanwezig was die bepalend was of een patiënt al dan niet radiotherapie kreeg: de leeftijd van de patiënt! Om dit duidelijk te maken is de periode 1988-2002 onderverdeeld in drie vijf-jaarperioden en in vier leeftijdsintervallen (tabel 1).

Tabel 1

De eerste periode ten opzichte van

de laatste periode laat een toename

zien van 10.000 patiënten qua

incidentie, gelijk verdeeld over de

drie leeftijdscategorieën vanaf 45 jaar,

doch het aantal bestraalde patiënten

nam slechts toe met 3.000 patiënten,

waardoor het percentage bestraalde

patiënten stabiel bleef (31,9% in de

eerste en 31,8% in de laatste periode).


Vooral in de 75+ groep was er sprake van een sterke onderconsumptie. Het aantal patiënten met kanker in deze leeftijdsgroep is vergelijkbaar met de leeftijdsgroep 45-59 jaar, doch de radiotherapieconsumptie bedroeg slechts de helft van hiervan (zie tabel 2).

Vaak wordt gesteld dat naarmate de persoon ouder wordt het beloop van kanker minder agressief is, doch er bestaan geen epidemiologische gegevens die dit ondersteunen. Wel blijkt uit de kankerregistratie dat het tumorstadium in de regel hoger is bij oudere patiënten. Dit is duidelijk zichtbaar bij het mammacarcinoom (zie tabel 3).

Charlson-index co-morbiditeit

Index Index

1 Myocard infarct 2 HemiplegieHartdecompensatie Ernstige nierfunctiestoornissenPerifeer vaatlijden Diabetes met eindorgaanschadeCerebrovasculaire aandoening Solide tumorDementie LeukemieCOPD LymfomenAuto-immuunziekteUlcus pepticum 3 Ernstige leverfunctiestoornisMatige leverfunctiestoornisDiabetes 6 Gemetastaseerde maligniteitMatige nierfunctiestoornissen AIDS

Tabel 2 1988-1992 1993-1997 1998-2002

Aantal Percent Aantal Percent Aantal Percent

45-59 7.665 40.5 9.145 39.0 10.022 39.4

75+ 8.467 20.6 10.015 20.5 11.323 20.3

Tabel 3

Vrouwen jonger dan 70 jaar hebben vaak een lager tumorstadium dan vrouwen ouder dan 70 en hebben een betere waargenomen totale 5-jaarsoverleving dan ouderen. Dit geldt echter niet voor de kankerspecifieke 5- of 10-jaarsoverleving.

Over het algemeen neemt het risico om aan kanker te overlijden als deel van de totale sterfte proportioneel af bij stijgende leeftijd. De reden hiervoor is dat de sterfte op oudere leeftijd toeneemt ten gevolge van andere doodsoorzaken dan kanker. Het risico om aan kanker te sterven op hogere leeftijd is daardoor geringer dan men zich realiseert .

Betreffende radiotherapie bij ouderen is er geen enkele theoretische grond om aan te nemen dat ouderen anders op radiotherapie zouden reageren dan jongeren. Wel bestaat er meer co-morbiditeit , zoals diabetes, hypertensie en dementie (mobiliteitsproblemen) die op zich kan leiden tot meer complicaties. Dit is vooral aangetoond bij diabetes.

In alle studies waarbij men tolerantie van radiotherapie bij ouderen bestudeerd heeft , kwam men tot de conclusie dat de tolerantie goed was. In dit verband zijn er een drietal grote EORTC-studies geweest (KNO tumoren: 1589 patiënten, thoraxtumoren: 1208 patiënten en abdominale tumoren: 1619 patiënten), die elk geen verschil lieten zien op het gebied van tolerantie voor radiotherapie tussen jongere en oudere patiënten. De conclusie was dan ook dat er een gelijk effect en een even goede tolerantie bestond. Wel diende bij de oudere patiënt meer aandacht gegeven te worden aan dehydratatie, waarvoor gevaar bestond tijdens en vooral na de radiotherapie ten gevolge van mucositis en diarree. Bij ouderen wordt soms getracht de totale duur van de radiotherapie en daarmee het aantal verplaatsingen te beperken door te kiezen voor hypofractionering (een hogere fractiedosis, maar minder bestralingen). Het grote gevaar is echter hierbij dat de kans op late bijwerkingen toeneemt.

Tabel 4


In feite zou niet de leeftijd van patiënt bepalend moeten zijn voor de keuze van al of niet radiotherapie en/of het radiotherapieschema, wel de geschatte levensverwachting. Een goede leidraad hierbij is de Charlson-index van co-morbiditeit , een indicator van de te verwachten sterftekans (zie tabel 4). De sterftekans ten gevolge van AIDS is in deze tijd te hoog geschat in verband met de sterk verbeterde medicatie. De index correleert sterk met de 1-jaars overleving op gevorderde leeftijd (zie tabel 5).

Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans op co-morbiditeit toe en dus de kans om hieraan te overlijden. In de praktijk zou een arts dus de co-morbiditeit zwaarder moeten laten doorwegen bij de therapiekeuze dan de kalenderleeftijd.

In een grote studie, uitgevoerd door Ans Vulto in de IKZ regio betreffende alle nieuw gediagnosticeerde patiënten met kanker in de periode 1995-2002, bleek echter dat met name hogere leeftijd een onafhankelijke factor was samenhangend met minder radiotherapieconsumptie, niet co-morbiditeit . Bij relatief frequent voorkomende tumoren zoals het mamma-, prostaat- en rectumcarcinoom bleek dat oudere patiënten significant minder vaak bestraald werden dan jongeren. De relatie met co-morbiditeit was veel minder duidelijk . Opmerkelijk hierbij is dat oudere patiënten wel geopereerd werden: 60% van de patiënten ouder dan 80 jaar met rectumkanker onderging chirurgie! Bij patiënten met mammacarcinoom ouder dan 80 jaar werd significant minder vaak bestraling gegeven na een borstsparende therapie, en ook bij patiënten ouder dan 80 jaar met prostaatcarcinoom werd zelden of nooit bestraling gegeven.

Het gevolg hiervan is dat oudere patiënten mogelijk niet de meest optimale behandeling krijgen. Hierbij mag niet vergeten worden dat de gemiddelde levensverwachting zelfs op 70 en 80-jarige leeftijd aanzienlijk is! (zie tabel 6).

Leeftijd Verwachting

Vrouw 70 jaar 15 jaar80 jaar 8,5 jaar

Man 70 jaar 12 jaar80 jaar 6,5 jaar

Correlatie Charlson index en 1-jaars overleving op gevorderde leeftijd

Charlson index 1-jaars overleving

0 88%1 – 2 74%3 – 4 48%5 of meer 15%

Tabel 5

Ook ten aanzien van secundaire radiotherapie voor recidieven of metastasen gold dat oudere patiënten minder toegang hadden tot radiotherapie. De gegevens hierover komen uit een cohortstudie van patiënten met mammacarcinoom over de periode 1996 – 2000 met follow up per 01-01-2005. Ten opzichte van patiënten jonger dan 50 jaar hadden patiënten van 50-69 jaar een kans van 70% en patiënten van 70 jaar en ouder een kans van 40%, om palliatief bestraald te worden. Dit verschil was statistisch significant.

ConclusieConcluderend: radiotherapie wordt blijkbaar als erg belastend beschouwd voor oudere patiënten. Dit kan tot gevolg hebben dat oudere patiënten niet optimaal behandeld worden en dat radiotherapie onthouden wordt aan patiënten die er baat bij kunnen hebben.

ReferentiesProefschrift Ans Vulto, Variation in the Use of Radiotherapy for Cancer Patients: Population-based

studies in the South of the Netherlands 2008; ISBN/EAN: 978-90-9023348-2, 2008

Gezondheidsraad, De radiotherapie belicht. Een vooruitblik tot 2015. Den Haag: Gezondheidsraad,

2008; publicatienr. 2008/27

Tabel 6

Correspondentie:M.L.M. Lybeert, radiotherapeut, Catharinaziekenhuis, Postbus 13505602 ZA Eindhoven


Dr. Bonne Biesma, longarts

Jeroen Bosch Ziekenhuis

’s-Hertogenbosch

Palliatieve chemotherapie voor de oudere patiënt met niet-kleincellig longcarcinoom

Casus

Longkanker is één van de meest frequent voorkomende vormen van kanker bij zowel

mannen als vrouwen in Nederland (1). Wereldwijd is het de belangrijkste oorzaak van

kankersterfte (2). Het is op zich opmerkelijk dat er tegenwoordig gesproken wordt van

de oudere patiënt met longkanker immers: de mediane leeftijd op het moment van

diagnose is 70 jaar en ongeveer 25 % is ouder dan 75 jaar (3). In diverse richtlijnen

wordt gesteld dat bij patiënten met stadium IIIB/IV Niet-kleincellig longcarcinoom

(NSCLC) en performance status (PS) 0-1 de behandeling bij voorkeur zou moeten

bestaan uit goede ondersteunende zorg en (platinumbevattende) combinatie

chemotherapie (4,5). Deze aanbevelingen zijn gedaan op basis van gerandomiseerde

studies waarin de mediane leeftijd van geïncludeerde patiënten ongeveer 60 jaar

was (6). In hoeverre deze gegevens te extrapoleren zijn naar de oudere patiënt met

longkanker is vooralsnog onduidelijk. De vraag of de oudere patiënt met een incurabel

longcarcinoom behandeld moet worden wordt hieronder besproken aan de hand van

vier essentiële vragen: wil de patiënt wel, moet het wel, kan het wel en hoe dan ?

CasusEen 79 jarige patiënte presenteert zich bij de huisarts met klachten van hoesten, dyspnoe en pijn links in het bekken. Verder meldt ze klachten van nachtelijk transpireren, het gewicht is stabiel gebleven, maar de eetlust is wel verminderd. Patiënte heeft nooit gerookt. Bij lichamelijk onderzoek valt een verminderd ademgeruis links basaal op. In eerste instantie wordt gedacht aan een longontsteking en patiënte krijgt een kuur antibiotica voorgeschreven die echter geen verbetering van de klachten geeft . De huisarts laat vervolgens een X-thorax maken waarop een afwijking in de linker long wordt gezien (figuur 1). Hierop wordt zij met spoed verwezen naar ons spreekuur. De klachten zijn niet progressief, de sociale anamnese vermeldt dat zij alleenstaand is, ze doet zelf de boodschappen en heeft 2x per week huishoudelijke hulp. Ze ligt per dag 8-9 uur op bed, dit is recent niet veranderd. Bij verder lichamelijk onderzoek vallen horlogeglasnagels op (patiënte denkt dat ze die al heel lang heeft).

Het laboratorium toont een lichte trombocytose (450 x109/L) maar verder geen bijzonderheden. De berekende creatinineklaring is met 48 ml/min/kg onder de norm. Patiënte is al lang bekend met hypertensie.Verdere analyse middels CT-thorax-bovenbuik (figuur 2) toont een groot proces in de linker onderkwab alsmede uitgebreide mediastinale lymfadenopathie. Een PET-scan toont een beeld overeenkomstig de CT-scan maar daarnaast ook diverse botmetastasen, oa links in het bekken. Bij flexibele bronchoscopie wordt geen endobronchiale tumor gezien. Een transthoracaal histologisch biopt van de tumor in de linker onderkwab toont het beeld van een adenocarcinoom. Op een aanvullende MRI scan wordt de verdenking op botmetastasen bevestigd. Derhalve is er bij patiënte sprake van een cT2N3M1 (stadium IV) adenocarcinoom uitgaande van de linker onderkwab. Zij geeft tijdens een volgend gesprek aan graag behandeld te willen worden indien dit tot de mogelijkheden behoort .

Bonne Biesma


Palliatieve chemotherapie voor de oudere patiënt met niet-kleincellig longcarcinoom

Moet en wil de patiënt wel behandeld worden?De eerste vraag die beantwoord moet worden is of de patiënt wel behandeld wil worden. Uit onderzoek onder oudere oncologiepatiënten blijkt dat de oudere wel degelijk behandeld wil worden maar wel een ander verwachtingspatroon cq voorwaarden aan de behandeling koppelt: men is minder bereid om een toxische behandeling te ondergaan voor

een beperkte overlevingswinst dan de jongere patiënt en andersom: indien de behandeling wel gepaard gaat met significante toxiciteit dan dient de winst (symptoomverlichting, overleving) ook aanzienlijk te zijn (7,8). Terugkomend op de vraag of de patiënt wel behandeld moet worden: een meta-analyse uit 1995 leverde geen bewijs dat ouderen met longcarcinoom minder baat zouden hebben bij chemotherapie (9).

Kan de patiënt wel behandeld worden? Tot in de jaren negentig waren oudere longkankerpatiënten veelal uitgesloten van behandeling met (platinumbevattende) combinatie chemotherapie in studieverband (10). Ondanks het feit dat bij oudere patiënten door afname in orgaanfunctie (met name nieren beenmergfunctie), wel degelijk een verhoogd risico bestaat op chemotherapie gerelateerde toxiciteit (11), bestaat er geen bewijs dat ouderen met longcarcinoom minder baat zouden hebben bij chemotherapie (9). Leeftijd alleen blijkt (naast PS en co-morbiditeit) een belangrijk instrument bij behandelingskeuzes; bij toename van de leeftijd neemt de kans op adequate behandeling af (11,12). Terwijl het gebruik van palliatieve chemotherapie toeneemt, wordt slechts een kleine minderheid van de ouderen met chemotherapie behandeld (13). Onzekerheid over het effect van chemotherapie gecombineerd met angst voor toxiciteit speelt hierin een grote rol. Die angst wordt met name gevoed door het ontbreken van duidelijke richtlijnen voor chemotherapiedosisreductie in deze patiëntengroep. Het ontbreekt ons nog aan voldoende kennis over de farmacokinetiek van cytostatica in ouderen.De dagelijkse ervaring leert echter dat veel oudere patiënten chemotherapie net zo goed verdragen als jongere patiënten en de tijd


dat oudere patiënten uitgesloten werden van klinische chemotherapiestudies ligt inmiddels achter ons. Om vooraf een betere risico-inschatting te kunnen maken wordt in de geriatrische oncologie aanbevolen bij oudere kankerpatienten een zogeheten ”Comprehensive Geriatric Assessment” (CGA) af te nemen door de behandelend arts of een gespecialiseerd verpleegkundige (14). Hoewel een dergelijke CGA nog niet volledig is gestandaardiseerd zou het in ieder geval de volgende elementen moeten evalueren: functionele status, co-morbiditeit , socio-economische situatie, cognitief functioneren, voedingstoestand, polyfarmacie en depressie (Tabel 1). Op deze manier wordt getracht om onafhankelijke prognostische faktoren voor het ontstaan van ernstige toxiciteit te definiëren. Het afnemen van een CGA is echter een tijdrovende bezigheid en op dit moment richten diverse onderzoeken zich op het ontwikkelen en valideren van eenvoudiger instrumenten.

Hoe moet de patiënt behandeld worden ? Monochemotherapie of platinumvrije combinatiechemotherapie Teneinde een zo optimaal mogelijke palliatie en levensverlenging te bereiken ten koste van zo weinig mogelijk toxiciteit is het gebruik van mono-chemotherapie bij oudere patiënten met gemetastaseerd (stadium IIIb-IV) NSCLC onderzocht (Tabel 2). Deze studies demonstreerden dat patiënten die behandeld werden met monochemotherapie een betere overleving hadden met minder tumorgerelateerde symptomen (15). Combinatietherapie leek geen significante overlevingswinst op te leveren, maar ging wel gepaard met meer therapiegerelateerde toxiciteit dan de behandeling met de afzonderlijke chemotherapeutica (16,17). Overigens dient nog wel vermeld te worden dat de MILES studie de enige van deze fase III studies is die niet vroegtijdig werd gesloten (17). De data van de andere 2 studies betreffen interim-analyses (15,16).

Op basis van deze data is het niet meer ethisch om in de oudere patiëntengroep met PS 0-2 een therapie met BSC te vergelijken. Door velen wordt monochemotherapie als de hedendaagse standaardbehandeling voor deze patiëntengroep beschouwd.

Platinumbevattende chemotherapieTot op heden ontbreken data van gerandomiseerde studies die platinumbevattende combinaties onderling of met monotherapie vergelijken in de oudere patiëntenpopulatie. Retrospectieve subgroepanalyses van fase III studies waarin platinumcombinaties vergeleken werden toonde echter geen verschil in effectiviteit tussen patiënten jonger en ouder dan 70 jaar (18-20) (Tabel 3). Wat in het bijzonder van belang is: tussen de groepen werd ook geen significant verschil gevonden in toxiciteit en kwaliteit van leven. Uit subgroepanalyses van gerandomiseerde fase III studies waarin platinumcombinaties vergeleken werden met monotherapie blijkt opnieuw dat

Tabel 1. Comprehensive Geriatric Assessment

- Oncologische anamnese en lichamelijk onderzoek

- Performance Status

- Co-morbiditeit

- Funktionele status: activiteiten van het dagelijkse leven (ADL)

- Instrumentale activiteiten van het dagelijkse leven (IADL)

- Cognitieve funktie

- Voedingsstatus

- Depressie

- Sociale setting

- Polyfarmacie

Tabel 2. Fase III gerandomiseerde studies met mono-chemotherapie of platinum-vrije combinatie-chemotherapie

Studie Schema Patienten(n)

Respons(%)

Mediane overleving(weken)

1-jaars overleving(%)

ELVIS (15) BSCVnb

7876

Nvt20

2128

1432

SICOG (16) VnbGem + Vnb

6060

1522

1829

1330

MILES (17) VnbGemGem + Vnb

233233232

181621

362830

382830

Afkortingen: BSC = Best Supportive Care; Vnb = Vinorelbine; Gem = Gemcitabine, Nvt = Niet van toepassing


Tabel 3. Retrospectieve subgroep-analyse van ouderen in fase III studies met platinum-bevattende combinatie-chemotherapie

Auteur Schema’s Patienten (n)< 70 jr ≥ 70 jr

Respons (%)< 70 jr ≥ 70 jr

Mediane overleving (mnd)< 70 jr ≥ 70 jr

Langer et al (22)

(ECOG 5592)Cisplatin+Etoposide Cisplatin+Paclitaxel

488 86 22 23 9.1 8.5

Kelly et al (21)

(SWOG 9509/9308)Carboplatin+PaclitaxelCisplatin+VinorelbineCisplatin

491 117 - - 8.6 6.9

Schiller et al (23)

(ECOG 1594)Cisplatin+GemcitabineCisplatin+DocetaxelCarboplatin+PaclitaxelCisplatin+Paclitaxel

912 227 22 25 8.2 8.3

- = niet vermeld

ouderen dezelfde responspercentages en mediane overleving hebben als jongere patiënten (21,22). Een Italiaanse fase I-II studie toonde recent aan dat de combinaties cisplatinum-gemcitabine en cisplatinum-vinorelbine goed getolereerd werden door ouderen met stadium IIIb-IV NSCLC en een goede PS (23). De NVALT (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose) heeft recent een gerandomiseerd fase III onderzoek in ouderen met stadium III-IV NSCLC afgerond. In deze studie werd de combinatie carboplatin-gemcitabine vergeleken wordt met de combinatie carboplatin-taxol. Kwaliteit van leven was het primaire eindpunt, een CGA maakt deel uit van deze NVALT-3 studie. Mogelijk wordt dit de eerste studie die een antwoord geeft op de vraag welke oudere longkankerpatiënten geschikt zijn voor (combinatie)chemotherapie (24,25).

Vervolg casusGezien de goede conditie van patiënte en het feit dat er sprake is van en adenocarcinoom wordt haar voorgesteld om te starten met palliatieve chemotherapie in de vorm van carboplatin (ivm de matige nierfunctie) en pemetrexed kuren (26). De kuren worden uitstekend verdragen. Een X-thorax lijkt na 1 kuur al een evidente respons te vertonen. Dit wordt bevestigd door een CT-scan verricht na 2 kuren en na 4 kuren is er spraken van een vrijwel volledige respons (foto 3). De pijnklachten in het bekken zijn inmiddels verdwenen. Patiënte wordt nadien regelmatig gecontroleerd en na 5 maanden toont de CT-scan weer progressie van de primaire tumor en de mediastinale lymfadenopathie. Er is nog steeds sprake van

een goede PS en op basis van additioneel markeronderzoek wordt besloten te gaan behandelen met erlotinib, een EGFR-antagonist (27). Ook hierop heeft patiënte een goede (partiële) respons die inmiddels 6 maanden persisteert .

ConclusiesHoewel definitieve data van gerandomiseerd onderzoek nog ontbreken, lijkt het verantwoord oudere patiënten met stadium IIIb-IV NSCLC, een goede PS (0-1) en beperkte comorbiditeit , conform de richtlijnen voor jongere patiënten, te behandelen met palliatieve platinumbevattende combinatiechemotherapie. Behandeling met vinorelbine of gemcitabine monotherapie kan als alternatief overwogen worden en is ook een reële optie bij patiënten met een minder goede (PS 2) klinische toestand.


ReferentiesJanssen-Heijnen ML, van Dijck JA, Siesling S, Schipper RM,

Damhuis RA. Longkanker in Nederland in de periode 1989-

1997: de epidemie is nog niet voorbij. Ned Tijdsch Geneeskd

2001; 145:419-23.

Parkin DM. Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol

2001; 2:533-43

Edwards BK, Howe HL, Ries LAG, et al. Annual report to the nation

about the status of cancer, 1973-1999, featuring implications

of age and ageing on U.S. cancer burden. Cancer 94:2766-

2792, 2002.

Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, Sause W, Smith TJ, Baker Jr S,

et al. American Society of Clinical Oncology treatment of

unresectable non-small-cell lung cancer guideline: update

2003. J Clin Oncol 2004; 22:330-53.

Vereniging van Integrale Kankercentra/Kwaliteitsinstituut voor de

Gezondheidszorg CBO. Richtlijn ’Niet-kleincellig longcarcinoom;

stadiëring en behandeling’. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden

Communications; 2004.

Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, Hankey BF, Miller BA, Clegg L et

al. SEER cancer statistics review 1975-2002, National Cancer

Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2002,

gebaseerd op november 2004 SEER data, geplaatst op SEER

web site 2005.

Bremnes RM, Andersen K, Wist EA. Cancer patients, doctors

and nurses vary in their willingness to undertake cancer

chemotherapy. Eur J Cancer 1995;31A:1955-1959.

Silvestri G, Pritchard R, Welch G. Preferences for chemotherapy

in patients with advanced non-small cell lung cancer:

descriptive study based on scripted interviews. BMJ

1998;317:771-775.

Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in

non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated

data on individual patients from 52 randomised clinical trials.

BMJ 1995; 311:899-909.

Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, Coltman Jr CA, Albain KS.

Underrepresentation of patients 65 years of age or older in

cancer-treatment trials. N Eng J Med 1999; 341:2061-7.

Gridelli C. Does chemotherapy have a role as palliative therapy

for unfit or elderly patients with non-small cell lung cancer ?.

Lung Cancer 2002; 38 (suppl):S45-S50.

Brown JS, Eraut D, Trask C, Davison AG. Age and the treatment of

lung cancer. Thorax 1996; 51:564-8.

Earle CC, Venditti LN, Neumann PJ, Gelber RD, Weinstein MC,

Potosky AL et al. Who gets chemotherapy for metastatic lung

cancer? Chest 2000; 117:1239-46.

Monfardini S, Balducci L. A comprehensive geriatric assessment

(CGA) is necessary for the study and the management of

cancer in the elderly. Eur J Cancer 1999; 13:1771-2.

Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study Group. Effects of

vinorelbine on quality of life and survival of elderly patients

with advanced non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst

1999; 91:66-72.

Frasci G, Lorusso V, Panza N, Comella P, Nicolella G, Bianco A, et

al. Gemcitabine plus vinorelbine versus vinorelbine alone in

elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer. J

Clin Oncol 2000; 18:2529-36.

Gridelli C, Perrone F, Gallo C, Cigolari S, Rossi A, Piantedosi F, et al.

Chemotherapy for elderly patients with advanced non-small-

cell lung cancer: the multicenter Italian lung cancer in the

elderly study (MILES) phase III randomized trial. J Natl Cancer

Inst 2003; 95:362-72.

Kelly K , Giarritta S, Hayes S, Akerley W, Hesketh P, Wozniak

A et al. Should older patients (pts) receive combination

chemotherapy for advanced stage non-small cell lung cancer

(NSCLC) ?. An analysis of Southwest Oncology Trials 9509 and

9308. Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20: 329a.

Langer CJ, Vangel M, Schiller J, Harrington DP, Sandler A, Belani CP

et al.Age-specific subanalysis of ECOG 1594: fit elderly patients

(70-80 yrs) with NSCLC do as well as younger patients (< 70).

Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: 639.

Schiller JH, Harrington D, Belani CP, Langer C, Sandler A, Krook J et

al. Comparison of four chemotherapy regimens for advanced

non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2002; 346: 92-8.

Lilenbaum RC, Herndon II JE, List MA, Desch C, Watson DM, Miller

AA et al. Single-agent versus combination chemotherapy

in advanced non-small-cell lung cancer: the Cancer and

Leukemia Group B (study 9730). J Clin Oncol 2005; 23: 190-6.

Sederholm C, Hillerdal G, Lamberg K, Kölbeck K, Dufmats

M, Westberg R et al. Phase III trial of gemcitabine plus

carboplatin versus single-agent gemcitabine in the treatment

of locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer:

the Swedish Lung Cancer Study group. J Clin Oncol 2005; 23:

8380-8.

Gridelli C, Maione P, Illiano A, et al. Cisplatin plus gemcitabine or

vinorelbine for elderly patients with advanced non-small-cell

lung cancer: the MILES-2P studies. J Clin Oncol 25:4663-9, 2007.

Wymenga ANM, Biesma B, Vincent A, Dalesio O, Stigt JA , Smit HJM,

Groen HJM. Can baseline Complete Geriatric Assessment (CGA)

predict toxicity in elderly non-small cell lung cancer (NSCLC)

patients (pts) receiving combination chemotherapy ?. Results

from the first 100 pts in the prospective multicenter NVALT-3

study. Proc Am Soc Clin Oncol, 25 (18s): 7537, p 393s, 2007.

Biesma B, Wymenga MN, Vincent A, Dalesio O, Stigt JA , Smit HJM,

Groen HJM. A randomized phase III study of carboplatin-

gemcitabine (CG) versus carboplatin-paclitaxel (CP) in elderly

patients (pts) with advanced non-small cell lung cancer

(NSCLC) with emphasis on geriatric assessment and quality

of life (QoL): The NVALT-3 study. J Thorac Oncol, 2 (suppl 4):

s667, 2007.

Scagliotti GV, Parik P, von Pawel J, Biesma B, et al. Phase III study

comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus

pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-

stage non-small-cell lung cancer . J Clin Oncol 26;3543-51,

2008.

Wheatley-Price P, Ding K, Seymour L, Clark GM, Shepherd FA.

Erlotinib for advanced non-small-cell lung cancer in the

elderly: an analysis of the National Cancer Institute of Canada

Clinical Trials Group Study BR.21. J Clin Oncol 26:2350-7, 2008.

Correspondentie: Dr. B. Biesma, longarts,Jeroen Bosch Ziekenhuis Postbus 901535200 ME ’s-HertogenboschE-mail: [email protected]


Inleiding“Besluitvorming over de behandeling van een prostaatcarcinoom in een vroeg stadium is heel persoonlijk. In het ideale geval zou elke patiënt zijn beslissing baseren op accurate informatie en alle behandelingsopties afwegen. Verder zou men in het ideale geval een besluit nemen naar aanleiding van specifieke behandelingsgerelateerde informatie wat betreft bijwerkingen, informatie over pragmatische zaken als kosten en informatie over de follow up. Echter er is weinig bekend over hoe men het besluit voor een behandeling neemt” (5).

René van de Klomp, MSc. , dr. Lukas Stalpers

Afdeling Radiotherapie

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Te oud om te behandelen?Informatiebehoefte en besluitvaardigheid van oudere mannen met een

vroeg prostaatcarcinoom

Voor een goede behandelingskeuze door de patiënt met prostaatkanker is het nodig dat hij goed is geïnformeerd over de ziekte, de

verschillende behandelings mogelijkheden (prostatectomie, radiotherapie en ‘wait and see’), de gevolgen en de risico’s.

Wij onderzochten de kennis over de behandelingsmogelijkheden en informatiebehoefte nodig om een verantwoorde

behandelingskeuze te maken onder oudere patiënten (>75 jaar; n=32), vergeleken met jongere patiënten tussen de 65 en 75 jaar

(n=36), allen na bestraling wegens een vroeg prostaatcarcinoom. Slechts de helft van de patiënten wist wat zijn tumorstadium

was of wat dat inhield. Een grote meerderheid (71%) zei van tevoren niet op de hoogte te zijn gebracht van ‘wait and see’ als

behandelingsalternatief, maar ook een operatie was in het bijzonder bij de oudere man niet besproken (~50%). Slechts een

minderheid (25%) was gevraagd naar de eigen behandelingsvoorkeur. De overgrote meerderheid (91%) vindt behoud van de

kwaliteit van leven belangrijk, inclusief behoud van urinecontinentie en van sexuele functies bij de ouderen (40%).

Conclusie: Mannen met een vroeg prostaatcarcinoom, in het bijzonder oudere patiënten (≥75 jaar), waren weinig geïnformeerd

over hun ziektestadium, de gevolgen en de behandelingsalternatieven. De behoefte aan informatie is weliswaar minder onder

oudere patiënten dan onder jongere, maar is in beide groepen groot. De behandelaars (urologen en radiotherapeuten) zullen meer

tegemoet moeten komen aan de behoefte van patiënten aan relevante en begrijpelijke informatie.

De patiënt heeft recht op informatie, in begrijpelijke taal, over de ziekte, de behandeling, de gevolgen en risico’s van de behandelingsalternatieven. Dit recht is vastgelegd in de wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (artikel 448 van het Burgerlijk Wetboek). Alleen als naar het oordeel van de zorgverlener het geven van bepaalde informatie ernstig nadeel voor de patiënt zal opleveren, dan verstrekt hij die informatie niet .

René van de Klomp


Beloop van een vroeg prostaatcarcinoom “De kankerspecifieke overleving bij het goed gedifferentieerde vroeg prostaatcarcinoom ligt boven de 80%”(15).Het beloop van het prostaatcarcinoom is traag, in het bijzonder als de tumor goed gedifferentieerd is. Dit in tegenstelling tot vele andere kankersoorten. Dit maakt dan ook dat behandeling van een klein, goed gedifferentieerd prostaatcarcinoom (T1N0M0), voor oudere patiënten lang niet altijd voordeel oplevert . Johansen et al. (15) hebben in 2004 een onderzoek verricht naar het beloop van een goed gedifferentieerd vroeg prostaatcarcinoom. Zij concludeerden dat zorgvuldig observeren (wait and see) een betrouwbare optie is voor oudere mannen, met een levensverwachting van tien jaar of minder.

Wait and see beleid‘Wait and see’ of ‘watchful waiting’ houdt in dat de patiënt niet voor een agressieve behandeling hoeft te komen. De patiënt wordt wel nauwlettend in de gaten gehouden. Bij toenemende klachten of bij een snel oplopend PSA kan alsnog besloten worden om te behandelen. “Uit data gevonden door survey-en epidemiologische onderzoeken en hun eind resultaten in de USA, uit een database van 59876 mannen, valt te concluderen dat watchful waiting een betrouwbare optie is voor mannen met een graad 1 (Gleason 2-4) prostaatcarcinoom” (Zieblandt et al, 2002).

LevensverwachtingDe eerder beschreven studie van Johansen Andren (15) suggereert dat er een behandelingsvoordeel boven ‘wait and see’ bestaat bij een levens-verwachting van meer dan tien jaar. De levensverwachting van de Nederlandse man ouder dan 75 jaar is minder dan 10 jaar (bron: CBS, 2007). Bij een oudere man met een beperkt prostaatcarcinoom bestaat daarom een reëel risico op overbehandeling. De leeftijd en de levensverwachting van de patiënt is dan een belangrijk beslissingscriterium voor keuze van een behandeling.

Besluitvorming van patiënten voor behandeling“Het antwoord op de vraag wat de ideale behandeling voor een vroeg prostaatcarcinoom is, is door de medische wetenschap nog niet gegeven. Dit maakt het nemen van een beslissing door een patiënt extra moeilijk” (Steginga, 2002).Uit het onderzoek van Steginga (30), werd duidelijk

dat veel specialisten de mogelijkheid tot wait and see niet bespreken met hun patiënten. Patiënten waarbij dit wel besproken was, hadden het gevoel dat ‘wait and see’ hetzelfde is als “niets doen”. Het lijkt er dan ook op dat ‘wait and see’ niet goed genoeg besproken wordt en dat de behandelaars meer in zouden moeten gaan in de voor- en nadelen van deze behandelingsvorm.

OnderzoeksvraagOm meer inzicht te krijgen in de argumenten in de besluitvorming voor en door patiënten met een vroeg prostaatcarcinoom (stadium T1N0M0), in het bijzonder de invloed van leeftijd op de keuzevorming, werd de ziektekennis, de mentale en fysieke conditie en inzicht in het keuzeproces van oudere patiënten (75 jaar en ouder) met jonge patiënten (tussen de 65 en 75 jaar) onderzocht.

Patiënten en methoden Voor dit onderzoek werden mannen geselecteerd uit het patiëntenbestand van de afdeling radiotherapie in het AMC verdeeld over twee groepen: 55 mannen tussen de 65 en 75 jaar en 55 mannen van 75 jaar en ouder op het moment van diagnose. Allen kregen uitwendige radiotherapie wegens een vroeg prostaatcarcinoom (T1N0M0).

VragenlijstAlle patiënten hebben een vragenlijst thuis gestuurd gekregen. Aan de hand van de onderzoeksvragen werden de vragenlijsten geselecteerd, deels met vragen opgesteld speciaal voor dit onderzoek, aangevuld met vragen uit de EORTC vragenlijst voor de kwaliteit van leven. De vragenlijst bestond uit vragen over:• algemene gegevens van de patiënt, de tumor en

de behandeling (9 deels open vragen)• de kennis over de behandelalternatieven (vraag

10 t/m 26)• de kwaliteit van leven (uit EORTC-QLQ C30 en

PR25); (vraag 27 t/m 47)• de levensverwachting (vragen 48 t/m 50)• informatiebronnen en –behoefte (vraag 51 t/m 64)• invloeden op besluitvorming (vraag 65 t/m 76 plus

2 open vragen 77, 78)• emoties (vraag 79 t/m 85, 86 a t/m , 87)• open vraag naar aanvullende opmerkingen 88

Het merendeel van de vragen kon beantwoord worden op een 3- 5- of 6- puntsschaal. De vragenlijst werd afgesloten met een aantal stellingen waarop patiënten konden reageren.Het studieprotocol en de vragenlijsten werden voorgelegd aan de medisch ethische commissie

65-75 jaar ≥75 jaar p-waarde*

Respons 36 (65,5%) 32 (58,2%)

Variabele

Opleidingsniveau 0,002

- Hoog opgeleid (%) 16 (44,4%) 0 (0%)

- Middelbaar onderwijs (%) 7 (19.4%) 19 (56%)

- Laag opgeleid/ onbekend (%) 13 (18,8%) 11 (34,4%)

Huwelijkse staat <0,001

- Getrouwd / samenwonend 28 (66,6%) 24 (75%)

- Alleenstaand 8 (11,1%) 8 (25%)

Leeftijd: spreiding en gemiddelde

65-74 jaar67,47 jaar

75 – 83 jaar76,75 jaar

<0,001

*p-waarde voor χ2-verdeling tussen de twee groepen

Tabel 1. Algemene gegevens respondenten


(MEC) van het AMC. Omdat er geen lichamelijk belasting en slechts een minimale mentale belasting was voor de patiënten vond de MEC dat er geen formele ME-toetsing hoefde plaats te vinden. Alle patiënten kregen een schriftelijke toelichting over de achtergrond, doel en aard van het onderzoek en een schriftelijk informed consent formulier dat ondertekend met de ingevulde vragenlijsten moest worden teruggestuurd.ResultatenResponspercentageOorspronkelijk werden 110 vragenlijsten verstuurd, waarvan na eventueel herhaald verzoek 68 (65,4%) ingevuld werden terug ontvangen en bruikbaar waren voor analyse. De respons onder ouderen (32/55 = 58,2 %) was iets geringer dan onder jongere patiënten (36/55 = 65,5%).

Tabel 2. analyse vraag 10-26

Vraag

65-75 jaarUitgebreid- zeer uitgebreid

≥75 jaar uitgebreid- zeer uitgebreid

Totaal uitgebreid- zeer uitgebreid

p-waarde*

10. Geïnformeerd over tumorstadium 22 (68.7%) 16 (50%) 55.9% 0,001

11. Begrijp wat stadium inhoudt 17 (47.2%) 13 (40%) 43.6% <0,001

12. Optie chirurgie is besproken 18 (50%) 10 (31%) 40.5% <0,001

13. Optie brachytherapie is besproken 17 (47.2%) 13 (40%) 43.6% <0,001

14. Optie wait and see is besproken 11 (30.5%) 9 (28.1% 29.4% 0,168

15. Voor- en nadelen van wait and see zijn besproken 8 (22.2%) 3 (9.3%) 16.1% 0,102

16. Ik weet wat wait and see inhoudt 13 (36.1%) 6 (18.7%) 27.9% 0,265

17. Wait and see in combinatie met hormonen is besproken 6 (16.6%) 4 (12.5%) 14.7% 0,028

18. Voor -en nadelen van wait and see met hormonen zijn besproken 8 (22.2%) 4 (12.5%) 17.6% 0,008

19. Optie uitwendige radiotherapie is besproken 34 (3.4%) 14 (62.5%) 88.2% <0,001

20. Voor –en nadelen van uitwendige radiotherapie zijn besproken 28 (77.7%) 15 (46.8%) 63.2% 0,170

21. Er is gevraagd welke behandeling mijn voorkeur heeft 20 (55.5%) 6 (18.7%) 38.2% 0,019

22. Er is met mijn partner besproken welke behandeling voorkeur heeft 11 (30.1%) 6 (18.7%) 25% <0,001

23. Mijn partner is geïnformeerd 16 (44.4%) 10 (31.2%) 38.2% 0,063

24. Iemand anders dan mijn partner is mee geweest naar de specialist 2 (5.5%) 2 (6.2%) 5.9% <0,001

25. Het aspect levensverwachting is besproken 15 (41.6%) 7 (21.8%) 32.3% 0,001

26. Aspect levensverwachting zonder behandeling is besproken 7 (19.4%) 5 (15.6%) 17.6% 0,001

Algemene gegevens respondentenOnderzoeksgroep 1: mannen tussen de 65 en de 75 jaar oud op het moment van behandelingOnderzoeksgroep 2; mannen van 75 jaar en ouder op het moment van behandeling

Belangrijkste bevindingenStudies naar het beloop van prostaatkanker, in het bijzonder de studie van Johansen Andren (15), suggereren dat er bij mannen met een beperkt en laaggradig prostaatcarcinoom wellicht geen enkel voordeel van behandeling is boven de 75 jaar. In ons eigen onderzoek kwam naar voren dat oudere patiënten meestal (71%) niet weten wat de optie ‘wait and see’ inhoudt.

De voor- en nadelen voor wait and see werden slechts met een minderheid (29%) besproken.

*p-waarde voor χ2-verdeling tussen de twee groepen

Johansen Andren (15) stelt dat behandelings-voordeel pas wordt gezien bij een levens-verwachting van 10 jaar of meer. Volgens cijfers van het CBS wordt de levensverwachting minder dan 10 jaar voor mannen die ouder zijn dan 75 jaar. Voor een goede besluitvorming kan het dus belangrijk zijn dat patiënten op de hoogte zijn van de levensverwachting zonder en met behandeling. Ons onderzoek toonde aan dat een kwart van de respondenten niet op de hoogte was van hun levensverwachting (zie tabel 2).

Fowler et al, 2000 (10), vergeleken de aanbevelingen van urologen en radiotherapeuten voor de behandeling van patiënten met een vroeg prostaatcarcinoom. Zij vonden frequent verschillen in de adviezen van urologen en radiotherapeuten. Binnen ons eigen onderzoek worden minder


verschillen vonden tussen de adviezen van uroloog en radiotherapeut naar de patiënt toe. Bijna 10% van de jongere respondenten gaf aan dat zij twee verschillende adviezen hadden gekregen, voor de oudere groep was dit 11%.

Behoud van kwaliteit van leven (91%) en vitaliteit (80%) is belangrijk , niet minder bij ouderen dan bij jongere patiënten. Dat geldt voor vrijwel alle aspecten die de kwaliteit van leven bepalen, zoals het behoud van continentie voor urine als behoud van sexuele functies (voor 40% van de ouderen: belangrijk tot zeer belangrijk). Van het totaal aantal respondenten gaf 30% aan bang te zijn voor eventuele incontinentie door de behandeling.Ruim 25% heeft last van mictieklachten, 10% heeft onbedoeld urineverlies, meer bij ouderen dan bij de jongeren (8,3% vs 12,5%, p<0,001).De invloed van de partner en de kinderen op de besluitvorming is groot. Uit ons onderzoek bleek dat 50% van het totaal aantal respondenten aangeeft dat de partner en of de kinderen invloed hebben gehad op de besluitvorming voor behandeling.

DiscussieDe invloed van artsen op de besluitvorming voor behandeling is groot, zo bleek uit de literatuur. Binnen de resultaten van dit onderzoek valt op dat slechts een kleine negentien procent van de oudere ondervraagden aangeeft dat de behandeling van voorkeur is besproken. Bij de jongere groep geldt dit voor ruim 55%. Dit geeft aan dat de invloed van artsen bij de oudere patiënt erg groot is. Mogelijk zelfs iets te groot.Deze cijfers geven duidelijk aan dat patiënten lang niet altijd het gevoel hebben een geïnformeerde keuze te kunnen maken. Zoals ook in de literatuur naar voren komt, is het de vraag of patiënten wel altijd een eigen beslissing willen nemen. Het vermoeden bestaat dat patiënten het uiteindelijke besluit liever aan de arts overlaten. In het bijzonder geldt dit voor oudere patiënten. Mogelijk dat hier een verschuiving plaats gaat vinden in de komende jaren omdat patiënten steeds mondiger worden en niet alles meer doen wat de specialist zegt.

Opmerkelijk is het percentage (30%) van de respondenten dat aangeeft bang te zijn voor eventuele incontinentie door de behandeling. Het lijkt erop dat hier wat meer aandacht aan geschonken mag worden tijdens het gesprek met

de arts, maar ook in voorlichtingsmaterialen omdat dit slechts bij een beperkt aantal (10% van de respondenten) patiënten voorkomt.Verder is het percentage respondenten uit de oudere onderzoeksgroep dat behoudt van seksuele functies belangrijk vindt hoog (41%). Over mannen van ouder dan 75 jaar heerst wellicht het foute idee dat zij op seksueel gebied niet echt actief meer zijn. De resultaten uit dit onderzoek geven een andere kijk : de gevolgen van de behandeling op sexualiteit en potentie moeten wel degelijk met oudere mannen besproken worden.Binnen de resultaten van ons onderzoek bleek dat met name de respondenten uit de oudere groep niet (71%) weten wat de optie ‘wait and see’ inhoudt. Voor deze groep patiënten zou wait and see echter een mogelijkheid kunnen zijn. Ook uit de literatuurstudie bleek al eerder dat artsen vaak terughoudend zijn voor deze optie. Mogelijk dat artsen meer moeten toetsen of een patiënt alle informatie begrepen heeft .Met het oog op de naderende vergrijzing en het toenemende patiëntenaanbod zou het goed zijn, wanneer de optie ‘wait and see’ meer bekendheid zou krijgen en openlijker besproken wordt.

De discussie rondom de behandeling van oudere mannen (75 jaar en ouder) met een vroeg stadium prostaatcarcinoom zal voorlopig niet afgelopen zijn. Het is een goed recht van een patiënt om zelf te kunnen en mogen kiezen tussen wèl of geen behandeling van het prostaatcarcinoom. Een verantwoorde keuze staat of valt met juiste en begrijpelijke informatie door de behandelend specialist . Goede en begrijpelijke informatievoorziening is op de eerste plaats de verantwoordelijkheid van de beroepsgroep: urologen en radiotherapeuten. De tijd dat patiënten alles aannamen wat de dokter zei is eigenlijk voorbij. In de groep oudere patiënten gaf een meerderheid (75%) aan dat de specialist het besluit voor behandeling genomen heeft . In de jongere groep is dit een stuk minder het geval (66%). Deze bevinding sluit aan bij het feit dat er de laatste jaren een toename te zien is in de mondigheid van patiënten. Voor de specialisten is het belangrijk om in te spelen op de toenemende mondigheid van patiënten. Patiënten kunnen overal informatie vandaan halen. Krijgen zij de informatie niet van de specialist , dan zoeken zij het waarschijnlijk zelf wel op. Specialisten zullen meer dan ooit openheid van zaken moeten geven over alle opties die er zijn.

Deze studie kent een aantal beperkingen waarop hier nader wordt ingegaan. De vragenlijsten werden maanden tot jaren (maximaal drie jaar) na de diagnose en radiotherapie afgenomen. Daardoor kunnen antwoorden van de patiënt vertekend zijn door vervormde of vergeten herinneringen. Zo is het opvallend dat 28% van de respondenten aangeeft dat de voor- en nadelen van uitwendige radiotherapie niet of nauwelijks besproken zijn. Het vermoeden bestaat dat deze cijfers niet de dagelijkse praktijk zijn. Patiënten krijgen bij het eerste gesprek zoveel informatie over zich heen, dat zij de informatie zullen filteren en niet alles zullen onthouden of begrijpen. Toch mogen deze uitkomsten niet zomaar genegeerd worden.

ConclusieMannen bestraald wegens een vroeg prostaatcarcinoom, in het bijzonderde oudere patiënten, beperkt geïnformeerd waren over ziekte, prognose en behandelingsopties. In het bijzonder de kennis over ‘wait and see’ was gering of niet begrepen. De behoefte van informatie was hoog in beide groepen; het behoud van de kwaliteit van leven, inclusief urinecontinentie en behoud van sexuele functies, werd belangrijk gevonden. Er waren daarin geen verschillen tussen jongere en oudere patiënten gevonden.

Op basis van dit onderzoek luidt het advies dat, meer nog dan thans gebeurt , zowel de patiënten als ook de naaste familie moeten worden voorgelicht over de behandeling. In de voorlichting moet (meer) aandacht worden geschonken aan:• de verschillende behandelingsmogelijkheden,

inclusief wait and see• de voor -en nadelen van de verschillende

behandelingen• de verwachte kwaliteit van leven met en zonder

behandeling• de levensverwachting met en zonder

behandeling• het natuurlijk beloop van prostaatcarcinoom bij

ouderenTevens dient deze informatie ook schriftelijk mee gegeven te worden. Patiënten kunnen dan thuis nog alles eens rustig nalezen.


LiteratuurArraras J.I., Kuljanic-Vlasic K ., Bjordal K ., et al./ Oncology

Department Pamplona, Spain/ EORTC QlQ-info26: A

questionnaire to assess information given to cancer patients

a preliminary analysis in eight countries/ Psycho-Oncology,

2007; vol. 16: 249-254

Bonneux L./ De onredelijkheid van prostaatkanker screening en

de ethische problemen met onderzoek daarnaar/ Nederlands

Tijdschrift voor Geneeskunde, 2005; vol. 149: 966-971

Chapple A., Ziebland S., Herxmeier A., et al./ Is watchful waiting a

real choice for men with prostate cancer? A qualitive study/

Cancer Research UK/ BJU international, vol. 2002; 90: 257-264

Denberg T.D., Melhado T.V., Steiner J.F./ Department of medicine,

Colorado/ Patient Treatment Preferences in Localized Prostate

Carcinoma, The influence of emotion, misconception and

anecdote/ Cancer, 2001; vol. 107:620-630

Denberg T.D., Melhado T.V., Steiner J.F./ Department of Medicine,

University of Colorado/ Patient treatment preferences in

localized prostate carcinoma: The influence of emotion,

misconception, and anecdote/ Cancer, Jun 2006; vol. 107:

620-630

Driel van M.F., Mensink H.J.A ./ Wie heeft er aandacht voor de

prostaat?/ Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1989;

vol. 133: 1817-1818

Dyche D.J., Ness J., West M.,/ Departments of Urology Internal

Medicine, health management and Policy and Epidemiology,

University of Iowa, Iowa city/ Prevalence of prostate specific

antigen Testing prostate cancer in elderly men/ Journal of

Urology, May, 2005; vol. 175: 2078-2082

Feldman-Stewart D., Brundage M.D., et al./ Queen’s university,

Kingston, Canada/ The information required by patients with

early-stage prostate cancer in choosing their treatment/ BJU

international, November 2001

Flemming C., Wasson J.H., Albertsen P.C., et al./ Oregon health

sciences university, Portland/ A decision analysis of

alternative treatment strategies for clinically localized prostate

cancer/ JAMA, vol. 269 no. 20, may 1993

Fowler F.J., McNaughton M., Albertsen P.C., et al./ Comparison of

recommendations by urologists and radiation oncologists for

treatment of clinically localized prostate cancer/ JAMA, 2000;

vol. 283: 3217-3222

Giard R.W.M., Coebergh J.W.W./ De keerzijde van diagnostische

ijver/ Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1998; vol.

142: 2187-2191

Gueda F., Aguilo F., Polo A., et al./ Early biochemical outcomes

following permanent interstitial brachytherapy as

monotherapy in 1050 patients with clinical T1-T2 prostate

cancer/ Department of Radiotherapy, Catalan Institute of

Oncology, Barcelona, Spain/ Radiotherapy and Oncology,

2006; vol. 80: 57-61

Hayat M.J., Howlader N., ReichmanM.E., Edwards B.K ./ National

cancer institute, Bethesda, USA/ Cancer statistics, trends,

and multiple primary cancer analysis from the surveillance,

epidemiology , and end results (SEER) program/ The

Oncologist , 2007; vol. 12: 20-37

Johanssen J.E./ Department of Urology, Orebro Medical Centre,

Orebro, Schweden/ Natural disease course in untreated early

prostatic carcinoma/ Schweiz Rundsch Med Prax. 2001; vol.

90: 1507-1514

Johanssen J.E., Andrén O., Andersson S.O., et al./ Natural history of

early, localized prostate cancer/ JAMA, 2004; vol. 291: 2713-2719

Kane C.J., Lubeck D.P., knight S.J., et al./ Impact of patient

educational level on treatment for patients with prostate

cancer: data from Capsure/ Urology, 2003; vol. 62: 1035-1039

Krol Y., Dam van F., Weinhardt W., Muller M.J./ Antonie van

Leeuwenhoek ziekenhuis Informatiebehoefte van mannen

met prostaatkanker en hun partners/ Nederlands Tijdschrift

voor Geneeskunde, 2000; vol. 144: 431-437

Kwast van der H., Hoedemaeker R .F., Schroder F.H./ Diagnostiek op

prostaatbiopten: onvoldoende verband tussen pathologische

uitslag en klinisch beloop voor een individuele prognose/

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2005; vol. 149:

972-976

Kuban D.A., Thames H.D., Levy L.B., et al./ Long-term multi-

institutional analysis of stage T1-T2 prostate cancer treated

with radiotherapy in the PSA era/ Department of Radiation

Oncology, The University of Texas M. D. Anderson Cancer

Center/ Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2003; vol. 57: 915-28

Mani Menon M.D., Parulkar M.D.B.G., Stephen Baker M.SC.P.H. /

Division of Urological and Transpantation Surgery of Academic

computing/ Should we treat localized prostate cancer?/

Urology, July 2000; vol. 46, 607-616

Meinhardt W., Horenblas S., Newling D.W.W./ Het beloop van

prostaatcarcinoom/ Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,

1995; vol. 139: 1271-5

Penson R.T., Daniels K .J., Lynch Jr, T.J./ Department of Medicine,

Division of Hematology-Oncology, Massachusetts General

Hospital, Boston, Massachusetts, USA / The Oncologist , 2004;

vol. 9: 343-352

Pisansky T.M./ Division of Radiation Oncology, Mayo Clinic College

of Medicine Rochester/ External beam radiotherapy as

curative treatment of prostate cancer/ Mayo Clin Proc., 2005;

vol. 80: 883-98

Post P.N., Straatman H., et al./ Incedent risk of fatal prostate cancer

may explain the rise in mortality in the Netherlands/ Int .

Journal Epidemiology, 1999; 28:403-408

Potosky A.L., Davis W.W., Hoffman R.M., et al./ Division of Cancer

Control and Population Sciences, Bethesda/ Five-year

outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate

cancer: the prostate cancer outcomes study/ J Natl Cancer

Inst . 2004 Sep 15;96(18):1348-9.

Ries C.A.G., Eisner M.P., et al./ SEER Cancer statistics review/

Bethesda 1975-2002/ National cancer institute, 2004

Roorda J., Stipthout van W.A.H.J., Huijsman-Rubingh R.R .R ./ Post-

disaster health effects: strategies for investigation and data

collection. Experiences from the Enschede firework disaster/

Journal of Epidemiology and Community Health, 2004; vol.

58: 982-987

Schulz W.A., Burchardt M., Cronauer M.V./ Molecular biology of

prostate cancer/ Department of Urology, Heinrich-Heine

University Dusseldorf/ Molecular Human Reproduction, 2003;

vol.9, No.8:437-448

Stalmeijer P.F.M., Tol van-Geerdink J.J., Lin van E., et al./

Departments of Radiation Oncology Radboud University

Nijmegen, Holland/ Doctor’s and patients’preferences for

participation and treatment in curative prostate cancer

radiotherapy/ Journal of Clinical Oncology, 2007; vol. 25:

3096-3100

Steginga S.K ., Occhipinti S., Gardiner R .A., et al./ School of

Applied Psychology, Griffith University, Australia/ Making

decisions about treatment for localized prostate cancer/ BJU

International, 2002; vol. 89: 255-260

Thomas D., Melhado T.V., Steiner J.F./ Patient treatment preferences

in localized prostate carcinoma: The influence of emotion,

misconception, and anecdote/ Cancer. 2006; vol. 107: 620-630

Trabulsi E.J., Guilloneau B./ Section of Minimally Invasive Surgery,

Department of Urology, Memorial Sloan Kettering Cancer

Center, New York/ Laparoscopic radical prostatectomy/ Journal

of Urology, 2005; vol. 173: 1072-1079

Vercelli M., Quaglia A., et al./ Prostate cancer incidence and

mortality trends among elderly and adult Europeans/ Crit .

Rev. Onclogy Hematology, 2000; 35(2):133-144

Vicini F.A ., Martinez A., Hanks G., et al./ Department of Radiation

Oncology, William Beaumont Hospital/ An interinstitutional

and interspecialty comparison of treatment outcome data

for patients with prostate carcinoma based on predefined

prognostic categories and minimum follow-up/ Cancer, 2002;

vol. 95: 2126-35

Visser A., Andel van A./ Helen Dowling Institute/ Psychological

and educational aspects in prostate cancer patients/ Patient

Education and Counseling, 2003; vol.49: 203-206

Witjes J.A ./ Richtlijnen voor controle bij patiënten met

prostaatcarcinoom/ Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,

2002; vol. 146: 360-362

Wong Y.N., Mitra N., Hudes G., et al./ Division of population science

and medical science, Fox chase cancer center Philadelphia,/

Survival associated with treatment vs observation of localized

prostate cancer in elderly man/ JAMA, vol. 296 No. 22,

December 2006

Wymenga L.F.A ., Mensink H.J.A ./ Prostaatspecifiek antigeen als

tumormerkstof voor prostaatcarcinoom/ Nederlands Tijdschrift

voor Geneeskunde, 1999; vol. 143: 1733-1738

Zelefsky M.J., Yamada Y., Cohen G.N.,/ Department of Radiation

Oncology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York/

Five-year outcome of intraoperative conformal permanent

I-125 interstitial implantation for patients with clinically

localized prostate cancer/ Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;

vol. 67: 65-70

Ziebland S., Chapple A., et al. / Department of Primary Health Care,

University of Oxford/ Is ‘watchful waiting’ a real choice for

men with prostate cancer?/ BJU Int . 2002; 90(3):257-64

Internethttp://home.wanadoo.nl/ziekenverzorgende/wet-op-de-

geneeskundige-behandelingsovereenkomst-WGBO.htm

http://www.hulpgids.nl/wetten/wgbo-tekst .htm

Correspondentie:René van de Klomp, MSc. , dr. Lukas StalpersAfdeling RadiotherapieAcademisch Medisch Centrum Meibergdreef 91100 DD Amsterdam


Inleiding In een tijdperk waar digitalisering in volle gang is, zal men alert moeten zijn op veranderingen van procedures. Zo is bij de overgang van conventioneel naar digitaal een metalen kalibratiekogel [afbeelding 1] geïntroduceerd. Deze metalen bal wordt gebruikt bij bucky opnamen van bekken en knieën bij patiënten die in aanmerking komen voor totale knie- of heupprothesiologie. Deze kalibratiekogel met een diameter van 30mm dient op eenzelfde hoogte als het gewricht te worden geplaatst om een gelijke vergroting te krijgen en de beelden te kunnen kalibreren.

De orthopedie maakt op advies van de industrie veel gebruik van deze methode om in combinatie met een softwarepakket (bijv. Endomap, Orthoview, iPlan, Orthocrat) digitaal te kunnen templaten.Het vooraf juist bepalen van de grootte van de prothese bij, zoals in deze studie, een heupvervangende operatie is van groot belang voor het succes van de behandeling. Uit een eerdere studie binnen het Atrium Medisch Centrum Parkstad [1] is aangetoond dat deze methode niet betrouwbaar is, met als gevolg dat er een prothese geplaatst zou kunnen worden met een afmeting

Optimalisatie van digitale kalibratie bij totale heupprothesiologie

Afbeelding 1. Kalibratiekogel op statief

ABG II heupprothese

Wereldwijd wordt er veel aandacht besteed aan digitale templating en kalibreren van röntgenbeelden. Het is een onderwerp van

discussie dat zelfs “Hyves” [9] niet onberoerd laat. Op advies van de industrie wordt er vaak gebruik gemaakt van een kalibratiekogel

om digitaal te kunnen templaten. Door deze kogel bijvoorbeeld lateraal van de trochanter major te plaatsen kan eenvoudig de

vergrotingsfactor van de heup worden berekend. In theorie is deze methode betrouwbaar maar in de praktijk blijkt deze methode

niet accuraat te zijn. Door de kennis van de verschillende disciplines te combineren, blijkt dat dit veel eenvoudiger en beter kan.

die niet optimaal is. Zo bleek dat bij nameten van prothesen op postoperatieve foto’s slechts in 56% van de casussen de exacte steelmaat en 41% van de cupmaten gemeten wordt.

Er is een trial uitgevoerd om te bepalen welk van de beschikbare kalibratiemethoden het meest nauwkeurig is om bekkenfoto’s geschikt aan te bieden voor een digitaal meetsysteem.

Henri Saes, Maikel Junghans en Martijn Franken


Optimalisatie van digitale kalibratie bij totale heupprothesiologie

Een vergelijking van 4 meetmethoden

Junghans M¹; Saes H¹; ir. Franken M²; Dr. Grimm B³; Dr. Heyligers IC³

¹ radiodiagnostisch laborant (MRI), afd. radiologie, Atrium Medisch Centrum Parkstad te Heerlen

² klinisch fysicus, afd. klinisch fysica, Atrium Medisch Centrum Parkstad

³ AHORSE Foundation, afd. Orthopedie & Traumatologie, Atrium Medisch Centrum Parkstad

Afbeelding 2. Conventioneel sjabloneren

KalibratieOm preoperatief een juiste maat prothese te kunnen aanmeten is het van belang dat de behandelend arts de röntgenfoto’s compenseert met een juiste vergrotingsfactor. Het af te beelden lichaamsdeel zal altijd iets vergroot worden weergegeven omdat er een afstand is tussen het lichaamsdeel en “film” of detector. Deze object-film (OF) afstand is van groot belang bij de kalibratie omdat dit de variabele factor is als men een vergrotingsfactor gaat berekenen (uitgaande van een vaste focus-film afstand).Het huidige probleem is dat het röntgenbeeld aan de ene kant vergroot wordt weergegeven (bijv. bekken) en aan de andere kant het totale beeld (35*43cm) verkleind wordt afgebeeld op een monitor. In dit onderzoek is onder andere gebruik gemaakt van een kalibratiekogel. Doordat de kalibratiekogel ter hoogte van de trochantor major is geplaatst is de vergroting voor beide objecten gelijk . Binnen het in deze studie gebruikte templateprogramma plaatst men 3 punten rond de kalibratiekogel. Hier wordt een cirkel door getrokken met de diameter van de oorspronkelijke kalibratiekogel. Het aantal pixels per millimeter wordt vervolgens door het software pakket gebruikt om de gehele foto te kalibreren. Er zijn pakketten (Orthocrat) die een algoritme hebben om de kalibratiekogel te ‘lokaliseren’ en zelf de vergroting kunnen berekenen. Als eenmaal gekalibreerd is kan men verder gaan met templaten.

Wat is templaten?Een ander woord voor templaten is sjabloneren. Bij templating wordt er een (digitaal) sjabloon geplaatst over het röntgenbeeld. Op deze manier kan er preoperatief gekeken worden naar een juiste maat en type prothese. Ook kan er gekeken worden naar de lengte van de hals van een prothese en kan de juiste hoek worden bepaald [2]. In het conventionele tijdperk werden er sjablonen over het röntgenbeeld gelegd [afbeelding 2]. Bij deze sjablonen was al rekening gehouden met een vergroting en waren dus al met een vaste waarde gekalibreerd. Zo zijn er bijvoorbeeld sjablonen met vaste vergrotingen van 110%, 115% en 120% . In het huidige digitale tijdperk wordt hier door de industrie op ingespeeld en is er software

ontwikkeld die het mogelijk maakt digitaal te kunnen templaten. In deze studie is gebruik gemaakt van de software Endomap VA20A (Siemens/HectecGmbH) [3]. Met dit soort software pakketten hoeft men niet langer vast te houden aan de vaste vergrotingen van 110%, 115% en 120% maar kan men iedere vergrotingsfactor kiezen tot op 0,1%. In theorie zou men dus veel nauwkeuriger moeten kunnen meten, aangezien men patiënt specifiek kan bepalen met welke factor voor de vergroting gecompenseerd moet worden. Men moet hiervoor natuurlijk wel weten welke factor dat exact is.


Afbeelding 3: Postoperatieve opname met de lateraal en mediaal geplaatste kalibratiekogel.

OF-afstand [mm] Vergrotingsfactor % verschil van121% # patiënten in trial

175.0 1.18 -2.8 2

210.0 1.22 0.7 11

260.0 1.29 6.3 2

Tabel 1: Vergrotingsfactoren in een groep van 15 personen. Gemiddeld is 1.21%

De meetmethodenOm te bepalen wat een klinisch praktische en nauwkeurige manier is om de vergrotingsfactor te bepalen is er een studie opgezet waarin 4 meetmethoden met elkaar worden vergeleken. In deze studie is gebruik gemaakt van patiënten die al een heupprothese hebben en die voor een controlefoto kwamen. Omdat de gegevens van de patiënt bekend zijn, kon achterhaald worden welke prothese er geplaatst is en wat de bijbehorende afmetingen zijn. De gemeten waardes van de heupkop worden vervolgens vergeleken met de werkelijke afmetingen. Op die manier kan de nauwkeurigheid van elke meetmethode getest worden. Telkens zijn alle meetmethoden gelijktijdig toegepast op eenzelfde foto om tot een zo objectief mogelijk resultaat te komen.Er is gebruik gemaakt van 4 verschillende kalibratiemethoden. [afbeelding 3]1. De eerste is de methode die wordt geadviseerd

door de industrie. Een kalibratiekogel, welke is vastgezet op een statief, wordt lateraal geplaatst ter hoogte van de trochanter major. Er wordt hierbij in cranio-caudale richting geschoven om de kalibratiekogel zo goed mogelijk (> 50%) in beeld te krijgen.

2. Een tweede kalibratiekogel, welke is vastgezet op een statief, wordt in de liesstreek geplaatst op de lijn van de trochanter major. Ook hier kan geschoven worden in cranio-caudale richting.

3. Er wordt gemeten met een vaste vergroting van 121%.

4. De afstand van de trochanter major tot aan de fosforplaat (de OF-afstand) wordt handmatig gemeten.

De patiëntengroepDe 4 kalibratiemethoden zijn toegepast op een groep van 57 personen waarvan een postoperatieve foto is gemaakt. Patiënten hebben allen een totale heup prothese gekregen van; Stryker: ABG II, Stryker: Exeter Stryker Howmedica of een Biomet: Bi-metric Biomet. De heupkop heeft in deze studie een vaste diameter van 28mm en kan dus goed gebruikt worden om de metingen mee te vergelijken. Omdat de heupkop sferisch is hebben rotaties van de prothese geen invloed. Gemeten is steeds op de staande opname waarbij gebruik is gemaakt van een fosforcassette (AGFA ADC Solo, reader) met een afmeting van 43 x 35 cm en met een focus-film afstand (FFA) van 1.15m.

De röntgenopnames zijn gemaakt op één buckykamer (Philips diagnost H, buckysysteem).

Het onderzoekBij het plaatsen van een heupprothese heeft men de keus uit een aantal afmetingen. Het vooraf juist bepalen van de grootte van de prothese is dus van groot belang. De grootte van een cup (bijvoorbeeld ABG) varieert hier tussen de 40-60 mm met stappen van 2 mm. Het verschil bedraagt 5% wanneer men van 42 naar 44mm gaat. Een nauwkeurigheid van minder dan 2,5% is van belang om de exacte maat te kiezen. En er is een nauwkeurigheid van 5% benodigd om binnen plus of min één maat nauwkeurig te kunnen sjabloneren. Deze nauwkeurigheid hangt samen met het vooraf juist bepalen van de vergrotingsfactor op de digitale foto.

Kalibratiemethode 1:Als eerste is de lateraal geplaatste kalibratiekogel gebruikt.Uit de vorige studie is gebleken dat de lateraal geplaatste kalibratiekogel niet optimaal is. Gedeeltelijk is dit te herleiden naar communicatie tussen de orthopeden en de afdeling radiologie met als gevolg dat niet geheel duidelijk was waar deze kalibratiekogel geplaatst diende te worden.Een andere reden is dat de kalibratiekogel op een mobiel statief bevestigd is. Een kleine beweging van de patiënt kan resulteren in een verkeerde vergrotingsfactor. In deze studie is het statief gefixeerd om foutmetingen te voorkomen.Het derde probleem is dat de kalibratiekogel vaak slechts gedeeltelijk of helemaal niet afgebeeld wordt. Het hele bekken dient volgens het werkprotocol te worden afgebeeld op een fosforcassette van 35 * 43 cm. Gezien de obesiteit van sommige patiënten is het soms een probleem om naast de heup nog een kalibratiekogel te plaatsen die minimaal voor de helft op de foto moet staan. Ook het verschuiven naar caudaal op de lijn van de trochanter major heeft niet altijd effect.

Kalibratiemethode 2:Daarnaast is een tweede kalibratiekogel op statief in de liesstreek geplaatst . Ook hier is in caudale richting geschoven. Het voordeel is dat de kogel vaker volledig wordt afgebeeld. Het nadeel is dat de plaatsing meer gissen is omdat men de anatomische kenmerken van de te palperen trochantor major niet kan gebruiken om de kalibratiekogel tegen te plaatsen.Een ander nadeel is dat enkele patiënten en soms ook de laboranten deze plaatsing niet als prettig ervaren.


Afbeelding 4. screenshots Endomap

Gemeten waarden [mm] Relatieve fout [%] modulus van relatieve fout [%]

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Avg. 28.45 27.78 28.00 28.02 1.62 -0.79 0.02 0.08 2.55 2.04 1.42 1.43

Var. 1.00 0.65 0.54 0.51 3.58 2.33 1.92 1.83 2.97 1.35 1.28 1.14

Max. 32.87 29.11 29.46 29.07 17.40 3.98 5.22 3.82 17.40 6.46 5.22 3.82

Min. 26.38 26.19 26.82 26.97 -5.80 -6.46 -4.22 -3.67 0.04 0.27 0.04 0.03

Tabel 2: laat de verschillen zien tussen de verschillende meetmethoden: (1)laterale kogel (2)mediale kogel (3)vaste vergroting (4)OF-afstand.

Kalibratiemethode 3: De derde methode vergt het minste werk omdat er gewerkt wordt met een vaste vergroting. De vergrotingsfactor van 121% is in een pilot berekend [tabel 1] en dient te worden gebuikt als men gaat kalibreren binnen het templateprogramma.

Kalibratiemethode 4:Als laatste is handmatig de afstand gemeten van de trochanter major tot de fosforcassette zodat een vergrotingsfactor kan worden berekend. Door het been te endo-/exoroteren kan de trochanter goed gevoeld worden. In deze studie was het lastiger om de trochanter te voelen omdat er littekenweefsel was gevormd door de operatie. Echter de door een orthopeed gemeten afstanden kwamen overeen met die door de laborant gemeten afstanden.


De berekeningenOm te kunnen kalibreren binnen het softwarepakket Endomap [afbeelding 4] is het dus van belang dat er een vergrotingsfactor wordt meeberekend als men gebruik maakt van de vaste vergroting of bij het handmatig meten. Als men gaat kalibreren tekent men een lijn over de breedte van het beeldscherm. Dit is de volledige afbeelding van de fosforcassette en heeft dus een werkelijke grootte van 430mm. Om te compenseren voor de vergroting wordt de 430mm gedeeld door 1.21 (vaste vergroting) en wordt het resultaat van 355 mm ingevoerd in het programma. De foto is vanaf dan gekalibreerd. In de meeste huidige templating software pakketten kan men rechtstreeks een vergrotingsfactor invoeren, wat de procedure een stuk eenvoudiger maakt.

De resultatenDe resultaten [tabel 2] geven een duidelijk beeld over de nauwkeurigheid van de meetmethoden. In het eerste blok wordt beschreven hoe de afwijkingen in millimeters zijn ten opzichte van de heupkop van 28mm. Het tweede blok is de relatieve fout en het derde blok is de modulus van de relatieve fout (MRF). In de tabel is te zien dat de lateraal geplaatste kalibratiekogel een maximale fout heeft van 17.4%. Deze methode is dus beduidend slechter dan de overige 3 methoden. Daarnaast dient er vermeld te worden dat de kogel in 12 van de 57 onderzoeken niet afgebeeld is als gevolg van de omvang van de patiënt. Deze 12 zijn niet meeberekend in de gemiddelde waarde.De mediaal geplaatste kogel heeft ondanks het “blind plaatsen” toch een beter resultaat (maximale fout 6.46%) dan de laterale kogel. Methode 3 laat een gemiddelde waarde zien van 28,0 mm waardoor men zou denken dat dit de ideale situatie is. De modulus van de relatieve fout (MRF, Tabel 2) is 1.42% en laat zien dat er wel degelijk een afwijking is.Als laatste is te zien dat de handmatige meetmethode als beste uit de bus komt. Met een gemiddelde MRF van 1.43%, metingen variërend

van 26.97-29.07mm en de kleinste maximale relatieve fout van 3.82% mag deze methode zeker als goed beschouwd worden. Deze methode heeft de kleinste variatie (1.14%) van de vier en in vergelijking met kalibratiemethode 1, zoals die tot nu toe gehanteerd werd, kan dit zeker als een verbetering gezien worden.

Naar aanleiding van de resultaten is ervoor gekozen de kalibratiekogel weg te laten. Momenteel wordt er zonder kalibratieobject gewerkt met één uitzondering; indien een patiënt in aanmerking komt voor heupprothesiologie en alreeds een prothese aan de contralaterale kant heeft kan deze gebruikt worden als kalibratieobject . Wel is het noodzakelijk dat de patiënt evenwijdig tegen de wand aan staat als de röntgenopname gemaakt wordt.

Protocol RadiologiePatiënten die voor een heupvervangende operatie in aanmerking komen en vooraf een röntgenfoto krijgen worden nu volgens het nieuwe protocol gefotografeerd.Er wordt een staande opname van het bekken gemaakt waarbij de bovenrand van het lichtvizier 8 cm onder de bekkenkam staat.

Het is belangrijk dat er lager ingesteld wordt dan bij een standaard bekkenfoto omdat dan achteraf via templating de steel goed gezien kan worden en de hoek beter kan worden bepaald.De benen worden in 20 graden endorotatie gepositioneerd. Tevens wordt er een axiale opname gemaakt van de desbetreffende heup.Dit protocol is in multidisciplinair overleg met de diverse specialismen tot stand is gekomen. Vanuit het ALARA (As Low As Reasonably Achievable) principe wordt er geen extra opname gemaakt van de betreffende heup. Ook is er voor gekozen om een staande opname van het bekken te maken zodat het gewricht belast wordt weergegeven. Op de afdeling orthopedie wordt verder gewerkt met de vergrotingsfactor van 121% om de foto’s te kunnen beoordelen en te sjabloneren.

Nieuwe ontwikkelingenTegenwoordig worden veel buckykamers vervangen door digitale systemen.Ook in het Atrium MC Parkstad worden momenteel de buckykamers vervangen door digitale röntgenkamers (Siemens Axiom Aristos FX plus) en komt er een koppeling met Endomap.Het zal dan mogelijk zijn om een opname gekalibreerd door te sturen naar Endomap wat het werkproces verder zal vergemakkelijken. Wel is het belangrijk om alles goed vast te leggen in werkprotocollen zodat duidelijk is hoe de beelden in een templateprogramma binnenkomen.

Bij digitale röntgenkamers moet men er ook rekening mee houden dat de afstand van object tot detector kleiner is dan bij de ‘oude’ buckysetting met als gevolg dat de vergrotingsfactor kleiner zal zijn.

DiscussieIn 2008 zijn er in het Atrium Medisch Centrum Parkstad 258 heupvervangende operaties uitgevoerd en dit aantal zal de komende jaren met de huidige vergrijzing alleen maar toenemen. Een goede communicatie tussen de verschillende disciplines is van groot belang om tot een goed resultaat te komen. Zoals in de literatuur te lezen valt is digitale templating en dus ook kalibratie een regelmatig terugkomend thema [4-8]. Zeker met de komst van digitale röntgenkamers is het zinvol om de procedures nogmaals goed te doorlopen.

Er kan over gediscussieerd worden om de bekkenopname, of een extra opname van de heup, liggend te maken zodat er nauwkeuriger gewerkt kan worden met een kalibratiekogel. Een patiënt zal stabieler liggen en de kalibratiekogel kan met een statief nauwkeuriger geplaatst worden. Een alternatieve kalibratiemethode bij liggende patiënten welke in diverse ziekenhuizen wordt gebruikt is het gebruik van een perspexplaat met 2 munten erin. Hierbij wordt de munt gekozen die het dichts bij de trochantor major komt en waarna de plaat tussen de benen wordt geplaatst .


Wij hebben getracht het protocol te optimaliseren en waren gebonden aan een aantal eisen waarvan de staande opname er één was. Bovenstaande alternatieven zijn voor een staande opname nog geen opties. Een andere eis was het gebruik van een strooistralenraster waardoor de focus film afstand niet veel vergroot kon worden. Dit zou een alternatief zijn geweest om het bekken met kalibratiekogel beter af te beelden en de effecten van het verkeerd plaatsen van de kogel te verminderen. Bij een digitale röntgenkamer wordt dit wel weer een optie omdat daar gewisseld kan worden met strooistralenrasters voor verschillende focus-film afstanden.

Het uiteindelijke protocol is ontstaan naar aanleiding van deze studie. Recente metingen laten ook zien dat de kalibratiekogel overbodig is bij preoperatieve opnames van de knie en dus zal de kalibratiekogel binnenkort van de afdeling radiologie verdwenen zijn.Hoewel uit dit onderzoek bleek dat het handmatig meten van de object-film afstand het meest nauwkeurige resultaat gaf is er toch voor gekozen om een vaste vergroting te gebruiken. De belangrijkste reden is dat deze methode het meest robuust is en tevens is de implementatie makkelijk . Er is geen statistisch significant verschil in nauwkeurigheid met methode 4. In het softwareprogramma wordt nu standaard 121% gebruikt en men hoeft niet steeds opnieuw de vergrotingsfactor te verrekenen.Het ontbreken van de kalibratiekogel op de foto zorgde er in het verleden voor dat de opname overgemaakt moest worden. Met de huidige werkwijze is dat niet meer zo, wat natuurlijk als positief wordt ervaren. Ook voor de orthopedisch specialisten is de procedure duidelijk . Zij kunnen ervan op aan dat wanneer ze met 121% de foto compenseren ze een betrouwbare meting kunnen uitvoeren waarbij er geen rekening wordt gehouden met patiënt specifieke anatomische kenmerken. Ondanks dat, is er een beter resultaat te verwachten dan met het gebruik van de kalibratiekogel.

Literatuur[1] Franken M., Schönhuth C., Grimm B., Asten W., Heyligers

I. Accuracy of digital templating in total hip arthroplasty

Transactions of the 52nd Annual Meeting of the Orthopaedic

Research Society 2006, Vol. 31

[2] Kuen Tak Suh et all, Comparison of preoperative templating

with post-operative assessment in cementless total hip

arthroplasty, ACTA Orthop Scand. 2004; 75 (1): 40-44

[3] Davila J.A ., Kransdorf M.J., Duffy G.P. Surgical planning of total

hip arthoroplasty: accuracy of computer-assisted EndoMap

software in predicting component size, Skeletal Radiology

2006; 35: 390-393

[4] Eggli S., Pisan M., Müller ME, The value of preoperative

planning for total hip arthroplasty, The Journal of Bone &

Joint Surgery [Br], 1998; 80-B: 382-90

[5] Della valle A.G., Slullitel G., Piccaluga F., Salvati E., The precision

and usefulness of preoperative planning for cemented

and hybrid primary total hip arthroplasty, The Journal of

Arthroplasty 2005; 20 (1), 51-58

[6] The B., Diercks R.L., Digital correction of magnification in pelvic

x-rays for preoperative planning of hip joint replacements:

Theoretical development and clinical results of a new

protocol, Medical Physics 32 (8), aug. 2005

[7] Wimsey S., Pickard R., Shaw G. Accurate scaling of digital

radiographs of the pelvis, The Journal of Bone and Joint

Surgery [Br], 2006; 88-B: 1508-12

[8] Oddy M.J., Jones M.J., Pendegrass C.J., Pilling J.R ., Wimhurst J.A .

Assessment of reproducibility and accuracy in templating

hybrid total hip arthroplasty using digital radiographs, The

Journal of Bone and Joint Surgery [Br], 2006; 88-B: 581-585

[9] http://radlab.hyves.nl/forum/565280/-SuZ/metalen_bal/#

Correspondentie:M. Junghans radiodiagnostisch laborant (MRI), afd. radiologie, Atrium Medisch Centrum Parkstad Postbus 44446 6401 CX Heerlen


Prof. Dr. Caro Koning en Matti Tjepkema-Out

OUDEREN EN KANKER

LevensverwachtingDoor effectieve bestrijding van infectieziekten, preventie en betere behandeling van hart-en vaatziekten, bereiken steeds meer mensen een hoge leeftijd. Van deze groep ouderen zal een relatief hoog aantal getroffen worden door een vorm van kanker.In het verleden werd er nogal eens van de standaardbehandeling afgezien alleen vanwege iemands leeftijd. Dat kan men tegenwoordig niet goed meer rechtvaardigen als men ziet wat de gemiddelde levensverwachting in Nederland is.

Matti Tjepkema-Out, radiotherapeutisch laborant

Prof. Dr. Caro C.E. Koning, radiotherapeut

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Leeftijd in jaren Gemiddelde levensverwachting in jaren

65 18

70 15

80 9

85 6

Bron: Kanker bij ouderen, Prof. Dr. H.F.P. Hillen

Iemand van 80, bij wie een kwaadaardige ziekte wordt geconstateerd, kan daar statistisch gezien, nog 9 jaar last van hebben als die ziekte hem voor die tijd niet fataal wordt. Het is dus belangrijk te weten te komen hoe bedreigend de aandoening is afgezet tegen het aantal te verwachten levensjaren. En ook hoe belastend de wenselijke behandeling zal zijn en hoe groot de kans is dat de patiënt van die behandeling kan herstellen. De stelregel: “primum non nocere” (allereerst niet schaden), is bij de behandeling van ouderen van het allergrootste belang. Immers, het doel van de behandeling zal lang niet altijd levensverlenging op de eerste plaats hebben maar behoud van kwaliteit van leven.

GERIONNEOnderzoeken naar optimale diagnostiek en behandeling zijn vooral verricht bij patiënten tot 65-70 jaar. Mede daardoor is de kennis over de behandeling van 70-plussers niet toereikend of ontbreekt. Bovendien hebben ouderen vaak nog een of meer andere ziekte(n) (comorbiditeit) die de behandeling kunnen compliceren.Een en ander heeft tot gevolg dat ouderen het risico lopen onder- of overbehandeld te worden.


Uitgelicht


Incidentie naar leeftijd

60-74 jaar 75-79 jaar

80-84 jaar 85+

Colorectaalca M: 1034V: 747

M: 290V: 285

M: 166V: 231

M: 104V: 160

Prostaatca 1607 230 287 143

Incidentie naar leeftijd 60-74jaar 75+

Mammaca 1437 763

Longca M: 1596V: 453

M: 682V: 155

Bron: Van meten naar weten (50 jaar kankerregistratie IKZ, 2005)

Daarom is in 2004 de stichting GERIONNE (GERIatrische ONcologie NEderland) opgericht die aandacht vraagt voor de specifieke problematiek van de oudere patiënt met kanker. De stichting heeft als doel hun zorg te optimaliseren.Hiertoe zijn drie werkgroepen binnen Gerionne actief te weten: zorg, onderzoek en wetenschap.De Nederlandse Vereniging voor Oncologie organiseert regelmatig een zogenaamd Milestone Congres. Dit congres, gehouden op 19 november 2008, vormt de leidraad van deze bijdrage. Het had als thema “ouderen en kanker” en Gerionne was mede-organisator.Het aantal nieuw gediagnosticeerde 65+ kanker-patiënten bedroeg in 1990 19.400, in 2000 was dat aantal gestegen tot 22.800.Het is de verwachting dat er in 2010 25.800 ouderen zullen zijn die aan kanker lijden. Dat getal zal in 2015 gestegen zal zijn tot 34.400, hetgeen in 25 jaar een stijging betekent van maar liefst 77%!

ComorbiditeitVan de mensen met kanker tussen de 65-79 jaar lijdt 63% aan comorbiditeit . Bij 80-plussers is dat gestegen tot 70%. Uit onderzoek is gebleken dat de aanwezigheid van comorbiditeit invloed heeft op de prognose van de ziekte. Belangrijkste bijkomende ziektes zijn hart- en vaataandoeningen, COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease), diabetes mellitus en hypertensie.De invloed van comorbiditeit op de prognose kan mogelijk verklaard worden door:• Meer sterfte aan bijkomende ziekte.• Minder intensieve behandeling van de

bijkomende ziekte.• Meer contraïndicaties voor behandeling kanker.• Meer behandelingsgerelateerde complicaties.

Het zou goed zijn beter in kaart te brengen welke bijkomende ziektes welke invloed hebben op het effect van wenselijke behandelingen om zo over- en onderbehandeling te voorkomen.Anders gezegd: het is nodig onderscheid te maken tussen vitale, gezonde ouderen en broze oudjes.De uitersten zijn duidelijk maar er is vooral een probleem bij de mensen ertussenin: niet meer vitaal, maar ook (nog) niet uiterst kwetsbaar en broos. Aldus Maryska Jansen-Heijnen ChemotherapieBij het toedienen van chemotherapie is het belangrijk rekening te houden met vitale lichaamsfuncties zoals leveren nierfunctie, pompfunctie van het hart en de beenmergreserve. Ook de verdeling van vetten, vocht en eiwitten spelen een rol bij de werking van medicijnen. Dit omdat sommige medicamenten in vet oplosbaar zijn en andere in water. Door fysiologische veranderingen in het lichaam kan het effect van allerlei medicijnen nogal afwijken in vergelijking met het effect bij jongere mensen. Ook daar geldt dat er te weinig studies gedaan zijn naar de effecten van chemotherapie bij ouderen. Leeftijd op zich vormt geen belemmering voor het toedienen ervan. De mate van vitaliteit wel. Aldus J.H.Beijnen, apotheker en Prof. Dr. J.W.R . Nortier, internist .

Fit Of Broos?Volgens Dr. A .N.M. Wymenga, internist-oncoloog, speelt de evaluatie van de “algemene toestand” een belangrijke rol. Deze is vaak niet alleen gebaseerd op harde diagnostische gegevens maar wordt ook met het “timmermansoog” geschat. Dat “timmermansoog” is te subjectief en er is dan ook behoefte aan een objectievere manier om die algemene toestand in beeld te krijgen. Dat kan door het afnemen van een zogenaamd assessment, dat bestaat uit vragenlijsten omtrent de aanwezigheid van bijkomende ziekten, functionele beperkingen, functie van zintuigen, incontinentie, mobiliteit , voedingstoestand, cognitief functioneren, psychische factoren en sociale ondersteuning. Een dergelijk gevalideerd assessment is er nog niet . Daardoor is twijfel aan de werkbaarheid van een uitgebreid af te nemen assessment omdat het heel veel tijd kost en de precieze bruikbaarheid voor de oncologische behandeling nog onduidelijk is.



bij de wensen van de patiënt wat betreft de te verstrekken informatie. Daarbij kan een vooraf gegeven gespreksonderwerpenlijst , die onderdeel uitmaakt van de voorbereidende informatiefolder, behulpzaam zijn. Bron: Julia van Weert

De patiëntHanny van Leeuwen, ex-politica en voorzitter van de patiëntenvereniging voor vrouwen met gynaecologische kanker Olijf, hield een betoog vanuit het oogpunt van de patiënt. Zij pleitte voor de patiënt als ijkpunt van de zorg, niet als sluitpost .Sinds specialisten zich zijn gaan superspecialiseren en zieken gelijktijdig aan meerdere ziektes lijden is

er binnen de zorg een nieuw probleem ontstaan: wie houdt het overzicht? Bovendien is het voor het instellen van een behandeling op maat nodig dat de verschillende behandelende artsen onderling goed communiceren. Want de tegenwoordige patiënten, ook de ouderen, willen vóór alles de zorg krijgen, die zij nodig hebben d.w.z. zorg afgestemd op hun behoefte, hun vraag.Die zorg moet van goede kwaliteit zijn en dient op het juiste moment te worden aangeboden. Het is duidelijk dat het onderwerp “ouderen en kanker” veelomvattend is. Er is nog veel onderzoek te doen.

RevalidatieRevalidatie, gericht op behoud of herkrijgen van zelfredzaamheid, kan een goede bijdrage leveren aan de kwaliteit van leven. De fysiotherapeut speelt daarbij een belangrijke rol. Aldus Bert Verdonk, fysiotherapeut

Radiotherapie en chirurgieVermeldenswaardig is dat twee modaliteiten van de kankerbehandeling op dit congres niet ter sprake kwamen, te weten chirurgie en radiotherapie.Als een chirurgische ingreep bezwaarlijk is en chemotherapie ook niet tot de opties behoort , kan radiotherapie vaak uitkomst bieden.Gedacht wordt dan aan het bestrijden van pijn, het voorkomen van een dreigende dwarslaesie, het stelpen van een bloeding en het verlichten van benauwdheid. Ook is het mogelijk lokale tumorcontrole te verkrijgen met radiotherapie.Als patiënten niet opgenomen zijn in het ziekenhuis waar de bestraling plaats vindt, kan het een probleem zijn om dagelijks, 5x per week, van huis naar het ziekenhuis te moeten gaan.Dan kan overwogen worden om de fractionering aan te passen door bijvoorbeeld 3x per week

een hogere fractiedosis te geven. Radiotherapie heeft als groot voordeel boven chirurgie en chemotherapie dat er gefractioneerd wordt behandeld en dat er tijdens de behandeling aanpassingen gedaan kunnen worden. Er zal, in samenspraak met de patiënt, een weloverwogen keuze gemaakt moeten worden voor een behandeling op maat. In de literatuur is daar nog niet veel over te vinden. Pre-terminale zorgTot slot kwam het belang van goede pre-terminale zorg aan de orde.Dat is de zorg die moet worden gegeven als genezing niet meer mogelijk is waarbij gestreefd wordt naar een zo comfortabel mogelijk einde.Daar heeft vooral de patiënt de regie en is het de taak van de hulpverlener de patiënt zo goed mogelijk voor te lichten.Naast het behandelen van pijn en andere symptomen, het voorkomen van psychische en sociale problemen, is het van belang dat er aandacht is voor zingeving en spiritualiteit .Zo kunnen de patiënt en zijn naasten ondersteund worden bij het afronden van het bestaan en het afscheid nemen.Het is opvallend dat het soms moeilijk is om de omslag van curatie naar de palliatieve en tenslotte naar de pre- terminale fase op tijd te maken. Een goed contact tussen patiënt en de dokter is daar van belang. Maar dat kost tijd en daaraan ontbreekt het nogal eens.

VragenDeelname aan het congres heeft vragen opgeroepen:• Welke bijkomende ziektes kunnen complicaties

geven bij de radiotherapeutische behandeling?• Welke patiënten verdragen radiotherapie slecht?

CommunicatieCommunicatie met ouderen vraagt om specifieke vaardigheden, onder andere omdat veel ouderen minder informatie tegelijk kunnen bevatten, meer moeite hebben met medisch taalgebruik en meer bijkomende problemen hebben (visus en gehoor).Effectieve informatie leidt tot een beter begrip, betere therapietrouw, hogere tevredenheid, minder angst, verbetering van zelfzorg en een grotere betrokkenheid bij het nemen van medische beslissingen.Het blijkt dat ouderen vergelijkbare behoeften hebben als jongeren wat betreft het soort informatie dat zij willen ontvangen, zij het minder gedetailleerd.Maar ouderen maken minder gebruik van aanvullende informatiebronnen zoals internet en folders. Ze zijn dus meer afhankelijk van de mondelinge informatie die wordt verstrekt vanuit het ziekenhuis.Bovendien wordt duidelijk dat er minder dan 25% van het totaal aantal besproken onderwerpen wordt onthouden. Bekend is dat informatie die patiënten zelf belangrijk vinden beter wordt onthouden. Het lijkt dan ook zinnig aan te sluiten


april 2009 | jaargang 59 | nummer 2 | pagina 47 april 2009 | jaargang 59 | nummer 2 | pagina 47

• Is er iets anders beschikbaar dan het “timmermansoog” van de radiotherapeut om te beslissen tot het wel of niet geven van een RT-behandeling aan oudere, niet meer vitale patiënten? En zou dat er moeten komen?

ToekomstEr zal de komende jaren sprake zijn van een toenemende zorgvraag bij een afnemende hoeveelheid jonge mensen die die zorg kunnen leveren.Bovendien kost de behandeling van oudere, niet meer vitale mensen meer tijd.Niet alleen met het helpen aan- en uitkleden, op de behandeltafel helpen en er weer af, maar ook wat betreft het geven van goede voorlichting waarin de mensen hun twijfels en vragen bespreekbaar kunnen maken.Voor alle hulpverleners die binnen de oncologie werkzaam zijn, wordt het een uitdaging om de zorg op maat te leveren aan deze boeiende, gevarieerde en veelal complexe groep patiënten.

Correspondentie:Mw. M. Tjepkema-Out, radiotherapeutisch laborantProf. Dr. C.C.E. Koning, radiotherapeutAcademisch Medisch CentrumPostbus 226601100 DD Amsterdam

Speciale SOMATOM CT-scannersvoor acute diagnostiekEen snelle diagnose en behandeling van traumapatiënten verbetert de herstelkansenaanzienlijk. Binnen de SOMATOM familie heeft u keuze uit een aantal CT-scanners om snel en accuraat diagnoses te kunnen stellen en daarmee optimaal gebruik te maken van het gouden uur. De SOMATOM Definition Flash is de nieuwste telg, en combineert de allersnelste scantijden met de laagste stralingsdosis ter wereld. In Gamma Nieuwsnr. 1–2009 kunt u daar meer over lezen.

www.siemens.nl/healthcare s

Optimaal gebruik van het gouden uur?

GAMMA Professional, Februari 2009

Documents

Transcript of GAMMA Professional, Februari 2009