Collaps of flauwvallen is voor de patiënt vaak een alar-merend teken. De oorzaak kan zowel somatogeen (bij-voorbeeld neurologisch, cardiaal of medicamenteus) alspsychogeen zijn. Als een collapsneiging leidt tot regel-matige valpartijen en traumata, is nader onderzoek naarde onderliggende oorzaak belangrijk. De volgende casuslaat zien hoe een zwelling in de hals tot collaps kan lei-den.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 86-jarige vrouw, werd opgenomen op de hart-bewaking nadat zij onwel was geworden. Zij had sinds eenmaand progressieve klachten van duizeligheid en enkele malenper dag het gevoel het bewustzijn te verliezen. Door deze dui-zeligheidsklachten was zij een paar keer gevallen, zonder daar-bij haar bewustzijn te verliezen. Twee weken vóór opname washet haar familie opgevallen dat zij een zwelling links in de halshad. Zij had een blanco medische voorgeschiedenis.

Op de hartbewaking werd zij aangesloten op de continue rit-mebewaking. Bij opname was er een normaal sinusritme meteen frequentie van 80/min; de bloeddruk was 125/70 mmHg. Bijlichamelijk onderzoek viel een grote elastische zwelling in delinker halsregio op. Kort na het uitdelen van het middagetenbelde patiënte dat zij zich niet lekker voelde. Op de ritmebe-waking was op dat moment een junctioneel escaperitme te zien(waarbij de elektrische impuls uit het gebied van de atrioven-triculaire knoop (AV-knoop) komt, in plaats vanuit de sinus-knoop) met een frequentie van 50/min; de bloeddruk was opdat moment 110/55 mmHg. Kort daarna herstelde het sinusrit-me spontaan. Dit fenomeen herhaalde zich een aantal keren,vooral tijdens de maaltijden. Verder kreeg patiënte bij het naarlinks draaien van haar hoofd dezelfde klachten. Om deze redenwerd een provocatietest uitgevoerd, waarbij zij enkele malenhet hoofd naar links moest draaien. In alle gevallen doofde hetsinusritme uit en ontstond asystolie (figuur 1), na ongeveer10 s gevolgd door een junctioneel escaperitme van ongeveer40/min. Patiënte werd hierbij ook duizelig; haar bloeddrukbleef in alle gevallen tussen de 110-120/55-60 mmHg. Geprovo-ceerd slikken liet geen afwijkingen zien.

Met het oog op de werkdiagnose ‘tumor in de hals die on-der bepaalde condities een sinus-carotismassagebeeld veroor-zaakt’ werd vervolgens een CT-scan gemaakt. Deze liet eengrote circulaire tumor links in de hals zien, in de parafaryn-geale ruimte. De A. carotis sinistra was over een lang trajectvolledig omgeven door tumorweefsel en de V. jugularis internasinistra was volledig gecomprimeerd (figuur 2). Bij aanvullendpathologisch onderzoek bleek dat patiënte leed aan een non-Hodgkin-lymfoom met een lage maligniteitsgraad, die goed ge-voelig was voor radiotherapie. In verband met deze behande-ling werd bij patiënte een VVI(R)-pacemaker geïmplanteerd

met een back-upfrequentie van 60/min. Bij een VVI(R)-pace-maker wordt een elektrode in de apex van de rechter kamergelegd. De pacemaker stimuleert via deze elektrode de rechterkamer (de eerste V), registreert in de rechter kamer of er eigenelektrische activiteit is (de tweede V) en stimuleert niet alser voldoende eigen elektrische activiteit wordt gedetecteerd(I van ‘inhibitie’). De R in de codering betekent dat de pace-maker de stimuleringsfrequentie kan aanpassen aan de licha-melijke activiteit via een sensor die bijvoorbeeld de adem-halingsfrequentie registreert (R van ‘rate adaptive’). Na im-plantatie van de pacemaker was patiënte klachtenvrij en konzij de radiotherapie probleemloos ondergaan.

De conclusie luidde dat patiënte leed aan een symptomati-sche sinusbradycardie en asystolie door compressie (‘massage’)van de A. carotis interna sinistra door een groot non-Hodgkin-lymfoom.

beschouwingDe hartfrequentie en de bloeddruk worden onder an-dere gereguleerd door mechanoreceptoren die zich opverschillende plaatsen in de vaatwand bevinden. Eenbekend voorbeeld hiervan is de sinus caroticus die zichin de wand van de A. carotis interna bevindt. Prikkelingvan de sinus caroticus leidt tot een verminderde vuur-frequentie van de sinusknoop, vertraagt de geleiding vaneen elektrische impuls in de AV-knoop en kan vaatver-wijding met bloeddrukdaling veroorzaken.1 Uitwendigecarotismassage wordt door artsen regelmatig toegepastom de aard van supraventriculaire tachycardieën te on-derzoeken of om deze te beëindigen; bij een groot aan-tal mensen treedt er tijdens deze handeling ook vaat-verwijding met bloeddrukdaling op. Bij onze patiënte waser intermitterende ‘inwendige’ carotismassage door eennon-Hodgkin-lymfoom waarin de linker A. carotis inter-

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 februari;146(6) 271

samenvattingEen 86-jarige vrouw werd opgenomen met sinds een maand be-staande progressieve klachten van duizeligheid en enkele ma-len per dag het gevoel het bewustzijn te verliezen; zij was daar-bij een paar keer gevallen. Twee weken vóór opname was hethaar familie opgevallen dat zij een zwelling links in de hals had.Tijdens opname ontstond bij het eten en bij het draaien van hethoofd naar links een sinusbradycardie en vervolgens een asys-tolie, uiteindelijk gevolgd door een traag junctioneel escape-ritme. Een CT-scan van het hoofd-halsgebied liet een grote tu-mor in de linker halsregio zien, die de linker A. carotis internaover een lang traject volledig omsloot. Bij pathologisch onder-zoek ging het om een non-Hodgkin-lymfoom met een lagemaligniteitsgraad, dat gevoelig was voor radiotherapie. Patiën-te kreeg een pacemaker en kon behandeling van het non-Hodgkin-lymfoom probleemloos ondergaan. De symptomati-sche sinusbradycardie en asystolie werden veroorzaakt doorintermitterende massage van de A. carotis interna door hetlymfoom.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Hart-Long Centrum, afd.Cardiologie, Postbus 85.000, 3508 GA Utrecht.Dr.J.B.Winter en R.M.M.Gevers, cardiologen; A.Huitema, hartbewa-kingsverpleegkundige.Correspondentieadres: dr.J.B.Winter (j.b.winter@hli.azu.nl).

Casuïstische mededelingenFlauwvallen door een tumor in de hals

j.b.winter, r.m.m.gevers en a.huitema

na was opgenomen. Deze massage trad vooral op bij hetnaar links draaien van het hoofd en tijdens het eten (slik-ken). Het gevolg was een sinusbradycardie en asystoliemet collapsneiging, terwijl er geen duidelijke vaatver-wijding en bloeddrukdaling optraden.

In de literatuur is eerder beschreven dat tumoren inde hoofd-halsregio bradycardieën en hypotensie veroor-

zaakten. Differentiaaldiagnostisch moet daarbij wordengedacht aan relatief zeldzame tumoren die uitgaan vande sinus caroticus2 of aan nog zeldzamere metastasen inde sinus caroticus van een primaire tumor elders.3 Bijdeze tumoren is er meestal geen zwelling in de hals.Vaker komen tumoren voor die uitgaan van structurenin de hoofd-halsregio, metastasen van tumoren elders en

272 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 februari;146(6)

figuur 1. ECG-registratie (afleiding II) van het hartritme bij patiënt A tijdens het draaien van het hoofd naar links. Iedere cur-ve beslaat 10 s. Aanvankelijk is er een normaal sinusritme, met een duidelijke P-top voor het QRS-complex (�). Na het draaienvan het hoofd (op dat moment ontstaat er ook enige storing op de registratie (✸)) vertraagt het sinusritme en ontstaat een asys-tolie van meer dan 10 s gevolgd door een junctioneel escaperitme (waarbij de P-top ontbreekt), dat uiteindelijk weer overgaat ineen normaal sinusritme.

08:44:09

tijd

08:44:19

08:44:29

08:44:39

08:44:49

08:44:59

figuur 2. CT-scan van het hoofd-halsgebied van patiënt A, met een grote tumor links in de hals, in de parafaryngeale ruimte,met een duidelijke verplaatsing van de trachea en de oesofagus. Aan de linker zijde is de A. carotis interna geheel omgeven doortumorweefsel en is de V. jugularis interna volledig gecomprimeerd.

mandibula

V. jugularisinterna dextra A. carotis

interna dextra

farynx

V. retro-mandibularis

valleculaepiglottica

A. carotissinterna sinistra

lymfomen.4 Deze tumoren veroorzaken het syncopesyn-droom-door-afwijkingen-in-de-parafaryngeale-ruimte(zogenaamd ‘parapharyngeal space-lesion syncope syn-drome’).5 6 Bij dit syndroom groeit de tumor in de para-faryngeale ruimte en oefent daarbij druk uit op de sinuscaroticus en de N. glossopharyngeus (IX). Deze tumo-ren geven meestal wel een zwelling in de hals.6 Vaat-verwijding en daarmee gepaard gaande bloeddrukdalingveroorzaken bij dit syndroom een belangrijk deel vanhet klachtenpatroon, niet zozeer de perioden van brady-cardie en asystolie. Dit roept dan ook de vraag op ofpatiënten met een dergelijk syndroom geholpen zijn meteen pacemaker. In een overzichtsartikel worden 11 pa-tiënten met halstumoren beschreven die allemaal eenpacemaker kregen in verband met symptomatische bra-dycardieën.5 Er bleven echter 8 patiënten collapsneiginghouden met duidelijke vaatverwijding en bloeddruk-daling. De auteurs suggereerden verder dat er zelfs eenverergering van de symptomen was te zien bij een aan-tal patiënten na implantatie van de pacemaker. Het isonduidelijk wat de oorzaak van deze verslechtering is.Ook bij onze patiënte zou het klachtenpatroon kunnenworden toegeschreven aan het genoemde syncopesyn-droom, omdat er immers sprake was van een tumorin de parafaryngeale ruimte. Onze patiënte had echtervooral last van een intermitterend en symptomatischtraag hartritme zonder uitgesproken vaatverwijding enbloeddrukdaling. Zij was dan ook goed geholpen meteen pacemaker.

Bij patiënten met tumoren in het hoofd-halsgebiedmet perioden van syncope is het dus van groot belanggoed uit te zoeken wat het exacte mechanisme is van desyncope. Behalve aan bradycardieën moet men ook den-ken aan hypotensie als oorzaak. Dit om te voorkomendat patiënten ten onrechte niet of juist wel een pace-maker krijgen.

Dr.R.K.Storm, radioloog, gaf advies over figuur 2.

abstractFainting caused by a neck tumour. – An 86-year-old woman wasadmitted with progressive complaints of dizziness and the sen-sation of losing consciousness several times a day; this had ledher to fall down on a few occasions. The patient had experi-enced these symptoms for a month prior to admission. Two weeksbefore admission her family had noticed a swelling on the leftside of her neck. During admission, bradycardia and subse-quently asystole occurred while she was eating or when turningher head to the left, followed by a slow junctional escaperhythm. A CT scan of the head and neck region revealed alarge tumour in the left parapharyngeal space entrapping theleft carotid artery. Histology disclosed a low-grade malignantnon-Hodgkin lymphoma, sensitive to radiotherapy. The patientreceived a pacemaker and treatment of the lymphoma wasuneventful. The symptomatic sinus bradycardia and asystolewere caused by intermittent carotid massage by the lymphoma.

literatuur1 Lewis T. Vasovagal syncope and the carotid sinus mechanism. Br

Med J 1932;1:873-6.2 Netterville JL, Reilly KM, Robertson D, Reiber ME, Armstrong

WB, Childs, P. Carotid body tumors: a review of 30 patients with46 tumors. Laryngoscope 1995;105:115-26.

3 Holmes FA, Glass JP, Ewer MS, Terjanian T, Tetu B. Syncope andhypotension due to carcinoma of the breast metastatic to the ca-rotid sinus. Am J Med 1987;82:1238-42.

4 Cicogna R, Curnis A, Dei Cas L, Visioli O. Syncope and tumours inthe neck: carotid sinus or glossopharyngeal syndrome? Eur Heart J1985;6:979-84.

5 Rentmeester T, Zile J van, Hal M van, Levene D. Vasodepressorcarotid sinus syncope. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289:720-7.

6 Cicogna R, Bonomi FG, Curnis A, Mascioli G, Bollati A, Visioli O,et al. Parapharyngeal space lesion syncope-syndrome. A newly pro-posed reflexogenic cardiovascular syndrome. Eur Heart J 1993;14:1476-83.

Aanvaard op 27 augustus 2001

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 februari;146(6) 273

SchoolhygiëneIn onderwijskringen kwam er hier en daar zooveel belangstel-ling voor schoolhygiëne, dat artsen werden uitgenoodigd cur-sussen te geven; ofschoon men zich geen examen in dit vakdoor de medici wilde laten opdringen, was men wel geneigdnaar hun voorlichting en raad te luisteren. Enkele plaatsen zijnbegonnen het hygiënisch toezicht op de scholen aan bepaaldepraktizeerende geneeskundigen op te dragen, elders is het aan-tal artsen in de commissies van toezicht versterkt. Het valt niette ontkennen, dat er sedert 1894, toen collega blok de aan-dacht op de zaak vestigde, meer belangstelling in ons land is ge-komen. Doch terwijl men hier bijna algemeen, gelijk de com-missie van het Congres, nog eens eerst de quaestie van alle kan-ten wenscht te bekijken, gaat men in het buitenland voort, haarpractisch op te lossen. Een voordeel voor ons bedachtzamen is,dat wij thans in de gelegenheid zijn, van de ervaringen en fou-ten der meer vooruitstrevenden te profiteeren.

Als men ervaren heeft, wat men zich bij ons al van de taaken den werkkring van schoolartsen heeft voorgesteld, als menverder heeft gelezen, wat er in de verschillende landen thans

zoo al van hen wordt verlangd, of in de toekomst mogelijk zalworden verlangd, en men gaat dat alles samenvoegen, dankrijgt men vrij wel een medisch factotum in de school. Juist om-dat het dikwijls niet gemakkelijk is, zijn soms ietwat vage ofoverdreven wenschen op schoolhygiënisch gebied in uitvoer-baren vorm aan te geven, is de toekomstige, ideale schoolartsde man, die ze in vervulling moet brengen. En omgekeerd,wanneer er van sommige zijde misschien te recht wordt ge-waarschuwd tegen een nieuwen machthebbenden superieur inde school, die het onderwijs en den onderwijzer in naam derhygiëne aan banden zal leggen, is de schoolarts de man, diereeds bij voorbaat wordt zwart gemaakt. Het is dan ook m. i.een vechten in den blinde, wanneer men alleen strijdt onder deleus: vóór of tegen schoolartsen, en vruchtbaarder is het na tegaan, wat hier en daar door schoolartsen wordt gedaan en be-reikt en dan te vragen, is dat ook bij ons wenschelijk of moge-lijk.

(Particuliere Correspondentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46I:37.)

Bladvulling