Flamaing J. - Functionele evaluatie van de geriatrische...

5-12-2017

1

FUNCTIONELE EVALUATIEVAN OUDEREN

Prof. Dr. Johan Flamaing

Mevr. Patsy Allegaert

Het zorgprogramma

voor de Geriatrische PatiëntKB 2007, 2014

Geriatrie in elk ziekenhuis

AZ + dienst G = ZGP

Art. 2

De geriatrische patiënt� Populatie ouder dan 75 jaar, met tevens:

� Fragiliteit en beperkte homeostase

� Actieve polypathologie

� Atypische klinische beelden

� Verstoorde farmacokinetica

� Gevaar voor functionele achteruitgang

� Gevaar voor deficiënte voeding

� Neiging tot inactiviteit en bedlegerigheid, toegenomen risico op opname in een instelling en afhankelijkheid bij de activiteiten van het dagelijkse leven

� Psychosociale problemenKB ZGP, 2007; 2014

De geriatrische patiënt

Complexiteit

Geriatrische evaluatie

of

Comprehensive geriatric assessment

Definitie CGA

� “Een multidimensioneel interdisciplinair diagnostisch proces voor het in kaart brengen van de medische, psychologische en functionele mogelijkheden van kwetsbare (frêle) ouderen met als doelstelling de ontwikkeling van een gecoördineerd en geïntegreerd plan voor behandeling en lange-termijn opvolging”

� “One of the cornerstones of modern geriatric care”(Rubenstein et al 1991; Ellis & Langhorn, 2005)

5-12-2017

2

Doel CGA (1)

� Evaluatie van mogelijkheid tot uitvoeren activiteiten noodzakelijk voor het “welzijn” van oudere

� Integratie van 3 functionele domeinen:� Biologisch (medisch)� Psychologisch (cognitief en affectief)� Sociaal / Financieel

� Uitbreiding van biologisch domein met psycho-sociaaldomein:� Beter beeld van impact gezondheidsproblemen

(Lekan-Rutlegde, 1997)

Doel CGA (2)

� Overzicht mogelijkheden en beperkingen van oudere

� Wijze van omgaan met probleem

� Basis voor:

� Zorgvuldige probleemanalyse

� Formuleren van diagnosen/aandachtspunten

� Opstellen zorgplan

� Prognose(Lekan-Rutlegde, 1997)

Verschillende assessment niveaus (1)

� 1ste niveau

� Eerste indruk (tijdens opnamegesprek/anamnese) van:

� Algemeen voorkomen

� Fysiek functioneren

� Sensorische functie

� Communicatie

First impression


� 2de niveau

� Gebruik van screening technieken bij specifieke risicogroepen

� vb. vroege detectie van plotse cognitieve achteruitgang (delirium) bij oudere patiënten met een heupfractuur a.h.v. DOS-instrument

� Risicopersonen op toegenomen morbiditeit/functioneel verval detecteren

� vb. vroege detectie van patiënten met geriatrisch profiel a.h.v. ISAR / GRP instrument

CAM

� 1. Acuut begin en wisselend verloop� (a) Acuut begin

� (b) Wisselend verloop

� 2. Onoplettendheid / aandachtsstoornis

� 3. Verward denken

� 4. Veranderde mate van bewustzijn

� geen delirium

� vermoedelijk delirium = de kenmerken [1(a) of 1(b)] en 2 en (3 of 4) worden positief gescoord

� delirium = de kenmerken 1(a) en 1(b) en 2 en (3 of 4) worden positief gescoord

5-12-2017

3

Screening instruments

True

positiv

e(s

ens

itivi

ty)

False positive (1-specificity)0 1

1

AUC = 1


True

positiv

e(s

ens

itivi

ty)


1

AUC = 0.5


True

positiv

e(s

ens

itivi

ty)


1

� AUC

� Sherpa: 0.734

� TRST: 0.66

� HARP: 0.65

� ISAR: 0.71

Screening instrumentsTr

uepositiv

e(s

ens

itivi

ty)


1


True

positiv

e(s

ens

itivi

ty)


1

5-12-2017

4

ISARIdentification of Seniors at Risk

TRSTTriage Risk Screening Tool

GRPGeriatrisch Risico Profiel

VIPVoorlopige Indicator voor Plaatsing


� Outcome: functional decline

Instrument Setting Sens Spec AUC Author/year

ISAR ED 0.72 Dendukuri/2004

TRST ED 0.63 0.60 Hustey/2007

SHERPA Hospital 0.68 0.71 Cornette/2005


� Outcome: readmission


ISAR ED 0.71 0.60 Dendukuri/2004

TRST ED 0.64 0.63 Meldon/2003

TRST ED 0.58 0.69 Fan/2005

Rowland ED 0.85 0.28 Rowland/1990

Runciman ED 0.86 0.38 Runciman/1996

5-12-2017

5


� Outcome: institutionalization


VIP ED/Hosp 0.81 0.86 Vandewoude/2006


� Outcome: G-profile (consensus)


GRP Hosp 0.86 0.67 Braes/2009

RAI ED screener

Contact Assessment (CA): A Screening Level

Assessment for Emergency Department and

Intake from Community/Hospital


� Summary� Fair sensitivity

� Poor specificity

� Outcome dependent� Readmission

� Functional decline

� Institutionalisation

� Geriatric profile

� Setting dependent� ED – Hospital

� Community - Residential

False positives ↑Unnecessary ILT

evaluationintervention

Specificity ↑Two step aproach?Mini-CGA?

Screening instrumentsTr

uepositiv

e(s

ens

itivi

ty)


1

Screening

Mini-CGACGAOutcome


True

positiv

e(s

ens

itivi

ty)


1

Screening

Mini-CGACGAOutcome

5-12-2017

6


True

positiv

e(s

ens

itivi

ty)


1

Screening

Mini-CGACGAOutcome

SEGA

LUIK A : Beschrijving geriatrisch profiel en risicofactoren0 1 2

Leeftijd 74 jaar of minder Tussen 75 en 84 jaar 85 jaar of meerHerkomst Thuis Thuis met hulp RO / RVTGeneesmiddelen (soorten) 3 of minder 4 tot 5 6 of meer Cognitieve functies Normaal Weinig aangetast Belangrijke aantasting

(acute verwardheid, dementie)

Gemoedstoestand Normaal Soms angstig Vaak bedroefd en depressief

Perceptie van gezondheid (algemeen) Beter Goed Minder goed

Val gedurende de laatste 6 maanden

Geen Eén en niet ernstig Ernstige val of reden voor opname

Voeding Normaal,stabiel gewicht

Normaal voorkomen

Verlies van eetlust en/of gewichtsverlies

(3 kg/3 maand)

Duidelijk ondervoed(BMI< 21)

Geassocieerde ziekten (co-morbiditeit)

Geen buiten de reden van opname Van 1 tot 3 Meer dan 3, of CVA of kanker of ernstig COPD, of

ernstig hartfalen

ADL opstaan/stappen, (mobiliteit) Autonoom Met steun Niet mogelijk

ADL continentie(urinair en/of faecaal)

Autonoom Accidentele incontinentie Incontinentie

ADL voeding(nemen van maaltijden)

Autonoom Hulp bij bereiding Hulp bij het eten

iADL (maaltijd, telefoon,medicatie) Autonoom Hulp Afhankelijk

/ 26

SHERPA score

G8

GFI

MobiliteitKunt u zonder enige hulp van iemand anders zelfstandig deze taak uitvoeren?(gebruik maken van hulpmiddelen als stok, rolator, rolstoel, geldt als zelfstandig)1. boodschappen doen2. buitenshuis rondlopen (rondom huis of naar de buren)3. aan- en uitkleden4. toiletbezoek

janee

Lichamelijke fitheid5. Welk rapportcijfer geeft u zichzelf voor uw lichamelijke fitheid? (1 staat voor heel slecht en 10 staat voor uitstekend)

0 tot 10

Visus6. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven door slecht zien?

janee

Gehoor7. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven door slecht horen?

janee

Voeding8. Bent u in de afgelopen 6 maanden veel (6 kg) afgevallen zonder dit zelf te willen?

(of 3 kg in één maand)

janee

Co-morbiditeit9. Gebruikt u momenteel 4 of meer verschillende soorten medicijnen?

janee

Cognitie10. Heeft u klachten over uw geheugen (of is patiënt bekend met een dementie)?

nee / somsja

Psychosociaal11. Ervaart u wel eens een leegte om zich heen?12. Mist u wel eens mensen om zich heen?13. Voelt u zich wel eens in de steek gelaten?14. Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld?15. Heeft u zich de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld?

nee soms / ja

Scoring: range 0 tot 15Vraag 1 t/m 4: zelfstandig (ja) = 0;niet-zelfstandig (nee) = 1Vraag 5: 0-6 = 1; 7-10 = 0Vraag 10: nee en soms = 0; ja = 1Vraag 11 t/m 15: nee = 0; soms en ja = 1

Edmonton frail scale

5-12-2017

7


� 3de niveau

� Comprehensief assessment

� Systematische evaluatie in alle functionele gezondheidsdomeinen

� Meestal aan de hand van (pre)screening technieken

� vb. BMGST

� vb. RAI/MDS

� www.interrai.org

BMGSTBelgian Minimal Geriatric Screening Tools

� 1st generation CGA

� Consensus BVGG

� Constitution:� Different (validated) screening instruments

� ADL, IADL, Stratify, GDS-3, (Cornell), Clock drawing test, SOCIOS, MUST, pain, ISAR, Charlson.

� Use� Partial on demand

� Complete: detection of problems ↑� Mean problems detected: 1.5 +/- 1.2 without MGST and 4.7 +/- 1.7

with MGST(p < 0.0001)

� Pepersack T. Nutr Health Aging. 2008 May;12(5):348-52

BMGSTBelgian Minimal Geriatric Screening Tools

MDSMinimal Data Set

� 3th generation CGA� Large data sets� Ad-HOC (MDS-HC)� SAGE (MDS-RC)� 70 % common – 30 % setting specific� Enhance communication� Facilitate care planning� Effective use of HC technology� Track changes over settings and time� Triggering system-problems, quality indicator, case-

mix and screening eligibility

� The interRAI Suite

5-12-2017

8

MDS-RAI AC

� www.belrai.be


� 4de niveau

� Probleem gericht en meer gedetailleerd assessment

� In de diepte specifiek voor één bepaalde diagnose

� vb.: etiologie van valproblematiek (www.valpreventie.be)

(Lekan-Rutlegde, 1997)

Valevaluatie

•multidisciplinair: geriaters, verpleegkundigen, kinesitherapeuten en ergotherapeuten•gericht op de geriatrische hoogrisicopatiënt in het ziekenhuis•getest op haalbaarheid door 17 ziekenhuizen verspreid over Vlaanderen, Wallonië en BrusselDe strategie verloopt in 4 fasen:1.case finding: opsporen van de hoogrisicopersonen2.multifactoriële evaluatie: in kaart brengen van risicofactoren en oorzaken3.multifactoriële interventies: aanpak en behandeling4.transfer van informatie bij ontslag

47

Cascadesysteem

TOTALE ZIEKENHUISPOPULATIE

SCREENING

Is de 75+ een risicopatiënt ?

COMPREHENSIEF GERIATRISCH ASSESSMENT

Op welke gebieden situeren de problemen zich?

Op welke gebieden is er een risico?

GEBOORTEDATUM

Is de patiënt ouder dan 75 jaar ?

DIEPGAAND GERICHT ONDERZOEK

Wat is de reikwijdte van het probleem?

KLIN

ISC

HE

EX

PE

RTIS

E

PROTOCOLLEN

Welke stappen kan het team verder ondernemen om het probleem uit te diepen?

OnderdeelBMGST

CAP

InterRAI

AC

Screening

PROBLEEMGERICHTE DIAGNOSTIEK EN THERAPIE

Wat is exact het probleem? Wat is de oorzaak?

Wat is de meest gepaste behandeling

Specifieke testen

TOTALE ZIEKENHUISPOPULATIE

SCREENING

Is de 75+ een risicopatiënt ?

COMPREHENSIEF GERIATRISCH ASSESSMENT

Op welke gebieden situeren de problemen zich?

Op welke gebieden is er een risico?

GEBOORTEDATUM

Is de patiënt ouder dan 75 jaar ?

DIEPGAAND GERICHT ONDERZOEK

Wat is de reikwijdte van het probleem?

KLIN

ISC

HE

EX

PE

RTIS

E

PROTOCOLLEN

Welke stappen kan het team verder ondernemen om het probleem uit te diepen?

OnderdeelBMGST

CAP

InterRAI

AC

Screening

PROBLEEMGERICHTE DIAGNOSTIEK EN THERAPIE

Wat is exact het probleem? Wat is de oorzaak?

Wat is de meest gepaste behandeling

Specifieke testen

Geriatric medicine and CGA*

� * CGA = Comprehensive geriatric assessment

� 22 Trials, 10315 participants, 6 countries

� Primary outcome CGA vs general medical care

� alive and in their own homes (6 m) : +25 % OR 1.25 (95% CI 1.11 to 1.42)P<0.001

� alive and in their own homes (12 m) : + 16 % OR 1.16 (95% CI 1.05 to 1.28)P=0.003

�

� Secondary outcome CGA vs general medical care

� residential care: - 22 % OR 0.78 (95% CI 0.69 to 0.88)P<0.001

� death or deterioration: - 24 % OR 0.76 (95% CI 0.64 to 0.90)P=0.001

� improved cognition: SMD 0.08 (95% CI 0.01 to 0.15)P=0.02BMJ 2011;343:d6553

Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, CD006211.

5-12-2017

9

Geriatrische syndromen

� De geriatrische patiënt

� Geriatrische screening en evaluatie

� Aanpak van geriatrische syndromen

Geriatric syndromes

� A geriatric syndrome

� a multifactorial condition

� the interaction between

� identifiable situation-specific stressors

� underlying age-related risk factors

� damage across multiple organ systems

Geriatric syndromes

� Gevolgen

� QoL

� Disability

� Dependency

� Institutionalization

� Mortality

Geriatric syndromes

� Delirium

� Falls

� Functional decline

� Cognitive decline

� Dizziness

� Syncope

� Pressure sores

� Weight loss

B-ADL

B-ADL � Wassen

� Kleden

� WC-bezoek

� Verplaatsen

� Continentie

� Voeden

� Verschillende scoring

Aanvraag opname WZC

KATZ

http://www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_rob_katz_schaal.doc

5-12-2017

10

I-ADL (Lawton and Brody)

I-ADL � Telefoneren

� Winkelen

� Voedselbereiding

� Huishouden

� Was

� Vervoer

� Medicatiebeheer

� Financies

� 8 = onafh, 0 = afh.

Cognitive impairment

� Screening

MMSE

MMSE � Orientatie

� Tijd

� Ruimte

� Inprenting

� Aandacht en rekenen

� Geheugen

� Taal

� >24/30

MOCA

MOCA

http://www.mocatest.org/pdf_files/instructions/MoCA-Instructions-Dutch72.pdf

≥26/30

GDS

GDS 3

GDS 4

GDS 5

GDS 8

GDS 15

GDS 30

https://meetinstrumentenzorg.blob.core.windows.net/test-documents/Instrument406/406_1_N.pdf

MNA

5-12-2017

11

MNA results

De quadrantmethode

4

012

3

Vereiste deskundigheid

Pluridisciplinair geriatrisch team:� Minstens één voltijds geriater of internist met bijzondere bekwaming

� Verpleegkundige, zorgkundige

� Sociaal assistent of verpleegkundige,optie sociale vrplgk

� Kinesitherapeut

� Ergotherapeut

� Logopedist

� Dieetleer

� Psycholoog

Art. 12

9http://www.meetinstrumentenzorg.nl

© Margreet van Dijk

Testschalen

Patsy Allegaert

Kinesitherapeute

Revalidatie geriatrie

UZ leuven, campus Pellenberg

Testschalen

• Evolutie vaststellen

• Kunnen een doel geven voor de training

• Berg Balance Scale

• 10m wandel test

• Trunk impairment scale

• Timed up and go

• 2 min. Step test

• Brief BESTest

• Chair stands test

• Goal attainment scale

• …

http://www.meetinstrumentenzorg.nl


5-12-2017

12

Berg balance scale BBS

• Gevalideerd voor ouderen, CVA en Parkinson

• Activiteiten uit het dagelijks leven, eenvoudig materiaal

• Naast balans ook een element van cognitie en uithouding

• Volgorde is belangrijk

• 14 items 0-4 punten, totaal 56

• Cut-off score

• 45 zelfstandig stappen zonder hulp middel

• 30-35 zelfstandig stappen met rollator

• Significant verschil 4

• Klinisch significant verschil 7

• 10-20 min

• Geen absoluut voorspellende waarde (Berg et al 2008)

BBS

1 zit-stand

2 stand 2 min

3 zit 2 min

4 stand-zit

5 transfer

6 stand ogen dicht

7 stand voeten tegen elkaar

8 reiken

9 oprapen

10 achterom kijken

11 rond as draaien

12 afwisselend steppen

13 tandemstand 30 sec

14 uni-podale stand

BBS in praktijk

BBS norms (Steffen et al 2002)

Brief BESTest (Fay Horak 2008)

• Vervolg op BBS

• Gevalideerd voor geriatrie, CVA en PD

• Indentificeren van onderliggende posturale controle systemen verantwoordelijk voor zwakke balans

• 6 items, score 0-24

• Score < 11 verhoogd val risico

• Score > 14 voor zelfstandig buiten stappen zonder hulpmiddel voor CVA patiënten (Huang and Pang 2017)

• 10-15 min

Brief BESTest

• Heupabductor sterkte

• Functional reach

• Uni-podale stand, L en R

• Laterale push-and-release, L en R

• Staan op foam met ogen gesloten

• Timed up and go test

5-12-2017

13

Brief BESTest norms (O’Hoski et al 2014)

Wandel snelheid

• review Middleton et al 2015

• Wordt best gemeten over een lengte van 5 tot 10m

• Testen over verschillende afstanden kunnen niet met elkaar vergeleken worden

• Comfortabele snelheid of maximale snelheid

• 10mwandel test (Nederlandse versie Kwakkel et al 2000)

• Comfortabele snelheid

• Timing volledige 10m

• Zo mogelijk 3x herhalen � gemiddelde

• Rust 20 sec. tot 2 min.

• Loopsnelheid > 0,58 m/sec. (17,2 sec. over 10m): binnenshuis zelfstandig functioneren is waarschijnlijk

10mWT norms (Bohannon et al 2011)

2 min step test (Rikli and Jones 1999)

• Alternatief voor 10mwandeltest

1. Meet pols, bloeddruk en ademhaling ritme voor de test

2. Persoon staat naast een muur, meet hoogte iliac crest en patella en markeer op de muur, markeer midden van de twee.

3. Persoon heft afwisselend de knieën tot midden iliac crest en patella

4. Rust is toegestaan en vast houden aan muur of stoel

5. Score is het aantal keer dat de rechter knie de juiste hoogte heeft bereikt

6. Meet pols, bloeddruk en ademhaling ritme direct na de test

2 min step test norms

Goal attainment scale GAS

• Kiresuk & Sherman, 1968

• Specifieke doelen evalueren

• Patiënt betrekken in opstelling van GAS

• Tijdslimiet zelf te bepalen

• Voorbeelden:

• Knie extensie; -20°, -15°, -10°, -5°, 0

• Trap; niet, max ondersteuning 2 leuningen, min ondersteuning 2 leuningen, toezicht 2 leuning, zelfstandig 2 leuning, toezicht 1 leuning

-2 -10

+1+2

Uitgangspunt

Minder dan doelDoel

Meer dan het doel

Achteruitgang

5-12-2017

14


Testschalen

Testschalen

• Evolutie vaststellen

• Kunnen een doel geven voor de training

• Berg Balance Scale

• 10m wandel test

• Trunk impairment scale

• Timed up and go

• 2 min. Step test

• Brief BESTest

• Chair stands test

• Goal attainment scale

• …

http://www.meetinstrumentenzorg.nl


Berg balance scale BBS

• Gevalideerd voor ouderen, CVA en Parkinson

• Activiteiten uit het dagelijks leven, eenvoudig materiaal

• Naast balans ook een element van cognitie en uithouding

• Volgorde is belangrijk

• 14 items 0-4 punten, totaal 56

• Cut-off score

• 45 zelfstandig stappen zonder hulp middel

• 30-35 zelfstandig stappen met rollator

• Significant verschil 4

• Klinisch significant verschil 7

• 10-20 min

• Geen absoluut voorspellende waarde (Berg et al 2008)

BBS

1 zit-stand

2 stand 2 min

3 zit 2 min

4 stand-zit

5 transfer

6 stand ogen dicht

7 stand voeten tegen elkaar

8 reiken

9 oprapen

10 achterom kijken

11 rond as draaien

12 afwisselend steppen

13 tandemstand 30 sec

14 uni-podale stand

BBS norms (Steffen et al 2002)

Brief BESTest ()

• Vervolg op BBS

• Gevalideerd voor geriatrie, CVA en PD

• Indentificeren van onderliggende posturale controle systemen verantwoordelijk voor zwakke balans

• 6 items, score 0-24

• Score < 11 verhoogd val risico

• Score > 14 voor zelfstandig buiten stappen zonder hulpmiddel voor CVA patiënten (Huang and Pang 2017)

• 10-15 min

5-12-2017

15

Brief BESTest

• Heupabductor sterkte

• Functional reach

• Uni-podale stand, L en R

• Laterale push-and-release, L en R

• Staan op foam met ogen gesloten

• Timed up and go test

Brief BESTest norms (O’Hoski et al 2014)

Wandel snelheid

• review Middleton et al 2015

• Wordt best gemeten over een lengte van 5 tot 10m

• Testen over verschillende afstanden kunnen niet met elkaar vergeleken worden

• Comfortabele snelheid of maximale snelheid

• 10mwandel test (Nederlandse versie Kwakkel et al 2000)

• Comfortabele snelheid

• Timing volledige 10m

• Zo mogelijk 3x herhalen � gemiddelde

• Rust 20 sec. tot 2 min.

• Loopsnelheid > 0,58 m/sec. (17,2 sec. over 10m): binnenshuis zelfstandig functioneren is waarschijnlijk

10mWT norms (Bohannon et al 2011)

2 min step test (Rikli and Jones 1999)

• Alternatief voor 10mwandeltest

1. Meet pols, bloeddruk en ademhaling ritme voor de test

2. Persoon staat naast een muur, meet hoogte iliac crest en patella en markeer op de muur, markeer midden van de twee.

3. Persoon heft afwisselend de knieën tot midden iliac crest en patella

4. Rust is toegestaan en vast houden aan muur of stoel

5. Score is het aantal keer dat de rechter knie de juiste hoogte heeft bereikt

6. Meet pols, bloeddruk en ademhaling ritme direct na de test

2 min step test norms

5-12-2017

16

Goal attainment scale GAS

• Kiresuk & Sherman, 1968

• Specifieke doelen evalueren

• Patiënt betrekken in opstelling van GAS

• Tijdslimiet zelf te bepalen

• Voorbeelden:

• Knie extensie; -20°, -15°, -10°, -5°, 0

• Trap; niet, max ondersteuning 2 leuningen, min ondersteuning 2 leuningen, toezicht 2 leuning, zelfstandig 2 leuning, toezicht 1 leuning

-2 -10

+1+2

Uitgangspunt

Minder dan doelDoel

Meer dan het doel

Achteruitgang

Flamaing J. - Functionele evaluatie van de geriatrische...

Documents

Transcript of Flamaing J. - Functionele evaluatie van de geriatrische...