Expeditie Diabetes Parkstad te beginnen in Kerkrade

Naar preventie en zorg op maat, op lokaal niveau

versie 1

Inhoudsopgave

1. Achtergrond

2. Visie

3. Transitie

4. Business case

5. Stakeholders

6. Projecten

7. Planning

8. Programmaorganisatie

9. Begroting

10.Risico’s

1.1 Achtergrond: waarom

• Waarom willen we deze verandering?- Parkstad krimpregio met relatief ongezonde populatie- Aantal chronisch zieken neemt sterk toe- Door vergrijzing en geboortedaling neemt zorgzwaarte en –kosten toe- Toekomstbestendige, populatiegebonden aanpak noodzakelijk- Expeditie Duurzame Zorg verknoopt de activiteiten van Mijn Zorg & Samen

Voor Elkaar in Parkstad

• Kernvraag: Hoe brengen we een halt toe aan de stijgende trend van mensen met diabetes binnen de randvoorwaarden/context van:- Indamming van stijgende zorgkosten- Integrale en samenhangende aanpak van preventie, signalering en

behandeling- Nieuwe visie op publieke gezondheid- Samenwerking van partijen op het gebied van welzijn en zorg

1.1. Achtergrond: ziekten & aandoeningen

• Diabetes onder ouderen: 18% in Kerkrade, 14% in Zuid-Limburg

1.1 Achtergrond demografie

Leeftijd Mannen Vrouwen Cumm. %

0-19 jaar 4.199 3.953 17,3

20-64 jaar 15.001 14.273 61,9

65+ jaar 4.340 5.514 20,8

Etniciteit Aantal %

Autochtoon 32.183 68,1

Allochtoon – westers 12.831 27,1

Allochtoon – niet westers

2.266 4,8

Werk en inkomen Aantal %

Personen met jaarinkomen

34.030

- Werkend- Werkeloos of

bijstand- Arbeidsongeschikt- Gepensioneerd

18.3102.2402.5009.220

53,86,67.327,1

< € 17.900€ 17.900 – € 47.100≥ € 47.100

9.08621.6773.267

26,763,79,6

Bro

n:

Ker

kra

de

in

cijfe

rs

(Ge

me

ent

e Ker

kra

de,

201

1)

1.1 Achtergrond: gezondheidsstatus

Levensverwachting en sterfte

Aantal Kerkrade Aantal Landelijk

Levensverwachting 77,0 80,1

Sterftecijfer 94,2 / 1.000 72,1 / 1.000

Chronisch zieken %

≥ 1 chronische aandoening 50

≥ 2 chronische aandoening 33

Leefstijl %

Overgewicht- Kinderen (< 16 jaar)- Volwassenen- Ouderen

155260

Bewegen- Voldoen niet aan NNGB 43

Roken-Kinderen (< 16 jaar)- Volwassenen- Ouderen

163526

Bro

n:

Een

ge

zon

de ki

jk

op

Ker

kra

de

(G GD

, 20

10)

1.1. Achtergrond: ervaren gezondheid

1.2 Achtergrond

• Wat is er al in de regio gaande?- Programma Samen voor elkaar in Parkstad - Programma Mijn Zorg- Allerlei losse projecten zie ook inventarisatie 0e en 1e lijn.

1.3 Achtergrond

•Waarom besloten om aan NDF traject deel te nemen?

o Huidige keten-DBC Diabetes incompleeto IZP, ondersteuning voor zelfmanagement niet voldoende in keten

geïmplementeerdo Preventie en zorg op maat dienen georganiseerd te worden aan de hand van de

NDF Zorgstandaardo Optimaliseren diabeteszorg moet zich ook richten op vroeg opsporen van pre-

diabeteno Begeleiding naar gezonde leefstijl dient een prominente plaats te krijgen ism

ketenpartners (GGD, scholen, gemeenten etc.)o Preventie en zorg op maat moeten onderdeel zijn van een integrale aanpak,

multidisciplinair en binnen de wijko Samenwerking op regionaal niveau nodig t.b.v. een gezonde leefomgeving en

bevorderen gezonder consumptiepatroon (GGD, scholen, bedrijven, zorgverzekeraar)

1.4 Ambitie Expeditie

Werken aan de preventie en zorg voor mensen met (pre)diabetesDoelen

• Uiteindelijk moet dit leiden tot maatschappelijke winst door hogere vitaliteit en arbeidsparticipatie

• Verbeteren van kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid

• Vroegtijdige opsporing mensen met (pre)diabetes behandeling tijdig kan beginnen;

• Voorkomen toename aantal mensen met diabetes door op bevolkingsniveau de gezondheid te bevorderen.

2.1 Visie: de keten

2.1 Visie HOZL

Primaire doel:

Integrale aanpak en sluitende keten in diabeteszorg en -preventie

Subdoelen:Verbeteren van kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van zorg

IZP, zelfmanagement en lifestyle begeleiding in keten implementeren

Zorg en preventie multidisciplinair en wijkgericht aanbieden

In kaart brengen huidig aanbod leefstijlbegeleiding en -voorlichting

Vroegtijdige opsporing en behandeling van pre-diabetes

Publieke voorlichting om incidentie te verlagen

Verhoging vitaliteit en arbeidsproductiviteit

Kennis uit onderzoek en innovatie in de praktijk brengen

2.1 visie GGD

• Niet focussen op: kwetsbaar. Wel: weerbaar, grote maatschappelijke betekenis, participatie

• Geen onnodige medicalisering• Van nazorg naar voorzorg• Levensloopperspectief• Burgerschap centraal• Samenwerking en afstemming zorg en welzijn• Verbinden van preventie en gezondheidszorg

2.2 Visie

•Doelgroepen:

- Algemene regionale bevolking

- ‘At risk’

- Pre-diabeten

- Diabeten in de zorgketen

•Betrokken partners

Nieuwe ketenpartners

3. Transitie – Plan van Aanpak

IST• Diabeteszorg vanuit HOZL

vanuit keten georganiseerd• GGD verantwoordelijk voor

publieke gezondheid• Relatie tussen HOZL en

GGD is ontluikend• Gemeente en

zorgverzekeraar willen zorgkosten graag terugdringen

• Burger is relatief ongezond, ongelukkig en onzelfstandig, veel beroep op zorg en ondersteuningstsructuren

• Zorg & gezondheidsbevordering zijn twee aparte werelden

• Verbinding leggen gaat moeizaam, men spreekt elkaars taal niet en begrijpt elkaars behoefte niet

Tussenstap• Intensievere samenwerking

GGD-HOZL• Kennisoverdacht

organiseren• Benutten van elkaars

netwerk• Quickscan van aanbod

leefstijlinterventies• Burger kan dichtbij in zijn

eigen wijk aan de slag met gezonde leefstijl en weet dit ook

• Versterking en faciliteren van de DVN

• Faciliteren casefinding

SOLL• Gesloten diabetesketen• Goed in beeld wat er is aan

leefstijlinterventies en ondersteuningsaanbod

• POH is goed geïnformeerd over het ondersteuningsaanbod van de 0e lijn

• Kennisoverdracht: 0e lijn signaleert beter en verwijst naar de huisarts

• Netwerk rondom de burger met diabetes is beter georganiseerd

• Wijkgericht zodat ondersteuning dichtbij burger beschikbaar is

• Versterking sociaal wijkteam met POH

• Gezondere en actievere burgers

• Betrokkenheid onderwijs, werkgevers, bedrijfsleven is intensiever

• Minder instroom diabeten

3. Transitie (2)

• Gericht op optimaliseren bestaande netwerken en kennis• Verbinden van bestaande initiatieven met elkaar &

optimaliseren uitkomsten door goede sturing• Leren van elkaar en van reeds opgedane ervaringen• Instrumenten/aanpakken:

- Procesmatig zoals workshops, kennisoverdracht, netwerken,- Producten & diensten zoals activiteitenmap, patiëntenportaal,

• Passend binnen de kaders Samen voor Elkaar in Parkstad en Mijn Zorg

4.1 Business case

Integrale zorg voor totale populatie leidt tot verbetering in zorg en reductie van kosten (Curry & Ham, 2010)

Kwalitatieve baten Financiële baten-Kwaliteit van zorg ↑ - Populatieniveau: shared savings-Toegankelijkheid ↑ - Doelmatige efficiënte zorgverdeling-Effectiviteit interventies ↑ -Arbeidsproductiviteit ↑

Stakeholders: Stakeholders:

Patiënt Patiënt

Hulpverlener Hulpverlener

Werkgever Zorgverzekeraar

Zorgverzekeraar

4.2 Business case

Negatieve gevolgen:- Baten van preventie hebben lang delay > voorinvestering nodig

Hoe kunnen we investeerders interesseren?- IZP zwaardere belasting POH’s (?)

Onderzoeksprogramma: - wordt nog nader uitgewerkt waarschijnlijk met Hogeschool Zuyd

Financier/subsidiënt <naam>

Omschrijving

Aard

Omvang

Looptijd

Start

Voorwaarden

Aanvrager

HOZL

5. Stakeholders - primair

• Hoe staan zij ten opzichte van het programma?

Stakeholders Macht Belang

Inwoner/ patiënt Al dan niet gebruiken van aanbod

Gezondheidswinst

GGD Bepaling lokaal gezondheidsbeleid

Gezondheidsbevordering

1e lijns zorg Verwijzing/ selectie van zorg

Kwaliteits- en gezondheidsbevordering

Werkgever Economisch/ financiële impuls

Arbeidsproductiviteit

Zorgverzekeraar / gemeente

Toegankelijkheid zorg en preventie

Kostenbesparing en kwaliteitsbevordering

• Verenigingen• Scholen• Wijk (sociaal wijkteam)• UM• Hs Zuyd• Patiëntverenigingen • Vrijwilligers • Mantelzorgers• JGZ• CJG• NDF

• Robuust• Impuls• Zorgaanbieders• …….

5. Stakeholders - overig

Fasering

plan1e tranche

plan2e tranche

plan3e tranche

Visie 2018:‘Mijn Zorg’

31/5

31/12/ 13

Uitvoering 1e tranche

Uitvoering 2e tranche

Uitvoering 3e tranche

31/12/ 15

6. Projecten en activiteiten (1)

Met welke projecten en activiteiten wordt naar beoogde eindsituatie toegewerkt en wat is hun bijdrage aan de uiteindelijke doelstelling?

• Quickscans preventie en leefstijlaanbod 1e lijn• Inzicht in bestaand aanbod vergroten kennis en netwerk 1e lijn, betere

dienstverlening, betere aansluiting op wensen burger, betere kwaliteit van zorg en welzijn

• Wijkscan t.b.v. preventie en leefstijlaanbod 0e lijn

• Inzicht in bestaand aanbod vergroten kennis en netwerk 0e en1e lijn, betere dienstverlening, betere aansluiting op wensen burger, betere kwaliteit van zorg en welzijn

• Opzetten projectgroep POH’s en scholing- Kennisoverdracht o.a. GGD aan POH betere dienstverlening, betere

aansluiting op wensen burger, betere kwaliteit van zorg en welzijn

• Implementeren IZP

• Patiënt (en professional) handvatten bieden voor zelfmanagement

6. Projecten en activiteiten (2)

Met welke projecten en activiteiten wordt naar beoogde eindsituatie toegewerkt en wat is hun bijdrage aan de uiteindelijke doelstelling?

• Selectie & implementatie patiëntenportal 1e lijn

• Zelfmanagement & doelmatiger gebruik maken van de consulttijd

• Ontwikkeling ‘Activiteitenmap’: fysiek aanbod van activiteiten in de wijk ter selectie voor patiënt - handzaam tool voor patiënt en POH in keuze leefstijlinterventie waarddor

betere keuzes gemaakt worden en mensen beter volhouden

• ‘Mijn Zorg’ > substitutie van zorg, geïndiceerde preventie, wijkcentrum

• Workshop 0e lijn creëeren van draagvlak,en samenhangende visie

• Pilot patiëntprofielen zorg op maat bieden met directere aansluiting op de patiënt

• Matchmaking: versterken bestaande netwerken en beter benutten van de mogelijkheden

• Rol POH in sociaal wijkteam

• Verbinding 1e en 0e lijn verstevigen,

7. Planning

Wanneer leveren de projecten hun resultaten op?• Quickscan 1e lijn 01-06-2013• Wijkscan 0e lijn 01-09-2013• Projectgroep POH’s en scholing start 01-10-2013• Kennisoverdracht GGD aan POH 31-12-2013• Koppelen aan Samen voor Elkaar & Mijn Zorg 31-12-2013• Ontwikkeling ‘Activiteitenmap’: fysiek aanbod van activiteiten in de wijk ter selectie voor

patiënt 01-01-2014• Implementeren IZP inclusief boekje 01-09-2014• Workshop 0e lijn 31-12-2014• Selectie & implementatie patiëntenportal 1e lijn 01-01-2015• Verkennen rol POH in sociaal wijkteam 01-01-2015• Pilot patiëntprofielen 01-07-2015• Matchmaking: Versterken bestaande netwerken en beter uitnutten van de mogelijkheden 01-01-2018

• ‘Mijn Zorg’: substitutie van zorg, geïndiceerde preventie, wijkcentrum 01-01-2018

Mijn Zorg

Samenhang

Quickscan

wijkscanActiviteiten

map

PJ groep POH & scholing

Implementatie IZP

Patiënt portaal

Patiënt profielen

Rol POH wijkteam

Workshop 0e lijn

Match making

Inventarisatie kennis

overdracht

Tranches

Projecten 1e Tranche 2e Tranche 3e Tranche

Universele preventie

•Wijkscan 0e lijn

•Kennisoverdracht GGD aan POH

•Workshop 0e lijn

Selectieve preventie

•Projectgroep POH’s en scholing

•Activiteitenmap

•Verkennen rol POH in sociaal wijkteam

•Pilot patiëntprofielen

•MijnZorg•Uitrol breed

patiëntprofielen

Geïndiceerde en zorggerelateerde preventie

•Projectgroep POH’s en scholing

•POH projectgroep

•IZP•Patiënten

portal

•MijnZorg

Algemeen •Koppelen aan Samen voor Elkaar & Mijn Zorg •Versterken bestaande netwerken en beter uitnutten van

de mogelijkheden•Creëren van Boegbeelden

8. Programmaorganisatie

Hoe ziet de programmaorganisatie er uit?• Hoe wordt regionaal de governance van het geheel geregeld? > Nog

bespreken!• Wordt er een nieuwe structuur opgezet of wordt er aangesloten bij

reeds bestaande structuren?• Uit welke personen/organisaties bestaat de stuurgroep?

- Iig Gemeente, directie HOZL & GGD, NDF- Wens: Zorgaanbieder, zorgvrager (huis van de Zorg?), verzekeraar

• Wie wordt de programmamanager? > Nog bespreken!• Hoe is de taakverdeling tussen de verschillende regiocoördinatoren?• Zijn er klankbordgroepen die het programma adviseren?

Platform Expeditie Duurzame Zorg

Kerkrade

Mijn ZorgSamen voor Elkaar in

Parkstad

6. Platform Expeditie Duurzame Zorg Kerkrade

PM PM

Borging visie en aansluiting op lopende initiatievenTerugkoppeling en samenhang lopende initiatievenInitieren nieuwe initiatievenBestuur bij HOZL/GGD/NDFAan te vullen met lokale partners zoals Rabo, DSM, onderwijs etc.Nodig: kwartiermaker + ondersteuning

9. Begroting

De begroting van het masterplan omvat de complete looptijd van het programma. Projecten voor de korte termijn zijn concreter en laten zich beter inschatten dan projecten voor de langere termijn.

• Wat is de totale begroting en hoe zijn de investeringen verdeeld over de jaren? Nog bespreken!

• Wat zijn bijdragen in natura en wat zijn out-of-pocket kosten? Nog bespreken!

• Hoe worden de diverse onderdelen van het programma gefinancierd? Nog bespreken!

Onderdeel Investering per tranche

Natura/out-of-pocket

1 2 3

Regiocoördinator

Projectteam

Projecten

Communicatie

Monitoring & evaluatie

Totaal

10. Risico’s

Ieder programma heeft te maken met risico’s die gemanaged moeten worden.

• Wat zijn de belangrijkste risico’s en wat is hun effect op het succes?

• Wie is verantwoordelijk om het risico te beperken en wat zijn geïdentificeerde tegenmaatregelen?

risico effect verantwoordelijk

Tegenmaatregel

Draagvlak tekort

Geen enthousiasme dus geen actie

Projectteam en stuurgroep

Actief communiceren en betrekken

Financiële continuïteit

Geen specifieke activiteiten om diabetesketen te sluiten en preventie te versterken

Stuurgroep Actief fondsenwerving, creatief combineren met andere projecten en programma’s

Niet goed sturen op samenhang

Projecten en activiteiten sluiten niet goed aan en dus minder effect

Regiocoördinator en stuurgroep

Goede kennis van d eomgeving en andere lopende activiteiten en dit actief managen

11. Hoe verder?

• Gezamenlijke ambitie formuleren• Financiële continuïteit: zoeken naar mogelijkheden voor financiering,

bv gemeente, provincie, private partners (bedrijfsleven, detailhandel)• Draagvlak creëren bij ketenpartners, gemeente

- Aansluiten bij bestaande initiatieven; verbindingen leggen met Samen voor Elkaar, Mijn Zorg maar ook sport, onderwijs, wijkactiviteiten

- Aansluiten bij gemeentelijk beleid

• Projectorganisatie inrichten• Regie van preventie• Communicatie naar burgers en professionals: positieve boodschap

Bijlage1e Tranche

1e Tranche

• Quickscan preventie en leefstijlaanbod 1e lijno Doel: In kaart brengen huidig aanbod in leefstijlbegeleiding,

universele- en geindiceerde preventie.o Subdoel: kennis zorgverleners van aanbod in kaart brengen en

eventuele leemtes opsporen

Project Quickscan 1e lijn

Doel In kaart brengen huidig aanbod in leefstijlbegeleiding, universele- en geindiceerde preventie.

Doelgroep

POH’s, Huisartsen

Resultaten

Trekker HOZL

Uitvoerende partijen

Rescon, HOZL

Looptijd Tot 01-06-2013

Budget /

Financiering

NAD, HOZL

Status nieuw project

2e Tranche

2e Tranche

• IZP implementatieo Doel: actief werken aan leefstijlbegeleiding en preventie ism

patiënto Subdoel: formuleren eenduidige, haalbare doelen en afspraken

voor patiënto Subdoel: HOZL ontwikkelt generiek zorg dagboek (keten

overschrijdend)

• POH projectgroepo Doel: inspraak en inzet POH’s bij nieuwe projecten vergroten o Subdoel: Draagvlak creëreno Subdoel: Specifieke scholing aanbieden

2e Tranche

• Patiënten portalo Doel: selectie en implementatie van patiënten portal binnen HOZLo Subdoel: actief betrekken van patiënt bij behandelplan en

uitvoering hiervano Subdoel: leefstijlbegeleiding en preventie grote groepen

• Activiteiten mapo Doel: breed, tastbaar en toegankelijk kenbaar maken van leefstijl-

en preventie aanbod op gemeentelijk populatie niveau o Subdoel: eigen autonomie en verantwoordelijkheid patiënt en

inwoner vergroteno Subdoel: Ondersteuning voor POH’s in begeleiding en motivering

Project IZP implementatie

Doel Actief werken aan leefstijlbegeleiding en preventie ism patiënt

Doelgroep

POH’s, Huisartsen

Resultaten

Trekker HOZL

Uitvoerende partijen

HOZL

Looptijd 01-09-2013

Budget HOZL

Financiering

NAD, HOZL

Status nieuw project

Project POH projectgroep

Doel Inspraak en inzet POH’s bij nieuwe projecten vergroten

Doelgroep

POH’s

Resultaten

Trekker HOZL

Uitvoerende partijen

HOZL

Looptijd 01-10-2013

Budget /

Financiering

NAD, HOZL

Status nieuw project

Project Patiënten portal

Doel Selectie en implementatie van patiënten portal binnen HOZL

Doelgroep

POH’s, Huisartsen, patiënten, algemene populatie

Resultaten

Trekker HOZL

Uitvoerende partijen

HOZL ism….?

Looptijd 01-01-2014

Budget HOZL

Financiering

HOZL

Status nieuw project

Project Activiteitenmap

Doel Breed, tastbaar en toegankelijk kenbaar maken van leefstijl- en preventie aanbod op gemeentelijk populatie niveau

Doelgroep

Patiënten, algemene populatie, POH’s

Resultaten

Trekker HOZL

Uitvoerende partijen

HOZL/ GGD

Looptijd 01-01-2014

Budget HOZL

Financiering

NAD

Status nieuw project

3e Tranche

Uitkomsten van de situatie-analyse

Uitkomsten

• Populatiegegevens• Bestaande initiatieven• Leemtes