Adres:

Datum:

U kunt dit formulier inleveren bij een diaken of bij E.C. van der Vinne

Wat is de ervaring met deze WMO aanvraag?

Is de aanvraag gehonoreerd?

Zo nee: Waarom werd die geweigerd?

Zo ja: Is de ondersteuning passend?

Hoe is de kwaliteit?

Was er een wachttijd?

Zijn er financiële gevolgen?

Suggesties of opmerkingen

Evaluatie WMO aanvraag

Ingevuld door:

Geloofsgemeenschap:

Welke WMO ondersteuning werd gevraagd?