EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN HET KADER...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Farmaceutische Analyse

Laboratorium voor Farmaceutische Microbiologie

Academiejaar 2013-2014

Kim MOESICK

Eerste master in de Farmaceutische Zorg

Promotor:

Prof. apr. B. Claus

Commissarissen:

Prof. dr. H. Nelis

Prof. dr. S. Callens

EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN

HET KADER VAN CHIRURGISCHE PROFYLAXIE

AUTEURSRECHT

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik

valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de

verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze

masterproef.”

02/06/2014

Promotor Auteur

Prof. apr. B. Claus Kim Moesick

SAMENVATTING

Antibioticaprofylaxe is het toedienen van antibiotica vóór en eventueel tijdens een

operatie met het oog op het vermijden van een surgical site infectie (SSI). Om een effectieve

daling te krijgen van het aantal SSI’s dient de profylaxe correct en systematisch toegediend

te worden.

Het eerste objectief van deze masterproef was het updaten van de bestaande

richtlijnen binnen het UZ Gent. De feedback verkregen op de richtlijnen, die in 2013

herwerkt waren, werd geïmplementeerd in deze richtlijnen.

Het tweede objectief van deze masterproef bestond uit het evalueren van de

praktijk. De BAPCOC studie waaraan het UZ Gent deelnam in 2013 werd herhaald. Voor de

totale heupprotheses, coronaire bypass ingreep en colorectale chirurgie werden per type

ingreep 20 patiënten retrospectief geëvalueerd op correctheid van keuze van het

antibioticum, dosis, tijdstip van toedienen en aantal toedieningen. Daarnaast werd getracht

om een beeld te schetsen van de compliantie aan de richtlijnen voor andere disciplines. Er

werden 446 patiënten retrospectief geëvalueerd aan de hand van zes kwaliteitsindicatoren.

Voor alle ingrepen van de BAPCOC studie werd het correcte antibioticum gekozen en

in de correcte dosis toegediend. Het tijdstip van toedienen was bij elk type ingreep

ontoereikend. Het aantal toedieningen was ook niet optimaal, met uitzondering van de

heupprotheses. Wanneer de disciplines afzonderlijk bekeken werden, bleek dat er aan het

profylaxebeleid bij thoracale-, abdominale en gastro-intestinale- en hartchirurgie gewerkt

dient te worden. Algemeen werd de profylaxe, wanneer dit vereist was (indicator 1),

toegediend aan 86% van de patiënten en bij 32% van de ingrepen gebeurde dit tussen de 60

en 30 minuten voor incisie (indicator 2). Bij 82% werd de profylaxe beëindigd binnen de 24

uur (indicator 3) en aan 52% werd het toegediend volgens de lokale richtlijnen (indicator 4).

Aan 14% werd wel profylaxe toegediend wanneer dit niet vereist was (indicator 5) en 77%

kreeg een herhaaldosis toegediend wanneer dit nodig was (indicator 6). De resultaten zijn

duidelijk beter in vergelijking met de studies uitgevoerd in 2012 en 2013. Vier indicatoren

scoren meer dan 75% qua compliantie. In 2012 was dat 1 indicator en in 2013 2 indicatoren.

Dit wijst erop dat de richtlijnen beter nageleefd worden en meer bekendheid genieten.

DANKWOORD

Allereerst zou ik mijn promotor Prof. apr. B. Claus willen bedanken om mij de kans te geven

deze masterproef te kunnen uitvoeren. Ook wil ik haar bedanken voor de statistische hulp en

voor het nalezen van mijn masterproef.

Prof. dr. D. Vogelaers, hoofdonderzoeker rond de studie van antibioticaprofylaxe, wens ik ook

te bedanken om mij de kans te geven deze studie uit te voeren.

Prof. dr. L. De Baerdemaeker bedank ik voor zijn deskundig advies.

Bijzondere dank gaat uit naar apr. Julie De Keulenaer voor de ondersteunende begeleiding

tijdens deze masterproef en de fijne samenwerking. Ook wil ik haar bedanken voor het

verbeteren en nalezen van de masterproef. Apr. Franky Buyle en apr. Liesbeth Huys wil ik ook

bedanken voor hun begeleiding.

Mijn ouders wil ik bedanken voor hun steun die ik kreeg tijdens mijn voorbije studentenjaren.

Mijn vrienden wil ik bedanken voor hun steun en voor de momenten van ontspanning.

INHOUDSOPGAVE

1. INLEIDING ...................................................................................................................................1

1.1 ORGANISATIES .....................................................................................................................1

1.1.1 IDSA ............................................................................................................................1

1.1.2 Sanford ........................................................................................................................1

1.1.3 ECDC ............................................................................................................................2

1.1.4 BAPCOC .......................................................................................................................2

1.1.5 Antibiotherapiebeleidsgroep ......................................................................................3

1.1.6 Kwaliteitsindicatoren in het UZ Gent ..........................................................................3

1.2 RICHTLIJNEN VOOR ANTIBIOTICAPROFYLAXE .......................................................................4

1.2.1 Wat is antibioticaprofylaxe? .......................................................................................4

1.2.2 Wanneer profylaxe toedienen? ...................................................................................4

1.2.3 Verwerkkers van surgical site infecties .......................................................................5

1.2.4 Keuze antibioticum .....................................................................................................5

1.2.4.1 Cefazoline ................................................................................................................6

1.2.4.2 Ornidazole/metronidazole .......................................................................................7

1.2.4.3 Vancomycine en aztreonam .....................................................................................7

1.2.5 Tijdstip van toedienen .................................................................................................8

1.2.6 Duur van de profylaxe .................................................................................................8

1.2.7 Dosis van het profylacticum ........................................................................................8

1.2.8 Herhaaldoses...............................................................................................................9

1.2.9 Aangepaste profylaxe................................................................................................ 10

1.2.9.1 Penicilline allergie .................................................................................................. 10

1.2.9.2 MRSA ..................................................................................................................... 11

1.2.9.3 Patiënten onder therapeutische antibiotica ........................................................... 11

1.3 IMPLEMENTATIE RICHTLIJNEN ........................................................................................... 11

2. OBJECTIEVEN ............................................................................................................................ 12

2.1 UPDATEN RICHTLIJNEN ...................................................................................................... 12

2.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK ............................................................................................. 12

3. METHODE ................................................................................................................................. 13


3.1.1 Updaten van de bestaande richtlijnen ...................................................................... 13

3.1.2 Poster en screensaver ............................................................................................... 13


3.2.1 BAPCOC studie .......................................................................................................... 14

3.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk .................................................... 14

3.2.3 Aanmaken databank ................................................................................................. 14

3.2.4 Analyseren van de databank ..................................................................................... 16

3.2.5 Verwerken resultaten met SPSS ................................................................................ 17

4. RESULTATEN ............................................................................................................................. 19


4.1.1 Updaten van de huidige richtlijnen ........................................................................... 19

4.1.2 Poster en screensaver ............................................................................................... 19


4.2.1 BAPCOC studie .......................................................................................................... 19

4.2.1.1 Totale heupprothese .............................................................................................. 20

4.2.1.2 CABG ..................................................................................................................... 21

4.2.1.3 Colorectale chirurgie .............................................................................................. 22


4.2.2.1 Thoracale (niet-cardiale) chirurgie .......................................................................... 25

4.2.2.2 Orthopedische chirurgie ......................................................................................... 26

4.2.2.3 Neurochirurgie ....................................................................................................... 27

4.2.2.4 Abdominale en gastro-intestinale chirurgie ............................................................ 28

4.2.2.5 Gynaecologische en obstetrische chirurgie ............................................................. 29

4.2.2.6 Urologische chirurgie ............................................................................................. 30

4.2.2.7 Rhinofaryngeale, stomatologie en hoofdhalschirurgie ............................................ 31

4.2.2.8 Hartchirurgie .......................................................................................................... 32

4.2.2.9 Patiënten onder therapeutische antibiotica ........................................................... 33

4.2.2.10 Obese patiënten ................................................................................................. 34

4.2.2.11 Totaal resultaat .................................................................................................. 35

4.2.3 Vergelijken studies .................................................................................................... 37

5. DISCUSSIE ................................................................................................................................. 39



5.2.1 BAPCOC studie .......................................................................................................... 39


6. CONCLUSIE ............................................................................................................................... 48

7. LITERATUURLIJST ...................................................................................................................... 49

BIJLAGEN .............................................................................................................................................i

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN

ABG: Antibiotherapiebeleidsgroep

AHHK: Algemene en Hepatobiliaire Heelkunde

BAPCOC: Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee

BMI: Body Mass Index

CABG: Coronary Artery Bypass Graft

ECC: Extracorporele Circulatie

ECDC: European Centre for Disease prevention and Control

EPD: Elektronisch Patiëntendossier

GIHK: Gastro-Intestinale Heelkunde

HOHACH: Hoofdhalschirurgie

IDSA : Infectious Diseases Society of America

IgE: Immunoglobuline E

IV: Intraveneus

IZIS: Intensieve Zorg Informatie Systeem

KB: Koninklijk Besluit

MKA: Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie

MRSA: methicilline resistente Staphylococcus aureus

NKO: Neus, Keel en Oor

NVT : Niet Van Toepassing

O.K.: Operatiekwartier

SSI: Surgical Site Infectie

TVHK: Thoracale en Vasculaire Heelkunde

UZ: Universitair Ziekenhuis

1

1. INLEIDING

Antibioticaprofylaxe in de chirurgie kent al een rijke geschiedenis. In de jaren ’60

werd er voor het eerst aangetoond dat door middel van het toedienen van

antibioticaprofylaxe het aantal surgical site infecties (SSI) kan verlaagd worden (Hawn et al.,

2008).

Om een effectieve daling te krijgen van het aantal SSI’s dient de profylaxe volgens

vaste richtlijnen toegediend te worden. Verschillende organisaties houden zich bezig met

het uniformiseren van deze richtlijnen.

1.1 ORGANISATIES

1.1.1 IDSA

In 1963 werd de Infectious Diseases Society of America (IDSA) opgericht. In 2013

publiceerde de IDSA gestandaardiseerde richtlijnen rond antibioticaprofylaxe bij chirurgische

ingrepen om een rationeel en veilig gebruik van profylactica te bekomen (Bratzler et al.,

2013; http://www.idsociety.org).

Aanbevelingen rond het organiseren van een antimicrobiële stewardship werden

opgesteld in 2007. Een stewardship is een studie om de klinische resultaten te verbeteren en

om de ongewenste gevolgen te laten dalen van antibioticagebruik, zoals toxiciteit en

resistentie. Onderwerpen zoals de keuze van het antibioticum, dosis en duur van de

behandeling zijn hierin opgenomen (Dellit et al., 2007).

1.1.2 Sanford

Jay P. Sanford schreef in 1969 de eerste editie van de ‘Sanford guide to antimicrobial

therapy’. In 1987 verscheen de eerste Belgische/Luxemburgse versie van deze gids. In deze

gids wordt er ook aandacht besteed aan antibioticaprofylaxe bij chirurgische ingrepen. De

laatst uitgebrachte Belgische/Luxemburgse editie is deze van 2012-2013 (Sanford et al.,

2012-2013).

2

1.1.3 ECDC

In 2013 verrichtte de ECDC, European Centre for Disease prevention and Control, een

grote studie rond antibioticaprofylaxe. Een systematische literatuurstudie werd uitgevoerd

waaruit vijf belangrijke en effectieve modaliteiten rond profylaxe opgemaakt zijn en hun

bijhorende indicatoren. Deze vijf modaliteiten zijn: (1) ziekenhuizen moeten een

multidisciplinair team oprichten dat een protocol opstelt rond antibioticaprofylaxe. (2) Om

een juist tijdstip van toedienen te garanderen is de toediening van de profylaxe voor en

tijdens de ingreep de verantwoordelijkheid van de anesthesist. (3) Profylaxe dient binnen de

60 minuten voor incisie toegediend te worden, met uitzondering van vancomycine en

fluorochinolonen. (4) Herhaaldoseringen hangen af van de duur van de ingreep, de

halfwaardetijd van de gebruikte antibiotica en het eventueel massaal bloedverlies tijdens de

ingreep. (5) En modaliteit vijf vermeldt dat profylaxe verder zetten na het beëindigen van de

ingreep niet aangeraden is (ECDC., 2013).

1.1.4 BAPCOC

In 1999 richtte de federale regering, omwille van het feit dat België hoog genoteerd

staat op de lijst met landen die het meest antibiotica verbruiken, de BAPCOC, Belgian

Antibiotic Policy Coordination Commitee, op. Het doel van dit comité bestaat uit meerdere

aspecten. Een kerntaak is het nagaan van antibioticaresistentie en het voorschrijven van

aanbevelingen hieromtrent. De BAPCOC bestaat uit zes werkgroepen, de werkgroep

ziekenhuisgeneeskunde buigt zich onder meer over het profylactisch gebruik van antibiotica

bij chirurgische ingrepen (http://www.health.belgium.be).

In januari 2014 organiseerde de BAPCOC een workshop rond chirurgische

antibioticaprofylaxe. Aan Belgische ziekenhuizen werd gevraagd een audit uit te voeren rond

de chirurgische antibioticaprofylaxe, drie soorten operaties werden vooropgesteld, namelijk

heupprotheses, coronaire bypass (CABG) en colorectale chirurgie. Ook het UZ Gent nam

hieraan deel. Verdere uitleg en de resultaten van deze studie zijn terug te vinden in “3.2.1

BAPCOC studie” en “4.2.1 BAPCOC studie”. De literatuurstudie uitgevoerd door de ECDC

werd op deze workshop ook aan bod gebracht.

3

1.1.5 Antibiotherapiebeleidsgroep

In 2008 werd het koninklijk besluit van 1991 rond de normen van een

ziekenhuisapotheek gewijzigd. Vanaf nu diende elk ziekenhuis in België over een

antibiotherapiebeleidsgroep (ABG) te beschikken om erkend te worden. De taak van deze

groep bestaat er onder andere uit om schriftelijke aanbevelingen op te stellen rond anti-

infectieuze behandelingen (KB, 12/02/2008).

In het UZ Gent werkt deze groep onder meer aan antibioticaprofylaxe bij chirurgische

ingrepen. Daarbij baseren ze zich vooral op de aanbeveling van de Infectious Diseases

Society of America (IDSA), de aanbevelingen van de European Society of Clinical

Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) en de aanbeveling in de Sanford gids (laatste

versie 2012-2013).

1.1.6 Kwaliteitsindicatoren in het UZ Gent

In 2008 werd er in Europa een antimicrobiële stewardship studie uitgevoerd waaraan

ook het UZ Gent deelnam. Uit deze studie werden vier kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Aan

de hand van die indicatoren kunnen ziekenhuizen hun profylaxebeleid beoordelen (Struelens

et al., 2009). De interne resultaten van het UZ Gent toonden aan dat er optimalisatie nodig

was rond antibioticaprofylaxe en dat vooral het tijdstip van toedienen een werkpunt was

(Bauters, C., 2008).

In 2012 werd er opnieuw een studie gevoerd intern binnen het UZ Gent rond de

antibioticaprofylaxe. De richtlijnen werden nagekeken en aangepast en de hedendaagse

praktijk werd opnieuw geëvalueerd. In deze studie werd een vijfde kwaliteitsindicator

ontwikkeld. Meer uitleg rond de kwaliteitsindicatoren is te vinden in “3.2.4 Analyseren van

de databank”. Opnieuw scoorde het tijdstip van toedienen slecht. Verdere optimalisatie was

dus nodig (Ghysels I., 2011-2012).

Diezelfde studie werd opnieuw uitgevoerd in 2013. De richtlijnen werden weer

geüpdatet en de antibioticaprofylaxe werd geëvalueerd aan de hand van de vijf

kwaliteitsindicatoren. Het tijdstip van toedienen was ondermaats, maar vooral het volgen

van de lokale richtlijnen kwam eruit als belangrijk werkpunt (De Boysere L., 2012-2013).

4

1.2 RICHTLIJNEN VOOR ANTIBIOTICAPROFYLAXE

1.2.1 Wat is antibioticaprofylaxe?

Antibioticaprofylaxe is het toedienen van antibiotica vóór en eventueel tijdens een

operatie met het oog op het vermijden van SSI. Door het preoperatief toedienen van

antibiotica worden de mortaliteit en morbiditeit die gepaard gaan met de SSI’s gereduceerd.

Ook de duur van het ziekenhuisverblijf, de gezondheidskosten, antibioticagebruik en

resistentie dalen bij een correct profylaxebeleid (Abdel-Aziz et al., 2013; Oh et al., 2014).

SSI’s staan op de tweede plaats van meest voorkomende infecties tijdens opname.

Ongeveer 5% van de patiënten zouden een SSI ontwikkelen na een ingreep indien geen

profylaxe toegepast wordt. Bij colorectale ingrepen kan dit zelfs oplopen van 6% tot 30%

(Abdel-Aziz et al., 2013; Deierhoi et al., 2013; Goede et al., 2013).

Door antibioticaprofylaxe toe te passen kunnen 40% tot 60% van de surgical site

infecties vermeden worden. In 1960 werd voor het eerst bewezen dat profylaxe het risico

op een SSI verlaagt (Burke, 1961; Hawn et al., 2008). Er zijn echter nog andere factoren die

een rol spelen bij het ontwikkelen van een SSI zoals de basis strategieën in infectiecontrole,

de ervaring en techniek van de chirurg, de duur van de ingreep, de ziekenhuis- en

operatiekwartier omgeving, sterilisatie van de werkinstrumenten, preoperatieve

voorbereidingen, perioperatief management en de medische toestand van de patiënt

(Bratzler et al., 2013).

1.2.2 Wanneer profylaxe toedienen?

Allereerst moet er afgewogen worden of antibioticaprofylaxe aangewezen is of niet.

Profylaxe dient altijd toegediend te worden wanneer er vreemd materiaal geplaatst wordt.

Een aantal patiëntgebonden risicofactoren geven een verhoogde kans op een SSI en hierbij

dient overwogen te worden om profylaxe toe te dienen. Deze risicofactoren zijn hoge

leeftijd, obesitas, diabetes mellitus, immunosuppressie of chemotherapie en een lang

preoperatief ziekenhuisverblijf (Bratzler et al., 2013; van Kasteren et al., 2000).

Ingrepen kunnen onderverdeeld worden in vier types. “Clean surgery” omvat

ingrepen waarbij er geen traumatische wonden zijn. Het infectierisico bij zo een ingreep is

5

minder dan twee procent, zonder profylaxe. Hierbij is profylaxe niet noodzakelijk. Profylaxe

dient wel toegediend te worden als er vreemd materiaal geplaatst wordt of kan toegediend

worden als de patiënt één van bovenvermelde risicofactoren vertoont. Bij “clean-

contaminated surgery” zijn er ook geen traumatische wonden en is er tijdens de ingreep een

kleine kans op contaminatie en complicaties. Het infectierisico bedraagt ongeveer tien

procent, zonder profylaxe. Bij “clean-contaminated surgery” dient er onafhankelijk van de

risicofactoren altijd profylaxe toegediend te worden. “Contaminated surgery” omvat

traumatische wonden en een reële kans op contaminatie tijdens de ingreep. Het

infectierisico bedraagt ongeveer twintig procent, zonder profylaxe. Ook hierbij is profylaxe

verplicht. Onder “dirty surgery” verstaat men vervuilde traumatische wonden. Het

infectierisico bedraagt hiervoor meer dan 30%, zonder profylaxe. Hierbij dient altijd

profylaxe toegediend te worden en nadien therapie op te starten (Bratzler et al., 2013;

Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000).

1.2.3 Verwerkkers van surgical site infecties

Twintig percent van de SSI’s wordt veroorzaak door Staphylococcus aureus. Andere

micro-organismen die verwacht worden bij “clean surgery” zijn coagulase negatieve

staphylococcen. Samen vormen ze de huidflora. Bij “clean-contaminated surgery” worden

ook nog Gram-negatieve bacteriën verwacht naast de huidflora. Naast de eerder genoemde

micro-organismen spelen streptococcen, Enterobacteriaceae en de Pseudomonas spp. een

rol (Bratzler et al., 2013; van Kasteren et al., 2000).

Men moet er rekening met houden dat de verwachte micro-organismen verschillen

van ingreep tot ingreep. Zo zullen bij ingrepen aan het hart alleen staphylococcen verwacht

worden, terwijl er bij ingrepen aan de galwegen vooral Gram-negatieve micro-organismen

verwacht worden. Bij colorectale ingrepen zullen anaërobe kiemen steeds mee ingedekt

moeten worden. Bij elke ingreep dient steeds de huidflora in het achterhoofd gehouden te

worden (Bratzler et al., 2013).

1.2.4 Keuze antibioticum

Het antibioticum gebruikt voor de profylaxe dient een spectrum te hebben dat de

micro-organismen omvat die tijdens de ingreep verwacht worden. Aangezien de huidflora in

6

rekening gebracht moet worden bij elke ingreep dient het antibioticum actief te zijn tegen

Gram-positieve en een aantal Gram-negatieve micro-organismen. Het antibioticum dient

ook aan een aantal voorwaarden te voldoen, namelijk het spectrum dient de verwachte

micro-organismen te omvatten, het dient veilig te zijn, m.a.w. weinig of geen bijwerkingen te

vertonen, en goedkoop (Bratzler et al., 2013; van Kasteren et al., 2000).

Breedspectrum antibiotica worden niet als profylaxe toegediend omwille van het

risico op resistentie en de hoge kosten die ze met zich meebrengen (Oh et al., 2014). Het is

ook niet nodig antibiotica met een breed spectrum toe te dienen wanneer er antibiotica

voorhanden zijn, zoals cefazoline, met een nauwer spectrum die de verwachte micro-

organismen omvatten.

1.2.4.1 Cefazoline

Cefazoline is een eerste generatie cefalosporine dat tot de β-lactam antibiotica

behoort. Het spectrum van cefazoline omvat staphylococcen, streptococcen en een aantal

Enterobacteriaceae. Alle micro-organismen die verwacht worden wanneer de huid

doorgenomen wordt, zijn in dit spectrum omvat. Het is niet actief tegen methicilline

resistente Staphylococcuss aureus (MRSA), anaërobe bacteriën en enterococcen. Cefazoline

voldoet dus aan de eerder vermelde voorwaarden, het spectrum omvat de verwachte micro-

organismen, het is veilig en niet duur (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van

Kasteren et al., 2000).

Figuur 1.1: Structuur cefazoline. Eerstelijns antibioticum in de profylaxe

Cefalosporines van de tweede en derde generatie worden niet toegepast in de

antibioticaprofylaxe. Deze hebben een breed spectrum wat aanleiding geeft tot uitselectie

en dus tot resistentieontwikkeling (van Kasteren et al., 2000).

7

1.2.4.2 Ornidazole/metronidazole

Ornidazole en metronidazole zijn beide nitro-imidazolen. Het spectrum omvat enkel

anaërobe micro-organismen. Om die reden worden metronidazole en ornidazole niet als

profylaxe op zich gebruikt maar worden ze aan cefazoline geassocieerd. Door hun anaërobe

dekking worden ze alleen aan het profylaxe schema toegevoegd bij ingrepen waar anaërobe

bacteriën verwacht worden. In het UZ Gent wordt ornidazole gebruikt in schema’s voor

volwassen en metronidazole bij kinderen, omwille van de bewezen evidentie bij kinderen

(Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000).

Figuur 1.2: Structuur metronidazole en ornidazole

1.2.4.3 Vancomycine en aztreonam

Vancomycine is een glycopeptide dat alleen actief is tegen Gram-positieve bacteriën.

In tegenstelling tot cefazoline is het wel actief tegen MRSA en enterococcen. Vancomycine

wordt in het ziekenhuis als profylaxe gebruikt in twee situaties. Wanneer de patiënt

allergisch is aan penicilline en bij patiënten met een MRSA besmetting (Bozkurt et al., 2013;

Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).

Aangezien het spectrum van vancomycine alleen Gram-positieve bacteriën omvat,

krijgen we bij gebruik van vancomycine niet dezelfde dekking van micro-organismen als bij

cefazoline dat een breder spectrum heeft. Om dit probleem op te lossen wordt aztreonam

aan vancomycine geassocieerd. Aztreonam heeft als monobactam een spectrum dat

uitsluitend Gram-negatieve micro-organismen omvat. Monobactams zijn ook β-lactam

antibiotica maar aangezien er geen kruisreactiviteit bestaat tussen beide kan aztreonam

veilig gebruikt worden (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).

8

1.2.5 Tijdstip van toedienen

Het tijdstip van toedienen is van cruciaal belang. Wanneer de incisie plaatsvindt

moeten adequate serum- en weefselconcentraties bereikt zijn. Deze concentraties dienen

ook gedurende de hele ingreep behouden te blijven om een SSI te vermijden. Het zijn de

vrije serum- en weefselconcentraties die van belang zijn, gebonden profylactica hebben

geen werking. Tweederde van de SSI’s kunnen vermeden worden door het antibioticum op

het juiste tijstip toe te dienen (Bozkurt et al., 2013; Bratzler et al., 2013; Moine et al., 2013).

Het ideale tijdstip om een profylacticum toe te dienen bevindt zich tussen de 60 en

30 minuten vóór incisie. Wanneer het later dan 30 minuten voor incisie toegediend wordt

zullen de serum- en weefselconcentraties niet voldoende hoog zijn tijdens de ingreep.

Vancomycine dient 60 à 120 minuten voor incisie toegediend te worden omwille van de

lange infusietijden die het Red-man syndroom moeten vermijden (Bratzler et al., 2013).

1.2.6 Duur van de profylaxe

Profylaxe dient in principe maar gegeven te worden van vóór incisie tot het sluiten

van de wonde. Daarom volstaat voor cefazoline meestal een enkelvoudige toediening bij

ingrepen die minder dan drie uur duren. Er wordt algemeen aangeraden om de profylaxe

niet langer dan 24 uur na de initiële dosis verder te zetten. Langdurige profylaxe kan

aanleiding geven tot het verstoren van de microbiële flora, resistentie en hogere kosten. Ook

wanneer na de ingreep nog drains en katheters aanwezig zijn dient de profylaxe niet verder

gezet te worden, er kan geen verdere contaminatie meer optreden (Abdel-Aziz et al., 2013;

Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000).

1.2.7 Dosis van het profylacticum

In Tabel 1.1 worden de doses van de gebruikte antibiotica weergegeven. Voor

volwassenen worden standaarddoses toegepast. Vancomycine dient echter gedoseerd te

worden op gewicht. Pediatrische doses worden ook vermeld. De pediatrische dosis mag de

volwassen dosis nooit overschrijden (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).

9

Tabel 1.1: Profylactische doses

Profylacticum Dosis volwassenen Dosis kinderena

Cefazoline Tot 120 kg: 2 g IV Vanaf 120 kg: 3 g IV

30 mg/kg IV

Vancomycine 20 mg/kg IV ladingsdosis

15 mg/kg IV

Aztreonam 2 g IV 30 mg/kg IV

Ornidazole 1 g IV NVT

Metronidazole NVT 15 mg/kg IV aDoseringen gelden voor kinderen vanaf 1 maand oud.

In Europa varieert de obesitas prevalentie tussen de 4% en 37%. Aangezien obesitas

(BMI > 30 kg/m²) een risicofactor is om een SSI te ontwikkelen, is antibioticaprofylaxe voor

deze populatie zeer belangrijk. Studies hebben aangetoond dat de penetratie van cefazoline

in het interstitieel vocht in onderhuids vetweefsel daalt bij obese patiënten. De cefazoline

distributie in het weefsel daalt verder met toenemend gewicht. De verminderde antibiotica

penetratie in het onderhuids vetweefsel kan verklaard worden door de lagere doorbloeding

hierin (Brill et al., 2014; Ho et al., 2012).

De standaarddosis van 2 g cefazoline volstaat niet bij deze patiënten waardoor er dus

dosisaanpassingen nodig zijn. Door de lage kosten en veiligheid van cefazoline kan de dosis

opgetrokken worden naar 3 g cefazoline voor patiënten met een lichaamsgewicht boven 120

kg. Hieromtrent zijn er echter weinig tot geen gegevens in de literatuur terug te vinden. Een

experten opinie van de IDSA stelt voor om 3 g cefazoline te geven en verder onderzoek

hierover dringt zich ook aan (Bratzler et al., 2013).

1.2.8 Herhaaldoses

Herhaaldosering dient toegepast te worden bij langdurige ingrepen. Wanneer de

ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum, dient

een herhaaldosis van dit antibioticum toegediend te worden. Een uitzondering hierop zijn

patiënten met nierinsufficiëntie. Door hun gedaalde nierfunctie zal het antibioticum minder

snel geklaard worden en worden de hoge concentraties langer aangehouden. Om deze

reden dient geen extra dosis toegediend te worden. Ook bij overdadig bloedverlies tijdens

de ingreep, wanneer volwassen meer dan 1500 mL bloed verliezen en kinderen meer dan 20

à 30 mL/kg, dient er een herhaaldosis toegediend te worden. Een laatste geval wanneer er

10

herhaaldoses van toepassing zijn is bij het gebruik van extracorporele circulatie (ECC).

Wanneer een patiënt op ECC wordt gezet, wordt er nog extra hoeveelheid vocht (± 300mL)

aan het bloed toegevoegd waardoor de concentratie van het antibioticum verdund wordt.

Deze patiënten volgen een aangepast profylaxe schema. Er wordt 2 g cefazoline toegediend

60 à 30 minuten voor incisie, 1 g cefazoline bij het op de pomp gaan (omwille van de

verdunning van het bloed door het extra vocht), 1 g cefazoline bij het van de pomp gaan en 2

g cefazoline 8 uur na de laatst toegediende dosis (Bozkurt et al., 2013; Bratzler et al., 2013;

Moine et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).

Aangezien de halfwaardetijd van cefazoline 1,5 uur bedraagt dient om de 3 uur een

herhaaldosis toegediend te worden als de ingreep langer dan 3 uur duurt. Ornidazole en

metronidazole hebben beiden een lange halfwaardetijd, resp. 13 uur en 6 uur.

Herhaaldosering is in principe niet nodig. De halfwaardetijd van vancomycine bedraagt 6 uur.

Bij landurige ingrepen zal er geen extra dosis vancomycine nodig zijn. Aztreonam heeft een

halfwaardetijd van 2 uur, bij ingrepen die langer dan 4 uur duren dient een herhaaldosis

aztreonam toegediend te worden (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).

1.2.9 Aangepaste profylaxe

1.2.9.1 Penicilline allergie

Wanneer de patiënt allergisch is aan penicilline kan cefazoline vervangen worden

door vancomycine. Het vervangen van cefazoline is afhankelijk van de soort allergie.

Penicilline is net zoals cefazoline een β-lactam antibioticum. De allergische reacties die

optreden kunnen onderverdeeld worden in twee categorieën. De immunoglobuline E (IgE)

gemedieerde reacties en ‘gewone’ gastro-intestinale klachten. De IgE gemedieerde

allergische reacties bestaan uit anafylactische shock, bronchospasmen, urticaria en angio-

oedeem. De kruisreactiviteit tussen cefalosporines en penicillines bedraagt echter 2%. Van

die 2% is er slechts 0,004 à 0,015% kans dat de patiënt in anafylactische shock gaat. Die kans

wil men echter niet nemen, dus patiënten waarbij eerder IgE gemedieerde penicilline

allergie gerapporteerd is, zullen ook geen cefalosporines toegediend krijgen. Patiënten met

gastro-intestinale klachten zullen wel nog cefalosporines krijgen (Bozkurt et al., 2013;

Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).

11

1.2.9.2 MRSA

Een andere situatie waarbij vancomycine gebruikt wordt is bij patiënten met MRSA

besmetting. Cefazoline kan niet als profylacticum gebruikt worden aangezien MRSA niet tot

het spectrum ervan behoort. Vancomycine, uitsluitend tegen Gram-positieven, dient

gecombineerd te worden met cefazoline. Dit met de reden dat het spectrum van cefazoline

ook Gram-negatieve micro-organismen omvat (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-

2013).

1.2.9.3 Patiënten onder therapeutische antibiotica

Wanneer een patiënt reeds therapeutisch behandeld wordt met antibiotica kan dit

antibioticum ook als profylacticum toegepast worden als zijn spectrum de verwachte micro-

organismen omvat. Er dient wel een extra dosis gegeven te worden binnen de 60 à 30

minuten voor incisie (Sanford et al., 2012-2013).

1.3 IMPLEMENTATIE RICHTLIJNEN

Voorbije studies hebben aangetoond dat de lokale richtlijnen van het UZ Gent niet

optimaal gevolgd worden (De Boysere L., 2012-2013; Ghysels I., 2011-2012). In het kader

daarvan werd opnieuw een observationele studie opgezet rond dit onderwerp om de

compliantie aan de richtlijnen te herevalueren en de richtlijnen zelf te optimaliseren.

12

2. OBJECTIEVEN

Het opzet van deze masterproef bestaat uit twee aspecten. De huidige richtlijnen die

in het UZ Gent toegepast worden in de antibioticaprofylaxe nakijken en updaten. In het

tweede deel wordt de praktische toepassing van deze richtlijnen en de compliantie

geëvalueerd.

2.1 UPDATEN RICHTLIJNEN

Recent werd feedback gevraagd aan de betrokken partijen en nu dient deze feedback

verwerkt te worden. De richtlijnen rond antibioticaprofylaxe in de chirurgie zijn recent

beschikbaar gesteld op intranet.

Om deze nieuwe richtlijnen bekend te maken wordt er een poster ontwikkeld waarbij

de essentie van de antibioticaprofylaxe wordt uitgelegd. Deze poster zal in het

operatiekwartier opgehangen worden. Er wordt ook een screensaver ontwikkeld waarbij

opnieuw de essentie van de antibioticaprofylaxe in de chirurgie wordt weergegeven. Deze

screensaver zal geïnstalleerd worden op computers in het operatiekwartier.

2.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK

In het tweede deel van deze masterproef wordt nagegaan of de opgestelde

richtlijnen voor antibioticaprofylaxe weldegelijk gevolgd worden. De BAPCOC studie die in

2013 uitgevoerd werd door een lid van de ABG wordt herhaald. Verder wordt het

profylaxebeleid per chirurgische discipline geëvalueerd en wordt het profylaxebeleid

algemeen nagegaan aan de hand van zes kwaliteitsindicatoren.

13

3. METHODE


3.1.1 Updaten van de bestaande richtlijnen

De richtlijnen die vorig jaar ontwikkeld werden aan de hand van de IDSA en Sanford

gids, werden aan de ABG van het UZ Gent voorgelegd om feedback te verkrijgen. Deze

feedback werd nu in de richtlijnen verwerkt.

De bestaande richtlijnen per discipline werden geëvalueerd aan de hand van de

meest recente richtlijnen voor chirurgische antibioticaprofylaxe van de IDSA en de ‘Sanford

guide to antimicrobial therapy’. De richtlijnen van het UZ Gent werden naast die van de IDSA

en Sanford gelegd en werden dan vervolgens per discipline besproken en vergeleken.

Wanneer er verschillen opdoken tussen de verschillende bronnen werden in Pubmed

literatuurgegevens opgezocht rond dat bepaalde onderwerp. De zoektermen gebruikt in

Pubmed zijn ‘antibiotic prophylaxis’, ‘guidelines’, ‘surgery’, ‘timing’, ‘duration’, ‘adherence’,

‘compliance’, ‘cardiac surgery’, ‘obese’, ‘bariatric surgery’, ‘urologic surgery’, ‘colorectal

surgery’ en ‘otologic surgery’.

Vervolgens werden de richtlijnen doorgestuurd naar de verantwoordelijke arts per

discipline voor evaluatie en voor goedkeuring te verkrijgen om deze richtlijnen te

verspreiden via intranet.

3.1.2 Poster en screensaver

Om voor de ingreep de profylaxe in de aandacht te brengen aan de anesthesisten en

chirurgen, werd er een poster gemaakt waarop kort de belangrijkste punten uit de richtlijn

toegelicht worden.

Er werd ook een screensaver ontwikkeld waarop zeer beknopt de belangrijkste

aandachtspunten van de antibioticaprofylaxe weergegeven worden. Deze screensaver zal

getoond worden op de computers in het O.K.

14


3.2.1 BAPCOC studie

In de audit uitgevoerd in oktober-november 2013 werden voor drie soorten

operaties, namelijk de heupprothese, CABG en colorectale ingrepen, twintig patiënten

geëvalueerd aan de hand van vier indicatoren (http://www.health.belgium.be).

Deze studie zal herhaald worden. De resultaten kunnen vergeleken worden met de

vorige resultaten en nadien kan er nagegaan worden of de compliantie aan de richtlijnen

specifiek voor deze ingrepen en de profylaxe algemeen verbeterd is.

3.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk

In 2012 en 2013 werd de perioperatieve antibioticaprofylaxe al geëvalueerd in het UZ

Gent. Sinds januari 2014 staan de toen ontwikkelde richtlijnen op intranet. De praktijk werd

nu opnieuw geëvalueerd voor elke discipline waarvoor een richtlijn beschikbaar was.

3.2.3 Aanmaken databank

Het retrospectieve karakter van deze monocentrische studie waarbij persoonlijke

gegevens van patiënten werden ingekeken, vereiste een aanvraag bij het ethisch comité tot

goedkeuring van deze studie. De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het

UZ Gent op 6 maart 2014 (B670201420432).

De medische patiëntengegevens nodig voor de studie werden uit het elektronisch

patiëntendossier (EPD) gehaald of uit de ingescande anesthesiefiche en geïmporteerd in een

Excel databank. Van de patiënten werd telkens hun patiëntennummer genoteerd, leeftijd,

geslacht, gewicht en lengte. Daarnaast werden de datum, naam van de ingreep, start incisie,

stop anesthesie, antibiotica allergieën, al dan niet toedienen van profylaxe, naam van het

toegediende antibioticum, tijdstip van toedienen, de dosis, tijdstip en dosis van

herhaaltoedieningen genoteerd.

Om er zeker van te zijn dat een bepaalde ingreep profylaxe vereist of niet werden de

ingrepen, waarrond twijfel bestond, overlopen met een anesthesist.

15

Patiëntengegevens werden verzameld vanaf 15 januari 2014, gezien een extra

toelichting van de richtlijnen op de dienst anesthesie begin januari 2014.

Analoog aan het opzet van de originele studie werden datasets aangemaakt per type

operatie waarin telkens chronologisch 20 patiënten opgenomen worden. De BAPCOC studie

stelt een aantal exclusiecriteria, deze zijn: leeftijd jonger dan 18 jaar, BMI hoger dan 30,

patiënten met preoperatieve infecties en patiënten die een postoperatieve infectie

ontwikkelen binnen de 48 uur na de operatie.

Voor CABG-patiënten kon het medicatierooster niet ingekeken worden. Voor

hartingrepen wordt een getypt anesthesieverslag in het EPD geplaatst. In die verslagen

worden de gebruikte medicatie en toedieningtijdstippen genoteerd. Ook de start van de

extracorporele circulatie (ECC) en het beëindigen ervan wordt in dit verslag vermeld.

Herhaaldoses toegediend op intensieve zorgen werden opgezocht in het IZIS programma.

De evaluatie van de hedendaagse praktijk is net zoals de BAPCOC studie retrospectief

en monocentrisch. Deze studie valt ook onder de eerder aangevraagde goedkeuring van het

ethisch comité. Voor deze studie was er slechts één exclusiecriterium. Neonati jonger dan

een maand werden niet in de studie opgenomen.

Er werd per discipline een dataset aangemaakt. Wanneer in EPD de operatieplanning

per medische dienst geopend wordt, krijgt men een overzicht van alle geplande ingrepen die

op die dag uitgevoerd worden. Alle ingrepen van een dag werden chronologisch opgenomen

in de studie. Er werden dus geen bepaalde ingrepen uitgesloten, tenzij het een ingreep

betrof rond een discipline waarvan de richtlijn nog niet goedgekeurd was. Deze disciplines

zijn: heelkunde op de borst, oftalmologische chirurgie, plastische chirurgie en transplantatie

ingrepen. Otologische chirurgie werd niet in de studie opgenomen, hoewel deze richtlijn wel

al beschikbaar was op intranet werd de richtlijn voor deze discipline nog niet gecontroleerd

door de dienst otologie en de IDSA en Sanford hebben geen aanbevelingen rond otologische

chirurgie.

Er werden nog twee bijkomende datasets aangemaakt. Een dataset voor patiënten

die al therapeutisch behandeld werden met antibiotica en een dataset voor patiënten met

een gewicht hoger dan 120 kg. Om patiënten terug te vinden die al therapeutisch behandeld

werden werd er gezocht naar ingrepen waarbij de kans groot is dat de patiënten al

16

therapeutisch behandeld werden. Voorbeelden van dergelijke ingrepen zijn het verwijderen

van vreemd materiaal en drainage van een abces. Om patiënten te vinden met een

lichaamsgewicht boven 120 kg werd er gezocht naar ingrepen waarbij zulke patiënten

zouden voorkomen. Er is één specifieke ingreep waarbij hiervoor een reële kans bestaat,

namelijk een gastric bypass. Aan de MKG (Minimaal Klinische Gegevens) werden datasets

opgevraagd van patiënten met endocarditis en patiënten besmet met MRSA die een ingreep

ondergaan hebben. Deze datasets konden echter niet binnen de periode van deze

masterproef beschikbaar gesteld worden. Vervolgens werden alle verzamelde

patiëntengegevens van alle datasets ook samen in een grote dataset geplaatst.

3.2.4 Analyseren van de databank

De aangemaakte datasets voor de BAPCOC studie werden op dezelfde manier

verwerkt als de eerste BAPCOC studie in oktober 2013. Vier indicatoren werden nagegaan,

namelijk de keuze van het antibioticum, de toegediende dosis, het tijdstip van toediening en

het aantal toedieningen (http://www.health.belgium.be). Voor het tijdstip van toedienen

werd een marge van 5 minuten getolereerd. De profylaxe dient normaal tussen de 60 en 30

minuten voor incisie toegediend te worden. Toediening van het antibioticum 65 minuten tot

25 minuten voor incisie werd dus ook aanvaard.

Voor de studie rond de evaluatie van de hedendaagse praktijk werden de

aangemaakte datasets geëvalueerd aan de hand van zes kwaliteitsindicatoren. In Tabel 3.1

worden de definities van de kwaliteitsindicatoren weergegeven. Bij de tweede

kwaliteitsindicator werd een marge van vijf minuten getolereerd. Patiënten die al

therapeutisch behandeld werden met antibiotica zullen altijd langer dan 24 uur behandeld

worden. Zij vormden dus een uitzondering voor de derde kwaliteitsindicator, die bijgevolg

niet van toepassing is bij deze populatie. Onder het correct toedienen volgens de lokale

richtlijnen bij kwaliteitsindicator vier verstaat men het toedienen van het correcte

antibioticum, het toedienen van de correcte dosis en het juiste aantal toedieningen.

De voorbije jaren is de chirurgische antibioticaprofylaxe telkens nagegaan aan de

hand van de eerste vijf kwaliteitsindicatoren (Ghysels I., 2011-2012; De Boysere L., 2012-

2013; Struelens et al., 2009). Dit jaar werd een zesde indicator toegevoegd. De vijf

voorgaande indicatoren zeggen niets over herhaaldoses tijdens de ingreep. Wanneer de

17

ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum dient

een herhaaldosis van dit antibioticum toegediend te worden. De zesde indicator evalueert

het al dan niet toedienen van een herhaaldosis.

Tabel 3.1: De kwaliteitsindicatoren.

Indicator 1 (%) (aantal patiënten dat een profylacticum toegediend kreeg) x (100)

(totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe vereist is)

Indicator 2 (%)

(aantal patiënten waarbij de eerste dosis gegeven werd tussen de 60 en 30 minuten voor incisie) x (100)

(totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe vereist en toegediend is)

Indicator 3 (%)

(aantal patiënten waarbij profylaxe beëindigd werd binnen 24 uur na eerste dosis) x (100)

(totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe vereist en toegediend is)

Indicator 4 (%) (aantal patiënten dat profylaxe kreeg volgens de lokale richtlijnen) x (100)

(totaal aantal patiënten waarbij profylaxe vereist en toegediend is)

Indicator 5 (%) (aantal patiënten dat profylaxe toegediend kreeg) x (100)

(totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe niet noodzakelijk is)

Indicator 6 (%) (aantal patiënten dat een herhaaldosering toegediend kreeg) x (100)

(totaal aantal ingrepen waarbij herhaaldosering vereist is)

3.2.5 Verwerken resultaten met SPSS

De aangemaakte datasets voor heup, CABG en colorectale ingrepen werden met

behulp van SPSS Statistics versie 20 software verwerkt. Voor de drie groepen werd telkens

nagegaan of aan de vier indicatoren voldaan werd.

Omdat deze studie al eens uitgevoerd werd in 2013 en het UZ Gent de toen

gemaakte databank bewaard heeft, konden via de SPSS Statistics versie 20 software de

resultaten vergeleken worden. Met de Fischer exact test werd er nagegaan of er een

significant verschil was tussen de resultaten van 2013 en de resultaten van 2014 per soort

ingreep. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Door het

ontbreken van de patiëntenkarakteristieken van de studie uitgevoerd in 2013 konden de

populaties niet onderling vergeleken worden. Hierdoor kunnen waargenomen significante

verschillen niet met zekerheid bevestigd worden.

18

De aangemaakte datasets voor de hedendaagse praktijk werden met behulp van de

SPSS Statistics versie 20 software verwerkt. Voor elke dataset werd de mate waarin aan de

zes indicatoren voldaan is, nagegaan. Ook de totale compliantie aan de zes indicatoren werd

berekend. De algemene databank werd qua patiëntenkarakteristieken via de Fischer exact

test vergeleken met de databank van de studie uitgevoerd in 2012 en met de databank van

de studie uitgevoerd in 2013. Via de Chi-kwadraat test werd er gekeken of er significante

verschillen waar te nemen waren tussen de kwaliteitsindicatoren van deze studie en die van

de studies uitgevoerd in 2012 en 2013.

19

4. RESULTATEN


4.1.1 Updaten van de huidige richtlijnen

De geüpdate richtlijnen zijn in bijlage terug te vinden (bijlage 1). De belangrijkste

veranderingen die doorgevoerd werden zijn het vervangen van ornidazole door

metronidazole bij kinderen wanneer er anaërobe dekking noodzakelijk is, omwille van de

bewezen evidentie van metronidazole bij kinderen en het gebrek aan gegevens rond het

gebruik van ornidazole bij kinderen, en het invoeren van 24 uur profylaxe bij orthopedische

ingrepen en neurochirurgie.

4.1.2 Poster en screensaver

De poster en screensaver die als geheugensteun aan de richtlijnen rond

antibioticaprofylaxe gemaakt werden, vindt men terug in bijlage (bijlage 2 en 3).


4.2.1 BAPCOC studie

In Tabel 4.1 worden het aantal patiënten weergeven die werden geanalyseerd voor

de BAPCOC studie. Voor de drie ingrepen werd telkens gestart op 15/01/2014 met het

includeren van patiënten. Negen patiënten met een totale heupprothese werden

geëxcludeerd aangezien ze aan één van de exclusiecriteria voldeden. Voor de CABG ingrepen

waren dat 18 patiënten en voor colorectale chirurgie 13 patiënten. De

patiëntenkarakteristieken van de gescreende/geïncludeerde populatie worden weergegeven

als gemiddelde ± standaarddeviatie, met uitzondering van het geslacht in Tabel 4.2.

Tabel 4.1: BAPCOC studie: screening en inclusie

Totaal aantal gescreende patiënten

Aantal geïncludeerde patiënten

Totale heupprothese 29 20

CABG 38 20

Colorectale chirurgie 38 20

20

Tabel 4.2: BAPCOC studie: patiëntenkarakteristieken

4.2.1.1 Totale heupprothese

De resultaten voor de vier indicatoren voor de heupprotheses worden weergegeven

in figuur 4.1. Voor de 3 patiënten (15%) waarbij de profylaxe op het juiste tijdstip werd

toegediend, gebeurde dit gemiddeld 30 minuten (± 9 minuten) voor incisie. Vijftien

patiënten (75%) kregen de profylaxe op een incorrect tijdstip toegediend. Daarvan kregen 12

patiënten de profylaxe laattijdig toegediend, gemiddeld 17 minuten (± 6 minuten) voor

incisie. Bij 3 patiënten werd de profylaxe pas na de incisie toegediend, met een gemiddelde

van 11 minuten na incisie (± 4 minuten). Voor 2 patiënten (10%) was er geen tijdstip van

toedienen terug te vinden.

Figuur 4.1: BAPCOC studie: resultaten totale heupprothese

Karakteristieken: aantal patiënten (N=60)

Geslacht Mannen: 33/60 (55%)

Leeftijd 62j ± 17j

Gewicht 73kg ± 12kg

Lengte 171cm ± 8cm

BMI 26kg/m² ± 3kg/m²


N= 29

Aantal geëxcludeerde patiënten

N= 9


N= 20

Keuze antibioticum (N= 20): N= 20 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%)

Dosis (N=20): N= 20 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%)

Tijdstip (N=20): N= 3 (15%) N= 15 (75%) N= 2 (10%)

Conform Niet conform Ontbrekende data

Toedieningen (N=20): N= 20 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%)

21

Alleen het aantal toedieningen is significant verschillend (p<0,05) ten opzicht van de

studie uitgevoerd in oktober 2013 (Tabel 4.3).

Tabel 4.3: BAPCOC studie: vergelijken met huidige studie voor heupprotheses

2013 Aantal (%)

2014 Aantal (%)

p-waarde

Keuze antibioticum 20 (100%) 20 (100%) 1

Toegediende dosis 20 (100%) 20 (100%) 1

Tijdstip van toedienen 3 (15%) 3 (15%) 1

Aantal toedieningen 15 (75%) 20 (100%) <0,05

4.2.1.2 CABG

De resultaten voor de vier indicatoren voor de CABG- patiënten worden weergegeven

in figuur 4.2. Slechts bij 10 patiënten (50%) werd de profylaxe op het correcte tijdstip

toegediend, gemiddeld 40 minuten (± 11 minuten) voor incisie. Bij 5 patiënten (25%)

gebeurde dit incorrect: bij 4 patiënten werd de profylaxe te laat toegediend, gemiddeld 18

minuten (± 4 minuten) voor incisie. Bij 1 patiënt werd de profylaxe pas 24 minuten na de

incisie toegediend. Zes patiënten (30%) kregen postoperatief een derde dosis profylaxe

toegediend terwijl de richtlijn maar 2 postoperatieve doses aanraadt. Voor 5 patiënten

(25%) was er geen ingescande anesthesiefiche terug te vinden, dus kon er geen besluit

genomen worden omtrent deze 5 patiënten.

Figuur 4.2: BAPCOC studie: resultaten CABG ingrepen


N= 20

Keuze antibioticum (N=20): N= 15 (75%) N= 0 (0%) N= 5 (25%)

Dosis (N=20): N= 15 (75%) N= 0 (0%) N= 5 (25%)

Tijdstip (N=20): N= 10 (50%) N= 5 (25%) N= 5 (25%)




N= 33


N= 13

22

Er werden significante verschillen waargenomen qua keuze van het antibioticum

(p<0,05) en de dosis (p<0,05) ten opzichte van de studie uitgevoerd in oktober 2013 (Tabel

4.4).

Tabel 4.4: BAPCOC studie : vergelijken met huidige studie voor CABG ingrepen

2013 Aantal (%)

2014 Aantal (%)

p-waarde

Keuze antibioticum 20 (100%) 15 (75%) <0,05

Toegediende dosis 20 (100%) 15 (75%) <0,05

Tijdstip van toedienen 13 (65%) 10 (50%) 0,064

Aantal toedieningen 11 (55%) 9 (45%) 0,084

4.2.1.3 Colorectale chirurgie

Figuur 4.3: BAPCOC studie: resultaten colorectale chirurgie

De resultaten voor de vier indicatoren voor colorectale chirurgie worden

weergegeven in figuur 4.3. Bij 1 patiënt (5%) werd er geen ornidazole geassocieerd aan

cefazoline wanneer dit nodig was. Aan 11 patiënten (55%) werd de profylaxe binnen de

correcte tijdsmarge toegediend, gemiddeld 37 minuten (± 14 minuten) voor incisie. Acht

patiënten (40%) kregen de profylaxe buiten de gestelde ranges van 30-60 minuten vóór

incisie toegediend. Daarvan kregen 5 patiënten de profylaxe te laat toegediend, met een

gemiddelde van 17 minuten (± 3 minuten) voor incisie. Bij 2 patiënten werd de profylaxe


N= 20

Keuze antibioticum (N=20): N= 19 (95%) N= 1 (5%) N= 0 (0%)

Dosis (N=20): N= 20 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%)

Tijdstip (N=20): N= 11 (55%) N= 8 (40%) N= 1 (5%)




N= 38


N= 18

23

vroeger dan 60 minuten voor incisie toegediend met een gemiddelde toedieningtijdstip van

98 minuten (± 32 minuten) voor incisie. Bij 1 patiënt werd de profylaxe 68 minuten na incisie

toegediend. Voor 1 patiënt (5%) was er geen tijdstip van toedienen terug te vinden. Elf

patiënten (55%) kregen drie doses toegediend terwijl de richtlijn maar een aanbeveling geeft

voor één dosis.

De keuze van het antibioticum is significant verschillend (p< 0,05), net zoals het

aantal toedieningen (p< 0,05) ten opzichte van de studie uitgevoerd in oktober 2013 (Tabel

4.5).

Tabel 4.5: BAPCOC studie: vergelijken met huidige studie voor colorectale chirurgie

2013 Aantal (%)

2014 Aantal (%)

p-waarde

Keuze antibioticum 13 (65%) 19 (95%) <0,05

Toegediende dosis 20 (100%) 20 (100%) 1

Tijdstip van toedienen 11 (55%) 11 (55%) 1

Aantal toedieningen 17 (85%) 9 (45%) <0,05


Tabel 4.6 geeft de patiëntenkarakteristieken van deze populatie weer. De

karakteristieken worden als gemiddelde ± standaarddeviatie weergegeven met uitzondering

van het geslacht.

Tabel 4.6: Hedendaagse praktijk: patiëntenkarakteristieken

Karakteristieken: aantal patiënten (N=446)

Geslacht Mannen: 211 (47%)

Leeftijd 49j ± 22j

Gewicht 72 kg ± 25 kg

Lengte 166 cm ± 20 cm

BMI 26 kg/m² ± 7 kg/m²

In Tabel 4.7 wordt het aantal patiënten weergegeven die geanalyseerd werden.

Opnieuw werd gestart op 15/01/2014 met includeren van patiënten. Voor orthopedische

ingrepen, hartchirurgie en abdominale en gastro-intestinale chirurgie werden de

patiëntengegevens verzameld voor de BAPCOC studie ook opgenomen in de databank. Bij de

discipline hoofdhalschirurgie konden 2 patiënten niet opgenomen worden in de databank.

Een patiënt was jonger dan een maand en bij de andere patiënt was de ingreep afgelast.

24

Tabel 4.7: Hedendaagse praktijk: screening en inclusie

Disciplines Aantal

patiënten BAPCOC studie


Aantal geïncludeerde

patiënten

Totaal aantal patiënten

(BAPCOC + evaluatie richtlijn)

TVHK NVT 43 43 43

ORTHOPEDIE 29 35 35 64

NEUROCHIRURGIE NVT 35 35 35

AHHK & GIHK 38 44 44 82

GYNAECOLOGIE NVT 39 39 39

UROLOGIE NVT 38 38 38

NKO & MKA & HOHACH

NVT 74 72 72

HARTCHIRURGIE 38 38 38 38

THERAPIE NVT 31 31 31

OBESITAS NVT 17 17 17

TOTAAL 67 381 379 446

Een overzicht van het studieopzet dat gebruikt werd bij de studies uitgevoerd in 2012,

2013 en deze studie wordt weergegeven in Tabel 4.8.

Tabel 4.8: Hedendaagse praktijk: overzicht studieopzet

2008 2012 2013 2014

Type studie retrospectief multicentrisch

retrospectief monocentrisch



Data afkomstig van 2007 maart 2012 maart 2013 januari – april 2014

Inclusiecriteria colorectale chirurgie en totale heupprothesen

alle ingrepen alle ingrepen ingrepen waarvoor richtlijnen bestaan (exclusief otologische chirurgie)

Exclusiecriteria minderjarigen minderjarigen en bevallingen

neonati minder dan een maand oud

neonati minder dan een maand oud

Bronnen medische en verpleegkundige gegevens

medische, verpleegkundige en facturatie gegevens

medische en verpleegkundige gegevens en ingescande anesthesie protocol fiches

medische en verpleegkundige gegevens en ingescande anesthesie protocol fiches

Kwaliteitsindicatoren 1-4 1-5 1-5 1-6

25

4.2.2.1 Thoracale (niet-cardiale) chirurgie

Figuur 4.4: Hedendaagse praktijk: resultaten thoracale (niet-cardiale) chirurgie

De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor thoracale (niet-cardiale)

chirurgie worden weergegeven in figuur 4.4. Het toedienen van profylaxe was vereist voor

35 van de 43 geëvalueerde ingrepen (81%). Voor 4 patiënten werden geen anesthesiefiches

en/of medicatierooster teruggevonden. Bij 3 patiënten (12%) werd de profylaxe op het

correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 32 minuten (± 12 minuten) voor incisie. Bij 21

patiënten (81%) werd de profylaxe buiten de correcte tijdsmarge toegediend. Daarvan werd

de profylaxe later dan 30 minuten voor incisie toegediend aan 7 patiënten met een

gemiddelde van 11 minuten (± 7 minuten) voor incisie. Bij 14 ingrepen werd de profylaxe pas

na de incisie toegediend, gemiddeld 33 minuten (± 42 minuten) na de incisie. Voor 2

patiënten (8%) werd geen tijdstip van toedienen teruggevonden. Indicator 3 is niet van

toepassing op 2 patiënten (8%) omdat deze al therapeutisch behandeld werden met

antibiotica. Afwijkingen van de richtlijnen zijn het toedienen van 24 uur profylaxe (6

patiënten), fout antibioticum (1 patiënt), foute dosis (1 patiënt) en het niet toedienen van

een vervroegde dosis bij reeds bestaande therapie (1 patiënt). Bij 2 patiënten (8%) kon het

aantal toedieningen niet achterhaald worden. Bij 8 ingrepen (19%) diende er geen profylaxe


patiënten

N= 43

Indicator 1 (N=35): N= 26 (74%) N= 6 (17%) N= 3 (9%)

Indicator 2 (N=26): N= 3 (12%) N= 21 (81%) N= 2 (8%)

Indicator 3 (N=26): N= 24 (92%) N= 0 (0%) N= 0 (0%) N= 2 (8%)

Conform Niet conform Ontbrekende data NVT

Indicator 4 (N=26): N= 15 (58%) N= 9 (35%) N= 2 (8%)


N= 43


N= 0

Indicator 5 (N=8): N= 1 (13%) N= 6 (75%) N= 1 (13%)

Indicator 6 (N=1): N= 1 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%)

26

toegediend te worden, deze werd wel toegediend aan 1 patiënt. Slechts 1 patiënt (2%) had

nood aan een herhaaldosis tijdens de ingreep.

4.2.2.2 Orthopedische chirurgie

Figuur 4.5: Hedendaagse praktijk: resultaten orthopedische chirurgie

De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor orthopedische chirurgie worden

weergegeven in figuur 4.5. Aan 52 patiënten van de 64 bestudeerde cases (81%) diende

profylaxe toegediend te worden. Voor 3 patiënten konden geen anesthesiefiches en/of

medicatierooster teruggevonden worden. Bij 11 ingrepen (23%) werd de profylaxe op het

correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 32 minuten (± 8 minuten) voor incisie. Bij 34

patiënten (69%) werd het op een incorrect tijdstip toegediend. Daarvan werd bij 23

patiënten het profylacticum te laat toegediend, gemiddeld 16 minuten (± 6 minuten) voor

incisie. Bij 1 patiënt werd de profylaxe te vroeg toegediend, namelijk 80 minuten voor incisie.

Tien patiënten kregen de profylaxe pas na de incisie toegediend met een gemiddelde van 38

minuten (± 62 minuten) na incisie. Voor 4 patiënten (8%) kon geen tijdstip van toedienen

teruggevonden worden. Indicator 3 is niet van toepassing op 2 patiënten (4%) omdat deze al

therapeutisch behandeld werden met antibiotica. Afwijkingen t.o.v. de richtlijnen zijn het

niet toedienen van 24 uur profylaxe (5 patiënten), niet toedienen van een vervroegde dosis


patiënten

N= 64

Indicator 1 (N=52): N= 49 (94%) N= 1 (2%) N= 2 (4%)

Indicator 2 (N=49): N= 11 (23%) N= 34 (69%) N= 4 (8%)

Indicator 3 (N=49): N= 46 (94%) N= 1 (2%) N= 0 (0%) N= 2 (4%)


Indicator 4 (N=49): N= 36 (73%) N= 11 (23%) N= 2 (4%)

Indicator 5 (N=12): N= 3 (25%) N= 8 (67%) N= 1 (8%)

Indicator 6 (N=2): N= 1 (50%) N= 1 (50%) N= 0 (0%)


N= 64 (met BAPCOC erbij)


N= 0

27

bij therapie (1 patiënt), fout tijdstip van toedienen bij de herhaaldoses (3 patiënten), niet

toedienen van een herhaaldosis tijdens de ingreep (1 patiënt), foute dosis (1 patiënt) en fout

antibioticum (1 patiënt). Bij 2 patiënten (4%) kon het aantal toedieningen niet achterhaald

worden. Bij 12 ingrepen (19%) was er geen profylaxe noodzakelijk, toch kregen 3 patiënten

wel profylaxe toegediend. Twee patiënten (3%) dienden een herhaaldosis toegediend te

krijgen tijdens de ingreep.

4.2.2.3 Neurochirurgie

Figuur 4.6: Hedendaagse praktijk: resultaten neurochirurgie

De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor neurochirurgie worden

weergegeven in figuur 4.6. Bij 30 van de in totaal 35 geëvalueerde ingrepen (86%) was het

toedienen van profylaxe vereist. Voor 2 patiënten kon er geen anesthesiefiche en/of

medicatierooster teruggevonden worden. De profylaxe werd bij 13 patiënten (50%) op het

juiste tijdstip toegediend, gemiddeld 44 minuten (± 13 minuten). Bij 7 patiënten (27%)

gebeurde dit niet tussen de 60 en 30 minuten voor incisie. Daarvan kregen 3 patiënten de

profylaxe laattijdig toegediend, gemiddeld 14 minuten (± 9 minuten) voor incisie. Twee

patiënten kregen de profylaxe vroeger dan 60 minuten voor incisie toegediend (beide 75

minuten voor incisie) en 2 patiënten kregen de profylaxe na de incisie toegediend


patiënten

N= 35

Indicator 1 (N=30): N= 26 (87%) N= 3 (10%) N= 1 (3%)

Indicator 2 (N=26): N= 13 (50%) N= 7 (27%) N= 6 (23%)

Indicator 3 (N=26): N= 22 (85%) N= 0 (0%) N= 2 (8%) N= 2 (8%)


Indicator 4 (N=26): N= 11 (42%) N= 9 (35%) N= 6 (23%)

Indicator 5 (N=5): N= 0 (0%) N= 4 (80%) N= 1 (20%)

Indicator 6 (N=7): N= 5 (71%) N= 2 (29%) N= 0 (0%)


N= 35


N= 0

28

(gemiddeld 85 minuten ± 99 minuten na incisie). Voor 6 patiënten (23%) werd geen tijdstip

van toedienen teruggevonden. Indicator 3 is niet van toepassing op 2 patiënten (8%) omdat

deze al therapeutisch behandeld werden met antibiotica. Afwijkingen van de richtlijnen zijn

het toedienen van 24 uur profylaxe (2 patiënten), het niet toedienen van 24 uur profylaxe (4

patiënten), niet toedienen van een herhaaldosis tijdens de ingreep (2 patiënten) en foute

dosis (2 patiënten). Bij 6 patiënten (23%) kon het aantal toedieningen niet achterhaald

worden. Bij 5 ingrepen (14%) was profylaxe niet noodzakelijk en werd deze ook niet

toegediend. Er diende aan 7 patiënten (20%) een herhaaldosering toegediend te worden.

Twee patiënten kregen geen herhaaldosis toegediend.

4.2.2.4 Abdominale en gastro-intestinale chirurgie

Figuur 4.7: Hedendaagse praktijk: resultaten abdominale en gastro-intestinale chirurgie

De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor abdominale en gastro-intestinale

chirurgie worden weergegeven in figuur 4.7. Aan 81 van de 82 bestudeerde ingrepen (99%)

diende er profylaxe toegediend te worden. Bij 31 patiënten (40%) werden de antibiotica op

het juiste tijdstip toegediend, gemiddeld 37 minuten (± 12 minuten) voor incisie, bij 42

patiënten (54%) was dit niet het geval. Daarbij werd bij 28 ingrepen de profylaxe te laat

toegediend (gemiddeld 13 minuten ± 7 minuten voor incisie), bij 4 patiënten gebeurde deze


patiënten

N= 82

Indicator 1 (N=81): N= 78 (96%) N= 3 (4%) N= 0 (0%)

Indicator 2 (N=78): N= 31 (40%) N= 42 (54%) N= 5 (6%)

Indicator 3 (N=78): N= 71 (91%) N= 0 (0%) N= 2 (3%) N= 5 (6%)


Indicator 4 (N=78): N= 36 (46%) N= 37 (47%) N= 5 (6%)

Indicator 5 (N=1): N= 0 (0%) N= 1 (100%) N= 0 (0%)

Indicator 6 (N=26): N= 20 (77%) N= 6 (23%) N= 0 (0%)


N= 82 (met BAPCOC erbij)


N= 0

29

te vroeg (gemiddeld 110 minuten ± 45 minuten voor incisie) en bij 10 patiënten werd de

profylaxe pas na de incisie toegediend (gemiddeld 36 minuten ± 18 minuten). Voor 5

patiënten (6%) kon er geen tijdstip van toedienen teruggevonden worden. Indicator 3 is niet

van toepassing op 5 patiënten (6%) omdat deze al therapeutisch behandeld werden met

antibiotica. Afwijkingen van het toedienen volgens de richtlijnen zijn het geven van 24 uur

profylaxe (28 patiënten), niet toedienen van een herhaaldosis tijdens de ingreep (6

patiënten), niet toedienen van de extra dosis bij therapeutische antibiotica (1 patiënt), niet

associëren van ornidazole (3 patiënten), associëren van ornidazole wanneer dit niet nodig is

(4 patiënten) en het geven van een foutieve dosis (3 patiënten). Bij 5 patiënten (6%) kon het

aantal toedieningen niet achterhaald worden. Bij 1 ingreep (1%) diende er geen profylaxe

toegediend te worden en werd dit ook niet gedaan. 26 ingrepen (32%) vereisten het

toedienen van een herhaaldosis tijdens de ingreep, 6 patiënten kregen echter geen

herhaaldosis toegediend.

4.2.2.5 Gynaecologische en obstetrische chirurgie

Figuur 4.8: Hedendaagse praktijk: resultaten gynaecologische en obstetrische chirurgie

De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor gynaecologische en obstetrische

chirurgie worden weergegeven in figuur 4.8. Aan 13 van de in totaal 39 geëvalueerde


patiënten

N= 39

Indicator 1 (N=13): N= 9 (69%) N= 4 (31%) N= 0 (0%)

Indicator 2 (N=9): N= 2 (22%) N= 7 (78%) N= 0 (0%)

Indicator 3 (N=9): N= 9 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%) N= 0 (0%)


Indicator 4 (N=9): N= 6 (67%) N= 3 (33%) N= 0 (0%)

Indicator 5 (N=26): N= 4 (15%) N= 22 (85%) N= 0 (0%)

Indicator 6 (N=1): N= 1 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%)


N= 39


N= 0

30

patiënten (33%) diende er profylaxe toegediend te worden. Twee patiënten (22%) kregen de

profylaxe in de juiste tijdsmarge toegediend, gemiddeld 28 minuten (± 4 minuten) voor

incisie. Bij 7 patiënten (78%) werd de profylaxe buiten de tijdsmarge toegediend. Daarvan

werd bij 6 patiënten de profylaxe laattijdig toegediend met een gemiddelde van 15 minuten

(± 7 minuten) voor incisie. Eén patiënt kreeg de profylaxe 12 minuten na de incisie

toegediend. Afwijkingen van het toedienen volgens de richtlijnen zijn het geven van 24 uur

profylaxe (3 patiënten) en het niet associëren van ornidazole aan cefazoline wanneer dit

noodzakelijk was (2 patiënten). Voor 26 ingrepen (67%) was er geen profylaxe noodzakelijk,

4 patiënten kregen deze echter wel toegediend. Eén patiënt (3%) diende een herhaaldosis

toegediend te krijgen tijdens de ingreep.

4.2.2.6 Urologische chirurgie

Figuur 4.9: Hedendaagse praktijk: resultaten urologische chirurgie

De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor urologische chirurgie worden

weergegeven in figuur 4.9. Profylaxe was vereist voor 22 ingrepen van de totaal 38

uitgevoerde ingrepen (58%). Voor 2 patiënten kon geen anesthesiefiche en/of

medicatierooster teruggevonden worden. Aan 1 patiënt (5%) werd de profylaxe op het

correcte tijdstip toegediend, 37 minuten voor incisie. Van de 18 ingrepen (95%) waarbij de


patiënten

N= 38

Indicator 1 (N=22): N= 19 (86%) N= 2 (9%) N= 1 (5%)

Indicator 2 (N=19): N= 1 (5%) N= 18 (95%) N= 0 (0%)

Indicator 3 (N=19): N= 18 (95%) N= 0 (0%) N= 0 (0%) N= 1 (5%)


Indicator 4 (N=19): N= 17 (89%) N= 2 (11%) N= 0 (0%)

Indicator 5 (N=16): N= 5 (31%) N= 10 (63%) N= 1 (6%)

Indicator 6 (N=0): N= 0 N= 0 N= 0


N= 38


N= 0

31

profylaxe niet op het juiste tijdstip werd toegediend, werd het aan 16 patiënten te laat

toegediend (gemiddeld 11 minuten ± 6 minuten voor incisie) en aan 2 patiënten pas na de

incisie (gemiddeld 59 minuten ± 65 minuten na). Indicator 3 is niet van toepassing op 1

patiënt (5%) omdat deze al therapeutisch behandeld werd met antibiotica. Afwijkingen van

de richtlijnen zijn het niet toedienen van een extra dosis bij therapie (1 patiënt) en foute

dosis (1 patiënt). Er diende geen profylaxe toegediend te worden aan 16 patiënten (42%),

deze werd wel bij 5 patiënten toegediend. Bij geen enkele ingreep was een herhaaldosis

noodzakelijk.

4.2.2.7 Rhinofaryngeale, stomatologie en hoofdhalschirurgie

Figuur 4.10: Hedendaagse praktijk: resultaten rhinofaryngeale, stomatologie en

hoofdhalschirurgie

De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor rhinofaryngeale, stomatologie

en hoofdhalschirurgie worden weergegeven in figuur 4.10. Bij 23 van de 72 bestudeerde

ingrepen (32%) was het toedienen van profylaxe vereist. Twee patiënten konden niet in de

studie opgenomen worden: 1 patiënt was te jong en bij de andere patiënt werd de ingreep

afgelast. Twee patiënten (18%) kregen de profylaxe binnen de correcte tijdsmarge

toegediend, gemiddeld 28 minuten (± 4 minuten) voor incisie. Aan 9 patiënten (82%) werd

dit buiten de tijdsmarge toegediend. Daarvan werd dit bij 4 patiënten laattijdig toegediend,


patiënten

N= 72

Indicator 1 (N=23): N= 11 (48%) N= 12 (52%) N= 0 (0%)

Indicator 2 (N= 11): N= 2 (18%) N= 9 (82%) N= 0 (0%)

Indicator 3 (N=11): N= 8 (73%) N= 1 (9%) N= 0 (0%) N= 2 (18%)


Indicator 4 (N=11): N= 4 (36%) N= 7 (64%) N= 0 (0%)

Indicator 5 (N=49): N= 4 (8%) N= 45 (92%) N= 0 (0%)

Indicator 6 (N=0): N= 0 N= 0 N= 0


N= 74


N= 2

32

gemiddeld 8 minuten (± 5 minuten) voor incisie, bij 1 patiënt werd dit vroeger dan 60

minuten voor incisie toegediend (78 minuten) en bij 4 patiënten werd het pas na de incisie

toegediend, gemiddeld 22 minuten (± 5 minuten) na de incisie. Indicator 3 is niet van

toepassing op 2 patiënten (18%) omdat deze al therapeutisch behandeld werden met

antibiotica. Afwijkingen van het volgen van de richtlijnen zijn een foutief antibioticum (7

patiënt) en het toedienen van 24 uur profylaxe (1 patiënt). Bij 49 ingrepen (68%) was

profylaxe niet noodzakelijk, 4 patiënten kregen deze wel toegediend. Voor de geëvalueerde

ingrepen diende er nergens een herhaaldosis toegediend te worden.

4.2.2.8 Hartchirurgie

Figuur 4.11: Hedendaagse praktijk: resultaten hartchirurgie

De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor hartchirurgie worden

weergegeven in figuur 4.11. Alle 38 ingrepen (100%) vereisten het toedienen van profylaxe.

Voor 6 patiënten kon er geen anesthesiefiche teruggevonden worden. Bij 18 ingrepen (56%)

werd de profylaxe op het correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 40 minuten (± 11 minuten)

voor incisie, bij 13 ingrepen (41%) gebeurde dit incorrect. Bij 11 patiënten daarvan gebeurde

de toediening te laat, gemiddeld 19 minuten (± 4 minuten) voor incisie. Aan 1 patiënt werd

de profylaxe te vroeg toegediend (68 minuten voor incisie) en aan 1 patiënt werd de


patiënten

N= 38

Indicator 1 (N=38): N= 32 (84%) N= 0 (0%) N= 6 (16%)

Indicator 2 (N=32): N= 18 (56%) N= 13 (41%) N= 1 (3%)

Indicator 3 (N=32): N= 19 (59%) N= 11 (34%) N= 2 (6%) N= 0 (0%)


Indicator 4 (N=32): N= 12 (38%) N= 17 (53%) N= 3 (9%)

Indicator 5 (N=0): N= 0 N= 0 N= 0

Indicator 6 (N=0): N= 0 N= 0 N= 0


N= 38


N= 0

33

profylaxe pas na incisie toegediend (24 minuten na incisie). Voor 1 patiënt (3%) werd er geen

tijdstip van toedienen teruggevonden. Bij 2 patiënten (6%) kon de stop van de profylaxe niet

bepaald worden door het ontbreken van informatie in het IZIS programma. Afwijkingen van

het volgen van de richtlijnen bestonden uit teveel toedieningen (13 patiënten) en het niet

toedienen van een herhaaldosis bij het beëindigen van ECC (4 patiënten). Bij 3 patiënten (9%)

kon het aantal toedieningen niet achterhaald worden. Alle ingrepen vereisten het toedienen

van profylaxe, indicator 5 kon dus niet beoordeeld worden. Herhaaldoses waren ook niet

nodig waardoor indicator 6 ook niet beoordeeld kon worden.

4.2.2.9 Patiënten onder therapeutische antibiotica

Figuur 4.12: Hedendaagse praktijk: resultaten patiënten onder therapeutische antibiotica

De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor patiënten die al therapeutisch

behandeld worden met antibiotica worden weergegeven in figuur 4.12. Van de 31

geëvalueerde ingrepen was er profylaxe vereist voor 29 ingrepen (94%). Vijf patiënten (18%)

kregen een vervroegde dosis tussen de 60 en 30 minuten voor incisie toegediend, gemiddeld

42 minuten (± 10 minuten) voor incisie. Bij 22 ingrepen (79%) werd er de profylaxe op een

incorrect tijdstip toegediend waarvan bij 3 patiënten later dan 30 minuten voor de incisie

(gemiddeld 18 minuten ± 7 minuten voor incisie). Drie patiënten kregen de profylaxe te


patiënten

N= 31

Indicator 1 (N=29): N= 28 (97%) N= 1 (3%) N= 0 (0%)

Indicator 2 (N=28): N= 5 (18%) N= 22 (79%) N= 1 (4%)

Indicator 3 (N=28): N= 0 N= 0 N= 0 N= 28 (100%)


Indicator 4 (N=28): N= 15 (54%) N= 12 (43%) N= 1 (4%)

Indicator 5 (N=2): N= 0 (0%) N= 2 (100%) N= 0 (0%)

Indicator 6 (N=2): N= 2 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%)


N= 31


N= 0

34

vroeg toegediend, gemiddeld 79 minuten (± 5 minuten) voor incisie, en 4 patiënten kregen

de profylaxe pas na incisie toegediend, gemiddeld 20 minuten (± 10 minuten) na incisie.

Twaalf patiënten kregen geen extra vervroegde dosis toegediend. Voor 1 patiënt (4%) kon er

geen tijdstip van toedienen teruggevonden worden. Kwaliteitsindicator 3 kan voor patiënten

onder therapeutische antibiotica niet geëvalueerd worden. De antibiotica worden als

therapie toegediend en dienen dus langer dan 24 uur toegediend te worden. Voor 1

patiënten (4%) kon niet teruggevonden of een extra vervroegde dosis van het antibioticum

werd toegediend. Antibioticaprofylaxe is niet vereist bij 2 ingrepen (6%) en werd ook niet

toegediend. Bij 2 ingrepen (6%) diende er tijdens de ingreep een herhaaldosis toegediend te

worden.

4.2.2.10 Obese patiënten

Figuur 4.13: Hedendaagse praktijk: resultaten obese patiënten

De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor obese patiënten worden

weergegeven in figuur 4.13. Profylaxe was vereist voor alle 17 bestudeerde ingrepen (100%).

Bij 7 patiënten (41%) werd een profylacticum toegediend tussen de 60 en 30 minuten voor

incisie, gemiddeld 40 minuten (± 15 minuten) voor incisie. Tien patiënten (59%) kregen de

profylaxe op een foutief tijdstip toegediend. Daarvan kregen 7 patiënten de profylaxe te laat


patiënten

N= 17

Indicator 1 (N=17): N= 17 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%)

Indicator 2 (N=17): N= 7 (41%) N= 10 (59%) N= 0 (0%)

Indicator 3 (N=17): N= 16 (94%) N= 1 (6%) N= 0 (0%) N= 0 (0%)


Indicator 4 (N=17): N= 0 (0%) N= 17 (100%) N= 0 (0%)

Indicator 5 (N=0): N= 0 N= 0 N= 0

Indicator 6 (N=2): N= 2 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%)


N= 17


N= 0

35

toegediend, namelijk gemiddeld 18 minuten (± 4 minuten) voor incisie. Bij 3 ingrepen werd

de profylaxe pas na incisie toegediend, gemiddeld 311 minuten (± 440 minuten) na incisie.

Afwijkingen van het volgen van de richtlijnen bestonden uit een niet aangepaste dosis (17

patiënte), het associëren van ornidazole aan cefazoline terwijl de richtlijn alleen cefazoline

als antibioticum voorstelt (11 patiënten) en het toedienen van 24 uur profylaxe (9 patiënten).

Alle ingrepen vereisten het toedienen van profylaxe, indicator 5 kon dus niet beoordeeld

worden. Er was een herhaaldosis nodig bij 2 ingrepen (12%).

4.2.2.11 Totaal resultaat

Figuur 4.14: Hedendaagse praktijk: resultaten voor alle patiënten in de databank

De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor alle patiënten in de databank

worden weergegeven in figuur 4.14. Bij 328 van de in totaal 446 uitgevoerde ingrepen (74%)

was het toedienen van profylaxe vereist. Voor 17 patiënten kon er geen anesthesiefiche

en/of medicatierooster teruggevonden worden. Aan 91 patiënten (32%) werd de profylaxe

op het correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 38 minuten (± 12 minuten) voor incisie. Aan

174 patiënten (61%) werd de profylaxe op een foutief tijdstip toegediend. Daarvan kregen

104 patiënten de profylaxe te laat toegediend, gemiddeld 14 minuten (± 7 minuten) voor

incisie. Bij 9 patiënten werd de profylaxe te vroeg toegediend, gemiddeld 117 minuten (± 82


patiënten

N= 446

Indicator 1 (N= 328): N= 283 (86%) N= 32 (10%) N= 13 (4%)

Indicator 2 (N=283): N= 91 (32%) N= 174 (61%) N= 18 (6%)

Indicator 3 (N=283): N= 231 (82%) N= 13 (5%) N= 6 (2%) N= 33 (12%)


Indicator 4 (N=283): N= 148 (52%) N= 117 (41%) N= 18 (6%)

Indicator 5 (N=118): N= 17 (14%) N= 97 (82%) N= 4 (3%)

Indicator 6 (N=39): N= 30 (77%) N= 9 (23%) N= 0 (0%)


N= 448


N= 2

36

minuten) voor incisie. Aan 47 patiënten werd profylaxe pas na incisie toegediend, gemiddeld

55 minuten (± 116 minuten) na incisie. Voor 18 patiënten (6%) werd er geen tijdstip van

toedienen teruggevonden. Indicator 3 is niet van toepassing op 33 patiënten (12%) omdat

deze al therapeutisch behandeld werden met antibiotica. Tabel 4.9 geeft de afwijkingen van

het volgen van de richtlijnen weer. Bij 18 ingrepen (6%) kon het aantal toedieningen niet

achterhaald worden. Bij 118 ingrepen (26%) diende er geen profylaxe toegediend te worden,

deze werd wel toegediend bij 17 ingrepen. Voor 39 ingrepen was een herhaaldosering

vereist (9%), 9 patiënten kregen geen herhaaldosis toegediend.

Tabel 4.9: Hedendaagse praktijk: afwijkingen van het volgen van de richtlijnen

Afwijkingen Aantal patiënten

Toedienen van 24 uur profylaxe 48 patiënten

Fout antibioticum 27 patiënten

Foutieve dosis 22 patiënten

Niet toedienen van extra dosis bij patiënten

onder therapeutische antibiotica 12 patiënten

Niet toedienen van 24 uur profylaxe 9 patiënten

Fouten bij herhaaldoses 20 patiënten

Niet toedienen van herhaaldosis 9 patiënten

In Tabel 4.10 wordt de totale compliantie aan de zes kwaliteitsindicatoren

weergegeven. De ingreep diende daarvoor conform te zijn aan elke indicator.

Tabel 4.10: Hedendaagse praktijk: totale compliantie aan de zes indicatoren

Totale compliantie (%)

Thoracale (niet-cardiale) chirurgie 8 (19%)

Orthopedische chirurgie 17 (27%)

Neurochirurgie 10 (29%)

Abdominale en gastro-intestinale chirurgie 14 (17%)

Gynaecologische en obstetrische chirurgie 23 (59%)

Urologische chirurgie 11 (29%)

Rhinofaryngeale, stomatologie en hoofdhalschirurgie 45 (63%)

Hartchirurgie 8 (21%)

Patiënten onder therapeutische antibiotica 6 (19%)

Obese patiënten 0 (0%)

Alle patiënten in de databank 142 (32%)

37

4.2.3 Vergelijken studies

In Tabel 4.11 worden de patiëntenkarakteristieken van de studie rond

antibioticaprofylaxe uitgevoerd in 2012 en deze in 2013, vergeleken met deze van de studie

die nu uitgevoerd is. De karakteristieken worden weergegeven als gemiddelde ±

standaarddeviatie met uitzondering van het geslacht. De patiëntenkarakteristieken zijn niet

significant verschillend.

Tabel 4.11: Hedendaagse praktijk: vergelijken patiëntenkarakteristieken 2012 en 2013

versus 2014

Karakteristieken 2012 2014 p-waarde 2013 2014 p-waarde

Geslacht: mannen 111

(46%) 235

(53%) 0,110

89 (53%)

235 (53%)

1

Leeftijd 53j ± 18j 49j ± 23j 0,303 45j ± 23j 49j ± 23j 0,205

Tabel 4.12 geeft de vergelijking weer van de kwaliteitsindicatoren met de voorgaande

jaren. Alles is significant verschillend ten opzichte van de studie uitgevoerd in 2012 behalve

kwaliteitsindicator 5. Kwaliteitsindicator 2 kon onderling niet vergeleken worden doordat in

2012 alle toedieningen binnen de 60 minuten voor incisie als correct beschouwd werden.

Ten opzichte van de studie uitgevoerd in 2013 is alles significant verschillend.

Kwaliteitsindicator 4 kon niet vergeleken worden doordat in 2013 ook het tijdstip van

toedienen hieronder vervat zat, wat niet het geval was in de huidige studie.

Tabel 4.12: Hedendaagse praktijk: vergelijken resultaten 2012 en 2013 versus 2014

2012 2014 p- waarde 2013 2014 p-waarde

Indicator 1 103 (73%) 283 (86%) <0,01 33 (49%) 283 (86%) <0,01

Indicator 2 / / / 2 (6%) 91 (32%) <0,01

Indicator 3 52 (50%) 231 (82%) <0,01 28 (85%) 231 (82%) <0,01

Indicator 4 34 (33%) 148 (52%) <0,01 / / /

Indicator 5 9 (13%) 17 (14%) 0,279 5 (7%) 17 (14%) <0,01

38

In Tabel 4.13 wordt een finaal overzicht gegeven van de resultaten voor elke

indicator van de voorbije jaren.

Tabel 4.13: Hedendaagse praktijk: resultaten 2008, 2012, 2013 en 2014

2008 2012 2013 2014

Indicator 1 127 (98%) 103 (73%) 33 (49%) 283 (86%)

Indicator 2 53 (42%) 25 (24%) 2 (6%) 91 (32%)

Indicator 3 119 (94%) 52 (50%) 28 (85%) 231 (82%)

Indicator 4 118 (93%) 34 (33%) 6 (18%) 148 (52%)

Indicator 5 / 9 (13%) 5 (7%) 17 (14%)

Indicator 6 / / / 30 (77%)

39

5. DISCUSSIE


De geüpdate richtlijnen dienen nog elk door een verantwoordelijke per discipline

nagekeken te worden. Pas wanneer dit gebeurd is kunnen de herwerkte richtlijnen per

discipline op intranet geplaatst worden.

Hetzelfde geldt voor de poster en screensaver. Deze dienen nog nagezien te worden

door de verantwoordelijke van de dienst anesthesie vooraleer ze in de praktijk beschikbaar

gesteld zullen worden.


5.2.1 BAPCOC studie

Het UZ Gent had de databank met resultaten voor de BAPCOC studie uitgevoerd in

2013 bewaard. De patiëntenkarakteristieken van de geëvalueerde patiënten werden echter

niet meer teruggevonden. Door het ontbreken van die patiëntenkarakteristieken konden de

populaties onderling niet als gelijk beschouwd worden. In principe kan er dus niet met

zekerheid gezegd worden dat de verschillen die waargenomen werden, echt significant

verschillend zijn of door toeval.

De resultaten bekomen in de BAPCOC studie voor totale heupprotheses rond de

keuze van het antibioticum en de dosis ervan zijn volledig conform. Deze twee indicatoren

scoorden telkens 100%. Aangezien deze twee indicatoren ook in 2013 100% scoorden was er

geen verbetering mogelijk. Het tijdstip van toedienen kwam uit deze resultaten naar voor als

een werkpunt, slechts 15% kreeg de profylaxe op het correcte tijdstip toegediend. Bij twee

patiënten werd de eerst toegediende dosis niet geregistreerd in het medicatierooster. Deze

toediening werd wel teruggevonden op de anesthesiefiche, weliswaar zonder vermelding

van het tijdstip van toedienen. Het aantal toedieningen van de profylaxe bij heupprothese

kende een sterke verbetering ten opzichte van de vorige studie, van 75% naar 100%. Dit

verschil was dan ook significant (p< 0,05). Deze verbetering zou toegeschreven kunnen

40

worden aan het beschikbaar stellen van de richtlijnen rond antibioticaprofylaxe op intranet.

Dit zou erop kunnen wijzen dat de richtlijnen daadwerkelijk geraadpleegd worden.

De keuze van het antibioticum en de dosis ervan zijn conform bij de CABG ingrepen,

beide bedragen 75%. Voor vijf patiënten waren er geen anesthesiefiches in EPD beschikbaar

waardoor er voor deze vijf patiënten geen besluit kon genomen worden omtrent de keuze

van het antibioticum, dosis, tijdstip van toedienen en het aantal toedieningen. Dit werd

gemeld aan de anesthesist die de anesthesiefiches verwerkt. Deze ontbrekende fiches

zouden te wijten zijn aan een fout in de software. Deze fout was nog niet rechtgezet

wanneer deze masterproef beëindigd werd, waardoor deze vijf patiënten als ontbrekende

data opgenomen werden in de dataset. Wanneer we deze vijf patiënten buiten beschouwing

laten wordt de keuze van het antibioticum en de dosis ervan 100%, een perfect resultaat.

Die vijf patiënten werden wel mee opgenomen in de dataset waardoor een significant

verschil bekomen werd met 2013, wat wel op slechts 15 patiënten is. Opnieuw is het tijdstip

van toedienen niet optimaal, slechts 50% van de patiënten krijgt tijdens het correcte interval

(30-60 minuten vóór incisie) zijn/haar profylaxe toegediend. Als we de vijf patiënten zonder

gegevens buiten beschouwing laten stijgt het correcte tijdstip van toedienen naar 67%. Het

opmerkelijkste werkpunt is het aantal toedieningen dat nu slechts een score behaalde van

45%. Deze stijgt naar 60% als opnieuw de vijf patiënten zonder gegevens niet meegerekend

worden. Dit zou te maken kunnen hebben met de onduidelijkheid omtrent de duur van de

profylaxe bij hartchirurgie. Waarschijnlijk is er onvoldoende gecommuniceerd omtrent de

duur van de profylaxe. Ook met literatuurgegevens is het moeilijk hierover tot een

consensus te komen. Zo raden Bratzler et al. (2013) een enkele dosis tot 24 profylaxe aan.

Maar vermelden er wel bij dat er nog verdere studies nodig zijn rond de optimale duur van

hartchirurgie profylaxe. Tamayo et al. (2008) besloten dat een enkelvoudige dosis profylaxe

gepaard gaat met een hogere SSI ratio (8,3% versus 3,6%). Edwards et al. (2006) vonden dat

er geen evidentie is voor profylaxe langer dan 48 uur en dat een enkele dosis en 24 uur

profylaxe even effectief zouden zijn als 48 uur profylaxe. Tenslotte raden Sanford et al.

(2012-2013) 24 tot 48 uur profylaxe aan. De duur van profylaxe bij hartingrepen dient

opnieuw besproken te worden op een ABG vergadering.

Voor colorectale chirurgie is de keuze van het antibioticum significant verbeterd ten

opzicht van 2013, een stijging van 65% naar 95%. Dit zou opnieuw te wijten kunnen zijn aan

41

het beschikbaar stellen van de richtlijnen. Bij colorectale chirurgie dient er namelijk

ornidazole aan cefazoline geassocieerd te worden, wat in de studie van 2013 duidelijk nog

niet routinematig werd toegepast aangezien de voornaamste fout daar antibiotica met een

te nauw spectrum waren. Dit zou er weer op kunnen wijzen dat de richtlijnen nu

geconsulteerd en nageleefd worden. Zowel in 2013 als in 2014 haalt de toegediende dosis

een perfect resultaat van 100%. Ook bij colorectale chirurgie blijkt het tijdstip van toedienen

niet optimaal te zijn (2013: 55%, 2014: 55%). Dit zou deels verklaard kunnen worden door

urgente ingrepen. Appendectomies zijn vaak urgente ingrepen waarbij zo snel mogelijk

ingegrepen moet worden. Er wordt dan meestal ook niet gewacht tot 30 minuten na de

antibioticaprofylaxe om met de incisie te starten. Bij 2 patiënten werd de profylaxe vroeger

dan 60 minuten voor incisie toegediend, deze patiënten zullen de profylaxe waarschijnlijk op

de dienst zelf toegediend gekregen hebben. Het aantal toedieningen is ook ondermaats

(45%). Vaak worden er 3 toedieningen gegeven over een periode van 24 uur. De richtlijn

voor colorectale chirurgie geeft echter een advies van 1 preoperatieve dosis met daarnaast

herhaaldoses wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het

antibioticum. Het geven van 3 toedieningen is dus niet correct. Opvallend is dat het geven

van 3 toedieningen steeds bij dezelfde types ingrepen naar voor komen, namelijk bij

rectumresecties en sigmoïdresecties. Dit zou uit voorzorg kunnen gegeven worden

aangezien bij sommige operaties het colon geopend wordt. Een herhalingsles aan de

anesthesisten waarin kort de richtlijnen per discipline overlopen worden, zou dit probleem

kunnen oplossen. In 2013 was het resultaat voor het aantal toedieningen nog 85%. Omdat

toen nog geen richtlijnen beschikbaar waren, werd de Sanford gids (2012-2013) gevolgd die

3 toedieningen over een periode van 24 uur aanraadt.


De patiënten die opgenomen werden in de datasets voor de BAPCOC studie konden

ook opgenomen worden in de datasets voor de discipline waartoe ze behoorden en de

totale dataset. De patiënten die niet geïncludeerd werden door de exclusiecriteria

verbonden met de BAPCOC studie konden nu wel geïncludeerd worden tenzij het neonati

jonger dan één maand oud betrof. Doordat in de databank van de studies uitgevoerd in 2012

en 2013 alleen het geslacht en de leeftijd opgenomen werden, konden alleen deze

patiëntenkarakteristieken vergeleken worden. Dit zijn op zich niet voldoende

42

karakteristieken om te kunnen besluiten dat de populaties onderling vergelijkbaar zijn. In

principe kan er dus niet met zekerheid gezegd worden dat de verschillen die waargenomen

werden, echt significant verschillend zijn of door toeval.

Wanneer het totale profylaxebeleid bekeken wordt, haalt het UZ Gent een score van

4/6, wanneer we een resultaat van 75% per indicator als geslaagd beschouwen. Voor de

eerste kwaliteitsindicator kregen 86% van de patiënten profylaxe toegediend wanneer dit

vereist was. Wanneer we dit resultaat naast de resultaten van 2012 (73%) en 2013 (49%)

leggen zien we toch een opmerkelijke verbetering. Dit kan toegeschreven worden aan de

extra ‘alert’ die vorig jaar in het EPD toegevoegd werd. Deze ‘alert’ helpt de anesthesisten te

herinneren aan de antibioticaprofylaxe. In mei 2013 werden er ook herhalingslessen

georganiseerd voor de anesthesisten om de antibioticaprofylaxe nog eens in de aandacht te

brengen. Deze herhalingslessen zullen ook bijgedragen hebben tot een beter resultaat in

verband met het toedienen van de profylaxe. Hawkins et al. (2013) vonden in hun studie een

percentage van 99% voor de eerste kwaliteitsindicator. Slechts één patiënt kreeg geen

antibioticaprofylaxe toegediend wanneer dit noodzakelijk was. Andere studies publiceerden

volgende resultaten: 89% (Abdel-Aziz et al., 2013), 64% (Ozgun et al., 2010) en 98% (van

Kasteren et al., 2003). Het resultaat van 86% ligt dus een beetje lager ten opzichte van de

resultaten teruggevonden in de literatuur. Bij de disciplines gynaecologische chirurgie en

hoofdhalschirurgie dient er ook nog extra aandacht besteed te worden aan het toedienen

van de profylaxe wanneer dit noodzakelijk is. Tijdens het evalueren van het profylaxebeleid

was het ook niet evident om voor deze twee disciplines na te gaan bij welke ingrepen

profylaxe vereist was. Voor de interpretatie van deze ingrepen werd de hulp van een

anesthesist ingeroepen. Deze beaamde ook dat de twijfel om profylaxe toe te dienen zich

vooral stelde bij hoofdhalschirurgie. De richtlijn voor deze discipline dient verduidelijkt te

worden en nagekeken te worden door de dienst hoofdhalschirurgie.

Slechts 32% van het totaal aantal geëvalueerde patiënten kreeg het profylacticum

tussen de 60 en 30 minuten voor incisie toegediend. Dit resultaat ligt al veel hoger dan de

resultaten behaald in 2012 (24%) en 2013 (6%). Kwaliteitsindicator 2 werd in 2012 anders

beoordeeld dan in deze studie. In de eerdere studie werden alle profylaxe toedieningen die

binnen de 60 minuten voor incisie toegediend werden als correct beschouwd. In deze studie

werden alleen toedieningen die tussen de 60 en 30 minuten voor incisie toegediend werden,

43

met een marge van 5 minuten, als correct beschouwd. Bijgevolg kon kwaliteitsindicator 2

onderling niet vergeleken worden. Het percentage van toedieningen tussen de 60 en 30

minuten zal waarschijnlijk dan veel lager liggen in 2012 waardoor het verschil veel groter zal

worden. Het tijdstip van toedienen is wel significant verschillend ten opzicht van 2013.

Andere studies toonden cijfers aan van 97% (Hawkins et al., 2013), 13% non-compliance

(Goede et al., 2013), 86% (Hawn et al., 2008), 99% (Bozkurt et al., 2013), 5% (Oh et al., 2014)

en 50% (van Kasteren et al., 2003). De studie van Oh et al. (2014) registreerden alle ingrepen

waarbij de profylaxe binnen het uur voor incisie werd toegediend als conform. Het

merendeel van de profylaxe werd binnen de 30 minuten voor incisie toegediend, vandaar

het lage resultaat van 5%. De 32% correcte tijdstippen scoren hier beduidend slechter. Een

studie uitgevoerd door Hawn et al. (2013) stelt dat er geen significante associatie is tussen

het tijdstip van toedienen en het ontstaan van een SSI. Opvallend is dat voor alle disciplines

het tijdstip van toedienen naar voor komt als werkpunt. Het hoogste resultaat behaalt is

slechts 56% bij hartchirurgie.

De derde kwaliteitsindicator scoort dan weer beter. Bij 82% van de patiënten werd de

profylaxe binnen de 24 uur beëindigd. Twaalf procent van de patiënten werden al reeds

behandeld met therapeutische antibiotica waardoor deze indicator niet van toepassing is op

hen. Wanneer we deze groep buiten beschouwing laten, stijgt het resultaat naar 92%. De

82% ligt iets lager dan het resultaat behaald in 2013 (85%). In 2013 werd er geen rekening

gehouden met patiënten die reeds therapeutisch behandeld werden. Wanneer we deze

groep ook uit de huidige studie laten, ligt het percentage van deze studie hoger. In 2012

behaalde men een score van 50%, wat dan weer opmerkelijk lager ligt en opnieuw werd er

geen rekening gehouden met patiënten die al therapeutisch met antibiotica behandeld

werden. In deze studie werd aan 5% van de patiënten langer dan 24 uur profylaxe gegeven.

Dit is opmerkelijk lager dan uitkomsten van andere studies: 59% (Abdel-Aziz et al., 2013),

45% (Bozkurt et al., 2013), 23% (Oh et al., 2014), 52% (Ozgun et al., 2010), 15% (van Kasteren

et al., 2003) en 35% (Borg, 2014). In deze laatste studie bleek dat de voornaamste drijfveer,

om profylaxe langer dan 24u te geven, de onzekerheid is. Bij hartchirurgie vormt het stoppen

van de profylaxe binnen de 24 uur een probleem. Ditzelfde probleem werd ook al

aangehaald in ‘5.2.1 BAPCOC studie’ waarin de resultaten voor de CABG ingrepen besproken

werden.

44

Het toedienen van de profylaxe volgens de lokale richtlijnen is duidelijk een

onderdeel waarvoor verdere optimalisatie nodig is. Bij slechts 52% van de geëvalueerde

patiënten verliep deze volgens de lokale richtlijnen. In vergelijking met 2012 (33%) is dit wel

al een significante verbetering. Kwaliteitsindicator 4 kon niet met die van de studie

uitgevoerd in 2013 vergeleken worden. In deze studie werd er bij indicator 4 gekeken naar

de keuze van het antibioticum, de dosis ervan en het aantal toedieningen. In de studie

uitgevoerd in 2013 werd ook nog het tijdstip van toedienen vervat onder indicator 4. Het

resultaat behaald in 2013 zal waarschijnlijk, wanneer het tijdstip van toedienen buiten

beschouwing gelaten wordt, hoger liggen dan de nu behaalde 18% voor die studie. Bij 94%

van de ingrepen werd het correcte antibioticum toegediend en bij 96% van de ingrepen

gebeurde dit in de correcte dosis, wat vergelijkbaar en zelfs iets beter is dan de literatuur. Er

dient wel opgemerkt te worden dat de dosis bij obese patiënten nergens aangepast werd en

dus niet correct was. In de studie uitgevoerd door Hawkins et al. (2013) werd bij 97% van de

bestudeerde cases het correcte antibioticum toegediend en voor 77% in de correcte dosis.

Andere literatuurgegevens in verband met de keuze van het antibioticum: 32%

noncompliance (Abdel-Aziz et al., 2013), 11% noncompliance (Goede et al., 2013), 96%

(Bozkurt et al., 2013), 22% noncompliance (Oh et al., 2014) en 92% (van Kasteren et al.,

2003). Voor de dosering werden volgende data teruggevonden: 23% noncompliance (Goede

et al., 2013), 100% (Oh et al., 2014) en 89% (van Kasteren et al., 2003). Problemen met de

dosering stellen zich vooral voor bij obese patiënten en patiënten die vancomycine

toegediend kregen. Vancomycine dient normaal op gewicht gedoseerd te worden. Er werd

echter standaard een dosis van 1 g toegediend waardoor bij vele patiënten vancomycine te

laag gedoseerd werd. Dertien patiënten werden geregistreerd met een IgE gemedieerde

penicilline allergie waarbij cefazoline vervangen werd door vancomycine en aztreonam. Ook

het volgen van de lokale richtlijnen blijkt voor een groot deel van de disciplines een

werkpunt te zijn. Deze was niet optimaal bij thoracale chirurgie, neurochirurgie, abdominale

en gastro-intestinale chirurgie, gynaecologische chirurgie, hoofdhalschirurgie en

hartchirurgie. Net zoals in de BAPCOC is het het aantal toedieningen dat niet nageleefd

wordt. Meestal worden drie toedieningen gegeven waar de richtlijnen er slechts één

aanraden. Dit wijst erop dat de richtlijnen niet optimaal geconsulteerd en nageleefd worden.

Bij 14% van de bestudeerde ingrepen werd er profylaxe toegediend wanneer dit niet

noodzakelijk was. Dit is niet significant verschillend met het resultaat van 2012 (13%) maar

45

wel significant verschillend en opvallend hoger dan het resultaat van 2013 (7%). Dit zou

kunnen verklaard worden door de grote van de steekproef. In 2013 waren er 75 ingrepen die

geen profylaxe vereisten, nu waren dat er 118. Er zijn slechts twee studies terug te vinden

waarbij het percentage ook geëvalueerd werd: 1% (Hawkins et al., 2013) en 35% (Ozgun et

al., 2010). Het resultaat van het UZ Gent valt dus te midden van de resultaten terug te

vinden in de literatuur. Het niet toedienen van de profylaxe wanneer deze niet noodzakelijk

is, blijkt optimaal te zijn in alle disciplines behalve bij urologische chirurgie. Opnieuw duidt

dit op het niet naleven van de richtlijnen en waarschijnlijk het toedienen van profylaxe uit

gevoel van veiligheid.

De zesde kwaliteitsindicator die het toedienen van herhaaldoses nagaat, werd nu

voor het eerst geëvalueerd. Deze kan dus niet vergeleken worden met de studies uitgevoerd

in 2012 en 2013. Wanneer we een resultaat van 75% als geslaagd beschouwen, is 77% al een

mooie start. Wanneer dit met data uit de literatuur vergeleken wordt, 7% (Hawkins et al.,

2013), 41% noncompliance (Goede et al., 2013) en 28% (Oh et al., 2014), ligt ons resultaat

beduidend hoger. Orthopedische chirurgie en neurochirurgie zijn de enigste disciplines

waarbij het toedienen van herhaaldoses ondermaats scoort. Dit kans deels verklaard worden

door het kleine aantal ingrepen waarbij een herhaaldosis toegediend dient te worden.

Slechts een handvol ingrepen overschrijden tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte

profylacticum. Voor orthopedische ingrepen diende een herhaaldosis toegediend te worden

bij twee ingrepen, waardoor de resultaten al snel niet conform lijken.

In de aparte datasets voor patiënten onder therapeutische antibiotica en voor obese

patiënten blijken dezelfde twee kwaliteitsindicatoren een probleem te vormen: het tijdstip

van toedienen en het toedienen van de profylaxe volgens de lokale richtlijnen. Bij de obese

patiënten bedraagt deze laatste zelfs 0%. Alle patiënten kregen een te lage doses cefazoline

toegediend, bij het merendeel van de patiënten werd ornidazole geassocieerd aan

cefazoline en vele patiënten kregen 24 uur profylaxe toegediend. Dit wordt allemaal niet

aangeraden in de richtlijnen. Anesthesisten dienen eraan herinnerd te worden dat bij

patiënten onder therapeutische antibiotica een vervroegde extra dosis minstens 30 minuten

voor incisie dient toegediend te worden en dat bij patiënten met een gewicht hoger dan 120

kg de dosis cefazoline dient aangepast te worden. De manier waarop de dataset voor obese

patiënten aangemaakt is, is niet echt correct. Normalerwijze zou een lijst opgevraagd

46

worden van patiënten met een lichaamsgewicht boven de 120 kg die een chirurgische

ingreep ondergaan hebben. Deze lijst kon pas ten vroegste juli 2014 verkregen worden, wat

de periode van deze masterproef overschrijdt. Daarom werd er op een alternatieve manier

opzoek gegaan naar patiënten voor deze dataset. De antibiotica die het meest gebruikt

werden bij patiënten die al therapeutisch behandeld werden met antibiotica zijn

amoxicilline/clavulaanzuur, piperacilline/tazobactam en flucloxacilline die allemaal een

spectrum hebben dat de verwachte micro-organismen omvat.

De totale compliantie duidt op het voldoen aan alle zes kwaliteitsindicatoren. In de

voorbije studies van 2012 en 2013 werd deze niet berekend waardoor dit ook niet kan

vergeleken worden. Met een totale compliantie van 32% scoort het UZ Gent middelmatig in

vergelijking met data uit de literatuur. Andere studies publiceerden volgende resultaten:

48% (Hawkins et al., 2013), 46% (Abdel-Aziz et al., 2013), 75% noncompliance (Goede et al.,

2013), 28% (van Kasteren et al., 2003) en 28% (Ozgun et al., 2010). Wanneer de disciplines

afzonderlijk bekeken worden volgens de totale compliantie behaalt abdominale en gastro-

intestinale chirurgie het laagste resultaat met 17%, gevolgd door thoracale (niet-cardiale)

chirurgie met 19%. De dataset met obese patiënten is helemaal niet conform met 0%, dit is

te wijten aan kwaliteitsindicator 4 die ook 0% scoort. De disciplines hoofdhalschirurgie en

gynaecologie halen de hoogste resultaten met resp. 63% en 59%.

Een algemene herhalingsles zou kunnen georganiseerd worden voor anesthesisten of

chirurgen waarin het belang van het tijdstip van toedienen aangehaald wordt. Net zoals het

toedienen volgens de lokale richtlijnen waarbij extra aandacht wordt besteed aan het aantal

doses toe te dienen. De aparte behandeling voor patiënten onder therapeutische antibiotica

en voor obese patiënten dient zeker ook vermeld te worden. Een wijze waarop het tijdstip

van toedienen verbeterd zou kunnen worden is het toedienen van de profylaxe voor het

O.K. Nu wordt de antibioticaprofylaxe pas op het O.K. toegediend. Vooraleer de patiënten

het O.K. binnengaan liggen ze op de bedhold. Wanneer daar al de profylaxe toegediend

wordt, zal een optimale tijdsmarge bereikt zijn bij incisie.

De databank met patiëntenkarakteristieken van de studie uitgevoerd in 2008 kon niet

teruggevonden worden. De populaties konden dus onderling niet vergeleken worden. Ook

de definities van de toen gebruikte kwaliteitsindicatoren werden niet teruggevonden

waardoor de indicatoren onderling niet vergeleken konden worden. De hoge resultaten in

47

2008 zouden erop kunnen wijzen dat de kwaliteitsindicatoren toen anders beoordeeld

werden.

Wanneer naar de patiëntengegevens in het EPD gekeken wordt, wordt er een

opmerkelijke daling in ontbrekende patiëntengegevens waargenomen. Voor de studies

uitgevoerd in 2012 en 2013 waren er geen data beschikbaar per kwaliteitsindicator voor

ongeveer 30% à 40% van de populatie. Nu ligt dat gemiddeld rond de 5%. De

herhalingslessen die in mei 2013 georganiseerd werden, hebben mogelijks bijgedragen tot

het beter registreren van alle gegevens omtrent de antibioticaprofylaxe.

Een tekortkoming van deze studie is dat er een Hawnthorne effect zou kunnen zijn

door patiënten te selecteren vanaf halverwege januari 2014. Begin januari 2014 werden

immers de richtlijnen rond antibioticaprofylaxe besproken en op intranet geplaatst, wat de

richtlijnen extra in de aandacht zette. Dit zou dan tot betere resultaten geleid kunnen

hebben. Een meerwaarde voor deze studie zou ook geweest zijn dat ook het aantal SSI’s bij

de bestudeerde ingrepen nagegaan zou zijn. Er kan dan geëvalueerd worden of het voldoen

aan een kwaliteitsindicator gepaard gaat met een lager aantal SSI’s. Patiënten besmet met

MRSA en patiënten met risico op endocarditis die een chirurgische ingreep ondergingen

werden normaal gezien ook apart in deze studie opgenomen. Lijsten met die betreffende

patiënten werden aangevraagd maar konden pas ten vroegste beschikbaar gesteld worden

in juli 2014. Vooral de evaluatie van patiënten met risico op endocarditis die een ingreep

ondergaan is interessant om te evalueren aangezien deze patiënten een speciale aanpak

vragen.

48

6. CONCLUSIE

De feedback verkregen op de richtlijnen, die in 2013 herwerkt werden, is nu

geïntegreerd in deze richtlijnen. De belangrijkste veranderingen zijn het vervangen van

ornidazole door metronidazole bij kinderen, omwille van de bewezen evidentie van

metronidazole bij kinderen en het ontbreken van gegevens rond het gebruik van ornidazole

bij kinderen, en het invoeren van 24 uur profylaxe bij orthopedische ingrepen en

neurochirurgie. Deze geüpdate richtlijnen dienen nog door de betrokken partijen nagekeken

te worden. Daarna zullen deze richtlijnen beschikbaar gesteld worden voor consultatie op

intranet. Daarnaast werden een poster en screensaver ontwikkeld waarop de essentie van

de antibioticaprofylaxe weergegeven wordt. Deze zal verspreid worden binnen het O.K.

De BAPCOC studie waaraan het UZ Gent in 2013 deelnam werd herhaald. De

resultaten toonden aan dat de keuze van het antibioticum en de dosis van het toegediende

antibioticum conform is. De keuze van het antibioticum voor colorectale chirurgie is

significant verbeterd ten opzichte van de studie in 2013. Het tijdstip van toedienen en het

aantal toedieningen is nog altijd niet optimaal, behalve voor heupprothese waarbij het

aantal toedieningen significant verbeterd is. Voor colorectale chirurgie was het aantal

toedieningen dan weer opvallend slechter.

De hedendaagse praktijk werd geëvalueerd aan de hand van zes

kwaliteitsindicatoren. De praktijk werd algemeen geëvalueerd, per discipline en voor twee

speciale patiëntengroepen (patiënten onder therapeutische antibiotica en obese patiënten).

Uit de resultaten bleek dat het profylaxebeleid voor de disciplines thoracale-, abdominale en

gastro-intestinale- en hartchirurgie niet optimaal is. Ook het profylaxebeleid voor de twee

speciale patiëntengroepen is niet optimaal. De algemene evaluatie van de hedendaagse

praktijk toont aan dat de antibioticaprofylaxe binnen het UZ Gent significant verbeterd is.

Het tijdstip van toedienen (32%) en het toedienen van de profylaxe volgens de lokale

richtlijnen (52%) blijken echter nog een probleem te zijn.

Een algemene herhalingsles waarin de essentie van antibioticaprofylaxe aan bod

gebracht wordt, zou de aandacht kunnen vestigen op het tijdstip van toedienen en het

toedienen van de profylaxe volgens de lokale richtlijnen.

49

7. LITERATUURLIJST

Abdel-Aziz, A., El-Menyar, A., Al-Thani, H., Zarour, A., Parchani, A., Asim, M., El-Enany, R., Al-Tamimi, H. and Latifi, R. (2013). "Adherence of surgeons to antimicrobial prophylaxis guidelines in a tertiary general hospital in a rapidly developing country." Adv Pharmacol Sci 2013: 842593.

Bauters, C. (2008). Validatie van kwaliteitsindicatoren voor antibioticagebruik in het ziekenhuis. Masterthesis in het kader van de eerste master in de farmaceutische zorg.

Borg, M. A. (2014). "Prolonged perioperative surgical prophylaxis within European hospitals: an exercise in uncertainty avoidance?" J Antimicrob Chemother 69(4): 1142-1144.

Bozkurt, F., Kaya, S., Gulsun, S., Tekin, R., Deveci, O., Dayan, S. and Hosoglu, S. (2013). "Assessment of perioperative antimicrobial prophylaxis using ATC/DDD methodology." Int J Infect Dis 17(12): e1212-1217.

Bratzler, D. W., Dellinger, E. P., Olsen, K. M., Perl, T. M., Auwaerter, P. G., Bolon, M. K., Fish, D. N., Napolitano, L. M., Sawyer, R. G., Slain, D., Steinberg, J. P. and Weinstein, R. A. (2013). "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery." Am J Health Syst Parm 70(1): 195-283.

Brill, M. J., Houwink, A. P., Schmidt, S., Van Dongen, E. P., Hazebroek, E. J., van Ramshorst, B., Deneer, V. H., Mouton, J. W. and Knibbe, C. A. (2014). "Reduced subcutaneous tissue distribution of cefazolin in morbidly obese versus non-obese patients determined using clinical microdialysis." J Antimicrob Chemother 69(3): 715-723.

Burke, J.F. (1961). “The effectieve period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions.” Surgery 50: 161-168 (geen fulltext beschikbaar)

Deierhoi, R. J., Dawes, L. G., Vick, C., Itani, K. M. and Hawn, M. T. (2013). "Choice of intravenous antibiotic prophylaxis for colorectal surgery does matter." J Am Coll Surg 217(5): 763-769.

Dellit, T. H., Owens, R. C., McGowan, J. E., Jr., Gerding, D. N., Weinstein, R. A., Burke, J. P., Huskins, W. C., Paterson, D. L., Fishman, N. O., Carpenter, C. F., Brennan, P. J., Billeter, M. and Hooton, T. M. (2007). "Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship." Clin Infect Dis 44(2): 159-177.

De Boysere, L. (2012-2013). Antibioticaprofylaxe bij chirurgische ingrepen: optimaliseren en

evaluatie van het gebruik. Masterthesis in het kader van de eerste master in

farmaceutische zorg.

Edwards, F. H., Engelman, R. M., Houck, P., Shahian, D. M. and Bridges, C. R. (2006). "The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery, Part I: Duration." Ann Thorac Surg 81(1): 397-404.

European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review and evidence-based

guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. Stockholm: ECDC;2013.

50

Ghysels, I. (2011-2012). Profylactisch gebruik van antibiotica bij heelkundige ingrepen:

evaluatie gebruik en update richtlijnen. Masterthesis in het kader van de eerste

master in farmaceutische zorg.

Goede, W. J., Lovely, J. K., Thompson, R. L. and Cima, R. R. (2013). "Assessment of prophylactic antibiotic use in patients with surgical site infections." Hosp Pharm 48(7): 560-567.

Hawkins, R. B., Levy, S. M., Senter, C. E., Zhao, J. Y., Doody, K., Kao, L. S., Lally, K. P. and Tsao, K. (2013). "Beyond surgical care improvement program compliance: antibiotic prophylaxis implementation gaps." Am J Surg 206(4): 451-456.

Hawn, M. T., Itani, K. M., Gray, S. H., Vick, C. C., Henderson, W. and Houston, T. K. (2008). "Association of timely administration of prophylactic antibiotics for major surgical procedures and surgical site infection." J Am Coll Surg 206(5): 814-819; discussion 819-821.

Hawn, M. T., Richman, J. S., Vick, C. C., Deierhoi, R. J., Graham, L. A., Henderson, W. G. and Itani, K. M. (2013). "Timing of surgical antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infection." JAMA Surg 148(7): 649-657.

Ho, V. P., Nicolau, D. P., Dakin, G. F., Pomp, A., Rich, B. S., Towe, C. W. and Barie, P. S. (2012). "Cefazolin dosing for surgical prophylaxis in morbidly obese patients." Surg Infect (Larchmt) 13(1): 33-37.

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cefazolin.svg (geconsulteerd op 17/04/2014)

http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Properuse/Antibiotics/BAPCOC/index.htm

#.U1FFolV_v84 (geconsulteerd op 18/04/2014)

http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Properuse/Antibiotics/Healthcarefacilities

/index.htm#.U0wavlV_v84 (geconsulteerd op 25/03/2014)

http://www.idsociety.org/Our_History/ (geconsulteerd op 19/04/2014)

http://www.pharmacopeia.cn/v29240/usp29nf24s0_m53670.html (geconsulteerd op

17/04/2014)

http://www.scbt.com/datasheet-205779-ornidazole.html (geconsulteerd op 17/04/2014)

Koninklijk besluit, 2008. http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/api2.pl?lg=nl&pd=2008-03-28&numac=2008024120 (geconsulteerd op 18/04/2014)

Moine, P. and Fish, D. N. (2013). "Pharmacodynamic modelling of intravenous antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery." Int J Antimicrob Agents 41(2): 167-173.

Oh, A. L., Goh, L. M., Nik Azim, N. A., Tee, C. S. and Shehab Phung, C. W. (2014). "Antibiotic usage in surgical prophylaxis: a prospective surveillance of surgical wards at a tertiary hospital in Malaysia." J Infect Dev Ctries 8(2): 193-201.

51

Ozgun, H., Ertugrul, B. M., Soyder, A., Ozturk, B. and Aydemir, M. (2010). "Peri-operative antibiotic prophylaxis: adherence to guidelines and effects of educational intervention." Int J Surg 8(2): 159-163.

Sanford, J.P., Gilbert, D.N., Chambers, H.F., Eliopoulos, G.M., Moellering, R.C., Saag, M.S. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2012-2013 (Belgian/Luxembourg edition), 189-197.

Struelens, M., Metz-Gercek, S., Buyle, F., Mechtler, R., Kern, W., Lechner, A., Mittermayer, H., Allerberger, F. (2009). “Consensus development and validation of process measures and quality indicator bundles for antibiotic use in hospitals.” ABS International, 1-136.

Tamayo, E., Gualis, J., Florez, S., Castrodeza, J., Eiros Bouza, J. M. and Alvarez, F. J. (2008). "Comparative study of single-dose and 24-hour multiple-dose antibiotic prophylaxis for cardiac surgery." J Thorac Cardiovasc Surg 136(6): 1522-1527.

van Kasteren, M. E., Gyssens, I. C., Kullberg, B. J., Bruining, H. A., Stobberingh, E. E. and Goris, R. J. (2000). "Optimizing antibiotics policy in the Netherlands. V. SWAB guidelines for perioperative antibiotic prophylaxis. Foundation Antibiotics Policy Team." Ned Tijdschr Geneeskd 144(43): 2049-2055.

van Kasteren, M. E., Kullberg, B. J., de Boer, A. S., Mintjes-de Groot, J. and Gyssens, I. C. (2003). "Adherence to local hospital guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis: a multicentre audit in Dutch hospitals." J Antimicrob Chemother 51(6): 1389-1396.

i

BIJLAGEN

Bijlage 1: Algemene principes voor antibioticaprofylaxe en richtlijnen per discipline

PERIOPERATIEVE ANTIBIOTICAPROFYLAXE

VOOR VOLWASSENEN EN KINDEREN (OUDER DAN 1 MAAND) :

ALGEMENE PRINCIPES

Afhankelijk van het type ingreep en het gerelateerd infectierisico is antibioticaprofylaxe al dan niet noodzakelijk.

ALTIJD antimicrobiële profylaxie bij:

- procedures voor het plaatsen van protheses of ander vreemd materiaal - procedures waarbij de consequenties van infectie zeer ernstig zijn

TE OVERWEGEN BIJ patiënten met risicofactoren (biologische leeftijd en co-morbiditeiten, roken,

obesitas, een slechte voedingstoestand, immuunsuppressie)

Clean: geen traumatische wonden, geen inflammatie,

geen technische of steriliteitsfouten tijdens ingreep, intacte respiratoire, GI en urogenitale tractus. Infectierisico indien geen profylaxe = <2%

Aanbeveling: GEEN antimicrobiële profylaxie (tenzij zie hoger)

Clean contaminated: geen traumatische wonden,

mineure technische of steriliteitsfouten tijdens ingreep, openen respiratoire, GI of urogenitale tractus zonder majeure contaminatie. Infectierisico indien geen profylaxe = +/-10%

Aanbeveling: ALTIJD antimicrobiële profylaxie

Contaminated: nieuwe traumatische wonden,

ernstige technische of hygienische fouten, belangrijk GI lek, incisie van een besmette gal- of urineweg, incisie van geïnflammeerd niet purulent weefsel. Infectierisico indien geen profylaxe = +/-20%

Aanbeveling: ALTIJD antimicrobiële profylaxie of korte therapie

Dirty surgery: vuile en/of oude traumatische wonden, open breuken, dierlijke of humane bijtwonden, fecale contaminatie, aanwezigheid van vb. glas, hout,…, pus of necrotisch weefsel, viscerale perforatie.

Wanneer profylaxe?

ii

Infectierisico indien geen profylaxe = >30%

Aanbeveling: antimicrobiële THERAPIE

Aandachtspunten

Het behoud van de normothermie tijdens chirurgie en de toediening van extra zuurstof wordt belangrijk bevonden voor de preventie van postoperatieve infecties.

Preoperatief scheren verhoogt de kans op huid- en weke delen infecties door het

veroorzaken van microscopische abrasies van de huid welke foci kunnen zijn van

bacteriële groei. Het haar moet niet worden verwijderd van de chirurgische plaats

tenzij het haar interfereert met de procedure. Zie hiervoor richtlijn ‘Infectiepreventie

in het operatiekwartier (ZHH-0040). Deze richtlijn is te consulteren op intranet:

ZHH>Richtlijnen>RL voor specifieke afdelingen>Operatiekwartier.

Glucose controle: controle van diabetes mellitus voor de ingreep is noodzakelijk en postoperatieve glucose serum concentraties moeten lager zijn dan 200 mg/dl.

De eerste dosis dient 30 minuten vóór incisie toegediend te worden. Zo worden adequate weefselconcentraties bereikt tijdens de ingreep.

Voor de meeste ingrepen is één enkele dosis vóór incisie voldoende!

Profylaxe die langer dan 24 uur gegeven wordt, is niet zinvol en geeft onnodige verstoring van de microbiële flora. Voor elke ingreep staat het afgesproken schema aangeduid in de discipline-specifieke richtlijnen.

Vb. Appendectomie: ongecompliceerd of niet-gangreneus zonder perforatie

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) + ornidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1

1 Extra doses dienen toegediend te worden tijdens de ingreep:

- wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum - indien er nood is aan massieve transfusie of hemodilutie

o volwassenen: > 1500ml o kinderen: 20 à 30 ml/kg

Timing en duur

iii

Vb. Voorste en achterste kruisbandreconstructie

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x2g IV Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 30mg/kg IV

1

Extra doses dienen toegediend te worden tijdens de ingreep:

- wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum - indien er nood is aan massieve transfusie of hemodilutie


- ECC: enkel voor volwassenen : 1 g cefazoline IV bij de start van extracorporele circulatie , 2g cefazoline IV 1 uur na het van de pomp gaan en 8u na de laatste dosis

Postoperatieve infecties worden zeer vaak veroorzaakt door commensale flora. Wanneer de anatomische barrière, de huid, doorbroken wordt door de incisie, kunnen de huidkiemen de wonde koloniseren en wondinfecties veroorzaken. De meest voorkomende verwekkers van postoperatieve wondinfecties zijn Staphylococcus aureus, coagulase negatieve stafylokokken, streptokokken, Enterobacteriaceae en Pseudomonas species. Het eerstegeneratie cefalosporine, cefazoline, is actief tegen de meest courante gram-positieve bacteriën op de huid. Cefalosporines zijn actief tegen β-lactamase-producerende stafylokokken, maar niet tegen MRSA (methicilline-resistente Staphylococcus aureus). Anaërobe darmbacteriën, enterokokken en MRSA zijn ongevoelig voor cefazoline. Wanneer een anaërobe dekking noodzakelijk is (vb. bij colonchirurgie), associeert men ornidazole dat actief is tegen anaërobe bacteriën. Cefazoline wordt enkel gebruikt in de peri-operatieve profylaxe en heeft geen plaats in therapie. Deze keuze werd gemaakt om een strikt onderscheid te maken tussen profylaxie en behandeling.

- ECC: enkel voor volwassenen : 1 g cefazoline IV bij de start van extracorporele circulatie , 2g cefazoline IV 1 uur na het van

de pomp gaan en 8u na de laatste dosis

Keuze van antibioticum

iv

Tabel 1: Het spectrum van de vaak gebruikte antibiotica gebruikt in de perioperatieve profylaxie

ANTIBACTERIEEL MIDDEL SPECTRUM

Cefazoline De meest courante gram-postieve bacteriën

op de huid.

Vancomycine gram-positieve bacteriën (inclusief MRSA)

Ornidazole anaërobe bacteriën

Metronidazole anaërobe bacteriën

Aztreonam gram-negatieve bacteriën

Tabel 2: Aanbevolen doseringen voor vaak gebruikte antibiotica gebruikt in de peri-operatieve profylaxie

ANTIBACTERIEEL MIDDEL

DOSIS VOLWASSENEN

DOSIS KINDERENa,b

HALFWAARDETIJD BIJ PATIËNTEN MET NORMALE

NIERFUNCTIE (u)

INTERVAL VOOR HERHAALDE DOSESc (NA TOEDIENEN

INITIËLE DOSIS) (u)

Cefazoline Tot 120 kg: 2 g IV Vanaf 120 kg: 3 g IV

30 mg/kg IV 1,5 3

Vancomycine 20 mg/kg IV ladingsdosis

15 mg/kg IV 6,0 geen

Ornidazole 1 g IV NVT 13,0 geen

Metronidazole NVT 15 mg/kg IV 6,0 geen

Aztreonam 2 g IV 30 mg/kg IV 2,0 4

aPediatrische doses mogen nooit hoger zijn dan de maximale dosis voor volwassenen. Vanaf een gewicht van 40 kg worden volwassen doseringen aanbevolen. bDoseringen gelden enkel voor kinderen vanaf 1 maand.

cExtra doses dienen toegediend te worden tijdens de ingreep: - wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum - indien er nood is aan massieve transfusie of hemodilutie


- ECC: enkel voor volwassenen : 1 g cefazoline IV bij de start van extracorporele circulatie , 2g cefazoline IV 1 uur na het van de pomp gaan en 8u na de laatste dosis

Aanbevolen doseringen

v

De initiële dosis (= ladingsdosis) dient voor patiënten met elke graad van een verminderde nierfunctie niet aangepast te worden (ook niet voor vancomycine). Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie worden de gebruikte antibiotica minder snel geklaard. Dit betekent dat langer hogere concentraties zullen aangehouden worden, omwille van een verlengde halfwaardetijd. Hierdoor is het toedienen van een extra dosis niet altijd noodzakelijk. 80 tot 90% van de patiënten die een allergische reactie rapporteren, hebben in werkelijkheid eerder gastro-intestinale intolerantie of viraal exantheem en geen echte IgE gemedieerde allergische reacties. De incidentie van een anafylactische shock na toedienen van een penicilline is 0,004 à 0,015%. Kruisreactiviteit tussen penicillines en cefalosporines komt voor in ongeveer 2% van deze gevallen. Bronchospasmen, angio-oedeem, hypotensie, urticaria en jeukende huiduitslag (< 72u na toediening) zijn kenmerken van een IgE gemedieerde penicilline allergie. Deze reacties kunnen ernstig worden na verloop van tijd en leiden tot anafylactische shock. Anafylactische reacties treden onmiddellijk (<1 uur) na blootstelling op. Wanneer reacties laattijdig optreden (dagen of weken na de start van de behandeling), spreekt men niet van een IgE gemedieerde penicilline allergie. De meest voorkomende laattijdige reacties zijn oa. idiosyncratische huidreacties en maculair exantheem. Wanneer een patiënt reageert op een penicilline, maar dit geen IgE gemedieerde allergische reactie is, is het veilig om herhaalde doses van datzelfde antimicrobieel middel toe te dienen. Kruisreactiviteit tussen penicillines en monobactams (vb. aztreonam) of carbapenems (vb. meropenem) is zeer beperkt. Daarom kan aztreonam, als alternatief voor cefazoline, veilig toegediend worden bij patiënten met een IgE gemedieerde allergie voor penicillines. Aztreonam is uitsluitend actief tegen gram-negatieve bacteriën en wordt daarom steeds gecombineerd met vancomycine zodat het spectrum van cefazoline benaderd wordt. Een correcte anamnese en vermelding van de allergiestatus is zeer belangrijk. Wanneer in het Electronisch Patiënten Dossier (EPD) de allergiestatus van de patiënt gerapporteerd wordt in het tabblad “Essentiële patiëntgegevens”, zal deze in rekening gebracht worden bij het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen, waaronder ook de penicillines en de cefalosporines. Afhankelijk van wat geregistreerd werd, zal het voorschrift gestopt worden of krijgt men een waarschuwing.

Nierinsufficiëntie

IgE gemedieerde pencilline allergie

vi

Tabel 3: Acties in EPD bij gekende allergiestatus

Aard van de reactie: Vermelding EPD

Bronchospasmen: gedocumenteerd STOP

Bronchospasmen: anamnestisch STOP

Quincke oedeem: gedocumenteerd STOP

Quincke oedeem: anamnestisch STOP

Anafylactische shock: gedocumenteerd STOP

Anafylactische shock: anamnestisch STOP

Huidreacties (urticaria, jeuk) binnen 72u na toediening: gedocumenteerd

WAARSCHUWING

Huidreacties (urticaria, jeuk) binnen 72u na toediening: anamnestisch

WAARSCHUWING

Nausea/braken/diarree: gedocumenteerd WAARSCHUWING

Nausea/braken/diarree: anamnestisch WAARSCHUWING

Huidreacties (urticaria, jeuk) later dan 72u na toediening: gedocumenteerd

STOP

Huidreacties (urticaria, jeuk) later dan 72u na toediening: anamnetisch

STOP

Voorkeurschema bij IgE gemedieerde penicilline allergie

Volwassenen Vancomycine 1 x 20mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie) + aztreonam 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) (+ ornidazole 1 x 1g IV (30 min vóór incisie)2

Extra dosis volgens criteria1

Kinderen Vancomycine 1 x 15mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie) + aztreonam 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) (+ metronidazole:1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)2 Extra dosis volgens criteria1

1Extra doses dienen toegediend te worden:

- de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum (zie tabel 1) - indien er nood is aan massieve transfusie of hemodilutie

o volwassenen: > 1500ml o kinderen: 20 à 30ml/kg

- ECC: enkel voor volwassenen : 1 g cefazoline IV bij de start van extracorporele circulatie, 2g cefazoline IV 1 uur na het van de pomp gaan en 8u na de laatste dosis

2Wanneer anaërobe dekking noodzakelijk is, dient vancomycine + aztreonam gecombineerd te worden met ornidazole/metronidazole.

vii

Patiënten onder therapeutische antibiotica

Wanneer de patiënt voor de ingreep reeds therapeutische antibiotica krijgt die ook een adequate profylaxe kunnen betekenen (intermittente dosering (incl. verlengd infuus) of continu infuus), dient de eerstvolgende dosis binnen het uur vóór incisie toegediend te worden. Dit kan dus een extra dosis betekenen op het antibiotica-behandelingsschema. Wanneer de patiënt behandeld wordt met een continu infuus, dient dit continu doorgegeven te worden tijdens de operatie. Wanneer de patiënt behandeld wordt met een verlengd infuus (bv. piperacilline-tazobactam toediening over 3 u), dient 30 à 60 minuten vóór incisie een extra dosis over 30 min gegeven te worden. Het principe van extra dosissen is ook hier van toepassing Opgelet: Ga steeds na of het spectrum van de ingestelde therapie ook de peri-operatief verwachte bacteriën bevat. (vb. furadantine voor UTI niet werkzaam tegen huidkiemen, cefazoline noodzakelijk (+/- ornidazole); piperacilline/tazobactam voor diverticulitis, associatie cefazoline + ornidazole is niet nodig). Indien nodig en gewenst, kan overleg gepleegd worden met infectiologie. Pre-operatieve decontaminatie van methicilline resistente Staphylococcus aureus wordt aanbevolen voor dragers (ingrepen met lichaamsvreemd materiaal b.v. orthopedische en cardiale ingrepen): Zie richtlijn op intranet: http://serapis2/vpe/ZHH/documenten//richtlijnen%20ziekenhuishygi%C3%ABne/02%20-%20epidemiologisch%20belangrijke%20micro-organismen/MRSA/ZHH%200021%20richtlijnen%20bij%20MRSA.pdf Bij een positieve screening op MRSA dient vancomycine geassocieerd worden aan cefazoline. In verschillende Belgische instellingen, waaronder ook het UZ Gent, werden recent sporadische gevallen van carbapenemase producerende enterobacteriaceae (CPE) gedetecteerd. Een klein aantal ziekenhuizen kreeg al af te rekenen met epidemieën. De opkomst van deze CPE’s is een uitdaging gezien de behandelingsopties zeer beperkt zijn. Voor patiënten gekoloniseerd of geïnfecteerd met CPE dient steeds overleg te worden gepland met infectiologie en ziekenhuishygiëne.

MRSA gekoloniseerde en/of geïnfecteerde patiënten

Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE)

gekoloniseerde en/of geïnfecteerde patiënten

http://serapis2/vpe/ZHH/documenten/richtlijnen%20ziekenhuishygi%C3%ABne/02%20-%20epidemiologisch%20belangrijke%20micro-organismen/MRSA/ZHH%200021%20richtlijnen%20bij%20MRSA.pdf



viii

In de literatuur wordt enkel voor cefazoline een concrete dosisaanbeveling gedaan. Voor patiënten tot 120 kilogram dient 2 g cefazoline intraveneus toegediend te worden. Voor patiënten vanaf 120 kilogram dient 3 g cefazoline toegediend te worden (cfr. Tabel 1). Endocarditisprofylaxe is enkel aangewezen bij risicopatiënten én ingrepen met risico op bacteremie met kiemen die endocarditis kunnen veroorzaken zoals enterokokken en α-hemolytische streptokokken. Risicopatiënten met:

kunstkleppen

een voorgeschiedenis van infectieuze endocarditis

congenitale afwijkingen: o niet-herstelde cyanogene congenitale hartafwijking o volledig (met behulp van prosthetisch materiaal of device) herstelde

congenitale afwijkingen(enkel in de eerste 6 maanden na de procedure) o herstelde congenitale afwijking met residueel defect nabij prosthetisch

luik of toestel

kleplijden na harttransplantatie

Profylaxie voor infectieuze endocarditis moet gecombineerd worden met de klassieke profylaxie voor huid- en weke delen infecties.

Vb. patiënt met klepprothese bij wie een totale heup prothese (= clean surgery) wordt geplaatst moet enkel cefazoline krijgen. Vb. patiënt met klepprothese die een electieve colonchirurgie (= clean contaminated) ondergaat moet cefazoline + ornidazole + ampicilline (! Indekking enterokokken) + gentamicine krijgen.

1. Tandheelkundige ingrepen Endocarditisprofylaxe is aangewezen bij risicopatiënten wanneer er manipulatie van het tandvlees of weefsel in het periapicaal gebied is, of bij perforatie van de mondmucosa.

Patiënten niet allergisch aan penicillines Volwassenen Amoxicilline: 1 x 2g PO (1 uur vóór incisie) Geen extra doses

Kinderen Amoxicilline: 1 x 50mg/kg PO (1 uur vóór incisie)

Dosisaanpassing bij obesitas

Endocarditisprofylaxe

ix

Geen extra doses

Patiënten allergisch aan penicillines Volwassenen Clindamycine: 1 x 600mg PO (1 uur vóór incisie) Geen extra doses OF: Clarithromycine: 1 x 500mg PO (1 uur vóór incisie) Geen extra dosis

Kinderen Clindamycine: 1 x 20mg/kg PO (1 uur vóór incisie) Geen extra doses OF: Clarithromycine: 1 x 15mg/kg PO (1 uur vóór incisie) Geen extra dosis

2. Ingrepen op de luchtwegen Endocarditisprofylaxe kan overwogen worden.

Patiënten niet allergisch aan penicillines Volwassenen Ampicilline: 1 x 2g IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses

Kinderen Ampicilline: 1 x 50mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses

Patiënten allergisch aan penicillines Volwassenen Clindamycine: 1 x 600mg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses Kinderen Clindamycine: 1 x 20mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses

x

3. Ingrepen op de gastro-intestinale of urogenitale tractus Endocarditisprofylaxe kan overwogen worden bij volgende ingrepen:

Urologische ingrepen: cystoscopie of urodynamisch onderzoek in geval van urineweginfectie, biopsie van de prostaat of de urinewegen, prostaatchirurgie, urethradilatatie Gastro-intestinale ingrepen: slokdarmdilatatie, sclerosering van slokdarmvarices, ingrepen (endoscopisch of chirurgisch) voor galwegobstructie, chirurgie met incisie van de intestinale mucosa met inbegrip van een ingreep voor cholecystitis en het openen van een anaal fisteltraject. Andere: gynaecologische ingrepen in geval van infectie

In geval van een bestaande infectie in de urogenitale of gastro-intestinale tractus bij een risicopatiënt die een invasieve ingreep ondergaat en die antibiotica krijgt ter preventie van wondinfectie of sepsis, wordt aanbevolen dat het therapeutisch antibioticaschema een middel bevat dat actief is tegen enterokokken (vb. penicilline, vancomycine). Indien de urinewegen geïnfecteerd of gekoloniseerd zijn met enterokokken, is eradicatie van de enterokokken aanbevolen vóór cystoscopie of een andere manipulatie van de urogenitale tractus. Indien de procedure niet electief kan gebeuren, wordt aanbevolen dat het empirisch of gericht antibioticaschema een middel zou bevatten dat actief is tegen enterokokken (vb. penicilline, vancomycine).

Patiënten niet allergisch aan penicillines Volwassenen Ampicilline: 1 x 2g IV (30 tot 60 min vóór incisie) + Gentamicine: 1 x 1,5mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses

Kinderen Ampicilline: 1 x 50mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) + Gentamicine: 1 x 1,5mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses

Patiënten allergisch aan penicillines Volwassenen Vancomycine: 1 x 20mg/kg 1g IV (1 à 2u vóór incisie) + Gentamicine: 1 x 1,5mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses Kinderen Vancomycine: 1 x 15mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie) + Gentamicine: 1 x 1,5mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses

xi

4. Ingrepen op geïnfecteerde huid, weke weefsels of musculoskeletaal weefsel

Voor ingrepen op geïnfecteerde huid, weke weefsels of musculoskeletaal is therapie noodzakelijk waarbij de kiemen in het kader van de endocarditisprofylaxie moeten worden ingedekt. Vb. abces met methicilline gevoelige S. aureus (MSSA) behandelen met flucloxacilline (=vermijden van een bacteremie met risico op endocarditis)

Registratie correcte toediening antibioticaprofylaxie dient telkens te gebeuren in EPD medicatie module (inclusief voor ingrepen onder lokale anesthesie).

Herbevoorrading van de aanwezige voorraad op OK gebeurt nog steeds manueel (witte voorschriften).

Aandachtspunten

xiii

ABDOMINALE EN GASTRO-INTESTINALE CHIRURGIE

VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN

enterokokken

gram-negatieve bacillen

staphylokokken

streptokokken (slokdarm)

anaërobe gram-negatieve bacillen (colon, rectum en anus) SLOKDARMHEELKUNDE

Functionele slokdarmheelkunde: - Abdominaal antirefluxprocédé (Nissen, Toupet, Lind) - Myotomie

Heelkunde wegens carcinoma: - Partiële oesophagectomie, totale gastrectomie en herstel van continuïteit met

jejunum - Subtotale oesophagectomie, partiële gastrectomie en herstel van continuïteit

met maagtubulatie

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1

Heelkunde wegens carcinoma: - Subtotale oesophagectomie, partiële gastrectomie en herstel van continuïteit

met colon


MAAG – DUODENUM

Algemene ingrepen waar de mucosa ingesneden wordt: - Voedingsjejunostomie - Percutane gastrostomie - Hernia repair

xiv

- Bariatrische chirurgie - Pancreaticoduodenectomie

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) 1 x 3g IV (30 min vóór incisie) vanaf 120kg Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1

Abdominaal trauma met perforatie: wanneer ingreep >12u na het trauma start, te beschouwen als peritonitis en dus correcte therapie in te stellen, eerder dan kort durende profylaxie (gemiddelde duur therapie 4 dagen)


GALWEGEN – PANCREAS – LEVER

Laparoscopie zonder risicofactoren

Laparoscopie met risicofactoren of open operaties

N.B: Omdat het niet mogelijk is een aantal van deze risicofactoren voor de chirurgische procedure te bepalen, is het aangeraden om een enkelvoudige dosis antibioticaprofylaxe te geven aan alle patiënten die laparoscopische cholecystectomie ondergaan.

Risicofactoren: - Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherapie, lang preoperatief

ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus - Specifiek: spoedprocedures, langdurige procedures, intraoperatieve galblaas ruptuur,

omschakeling van laparoscopische naar open cholecystectomie, ASA classificatie van 3 of hoger, kolieken minder dan 30 dagen geleden, voorafgaande ingreep op de galweg of een endoscopische sfincterotomie minder dan een maand geleden, acute cholecystitis / cholangitis, gal lekkage, geelzucht, zwangerschap, niet functionerende galblaas, galwegprothese, aanwezigheid van een choledocussteen of een obstructieve icterus

Geen antibioticaprofylaxe

xv


COLON – RECTUM - ANUS

Colorectale chirurgie

Abdominaal trauma met perforatie: wanneer ingreep >12u na het trauma start, te beschouwen als peritonitis en dus correcte therapie in te stellen, eerder dan kort durende profylaxie (gemiddelde duur therapie 4 dagen)


Appendectomie: ongecompliceerd of niet-gangreneus zonder perforatie


Appendectomie: gecompliceerd of gangreneus met perforatie

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) + ornidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1

Start empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie) Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)

xvi

Extra doses volgens criteria1 Start empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie)

PROCEDURELE PROFYLAXE Deze aanbevelingen gelden als profylaxe bij patiënten zonder actieve bacteriële lever-, gal(weg)- of pancreasinfectie. Bij patiënten met een actieve infectie moet een empirische therapie gestart worden, rekening houdend met het spectrum van mogelijke pathogenen en met risicofactoren voor resistentie/kolonisatie-kweken. In een tweede tijd kan dit worden bijgestuurd op basis van het antibiogram.

ANTIBACTERIEEL MIDDEL

DOSIS VOLWASSENEN

DOSIS KINDERENa,b

HALFWAARDETIJD BIJ PATIËNTEN MET NORMALE NIERFUNCTIE, (U)

INTERVAL VOOR HERHAALDE DOSESc,d (NA TOEDIENEN INITIËLE DOSIS) (U)

Amoxicilline/ clavulaanzuur

2 g IV 30 mg/kg IV 1 4

Moxifloxacine 400 mg IV 10 mg/kg IV 12 Geen

Norfloxacine 400 mg PO Niet aanbevolen 3,5 7

aPediatrische doses mogen nooit hoger zijn dan de maximale dosis voor volwassenen. bDoseringen gelden enkel voor kinderen vanaf 1 maand. cExtra doses dienen toegediend te worden:

- wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum - indien er nood is aan massieve transfusie

o volwassenen: > 1500ml o kinderen: 20 à 30ml/kg

- aan de start van een extracorporele circulatie dBij normale nierfunctie zijn de herhaalde doses dezelfde als de initiële doses. Voor cefazoline bijvoorbeeld is de intitiële dosis 2 gram en dus ook de herhaalde doses zijn 2 gram.

Endoscopische retrograde cholangioprancreatografie (ERCP) zonder biliaire obstructie, zonder cholangitis

Endoscopische retrograde cholangioprancreatografie (ERCP) met biliaire obstructie, zonder cholangitis

Percutane transhepatische cholangiografie (PTC)

Indien complete drainage: Volwassenen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 2g IV (30 min vóór start procedure) Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 2g IV


xvii

Kinderen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 30mg/kg IV IgE gemedieerde penicilline allergie Volwassenen: Moxifloxacine: 1 x 400mg PO (30 min vóór start procedure)

Geen extra doses noodzakelijk Kinderen: Moxifloxacine:

1 x 10mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Geen extra doses noodzakelijk

Indien geen complete drainage: Volwassenen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 2g IV (30 min vóór start procedure) Start empirische behandeling (eventueel overleg infectiologie) Kinderen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Start empirische behandeling (eventueel overleg infectiologie) IgE gemedieerde penicilline allergie Volwassenen: Moxifloxacine: 1 x 400mg IV (30 min vóór start procedure) Start empirische behandeling (eventueel overleg infectiologie) Kinderen: Moxifloxacine: 1 x 10mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Start empirische behandeling (eventueel overleg infectiologie)

Slokdarm endo-echografie met dunnenaaldaspiratie (endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy = EUS FNA)

Indien solide massa: Volwassenen Geen antibioticaprofylaxe aanbevolen

xviii

Kinderen Geen antibioticaprofylaxe aanbevolen

Indien cystische letsels: Volwassenen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 2g IV (30 min vóór start procedure) Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 2g IV Kinderen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 30mg/kg IV IgE gemedieerde penicilline allergie Volwassenen: Moxifloxacine: 1 x 400mg IV (30 min vóór start procedure) Geen extra doses noodzakelijk Kinderen: Moxifloxacine: 1 x 10mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Geen extra doses noodzakelijk

Endoscopische plaatsing van transcutane gastrostomie

Endoscopische transmurale drainage van pancreas pseudo-cysten

Leverbiopsie Roux-en-Y

Volwassenen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 2g IV (30 min vóór start procedure) Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 2g IV Kinderen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 30mg/kg IV IgE gemedieerde pencilline allergie Volwassenen: Moxifloxacine: 1 x 400mg IV (30 min vóór start procedure) Geen extra doses noodzakelijk

xix

Kinderen: Moxifloxacine: 1 x 10mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Geen extra doses noodzakelijk

GYNAECOLOGISCHE EN OBSTETRISCHE INGREPEN


Stapylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

streptokokken (vaginale flora)

gram-negatieve bacillen (vaginale flora)

anaërobe bacteriën (vaginale flora)

GYNAECOLOGISCHE INGREPEN

Cyst aspiratie bij voorgeschiedenis van Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Eicelaspiratie na PID en endometriose gr 3-4, bij prikken door de blaas of myometrum

Hysterectomie - Radicale uitgebreide hysterectomie (Wertheim) - Vaginale hysterectomie - Abdominale hysterectomie

Manuele revisie van de placenta

Therapeutische cerclage

Volwassenen

Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie)

Extra doses volgens criteria1

Eicelaspiratie met prikken door darm

Debulking met/zonder colonresectie

Laparoscopie met openen van hydrosalpinx, rectum of vagina

Volwassenen


xx

+ ornidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie)


Vulvectomie

Volwassenen



Foetoscopie

Volwassenen



OBSTETRISCHE INGREPEN

Abortus tijdens eerste en tweede semester

Dringende sectio caesarea met lange arbeid / langdurig gebroken vliezen >12u / diabetes / overgewicht

Volwassenen


Geen extra doses noodzakelijk

HARTCHIRURGIE


coagulase negatieve staphylokokken (Stapylococcus epidermidis)


streptokokken


corynebacterium species

xxi

1. Eerste ingreep:

CABG

OPERATIES MET OF ZONDER IMPLANTATIE VAN LICHAAMSVREEMD MATERIAAL

IMPLANTATIE PACEMAKER OF CIED

N.B: - Zie ook richtlijn ziekenhuishygiëne decontaminatie Staphylococcus aureus dragers - Bij een positieve screening op MRSA dient vancomycine geassocieerd worden aan cefazoline.


2. Heringreep (>72u hospitalisatie):

Volwassenen Vancomycine: 1 x 20mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie) + cefazoline : 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Vancomycine: 1 x 15mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie) + cefazoline : 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1

N.B: - Zie ook richtlijn ziekenhuishygiëne decontaminatie Staphylococcus aureus dragers - Bij een positieve screening op MRSA dient vancomycine geassocieerd worden aan cefazoline.

HEELKUNDE OP DE BORST



Staphylococcus epidermidis

streptokokken


Corynebacterium species

Propionibacterium acnes INGREPEN OP DE BORST ZONDER BIJKOMENDE RISICOFACTOREN:


xxii

INGREPEN OP DE BORST MET BIJKOMENDE RISICOFACTOREN:

Risicofactoren: - Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherapie, lang preoperatief

ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus - Specifiek: ingrepen in een gebied waar vroeger bestraling werd toegepast, heringrepen

binnen de 48 uur voor bloeding, DIEP of S-GAP reconstructie of dergelijke ingrepen als alleenstaande ingreep


NEUROCHIRURGIE


staphylokokken (Stapylococcus epidermidis)


streptokokken


INGREPEN WAARBIJ LICHAAMSVREEMD MATERIAAL WORDT INGEPLANT

Plaatsen van cerebrospinale, ventriculo-cardiale of ventriculo-peritoneale shunt

Ingreep op de wervelzuil met gebruik van osteosynthesemateriaal

Craniotomie

Volwassenen



Totale hoeveelheid te geven binnen 24u

3 x 2g IV

Kinderen

Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)

xxiii



3 x 30mg/kg IV

Chirurgie met incisie van neus- en mondmucosa

Chirurgie met incisie van sinusmucosa

Opening van de sinus frontalis of de mastoïdale cellen

Volwassenen




Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u

3 x 2g IV (cefazoline)

Kinderen


+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)


Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u

3 x 30mg/kg IV (cefazoline)

PENETREREND CRANIOCEREBRAAL TRAUMA

Volwassenen

Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 2g IV elke 8u gedurende 5 dagen

Kinderen

Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 30mg/kg IV elke 8u gedurende 5 dagen

xxiv

OFTALMOLOGIE


coagulase negatieve staphylokokken (vooral Staphylococcus epidermidis)


streptokokken

enterokokken


gram-negatieve bacillen IDSA: Specifieke aanbevelingen kunnen niet voorgesteld worden door te kort aan data. In het algemeen moet het antimicrobieel middel werkzaam zijn tegen de verwachte micro-organismen. Pre-operatief worden de conjunctivale fornices gespoeld met een 5% povidine-iodine oplossing (niet bij LASIK chirurgie). Na 3 minuten wordt gespoeld met zoutoplossing. Geschikte antibiotica zijn fluoroquinolones (of neomycine-polymyxine B-gramicidine). Één druppel van deze middelen dient (1u voor de start van de ingreep) elke 5 à 15 minuten toegediend worden voor 5 doses. Toediening van subconjunctivale cefazoline (1 x100 mg) of intracamerale cefazoline (1x 1 à2,5 mg) op het einde van de ingreep is optioneel. SANFORD: GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE BIJ:

Punctie van de voorste oogkamer

Punctie van subretinale vloeistof in geval van ab externo chirurgie voor netvliesloslating

Gesloten-hoek chirurgie


INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN IS:

Cataract chirurgie zonder breuk van het achterste kapsel

Geen IgE gemedieerde penicilline allergie cefuroxime: 1 x 1mg in 1ml oplosmiddel (na de ingreep) Intracamerale toediening IgE gemedieerde penicilline allergie

xxv

Ciprofloxacine of levofloxacine: 1 x 500mg PO (in de late middag op de dag voor de interventie) 1 x 500mg PO (in de vroege ochtend op de dag van de interventie)

Cataract chirurgie met breuk van het achterste kapsel

Open-hoek operatie voor trauma na penetratie, met of zonder verwijdering van vreemd lichaam

N.B: Bij contaminatie of vroege tekenen van endoftalmitis, is verlengde IV toediening van fluoroquinolonen noodzakelijk.

Ciprofloxacine: 1 x 400mg IV (pre- of perioperatief) of Levofloxacine: 1 x 500mg IV( pre- of perioperatief)

Refractieve cornea chirurgie

Implantatie van therapeutische preparaten met langzame afgifte, intravitriale injectie

Andere open-hoek ingrepen, voornamelijk bij risicopatiënten

Risicofactoren: - Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, , immunosuppressie of chemotherpaie, lang preoperatief

ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus - Specifiek: lacrimale drainage, zicht uit 1 oog, voorgeschiedenis van endoftalmitis in het

andere oog, (chronische of acute) infectie (lokaal, regionaal of op afstand) N.B: Postoperatieve toediening van antibacteriële oogdruppels (ciprofloxacine, moxifloxacine of ofloxacine) gedurende 5 dagen wordt aanbevolen bij patiënten die open-hoek chirurgie ondergaan.

Ciprofloxacine of levofloxacine: 1 x 500mg PO (in de late middag op de dag van de interventie) 1 x 500mg PO (in de vroege ochtend op de dag van de interventie)

ORTHOPEDISCHE CHIRURGIE


coagulase negatieve staphylokokken (vooral)


Enterobacteriaceae (zeldzaam bij heupprothesen)

Propionibacterium acnes

Levofloxacine: 1 x 500mg topical (preoperatief)

xxvi

N.B: Open fractuur: wanneer ingreep >6u start na het trauma, moet de ingreep als dirty

beschouwd worden en wordt een empirische therapie opgestart (gemiddelde duur therapie

4 dagen)

CLEAN SURGERY:

Ingrepen aan de hand, knie of voet

Ingreep bij gesloten letsels en zonder plaatsen van implantaat, allograft of kunstligament

INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE OPTIONEEL IS:

Ingrepen op grote en middelgrote gewrichten

Ingrepen op hand, voet, sternum en sacrum

Discushernia

Hechten van pezen of ligamenten zonder vreemd materiaal


INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN WORDT:

Ingrepen met gebruikt van klein osteosynthesemateriaal (Kirschner, cerclage, kleine vijzen)

Arthrotomie van majeure gewrichten

Voorste en achterste kruisband reconstructie

Implanting van prothese- of groot osteosynthesemateriaal

Implanting van een allograft voor bot en pezen

Volwassenen




3 x 2g IV

Kinderen




3 x 30mg/kg IV

xxvii

INGREEP OP DE WERVELZUIL MET GEBRUIK VAN OSTEOSYNTHESEMATERIAAL:

Zie neurochirurgie

OTOLOGISCHE CHIRURGIE



Streptococcus epidermidis

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Neisseria meningitidis

Proteus mirabilis

anaëroben

GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN BIJ

Ketenreconstructie door middel van een PORP of TORP

Tympanoplastiek

Meatusplastiek


TROMMELVLIESBUISJES BIJ PURULENT SECREET

PROFYLAXE BIJ SCHONE (CLEAN) EN SCHOONBESMETTE (CLEAN-CONTAMINATED)

OOROPERATIES

Myringoplastiek

Middenoorinspectie met of zonder ketenreconstructie

Antro-atticotomie

Cochleaire implantatie

PROFYLAXE BIJ BESMETTE (CONTAMINATED) INGREPEN

Volwassenen


Kinderen


xxviii

PLASTISCHE CHIRURGIE



staphylokokken

streptokokken

gram-negatieve bacillen GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE BIJ:

Clean surgery bij patiënten zonder bijkomende risicofactoren

Clean faciale of nasale surgery zonder implantaten


INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN WORDT

Reconstructieve chirurgie in vasculair gecompromitteerde patiënten

Implanting van prothesen

Ingrepen wegens borstkanker

Clean ingrepen met bijkomende risicofactoren

Risicofactoren: - Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherpaie, lang preoperatief

ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus - Specifiek: bestraling van de huid voor de ingreep, ingrepen onder de taille


RHINOFARYNGEALE CHIRURGIE, STOMATOLOGIE EN HOOFD- EN HALSCHIRURGIE


Stapylococcus aureus

aërobe en anaërobe streptokokken

anaërobe gram-negatieve bacillen CLEAN SURGERY:

Implantatie van prothesen of een allograft

Tracheotomie

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie)

xxix

Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1

CLEAN CONTAMINATED SURGERY:

Ingrepen waarbij de orale of de farynxmucosa wordt geopend (inclusief schisischirurgie)

Open reductie van een maxillofaciale fractuur

Kanker ingreep, radiotherapie


THORACO-VASCULAIRE INGREPEN NIET CARDIAAL



staphylokokken

streptokokken


HEELKUNDE OP DE LONGEN

Gedeeltelijke of totale resectie van de long

Diagnostische heelkunde op de longen (mediastinoscopie, mediastinotomie, pleura-abrasie, thoracoscopie)

Volwassenen



Kinderen

xxx



Pleuropneumonectomie (mesothelioma)

Volwassenen




Overweeg empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie)

Kinderen





HEELKUNDE OP DE BORSTKAS

Pectus excavatum, pectus carinatum

Ingreep oncologische resectie: ingrepen met/zonder plaatsing van mesh

Resectie mediastinale massa, thymuschirurgie en sympathectomie

Thoracotomie voor trauma door penetratie N.B: wanneer behandeling > 6u na het trauma start, moet empirische therapie

opgestart worden (gemiddelde duur therpaie 4 dagen)

Volwassenen




Kinderen




xxxi

VASCULAIRE CHIRURGIE

GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE BIJ:

Herinbrengen katheter

Veneuze chirurgie (exclusief implantaten)



Amputatie van de onderste ledematen zonder risicofactoren

Arteriële reconstructie met inplanting prothese, plaatsen stent

Arteriële chirurgie (onderste en bovenste ledematen, carotische aderen, inclusief chirurgie voor vasculaire toegang hemodialyse)

Arterio-veneuze fistel

Inbrengen van dialysekatheter, Hickmann, VC filter, PICC, PAC

Volwassenen



Kinderen



Amputatie met risicofactoren

Ingrepen aan de onderste ledematen

Risicofactoren: Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherapie, lang preoperatief

ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus

Volwassenen




xxxii

Kinderen




TRANSPLANTATIE INGREPEN

Harttransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent Niertransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent http://serapis2/ict/docbrowser/public/?id=160

Geen IgE gemedieerde penicilline allergie Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1

IgE gemedieerde penicilline allergie Volwassenen Clindamycine: 1 x 600mg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1

Kinderen Clindamycine: 1 x 10mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1

Pancreastransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent

Volwassenen Cefuroxime: 1 x 1,5g IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie) Extra dosis volgens criteria1 Kinderen Cefuroxime: 1 x 50mg/kg IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra dosis volgens criteria1

xxxiii

Nier-pancreastransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent http://serapis2/ict/docbrowser/public/?id=160

Volwassenen


Ornidazole: 1 x 500mg IV (30 min vóór incisie)

Fluconazole: 1 x 200mg IV (30 min vóór incisie)

Ganciclovir: 1 x 2,5mg/kg IV (30 min vóór incisie)


Kinderen

???????

Levertransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent http://serapis2/ict/docbrowser/public/?id=29&uri=D:\\UZIntranet\\root\\APO\\documenten\\Richtlijnen Bronnen:

- Sanford - IDSA - http://www.uzleuven.be/antibioticagids/I.1/index.html

UROLOGISCHE CHIRURGIE


Bij transurethrale resectie: - Enterobacteriaceae (vooral Escherichia coli)

Bij transabdominale ingreep: - Enterobacteriaceae (Escherichia coli) - staphylokokken

Bij gebruik van darmlissen: - anaërobe bacteriën

GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN BIJ:

Urinaire katheterisatie

Cystoscopie



Open heelkunde zonder implantatie van prothesen

xxxiv

Open chirurgie op de urinaire tract en/of nier (inclusief oncologische chirurgie zonder gebruik van darmlissen), corrigerende genitale chirurgie (vooral bij kinderen), spoedprocedures voor trauma perforatie van de urinaire tract

Open en endoscopische behandeling van nefro- en urolithiasis inclusief infecties

Volwassenen



Kinderen



Open heelkunde met implantatie van prothesen

Volwassenen



Kinderen



Open heelkunde en openen van darm, gebruik maken van darmlissen

Volwassenen




Kinderen



xxxv


Punctiebiopsie van de prostaat (transrectaal) en brachytherapie van de prostaat

Transurethrale endoscopische chirurgie

Transurethrale resectie met bijkomende risicofactoren

Risicofactoren: - Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppresie of chemotherapie, lang preoperatief

ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus - Specifiek: chronische urineweginfectie, chronische prostatitis, neurogene blaas, aanwezigheid

van verblijfskatheter, chinolone gebruik tijdens laatste 6 maanden, urosepsis na voorafgaande punctiebiopsie, ethylabusus

Volwassenen



Kinderen



N.B: Oraal alternatief beschikbaar

Volwassenen

Levofloxacine: 1 x 500mg PO (1 à 2 uur vóór incisie)


Kinderen

Levofloxacine: 1 x 10mg/kg PO (1 à 2 uur vóór incisie)


xxxvi

Bijlage 2: Poster antibioticaprofylaxe

xxxvii

Bijlage 3: Screensaver antibioticaprofylaxe

xxxviii

xxxix

Bijlage 4: Verslag internalisation @ home: Prof. dr. Daan J.A. Crommelin

1. Inaugural lecture: Impact of the pharmaceutical sciences over the past 50 years and

… Quo Vadis? (07/03/2014)

Het algemene onderwerp van deze lezing ging over het verleden, het heden en de

toekomst van de farmaceutische wetenschappen. Het begrip farmacie is moeilijk te

definiëren. Farmacie bestaat uit meerdere onderdelen, zo heb je de

geneesmiddelontdekking, ontwikkeling, productie, … De geneesmiddelontdekking kende in

de jaren 60 een exponentiële groei, maar die groei is stilgevallen in de jaren 90. In de

jaren ’60 en ’70 werd er onderzoek gedaan naar de biologische beschikbaarheid en

transdermale toediening. De jaren ’80 en ’90 worden gekenmerkt door generische

geneesmiddelen en biosimilars. Hedendaags is het moeilijk om geneesmiddelen op de markt

te krijgen, dat is vooral te wijten aan de veiligheid van geneesmiddelen. Er worden nu vele

preklinische tests uitgevoerd en de drempel van onveiligheid ligt zo laag. Paracetamol en

aspirine zouden vandaag niet op markt kunnen komen. Personalised medicine is nu de

toekomst. Men wil in de toekomst iedereen zijn genoom in kaart brengen om te kijken welke

waarschijnlijkheid iemand heeft om bepaalde ziektes te ontwikkelen en met welke

geneesmiddelen men moet oppassen. Ook zo kan bepaald worden welke behandeling voor

een persoon de beste is, dit zou al veel tijd uitsparen voor bv. de behandeling van

borstkanker.

Ik kan me er wel in vinden dat het hedendaags moeilijk is om nieuwe

geneesmiddelen op de markt te krijgen door de zeer strenge studies. Elk geneesmiddel is per

definitie gevaarlijk en er zal altijd wel iemand een bijwerking vertonen. Het in kaart brengen

van het genoom is de absolute toekomst. Als iedereen persoonlijk behandeld zal worden zal

dit in de eerste plaats veel tijd besparen. Want zo krijgen mensen van de eerste keer het

juiste geneesmiddel en is er ook meer kans op volledig herstel. Op die manier wordt er ook

veel geld uitgespaard.

2. Biotech takes over and we better be prepared.(10/03/2014)

The generic paradigm revisited: biosimilars and non-biological complex drugs

(10/03/2014)

Het huidige arsenaal biologicals die op de markt zijn bestaat uit monoklonale

antilichamen, hormone, groeifactoren, enzyme, cytokinen, vaccins en antigenen. De

xl

biologicals verschillen in meerdere opzichten van de moleculen met een laag moleculair

gewicht. Zo is hun structuur meer complex, zijn ze onstabiel, immunogeen en species

specifiek. Wanneer biologicals geproduceerd worden is het nooit één molecule die gemaakt

wordt, maar een familie van moleculen. Dit wordt veroorzaakt doordat biologicals

geglycolyseerd moeten worden. Door de glycolysaties ontstaan er altijd verschillende

polymorfen waardoor men nooit één en dezelfde molecule verkrijgt. Er zijn meerdere

redenen waarom biologicals immunogeen zijn. Er kan variatie in de aminozuursequentie

zitten ten opzichte van de humane sequentie. De gastheercellen waarin ze geproduceerd

worden kunnen anders gaan glycolyseren. Er kan contaminatie optreden, de

toedieningroute kan immunogeniciteit veroorzaken. De enige manier die nu van toepassing

is om biologicals toe te dienen is via injectie. In het lichaam zelf is er ook verschil in opname

tussen de moleculen met laag en hoog moleculaire gewicht. De kleine moleculen gaan de

bloedstroom binnen en worden zo rondgepompt in het lichaam. De grote moleculen gaan

het lymfestelsel binnen. Hierbinnen is er geen pompsysteem en is er pas circulatie bij

beweging. Wanneer het patent van een kleine moleculen vervalt kunnen deze nagemaakt

worden en op de markt komen zonder dat opnieuw preklinische testen moeten uitgevoerd

worden. Omdat je biosimilars niet 100% kan karakteriseren moeten hiervoor wel opnieuw

preklinische en klinische testen uitgevoerd worden. Het EMA heeft voor het productieproces

van biosimilars een zeer goed protocol uitgewerkt.

Door de mogelijks immunogene effecten vind ik maar normaal dat biosimilars niet

zoals de kleine moleculen zonder klinische testen op de markt kunnen komen. Ik zie geen

directe toekomst voor een nieuwe toedieningroute voor biologicals. Er is na zoveel jaar

onderzoek nog altijd geen positieve uitkomst. Door hun onstabiliteit lijkt mij toediening via

injectie de enige mogelijkheid.

3. A scenario analysis (18/03/2014)

Innovation and public private partnerships (18/03/2014)

The role of the pharmacist in the future (18/03/2014)

Mensen zijn gewoon van altijd lineair te denken, ze zouden beter exponentieel

denken. Op die manier zijn ze beter bereid op onvoorziene zaken. Omdat de wereld constant

veranderd, zo durven patiënten een grotere mond opzetten, wordt er daarop ingespeeld

met scenarioanalyse. Een groep mensen met diverse achtergronden worden samen

xli

geplaatst en gaan allerlei vragen beantwoorden. Op die manier worden verscheidene visies

op die vragen bekomen.

Innovatie is niet hetzelfde als iets nieuw ontdekken, innovatie is echt iets doen met

dat nieuwe. Op het vlak van innovatie behaald België maar een schamele 1,7% terwijl het

percentage voor de Europese landen op 3% zou moeten liggen. De innovatie in de farma-

industrie op zich is ook niet zo goed. Er wordt zeer veel geld geïnvesteerd maar veel komt er

niet uit. Zo komen ook de grote bedrijven in moeilijkheden. En zo is de academische wereld

er nog nooit in geslaagd om een geneesmiddel op de markt te brengen. Echte innovatie zal

er komen als iedereen gaat samenwerken: grote, kleine bedrijven en de academische wereld.

De apotheker zijn voornaamste taak is deze van zorgverlener. Het is zijn taak de

mensen te informeren over hun geneesmiddelen. Hier wordt op ingespeeld door internet

farmacie, mensen kunnen dan online hun geneesmiddelen bestellen en vragen stellen over

het gebruik, bijwerkingen, … Zo is men ook bezig een elektronisch patiëntendossier te

ontwikkelen dat elke apotheker zou kunnen raadplegen. Op die manier is de apotheker op

de hoogte van andere medicatie die je neemt en kan hij eventuele interacties vermijden.

Wanneer personalised medicine effectief toepasbaar is zal dit ook invloed hebben op de

apotheker. De medicatie wordt dan persoonlijk op de patiënt afgestemd en zal meer zelf

bereid moeten worden. Zo zullen er dan meer productie eenheden moeten komen.

Farmaceutische zorg is momenteel ook een actueel onderwerp naar mijn mening. Zo

zijn de apothekers in België sinds kort verplicht een farmaceutisch dossier van hun patiënten

bij te houden. Op die manier denk ik zal men meer inzicht krijgen in de patiënt zijn

medicatiegebruik. Als dit dossier dan gedeeld zou kunnen worden met andere apothekers

zou dit leiden tot een betere begeleiding van de patiënt. Personalised medicine is echt de

toekomst. Het zal leiden, denk ik, tot betere therapie en betere uitkomsten.

EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN HET KADER...

Documents

Transcript of EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN HET KADER...