1

Een positieve verandering in

de huisartsenpraktijk?

Een kwalitatief onderzoek naar de invloed van het concept ‘Positieve

Gezondheid’ op het aantal doorverwijzingen van eerste- naar tweedelijnszorg in

Nederland.

Naam Sigrid van der Zanden

Studentnummer 387312

Naam vak Bachelorscriptie

Scriptiebegeleider W. van der Schors

Datum inleveren 11-06-2018

Aantal woorden 8877

2

Voorwoord

Voor u ligt mijn bachelorscriptie waarmee ik de bacheloropleiding Beleid & Management

Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit afrond. Deze bachelorscriptie gaat over in hoeverre het

concept Positieve Gezondheid volgens huisartsen kan bijdragen aan een reductie van het aantal

doorverwijzingen van eerste- naar tweedelijnszorg.

Al sinds mijn eerste kennismaking met het concept Positieve Gezondheid heeft het mijn interesse

gewekt, omdat het concept een brug slaat tussen zorg en welzijn. Ik heb dan ook het geluk gehad dat

het mogelijk was om dit onderwerp te kaderen in het thema ‘Substitutie’, zodat ik mijn bachelorscriptie

over Positieve Gezondheid mocht schrijven. Het interviewen van de huisartsen was voor mij het

leukste onderdeel van het scriptieproces, omdat ik veel kennis en inzichten heb verkregen uit de

interessante voorbeelden en ervaringen van de huisartsen.

Het scriptieproces is uitdagend voor mij geweest, maar uiteindelijk kan ik tevreden zijn met het

resultaat. Toch was het me nooit gelukt zonder de goede begeleiding van Wouter van der Schors en

Marco Varkevisser. De uitgebreide feedback heeft me elke keer geholpen om de scriptie naar een

hoger niveau te tillen. Daarnaast wil ik ook alle huisartsen bedanken voor hun medewerking aan mijn

bachelorscriptie. Zonder u was het niet gelukt!

Ik wens u veel leesplezier toe.

Rotterdam, 11 juni 2018

3

Samenvatting

Achtergrond

Er zijn grote verschillen in verwijsaantallen te zien als men Nederlandse huisartsenpraktijken met

elkaar vergelijkt. Deze variatie kan nauwelijks worden verklaard door verschillen in

patiëntenpopulatie. Hierdoor bieden de verschillen in verwijscijfers een aanknopingspunt voor een

andere manier van zorgverlening, die doorverwijzingen naar de tweede lijn kan voorkomen. Er zijn

aanwijzingen gevonden dat het concept Positieve Gezondheid hierbij een gunstige rol kan spelen. De

toepassing van Positieve Gezondheid in een huisartsenpraktijk houdt in dat de nadruk tijdens een

consult niet ligt op ziekte, maar juist op wat een patiënt nog wel kan. Tot op heden is er echter weinig

bekend over hoe huisartsen over dit vraagstuk denken.

Doelstelling

Het doel van dit onderzoek is om inzichtelijk te maken in hoeverre het concept ‘Positieve Gezondheid’

volgens huisartsen kan bijdragen aan minder doorverwijzingen van eerste- naar tweedelijnszorg in

Nederland.

Methoden

In dit onderzoek zijn er zeven semigestructureerde diepte-interviews uitgevoerd met drie huisartsen

die werken met het concept Positieve Gezondheid en vier huisartsen die niet werken met Positieve

Gezondheid. De interviews werden een-op-een afgenomen in de huisartsenpraktijken van de

geïnterviewde huisartsen zelf. De onderwerpen die aan bod kwamen tijdens de interviews zijn

voortgevloeid uit het theoretisch kader. Tijdens de interviews met de PG-huisartsen kon er worden

ingegaan op hun ervaringen met, en hun meningen over Positieve Gezondheid. In de interviews met

huisartsen die niet werken met Positieve Gezondheid kon er worden ingegaan op de verwachtingen

van, en meningen over het concept. Tot slot zijn de interviewdata geanalyseerd.

Resultaten

Huisartsen wenden zich tot Positieve Gezondheid wanneer ze niet meer tevreden zijn met de

uitvoering van hun beroep als huisarts en de hoge werkdruk die daarmee samenhangt. Volgens PG-

huisartsen dient het concept wel aan een aantal voorwaarden te voldoen wil het optimaal kunnen

werken. Verder vinden beide huisartsengroepen dat er voordelen, maar ook nadelen kleven aan het

4

concept. Wat betreft de inzet van Positieve Gezondheid om het aantal doorverwijzingen te reduceren,

zijn alle PG-huisartsen optimistisch. De huisartsen die niet met het concept werken zijn hier minder

stellig in, maar zij zien wel mogelijkheden in praktijkverkleining of langere consulten per patiënt. Deze

groep huisartsen gaf aan dat ze, in tegenstelling tot de PG-huisartsen, een hoge werkdruk ervaren bij

het uitoefenen van hun beroep.

Conclusie & Discussie

Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat PG-huisartsen ervaren dat de inzet van Positieve

Gezondheid bijdraagt aan een vermindering van het aantal doorverwijzingen van de eerste naar de

tweede lijn. Daarnaast zien ook de huisartsen, die niet met het concept werken, potentie in eventuele

kenmerken van Positieve Gezondheid. Eveneens kan er uit dit onderzoek worden afgeleid dat Positieve

Gezondheid de werkdruk van huisartsen kan verlagen. De huisartsen die niet met het concept werken

gaven aan de zij een grote werkdruk ervaren, dus wellicht zou Positieve Gezondheid voor hen een

uitkomst kunnen bieden. Dit kwalitatieve oriënterende onderzoek laat zien dat het de moeite waard

is om verder onderzoek te verrichten naar de inzet van Positieve Gezondheid om het aantal

doorverwijzingen van eerste- naar tweedelijnszorg te reduceren.

5

Inhoudsopgave

1. INLEIDING 7

2. THEORETISCH KADER 9

2.1 POSITIEVE GEZONDHEID 9 2.1.1 EEN NIEUWE DEFINITIE VAN GEZONDHEID 9 2.1.2 POSITIEVE GEZONDHEID IN NEDERLAND 10 2.1.3 POSITIEVE GEZONDHEID IN DE HUISARTSENPRAKTIJK 10 2.2 POSITIEVE GEZONDHEID IN EEN MODEL 11 2.2.1 HET SPINNENWEBMODEL 11 2.2.2 HET SPINNENWEBMODEL IN DE PRAKTIJK 12 2.3 ASPECTEN VAN DE PIJLERS VOOR POSITIEVE GEZONDHEID 12 2.4 KRITIEK OP POSITIEVE GEZONDHEID 13 2.5 POSITIEVE GEZONDHEID EN DOORVERWIJZEN 14 2.5.1 DOORVERWIJZEN EN SUBSTITUTIE 14 2.5.2 POSITIEVE GEZONDHEID OM DOORVERWIJZINGEN TE VOORKOMEN 14

3. METHODOLOGIE 16

3.1 KWALITATIEF ONDERZOEK 16 3.2 DATAVERZAMELING 16 3.3 ONDERZOEKSPROCEDURE 17 3.4 ONDERZOEKSPOPULATIE 18 3.4.1 HUISARTSEN DIE NIET MET POSITIEVE GEZONDHEID WERKEN 18 3.4.2 HUISARTSEN DIE MET POSITIEVE GEZONDHEID WERKEN 19 3.5 DATAVERWERKING EN DATA-ANALYSE 19 3.6 KWALITEITSASPECTEN VAN HET ONDERZOEK 20 3.6.1 BETROUWBAARHEID 20 3.6.2 VALIDITEIT 20

4. RESULTATEN 22

4.1 WAAROM KOZEN HUISARTSEN VOOR POSITIEVE GEZONDHEID? 22 4.2 DE ERVAREN WERKDRUK VAN DE HUISARTS 23 4.3 DE VOORWAARDEN VAN POSITIEVE GEZONDHEID 23 4.4 DE VOORDELEN VAN POSITIEVE GEZONDHEID 25 4.4.1 DE VOORDELEN VOLGENS DE PG-HUISARTSEN 25 4.4.2 DE VOORDELEN VOLGENS DE HUISARTSEN DIE NIET WERKEN MET POSITIEVE GEZONDHEID 25 4.5 DE NADELEN VAN POSITIEVE GEZONDHEID 26 4.5.1 DE NADELEN VOLGENS DE PG-HUISARTSEN 26 4.5.2 DE NADELEN VOLGENS DE HUISARTSEN DIE NIET WERKEN MET POSITIEVE GEZONDHEID 27 4.6 DE RELATIE TUSSEN POSITIEVE GEZONDHEID EN HET DOORVERWIJZEN 28 4.6.1 HOE DENKEN PG-HUISARTSEN OVER DOORVERWIJZEN? 28 4.6.2 HOE DENKEN DE HUISARTSEN DIE NIET WERKEN MET POSITIEVE GEZONDHEID OVER DOORVERWIJZEN? 29

5. CONCLUSIE & DISCUSSIE 31

6

5.1 CONCLUSIE 31 5.2 DISCUSSIE 31 5.2.1 INTERPRETATIE RESULTATEN 31 5.2.2 TERUGKOPPELING LITERATUUR 32 5.2.3 STERKE PUNTEN 32 5.2.4 ZWAKKE PUNTEN 33 5.2.4 AANBEVELINGEN 33

6. LITERATUURLIJST 35

BIJLAGEN 39

BIJLAGE 1: 39 TOPICLIJST VOOR PG- HUISARTSEN 39 BIJLAGE 2: 42 TOPICLIJST VOOR HUISARTSEN DIE NIET MET POSITIEVE GEZONDHEID WERKEN 42 BIJLAGE 3: 43 ANTWOORDEN OP DE DEELVRAGEN 43

7

1. Inleiding

In Nederland is de laatste jaren sprake van een sterke stijging van de zorguitgaven. Zo nam het aandeel

van de zorg in het bbp toe van 9% in 2000 tot 13% in 2012 (CPB, 2013). Vooral de uitgaven van

tweedelijnszorg groeien in een snel tempo (Van Dijk et al., 2013). Een te hoge kostenstijging kan als

gevolg hebben dat de gezondheidszorg in Nederland op den duur onbetaalbaar wordt. Om te

voorkomen dat de gezondheidszorg onbetaalbaar wordt, vraagt dit om een andere inrichting en

organisatie van zorg. Een veel genoemde aanpak om de stijgende gezondheidszorgkosten in de hand

te houden, is de substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn (Van Dijk et al., 2013).

De substitutie van zorg houdt in dat een bestaande zorgvoorziening doelbewust wordt

vervangen, door een andere voorziening, waarbij er niets aan de oorspronkelijke functie verandert en

de beoogde patiëntenpopulatie gelijk blijft (NZa, 2012). De NZa gaat ervan uit dat er door middel van

substitutie doelmatigheidswinst optreedt bij een gelijkblijvende of verbeterde kwaliteit van zorg (Nza,

2012). De term substitutie kan vanuit twee perspectieven bekeken worden: aan de ene kant kan het

gaan over vormen van substitutie die erop zijn gericht om te voorkomen dat er een beroep wordt

gedaan op de tweede lijn, maar aan de andere kant kan het ook gaan om substitutie die als doel heeft

patiënten vanuit de tweede lijn terug te verwijzen naar de eerste lijn (Van Dijk et al., 2013). In dit

onderzoek gaat het over het eerstgenoemde perspectief op substitutie: het voorkomen van

doorverwijzen naar de tweede lijn.

Uit onderzoek van het NIVEL (Van Dijk et al., 2013) blijkt dat de variatie in verwijscijfers tussen

huisartsenpraktijken groot is. Het onderzoek liet zien dat de verschillen tussen huisartsenpraktijken

voor het aantal patiënten met een nieuwe verwijzing naar een medisch specialist lag tussen 94

verwijzingen per 1.000 patiënten en 254 per 1.000 patiënten. Het bleek dat deze variatie niet of

nauwelijks kan worden verklaard door de verschillen in de patiëntenpopulatie tussen

huisartsenpraktijken. Deze variatie in verwijscijfers kan betekenen dat er ruimte is voor substitutie van

zorg, want verschillen in zorgverlening tussen praktijken bieden aanknopingspunten om verwijzingen

naar tweedelijnszorg te voorkomen.

Een van de manieren om dit te bewerkstelligen is door ziekte vanuit een ander oogpunt te

bekijken, zoals bij Positieve Gezondheid het geval is. De definitie van Positieve Gezondheid die in dit

onderzoek wordt gehanteerd is: “Het vermogen van mensen om zich aan te passen en de regie te

voeren in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven” (Huber, 2011).

8

De toepassing van het concept ‘Positieve Gezondheid’ in de eerste lijn zou kunnen leiden tot

een afname van doorverwijzingen naar de tweede lijn. Bij een pilot in Noord-Limburg werd er immers

geëxperimenteerd met het effect van praktijkverkleining en de inzet van Positieve Gezondheid op de

het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn. Het resultaat van deze pilot was dat het aantal

verwijzingen naar een medisch specialist met 25% af nam, terwijl het aantal spoedverwijzingen gelijk

bleef (Jung et al., 2018)

Ondanks het optimistische resultaat van de pilot is er verder nog geen wetenschappelijk

onderzoek verricht naar de relatie tussen Positieve Gezondheid en het doorverwijzen naar

tweedelijnszorg. Daarnaast is er ook weinig bekend over de ervaringen van huisartsen die werken met

dit gedachtegoed. De kennis die door dit onderzoek beschikbaar komt, kan gebruikt worden door

beleidsmakers en onderzoekers om verdere invulling te geven aan het concept ter voorkoming van

onnodige doorverwijzingen naar de tweede lijn. Daarnaast heeft dit onderwerp ook een belangrijke

maatschappelijke relevantie, want het concept Positieve Gezondheid is patiëntgericht en dus kunnen

patiënten er baat bij hebben. Daarbij levert het een kostenvoordeel op wanneer er minder patiënten

terecht komen in de tweede lijn. Dit kan uiteindelijk resulteren in betaalbare zorg voor iedereen.

Dit onderzoek naar het concept Positieve Gezondheid kan de onderzoeksvraag: In hoeverre

kan het concept ‘Positieve Gezondheid’ volgens huisartsen bijdragen aan minder doorverwijzingen van

eerste- naar tweedelijnszorg in Nederland? beantwoorden. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden,

zijn de volgende deelvragen geformuleerd:

- In hoeverre zijn er verschillen in verwachtingen tussen huisartsen wat betreft succes- en

faalfactoren van Positieve Gezondheid?

- Wat zijn de ervaringen of ideeën van huisartsen met betrekking tot het concept Positieve

Gezondheid in relatie tot het doorverwijzen naar de tweede lijn?

- In welke mate is het verstandig om de implementatie van Positieve Gezondheid in relatie tot

het doorverwijzen van patiënten naar de tweede lijn beter te faciliteren?

9

2. Theoretisch kader

In dit theoretisch kader wordt allereerst Positieve Gezondheid in het algemeen toegelicht. Daarna

wordt uitgelegd hoe het begrip Positieve Gezondheid een hanteerbaar concept is geworden.

Vervolgens komen de zes verschillende aspecten van Positieve Gezondheid aan bod. Daaropvolgend

wordt de kritiek die bestaat over Positieve Gezondheid toegelicht en tenslotte wordt ingegaan op

Positieve Gezondheid ten einde doorverwijzingen te voorkomen.

2.1 Positieve gezondheid

2.1.1 Een nieuwe definitie van gezondheid

In 2011 introduceerde de arts-onderzoeker Machteld Huber een nieuwe definitie van gezondheid

(Huber, 2011). Huber definieert gezondheid als “Het vermogen van mensen om zich aan te passen en

de regie te voeren in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven” (Huber,

2011). Deze definitie van gezondheid houdt in dat de patiënt zich kan blijven ontwikkelen, ondanks de

aanwezigheid van een (chronische) ziekte. De nieuwe formulering van gezondheid was een reactie op

de huidige definitie, die in 1948 door de World Health Organization werd geformuleerd (Huber, 2011).

In de huidige definitie van de WHO wordt gezondheid gezien als “een toestand van

volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of

andere lichamelijke gebreken.”

Huber (2011) had kritiek op de volgende drie punten van deze definitie. Ten eerste vond ze dat

de huidige definitie leidt tot medicalisering van de samenleving. De voorwaarde voor complete

gezondheid zorgt er namelijk voor dat bijna niemand daaraan kan voldoen. Het gevolg hiervan is dat

de medische technologie en de farmaceutische industrie voortdurend worden aangemoedigd door de

samenleving om het terrein van de gezondheidszorg te vergroten. Haar tweede kritiekpunt was dat

sinds 1948 de demografie van de bevolking en de aard van ziekten zijn veranderd. Zo worden de

mensen tegenwoordig ouder en hebben ze vaker te kampen met chronische ziekten in plaats van acute

ziekten. De definitie van de WHO past hier volgens Huber niet meer bij, omdat dit zou betekenen dat

mensen met chronische ziekten als ziek bestempeld moeten worden, terwijl deze mensen nog wel een

welzijnsgevoel kunnen ervaren. Het laatste kritiekpunt dat Huber aankaart, is het operationaliseren

10

van de definitie. Het is volgens haar lastig om een complete welzijnsstaat te operationaliseren of te

meten.

Huber was niet de eerste wetenschapper die opmerkte dat de definitie van gezondheid van

de WHO, aan vernieuwing toe was. Ook in 2005 werd er gepleit voor een update van de

gezondheidsdefinitie van de WHO. Gezondheid moest gezien worden als een dynamische staat van

welzijn, die gekarakteriseerd wordt door fysieke, mentale en sociale dimensies. De welzijnsstaat moet

voldoen aan de eisen van een persoon in verhouding met de leeftijd, cultuur en persoonlijke

verantwoordelijkheid. Als er niet aan deze eisen kan worden voldaan, zou er geen sprake zijn van

gezondheid (Bircher, 2005).

2.1.2 Positieve Gezondheid in Nederland

In 2015 is er een onderzoek uitgevoerd naar het draagvlak voor Positieve Gezondheid onder

verschillende stakeholders in Nederland (Huber & Jung, 2015). Hieruit kwam naar voren dat patiënten

ervoeren dat het concept hen in hun kracht en hun mogelijkheden aanspreekt, in plaats van in hun

zwakten en beperkingen. Ondanks dat de ondervraagde patiënten een ziektediagnose hadden,

voelden zij daarnaast alsnog gezondheidsmogelijkheden.

Vervolgens is er in 2016 door het Insitute for Positive Health (IPH) een inventarisatie gedaan

naar de stand van zaken in Nederland wat betreft Positieve Gezondheid in zorg, welzijn en preventie.

Hierbij werden professionals ondervraagd over hun motieven, verwachtingen, aanpak, ervaringen,

obstakels, behoeftes en adviezen ten aanzien van Positieve Gezondheid. De sterkste motieven om met

Positieve Gezondheid te werken, bleken de bredere kijk op gezondheid en het gegeven dat het nieuwe

concept past bij de visie en werkwijze van de organisatie te zijn (Stekelenburg et al., 2016).

Daarbij krijgt het concept ook steun op politiek terrein. In de provincie Limburg is het concept

opgenomen in de Sociale Agenda en wordt het als uitgangspunt genomen voor het sociale beleid tot

2025 (Provincie Limburg, 2016).

Daarnaast krijgt het concept ook meer draagvlak onder zorgverzekeringsmaatschappijen. Dit

blijkt uit het feit dat zorgverzekeraars zich willen inspannen voor het bevorderen van Positieve

Gezondheid (Zorgverzekeraars Nederland, 2017). Eind 2017 meldde Zorgverzekeraars Nederland dat

VGZ, Menzis, CZ en Zilveren Kruis een overeenkomst hebben getekend met het Institute for Positive

Health. De verzekeringsmaatschappijen zien het als hun maatschappelijke taak en

verantwoordelijkheid om patiëntgerichte zorg te bevorderen, en zij zien Positieve Gezondheid als een

manier om dat te bereiken.

2.1.3 Positieve Gezondheid in de huisartsenpraktijk

11

De toepassing van Positieve Gezondheid tijdens een consult houdt in dat een huisarts zich ervan

bewust is dat niet elke hulpvraag van een patiënt in een medisch perspectief geplaatst hoeft te worden

(Huber & Jung, 2015). Huisartsen die werken met Positieve Gezondheid bekijken een patiënt vanuit

een brede visie op gezondheid. De huisarts probeert door middel van tijd te nemen voor de patiënt en

de juiste vragen te stellen erachter te komen wat de echte hulpvraag is van de patiënt en wat kan

bijdragen aan een oplossing. De oplossing voor een patiënt kan zich dan buiten het medische domein

bevinden.

2.2 Positieve Gezondheid in een model

2.2.1 Het spinnenwebmodel

Huber probeert haar nieuwe definitie van gezondheid te framen met behulp van het concept ‘Positieve

Gezondheid’ (Huber, 2013). Het framen van gezondheidsbevordering in modellen en theorieën komt

vaker voor. Het ASE-model verklaart bijvoorbeeld het individuele gedrag van mensen (De vries et al.

1988) en het Stages of Change model kan gebruikt worden om de individuele gedragsverandering van

mensen te verklaren (Prochaska & Diclemente, 1986).

Het model dat bij Positieve Gezondheid hoort omvat de volgende zes dimensies van

gezondheid: lichaamsfuncties, mentale functies en beleving, spirituele dimensie, kwaliteit van leven,

sociaal-maatschappelijke participatie en het dagelijks functioneren (Huber & Jung, 2015). Het concept

heeft de vorm gekregen van een spinnenwebmodel (zie figuur 1).

12

Figuur 1. Pijlers voor Positieve Gezondheid (Huber & Jung, 2015)

2.2.2 Het spinnenwebmodel in de praktijk

Huisartsen kunnen het spinnenwebmodel laten invullen door patiënten, waarbij verdere

medicalisering of verder onderzoek geen optie is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij chronische ziekten

of patiënten met overmatige zorgconsumptie (van Lingen, 2017). De patiënten vullen het

spinnenwebmodel in op basis van de ervaren gezondheidstoestand. De score die daaruit voortvloeit,

wordt door de verschillende dimensies beïnvloed. Dit betekent dat als een behandeling wordt ingezet

op slechts één dimensie, dit ook effect kan hebben op andere dimensies. Na verloop van tijd kan de

ervaren gezondheidstoestand hierdoor verbeteren (Huber & Jung, 2015).

2.3 Aspecten van de pijlers voor Positieve Gezondheid

De pijlers van Positieve Gezondheid zijn aan de hand van kwalitatief en kwantitatief onderzoek onder

verschillende belanghebbende groepen (patiënten, behandelaars, zorgverzekeraars etc.) opgesteld

(Huber, 2013). Uit dit onderzoek kwamen indicatoren van gezondheid naar boven, die uiteindelijk

resulteerden in de pijlers. De pijlers definiëren de gezondheid, maar elke dimensie afzonderlijk bestaat

ook nog uit verscheidene aspecten.

De eerste pijler van het model is ‘lichaamsfuncties’; dit is een logische pijler voor het bepalen van de

gezondheid van een patiënt, want de lichamelijke gezondheid zegt veel over de aan- of afwezigheid

van ziekte. Niet voor niets baseert de gezondheidsdefiniëring van de WHO zich op dit aspect van

gezondheid. De lichaamsfuncties van een patiënt zijn vast te stellen aan de hand van medische feiten,

medische waarnemingen, fysiek functioneren, klachten en pijn, en energie.

De tweede pijler is het ‘mentaal welbevinden’; hieronder valt het cognitief functioneren, de

emotionele toestand, eigenwaarde/zelfrespect, het gevoel controle te hebben, zelfmanagement en

eigen regie, en veerkracht. Zo bleek ook uit onderzoek van Lorig et al. (2001) dat zelfmanagement een

positieve invloed heeft op de gezondheid van patiënten met een chronische ziekte. Tevens blijkt een

hoge mate van veerkracht bij patiënten met een chronische aandoening een positieve invloed te

hebben op de gezondheidstoestand van patiënten (Yi et al., 2008).

De derde pijler is de ‘spirituele/existentiële dimensie’; de aspecten die daarbij horen, zijn

zingeving, doelen/idealen nastreven, toekomstperspectief en acceptatie. Zo bleek al uit eerder

onderzoek (Hawks et al., 1995) dat spiritualiteit een positieve invloed heeft op de

gezondheidstoestand van patiënten.

13

De vierde pijler gaat over ‘de kwaliteit van leven’ met de bijbehorende aspecten: het

welbevinden, geluksbeleving, genieten, de ervaren gezondheid, lekker in je vel zitten, levenslust en

balans. In een onderzoek van Albrecht & Devlieger (1999) werd al eerder aangetoond dat er een

paradox ontstaat tussen de kwaliteit van leven en de gezondheidstoestand van een patiënt. Het is

blijkbaar mogelijk voor patiënten om een hoge kwaliteit van leven te ervaren ondanks een slechte

gezondheidstoestand. Toch is er ook onderzoek dat aantoont dat er bij patiënten niet echt sprake is

van een hogere kwaliteit van leven, maar dat zich een response-shift voordoet. Dit betekent dat de

innerlijke standaarden, waarden of conceptualisaties van een persoon kunnen veranderen wanneer er

sprake is van ziekte (Schwartz et al., 2007).

De vijfde pijler is het ‘sociaal-maatschappelijk participeren’; hieronder vallen sociale

communicatieve vaardigheden, betekenisvolle relaties, sociale contacten, geaccepteerd worden,

maatschappelijke betrokkenheid en betekenisvol werk. Deze pijler is ook van grote invloed op de

gezondheidstoestand, omdat sociale relaties op de lange en korte termijn invloed kunnen hebben op

de gezondheid van mensen (Umberson & Montez, 2010).

De laatste pijler focust zich op het ‘dagelijks functioneren’ van patiënten. De aspecten basis-

ADL (algemene dagelijkste levensverrichtingen), instrumentele ADL, werkvermogen, en health literacy

spelen hierin een rol. Health literacy is van belang bij het dagelijks functioneren, omdat het gaat over

de gezondheidsvaardigheid van patiënten. Een lage health literacy wordt geassocieerd met slechtere

gezondheidsuitkomsten en een slechter gebruik van de gezondheidszorg (Berkman et al., 2011).

2.4 Kritiek op Positieve Gezondheid

Hoewel Hubers nieuwe definitie van gezondheid over het algemeen positief werd onthaald, kwam er

ook veel kritiek. De definitie werd namelijk bekritiseerd omdat deze een te eenzijdig accent legt op het

individuele gedrag van een patiënt (Van der Stel, 2017). In de praktijk blijkt het namelijk lastig te zijn

om ziekte en gezondheid hetzelfde te definiëren. In de dialoogsessie van Arnoldus et al. (2017) kwam

ook naar voren dat er aan de bruikbaarheid van het concept wordt getwijfeld door de eenzijdige

definitie. Een allesomvattende definitie van Positieve Gezondheid zorgt ervoor dat alles wat goed gaat

in het leven van een persoon als een vorm van gezondheid wordt gezien. Dit heeft tot gevolg dat

wanneer een gelukkig leven verstoord wordt, er automatisch sprake zou moeten zijn van een

gezondheidsprobleem. Tevens wordt door de toevoeging van ‘positief’ in Positieve Gezondheid ziek

zijn gezien als een individueel risico; blijkbaar ben je pas gezond als je je best doet om positief in het

leven te staan. Ook Poiesz et al. (2016) vinden het concept daardoor verwarrend, omdat het

tegelijkertijd staat voor de gezondheidstoestand én voor het omgaan met gezondheid.

14

2.5 Positieve Gezondheid en doorverwijzen

2.5.1 Doorverwijzen en substitutie

In Nederland kent het zorgstelsel een poortwachterssysteem met de huisarts als poortwachter. De

huisarts heeft een overzichtssituatie van de gezondheid van een patiënt en kan de patiënt adviseren,

onderzoeken en behandelen. (Groenewegen, 2016). Na overleg met de patiënt verwijst de huisarts de

patiënt indien nodig naar een medisch specialist in de tweede lijn. De huisarts schrijft dan een

verwijsbrief voor de patiënt; deze verwijsbrief is nodig om een afspraak te maken met de specialist in

de tweede lijn. Als de patiënt bij de specialist is geweest, stuurt de specialist een brief naar de huisarts.

In deze brief wordt de huisarts op de hoogte gebracht van uitkomsten van onderzoek en het

behandelplan (NHG, 2008).

Het verplaatsen van tweedelijnszorg naar de eerstelijnszorg, of het voorkomen dat patiënten

in de eerste lijn worden doorverwezen naar de tweede lijn, wordt substitutie genoemd (van Dijk et al.,

2013). Substitutie past goed in het huidige Nederlandse zorgbeleid, want de intentie van het

Nederlandse zorgbeleid is dat het oplossend vermogen in de eerste lijn zit, waardoor de druk op de

tweede lijn minder groot wordt (Van Dijk et al., 2013). De uiteindelijke doelstelling van substitutie is

doelmatigheidswinst, die zorgt voor kostenbesparing in de zorg.

Uit een studie van het NIVEL (Vervloet et al., 2015) is gebleken dat huisartsen patiënten vaak

onnodig doorverwijzen naar de tweede lijn en er dus nog ruimte is voor kostenbesparing. Het onnodig

doorverwijzen gebeurt om uiteenlopende redenen; zo willen de huisartsen met grote zekerheid een

ziekte uitsluiten, tijdwinst boeken of doorverwijzen op verzoek van de patiënt. Uit deze studie bleek

ook dat een langer consult onnodige verwijzingen kan voorkomen, want op deze manier hebben de

huisarts en de patiënt meer tijd voor betere informatiewisseling en gezamenlijke besluitvorming.

2.5.2 Positieve Gezondheid om doorverwijzingen te voorkomen

Zoals reeds gezegd, is er volgens onderzoek van het NIVEL winst te behalen met het terugdringen van

onnodige zorg. Dit zou bewerkstelligd kunnen worden door verbeteringen in de uitvoering van het

poortwachterssysteem (Wammes et al., 2013). Er zijn namelijk twee manieren voor huisartsen om een

patiënt door te verwijzen: de evidence-based aanpak en de patiëntgeoriënteerde aanpak (Wammes

et al., 2013). Bij de evidence-based aanpak gaat het om een doorverwijzing op basis van medische

feiten en onderzoeksresultaten en bij een patiëntgeoriënteerde aanpak laat de huisarts de verwijzing

afhangen van wat de patiënt wil. Het kan bij de laatstgenoemde aanpak dus voorkomen dat de patiënt

een doorverwijzing eist van de huisarts of eerder gerustgesteld is met een doorverwijzing. De huisarts

die hierop ingaat, handelt dan niet meer vanuit zijn poortwachtersrol; dit kan leiden tot onnodige

doorverwijzingen.

15

Uit eerder onderzoek is gebleken dat huisartsen die gemiddeld langere consulten hebben

minder medicijnen voorschrijven en vaker geneigd zijn tot het geven van leefstijladviezen en

preventievoorlichting. Ook werd in dit onderzoek gesuggereerd dat dokters met een korte consulttijd

hun patiënten vaker zien dan dokters met een langere consulttijd (Wilson & Childs, 2002). In een ander

onderzoek waarin de perceptie van patiënten werd gemeten, werd aangetoond dat patiënten minder

tevreden zijn, meer last van hun symptomen hebben en vaker worden doorverwezen indien huisartsen

geen positieve en patiëntgerichte aanpak hanteren (Little et al., 2001). Eveneens werd in een

onderzoek van Camasso & Camasso (1994) geconstateerd dat huisartsen met een kortere consultduur

vaker patiënten doorverwijzen naar specialistische zorg.

16

3. Methodologie

Allereerst wordt in dit hoofdstuk uitgelegd wat kwalitatief onderzoek is. Vervolgens komt de

dataverzameling van dit onderzoek aan bod. Daarna wordt ingegaan op de onderzoeksprocedure en

de onderzoekspopulatie. Daaropvolgend worden de dataverwerking en data-analyse toegelicht. Tot

slot wordt uitleg gegeven over de betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek. Voor het

beschrijven van de methoden worden de richtlijnen voor kwalitatief onderzoek van Mortelmans (2013)

aangehouden.

3.1 Kwalitatief onderzoek

In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van kwalitatieve onderzoeksmethoden om de

onderzoeksvraag te beantwoorden. In het algemeen wordt kwalitatief onderzoek ingezet bij

onderzoek naar complexe thema’s of sociale processen (Mortelmans, 2013).

Zoals eerder genoemd is het hoofddoel van dit onderzoek inzicht te verkrijgen in hoeverre het

concept ‘Positieve Gezondheid’ volgens huisartsen kan bijdragen aan minder doorverwijzingen van

eerste- naar tweedelijnszorg in Nederland. Hiervoor is het belangrijk om erachter te komen waarom

het concept in de eerste lijn wordt toegepast en op welke manier. Eveneens is het interessant om te

achterhalen hoe huisartsen het concept ervaren en wat hun oordeel is over het toepassen van

Positieve Gezondheid om het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn te reduceren.

Anderzijds is het ook waardevol om deze inzichten te verkrijgen van huisartsen die het concept

nog niet toepassen. Waarom gebruiken zij het concept niet, en wanneer zouden ze het wel willen

gebruiken? Wat zijn hun ideeën omtrent toepassing van het concept om het aantal doorverwijzingen

naar de tweede lijn te reduceren?

In het begin van deze paragraaf werd al duidelijk dat kwalitatief onderzoek ingezet wordt om

bepaalde situaties en de context ervan te begrijpen. De vraagstelling die in dit onderzoek centraal

staat, kan dus goed worden beantwoord met behulp van kwalitatief onderzoek.

3.2 Dataverzameling

Er is gekozen voor het houden van interviews als methode voor de dataverzameling, omdat deze

methode goed aansluit op de onderzoeksvraag. De onderzoeksvraag is explorerend; met behulp van

interviews kan onontgonnen kennis over dit onderwerp achterhaald worden. De interviews waren

17

semigestructureerd, omdat er op deze manier nog een zekere mate van standaardisatie is van

interviews tussen de verschillende respondenten. Hierbij moest rekening worden gehouden met het

behoud van het vrije en open karakter van het interview. Verder werden de interviews een-op-een

afgenomen, aangezien er zo een vertrouwensband kon ontstaan, zodat de interviews meer diepgang

zouden krijgen (Mortelmans, 2013).

Op basis van de onderzoeksvraag en deelvragen werden er topiclijsten met voorbeeldvragen

opgesteld (Zie bijlage 1). De topiclijsten voor de interviews zijn opgesteld aan de hand van literatuur

en begrippen die in het theoretisch kader zijn opgenomen. In totaal zijn er acht interviews gehouden

met huisartsen uit de regio Zuidoost-Brabant en Limburg in de maanden april en mei. Er zijn huisartsen

geïnterviewd die werken met het concept Positieve gezondheid en huisartsen die dit niet doen. De

huisartsen die werken met Positieve Gezondheid zijn afkomstig uit de regio Limburg. Er is voor Limburg

gekozen, omdat het concept Positieve Gezondheid daar als leidraad is opgenomen in de Sociale

Agenda Limburg 2025. In de nabijgelegen regio Zuidoost-Brabant is Positieve Gezondheid niet

opgenomen in de Sociale Agenda; daarom zijn de vier huisartsen die niet met het concept werken

afkomstig uit huisartsenpraktijken in Zuidoost-Brabant.

3.3 Onderzoeksprocedure

De werving van de huisartsen vond op twee verschillende manieren plaats. De huisartsen die niet

werken met Positieve Gezondheid werden op internet gezocht met behulp van Google. Vervolgens

werd op de site van hun praktijk het praktijktelefoonnummer opgezocht. Daarna is er telefonisch

contact opgenomen met de assistente van de huisartsenpraktijk. In sommige gevallen kon er direct

een afspraak voor het interview ingepland worden en in andere gevallen werd het e-mailadres van

huisarts doorgegeven, zodat de afspraak via de huisarts zelf gemaakt kon worden. Door deze

wervingsaanpak waren er vier huisartsen bereid om een interview te geven. De huisartsen die werken

met Positieve Gezondheid werden rechtstreeks benaderd. Hiervoor is gekozen omdat het makkelijker

was om huisartsen te vinden die niet met het concept werken dan huisartsen die dit wel doen. De

onderzoeker heeft twee huisartsenpraktijken benaderd, die dicht bij elkaar lagen, zodat interviews

gecombineerd konden worden op een dag. Deze huisartsenpraktijken zijn gelegen in twee

verschillende gemeenten, die grenzen aan Noord-Limburg. De onderzoeker is naar de

huisartsenpraktijken toe gegaan en heeft daar rechtstreeks aan de assistente gevraagd of er een

huisarts was die wilde meewerken aan het onderzoek. Bij de ene huisartsenpraktijk is er daarna een

interne e-mail rondgegaan en in de andere huisartsenpraktijk heeft de assistente het direct met de

huisartsen overlegd. In beide gevallen waren twee geschikte huisartsen per praktijk bereid om mee te

werken aan het onderzoek.

18

De wervingsperiode heeft de onderzoeksperiode overlapt, want het bleek lastiger te zijn dan

verwacht om voldoende huisartsen te vinden die werken met Positieve Gezondheid. Halverwege april

zijn de interviews afgenomen bij de huisartsen zonder Positieve Gezondheid, en van eind april tot

halverwege mei zijn de interviews afgenomen bij de huisartsen met Positieve Gezondheid.

De interviews vonden plaats in de huisartsenpraktijken zelf. Alle interviews zijn na

toestemming van de huisartsen opgenomen, zodat ze vervolgens konden worden uitgetypt. Op deze

manier ging er geen informatie verloren. In verband met de privacy zijn de opnames na de verwerking

gewist en worden er geen namen van huisartsen genoemd.

3.4 Onderzoekspopulatie

De onderzoekspopulatie bestaat uit huisartsen uit Zuidoost-Brabant en Limburg, zoals te zien is in tabel

1. Het was de bedoeling om de huisartsen die werken met Positieve Gezondheid te selecteren uit de

Noordelijke Maasvallei in de provincie Limburg. De reden hiervoor was dat er in deze regio relatief veel

huisartsen zijn die werken met Positieve Gezondheid en er op gemeentelijk niveau veel aandacht aan

wordt besteed. Het lukte echter niet om het onderzoek te beperken tot deze regio, aangezien er niet

genoeg huisartsen waren die hun medewerking wilden verlenen. Daarom is ervoor gekozen om ook

twee andere huisartsenpraktijken op te nemen in het onderzoek. Een van deze twee

huisartsenpraktijken is ook gelegen in de Noordelijke Maasvallei, maar dan net over de grens met

Brabant. De andere huisartsenpraktijk is gelegen in Midden-Limburg.

Tabel 1. Overzicht van de respondenten

Respondent Locatie huisartsenpraktijk Geslacht Wel of geen Positieve Gezondheid

R1 Zuidoost-Brabant M Geen Positieve Gezondheid

R2 Zuidoost-Brabant M Geen Positieve Gezondheid

R3 Zuidoost-Brabant V Geen Positieve Gezondheid

R4 Zuidoost-Brabant V Geen Positieve Gezondheid

R5 Noordelijke Maasvallei V Wel Positieve Gezondheid

R6 Noordelijke Maasvallei V Wel Positieve Gezondheid

R7 Noordelijke Maasvallei M Wel Positieve Gezondheid

R8 Midden-Limburg M Wel Positieve Gezondheid

3.4.1 Huisartsen die niet met Positieve Gezondheid werken

19

De huisartsen uit deze groep zijn afkomstig uit twee verschillende dorpspraktijken in Zuidoost-Brabant.

De ene praktijk is gelegen in een klein dorp, waar het de enige huisartsenpraktijk is. De andere praktijk

is gelegen in een groter dorp waar meer huisartsenpraktijken zijn. Uit allebei de praktijken zijn een

mannelijke en een vrouwelijke huisarts geïnterviewd uit verschillende leeftijdscategorieën. Op deze

manier was er genoeg diversiteit tussen de huisartsen, omdat verwacht wordt dat deze twee

kenmerken bij kunnen dragen aan verschillende perspectieven.

3.4.2 Huisartsen die met Positieve Gezondheid werken

De huisartsen uit deze groep zijn afkomstig uit drie verschillende huisartsenpraktijken uit de

Noordelijke Maasvallei en Midden-Limburg. Twee van de drie praktijken zijn gelegen in een klein

plattelandsdorp en de derde praktijk is gelegen in een dorp dichtbij een stad. Twee huisartsen komen

uit dezelfde praktijk, maar ze verschillen wel in geslacht en leeftijd. Door dit verschil wordt er verwacht

dat de vragen vanuit verschillende perspectieven beantwoord worden. De andere twee huisartsen

komen afzonderlijk uit een andere praktijk. Hierbij moet vermeld worden dat het interview met

respondent 8 uiteindelijk niet is meegenomen in het onderzoek. Deze huisarts bleek namelijk niet met

Positieve Gezondheid te werken, ondanks dat dit wel werd aangegeven door de huisartsenorganisatie

waarbij de huisartsenpraktijk aangesloten is. Daarnaast kwam deze huisarts ook niet uit Zuidoost-

Brabant, dus is de huisarts ook niet meegenomen bij de groep huisartsen die niet met Positieve

Gezondheid werken.

3.5 Dataverwerking en data-analyse

Van de interviews werden na toestemming van de respondenten geluidsopnames gemaakt. Deze

interviews werden letterlijk uitgetypt, zodat de transcripten voor analyse gebruikt konden worden. De

transcripten werden bestudeerd en gecodeerd. Het coderen verliep volgens de Grounded Theory

(Mortelmans, 2013). De Grounded Theory is een methode die kan bijdragen aan de ontwikkeling van

een nieuwe theorie. Met behulp van deze theorie ontstaat er namelijk vanuit de ruwe interviewdata

een theorie door middel van het coderen. Binnen de Grounded Theory bestaat het coderen uit drie

verschillende fasen. De fasen zijn open coderen, axiaal coderen en selectief coderen. Deze drie

coderingsfasen helpen met het vaststellen van theoretische verzadiging. Hieronder worden de drie

fasen nader toegelicht:

1. Allereerst worden bij open coderen de interviewdata opgedeeld in kleinere fragmenten. In

deze fase worden ook labels aan stukken tekst gegeven, zodat er vervolgens per thema of

trefwoord geanalyseerd kan worden.

20

2. Vervolgens worden de interviewdata axiaal gecodeerd; hierbij worden de fragmenten met

dezelfde labels vergeleken op verschillen en overeenkomsten.

3. Tenslotte vindt er selectieve codering plaats. De concepten die bij het axiaal coderen naar

boven komen, worden hierbij aan elkaar gelinkt. De gelinkte concepten kunnen vervolgens

uitgewerkt worden tot een theorie. De gevonden resultaten worden daarna met woorden

beschreven en ondersteund door citaten.

3.6 Kwaliteitsaspecten van het onderzoek

3.6.1 Betrouwbaarheid

De betrouwbaarheid is een belangrijk aspect van een onderzoek. De betrouwbaarheid gaat over de

herhaalbaarheid van een onderzoek en kan gesplitst worden in interne en externe betrouwbaarheid

(Mortelmans, 2013). De externe betrouwbaarheid houdt in dat dezelfde meting op een ander moment

dezelfde resultaten opleveren, ook wanneer andere onderzoekers het onderzoek opnieuw uitvoeren.

Hiervoor moeten methodologische beslissingen of analyses zorgvuldig worden uitgevoerd en

vastgelegd (Mortelmans, 2013). Om de externe betrouwbaarheid in dit onderzoek te verhogen, werd

gebruik gemaakt van audit trail. Dit houdt in dat het verloop van dit onderzoek gedetailleerd werd

gerapporteerd; zo werd het inzichtelijk op welke manier de onderzoeksgegevens zijn verkregen.

De interne betrouwbaarheid gaat over de consistentie van de onderzoeksresultaten

(Mortelmans, 2013). Dat wil zeggen dat de onderzoeksresultaten niet mogen verschillen wanneer de

interviews opnieuw worden uitgevoerd met nieuwe respondenten. De interne betrouwbaarheid is

verhoogd door huisartsen op te nemen die werken met Positieve Gezondheid en huisartsen die dit

niet doen. In deze twee groepen zijn telkens vier huisartsen opgenomen, omdat er wordt verwacht dat

er na 8 interviews voldoende data zijn verzameld voor theoretische saturatie. Er wordt niet verwacht

dat het interviewen van meer huisartsen zal leiden tot nieuwe informatie die nog niet naar boven is

gekomen via de interviews. Tevens zal bij elke huisarts dezelfde semigestructureerde vragenlijst

gebruikt worden om de betrouwbaarheid te verhogen. Daarnaast zullen alle interviews een-op-een

worden afgenomen, waardoor er bij de antwoorden om toelichting kan worden gevraagd.

3.6.2 Validiteit

Naast de betrouwbaarheid is de validiteit in een onderzoek belangrijk. De validiteit gaat over de

geldigheid van de onderzoeksresultaten; deze moeten namelijk juist en accuraat zijn (Mortelmans,

2013). Net als de betrouwbaarheid kan de validiteit van een onderzoek gesplitst worden in twee

termen, namelijk de interne en de externe validiteit. De interne validiteit gaat over de

geloofwaardigheid, en de externe validiteit over de overdraagbaarheid.

21

De interne validiteit kan verhoogd worden door diepgang in de dataverzameling. Er werd in dit

onderzoek gebruik gemaakt van diepte-interviews, zodat de respondenten dieper graven in hun

betekenisgeving omtrent de onderwerpen die aan bod komen in de interviews.

De externe validiteit kan verhoogd worden door middel van thick description. Dit houdt in dat

er diep in een onderzoeksthema wordt gedoken en er rijke beschrijvingen worden gegeven van de

onderzoeksgegevens en hoe deze zijn verkregen (Mortelmans, 2013). Bij kwalitatief onderzoek is het

lastig om perfecte overdraagbaarheid te creëren. De overdraagbaarheid houdt in dat het onderzoek

op een andere locatie door een andere onderzoeker uitgevoerd zou moeten kunnen worden. Het is

daarom van groot belang dat er duidelijkheid geschapen wordt over de volledige context en

omstandigheden waarin dit onderzoek werd uitgevoerd.

22

4. Resultaten

In dit hoofdstuk worden de resultaten van het kwalitatief onderzoek naar de invloed van Positieve

Gezondheid op doorverwijzingen van de eerste naar de tweede lijn volgens huisartsen weergegeven.

De resultaten zullen behandeld worden aan de hand van concepten die naar boven kwamen in de

interviews. Om verwarring tussen de twee huisartsengroepen te voorkomen zullen de huisartsen die

werken met Positieve Gezondheid vanaf nu ‘PG-huisartsen’ worden genoemd, en de huisartsen die

niet werken met het concept zullen als ‘huisartsen’ worden aangeduid.

4.1 Waarom kozen huisartsen voor Positieve Gezondheid?

Allereerst werd door enkele PG-huisartsen aangegeven dat zij door de hoge werkdruk in de

huisartsenpraktijk overwerkt raakten en hun werk niet meer leuk vonden. Zij kwamen tot de conclusie

dat zij hun werkzaamheden anders moesten gaan verrichten, omdat de kans anders groot was dat zij

niet meer verder wilden gaan met hun beroep als huisarts.

“Ik liep al heel lang op mijn tandvlees en ergens in die periode, of net daarvoor, hadden wij eigenlijk

allebei iets waarvan we dachten nou zo willen wij gewoon niet oud worden. Je wordt gewoon echt niet

blij met alleen maar productie draaien, want onze spreekuren stonden echt stampend vol.” (R6)

Als reactie hierop werden er meer huisartsen aangenomen in de praktijk, maar dit zorgde

ervoor dat de werkdruk toenam in plaats van afnam. Dit kwam doordat de hulpvraag van de patiënten

bleef stijgen en er nu meer huisartsen waren die consulten konden draaien. Bovendien zorgde het

draaien van consulten ook voor meer inkomsten, die ze niet mis wilden lopen.

Vervolgens kwamen de PG-huisartsen tot de conclusie dat ze de werkdruk alleen maar konden

verlagen als ze hun werkwijze zouden aanpassen. Hierdoor zijn de huisartsen terecht gekomen bij

Positieve Gezondheid. De huisartsen raakten overtuigd van de definitie van het concept en wilden dit

toepassen in hun eigen praktijk.

“Een stukje achtergrond toch dat inderdaad gezondheid veel meer is dan alleen maar het afwezig zijn

van ziekte wat we natuurlijk ook allemaal weten. Ja, dat was bij mij wel de trigger om inderdaad

helemaal overtuigd te raken.” (R5)

23

4.2 De ervaren werkdruk van de huisarts

In alle interviews met de huisartsen die niet met Positieve Gezondheid werken, werd aangegeven dat

zij een hoge werkdruk ervaren bij het uitoefenen van hun beroep. De werkdruk wordt als veel hoger

ervaren dan jaren geleden. Er zijn zelfs huisartsen die tegen een burn-out aanlopen vanwege de

toegenomen werkdruk.

“Je hoort van alle kanten huisartsen zijn overbelast. Als je ziet aan hoeveel regeltjes en aan hoeveel

dingen we ons moeten houden. Ik geloof dat 1/3 van de huisartsen de neiging heeft naar een burn-out.

Eigenlijk is het niet meer gezond om zo te werken. Zo kun je anderen ook niet helpen als je niet goed

voor jezelf zorgt.” (R3)

Er werd ook door een huisarts genoemd dat deze hoge werkdruk ertoe leidt dat veel huisartsen op

zoek zijn naar een andere manier van werken, omdat ze anders het beroep van huisarts niet meer

volhouden.

“Ik denk dat daar ook wel heel veel huisartsen tegenaan lopen dat ze gewoon het eindpunt van hun

rekbaarheid gewoon nu een beetje bereikt wordt en hoe dan verder.” (R4)

4.3 De voorwaarden van Positieve Gezondheid

In de interviews gaven de PG-huisartsen voorwaarden waaraan voldaan moet worden, wil de

werkwijze van Positieve Gezondheid succesvol zijn in een huisartsenprakrijk. Ten eerste gaven de PG-

huisartsen aan dat een huisarts ervan overtuigd moet zijn dat niet alleen het medisch perspectief van

belang is bij een patiënt. Als een huisarts hiervan niet overtuigd is, zal het concept niet slagen in de

huisartsenpraktijk.

“Ik denk als je het wil en als je overtuigd bent van het principe, en van de meerwaarde ervan, dat het

dan overal kan.” (R5)

Ten tweede wordt praktijkverkleining als een voorwaarde voor succesvolle implementatie van

Positieve Gezondheid gezien. Door het verkleinen van praktijken komt er namelijk meer tijd

beschikbaar per patiënt. In de extra tijd die hierdoor vrijkomt, is het wel de bedoeling dat de huisarts

24

ook daadwerkelijk anders te werk gaat. Wanneer dit niet gebeurt, zal ondanks de extra beschikbare

tijd de werkdruk alsnog toenemen.

“Je zult ook wel echt een ander gesprek met de mensen moeten voeren in de tijd die je dan krijgt. Dus,

als jij vanuit je medische model blijft denken, dan ga je gewoon veel meer productie maken en dan ga

je nog meer medicaliseren.” (R7)

Als derde voorwaarde zou volgens de PG-huisartsen een alternatieve financieringsvorm een

gunstig effect hebben op de werking van Positieve gezondheid in een huisartsenpraktijk. Hierbij kan

gedacht worden aan een populatiebekostiging of extra geld voor projecten die gerelateerd zijn aan

Positieve Gezondheid. Zo zorgt een populatiebekostigingssysteem ervoor dat de huisarts zelf kan

bepalen hoe de tijd wordt verdeeld en waar de prioriteiten liggen. Echter, niet elke PG-huisarts maakt

gebruik van populatiebekostiging. Sommigen PG-huisartsen krijgen namelijk nog steeds per consult

betaald, maar zij maken hierdoor wel minder omzet. Daarentegen ontvangen deze

huisartsenpraktijken wel extra geld van de zorgverzekeraar om projecten te starten.

“Een andere financieringsvorm is voor ons wel heel goed gebleken.” (R7)

Daarnaast moet er ook een vertrouwensband zijn tussen de huisarts en de zorgverzekeraar, wanneer

er sprake is van populatiebekostiging. De zorgverzekeraar moet er namelijk van uitgaan dat de huisarts

het geld dat hij per patiënt krijgt op de juiste manier besteedt.

“Het belangrijkste argument voor de zorgverzekeraars om het niet te doen is dat ze letterlijk zeiden: ja

dan gaan jullie gewoon op Mallorca zitten en dan krijgen jullie je geld wel. Ik denk dat er ook een

vertrouwensbasis moet zijn dat dat niet gaat gebeuren.” (R7)

Ten slotte werd genoemd dat een overzichtelijk sociaal domein essentieel is voor het slagen

van Positieve Gezondheid. Het sociaal domein bestaat uit alle inspanningen die de gemeente verricht

rondom werk, participatie, zelfredzaamheid en zorg en jeugd op basis van de WMO 2015, de

Participatiewet en de Jeugdwet. Een goede samenwerking van de huisarts en het sociaal domein is bij

Positieve Gezondheid van groot belang, want de PG-huisartsen verwijzen hun patiënten hier vaak naar

door. Als aanvulling hierop werd gesuggereerd dat het makkelijker zou zijn om Positieve Gezondheid

te implementeren in een dorpspraktijk, omdat in een dorp het sociaal domein overzichtelijker is.

25

“Nou, ik denk wel dat deze praktijk er heel geschikt voor is, omdat het een dorpspraktijk is. We kennen

het sociaal domein hier heel goed.” (R5)

4.4 De voordelen van Positieve Gezondheid

In de interviews werd met de huisartsen ingegaan op de voordelen die Positieve Gezondheid met zich

mee kan brengen. Hieronder worden eerst de voordelen volgens de PG-huisartsen toegelicht en

vervolgens komen de voordelen van de huisartsen aan bod.

4.4.1 De voordelen volgens de PG-huisartsen

Om te beginnen blijkt uit de ervaringen van de PG-huisartsen dat de gezondheidservaring van hun

patiënten sinds de invoering van het concept is toegenomen. De huisartsen merken dit aan de daling

van het aantal consulten in hun praktijk. De patiënten zijn nu vaker tevreden met een geboden

oplossing en zullen hierdoor minder snel terugkomen voor een nieuwe afspraak.

“Het is dus ook een tijdsinvestering die op ten duur heel veel oplevert, dat mensen gewoon minder

vaak komen. Dat je ze beter geholpen hebt, en dat ze tevreden de deur uitlopen met ook nog eens een

betere oplossing.” (R5)

Daarnaast nam door de afname van het aantal consulten de werkdruk af volgens de PG-

huisartsen. Bovendien halen de huisartsen nu meer voldoening uit hun werk omdat ze langer de tijd

kunnen nemen voor een patiënt en dieper op de problematiek kunnen ingaan.

“Ik werk gek genoeg harder dan voorheen, terwijl ik het toen zo druk had en eigenlijk struikelde over

mijn vele werk en dacht van dit kan zo niet meer. Maar dit geeft zoveel energie, plezier, en eigenlijk

zoveel richting en het gevoel van dit is belangrijk”. (R7)

4.4.2 De voordelen volgens de huisartsen die niet werken met Positieve Gezondheid

Volgens de huisartsen die er niet mee werken, wordt een langere consulttijd per patiënt als een

voordeel gezien. Alle huisartsen gaven aan dat ze de standaard tien minuten voor een consult krap

vinden.

26

“Als je tijd zat zou hebben dan is het ook minder belastend. Ik denk sowieso dat een consulttijd van

tien minuten gewoon heel kort is, bij wat voor klachten dat patiënten ook komen.” (R4)

Daarnaast werd het als een voordeel gezien dat de benadering van Positieve Gezondheid

goed aansluit bij bepaalde patiëntengroepen. Hierbij kan gedacht worden aan patiënten zonder

duidelijke medische hulpvraag of patiënten waar medisch onderzoek een ziekte al heeft uitgesloten.

“Dus wel bij mensen met eigenlijk wat vage klachten. Ik denk dat het daar heel geschikt voor is. En

echt een soort patiënten, waarvan je denkt oh die heeft zoveel medische consumptie. Dat je daar dan

eens een keer het een en andere uit gaat spitten.” (R4)

4.5 De nadelen van Positieve Gezondheid

Naast de voordelen van Positieve Gezondheid werden er door beide huisartsengroepen ook nadelen

genoemd van het concept. Hieronder volgen eerst de nadelen volgens de PG-huisartsen en vervolgens

van de huisartsen.

4.5.1 De nadelen volgens de PG-huisartsen

Het werd als nadeel genoemd dat het concept niet geschikt zou zijn voor elke huisarts. Als PG-huisarts

dient een huisarts te beschikken over bepaalde gesprekstechnieken om dieper in te gaan op de

achterliggende problematiek van een patiënt.

“Nou ja het is natuurlijk individueel heel verschillend, dus ik denk ook dat bepaalde horkerige figuren

er misschien niet mee uit de voeten kunnen.” (R5)

Verder zou het concept ook niet geschikt zijn voor iedere patiënt volgens de PG-huisartsen.

Niet elke patiënt heeft namelijk zin om mee te werken aan deze aanpak. Vooral de patiënten die erg

gefixeerd zijn op lichamelijke klachten, en alleen maar een somatische oorzaak willen zien voor hun

klachten, zijn moeilijk mee te krijgen. Daarnaast gaat het concept ook heel erg uit van de eigen regie

en veerkracht van de patiënt, en niet elk type patiënt is hiertoe in staat.

“Sommige mensen zijn ook heel verbaasd wanneer je vraagt naar wat ze nodig zouden hebben, maar

dan leg je dat uit. En sommige mensen staan er ook gewoon niet voor open, maar dat wordt dan een

uitdaging om ze toch zo ver te krijgen.” (R6)

27

“Ik kan me voorstellen dat het in sommige gevallen voor mensen moeilijk is om veerkracht te hebben

of regie te kunnen voeren.” (R7)

Tot slot werd in een van de interviews gesuggereerd dat het huidige zorgsysteem

mogelijkerwijs nog niet is afgestemd op Positieve Gezondheid. Wanneer Positieve Gezondheid

optimaal zou werken, zou dit betekenen dat er minder doorverwijzingen zijn naar de tweede lijn, maar

meer wordt doorverwezen naar het sociaal domein. Dit betekent dat de ziekenhuizen en de

gemeenten hier gevolgen van zullen ondervinden. In het huidige zorgsysteem zijn ziekenhuizen

namelijk afhankelijk van de doorverwijzingen van huisartsen, dus zij lopen inkomsten mis wanneer ze

minder doorverwijzingen krijgen. Indien ziekenhuizen dit compenseren door meer intern door te

verwijzen of door het starten van andere initiatieven, zal de zorgconsumptie alsnog stijgen. Daarnaast

is het sociaal domein weliswaar goedkoper dan specialistische zorg in de tweede lijn, maar hebben de

gemeenten vaak nog geen budget voor intensivering van het sociaal domein.

“Het mag niet zo zijn dat de gemeente een overschrijding heeft van het budget, omdat wij veel mensen

naar het sociale domein sturen. De gemeente komt hierdoor in de problemen. De wethouder hier is

weggestuurd, omdat ze een miljoen te kort had. Ja daar hebben wij wel iets aan bijgedragen vanuit

onze visie zeg maar.” (R7)

4.5.2 De nadelen volgens de huisartsen die niet werken met Positieve Gezondheid

Allereerst werd de tijdsinvestering die het concept met zich meebrengt door alle huisartsen als een

nadeel gezien. De huisartsen verwachten dat het ze meer tijd gaat kosten als ze volgens het concept

zullen gaan werken.

“Ik zou het wel willen, maar weet je het lastige is, dat wil ik al heel lang. Het is zo huisartsen hebben

tien minuten per patiënt. Ja, daar heb je dus gewoon helemaal geen tijd voor.” (R3)

Daarnaast verwachten de huisartsen dat niet elke huisarts het ziet zitten om Positieve

Gezondheid toe te passen bij elke hulpvraag en elk consult. Het is namelijk voor de huisarts

klachtafhankelijk of het concept toepasbaar is tijdens een consult. Daarnaast werd er ook door een

huisarts genoemd dat het niet zou werken als Positieve Gezondheid van bovenaf opgelegd zou

worden.

28

“Als iemand met een omgezwikte enkel komt, dan ga ik echt niet de hele leefstijl navragen. En zo

screenend vind ik dat ook een beetje te betuttelend. (…) Als je het gaat uitspreiden van nu moeten de

huisartsen zo gaan werken. Ja, dat gaat hem niet worden.” (R4)

Net zoals bij de PG-huisartsen werd er door sommigen huisartsen getwijfeld of Positieve

Gezondheid wel geschikt zou zijn voor elke patiëntengroep. Zo werd gezegd dat het ongeschikt zou

zijn voor de oudere generatie, omdat deze groep het niet gewend is om op die manier met gezondheid

om te gaan. Ook zou het ongeschikt zijn voor patiënten die graag een medische oplossing zien voor

hun klachten.

“De ouderen hebben nooit met Positieve Gezondheid leren omgaan. Tegen iemand van tachtig kan je

niet opeens zeggen van luister u bent tachtig jaar verkeerd met u gezondheid omgegaan en nou gaan

we het even anders doen. Dat werkt niet meer met die groep.” (R2)

4.6 De relatie tussen Positieve Gezondheid en het doorverwijzen

In de interviews werd ingegaan op de relatie tussen Positieve Gezondheid en het doorverwijzen naar

de tweede lijn. Eerst komen de ervaringen van de PG-huisartsen en vervolgens de verwachtingen van

de huisartsen die niet werken met Positieve Gezondheid aan bod.

4.6.1 Hoe denken PG-huisartsen over doorverwijzen?

De PG-huisartsen ervaren dat er sinds de invoering van Positieve Gezondheid minder doorverwijzingen

plaatsvinden naar de tweede lijn dan voorheen, omdat er bij Positieve Gezondheid meer tijd

beschikbaar is voor de patiënt in de eerste lijn. De extra tijd zorgt ervoor dat de patiënt en de huisarts

de tijd hebben om door middel van een gesprek tot de kern van een klacht te komen. Tijdens zo’n

consult kan er van alles naar boven komen, waaruit blijkt dat een verwijzing naar de tweede lijn niet

de klacht van de patiënt kan oplossen.

“Voor een stukje is het feit dat een gesprek aangaan met de mensen over waarom wil je een verwijzing

soms ervoor kan zorgen dat je helder krijgt of er iets anders speelt. Het kan dan zo uitpakken dat de

verwijzing helemaal niet meer nodig is. Dus dat is het meest rechtstreekse verband tussen Positieve

Gezondheid en het doorverwijzen.” (R7)

In tegenstelling tot de afname van het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn, wordt er

sinds de implementatie van Positieve Gezondheid meer doorverwezen naar het sociaal domein dan

29

voorheen. Als een klacht van een patiënt opgelost kan worden in het sociaal domein, regelt de huisarts

hiervoor actief een verwijzing. De patiënten worden dan daar verder geholpen met hun problematiek.

Dit werkt volgens de huisartsen goed, want ze merken dat de patiënten daarna minder vaak terug op

consult komen.

“Ik weet wel dat ze hier bij ons in het dorp naar het sociaal team gaan. Dat ik ze daarnaartoe verwijs

en actief zeg maar die verwijzing regel. En dan zoeken ze het daar zelf uit en daar krijgen die mensen

de juiste zorg. Als dat allemaal goed gaat, dan komen ze minder hier klagen over buikpijn of over

hoofdpijn of over ditjes of datjes.” (R5)

De aanpak van Positieve Gezondheid betekent niet dat alle doorverwijzingen die in principe

onnodig zijn, voorkomen kunnen worden. Er zal namelijk altijd een groep ‘lastige’ patiënten blijven die

erop staan doorverwezen te worden. Het eisen van een doorverwijzing kan voortkomen uit angst.

Patiënten willen dan graag gerustgesteld worden in de tweede lijn. Als er bij deze patiëntengroep geen

ingang wordt gevonden voor een gesprek, volgt er alsnog een doorverwijzing naar de tweede lijn. Een

doorverwijzing kan namelijk ook werken als een investering in de vertrouwensband tussen de arts en

de patiënt. Als die vertrouwensband groeit doordat de patiënt er in de tweede lijn achter komt dat de

huisarts gelijk had, kunnen daarmee wellicht andere doorverwijzingen in de toekomst voorkomen

worden.

“Je denkt dit is toch een soort van investering in de vertrouwensband, omdat ik verwacht dat ik

daarmee nog wel tien andere verwijzingen kan voorkomen zeg maar.” (R7)

Toch wordt het doorverwijzen van angstige patiënten bij wie geen medische noodzaak bestaat

niet als wenselijk gezien door de huisartsen. De ervaring van een van de PG-huisartsen leert dat in een

dergelijke situatie een doorverwijzing vaak door de patiënt geïnterpreteerd wordt als een bevestiging

van de angst in plaats van een geruststelling.

“Mijn ervaring leert dat bij mensen die zeg maar heel erg angstig zijn, elke verwijzing leidt tot een

nieuwe angst.” (R7)

4.6.2 Hoe denken de huisartsen die niet werken met Positieve Gezondheid over

doorverwijzen?

30

In de interviews met de huisartsen die niet werken met Positieve Gezondheid werd net als bij de PG-

huisartsen aangegeven dat er verwijzingen plaatsvinden die niet medisch noodzakelijk zijn. Ook vinden

deze huisartsen dat niet elke doorverwijzing te voorkomen is, want er zullen namelijk altijd ‘lastige’

patiënten blijven die een doorverwijzing eisen.

“Ik denk dat er gewoon een heel deel moeilijke patiënten blijft en ik denk dat je dat ook niet zo heel

snel kan oplossen.” (R4)

Ondanks dat niet alle onnodige doorverwijzingen voorkomen kunnen worden, denken deze

huisartsen wel allemaal dat een deel voorkomen zou kunnen worden. Volgens hen zou dit moeten

lukken wanneer er doorgevraagd wordt en eventuele angst bespreekbaar gemaakt wordt.

“Als je doorvraagt denk ik wel dat je dus minder verwijzingen hebt. Dat mensen toch hun zorgen kunnen

uiten, omdat je meer samen met mensen kunt spreken over wat wil je nou echt.” (R3)

In tegenstelling tot de PG-huisartsen vinden zij echter dat de tweede lijn geschikt kan zijn om

patiënten gerust te stellen. Daarnaast vinden er volgens deze huisartsen doorverwijzingen plaats

vanuit angst van de huisarts zelf. Huisartsen kunnen namelijk bang zijn om een verkeerde diagnose te

stellen. Zij willen dan het zekere voor het onzekere nemen en verwijzen een patiënt dan toch door

naar de tweede lijn.

“Nou een ander punt is natuurlijk dat de claimcultuur duidelijk toeneemt. Dat betekent dat wij veel

defensiever zijn geworden. Dat zie je ook wel aan de jongere collega’s. Zij verwijzen eerder door en

vragen eerder een scan aan om maar niks te missen.” (R2)

31

5. Conclusie & Discussie

In dit onderzoek is gezocht naar een antwoord op de onderzoeksvraag: In hoeverre kan het concept

‘Positieve Gezondheid’ volgens huisartsen bijdragen aan minder doorverwijzingen van eerste- naar

tweedelijnszorg in Nederland? Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag is een kwalitatief

onderzoek uitgevoerd. Nu alle resultaten in het vorige hoofdstuk besproken zijn, zal de

onderzoeksvraag beantwoord worden in de conclusie. Daaropvolgend zal er kritisch gereflecteerd

worden op het onderzoek in de discussie. De antwoorden op de deelvragen bevinden zich in bijlage 3.

5.1 Conclusie

Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat het concept Positieve Gezondheid volgens PG-

huisartsen kan bijdragen aan een afname van het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn. Daarbij

zou volgens de PG-huisartsen implementatie van het concept ook kunnen leiden tot een afname van

het aantal consulten in de eerste lijn. Om een afname van de doorverwijzingen te bewerkstelligen,

dient er echter wel aan een aantal voorwaarden te worden voldaan. In tegenstelling tot de afname

van de doorverwijzingen naar de tweede lijn zullen er volgens de PG-huisartsen meer doorverwijzingen

plaatsvinden naar het sociaal domein. Toch levert dit een kostenbesparing op, aangezien het sociaal

domein goedkoper is dan specialistische zorg. De huisartsen die nog niet werken met het concept zien

er mogelijk potentie in, omdat een langere consulttijd per patiënt hen prettig lijkt. Hierbij moet wel

rekening worden gehouden dat alleen het extra tijd nemen voor een patiënt niet hetzelfde is als

Positieve Gezondheid. Uit ervaring van de PG-huisartsen zorgt namelijk slechts het meer tijd investeren

in patiënten niet voor een afname van de werkdruk of minder doorverwijzingen.

5.2 Discussie

5.2.1 Interpretatie resultaten

De resultaten laten zien dat het de moeite waard is om verder onderzoek te verrichten naar de inzet

van Positieve Gezondheid om het aantal doorverwijzingen van eerste- naar tweedelijnszorg te

reduceren, omdat de meerwaarde die de PG-huisartsen ervaren groot is. Wanneer verder onderzoek

gunstige resultaten aantoont, is het alleen de vraag of het wenselijk zal zijn om Positieve Gezondheid

grootschalig te implementeren van bovenaf. Het zal verstandiger zijn om Positieve Gezondheid enkel

te faciliteren en te investeren in voorlichting over het concept. De overtuiging van de huisarts van

32

Positieve Gezondheid is namelijk zo essentieel dat het wijselijk is om de keuze om te werken met

Positieve Gezondheid bij de huisarts zelf te laten.

Overigens is het een opmerkelijke uitkomst dat de PG-huisartsen, sinds ze werken met

Positieve Gezondheid, veel minder werkdruk ervaren dan voorheen. Daarentegen gaven de huisartsen

die zonder Positieve Gezondheid werken aan dat ze veel werkdruk ervaren. Dit kan erop duiden dat

Positieve Gezondheid kan bijdragen aan minder werkdruk voor de huisarts. Toch zien de huisartsen

die niet met Positieve Gezondheid werken een tijdsinvestering in Positieve Gezondheid als een

belemmering. Dit is opvallend te noemen, aangezien die huisartsengroep het wel als een voordeel ziet

dat de consultijd bij Positieve Gezondheid toeneemt. Dit zou erop kunnen duiden dat ze niet

verwachten dat de werkdruk afneemt, wanneer de consulten langer worden.

5.2.2 Terugkoppeling literatuur

Allereerst blijkt uit de resultaten dat zowel PG-huisartsen en huisartsen die niet werken met Positieve

Gezondheid onderkennen dat er onnodige doorverwijzingen plaatsvinden die voorkomen zouden

kunnen worden. Dit sluit aan bij eerder onderzoek van Vervloet et al., (2015).

Uit dit huidige onderzoek blijkt verder dat onnodige doorverwijzingen naar tweedelijnszorg

vaak voortkomen uit een eis of verzoek van de patiënt om gerustgesteld te worden. Dit komt overeen

met eerder onderzoek van (Wammes et al., 2013).

De resultaten van dit onderzoek laten verder zien dat PG-huisartsen verwachten dat er door

toepassing van Positieve Gezondheid een afname kan plaatsvinden in doorverwijzingen naar de

tweede lijn. Dit sluit aan bij de resultaten van een recente pilot (Jung et al., 2018), waarin werd

aangetoond dat Positieve Gezondheid kan bijdragen aan minder doorverwijzingen naar de tweede lijn.

De huisartsen die niet met Positieve Gezondheid werken, zien ook potentie in Positieve

Gezondheid, omdat ze dan over een langere consulttijd zouden beschikken per patiënt. Dat een

langere consulttijd kan bijdragen aan minder doorverwijzingen naar de tweede lijn werd al eerder

aangetoond in onderzoeken van Vervloet et al. (2015) en Camasso & Camasso (1994).

Tot slot gaven de geïnterviewde PG-huisartsen aan dat hun werkdruk is afgenomen sinds ze

werken met het Positieve Gezondheid. Dit sluit aan bij een onderzoek van Wilson & Childs (2002),

waarin werd gesuggereerd dat huisartsen die gemiddeld langere consulten voeren, hun patiënten

daarentegen minder vaak zien dan dokters met een kortere consulttijd.

5.2.3 Sterke punten

33

Dit onderzoek wordt gekenmerkt door een aantal sterke punten. Zo is het een sterk punt dat er in dit

onderzoek twee verschillende huisartsengroepen zijn geïnterviewd over in hoeverre Positieve

Gezondheid invloed heeft op het aantal doorverwijzingen van de eerste- naar tweedelijszorg. Dit geeft

een uitgebreid beeld over hoe huisartsen over hun beroep denken en hoe zij staan tegenover

doorverwijzingen naar de tweede lijn.

Het interviewen van de twee huisartsengroepen heeft daarnaast ertoe geleid dat een

vergelijking kon plaatsvinden tussen de twee groepen. Hierdoor werden de verschillen en

overeenkomsten goed duidelijk.

Tot slot is er veel interessante informatie uit de interviews naar boven gekomen en zijn er veel

zinnige praktijkvoorbeelden gegeven. Dit komt omdat de huisarts als type respondent erg geschikt

was. Zij zijn namelijk de poortwachters van de zorg en voeren de doorverwijzingen uit.

5.2.4 Zwakke punten

Naast sterke punten kent dit onderzoek ook een aantal beperkingen. Allereerst is het een beperking

dat enkel huisartsen zijn geïnterviewd uit Zuidoost-Brabant of Noord-Limburg. Andere regio’s zijn

buiten beschouwing gelaten en daardoor zijn de resultaten niet generaliseerbaar met meer

verstedelijkte regio’s.

Verder was het ongeldige interview met respondent acht een beperking van het onderzoek.

Hierdoor zijn dus ook slechts drie PG-huisartsen geïnterviewd en voor meer betrouwbaarheid was het

beter geweest om in elke groep vier huisartsen te interviewen.

Tot slot is het een beperking dat dit onderzoek zich alleen heeft gericht op de ervaringen van

huisartsen. De ervaringen van andere belanghebbenden zoals zorgverzekeraars, gemeenten en

patiënten zijn niet meegekomen in dit onderzoek, maar zouden wel een breder beeld hebben

geschetst over het onderwerp.

5.2.5 Aanbevelingen

In vervolgonderzoek zou gekeken kunnen worden naar het effect van Positieve Gezondheid op het

aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn in stedelijke huisartsenpraktijken, aangezien er geen

stedelijke huisartsenpraktijken deelnamen aan dit onderzoek.

Daarnaast zou een grootschalig onderzoek opgezet kunnen worden naar het effect van

Positieve Gezondheid op het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn over een langere tijd, waar

ook een voor en na meting van het aantal doorverwijzingen wordt uitgevoerd.

34

Als laatste aanbeveling zou er in vervolgonderzoek een bredere inventarisatie over het

onderwerp kunnen plaatsvinden door meer belanghebbenden mee te nemen in een onderzoek.

35

6. Literatuurlijst

Albrecht, G. L., & Devlieger, P. J. (1999). The disability paradox: high quality of life against all

odds. Social science & medicine, 48(8), 977-988.

https://doi.org/10.1016/S0277-9536(98)00411-0

Arnoldus, R., van Staa, A., & Walraven, G. (2017). Hoe bruikbaar zijn de begrippen vitaliteit, veerkracht

en positieve gezondheid voor interprofessioneel samenwerken in zorg en

welzijn?. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 95(4), 160-163

Berkman, N. D., Sheridan, S. L., Donahue, K. E., Halpern, D. J., & Crotty, K. (2011). Low health

literacy and health outcomes: an updated systematic review. Annals of internal

medicine, 155(2), 97-107.

https://doi.org/10.7326/0003-4819-155-2-201107190-00005

Bircher, J. (2005). Towards a dynamic definition of health and disease. Medicine, Health Care and

Philosophy, 8(3), 335-34

https://doi-org.eur.idm.oclc.org/10.1007/s11019-005-0538-y

Camasso, M. J., & Camasso, A. E. (1994). Practitioner productivity and the product content of

medical care in publicly supported health centers. Social science & medicine, 38(5),

733-748.

https://doi.org/10.1016/0277-9536(94)90464-2

Van Dijk, C. E., Korevaar, J. C., de Jong, J. D., Koopmans, B., van Dijk, M., & de Bakker, D. H. (2013).

Ruimte voor substitutie? Verschuiving van tweedelijnszorg naar eerstelijnszorg.

Utrecht: NIVEL.

Van Ewijk, C., van der Horst, A., & Besseling, P. (2013). Gezondheid loont. Tussen keuze en

solariditeit. Toekomst voor de zorg. Den Haag: CPB.

36

Genootschap, N. H. (2008). Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen Huisarts en Specialist bij

verwijzingen (HASP). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap.

Groenewegen, P. P. (2016). Huisartsen als poortwachter: betere gezondheidszorg dan in landen met

vrij toegankelijke specialisten?. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 160(25), 15-16.

Hawks, S. R., Hull, M. L., Thalman, R. L., & Richins, P. M. (1995). Review of spiritual health:

definition, role, and intervention strategies in health promotion. American Journal of Health

Promotion, 9(5), 371-378.

https://doi-org.eur.idm.oclc.org/10.4278/0890-1171-9.5.371

Huber, M., & Jung, H. P. (2015). Persoonsgerichte zorg is gebaat bij kennis van ziekte én van

gezondheid. Bijblijven, 31(8), 589-597.

https://doi-org.eur.idm.oclc.org/10.1007/s12414-015-0072-7

Huber, M., Knottnerus, J. A., Green, L., van der Horst, H., Jadad, A. R., Kromhout, D.,& Schnabel, P.

(2011). How should we define health?. BMJ: British Medical Journal (Online), 343.

https://doi.org/10.1136/bmj.d4163

Huber, M. (2013). Naar een nieuw begrip van gezondheid: Pijlers voor Positieve Gezondheid. Tijdschrift

voor gezondheidswetenschappen, 91(3), 133-134.

https://doi-org.eur.idm.oclc.org/10.1007/s12508-013-0046-z

Huijbregts, V. (2017). De bedoeling van de cliënt centraal. TVZ-Tijdschrift voor verpleegkundige

experts, 127(5), 15-15.

https://doi-org.eur.idm.oclc.org/10.1007/s41184-017-0097-8

Jung, H. P., Jung, T., Liebrand, S., Huber, M., Stupar-Rutenfrans, S., & Wensing, M. (2018). Meer tijd

voor patiënten, minder verwijzingen. Huisarts en wetenschap, 61(3), 39-41.

https://doi-org.eur.idm.oclc.org/10.1007/s12445-018-0062-y Van Lingen, M. (2017). Positieve Gezondheid stimuleert domeinoverstijgende samenwerking in

Meppel. De eerstelijns, 2017 (9), 18-19,

37

Little, P., Everitt, H., Williamson, I., Warner, G., Moore, M., Gould, C., & Payne, S. (2001). Observational

study of effect of patient centredness and positive approach on outcomes of general practice

consultations. Bmj, 323(7318), 908-911.

https://doi.org/10.1136/bmj.323.7318.908

Lorig, K.R., Sobel, D.S., Ritter, P.L., Laurent, D., & Hobbs, M. (2001). Effect of a self-management

program on patients with chronic disease. Effective clinical practice: ECP, 4(6), 256-262.

Mortelmans, D. (2013). Handboek kwalitatieve onderzoeksmethoden.

Poiesz, T., Caris, J., & Lapré, F. (2016). Gezondheid: een definitie?. Tijdschrift voor

gezondheidswetenschappen, 94(7), 252-255.

https://doi.org/10.1007/s12508-016-0091-5

Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1986). Toward a comprehensive model of change. In Treating

addictive behaviors (pp. 3-27). Springer, Boston, MA.

https://doi.org/10.1007/978-1-4613-2191-0_1

Provincie Limburg. (2016). Koers voor een vitaler Limburg. (De sociale agenda van Limburg 2025).

Geraadpleegd op 15 maart, van

https://www.limburg.nl/publish/pages/785/rapport_sociale_agenda_limburg_2025.pdf

Schwartz, C. E., Andresen, E. M., Nosek, M. A., & Krahn, G. L. (2007). Response shift theory: important

implications for measuring quality of life in people with disability. Archives of physical medicine

and rehabilitation, 88(4), 529-536.

https://doi.org/10.1016/j.apmr.2006.12.032

Van Steekelenburg, E., Kersten, I., & Huber, M. (2016). Positieve gezondheid in Nederland. Wie, wat,

waarom en hoe.

Van der Stel, J. (2017). Lector GGZ kritisch over nieuwe definitie gezondheid van Machteld Huber:‘Te

eenzijdig accent op gedrag’. TVZ-Tijdschrift voor verpleegkundige experts, 127(5), 18-19.

https://doi.org/10.1007/s41184-017-0099-6

38

Umberson, D., & Karas Montez, J. (2010). Social relationships and health: A flashpoint for health

policy. Journal of health and social behavior, 51(1_suppl), S54-S66.

https://doi.org/10.1177/0022146510383501

Vervloet, M., Bomhoff, M., Schellevis, F., & van Dijk, L. (2015). Niet te veel en niet te weinig.

de Vries, H., Dijkstra, M., & Kuhlman, P. (1988). Self-efficacy: the third factor besides attitude and

subjective norm as a predictor of behavioural intentions. Health education research, 3(3), 273-

282.

https://doi.org/10.1093/her/3.3.273

Wammes, J., Verhoef, L., Westert, G., Assendelft, P., Jeurissen, P., & Faber, M. (2013). Onnodige zorg

in de Nederlandse gezondheidszorg, gezien vanuit het perspectief van de huisarts. Celsus

Academie voor Betaalbare Zorg, UMC St Radboud/VWS.

Wilson, A., & Childs, S. (2002). The relationship between consultation length, process and outcomes in

general practice: a systematic review. Br J Gen Pract, 52(485), 1012-1020.

Yi, J. P., Vitaliano, P. P., Smith, R. E., Yi, J. C., & Weinger, K. (2008). The role of resilience on psychological

adjustment and physical health in patients with diabetes. British journal of health

psychology, 13(2), 311-325.

https://doi.org/10.1348/135910707X186994

Zorgautoriteit, N. (2012). Advies Substitutie: Huisartsenzorg en ziekenhuiszorg op de juiste plek.

Utrecht: NZA

Zorgverzekeraars Nederland. (2017). Vier zorgverzekeraars tekenen voor bevorderen van ‘Positieve

Gezondheid’. Geraadpleegd op 20 maart 2018, van

https://zn.nl/338067458/Nieuwsbericht?newsitemid=2539749376

39

Bijlagen

Bijlage 1:

Topiclijst voor PG- huisartsen

Doel - In hoeverre zijn er verschillen in verwachtingen tussen huisartsen wat betreft succes- en

faalfactoren van Positieve Gezondheid?

- Wat zijn de ervaringen of ideeën van huisartsen met betrekking tot het concept

Positieve Gezondheid in relatie tot het doorverwijzen naar de tweede lijn?

- In welke mate is het verstandig om de implementatie van Positieve Gezondheid in relatie

tot het doorverwijzen van patiënten naar de tweede lijn beter te faciliteren?

Introductie - Erasmus Universiteit - Duurtijd - Opname en privacy

Intropraatje

Topics Voorbeeldvragen

Het concept Positieve Gezondheid Kunt u vertellen wat u verstaat onder het begrip Positieve Gezondheid

Kunt u een voorbeeld noemen van het begrip Positieve Gezondheid?

De voorwaarden van Positieve Gezondheid Wat beschouwt u als voorwaarden voor het goed functioneren van Positieve Gezondheid in een huisartsenpraktijk?

Voordelen Positieve Gezondheid Wat voor baten levert Positieve Gezondheid op?

Nadelen Positieve Gezondheid Wat zijn de nadelen van Positieve Gezondheid?

De rol van de huisarts in het algemeen Wat beschouwt u als de rol van een huisarts?

Werkdruk en angstcultuur Wanneer ervaart u werkdruk in uw beroep?

Wat kunt u vertellen over angst bij patiënten en huisartsen?

Relatie Positieve Gezondheid en doorverwijzen Kan positieve gezondheid in uw ogen zorgen voor minder doorverwijzingen naar de tweede lijn?

Welke effecten van Positieve Gezondheid in relatie tot het

40

doorverwijzen naar de tweede lijn heeft u al geconstateerd?

Afsluiting Heeft u nog vragen of opmerkingen?

41

42

Bijlage 2:

Topiclijst voor huisartsen die niet met Positieve Gezondheid werken

Doel - In hoeverre zijn er verschillen in verwachtingen tussen huisartsen wat betreft succes- en

faalfactoren van Positieve Gezondheid?

- Wat zijn de ervaringen of ideeën van huisartsen met betrekking tot het concept

Positieve Gezondheid in relatie tot het doorverwijzen naar de tweede lijn?

- In welke mate is het verstandig om de implementatie van Positieve Gezondheid in relatie

tot het doorverwijzen van patiënten naar de tweede lijn beter te faciliteren?

Introductie - Erasmus Universiteit - Duurtijd - Opname en privacy

Intropraatje

Topics Voorbeeldvragen

Het concept Positieve Gezondheid Was u al eerder bekend met Positieve Gezondheid?

Wat is uw mening/visie over Positieve Gezondheid?

Wanneer en waarom zou u gebruik willen maken van Positieve Gezondheid en het willen introduceren in de huisartsenpraktijk?

Voordelen Positieve Gezondheid

Wat zijn volgens u de voordelen van Positieve Gezondheid of elementen daarvan in een huisartsenpraktijk?

Nadelen Positieve Gezondheid Wat zijn volgens u de nadelen van Positieve Gezondheid of elementen daarvan in een huisartsenpraktijk?

De werkwijze van de huisarts Op welke manier verloopt een consult wanneer er sprake is van niet-medische problematiek?

De rol van de huisarts in het algemeen Wat beschouwt u als de rol van een huisarts?

De rol huisarts doorverwijzen Wat zijn criteria voor het doorverwijzen van patiënten naar de tweede lijn?

Afsluiting Heeft u nog vragen of opmerkingen?

43

Bijlage 3:

Antwoorden op de deelvragen

De eerste deelvraag van dit onderzoek luidt: In hoeverre zijn er verschillen in verwachtingen tussen

huisartsen wat betreft succes- en faalfactoren van Positieve Gezondheid?

Er zijn verschillen en overeenkomsten gevonden naar de verwachtingen tussen huisartsen wat betreft

succes- en faalfactoren van Positieve Gezondheid. Wat betreft de overeenkomsten vinden PG-

huisartsen en de huisartsen die niet met Positieve Gezondheid werken allebei dat het concept niet

geschikt zou zijn voor alle typen huisartsen en alle typen patiënten. Wat betreft de verschillen zien de

huisartsen die niet met Positieve Gezondheid werken het als een nadeel dat Positieve gezondheid een

tijdsinvestering met zich meebrengt. Daarentegen zien de PG-huisartsen het als een nadeel dat het

zorgsysteem nog niet is afgestemd op Positieve Gezondheid. Over de voordelen van Positieve

Gezondheid wordt verschillend gedacht door de twee huisartsengroepen. De PG-huisartsen zien het

als een voordeel dat de gezondheidservaringen van hun patiënten in de praktijk zijn toegenomen en

dat de werkdruk voor de huisartsen is afgenomen. Daartegenover beschouwen de huisartsen die niet

met Positieve Gezondheid werken het als een voordeel dat de consulten langer worden en dat het een

uitkomst kan bieden bij bepaalde patiëntengroepen.

De tweede deelvraag van dit onderzoek is: Wat zijn de ervaringen of ideeën van huisartsen met

betrekking tot het concept Positieve Gezondheid in relatie tot het doorverwijzen naar de tweede lijn?

Uit de resultaten blijkt dat beide huisartsengroepen het onmogelijk achten om elke ‘onnodige’

doorverwijzing te voorkomen. Wat betreft de andere ervaringen en ideeën van de huisartsen waren

er wel veel verschillen tussen de twee huisartsengroepen. Zo ervaren de PG-huisartsen dat ze minder

doorverwijzen naar de tweede lijn sinds de invoering van Positieve Gezondheid in hun praktijk.

Daarentegen bemerken zij wel dat ze meer doorverwijzen naar het sociaal domein. Wanneer er toch

onnodige doorverwijzingen plaatsvinden worden deze door hen gezien als een investering in de

vertrouwensband tussen de huisarts en de patiënt. Verder wordt een doorverwijzing naar de tweede

lijn ter geruststelling van een angstige patiënt, door deze huisartsengroep, als onwenselijk beschouwd.

De huisartsen die niet met het concept werken, beschouwen daarentegen een doorverwijzing naar de

tweede lijn wel als een geschikte manier om angst bij een huisarts of patiënt weg te nemen. Toch

verwacht deze huisartsengroep dat een deel van de doorverwijzingen voorkomen zouden kunnen

worden indien er meer tijd is om een andere werkwijze toe te passen.

44

De derde deelvraag van dit onderzoek luidt: In welke mate is het verstandig om de implementatie

van Positieve Gezondheid in relatie tot het doorverwijzen van patiënten naar de tweede lijn beter te

faciliteren?

Uit de resultaten blijkt dat het concept volgens de PG-huisartsen aan een aantal voorwaarden moet

voldoen, wil het optimaal kunnen werken in een huisartsenpraktijk. De gegeven voorwaarden zijn:

overtuiging van het principe, praktijkverkleining, een alternatieve financiering en een overzichtelijk

sociaal domein. Daarnaast werd aangegeven dat gemeenten hierbij een rol kunnen spelen door

voldoende te begroten, zodat huisartsen de mogelijkheid hebben om vaker door te verwijzen naar het

sociaal domein. Daarentegen zouden ziekenhuizen juist capaciteit af moeten staan, omdat zij door

deze verandering minder doorverwijzingen ontvangen. Deze voorwaarden zijn echter niet makkelijk te

realiseren, want huisartsen zijn hiervoor afhankelijk van verschillende stakeholders. Toch zien de PG-

huisartsen wel een duidelijke meerwaarde in het concept en ervaren ze minder werkdruk dan

voorheen. Het concept zou daarom wellicht ook een uitkomst kunnen bieden aan huisartsen die een

hoge werkdruk ervaren, aangezien in dit onderzoek naar boven kwam dat dit als een probleem wordt

ervaren onder veel huisartsen.