08 >

BijZijn-XL

>nr. 04 - 2015

De verpleegkundige in de huisartsenpraktijk: kansen en meerwaarde

BijZijn-XL

09 >nr. 04 - 2015

D

Tekst: Martine Steen is arts en mindfulnesstrainer en werkte de afgelopen jaren in het Radboud UMC voor Mindfulness. Momenteel heeft zij haar eigen mindfulnesspraktijk in Wijk bij Duurstede, www.Steenmindfulness.nl.

Beeld: Studio Oostrum

Cardiovasculaire aandoeningen vormen nog steeds een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de huis-artsenpraktijk. Onder de noemer Cardiovasculair Risico Management (CVRM) worden diverse activiteiten ontwikkeld om dit risico te verminderen. Maar wat is daarbij van belang? En kan de verpleegkundige hierin een rol spelen?

>

Elvira Nouwens heeft gezondheidswetenschappen en fysiotherapie gestudeerd. Onlangs is zij gepromoveerd op onderzoek naar de functie van NHG praktijk-accreditering gericht op CVRM. Met dit programma kunnen huisartsen-praktijken laten zien dat ze bezig zijn met het bewaken en verbeteren van hun kwaliteit. Daarbij wordt gekeken hoe de zorg in hun praktijk scoort op diverse indicatoren, die kunnen variëren van patiëntprivacy tot bijvoorbeeld meetbare verbetering van bloeddruk en cholesterolwaardes, ook wel primaire uitkomsten genoemd. Nouwens onderzocht of de zorg voor patiënten die CVRM nodig hebben verandert bij praktijken die meedoen aan NHG praktijkaccreditatie.Onderdeel van haar proefschrift was een hoofdstuk over de betrokkenheid van verpleegkundigen in CVRM. Zij deed dit door literatuurstudie van een cross-sectioneel observatief onderzoek in zeven Europese landen. In deze landen waren verpleegkundigen op verschillende wijzen betrokken bij CVRM. Het hoogste percentage van hun taken bestond uit administra-tieve werkzaamheden, verslaglegging en het oproepen van patiënten. Bij een minderheid van de praktijken was de verpleegkundige betrokken bij de diagnose, risico assessment en behandeling van cardiovasculaire aandoeningen.Nouwens ontdekte dat de cardiovasculaire zorg in alle praktijken goed was gestructureerd, ook daar waar de verpleegkundige maar een bescheiden betrokkenheid had. Echter, in praktijken waar de verpleegkundige meer taken had was deze zorg meer geoptimaliseerd dan in praktijken waar dat niet zo was. Voorwaarde hiervoor is een goede opleiding en faciliteiten voor bij- en nascholing van de betrokken verpleegkundigen.

Meer tijdWat zijn volgens Nouwens factoren die hierbij van invloed zijn? Elvira Nouwens: ‘Ik interviewde in diverse huisartsenpraktijken de kwaliteitscoördinator van die praktijk, in sommige gevallen de huisarts, in andere gevallen een praktijkverpleegkundige. Deze gaven aan dat verpleegkundigen over het algemeen beter dan de huisarts in staat zijn om geprotocolliseerd en systematisch te werken, een aspect dat voor een goede organisatie van CVRM belangrijk is.’

Ze licht toe: ‘Het werken volgens richtlijnen in de huisartsen-praktijk wordt gecontroleerd door te kijken naar indicatoren. Deze zijn opgenomen in het elektronisch patiënten dossier (EPD) en dienen te worden aangevinkt wanneer ze tijdens een contact met de patiënt ter sprake zijn geweest. De verpleeg-kundige blijkt beter dan de arts in staat om deze indicatoren ook te scoren. Onder andere omdat de praktijkverpleegkun-dige meer tijd heeft per patiënt. Daarnaast heeft zij in haar opleiding vaak goed geleerd om te werken volgens een protocol.’Volgens Nouwens heeft de verpleegkundige daarbij meer gelegenheid om deze scores ook uit te werken. Het is van belang dat de gescoorde items ook op een adequate en inzichtelijke manier met de patiënt behandeld zijn. Wanneer de verpleegkundige daarbij meer taken krijgt en ook vorm kan geven aan een deel van de behandeling, kan haar gevoel van betrokkenheid en verantwoordelijkheid toenemen. Dat kan leiden tot een meer proactieve houding en een grotere inzet bij het verbeteren en optimaliseren van deze zorg. ‘Uit onderzoek blijkt dat een verpleegkundige dezelfde resultaten kan halen als een arts op uitkomstniveau, bijvoorbeeld het onder controle houden van de bloeddruk. Het is dus ook medisch verantwoord om haar meer taken te geven.’

MotiverenWat teleurstellend in het onderzoek van Nouwens is dat de primaire uitkomsten door het maken van een verbeterplan niet veranderen. De streefwaarden van bijvoorbeeld cholesterol of bloeddruk blijven bij praktijken die bezig gaan met een verbeterplan voor CVRM hetzelfde als bij praktijken die niet bezig zijn met verbeterplan. Daarbij is het zo dat alle praktijken vrij laag scoren op de primaire uitkomst. De streefwaarde voor bloeddruk wordt bijvoorbeeld slechts in veertig procent van de gevallen gehaald. Als je in praktijken laat zien dat streefdoelen niet gehaald worden, vertellen de zorgdeskundigen je meestal dat een belangrijke oorzaak daarvan ook bij de patiënt zelf te vinden is. Wanneer deze niet meewerkt, en zelf geen verantwoordelijkheid neemt, heeft dat natuurlijk direct invloed op de behaalde resultaten. Het is daarom van belang om te onderzoeken hoe je dit kunt

‘De verpleeg-kundige blijkt beter dan de arts in staat om deze indicatoren ook te scoren.’

De verpleegkundige in de huisartsenpraktijk: kansen en meerwaarde

CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT

10 >

BijZijn-XL

>nr. 04 - 2015

en moet dus allereerst opgezet worden.Vervolgens vraagt het om overleg met de huisarts: hoe organiseren wij deze zorg, wat is medisch gezien noodzakelijk en verantwoord. Gesprekken hierover zijn van groot belang, bijvoorbeeld over het vaststellen van bepaalde streefwaardes, en over het starten en controleren van medicijnen. Zo kun je de statistisch en wetenschappelijk verantwoordde maar onpersoonlijke richtlijnen en standaarden tailormade maken voor iedere patiënt.Ten slotte zijn verpleegkundigen nodig die voldoende geschoold en getraind zijn om deze zorg op zich te nemen. Op die manier bouw je een systeem dat voor de deelnemende patiënten ook vertrouwen wekt. In plaats van contact met de huisarts, is er nu soms contact met een verpleegkundige. Sommige patiënten ervaren dit als een vermindering van zorg en moeten eerst ontdekken dat de zorg hierdoor in kwaliteit toeneemt. Een goed protocol is hierbij heel belangrijk. Dat moet door de praktijken zelf ontwikkeld worden op basis van richtlijnen (NHG-standaard) en patiëntenpopulatie. Dijkstra adviseert praktijken die dit willen opzetten om hun licht op te steken bij praktijken waar dit al goed loopt.Ook zij noemt het essentieel om te kijken naar de motivatie van de patiënt. Van sommige patiënten weet je daar al iets over door hun wijze van omgaan met bijvoorbeeld medicatie, frequentie van huisartsenbezoek of contact met de para-medische zorg. Bij anderen moet je dit in kaart brengen.

beïnvloeden. Wat werkt om die zorg te verbeteren?Nouwens: ‘Ons onderzoek laat voorzichtig zien dat juist dáár de verpleegkundige een rol kan spelen. Deze heeft in het spreekuurcontact meer tijd dan de huisarts. Dat geeft gelegenheid om de patiënt beter te leren kennen, te motive-ren, en bijvoorbeeld leefstijladviezen te geven. In mijn onderzoek kom ik niet tot harde wetenschappelijke uitspraken hierover. Wel kwamen we diverse aspecten tegen die lijken te werken. Die hebben bijvoorbeeld te maken met het zelf-management van patiënten.’ Ze verduidelijkt dat in een voorbeeld. ‘Als fysiotherapeut vraag ik mijn patiënten weleens hoe hun bloeddruk is. Soms antwoordt een patiënt dan alleen met “goed”, maar weet hij bij doorvragen niet wat de waarde was of wat daarvan de consequenties zijn. De patiënt is op zo’n moment niet actief betrokken. Door de patiënten deelgenoot maken van ziekte en behandeling en te laten zien hoe zij dit kunnen beïnvloeden, maak je hen eigenaar van het probleem. Daardoor kan de motivatie om ermee aan de slag te gaan toenemen. De verpleegkundige staat in veel gevallen wat dichter bij de patiënt dan de arts en kan hierdoor makkelijker een vertrouwensband opbouwen. Ze kan de patiënt aan-spreken en kan de informatie van de arts verder uitdiepen waardoor deze minder abstract wordt.’

In de praktijkPetra Dijksta werkt als praktijkverpleegkundige en operatio-neel manager in een groot gezondheidscentrum in De Bilt. Een aantal jaar geleden was zij betrokken bij het opzetten van het CVRM in dit centrum. Zij heeft daarnaast in samenwerking met de kaderhuisarts hart- en vaatziekten een richtlijn geschreven over de implementatie van CVRM in de huisartsenpraktijk. ‘De praktijkverpleegkundige heeft bij ons een grote rol als het gaat om CVRM’, vertelt Dijkstra. ‘De huisarts richt zich vaak heel specifiek op de medische klacht. De verpleegkundige heeft meer kennis over motiverende gespreksvoering, de sociale kaart van de zorg en de behoeftes van de patiënt zelf.’In het centrum in De Bilt begint de praktijkverpleegkundige met het in kaart brengen van het risicoprofiel. Dat wil zeggen: per patiënt worden risicofactoren als een hoog cholesterolge-halte, alcoholmisbruik, verkeerde voeding, hoge bloeddruk, belaste familieanamnese et cetera in kaart gebracht. In de risi-cotabel wordt gekeken naar de kans op te verwachten ziekte of sterfte binnen tien jaar door hart- en vaataandoeningen. Naar aanleiding daarvan wordt een zorgbehandelplan gemaakt met de patiënt. De kern hiervan is: leefstijladviezen op basis van het risicoprofiel.

Tijd en inzetMaar: om CVRM goed op te zetten is tijd en inzet nodig.Om te beginnen moet de doelgroep uit het huisartsen-informatiesysteem worden gehaald en worden uitgenodigd voor een intake. Daarvoor is een heldere registratie nodig die de relevante informatie levert op basis waarvan een doelgroep kan worden samengesteld. Dit is niet altijd voor handen

‘De verpleeg-kundige staat in veel gevallen wat dichter bij de patiënt dan de arts en kan hierdoor makkelijker een vertrou-wensband opbouwen.’

Elvira Nouwens

BijZijn-XL

11 >nr. 04 - 2015

<

‘De verpleeg-kundige kan in samenspraak met de patiënt vaststellen wat prioriteit heeft en waar de winst te halen is.’

Dijkstra: ‘Uiteindelijk is het de patiënt die het moet gaan doen. Alleen maar zeggen dat het goed voor hem of haar is, werkt soms onvoldoende. Echt begrip op basis van de juiste kennis kan patiënten inzicht geven in hoe zij zelf verantwoordelijkheid kunnen nemen voor hun gezondheid.’ Daarbij is het van belang om de zorg toepasbaar te houden. Vanuit haar kennis van standaarden van zorg kon Petra een helder beeld krijgen over de werkzaamheid ervan in de huisartsenpraktijk en de chronische zorg. Dijkstra: ‘We moeten ons hoeden voor zorg die alleen maar uitgaat van deze standaarden. Vanuit de zorgverzekeraar wordt dit vaak verlangd en wordt op basis daarvan ook de financiering geregeld. Dat levert echter geen adequate zorg.’ Als voorbeeld noemt zij patiënten met chronische klachten of veel comorbiditeit. Voor deze groep zou het volgen van alle standaarden een dagtaak kunnen worden. ‘Dat is niet haalbaar en bijzonder demotiverend. Het is dan voor de inzet en dus de gezondheid van de patiënt heel belangrijk om te kijken wat reëel is. Juist hierin heeft de verpleegkundige een grote toegevoegde waarde. Zij kan in samenspraak met de patiënt vaststellen wat prioriteit heeft en waar de winst te halen is.’ De regels en protocollen worden zo in een context geplaatst en kunnen meer creatief worden toegepast. Dat wil niet zeggen dat een patiënt tien keer per jaar naar de verpleegkundige moet, het wil juist zeggen dat er een plan ontstaat waarin de patiënt zelf een deel van de zorg kan managen. Dijkstra: ‘We moeten de

indicatoren voorbij en meer gaan kijken naar de kwaliteit van leven. Daar is nog veel werk te doen. Het vergoedingen-systeem laat momenteel nog steeds weinig ruimte aan de praktijkverpleegkundige om haar vak op een goede manier uit te voeren. De onderhandelingen hierover zijn nog in een beginstadium. Maar het is van wezenlijk belang voor de verbetering van deze zorg!’

Ervaringsgerichte kennisLeen de Heer is niet alleen verpleegkundige en gipsmeester, hij is ook patiënt. Vanwege een chronische vaataandoening staat hij onder regelmatige controle van de huisarts en de praktijkverpleegkundige. Ook hij ziet hoe de rol van de praktijkverpleegkundige toonaangevend kan zijn en noemt daarbij nog een ander aspect: ‘Door af en toe volledig afhankelijk te zijn van zorg, merk ik hoe belangrijk vertrou-wen is. Zowel in mijn eigen werk als in mijn patiëntenrol ervaar ik dat er behoefte is aan de ervaring van een verpleegkundige die al veel heeft gezien. Natuurlijk is het van belang dat verpleegkundigen veel kennis opdoen, de richtlijnen kennen en vaardig zijn in het verrichten van de technische handelingen. Daarnaast is echter ook de ervaringsgerichte kennis van de oudere verpleegkundige van groot belang. De vroegere hoofdzuster had die rol, maar bestaat niet meer. Daarmee is echter ook een belangrijke meerwaarde uit de zorg verdwenen. Door hun jarenlang getrainde blik zagen zij als geen ander voorbij de richtlijnen en statistieken, en konden zij op basis van een combinatie van kleine en niet in tabellen vermelde kwaliteiten van een patiënt soms heel snel tot het juiste oordeel komen. Door hun herkenbare positie werd hun kwaliteit (h)erkend en vormden ze een aanspreekpunt. Als patiënt voel je je door zo’n senior-behandelaar gezien. Als team kun je door inzet van die ervaring voorkomen dat je vastloopt in onpersoon-lijke en steriele zorg. Zeker in de moderne huisartsenzorg kan dit effectiviteit, tijdsbesparing en een groot draagvlak voor vertrouwen opleveren, voor de huisarts, de teamleden en voor de patiënt.’

SamenwerkingUnaniem noemen Nouwens, Dijkstra en De Heer het belang van een samenwerking tussen de verschillende disciplines in eerstelijns- en chronische zorg. Onderling contact en een gemeenschappelijk doel voor alle betrokkenen leidt tot congruente, eensluidende adviezen aan de patiënt. Dat versterkt de motivatie en voorkomt verwarring. Een kartrekker of coördinator is daarbij van belang om de neuzen in één richting te houden, de ontwikkelingen te evalueren en als aanspreekpunt te fungeren voor zowel zorgverleners als patiënt. Verpleegkundigen zetten zich ook in deze zorg in toenemende mate en met succes op de kaart. Wanneer zij daarbij in staat zijn om de patiënt de hoofdrol te geven, kan hun invloed van grote waarde zijn voor de bevordering van gezondheid en welzijn.

Petra Dijkstra

CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT