Workshop beginnen met sociale media in de huisartsenpraktijk
Uitstralende pijn in het been in de huisartsenpraktijk
description
Transcript of Uitstralende pijn in het been in de huisartsenpraktijk
Uitstralende pijn in het beenin de huisartsenpraktijk
Symposium “Rughernia“
Ziekenhuis Gelderse ValleiEde
26 juni 2012
R. Wolswijk, arts-assistent neurologie
Lumbosacraal radiculair syndroom
Radiculaire pijn, evt. i.c.m. paresthesieën en neurologische uitvalverschijnselen van aangedane zenuwwortel(s)
Typerend voor LRS: Uitstralend in één been, verzorgingsgebied
ruggenmergzenuwwortels (dermatomaal patroon) Uitstraling tot in het onderbeen, scherp karakter Pijn soms m.n. gelokaliseerd in onderbeen / voet Vaak houdingsafhankelijke klachten Neurologische uitval: sensibiliteit / kracht / reflexen Lage rugpijn staat meer op de achtergrond
Lumbosacraal radiculair syndroom
Meest frequent L5 of S1
Minder frequentL1 t/m L4
Uitstraling beperkt tot gluteaalstreek, bovenbeen of lies
Epidemiologie
Incidentie: 9/1000/jaar M=V Zelden op jongvolwassen leeftijd Maximaal: leeftijd 45-64 jaar (16/1000/jaar) Leeftijd 65+: 11/1000/jaar
Prevalentie: 15/1000 (identieke trend incidentie)
Etiologie
Oorzaak meestal discushernia In mindere mate:
Vernauwing wervelkanaal of laterale recessus (obv degeneratieve afwijkingen)
Spondylolisthesis of inzakkingsfractuur Zelden:
Goedaardige / kwaadaardige tumoren (metastasen) Radiculitis (o.b.v. DM, Herpes zoster, Morbus Lyme)
Discushernia
Anatomische afwijkingtussenwervelschijf
Oorzaak: waarschijnlijkwortelcompressie énontstekingsreactie
Mogelijke associatie: Grote lichaamslengte Zware rugbelasting
(tillen/rotatie romp) Langdurig autorijden
Diagnostiek (1)
Cave: maligniteit, osteoporotische wervel-fractuur, radiculitis, cauda-equina syndroom
Anamnese Localisatie, uitstraling, intensiteit pijn Krachtsverlies en sensibiliteitsstoornissen Duur, wijze ontstaan en beloop klachten Invloed drukverhoging, rust, beweging, houding Mate van hinder (in ADL) Eerdere episodes en hun beloop en behandeling Zelfzorg en behandleing tot dusver
Diagnostiek (2)
Lichamelijk onderzoek Localisatie pijn volgens dermatomaal patroon Proef van Lasègue Zo nodig aanvullend (bij verdenking LRS)
Achillespees- en kniepeesreflex Sensibiliteit laterale en mediale voetrand en tenen Kracht extensie hallux tegen weerstand, tenen/hakken
lopen (Links-rechts verschillen) Gekruiste proef van Lasègue (zeer suggestief voor LRS)
Diagnostiek (3)
Aanvullend (beeldvormend) onderzoek Bij vermoeden andere oorzaak dan discushernia Overweging operatieve ingreep
Diagnose Lumbosacraal Radiculair Syndroom o.b.v. anamnese en lichamelijk onderzoek: Uitstralende pijn (dermatomaal patroon) i.c.m.
Positieve proef van Lasègue, of Neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen,
herleidbaar tot een ruggenmergswortel Krachtsverlies, sensibele stoornissen en/of reflexveranderingen
Differentiaal diagnose bij LRS
Genoemde zeldzame, ernstige aandoeningen Radiculaire uitstralende pijn: wervelkanaal- of
laterale recessusstenose, spondylolisthesis Niet-radiculaire uitstralende pijn: aspecifieke
lagerugpijn met uitstraling, aandoeningen in/rond sacroiliacale gewricht en heup
Perifeer arterieel vaatlijden
Beleid (1)
Voorlichting Meestal self-limiting Advies: bewegen (bedrust ≠ snel herstel) Lagerugpijn blijft vaak langer bestaan Verwijzing t.b.v. evt. chir. interventie (>6-8 wkn),
afwachten bij voldoende verbetering Ernst klachten = baat eventuele operatie Spoedindicaties voor verwijzing:
Doof gevoel schaamstreek en rond anus Mictieproblemen (incontinentie / onvermogen) Acuut progressief krachtsverlies
Beleid (2)
Begeleiding Verlichting klachten en symptomen Geruststelling, te verwachten beloop Maak duidelijke afspraken (controles) Psychosociale risicofactoren Zo nodig oefen- of fysiotherapie (t.b.v. Reactiveren) Zo nodig contact bedrijfsarts (inventarisatie arbeid) Reactivatie-periode: 6-12 weken
Pijnbestrijding Analgetica evt. i.c.m. benzodiazepines
Medicamenteuze therapie
Stap 1: Paracetamol 500mg 3-6dd1 of 3dd2 Stap 2: NSAID's:
Ibuprofen 400mg of 600mg 3dd1 óf Diclofenac 25mg of 50mg 2-3dd1 of 75mg 2dd1 óf Naproxen 250mg of 500mg 2dd1
Stap 3: Stap 1 of 2 i.c.m. Codeïne 20-40mg 3-5dd (+ laxans) Tramadol 50-200mg 2-4dd (max. dosis 400 mg/dag)
Stap 4: Morfine (i.c.m. Laxans, PCM en NSAID) Opbouw 10-20mg 4-6dd óf Retard tablet 30mg 2dd1
Eventueel benzodiazepines (<2wkn), cave chronisch gebruik
Controles
Frequentie afhankelijk van ernst Zo nodig dagelijks, minimaal 1x per week
Vervolg beloop aan de hand van Pijn Motorische uitval Proef van Lasègue
Consultatie / verwijzing
Neuroloog: Vermoeden ernstige / zeldzame oorzaak
Neurochirurg: Cauda-equinasyndroom Acuut ontstane ernstige parese / progressie in dagen
Ten behoeve van indicatie tot operatie Onbeheersbare radiculaire pijn (ondanks morfine) Onvoldoende afname klachten na 6-8 weken Tot op heden onduidelijk wanneer optimale tijdstip tot
operatieve interventie
Take Home Message
Huisarts stelt diagnose LRS middels anamnese en lichamelijk onderzoek
Discushernia meest voorkomende oorzaak LRS Natuurlijk beloop meestal gunstig, lagerugpijn
kan in wisselende mate blijven bestaan Beleid t.b.v. verlichting klachten & symptomen Bedrust draagt niet bij aan sneller herstel Aanvullende beeldvorming alleen bij vermoeden
andere oorzaak of operatie-indicatie Optimale tijdstip voor operatie onbekend