Interuniversitaire cursus Bijzondere bekwaamheid in de pelvische reëducatie en de perinatale

kinesitherapie

Opleidingsjaar 2016-2017

Een overzicht van de parameters voor TENS bij kinderen met een OAB

Eindwerk voorgelegd in het kader van de interuniversitaire cursus Bijzondere bekwaamheid in de

pelvische reëducatie en de perinatale kinesitherapie

Elize De Meester, Ielke De Pauw, Marijn Lemiegre

Begeleider: Catherine Renson

1

Inhoud A. Inleiding ................................................................................................................................ 5

1. Normaal functionerende blaas ............................................................................................ 5

2. Wat is een overactieve blaas? ............................................................................................. 6

3. Diagnose OAB .................................................................................................................... 6

4. Associaties met OAB .......................................................................................................... 8

5. Behandeling OAB ............................................................................................................... 8

5.1. Urotherapie ............................................................................................................... 9

5.1.1. Standaardurotherapie ........................................................................................10

5.1.2. Specifieke urotherapie ........................................................................................11

5.2. Farmacotherapie .......................................................................................................12

5.3. Botox ........................................................................................................................13

5.4. Chirurgie ...................................................................................................................13

5.5. Neurostimulatie ........................................................................................................13

5.5.1. Werking neurostimulatie ...................................................................................13

5.5.2. Soorten neurostimulatie .....................................................................................15

a. Geïmplanteerde sacrale neuromodulator ................................................................15

b. Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie (TENS) .....................................................16

c. Percutane Elektrische Zenuwstimulatie (SANS of PTNS) ............................................16

5.5.3. Indicaties TENS...................................................................................................17

5.5.4. Bijwerkingen TENS..............................................................................................18

5.5.5. Parameters TENS ................................................................................................18

a. Stroomvorm ..........................................................................................................18

b. Frequentie .............................................................................................................18

c. Pulsduur ................................................................................................................18

d. Intensiteit/pulssterkte ............................................................................................18

e. Behandelingstijd ....................................................................................................18

f. Behandelingsfrequentie .........................................................................................18

g. Behandelingsperiode..............................................................................................18

2

B. Literatuuronderzoek .............................................................................................................19

1. Bevindingen literatuuronderzoek .......................................................................................19

1.1. Welke parameters worden er in de literatuur gebruikt? ...............................................19

1.1.1. Frequentie ........................................................................................................20

1.1.2. Pulsduur ............................................................................................................20

1.1.3. Intensiteit ..........................................................................................................20

1.1.4. Behandelingstijd.................................................................................................20

1.1.5. Behandelingsfrequentie ......................................................................................20

1.1.6. Behandelingsperiode .........................................................................................20

1.2. Welke effecten van neurostimulatie worden er in de literatuur gevonden?...................21

1.2.1. Blaascapaciteit ...................................................................................................22

1.2.2. Plasfrequentie ....................................................................................................22

1.2.3. Urge-gevoel .......................................................................................................22

1.2.4. Urge incontinentie..............................................................................................22

1.2.5. Blaasgevoel ........................................................................................................22

1.2.6. Algemene respons ..............................................................................................22

1.2.7. VAS-schaal .........................................................................................................22

1.2.8. Herval ................................................................................................................22

2. Discussie ..........................................................................................................................23

C. Conclusie .............................................................................................................................24

D. Bijlagen ................................................................................................................................25

1. Drinkschema.....................................................................................................................25

2. Plas- en drankkalender ......................................................................................................26

3. Stoelgangskalender ...........................................................................................................27

4. Bristol Stool Scale..............................................................................................................28

E. Bibliografie...........................................................................................................................29

3

Lijst met afbeeldingen

Figuur 1 De anatomie van de blaas ................................................................................................. 5

Figuur 2 De normale blaasfunctie ................................................................................................... 6

Figuur 3 De normale uroflow vs de uroflow bij OAB ........................................................................ 7

Figuur 4 Plaswekker (Charco.be) .................................................................................................... 9

Figuur 5 Correcte vs incorrecte toilethouding bij kinderen ..............................................................10

Figuur 6 normale blaaslediging vs dysfunctionele blaaslediging bij kinderen ....................................11

Figuur 7 Werking farmacotherapie ................................................................................................12

Figuur 8 Mictiecentrum (Wright et al. , 2017) .................................................................................14

Figuur 9 Soorten neurostimulatie ..................................................................................................15

Figuur 10 Geïmplanteerde neurostimulator ...................................................................................15

Figuur 11 Sacrale TENS (Fitzgerald et al. , 2006) ..............................................................................16

Figuur 12 SANS ............................................................................................................................16

4

Lijst van afkortingen

CVA cerebrovasculair accident

DVSS dyscfunctional voiding symptom score

ICCS international children’s continence society

LUTS lower urinary tract symptoms

OAB overactieve blaas

PIN-Q pediatric incontinence questionnaire

PMR postmictioneelresidu

PTNS posterior tibial nerve stimulation

QOL quality of life

SANS stoller afferent nerve stimulation

TENS transcutaneous electrical nerve stimulation

UI urinaire incontinentie

UWI Urineweginfectie

5

A. Inleiding

1. Normaal functionerende blaas

De blaas speelt een belangrijke rol in de mictiecylus. Deze cyclus bestaat uit een vullings- en een

ledigingsfase. Tijdens de vullingsfase stapelt de blaas urine op. Gedurende de ledigingsfase

contraheert de blaas waardoor de urine geloosd wordt. De blaas is een complex orgaan dat bestaat

uit verschillende lagen. Een binnenste dunne epitheellaag, welke glad is als de blaas gevuld is en

welke veel plooien vertoont bij blaaslediging. Daarnaast is er ook een buitenste dikke laag glad

spierweefsel, de M. Detrusor, waarvan de spiervezels in willekeurige richtingen lopen zodat de blaas

optimaal geledigd kan worden bij contractie (D’Herde, 2009; Verbaeys, 2009; Walsh et al., 2002).

Figuur 1 De anatomie van de blaas

Het normaal functioneren van de blaas houdt in dat er tijdens de vulling een lage druk is zodat een

voldoende groot blaasvolume kan bereikt worden. Tijdens de lediging is een adequate en continue

contractie van de M. Detrusor nodig in combinatie met een relaxatie van de bekkenbodemspieren en

sfincter.

De mictiecyclus wordt neuraal geregeld. Neurologisch is er een complexe wisselwerking tussen de

sympathische, parasympathische en somatische innervatie (Nijman, 2008; Walsh et al., 2002). De N.

Pelvicus (S2-S4) staat in voor de parasympatische bezenuwing en zorgt voor een contractie van de M.

detrusor en ontspanning van de interne sfincter. Hierdoor is mictie mogelijk (Walsh et al., 2002). De

N. Hypogastricus (L1-L2) staat in voor de orthosympatische bezenuwing en zorgt voor het

ontspannen van de M. detrusor en een contractie van de interne sfincter. Dankzij de

orthosympatische bezenuwing zijn we in staat om urine op te houden. Daarnaast staat de N.

Pudendus (S2-S4) in voor de somatische bezenuwing van de externe sfincter. Deze wisselwerking

wordt gecontroleerd door een complexe interactie tussen ruggenmerg, hersenstam en hogere

corticale structuren (Nijman, 2008; 2; 3; Verbaeys, 2009).

6

Figuur 2 De normale blaasfunctie

2. Wat is een overactieve blaas?

We spreken van een overactieve blaas wanneer er op neurogeen of myogeen niveau een dysfunctie

ontstaat die leidt tot een onvrijwillige contractie van de M. detrusor tijdens de blaasvulling. Een

overactieve blaas wordt gekenmerkt door urinaire aandrang, vaak gecombineerd met een

toegenomen plasfrequentie en nycturie. Het kan voorkomen met of zonder urinaire incontinentie

(Austin et al., 2016; Verbaeys, 2009). Het is de meest voorkomende blaasfunctiestoornis bij kinderen.

Dit alles heeft een grote invloed op de levenskwaliteit en kan leiden tot een laag zelfbeeld (Boudaoud

et al., 2015; Lordelo et al., 2010).

Kinderen met een overactieve blaas proberen de urine vaak tegen te houden door

ophoudmanoeuvres zoals op een hiel zitten, op de tenen staan, benen kruisen of door op de hoek

van een stoel te zitten (Austin et al., 2016). Het gaat vaak om licht urineverlies en het kan ook ’s

nachts optreden (Hoebeke et al., 1999). Aangezien kinderen met een overactieve blaas vaak hun

vochtopname beperken, is incontinentie niet altijd de voornaamste klacht (Nevéus et al., 2006).

3. Diagnose OAB

Het stellen van de diagnose OAB begint in eerste instantie met een grondige anamnese. Aangezien

deze aandoening hoofdzakelijk gekenmerkt wordt door urinaire aandrang, urinaire incontinentie (UI),

toegenomen plasfrequentie (>8x/d) en nycturie is het belangrijk om deze symptomen van de lage

urinewegen (lower urinary tract symptoms, LUTS) goed te registreren. Aandrang is een zeer plotse en

onverwachte nood om onmiddellijk te plassen. Dit kan incontinentie tot gevolg hebben maar dit is

niet noodzakelijk. Men spreekt pas over aandrang vanaf de leeftijd van 5 jaar of vanaf de

ontwikkeling van blaascontrole (Austin et al., 2016; Neveus et al., 2006). Ook de mictiefrequentie

wordt dan pas relevant. Bij 8 keer of meer urineren per dag spreekt men van een toegenomen

plasfrequentie (Austin et al., 2016). Nycturie houdt in dat een kind ‘s nachts moet opstaan om te

plassen. Dit is niet noodzakelijk een teken van een pathologie en komt regelmatig voor bij kinderen

(Austin et al., 2016). Urinaire incontinentie is een oncontroleerbaar verlies van urine dat objectief

waar te nemen is.

7

Alle informatie over drink- en plasgewoonten wordt bekomen via een plas- en drankkalender.

Volgens het ICCS (international children’s continence society) bestaat een volledige plaskalender uit

een registratie van het aantal incontinentie-episodes en nachtelijke plasvolumes gedurende

minimum 7 nachten. Dit met als doel enuresis te evalueren. Om LUTS overdag te registreren moet

men gedurende 48 uur de plasfrequentie en de plasvolumes overdag registreren (Austin et al., 2016).

Idealiter wordt ook geregistreerd hoeveel een kind drinkt en wanneer incontinentie of aandrang

optreedt (Boudaoud et al., 2015). Het thuis invullen van een mictielijst is belastend en tijdrovend

maar blijft het eerste onderzoek dat uitgevoerd wordt. Eventueel kan dit aangevuld worden met

vragenlijsten zoals de DVSS (dysfunctional voiding symptom score) die de ernst van de symptomen

evalueert of de PIN-Q (pediatric incontinence questionnaire) die meet welke impact de incontinentie

heeft op het emotioneel welbevinden van het kind (Austin et al., 2016).

De anamnese wordt aangevuld met een klinisch onderzoek, zoals het testen van de gevoeligheid ter

hoogte van de betrokken regio en de anale reflex om de innervatie te controleren (Hoebeke, 2011).

Aanvullend kunnen een aantal technische onderzoeken uitgevoerd worden zoals een uroflow,

echografie of urodynamisch onderzoek. Bij een uroflowmetrie meet men het debiet, het geplaste

volume, de duur van de plas en evalueert men de vorm van de uroflowcurve. Een normale curve is

klokvormig (Austin et al., 2016). Een toren-vormige curve is vaak suggestief voor een overactieve

blaas. Eventueel kan een uroflow gecombineerd worden met elektromyografie. Op die manier kan

men de activiteit van de de bekkenbodem meten om een blaas-sfincter-dyssynergie op te sporen. Via

echografie wordt het postmictioneel residueel volume (PMR) na een mictie bepaald. Men spreekt

van een verhoogd PMR indien dit groter is dan 20 ml of groter dan 15 procent van de verwachte

blaascapaciteit voor die leeftijd (Austin et al., 2016).

Figuur 3 De normale uroflow vs de uroflow bij OAB

Om de diagnose van een overactieve blaas met zekerheid te kunnen stellen is een urodynamisch

onderzoek nodig aangezien dit het enige onderzoek is dat de onvrijwillige detrusorcontractie tijdens

de vullingsfase objectief kan weergeven. Bij een normaal functionerende M. Detrusor is er geen of

weinig verandering in de blaasdruk tijdens de vullingsfase en zijn er geen onwillekeurige contracties

bij provocatietesten zoals hoesten en houdingsveranderingen. Bij een overactieve M. Detrusor

observeert men onwillekeurige contracties van de M. Detrusor tijdens de vullingscystometrie. Ze

kunnen spontaan voorkomen of uitgelokt worden. Deze contracties kunnen fasisch zijn of terminaal.

8

Tijdens een urodynamisch onderzoek observeert men daarnaast ook het blaasgevoel, de

blaascapaciteit, het blaasvolume bij eerste aandrang en de compliantie van de blaas (Austin et al.,

2016). Aangezien een urodynamisch onderzoek invasief is, wordt het voornamelijk gebruikt bij

kinderen met neurologische problemen en maakt het dus geen deel uit van het standaard onderzoek

bij een kind zonder neurologische symptomen (Austin et al., 2016).

4. Associaties met OAB

Functionele problemen van de lagere urinewegen kunnen eveneens belangrijke klinische gevolgen

hebben, zoals recidiverende urineweginfecties (UWI), vesico-ureterale reflux en beschadiging van de

nieren (Lordelo et al., 2010; Barroso et al., 2006; Malm-Buatsi et al., 2007). Een deel van de kinderen

vertoont ook constipatie (Loening-Baucke, 1997). Dergelijke problemen hebben vaak gevolgen voor

het gedrag en het sociaal en emotioneel welbevinden van het kind zelf, maar leiden ook tot stress,

frustratie, verlies van zelfvertrouwen en schaamte bij zijn familie en naaste omgeving (Franco, 2007;

Lordelo et al, 2010).

Kinderen met incontinentie hebben twee keer zoveel kans op aandachtsproblemen, opstandig

gedrag of angststoornissen (Joinson, Heron, & Von Gontard, 2006). Een kind met aanhoudende OAB

heeft bovendien een aanzienlijke kans om als volwassene blijvende last te ondervinden van deze

OAB (Fitzgerald et al., 2006; Franco et al., 2007; Lordelo et al., 2009). Om deze redenen, maar ook

omwille van het ongemak dat aandrang en UI met zich meebrengt, is het belangrijk om kinderen met

deze aandoening vroegtijdig en adequaat te helpen.

5. Behandeling OAB

De eerstelijnsbehandeling van een overactieve blaas bestaat steeds uit urotherapie. Wanneer

urotherapie alleen onvoldoende effect heeft, kan het gecombineerd worden met medicatie. Pas

wanneer deze geen effect hebben, kan overgegaan worden naar meer invasieve therapieën zoals het

toedienen van botulinum toxine A in de detrusorspier (Wein, 2006) of chirurgie. Daarnaast bestaan

er ook alternatieven, zoals neurostimulatie, die de laatste tijd steeds meer gebruikt worden in de

behandeling van kinderen met een OAB.

Ook mag er niet uit het oog verloren worden dat er een belangrijke correlatie is tussen constipatie en

blaasproblemen. Uit onderzoek is gebleken dat een succesvolle behandeling van de constipatie kan

zorgen voor het verdwijnen van urinaire incontinentie bij het overgrote deel van de patiënten

(Loening-Baucke, 1997). Kinderen met OAB en constipatie moeten dus zeker behandeld worden voor

hun gastro-intestinale problematiek door in eerste instantie een vezelrijk dieet te volgen en te zorgen

voor voldoende vochtinname. Bijkomend kunnen laxerende stoffen worden gebruikt om de defecatie

te vergemakkelijken (Franco, 2007).

9

5.1. Urotherapie

De eerstelijnsbehandeling van een overactieve blaas bestaat uit urotherapie. Het ICCS definieert

urotherapie als een conservatieve therapie die inwerkt op de lage urinewegen en die een breed

gamma aan disciplines omvat (Austin et al., 2016). Urotherapie kan onderverdeeld worden in

standaardtherapie en specifieke interventies. Standaard urotherapie omvat onder andere educatie,

het aanleren van de correcte plashouding, drink- en eetadvies, het bijhouden van een drank- en

plasdagboek, het gebruik van een plaswekker en regelmatige opvolging door de desbetreffende

therapeut (Austin et al., 2016; Chang et al., 2017). Dit alles om het kind bewust te maken van zijn

problemen en ermee te leren omgaan. Onder de specifieke interventies verstaat men

bekkenbodemreëducatie, eventueel gecombineerd met biofeedback, neuromodulatie en

intermittente catheterisatie (Chang et al., 2017).

Figuur 4 Plaswekker (Charco.be)

De betrokkenheid en motivatie van het kind, maar ook van de ouders zijn erg belangrijk om

urotherapie te kunnen doen slagen. Urotherapie biedt vele voordelen vermits het eenvoudig, relatief

goedkoop en niet-invasief is en geen bijwerkingen heeft. Het is dan ook de eerstelijnsbehandeling

voor alle soorten urinaire incontinentie bij kinderen (Chang et al., 2017). Studies toonden aan dat

40% van de kinderen met incontinentie reeds geholpen zijn met urotherapie (Van Gool et al., 2014).

10

5.1.1. Standaardurotherapie

Educatie is een belangrijk onderdeel van urotherapie. Zowel de ouders als het kind moeten uitleg

krijgen over de anatomie en functie van de lage urinewegen (Chang et al., 2017). Hierbij moet men

rekening houden met de leeftijd en verstandelijke mogelijkheden van het kind. Daarnaast is het

essentieel om ook de plasgewoonten van het kind bij te sturen. De therapeut leert het kind om op

een correcte manier te plassen: voldoende naar achter zitten op het toilet, voeten gesteund, broek

volledig naar beneden, benen lichtjes gespreid en handen op de knieën of bovenbenen waardoor het

kind lichtjes naar voor zit. Uit studies is gebleken dat in die houding de bekkenbodemspieren minder

actief zijn en er dus minder kans is op dysfunctioneel plassen (Furtado et al., 2014). Ook moet het

kind erop gewezen worden dat het niet mag persen tijdens het plassen.

Figuur 5 Correcte vs incorrecte toilethouding bij kinderen

Afhankelijk van de aandoening zullen ook andere adviezen gegeven worden zoals klokplassen of het

vermijden van ophoudmanoeuvres (Chang et al., 2017). Klokplassen wil zeggen dat het kind op

regelmatige tijdstippen gaat plassen, ook zonder dat er sprake is van aandrang. Het eet- en

drinkgedrag van het kind wordt nagevraagd en wordt indien nodig bijgestuurd. (Zie bijlage 1) Cafeïne

moet zoveel mogelijk vermeden worden, gezien het leidt tot meer aandrang, een hogere

plasfrequentie en mogelijks urinaire incontinentie. Cafeïne heeft immers een diuretische werking en

vermindert daarnaast ook de gewaarwording tijdens de vullingsfase (Lohsiriwat S., et al. 2011 en

Burgio et al., 2013). Ook voor koolzuurhoudende dranken en alcohol is er evidentie dat deze de

klachten, zoals urgency en frequency, van de lagere urinewegen kunnen verhogen. (Robinson D., et

al. 2017.)

11

De plas- en stoelgangsfrequentie van het kind worden bevraagd via een plas- en stoelgangskalender

(Zie bijlage 2 en 3.). De stoelgangskalender bevat informatie over de frequentie, die minstens 3 keer

per week moet zijn voor een kind van minstens 4 jaar (Afzal et al, 2011). Tevens wordt de

consistentie van de stoelgang geregistreerd aan de hand van de Bristol Stool Scale. (Zie bijlage 4)

Wat betreft de plaskalender, is het van groot belang dat deze gedurende minstens 3 dagen

bijgehouden wordt. In deze plaskalender worden drang, plasfrequentie, plasvolumes, incontinentie

episodes en vochtinname geregistreerd (Chang et al., 2017). Een normale plasfrequentie bedraag 3

tot 8 keer per dag (Austin et al., 2016).

Hoewel de naam anders doet vermoeden, is standaard urotherapie geen vast therapieprogramma

dat bij iedereen exact hetzelfde wordt uitgevoerd. Afhankelijk van de pathologie wordt de inhoud

aangepast. Zo zal men bij een kind met uitstelgedrag eerder klokplassen toepassen, eventueel

ondersteund door een plashorloge, terwijl men bij een kind met een overactieve blaas vooral de

drang en ophoudmanoeuvres zal proberen verminderen. Urotherapie is dus de

eerstelijnsbehandeling voor alle kinderen met urinaire incontinentie maar moet steeds aangepast

worden aan het type van incontinentie (Chang et al., 2017).

5.1.2. Specifieke urotherapie

Bij kinderen zien we dat de bekkenbodemspieren vaak hypertoon zijn en niet ontspannen bij het

plassen of stoelgang maken zoals dat bij een normaal plas-/stoelgangpatroon wel het geval is. Dit uit

zich op de uroflow vaak als een staccatocurve. Dit verstoord plaspatroon noemt men dysfunctional

voiding. Daarom is het noodzakelijk dat deze kinderen hun bekkenbodemspieren leren ontspannen

door middel van bekkenbodemrelaxatie. Door het gebruik van een biofeedbacktoestel kan het kind

aan de hand van een elektromyografische registratie de relaxatie en contractie van zijn/haar

bekkenbodemspieren volgen. Er wordt vaak gebruik gemaakt van leuke visuele spelletjes om de

motivatie van het kind hoog te houden. Op langere termijn zorgt het verwerven van deze controle

voor een vermindering van de symptomen en een verbetering van de continentie bij de meeste

kinderen (Bauer, 2002).

Figuur 6 normale blaaslediging vs dysfunctionele blaaslediging bij kinderen

12

5.2. Farmacotherapie

Wanneer urotherapie alleen onvoldoende effect heeft, kan het gecombineerd worden met het

gebruik van anticholinergica. Het glad spierweefsel van de blaas bevat muscarine-receptoren.

Stimulatie van deze muscarinereceptoren door acetylcholine leidt tot een detrusorcontractie. De

muscarine-receptoren zijn hierdoor betrokken bij de normale blaascontracties maar ook bij de

contracties die verantwoordelijk zijn voor een OAB. Anticholinergica werken in op dit mechanisme

door acetylcholine te blokkeren (Van Laecke, et al., 2012). Hierdoor neemt de detrusortonus af,

neemt het aantal onwillekeurige contracties af en neemt de blaascapaciteit toe tijdens de

vullingsfase. Dit heeft tot gevolg dat de hevige drang vermindert, de frequentie van de plasbeurten

vermindert en de kans op incontinentie verkleint. Medicatie heeft in het algemeen een succes-ratio

van 60-70%, maar geeft ook bijwerkingen zoals een droge mond, gezichtsstoornissen, constipatie,

nausea, urinaire retentie, concentratiestoornissen en hoofdpijn, aangezien ook in deze organen de

muscarine-receptoren geblokkeerd worden (Sussman & Garely 2002; Chapple et al., 2002).

Bovendien is het vaak erg kostelijk.

Het is essentieel om bij de opstart van medicatie steeds de urotherapie voort te zetten, aangezien de

effecten van de medicatie hierdoor nog verder zullen toenemen. Medicatie wordt dus niet op zichzelf

gebruikt, maar steeds in combinatie met urotherapie (Chang et al., 2017).

Figuur 7 Werking farmacotherapie

13

5.3. Botox

Een meer invasieve therapie bestaat uit het toedienen van botulinum toxine A in de detrusorspier

waardoor een blaascontractie wordt tegengegaan (Wein, 2006). Het botulinetoxine inhibeert de

vrijstelling van presynaptische acetylcholine ter hoogte van de neuromusculaire junctie (Chang et al.,

2017). Het onderdrukken van de blaascontracties met behulp van botox leidt enerzijds tot minder

incontinentie, lagere blaasdrukken, een verbeterde blaascompliantie, een lagere frequentie van

urineweginfecties en een vermindering van vesico-urethrale reflux (Hassouna et al., 2014).

Anderzijds kan dit ook leiden tot urinaire retentie en wordt er soms melding gemaakt van de nood

om te sonderen na het gebruik van botox (Chang et al., 2017). De evidentie voor het gebruik van

botox is laag en het wordt niet aangeraden bij kinderen met een functionele vorm van incontinentie,

maar eerder bij neurologische problemen. Bij kinderen met een overactieve blaas kan botox enkel

overwogen worden indien alle andere therapieën hebben gefaald (Chang et al., 2017).

5.4. Chirurgie

Chirurgie is meestal geïndiceerd bij kinderen met een anatomische afwijking (Chang et al., 2017).

Chirurgie is de allerlaatste behandelingsmethode bij kinderen met een overactieve blaas.

5.5. Neurostimulatie

Aangezien urotherapie en medicatie niet altijd het gewenste effect hebben en medicatie ook vaak

gepaard gaat met bijwerkingen, is het nodig om onderzoek te doen naar alternatieven zoals

neurostimulatie. Neuromodulatie wordt voornamelijk aangeraden bij kinderen met een overactieve

blaas. Het kan gebruikt worden als een aanvulling bij standaard urotherapie en farmacotherapie of

kan farmacotherapie vervangen bij kinderen die te veel bijwerkingen ondervinden van de medicatie

(Chang et al., 2017). Mogelijks kan neurostimulatie in de toekomst als eerstelijnsbehandeling

toegepast worden voordat men medicatie opstart. Neurostimulatie wordt momenteel steeds

geprobeerd vooraleer over te gaan naar meer invasieve technieken zoals botox of chirurgie.

5.5.1. Werking neurostimulatie

Neurostimulatie houdt in dat men door middel van een elektrische stimulatie van specifieke

zenuwen (S3-regio) de blaasfunctie probeert te verbeteren. Het exacte werkingsmechanisme is

onbekend, maar men weet wel dat TENS zowel inwerkt op de supraspinale structuren zoals de cortex

en het pontien mictiecentrum als op de spinale structuren van T10-L2 en S2-S4 (Wright et al., 2017).

De hypothese is dat de elektrische stroom een direct effect heeft op het centraal zenuwstelsel door

het kunstmatig activeren van bepaalde neurale structuren. De stroom beïnvloedt daarnaast ook de

afferente en efferente bezenuwing van de lage urinewegen (N. Pudendus, N. Pelvicus, N.

Hypogastricus). Elektrostimulatie van de S3-regio activeert de bekkenbodemspieren en zou de

bezenuwing van blaas, externe urethrale sfincter en interne urethrale sfincter moduleren. De

detrusor inhibitorische reflex wordt dan gestimuleerd en de mictiereflex wordt geïnhibeerd. Op die

manier wordt het evenwicht en de coördinatie van de sacrale reflexen hersteld (Chang et al., 2017;

Eriksen, 1989; Fall, 2000).

14

Neurostimulatie zou bij kinderen beter werken dan bij volwassenen gezien de hogere

neuroplasticiteit van het centrale en perifere zenuwstelsel. Op die manier zouden er bij kinderen

eveneens meer langetermijneffecten mogelijk zijn dan bij volwassenen (Wright et al., 2017).

Figuur 8 Mictiecentrum (Wright et al., 2017)

15

5.5.2. Soorten neurostimulatie

Bij neurostimulatie kunnen we onderscheid maken tussen subcutane neuromodulatie via

implanteerbare elektroden, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) via oppervlakte-

elektroden sacraal of ter hoogte van de malleolus medialis en percutane neuromodulatie via een

naald zoals Stoller Afferent Nerve Stimulation (SANS/PTNS). Bij kinderen gaat de voorkeur uit naar

technieken die niet ter hoogte van de anogenitale regio stimuleren, maar wel sacraal (De Gennaro et

al.,2011).

Figuur 9 Soorten neurostimulatie

a. Geïmplanteerde sacrale neuromodulator

Een sacrale neuromodulator kan geïmplanteerd worden. De interne pulsgenerator wordt dan onder

algemene verdoving in de bil geplaatst. De plaatsingsprocedure bestaat steeds uit een testfase

waarbij met behulp van een externe pulsgenerator de S3 zenuw gestimuleerd wordt. Wanneer dit na

1 week goede resultaten geeft, kan de interne pulsgenerator aangesloten worden (Groen et al.,

2012; Mason et al., 2016). Uit onderzoek blijkt dat een ingeplante neurostimulator positieve effecten

heeft op de levenskwaliteit en de urinaire symptomen aanzienlijk vermindert. Bij respectievelijk 23%

en 27% van de kinderen deden er zich echter complicaties voor waarvoor een nieuwe operatie

noodzakelijk was of de stimulator verwijderd moest worden (Mason et al., 2016; Groen et al., 2012).

Figuur 10 Geïmplanteerde neurostimulator

16

b. Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie (TENS)

Bij TENS stimuleert men via een oppervlakte elektrode. Wanneer men de wortels van S3 wil

stimuleren, doet men dit door de elektroden sacraal ter hoogte van de S3-regio te plaatsen.

Transcutane stimulatie van de zenuw van S3 heeft heel wat voordelen in het gebruik bij kinderen.

Het is eenvoudig, makkelijk thuis toe te passen, non-invasief, pijnloos en zonder grote bijwerkingen.

De enige bijwerking die gerapporteerd werd is een huidreactie ten gevolge van irritatie door de

kleefelektroden (Boudaoud et al., 2015).

Figuur 11 Sacrale TENS (Fitzgerald et al., 2006)

c. Percutane Elektrische Zenuwstimulatie (SANS of PTNS)

Stoller verfijnde de techniek van neuromodulatie door een percutane naald zo dicht mogelijk bij de

N. Tibialis posterior in te brengen, 2 cm craniaal van de malleolus medialis (Capitanucci et al., 2009).

Deze techniek noemt men SANS (Stoller afferent nerve stimulation) of PTNS (Posterior Tibial nerve

stimulation) en vindt zijn oorsprong in de chinese acupunctuur (Hoebeke 2002; De Gennaro, 2011).

Hoe deze stimulatie juist functioneert is tot op heden nog niet volledig achterhaald, maar wel is

geweten dat de N. Tibialis posterior afkomstig is van dezelfde spinale segmenten als de

parasympathische innervatie van de blaas (ventrale tak van L4-L5-S1-S2-S3, een gemengde zenuw die

zowel motorische als sensorische vezels bevat). Via deze afferente zenuw kan de samentrekking van

bekkenbodem, het activeren van de detrusor-inhiberende reflex en het initiëren van een betere

transittijd beïnvloed worden, en dit waarschijnlijk door depolarisatie van somatische sacrale en

lumbale afferente vezels. Deze techniek in wel invasief, maar toch gemakkelijk in gebruik, zelfs bij

jonge kinderen, maar wordt in pediatrische setting weinig toegepast (De Gennaro et al., 2004;

Lordelo et al., 2010; Hagstroem et al., 2009; Hoebeke et al., 2002).

Figuur 12 SANS

17

5.5.3. Indicaties TENS

Neuromodulatie-technieken worden voornamelijk gebruikt bij kinderen met niet-neurogene

blaasdysfuncties (Hagstroem et al., 2009). Het gebruik van TENS bij neurogene blazen is eerder

controversieel. De meerderheid van de urologen past dit niet toe gezien de resultaten tot op heden

onvoldoende overtuigend zijn om de klassieke gouden standaard van schone intermittente sondage

te kunnen vervangen (De Gennaro et al., 2011). Er werden nog maar weinig studies uitgevoerd naar

TENS bij neurogene blaasdysfuncties. Het effect van PTNS werd wel reeds onderzocht. Men vond dat

de effecten op een neurogene blaas minder waren dan bij niet-neurogene blazen (78% vs. 14%)

(Rawashdeh et al., 2012). Er werden nog te weinig studies gedaan naar de effecten van

neuromodulatie op neurogene darmproblemen bij kinderen om hierover iets te kunnen besluiten

(Rawashdeh et al., 2012). Voorlopig kunnen we dus concluderen dat TENS voornamelijk aangewezen

is bij niet-neurogene dysfuncties.

De voornaamste indicatie voor het gebruik van TENS zijn kinderen met een overactieve blaas, zeker

wanneer de klassieke urotherapie onvoldoende effect heeft. Ook wanneer medicatie te veel

bijwerkingen geeft of wanneer ouders liever geen medicatie willen opstarten is TENS een goede

optie (De Gennaro et al., 2011). TENS heeft een positieve invloed op de verschillende symptomen

geassocieerd met een overactieve blaas: pollakisurie, nocturie, urge, urge-incontinentie, enuresis

nocturna, de hoeveelheid urineweginfecties, ophoudmanoeuvres, ... (De Gennaro et al., 2011; Veiga

et al., 2016, Wright et al., 2017). Bovendien biedt TENS ook een meerwaarde bij kinderen met

constipatie. Verschillende studies toonden aan dat er een toename is in de darmmotiliteit en een

afname van de colon transit tijd (Moeller Joensson et al., 2015; Clarke et al., 2009). TENS biedt dus

een dubbel voordeel bij kinderen met een overactieve blaas en constipatie. TENS en medicatie zijn

immers even efficiënt in het verbeteren van de urinaire klachten maar in tegenstelling tot medicatie

heeft TENS eveneens een positief effect op de constipatie terwijl medicatie dit eerder in de hand

werkt (Veiga et al., 2016). Dit is zeker belangrijk gezien het feit dat kinderen met een OAB drie keer

meer kans hebben op constipatie dan kinderen zonder urologische klachten (Veiga et al., 2013). Ook

bij fecale incontinentie kan TENS een rol spelen in de behandeling. TENS vermindert de fecale

incontinentie door het modulerend effect op de colon activiteit en de activatie van de interne anale

sfincter (Wright et al., 2017).

Een andere mogelijke indicatie voor het gebruik van TENS is dysfunctioneel plassen. De eerste

therapie-optie blijft bekkenbodemrelaxatie maar bij therapieresistente kinderen kan TENS een

alternatief bieden (De Gennaro et al., 2011). Ook bij een niet-neurogene onderactieve blaas heeft

TENS goede effecten. TENS leidt dan tot een toename van de plasfrequentie, een daling van de

blaascapaciteit, een toename van de urine flow en afname van de voiding time. Bij 77% van de

kinderen normaliseerde de uroflowcurve na het toepassen van TENS (Kajbafzadeh et al., 2016).

18

5.5.4. Bijwerkingen TENS

De enige bijwerkingen die vermeld werden zijn huidirritaties door de adhesieve elektroden

(Humphreys et al., 2006).

5.5.5. Parameters TENS

a. Stroomvorm

Er wordt gebruik gemaakt van een bifasische stroom.

b. Frequentie

Het aantal keer per seconde dat de stroom onderbroken wordt, noemen we de pulsfrequentie en

wordt uitgedrukt in hertz.

c. Pulsduur

De tijd dat de stroom aanhoudt noemt men de pulsduur. Deze kan variëren van 10 tot 1 miljoen

microseconden. Opdat een weefsel (zenuw of spier) zou reageren op een bepaalde elektrische

prikkel moet deze stimulus een welbepaalde duur hebben. Voor een zenuw bedraagt deze

stimulusduur minimaal 30 microseconden en voor een spier 1000 microseconden. Een spier is dus

veel minder gevoelig dan een zenuw.

d. Intensiteit/pulssterkte

De stroomsterkte van elke puls afzonderlijk noemt men de intensiteit. Dit wordt uitgedrukt in

ampère (A).

e. Behandelingstijd

Met de behandelingstijd wordt de duur van een eenmalige stimulatie-sessie bedoeld.

f. Behandelingsfrequentie

Het aantal keer dat de neurostimulatie wordt toegepast per dag, per week of maand.

g. Behandelingsperiode

De totale tijdspanne waarbinnen de verschillende stimulaties toegepast worden

19

B. Literatuuronderzoek

1. Bevindingen literatuuronderzoek

1.1. Welke parameters worden er in de literatuur gebruikt?

Hoebeke et al., ‘01

Malm- Buatsi et al., ‘07

Bower et al., ‘09

Hagstroem et al., ‘09

Lordelo et al., ‘10

Barroso et al., ‘13

Sillen et al., ‘14

Barroso et al., ‘15

Tugtepe et al., ‘15

Quintiliano et al., ‘15

Veiga et al., ‘16

Frequentie 2 Hz 100Hz variabel 10-150Hz

10Hz 10Hz 10Hz 10Hz 10Hz 10Hz 10Hz 10Hz

Pulsduur 150µs / / 200µs 700µs 700µs / 700µs 350µs 700µs 700µs

Intensiteit MT ST

(0-60mA)

MT MT

(1-40mA)

MT MT MT

(1-40mA)

ST ST / MT

Behandelingstijd 2u 20 min 1u 2u 20 min 20 min 20min 20 min 20 min 20 min 20 min

Behandelingsfrequentie 1x/dag 2x/dag 2x/dag 1x/dag 3x/week 3x/week 2x/dag / 1x/dag 3x/week 3x/week

Behandelingsperiode 1 maand (+ 6 m)

8 maand / 1 maand max 20 sessies

max 20 sessies

3 maand 7weken 3maand max 20 sessies

max 20 sessies

MT: maximum tolereerbaar

ST: sensory threshold

20

1.1.1. Frequentie

De meest gebruikte frequentie is 10Hz (Tugtepe et al., 2015, Lordelo et al., 2010, Barroso et al., 2013,

Barroso et al., 2015, Hagstroem et al., 2009, Sillen et al., 2014, Veiga et al., 2016, Quintiliano et al.,

2015), daarnaast worden ook 2Hz (Hoebeke et al., 2001), 100Hz (Malm-Buatsi et al., 2007) en

variabele Hz (Bower et al., 2009) gebruikt.

1.1.2. Pulsduur

De pulsduur die het meest gebruikt wordt is 700µsec (Lordelo et al., 2010; Barroso et al., 2013, Veiga

et al., 2016, Barroso et al., 2015, Quintiliano et al., 2015). Lagere pulsduren worden ook gebruikt,

met name 150µsec (Hoebeke et al., 2001), 200µs (Hagstroem et al., 2009) en 350µsec (Tugtepe et al.,

2015).

1.1.3. Intensiteit

De intensiteit wordt meestal opgedreven tot maximum tolereerbaar (Lordelo et al., 2010, Hoebeke

et al., 2001, Barroso et al., 2013, Veiga et al., 2016, Bower et al., 2006), met een maximum van 40mA

(Hagstroem et al., 2009, Sillen et al., 2014) of 60mA (Malm-Buatsi et al., 2007). Bij andere

onderzoeken gebruikt men de sensorische drempel (Tugtepe et al., 2015, Barroso et al., 2015).

1.1.4. Behandelingstijd

Een behandeltijd van 20 minuten wordt het meest gebruikt (Tugtepe et al., 2015, Lordelo et al.,

2010, Malm-Buatsi et al., 2007, Barroso et al., 2013, Sillen et al., 2014, veiga et al., 2016, Barroso et

al., 2015, Quintilliano et al., 2015). Ook een behandeltijd van 1 uur (Bower et al., 2009) of 2 uur

(Hoebeke et al., 2001, Hagstroem et al., 2009) wordt toegepast.

1.1.5. Behandelingsfrequentie

De frequentie varieert sterk, gaande van twee keer per dag (Malm-Buatsi et al., 2007, Bower et al.,

2009, Sillen et al., 2014) tot drie keer per week (Lordelo et al., 2010; Barroso et al., 2013; Veiga et al.,

2016, Quintilliano et al., 2015)

1.1.6. Behandelingsperiode

De totale periode waarover de TENS gebruikt wordt, varieert ook sterk in de verschillende studies.

Meestal wordt er gewerkt met een 20-tal sessies (Lordelo et al., 2010, Barroso et al., 2013, Veiga et

al., 2016, Quintiliano et al., 2015). Andere studies behandelen de kinderen één tot drie maand

(Hoebeke et al., 2001, Hagstroem et al., 2009, Tugtepe et al., 2015, Sillen et al., 2014) en één studie

behandelt de kinderen gedurende 8 maand met neuromodulatie (Malm-Buatsi et al., 2007).

21

1.2. Welke effecten van neurostimulatie worden er in de literatuur gevonden?

Tugtepe et al., ‘15

Lordelo et al., ‘10

Hoebeke et al., ‘01

Malm-Buatsi et al., ‘07

Barroso et al., ‘13

Hagstroem et al., ‘09

Sillen et al., ‘14

Bower et al., ‘09

Veiga et al., ‘16

Barroso et al., ‘15

Quintiliano et al., ‘15

↑blaascapaciteit + / + - / - / + / + /

↓ Plasfrequentie + + + + / / + / / / =

↓ Urge incontinentie + / + + / + + +

+ / +

↓ Urge-gevoel / / + / / +

/ + + / /

↑ blaasgevoel / / + / / + / / / / /

Algemene respons V: 70,4% G: 22.2%

N: 7.4%

V: 61.9% G: 38.1%

V&G: 68% N: 32%

V&G:73% N: 27%

/ V&G:77% N: 23%

V: 67% G: 13%

N: 10%

V: 47% G: 27%

N: 27%

V: 49% G: 43%

N: 8%

/ /

↑VAS-schaal / + / / + / + / / + +

Herval / / +/-17% / / / / Drang neemt opnieuw toe

bij 12%

/ / /

+: positief effect, -: geen effect, /: niet onderzocht

V: volledige respons G: gedeeltelijke respons

N: geen respons

22

1.2.1. Blaascapaciteit

Verschillende studies zagen een toegenomen blaascapaciteit na toepassing van neuromodulatie bij

kinderen met een overactieve blaas (Tugtepe et al., 2015, Hoebeke et al., 2001, Bower et al., 2001,

Barroso et al., 2015). Andere studies konden dan weer geen stijging van de blaascapaciteit

waarnemen (Malm-Buatsi et al., 2007, Hagstroem et al., 2009). In de overige studies werd dit niet

bestudeerd.

1.2.2. Plasfrequentie

Bijna alle studies die de plasfrequentie onderzochten, vonden een afname (Tugtepe et al., 2015,

Lordelo et al., 2010, Hoebeke et al., 2001, Malm-Buatsi et al., 2007, Sillen et al., 2014). In één studie

werd er geen verschil gezien in de plasfrequentie voor en na het toepassen van neuromodulatie

(Quintiliano et al., 2015).

1.2.3. Urge-gevoel

De studies die het urge-gevoel vergeleken voor en na neurostimulatie zagen allemaal een daling

(Bower et al., 2009, Hagstroem et al., 2009, Hoebeke et al., 2001, Veiga et al., 2016).

1.2.4. Urge incontinentie

Alle studies die onderzoek deden naar het voorkomen van urge incontinentie zagen een daling van

de mate van urge-incontinentie na de behandeling met neurostimulatie (Tugtepe et al., 2015, Malm-

Buatsi et al., 2007, Hoebeke et al., 2001, Hagstroem et al., 2009, Sillen et al., 2014, Bower et al.,

2009, Veiga et al., 2016, Quintiliano et al., 2015). Het percentage dat volledig droog was na de

behandeling varieert sterk, gaande van 13% (Malm-Buatsi et al., 2007) tot 67% (Sillen et al., 2014).

1.2.5. Blaasgevoel

Neuromodulatie leidt waarschijnlijk tot een verbeterd blaasgevoel (Hagstroem et al., 2009 en

Hoebeke et al., 2001).

1.2.6. Algemene respons

Het grootste deel van de kinderen merkt duidelijk een verbetering. Het aantal non-responders

bedraagt slechts 7 tot 32%. Het percentage kinderen met een volledige respons varieert van 47% tot

70% (Tugtepe et al., 2015, Lordelo et al., 2010, Hoebeke et al., 2001, Malm-Buatsi et al., 2007,

Hagstroem et al., 2009, Sillen et al., 2014, Bower et al., 2009, Veiga et al., 2016).

1.2.7. VAS-schaal

Er werd een positieve evolutie gezien op de VAS-schaal (Lordelo et al., 2010, Barroso et al., 2013,

Barroso et al., 2015, Sillen et al., 2014, Quintiliano et al., 2015)

1.2.8. Herval

Het aantal kinderen dat na afloop van de therapie met neuromodulatie opnieuw hervalt, werd weinig

onderzocht. Eén studie maakt melding van ongeveer 17% herval (Hoebeke et al., 2001), in een

andere studie zag men dat de urge opnieuw toenam bij 12% (Bower et al., 2009).

23

2. Discussie

De huidige gebruikte frequentie is vrij uniform en bedraagt meestal 10Hz. Studies met hogere

frequenties tonen echter ook goede resultaten aan op vlak van quality of life (De Gennaro et al.,

2011). Een meer recente studie vergeleek het gebruik van 20Hz in vergelijking met 75Hz bij patiënten

na een CVA. Zij concludeerden dat TENS aan 20Hz meer effect had op de incontinentie-symptomen

dan TENS aan 75 Hz (Liu et al., 2016). Andere studies onderzochten intravesicale stimulatie. Jiang et

al. toonden in hun onderzoek bij ratten aan dat intravesicale stimulatie aan een frequentie lager dan

20Hz een beter modulair effect heeft dan hogere frequenties (Jiang et al., 1999). Een meer recente

studie toonde eveneens aan dat een lagere frequentie niets verandert aan het stimulatie-effect (De

Bock et al., 2009). Het is dus zinvol om een lagere frequentie te gebruiken aangezien dit het comfort

van de patiënt ten goede komt (De Bock et al., 2009).

De pulsduur die gebruikt wordt varieert sterk van 150µs tot 700µs. Bij onze selectie artikels kwam

700µsec het vaakst voor. In andere reviews was de pulsduur vrij uniform rond de 150-250µsec. In

veel studies ontbreken deze gegevens echter (De Gennaro et al., 2011). Recente experimentele

studies naar intravesicale stimulatie toonden aan dat een kortere pulsduur (100µs vs 200µs vs

100ms) geen substantieel verschil gaf in contracties (De Bock et al., 2009). Deze bevindingen zijn

nuttig omdat een kortere pulsduur bijdraagt tot het comfort van de patiënt.

De totale behandelingsperiode is sterk verschillend en lijkt de outcome te beïnvloeden met die

indruk dat een langere behandeling betere resultaten geeft (De Gennaro et al., 2011). Finazzi zag

daarentegen dat het aantal stimulatie-sessies bepalend is en niet de totale duur over dewelke de

behandeling plaatsvindt (Finazzi et al., 2005). Er werd reeds aangetoond dat een volledige

therapierespons mogelijk is vanaf de 3de sessie TENS. Er zijn dus geen onmiddellijke effecten van een

éénmalige sessie TENS op de symptomen van een overactieve blaas (Barroso et al., 2015; Veiga et al.,

2016). De therapierespons neemt daarna progressief toe met het aantal behandelingssessies. De

eerste 12 sessies is er een lichte toename, maar daarna stijgt het aantal kinderen met een volledige

respons sneller. Tussen de 15de en de 20ste sessie vindt er nog een verdubbeling plaats van de

succesratio (Veiga et al., 2016). Mogelijks is er dus een cumulatief effect aanwezig of duurt het even

vooraleer de neuroplasticiteit tot uiting komt. Hieruit kan men concluderen dat men de therapie nog

niet mag stopzetten indien er onvoldoende resultaten zijn na 15 sessies. Twintig sessies zijn voor veel

patiënten noodzakelijk en bij sommige patiënten kunnen er ook meer nodig zijn. De resultaten na de

5e sessie zijn een predictieve factor voor de kans op volledig herstel. Indien men na 5 sessies 50%

verbetering in symptomen heeft, is de kans op volledig herstel groter (Veiga et al., 2016).

De frequentie van behandelen is zeer variabel. Finazzi zag dat een behandeling met PTNS van 3x per

week op lange termijn geen betere resultaten gaf dan een behandeling van 1x per week. Het

voordeel van frequentere behandelingssessies is dat er een klinische verbetering is in 4 weken in

plaats van 12 weken (Finazzi et al., 2005). Een lagere behandelingsfrequentie zou een positieve

invloed kunnen hebben op de compliance volgens de ene studie (Lordelo et al., 2010) , daar waar

andere studies het negatief effect van dagelijkse stimulatie op de therapietrouw weerleggen (Malm-

buatsi et al., 2007; Sillen et al., 2014). Malm-Buatsi stelt dat TENS goed verdragen werd en dat

dagelijkse behandelingen geen negatieve effecten hadden op de therapietrouw omwille van de hoge

motivatie van ouders en kinderen.

24

De duur van één therapiesessie varieert eveneens van 20 minuten tot 2 uur.

Er is discussie over de rol van het placebo-effect. Boudaoud (2015) vond geen verschil in klinische

resultaten tussen de placebogroep en de groep die PTNS krijgt, wat wijst op de aanwezigheid van een

placebo-effect in de pediatrische populatie. Patidar (2015) daarentegen toonde met zijn studie aan

dat er geen placebo-effect was aangezien de placebogroep een toename van respons toonde na de

neurostimulatie.

De huidige literatuur kent nog heel wat limitaties. De deelnemers aan de studies zijn vaak

therapieresistente kinderen. Dit is een moeilijke populatie en mogelijks zijn de effecten van TENS nog

beter als eerstelijnsbehandeling. Niet alle artikels vermelden of kinderen ook last hebben van

constipatie, hoewel dit een invloed heeft op de blaasproblematiek. Een andere beperking is dat

weinig studies het herval of de langetermijneffecten nagaan. Er zijn eveneens weinig of geen studies

die langer dan 20 sessies gestimuleerd hebben, ook al wijzen sommige studies op een verdere

verbetering na 20 sessies.

C. Conclusie

Dit onderzoek heeft uitgewezen dat er binnen de literatuur nog geen consensus is betreffende de

ideale parameters voor TENS bij kinderen met een overactieve blaas. Wel is geweten dat er in vele

studies positieve resultaten bereikt werden op gebied van blaascapaciteit, plasfrequentie, urge, urge-

incontinentie en blaasgevoel, ondanks de zeer uiteenlopende applicaties. Deze therapie, aangevuld

met urotherapie en eventueel medicatie is zeer geschikt bij kinderen door zijn niet-invasief karakter

en de afwezigheid van bijwerkingen. Echter verder onderzoek, waarin de parameters en hun werking

vergeleken worden, is nodig bij kinderen om de meest ideale applicatie te bepalen en duidelijkheid te

scheppen over het onderliggende werkingsmechanisme van TENS.

Vanuit de huidige literatuur kunnen we volgende praktijkrichtlijnen aanbevelen:

- Gebruik een lage frequentie (10-20Hz) en korte pulsduur (150-250µs) aangezien dit het

comfort van de patiënt ten goede komt en dit verder geen negatieve effecten heeft op de

efficiëntie van de stimulatie.

- Stel de intensiteit zo in dat het kind de stroom voelt, maar dit niet als pijnlijk ervaart.

- TENS heeft geen onmiddellijk effect. De eerste effecten treden pas op na 3 sessies en het

effect na 5 sessies is een voorspellende factor voor een volledige resolutie van de

symptomen. Indien een kind verbetering merkt na 5 sessies is de kans op een goede uitkomst

hoger. Stop niet wanneer het effect nog onvoldoende is na 15 sessies. Tussen 15 en 20

sessies zien we immers nog een verdubbeling van het aantal kinderen met een volledige

resolutie van de symptomen. Er zijn ook sterke aanwijzingen dat het bij sommige kinderen

nuttig is om meer dan 20 sessies te stimuleren.

- Over de duur van een sessie is weinig geweten. Bespreek met ouders en kind wat haalbaar is

met een minimum van 20 minuten en een maximum van 2 uur. Probeer de ouders en het

kind goed in te schatten om te weten of zij eerder meer of minder zullen doen dan jij

aanraadt.

- Ook over de ideale stimulatiefrequentie is weinig geweten. Wees je ervan bewust dat indien

je vaker stimuleert, je op kortere termijn verbetering zal zien, wat mogelijks de motivatie ten

goede komt. Dagelijks stimuleren zou geen negatieve effecten hebben op de compliance.

25

D. Bijlagen

1. Drinkschema

26

2. Plas- en drankkalender

27

3. Stoelgangskalender

28

4. Bristol Stool Scale

29

E. Bibliografie

Austin, P.F., Bauer, S.B., & Bower, W. (2016). The standardization of terminology of lower urinary

tract function in children and adolescents: update report from the standardization committee of the

international children’s continence society. Neurourol Urodyn, 35:471-481

Barroso, U.Jr., Lordelo, P., Lopes, A.A., Andrade, J., Macedo, A.Jr. and Ortiz, V. (2006).

Nonpharmacological treatment of lower urinary tract dysfunction using biofeedback and

transcutaneous electrical stimulation: a pilot study. BJU international, 98(1): 166-171.

Barroso, U.Jr., Carvalho, M.T., Veiga, M.L., Moraes, M.M., Cunha, C.C.,& Lordêlo, P. (2015).

Urodynamic outcome of parasacral transcutaneous electrical neural stimulation for overactive

bladder in children. Int braz J Urol, 41(4): 739-743

Barroso U jr, Sousa AS, Veiga ML, Braga AA, Carvalho MC. (2016). Enuresis and overactive bladder in

children: what is the relationship between these two conditions? Int Braz J Urol.,42(4):798-802. doi:

10.1590/S1677-5538.IBJU.2015.0579.

Bauer, S.B. (2002). Special considerations of the overactive bladder in children. Urology, 60(5):43-48.

Boudaoud, N., Binet, A., Line, A., Chaouadi, D., Jolly, C., Fiquet, C.F. et al. (2015). Journal of pediatric

urology, 11: 138.e1-138.e10

Bower (2001), A pilot study of the home application of trancutaneous neuromodulation in children

with urgency or urge incontinence. The journal of urology, Vol. 166, 2420 –2422

Bower P., ea., (2009). Diagnostic evaluation of children with daytime incontinence. J. Urol.

Feb;183(2): 699-703.

Burgio, K.L., Newan, D.K., & Rosenberg, M.T. (2013). Impact of behaviour and lifestyle on bladder

health. Int J Clin Pract., 67(6):495-504

Capitanucci, M.L. Daniela Camanni, Francesca Demelas, Giovanni Mosiello, (2009). Long-Term

Efficacy of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for Different Types of Lower Urinary Tract

Dysfunction in Children. The journal of urology, Vol. 182, 2056-2061

Chang, S., Van Laecke , E., & Bauer , S. (2017). Treatment of daytime urinary incontinence: a

standarization document from the internation children’s continence society. Neurourol Urodyn,

36:43-50.

Chapple CR., ea., (2002): Muscarinic receptor subtypes and management of the overactive bladder.

Urology. Nov;60(5 Suppl1): 82-8.

Clarke, M.C.C., Chase, J.W., & Gibb, S. (2009). Decreased colonic transit time after transcutaneous

interferential electrical stimulation in children with low transit constipation. J Pediatr Surg, 44:408-12

De Bock, F., De Wachter, S., & Wyndaele, J.J. (2009). Can the use of different parameters and

waveforms improve the results of intravesical electrical stimulation: a pilot study in the rat.

Neurourol urodyn, 28:246

30

D’Herde, K. (2009). De vesica urinaria, de urethra en de prostaat: uit cardiovasculair stelsel,

ademhaling, nier en urinewegen. Universiteit Gent, 148-157.

De Bock F., ea., (2009). Can the use of different parameters and waveforms improve the results of

intravesical eletrical stimulation: a pilot studu in the rat. Neurourology and urodynamics: 28; 246-

250.

De Gennaro, M., ea., (2004). Current stat of nerve stimulation technique for lower urinary tract

dysfunction in children. The Journal of urology. Vol 186, 1571-1577.

De Gennaro, M., Capitanucci, M.L., & Mosiello, G. (2011). Current state of nerve stimulation

technique for lower urinary tract dysfunction in children. J Urol, 185:1571-77

Eriksen BC., ea., (1989). Long-term electrostimulation of the pelvic floor: primary therapy in female

stress incontinence? Urol. Int.: 44(2): 90-5.

Finazzi, A.E., Campagna, A., Sciobica F, et al. (2005). Posterior tibial nerve stimulation: is the once-a-

week protocol the best option? Minerva Urol Nefrol, 57(2): 119-123

Fitzgerald, M., Thom, D., & Wassel-Fyr, C. (2006). Childhood urinary symptoms predict adult

overactive bladder symptoms. J. Urol., 175:989-93.

Franco, I. (2007). Overactive bladder in children. Part 1: Pathophysiology. The journal of urology,

178(3): 761-768.

Franco, I. (2007). Overactive bladder in children. Part 2: Management. The journal of urology, 178(3):

769-774.

Furtado, P.S., Lordêlo, P., & Minas, D. (2014). The influence of positioning in urination: An

electromyographic and uroflowmetric evaluation. J Ped Urol, 10:1070-1075

Groen, L., Hoebeke, P., & Loret, N. (2012). Sacral neuromodulation with an implantable pulse

generator in children with lower urinary tract symptoms: 15-year experience. J urol, 188:1313-18.

Hagstroem, S., Mahler, B., Madsen, B., Djurhuus, J.C. & Ristten, S. (2009). Transcutaneous Electrical

nerve stimulation for refractory daytime urinary urge incontinence. The Journal of Urology, 182:

2072-2078.

Hassouna, T., Gleason JM, & Lorenzo AJ. (2014). Botulinum toxin a's expanding role in the

management of pediatric lower urinary tract dysfunction. Curr Urol Rep, 15-426.

Hoebeke P., ea., 1999. Assessment of lower urinary tract dysfunction in children with non-

neuropathic bladder sphincter dysfunction. Eur. Urol.: 35(1): 57-69.

Hoebeke, P., Van Laecke, E., Everaert, K., Renson, C., De Paepe, H. et al. (2001). Transcutaneus

neuromodulation for the urge syndrome in children: a pilot study. Journal of Urology, 166: 2416-

2419.

Hoebeke (2002). Percutaneos electrical nerve stimulation in children with therapy resistant

nonneuropathic bladder sphincter dysfunction: a pilot study. J. Urol: 168(6): 2605-7.

31

Hoebeke P. (2011). LUT bij kinderen. Cursus urologie. UGent. 2012

Homsy, Y. (1994). Dysfunctional voiding syndromes and vesicoureteral reflux. Ped. Nephrol., 8: 116-

121.

Humphreys et al., (2006) Preliminary results of sacral neuromodulation in 23 children. J. Urol. 2006:

176(5): 2227-31.

Jiang, CH., Lindström, S. (1999). Optimal conditions for the long-term modulation of the micturition

reflex by intravesical electrical stimulation: an experimental study in the rat. BJU Int., 83:483-7

Joinson, C., Heron, J., & Von Gontard, A. (2006). Psychological problems in children with daytime

wetting. Pediatrics, 118:1985-93.

Kajbafzadeh, A.M., Sharifi-Rad, L., & Ladi-Seyedian, S.S. (2016). Transcutaneous interferential

electrical stimulation for the management of non-neuropathic underactive bladder in children: a

randomised clinical trial. BJU International, 117:793-800.

Liu, Y., Xu G., Luo, M., & Teng, H.F. (2016). Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation at

two frequencies on urinary incontinence in poststroke patients. Am J Phys Med Rehabil, 95:183-93

Lohsiriwat S., et al. (2011). Effect of caffeine on bladder function in patients with overactive bladder

symptoms. Urol. Ann. 2011. jan: 3(1):14-8. Loening-Baucke, V. (1997). Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with

treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics, 100(2 Pt 1):228-32.

Lordêlo P., ea. (2009). Prospective study of transcutaneous parasacral electrical stimulation for

overactive bladder in children: long-term results. J. Urol. 2009: 183(6): 2900-4.

Lordelo, P., Teles, A., Veiga, M., Correia LC, & Barroso U. (2010). Transcutaneous electrical nerve

stimulation in children with overactive bladder: a randomized clinical trial. The journal of urology,

184(2):683-9.

Lordelo, P., Benevides, I., Kerner, E.G., Teles, A., Lordelo, M., & Barroso, U.Jr. (2010). Journal of

Pediatric urology, 6:486-489.

Malm-Buatsi, E., Nepple, K.G., Boyt, M.A., Austin, J.C. & Cooper C.S. (2007). Efficacy of

transcutaneous electrical nerve stiulation in children with overactive bladder refractory to

pharmacotherapy. Pediatric Urology, 70(5): 980-983.

Mason, M., Stephany, H., & Casella, D. (2016). Prospective evaluation of sacral neuromodulation in

children: outcomes and urodynamic predictors of success. j urol, 1239-44.

Moeller Joensson, I., ea. (2015). Transcutaneous electrical nerve stimulation increases rectal activity

in children. J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. 2015 61’1): 80-4.

Moeller Joensson, I., Hagstroem, S., & Siggaard, C. (2015). Transcutaneous electrical nerve

stimulation increases rectal activity in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr., 61:80-84

32

Nevéus, T., von Gontard, A., Hoebeke, P., Hjalmas, K., Bauer, S., Bower, W., et al. (2006). The

standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report

from the standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. The Journal

of urology, 176(1): 314-324.

Nijman, RJ., ea. (2008). The relevance of urodynamic studies for urge syndrome and dysfunctional

voiding: a multicenter controlled trial in children. J. Urol. 2008, 180(4):1486-93.

Robinson D., et al. (2017). Are we justified in suggesting change to caffeine, alcohol, and carbonated

drink intake in lower urinary tract disease? Report of the ICI-RS 2015. Neurourol urodyn. 2017, apr:

36(4):876-881.

Patidar, N., Mittal, V., Kumar, M., Kumar Sureka, S., Arora, S., & Ansari, M.S. (2015). Transcutaneous

posterior tibial nerve stimulation in pediatric overactive bladder: A preliminary report. Journal of

pediatric urology, 11: 351.e1-351.e6

Quintiliano, F., ea. (2015). Transcutaneous parasacral electrical stimulation vs oxybutynin for the

treatment of overactive bladder in children: a randmized clinical trial. J. Urol. 2015. May; 193(5

Suppl): 1749-53.

Rawashdeh, Y.F., Austin, P., & Siggaard, C. (2012). International children’s continence society’s

recommendations for therapeutic intervention in congenital neuropathic bladder and bowel

dysfunction in children. Neurourol. Urodynam., 31:615-620

Ruarte, A., & Quesda, E. (1987). Urodynamic evaluation in children. Int. Perspect. Urol., 14: 114.

Sharma, N. (2016). Efficacy of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in the Treatment of

Overactive Bladder.

Sillen, U., ARwidsson, C., Doroszkiewicz, M., Antonson, H., Jansson, I., Stalklint M. et al. (2014).

Effects of transcutaneous neuromodulation on overactive bladder symptoms in children: a

randomized controlled trial. Journal of Pediatric Urology, 10: 1100-1105.

Sureshkumar. P., e. a. (2000). Daytime urinary incontinence in primary school children: a population-

based survey. J Pediatr., 137(6): 814-8.

Tugtepe, H., Thomas, D.T., Ergun, R., Kalyoncu, A., Kaynak, A. et al. (2015). The effectiveness of

transcutaneous electrical neural stimulation therapy in patients with urinary incontinence resistant

to initial medical treatment or biofeedback. Journal of Pediatric Urologie, 11: 137e1-137e5.

Van Laecke, et al., (2012) Incontinentie bij kinderen. Een handboek voor de praktijk. Prelum

uitgevers.

Van Gool, J., de Jong, T., & Winkler-Seinstra, P. (2014). Multi-center randomized controll trial of

cognitive treatment, placebo, oxybutin, bladder training and pelvic floor training in children with

functional urinary incontinence. Neurourol Urodyn, 33:482-7.

Veiga, M.L., Lordêlo, P., & Farias, T. (2013). Constipation in children with isolated overactive bladder.

J Pediatr Urol, 9:945-9

33

Veiga, M.L., Costa, E.V., & Portella, I. (2016). Parasacral transcutaneous electrical nerve stimulation

for overactive bladder in constipated children: the role of constipation. J Pediatr Urol, 12:396

Veiga, M.L., Queiroz, A.P., & Carvalho, M.C. (2016). Parasacral transcutaneous electrical stimulation

for overactive bladder in children: an assessment per session. J Pediatr Urol, 12:293

Verbaeys, A. (2009). Urologie: Functionele urologie. Universiteit Gent. p.183-218.

Walsh, P., ea. (2002). Campell’s Urology, Volume 2, Eight Edition, Eds. Kavoussi L. e.a., Saunders,

Philadelphia, 832-847

Wein, AJ ea. (2006). Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and

management. J. Urol. 2006 Mar;175(3 Pt 2): S5-10

Wright, A.J., & Haddad, M. (2017). Electroneurostimulation for the management of bladder bowel

dysfunction in childhood. European journal of paediatric neurology, 21:67-74