Wat was de aanleiding van uwonderzoek?Wij kwamen op de afdeling Mondziek-ten, Kaak- en Aangezichtschirurgie enBijzondere Tandheelkunde in contactmet een ‘nieuw’ botsubstituut: resor-

MEI 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 37

1

‘EEN BOTJE UIT EEN POTJE’

� PROFIEL• Naam: Ad de Ruiter• Studie/specialisatie: tandheelkunde

(Utrecht, 1976), dento-maxillaireorthopaedie (Utrecht, 1981)

• Proefschrift: Micro-structured β-TCPfor repair of the alveolar cleft inpatients with cleft lip, alveolus andpalate

• Promotiedatum: 27 november 2012 • Promotoren: prof. dr. R. Koole en

prof. dr. G.J. Meijer• Motivatie: Wezenlijk, vernieuwend

bijdragen aan de zorg van de schi-sispatiënt; maar ook als orthodon-tist van de afdeling MZK&BT deeluitmaken van het Regenerative

DEPROMOTIE

Medicine onderzoekspeerpunt van het UMC Utrecht.• Toekomstplannen: Postdoc-begeleiding van o.a. Nard Janssen, AIOS Mond-

ziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie. Hij gaat het β-TCP-onderzoekvoortzetten en uitbreiden (Reborne-EU-studie). Doorgaan met patiënt-gebonden zorg voor schisis- en oligodontiepatiënten in het UMC Utrechtnaast een privépraktijk(je) in Harlingen.

TOEPASSING VAN BOTSUBSTITUUT -TCP BIJ SCHISISPATIËNTEN

Na analyse van beeld- en modellenmateriaal van tussen 1990 en 2008 in het Wil-helmina Kinderziekenhuis van het UMC Utrecht behandelde schisispatiënten, vroe-gen wij ons af: hoe kan het beter? Implanteren in de gnathoschisis van autoloog bot heeft nog steeds de voorkeur, maar het oogsten daarvan in kin of heup geeft in30% een comorbiditeit. Een botsubstituut, microgestructureerd -TCP (bèta-tri-calciumfosfaat), werd vergeleken als alternatief voor het autologe bottransplan-taat. Na de geit als diermodel, en retrospectief en prospectief humaan onderzoek,namen we de stap naar het inbrengen van -TCP in de gnathoschisis zelf.

beerbaar microgestructureerd -TCP(afbeelding 1). Deze botvervanger wasbewezen osteoinductief en dus eenpotentieel alternatief voor het autoloogbot uit de heup of de kin dat gebruiktwordt om een gnathoschisis te herstel-len. Omdat daarmee - het is per slot een

botje uit een potje - de comorbiditeit dieoptreedt na het ‘oogsten’ van autoloogdonorbot omzeild zou worden, hebbenwe besloten om de geschiktheid van hetbotsubstituut te onderzoeken.

Wat heeft u precies onderzocht?Het botsubstituut is vergeleken metandere TCP’s en werd significant beterbevonden. Daarna werd in een dier-experimenteel onderzoek in een split-mouthstudie het TCP vergeleken metautoloog heupbot voor wat betreft hetuiteindelijke botvolume, maar ook voorwat betreft de mogelijkheid om tanden/kiezen in het nieuw gevormde bot teverplaatsen (afbeelding 2). We hebbendaadwerkelijk orthodontie bedreven bijgeiten (albeelding 3).

De stap naar de humane kliniek namenwe via een retrospectief onderzoekwaarin we het kindefect onderzochtendat overblijft na oogsten van kinbot. Erbleek een restdefect van 14% te zijn.

Toen werd de stap genomen om - voorhet eerst bij kinderen - zo’n botsubsti-tuut te implanteren in het defect in dekin na uitnemen van kinbot. Een bijna100%-botvulling van het oorspronke-lijke defect bleek het geval. Dit vali-deerde de aanvraag bij de Medisch �

2

van de gnathoschisis’. Van die hypothe-se zijn we niet afgeweken.

Van welke uitkomst van uw onder-zoek kan een algemeen practicusvoordeel hebben?De algemeen practicus zal zich nietbezighouden met schisischirurgie, en deorthodontist voert de schisisorthodon-tie uit. Maar de potentiële osteoinduc-tieve kwaliteiten van het in ons onder-zoek gebruikte -TCP kunnen mogelijkvoor toepassingen in de parodontologieen de implantologie van betekenisworden.

Wat zal de patiënt ervan merken?Van de osteogenese en de orthodonti-sche resultaten zal de schisispatiëntniet meer merken dan in de ‘oude’

Wat heeft u echt verrast tijdens uwonderzoek?Echte verrassingen zijn we in dit onder-zoek niet tegengekomen. Je gaat in eengoed onderzoek uit van een bepaaldeverwachting. Als die verwachting uit-komt is dat niet een verrassing. Maar er zijn veel vreugdemomenten geweest,omdat dan blijkt dat het lukt waar jemee bezig bent. Bijvoorbeeld: de spon-tane eruptie van een gebitselement inhet nieuwverkregen bot is een bevesti-ging van het resultaat (afbeelding 5).

Wat heeft u gewijzigd in uw onder-zoek(sprotocol) ten opzichte vanuw eerste hypothese?De eerste hypothese was: ‘Doet micro-gestructureerd -TCP het beter of net zogoed als autoloog bot als vulmateriaal

DEPROMOTIE

Ethische Toetsingscommissie (METC)voor toestemming om het micro-gestructureerde -TCP rechtstreeks inde gnathoschisis te implanteren alsalternatief voor autoloog bot (afbeel-

ding 4). De zes maanden postoperatieveCone Beam CT-scan-analyses van hetverkregen botvolume én de spontaneeruptie in de nieuw verkregen benigeprocessus alveolaris waren vergelijk-baar met analyses van met heupbotgevulde gnathoschises.

Wat zijn de belangrijkste resultatenvan uw onderzoek?In de eerste plaats dat juist dit microge-structureerde -TCP zo’n goede osteoin-ductiviteit bezit, en als allerbelangrijk-ste resultaat natuurlijk dat blijkt dat wein staat zijn de gnathoschisis te herstel-len met een botsubstituut.

4

3

5

6

7

38 TANDARTSPRAKTIJK | MEI 2013

Afb. 1 Microgestructureerd -TCP-korrels; derode lijn is 1 cm.

Afb. 2 Een na extractie van een premolaargecreëerde schisis bij een geit (Capra hircus).Afb. 3 Volledige orthodontische retractie vaneen premolaar in het nieuwverkregen bot in degnathoschisis van de geit.

2 3

1

vraag naar voren waarom we de pros-pectieve studie naar het gedrag van hetTCP bij kinderen niet oversloegen enhet botsubstituut niet meteen recht-streeks in de gnathoschisis implanteer-den. Die snelle stap hebben we bewustniet genomen omdat mogelijke compli-cerende reacties bij kinderen op het bot-substituut in een gnathoschisis ver-strekkender gevolgen zouden kunnenhebben dan in de regio van de symphy-sis mandibulae. De gang der zaken isgoed verlopen. Ik ben tevreden (afbeel-

ding 6).

Hoe heeft men gereageerd op uwonderzoek?In de pers is aandacht besteed aan deuitkomst van dit onderzoek. Het resul-taat ervan is vernieuwend en werkelijkin het belang van de schisispatiënt.

ten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, alsonderdeel van zijn promotietraject eennieuwe ‘puttyvorm’ gaat testen van hetmicrogestructureerd -TCP.

Ook moeten we bedenken dat hetonderzoek zich uitsluitend heeft bezig-gehouden met de enkelzijdige schisis.De schisis duplex-operaties zijn gecom-pliceerder en technisch lijkt het voorlo-pig nog niet mogelijk om die schises teherstellen met botsubstituut.

Mocht u het onderzoek opnieuwdoen, hoe zou uw weg naar heteinde er dan uitzien?Niet anders. We hebben gedegen over-wegingen gemaakt voor het ontwerpvan de studie. Eerst een dierexperimen-teel deel. Vanuit retrospectie een pros-pectieve studie starten. En bijvoor-beeld: er kwam vanuit de METC de

situatie waarin de schisis gerepareerdwerd met autoloog bot. Van belang isdat de bijverschijnselen van oogstenvan autoloog bot verdwenen zijn.

Hoe moet eventueel vervolgonder-zoek eruit zien?Er moet nog veel werk verzet worden.Allereerst zal de onderzoeksgroep vanhet pilot study-aantal van zes patiëntenuitgebreid worden naar tien voor onzekliniek. Een tweede groep van tien pa-tiënten zal in multicenterverband ge-opereerd gaan worden in Bergen, Noor-wegen. Dit in het kader van de EU-Rebornestudie. Met deze studie zijn wijonderdeel van het Regenerative Medici-ne-speerpuntonderzoek binnen het UMCUtrecht. Daarnaast staat er een vervolg-dierexperimenteel onderzoek op stapelwaarin Nard Janssen, AIOS Mondziek-

MEI 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 39

�

8

9

10

Afb. 4 De gnathoschisis gevuld met microge-structureerd -TCP.

Afb. 5 Eruptie van een gebitselement in deherstelde gnathoschisis.Afb. 6 Voorlopig orthodontisch resultaat naherstel van de gnathoschisis met microgestruc-tureerd -TCP.

6

4

5