Pierre Houben MCDM 7e leergang December 2005

ECONOMISCHE AFHANKELIJKHEID VAN VEILIGHEID

DE ECONOMISCHE AFHANKELIJKHEID VAN VEILIGHEID

Scriptie in het kader van de 7e leergang MCDM Auteur: Pierre Houben Datum: December 2005

VOORWOORD

Deze scriptie is geschreven in het kader van mijn deelname aan de 7e leergang van de

MCDM opleiding. De MCDM-opleiding wordt in samenwerking georganiseerd door het

NIBRA (Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding) en het NSOB

(Nederlandse School voor Openbaar Bestuur).

Bij deze wil ik graag mijn werkgever, Dow Benelux B.V. te Terneuzen, bedanken voor de

gelegenheid die men mij geboden heeft om deze opleiding te volgen.

Tevens wil ik van de gelegenheid gebruik maken om een woord van dank te richten aan de

heer H. Hoegee van Total Raffinaderij Vlissingen, de heer D. den Ottelander van Thermphos

Vlissingen en de heer A. Theuns van Shell Chemie Moerdijk voor de gelegenheid die men

mij tijdens mijn binnenlandstage geboden heeft om onderzoek te doen.

Een bijzonder woord van dank wil ik eveneens richten aan de mentoren van de MCDM

opleiding, te weten Menno van Duin en Hans van der Kar voor het reviewen van de scriptie

en het uitoefenen van een niet afnemende druk om de scriptie tijdig gereed te hebben.

SAMENVATTING

Veiligheid neemt een steeds belangrijkere plaats in, in onze samenleving. Ondanks deze

toenemende aandacht voor veiligheid bestaat er een gevoel dat de gehanteerde

“veiligheidsnormen” afhankelijk zijn van de economische situatie.

Het gevoel dat veiligheid afhankelijk is van de heersende economische conjunctuur vormt de

aanleiding voor onderliggend onderzoek.

De centrale vraag die aan het onderzoek ten grondslag ligt is: In hoeverre is er een

vermoedelijk verband tussen de aandacht voor veiligheid en de economische conjunctuur?

Om antwoord te kunnen geven op deze vraag zijn een aantal relevante deelvragen

geformuleerd, te weten:

• Welke factoren zijn voor bedrijven van belang om wel of niet te investeren in

veiligheid?

• Is er een trend in incidenten waarneembaar die correspondeert met de economische

conjunctuur?

• Wordt in incidentenonderzoeken de economische conjunctuur als een factor

aangewezen?

• Anticiperen overheden op de economische conjunctuur?

Uit het onderzoek zijn een aantal factoren, zowel interne als externe naar voren gekomen die

van invloed kunnen zijn bij het wel of niet investeren in veiligheid.

Bedrijven hanteren verschillende indicatoren en definities om de veiligheid zichtbaar te

maken. Hierdoor is het moeilijk om de bedrijven onderling te vergelijken. Daarnaast vind er

geen centrale registratie plaats van incidenten (denk aan milieu-incidenten) waardoor het

vergelijk ook nog eens bemoeilijkt wordt.

Indien we kijken naar de wel voorhanden zijnde statistische gegevens omtrent MARS

meldingen, milieu-incidenten en verzuimongevallen en deze onderling vergelijken is er geen

duidelijke relatie te vinden.

De incidentonderzoeken die in Nederland hebben plaats gevonden beslaan slechts een

beperkt tijdvak waardoor het niet mogelijk is om de invloed van trends op de veiligheid te

kunnen achterhalen.

Door de Arbeidsinspectie zijn een drietal rapporten uitgegeven welke een analyse geven van

incidenten in de chemische industrie. Uit deze incidentanalyse zijn achterliggende oorzaken

te halen waarbij een directe relatie met de economische conjunctuur aangetoond zou kunnen

worden. In geen enkel rapport wordt echter aangegeven dat deze directe relatie ook

daadwerkelijk aanwezig zou zijn.

Door middel van een aantal recente incidenten wordt aangegeven dat er factoren aanwezig

zijn die een relatie hebben met de economische conjunctuur.

Zowel bij incidentonderzoeken die uitgevoerd worden door overheden en bedrijven bestaat

de indruk dat men in deze onderzoeken op zoek is naar de schuldige. In veel onderzoeken

en vooral de strafrechterlijke onderzoeken staat de schuldvraag centraal. Zodra deze vraag

beantwoord is, stopt meestal het onderzoek en kan men zich afvragen of het incident wel

volledig geanalyseerd is.

In tegenstelling tot het buitenland heeft Nederland pas sinds kort (1 januari 2005) één

onafhankelijke raad, de Onderzoeksraad voor Veiligheid, die incidenten onderzoekt primair

om de veiligheid te verhogen en waarbij de schuldvraag niet centraal staat.

In geen enkel incidentenrapport, zowel nationaal als internationaal, is als directe oorzaak of

medeoorzaak terug te vinden de economische situatie waarin het bedrijf verkeerde tijdens

het incident.

Door vooral het gebrek aan consistente statistische gegevens is het niet mogelijk een

voldoende onderbouwde conclusie te geven over een aantoonbaar verband.

Wel is inzichtelijk gemaakt dat er een meer dan grote waarschijnlijkheid is dat een dergelijk

verband wel aanwezig is.

Om een degelijk onderbouwde uitspraak te doen zal verder aanvullend onderzoek

noodzakelijk zijn.

INHOUDSOPGAVE

1. Inleiding 1

Probleembeschrijving 1

Onderzoeksdomein 2

Probleemstelling 2

Methodiek 3

Relevantie 4

Opbouw van de scriptie 4

2. Factoren van belang voor investering in veiligheid 5

Externe factoren 5

Interne factoren 8

Overzicht factoren 11

3. Economische conjunctuur zichtbaar in incidententrend? 12

3.1 MARS meldingen 12

4. Economische conjunctuur als factor incidentonderzoek 18 Nederlands incidentonderzoek 18

Internationaal incidentonderzoek 26

Verduidelijking aan de hand van enkele voorbeelden 27

5. Anticipatie overheden 34

6. Conclusies en aanbevelingen 37

Literatuurlijst 38

-1-

I INLEIDING

1.1 PROBLEEMBESCHRIJVING Veiligheid neemt een steeds belangrijkere plaats in, in onze samenleving. Burgers worden

steeds mondiger en participeren mee in veiligheidsvraagstukken in hun directe omgeving.

Deze betrokkenheid bij veiligheid is in het bijzonder het gevolg van een aantal recente

rampen, zoals de vuurwerkexplosie in Enschede en de nieuwjaarsbrand in Volendam waarbij

de gevolgen door de burgers gezien werden als een directe bedreiging van hun

leefomgeving.

Ondanks deze toenemende aandacht voor veiligheid bestaat er een gevoel dat de

gehanteerde “Veiligheidsnormen” afhankelijk zijn van de economische situatie. In tijden van

economisch herstel lijkt de aandacht voor veiligheid toe te nemen en schijnen maatregelen

ter verhoging of borging van het veiligheidsniveau zonder problemen uitgevoerd te worden.

Ten tijde van een recessie lijkt deze instelling echter te keren. Er is nog steeds een

schijnbare aandacht voor veiligheid, zolang het maar geen geld kost.

Prioriteiten komen ten tijde van een een recessie anders te liggen en zijn gebaseerd op

kostenreductie en verhogen van effectiviteit en efficiency.

Het gevoel dat veiligheid afhankelijk is van de economische conjunctuur komt niet alleen

boven bij het bedrijfsleven, maar ook bij overheden. Denk bij dit laatste bijvoorbeeld maar

eens aan de uiteenlopende wijze waarop regelgevingen in Nederland gehanteerd worden bij

het vestigen van een bedrijf. In de ene provincie moet het bedrijf aan allerlei zware milieu- en

brandweereisen voldoen, terwijl er in de andere provincie geen strobreed in de weg gelegd

wordt en bedrijven zelfs met subsidies gelokt worden om zich in die provincie te vestigen.

Denk hierbij bijvoorbeeld aan SE Fireworks. Dit bedrijf wilde zich in eerste instantie vestigen

in een woonwijk in Dordrecht. De lokale brandweer vond het risico van vestiging in een

woonwijk niet acceptabel waardoor er geen toestemming verkregen werd zich in Dordrecht te

vestigen. Het bedrijf week vervolgens uit naar Enschede en vestigde zich vervolgens …….in

een woonwijk!

Hierdoor ontstaat de indruk dat vanwege achterblijvende economische groei in deze

provincie andere “veiligheidsnormen” gehanteerd worden dan elders in Nederland.

In het bedrijfsleven is al eerder aangetoond dat veiligheid slechts een klein deel van het

budget uitmaakt: er wordt geld voor veiligheid vrijgemaakt in tijden van winst, maar in tijden

van verlies of tijdsdruk is veiligheid een van de eerste zaken waarop moet worden

ingeleverd1 .

1 Groeneweg J. “Controlling the controllable”, 5e druk p4.

-2 -

Veiligheid is lang beschouwd als een welzijnsprodukt, men is er echter recent achter

gekomen dat een gebrek aan veiligheid veel geld kan kosten. Incidenten met de Exxon

Valdez (1989), Piper Alpha (1988) en de Estonia (1994) zijn hier voorbeelden van.

Het gevoel dat veiligheid afhankelijk is van de heersende economische conjunctuur vormt de

aanleiding voor dit onderzoek. In de volgende paragrafen wordt de opzet nader uitgewerkt en

toegelicht.

1.2 ONDERZOEKSDOMEIN

Het onderzoek richt zich in eerste instantie op de chemische industrie. Reden hiervoor is dat

met betrekking tot veiligheid en incidenten die zich voordoen in de chemische industrie de

meeste informatie voorhanden is. Veelal is wettelijk voorgeschreven dat statistische

gegevens bijgehouden moeten worden en dat incidenten gemeld (MARS) en onderzocht

moeten worden (BRZO’99, Seveso).

De reden dat dit voor de chemische industrie zo strikt is vastgelegd, is omdat de gevolgen

van incidenten in de chemische industrie zeer verstrekkend kunnen zijn (Bhopal, Sandoz).

Tevens zal gekeken worden of en in hoeverre toezichthoudende overheidsinstanties hun

beleid aanpassen aan de economische conjunctuur. Vinden er ten tijde van een recessie

meer controles plaats? Worden deze controles op een andere wijze uitgevoerd? Vinden er

meer handhavingacties plaats?

1.3 PROBLEEMSTELLING

Doelstelling van het onderzoek

Met het onderzoek wordt beoogd het intuïtieve gevoel dat veiligheid een economische

afhankelijkheidsfactor heeft te staven of te onderbouwen.

Centrale vraag

In hoeverre is er een vermoedelijk verband tussen de aandacht voor veiligheid en de

economische conjunctuur?

Deelvragen

Om deze vraag te kunnen beantwoorden zullen de volgende deelvragen worden onderzocht:

A) Welke factoren zijn voor bedrijven van belang om wel of niet te investeren in veiligheid?

Hierbij zullen zowel in- als externe factoren meegenomen worden, waarbij voornamelijk gekeken zal worden

hoe de invulling hiervan in de praktijk plaats vindt en/of deze op de een of andere wijze te herleiden zijn naar

een economische afhankelijkheid.

-3 -

B) Is er een trend in incidenten waarneembaar die correspondeert met de economische

conjunctuur?

Er zal gebruik gemaakt worden van bestaande databases en statistieken. Hierbij zal rekening gehouden

moeten worden met het feit dat de veiligheidsstatistieken niet synchroon behoeven te lopen met de

economische conjunctuur. Een gebrek aan investeringen in veiligheid kan leiden tot incidenten ten tijde van

economische groei (naijleffect).

C) Wordt in incidentonderzoeken de economische conjunctuur als een factor aangewezen?

Incidenten in de chemische industrie worden in het algemeen uitgebreid onderzocht door in- en externe

instanties. Vraag is of in deze incidentonderzoeken de economische conjunctuur als een van de factoren

voor een incident gezien wordt, of dat deze onderzoeken alleen maar toegespitst zijn op het aanwijzen van

een individuele schuldige.

D) Anticiperen overheden op de economische conjunctuur?

Onderkennen overheden dat de economische conjunctuur invloed heeft op de gehanteerde

“veiligheidsnormen”. Worden toezichthoudende en handhavende activiteiten aangepast ten tijde van recessie

en/of economische groei?

1.4 METHODIEK

Deze scriptie is tot stand gekomen door literatuuronderzoek, informatie vergaart tijdens mijn

binnenlandstage bij Total Vlissingen, Thermphos Vlissingen en Shell Moerdijk evenals

gesprekken met personen betrokken bij incidentonderzoeken binnen de eigen organisatie.

In de uitvoering van het onderzoek en het beantwoorden van de onderzoeksvragen zijn de

volgende stappen doorlopen:

Stap 1: Welke factoren zijn voor bedrijven van belang om te investeren in veiligheid?

In deze stap wordt geïnventariseerd welke factoren voor een bedrijf een rol spelen om wel

dan niet te investeren in veiligheid. Het gaat hierbij om zowel in- als externe factoren. De

inventarisatie van deze factoren heeft grotendeels plaats gevonden op basis van interviews

en literatuurstudie.

De resultaten zijn opgenomen in Hoofdstuk 2.

Stap 2: Is er een trend in incidenten waarneembaar die correspondeert met de economische

conjunctuur?

In deze stap wordt gekeken naar voorhanden zijnde statistische informatie met betrekking tot

incidenten in de chemische industrie alsmede economische groei.

In Hoofdstuk 3 wordt dit nader uitgewerkt.

-4 -

Stap 3: Wordt in incidentenonderzoeken de economische conjunctuur als een factor

aangewezen?

In deze stap wordt de informatie over incidenten geëvalueerd, waarbij vooral aandacht is

voor de oorzaak van de incidenten. Het doel daarbij was om na te gaan of de economische

conjunctuur als een factor gezien zou kunnen worden voor het ontstaan van het incident.

Verdere uitwerking vindt plaats in Hoofdstuk 4.

Stap 4: Anticiperen overheden op de economische conjunctuur?

Hierbij wordt gekeken of overheden afhankelijk van de economische situatie op een andere

wijze inspecteren. Hierbij is uitgegaan van de door deze overheden aangeleverde informatie.

In Hoofdstuk 5 is dit nader uitgewerkt.

In Hoofdstuk 6 worden de eindconclusies en de slotbeschouwing gepresenteerd.

1.5 RELEVANTIE

De relevantie van het onderzoek is gelegen in het feit dat wellicht aannemelijk gemaakt kan

worden dat er een verband bestaat tussen de economische conjunctuur en de wijze waarop

met veiligheid omgegaan wordt.

Dit zou aanleiding kunnen zijn om een uitgebreider, wetenschappelijk onderzoek op te

starten om aan te tonen dat veiligheid ten tijde van een recessie onder druk staat. Indien dit

wetenschappelijk aangetoond zou kunnen worden, zou dit kunnen leiden tot anticiperende

overheden en bedrijven. Ook is het aannemelijk dat deze afhankelijkheid een impact heeft op

de organisatie van de rampenbestrijding ten tijde van een recessie. De vraag die gesteld kan

worden is : Kan de onder druk staande aandacht voor veiligheid ten tijde van een recessie

leiden tot andere, onverwachte incidenten die vragen om een andere organisatie van de

rampenbestrijding?

1.6 OPBOUW VAN DE SCRIPTIE

Na dit inleidende hoofdstuk zal de scriptie vervolgen met een uitwerking van de stappen

zoals vermeld in de paragraaf METHODIEK.

De scriptie zal worden afgerond met een concluderend hoofdstuk.

-5 -

2 FACTOREN VAN BELANG VOOR INVESTERING IN VEILIGHEID

In dit hoofdstuk worden de factoren bepaald, afkomstig uit literatuurstudie2 en

gesprekken, die voor bedrijven in de chemische industrie van belang zijn om wel of niet

te investeren in veiligheid. Het betreft hier zowel interne als externe factoren die hierop

van invloed zijn.

2.1 EXTERNE FACTOREN

Media

De media hebben een snelle ontwikkeling doorgemaakt. Het aantal informatiekanalen is

toegenomen en Internet is als invloedrijk medium toegevoegd. Het bereik van de media is

groot. Ook de snelheid en technische mogelijkheden zijn toegenomen.

In de laatste jaren is veiligheid en in het bijzonder onveiligheid een mediaonderwerp

geworden. Dit hangt samen met de toegenomen maatschappelijke en politieke aandacht

voor dit onderwerp – de tolerantie is afgenomen- voornamelijk als gevolg van rampen

Enschede (2000) en Volendam (2001). Deze trend zien we niet alleen nationaal, maar

ook internationaal (BP Texas 2005, Orkaan Katrina New Orleans 2005).

De chemische industrie kampt sinds jaar en dag al met een negatief publiek imago. Uit

Europees onderzoek in 2002 bleek dat zestig procent van de Nederlanders negatief staat

tegenover de chemische industrie3. De sector zou milieuonvriendelijk en vooral onveilig

zijn. Dit maakt de chemische industrie een onderwerp van media-aandacht. Het gevolg is

dat grote, maar ook kleine incidenten resulteren in omvangrijke aandacht van de media

en in het verlengde hiervan van de politiek.

Door de media wordt met name het imago van de chemische industrie vorm gegeven,

investering in veiligheid kan dit imago verbeteren . De media kan dus als een externe

factor gezien worden welke van invloed is op de veiligheid.

Juridische aansprakelijkheid

De laatste jaren zien we een belangrijke toename in de juridische

aansprakelijkheidsstelling van bedrijven. Onveiligheid en schadevergoeding zijn in

toenemende mate met elkaar verbonden. Naar aanleiding van een incident vinden

onderzoeken plaats, waarbij een van de te beantwoorden vragen de vraag van de

aansprakelijkheid/verwijtbaarheid is. Getroffenen/slachtoffers van het incident mobiliseren

2 COT-rapport, Trend en Incident: Een onderzoek naar de relatie tussen organisatie,onderhoud en veiligheid in de

procesindustrie, juni 2004 3 Chemisch weekblad, Chemische industrie ziet imago verder wegzakken, 22 juni 2002:p.7

-6 -

zich en maken zich gezamenlijk sterk voor schadeloosstelling4. In uitzonderlijke gevallen

kan dit zelfs leiden tot het faillissement van het getroffen bedrijf.

De juridische aansprakelijkheid dat als een zwaard van Damocles boven het bedrijf hangt

zorgt ervoor dat ook dit gezien kan worden als een externe factor die invloed heeft op de

veiligheid.

Wet en Regelgeving

De grondslag voor externe en interne veiligheid ligt vast in de Wet Milieubeheer (Wm), de

Arbeidsomstandighedenwet (Arbo-wet) en het Besluit Risico’s Zware Ongevallen

(BRZO).

Vooral de externe veiligheid binnen de chemische industrie is door de Europese Seveso

II richtlijn uit 19965 en het daarop gebaseerde BRZO uit 19996 op de kaart gezet7. Het

BRZO introduceerde in het bijzonder een meer gestructureerde en integrale aanpak van

veiligheidsvraagstukken: het veiligheidsbeheersysteem (VBS). In het VBS geven

bedrijven zelf aan op welke wijze zij invulling geven aan het Veiligheidsbeheersysteem in

relatie tot de aanwezige risico’s.

Ook toezicht en handhaving door overheden is de laatste jaren sterk toegenomen, mede

als gevolg van rampen en incidenten. Deze aandacht blijkt echter relatief te zijn en komt

met golven en neemt af naarmate zich langere tijd geen ernstige ongevallen hebben

voorgedaan.

Wet en regelgeving is een duidelijke externe factor die van invloed is op de veiligheid. De

mate waarin deze invloed geldt, is vooral afhankelijk van de wijze waarop de overheden

met deze wet- en regelgeving en in het bijzonder met toezicht en handhaving omgaan.

Afnemers

De chemische industrie is conjunctuurgevoelig. Op een relatief kleine markt van

aanbieders zijn de productiehoeveelheden groot en de ondernemingsinvesteringen hoog.

Dalingen in afzet en prijs werken snel door in de omzet. De internationale concurrentie is

in een stroomversnelling geraakt. Vermindering van de handelsbarrières heeft de

prijsconcurrentie vergroot op een afzetmarkt die gemakkelijk toegankelijk is geworden

voor goedkoper producerende buitenlandse aanbieders (minder externe factoren die van

invloed zijn op veiligheid). Veel bedrijven binnen de chemische industrie krijgen daardoor

4 Voorbeelden hiervan zijn de Belangenvereniging Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam (BSNV). De belangenvereniging Slachtoffers Vuurwerkramp Enschede (BSVE), de Stichting Herculesramp 1996 en de Stichting Nabestaanden DSM ramp 1975 5 Europese Seveso II richtlijn (96/82/EG)

6 Besluit Risico Zware Ongevallen, Staatsblad 1999, 234

7 Verschillende rampen resulteerden vanaf de jaren zeventig in een continue aanscherping van de Europese regelgeving op het

gebied van industriële veiligheid: de Seveso-ramp in Italië (1967), elbert (1979), duizenden doden in Bhopal (1984), milieuramp in Bazel (1986) maar ook de ramp met de vuurwerkfabriek in Enschede (2000)

-7 -

te maken met productieverhoging, kostenreductie, terug naar core business, fusies en

overnames, reductie van personeel en interne reorganisaties.

Duidelijk is ook dat er een verschuiving is opgetreden van voornamelijk een behoefte in

kwantiteit naar een behoefte in kwaliteit, snelle levering, service, betrouwbaarheid en

toegevoegde waarde.

Deze factor is duidelijk ook van invloed op veiligheid.

Olie- en energieprijzen

Aardolie is de grondstof voor de chemische industrie. Veel bedrijven verwerken aardolie

tot half fabrikaten die weer dienst doen voor andere bedrijven in de aardolie verwerkende

keten.

Daarnaast is aardolie van belang voor de opwekking van energie en zijn ook prijzen van

andere brandstoffen (denk aan aardgas) gekoppeld aan de olieprijs.

Indien de olieprijzen stijgen, heeft dit direct een dubbel effect op de chemische industrie.

Aan de ene kant stijgen de grondstofprijzen, zonder dat direct de productprijzen

aangepast (kunnen) worden. Hierdoor wordt de winstmarge kleiner. Aan de andere kant

stijgen ook nog eens de energieprijzen, waardoor de kostprijs van de producten nog

meer toeneemt. Ook deze stijging is niet direct door te berekenen richting de afnemers

omdat hierover veelal contractuele prijsafspraken gemaakt zijn.

Overweging tot het openbreken van deze contracten geschiedt veelal pas indien

gedurende langere tijd sprake is van stijgende olieprijzen.

Een stijgende olieprijs leidt dus tot een “dubbele” verkleining van de winstmarge en kan

zelfs leiden tot verlies. Het spreekt voor zich dat dit invloed heeft op de bedrijfsvoering en

dus ook op de veiligheid.

-8 -

INTERNE FACTOREN

Internationalisering.

De industrie is de afgelopen jaren meer en meer gemondialiseerd. Het aantal

internationale chemiebedrijven dat zich vestigt in Nederland groeit. Hierbij gaat het om

overnames maar ook om de bouw van nieuwe productielocaties8. Hierdoor is het lokale

karakter van de chemische industrie veranderd. In toenemende mate vindt aansturing

plaats vanuit het buitenland. Door de andere cultuur in het buitenland, alsmede andere

wet- en regelgeving en het niet of nauwelijks op de hoogte zijn van de lokale wet- en

regelgeving heeft dit een impact op veiligheid.

Focus op core-business en toename in uitbesteding.

Eind jaren negentig richtten bedrijven zich steeds meer op kernactiviteiten. Activiteiten

die niet tot de kernactiviteiten behoren worden afgestoten of bij derden ondergebracht.

Fabrieken worden verkocht om nieuw investeringskapitaal te genereren (bijvoorbeeld

Shell Pernis) of productiecapaciteit van meerdere bedrijven wordt samengevoegd.

Deze uitbesteding en productconcentratie hebben ook gevolgen gehad voor de

organisatie die verder opgesplitst raakt in termen van verantwoordelijkheden, CAO’s e.d.9

Er vond ook verschuiving plaats in de besluitvormingscultuur. Waar vroeger de locaties

en locatiedirecteuren een centrale plaats innamen gaan veel bedrijven in de jaren

negentig werken met businessunits. In veel gevallen zijn er meerdere businessunits op

een locatie. Een belangrijk deel van de besluitvorming maar ook kennis en ervaring

verschuift daarmee naar het niveau van de businessunits.

Het verschuiven van de besluitvormingscultuur heeft een impact op het veiligheidsdenken

en leidt zelfs tot een verschil in veiligheidsdenken op een en dezelfde locatie.

Automatisering.

In de afgelopen jaren heeft een toenemende automatisering in de chemische industrie

plaats gevonden. Hierbij moet vooral gedacht worden aan de komst van computers en

ICT (systemen) die (een deel van) de rol van de mens hebben overgenomen.

Deze vergaande automatisering gaat momenteel al zover dat hele locaties onbemand op

afstand worden bediend.

8 VNCI, Jaarverslag 2002,2003

9 Profundo, Jan Willem van Gelder (1996), Een analyse van de Nederlandse chemie, discussienotitie voor de Industriebond

FNV

-9 -

Waar vroeger een operator een installatie onder zijn beheer had, werden dit er in de loop

van de tijd twee of zelfs meer dan twee. Waar vroeger nog werd vertrouwd op de

operator, bestaat er nu een grotere afhankelijkheid van geavanceerde systemen. Kleine

verstoringen kunnen tegenwoordig sneller worden opgevangen dankzij geautomatiseerde

systemen. De noodzaak voor menselijk ingrijpen bij storingen is door de jaren heen

alsmaar afgenomen en hiermee ook de menselijke ervaring in het omgaan met storingen.

De afstand tot de installatie is voor operators als gevolg van bovengenoemde

ontwikkelingen gegroeid. Minder vaak is er reden om fysiek bij een installatie aanwezig te

zijn om in te grijpen, met uitzondering van onderhoudswerkzaamheden. De arbeid wordt

routinematiger, ploegen worden kleiner en moeten flexibel inzetbaar zijn.

Automatisering heeft gezien vanuit bovenstaand oogpunt duidelijk invloed op de

veiligheid.

Tekort aan vakbekwaam personeel.

Waarschijnlijk mede door het negatieve imago van de chemische industrie is het zeer

moeilijk om vakbekwaam personeel te werven. Het aantal afgestudeerden in de chemie

is al lange tijd dalend. Het aantal studenten is de afgelopen 10 jaar met 30% gedaald10.

Het huidige personeelsbestand binnen de chemische industrie bestaat voor een

aanzienlijk deel nog uit een “oudere generatie” met een grote kennis over het bedrijf. De

komende 5 jaar zal een groot deel van deze personen met pensioen gaan.

De vraag naar jonge mensen voor de chemische industrie zal de komende jaren

explosief stijgen. Door de kleine pool waaruit gevist kan worden zal het heel moeilijk zijn

om de juiste mensen te vinden en zal er veel “ruilverkeer” tussen de bedrijven gaan

plaats vinden.

Eveneens is het niet ondenkbaar dat eisen en kwalificaties losgelaten zullen worden om

maar te zorgen dat er nieuw personeel binnen gehaald kan worden.

Duidelijk is dat het loslaten van eisen en kwalificaties, cq het niet kunnen vinden van de

juiste personen van invloed is op de veiligheid.

Ontwikkelingen op gebied van onderhoud.

De productie-eisen worden steeds hoger. “Stand still” situaties reduceren de output,

verhogen de operationele kosten en verhinderen het leveren van service aan de klanten.

Beschikbaarheid en betrouwbaarheid worden steeds belangrijker in het productieproces.

Doordat de afhankelijkheid van de installaties groter wordt, worden ook de kosten om een

installatie aan te schaffen, te gebruiken en te onderhouden hoger. Om de maximale

“return of investment” te kunnen bereiken, moeten de installaties zo lang en efficiënt

-10 -

mogelijk kunnen worden gebruikt. Dit noodzaakt tot een steeds zorgvuldiger planning van

onderhoud met hogere eisen voor kwaliteit, veiligheid en milieu.

In het onderhoudsmanagement zijn de volgende trends waarneembaar:

• De installaties worden complexer, waardoor de faalcurven van installaties

complexer worden of niet te voorspellen zijn (meer kans op incidenten)

• Het tijdstip voor onderhoud wordt steeds meer bepaald door een afweging op

basis van faalrisico (kans x effect) en kosten en is gebaseerd op monitoring in

plaats van het toepassen van correctief of preventief onderhoud na vaste

tijdsintervallen. (doordat faalcurven complexer en moeilijker tot niet te voorspellen

zijn is ook het faalrisico moeilijker danwel niet te voorspellen)

• Onderhoud wordt meer beschouwd als primair proces, d.w.z. verweven in de

gehele organisatie en van het managementsysteem.

In plaats van het preventieve en correctieve onderhoud wordt tegenwoordig steeds

meer het zogenaamde breakdown onderhoud toegepast, m.a.w. doordraaien totdat

het niet verder meer kan.

Uitbesteden onderhoud.

Als gevolg van de herstructurering binnen de industrie zijn destijds veel van de niet

kernactiviteiten uitbesteed aan derden, waaronder onderhoud. De laatste jaren is

vooral de uitbesteding van onderhoud aan derden enigszins aan het teruglopen11. De

reden hiervoor is de wens van bedrijven meer kennis en ervaring in eigen bedrijf te

willen opbouwen, en minder “afhankelijk” te willen zijn van externe partijen. We zien

daarom dat in het bijzonder het 1e lijns onderhoud steeds meer door het eigen bedrijf

wordt gedaan.

Veroudering en langer laten functioneren van procesinstallatie.

In de jaren 60 en 70 zijn veel fabrieken gebouwd en hele industriële complexen

(Botlek) ontstaan. Veel van de procesinstallaties zijn toendertijd ontworpen voor een

levensduur van circa 30 jaar dat betekent dat de oorspronkelijke installaties inmiddels

afgeschreven zijn. Door de huidige economische situatie wordt een maximale

benutting van de bestaande installaties nagestreefd.

Op dit moment is nog onduidelijk in hoeverre dit een impact heeft op de veiligheid

(geen ervaringscijfers voorhanden).

10

Chemisch Weekblad, Goede procestechnologen zijn moeilijk te vinden, 19 mei 2001:p.39 11

Rapport NVDO

-11 -

OVERZICHT FACTOREN

Externe factoren

Media

Juridische aansprakelijkheid

Wet- en regelgeving

Afnemers

Interne factoren Internationalisering

Focus op core-business en toename in uitbesteding

Automatisering

Tekort aan vakbekwaam personeel

Ontwikkelingen op het gebied van onderhoud

Uitbesteden onderhoud

Veroudering installaties

-12 -

3 ECONOMISCHE CONJUCTUUR ZICHTBAAR IN INCIDENTENTREND?

Binnen de chemische industrie werken bedrijven met verschillende indicatoren om de

veiligheid zichtbaar te maken. Een veel gebruikte indicator voor arbeidsveiligheid is

het aantal verzuimongevallen (LTI), eventueel inclusief ongevallen zonder verzuim

(Recordable cases).

Intern hanteren de bedrijven onderling niet dezelfde indicatoren en definities,

waardoor het ene bedrijf een ongeval wel aanmerkt en een ander bedrijf niet. Daarom

moet voor het vergelijken van de bedrijven onderling gebruik gemaakt worden van de

statistische gegevens zoals vermeld door het CBS.

Een indicator voor grotere spills van gevaarlijke stoffen is de Loss Of Containment

(LOC) of zoals het ook wel genoemd wordt de Loss Of Primary Containment (LOPC).

Deze laatste wordt door bedrijven en toezichthouder als indicator gebruikt in het kader

van de Wm en het BRZO.

De overheid gebruikt het aantal aan de EU gemelde incidenten in het kader van het

BRZO (MARS) als veiligheidsindicator.

3.1 MARS-MELDINGEN

Het melden van incidenten aan de EU is verplicht op basis van de SEVESO II richtlijn.

De criteria voor de te melden incidenten zijn opgenomen in artikel 15 en Bijlage VI

van de SEVESO II regeling. Melding is verplicht bij de volgende ongevallen: elke

brand, explosie of emissie van gevaarlijke stoffen van meer dan een bepaalde

drempelhoeveelheid in combinatie met 1) schade aan personen of goederen of 2)

onmiddellijke schade aan het milieu of 3) materiele schade of 4) grensoverschrijdende

schade.

Sinds begin jaren tachtig zijn er ruim 552 incidenten in het MARS-systeem

opgenomen (zie Figuur 1). Op dit moment zijn er in het systeem geen gegevens

opgenomen van na 31-12-2003.

-13 -

Aantal Mars-meldingen

0

10

20

30

40

50

60

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Jaar

Aan

tal

Aantal Mars-meldingen

Figuur 1 : Aantal Europese MARS meldingen

We zien dat tot en met 1999 het aantal jaarlijkse meldingen stijgt. Vanaf 2000 is een

daling zichtbaar. Voor wat betreft het totale aantal Europese incidenten is een grote

piek waarneembaar in de periode 1997 – 1999, met als hoogtepunt het jaar 1998

waarin 50 maal melding werd gemaakt van een incident.

Indien we naar het aantal Nederlandse meldingen kijken, krijgen we de navolgende

figuur:

-14 -

Aantal Nederlandse Mars meldingen

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Jaar

Aan

tal

Aantal Nederlandse Mars meldingen

Figuur 2: Aantal Nederlandse MARS meldingen

We zien dat Nederland tot en met 2003 melding heeft gemaakt van 36 incidenten. In

de meeste jaren zien we dat Nederland een of twee incidenten meldt. In de meldingen

zien we echter een drietal pieken, te weten 1989 : 5 meldingen, 2002: zes meldingen

en 2003: 7 meldingen.

Opmerkelijk is dat deze pieken in de Nederlandse meldingen niet synchroon lopen

met de toename van het aantal Europese meldingen.

Doordat het aantal MARS meldingen zo klein is en er ook twijfels zijn over het feit of

alle incidenten welke voldoen aan de MARS meldingscriteria wel gemeld worden is

het statistisch niet verantwoord hier relevante conclusies uit te trekken.

Milieu-incidenten

De mate waarin milieu-incidenten voorkomen zegt indirect iets over de veiligheid

binnen een bedrijf. Een milieu-incident geeft in het algemeen aan dat er een Loss of

Containment (spill) heeft plaats gevonden. Elke spill is in principe een potentiële

bedreiging voor de veiligheid in verband met blootstelling aan mogelijke toxische

stoffen en/of brand/explosie door het vrijkomen van brandgevaarlijke stoffen.

-15 -

Het probleem bij de registratie van milieu-incidenten is echter dat geen eenduidige

meldingscriteria vastgelegd zijn over wat wel en niet gemeld moet worden.

Het ene bedrijf meldt elk incident/verstoring welke optreedt , klein of groot, terwijl het

andere bedrijf alleen de grotere incidenten, welke een impact kunnen hebben op de

omgeving (zoals bijv. stank, irritatie) meldt.

Een andere factor die meespeelt is dat de aandacht voor milieu de laatste jaren

toegenomen is, zowel publiekelijk als op het gebied van toezicht en handhaving. Er

wordt minder getolereerd, waardoor bedrijven steeds sneller geneigd zijn melding te

doen van een incident. Indien jaren onderling vergeleken worden zal er duidelijk een

verschil zichtbaar worden, maar het is niet mogelijk aan te geven of dit verschil

ontstaan is door een verandering in de meldingsmentaliteit of dat deze in combinatie

met de economische conjunctuur terug te voeren is op veiligheid.

Daarnaast worden deze milieumeldingen niet centraal geregistreerd. De ene keer

vindt melding plaats aan de gemeente en de andere keer aan de Provincie.

Het vergelijken en trekken van conclusies uit het aantal geregistreerde milieu-

incidenten zou daardoor een vertekend beeld kunnen opleveren.

Lost Time Injury Rate (LTIR)

De LTIR wordt binnen het bedrijfsleven gehanteerd als een indicator voor de

veiligheid als het gaat om verzuimongevallen. Verzuimongevallen zijn in dit geval

ongevallen op het werk, waardoor de werknemer een of meerdere dagen niet op het

werk aanwezig kan zijn.

De LTIR kan op zich een nuttige indicator zijn die al meerdere jaren wordt

bijgehouden. Toch zijn er een aantal kanttekeningen te plaatsen. Dodelijke

ongevallen maken geen deel uit van het LTIR, daarnaast kunnen bedrijven de LTIR

beïnvloeden door werknemers die een arbeidsongeval gehad hebben en hun

eigenlijke werk niet kunnen uitvoeren tijdelijk aangepast werk te laten uitvoeren.

Middels het VNCI zijn de LTIR cijfers voor de chemische industrie verkregen. We zien

dat de LTIR voor de chemie vanaf 1994 tot 2003 fluctueert tussen 2 en 4 met een

uitschieter in 1999 namelijk 6.

In onderstaande figuur 3 zijn de LTIR cijfers voor de chemische industrie, zoals

opgegeven door het VNCI weergegeven:

-16 -

Lost Time Injury Rate

0

1

2

3

4

5

6

7

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Jaar

Aa

nta

l

Lost Time Injury Rate

Figuur 3: Lost Time Injury Rate in de Chemische industrie12

Relatie statistische gegevens.

Indien we de statistische gegevens van de MARS meldingen, milieu-incidenten en

LTIR met elkaar vergelijken zien we geen duidelijke relatie.

Bij de MARS meldingen zien we een stijging in het aantal Nederlandse meldingen in

1989, 2002 en 2003. De LTIR cijfers laten echter een vrij constante waarde zien

tussen de 2 en 4 met een uitschieter naar 6 in 1999.

Uit onderzoek dat in de begin jaren 90 door Bellamy e.a. is verricht blijkt eveneens dat

er geen direct verband bestaat tussen het aantal verzuimongevallen en het aantal

incidenten waarbij grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen vrijkomen13.

Een ander fenomeen dat niet direct uit de statistische gegevens aangetoond kan

worden is het zogenaamde naijleffect.

In tijden van een economische recessie zal er minder geïnvesteerd worden en zal alle

aandacht er op gericht zijn het bedrijf draaiende te houden. Vervangingen zullen zo

lang als mogelijk uitgesteld worden, onderhoud wordt tot een minimum beperkt.

Alleen het hoognodige wordt gedaan om de productie veilig te stellen. Problemen met

installaties, apparatuur, maar ook met personeel zal niet direct in de periode van de

12

Grafiek gebaseerd op gegevens in het Responsible Care-rapport van de VNCI, 2002 13

Op dit aspect is begin jaren 90 onderzoek verricht onder leiding van Bellamy e.a. door firma Four Elements. Het onderzoek heeft zowel databases van diverse van diverse grote bedrijven geïnventariseerd als de (Engelse) RIDDOR database

-17 -

recessie optreden, maar erna. Ten tijde van groei en vraag zijn de financiële middelen

wel aanwezig maar niet de tijd. Op dat moment begint zich de bezuiniging ten tijde

van de recessie te wreken en ontstaan de problemen. Het effect van de recessie op

de veiligheid ijlt dus na en doet zich niet voor ten tijde van de recessie.

Een onderbouwing hiervoor in de statistische gegevens is echter niet te geven.

-18 -

4 ECONOMISCHE CONJUNCTUUR ALS FACTOR INCIDENTONDERZOEK

In dit hoofdstuk wordt gekeken in hoeverre de economische conjunctuur in

incidentenonderzoeken aangewezen wordt als een factor. Hierbij wordt voornamelijk

gekeken naar Nederlandse onderzoeken. Daarnaast zal ook gekeken worden naar

enkele recentere internationale incidenten.

Op voorhand is duidelijk dat economische conjunctuur niet als een basis oorzaak naar

voren zal komen bij een incidentonderzoek. Het is echter wel mogelijk basis oorzaken

te herleiden naar economische conjunctuur en zodoende toch aan te geven in

hoeverre de economische conjunctuur als oorzaak gezien zou kunnen worden.

4.1 NEDERLANDS INCIDENTONDERZOEK

Vele incidenten in de procesindustrie in Nederland zijn in de afgelopen twintig jaar

onderzocht. Deze onderzoeken zijn uitgevoerd door onder meer overheden, bedrijven

of wetenschappers. Om de invloed van trends op veiligheid, in dit geval incidenten, te

kunnen achterhalen moet er voor grotere tijdvakken informatie beschikbaar zijn over

de karakteristieken van incidenten.

Dergelijke trendstudies zijn uiterst zeldzaam of slechts gericht op een specifiek

onderwerp.

Er zijn een drietal relevante rapporten, allen afkomstig van de Arbeidsinspectie, welke

een analyse geven van incidenten in de Chemische industrie.

Het gaat hierbij om:

• Een beknopte analyse van incidenten in de chemische industrie in de Regio

Rijnmond/Zeeland over de periode januari 2002 tot maart 2003, opgesteld

door W.M. van der Poel, juli 2003

• Het projectrapport MOOIS, MHC onderzoek onderhouds & inspectie systemen

bij BRZO-bedrijven, opgesteld door A.C.A. Dees, W.D. van Gils-van Brink en

A. Verlinde, januari 2004

• Incidentenrapportage Major Hazard Control over de periode 1 april 2003 t/m

30 september 2004, opgesteld door S.M. Dekker-Steehouwer, mei 2005.

In de periode van 1 januari 2001 t/m 31 maart 2003 nam de Arbeidsinspectie (AI)

kennis van in totaal 37 incidenten met gevaarlijke stoffen in bedrijven/inrichtingen in

-19 -

de regio Rijnmond/Zeeland die onder de werkingssfeer van het Besluit Risico’s Zware

Ongevallen (BRZO) 1999 vallen. Dit aantal incidenten betekent een forse toename

t.o.v. voorgaande jaren.

Door de AI zijn van deze 37 incidenten 19 incidenten geselecteerd en nader

geanalyseerd om zicht te krijgen op de achterliggende oorzaken van deze incidenten.

Ten behoeve van deze analyse heeft de AI gebruik gemaakt van de “Tripod Incident

Analyse”14 en wel om de volgende redenen:

• Tripod zoomt scherp in op de achterliggende oorzaken en omstandigheden

die hebben geleid tot een incident (de “waarom” vraag). De methodiek typeert

ondermeer de dubieuze (management-)beslissingen, verborgen gebreken te

categoriseren in 11 zogenaamde basisrisicofactoren (“general failure types”),

omstandigheden (“preconditions”) waaronder een substandaard handeling of

activiteit tot een incident kon leiden en doorbroken barrières (lines of defence).

• Tripod is ontwikkeld door en voor toepassing in de procesindustrie en wordt in

de branche, zeker door de grote bedrijven, meer en meer gehanteerd.

• Vanuit de resultaten van een Tripod analyse kunnen relaties worden gelegd

met de elementen van het Veiligheidsbeheerssysteem (VBS).

In een ongevalscenario (het proces) kunnen een aantal factoren worden

onderscheiden:

1. De onveilige handeling of activiteit (directe oorzaak)

Bij veel incidenten zijn meestal een of meerdere substandaard activiteiten aan

te wijzen waardoor preventieve en/of repressieve barrières werden doorbroken

of faalden.

2. Preventieve en repressieve barrières

Onder barrières worden hier verstaan de maatregelen of voorzieningen die in

laatste instantie het incident hadden moeten voorkomen dan wel de gevolgen

beperken (lines of defence, LOD’s).

3. Omstandigheden

Er is vrijwel altijd sprake van omstandigheden, waaronder een substandaard

handeling tot het doorbreken van barrières en dus tot het incident en de

gevolgen daarvan kon leiden. De omstandigheden kunnen worden vastgesteld

door antwoord te geven op “meetbare” vragen als:

• Duidelijke instructies en werkwijzen vastgesteld en waren betrokkenen

hiervan op de hoogte?

14

Een TRIPOD-onderzoek behelst een onderzoek naar de basisoorzaken en het functioneren van de organisatie in het bijzonder; TRIPOD houdt zich niet direct bezig met technische aspecten

-20 -

• Voldoende toezicht?

• Sprake van werkdruk of tijdsdruk (strijdige doelstellingen)?

• Voldoende ervaring en opleiding?

• Juiste materialen en middelen beschikbaar?

4. Achterliggende (basis-)oorzaken (de verborgen gebreken)

Op basis van de vastgestelde omstandigheden kunnen achterliggende

oorzaken worden vastgesteld en t.b.v. een analyse worden gekoppeld aan

gestandaardiseerde probleemgebieden (“general failure types”).

5. Dubieuze (management-)beslissingen

De basis van het ongevalproces is in veel gevallen een onjuiste management

beslissing en daarmede ook de basisoorzaak van een incident.

Bij het onderzoek van de 19 incidenten zijn door de Arbeidsinspectie in totaal 55

achterliggende oorzaken vastgesteld. Deze zijn in onderstaande tabel weergegeven.

Onderwerp Aantal incidenten (%)

Materieel en middelen

Kwaliteit, conditie, beschikbaarheid en actuele versus

verwachte levensduur van materialen, gereedschappen

en componenten van de installatie

3 (16%)

Ontwerp

De wijze waarop materieel en installaties zijn ontworpen

kunnen operaties moeizaam doen verlopen of onjuist

gebruik in de hand werken

7 (37%)

Onderhoudsmanagement

De aanwezigheid en effectiviteit van

onderhoudsstrategie en –management, m.b.t. planning,

beschikbaarheid van mensen en middelen en vormen

van onderhoud

14 (74%)

Procedures/Werkwijzen

Het al dan niet voorhanden zijn van nauwkeurige

relevante en heldere normering die ook werkelijk bekend

zijn en worden toegepast. De wijze waarop regels

worden samengesteld, uitgetest, gedocumenteerd en

geïmplementeerd

4 (21%)

-21 -

Omstandigheden die de kans op fouten verhogen

De omstandigheden waaronder mensen moeten werken:

fysieke, medische, psychische en sociaal bepaalde

factoren

4 (21%)

Housekeeping

Orde en netheid op en van de werkomgeving:

beschikbaarheid en toepassing van faciliteiten voor het

op orde houden van de werkomgeving

1 (5%)

Strijdige doelstellingen

De strijdigheid van verschillende doelstellingen, b.v. ten

aanzien van productie, veiligheid, planning en

bedrijfseconomische belangen: duidelijke richtlijn m.b.t.

de te stellen prioriteiten

1 (5%)

Communicatie 6 (32%)

Organisatie

Fouten in de organisatiestructuur, m.b.t.

verantwoordelijkheden en bevoegdheden

2 (11%)

Opleiding en training

Het verstrekken van de juiste training aan diegenen die

dit daadwerkelijk nodig hebben en het geven van

gelegenheid om ervaring op te doen

2 (11%)

Afscherming tegen operationele verstoringen

Systeemfouten m.b.t. detectie, waarschuwing , herstel,

beperking, vluchtmogelijkheden en evacuatie, evenals

het gebruik van beschermingsmiddelen en het

voorbereid zijn op noodsituaties

3 (16%)

Van bovenstaande onderwerpen/probleemvelden zijn er 7 waarbij een directe relatie

met de economische conjunctuur aangetoond zou kunnen worden. Het gaat hierbij

om:

• Materieel en middelen: door te kiezen voor een goedkoper en minder

hoogwaardig materiaal (bijvoorbeeld koolstofstaal in plaats van Roest Vast

Staal). Hierdoor worden verwachte levensduren niet gehaald of is de

bestendigheid van de materialen onvoldoende voor het betreffende proces

en/of producten. Dit kan leiden tot onverwacht falen van apparatuur.

-22 -

• Ontwerp: door onvoldoende engineering en/of veiligheidsstudies bestaat de

kans dat potentiële risico’s niet geïdentificeerd worden wat kan leiden tot het

ontbreken van barrières in het definitieve ontwerp.

• Onderhoudsmanagement: een duidelijk zichtbare trend is dat bedrijven zich

meer en meer richten op hun core business. Onderhoud is hier geen

onderdeel meer van waardoor bedrijven onderhoud steeds vaker uitbesteden.

Hierdoor verdwijnt kennis uit het bedrijf, bedrijven hebben geen zicht meer op

de staat van onderhoud van hun installaties, kunnen steeds moeilijker trends

analyseren en komen terecht in breakdown onderhoud. Er vindt geen

anticipatie meer plaats, maar er wordt doorgedraaid totdat een machine of

apparaat het begeeft. Het komt zelfs voor dat indien het geen kritiek apparaat

is er zelfs doorgedraaid wordt totdat er een geplande onderhoudsstop is.Zelfs

zijn er voorbeelden dat bedrijven maanden doordraaiden met defecte niveau-,

temperatuur- en drukmetingen en/of alarmen. De bedrijfseconomische impact

van een ongeplande bedrijfsstop vormde hiervoor de reden.

• Procedures/werkwijzen: procedures en werkwijzen vormen veelal het sluitstuk.

Installaties en apparatuur zijn al in gebruik bij operations zonder dat er

eenduidige procedures en/of werkwijzen zijn. Een nieuwe fabriek heeft geld

gekost, is gebouwd ten tijde van grote vraag en moet zo snel als mogelijk geld

gaan opleveren. Iedereen is druk bezig met de opstart van deze nieuwe

fabriek waardoor er geen tijd is voor het opstellen, documenteren en

communiceren van procedures en werkwijzen. Ook het doorschieten in

procedureland is hier debet aan. Er zijn bedrijven waar zoveel procedures zijn

dat men door de bomen het bos niet meer ziet en een onwerkbare situatie

ontstaat indien men zich aan de procedures houdt.

• Omstandigheden die de kans op fouten verhogen: hierbij moet vooral gedacht

worden aan fysieke, medische en psychische omstandigheden. Bij fysieke

omstandigheden kunnen we denken aan het ontbreken van ergonomische

aandacht in het ontwerp. Hierdoor komt het voor dat apparatuur op moeilijk

bereikbare plaatsen aanwezig is, meetapparatuur niet of moeilijk afleesbaar is

of dat er periodiek zware fysieke handmatige werkzaamheden uitgevoerd

moeten worden. Door tijdens het ontwerp voldoende aandacht te schenken

aan ergonomische aspecten kunnen al deze fysieke omstandigheden

voorkomen worden. Veelal vergen deze ergonomische aanpassingen echter

een extra investering en/of zorgt dit voor een vertraging in de uitvoering van

een project. Om financiële redenen wordt daarom hiervan afgezien.

-23 -

Bij psychische omstandigheden kunnen we denken aan het presteren onder

tijdsdruk. Dit kan veroorzaakt worden door productieorders en/of

productiecijfers die gehaald moeten worden, maar kan ook ontstaan doordat

het werk met steeds minder mensen gedaan moet worden. Vooral dit laatste is

een trend die we steeds vaker zien. Door vergaande automatisering is een

groot deel van het personeel overbodig geworden en draaien veel bedrijven

met een minimale bezetting. Deze minimale bezetting is echter veelal

gebaseerd op een normale bedrijfsvoering. Op het moment dat deze normale

bedrijfsvoering verstoord wordt door een incident, de installatie gestopt en

veilig gesteld moet worden (hetgeen veelal de nodige handmatige activiteiten

vergt) is de minimale bezetting niet meer toereikend en komt met name de

controle op de uitgevoerde handelingen zwaar onder druk te staan. Hierdoor

kunnen zaken over het hoofd gezien worden die, zeker ten tijde van een

incident, aanleiding kunnen zijn tot een verdere escalatie. Ook hier zien we

weer dat economische aanleidingen ten grondslag liggen aan het besluit de

bezetting te minimaliseren.

• Strijdige doelstellingen: dit is een fenomeen dat vooral naar voren komt tussen

productie afdelingen en onderhoudsafdelingen. De afdeling productie ziet het

liefst dat een installatie zo kort als mogelijk uit bedrijf is voor

onderhoudswerkzaamheden, immers elke dag stilstand is productieverlies en

daarom verlies aan inkomsten. De onderhoudsafdeling wil het liefst zo lang als

mogelijk de installatie ter beschikking hebben om de

onderhoudswerkzaamheden goed te kunnen uitvoeren. De beschikbare tijd

voor onderhoudsstops word steeds verder terug gebracht. Werkzaamheden

moeten in een te korte tijd uitgevoerd worden, hetgeen kan leiden tot fouten.

Daarnaast kunnen bepaalde werkzaamheden door het gebrek aan tijd

helemaal niet uitgevoerd worden en moeten uitgesteld worden tot een

eerstvolgende stop. Bij dit uitstellen wordt veelal onvoldoende overwogen wat

de gevolgen van dit uitstel eventueel kunnen zijn. Ook hier is duidelijk dat

economische motieven hieraan ten grondslag liggen.

• Opleiding en training: hierbij moet gedacht worden aan het geven van de juiste

training aan diegenen die dit daadwerkelijk nodig hebben en het geven van

gelegenheid om ervaring op te doen. Hier spelen verschillende factoren een

rol. Nieuwe mensen zullen opgeleid en getraind moeten worden, zeker gezien

de op handen zijnde instroomgolf van nieuwe werknemers (als gevolg van de

pensionering van grote groepen mensen) is dit een punt van aandacht. Vooral

door het wegvallen van oudere, ervaren werknemers valt een grote

-24 -

kennisbron weg. Het is van groot belang dat deze hoeveelheid kennis vooraf

overgedragen wordt aan nieuwe mensen zodat deze niet verloren gaat.

Daarnaast zullen oudere werknemers ook getraind moeten worden in nieuwe

processen en het bedrijven van nieuwe apparatuur. In hoeverre speelt de

economische conjunctuur hierbij een rol? Ten tijde van economische groei

zullen bedrijven hun productieprocessen maximaal willen benutten, de vraag

is groter dan het aanbod en winstmarges zijn hoog. Het gevolg is dat er geen

of onvoldoende tijd beschikbaar is om mensen te trainen en op te leiden. Ten

tijde van een economische recessie is er wel tijd omdat de vraag achterblijft bij

het aanbod, maar er is geen ruimte om nieuwe werknemers aan te nemen

voordat de oude werknemers vertrokken zijn en zodoende zorg te dragen dat

er kennisoverdracht plaats vindt. Veelal vinden ten tijde van een economische

recessie ook reorganisaties plaats die leiden tot vervroegde uittreding en

personeelsinkrimping waardoor kennis verloren gaat die later niet meer terug

te halen is. Hierdoor ontstaat een reëel gevaar dat werknemers

geconfronteerd zullen worden met voor hen onbekende situaties waarop zij

door gebrek aan kennis en ervaring niet of onvoldoende kunnen reageren.

In het projectrapport MOOIS (MHC Onderzoek Onderhouds & Inspectie Systemen) is

een inventarisatie en analyse uitgevoerd van de volledigheid en kwaliteit van

managementsystemen voor onderhoud en inspectie bij de procesindustrie in

Nederland. Centraal in dit onderzoek stond het managementsysteem waar de

beslissingen worden genomen of en hoe iets wordt onderhouden.

Het project is uitgevoerd bij 61 bedrijven die Veiligheidsrapport (VR)-plichtig zijn in het

kader van het Besluit Risico’s Zware Ongevallen (BRZO) 1999, en dus behoren tot de

meest risicovolle bedrijven.

Volgens de Arbeidsinspectie dient een goed functionerend onderhouds- en

inspectiesysteem uit de volgende elementen te bestaan:

• Beleid

• Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden

• Inventarisatie en registratie

• Classificatie

• Conceptkeuze

• Uitvoering

• Beoordelen resultaten

-25 -

• Beslissing

• Bijstellen

• Audits

Uit het project blijkt dat slechts 12% van de onderzochte bedrijven beschikt over een

goed functionerend onderhouds- en inspectiesysteem.

Bij 85% van de bedrijven zijn een of meerdere elementen van het systeem beperkt of

niet aanwezig.

Gelukkig is slechts in 3% sprake van het totaal ontbreken van een systeem.

Toch zijn bovenstaande cijfers zorgelijk. Het merendeel van de onderzochte bedrijven

hebben geen goed functionerend onderhouds- en inspectiesysteem. Blijkbaar is in

deze bedrijven onvoldoende nagedacht over hun onderhoudsfilosofie (hoe garandeert

men dat de installaties in goede technische staat blijven), dat taken,

verantwoordelijkheden en bevoegdheden duidelijk vastgelegd zijn, dat onderhoud en

inspectie met de juiste frequentie uitgevoerd worden, dat de resultaten vastgelegd

worden en dat er een evaluatie plaats vindt zodat een inschatting gemaakt kan

worden over de gevolgen voor de installatie.

Indien deze zaken niet of onvoldoende vastgelegd zijn geeft het het bedrijf de

gelegenheid deze naar eigen inzicht in te vullen afhankelijk van de situatie waarin het

bedrijf zich bevindt.

In goede tijden zal men eerder geneigd zijn tijdig en gepland onderhoud uit te voeren,

terwijl men in mindere tijden voor uitstel zal kiezen en proberen zo lang mogelijk door

te draaien.

In de Incidentenrapportage Major Hazard Control heeft de Arbeidsinspectie 40

geregistreerde BRZO incidenten onderzocht uit de periode 1 april 2003 t/m 30

september 2004. Van de 40 onderzochte incidenten waren van 36 stuks voldoende

gegevens aanwezig om te gebruiken voor de analyse.

Van de geanalyseerde incidenten zijn de meest zwaarwegende basisoorzaken terug

te voeren op:

• Onderhoud, in het bijzonder onderhoud in of rond onderhoudsstops;

• Het al dan niet hebben of volgen van procedures;

• Fouten of afwijkingen in het ontwerp, en

• Het niet gebruiken of hebben van geschikt materieel of middelen

-26 -

Als we deze 3 verschillende onderzoeken vergelijken zien we dat de basisoorzaken in

de 3 onderzoeken overeenkomen en dat deze een relatie hebben met de

economische conjunctuur.

4.2 INTERNATIONAAL INCIDENTONDERZOEK

In tegenstelling tot in Nederland is er internationaal wel informatie beschikbaar uit

onderzoeken naar grote hoeveelheden incidenten in een bepaalde tijdsperiode. Deze

onderzoeken beschrijven in de regel echter geen ontwikkelingen maar geven

uitsluitend kengetallen. In 2003 is bijvoorbeeld in Groot-Brittannië door de “Health and

Safety Executive” (HSE) een secundaire analyse uitgevoerd op basis van 718

onderliggende onderzoeken naar loss of containment incidenten in de periode 1991

tot 2002. In dit onderzoek zijn de karakteristieken van de incidenten in beeld gebracht

in termen van meest voorkomende oorzaken en gevolgen en zijn oorzaken gekoppeld

aan de elementen van risico controle systemen.

In het kader van MARS zijn vergelijkbare onderzoeken uitgevoerd op Europees

niveau. In 1992 is bijvoorbeeld secundair onderzoek verricht op basis van alle 121 op

dat moment aanwezige MARS onderzoeksrapportages uit de periode 1983 tot 1991.

Beide internationale onderzoeken bestrijken gezamenlijk een periode van twintig jaar.

Ondanks het feit dat de gehanteerde definities en ordeningen niet geheel

overeenkomen geeft een vergelijking tussen de kerngegevens uit beide onderzoeken

een paar opvallende overeenkomsten:

• Het aantal incidenten tijdens bijzondere bedrijfsvoering (start-up, shut-down,

onderhoud, laden en lossen en opslag) bedraagt in beide periodes circa 1/3

van het totaal incidenten, hetgeen dit onderzoek naar onderhoud en veiligheid

lijkt te rechtvaardigen.

• De meest voorkomende achterliggende oorzaak van de incidenten in de

periode 1983-1991 waren management/organisatieomissies (onvoldoende of

onduidelijke procedures, inadequaat design en het ontbreken van een

veiligheidscultuur), in de periode 1991-2002 waren dat procedures.

Procedures spelen in beide periodes dus een grote rol.

• Het aantal incidenten veroorzaakt door procesontwerp en de installatie (o.a.

ontwerp en inadequate analyse van het proces) verschilt significant: 54

procent in het Europese onderzoek en 26 procent in het Britse onderzoek. Dit

is nog wel steeds een van de meest voorkomende achterliggende oorzaken.

-27 -

• Het aantal explosies bedroeg in het Europese onderzoek nog 12 procent

terwijl in het Brits onderzoek wordt gesproken over 5 procent. Voor

brandincidenten gelden percentages van 11 en 7 procent, hetgeen een

aanduiding kan zijn voor een betere procesbeheersing, bijvoorbeeld ten

gevolge van automatisering en procesbewaking.

De vergelijking tussen het Britse onderzoek en de Nederlandse observaties

bevestigd het beeld dat onderhoud een belangrijke rol speelt en dat deze rol in de

afgelopen twintig jaar niet kleiner is geworden ondanks trends in

onderhoudsmanagement.

4.3 VERDUIDELIJKING AAN DE HAND VAN ENKELE VOORBEELDEN

Aan de hand van een drietal vrij recente incidentonderzoeken is bekeken in hoeverre

er een aantoonbaar verband is tussen de aandacht voor veiligheid en de

economische conjunctuur.

De navolgende incidenten zijn nader bekeken:

• Incident zoutoven DSM Geleen, april 2003

• Brand Seaway Chemicals Vlissingen, februari 2005

• Explosie BP raffinaderij Texas City, maart 2005

Incident zoutoven DSM Geleen

Op 1 april 2003 vond een tragisch ongeval plaats bij de zoutoven van

Melaminefabriek 2, van DSM Melamine Europe (DME), site Chemelot, op het terrein

DSM-Geleen. Als gevolg van een explosie in de zoutoven werd het ovendeksel

gelicht, waar zich op dat moment drie medewerkers op bevonden. Zij geraakten

hierdoor in de nog warme oven en vonden de dood.15

Vastgesteld is dat op 1 april 2003 onderhoudswerkzaamheden moesten worden

uitgevoerd aan de zoutoven en de daarbij behorende gasstookinstallatie. Het reinigen

van een filter vlak na het samenkomen (mengpunt) van de stookgas- en

aardgasleiding, was één van de onderhoudshandelingen. Daartoe is de gastoevoer

gesloten en is het gasleidingsysteem geïnertiseerd. In de leidingen aanwezige

beveiligingsafsluiters moesten daarvoor geforceerd worden opengehouden, zodat de

15

Rapport van bevindingen bestuurlijk onderzoek ongeval 1 april 2003 DSM-Melaminefabriek-2 Geleen, Arbeidsinspectie, Directie Major Hazard Control, Provincie Limburg, Gemeente Sittard-Geleen, 4 december 2003

-28 -

gehele leiding gasvrij kon worden gemaakt. Dit wordt gerealiseerd middels

aanpassingen in het besturingssysteem, de PLC.

Na afronding van de onderhoudswerkzaamheden is het inerte gas uit de leidingen

verdreven door aardgas weer toe te laten. De overbrugging van de afsluiters bleef

daarbij echter in stand. Dit leidde tot een ongecontroleerde toestroming van aardgas

in de nog warme zoutoven. De verbrandingsluchtventilator was hierbij uit bedrijf.

Enkele momenten nadat deze ventilator was opgestart, vond er een explosie

(deflagratie) in de oven plaats van het daarin (plaatselijk) gevormde gasluchtmengsel.

De oven was niet bestand tegen de optredende overdruk en is op de zwakste plekken

bezweken. Dit waren het rookgasafvoerkanaal en het deksel van de oven.

Het ongecontroleerd in de oven brengen van aardgas is veroorzaakt doordat de in de

aardgasleiding aanwezige veiligheids- en regelafsluiters bewust open waren gestuurd

(overbrugd). Uit het bestuurlijk onderzoek kwam vast te staan dat een zelfde LOC-

situatie enkele maanden eerder, namelijk bij onderhoud op 21 januari 2003, ook is

opgetreden, echter toen zonder nadelig effect.

Bij het uit bedrijf nemen van de zoutoven is procedureel vastgelegd dat

overbruggingen van beveiligingsafsluiters gerealiseerd moeten worden en hoe dit

dient te geschieden; in de aansluitende procedure voor het weer in gebruik nemen is

niet vastgelegd dat de overbruggingen ongedaan gemaakt moeten worden.

Daarnaast bieden de werkinstructies ruimte voor het verrichten van menselijke

handelingen en het nemen van verkeerde beslissingen in gevaarvolle situaties.

DSM geeft in de eigen richtlijnen aan dat de situatie waarbij sprake kan zijn van een

explosief gasluchtmengsel moet worden beschouwd als een hoog risico, dit is een

zogeheten S1 scenario. Een procedurele beveiliging als LOD is daarbij in beginsel

niet acceptabel. Dit was hier echter wel het geval.

In de fase voorafgaande aan het ongeval zijn geldende werkinstructies niet

opgevolgd. Dit heeft in belangrijke mate bijgedragen aan het ongeval16. Uit het

onderzoeksrapport van DSM blijkt dat op alle niveaus het gebruik van vastgestelde

procedures en instructies te wensen over laat. Het rapport beschrijft de beleving van

het personeel met betrekking tot procedures en instructies. Deze worden als

overdreven en niet praktisch beschouwd en men past ze selectief toe.

Als, mogelijk door omstandigheden gedwongen, men op detailpunten afwijkt van de

procedures en men ondervindt hierbij geen nadelige bezwaren, dan wordt de

afwijking op de standaard al gauw de nieuwe standaard. Zeker als er voordeel bij te

behalen valt (tijdwinst) terwijl het nadeel (toenemend risico) niet wordt onderkend.

16

Gasexplosie oven Melaf 2 DSM Sittard/Geleen, Gastec Certification B.V., rapportnummer:VGI/178/ven

-29 -

Zolang er ook op toeziend niveau aan deze ontwikkeling geen halt wordt

toegeroepen, kunnen gevaarlijke situaties ontstaan.

Op grond van de feiten en de bevindingen uit het bestuurlijk onderzoek en de

individuele ervaringen van de verschillende reguliere toezichthouders bij de bedrijven

op de site Chemelot te Sittard-Geleen, is ondermeer de algemene conclusie

getrokken dat de (organisatie)cultuur binnen de site Chemelot en de aldaar

gevestigde individuele bedrijven onvoldoende in overeenstemming is met de

complexiteit en de grote risico’s die aan de bedrijfsvoering van deze bedrijven

individueel en in onderliggende samenhang zijn verbonden17.

Het bestuurlijk onderzoeksteam heeft geconcludeerd dat het in een operationele fase

afwijken van een werkinstructie bij het na het verrichten van onderhoud weer in bedrijf

nemen van het aardgascircuit van de gasgestookte zoutoven als meest causale

directe oorzaak moet worden bezien (menselijke fout).

Als we de bevindingen van het onderzoeksteam bekijken, zien we dat er een viertal

probleemvelden zijn waarbij een directe relatie met de economische conjunctuur

aangetoond zou kunnen worden (zie 4.1). Het gaat hierbij met name om:

• Ontwerp: de zoutoven was niet ontworpen om bestand te zijn tegen een

overdruk. Het mogelijke optreden van overdruk is bij het ontwerp mogelijk

onderkend, waarbij ook meegespeeld kan hebben dat het verstevigd uitvoeren

van de oven (gebruik dikker materiaal, plaatsen van explosieluiken e.d.) uit

kostenoogpunt niet is uitgevoerd.

• Onderhoudsmanagement: na de overgang op een combinatie van stookgas

en aardgas moesten de filters frequenter gereinigd worden dan in aanvang

werd aangenomen. Hiervoor is onvoldoende aandacht geweest en heeft niet

geleid tot aanpassingen.

• Procedures/werkwijzen: er werd afgeweken van procedures en instructies

omdat deze niet werkbaar waren en er onvoldoende toezicht was op de

naleving van procedures en instructies.

• Opleiding en training: Bij Melaf 2 wordt nog niet volgens de SCIOS-regeling

gewerkt. Wel vindt jaarlijks een controle op de instelwaarde en functionaliteit

van de beveiligingen plaats. Doordat men niet volgens de SCIOS-regeling

werkt, hebben deze medewerkers hiervoor geen opleiding genoten en zijn zij

hiervoor formeel niet gekwalificeerd.

17

Brief van de Staatssecretaris SZW aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, 17 december 2003

-30 -

Brand Seaway Chemicals Vlissingen

Seaway Chemicals is gelegen op het voormalige Hoechst bedrijfsterrein in Vlissingen

en zou zich ondermeer gaan bezighouden met de recycling van de welbekende gele,

rode en groene bierkratjes. Hiervoor was een contract afgesloten met Heineken. De

activiteiten zouden plaats gaan vinden in een voormalig bedrijfsgebouw van Hoechst.

Om de situatie op het voormalige Hoechst terrein te begrijpen is enige verduidelijking

noodzakelijk.

Middels een management buy-out van het voormalige Hoechst in Vlissingen, splitste

zich het bedrijf Thermphos af. Dit bedrijf houdt zich bezig met de productie van fosfor,

fosforzouten en fosforderivaten.

Toen er een buy-out plaats vond van Thermphos werden een aantal onderdelen

samengevoegd onder de noemer IPV (Industriepark Vlissingen). Tot deze onderdelen

behoorden ondermeer Security, brandweer, inkoop en centraal magazijn. Op het

voormalige Hoechst terrein komen echter steeds meer andere bedrijven die geen of

nauwelijks meer een band hebben met Thermphos (er ontstaat een zg.

Bedrijfsverzamelterrein).

Hierdoor is het vroegere IPV ontmanteld en maken alleen security en brandweer nog

deel uit van IPV. Organisatorisch valt de IPV-organisatie echter onder Thermphos.

Voor het leveren van diensten aan derden (zijnde niet Thermphos) zijn door IPV

contracten met deze derden afgesloten. In principe handelt het bedrijf waar een

incident zich voordoet het incident af. Het enige wat gezamenlijk gebruikt wordt is de

brandweerorganisatie. Het gebruik van een centrale, gecoördineerde crisisorganisatie

tussen de bedrijven is uit juridisch oogpunt nooit overwogen.

Op 7 februari 2005 is men bij Seaway Chemicals bezig met werkzaamheden op de

begane grond in het gebouw, omdat men op korte termijn wil starten met de recycling

(opstart). Op de begane grond bevinden zich onder meer een aantal pompen en een

tweetal vaten die tijdens de werkzaamheden, in verband met de op handen zijnde

opstart, al gevuld zijn met solvent.

Tijdens de werkzaamheden (lassen en slijpen) ontstaat er brand. Het aanwezige

solvent in de vaten raakt zeer snel bij de brand betrokken en binnen korte tijd staat

het gebouw, doordat er aan de achterzijde er een open schacht is over de volle

breedte van het gebouw van boven naar beneden, van onder tot boven in brand.

De IPV brandweer rukt uit op de binnenkomende automatische brandmelding en

schaalt al direct op naar grote brand. Er komt assistentie van de bedrijfsbrandweer

van Total en gemeentelijke korpsen.

Nadat de brand geblust is, is snel duidelijk dat de schade enorm is. Alle bekabeling

van beneden tot boven is verdwenen, betonnen verdiepingsvloeren zijn gescheurd en

-31 -

staalconstructies ontzet. De opstart van het bedrijf is hierdoor voor meer dan 1 jaar

uitgesteld en het heeft er zelfs om gespannen of men überhaupt nog wel zou

opstarten.

Waardoor kon deze brand een dergelijke grote impact hebben?

Hoewel gelegen op het voormalige Hoechst bedrijfsterrein hebben de bedrijven een

eigen veiligheidsbeleid. Een gezamenlijk beleid voor het hele terrein is er niet. De

focus op veiligheid is daardoor voor alle bedrijven verschillend.

Het productiegebouw dat door Seaway Chemicals gebruikt zou gaan worden, was ten

tijde van Hoechst voorzien van een schuimblussysteem, dat gevoed werd uit een

“schuimblusstation” in beheer bij IPV. Tussen Seaway Chemicals en IPV was een

contract afgesloten voor de te leveren diensten. Aangezien voor elke te leveren dienst

kosten in rekening gebracht zouden worden, heeft de directie van Seaway Chemicals

destijds, uit kostenoogpunt, besloten geen gebruik te maken van het

schuimblussysteem. De aansluiting voor dit systeem is daarom verwijderd.

Door het niet operationeel zijn van dit systeem is het incident geëscaleerd en heeft

het zelfs geleid tot een serieuze bedreiging van het voortbestaan van het bedrijf.

Duidelijk is dat deze, uit economisch oogpunt, genomen beslissing nadelig is geweest

voor de veiligheid.

Explosie Raffinaderij BP Texas City

Tijdens het opstarten van de Isomerisatie unit van de BP Raffinaderij in Texas City op

woensdag 23 maart 2005 treden er een aantal explosies op, gevolgd door brand,

waarbij 15 personen gedood worden en meer dan 170 personen gewond raken18.

Bij het incident waren de Raffinaat scheider (een destillatie kolom die gasolie blending

componenten scheidt) en de KO-tank met afblaasleiding (F-20), ontworpen voor het

opvangen van druk- en ontluchtingsstromen, betrokken.

Het onderzoek wees uit dat de explosies hoogst waarschijnlijk veroorzaakt zijn als

gevolg van een ontsteking van koolwaterstof dampen afkomstig van F-20. Deze

dampen kwamen vrij doordat de druk in de Raffinaat scheider snel toenam en het

afblaasdrukken van de veiligheden overschreed. F-20 was niet in staat om alle

ontwijkende damp en vloeistof op te vangen. Hierdoor ontstond een gaswolk die

ontstoken werd door een onbekende ontstekingsbron. In de directe omgeving waren

diverse potentiële ontstekingsbronnen aanwezig (o.a. voertuigen).

18

J. Mogford, Fatal Accident Investigation Report, interim report, BP, May 12, 2005

-32 -

Veel van de doden en gewonden bevonden zich in of rond tijdelijk geplaatste

portocabines die gebruikt werden voor ondersteunende werkzaamheden bij een turn-

around in een naastgelegen procesunit.

Meerdere stappen in de opstartprocedure werden overgeslagen of niet gevolgd. De

paneloperator overvulde de scheider en oververhitte de inhoud, zonder zich te

realiseren dat het zeer hoge vloeistofniveau en hoge bodemtemperatuur zouden

bijdragen aan een hoge druk.

Toezichthoudend personeel controleerde niet of de juiste procedure werd gevolgd en

waren afwezig tijdens de ploegwissel en gedurende kritieke fasen in het

opstartproces. Onduidelijk was ook wie toezicht hield op het opstarten.

Het MOC-proces heeft de omgeving van de veiligheidsafblaas van de KO-tank niet

geïdentificeerd als een potentieel risicogebied door het kunnen vrijkomen van grote

hoeveelheden koolwaterstoffen. Hierdoor bevonden zich in de directe nabijheid

portocabines.

Bij het opstarten van de Isomerisatie unit is verzuimd de personen in de portocabines

van de opstart op de hoogte te brengen .Tevens werden ze niet op de hoogte

gebracht toen er koolwaterstoffen vrijkwamen. Uiteindelijk werd ook nog eens

verzuimd het evacuatiealarm te activeren, zodat de aanwezigen in de portocabines

niet gealarmeerd werden. Dit laatste en de locatie van de portocabines heeft geleid

tot een verhoging van de ernst van het incident.

Binnen de chemische industrie worden open afblaassystemen al jaren gezien als een

potentieel gevaar en wordt meer en meer overgegaan naar gesloten systemen

aangesloten op een zogenaamde flare. Diverse kansen om de afblaasleiding van F-

20 aan te sluiten in 1995 en 2002 op het gesloten systeem naar de flare zijn niet

uitgevoerd. Ook achterstallig onderhoud aan de KO-tank is niet uitgevoerd. Ook

hierdoor is de ernst van het incident vergroot.

Als we de bevindingen van het onderzoeksteam bekijken, zien we dat er een viertal

probleemvelden zijn waarbij een directe relatie met de economische conjunctuur

aangetoond zou kunnen worden (zie 4.1). Het gaat hierbij met name om:

• Ontwerp: door onvoldoende engineering en/of veiligheidsstudies bestaat

de kans dat potentiële risico’s niet geïdentificeerd worden. In dit geval de

plaatsing van de portocabines te dicht bij de afblaasleiding van het KO-vat

en het niet evalueren van de uitbreiding in aansluitingen op het KO-vat.

Deze evaluatie zou opgeleverd hebben dat een open afblaasleiding niet

meer toegestaan zou zijn en dat men gebruik had moeten maken van een

gesloten systeem, aangesloten op de flare.

-33 -

• Onderhoudsmanagement: het KO-vat vertoonde gebreken die bekend

waren bij de bedrijfsleiding. Er is echter geen actie ondernomen om deze

gebreken te herstellen.

• Procedures en werkwijzen werden niet gevolgd. Hierdoor kon het

voorkomen dat de scheider overvuld werd en dat temperaturen veel te

hoog opliepen. Ook vond er geen enkele controle plaats op de juiste

toepassing van de procedures.

• Opleiding en training: een onervaren operator kreeg van de supervisor de

opdracht om de individuele stappen in de te volgen opstartprocedure af te

tekenen zonder dat deze zich er persoonlijk van kon overtuigen dat deze

stappen inderdaad genomen waren. Daarnaast hadden de operators te

weinig inzicht in het proces dat zich in de scheider afspeelde.

-34 -

5 ANTICIPATIE OVERHEDEN

Het toezicht van de overheid is in de laatste jaren verschoven van milieu naar

veiligheid, mede als gevolg van de invoering van het BRZO en de hogere politieke

agendastatus van veiligheid. Zo wordt in het kader van de Wet Milieubeheer op dit

moment ook veel aandacht besteed aan de risico’s van gevaarlijke stoffen en

worden behalve vanuit de Arbeidsinspectie ook vanuit de Provincies meer

mensen ingezet ten behoeve van veiligheidsinspecties, deels ook ten koste van

(preventieve) milieu-inspecties.

De samenwerking tussen bedrijven en toezichthouders is in de afgelopen jaren

sterk verbeterd. Bedrijven zijn opener geworden, toezichthouders denken meer

mee over de invulling van veiligheid, waardoor een wederzijds vertrouwen is

geschapen. De industrie heeft dit als positief ervaren.

Eind jaren negentig is er echter minder ruimte voor dialoog gekomen en is de

handhaving op veiligheidsgebied harder geworden. De Arbeidsinspectie gaat

daarmee weer terug naar haar core business: de handhaving. Een strenge

handhaving is een goede zaak, als het aandachtsgebied maar de werkelijke

veiligheid is en niet alleen de borging op papier betreft.

Het stijgende aantal veiligheidsinspecties draagt bij aan een grotere

veiligheidsstatus bij de industrie. Door het vele werk moeten de inspecties echter

keuzes maken in de aandachtgebieden en bedrijven. Vaak wordt hierdoor meer

aandacht geschonken aan de grote bedrijven en blijven de midden- en kleinere

bedrijven, waar dan het risico stijgt, buiten beeld. Ook zijn inspecties onderhevig

aan politieke en regionale invulling en prioritering. Ook de persoon van de

inspecteur is van invloed op de uitvoering van het toezicht en de handhaving. Dit

roept vragen op bij bedrijven, in het bijzonder bij verschillende interpretatie van de

ruimere formuleringen in de wetgeving.

Als gevolg van een aantal grote incidenten, het veelal negatieve imago van de

industrie en de verplichtingen uit de huidige wetgeving is de aandacht voor

incidentenanalyse en incidentmelding toegenomen. Deze ontwikkeling wordt als

positief ervaren. Bij toezichthouders wordt op dit moment meer aandacht besteed

aan het verbeteren van incidentregistraties en analyses. Grote incidenten leiden

tot procesverbalen, waarbij het hoofddoel de schuldvraag is. Hoewel de

schuldvraag natuurlijk belangrijk is, is veiligheid evenzeer gebaat bij het willen

leren van incidenten en het zoeken naar achterliggende oorzaken. De

schuldvraag staat dit in de weg.

-35 -

Kunnen we nu, als we kijken naar de toezichthoudende rol van de overheid, een

verband zien tussen de toezichthoudende activiteiten ten tijde van een

economische recessie en die ten tijde van economische groei?

In het beleid van de verschillende toezichthoudende overheden is niet terug te

vinden dat ten tijde van een economische recessie de toezichthoudende

activiteiten zullen toenemen. Collectieve afwegingen – veelal meer impliciet dan

expliciet- kunnen gemaakt worden om meer dan wel minder aandacht te besteden

aan veiligheid. Deze houding zal waarschijnlijk niet alleen in de sectoren zelf

spelen, maar zal ex- of impliciet ook worden overgenomen door overheden en

hun inspecterende instanties. Extreem strikt beleid dat leidt tot sluiting (en

vergrote werkloosheid) zal ook door de overheid als uiterst onwenselijk worden

beschouwd; juist in economisch zware tijden. Daarbij komt dat in periodes van

economische tegenspoed er minder geld bij de overheid aanwezig zal zijn om

bijvoorbeeld controle en handhaving op een hoog niveau te handhaven. In tijden

van tegenspoed zal de overheid inspecties- ook al zou daar reden toe zijn

vanwege de Rasmussen-drift19- zeker niet snel versterken.

Zoals al eerder aangegeven leiden incidentonderzoeken, veelal op aangeven van

de Arbeidsinspectie, tot een strafrechtelijk onderzoek waarbij de schuldvraag

centraal staat. In Nederland hebben we pas vrij recent (sinds 1 januari 2005) een

onafhankelijke organisatie die onderzoek doet naar mogelijke oorzaken van

rampen, zware ongevallen en andere voorvallen op alle beleidsterreinen, de

Onderzoeksraad voor Veiligheid. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld Amerika

waar het CSB (U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board), al jaren,

incidenten onderzoekt zonder boetes of straffen op te leggen, maar om uitsluitend

veiligheidsadviezen te geven naar bedrijven, overheidsorganisaties zoals OSHA

(Occupational Safety and Health Administration) en EPA (Environmental

Protection Agency).

Alle onderzoeken van het CSB zijn openbaar en voor eenieder beschikbaar.

Hierdoor is er veel duidelijker sprake van een leermoment en staat veiligheid

centraler.

Wat we bij de incidentonderzoeken van de overheid zien, vinden we ook terug bij

de incidentonderzoeken die bedrijven zelf uitvoeren. Bedrijven willen natuurlijk

ook graag weten (of zeggen dit te willen weten) waardoor het incident zich heeft

19

M.J. van Duin, “Voorstel onderzoek economische en sociaal-psychologische factoren bij incidenten”, COT, november 2005

-36 -

kunnen voordoen. Ook hier schijnt men ook eerder een schuldige te willen vinden

van het incident dan de werkelijke oorzaak. Er bestaat een sterke indruk dat

incidentonderzoeken vroegtijdig afgekapt worden en het incident niet volledig

geanalyseerd wordt. In geen enkele incidentanalyse is aangegeven dat de

financiële situatie waarin het bedrijf verkeert of verkeerde de uiteindelijke reden

voor het ontstaan van het incident geweest is. E.e.a zou duiden op een

verwijtbare nalatigheid van het bedrijf cq bedrijfsleiding en dit heeft een grotere

impact dan dat een specifiek individu of een specifiek falen van het

veiligheidsbeheerssysteem aan het incident ten grondslag ligt.

-37 -

6 CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN

De centrale vraag tijdens het onderzoek was in hoeverre er een aantoonbaar

verband is tussen de aandacht voor veiligheid en de economische conjunctuur.

In geen enkel incidentenrapport , zowel nationaal als internationaal, is als directe

oorzaak of medeoorzaak terug te vinden de economische situatie waarin het

bedrijf verkeerde tijdens het incident.

Alleen in een onlangs verschenen publiek rapport van de HSE over de brand en

de explosie bij de CoconoPhilips Humber raffinaderij in 2001 is een dergelijke

zinsnede wel terug te vinden.

Uit de verschillende incidentonderzoeken zijn wel factoren (zowel interne als

externe) af te leiden die een verband zouden kunnen aantonen tussen de

aandacht voor veiligheid en de economische conjunctuur.

Door vooral het gebrek aan consistente statistische gegevens is het niet mogelijk

een voldoende onderbouwde conclusie te geven over een aantoonbaar verband.

Wel is inzichtelijk gemaakt dat er een meer dan grote waarschijnlijkheid is dat een

dergelijk verband wel aanwezig is.

Om een degelijk onderbouwde uitspraak te doen zal nader onderzoek

noodzakelijk zijn.

-38 -

LITERATUURLIJST

1. Groeneweg J. “Controlling the controllable”, 5e druk p4

2. COT-rapport, Trend en Incident: Een onderzoek naar de relatie tussen

organisatie, onderhoud en veiligheid in de procesindustrie, juni 2004

3. Chemisch Weekblad, Chemische industrie ziet imago verder wegzakken,

22 juni 2002:p7

4. VNCI, jaarverslag 2002, 2003

5. W.M. van der Poel, Een beknopte analyse van incidenten in de chemische

industrie in de Regio Rijnmond/Zeeland over de periode januari 2002 tot

maart 2003, juli 2003

6. A.C.A. Dees, W.D. van Gils-van Brink, A. Verlinde, Het projectrapport

MOOIS, MHC onderzoek onderhouds- & inspectie systemen bij BRZO

bedrijven, januari 2004

7. S.M. Dekker-Steehouwer, Incidentenrapportage Major Hazard Control

over de periode 1 april 2003 t/m 30 september 2004, mei 2005

8. Profundo, Jan Willem van Gelder (1996), Een analyse van de

Nederlandse chemie, discussienotitie voor de industriebond FNV

9. Chemisch Weekblad, Goede procestechnologen zijn moeilijk te vinden, 19

mei 2001:p39

10. Rapport NVDO

11. Rapport van bevindingen bestuurlijk onderzoek ongeval 1 april 2003 DSM

Melaminefabriek-2 Geleen, Arbeidsinspectie, Directie Major Hazard

Control, Provincie Limburg,Gemeente Sittard-Geleen, 4 december 2003

12. Gasexplosie oven Melaf 2 DSM Sittard/Geleen, Gastec Certification BV,

rapportnummer: VGI/178/ven

13. Brief van de Staatssecretaris SZW over ongeval DSM aan de voorzitter

van de Tweede Kamer, 17 december 2003

14. Mogford J., Fatal Accident Investigation Report, Interim report, BP, may

12, 2005

15. Duin van M.J., Voorstel onderzoek economische en sociaal-

psychologische factoren bij incidenten, COT, november 2005

16. HSE, Public Report of the fire and explosion at the ConocoPhillips Humber

refinery on 16 april 2001, december 2005