Masterclass-2

Masterclass 2

Veiligheid, veiligheid

Een gewaarschuwd mens…

Masterclass-2

Bedreigingen

Masterclass-2

BP-Trans-Ocean-Haliburton

• Directe schade (tot nu toe) 1 miljard• Schadeclaims: 15 miljard• Verlies aan marktwaarde 60 miljard• (en oja: 11 doden!)

Masterclass-2

En dan maakt de brandweer de binnenstad uit

Masterclass-2

Delft 1654

Masterclass-2

Th.G. v.d. Schuer 1682: Zwarte Dood

1346-1350:1/3 van de bekende wereldbevolking uitgeroeid door de zwarte dood

Masterclass-2

Maar dit zijn ook rampen

Masterclass-2

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

AEX sinds 1952

Masterclass-2

Note: Financial Crisis is MissingOnrust in probleemwijken

Links extremisme

Landelijke black-out electriciteit

Rechts extremisme

IJzelZeer zware storm

Zware sneeuwstormBeïnvloeding aandelenmarkt

Overstromingen EDO, DR14

Moedwillige langdurige electriciteitsuitval

Nucleair incident

Overstroming Rijn-IJssel

Moedwillige verstoring electriciteit

Confrontatie extreem rechts - allochtonen

Moslim extremisme

Chemisch incident

Moedwillige verstoring gaslevering

Massapolarisatie

Criminele inmenging vitaal bedrijfsleven

Verstoring IP-netwerk (ICT)

Olie geopolitiek

Dierenrechtenextremisme

Politiek salafisme met geweld

Moedwillige ICT-uitval vitale sector

Dierenrechtenactivisme

Beïnvloeding openbaar bestuurHitte-droogte

Ernstige grieppandemieMilde grieppandemie

EnclavevormingNatuurbranden

Politiek salafisme

Beperkt Aanzienlijk Ernstig Zeer ernstig CatastrofaalZeer

on

waars

chijn

lijk O

nw

aars

chijn

lijk

Mog

elij

kZ

eer

waars

chijn

lijk

Waars

chijn

lijk

Schade

Kan

sNationale strategie risico beheersing

Zeer onwaarschijnlijk??

Zeer waarschijnlijk??

Masterclass-2

Security was ook altijd wel een probleem

390BC

1972

1991

1605

Masterclass-2

Hij heeft geen kleren aan

Eindigen als rapport van het OVV?

Masterclass-2

Wij zijn een vluchtelingen land

• Portugese joden• Hugenoten• Koningen• Iedereen die ruzie had met de autoriteit stapte van

de hoogvlakte af de modder van de lage landen in om met rust te worden gelaten

• WIJ HATEN DUS REGELS• EN HANDHAVERS

Masterclass-2

Waterschappen

• Schieland (1273)• Rijnland (1286)• Delfland (1319)

Masterclass-2

Waarom dus overheid

• Om dingen te doen die we individueel niet kunnen– Omdat we geen macht hebben– Of omdat we er geen verstand van hebben

• Dan maken we eerst een regel– Daar praten we ook heel lang over

• En dan handhaven we hem– Politie– Inpecteuren

Masterclass-2

Dat moet toch even kunnen

Maar we blijven een land van dat mag eigenlijk niet

Masterclass-2

Primaat van de markt

Waarborg de continuïteit van uw onderneming en beheers bedrijfsrisico's. Of stel als ondernemer uw privésituatie veilig, nu en in de toekomst. ABN AMRO heeft een passende verzekering voor iedere situatie.

… zijn ABN AMRO Nederland en ABN AMRO Private Banking nu volledig in eigendom van de Nederlandse staat. Dat is goed nieuws. Hierdoor ontstaat een nog sterkere waarborg voor alle klanten en medewerkers.

We willen wel risico’s nemen als de problemen maar kunnen worden afgewenteld op ambtenaren onder de Balkenende norm en op de belastingbetaler zonder miljoenenbonus

Masterclass-2

Systeem

De mens in twee hoedanigheden: de goeden en de slechten

Masterclass-2

Systeem en mythe

• De veronderstelling dat onze ingreep de enige verandering zal zijn is meestal fout

• De veronderstelling dat mensen zich hetzelfde blijven gedragen ook

• En dat procesbesturing mogelijk en succesvol kan zijn zonder dat iemand waar het ook weer om begonnen was is de meest onjuiste

Masterclass-2

Wetenschap

• Hoe werkt het hier– En hoe kunnen we daar aan sleutelen

• Waarom – Al was het maar in de vorm: “waarom deden we het ook al

weer?”– Dat leidt uiteindelijk ook naar existentiele vragen – En dat is ook de bedoeling

Masterclass-2

Denkmodel van Reason

OK ?

OK ?

OK ?

Probleem Wat is hetEerdergezien ?

Lijkt hetergens op?

DenkenProberenen zienwat er van komt

Gebruik de opgeslagen regel

Probleemopgelost? ja

Ja

ja

Nee

NoNee

ja

Ja

Nee

Vaardig-heden

Regels Kennis

Masterclass-2

Zoek de verschillen

Masterclass-2

Zoek de verschillen

Masterclass-2

Denkmodel van Reason

OK ?

OK ?

OK ?

Probleem Wat is hetEerdergezien ?

Lijkt hetergens op?

DenkenProberenen zienwat er van komt

Gebruik de opgeslagen regel

Probleemopgelost? ja

Ja

ja

Nee

NoNee

ja

Ja

Nee

Vaardig-heden

Regels Kennis

Masterclass-2

GA TERUG

• Keer om• ……

Masterclass-2

Denkmodel van Reason

OK ?

OK ?

OK ?

Probleem Wat is hetEerdergezien ?

Lijkt hetergens op?

DenkenProberenen zienwat er van komt

Gebruik de opgeslagen regel

Probleemopgelost? ja

Ja

ja

Nee

NoNee

ja

Ja

Nee

Vaardig-heden

Regels Kennis

Masterclass-2

We kunnen niet te veel tegelijk aan ons hoofd hebben

• Als we worden afgeleid• Vallen we terug op vaardigheden• En vergeten dus dingen• Die ons soms het leven kosten

Masterclass-2

NAT WEGDEK

Masterclass-2

Bewustzijn

Centrale

proces

proces

proces

proces

proces

INFORMATIE

Model van Ap Dijksterhuis

Masterclass-2

Het is maar hoe je het bekijkt

YSWYETS

Masterclass-2

Je moet ook naar de kans kijken

Masterclass-2

We zijn notoir slecht met kansen

Masterclass-2

Wij zijn slecht met kansen

• Dat is meestal een goede overlevingsstrategie• Als je ziet dat een leeuw je neefje op eet is het wel

handig als je er vervolgens van uitgaat dat dat hetgene is wat leeuwen doen: mensen opeten

• Als vervolgens een leeuw zomaar voorbij loopt is dat niet meteen een reden om je mening over leeuwen te herzien.

• Dat werkt echter niet goed als iets gewoonlijk goed afloopt of een tijdje

• Maar soms niet

Masterclass-2

Dat moet ook wel

• Voor zover bekend is niemand ooit ouder geworden dan 150 jaar

• Dat kan een deprimerende gedachte zijn• Maar de helft van alle mensen die ooit hebben

geleefd leeft nog.• Daar putten we dan weer hoop uit……….

Masterclass-2

Mortaliteit

• Roken 5*10-3

• Verkeer (1999) 8*10-5

• Bliksem 5*10-7

• Aardgas 4*10-7

• Bijensteek 2*10-7

• Dijkdoorbraak 1*10-7

• Schiphol 2*10-8

• Chemie 6*10-9

Lage mortaliteit dus de kans dat het onszelf overkomt is laag

Masterclass-2

Mortaliteit

• Roken 5*10-3

• Verkeer (1999) 8*10-5

• Bliksem 5*10-7

• Aardgas 4*10-7

• Bijensteek 2*10-7

• Dijkdoorbraak 1*10-7

– Staatsloterij 1*10-7

– Bankgiroloterij 4*10-8

– Lotto 2*10-8

• Schiphol 2*10-8

– Postcodeloterij 1*10-8

• Chemie 6*10-9

– Sponsorloterij 3*10-12

Masterclass-2

Wat Maakt Het Oordeel Negatiever• Gevolgen en kansen

• rampzaligheid

• onvrijwilligheid

• onbillijkheid

• (veronderstelde) onbeheersbaarheid van optreden of gevolgen (mate

van persoonlijke invloed)

• gebrek aan vertrouwen in of openheid van verantwoordelijke

instanties

• onvertrouwde, nieuwe technologie

• verborgen, uitgestelde en onomkeerbare schade

• onhelderheid over maatschappelijke voordelen van risicodragende

activiteit

• mogelijkheid tot identificatie met slachtoffers

• schadelijke intentie veroorzakers

Masterclass-2

Vreselijk

Niet vreselijk

Onbekend

DNA

Bekend

Niet angstaanjagend

angstaanjagendd

auto

fiets

Kernenergie

Microwave

vuurwerk

X-ray

roken

pesticiden

DDT

Dam

antibiotica

alcohol

caffeine

DES

Radioactief afval

“pil”

Masterclass-2

We haten rampen

Masterclass-2

HAZARD BARRIER TARGET

Hazard Barrier Target Model

Masterclass-2

Barrier

AlarmLevel

BarrierLevel

Masterclass-2

Incident

Accident

Disaster

Masterclass-2

Masterclass-2

Zwitserse kaas model

Verdedigingslinie

Defecten

Masterclass-2

Zwitserse kaas model

Verdedigingslinie

Masterclass-2

Terrorist

Verdedigingslinie

Masterclass-2

Foutenboom

Ongeval

Ba

siso

orz

ake

n

Gebeurtenissenboom

sch

ade

Vlinderdas

Alles wat naar het ongeval toeleidt

Alles wat op het ongeval volgt

Masterclass-2

Foutenboom

Ongeval

Ba

siso

orz

ake

n

Gebeurtenissenboom

sch

ade

Oorzaken wegnemen

Masterclass-2

Barrieres opwerpen

Foutenboom

Ongeval

Ba

siso

orz

ake

n

Gebeurtenissenboom

sch

ade

Masterclass-2

De bekende reeks

pro-actie preventie preparatie repressie nazorg

Foutenboom

OngevalB

asis

oorz

aken

Gebeurtenissenboom

scha

de

Foutenboom

OngevalB

asis

oorz

aken

Foutenboom

OngevalB

asis

oorz

aken

Gebeurtenissenboom

scha

de

Gebeurtenissenboom

scha

de

Masterclass-2

AND

Motief

Middel

Gelegenheid

O

HAZARD BARRIERS TARGET

M M

Masterclass-2

method

motive

intentional

mistake

error

human

Technical cause

Accidentor

attack

etc

Material damage

…

injury

death

…

opportunity

…

…

…

…

…

…

…

Intervention or barrier

Masterclass-2

oorz

aken

gevo

lgen

Vlinderdas

Masterclass-2

Foutenboom

Ongeval

Ba

siso

orz

ake

n

Gebeurtenissenboom

sch

ade

StandaardmethodenGele boek

Groeneboek

Rodeboek

Masterclass-2

Masterclass-2

Gaussische dispersie

Zwaar gas dispersie

Waarschijnlijkheid

Masterclass-2

Niet alles past op EEN A4tje

Masterclass-2

Meestal is dit goed genoeg

Masterclass-2

Maar niet altijd

Als je OP de maan moet zijn is het wel handig als jij en de maan ongeveer tegelijkertijd op dezefde plaats zijn met ongeveer gelijke snelheid

Masterclass-2

Mensen zijn niet dom

• Ze zijn behulpzaam• Ze vallen de baas niet graag

lastig• Ze willen op tijd naar huis• Ze willen anderen ook op tijd

thuis laten komen

• Geef me even je password• Je stick

Masterclass-2

Verkeerdbesluit

Verkeerdontwerp

Afwijkendecondities

VerkeerdeHandeling

VerkeerdeHandeling

VerkeerdeHandeling Ongeval

Leren

Hier wordt meestaleerst de schuldige gezocht

Hier is alle tijd om na te denken

Masterclass-2

1012

• 1 Euro is 1/1000.000.000.000 van de omvang van de krediet crisis (de ACU, of American Credit Unit)

• De ACU in Euromunten weegt 7.5 Miljoen ton– Een hele maand Betuwelijn, 24 uur per dag 4 treinen per

uur.

• De ACU in 100 Euro biljetten weegt 10000 ton– Daar heb je 250 eurocontainers voor nodig

• De ACU in Euromunten op elkaar gestapeld is 2.33 miljoen kilometer– Dat is drie keer naar de maan en terug.

Masterclass-2

Afglijden

• We merken veranderingen al niet echt op• Als een “afwijking” goed afloopt gaan we die

normaal vinden– (speculeren met pensioengelden van anderen

bijvoorbeeld)

• Zeker als we er geen verstand van hebben

Bhopal, 1983

Masterclass-2

In search of excellence

• We kijken naar een tent die het goed doet• En copieren dan de organisatiemethode• En de management stijl• Daar zit echter een belangrijke aanname onder:• Namelijk dat het management iets met het succes

te maken had.

Masterclass-2

DAT DACHT HET MANAGEMENT VAN BP EN NASA OOK

Masterclass-2

Maar het zegt dus niets

• Dat Nederland sinds 1953 niet ernstig is volgelopen• Dat er sinds 2000 geen grote explosies zijn geweest• Dat alle tunnels nog heel zijn• En dat we met een borrel op gewoon thuis zijn

gekomen

Masterclass-2

De BEVI risicodriehoek

Verwaarloosbaar

Onaanvaardbaar

Limiet IR = 10-6

ALARA

Orienterendewaarde

1 10 100 1000

10-8

10-7

10-6

10-5

10-4

10-3

Fre

que

ntie

F

Installaties

ALARA

Orienterendewaarde

ALARAALARA

Orienterendewaarde

1 10 100 1000

10-8

10-7

10-6

10-5

10-4

10-3

Fre

que

ntie

F

Installaties

Masterclass-2 68 Gevolgen

Kan

s

1.e-9

1.e-5

1.e-3

1.e-2

1.e-6

1.e-7

1.e-8

1.e-4

1 10 100 10000.1

Een vreselijk onheil dat iedereen zomaar zonder waarschuwing kan treffen

Masterclass-2

ALARA

• As Low As Reasonably Achievable– Ook ALARP: As Low As Reasonably Practicable

• In Nederland net als in de meeste landen met “Romeins” recht is alles toegstaan wat niet expliciet is verboden.

• In de UK en in de meeste landen met “common law” imoet alles wat niet expliciet is toegstaan gerechtvaardigd worden.

Masterclass-2

In Nederland

• Is constante jurisprudentie dat als de overheid strengere eisen wil stellen ze dat maar in de wet moeten zetten

• Als de overheid eist dat aan limieten wordt voldaan de gereguleerde in een positie moet zijn om vooraf te kunnen nagaan of hij aan de regels voldoet.

• Dat betekent dat:– Risico grenswaarden het eind zijn van de discusie en

ALARA in de praktijk betekent: As Large As Regulators Allow.

– Omdat risico niet kan worden gemeten de rekenregels moeten worden vastgelegd.

Masterclass-2

Kostenbaten analyse3

• De marginale kosten van een maatregel moeten in evenwicht zijn met de waarde van de gespaarde mensenlevens (en andere schade)

• Noot 1– De marginale kosten zijn meestal veel hoger dan de

gemiddelde kosten omdat de eerste maatregelen meestal goedkoop zijn..

• Noot 2:– De economische waarde van mensenlevens legt zelden

genoeg gewicht in de schaal om de balans te laten doorslaan. (ook niet bij 1MEuro/life).

Masterclass-2

Gij zult niet doden

• Is zelden economisch• Maar het is wel beschaafd• Om niet iets te ondernemen dat een ander het

leven kost• Daarom hebben we de universele verklaring van de

rechten van de mens.

Masterclass-2

Als het niet zo treurig was

• Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10 openstaan

• Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het spoor

• “Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden”

Masterclass-2

Wat is een hypotheek

• Iemand geld lenen• Om iets te kopen• Onder de veronderstelling

– (1) dat hij dat in 30 jaar kan terugbetalen– (2) dat wat hij koopt net zo veel waard is/blijft/wordt als zijn

schuld

• Wat is dan dus fout– Overwaarde hypotheken– Hypotheken op consumptiegoederen– Hypotheken op postzegels– Bonsussen geven voor het aantal VERKOCHTE

hypotheken

Masterclass-2

Wat doet de bewaking

• Ze doen de deur open• Ze kijken of je een pasje hebt• Ze vragen of de te bezoeken persoon er is• Ze laten je door• Ze laten een groep door

• Vraag:• Wat is het doel

– Zo snel mogelijk afhandelen– Geen onbevoegden doorlaten

Masterclass-2

Niet alle rampen komen na ons

Masterclass-2

Leed en ellende

1654

1807

2000

Grote rampen

Masterclass-2

Maar hoe moet de bekende HWN dat nu weten?

Masterclass-2

Als zij het niet weten

En hij misschien wel?

Masterclass-2

Mensen zijn behulpzaam

Masterclass-2

Je krijgt waar je om gevraagd hebt

• Als je mensen passief maakt, dan blijven ze passief• Patent methode: BUREAUCRATIE

– Op den duur raakt iedereen eraan gewend dat je moet wachten tot je een ons weegt

– Dat overheden incompetent zijn– Maar dat eigen initiatief niet op prijs wordt gesteld,

tenminste niet zonder het invullen van de benodigde formulieren

• Maak de mensen dus weerbaar– En geef ze ook “normaal” al de ruimte

Masterclass-2

Cassandra

• De risico-analist heeft ongelijk tot aan het ongeluk• En gelijk daarna• Maar er is geen natuurwet die zegt welk risico

aanvaardbaar is• Beleidsmakers moet toch wat.• En met risico-ruimte kan geld worden verdiend

– (vooral als het risico door een ander wordt gedragen)– Follow the money

Masterclass-2

“collateral damage”

Masterclass-2

en hulpverleners

Masterclass-2

Veiligheidskunde

Beetje Cassandra

Beetje hofnar

Volhouden toch

Masterclass-2

Masterclass-2