Dubbele moraal: spagaat ingezondheidszorg en onderwijs

InleidingSinds de jaren zeventig is het overheidsbeleid gericht op een betere beheersing van de kosten in de gezondheidszorg. De reden daarvoor was eenvoudig dat de kosten van de zorg de pan uitrezen. Vanaf dat moment was de vraag: hoe pakken we dat aan? Eén van de lijnen waarlangs de oplossing gezocht werd, vond men in een grotere con-trole op de productie van zorg en behandeling. Uiteindelijk stelde de Tweede Kamer vast dat beheersing van kosten enerzijds en een toenemende vraag naar hoog kwalitatieve zorg anderzijds het bes-te bereikt kan worden door een grotere marktwerking in de gezond-heidszorg toe te laten. Dat wil zeggen: vraag en aanbod meer de vrije hand geven; grotere competitie tussen instellingen; verzelfstandiging of privatisering van beheer door verandering van bestaande wet- en regelgeving en invoering van aanbestedingsregels. De vraag is nu of de professionals die de zorg uiteindelijk moeten leveren - artsen, ver-pleegkundigen, paramedici - door het toegenomen marktdenken in een onmogelijke spagaat zijn komen te zitten tussen kwaliteit en effi-ciëntie. Het antwoord blijkt niet eenduidig ja of nee te zijn.

Positie professionalsVolgens professor Tonkens1, die veel studie heeft gedaan naar de po-sitie van de moderne professional, zijn professionals in een dubbe-le klem geraakt. Zij geeft daar vier oorzaken bij aan. Ten eerste: de publieke sector wordt steeds duurder want het is allemaal handwerk, vaak met gebruik van hoogwaardige technieken. Dat daarom kosten beheerst en uitgaven verantwoord moeten worden, is duidelijk maar waar ligt de grens? Professionals voelen zich klemgezet door mana-gers die productie en registratie belangrijker lijken te vinden dan goe-de zorg. Ten tweede hebben professionals te maken met steeds mon-diger patiënten en cliënten. Van professionals verwachten we dat zij kennis en expertise hebben, maar ze lijken dat altijd en overal te moeten bewijzen. Het gezag van professionals is niet langer vanzelf-sprekend. Ten derde; in hun beroepsuitoefening hebben ze steeds va-ker te maken met een patiënt of cliënt die over-alert is op bemoei-

Een spagaat is een handeling waarbij een geoefende turnster of balletdanser zijn of haar benen zodanig ver uit elkaar doet dat

de benen in elkaars verlengde liggen en precies in tegenovergestelde richting wijzen. Het is dus een handeling die goed te doen

is, mits je heel veel traint en oefent. In overdrachtelijke zin echter noemen we een spagaat een onmogelijke positie omdat hij

onnatuurlijk is en slechts weinigen die houding kunnen aannemen. De vraag is nu dus drieledig: (1) wat is precies de positie

van professionals in een marktgerichte zorg; (2) verwijst die positie naar de noodzaak van veel oefening of scholing; (3) of is

het een onmogelijke positie?

Michel Jansen *

zucht en dus gauw kwaad wordt als hem iets niet uitkomt of bevalt. Ten slotte is hun werkterrein steeds meer opgesplitst in speci-alismen waardoor een professional slechts een deel van een zorgtraject onder handen of onder ogen krijgt. Patiënten worden van het kastje naar de muur gestuurd en het bijhou-den van dossiers, nodig om die processen te volgen en te bewaken, blijkt steeds meer tijd te vragen. De conclusie dat professionals in de klem zitten is duidelijk. Professionals kla-gen terecht over de afnemende autonomie in hun vak, over het gebrek aan waardering, over de overmacht van het management. De tijden zijn inderdaad veranderd en de van-zelfsprekende positie van professionals, zoals we die tot in de jaren zeventig kenden, be-staat niet meer. Er is sprake van een spagaat, maar ligt dat alleen aan de tijdsgeest en het marktdenken?

MarktdenkenHet marktdenken heeft ongetwijfeld een fu-neste invloed op de publieke sector als winst het belangrijkste oogmerk wordt van zorg, onderwijs en bepaalde vormen van publieke dienstverlening. Als we focussen op de uitwas van marktwerking kunnen we talloze voor-beelden uit de recente geschiedenis aangeven, zowel uit Nederland als daar buiten. Op zorg-gebied is een bekend voorbeeld de gezond-heidszorg in een kapitalistisch systeem als de USA. Daar gaat betaling vaak vooraf aan noodzakelijke zorg. Geen geld: geen zorg! In

Spanningsveld tussen kwaliteit en beheersbaarheid

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijs

N u m m e r 4 – j u n i 2 0 0 9

3w w w. O e n G . b s l . n l

3

Nederland kennen we in het onderwijs, maar ook in andere sectoren, het idiote verschijn-sel dat functiewaardering afhankelijk is van het aantal mensen dat je ‘aanstuurt’ en niet van je specifieke kennis en ervaring. Ook zijn er talloze voorbeelden te geven van situaties waarin de toepassing van regeltjes en bepa-lingen precies het tegenovergestelde bereiken dan waarvoor ze bedoeld zijn. Neem alleen al de problemen rond de toepassing en uitvoe-ring van het persoonsgebonden budget. Pro-fessionals die hiermee te maken hebben, voe-len zich terecht in een spagaat tussen willen en kunnen, tussen mogen en moeten. Maar als we vanuit een beetje historisch besef terug-kijken naar de oorsprong van de toepassing van meer marktmechanismen in de publie-ke sector dan moeten we concluderen dat het niet per se aan die mechanismen ligt, maar aan de geperverteerde manier waarop ze ge-bruikt worden door mensen die zich opeens vrij voelden niet beoogde doelen daarmee te bereiken, zoals meer macht, status en inko-men. Sinds het begin van de jaren zeventig is breed erkend dat de gezondheidszorg onbe-

taalbaar wordt als we de kosten niet beter beheersen. Ook in onderwijs ging steeds meer geld om, omdat steeds meer mensen langer en hoger onderwijs wilden volgen. De daarbij behorende bedragen zijn nood-zakelijk maar de schaal waarop geld ‘gemorst’ werd nam evenredig of zelfs meer dan evenredig toe. Beheersing van kosten en de daarbij behorende managementtechnieken zijn dus onoverkomelijk en zelfs wenselijk. Vanouds waren professionals niet bepaald geschoold in die vaardigheden. Tonkens heeft gelijk als zij haar visie op de precaire situ-atie van professionals door die veranderde maatschappelijke omstan-digheden samenvat in de vier hiervoor genoemde punten. Maar het is slechts één kant van de medaille, want de sociaal-culturele oorzaken die zij noemt kunnen gepaard worden aan oorzaken die aan de kant van de professional zelf liggen.

ProfessionalsZijn professionals wel voldoende geschoold om met het spannings-veld tussen kwaliteit en beheersbaarheid om te kunnen gaan? Het moderne beroepsonderwijs, zowel voor artsen, verpleegkundigen als paramedici, is sterk gericht op praktische kennis en vaardigheden. De praktijk heeft over het algemeen weinig geduld met hen. Na het afstuderen moeten ze direct inzetbaar zijn om meteen zeer verant-woordelijke taken uit te voeren. Ze zijn getraind in probleemoplos-send denken en handelen. Algemene maatschappelijke vorming, inclusief kritisch leren denken over hun positie, verantwoordelijkhe-den en idealen zijn daaraan ondergeschikt geraakt. In hoeverre le-ren aankomende zorgverleners dat zorg altijd raakt aan het probleem

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijs

N u m m e r 4 – j u n i 2 0 0 9

4w w w. O e n G . b s l . n l

Foto

: Roe

l Pie

per

Foto

: Roe

l Pie

per

van rechtvaardige verdeling van schaarse middelen? En als ze dat al leren, in hoeverre krijgen ze in de praktijk ruimte voor afwegin-gen op dat terrein? Hoe leren ze zich gedragen als normale, aardige mensen die ondanks veel kennis en vaardigheden weten te zien en te luisteren? Verpleegkundigen die afgestudeerd zijn op hbo-niveau klagen er te-recht over dat zij ingezet worden op mbo-niveau. Dat wil zeggen dat zij te weinig verantwoordelijkheid krijgen en dat ze voornamelijk overzichtelijke taken krijgen opgedragen die binnen een heel smal-le en nauwkeurig omschreven verantwoordelijkheid vallen. Verant-woordelijkheid krijgen voor totale zorgtrajecten, waar hbo-ers voor worden opgeleid, wordt amper in Nederlandse zorginstellingen ge-realiseerd. Instellingen waar een veel grotere verantwoordelijkheid wordt gegeven aan verpleegkundigen dan gebruikelijk is, met name in de organisatie van de zorg en de sturing van zorg en behande-ling, bieden efficiëntere zorg, grotere tevredenheid van patiënten en, last but not least, een veel lagere uitval van verpleegkundigen door ontslagname of ziekte. Op meerdere fronten dus minder kapitaalver-nietiging. Ook in dat systeem moeten dossiers worden bijgehouden, moet verantwoording worden afgelegd over gebruikte middelen, is overleg nodig over taken en doelen. Doch hier is geen sprake meer van een onmogelijke spagaat, want de verpleegkundigen weten pre-cies waar ze verantwoordelijk voor zijn en willen dat ook weten.

Management: dezelfde doelen, verschillende normen?We mogen aannemen dat in termen van doelen en te realiseren waarden door zowel management als professionals hetzelfde wordt gedeeld. Bij beide partijen gaat het om goede zorg en om welzijn en gezondheid van patiënten en cliënten. Waar ze duidelijk in kunnen verschillen zijn de normen die een leidraad vormen om die doelen te bereiken. Vanuit verantwoordelijkheid voor de beheersing van de kosten kunnen managers regels stellen die beslissingsruimte van pro-fessionals beperken, vanuit normen van goede zorg kunnen profes-sionals beslissingsruimte claimen die de kosten kunnen opdrijven. Dat roept een spanningsveld op waarmee je moet kunnen omgaan. Dat geldt voor beide partijen. We zien perverse vormen, daar waar managers menen dat megalomane nieuwbouwprojecten ten goede komen aan de zorg, maar waar in feite gelden misbruikt worden of waar managers menen dat zij recht hebben op exorbitante salarissen omdat zij zich moeten meten met het bedrijfsleven waar een direc-teur van een bedrijf met x-aantal medewerkers een vergelijkbaar in-komen zou hebben. We zien het trouwens ook waar professionals hun positie gebruiken om hun eigen behoeften te bevredigen.

De positie van managers ten opzichte van professionals is te sterk geworden. De Amerikaanse socioloog Sennett2 onderkende al jaren geleden het verschijnsel dat management wordt gezien als een neu-traal en universeel proces. Je kunt zo gezien net zo goed directeur zijn van een koekjesfabriek als van een zorginstelling. Je hoeft niets te weten van de producten die je bedrijf maakt, als je de productie-processen in termen van kostenbeheersing en verdeling van midde-len maar beheerst. In een dergelijke cultuur is de positie van de vak-man, van de professional, al snel ondergeschikt aan rendement. Als afgeleide van dit fenomeen zie je in onderwijs en gezondheidszorg dat functiewaardering wordt opgehangen aan de hoeveelheid men-sen die je ‘aanstuurt’ en niet is gebaseerd op vakkennis en ervaring. Professionals moeten echter inzien dat hun positie niet langer de au-tonomie en de status kent die het decennia lang gehad heeft. Dat

geldt in het bijzonder voor professionals op terreinen van geneeskunde, onderwijs, recht. Eigenlijk alle beroepen waar gezag een bijna vanzelfsprekend bestanddeel van de func-tie vormde. Professionals zullen hun gezag moeten ‘verdienen’ door excellent te zijn in hun werk, waarbij die excellentie niet alleen betrekking heeft op hun kennis en vaardig-heden maar ook op hun maatschappelijke realiteitszin. Zij dienen, om het zo te zeggen, met twee voeten in de maatschappij te staan, weet te hebben van maatschappelijke ont-wikkelingen, ideeën te hebben over een ‘goe-de’ samenleving, en om dat te kunnen is een hoog niveau van zelfkennis een voorwaarde.

Onmogelijke positie?De positie van professionals is precair. Het gaat om beroepen die zich onderscheiden van andere doordat zij voorzien in behoef-ten aan hulp, zorg of goede raad die alleen door hooggeschoolde personen kan worden geleverd en die personen hebben institutio-neel toegang tot bronnen en mogelijkheden van hulp, zorg of goede raad waar leken niet bij kunnen komen zonder hun hulp. Het gaat om beroepen die in het publieke do-mein staan. Dat wil zeggen: iedereen heeft ze vroeg of laat onvermijdelijk nodig; wat ze leveren kunnen we zelf slechts gedeeltelijk voor elkaar krijgen; de kwaliteit van ons be-staan is afhankelijk van hun expertise. Pro-fessionaliteit in die zin is zowel noodzakelijk als wenselijk voor een fatsoenlijke maat-

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijs

N u m m e r 4 – j u n i 2 0 0 9

5w w w. O e n G . b s l . n l

Foto

: Roe

l Pie

per

om zodoende ander perspectief op de samenleving te ervaren dan je eigen beroepsgroep. Supervisie zal weer supervisie moeten zijn, uit-gevoerd volgens de normen van de LVSB. Dat is een dure vorm van opleiden - kleine groepen, gekwalificeerde supervisoren - maar het loont, tenminste als het niet alleen aandacht besteedt aan stage-erva-ringen sec maar ook aan transformatie van die ervaringen naar een bredere maatschappelijke context. Debat over actuele maatschappe-lijke vraagstukken zal consequent de opleiding binnengehaald moe-ten worden door kritische vakmensen die studenten leren te durven denken. Zij zijn docent, coach en rolmodel. Doch vooral het hoger beroepsonderwijs zit met een groot probleem. Was in de jaren zeven-tig, vóór de grote fusies, de student-docent ratio ongeveer 1 op 20, nu is die feitelijk hoger dan 1 op 40. Hoe kunnen we dan intensieve vormen van onderwijs en begeleiding realiseren? Eigenlijk niet dus!Kwaliteit van zorg of dienstverlening en marktwerking staan niet zonder meer tegenover elkaar maar zijn te beschouwen als twee kan-ten van dezelfde medaille. Ze liggen wel uit elkaar en je moet ze goed leren onderscheiden. Maar, je kunt het leren om in een spagaat te zitten. Je moet wel, wil je die twee polen met elkaar in verbinding brengen.

Noten1 Jaarlijkse ROB (Raad voor het Openbaar bestuur) lezing, september 2008.2 NRC 14-03-20093 Freidson, E. (1994). Professionalism Reborn. Theory, Prophecy and Policy. Chica-

go: The University of Chicago Press.4 Sullivan W, Benner P. (2005). Challenges to professionalism: work integrity and

the call to renew and strengthen the social contract of the professions. Am J Crit Care. 14(1):78-84.)

5 Jansen, M. Methodiek kritisch denken. O&G, nummer 7, december 2008.

* Dr. Michel Jansen is verbonden aan het Instituut voor Verpleeg-kundige Studies van de Hogeschool Utrecht.

schappij.3 Het algemeen belang van hun taak en het feit dat bijna iedereen er vroeg of laat van afhankelijk is, betekent dat een pro-fessional een bepaalde macht bezit. De pro-fessional die deze macht niet primair aan-wendt ten bate van zichzelf, is niet gericht op status, aanzien en autonomie omwil-le van een bepaald soort eigenbelang maar onderscheidt zich door zich te richten op dienstbaarheid en het algemeen maatschap-pelijke goed. Sullivan en Benner (2005) om-schrijven dat aldus: ‘focusing on the quality of their craft and the inventiveness of their practice to provide an alternative model of what work can be: a contribution to public value, as well as a source of motivation and deep personal satisfaction.’4 In die zin zijn moderne professionals veel meer dan alleen maar kenniswerkers, zoals dat in het actue-le debat rond kenniseconomie wordt gedefi-nieerd. Kenniswerkers kunnen worden om-schreven als personen die kennis creëren, toepassen en gebruiken en zo een belangrijke bijdrage leveren aan innovatie. Kenmerkend voor kenniswerkers is dat zij relatief onaf-hankelijk zijn, zelfsturend en niet gebonden aan bepaalde organisatorische structuren. Zij willen dat hun werk wordt beoordeeld op re-sultaat. Zij voelen zich primair verantwoor-delijk naar zichzelf, hun werkgever en hun klanten. Daarbij speelt het algemeen maat-schappelijk goed geen of amper een rol.

De positie van professionals is dan wel pre-cair maar is hij ook onmogelijk? Het ant-woord is, nee maar er moet wel wat aan gedaan worden. Om te beginnen zal in op-leidingen aandacht besteed moeten wor-den aan professioneel bewustzijn. Dat is een combinatie van zelfbewustzijn en een duide-lijk idee over de maatschappelijke positie van je vakgebied. Vooral door oefening en prak-tijk in kritisch denken kunnen studenten kennis, vaardigheden en houding ontwik-kelen die een algemeen vormend, beroeps-voorbereidend karakter hebben.5 Structureel meer aandacht voor dat soort algemeen vor-mende kwaliteiten is een voorwaarde voor zelfbewuste en kritische professionals. Dat kritisch denkvermogen heeft niet alleen be-trekking op puur rationele vaardigheden maar ook en vooral op het vermogen je rela-tie tot de werkelijkheid om je heen te begrij-pen en te verantwoorden. Misschien moeten we een bepaalde omvang aan vrijwilligers-werk tijdens de opleiding verplicht gaan stel-len en dat zou dan moeten liggen op terrei-nen die verschillen van de vereiste stages,

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijs

N u m m e r 4 – j u n i 2 0 0 9

6w w w. O e n G . b s l . n l

Foto

: Roe

l Pie

per