Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @...
Transcript of Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @...
��������������� �������������� ������ ���������� ��������������� ���������� ������������������ ��� ��������������� ���������������� ���� ������������������� ������������������������������������������� �� �� ��������������������� ����������� ������� �� ��� ��� ��������� �� ����� ����� !"##$%&'$()*%+,-.�,/�0�,�10 2$%3("4%5%637%#87"$9":"(%5%;<#%"(!$=#<(%5$"(>"#<*$($"(>7"4<##<>7$(%5%?$*$:$(<@�AB.C��-D1EFG5$"(�H(&$"(I J$5:"($=G5$"(�<#�E ������.�� ���� �':%=$KLMN"=%�O�P37($=$3L�Q(R(<S(637%# �':%=$KLM':%=$KLMT @�AB.C�D-.�.BF?%4"*%G4%#$="(�H(&$"(�<#�G*"5R"(�U"3$V%W*"=RX�U<(YJ$5:"($=U<(YN%5$&%(3�G*$%( �':%=$KL�><Z(3#L 4<(37!"*% &"L L%"#O O[ 0@\ 637%# �':%=$KLM ],�@�D �_.-�AFAD �].]�aD1�/@,-B�D ��A@�bD_�A.CA�aD1�,-@�,EE/a.B�c9<d�H(K<#4"3$<(�WZ**%3$(�W<"#&X�e<V%#(4%(3�G)%(=L ��':%=$KLf U%S5:":%#�G((<Z(=%4%(3 ��':%=$KLN%*"3$V%X�?#$%(&X�<#�e<V%#(4%(3�P4:*<L%6(%�'3<:�>"#%%#�>%(3%#X�g%:"#34%(3�<K�h"d<#g%:"#34%(3�<K�G&4$($53#"3$<(X�g$V$5$<(�<K�i%#5<((%*�!"(")%4%(3�9<d�H(K<#4"3$<(�><Z(39<d�G((<Z(=%4%(3 ��':%=$KL�S7%#%�5%%(j
Q ' i%#4"(%(3�N%5$&%(3?%&%#"3%&�'3"3%5�<K�!$=#<(%5$"k 87%:Z#:<5%<K37$5K<#4$53<4<($3<#37%GKK$#4"3$V%G=3$<("(&PlZ"*P4:*<L4%(36::<#3Z($3L#%:#%5%(3"3$<(S$37$(<Z#&$V%#5%=<44Z($3L m%"#%5%%R$()L<Z#"55$53"(=%3<7%*:Z5$(37$5%KK<#3dL"==Z#"3%*L=<4:*%3$()37$5K<#4 n<Z#=<<:%#"3$<($5=<4:*%3%*LV<*Z(3"#L 87%$(K<#4"3$<($5K<#&"3":Z#:<5%5<(*L"(&S$**d%4"$(3"$(%&$("=<(K$&%(3$"*K$*%5%:"#"3%K#<4L<Z#"::*$="3$<( H3S$**(<3d%Z5%&3<4"R%"&%=$5$<(#%)"#&$()L<Z#"::*$="3$<(K<#%4:*<L4%(3 87$5K<#4S$**d%&%3"=7%&:#$<#3<37%�%o"4$("3$<(�:#<=%55 �Dp@-B+@B��D ��1,+pD/1B�,-a�],�,�-@CD-]�01-p@aq@r1,/�@+E/Da+@B��DEED-�1B.�a�],�,s
t ],�@FbD_�,BBD1BC@+@B��BD�FED0.�.DB��.�/@�,EE/.@]�D-Fu C.�[email protected] 637%#MN%:Zd*$=�<K�!"#57"**�H5*"(&5N%:Zd*$=�<K�i"*"Z
���� ���������� � ������������������������� ������ !�"��#$�
%&'& ()�* +�����,-�.##/���0+�����1�23��
14556�78*599:)��;<��=���� �
��&>?�!-.@A.>�B��A?C-�@!B>?��@���B�C��?.>!/.?@?@DB.@#E,/��/!?F?�.!��C�/!?@�@!!,!��C,�?!?,@.CC>?�#F,/0��������������� �������� ���F��� !�G& �������"H� D���#�I+8�<<:�+8�<<:�? JK��>���D�� ���"H� J �J$L�KL��HM8)�8:�<7�N�O<8��)<7� G����������������
P)9(<��
-�Q��A �$�� ��������� -�Q��D�� �����HH$������@��� >�K��J� ����HH$EA JR��J�� #�����.�� � K �� J��������"H� !�>�C�,@�@,�0S<2� T�U��#A�.!?,@0V:��W�8��8X�7�)7�)8����::<;*<��;<�2�:���8��)<7�:�88<29:)W�2�7�W� Y2�):�(���);)8���1<&�Z<�X��J$L�KL��HD�� ���I+8�<<:�O<8��)<7�
+����@.-�0O�W� T)�W�[& P)9(<��-.?>?@D.##/���0V&\&]<U<�+�����1�23�� ()�*=�)��_WO)8�7W� �`)��:�
,FF?�?.>A��,@>�a/��A?/�##,�A-�@!�588�9���3*bcdefgfhijkefegehlm� 1+����� YU9&=����,�n0�\oYp1 Y1q\T�r5.CC>?�.!?,@?@�!/A�!?,@�0DJR��HH� K��"H�J ������J� �F��s���J� �tLJKL � ���""H������B"H��t�J�[email protected]@��.""HJK�wHx�������KJ�H�K��J��@��w�J� K���������J ��J "��"�J �J�JK��J� �������K�� ��/�����L"�$ �J�H uD�@�/.>?@�!/A�!?,@�y?@F,/-.!?,@u�������L�J ������J� �
q*9�� 1S&+&=)9:<2�4�Y= 1�z&>,{��!�.>./�.���C!.|>�0�.CC>?�.!?,@n0}&�&C,�?!?,@.CC>?�#F,/0 ~,|.@@,A@��-�@!@,�0�& �&�,�?.>���A/?!�@,�0
{�./�.@��A.>,CC,/!A@?!��-C>,��/ 145145� 11(<::�6�q��7W8�)9�V<:)8�(:����78�\�����(<���(:����78� � 1�-C>,�-�@!.CC>?�.!?,@ 145145
������������������������� � �� ����� � ��
����������������������������������������������������������������������� � ������������!�� "#$� %&'� �()*�+,��-�./ !��������������0�����1'2�3�$4��� 5 �'�-2�� �� � �� ���������������6�� ��6���� 7����������8��0�����99:�;<7=�>?�>7!>@A>B*&'$� 2&�-�#'2C�++# 2�-+��$4�2�:54�'�C�'�2&4�'$�''&C4�2��C2&-D#44+ �&2D� ��# E� ,�F$� &�-+�:G$$4&+2&�-'4+,&-H'#DD&+&�-2&-D� �2&�-��C� �I�+2�:J-� GK$4�'�&-&+2�E*�2*� &2&'��# 5L3"3MBNL1G"B3O51NP3LQRMNB)JLL3MB1P3O51NP3S:8�������������T��U ������V���6����������W����V0�6��������������6������������X8���Y�Z��������Z���������T�� �����������Y�ZV��6���Y�Z�������������6����X8������ ��������������������Y�ZX������� ��6����6��������������6������������������������Z�6�����V���[�����������������������6�� �������� ��������� �6�V�����6�������������������������X��"#$� %&'� ���F$� &�-+��&'��+��C&-2&�-��D�'#CI�+2��22� �,-�E4�H��-�',&44'�-\� ��-H� &4�C&4&2&�'� �42��2��H�22&-H�2*��E� ,��-��2* �#H*��2*� �$��$4�:��6�� ����@�X�@] >�<��> �8<_>7[]!8!@ �]��7>��G: a7�X�;<7=>���>7�;>>=5� �-�-2M�-b"#$� %&'� � B��$� �c
�� �� �� ��a7�X�;<7=>���>7�;>>=7����������8��0���d: !��������������0�����������������6�� ��6����@] >�<���<7 >7�> �8<_>7[�^]!8!@ �]��7>�� ��6�� ����@�X�� ������������!�� "#$� %&'� ����������������� M�-b"#$� %&'� � 5� �-�-2 B��$� �������������������������������������������������������� c
@] >�<���<7 >7�> �8<_>7[�^]!8!@ �]��7>�� ��6�� ����@�X�!��������������0����� a7�X�;<7=>���>7�;>>=������������6�� ��6���� 7����������8��0���):� ������������!�� "#$� %&'� ����������������� M�-b"#$� %&'� � 5� �-�-2 B��$� �������������������������������������������������������� c
������� � �� ���� � ��������� � �� ���� � ��������� � �� ���� � ��
�������������������������� !��"#��������#����#�$�%��&�#"�$��'�"((��)) *+*,-�.*���/����*0123*�)4,*�516��� 7�)/������(�����������6131�.� 13+*� )2+2�8� �*26�.�9���$*251.:� -16���6131�.��6� ;<=��>?@�� 8,*��9�A461.*66 B��C;<=��>?@�� D������� E��=���),*F191F�(431*6��*�9���*0�2.0��*�F*.32:*��9� 1�*�),*.3� G�"#��������#����#�$�%��&�#"�$��'�"((��)) *+*,-�.*���/����*0123*�)4,*�516��� 7�)/������(�����������6131�.� 13+*� )2+2�8� �*26�.�9���$*251.:�H�
-16���6131�.��6� ;<=��>?@�� 8,*��9�A461.*66 B��C;<=��>?@�� D������� E��=���),*F191F�(431*6��*�9���*0�2.0��*�F*.32:*��9� 1�*�),*.3� G�"#��������#����#�$�%��&�#"�$��'�"((��)) *+*,-�.*���/����*0123*�)4,*�516��� 7�)/������(�����������6131�.� 13+*� )2+2�8� �*26�.�9���$*251.:�I�
-16���6131�.��6� ;<=��>?@�� 8,*��9�A461.*66 B��C;<=��>?@�� D������� E��=���),*F191F�(431*6��*�9���*0�2.0��*�F*.32:*��9� 1�*�),*.3� G
������� � �� ���� � ��������� � �� ���� � ��������� � �� ���� � ���������������������������������������������� ���������� ��� !"#$��%&'�� (��� � ) *��$��� +������������,�� "#$��%&'�� -������.������� /0�1�23045���50�2554��������� ��6�� ��6��-� 0����������7��8����9:;<=5�3���30=50�5=�73>50?�=<,7,;@�<��05�� �6��+����;�1�,��������������8�����
�������������������������������������������� ���������� ��� !"#$��%&'�� (��� � ) *��$��� +������������,�� "#$��%&'�� -������.������� /0�1�23045���50�2554��������� ��6�� ��6��-� 0����������7��8����A:;<=5�3���30=50�5=�73>50?�=<,7,;@�<��05�� �6��+����;�1�,��������������8������������������������������������������������� ���������� ��� !"#$��%&'�� (��� � ) *��$��� +������������,�� "#$��%&'�� -������.������� /0�1�23045���50�2554��������� ��6�� ��6��-� 0����������7��8����BB:�2304�5C�50,5;D5�EF� G)HI:;<=5�3���30=50�5=�73>50?�=<,7,;@�<��05�� �6��+����;�1�,��������������8�����
������� � �� ���� � ��������� � �� ���� � ��������� � �� ���� � ��
�������������������������������������������� �������!��""��## $%$&'�($���)����$*+,-$�#.&$�/+0��� 1�#)������"�����������0+-+�(� +-%$� #,%,�2� �$,0�(�3����$,/+(4� '+0���0+-+�(��0� 567��89:�� 2&$��3�;.0+($00 <�=>567��89:�� ?���=�=@ A��7���#&$B+3+B�".-+$0��$�3���$*�,(*��$�B$(-,4$��3� +�$�#&$(-� C����������������������� �������!��""��## $%$&'�($���)����$*+,-$�#.&$�/+0��� 1�#)������"�����������0+-+�(� +-%$� #,%,�2� �$,0�(�3����$,/+(4�D�
'+0���0+-+�(��0� 567��89:�� 2&$��3�;.0+($00 <�=>567��89:�� ?���=�=@ A��7���#&$B+3+B�".-+$0��$�3���$*�,(*��$�B$(-,4$��3� +�$�#&$(-� C����������������������� �������!��""��## $%$&'�($���)����$*+,-$�#.&$�/+0��� 1�#)������"�����������0+-+�(� +-%$� #,%,�2� �$,0�(�3����$,/+(4�E�
'+0���0+-+�(��0� 567��89:�� 2&$��3�;.0+($00 <�=>567��89:�� ?���=�=@ A��7���#&$B+3+B�".-+$0��$�3���$*�,(*��$�B$(-,4$��3� +�$�#&$(-� C
����
��
��
��� ����������� ������������������ ���������������� �!"#!�$!%�!�&'()*+),-*+()./� 0
������������ ���������������������� �������������� ����������� !��"�#$��%&'()*(+,)*'(- .$�
��������������
�� ������������������������������������������������������ � !��"#$%&�'&#'"(�)�*���+," �!!�"� &%�$(&#"- ((")��!!�"��%( &#.&/�-%)�%(&#.0�)1�-"(2�,&��- ,"!&-3�0��("&%��4&�%5��"!"�%( �6#$&07" ,(&���")�-�#�-�%("��8"-�2(�(0 9!��� ��,��:;<� ;�%��((��,��((�-&#��"="�"�"($9"#%&(9�,��:;>?@�;+," (�(0 " �!!�"�����&%�$#&-'"%"("��'�)!�&$)�%('7"(,'(,�'.&/�-%)�%('&#'.0�)�''@!!-&/��'&#'���")'" ' 0�A��('(&'/�-"#"��("&%� <32B�!�-()�%(?@=�%�$CB�!�-()�%(?@=�%�$CDEF'DGHIJKL'GMN'GNOPMPQKFGKPRS'TEQPKPEMQ8"=,�-��0��("&%(���,"%=�U!�-"�%���V&-���,!& "("&%"%�"��(�(,���(� &#�)!�&$)�%(�)&%(,?$��-*97,�(,�-#0��W(")�&-!�-(W(")�9(�%0-�(-��:&-%&%W(�%0-�9�&0- � (�0=,(9&(,�-� "=%)�%( 9 ���-$�X)&%(,&-��)&%(,*9�����)"�-�%:�%�(,�%�)�&#(,�'B�!�-()�%('Y,�"-'&-'B��%��Z���[%'�' �!�-�(�'�((��,)�%('!��� �' 0!!�$'(,�'#&��&7"%='"%#&-)�("&%C4" ('&(,�-'�)!�&$)�%('"%#&-)�("%'7,"�,'$&0'#���')�$' 0!!&-('$&0-'�!!�"��("&%�1�A&-'-� ��-�,'�%�'!0��"��("&%'��("/"("� �''."/�'�"��"&=-�!,"�'-�#�-�%���1�A&-'=-�%('��("/"("� �''6%�"��(�'��(�9'�)&0%('�%�' &0-��'&#'#0%�"%='�%�'�'�-"�#'�� �-"!("&%'&#'(,�'=-�%(�1�)��- ,"!'"%'!-&#� "&%��'&-=�%"\�("&% '�%�'&(,�-'!-&#� "&%��'��("/"("� ���]�������4" ((,-��!�- &% 7,&,�/���#"%"(�:%&7���=�&#$&0-0��"#"��("&% �_ �)�A&-!-&#� &- 9��!�-()�%(�,�"- 9���% &-&(,�-7,&,�/�,��(,�&!!&-(0%"($(&�/��0�(�$&0-7&-:����� �� :(,� �!�&!��(& �%���&%#"��%("���/��0�("&%�"-��(�$'(&'(,�'��0��("&%��'"% ("(0(�?�=�%�$'7,�-�'(,�'!& "("&%'7,"�,'$&0'�-�'�!!�$"%='#&-'�U" ( ��� ���� ����� ������a�6#$&0!��%(&-�0� (�-��&��("&%-�")�0- �)�%(9!��� � 0!!�$0 7"(,(,�%�)�9-���("&% ,"!9�%��=�&#�%$��!�%��%(� *7,&7"��'��'���&)!�%$"%='$&0'(&'.0�)�''�[>4<'6V'@��46Y@b43*���� �������� �� �c�
�& "("&%'+"(��C <��-C<��-CPM'SNIHGKPEMGJ'PMQKPKIKPEMQ'EMJL >?@>[���
B�!�-()�%(?@=�%�$C �& "("&%'+"(��C <��-C�& "("&%'+"(��C���]��������' ���'���6#�!!�"�����9!��� � !��"#$!-�/"&0 �!!�"��("&% "%7,"�,$&0���")��!-�#�-�%("��,"-� (�(0 �Y&%("%0�&% �!�-�(�' ,��('"#'%�� �-$*�''6#'$� 9'!��� �' !��"#$
�� ���������������� � ���� ������� ���������� ���� ���� ���������������
���������������������� !"#!�$!"%�&!'($!�#)*+)+*�,-)#�"�� ).",)(+/01�22345674089:��;�� ���� ����������������������������������� �������� ������<������������� �������=����>�?�@���A>���>�B�C��?������������D�>�����EA������?�ED��FA>����?�@���GG�A>>�����ACA�D��A�AH63I67408�J7K0LM9:�����������N� ���� ����������������O������ �� ������<�;����� ���������<������P� ����� � ���������������������������������������� ������Q��=R������������N���� ��P �� ��������� ���� ����������������N� ���� ���� ����� � ��<��������� ��� ���S�������=T������ ��S ��� ������� � O���� �� ������� ����� �����N�������������<����� ���� �;����N�������������������=:�������<�����O�������������������������������� ������� �P �����;����U��������V���� ��V�<�� ��������������P���� ������ <���=�� �����������P��O����N���������O������������=W ����������������������S ���� �����N��������O���������� ������<������ ��<=
XYZ��A�>���C�E����E�[(\]_abc��)�]de�efe]�]da]�ge�ahe�iajbe�]_�k_]ak]�l_im�\beane�ofe�]g_�apen�q_h�heqehekers
GtIu>5tJJ848u9v���������������������������w�P��������w� �������� x� ��� ������ ���������<�������< ���������<�=�� �������<�P��������������� �����;������������P�y��<zW���{��xU� �U��<� ���N��������=W �����������������<�����<�O������������������� �����N� ���� ��������������� ��� ���=�tJ|A}230~}J87�JL4563A�6}48674089T�� ���� �� ����<���������O����<�P��������� x� ��� �� ���z��������� ��S ��� ��� � ������������������������������������=T���� �� ����<���������O����� ��� ���������� ����� <�������N�����<�� ���� � ����� x� ��� �� ���z���� �� ��� �:����������:�� � ������������������=T�� ���� ������������ ���������������� ���S��������������������S ��� ���=W ������� ��� �����������������������������N����������������S ��� ����� �������������������N� ���� ���������������� ������������������=X�Z�����C�E����>���A�A�� ����������������x��O���<�=������� ��� ��� ������������� ��O��� ��N����������� ���� ���� ���<���������� ��<�������<������������������������������<�� ��� � ��������=������� �����Q������������� ��������������������������������x�����< �� �����Q� ����P���< ����� ��� ������ ����������� ���������������<��x������<������������������� ����������������� �� ������������ ��� ������������ ���� x� ����������������������=����������� �����P����������������� ��������������< ��� �������������� ���������P�����< ����<����� ������������������O������w�P����������w� �=[�$)+,�+"�!s[",,!+,)(+c��$ea��]de�q_bb_g o�keh]qka]_�a��aoheepe]�jeq_he�no^o�]dn�a\\bka]_rs
B65�ut0I8L�8HJM74u674089{��������<����;�� ���� ������� �����Q���<�P����������x ���� �������� �����< ����<������� �����������������=T��� ���� ��;����� ��� �����P���< ����=<=����P����������������� ��� ������� ��� ������� �������=T�������� ����� ����� �����������������������<�������������������� ��� ��O���N� �������������������<���������=�� �������O��������<���� ���� ����������� �����P������������� ��;����� ���������������< ���� ������������������� �����������P���=�t01674086t~�Jt40L9����� ��������������� ��� ��������� � ������������������������� ��������<� ���� ��� �����������;����U��������V���� ��V�<�� ����������������P���� ������ <���=T������� ����������:����������������������P�� ����� ��� ���������� ��� ������;��������� ���� �O���=>�F���@�A�������C�E�������<������������ x���x� G��A���A �GG�A>> �ACA�D��A���Z �AC�����>D��
FORMA4
□ YES □ NO
If "yes" to any of the questions above, please give:
Employers Name/address:
Date of Action : Reason in each case:
FAMILY MEMBERS IN THE GOVERNMENT
Does this agency currently employ, in any capacity, any immediate member of your family □ YES □ NO
I __________________________________________ hereby certify that all statements made on this suitability form are
true, complete and correct to the best of my knowledge. I understand that any false or dishonest answer to any question on
this form may be grounds for dismissing me after an appointment.
_________________________
DATE
(PRINT NAME)
SIGNATURE OF APPLICANT
(Sign in blue/black ink)
SUITABILITY DETERMINATION
If "yes", please list the name(s), relationship and position title. (The purpose of this question is to avoid violation of the
Nepotism Rule, or related statues, whereby spouses and persons within the first degree of "blood relationship" may not be
employed in the same department or agency in a supervisor-subordinate relationship and where two or more family members
under the same household are prohibited; exceptions to this rule may be made for the good of government service.)
NAME POSITION TITLE
(ATTENTION: Read the following certification and agreement before signing this form.)
Discharged (fired) from employment for any reason?
Asked to resign (quit) after being informed that your
employer intended to discharge (fire) you for any reason? □□
RELATIONSHIP
Separated from military service under conditions other than honorable?
YES □ NO
YES □ NO
GOVERNMENT OF GUAM
NAME: SOCIAL SECURITY #:
APPLICANT STATEMENT
POSITION APPLIED FOR:AGENCY:
GMHA
The following information will be used to determine your suitability. Dismissals from employment or dishonorable separations
from military service do not mean automatic disqualification. In determining employment suitability, we evaluate the
circumstances of each individual case, keeping in mind the requirements of the position being applied for.
1. DISMISSAL FROM THE EMPLOYMENT/DISHONARABLE SEPARATIONS FROM MILITARY SERVICE
Within the past seven years, were you:
������������������� ��������������������������������������
��������������������������������� ��!��������"#$%&'()$%*%+,-'./.(,0(+&+(+12+0'$1-%&'(3+-+(.1%'&-#+4()+,5'(2+%'&-#+61$-+,7-.-+%'(-#+8*.)9':$2+;')<.-9.-(':.1,9+(%'1%/$-#.,$%.<$:$-=>"#$%&'()$%%+0.(.-+.1,.0.(-&(')-#+?'<.00:$2.-$'1.1,/$::1'-<+.--.2#+,-'-#+?'<.00:$2.-$'1%*<)$--+,>@ABC3CDEF5499GHFI85ADJADC"@4IAIC9A7F"FAIEHA6J67";AJ9GC"C"@F75ADJ 5ADC4;@499GF;4"FAI76KJF""CL�FI�ADLCD�"A�DC;CF3C�;DCLF"�5AD�C4;@�9A7F"FAI�499GFCL>9A7F"FAI�"F"GCMI4JCM 7A;F4G�7C;6DF"H�I6JKCDM NAK�4IIA6I;CJCI"�IA>O���������������� PQ������������������������R�����S�T R������� �����U�����TPVR������W������ ������������������X��������������� ���S�Y ���������������������������T9DC5CDCI;C�9AFI"7�5AD�3C"CD4I7Z;AJK4"�94"DAG�[\�� ��� ���� �������� ���� �����]� ����������TV9DC5CDCI;C�9AFI"7�5AD�9CD7AI7�BF"@�LF74KFGF"FC7�[\�� ��� ���� �������� ���� �����]L'�='*�/$%#�-'�2:.$)�0(+&+(+12+�0'$1-%_��������������� ���S�R��� �������������������������TR��������������T\���� \a������� � bUc����� ������\����V�a�\ � bUY���d�\�������\��R��bY��� \ ��eb� ��Rb�R��f�����\a�� ��b����� g�����Y\����f����d��h��������������������� �h�b�\����a\�Y���V499GF;4I"�7"4"CJCI"ijkklmknomp��qrst�uvr�wxyyxz{|}�~r�u{w{~su{x|�s|t�s}�rr�r|u��rwx�r��{}|{|}�uv{��s��y{~su{x|����� ��������������� �������������������������W ��S�V����������������� ��������������W���������!��������������� ������������S���������������������������V7F8I4"6DC�A5�499GF;4I"�[�S����� ���� ������] L4"C
�� i�qnmk�mj�l�