Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @...

13

Transcript of Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @...

Page 1: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3
Page 2: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3

��������������� �������������� ������ ���������� ��������������� ���������� ������������������ ��� ��������������� ���������������� ���� ������������������� ������������������������������������������� �� �� ��������������������� ����������� ������� �� ��� ��� ��������� �� ����� ����� !"##$%&'$()*%+,-.�,/�0�,�10 2$%3("4%5%637%#87"$9":"(%5%;<#%"(!$=#<(%5$"(>"#<*$($"(>7"4<##<>7$(%5%?$*$:$(<@�AB.C��-D1EFG5$"(�H(&$"(I J$5:"($=G5$"(�<#�E ������.�� ���� �':%=$KLMN"=%�O�P37($=$3L�Q(R(<S(637%# �':%=$KLM':%=$KLMT @�AB.C�D-.�.BF?%4"*%G4%#$="(�H(&$"(�<#�G*"5R"(�U"3$V%W*"=RX�U<(YJ$5:"($=U<(YN%5$&%(3�G*$%( �':%=$KL�><Z(3#L 4<(37!"*% &"L L%"#O O[ 0@\ 637%# �':%=$KLM ],�@�D �_.-�AFAD �].]�aD1�/@,-B�D ��A@�bD_�A.CA�aD1�,-@�,EE/a.B�c9<d�H(K<#4"3$<(�WZ**%3$(�W<"#&X�e<V%#(4%(3�G)%(=L ��':%=$KLf U%S5:":%#�G((<Z(=%4%(3 ��':%=$KLN%*"3$V%X�?#$%(&X�<#�e<V%#(4%(3�P4:*<L%6(%�'3<:�>"#%%#�>%(3%#X�g%:"#34%(3�<K�h"d<#g%:"#34%(3�<K�G&4$($53#"3$<(X�g$V$5$<(�<K�i%#5<((%*�!"(")%4%(3�9<d�H(K<#4"3$<(�><Z(39<d�G((<Z(=%4%(3 ��':%=$KL�S7%#%�5%%(j

Q ' i%#4"(%(3�N%5$&%(3?%&%#"3%&�'3"3%5�<K�!$=#<(%5$"k 87%:Z#:<5%<K37$5K<#4$53<4<($3<#37%GKK$#4"3$V%G=3$<("(&PlZ"*P4:*<L4%(36::<#3Z($3L#%:#%5%(3"3$<(S$37$(<Z#&$V%#5%=<44Z($3L m%"#%5%%R$()L<Z#"55$53"(=%3<7%*:Z5$(37$5%KK<#3dL"==Z#"3%*L=<4:*%3$()37$5K<#4 n<Z#=<<:%#"3$<($5=<4:*%3%*LV<*Z(3"#L 87%$(K<#4"3$<($5K<#&"3":Z#:<5%5<(*L"(&S$**d%4"$(3"$(%&$("=<(K$&%(3$"*K$*%5%:"#"3%K#<4L<Z#"::*$="3$<( H3S$**(<3d%Z5%&3<4"R%"&%=$5$<(#%)"#&$()L<Z#"::*$="3$<(K<#%4:*<L4%(3 87$5K<#4S$**d%&%3"=7%&:#$<#3<37%�%o"4$("3$<(�:#<=%55 �Dp@-B+@B��D ��1,+pD/1B�,-a�],�,�-@CD-]�01-p@aq@r1,/�@+E/Da+@B��DEED-�1B.�a�],�,s

t ],�@FbD_�,BBD1BC@+@B��BD�FED0.�.DB��.�/@�,EE/.@]�D-Fu C.�[email protected] 637%#MN%:Zd*$=�<K�!"#57"**�H5*"(&5N%:Zd*$=�<K�i"*"Z

Page 3: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3

���� ���������� � ������������������������� ������ !�"��#$�

%&'& ()�* +�����,-�.##/���0+�����1�23��

14556�78*599:)��;<��=���� �

��&>?�!-.@A.>�B��A?C-�@!B>?��@���B�C��?.>!/.?@?@DB.@#E,/��/!?F?�.!��C�/!?@�@!!,!��C,�?!?,@.CC>?�#F,/0��������������� �������� ���F��� !�G& �������"H� D���#�I+8�<<:�+8�<<:�? JK��>���D�� ���"H� J �J$L�KL��HM8)�8:�<7�N�O<8��)<7� G����������������

P)9(<��

-�Q��A �$�� ��������� -�Q��D�� �����HH$������@��� >�K��J� ����HH$EA JR��J�� #�����.�� � K �� J��������"H� !�>�C�,@�@,�0S<2� T�U��#A�.!?,@0V:��W�8��8X�7�)7�)8����::<;*<��;<�2�:���8��)<7�:�88<29:)W�2�7�W� Y2�):�(���);)8���1<&�Z<�X��J$L�KL��HD�� ���I+8�<<:�O<8��)<7�

+����@.-�0O�W� T)�W�[& P)9(<��-.?>?@D.##/���0V&\&]<U<�+�����1�23�� ()�*=�)��_WO)8�7W� �`)��:�

,FF?�?.>A��,@>�a/��A?/�##,�A-�@!�588�9���3*bcdefgfhijkefegehlm� 1+����� YU9&=����,�n0�\oYp1 Y1q\T�r5.CC>?�.!?,@?@�!/A�!?,@�0DJR��HH� K��"H�J ������J� �F��s���J� �tLJKL � ���""H������B"H��t�J�[email protected]@��.""HJK�wHx�������KJ�H�K��J��@��w�J� K���������J ��J "��"�J �J�JK��J� �������K�� ��/�����L"�$ �J�H uD�@�/.>?@�!/A�!?,@�y?@F,/-.!?,@u�������L�J ������J� �

q*9�� 1S&+&=)9:<2�4�Y= 1�z&>,{��!�.>./�.���C!.|>�0�.CC>?�.!?,@n0}&�&C,�?!?,@.CC>?�#F,/0 ~,|.@@,A@��-�@!@,�0�& �&�,�?.>���A/?!�@,�0

{�./�.@��A.>,CC,/!A@?!��-C>,��/ 145145� 11(<::�6�q��7W8�)9�V<:)8�(:����78�\�����(<���(:����78� � 1�-C>,�-�@!.CC>?�.!?,@ 145145

Page 4: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3

������������������������� � �� ����� � ��

����������������������������������������������������������������������� � ������������!�� "#$� %&'� �()*�+,��-�./ !��������������0�����1'2�3�$4��� 5 �'�-2�� �� � �� ���������������6�� ��6���� 7����������8��0�����99:�;<7=�>?�>7!>@A>B*&'$� 2&�-�#'2C�++# 2�-+��$4�2�:54�'�C�'�2&4�'$�''&C4�2��C2&-D#44+ �&2D� ��# E� ,�F$� &�-+�:G$$4&+2&�-'4+,&-H'#DD&+&�-2&-D� �2&�-��C� �I�+2�:J-� GK$4�'�&-&+2�E*�2*� &2&'��# 5L3"3MBNL1G"B3O51NP3LQRMNB)JLL3MB1P3O51NP3S:8�������������T��U ������V���6����������W����V0�6��������������6������������X8���Y�Z��������Z���������T�� �����������Y�ZV��6���Y�Z�������������6����X8������ ��������������������Y�ZX������� ��6����6��������������6������������������������Z�6�����V���[�����������������������6�� �������� ��������� �6�V�����6�������������������������X��"#$� %&'� ���F$� &�-+��&'��+��C&-2&�-��D�'#CI�+2��22� �,-�E4�H��-�',&44'�-\� ��-H� &4�C&4&2&�'� �42��2��H�22&-H�2*��E� ,��-��2* �#H*��2*� �$��$4�:��6�� ����@�X�@] >�<��> �8<_>7[]!8!@ �]��7>��G: a7�X�;<7=>���>7�;>>=5� �-�-2M�-b"#$� %&'� � B��$� �c

�� �� �� ��a7�X�;<7=>���>7�;>>=7����������8��0���d: !��������������0�����������������6�� ��6����@] >�<���<7 >7�> �8<_>7[�^]!8!@ �]��7>�� ��6�� ����@�X�� ������������!�� "#$� %&'� ����������������� M�-b"#$� %&'� � 5� �-�-2 B��$� �������������������������������������������������������� c

@] >�<���<7 >7�> �8<_>7[�^]!8!@ �]��7>�� ��6�� ����@�X�!��������������0����� a7�X�;<7=>���>7�;>>=������������6�� ��6���� 7����������8��0���):� ������������!�� "#$� %&'� ����������������� M�-b"#$� %&'� � 5� �-�-2 B��$� �������������������������������������������������������� c

Page 5: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3

������� � �� ���� � ��������� � �� ���� � ��������� � �� ���� � ��

�������������������������� !��"#��������#����#�$�%��&�#"�$��'�"((��)) *+*,-�.*���/����*0123*�)4,*�516��� 7�)/������(�����������6131�.� 13+*� )2+2�8� �*26�.�9���$*251.:� -16���6131�.��6� ;<=��>?@�� 8,*��9�A461.*66 B��C;<=��>?@�� D������� E��=���),*F191F�(431*6��*�9���*0�2.0��*�F*.32:*��9� 1�*�),*.3� G�"#��������#����#�$�%��&�#"�$��'�"((��)) *+*,-�.*���/����*0123*�)4,*�516��� 7�)/������(�����������6131�.� 13+*� )2+2�8� �*26�.�9���$*251.:�H�

-16���6131�.��6� ;<=��>?@�� 8,*��9�A461.*66 B��C;<=��>?@�� D������� E��=���),*F191F�(431*6��*�9���*0�2.0��*�F*.32:*��9� 1�*�),*.3� G�"#��������#����#�$�%��&�#"�$��'�"((��)) *+*,-�.*���/����*0123*�)4,*�516��� 7�)/������(�����������6131�.� 13+*� )2+2�8� �*26�.�9���$*251.:�I�

-16���6131�.��6� ;<=��>?@�� 8,*��9�A461.*66 B��C;<=��>?@�� D������� E��=���),*F191F�(431*6��*�9���*0�2.0��*�F*.32:*��9� 1�*�),*.3� G

Page 6: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3

������� � �� ���� � ��������� � �� ���� � ��������� � �� ���� � ���������������������������������������������� ���������� ��� !"#$��%&'�� (��� � ) *��$��� +������������,�� "#$��%&'�� -������.������� /0�1�23045���50�2554��������� ��6�� ��6��-� 0����������7��8����9:;<=5�3���30=50�5=�73>50?�=<,7,;@�<��05�� �6��+����;�1�,��������������8�����

�������������������������������������������� ���������� ��� !"#$��%&'�� (��� � ) *��$��� +������������,�� "#$��%&'�� -������.������� /0�1�23045���50�2554��������� ��6�� ��6��-� 0����������7��8����A:;<=5�3���30=50�5=�73>50?�=<,7,;@�<��05�� �6��+����;�1�,��������������8������������������������������������������������� ���������� ��� !"#$��%&'�� (��� � ) *��$��� +������������,�� "#$��%&'�� -������.������� /0�1�23045���50�2554��������� ��6�� ��6��-� 0����������7��8����BB:�2304�5C�50,5;D5�EF� G)HI:;<=5�3���30=50�5=�73>50?�=<,7,;@�<��05�� �6��+����;�1�,��������������8�����

Page 7: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3

������� � �� ���� � ��������� � �� ���� � ��������� � �� ���� � ��

�������������������������������������������� �������!��""��## $%$&'�($���)����$*+,-$�#.&$�/+0��� 1�#)������"�����������0+-+�(� +-%$� #,%,�2� �$,0�(�3����$,/+(4� '+0���0+-+�(��0� 567��89:�� 2&$��3�;.0+($00 <�=>567��89:�� ?���=�=@ A��7���#&$B+3+B�".-+$0��$�3���$*�,(*��$�B$(-,4$��3� +�$�#&$(-� C����������������������� �������!��""��## $%$&'�($���)����$*+,-$�#.&$�/+0��� 1�#)������"�����������0+-+�(� +-%$� #,%,�2� �$,0�(�3����$,/+(4�D�

'+0���0+-+�(��0� 567��89:�� 2&$��3�;.0+($00 <�=>567��89:�� ?���=�=@ A��7���#&$B+3+B�".-+$0��$�3���$*�,(*��$�B$(-,4$��3� +�$�#&$(-� C����������������������� �������!��""��## $%$&'�($���)����$*+,-$�#.&$�/+0��� 1�#)������"�����������0+-+�(� +-%$� #,%,�2� �$,0�(�3����$,/+(4�E�

'+0���0+-+�(��0� 567��89:�� 2&$��3�;.0+($00 <�=>567��89:�� ?���=�=@ A��7���#&$B+3+B�".-+$0��$�3���$*�,(*��$�B$(-,4$��3� +�$�#&$(-� C

Page 8: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3

����

��

��

��� ����������� ������������������ ���������������� �!"#!�$!%�!�&'()*+),-*+()./� 0

Page 9: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3

������������ ���������������������� �������������� ����������� !��"�#$��%&'()*(+,)*'(- .$�

Page 10: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3

��������������

�� ������������������������������������������������������ � !��"#$%&�'&#'"(�)�*���+," �!!�"� &%�$(&#"- ((")��!!�"��%( &#.&/�-%)�%(&#.0�)1�-"(2�,&��- ,"!&-3�0��("&%��4&�%5��"!"�%( �6#$&07" ,(&���")�-�#�-�%("��8"-�2(�(0 9!��� ��,��:;<� ;�%��((��,��((�-&#��"="�"�"($9"#%&(9�,��:;>?@�;+," (�(0 " �!!�"�����&%�$#&-'"%"("��'�)!�&$)�%('7"(,'(,�'.&/�-%)�%('&#'.0�)�''@!!-&/��'&#'���")'" ' 0�A��('(&'/�-"#"��("&%� <32B�!�-()�%(?@=�%�$CB�!�-()�%(?@=�%�$CDEF'DGHIJKL'GMN'GNOPMPQKFGKPRS'TEQPKPEMQ8"=,�-��0��("&%(���,"%=�U!�-"�%���V&-���,!& "("&%"%�"��(�(,���(� &#�)!�&$)�%(�)&%(,?$��-*97,�(,�-#0��W(")�&-!�-(W(")�9(�%0-�(-��:&-%&%W(�%0-�9�&0- � (�0=,(9&(,�-� "=%)�%( 9 ���-$�X)&%(,&-��)&%(,*9�����)"�-�%:�%�(,�%�)�&#(,�'B�!�-()�%('Y,�"-'&-'B��%��Z���[%'�' �!�-�(�'�((��,)�%('!��� �' 0!!�$'(,�'#&��&7"%='"%#&-)�("&%C4" ('&(,�-'�)!�&$)�%('"%#&-)�("%'7,"�,'$&0'#���')�$' 0!!&-('$&0-'�!!�"��("&%�1�A&-'-� ��-�,'�%�'!0��"��("&%'��("/"("� �''."/�'�"��"&=-�!,"�'-�#�-�%���1�A&-'=-�%('��("/"("� �''6%�"��(�'��(�9'�)&0%('�%�' &0-��'&#'#0%�"%='�%�'�'�-"�#'�� �-"!("&%'&#'(,�'=-�%(�1�)��- ,"!'"%'!-&#� "&%��'&-=�%"\�("&% '�%�'&(,�-'!-&#� "&%��'��("/"("� ���]�������4" ((,-��!�- &% 7,&,�/���#"%"(�:%&7���=�&#$&0-0��"#"��("&% �_ �)�A&-!-&#� &- 9��!�-()�%(�,�"- 9���% &-&(,�-7,&,�/�,��(,�&!!&-(0%"($(&�/��0�(�$&0-7&-:����� �� :(,� �!�&!��(& �%���&%#"��%("���/��0�("&%�"-��(�$'(&'(,�'��0��("&%��'"% ("(0(�?�=�%�$'7,�-�'(,�'!& "("&%'7,"�,'$&0'�-�'�!!�$"%='#&-'�U" ( ��� ���� ����� ������a�6#$&0!��%(&-�0� (�-��&��("&%-�")�0- �)�%(9!��� � 0!!�$0 7"(,(,�%�)�9-���("&% ,"!9�%��=�&#�%$��!�%��%(� *7,&7"��'��'���&)!�%$"%='$&0'(&'.0�)�''�[>4<'6V'@��46Y@b43*���� �������� �� �c�

�& "("&%'+"(��C <��-C<��-CPM'SNIHGKPEMGJ'PMQKPKIKPEMQ'EMJL >?@>[���

B�!�-()�%(?@=�%�$C �& "("&%'+"(��C <��-C�& "("&%'+"(��C���]��������' ���'���6#�!!�"�����9!��� � !��"#$!-�/"&0 �!!�"��("&% "%7,"�,$&0���")��!-�#�-�%("��,"-� (�(0 �Y&%("%0�&% �!�-�(�' ,��('"#'%�� �-$*�''6#'$� 9'!��� �' !��"#$

Page 11: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3

�� ���������������� � ���� ������� ���������� ���� ���� ���������������

���������������������� !"#!�$!"%�&!'($!�#)*+)+*�,-)#�"�� ).",)(+/01�22345674089:��;�� ���� ����������������������������������� �������� ������<������������� �������=����>�?�@���A>���>�B�C��?������������D�>�����EA������?�ED��FA>����?�@���GG�A>>�����ACA�D��A�AH63I67408�J7K0LM9:�����������N� ���� ����������������O������ �� ������<�;����� ���������<������P� ����� � ���������������������������������������� ������Q��=R������������N���� ��P �� ��������� ���� ����������������N� ���� ���� ����� � ��<��������� ��� ���S�������=T������ ��S ��� ������� � O���� �� ������� ����� �����N�������������<����� ���� �;����N�������������������=:�������<�����O�������������������������������� ������� �P �����;����U��������V���� ��V�<�� ��������������P���� ������ <���=�� �����������P��O����N���������O������������=W ����������������������S ���� �����N��������O���������� ������<������ ��<=

XYZ��A�>���C�E����E�[(\]_abc��)�]de�efe]�]da]�ge�ahe�iajbe�]_�k_]ak]�l_im�\beane�ofe�]g_�apen�q_h�heqehekers

GtIu>5tJJ848u9v���������������������������w�P��������w� �������� x� ��� ������ ���������<�������< ���������<�=�� �������<�P��������������� �����;������������P�y��<zW���{��xU� �U��<� ���N��������=W �����������������<�����<�O������������������� �����N� ���� ��������������� ��� ���=�tJ|A}230~}J87�JL4563A�6}48674089T�� ���� �� ����<���������O����<�P��������� x� ��� �� ���z��������� ��S ��� ��� � ������������������������������������=T���� �� ����<���������O����� ��� ���������� ����� <�������N�����<�� ���� � ����� x� ��� �� ���z���� �� ��� �:����������:�� � ������������������=T�� ���� ������������ ���������������� ���S��������������������S ��� ���=W ������� ��� �����������������������������N����������������S ��� ����� �������������������N� ���� ���������������� ������������������=X�Z�����C�E����>���A�A�� ����������������x��O���<�=������� ��� ��� ������������� ��O��� ��N����������� ���� ���� ���<���������� ��<�������<������������������������������<�� ��� � ��������=������� �����Q������������� ��������������������������������x�����< �� �����Q� ����P���< ����� ��� ������ ����������� ���������������<��x������<������������������� ����������������� �� ������������ ��� ������������ ���� x� ����������������������=����������� �����P����������������� ��������������< ��� �������������� ���������P�����< ����<����� ������������������O������w�P����������w� �=[�$)+,�+"�!s[",,!+,)(+c��$ea��]de�q_bb_g o�keh]qka]_�a��aoheepe]�jeq_he�no^o�]dn�a\\bka]_rs

B65�ut0I8L�8HJM74u674089{��������<����;�� ���� ������� �����Q���<�P����������x ���� �������� �����< ����<������� �����������������=T��� ���� ��;����� ��� �����P���< ����=<=����P����������������� ��� ������� ��� ������� �������=T�������� ����� ����� �����������������������<�������������������� ��� ��O���N� �������������������<���������=�� �������O��������<���� ���� ����������� �����P������������� ��;����� ���������������< ���� ������������������� �����������P���=�t01674086t~�Jt40L9����� ��������������� ��� ��������� � ������������������������� ��������<� ���� ��� �����������;����U��������V���� ��V�<�� ����������������P���� ������ <���=T������� ����������:����������������������P�� ����� ��� ���������� ��� ������;��������� ���� �O���=>�F���@�A�������C�E�������<������������ x���x� G��A���A �GG�A>> �ACA�D��A���Z �AC�����>D��

Page 12: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3

FORMA4

□ YES □ NO

If "yes" to any of the questions above, please give:

Employers Name/address:

Date of Action : Reason in each case:

FAMILY MEMBERS IN THE GOVERNMENT

Does this agency currently employ, in any capacity, any immediate member of your family □ YES □ NO

I __________________________________________ hereby certify that all statements made on this suitability form are

true, complete and correct to the best of my knowledge. I understand that any false or dishonest answer to any question on

this form may be grounds for dismissing me after an appointment.

_________________________

DATE

(PRINT NAME)

SIGNATURE OF APPLICANT

(Sign in blue/black ink)

SUITABILITY DETERMINATION

If "yes", please list the name(s), relationship and position title. (The purpose of this question is to avoid violation of the

Nepotism Rule, or related statues, whereby spouses and persons within the first degree of "blood relationship" may not be

employed in the same department or agency in a supervisor-subordinate relationship and where two or more family members

under the same household are prohibited; exceptions to this rule may be made for the good of government service.)

NAME POSITION TITLE

(ATTENTION: Read the following certification and agreement before signing this form.)

         Discharged (fired) from employment for any reason?

         Asked to resign (quit) after being informed that your

employer intended to discharge (fire) you for any reason? □□

RELATIONSHIP

         Separated from military service under conditions other than honorable?

YES □ NO

YES □ NO

GOVERNMENT OF GUAM

NAME: SOCIAL SECURITY #:

APPLICANT STATEMENT

POSITION APPLIED FOR:AGENCY:

GMHA

The following information will be used to determine your suitability. Dismissals from employment or dishonorable separations

from military service do not mean automatic disqualification. In determining employment suitability, we evaluate the

circumstances of each individual case, keeping in mind the requirements of the position being applied for.

1. DISMISSAL FROM THE EMPLOYMENT/DISHONARABLE SEPARATIONS FROM MILITARY SERVICE

Within the past seven years, were you:

Page 13: Dp @ - B +@ B D^ 1 , + p D/ 1 B , - a ] , , - @ C D- ] 0 1 - p @ agmha.org/wp-content/uploads/Job_Announcements/GMHA_APP.pdf · 2019-12-19 · 5 l 3 " 3 m bn l1 g " b3 o5 1 n p 3

������������������� ��������������������������������������

��������������������������������� ��!��������"#$%&'()$%*%+,-'./.(,0(+&+(+12+0'$1-%&'(3+-+(.1%'&-#+4()+,5'(2+%'&-#+61$-+,7-.-+%'(-#+8*.)9':$2+;')<.-9.-(':.1,9+(%'1%/$-#.,$%.<$:$-=>"#$%&'()$%%+0.(.-+.1,.0.(-&(')-#+?'<.00:$2.-$'1.1,/$::1'-<+.--.2#+,-'-#+?'<.00:$2.-$'1%*<)$--+,>@ABC3CDEF5499GHFI85ADJADC"@4IAIC9A7F"FAIEHA6J67";AJ9GC"C"@F75ADJ 5ADC4;@499GF;4"FAI76KJF""CL�FI�ADLCD�"A�DC;CF3C�;DCLF"�5AD�C4;@�9A7F"FAI�499GFCL>9A7F"FAI�"F"GCMI4JCM 7A;F4G�7C;6DF"H�I6JKCDM NAK�4IIA6I;CJCI"�IA>O���������������� PQ������������������������R�����S�T R������� �����U�����TPVR������W������ ������������������X��������������� ���S�Y ���������������������������T9DC5CDCI;C�9AFI"7�5AD�3C"CD4I7Z;AJK4"�94"DAG�[\�� ��� ���� �������� ���� �����]� ����������TV9DC5CDCI;C�9AFI"7�5AD�9CD7AI7�BF"@�LF74KFGF"FC7�[\�� ��� ���� �������� ���� �����]L'�='*�/$%#�-'�2:.$)�0(+&+(+12+�0'$1-%_��������������� ���S�R��� �������������������������TR��������������T\���� \a������� � bUc����� ������\����V�a�\ � bUY���d�\�������\��R��bY��� \ ��eb� ��Rb�R��f�����\a�� ��b����� g�����Y\����f����d��h��������������������� �h�b�\����a\�Y���V499GF;4I"�7"4"CJCI"ijkklmknomp��qrst�uvr�wxyyxz{|}�~r�u{w{~su{x|�s|t�s}�rr�r|u��rwx�r��{}|{|}�uv{��s��y{~su{x|����� ��������������� �������������������������W ��S�V����������������� ��������������W���������!��������������� ������������S���������������������������V7F8I4"6DC�A5�499GF;4I"�[�S����� ���� ������] L4"C

�� i�qnmk�mj�l�