DOT en Prestatiebekostiging in het Amphia Ziekenhuis

14 december 2011 Nieuwegein

Joep van Halder, Manager Finance & Control Amphia Ziekenhuis, Breda.

Veranderingen per 1 januari 2012

•DOT: verandering in registratieregels en productdefinities

•Prestatiebekostiging: verandering in bekostiging en financiering

Aanleiding invoering prestatiebekostiging (VWS)

Prestatiebekostiging beloont goede zorgGoede zorg ook in de toekomst kunnen garanderen.

Dat lukt niet als de gezondheidszorg op dezelfde manier georganiseerd blijft als nu.

Prestatiebekostiging is middel om betere zorg te leveren met minder mensen.

In dit systeem wordt goede zorg beloond.

Aanleiding invoering prestatiebekostiging (VWS)

Gunstig voor patiëntPrestatiebekostiging moet leiden tot goedkopere én

betere zorg voor de patiënt. Het prikkelt ziekenhuizen om de zorg rond de patiënt

beter te organiseren.

Betere zorg tegen minder kostenGoede zorg voor steeds meer mensen betekent niet

altijd dat méér zorg nodig is. Door de zorg rond een patiënt beter op elkaar af te

stemmen kan de zorg goedkoper en beter worden, zo leert de praktijk.

Aanleiding invoering prestatiebekostiging (VWS)

Premie zorgverzekering laag houden

Bestuurlijk akkoord van 4 juli 2011:

“De gezamenlijke ambitie is om de uitgavengroei in de ziekenhuizen en de ZBC’s die de laatste jaren op nominaal 6 á 7% per jaar lag terug te brengen naar een significant lager niveau. “

Aanleiding invoering prestatiebekostiging (VWS)

Vergrijzing in cijfersTot aan 2040 stijgt het aantal 65-plussers naar 49 per

100 potentiële werkkrachten. Op dit moment zijn er 25 op 100 potentiële beroepskrachten.

Het aantal chronisch zieken neemt de komende 15 jaar flink toe. Naar verwachting in 2025:

– diabetes: 940.000 mensen – osteoporose: 1.200.000 mensen – COPD: 540.000 mensen

Het tekort aan werknemers in de zorg loopt de komende 15 jaar op tot 450.000.

Inleiding Prestatiebekostiging

• Bekostigingssysteem wordt vervangen

• Financieringssysteem wordt vervangen

• Dit in combinatie met het vervangen de producteenheden (DOT):

– Zorgproducten hebben andere tijdslijnen, kosten en opbrengsten, waardoor effecten niet gemakkelijk in te schatten zijn,

– waardoor het nodig is de nieuwe Amphia-productstructuur op waarde te schatten.

Impact prestatiebekostiging• Bedrijfsresultaat wordt op basis van andere producten en tarieven,

die op een andere wijze tot stand komen, bepaald.

• Breuk met historie, onvergelijkbaarheid met verleden. Wat betreft begroting, management informatie, kennis en gevoel.

• Registratie nog niet aangepast op nieuwe afleidingseisen, waardoor historie niet direct vertaald kan worden in Zorgproducten met prijzen en kosten.

• Datawarehouse inrichting, begrotingstool is niet geschikt voor prestatiebekostiging.

• Zorgproducten zijn specialisme overstijgend en hebben andere prijzen en normtijden. Dit kan leiden tot herallocatie over zorgkernen.

Drie smaken

Het vrije segmentIn het vrije segment is – net als in het huidige B-segment

– zorg opgenomen met een prijs die vrij onderhandelbaar is. Ook het volume is in dit segment onderhandelbaar.

Het gereguleerde segmentDe zorg in het gereguleerde segment wordt bekostigd op

basis van declarabele zorgprestaties met integrale maximumtarieven.

Het vaste segmentDit zijn functies waarvoor geen declarabele prestaties

(DBC-zorgproducten of add ons) beschikbaar zijn. (voorbeeld:traumahulp, SEH)

FB en B-segment t.o.v. prestatiebekostiging

FB en B-segment:Bekostiging•Vaste parameters•Variabele parameters•B-segment DBC’s (30%)•B-segment eerstelijns zorg•A-segment eerstelijns zorg•WDS

Financiering•DBC’s•Eerstelijns zorg verrichtingen•WDS verrichtingen

Prestatiebekostiging:Bekostiging•Vaste segment

– SEH•Gereguleerde segment

– Maximum tarieven– WBMV, Add-ons

•Vrij segment– Vrije prijsvorming

Financiering•Vaste segment door CVZ•Gereguleerd en vrij segment door zorgproducten en eerstelijns en WDS verrichtingen

Samenstelling omzet anders

Gevolgen prestatiebekostiging

€ 98.941

€ 15.981

€ 122.790

€ 69.836

€ 85.000

€ 223.729

€ -

€ 50.000

€ 100.000

€ 150.000

€ 200.000

€ 250.000

€ 300.000

€ 350.000

2011 omzet 2012 omzet verwachting

Bed

rag

en e

uro

x 1

.000

B-segment

(semi) variabel A

Vast

Uitwerking prestatiebekostiging:

•DOT-analyse– Verlies per diagnose – Uitval

•Afspraken zorgverzekeraars– Vaststellen prijzen– Onderhandeling zorgverzekeraars

•Doorrekening prestatiebekostiging•Liquiditeit•Honorarium

DOT-analyse

Doelstelling Maximaliseren van de omzet in DOT volgens de geldende

richtlijnen.

Beoordeling van uitval en verlieslatende zorgproducten. Dit betreft het vrije en gereguleerde segment.

Per specialisme uitwerken, waar nodig aanpassingen in werkinstructies en afstemming met de onderdelen.

De uitkomsten verder bespreken. Aanpassing registratie.

Afspraken zorgverzekeraars

DoelstellingDuidelijkheid over “onderhandelingstaal” 2012 met de

zorgverzekeraars.

Bestuurlijk akkoord:“De zorgverzekeraars en ziekenhuizen zullen, ook op

lokaal niveau, redelijke contracten afsluiten. Duidelijk is dat er scherper onderhandeld gaat worden over prijs en kwaliteit.”

Met elkaar gaan bepalen hoe prijzen worden vastgesteld (kostprijzen <> verkoopprijzen)

Prestatiebekostiging

Doorrekening van de te verwachten omzet op basis van de nieuwe regels die gelden onder de nieuwe regeling.

In 2012 en 2013 wordt nog sprake van een vangnet, daarna nagenoeg volledige variabele bekostiging.

Doorrekening honorarium op moment dat tarieven beschikbaar zijn.

Liquiditeit

Doelstelling • Het in kaart brengen van mogelijke werkkapitaal

mutaties en de daaruit resulterende liquiditeitsbehoefte als gevolg van:

• Het overgangseffect van de afbouw van de DBC systematiek en de invoering van de DOT systematiek. Afbouw facturatie DBC versus opstart facturatie DOT.

• Het structurele effect van de gewijzigde gemiddelde doorlooptijd van DOT’s in vergelijking met DBC’s

Inleiding DOT

• DOT heeft tot gevolg dat DBC’s vervangen worden door Zorgproducten. • Deze Zorgproducten bestaan uit een diagnose (gelijk aan de DBC-

diagnose) met zorgactiviteiten en een openings- en sluitingsdatum.

• Hieruit worden Zorgproducten afgeleid in de zogehete Grouper (volgende sheets meer informatie hierover).

• De registratieregels van zorgproducten wijzigen en kunnen veelal worden geautomatiseerd.

Nieuwe registratieregels

• Hebben evenveel invloed als de Grouper.

• Nieuwe afsluitregels– VB: Een DBC wordt automatisch afgesloten 42 dagen na de ontslagdag van

de laatste klinische opname binnen een zorgproduct.

• Specialisme specifieke regels– VB: bovenstaande geldt niet voor medicinale oncologische behandelingen bij

toediening per infuus. In dat geval wordt de DBC afgesloten 1 dag voor de toediening en wordt er een nieuwe DBC geopend.

De Grouper

• De externe Grouper vervangt de interne validatiemodule.

• Uit de zorgproductgegevens wordt een zorgproduct afgeleid door deze in te delen in een diagnose groep en binnen deze groep te verdelen op basis van de gekoppelde zorgactiviteiten en eventuele andere gegevens (zoals bijvoorbeeld de leeftijd van de patiënt).

• De Grouper krijgt de gegevens aangeleverd door het ziekenhuis en stuurt vervolgens het bijbehorende zorgproduct terug.

De Grouper is geen black box.

•Kan “proef afleiden”. Dit is te gebruiken in het ziekenhuis om controles uit te voeren.

•De wijze waarop de Grouper afleidt is inzichtelijk.

•Definitieve afleidingen ontvangen een zegel, zodat de zorgverzekeraar weet dat de afleiding door de Grouper is uitgevoerd.

Voorbeeld Patiënt Harry

3 weken later

Goed geneze

n

ZIS

Grouper

Rekening

Patiënt Harry

DBCopen 01-07-2012gesloten 05-09-2012diagnose gebroken been

Verrichtingpoli SEH 01-07-2012foto 01-07-2012gips 01-07-2012polibezoek 22-07-2012

Operatie

foto kliniek

gips

DBC 347 DBC 348

gebroken been diabeteshartaanval

DBC 345 DBC 346

janee

DBC 349 DBC 350

gips

Patiënt Harry met DBC 350diagnose gebroken beenuitgevoerd SEH

fotogipspoli

prijs zkh: € 450honorarium arts: € 60

Effect van onjuiste registratie in DOT

Uitgevoerd

gefactureerdgeregistreerd

Grouper

Voorbeeld Patiënt Harry bij onjuiste registratie

3 weken later

Goed geneze

n

ZIS

Grouper

Rekening

Operatie

foto kliniek

gips

DBC 347 DBC 348

gebroken been diabeteshartaanval

DBC 345 DBC 346

janee

DBC 349 DBC 350

gips

Patiënt Harry

DBCopen 01-07-2012gesloten 05-09-2012diagnose gebroken been

Verrichtingpoli SEH 01-07-2012gips 01-07-2012polibezoek 22-07-2012

Modelweergave van de grouper

DSubtraject Specialisme-X

nee…D D JA!!

grouper

nee

ja

ja

ZP

nee…

D ==

DiagnoseVerrichting

Dit plaatje werkt alleen als diapresentatie (F5)

Simpel: Van registreren tot declareren

Registreren Samenvattendeclaratiedataset

Declarerenzorgproduct

Afleidenzorgproduct

Grouper

Verwerken resultaat

Declaratiedataset

Declaratieresultset

Extern

InternetInternet

Amphia doel: Van registreren tot declareren

Registreren Samenvattendeclaratiedataset

Declarerenzorgproduct

Afleidenzorgproduct

Controlerensamenvatting

Grouper

Verwerken resultaat

Controleren resultaat

Declaratiedataset

Declaratieresultset

Extern

InternetInternet/corrigeren

Invoeren behandelas

Als fout dan corrigeren

Voordelen en Nadelen

Voordelen• Zorgproduct beschrijft de prestatie beter (zorgzwaarte telt mee).• Zorgproduct is homogener, wat het financieel risico voor Medisch Specialist

en Ziekenhuis verlaagt.• Geautomatiseerde afsluitregels van een zorgproduct.

Nadelen• Er bestaat nog geen gevoel bij de zorgproducten, waardoor de grip op

output vermindert• Registratie wordt heel belangrijk om tot het werkelijk uitgevoerde product

te komen (risico!)

Impact DOT• Zorgproducten met andere zorgprofielen, tijdspaden, kostprijzen, normtijden

en verkoopprijzen.

• Registratie nog niet aangepast op afleidingseisen

• Breuk met historie, onvergelijkbaarheid met verleden. Zowel aan management informatie als aan kennis als aan gevoel.

• Datawarehouse inrichting is niet geschikt voor DOT.

• Bedrijfsresultaat wordt op basis van andere producten en tarieven, die op een andere wijze tot stand komen, bepaald.

• DBC zorgproducten zijn specialisme overstijgend en hebben andere prijzen en normtijden. Dit kan leiden tot herallocatie over zorgkernen.

• Medisch specialist wordt afhankelijker van goede zorgactiviteitenregistratie in het ziekenhuis.

• Medisch specialist dient gefaciliteerd te worden in het uitvoeren van de controle op het eindproduct.

Effect Doelen Implementatie

Amphia, specialist en medewerker kunnen omgaan met het volgende:

• ICT op orde om samen te vatten, te controleren, de Grouper te gebruiken en te factureren.

• AO verantwoorde registratie om tot juiste producten te komen volgens DOT-definities.

• Interne controles om risico’s mbt registratie en facturatie zo laag mogelijk te houden.

• Informatiemanagement in DOT-vorm opstellen en interpreteren

• Impact DOT op validiteit Zorgproducten bepalen en zonodig maatregelen nemen.

• Impact DOT op juistheid van Zorgproductafleiding bepalen en zonodig maatregelen nemen.

• DOT Kennis en registratie instructies communiceren en doorvoeren.

Processen en AO/IC

•Zorgproducten:– Veranderingen in processen en AO/IC van ZP door DOT in kaart brengen en

hierover communiceren naar project Optibron, DBC-bedrijfsvoering en WG in project DOT.

• Registratieregels ZP’s• Aanspraak/machtigingensystematiek en WBMV• Kennis komend uit WG impactanalyse DOT• Facturatieproces

•Add-ons:– kennis vergaren van Add-ons en delen op de juiste plaatsen

• Registratie• Financieel• Facturatie

•E-learning– DOT algemeen– Registratie instructies per doelgroep

Deze werkgroep heeft grote overlap met het project Optibron en prestatiebekostiging