Dik en dan ?...Programma voor de pauze 18:30 uur Opening en Quiz Jan van der Tuin, huisarts 18:40...

Tweede Martini Reumatologie Symposium

Dik en dan ?

Donderdag 5 maart 2015

Met medewerking van

(potentiële) belangenverstrengeling geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

nvt

•  Sponsoring of onderzoeksgeld •  Honorarium of andere (financiële)

vergoeding •  Aandeelhouder •  Andere relatie, namelijk …

nvt nvt nvt nvt

Disclosure sheet

Programma voor de pauze

18:30 uur Opening en Quiz Jan van der Tuin, huisarts

18:40 uur Een dik gewricht vanuit het perspectief

van de orthopedisch chirurg Reinoud Brouwer

19:00 uur Een dik gewricht vanuit het perspectief van

de reumatoloog Marc Bijl

19.30 uur Pauze

Programma na de pauze

19:45 uur Behandeling van kristalartropathie anno 2015 Marcel Posthumus, reumatoloog

20.05 uur Medicamenteuze behandeling van jicht;

farmacotherapeutische mythes ontrafeld Ithamar Brinkman, apotheker

20:25 uur Take home messages

Marc Bijl en Marcel Posthumus 20.30 uur Antwoorden quiz en discussie

Jan van der Tuin

Quiz

•  Jan van de Tuin, huisarts

Voorbeeld vraag

•  Deze zwelling kan ook wijzen op artritis psoriatica en jicht maar berust vrijwel altijd op artrose.

•  Ja/Nee

Vraag 1

•  Dit is Lucretia Oosting, verpleegkundig specialist

•  Ja/Nee

Vraag 2

•  Een haemartros dient acuut gespoeld te worden om kraakbeenschade te voorkomen

•  Ja/Nee

Vraag 3

•  Een warme dikke knie, 3 maanden na het plaatsen van een totale knie prothese is sterk verdacht voor een infectie

•  Ja/Nee

Vraag 4

•  Een man van 21 jaar presenteert zich met een dikke knie, zonder trauma in de anamnese. Hij heeft vermoedelijk reumatoïde artritis.

•  Ja/Nee

Vraag 5

•  Een patient meld zich met pijn in beide enkels en huidafwijkingen. U vermoed het syndroom van Löfgren

•  Ja/Nee

Vraag 6

•  Deze patient van 48 jaar heeft vermoedelijk reumatoide artritis.

•  Ja/Nee

Vraag 7

•  Deze patiente van 41 jaar heeft kalknagels en “osteo-artritis”

•  Ja/Nee

Vraag 8

•  Wanneer gestart wordt met een urinezuurverlagende behandeling zonder anti-inflammatoire profylaxe is kans op een “acute jicht flare” 25-31%.

•  Ja/Nee

Vraag 9

•  Tijdens een urinezuurverlagende behandeling is de internationaal geadviseerde streefwaarde van het serum urinezuur < 0,36 mmol/l.

•  Ja/Nee

Vraag 10

•  Verapramil veroorzaakt een stijging van de colchicine spiegel

•  Ja/Nee

Vraag 11

•  Candesartan verlaagt de urinezuurspiegel

•  Ja/Nee

Een dikke knie

dr. Reinoud W. Brouwer Orthopedisch chirurg [email protected]

Inhoud

•  Doel presentatie •  Diagnose anamnese en lichamelijk onderzoek •  Aanvullende diagnostiek •  Bij status na een totale knie prothese •  Wanneer insturen en naar wie •  NHG standaarden •  Take home messages

Doel presentatie

Kennis delen van de orthopedische oorzaken van een gezwollen knie Wanneer insturen (acuut/ regulier)?

Naar wie?

Dikke knie

•  Anamnese •  Lichamelijk onderzoek •  Aanvullend onderzoek •  Diagnose •  Behandeling

Anamnese

•  Duur klachten •  Acuut ontstaan •  Oorzaak •  Klachten gerelateerd aan belasting •  Voorgeschiedenis •  Medicatie gebruik (antistolling, prednison)

Lichamelijk onderzoek algemeen

•  Algehele malaise •  Temperatuur •  Looppatroon, belastbaar

Lichamelijk onderzoek vd knie

•  Locatie en aard zwelling •  Temperatuur •  Stands afwijking •  ROM (actief en passief) •  Stabiliteit •  Specifieke drukpijn •  Patellofemoraal

Locatie en aard zwelling

•  Intra-articulair/ extra-articulair •  Lokaal/ diffuus •  Consistentie

Oorzaken intra-articulaire zwelling

•  Artritis

•  Hemarthros

•  Mechanisch (hydrops) (meniscus, kraakbeen, corpus liberum) •  (Chronische) kruisband instabiliteit

Artritis

•  Infectieus Hematogeen iatrogeen postoperatief

•  Reumatische aandoeningen

•  Reactief

Haemarthros

•  Antistolling?

•  Traumatisch (kruisband ruptuur, patella luxaties en fracturen)

•  Onderliggende pathologie

•  Ontlasten?

Mechanische oorzaak

•  Meniscus pathologie degeneratief versus acuut •  Kraakbeen pathologie •  Corpus liberum

Extra-articulaire zwelling

•  Bursitis

•  Bakerse cyste

•  Meniscus cyste

•  Ganglion

Overige oorzaken van een dikke knie

Aanvullende diagnostiek

•  Bloed onderzoek: ja

•  Standaard röntgen: ja

•  MRI: nee

Bij een totale knie prothese

•  Altijd warmer en dikker de eerste 3- 6 maanden postoperatief

•  Altijd naar de orthopedisch chirurg

•  AB profylaxe?

Wanneer insturen en naar wie

•  acuut versus regulier

•  orthopedisch chirurg versus reumatoloog

NHG-standaarden

•  artritis

•  niet traumatologische knie problemen bij kinderen en volwassenen

•  Traumatische knieproblemen

Take home messages

Waarschijnlijkheidsdiagnose na anamnese en lichamelijk onderzoek vaak goed mogelijk. Verdenking bacteriële artritis acuut insturen Bloed onderzoek en standaard röntgen is te overwegen, maar geen MRI Laagdrempelig overleg: [email protected]

•  drugs songs

Behandeling kristalarthropathieën Anno 2015

Jicht Pseudojicht Hydroxyapatiet

Marcel Posthumus, reumatoloog


Jicht Pseudojicht Hydroxyapatiet


•  Is de diagnose juist ? •  Behandeling acute kristalartritis •  Behandeling chronische kristalarthropathie

•  Jicht: (www.nhg.org/themas/publicaties/richtlijn-jicht) •  Urinezuurverlagende therapie (beetje pathofysiologie) •  Behandeldoel •  Follow-up •  Wanneer verwijzen ?

•  Comorbiditeit

Is de diagnose juist ?

•  Man 42 jaar, bekend met hypertensie •  Sinds 1 dag hevige pijn •  Tpv de grote teen van de rechter voet •  Ooit eerder gehad, minder erg, was na 2 dagen over •  Gezwollen, rood & warm MTP-1 gewricht

•  Podagra (jicht ?) •  Sens 96% •  Spec 97%

Differentiaal diagnose “red hot joint”

•  Kristalartritis •  Jicht •  Pseudojicht (Calcium PyroPhosphate deposition Disease (CPPD)

•  Hydroxy Apatite Deposition Disease (HADD)

•  Bacteriële artritis •  Eerste uiting van een polyartritis:

•  Artritis psoriatica •  Reactieve artritis

•  Osteo-artritis •  Palindroom reuma

Differentiaal diagnose

•  "Gout calculator" •  .

•  Of ?

Jicht ?

Sneldiagnostiek onbewezen jicht


•  Kort consult reumatoloog •  Gewrichtspunctie waarna polarisatiemicroscopie •  Terugverwijzing met diagnose wel/geen jicht

•  Bel tijdens kantooruren huisartsenlijn: 050-5246960 •  NB:

•  Er wordt alleen diagnostiek verricht •  De behandeling wordt aan de verwijzer over

gelaten


•  Kort consult reumatoloog •  Gewrichtspunctie en polarisatiemicroscopie •  Eventueel m.b.v. (eigen) echo

“Double contour sign” op echo (in relatie tot jicht)

•  Sensitiviteit: 77% (22-92%) •  Specificiteit: 75% (98-100%) •  Pos. voorspellende waarde: 74% •  Neg. voorspellende waarde: 78%

Differentiaal diagnose “red hot joint”

•  Kristalartritis •  Jicht •  Pseudojicht (CPPD)

•  Hydroxy Apatite Deposition Disease (HADD)

•  Bacteriële artritis Spoedopvang/orthopedie •  Eerste uiting van een polyartritis:

•  Artritis psoriatica •  Reactieve artritis

•  Osteo-artritis •  Palindroom reuma



•  Jicht: •  Urinezuurverlagende therapie •  Behandeldoel •  Follow-up •  Wanneer verwijzen ?


Pathofysiologie

NSAIDs

Behandeling acute kristalartritis

•  NSAID •  Naproxen 2 dd 500 mg met ulcusprofylaxe •  Diclofenac 2 dd 75 mg met ulcusprofylaxe •  Etoricoxib 1 dd 90 of 120 mg

•  Colchicine: •  Colchicine 2-3 dd 0,5 mg

•  Corticosteroïden: •  Prednisolon 1 dd 30 mg gedurende 7 dagen •  Triamcinolonacetonide 40-80 mg intra-articulair

Behandeling acute kristalartritis

•  Medicatie: •  NSAID •  Colchicine: •  Corticosteroïden

•  Rust •  Koelen •  “Goed gesprek” !

“Goed gesprek”

•  Jicht: •  Dieet; alcohol (bier), fructose rijke soft drinks, purine

rijk voedsel (orgaan & rood vlees, seafood) •  Lifestyle adviezen (bewegen, afvallen) •  Comedicatie •  Comorbiditeit

•  Pseudojicht/Hydroxy Apatite Deposition Disease •  Belasting/gebruik



•  Jicht: •  Urinezuurverlagende therapie (beetje pathofysiologie) •  Behandeldoel •  Follow-up •  Wanneer verwijzen ?



•  Behandeling chronische kristalarthropathie •  Pseudojicht/HADD

•  Continueren behandeling acute kristalartritis •  Laagst mogelijke effectieve doseringen zoeken •  Veel uitleg over gebruik, belasting

•  Jicht: •  Urinezuurverlagende therapie (beetje pathofysiologie) •  Behandeldoel •  Follow-up •  Wanneer verwijzen ?

Pathofysiologie

•  Genetische + omgevingsfactoren (dieet) Hyperuricemie

+ Factor tijd

Jicht (en comorbiditeit)

+ uitlokkende factor X

Pathofysiologie

Hyperuricemie

•  Risicofactor voor jicht •  Maar ook geassocieerd met:

•  Metabool syndroom, •  Hypertensie •  Nierinsufficientie •  Cardiovasculaire aandoeningen

•  Heeft pro-inflammatoir effect

Hyperuricemie

•  Pro-inflammatoir effect Endotheeldysfunctie

•  Igv jicht: •  Toename pro-inflammatoir effect

•  Verdere toename cardiovasculair risico

Hyperuricemie

•  Wel essentieel om jicht te kunnen krijgen •  Maar geen diagnostische test

•  Verhoogde waarden komen vaak voor: 10-20% (NB: prevalentie van jicht is 1-2%) •  In acute fase nogal eens verlaagd/normaal !

•  Heeft pro-inflammatoir effect

Urinezuurverlagende behandeling

•  Indicaties: •  > 3 jichtaanvallen/jaar •  Topheus jicht •  Erosief/destructief jicht •  Urinezuurstenen

•  = ernstig jicht


•  NHG standaard artritis •  Een bevredigend therapieresultaat is een aanvaardbare aanvalsfrequentie of het verdwijnen van jichttophi. •  Een daling van het urinezuur moet dan zichtbaar

worden. •  Alle reumatologie richtlijnen

•  Serum urine uur < 0,36 mmol/l (< 0,30 in ernstige gevallen)


•  Behandeldoel moet ons inziens zijn: •  Serum urine uur < 0,36 (igv ernstige gevallen < 0,30)

& •  Geen artrititiden meer en/of afname tophi

& •  Geen NSAIDs of colchicine of prednisolon meer

!


•  Profylaxe •  Continueer NSAID, colchicine of prednisolon minimaal

3-6 maanden •  Kans op (demotiverende) “flair” anders 38-75% ! •  Bij voorkeur pas afbouwen als doelen zijn bereikt

•  Allopurinol •  Toevoegen als acute aanval goed gedempt is. •  Start met 1 dd 100 mg (kreatklaring < 30ml/min: 1 dd 50 mg)

•  Verhoog dosis 1x/maand op geleide urinezuurspiegel •  (Maximale dosering 900 mg).

“Alternatieven”

•  Benzbromaron •  Bijv. igv allopurinol allergie •  Niet zinvol bij kreatklaring < 20 ml/min •  Gecontra-indiceerd igv urinezuurstenen •  Dosering 50-200 mg/dag (max 300 mg) •  Wordt soms gecombineerd met allopurinol

•  Febuxostat •  1 dd 80-120 mg


“Alternatieven”

•  Interleukine-1 remmers •  Canakinumab •  Anakinra •  Rilonacept

•  Uricase derivaten •  Pegloticase •  Rasburicase

•  Uricosurica •  Lesinurad


Behandeling actieve artritis

Urinezuur verlagende therapie

“Alternatieven”


“Alternatieven”

•  Interleukine-1 remmers •  Canakinumab •  Anakinra •  Rilonacept

•  Uricase derivaten •  Pegloticase •  Rasburicase

•  E.a.


“Follow up”

•  Therapietrouw •  Blijkt laag te zijn: slechts 10-46% ? •  Is te verbeteren door:

•  Herhaaldelijke uitleg/voorlichting (over jicht & comorbiditeit) •  Jaarlijkse gesprek inclusief o.a. laboratorium (o.a. urinezuur,

kreatinine)

•  Interessant artikel(tje)

Wanneer verwijzen ?

•  Igv twijfel over de diagnose •  Sneldiagnostiek mogelijkheid; zorgdomein

•  Ernstig destructief en/of topheus jicht •  Jicht bij ernstige nierinsufficientie

•  Kreatklaring < 30 ml/min

•  Therapieresistent jicht

Samenvattend

(= 0,36 µmol/l)

Medicamenteuze behandeling van jicht: farmacotherapeutische mythes ontrafeld

Ithamar Brinkman Ziekenhuisapotheker

Comedicatie ?

- Tot 74% van patiënten met jicht heeft ook hypertensie - Veel co-morbiditeiten zoals hartfalen, hyperlipidemie en nierfalen

- Statines - Diuretica - ACE-remmers - Vitamine K-antagonisten - Enzovoort …..

Colchicine + Statines: verhoogde kans myopathie

- Volgens informatorium medicamentorum “1E” - Kans tot wel 20% wordt gerapporteerd

��

•  Mechanisme: Het mechanisme is onbekend. Beide middelen kunnen myopathie veroorzaken, mogelijk is er sprake van een additief effect. Colchicine remt P-gp. Sommige statines zijn substraat voor P-gp, mogelijk wordt de uitscheiding via P-gp verminderd bij combinatie met colchicine.

Advies van de KNMP Het risico op myopathie is verhoogd; zowel statines als colchicine kunnen myopathie veroorzaken. Staak het statine (tijdelijk) OF vervang colchicine Als de combinatie toch wordt gegeven..

•  monitor creatinekinase- en nierfunctiewaarden •  informeer de patiënt over de mogelijke verschijnselen (snel

opkomende hevige spierpijn en soms minder plassen of donkere bruine urine). De patiënt moet onverklaarde spierpijn of spierzwakte direct melden

•  geef interactiefolder I-19 mee

•  Risicofactoren: verminderde nierfunctie, hoge totale cumulatieve dosis colchicine.

Hogere kans

- Hogere dosis (beide middelen) - Slechte nierfunctie (vooral eGFR <30ml/min) - Lipofiele statine (ator, simva) (fluva, prava, rosu)

- Diabetes - Vitamine D gebrek - Schildklier aandoening - Reumatoide artritis - Alcoholisten - Erfelijkheid

Voorlichten + afspraken apotheek

- Letten op (onverklaarbare) spierpijn - Hevige spierpijn: direct staken statine + contact - (Eventueel) CK waarde meten - Switchen statine naar hydrofyle statine zoals fluva - Dosering verlagen

- Zorg dat de apotheek weet dat je informatie hebt gegeven!!

•  De colchicinespiegel kan stijgen door CYP3A4-remmers, met als gevolg ernstige bijwerkingen. Algemeen advies

–  de combinatie moet worden vermeden. Een jichtaanval kan worden behandeld met prednison (7 dagen 30mg/dag, daarna 1dd 5mg)

–  Als de combinatie toch wordt voorgeschreven overweeg verlaging van de colchicinedosering (1dd 0,5mg, doseren op geleide bijwerkingen)

–  Risicofactoren: verminderde nierfunctie, hoge totale cumulatieve dosis colchicine.

Colchicine + CYP3A4 remmers claritromycine, erytromycine, itraconazol, ketoconazol, voriconazol, verapamil, diltiazem

Antihypertensiva: verhoogde kans op jicht ?

- Tot 74% van patiënten met jicht heeft ook hypertensie

Diuretica (zowel lis als thiazide)

Apothekertekst Lisdiuretica en thiaziden kunnen de urinezuurconcentratie in het bloed verhogen en daardoor jichtaanvallen veroorzaken.��

��

•  Advies - Maak de voorschrijver attent op een verhoogd risico op optreden van jicht en adviseer de voorschrijver om een alternatief voor te schrijven volgens de vigerende richtlijnen.

•  Echter, de NHG-Standaard Artritis (2009) beschouwt diuretica niet als risicofactor voor het ontstaan/verergeren van jicht.��

Medicament RR 95% CI

Ca-antagonisten 0.87 0.82-0.93

Losartan 0.81 0.70-0.94

Diuretica 2.36 2.21-2.52

B-blokkers 1.48 1.40-1.57

ACEi 1.24 1.17-1.32

Non-losartan ARB 1.29 1.16-1.43

Antihypertensiva en risico op jicht Case control studie met 25000 jicht patiënten en 50000 controles

Choi HK, BMJ 2012; ePub

Uit NTVG (2007;151:458-60). :

•  De bevinding in het artikel van Janssens et al. 2006 dat diuretica de incidentie van jicht niet verhogen, betekent niet dat diuretica bestaande jicht niet verergeren.

•  Patiënten met jicht en hypertensie indien mogelijk een alternatief te kiezen voor een diureticum, bijvoorbeeld losartan dat de urinezuurspiegel verlaagt.

•  Jicht is naar alle waarschijnlijkheid een stapelingsziekte. Hierdoor duurt het lang voordat een matig verhoogde serumurinezuurspiegel tot jicht leidt en is het verschil in incidentie van jicht bij normale en bij matig verhoogde serumurinezuurspiegels, over een periode van één tot enkele jaren, zeer gering.

Een invalshoek

•  Bij een patiënt met jicht kan het echter ook lang duren voordat de bestaande stapeling is opgeheven. Na instelling van medicatie die de urinezuurspiegel adequaat verlaagt, kunnen er nog gedurende meerdere maanden jichtaanvallen voorkomen.

•  Patiënten met bestaande jicht kunnen hierdoor gevoeliger zijn voor de urinezuurverhogende effecten van diuretica dan patiënten zonder jicht.

•  Bottom line: diuretica vermijden, en als het echt nodig is: extra urine zuur spiegels en z.n. dosis allopurinol aanpassen

Allopurinol

•  IA met acenocoumarol (2 pijltjes FNT-trombosedienst)

•  Allergische reactie

•  Weinig bijwerkingen

•  1X per jaar NF / urinezuurconcentratie

Bedankt voor de aandacht

Vragen???

Quiz

•  Jan van de Tuin, huisarts

Vraag 1


•  Ja: muts op •  Nee: muts af

Verpleegkundig specialist


•  Antwoord: ja (muts op)

Vraag 2



Haemartros


•  Antwoord: nee (muts af)

Vraag 3



Knieprothese



Vraag 4



Mono-artritis



Vraag 5



Löfgren



Vraag 6

•  Deze patient van 48 jaar heeft vermoedelijk reumatoide artritis.


Topheus jicht

•  Deze patiente van 48 jaar heeft vermoedelijk reumatoide artritis.


Vraag 7



Artritis psoriatica



psoriasisnagels

artritis

Vraag 8



“Flare”


•  Antwoord: Nee: muts af (Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. Borstad GC. J Rheumatol 2004).

Vraag 9



Urinezuur < 0,36


•  Antwoord: Ja (muts op) (Evolution of management of gout: a comparison of recent guidelines. Khanna PP. Curr Opin Rheumatol 2015).

Vraag 10



Verapramil


•  Antwoord: Ja (muts op)

Vraag 11



Candesartan



Eliminatievraag 1

•  Deze patiente heeft vermoedelijk een topheus jicht.


Artrose duimbasis; “square hand”

•  Deze patiente heeft vermoedelijk een topheus jicht.


Eliminatievraag 2

•  Dit is een jichttophus

•  Ja: muts op •  Nee: muts af.

Mucoïdcyste

•  Dit is een jichttophus •  Antwoord: nee (muts af).

Mucoidcyste

Eliminatievraag 3

•  Deze patient heeft vermoedelijk een artritis psoriatica


Artritis psoriatica mutilans

•  Deze patient heeft vermoedelijk een artritis psoriatica


Eliminatievraag 4

•  Deze wielerfan staat hier te wachten in Italië


•  Deze wielerfan staat hier te wachten in Italië •  Antwoord: nee (muts af)

Tour de France

Eliminatievraag 5

•  In 2014 zagen de reumatologen in het Martini ziekenhuis ..... unieke patienten met een kristalartropathie

Eliminatievraag 5

•  In 2014 zagen de reumatologen in het Martini ziekenhuis ..... Unieke patienten met een kristalartropathie

2011 2012 2013 2014 Jicht 154 197 240 246 CPPD 7 19 40 31 Totaal 161 216 280 277

Take home messages

1.  Verdenking septische artritis orthopeed (spoed) 2.  Verdenking niet-septische artritis reumatoloog 3.  Jicht in potentie destructief 4.  Jicht is goed te behandelen 5.  Allopurinol is veilig

6.  Geef “flair”profylaxe igv urinezuur verlagende therapie & streef naar een serum urinezuur < 0,36 mmol/l.

http://martiniziekenhuis.nl/presentaties

Gastsprekers

Met medewerking van

Dik en dan ?...Programma voor de pauze 18:30 uur Opening en Quiz Jan van der Tuin, huisarts 18:40...

Documents

Transcript of Dik en dan ?...Programma voor de pauze 18:30 uur Opening en Quiz Jan van der Tuin, huisarts 18:40...