Pijn in de praktijkClinic 2010

Bas BertinaDik Snijdelaar

• Nociceptieve pijn (Bas)

• Neuropathische pijn (Dik)

• discussie

Nociceptieve pijnVan begin tot einde

Bas Bertina

• Nociceptie, mechanismen

• Middelen bij nociceptieve pijn– PCM– NSDAID’s– Opioiden– Co-medicatie

• Voorschrijven

Definitie

• Pijn is een onplezierige sensorische en/of emotionele ervaring veroorzaakt door feitelijke of mogelijke weefselschade of die beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging

Nociceptie = pijngewaarwording

• Niet: overstimulatie van andere receptoren (tast, warmte)• Wel: stimulatie van aparte receptoren: nociceptoren• 2 typen:

– A-delta vezels (gemyeliniseerd): • snelle, scherpe pijn

– c-vezels (ongemyeliniseerd):• tragere, langer durende, brandende pijn

• Nociceptoren hebben diverse modulerende receptoren op het celmembraan

Nociceptie - perifeer

Nociceptie - centraal

Pijnmodulatie: descenderende mechanismen

Pijnbehandeling

Pijnpoli ZGV

Pijnladder WHO

paracetamol

Analgetisch– Verhoging pijndrempel– Mogelijk via NO-pathway-reming via diverse receptoren, o.a. NMDA en

substance-P– Remming van COX-gemedieerde thromboxane-productie door

thrombocyten– Remming van de uptake van endocannabinoiden uit de extracellulaire

ruimte (geeft ook anxiolyse (in muizen))

• anti-pyrretisch:– Blokkeert aanmaak en release van prostaglandinen in CZS

• Zeer effectief als co-medicatie

NSAID’s - werking

COX-2 NSAID’s: werking

• COX1: • productie van PG’s met algemene “huishoudfuncties” (cytoprotectief)• remming van COX-1 leidt tot vermindering autoregulatie van de

nierperfusie, schade aan het maagdarmslijmvlies en verminderde thrombocyten aggregatie

• COX2: • normaal slechts in bepaalde weefsels (hersenen, reproductieve

organen en nieren) en in lage concentraties aanwezig • tijdens ontstekingsprocessen verhoging concentratie met factor 10 tot

80 hierdoor aangezet door met name cytokinenen

NSAID’s

• Keuze: primair niet selectief: naproxen, ibuprofen, diclofenac, indomethacine

• Combinatie met PCM effectief

• Bij chronisch gebruik altijd icm maagbescherming!

• Cave bijwerkingen: gastro-intestinaal, renaal, cardiaal

• * werking ASA minder goed bij gelijktijdige inname *

• Op indicatie COX-2 remmer

Opioiden

???

Definities

• Opium = sap van de papaver

• Opiaten = stoffen afgeleid van opium

• Morfinemimetica = potente morfine-achtige stoffen

• Opioiden = alle stoffen welke zich binden aan opioidreceptoren en een agonistische werking uitoefenen

Opioiden - werking

• Stimuleren supraspinaal neuronen in het peri-aquaductale grijs en de nucleus reticularis paragigantocellularis, die projecteren naar de nucleus raphe magnus

• Descenderende banen uit de middenhersenen oefenen op spinaal niveau een sterk inhiberend effect uit op pijn transmissie in de dorsale hoorn (gemedieerd door o.a. 5-HT, enkefalines en noradrenaline)

• Opioiden remmen pijntransmissie ook door directe effecten in de dorsale hoorn, en door remming van excitatie van perifere afferente nociceptieve neuronen.

Aangrijpingspunten opioiden

Partiele en volledige agonisten

opioiden: volledige agonisten

• Morfine (morfine drank 1mg/ml, 5mg/ml; Oramorf 2 mg/ml of 20 mg/ml

• Oxynorm caps 5,10,20; drank 10 mg/ml

• Hydromorfon (Palladon) IR 1,3 en 2,6 mg;

• Methadon drank, tabletten• (Nicomorfine supp 10 mg)• Fentanyl transmucosaal• Remifentanil (partus)

• Morfine retard / MS Contin

• Oxycodon 5,10,20,40,80 mg tab

• Hydromorfon (Palladon) SR 4,8,16,24 mg

• Fentanyl pleisters

partiele agonisten

• Pentazocine (Fortral) caps 50 mg

• Tramadol druppels• (Dextropropoxyfeen

(Depronal) caps gereg fg 150 mg)

• Buprenorfine ( Temgesic 0,2, Transtec 35-70; BuTrans 5, 10, 20)

• Pentazocine (Fortral) inj vloeistof sc/im 45 mg/1,5 ml

• Pethidinehydrochloride 50 mg/ml

• Tramadol (retard) tabletten)

• Piritramide (Dipidolor)

Equianalgetische doses

Opioid E.A. dosis parenteraal E.A. dosis oraal

Buprenorfine 0.3-0.6mg 0.4 mg

Codeine 120 mg

Dextropropoxyfeen 300-450mg

Fentanyl 0.1 mg

hydromorfon 4-8 mg

methadon 5 mg 5 mg

Morfine 10 mg 20mg, ret 30 mg

Oxycodon 13.4-30 mg

Pethidine 75-100 mg 225-300 mg

Pentazocine 45-60 mg 180-240 mg

tramadol 100 mg 100-150 mg

Bijwerkingen

• Ademhalingsdepressie:– dosisafhankelijk– direct inhiberend op ademhalingscentrum– verminderde gevoeligheid voor CO2– afname frequentie gecompenseerd door toename in ademteugvolume

• Cardiovasculaire effecten:– Bradycardie (behalve pethidine)– negatief inotroop effect– vasodilatatie (morfine)

• CZS:– verlagen CBF en ICP– spierrigiditeit– miosis

Buprenorfine en ademhalingsdepressie

Bijwerkingen

• Gastro-intestinaal:– vertraagde maagontlediging– afgenomen peristaltiek– verhoogde rusttonus darm– spasme sfincter van Oddi

• Emetische effecten:– stimulatie chemoreceptor-triggerzone– remming braakcentrum medulla

• Effecten op de blaas:– versterking detrusor spier– tonusverhoging van de sfincterspier

Voorschrijven: kortwerkend en langwerkend• langwerkend preparaat voor basale pijnstilling• Kortwerkend preparaat opioid voor doorbraakpijn (rescue):

– Bij voorkeur zelfde middel– 5-15% van equi-analgetische dagdosis trage opioid per gift– Bij te frequente behoefte (>4dd) basale analgesie verbeteren

Voorschrijven: patientgericht

• Milde vs ernstige pijn: keuze middel en dosering

• Benigne vs maligne

• Analgesie vs palliatie

• Toedieningsweg: oraal, transdermaal, transmucosaal, subcutaan, i.v., epiduraal, spinaal

• Dosering titreren

• Opioid-rotatie

Voorschrijven: co-analgetica

• PCM

• NSAID’s

• Gericht op neuropathische pijn

Voorschrijven: co-medicatie

• Laxantia

• Anti-emetica

• Amfetaminen

• Spasmolytica

• sedativa

Voorschrijven: combinatiepreparaten

• Nadeel: prijs, gefixeerde verhouding

• Voordeel: gebruiksgemak, placebo-effect

• Zaldiar

• Targinact (Oxycodon met naloxon)

Behandeling: multimodaal

Dik