13-6-2016

1

Snappercursus Ouderenzorg

Frailty en delier

Inge Jansen, klinisch geriater

Berg en Dal, 8 juni 2016

J.polder, RIVM

Naar leeftijd

Percentage in totaal

RIVM

CBS CBS

CBS-statline

13-6-2016

2

CBS-statline

Veranderingen

Verhouding ouderen / beroepsbevolking

Toenemend aantal ouderen met (functionele) beperkingen, ziekten

Toenemende afhankelijkheid, informele en professionele zorg.

Minder geld voor gezondheidszorg

Effectiviteit en efficiency

Fit Frail

Heterogeniteit

Algemeen Meeste ouderen druk en actief

Bij ouder worden minder goed aanpassen aan veranderingen

Dit is een geleidelijk proces

Aanvankelijk alleen zichtbaar bij extreme veranderingen

Later toename luxerende factoren.

Frailty

Afname van fysiologische vermogens van aantal orgaansystemen tegelijk. Grote variatie in bedoeling met “frailty” “Frail elderly” zijn gevoeliger voor nadelige effecten ziekten en voor schadelijke effecten van medisch handelen. Kwetsbare ouderen hebben verhoogd risico op complicaties zoals delier, immobiliteit en ondervoeding. Bij 30-60% ontstaat bij deze complicatie blijvend functieverlies.

Hersteltijd na acute verslechtering

Olde Rikkert e.a. NTVG 2015

13-6-2016

3

Beloop van functioneren ouderen

Buurman e.a. NTVG 2015

Functieverlies in ziekenhuis

Tussen de 22 en 47% van de ouderen ervaart functieverlies na ziekenhuisopname

Aard van de geriatrische problemen

Aard van de acute ziekte en medicatie

Revalidatie en herstel na ziekenhuisopname

Niet modificeerbare factoren

Zorg tijdens ziekenhuisopname

Zorg tijdens ziekenhuisopname

Gemiddeld lopen patiënten in het ziekenhuis 4-7 min per dag.

Bedrust is desastreus voor ouderen.

Gezonde ouderen die 10 dagen op bed werden gelegd en goede voeding kregen,

verloren 10-15% van hun spiermassa

Zisberg e.a J Am Geriatr Soc. 2011

Spiermassa en krachtsverlies

Spiermassa verminderd 3-5% per jaar

Op 80 jaar is spiermassa met 45 % gedaald

Krachtsverlies tussen 50 en 70 jaar is 15% per 10 jaar

Krachtsverlies >70 jaar is tot 30% per 10 jaar.

ACSM, 1998

Baat bewegingsprogramma’s

Toenemende aandacht voor Frail elderly

Nationaal programma ouderenzorg

VMS bundel kwetsbare ouderen

Richtlijn CGA, NVKG

Toenemende mate onderzoeken bij “frail elderly”

TAVI

Dialyse

Colonchirurgie

Heupfracturen

13-6-2016

4

Fried criteria Frailty index van Rockwood e.a. Easycare instrument (huisartsen) Groningen Frailty indicator VMS KATZ Loopsnelheid Handknijpkracht

Diverse methoden vaststellen Frailty De Fried criteria

Fried e.a. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001

Toegenomen risico:

Vallen

Ziekenhuis en verpleeghuisopname

Sterfte

Voorspeller van optreden nieuwe beperkingen

Betere voorspeller van sterfte dan leeftijd

Hoger risico op bijwerkingen van oncologische behandeling

Hoger risico op postoperatieve complicaties

Hoger risico op dementie

Bij Frailty Behandelplan

Multidisciplinaire aanpak

Evt bij oncologie eenvoudiger stadieringsonderzoek of aangepaste chemotherapie

Meer alertheid op postoperatief delier

Valpreventiemaatregelen

Bij ziekenhuisopname afweging ingrepen, medicatie anesthesie en revalidatie

Preventieve acties

Verbetering voeding

Stimulatie van mentale en fysieke activiteit

Geriatrische consultatie

Vroegtijdige mobilisatie

Functioneel trainen.

Betere keuzes

Nut van diagnose Frailty

Frailty is niet gelijk aan multimorbiditeit.

Frailty is niet gelijk aan hoge leeftijd.

Het vóórkomen van frailty neemt toe met de leeftijd,

Let op! 10.9% van de opgenomen ouderen wordt binnen 1 maand ongepland heropgenomen.

Ouderen met dyspnoe hoogste risico heropname

Bij heropname verhoogd mortaliteitsrisico

Kwetsbare ouderen verdienen extra aandacht bij transitie uit het ziekenhuis

Interventieonderzoek met preventieve maatregelen is gewenst.

Heropnames bij ouderen

Ven van der e.a. NTVG 2015

13-6-2016

5

Ouderen verschillen onderling sterk

Geen monocausaal medisch model bij kwetsbare ouderen.

Vermindering van lichaamsgewicht, spierkracht, mobiliteit, cognitie, sociale actieradius

en stemming op hoge leeftijd zijn alarmsignalen

Behandel bij frailty multidisciplinair en waar mogelijk individuele aanpassing van de

relevante ziektegerichte richtlijnen.

Leerpunten

Frailty’ betere voorspeller dan leeftijd

Er is niet 1 oorzaak voor ontstaan frailty.,

Grote diversiteit binnen syndroom.

Klinische blik of intuïtie blijft belangrijk

De huidige ziekenhuiszorg is hoog specialistisch en op technologie gericht en past

slecht bij de behoeften van kwetsbare ouderen.

Probeer samen tot effectieve en doelmatige ziekenhuiszorg voor kwetsbare ouderen te

komen.

Leerpunten

Groot deel van de ouderen is niet frail !

Isidore Snapper

Amsterdam 1889- New York 1973

Delirium

13-6-2016

6

Casus 1 Mevr. P

46 jaar gehuwd, 3 kinderen in de puberteit

Reden van opname: Rugklachten en verzorgingsproblematiek

bij vrouw met gemetastaseerd mammacarcioom.

Voorgeschiedenis: Mammacarcinoom waarvoor OK, RT

Chemokuren

Medicatie: MS-contin 2 dd 90 mg. Lactulose 2 dd 30 ml

Beloop

Diffuus botmetastasen geconstateerd. Zeer verzwakt. Geen behandelbare opties. In afwachting van hospice Echtgenoot tijdens opname veel aanwezig en slaapt bij haar. Hoge dosering morfine: pijnvrij. Slaapt overdag veel, is wel wekbaar.

‘s Nachts wel eens onrustig en agitatie, herkent man niet altijd. Denkt vergiftigd

te worden.

Bij onderzoek is ze gedehydreerd, matig aanspreekbaar en ze heeft een

cheyne stokes ademhaling. De arts-assistent schat in dat het einde snel in

zicht is.

In de vroege nacht wordt hij opnieuw gebeld dat ze werkelijk niet te houden is,

ze gilt het uit, klimt over het bedhek en slaat haar man

Haar man en de nachtverpleegkundigen zijn radeloos.

Tot 2x toe een diazepam rectiole inbrengen zonder het gewenste resultaat.

In de vroege ochtend als ze uitgeput is valt ze in slaap, 2 uur later komt ze te

overlijden.

Wat is er aan de hand?

Wat had je kunnen doen?

Verwardheid

Kan als term veel mee bedoeld worden.

Goede beoordeling noodzakelijk voor goede behandeling

13-6-2016

7

Delier

Stoornissen in het bewustzijn

Verandering in de cognitieve functies, niet toegeschreven aan dementie.

(o.a. geheugen, oriëntatie, taal, waarneming)

Ontwikkeling in korte tijd, fluctuerend beloop

Bij onderzoek verdenking op etiologische factor

DSM IV Richtlijn delier NVKG 2014

Delier

Veel voorkomend, vaak niet onderkend Vaak ook stoornissen van stemming en affect Traumatische ervaring voor familie Bij arts verwarring dat gedrag komt door pijn. Risico onnodig ophogen opoiden Multifactorieel bepaald

Terug naar de casus

Delier is pas laat herkend

Hierdoor behandelbare oorzaken niet gezocht.

Verlaging morfinedosering

intoxicatie door dehydratie

Geen juiste behandeling

Alleen benzodiazepine

Epidemiologie delier

Delier bij 25-40% bij opname in ziekenhuis of hospice Delier bij 85 % van de terminaal zieke patiënten met kanker

Meestal hypoactief delier

20% ernstige onrust

Weinrich e.a. CANCER Supplement October I , 2994, Volume 74, No. 7

Symptomen niet altijd even goed herkenbaar

Expliciet vragen naar desoriëntatie en hallucinaties

Herkenning in de praktijk

13-6-2016

8

Screening/diagnose/ follow-up

DOS voor screenen en follow-up delier door verpleegkundigen

Arts: bevestig diagnose delier DSM criteria mogelijk gebruik van de

CAM;

CAM

CONFUSION ASSESSMENT METHOD-VRAGENLIJST (CAM)

• Acuut optreden en wisselend beloop

•Concentratiestoornis

• Ongeorganiseerd denken

• Veranderd bewustzijnsniveau

Typen delier

Hypo-actief

Hyper-actief

Mengvormen

Pathofysiologie/etiologie delier

Beperkte data, metname theorieën

Uiting acute diffuse cerebrale ontregeling.

Tekort acetylcholine, teveel aan dopamine

Verminderde cerebrale oxidatieve metabolisme

Toegenomen cortisolactiviteit

Neuronenverlies

13-6-2016

9

Ernstiger beloop delier

Bij toenemen leeftijd.

Bij ICU opname

Kamerwisselingen tijdens ziekenhuisverblijf

Afwezigheid van klok, kalender, leesbril of familie

RICHTLIJN DELIER VOLWASSENEN, 2014 NVKG

Uitlokkende geneesmiddelen

Anticholinerge medicatie (buscopan, oxybutynine, amitriptyline,) Pijnstillers; morfinepreparaten, dipidolor, tramadol Dopamine agonisten Benzodiazepines Corticosteroïden (meestal bij aanvang) Digoxine

Lichamelijk onderzoek

Tekenen van medicijnintoxicatie

Pupillen, ademdepressie, obstipatie, urineretentie door opoiden.

Onderzoek afhankelijk van conditie, levensverwachting

Differentiaal diagnose

Angst en radeloosheid

Depressie

Dementie

“Onrust” door volle blaas, obstipatie, pijn, dyspnoe.

Psychose

Behandeling delier

Delier is in principe reversibel

Zoek naar de oorzaak.

Niet alle oorzaken zijn behandelbaar

Er kunnen redenen zijn niet alle behandelbare oorzaken te behandelen.

Behandeling vele kleine oorzaken kunnen delier opklaren.

Behandeling delier

Algemene maatregelen

Symptomatisch, niet medicamenteus

Symptomatisch, medicamenteus

Nazorg

13-6-2016

10

Algemene maatregelen

Dagelijks patiënt zien, regelmatig herevaluatie Beschermende maatregelen Bewaken van intake en uitscheiding Uitleg en ondersteuning naar familie

Vermijd fixaties

Verwijder zo mogelijk katheters, drains, infusen.

Gebruik alternatieve interventies als ‘domotica’ en ‘rooming-in’;

Niet farmacologische interventies

Verpleegkundige interventies

JAMA Internal Medicine. 2 februari 2015

Meta-analyse 4267 patiënten, 14 studies

In interventiegroep 53% minder delier en 62% minder valincidenten.

Beleid farmacologisch

Alleen preventief medicatie bij hoog risico delier

Alleen als niet medicamenteuze interventies onvoldoende helpen

Beleid farmacologisch

Haloperidol

1-2dd 0,5-1mg p.o. of i.m. (Evt. hogere dosering bij jong volwassen)

Ernstig beeld en uitblijven gewenst effect Haldol om de 1 tot 2 uur aanpassen

Contraindicatie: M.Parkinson en bij dementie met Lewy-bodies

Voordeel haloperidol: ook anti-emetisch

N.B. ontstaan acathisie en EPS

Beleid farmacologisch

atypische antipsychotica (risperidon, olanzapine)

bij bijwerkingen van haloperidol of een andere contraindicatie voor

behandeling met haloperidol dan parkinsonisme

Cholinesteraseremmer, rivastigmine

bij een langer bestaand delier dat niet reageert op twee verschillende soorten

antipsychotica.

aandacht voor mogelijke bijwerkingen.

Beleid farmacologisch

In acute noodsituatie:

1e stap lorazepam 1-4mg, bij ouderen halve dosering,

dan wel als 2 keus diazepam 5-10 mg

clorazepinezuur 10-20 mg im

Na i.m. toediening eventueel zonodig na 30 minuten volgende gift

In principe maximale dagdosering haloperidol 10 mg; cave QT-tijd verlenging, met name

bij hogere doseringen.

Afbouwschema: na herstel afbouw over 1 tot 5 dagen, afhankelijk van ernst van

voorafgaand delier en de hoogte van de haloperidol dosis.

13-6-2016

11

Beleid farmacologisch

Bij M.Parkinson

aanpassing antiparkinsonmedicatie

lage dosis Clozapine (start 6.5 tot 12.5 mg)

of Rivastigmine

Haldol

Toevoeging lorazepam

Voorbeeld stroomschema medicatie bij niet-complex delier

Richtlijn delier NVKG 2014

Valkuilen bij delier

“Het gaat wel over” “Hij is depressief en wil niets” “Hij is dement” “Als hij maar niet storend is” Gokken op 1 etiologische factor Onvoldoende zorg voor en uitleg aan familie

Richtlijn Delier Volwassenen en ouderen, NVKG 2014 www.delirant.info ‘Acute Verwardheid’ Patienten informatiefolder Standaardverpleegplan delirium Fixatieprotocol