NtvG testnummer

Eindelijk eindspel tegen tabak?

Ongewoon te dikke kinderen

Moe na Q-koorts

De hybride operatiekamer

8 Opinie

21 klinische les

26 stand van zaken

35 nieuwe technieken

N U M M E R

015 januari 2013

157 e JAARGANG

Driessens | VerstappenTitel: Diemerzeedijk scene HErasmus Medisch Centrum

Nu op NTvG online

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013 5 januari;157(1)

volG oNs

SCaN DE QR-CoDE of KIJK op www.NTvG.Nl/SomE

Met het oog op ... de chaMpagnekurkj.e.e. keunen et al.

Dat ernstig lichamelijk letsel ten gevolge van vuurwerk kan

ontstaan, is algemeen bekend. Dat het onzorgvuldig ontkurken

van een fles champagne tijdens de jaarwisseling oogletsel kan

veroorzaken, moge blijken uit de 2 volgende ziekte

geschiedenissen uit 1994. lees verder op www.ntvg.nl/kurk

opvalleNd

een Man Met een pijnlijke afwijking aan het onderbeenstel zelf de ‘diagnose in beeld’ en zie tegelijk welke diagnoses uw collega’s het meest waarschijnlijk achtten.

een 74-jarige man met een myelodysplastisch syndroom (MdS) werd

op de polikliniek heelkunde gezien vanwege een pijnlijke afwijking

aan het linker onderbeen. de zwelling was spontaan ontstaan en

nam toe in grootte. bij lichamelijk onderzoek zagen wij een

ulceratieve laesie van 6 cm doorsnede met een opgeworpen rand. de

omliggende huid was livide verkleurd en centraal was de wond

groen van kleur.

doe de quiz op www.ntvg.nl/beeldquiz

nu ook mobiel beschikbaar.

beeldquiz

de nhg-Standaard ‘deMentie’ luning-koSter et al.

eerder dit jaar verscheen de

herziene versie van de nhg-

standaard ‘dementie’. lees de

samenvatting op

www.ntvg.nl/a5323

Nu oNliNe

cySteuze zwelling in de halSSchouten et al.

een cysteuze zwelling in de hals

kan wijzen op een maligniteit.

let vooral op bij patiënten die

roken en drinken. lees verder op

www.ntvg.nl/a5087

Nu oNliNe

hoe zoek je MediSche inforMatie?Stap voor stap leiden

informatiespecialisten u in de

online cursus door de

valkuilen van zoekmachines.

www.ntvg.nl/medischzoeken

medisch zoekeN

geert jan bieSSelSdokter, word ik deMent?

www.ntvg.nl/podium

NTvG podium

MeeSt geretweetMultivitaMinen Slikken:

nuttelooS

#vitaMinetekort

www.ntvg.nl/C1552

TwiTTer

@NTvG_actueel

blijf verbondenSneller bij kennis via social

media. volg het NTvG op

Twitter, facebook of linkedIn.

volG oNs

REDA

CTIO

NEE

LPA

TRIC

IA W

OLf

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013 5 januari;157(1): B889 1

Metamorfose II

Het is alweer 4 jaar geleden dat het NTvG een opmerkelijke wijziging in opmaak onderging. Een periode van 4 jaar geldt voor veel functies, bij-voorbeeld die in het openbaar bestuur, als optimaal en misschien is dat ook wel waar voor de vormgeving van een tijdschrift. In ieder geval heeft de hoofdredactie besloten dat het tijd werd voor een 2e metamor-fose. Belangrijk uitgangspunt daarbij was dat er een nog sterkere integratie tussen de papieren versie van het tijdschrift en de website moest komen. Bovendien moest voor het NTvG een mobiele website gemaakt worden. Inmiddels zijn de meeste lezers wel vertrouwd geraakt met onze website voor vaste computers en laptops maar aan websites die geschikt zijn voor mobiele appara-tuur worden heel andere eisen gesteld. Wij prijzen ons gelukkig dat u vanaf 1 januari 2013 een aangepaste versie van onze website gemakkelijk kunt bekijken met uw mobiele tele-foon. Het stelt u in staat om over-zichtelijk en met goede kwaliteit

artikelen te zoeken, een beeldquiz te doen of om CME-vragen te beant-woorden. Ideaal voor in de trein of voor een kort intermezzo tijdens het spreekuur. Voor zover dat nog nodig mocht zijn, kunt u via deze site ook een abonnement afsluiten. Op papier treft u, afgezien van een aantal ver-anderingen in de wijze waarop rubrieken en artikelen worden weer-gegeven, nu ook zogenaamde QR-codes aan. Deze op het eerste gezicht wat amorf ogende verzamelingen van zwarte en witte vlakken kunnen met een mobiel apparaat gescand worden waarna aanvullende infor-matie in de vorm van bijvoorbeeld tabellen, filmpjes of CME-vragen op het scherm tevoorschijn komt.Het begin van een nieuw jaar is niet alleen een goed moment om beleids-matige veranderingen door te voe-ren, voor velen vormt het ook de aanleiding om weer eens goede voor-nemens te maken. Helaas sneuvelen deze voornemens vaak al in de eerste maand onder druk van verleidingen en overvloed. Het stoppen en vervol-

gens weer beginnen met roken is hiervan een goed voorbeeld. Zoals Johan Mackenbach betoogt (A5850; blz. 8) is het tijd voor een eindspel tegen tabak en daarbij is een belang-rijke rol weggelegd voor de overheid. Dat vereist wel een metamorfose van diezelfde overheid want tot nu toe lijkt haar beleid niet erg gericht te zijn op het terugdringen van het roken. Dat het overheidsbeleid ondoorgrondelijk en inconsistent is, blijkt ook wel uit de bijdrage van Huub Schellekens (A5723; blz. 10). Onnodige dierproeven eisen, zelfs nu er een Partij voor de Dieren in de Tweede Kamer zit. Als hoofdredactie hopen wij dat het in het nieuwe jaar een betere kant uit zal gaan met het volksgezondheidsbeleid. In afwach-ting daarvan wensen wij u nogmaals een voorspoedig 2013 toe.

Peter W. de Leeuw

@NTvG_actueel

Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:B889

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013 5 januari;157(1)2

INH

OUD

1 / rEDaCTiOnEEL

4 / niEuws

8 / OpiniE

COmmEnTaar

8 / Een eindspel tegen tabak?JoHaN P. MaCKENbaCH

Maatregelen gericht op rokers zijn onvol-doende om het roken uit te bannen. Er zijn voorstanders van radicalere maatregelen jegens de tabaksindustrie. Maar is Nederland wel rijp voor een eindspel tegen tabak?

10 / Overregulering en onnodige dierproevenHuub SCHEllEKENS

12 / Vermoeidheid na Q-koorts: niets nieuws onder de zonJaN JElRIK ooSTERHEERT, ET al.

Na een Q-koortsinfectie kunnen patiënten langere tijd last houden van vermoeidheid. Soms ontstaat iets wat het ‘Q-koortsvermoeid-heidssyndroom’ genoemd kan worden. Niet iedereen is echter gecharmeerd van deze nieuwe term, blijkt uit dit commentaar. De diagnostiek en de behandeling van deze aan-doening is deels gebaseerd op bevindingen bij het chronische-vermoeidheidssyndroom (zie ook blz. 26).

14 / OnDErzOEk

14 / Endobronchiale ultrasono grafie met transbronchiale naald-aspiratie bij stadiëring van long-carcinomenNIElS J.M. ClaESSENS, ET al

DE vaCaTurEs in DiT nummEr

SEH-artSEn KnMG / aTRIuM MC , HEERlEN

IntErnISt-nEfrolooG / ERaSMuS MC, RoTTERDaM

KIndErartS / NIJSMEllINGHE, DRaCHTEN

ClInICal ProfESSor In PSyCHIatry / SyDDaNSK uNIvERSITET DENMaRK, DENEMaRKEN

DiEmErzEEDijk scEnE HErwin DriEssEns (1963) En maria vErsTappEn (1964)Erasmus mEDisCh CEnTrum

Voor de digitale presentatie Diemerzeedijk 2007 scene H keerde het kunstenaarsduo Erwin Driessens en Maria Verstappen een jaar lang wekelijks terug naar exact dezelfde locatie. De digitale opnames die zij daar maakten monteerden zij tot een vloeiende beweging waarmee de veranderingen in de natuur aan de rand van het IJsselmeer zichtbaar worden.

●+ www.nt vG.nl/InHoudSoPGavE

dEzE wEEK – 1

vInd MEEr Info

SCaN DE QR-CoDE vooR MEER INfoRMaTIE ovER HET KuNSTwERK oP DE CovER.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013 5 januari;157(1) 3

INH

OUD

40 / spalk voor carpaletunnel-syndroom lijkt effectiefRob J.P.M. SCHolTEN, ET al.

41 / pErspECTiEf

gEsChiEDEnis

41 / ranke en de moderne heelkunde in GroningenJaN vaN GIJN, ET al.

43 / VARIA

ingEzOnDEn in kOrT bEsTEk

43 / Verkeerde diagnose

43 / Heel dik en beademen

wEEkbOEk

44 / no time to loseMaRC SPRENGER

bEzoEK dE PaGIna

21 / kLinisChE prakTijk

kLinisChE LEs

21 / kinderen met obesitas en afbuigende lengtegroeicurve: ziekte van cushing?ESTHER M. vaN wEzEl, ET al.

Als kinderen fors in gewicht toenemen maar hun lengtegroeicurve buigt af, is dit een alarmsymptoom van een onderliggende afwij-king. In zeldzame gevallen kan de ziekte van Cushing in het spel zijn.

sTanD van zakEn

26 / Aanhoudende vermoeidheid na een Q-koortsinfectieSTEPHaN P. KEIJMEl, ET al.

CasuïsTiEk

31 / Een patiënt met een levens-bedreigende disulfiram-ethanol-reactieRoDERICK f.a. TuMMERS-DE lIND vaN wIJNGaaRDEN, ET al.

niEuwE TEChniEkEn

35 / De hybride operatiekamerPlEuN E.a. HERMSEN, ET al

Voor het uitvoeren van complexe endovascu-laire, hybride of genavigeerde operaties is behoefte aan een speciale ruimte. De hybride operatiekamer combineert hoogstaand beeld-vormend onderzoek met de steriele omgeving van een operatiekamer.

DiagnOsE in bEELD

38 / Een man met een verdraaide knieJaNNEKE f. PEKElHaRING, ET al.

in hET kOrT

39 / Weinig bewezen effectieve behandelopties voor chronische blefaritisPHyllIS I. SPulS, ET al.

oP vERSCHIllENDE PlaaTSEN IN HET TIJDSCHRIfT STaaN QR-CoDES. vIND HIER MEER INfoRMaTIE DooR DE CoDE TE SCaNNEN. KIJK vooR uITlEG oP www.NTvG.Nl/QR.

●> lEES oNlINE MEER bINNEN DIT THEMa

●+ ExTRa INfoRMaTIE oNlINE

dEzE wEEK – 1

NIE

UWS


Ook bij patiënten met acute lage rugpijn is manipulatieve therapie van de wervelkolom niet effectiever dan andere behandelingen, ‘sham’-therapie of als aanvullende behandeling. Tot die conclusie komen Sidney Rubinstein (VUmc) en collega’s in een geüpdatet Cochrane-review (Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD008880). Al in een eerdere Cochrane-review kwamen zij tot de conclusie dat ‘spinal manipulative therapy’ (SMT) niet beter, maar ook niet slechter is dan andere effectieve behandelingen voor chronische lage rugpijn (Cochrane Database Syst Rev. 2011;2:CD008112).De onderzoekers analyseerden 20 RCT’s met

in totaal 2674 patiënten naar de effectiviteit van SMT bij patiënten met acute lage rugpijn (< 6 weken). 12 trials waren nieuw, slechts 6 studies hadden een laag risico op bias.De auteurs vonden dat SMT niet leidde tot minder pijn of sneller herstel en functioneren in vergelijking met andere behandelingen, placebo-SMT of als aanvullende behandeling. 1 studie toonde een uitzondering: een klein klinisch kortetermijneffect op de verlichting van de pijn in vergelijking met andere interventies, en op de functionele status als SMT toegevoegd werd aan een andere interventie.Helaas bestond een groot deel van

de geïncludeerde studies uit kleine studiegroepen en was het risico op bias in twee derde van de trials hoog. Bovendien was er heterogeniteit tussen de vergeleken behandelingen en de beoefenaars - chiropractors, manuele therapeuten en osteopaten.De huidige NHG-standaard beveelt manipulatietherapie niet aan in de acute fase. Op basis van deze studie lijkt er geen aanpassing te hoeven komen. Volgens de auteurs moeten artsen een verwijzing voor SMT baseren op de kosten, de voorkeur van patiënt en zorgverlener, en de veiligheid van de verschillende behandelopties.(Bijdrage: Loes van der Laak.)Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:C1675

NIEUWSLucas [email protected]

Meer aandacht, minder crimineel?Wanneer ADHD’ers medicatie gebruiken komen ze minder vaak in aanraking met de politie. Dat blijkt uit een Zweedse observationele studie waarin epidemiologen de gegevens uit justitiële en medische databases koppelden (NEJM. 2012;367:2006-14).In het nationale patiëntregister identificeerden onderzoekers van het Karolinska Institutet in Stock-holm 25.656 volwassenen met de diagnose ‘ADHD’. Met behulp van unieke persoonsnummers zochten ze in de landelijke criminaliteitsre-gisters of deze patiënten ooit veroor-deeld waren of als verdachte in een strafzaak werden genoemd. Door die gegevens te koppelen aan het lande-lijke geneesmiddelenadministratie-

systeem achterhaalden de epidemiologen dat 53,6% van de mannen ooit anti-ADHD-medicatie had gebruikt en dat 36,6% ooit veroordeeld was. In een 10 keer zo grote controlegroep van niet-ADHD’ers lagen deze percentages op 0,2% en 8,9%. Onder vrouwen had 15,4% van de ADHD’ers een straf-blad, tegen 2,2% van de vrouwen in de controlegroep.Met behulp van statistische model-len berekenden de auteurs dat de mannelijke ADHD’ers 32% minder vaak veroordeeld waren gedurende periodes waarin ze medicatie – doorgaans methylfenidaat – gebruikten. Bij de vrouwen was deze reductie zelfs 41%. Door het justiti-ele risico tijdens medicatiegebruik te vergelijken met medicatie-vrije peri-odes konden de ADHD’ers als hun eigen controlepersoon fungeren.Ook in aanvullende analyses vonden de onderzoekers geen bewijs dat de associatie tussen gebruik van ADHD-medicatie en justitiële problemen ontkrachtte. Tenslotte bekeken ze of ADHD’ers die in een periode een SSRI slikten gedurende deze tijd minder vaak veroordeeld

werden dan wanneer ze dat niet deden. Hiertussen bleek geen ver-schil te bestaan, wat suggereert dat het effect specifiek is voor de anti-ADHD-medicatie.Net als de schrijvers van het recente overzichtsartikel in het Geneesmid-delenbulletin over de medicamen-teuze behandeling van patiënten met ADHD waarschuwen de Zweedse onderzoekers voor het risico van

Manipulatieve therapie bij acute lage rugpijn

NIE

UWS


Automutilatie komt onder tieners meer voor na verlies ouder

Adolescenten die een ouder hebben verloren aan kanker vertonen dubbel zo vaak zelfverminkend gedrag zoals snijden, krassen of branden, als tie-ners van wie beide ouders nog leven. Omgaan met het verlies van een ouder in de tienerjaren is een zware opgave, zo blijkt uit een Zweedse studie in Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine (2012; epub 3 december).Tove Grenklo en collega’s van het Karolinska Institutet onderzochten het automutilatiegedrag van tieners die een ouder verloren aan kanker in de periode 2000-2003, toen zij 13-16 jaar oud waren. Zij vergeleken deze tieners met een groep tieners die nog 2 levende ouders hadden.

Bijna 20% van de 622 jongeren die een ouder hadden verloren gaf toe dat zij zichzelf weleens opzettelijk pijn hadden gedaan. Bij bijna 80% was dat nadat de ouder overleden was. In de controlegroep vertoonde 11% van de jongeren automutilerend gedrag. Tieners met een overleden ouder vertoonden 2 keer zo vaak zelfverminkend gedrag als jongeren van wie beide ouders nog leefden (gecorrigeerde oddsratio (OR): 2,3; 95%-BI: 1,4-3,7). Zelfdestructief gedrag in het verleden, gepest zijn, seksueel of lichamelijk misbruik, het ontbreken van een persoon waarmee blijdschap en zorgen gedeeld kunnen worden, en het vrouwelijk geslacht bleken in beide groepen risicofacto-

ren te zijn voor automutilatie. Overi-gens deed 6,2% van de eenoudertieners een zelfmoord-poging – een derde van de groep die zich ook beschadigden – tegen 4,0% uit de controlegroep (OR: 1,6; 95%-BI: 0,8-3,0).Depressie en emotionele gevoelloos-heid kunnen jongeren prikkelen tot het zichzelf opzettelijk pijn doen, aldus de auteurs. Zij vinden dat zorg zich meer mag richten op de achter-gebleven jongeren om zelfbeschadi-ging te voorkomen of rouw te verlichten, zowel tijdens de ziekte van hun ouders als daarna.(Bijdrage: Loes van der Laak.)Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:C1684

overbehandeling. Mocht in de toe-komst daadwerkelijk een spijkerhard causaal verband tussen medicatiege-bruik en onwettig gedrag aange-toond worden, dan zal dat de afweging niet vergemakkelijken.(Bijdrage: Lucas Maillette de Buy Wenniger.)Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:C1672

FoTo

: PaT

HE/C

ouRT

ESy

EvER

ETT C

ollE

CTIo

N/Ho

llaN

DSE H

ooGT

E

Bijna een derde van de cliënten in de GGZ stopt de behandeling voortijdig. Dat blijkt uit een groot internationaal onderzoek van de WHO, het World Mental Health Survey Initiative, waarin voor Nederland het Trimbos-instituut meedeed (Br J Psychiatry. 2012; epub 22 november).In de 24 deelnemende landen rapporteerden 8482 mensen onder behandeling te zijn geweest voor psychische problemen in het jaar voorafgaand aan het standaard psychiatrische interview (CIDI). Van hen had 22% een psychiater gezien en 59% werd behandeld in de ‘general medical care’-sector (bijvoorbeeld huisarts of POH-GGZ); de rest ging bijvoorbeeld naar een alternatieve genezer. Deze percentages varieerden nauwelijks tussen de 3 groepen landen (hoog inkomen, midden inkomen en laag inkomen). Gemiddeld viel 32% van de cliënten uit. In de hogeinkomenslanden was de uitval iets lager (26%). Vooral na het tweede bezoek viel een flink deel van de cliënten uit (22%). Bij de psychiater vielen de minste mensen uit de boot. Meer dan de

helft van de hulpvragers in de eerste lijn bleek af te haken.Volgens de onderzoekers ‘is een belangrijke consequentie van het onderzoek dat instellingen meer aandacht moeten besteden aan de eerste 2 bezoeken, omdat het onwaarschijnlijk is dat cliënten binnen een dergelijke termijn klachtenvrij zijn.’ In 2011 hebben volgens cijfers van Zichtbare Zorg in Nederland 1.062.720 mensen psychiatrische hulp in de GGZ ontvangen (exclusief patiënten in de huisartsenpraktijk). Uitval is een van de kernindicatoren voor de GGZ. Bij een uitval van 30% gaat het dus om enorme aantallen patiënten. Het uitvalpercentage is in de openbare registratie alleen bekend per aandoening en per instelling (www.zichtbarezorg.nl). Dit percentage varieerde tussen instellingen zeer sterk, bijvoorbeeld bij stemmingsstoornissen (van 1-30%), als gevolg van een aanzienlijke registratiebias.(Bijdrage: Joost Zaat.)Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:C1671

veel GGZ-cliënten stoppen behandeling voortijdig

NIE

UWS


Industrie blijft gunstiger resultaten melden

Studies naar de werkzaamheid van geneesmiddelen en medische hulp-middelen die betaald zijn door de industrie rapporteren (nog steeds) positievere uitkomsten, minder bij-werkingen en gunstigere conclusies dan studies van onafhankelijke onderzoekers. Daar staat tegenover dat studies van de industrie wat zorgvuldiger leken uitgevoerd, in de zin dat ze minder biasrisico hadden.Dit blijkt uit een actualisering van een eerdere studie over dit onder-werp uit 2003, die indertijd tot veel ophef leidde. De nieuwe meta-ana-lyse is uitgevoerd door een onder-zoeksgroep onder leiding van Andreas Lundh van het Nordic Cochrane Centre in Kopenhagen en Lisa Bero van University of Califor-nia in San Francisco (Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;12:MR000033).De auteurs analyseerden 48 over-zichtsartikelen die gepubliceerd waren tussen 1986 en 2010 en waarin de kwestie aan de orde kwam. Anders dan in 2003 keken de onderzoekers nu niet naar studies over kosteneffectiviteit.‘Door de industrie gesponsorde stu-dies hadden vaker gunstige uitkom-sten dan niet-gesponsorde (RR: 1,24;

95%-BI: 1,14-1,35)’, aldus de auteurs. Studies waarin 2 middelen met elkaar werden vergeleken, kwamen beduidend vaker uit ten voordele van het middel van de fabrikant die voor de studie betaald had (RR: 4,64; 95%-BI: 2,08-10,3). 10 artikelen ana-lyseerden verschillen in gerappor-teerde effectgrootte, maar deze waren lastig samen te vatten, omdat ze nogal heterogeen waren in studie-opzet.Ten slotte waren er nog 5 studies die keken in hoeverre conclusies van de auteurs overeenkwamen met de resultaten. Studies die betaald waren door de industrie bleken wat minder vaak concordant (RR: 0,84; 95%-BI: 0,70-1,01).In de studie uit 2003, gepubliceerd in BMJ (2003;326:1167-70), vonden de onderzoekers nog een oddsratio voor gunstiger resultaten van 4,05, nu was deze slechts 2,15. De onder-zoekers achten het ‘niet waarschijn-lijk’ dat industrie-bias is afgenomen, al was het maar omdat een recente grote studie (Ann Intern Med. 2010;153:158-66) nog uitkwam op een oddsratio van 4,50.(Bijdrage: Hans van Maanen.)Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:C1673

Tbc in Russische gevangenissen

Het inzetten van PCR-testen bij de opsporing van tuberculose (tbc) bij gevangenen in Rusland is een kosteneffectievere techniek dan screening door middel van thoraxfoto’s, ‘mass-miniature radiography’ of het wachten op symptomen. Dat is de boodschap van onderzoekers van Stanford University in PLoS Medicine op basis van een modelstudie (2012;9(11):e1001348).Tbc is in Oost-Europa een groot probleem (zie ook het Weekboek van Marc Sprenger: NTvG. 2012;156:B885). Russische gevangenissen zijn een belangrijke bron voor verspreiding van (multiresistente) tbc in de algemene bevolking. De onderzoekers keken over een 10-jaarshorizon wat het effect zou zijn van verschillende manieren van screenen van deze hoogrisicogroep op kosten, prevalentie van tbc en multiresistente tbc. Als alle gevangenen elk jaar een beetje sputum inleveren voor een PCR-analyse op tbc, dan daalt – theoretisch – de tbc-prevalentie van 2,78 naar 2,31% en die van multiresistente tbc van 0,74 naar 0,63%. Ondanks de relatief dure test is het de meest kosteneffectieve strategie: 543 dollar per QALY. Combinatie van PCR-analyse met ‘mass miniture radiography’ leverde nog net iets lagere prevalentiecijfers op voor multiresistente tbc, maar was duurder.Bij modelstudies zijn er altijd slagen om de arm: zo ging men ervan uit dat gevangenen met multiresistente tbc ook daadwerkelijk adequaat behandeld worden, wat waarschijnlijk lang niet in alle Russische gevangenissen gebeurt.(Bijdrage: Joost Zaat.)Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:C1685

FoTo

: REN

Zo B

oRGa

TTI/F

lICK

R

NIE

UWS


Gespannen en sombere diabeten kunnen soms profiteren van ‘mindfulness’

Patiënten met diabetes mellitus die emotioneel niet goed in hun vel zit-ten, kunnen soms profiteren van ‘Mindfulness-based cognitive the-rapy’ (MBCT). Spanning, angst en somberheid verminderen en de kwaliteit van leven stijgt sig-nificant. Althans, voor wie is te porren voor deze intensieve therapie en de volle 8 weken van de interventie volhoudt.Dat blijkt uit een gerandomi-seerde studie onder 139 pati-enten met diabetes mellitus type 1 en 2 die vanuit zieken-huizen in Tilburg, Eindhoven en Geldrop worden begeleid (Diabetes Care 2012; epub 27 november). In totaal kregen 70 patiënten MBCT – een geprotocolleerd programma met meditaties en cognitieve therapie. De gevonden effec-ten lijken voor een aanzienlijk aantal deelnemers niet alleen significant, maar ook klinisch relevant. Vóór de MBCT

scoorden 81 patiënten boven het afkappunt (een score van minimaal 8 op de ‘Hospital anxiety and depression scale’) voor angst, 71 voor somberheid. Na MBCT was 37% van de patiënten met angst niet

meer bang (tegen 5% van de contro-legroep) en 27% van de somberen niet meer triest (8% in de controle-groep). Op glykemische controle was er geen meetbaar effect.De onderzoekers noemen als kwets-

baar punt van de studie dat de controlegroep geen enkele behandeling onderging. De vraag is dus of het gevonden effect aan MBCT ligt, of aan de aandacht die patiënten kregen in het algemeen. Een ander discussiepunt is selec-tie en uitval. Meer dan 600 geschikte patiënten weiger-den deelname, zelfs al wer-den termen als ‘mindfulness’ of ‘meditatie’ bij het rekrute-ren vermeden. Bovendien haakte ruim 1 kwart van de MBCT-deelnemers af. Daar-mee blijft wel een heel select groepje over.(Bijdrage: Esther van Osse-len.)Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:C1670

Zelfmanagement bij COPD leidt voor de patiënt niet tot een betere kwaliteit van leven dan gebruikelijke zorg of een monitoringprogramma binnen de huisartsenpraktijk. Hun omgang met exacerbaties verbetert echter wel, zo blijkt uit Nijmeegse studie uitgevoerd onder leiding van Erik Bischoff en gepubliceerd in BMJ

(2012;345:e7642). Zorgverzekeraars dringen momenteel sterk aan op het bevorderen van zelfmanagement van COPD-patiënten in de huisartsenpraktijk.Het programma was een licht aangepaste vorm van een Canadese interventie die al langer wordt gebruikt in de tweede lijn. Patiënten krijgen onder meer voorlichting over hun aandoening, over ademtechnieken,

exacerbaties en een gezonde leefwijze. Na selectie deden 55 patiënten mee aan zelfmanagement in huisartspraktijken in Oost-Nederland, 55 patiënten werden eens in de 3-4 maanden gezien door een praktijkondersteuner, en 55 kregen standaardzorg. De patiënten, die rond de 65 jaar oud waren, werden 2 jaar gevolgd. De primaire uitkomstmaat van het onderzoek was kwaliteit van leven met COPD die werd gekwantificeerd volgens een standaard vragenlijst.‘Na 24 maanden waren er geen significante verschillen tussen de 3 groepen in totaalscores,’ concluderen de onderzoekers. De patiënten wie zelfmanagement was geleerd, scoorden aan het eind van de studie

wel beter op het omgaan met exacerbaties via bronchospasmolytica, prednisolon en antibiotica.De onderzoekers wijzen erop dat hun resultaten niet zomaar zijn te generaliseren. Ze moesten ruim 60 procent van de patiënten uitsluiten, omdat die ten onrechte de diagnose ‘COPD’ hadden gekregen, en bijna 60 procent van de patiënten weigerde medewerking.‘Qua gezondheidswinst moet men geen al te hooggespannen verwachtingen hebben rond zelfmanagement in de eerste lijn’, aldus medeauteur Tjard Schermer. ‘Zeker niet op korte termijn: het kost patiënten tijd om te leren op deze manier met hun ziekte om te gaan, en niet iedereen is er geschikt voor of heeft er zin in.’(Bijdrage: Hans van Maanen.)Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:C1674

Is de CoPD-patiënt gebaat bij zelfmanagement?

FoTo

: NIC

olaS

ToNE

llI/F

lICK

R

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013 5 januari;157(1): a58508

OPIN

IE

De vergelijking dringt zich op met de bestrijding van infectieziekten waarvan het ziekmakende micro-orga-nisme door insecten of andere vectoren wordt overge-bracht. Een effectieve bestrijding van deze ziekten is vaak alleen mogelijk met vectorcontrole, zoals de verdelging van muskieten. Evenzo is een afdoende bestrijding van tabaksgebruik waarschijnlijk alleen mogelijk als de betreffende ‘vector’ – de bedrijfstak die het ziekmakende agens verspreidt – onschadelijk wordt gemaakt.4

Dat van de tabaksindustrie alleen tegenwerking kan wor-den verwacht als het gaat om het uitbannen van sigaret-ten roken, is evident. De tabaksindustrie zal alles doen om winstgevend te blijven en heeft in het verleden bewe-zen niet alleen legale maar ook illegale middelen in te zetten om haar belangen veilig te stellen. Denk bijvoor-beeld aan het moedwillig verzwijgen van de schadelijke gevolgen van tabaksrook of aan het verminderen van het draagvlak voor een strikter antirookbeleid door sigaret-tensmokkel op te zetten.5

TabaksindusTrie ondermijnT anTirookbeleidIn een recent rapport van de Wereldgezondheidsorgani-satie wordt een uitgebreid overzicht gegeven van de pogingen van de tabaksindustrie om het antirookbeleid in Europa te ondermijnen. Ze probeert door beïnvloe-ding van politici wetgeving tegen te houden, gebruikt dekmantelorganisaties om haar acties verborgen te hou-den, betaalt ‘deskundigen’ om twijfel te zaaien over wetenschappelijk bewijs voor de schadelijkheid van tabaksrook, en speelt een geraffineerd spel met donaties aan goede doelen en met andere vormen van ‘maatschap-pelijk verantwoord ondernemen’ om zich als betrouw-bare partner voor te doen.6

De verwachting is dat het zelfs bij volledige implementa-tie van alle nu bekende en effectieve op consumenten gerichte maatregelen nog vele tientallen jaren zal duren voordat roken definitief tot het verleden behoort, ook in de meest vooroplopende landen.7 Als dat vanuit het oog-punt van de volksgezondheid onacceptabel is – en gezien de vele doden die te verwachten zijn lijkt dat toch nauwe-

Sigaretten zijn het dodelijkste consumentenproduct ooit. Van alle levenslange rokers overlijdt de helft aan de gevolgen van hun tabaksgebruik, gemiddeld zo’n 10 tot 15 jaar vóór de leeftijd waarop ze anders zouden zijn gestor-ven. In de loop van de 20e eeuw zijn wereldwijd 100 mil-joen mensen aan het roken van tabak overleden – meer dan aan de gevolgen van 2 wereldoorlogen – en als de huidige trends zich voortzetten zal roken in de 21e eeuw nog eens zo’n 1 miljard dodelijke slachtoffers eisen.1

Het heeft lang geduurd voordat tegenmaatregelen tegen deze epidemie op gang kwamen, maar inmiddels wordt wereldwijd en onder leiding van de Wereldgezondheids-organisatie gewerkt aan het terugdringen van tabaks-gebruik. In het welvarende deel van de wereld, waar sigaretten roken voor het eerst op grote schaal voorkwam, is onder invloed van voorlichting, accijnzen, verboden op roken in openbare ruimten en vele andere tegenmaatre-gelen het percentage rokers behoorlijk gedaald. In som-mige landen, zoals Zweden en Australië, rookt inmiddels minder dan 20% van de volwassen bevolking.2

Hoewel de rooktrends in andere landen, met name de opkomende economieën, voorlopig nog de verkeerde kant opgaan, wordt er toch al gedroomd van een tijd waarin roken helemaal zal zijn uitgebannen. Volgens deskundigen vereist dit een ‘eindspel’ met radicale maat-regelen. Het terugdringen van de vraag naar en het gebruik van tabak door maatregelen die gericht zijn op consumenten, is daarvoor niet voldoende. Zonder de bedrijfstak aan banden te leggen zullen de op winst gerichte bedrijven die zich met de productie en distribu-tie van tabak bezighouden immers steeds opnieuw kans zien om nieuwe rokers te vinden en hen aan zich te bin-den.3

Erasmus MC, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam.

Prof.dr J.P. Mackenbach, sociaal geneeskundige

([email protected]).

CommENTaaR

Een eindspel tegen tabak?Johan P. mackenbach

opinie

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013 5 januari;157(1): a5850 9

OPIN

IE

lijks een punt voor discussie – is het noodzakelijk om na te denken over radicalere maatregelen.Pleitbezorgers van het eindspel tegen tabak betogen dan ook dat de aanbodkant gereguleerd zou moeten worden. Regulatie kan bijvoorbeeld door de distributie in handen te geven van een publieke autoriteit zonder winstoog-merk, door de tabaksindustrie te binden aan steeds klei-ner wordende quota voor de verkoop van tabak, door nicotine geleidelijk uit tabak te verwijderen, of door de verkoop van tabak uiteindelijk volledig te verbieden.3,8,9

Hoewel nog geen enkel land tot dergelijke radicale maat-regelen heeft besloten en de verwachting is dat deze pas haalbaar worden wanneer het percentage rokers tot onder de 15% is gedaald, wint het idee aan populariteit. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de belangstelling voor einds-pelstrategieën onder beleidsmakers in Nieuw-Zeeland en het adopteren van een einddoel van 0% rokers in het tabaksbeleid in Finland.10

nederlandIntussen zijn we in Nederland met achterhoedegevech-ten bezig. De Nederlandse volksgezondheid kampt met de erfenis van tientallen jaren terughoudend antirookbe-leid, in de vorm van zeer hoge longkankercijfers. Het percentage rokers is in Nederland weliswaar gedaald tot rond de 25%,11 maar het is hoger dan in veel andere Euro-pese landen. Het Nederlandse antirookbeleid komt bij internationale vergelijkingen niet verder dan een plaats in de middenmoot.12

Onder de huidige minister van Volksgezondheid, mevrouw Schippers (VVD), zijn zelfs enkele stappen terug in plaats van vooruit gezet. Zo is het rookverbod in de horeca versoepeld, is de ondersteuning van stoppen met roken uit het basispakket voor de zorgverzekering gehaald, en is het antirookinstituut Stivoro ontmanteld. Het is niet moeilijk om op de achtergrond de bekende tactieken van de tabaksindustrie te ontwaren. Betrokken politici, waaronder de minister van Volksgezondheid zelf, hadden in het verleden banden met de tabaksindus-trie. De tabaksindustrie heeft gebruikgemaakt van dek-mantelorganisaties om het rookverbod in de horeca ongedaan te maken. Ook heeft het ministerie van Volks-gezondheid in de afgelopen jaren geheime contacten onderhouden met de tabaksindustrie, in strijd met het wereldwijde verdrag over tabakscontrole.13

Een radicaler eindspel tegen tabak zal in Nederland helaas nog wel even een illusie blijven. Toch moeten we vooruit. In de gezondheidszorg blijft het, enkele uitzon-deringen daargelaten,14 oorverdovend stil. Is het geen tijd voor meer rumoer?

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 22 november 2012

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5850

●> kijk ook op www.nT vg.nl/opinie

1 Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet. 2003;362:847-52.

2 WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2011. Warning about the dangers of tobacco. Genève: World Health Organization; 2011.

3 Malone RE. Imagining things otherwise: new endgame ideas for tobacco control. Tob Control. 2010;19:349-50.

4 Chapman S. Vector control: controlling the tobacco industry and its promotions. In: Chapman S (ed). Public health advocacy and tobacco control: making smoking history. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2008.

5 The tobacco industry documents. What they are, what they tell us, and how to search them. A practical manual. Genève: World Health Organization; 2004.

6 World Health Organization. Tobacco industry interference in the WHO European region. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2012.

7 Thomson G, Edwards R, Wilson N, Blakely T. What are the elements of the tobacco endgame? Tob Control. 2012;21:293-5.

8 Laugesen M, Glover M, Fraser T, McCormick R, Scott J. Four policies to end the sale of cigarettes and smoking tobacco in New Zealand by 2020. N Z Med J. 2010;123:55-67.

9 Borland R. A strategy for controlling the marketing of tobacco products: a regulated market model. Tob Control. 2003;12:374-82.

10 Edwards R, Russell M, Thomson G, Wilson N, Gifford H. Daring to dream: reactions to tobacco endgame ideas among policy-makers, media and public health practitioners. BMC Public Health. 2011;11:580.

11 Stivoro. Trendpublicatie percentage rokers. Den Haag: Stivoro; 2012.12 Mackenbach JP, McKee M (eds). Successes and failures of health policy in

Europe over four decades: Diverging trends, converging challenges. Buckingham: Open University Press. [ter perse].

13 Bouma J. Tabakslobby op schoot bij minister Schippers. Trouw 21 februari 2012.

14 Dekker P, de Kanter W. Haal Schippers van tabaksdossier af. Medisch Contact. 2012;(45):2512-3.

liTer aTuur


OPIN

IE

ben vaak een heel specifieke werking en zijn daarom niet biologisch actief bij dieren. Daarnaast worden deze natuurproducten afgebroken in aminozuren en suikers die worden hergebruikt in het intermediair metabolisme (dit metabolisme bestaat uit de chemische en fysische processen die zich voordoen tussen het begin en het einde van de stofwisseling). Ze hebben daarom niet dezelfde toxiciteit als chemische geneesmiddelen kunnen hebben.De decennialange klinische ervaringen met meer dan 200 producten hebben bevestigd dat ernstige bijwerkin-gen van biofarmaceutica vooral het gevolg zijn van te sterke farmacodynamische effecten. Die ernstige bijwer-kingen kunnen volledig worden verklaard en voorspeld door de werking van het product zelf; gegevens uit dier-proeven voegen daar niets aan toe. De andere problemen met biofarmaceutica, zoals een verlies aan effectiviteit op lange termijn en infusiereacties, berusten op immunoge-niteit van de producten. Omdat alle biofarmaceutica antistoffen opwekken bij dieren, zijn dierproeven zinloos voor het onderzoeken van immuunreacties.

Voorzorgsprincipe lijkt belangrijker dan effectiViteitOndanks grote twijfel aan het nut en de noodzaak van dierproeven voor het testen van biofarmaceutica is de verplichting van het doen van dierexperimenten toch gehandhaafd in de recente actualisering van richt lijn ICH S6 (zie www.ema.europa.eu/docs/ en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500002828.pdf). Het was logischer geweest te kiezen voor een directe evaluatie van de veiligheid van biotech-nologische producten bij de mens, op basis van microdo-sering. Kennelijk wordt deze benadering door de regelge-vers van de genoemde agentschappen toch als te risicovol gezien. Dat is vreemd, omdat in klinische trials door dosering op basis van nietszeggende dierproeven veel meer risico wordt genomen.Het – ogenschijnlijk – risicomijdende gedrag van regel-gevers die zich bezighouden met de toelating van medi-cijnen tot de markt geldt niet alleen voor biofarmaceutica en dierproeven, maar vooral ook in de milieuregelgeving. Het voorzorgsprincipe is het belangrijkste uitgangspunt geworden en niet zozeer het testen van de effectiviteit van een nieuw product. Inmiddels zijn er alleen al in

Ruim 30 jaar geleden werd Humuline geïntroduceerd. Dit humane insuline was het eerste medicijn dat werd gepro-duceerd met recombinant-DNA-technologie. Sindsdien zijn tientallen biofarmaceutische medicijnen, ook wel biofarmaceutica genoemd, beschikbaar gekomen voor uiteenlopende indicaties. Het gaat daarbij om recombi-nante hormonen, groeifactoren, vaccins en de laatste jaren vooral om monoklonale antistoffen. Deze biotech-nologische producten worden gemaakt door genetische manipulatie van levende organismen of biologische sys-temen. Ondanks de grote verschillen met klassieke, che-misch geproduceerde geneesmiddelen wijken de regels voor toelating van biofarmaceutica tot de markt nauwe-lijks af van die voor chemische geneesmiddelen. Ik vind dit niet terecht.

Meerwaarde Van dierproeVen?Om overeenstemming tussen de belangrijkste regule-rende agentschappen te bereiken over de noodzakelijke preklinische onderzoeken is de International Conference on Harmonisation (ICH) opgericht. In de richtlijn (ICH S6) die in 1997 is verschenen, wordt de routinematige aanpak van het preklinisch onderzoek van biotechnolo-gische producten beschreven (CPMP/ICH/302/95). De eisen die aan het preklinisch onderzoek worden gesteld zijn vrijwel gelijk voor chemische geneesmiddelen en biofarmaceutica. Er wordt maar beperkt rekening gehou-den met de specifieke eigenschappen van biofarmaceu-tica. Het verschil is dat voor biofarmaceutica het toxico-logisch dieronderzoek maar met 1 diersoort hoeft te worden uitgevoerd in plaats van 2. Een ander verschil is dat de genotoxiciteit niet hoeft te worden onderzocht.Vanaf het begin hebben experts echter het nut van dier-proeven voor het onderzoeken van bijwerkingen van biotechnologische producten betwijfeld. Door de erva-ringen van de afgelopen 30 jaar hebben hun argumenten alleen maar aan kracht gewonnen. Biofarmaceutica heb-

Universiteit Utrecht, Utrecht.

Prof.dr. H. Schellekens, medisch microbioloog


CommENTaaR

overregulering en onnodige dierproevenEISEN vooR maRKTToElaTING vaN bIofaRmaCEuTICa zIJN TE STaR

Huub Schellekens


OPIN

IE

Europa zo’n 500 richtlijnen met regels waaraan een geneesmiddel moet voldoen om te worden toegelaten. Een gemiddelde aanvraag voor toelating beslaat daarom al snel 100.000 pagina’s. De doeltreffendheid van veel van die regels is betwistbaar en is bovendien nooit aange-toond.Het conservatisme van de regelgevers is vooral het gevolg van de manier waarop de markttoelating van geneesmid-delen is georganiseerd. De toelating van biotechnologi-sche producten is in Europa van oudsher centraal gere-geld, op het niveau van de European Medicines Agency (EMA) en zijn wetenschappelijke commissie, de Com-mittee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). De leden van de CHMP en de vele subcommissies worden bijna uitsluitend uit de eigen kring – vooral uit de natio-nale regulerende autoriteiten – geselecteerd en er geldt geen beperking voor de duur van ieders lidmaatschap. Deze gang van zaken heeft niet alleen geleid tot een – ongewenste – stapeling van verantwoordelijkheden, maar vooral tot een vastgeroest systeem met een geringe instroom van mensen met nieuwe inzichten en ervarin-gen.

conclusie

Bij de markttoelating van nieuwe geneesmiddelen is terughoudendheid in principe geboden. Die terughou-dendheid moet dan wel gebaseerd zijn op actuele weten-schappelijke kennis en mag niet ten koste gaan van dieren die worden opgeofferd in nutteloze experimenten. Op dit moment zou de Europese Commissie dierproeven voor het testen van de veiligheid van biofarmaceutica dan ook moeten verbieden. Maar door de starheid van het sys-teem van farmaceutische regelgeving is het onwaar-schijnlijk dat de huidige regels snel worden aangepast.


Aanvaard op 24 oktober 2012


●> kijk ook op www.nt Vg.nl/opinie

foTo

: bER

T bEE

lEN

/ Hol

laND

SE H

ooGT

E


OPIN

IE

vermoeidheidssyndroom’ in te schatten en om het intro-duceren van een nieuwe naam te verantwoorden.

EEn ovErschat problEEmDe auteurs van het eerder genoemde artikel schatten dat 20% van de patiënten die blootgesteld zijn aan C. burne-tii, QVS ontwikkelen. Zij baseren zich daarbij op getal-len van een kleine uitbraak in de jaren 80 van de vorige eeuw, geëvalueerd 10 jaar na de uitbraak, of op gegevens van symptomatische patiënten.1 Acute infectie met C. burnetii verloopt echter vaak asymptomatisch of subkli-nisch. Evaluatie van alleen symptomatische patiënten leidt dus tot een overschatting van het percentage pati-enten dat vermoeid blijft na acute Q-koorts. Betrouw-bare prevalentiecijfers van vermoeidheid bij alle patiën-ten die aan C. burnetii blootgesteld zijn, dus niet alleen de symptomatische, vergeleken met adequate controles uit de uitbraak van 2007-2010 ontbreken immers voor-alsnog. Een schatting gebaseerd op recent bloedbankon-derzoek en gegevens uit screeningsprogramma’s voor patiënten met een hoog risico op chronische Q-koorts, geeft aan dat het aantal blootgestelde patiënten inmid-dels vele malen hoger is dan de vaak genoemde 4000 gerapporteerde, dus symptomatische, patiënten. In de regio Den Bosch alleen al ligt het boven de 40.000 perso-nen.10,11 De werkelijke prevalentie van vermoeidheid na Q-koorts is daarom waarschijnlijk veel lager dan de gerapporteerde 20%. Hoewel de laatste, goed gedocu-menteerde uitbraak een uitgelezen mogelijkheid biedt om betrouwbare gegevens te verkrijgen, komt een speci-fieke richtlijn over vermoeidheid bij deze aparte patiën-tengroep veel te vroeg.

EEn ovErbodigE dEfinitiEWij vinden het niet zinnig om opnieuw een micro-orga-nisme in de naam van een vermoeidheidssyndroom op te nemen. Bundeling van inzichten afkomstig uit de in het verleden gevoerde differentiële aanpak van syndromen als myalgische encefalomyelitis, fibromyalgie, whiplash, prikkelbaredarmsyndroom, post-infectieuze vermoeid-heid, chronische lymeziekte, het chronische-vermoeid-heidssyndroom en nu wellicht het Q-koortsvermoeid-heidssyndroom heeft er immers toe geleid dat er al een gestructureerde en gebalanceerde aanpak bestaat van

Een artikel elders in dit tijdschrift geeft een overzicht van de diagnostiek en behandeling van het Q-koortsver-moeidheidssyndroom (QVS).1 Uiteraard is het van groot belang om de chronische gevolgen van de Q-koortsuit-braak in Nederland te onderkennen en onder de aandacht te brengen. Dat geldt met name voor chronische infecties bij patiënten met vaat- of hartklepprotheses. De vraag is er echter of er behoefte is aan weer een nieuwe naam voor patiënten met klachten van chronische vermoeidheid.

EEn langE rijCoxiella burnetii, het micro-organisme dat Q-koorts veroorzaakt, sluit aan in een lange rij van mogelijke infectieuze oorzaken voor chronische vermoeidheid, waarbij een relatie met vermoeidheid meer of minder duidelijk is aangetoond. Borrelia burgdorferii, het Epstein-Barrvirus, het xenotroop muizenleukemie gere-lateerd virus (XMRV), andere muizenleukemievirussen en Legionella pneumophila; het is slechts een greep uit de micro-organismen waarvan eerder is gezegd dat ze na een infectie vermoeidheid tot gevolg kunnen hebben.2-5

Het chronische-vermoeidheidssyndroom na een infectie is een werkelijke entiteit, waar redelijke behandelingsmo-gelijkheden voor zijn. Hierom, en vanwege arbeidsrech-telijke aspecten, moet dit syndroom worden herkend en erkend. Voor het stellen van de diagnose zijn goede richt-lijnen aanwezig.6 Bovendien zijn persisterende vermoeid-heidsklachten helder beschreven voor bijvoorbeeld Legi-onella-infecties en community-acquired pneumonie.2,7 Echter, niet het micro-organisme, maar eerder de ernst van de ziekte lijkt te bepalen hoe lang er klachten blijven na het doormaken van een infectie.8,9 Daarin schuilt het probleem: het is lastig om de omvang van het ‘Q-koorts-

Universitair Medisch Centrum Utrecht,

afd. Interne Geneeskunde en Infectieziekten, Utrecht.

Dr. J.J. Oosterheert en prof. dr. I.M. Hoepelman,

internisten-infectiologen;

drs. L. Kampschreur, internist-infectioloog in opleiding.

Contactpersoon: prof.dr. A.I.M. Hoepelman

([email protected])

CommENTaaR

Vermoeidheid na Q-koorts: niets nieuws onder de zonJan Jelrik oosterheert, Linda Kampschreur en a.I.m. (andy) Hoepelman

●+ gErElatEErd artikEl Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:a5258 (blz. 26)


OPIN

IE

patiënten die te kampen hebben met somatisch moeilijk verklaarbare en aantoonbare klachten en verschijnselen. Er bestaat dan ook opvallende gelijkenis in diagnostiek en behandeling van het ziektebeeld ‘Q-koortsvermoeid-heidssyndroom’, dat de auteurs introduceren, en de al bestaande diagnostische en therapeutische aanpak van mensen met het chronische-vermoeidheidssyndroom.

chronischE Q-koortsHet belang van het onderkennen van een entiteit als ver-moeidheid na Q-koorts ligt er dan ook vooral in, dat van een vermoeidheidssyndroom slechts sprake kan zijn als overige somatische dan wel psychiatrische oorzaken zijn uitgesloten. Specifiek in geval van persisterende ver-moeidheid na het doormaken van acute Q-koorts of mis-schien zelfs bij alle patiënten in gebieden waar Q-koorts endemisch is, is het van belang om bedacht te zijn op chronische infectie met C. burnetii, die zich vaak ken-merkt door endocarditis of infecties van afwijkende bloedvaten. Deze ziekte, die zonder behandeling letaal kan zijn, geeft zelfs in vergevorderde stadia vaak slechts aspecifieke klachten. Dit leidt tot een aanzienlijk diag-nostisch delay.12 Wij denken daarom dat er meer gezond-heidswinst te behalen is voor patiënten in regio’s waar Q-koorts endemisch is als de aandacht voor chronische Q-koorts toeneemt, dan als er weer een nieuwe term voor somatisch onvoldoende verklaarde klachten wordt geïntroduceerd.Een aparte naam als ‘Q-koortsvermoeidheidssyndroom’ kan leiden tot cultivering van dit ziektebeeld en het aan-trekken van patiënten met andere intenties dan ‘beter worden’. Om nog maar te zwijgen over de gevolgen hier-van voor de kosten van de gezondheidszorg.

Belangenconflict: er zijn belangen gemeld (zie www.ntvg.nl, zoeken op A5474;

klik op ‘Belangenverstrengeling’). Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 5 september 2012


●> kijk ook op www.nt vg.nl/opiniE

1 Keijmel SP, et al. Aanhoudende vermoeidheid na een Q-koortsinfectie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5258

2 Lettinga KD, et al. Health-related quality of life and posttraumatic stress disorder among survivors of an outbreak of Legionnaires disease. Clin Infect Dis. 2002;35:11-7.

3 Cameron B, et al. Prolonged illness after infectious mononucleosis is associated with altered immunity but not with increased viral load. J Infect Dis. 2006;193:664-71.

4 Van Kuppeveld FJ, et al. Prevalence of xenotropic murine leukaemia virus-related virus in patients with chronic fatigue syndrome in the Netherlands: retrospective analysis of samples from an established cohort. BMJ. 2010;340:c1018.

5 Neuvel SA, et al. Tekenbeetziekte of niet? Laat u niet beetnemen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:849-53.

6 Het chronische-vermoeidheidssyndroom. Publicatienr 2005/02, Den Haag: Gezondheidsraad; 2005.

7 El Moussaoui R, et al. Long-term symptom recovery and health-related quality of life in patients with mild-to-moderate-severe community-acquired pneumonia. Chest. 2006;130:1165-72.

8 Wessely S, et al. Postinfectious fatigue: prospective cohort study in primary care. Lancet. 1995;345:1333-8.

9 Hickie I, et al. Post-infective and chronic fatigue syndromes precipitated by viral and non-viral pathogens: prospective cohort study. BMJ. 2006;333:575.

10 Hogema BM, et al. Coxiella burnetii infection among blood donors during the 2009 Q-fever outbreak in The Netherlands. Transfusion. 2012;52:144-50.

11 Kampschreur LM, et al. Screening for Coxiella burnetii seroprevalence in chronic Q fever high-risk groups reveals the magnitude of the Dutch Q fever outbreak. Epidemiol Infect. 2012;140:1-5.

12 Wegdam-Blans MC, et al. Chronic Q fever: review of the literature and a proposal of new diagnostic criteria. J Infect. 2012;64:247-59.

litEr atuur

FoTo

: RIa

NoV

oSTI

/ Ho

LLaN

DSE H

ooGT

E


ONDE

RZOE

K

Longkanker is een van de meest voorkomende maligni-teiten in de wereld en kent een hoge mortaliteit. Bij 55% van de patiënten is er op het moment van presentatie reeds sprake van metastasen op afstand en 22% heeft locoregionale metastasen.1 Een nauwkeurige stadiëring van de ziekte is bepalend voor de verdere behandeling en prognose. Hierbij is beeldvormend onderzoek middels geïntegreerde 18-fluorodeoxyglucose(18FDG)-PET-scan en CT-scan (18FDG-PET/CT-scan) meestal de eerste stap.2-4 Indien bij beeldvormend onderzoek geen aanwij-zingen gevonden worden voor metastasen buiten de tho-rax of in de contralaterale long, is de ziekte in opzet curatief te behandelen. De keuze van behandeling wordt dan bepaald door de histologie van de primaire tumor en de aan- of afwezigheid van mediastinale lymfekliermeta-stasen. De anatomie van de mediastinale lymfeklierstati-ons volgens Naruke is te vinden in figuur 1 van een artikel dat eerder in het NTvG is verschenen.5

Doel De diagnostische opbrengst bepalen van endobronchiale echograf ie met transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) en onderzoeken hoeveel cer vicale mediastinoscopieën achter wege gelaten kunnen worden bij gebruik van dit onder-zoek als initiële techniek voor de invasieve stadiëring van het mediastinum bij verdenking op een longcarcinoom.

opzet Retrospec tieve cohor tstudie. MethoDe Van alle patiënten die van september 2008-januari 2011 in het Sint Antonius Ziekenhuis Nieuwegein EBUS-TBNA onder-

gingen in het kader van de stadiëring van longcarcinoom, werden de resultaten verzameld. Indien met EBUS-TBNA metastasen in mediastinale lymfeklieren werden aangetoond bestond er geen indicatie voor aanvullende medias-tinoscopie. De diagnostische opbrengst en het aantal mediastinoscopieën dat achter wege gelaten kon worden na het verrichten van EBUS-TBNA, werden berekend.

Resultaten In het kader van de stadiëring bij longcarcinoom ondergingen 77 patiënten EBUS-TBNA. Bij 39 van hen (51%) werden middels EBUS-TBNA mediastinale lymfekliermetastasen aangetoond en kon een mediastinoscopie achter wege gelaten worden. Bij 9 van de 38 patiënten (24%) met benigne cellen bij c y tologisch onderzoek of met niet-repre-sentatief materiaal bij EBUS-TBNA, werden middels mediastinoscopie of endoscopische ultrasonograf ie toch lymfe-kliermetastasen aangetoond. 13 van de 38 patiënten (34%) ondergingen geen aanvullend c y tologisch of histologisch onderzoek. De diagnostische opbrengst werd voor 2 scenario's berekend. De sensitiviteit en de nega-tief voorspellende waarde van EBUS-TBNA bedroegen respec tievelijk 64-81% en 42-76%.

ConClusie Bij ruim 50% van de patiënten met verdenking op mediastinale lymfekliermetastasen bij longkanker kan cer vicale mediastinoscopie vermeden worden door het gebruik van EBUS-TBNA. Dit onderzoek is de eerste keus bij de stadi-ering van het mediastinum bij longcarcinoom, maar kan mediastinoscopie niet volledig ver vangen.

Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.

Afd. Longziekten: drs. N.J.M. Claessens, aios longziekten;

dr. F.M.N.H. Schramel, longarts.

Afd. Pathologie: dr. J.A. Kummer, patholoog.

Medisch Centrum Haaglanden, Afd. Longziekten, Den Haag.

Drs. K.W. Maas, longarts.

Contactpersoon: dr. F.M.N.H. Schramel


Endobronchiale ultrasonografie met transbronchiale naaldaspiratie bij stadiëring van longcarcinomenNiels J.M. Claessens, Klaartje W. Maas, J.A. (Alain) Kummer en Franz M.N.H. Schramel

onDeRzoek


ONDE

RZOE

K

Diagnostiek en behanDeling bij longkankeRBij een niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) zonder aanwijzingen voor mediastinale lymfekliermetastasen bestaat de behandeling bij voorkeur uit chirurgische resectie.6 Indien er wel sprake is van mediastinale lymfe-kliermetastasen, heeft bij de meeste patiënten behande-ling met een combinatie van chemo- en radiotherapie de voorkeur.7 Bij het kleincellig longcarcinoom (SCLC) ligt het anders. Bij dit ziektebeeld hebben verreweg de meeste patiënten op het moment van diagnose al metastasen, locoregionaal of op afstand. Hierbij bestaat de voorkeurs-behandeling dan ook uit chemotherapie, eventueel gecombineerd met thoracale radiotherapie en profylacti-sche of therapeutische schedelbestraling. Slechts zeer incidenteel zal chirurgische resectie de voorkeur heb-ben.8 Ook maakt een nauwkeurige TNM-stadiëring bij SCLC een betere inschatting van de prognose mogelijk.9

De 18FDG-PET/CT-scan is niet feilloos in de detectie van mediastinale lymfekliermetastasen, de sensitiviteit en specificiteit van dit onderzoek laten te wensen over.10,11 Het is daarom van belang afwijkende bevindingen bij beeldvormend onderzoek nader te analyseren middels cytologisch of histologisch onderzoek. Cervicale medi-astinoscopie met mediastinale lymfeklierbiopsie was hiervoor in het verleden het onderzoek van eerste keuze. De sensitiviteit van dit onderzoek bedraagt echter onge-veer 80%, mede doordat niet alle relevante mediastinale lymfeklierstations bereikt kunnen worden.12,13 Daarnaast is het een invasieve procedure die onder algehele anes-thesie verricht wordt, met een klein, maar niet verwaar-loosbaar, risico op complicaties.14

Endobronchiale echografie met transbronchiale naaldas-

piratie (EBUS-TBNA) wordt de laatste jaren in steeds meer centra gebruikt voor de mediastinale stadiëring bij longkanker (figuur 1 en 2). Ook kan dit onderzoek inge-zet worden wanneer aan een andere etiologie van medi-astinale lymfadenopathie gedacht wordt, zoals metasta-sen van maligniteiten buiten de thorax, sarcoïdose, tuberculose of maligne lymfomen.15-17 Voor EBUS-TBNA is algehele anesthesie geen vereiste en in de literatuur wordt een hoge sensitiviteit en specificiteit beschreven, waarbij het complicatierisico heel laag is.18,19 In tegenstel-ling tot mediastinoscopie kunnen naast de mediastinale ook de hilaire lymfeklierstations door middel van EBUS-TBNA onderzocht worden en door deze test in te zetten bij de pre-operatieve stadiëring van longcarcinomen kan het aantal onnodige thoracotomieën verlaagd worden.20 Tot slot is uit eerdere studies gebleken dat het gebruik van EBUS-TBNA bij de mediastinale stadiëring bij long-kanker leidt tot een reductie van de kosten.21 In de recente richtlijn ‘Niet-kleincellig longcarcinoom’ van de Neder-landse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose uit 2011 is EBUS-TBNA dan ook het onder-zoek van eerste keuze bij de invasieve stadiering van het mediastinum.22

In dit artikel beschrijven wij een retrospectieve, mono-centrische studie met als primair doel het bepalen van de diagnostische opbrengst van EBUS-TBNA bij de inva-sieve stadiëring van het mediastinum bij longkanker. Tevens wordt berekend bij welk percentage van de pati-enten een mediastinoscopie vermeden kan worden.

FiguuR 1 Endo-echografisch beeld van een punctie in een mediastinale lymfeklier op niveau Naruke 4 rechts middels endobronchiale echografie met

transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA).

bronchuswand

mediastinale lymfeklier

A. pulmonalis

Doppler-signaal in de A. pulmonalis

naald

V. cava superior


ONDE

RZOE

K

MethoDen

In deze retrospectieve cohortstudie werden de gegevens verzameld van alle opeenvolgende patiënten die in de periode september 2008-januari 2011 onze polikliniek Longziekten bezochten wegens radiologische aanwijzin-gen voor een primair longcarcinoom en die mediastinale stadiëring middels EBUS-TBNA hadden ondergaan. Dit waren zowel patiënten met NSCLC als met SCLC.De betreffende patiënten werden geanalyseerd volgens de geldende richtlijnen voor diagnostiek bij SCLC en NSCLC. Zij kwamen in aanmerking voor stadiëring van het mediastinum middels EBUS-TBNA indien voldaan was aan de volgende 5 voorwaarden: (a) geen aanwijzin-gen voor metastasen op afstand, (b) bij 18FDG-PET/CT-scan aanwijzingen voor mediastinale lymfekliermetasta-sen, bereikbaar voor EBUS-TBNA dan wel een paramediastinaal gelegen FDG-avide primaire tumor, (c) geen stadiumbepalende mediastinale lymfekliermetasta-sen aangetoond middels blinde transbronchiale naaldas-piratie tijdens conventionele bronchoscopie, (d) geen aanwijzingen voor ernstige hemorragische diathese, (e) voldoende algehele en cardiopulmonale conditie om een

chirurgische resectie of gecombineerde chemoradiothe-rapie te ondergaan. Indien de voor metastasen verdachte lymfeklierstations beter benaderbaar waren middels endoscopische ultrasonografie met fijne naald-aspiratie (EUS-FNA) werd primair voor deze techniek gekozen.Patiënten die EBUS-TBNA ondergingen, werden geregis-treerd op de afdeling Endoscopie. Uit de patiëntendos-siers werden demografische gegevens verzameld. Ook werd de onderzoeksindicatie genoteerd en de diagnose van de primaire tumor bij pathologisch onderzoek, de locatie van vergrote lymfeklieren op de CT-scan en de 18FDG-avide lymfeklierstations bij de 18FDG-PET-scan, de middels EBUS gepuncteerde lymfeklierstations en hun grootte en de uitslag van het pathologisch onder-zoek. Ook de uitslagen van eventuele chirurgische lymfe-klierbiopten werden verzameld. Deze gegevens werden verwerkt in een database en geanalyseerd met SPSS sta-tistics 17.0 (IBM, Armonk, New York, Verenigde Staten).Voorafgaand aan de introductie van EBUS-TBNA in onze kliniek volgden de endoscopisten een uitgebreide training in een internationaal erkend expertisecentrum voor deze techniek. De procedure werd verricht met behulp van een flexibele videobronchoscoop van het type Olympus BF UC 180-F met geïntegreerde lineaire echoprobe (Olym-pus Nederland BV, Zoeterwoude). Deze was gekoppeld aan een processor van het type Aloka SSD-alfa 5 (Biome-dic Nederland BV, Almere). De flexibele bronchoscoop werd achtereenvolgens opgevoerd tot voorbij de hilus links en rechts. Vervolgens werd de bronchoscoop terug-getrokken en werden alle lymfeklierstations systematisch

FiguuR 2 Cytologisch punctaat uit een paratracheale lymfeklier verkregen met

EBUS-TBNA. Er is een cluster maligne cellen passend bij een niet-kleincellig

carcinoom zichtbaar. Sommige celkernen zijn groot met prominente nucleoli en

chromatine (Pap-kleuring, 630 x vergroot).

tabel 1 Kenmerken van 77 patiënten met aanwijzingen voor een primair longcarcinoom bij wie EBUS-TBNA (endobronchiale ultrasonografie met transbronchiale naaldaspiratie) van de mediastinale lymfeklieren werd verricht

kenmerk n

♂ 47

gemiddelde leeftijd in jaren (uitersten) 62,1 (39-81)

locatie primaire tumor

rechts

bovenkwab 34

middenkwab 2

onderkwab 9

hilus regio 1

links

bovenkwab 19

onderkwab 8

mediastinaal 4

histologie primaire tumor

plaveiselcelcarcinoom 22

adenocarcinoom 23

grootcelligcarcinoom 17

kleincellig longcarcinoom 10

carcinoïd 1

hamartoom 1

onbekend 3


ONDE

RZOE

K

beoordeeld. Er werd getracht elk lymfeklierstation dat er bij conventionele beeldvorming afwijkend uitzag 3 maal te puncteren, evenals de stations die bij endo-echografi-sche beoordeling als afwijkend waren aangemerkt. De puncties werden verricht met een 13 Gauge naald (Olym-pus MAJ 1414, Olympus Nederland BV, Zoeterwoude). Het verkregen materiaal werd ter plekke uitgestreken op droge objectglaasjes. Er vond geen ad hoc cytologische beoordeling van de preparaten plaats op de endoscopieaf-deling. Verdere bewerking van de preparaten met kleu-ringen volgens Giemsa en Papanicolaou werd verricht in het laboratorium voor pathologie. Immunocytologie en eventuele moleculaire diagnostiek werden verricht op de uitstrijkpreparaten. Celblokanalyse werd niet verricht.Indien bij het pathologisch onderzoek lymfoïde cellen of maligne cellen passend bij een metastase van een primair longcarcinoom werden aangetoond, werd een punctie als representatief beschouwd. Als het preparaat maligne cel-len passend bij metastasen van een longcarcinoom toonde, bepaalde dit resultaat het mediastinalelymfe-klierstadium. Indien niet-afwijkend lymfeklierweefsel of niet-representatief materiaal werd gevonden, bestond er een indicatie om middels cervicale mediastinoscopie materiaal voor histologisch, immunohistochemisch en eventueel moleculair biologisch onderzoek te verkrijgen. Indien bij dit onderzoek benigne lymfeklierweefsel werd gevonden, was er sprake van een terecht negatief resul-taat van de EBUS-TBNA. Indien een metastase van een longcarcinoom gevonden werd was er sprake van een vals-negatieve bevinding bij EBUS-TBNA. In verband met het ontbreken van histologische gegevens bij een aanzienlijk deel van de onderzochte patiënten werd de diagnostische opbrengst berekend voor 2 scena-

rio’s. In het ene scenario werd er vanuit gegaan dat al deze patiënten geen mediastinale lymfekliermetastasen hadden. In het andere scenario werd er vanuit gegaan dat al deze patiënten wél mediastinale lymfekliermetastasen hadden.

Resultaten

In de periode september 2008-januari 2011 werd in onze kliniek bij 77 patiënten EBUS-TBNA verricht ter bepa-ling van het mediastinalelymfeklierstadium bij longkan-ker. De patiëntkenmerken staan vermeld in tabel 1. Tabel 2 toont hoe vaak de individuele lymfeklierstations gepuncteerd werden. Gemiddeld werden per patiënt 1,5 (SD: 0,62) mediastinale lymfeklierstations gepuncteerd. De mediane lymfekliergrootte van de gepuncteerde lym-feklieren bedroeg 14,0 mm (interkwartiele uitersten: 11,0-18,7). 8 van de 77 patiënten (10%) hadden grote mediastinale lymfekliermetastasen (>25 mm); bij 3 van hen was sprake van SCLC.Bij 66 van de 77 patiënten (86%) werd bij EBUS-TBNA representatief materiaal verkregen. Bij 39 van de 77 pati-enten (51%) werden met dit onderzoek mediastinale lymfekliermetastasen aangetoond, waarmee het medias-tinale lymfeklierstadium vast stond. Bij deze patiënten bestond geen indicatie voor aanvullende mediastinosco-pie. De resultaten van het pathologie-onderzoek staan vermeld in figuur 3.Bij 27 van de 77 van de patiënten (35%) toonde het cyto-logisch onderzoek benigne lymfoïde cellen, waarbij er in 1 punctaat sprake was van een granulomateuze ontste-kingsreactie. Bij 22 van deze 27 patiënten (81%) werd aanvullend een mediastinoscopie verricht om materiaal voor histologisch onderzoek te verkrijgen en bij 6 van hen (22%) werden met dit onderzoek mediastinale lymfe-kliermetastasen aangetoond. Bij 5 van de 27 patiënten (19%) werd geen aanvullend onderzoek van het mediasti-num verricht of werden de benodigde gegevens niet ver-kregen (tabel 3).Bij 11 van de 77 onderzochte patiënten (14%) werd geen representatief lymfekliermateriaal verkregen. Van deze 11 patiënten (27%) ondergingen er 3 aanvullend onderzoek middels mediastinoscopie of EUS-FNA; bij alle 3 patiën-

tabel 2 Aantal puncties, uitslag bij cytologische onderzoek en niveau van gepuncteerde mediastinale lymfeklierstations bij 77 EBUS-TBNA-procedures bij patiënten die verdacht werden van een longcarcinoom

niveau aantal puncties

totaal maligne cellen bij cytologisch onderzoek

Naruke 2 rechts 6 2

Naruke 2 links 0 0

Naruke 4 rechts 47 28

Naruke 4 links 6 1

Naruke 5 2 1

Naruke 7 39 12

totaal 100 44

bekijk De FiguuR

●+ bekijk FiguuR 3 op www.nt vg.nl/a4741

Figuur 3 Overzicht van de bevindingen bij

cytologisch en histologisch onderzoek bij patiënten

met longkanker.


ONDE

RZOE

K

ten werden hiermee mediastinale lymfekliermetastasen aangetoond. De overige 8 patiënten (73%) ondergingen geen aanvullend onderzoek van het mediastinum of de benodigde informatie werd niet verkregen (zie tabel 3). Op basis van de verkregen informatie kan de hoogst mogelijke en laagst mogelijke sensitiviteit en de negatief voorspellende waarde van EBUS-TBNA berekend wor-den voor de detectie van mediastinale lymfekliermeta-stasen. Indien alle patiënten die na EBUS-TBNA geen ander onderzoek van het mediastinum ondergingen, geen mediastinale lymfekliermetastasen zouden hebben, bedraagt de sensitiviteit in dit onderzoek 81% (95%-BI: 67-91). De negatief voorspellende waarde is dan 76% (95%-BI: 59-88). Indien alle patiënten wel mediastinale lymfekliermetastasen zouden hebben, bedraagt de sensi-tiviteit 64% (95%-BI: 51-76) en de negatief voorspellende waarde 42% (95%-BI: 27-59).

besChouwing

In onze studie kon bij 51% van de patiënten met een long-carcinoom middels EBUS-TBNA direct het mediasti na-lelymfeklierstadium bepaald worden. Dit komt overeen met eerder gepubliceerde resultaten, waarin dit percen-tage respectievelijk 43 en 46% bedroeg.20,23 Deze patiënten hoefden daardoor geen chirurgische mediastinalelymfe-klierstadiëring middels mediastinoscopie te ondergaan, met de bijbehorende risico’s. Het percentage komt precies overeen met de eerder in het Tijdschrift beschreven reductie van het aantal cervicale mediastinoscopieën wanneer EUS-FNA gebruikt werd bij de stadiëring van NSCLC.24

Linkszijdige puncties Een opvallende bevinding in onze studie is het lage aantal linkszijdige puncties. Mogelijk is dit het gevolg van patiëntselectie. De linkszijdige medi-astinale lymfeklierstations zijn soms moeilijk met EBUS-TBNA te bereiken en beter te onderzoeken met EUS-FNA of met een chirurgische techniek. Gedurende de onder-zoeksperiode ondergingen 14 patiënten primair EUS-FNA in verband met verdenking op linkszijdig gelokali-seerde mediastinale lymfekliermetastasen van een longcarcinoom. Daarnaast kon indien het niet lukt om lymfeklierstation Naruke 4 links te puncteren, besloten worden om klierstation Naruke 7 te puncteren, wanneer dit station op de PET-scan aankleurt of vergroot is op de CT-scan. Dit levert bij linkszijdige longtumoren dezelfde TNM-classificatie op met dezelfde prognose en bij veel patiënten ook dezelfde behandeling. Beperkingen Ons onderzoek is een retrospectieve studie en kent mede daardoor een aantal beperkingen. De belangrijkste is dat er bij 13 van de 77 patiënten (17%) geen histologische bevestiging werd verkregen van de benigne of niet-representatieve cellen bij cytologisch onderzoek. Dit maakt het moeilijk om de exacte sensiti-viteit en de negatief voorspellende waarde te berekenen. Door zowel een berekening te maken van het gunstigste als het ongunstigste scenario kunnen wij een indicatie geven van de range waarin deze waarden zich bevinden. Voor beide scenario’s liggen de gevonden sensitiviteit en negatief voorspellende waarde van EBUS-TBNA lager dan vermeld in eerdere studies.18,25,26 Mogelijk is dit een gevolg van het relatief geringe gemiddeld aantal klieren dat gepuncteerd werd. Een andere verklaring is dat het komt door een effect van de leercurve die met de intro-

tabel 3 Redenen om af te zien van mediastinoscopie bij patiënten met verdenking op longcarcinoom en met benigne cellen bij cytologisch onderzoek of niet-representatief materiaal na EBUS-TBNA, en redenen waarom gegevens ontbreken.

n reden

2 histologisch bewezen metastasen van een primair longcarcinoom buiten de thorax

3 mediastinoscopie te risicovol in verband klinische conditie van patient of eerder verrichte mediastinoscopie

1 carcinoïd aangetoond met histologisch onderzoek van de primaire tumor; negatieve bevindingen bij EBUS-TBNA als afdoende beschouwd voor het

ontbreken van mediastinale lymfekliermetastasen

1 hamartoom aangetoond middels histologisch onderzoek van de primaire tumor

2 mediastinale lymfekliermetastase aangetoond middels EUS-FNA of conventionele TBNA

1 recidief aangetoond middels conventionele bronchoscopie

1 spontane afname in grootte van verdachte mediastinale lymfeklier; recidief NSCLC daarom zeer onwaarschijnlijk

1 niet op te maken uit de status waarom afgezien werd van aanvullend histologisch onderzoek

1 verdere diagnostiek en behandeling in ander ziekenhuis; nadere gegevens werden niet verkregen

EBUS-TBNA = endobronchiale ultrasonografie met transbronchiale naaldaspiratie; EUS-FNA = slokdarmendo-echografie met dunnenaaldaspiratie;

NSCLC = niet-kleincellig longcarcinoom


ONDE

RZOE

K

ductie van EBUS-TBNA gepaard gaat. Er zijn aanwijzin-gen dat de diagnostische opbrengst ook na 50 procedures nog blijft toenemen.27,28

Complementair onderzoek De specificiteit en positief voorspellende waarde van EBUS-TBNA zijn bij de hui-dige studie-opzet niet te bepalen, omdat wanneer er bij cytologische onderzoek maligne cellen werden gevon-den, dit niet bevestigd werd met histologisch onderzoek. Het is echter bekend dat fout-positieve bevindingen slechts zeer zelden voorkomen.29 De specificiteit en posi-tief voorspellende waarde van het onderzoek zullen dus waarschijnlijk hoog zijn. Desondanks blijkt uit onze resultaten dat EBUS-TBNA mediastinoscopie niet volle-dig kan vervangen. Negatieve bevindingen bij cytologie zullen altijd ondersteund moeten worden met histolo-gisch onderzoek. De onderzoeken dienen dus als comple-mentair beschouwd te worden. Hierbij is een minimaal invasieve endo-echografische procedure middels EBUS-TBNA of EUS-FNA het onderzoek van eerste keus. Dit is ook de aanbeveling in de landelijke richtlijn ‘Niet-klein-cellig longcarcinoom’ uit 2011.22 Door indien nodig beide technieken in te zetten voor het onderzoek van het medi-astinum bij patiënten met longkanker, wordt de kans op een adequate bepaling van het TNM-stadium vergroot. Dit maakt een optimale behandeling van deze patiënten mogelijk. Andere indicaties De resultaten van dit onderzoek zijn niet zonder meer extrapoleerbaar naar andere indicaties voor EBUS-TBNA, zoals mediastinale lymfadenopathie bij sarcoïdose, metastasen van extra-thoracale maligni-teiten of maligne lymfoom. Met name bij deze laatste indicatie bestaat er vaak behoefte aan histologisch in plaats van cytologisch materiaal voor adequate immuno-histochemische en moleculairbiologische diagnostiek. Er zijn echter al technieken ontwikkeld om histologische biopten uit mediastinale lymfeklieren te verkrijgen met behulp van EBUS.30 Hiermee kan het indicatiegebied voor het gebruik van de EBUS-techniek verder verruimd worden. Wij denken dan ook dat het belangrijk is dat specialisten en aios van andere specialismen op de hoogte zijn van de mogelijkheden van deze techniek. Dit

zou de toekomstige zorg voor patiënten ten goede kun-nen komen. Ondanks de genoemde beperkingen denken wij dat deze studie een interessant beeld geeft van de rol van EBUS-TBNA in de praktijk bij de stadiëring van longcarcino-men, hoewel wij erkennen dat een prospectieve studie meer betrouwbare data zou geven.

ConClusie

In onze studie werden bij 51% van de patiënten mediasti-nale lymfekliermetastasen aangetoond door middel van endobronchiale echografie met transbronchiale naaldas-piratie (EBUS-TBNA). Bij deze patiënten kon een medi-astinoscopie achterwege gelaten worden. EBUS-TBNA dient de initiële procedure bij de invasieve stadiëring van het mediastinum bij longkanker te zijn, maar dit onder-zoek kan de cervicale mediastinoscopie niet volledig vervangen.


Aanvaard op 4 augustus 2012


●> kijk ook op www.nt vg.nl/onDeRzoek

▼ leeRpunten ▼

• Endo-echografischetechnieken,waaronder endobronchialeechografiemettransbronchiale naaldaspiratie(EBUS-TBNA),hebbeneengoede diagnostischeopbrengstbijhetonderzoekvandemedia-stinalelymfeklierenvoordestadiëringvanlongkanker.

• DoorgebruikvanEBUS-TBNAkanbijruim50%vande patiëntenmetlongkankereencervicalemediastinoscopieachterwegegelatenworden

• Hetisdetechniekvaneerstekeuzevoordestadiëringvanhetmediastinumbijpatiëntenmetlongkanker.


ONDE

RZOE

K

1 Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60:277-300.

2 Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132(3 Suppl):178S-201S.

3 Shim SS, Lee KS, Kim BT, et al. Non-small cell lung cancer: prospective comparison of integrated FDG PET/CT and CT alone for preoperative staging. Radiology. 2005;236:1011-9.

4 Cerfolio RJ, Ojha B, Bryant AS, Raghuveer V, Mountz JM, Bartolucci AA. The accuracy of integrated PET-CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2004;78:1017-23.

5 Van Albada ME, Eldering MJ, Post WJ, Klinkenberg TJ, TimensW, Groen HJM. Minstens 5 mediastinale lymfeklierstations biopteren voor de preoperatieve stadiëring van patiënten met een niet-kleincellig bronchuscarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:281-6.

6 Scott WJ, Howington J, Feigenberg S, Movsas B, Pisters K. Treatment of non-small cell lung cancer stage I and stage II: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132(3 Suppl):234S-42S.

7 Robinson LA, Ruckdeschel JC, Wagner H Jr, Stevens CW. Treatment of non-small cell lung cancer-stage IIIA: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132(3 Suppl):243S-65S.

8 Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van kleincellig longcarcinoom’. www.nvalt.nl/uploads/Vl/FQ/VlFQFzVJis-77vpFeOfDvg/Richtlijn-diagnostiek-en-behandeling-van-kleincellig-longcarcinoom.pdf, geraadpleegd op 9 oktober 2012.

9 Vallières E, Shepherd FA, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals regarding the relevance of TNM in the pathologic staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2009;4:1049-59.

10 Billé A, Pelosi E, Skanjeti A, et al. Preoperative intrathoracic lymph node staging in patients with non-small-cell lung cancer: accuracy of integrated positron emission tomography and computed tomography. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;36:440-5.

11 Tournoy KG, Maddens S, Gosselin R, Van MG, van Meerbeeck JP, Kelles A. Integrated FDG-PET/CT does not make invasive staging of the intrathoracic lymph nodes in non-small cell lung cancer redundant: a prospective study. Thorax. 2007;62:696-701.

12 Detterbeck FC, Jantz MA, Wallace M, Vansteenkiste J, Silvestri GA. Invasive mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132(3 Suppl):202S-20S.

13 Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, McCrory DC. Invasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest. 2003;123(Suppl):157S-66S.

14 Semik M, Netz B, Schmidt C, Scheld HH. Surgical exploration of the mediastinum: mediastinoscopy and intraoperative staging. Lung Cancer. 2004;45(Suppl 2):S55-S61.

15 Navani N, Nankivell M, Woolhouse I, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of intrathoracic lymphadenopathy in patients with extrathoracic malignancy: a multicenter study. J Thorac Oncol. 2011;6:1505-9.

16 Steinfort DP, Conron M, Tsui A, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the evaluation of suspected lymphoma. J Thorac Oncol. 2010;5:804-9.

17 Tournoy KG, Bolly A, Aerts JG, et al. The value of endoscopic ultrasound after bronchoscopy to diagnose thoracic sarcoidosis. Eur Respir J. 2010;35:1329-35.

18 Adams K, Shah PL, Edmonds L, Lim E. Test performance of endobronchial ultrasound and transbronchial needle aspiration biopsy for mediastinal staging in patients with lung cancer: systematic review and meta-analysis. Thorax. 2009;64:757-62.

19 Chandra S, Nehra M, Agarwal D, Mohan A. Diagnostic Accuracy of Endobronchial Ultrasound Guided Transbronchial Needle Aspiration in Mediastinal Lymphadenopathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Respir Care. 2012;57:384-91.

20 Annema JT, van Meerbeeck JP, Rintoul RC, et al. Mediastinoscopy vs endosonography for mediastinal nodal staging of lung cancer: a randomized trial. JAMA. 2010;304:2245-52.

21 Sharples LD, Jackson C, Wheaton E, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of endobronchial and endoscopic ultrasound relative to surgical staging in potentially resectable lung cancer: results from the ASTER randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2012;16:1-75.

22 Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Richtlijn ‘Niet-Kleincellig Longcarcinoom’. Vereniging Integrale Kankercentra; 2011.

23 Omark PH, Eckardt J, Hakami A, Olsen KE, Jorgensen OD. The value of mediastinal staging with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in patients with lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;36:465-8.

24 Van Beek FT, Maas KW, Timmer R, Seldenrijk CA, de Bruin PC, Schramel FM. Slokdarmendo-echografie met dunnenaaldaspiratie ter stadiëring bij niet-kleincellig longcarcinoom; resultaten bij 43 patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:144-150.

25 Varela-Lema L, Fernandez-Villar A, Ruano-Ravina A. Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration: a systematic review. Eur Respir J. 2009;33:1156-64.

26 Wada H, Nakajima T, Yasufuku K, et al. Lymph node staging by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in patients with small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2010;90(1):229-234.

27 Kemp SV, El Batrawy SH, Harrison RN, et al. Learning curves for endobronchial ultrasound using cusum analysis. Thorax. 2010;65:534-8.

28 Steinfort DP, Hew MJ, Irving LB. Bronchoscopic evaluation of the mediastinum using endobronchial ultrasound: a description of the first 216 cases carried out at an Australian tertiary hospital. Intern Med J. 2011;41:815-24.

29 Annema JT, Versteegh MI, Veselic M, et al. Endoscopic ultrasound added to mediastinoscopy for preoperative staging of patients with lung cancer. JAMA. 2005;294:931-6.

30 Herth FJ, Schuler H, Gompelmann D, et al. Endobronchial ultrasound-guided lymph node biopsy with transbronchial needle forceps: a pilot study. Eur Respir J. 2012;39:373-7.

liteR atuuR


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

In deze klinische les beschrijven wij 2 kinderen met obesitas en een afbuigende lengtegroeicurve ten gevolge van hypercortisolisme veroorzaakt door een adrenocorticotroop hormoon(ACTH)producerend microadenoom in de hypofyse (ziekte van Cushing).

Patiënt A, een 11jarig meisje, werd jaarlijks gecontroleerd door de kinderarts wegens coarctatio aortae die operatief gecorrigeerd was op de leeftijd van 8 jaar. Tijdens controle viel een extreme gewichtstoename op. Uit nadere anamnese bleek dat haar huid zeer gevoelig was bij aanraking, dat zij snel blauwe plekken kreeg en vaak hoofdpijn had. Ook was zij incontinent voor urine bij lachen en hoesten. Ze snoepte niet veel en een aangepast dieet had geen effect op de gewichtstoename.Bij lichamelijk onderzoek werd een nietziek, adipeus meisje gezien dat een bloeddruk van 110/60 mmHg had (referentiewaarden van de systole op deze leeftijd: 90110). Haar lengte was 140,2 cm (1,7 SDscore onder de referentielijn), het gewicht 74,8 kg (gewicht naar lengte: +3,2 SD) en de BMI 38,0 (+4 SD). Zij had een bisonnek (‘buffalo hump’), centrale adipositas en opvallende striae op de buik en aan de binnenzijde van armen en benen. De puberteitsstadiëring volgens Tanner was nietafwijkend: M5 (mammae), P5 (pubisbeharing), A3 (axillaire beharing). De groeicurve toonde een afbuiging van de lengtegroei vanaf de leeftijd van 9 jaar, met een toename van de BMI (figuur 1).

DAmes en Heren,

Obesitas op de kinderleeftijd is een veelvoorkomend en toenemend probleem. Om deze reden is het belangrijk om alarmsymptomen te definiëren wanneer er reden is tot aanvullend onderzoek.1 Wanneer een kind fors in gewicht toeneemt en daarbij een voor de rijpingsleeftijd te lage lengtegroeisnelheid heeft, is dat een alarmsymptoom. Endocriene aandoeningen moeten dan worden uitgesloten, zoals bijvoorbeeld het syndroom van Cushing (cortisoloverproductie veroorzaakt door problemen in de hypofyse (ziekte van Cushing), de bijnieren of elders (ectopische vorm)).

Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam.

Afd. Kinderendocrinologie: drs. E.M. van Wezel, coassistent

(thans: arts-onderzoeker, AMC/Sanquin);

dr. H.M. van Santen en dr. A.S.P. van Trotsenburg,

kinderarts-endocrinologen.

Afd. Neurochirurgie: dr. W.R. van Furth, neurochirurg.

Afd. Radiologie: dr. L. Reneman, neuro-radioloog.

Afd. Endocrinologie: dr. P.H. Bisschop, internist-endocrinoloog.

KlINISCHE lES

Kinderen met obesitas en afbuigende lengtegroeicurve: ziekte van Cushing?Esther M. van Wezel, Hanneke M. van Santen, Wouter R. van Furth, liesbeth Reneman, Peter H. Bisschop en A.S. Paul van Trotsenburg

KLINISCHE PRAKTIJK


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Bij aanvullend onderzoek werd 2 maal een verhoogde cortisolexcretie in 24uursurine gevonden: 659 respectievelijk 809 nmol/24 h (referentiewaarde: < 180).2 Onder verdenking van hypercortisolisme werd patiënte doorverwezen naar het academisch centrum. Bij aanvullend laboratoriumonderzoek werden aantoonbare plasmawaarden van ACTH gevonden. Een korte, orale 1 mgdexamethasonsuppressietest over de nacht toonde onvoldoende suppressie van de plasmaconcentratie van cortisol in de ochtend (229 nmol/l bij een afkapwaarde < 95).2 Een lange dexamethasonsuppressietest met een hoge, intraveneus toegediende dosis (7 mg) toonde na 7 h een cortisolrespons tot onderdrukte waarden (< 50 nmol/ml). Een corticotropine‘releasing’hormoon(CRH)test toonde een maximale toename van de cortisolconcentratie tot 990 nmol/l en een ACTHpiek van 16 ng/ml. Deze testuitslagen waren sterk suggestief voor een hypofysair Cushingsyndroom (= ziekte van Cushing). Een MRI liet de aanwezigheid van een microadenoom met een diameter van 5 mm in de rechter zijde van de hypofyse zien.Er werd begonnen met behandeling met metyrapon 500 mg 3 dd om de plasmaconcentratie van het cortisol te verlagen. Het microadenoom werd zonder complicaties transsfenoïdaal verwijderd. Postoperatief werd er 2 maal een cortisolochtendconcentratie gemeten van < 50 nmol/l, wat een totale resectie van het adenoom zeer waarschijnlijk maakt. Er werd begonnen met hydrocortisonsubstitutie 10 mg/m2/dag. Postoperatief had patiënte

gedurende 4 weken diabetes insipidus. Na 2 maanden ontwikkelde zij een centrale hypothyreoïdie (concentratie vrij thyroxine (FT4): 7,2 pmol/l; TSH: 3,6 mU/l) waarvoor behandeling met thyroxine werd gestart.Patiënte voelde zich 6 maanden postoperatief goed en was 10,6 kg afgevallen. Zij had een adequate groeisnelheid en haar urineincontinentie was verdwenen. De hydrocortisonbehandeling bouwden wij volledig af. Aanvullend onderzoek in de vorm van een ACTHstimulatietest met een lage dosering synthetisch ACTH (1 μg) en een metyrapontest (30 mg/kg) toonde een centrale bijnierschorsinsufficiëntie (maximale stijging van de cortisol en 11deoxycortisolconcentraties tot respectievelijk 397 en 190 nmol/l), waarvoor de hydrocortisonsubstitutiebehandeling weer werd hervat. Inmiddels 7 maanden postoperatief gaat het zeer goed met patiënte. Zij behoudt een goede groeisnelheid met adequate concentraties van insulineachtige groeifactor 1 (IGF1), luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH), passend bij een adequate groeihormoon en gonadotrofineproductie.

Patiënt B, een 12jarig meisje, werd doorverwezen door de GGD in verband met slechte lengtegroei. Daarbij had zij sinds 2 jaar obesitas. Bij de kinderarts bleek er sprake te zijn van overbeharing en van acne. De pubarche was gestart rond de leeftijd van 8 jaar. Er was geen sprake van striae, hematomen of krachtsverlies. Patiënte had verder een blanco medische voorgeschiedenis.

FIGUUR 1 Groeicurves van patiënt A, een 11-jarig meisje met de ziekte van Cushing door een hypofysair microadenoom, tonen (a) een afbuiging van de

lengtegroeicurve en (b) een forse toename van het gewicht naar lengte, tot het moment van resectie van het microadenoom (pijltjes).

a bleeftijd in jaren0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190

leng

te in

cm

lengte in cmge

wich

t in

kg190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Bij lichamelijk onderzoek werd een nietziek meisje gezien met een bisonnek, acne in het gelaat en een opvallend grote schedelomvang (60 cm, > +2,5 SD). Er was in het verleden geen reden geweest tot aanvullend onderzoek voor de macrocefalie. De lengte was 161,7 cm (0,15 SD), het gewicht 61 kg (gewicht naar lengte: +1,6 SD), en de BMI bedroeg 24,4 (+2 SD). De lengtegroei toonde een afbuiging van +1 naar 0,1 SD (figuur 2). Op haar rug waren enige donkere donshaartjes zichtbaar en er was sprake van forse pubisbeharing (Tannerstadium: M34, P5). Daarnaast was er sprake van centrale obesitas. De bloeddruk was 118/81 mmHg (referentiewaarden van de systole op deze leeftijd: 100120). Bij overig lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden.Aanvullend onderzoek toonde 1 maal een verhoogde cortisolexcretie in de 24uursurine (1e 24uursurine: 129 nmol/24 h; 2e 24uursurine: 282 nmol/24 h), bij een aantoonbare ACTHplasmaconcentratie. De diagnose ‘hypercortisolisme’ werd in het academisch centrum bevestigd middels een orale dexamethasonsuppressietest over de nacht: na inname van 1 mg dexamethason trad onvoldoende suppressie van de cortisolconcentratie (238 nmol/l) op. Een CRHtest toonde een maximale cortisolconcentratie van 767 nmol/l met een ACTHpiek tot 135 ng/ml. Een lange dexamethasonsuppressietest met een hoge, intraveneus toegediende dosis (7 mg) toonde onderdrukking van de cortisolconcentratie

(< 50 nmol/l) na 24 h. Op MRIopnames van de hypofyse was een microadenoom (0,9 x 0,5 cm) zichtbaar.Voor de operatieve verwijdering van het adenoom werd begonnen met behandeling met metyrapon 250 mg 3 dd in combinatie met een hydrocortisonstressschema. Het microadenoom werd zonder complicaties transsfenoïdaal verwijderd. Postoperatief werd ook bij deze patiënte 2 maal een cortisolochtendwaarde gemeten van < 50 nmol/l, passend bij totale resectie van het adenoom. Zij ontwikkelde gedurende 48 h diabetes insipidus. Na 5 dagen kon patiënte in goede fysieke conditie worden ontslagen met een hydrocortisonsubstitutieschema.1 maand postoperatief werd bij patiënte centrale hypothyreoïdie gediagnosticeerd (FT4: 7,1 pmol/l; TSH: 2,10 mU/l), waarvoor werd gestart met thyroxinebehandeling. Bij de laatste controle, 5 maanden postoperatief, voelt patiënte zich zeer goed. Zij heeft een adequate groeisnelheid met goed aantoonbare concentratie IGF1. Tevens is zij 4 kg afgevallen en heeft zij een regelmatige menses.

BESCHoUwING

oBESITAS BIJ KINdERENDe prevalentie van obesitas bij Nederlandse kinderen is in de periode 19972004 verdrievoudigd. Deze toename maakt het belangrijk om alarmsymptomen te definiëren

FIGUUR 2 Groeicurves van patiënt B, een 12-jarig meisje met de ziekte van Cushing door een hypofysair microadenoom, tonen (a) een afbuiging van de

lengtegroeicurve en (b) een toename van het gewicht naar lengte, tot het moment van resectie van het microadenoom (pijltjes).

a bleeftijd in jaren0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190

leng

te in

cm

lengte in cm

gew

icht i

n kg190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

bij welke patiënten er wel en bij welke er geen indicatie is tot aanvullend onderzoek.Een kind met overgewicht behoort een voor de rijpingsleeftijd adequate groeisnelheid te hebben.3 Het ‘gewoon te dikke kind’ heeft vaak zelfs een wat versnelde lengtegroei en rijping, waardoor de botrijping iets voorloopt en de puberteit eerder start. Een kind met hypercortisolisme heeft daarentegen obesitas in combinatie met een trage groei en rijping, waardoor de botrijping achterloopt en de puberteit vertraagd is.Differentiaaldiagnose Bij het maken van een differentiaaldiagnose voor een kind met obesitas kunnen dan ook de lengtegroeicurve en de groeisnelheid worden gebruikt om de aanwezigheid van een onderliggende aandoening meer of minder waarschijnlijk te maken. Het beoordelen van de groeisnelheid impliceert dat niet kan worden volstaan met een eenmalige lengtemeting.Bij een kind met obesitas en een te lage groeisnelheid moet altijd aanvullend onderzoek worden gedaan. Men moet dan differentiaaldiagnostisch denken aan endocriene stoornissen zoals groeihormoondeficiëntie, hypothyreoïdie of hypercortisolisme. Behalve bij endocriene stoornissen wordt een afwijkende lengtegroei in combinatie met een toenemend gewicht ook gezien bij neurologische aandoeningen (hersentumor, met name bij het craniofaryngioom, of na neurotrauma), iatrogeengeïnduceerde problematiek zoals behandeling met hoge doses glucocorticoïden, dan wel skeletafwijkingen, zoals skeletdysplasie. Ook moet men bij deze combinatie denken aan syndromale aandoeningen, waarbij ook dysmorfieën of – al dan niet lichte – mentale retardatie aanwezig kunnen zijn.Anamnese en onderzoek In de anamnese dient men te vragen naar de eet en sportgewoonten van patiënt en diens familie, naar medicatiegebruik, alarmerende symptomen die kunnen passen bij neurologische aandoeningen of hypofyseinsufficiëntie, en naar de algemene motorische en mentale ontwikkeling van het kind. Bij lichamelijk onderzoek is – naast een pediatrisch onderzoek inclusief bloeddrukmeting – meting van de lengtegroei (curve, niet een eenmalig punt) en vaststellen van de puberteitsontwikkeling van essentieel belang. Daarnaast dient men te letten op de aanwezigheid van dysmorfieën en op de mentale ontwikkeling. Ook een neurologisch onderzoek, inclusief gezichtsveldonderzoek, moet worden verricht.Elk obees kind met onvoldoende lengtegroei of met andere symptomen zoals hierboven genoemd, moet worden doorgestuurd naar de kinderarts voor aanvullend onderzoek naar mogelijke onderliggende aandoeningen.De 2 beschreven patiënten ontwikkelden obesitas op basis van de ziekte van Cushing. Bij beide kinderen was het alarmsymptoom de afbuigende lengtegroeicurve in combinatie met toename van de BMI.

dE zIEKTE vAN CUSHING BIJ KINdERENDe ziekte van Cushing is zeer zeldzaam op de kinderleeftijd: de incidentie is ongeveer 525% van die bij volwassenen, die wordt geschat op 525 per 106 personen per jaar.4 Het stellen van deze diagnose is vaak lastig, omdat geen van de klassieke symptomen, zoals centrale obesitas, hirsutisme en hypertensie, pathognomonisch zijn op de kinderleeftijd. In tegenstelling tot bij volwassenen, is bij kinderen gewichtstoename in combinatie met afbuigende lengtegroei de meest betrouwbare indicator voor hypercortisolisme.5 Andere symptomen van het syndroom van Cushing op de kinderleeftijd kunnen zijn: vermoeidheid, vertraagde puberteit en osteopenie.6

Oorzaken De meest voorkomende oorzaak van het syndroom van Cushing op de kinderleeftijd is langdurige exogene (iatrogene) toediening van glucocorticoïden. Endogene overproductie van cortisol is onder te verdelen in een ACTHafhankelijk (de ziekte van Cushing) en ACTHonafhankelijk hypercortisolisme. Bij kinderen jonger dan 5 jaar komt ACTHonafhankelijk hypercortisolisme het meest voor, op basis van een adrenocorticale tumor. In dat geval kan er ook sprake zijn van hyperandrogenisme dat zich uit in virilisatie (overbeharing, acne, stemverlaging). Bij kinderen boven de leeftijd 5 jaar wordt endogeen hypercortisolisme vaker veroorzaakt door de ziekte van Cushing (hypofysair hypercortisolisme).6

Diagnostiek De eerste stap in de diagnostiek is het biochemisch aantonen van hypercortisolisme. Dit kan door meting van het cortisol in 24uursurine (2 maal 24uursurine sparen). Dit heeft een sensitiviteit van circa 8994% en een specificiteit van 9194%.3,5,7 Daarnaast kan een dexamethasonsuppressietest met lage dosering (1 mg) gedaan worden. Om een zo hoog mogelijke sensitiviteit te bereiken wordt internationaal een afkapwaarde van < 50 nmol/l aangehouden.8

Ook het bepalen van een cortisoldagritme is een zinvolle test; deze is verstoord bij de ziekte van Cushing. Een valkuil in de bepaling van cortisol is het vinden van een verhoogde serumcortisolconcentratie bij mensen met obesitas zonder de ziekte van Cushing. Dit is deels te verklaren door een lichte toename van de cortisolproductie in combinatie met een toegenomen snelheid waarmee cortisol wordt afgebroken.9 Deze valkuil kan vermeden worden door gebruik van bepaling van de cortisolconcentratie in het speeksel. Bepaling van de speekselcortisolconcentratie in de avond (middernacht) heeft een zeer hoge sensitiviteit (100%) en specificiteit (95,2%) en wordt internationaal dan ook geadviseerd als minst invasieve en meest betrouwbare test om het verschil te kunnen maken tussen ‘gewone’ obesitas en hypercortisolisme.8

Het onderscheid tussen ACTHafhankelijk en onafhan


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

kelijk hypercortisolisme kan worden onderzocht door het bepalen van de ACTHconcentratie, in combinatie met een CRHtest en een suppressietest met hoge dosis dexamethason. Bij hypercortisolisme door een probleem in de bijnier zal er een niet aantoonbare of zeer lage serumconcentratie ACTH zijn. Bij een hypofysaire (ACTHafhankelijke) ziekte van Cushing zal er, naast een reeds aantoonbaar ACTH in het plasma, na toediening van CRH een verdere stijging van de concentratie ACTH en cortisol te vinden zijn. Bij beide patiënten was er sprake van een ACTHafhankelijk syndroom van Cushing en dit werd met behulp van MRI bevestigd.Behandeling Transsfenoïdale chirurgie met selectieve resectie van het microadenoom door een ervaren neurochirurg is de voorkeursbehandeling bij zowel kinderen als volwassenen met de ziekte van Cushing. Omdat hypopituïtarisme een bekende complicatie is van deze ingreep, dienen postoperatief de andere hypothalamushypofyseassen hormonaal geëvalueerd te worden.

Dames en Heren, gewichtstoename in combinatie met een afbuigende lengtegroeicurve op de kinderleeftijd is een alarmsymptoom en altijd reden voor nader onderzoek. Deze kinderen dienen te worden doorverwezen naar de kinderarts voor aanvullend endocrinologisch onderzoek.Klassieke symptomen zoals hypertensie, striae en het snel krijgen van blauwe plekken hoeven bij het syndroom van Cushing op de kinderleeftijd niet altijd aanwezig te zijn.

Drs. E.M. van Wezel en dr. H.M. van Santen droegen evenveel bij aan de tot-

standkoming van dit artikel.



Aanvaard op 29 augustus 2012


●> KIJK ooK oP www.NT vG.NL/KLINISCHEPRAKTIJK

▼ LEERPUNTEN ▼

• Bijkinderenisgewichtstoenameincombinatiemeteenafbuigendelengtegroeicurveeenalarmsymptoomvooreenonderliggende,mogelijkendocrieneaandoening.

• Dezekinderenmoetendoorverwezenwordennaarde kinderartsvooraanvullendonderzoek.

• EenvandemogelijkeoorzakenishetsyndroomvanCushing,alisdatopdekinderleeftijdzeldzaam.

• KlassiekesymptomenvanhetsyndroomvanCushingzoalshypertensie,hematomenenstriae,hoevenopde kinderleeftijdnietaltijdaanwezigtezijn.

• EenACTH-producerendmicroadenoom(ziektevanCushing)isdemeestvoorkomendeoorzaakvan hypercortisolismebovendeleeftijdvan5jaar.

• Transsfenoïdaleresectievanhetmicroadenoomisdebehandelingvanvoorkeur.

1 Alfen-van der Velden AAEM van, Waelkens JJ. Obesitas. In: Werkboek Kinderendocrinologie. Hfstk 28. Amsterdam: VU University Press; 2010:213-25. ISBN 9789086595143

2 Holleman F, Endert E, Prummel MF, Vessem-Timmermans M van, Wiersinga WM, Fliers E. Evaluation of endocrine tests. B: screening for hypercortisolism. Neth J Med. 2005;63:348-53.

3 Greening JE, Storr HL, McKenzie SA, et al. Linear growth and body mass index in pediatric patients with Cushing’s disease or simple obesity. J Endocrinol Invest. 2006;29:885-7.

4 Sas T, Walenkamp MJ, Otten BJ. Syndroom van Cushing. In: Werkboek Kinderendocrinologie. Hfstk 18. Amsterdam: VU University Press; 2010:134-9. ISBN 9789086595143

5 Savage MO, Chan LF, Grossman HB, Storr HL. Work-up and management of paediatric Cushing’s syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008;15:346-51.

6 Chan LF, Storr HL, Grossman AB, Savage MO. Pediatric Cushing’s syndrome: clinical features, diagnosis, and treatment. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51:1261-71.

7 Pecori Giraldi F, Ambrogio AG, De Martin M, Fatti LM, Scacchi M, Cavagnini F. Specificity of first-line tests for the diagnosis of Cushing’s syndrome: assessment in a large series. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4123-9.

8 Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1526-40.

9 Dimitriou T, Maser-Gluth C, Remer T. Adrenocortical activity in healthy children is associated with fat mass. Am J Clin Nutr. 2003;77:731-6.

LITER ATUUR


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

S inds 2007 zijn er ruim 4000 patiënten gemeld met acute Q-koorts (bron: RIVM, www.rivm.nl/q-koorts). Hoewel het aantal acute-Q-koortsmel-

dingen na 2009 drastisch is gedaald, is Q-koorts nu een endemische ziekte in Nederland.1

Een infectie met Coxiella burnetii, de gramnegatieve coccobacil die Q-koorts veroorzaakt, verloopt meestal asymptomatisch. Als er wel symptomen zijn manifes-teert acute Q-koorts zich in het algemeen als een aspeci-fiek griepachtig ziektebeeld. Een minderheid van de symptomatische patiënten ontwikkelt een pneumonie of een hepatitisachtig ziektebeeld, waarbij de klinische pre-sentatie kan variëren per regio.2 Acute Q-koorts geneest meestal spontaan binnen enkele weken. Antibiotische behandeling (doxycycline 200 mg 1 dd gedurende 14 dagen) verkort de duur van de koorts, bespoedigt het herstel en vermindert de kans op chroniciteit. Na de ini-tiële infectie herstelt het grootste deel van de patiënten met als enige restverschijnsel detecteerbare antistoffen tegen C. burnetii, een zogenaamd serologisch litteken. Een minderheid van de patiënten ontwikkelt chronische Q-koorts of houdt langdurig klachten. Chronische Q-koorts Ongeacht of de acute Q-koorts symptomatisch of asymptomatisch verliep, ontwikkelt 1-5% van de patiënten chronische Q-koorts.3 Het woord ‘chronisch’ refereert naar het persisteren van C. burnetii in weefsel van patiënten, een potentieel levensbedrei-

Sinds 2007 zijn er in Nederland ruim 4000 patiënten gemeld met een acute Q-koortsinfectie. Ongeveer 20% van deze patiënten ontwikkelt aansluitend langdurige vermoeidheid. Deze vermoeidheid, de bijkomende klachten en de door patiënten ervaren beperkingen in maatschappelijk functioneren worden samengevat als het Q-koortsvermoeidheids-syndroom (QVS). De verwachting is dat het aantal QVS-patiënten de komende jaren zal toenemen.

In de eerste 6 maanden na een acute Q-koortsinfectie is de kans op spontaan herstel groot. Het is gerechtvaardigd dit natuurlijk beloop af te wachten.

De diagnose ‘QVS’ berust op anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend laboratoriumonderzoek.

Het percentage patiënten met QVS dat spontaan herstelt lijkt klein. Gegevens over herstel na behandeling zijn nog niet voorhanden. Het advies is om QVS-patiënten te verwijzen naar gespecialiseerde behandelaars die cognitieve gedragstherapie voor het chronische-vermoeidheidssyndroom of QVS kunnen bieden.

De recent verschenen richtlijn ‘Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS)’ heeft tot doel uniformiteit te bereiken in diag-nostiek en behandeling van QVS.

* Namens de werkgroep ‘Q-koortsvermoeidheidssyndroom’.

De leden van deze werkgroep staan vermeld op www.ntvg.nl, zoeken

op A5258’.

UMC St Radboud, Nijmegen.

Afd. Algemeen Interne Geneeskunde:

drs. S.P. Keijmel, arts-onderzoeker;

dr. C.P. Bleeker-Rovers, internist-infectioloog.

Afd. Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid:

prof.dr. G. Bleijenberg, klinisch psycholoog.

GGD Hart voor Brabant, ’s-Hertogenbosch.

Drs. G. Morroy, arts Maatschappij en Gezondheid/

Infectieziektebestrijding.

Medisch Spectrum Twente, afd. Interne Geneeskunde, Enschede.

Drs. C.E. Delsing, internist-infectioloog.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Landelijke

Coördinatie Infectieziektebestrijding, Centrum

Infectieziektebestrijding, Bilthoven.

Dr. A. Timen, arts Maatschappij en Gezondheid/

Infectieziektebestrijding.

Contactpersoon: drs. S.P. Keijmel ([email protected]).

STaND vaN zaKEN

aanhoudende vermoeidheid na een Q-koortsinfectieStephan P. Keijmel, Gabriëlla Morroy, Corine E. Delsing, Gijs Bleijenberg, Chantal P. Bleeker-Rovers en aura Timen*

●+ GerelateerD artIkel Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:a5474 (blz. 12)


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

gende aandoening die zich vooral uit als endocarditis of een infectie van de grote vaten. De meest voorkomende aspecifieke symptomen zijn koorts, nachtzweten en gewichtsverlies. Het is een gecombineerde diagnose gebaseerd op serologie voor C. burnetii en PCR-onder-zoek, de aanwezigheid van risicofactoren, klinische symptomen en radiologische bevindingen.3

Het Q-koortsvermoeidheidssyndroom Ongeveer 20% van de patiënten met acute Q-koorts ontwikkelt hierna chronische vermoeidheidsklachten zonder dat er sprake is van een chronische Q-koortsinfectie.4-6 In de internati-onale literatuur noemt men deze langdurige klachten na een acute Q-koortsinfectie al jaren het ‘Q fever fatigue syndrome’.4,7-10 Hiermee overeenkomstig is de term ‘lang-durige klachten na acute Q-koorts’ vervangen door ‘het Q-koortsvermoeidheidssyndroom’ (QVS). Deze naamge-ving komt mede voort uit de gelijkenis tussen langdurige vermoeidheidsklachten na Q-koorts en het chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS). Bovendien vervult deze term de behoefte aan herkenbaarheid vanuit patiënt en zorgverlener.Nederlands onderzoek liet zien dat ruim de helft van de patiënten 6 maanden na een acute Q-koortsinfectie nog diverse klachten heeft waarbij vermoeidheid het meeste voorkomt.11 Deze langdurige klachten leiden tot een slechtere gezondheidsstatus met een verminderde kwali-teit van leven.6 Daarnaast resulteerde de recente epide-mie in Nederland in een miljoenenschade, waarbij kosten door verlies van kwaliteit van leven en langdurig werk-verzuim op de voorgrond staan.12

Door de epidemie van de afgelopen jaren worden clinici steeds vaker geconfronteerd met de langdurige gevolgen van Q-koorts en is er een bredere bekendheid bij de bevolking in de zwaarst getroffen gebieden. Ook is de patiëntenorganisatie Q-uestion, Stichting voor mensen met Q-koorts, opgericht. Door de toegenomen aandacht, het grote aantal doorgemaakte infecties en het feit dat acute Q-koorts nog steeds vaker voorkomt dan vóór 2007 (in 2011: 81 meldingen, in 2012: 53 meldingen tot en met juli 2012; bron: RIVM), is het aannemelijk dat het aantal patiënten met QVS verder zal stijgen. Door de onbekend-heid met het syndroom en omdat richtlijnen voor de kli-nische praktijk tot nog toe ontbraken, wordt de diagnose ‘QVS’ vaak niet gesteld. Dit leidt tot veelvuldige onder-zoeken en doorverwijzingen, het uitblijven van behande-ling en onbegrip bij zowel patiënten als behandelaars. Dit artikel geeft een beknopt overzicht van de huidige stand van zaken over QVS. De informatie is ook gebruikt bij het opstellen van de recent verschenen multidiscipli-naire richtlijn ‘Q-koortsvermoeidheidssyndroom’ van de Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding (LCI-richtlijn).13 Publieksvoorlichtingsmateriaal over de richt-lijn, waaronder een patiëntenbrochure, is geïncorporeerd

in de digitaal beschikbare Q-koorts ‘toolkit’ van het RIVM.14

QVS en CVS Er is weinig bekend over hoe te handelen bij patiënten met QVS. Er zijn echter grote overeenkomsten in de definities van QVS en CVS. Daarom is bij het opstellen van de richtlijn ook literatuur gebruikt over CVS.4,15 Een belangrijk verschil tussen QVS en CVS is het beginpunt van de aandoening: bij patiënten met QVS is acute Q-koorts de uitlokkende factor, terwijl het bij pati-enten met CVS vaak onduidelijk is wat hun aandoening heeft uitgelokt. Dit maakt dat er bij patiënten met QVS een duidelijk omslagpunt is in vermoeidheidsklachten, wat soms ook aandacht behoeft in de behandeling. Dit in tegenstelling tot CVS, waar zo een duidelijk omslagpunt zelden aanwezig is. Bovendien heeft dit gevolgen voor de somatische attributie van patiënten: patiënten met QVS kunnen hun vermoeidheidsklachten namelijk toeschrij-ven aan een lichamelijke oorzaak, de Q-koortsinfectie. Ook zijn er aanwijzingen dat QVS mogelijk behandeld kan worden met antibiotica,10,16 iets wat bij patiënten met CVS geen effect heeft. Verschillen in neurobiologisch opzicht zijn tot op heden onduidelijk, maar gezien de mogelijke respons op antibiotica kan de onderhoudende factor van vermoeidheid anders zijn. Een ander verschil is dat de gemiddelde klachtenduur van patiënten met

FoTo

: Flo

oR Ja

SPER

S


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

QVS op dit moment korter is dan die van patiënten met CVS, aangezien QVS pas sinds 2007 op enige schaal aan-wezig is in Nederland.

VermOeIDHeID Na Q-kOOrtS IN Het alGemeeNIn het algemeen geldt dat hoe ernstiger een infectie ver-loopt, hoe groter de negatieve invloed is op de kwaliteit van leven op de lange termijn.17,18 Er zijn aanwijzingen dat dit ook voor Q-koorts geldt.15,17,18 Een ziekenhuisopname tijdens de acute Q-koortsinfectie is tot op heden de enige bekende voorspellende factor voor het ontwikkelen van langdurige klachten.6

In de eerste 6 maanden na een acute Q-koortsinfectie is er een grote kans op spontaan herstel van de vermoeid-heidsklachten.11,15 Dit komt overeen met de kans op spon-taan herstel van algemene vermoeidheidsklachten: ook die verdwijnen vaak in de eerste 6 maanden, nog voordat er sprake is van CVS.19 In tegenstelling tot het herkennen van CVS, is het voor artsen gemakkelijker om bij een patiënt die Q-koorts heeft gehad alert te zijn op de moge-lijke ontwikkeling van QVS en om te helpen dit te voor-komen. Het is dan ook gerechtvaardigd om het natuurlijk beloop af te wachten, patiënten te informeren over dit natuurlijk beloop, hen onderstaande adviezen te geven en terug te laten komen indien er geen herstel optreedt:Adviezen• Blijfondanksdevermoeidheidderolinhetdagelijkse

leven zo veel mogelijk vervullen.• Zorgvooreenvastslaap-waakritme,voorkomoverdag

slapen.• Blijfinbeweging,eventueelineenandertempoofop

een ander niveau.• Blijfmentaalactief.• Wissel fysieke,mentaleensocialeactiviteitenzoveel

mogelijk af, ook binnen een type activiteit.• Probeerdevermoeidheidnietcentraaltestelleninhet

leven, zorg dat andere zaken op de voorgrond staan.• Heb aandacht enwaardering voordedingendienog

wel lukken en haal daar energie uit. Blijf optimistisch.

DIaGNOSe De diagnose ‘QVS’ moet overwogen worden als de pati-ent 6 maanden na de acute Q-koortsinfectie geen verbe-tering in klachten ervaart. Vermoeidheid staat bij QVS op de voorgrond. Het stellen van de diagnose maakt dat zowel de patiënt zelf als zijn of haar sociale omgeving en werkomgeving de ervaren beperkingen kan herkennen en erkennen. Het maakt het ook makkelijker om de omgeving te informeren over de aandoening. Bovendien heeft het een positief effect op de behandelrelatie. Er is sprake van de diagnose ‘QVS’ indien (a) de vermoeidheid langer dan 6 maanden bestaat, (b) er sprake is van een doorgemaakte acute Q-koorts maar niet van chronische

Q-koorts, (c) er geen somatische of psychiatrische comor biditeit is die de vermoeidheid verklaart, (d) de vermoeidheid aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren veroorzaakt en (e) de vermoeidheidsklach-ten niet aanwezig waren vóór de doorgemaakte acute Q-koortsinfectie of, als ze dat wel waren, sindsdien dui-delijk in ernst zijn toegenomen.Bij het uitsluiten van chronische Q-koorts kan de richt-lijn ‘Nederlandse consensus chronische Q-koorts’ hel-pen.3 Leidraad is de fase I-IgG-titer, die < 1:1024 moet zijn. Verwijs patiënten met chronische Q-koorts voor behandeling en follow-up naar een specialist met exper-tise op dit gebied. Bij immuungecompromitteerde pati-enten of bij patiënten met een vaatprothese of ernstige hartafwijking is een fase I-IgG-titer van ≥ 1:512 reden om te verwijzen. Naast geïsoleerd voorkomende vermoeidheid melden pati-enten met QVS frequent bijkomende klachten.5,8,11,20 Ten opzichte van controlegroepen rapporteren ze significant vaker (nacht)zweten, pijn op de borst, kortademigheid (bij inspanning), hoesten, gewrichtspijn, duizeligheid, wazig zien, slaapproblemen en prikkelbaarheid.5,8,20 Ook andere klachten worden genoemd, waaronder recidiverende ver-koudheid, misselijkheid, maag-darmklachten, vergrote of pijnlijke lymfeklieren, spierpijn, spiertrekkingen, hoofd-pijn, lichtintolerantie, geheugenproblemen, concentratie-verlies, libidoverlies en alcoholintolerantie.5,8,20

Een uitgebreide anamnese, volledig lichamelijk onderzoek en laboratoriumdiagnostiek maken het mogelijk om andere somatische oorzaken van langdurige vermoeidheid uit te sluiten. De diagnose ‘QVS’ is niet te stellen indien een depressie voorafging aan de vermoeidheid of een depressie duidelijk op de voorgrond staat. Het is wel mogelijk de diagnose te stellen indien de depressieve klachten zijn ontstaan in reactie op chronische vermoeid-heid en deze niet op de voorgrond staan. Verder kan de diagnose ‘QVS’ niet gesteld worden bij bipolaire stoornis-sen, schizofrenie, psychosen, dementie en eetstoornis-sen.21 Ook morbide obesitas (BMI > 40 kg/m2) of alcohola-busus sluiten de diagnose ‘QVS’ uit. De ‘Verkorte vermoeidheidsvragenlijst’ kan helpen bij het beoordelen van de mate van vermoeidheid.22 De anamnese is essenti-eel voor het inschatten van de beperkingen in het dagelijks functioneren. Een uitgebreid stroomdiagram over de stap-pen die genomen moeten worden om de diagnose ‘QVS’ te stellen is beschikbaar op de website van het RIVM.23

BeHaNDelINGDe behandelaar dient uit te leggen dat QVS een postin-fectieus syndroom is met een grotendeels onbekende pathogenese. Daarnaast moet hij of zij de eerder genoemde adviezen geven om de kans op herstel te ver-hogen. De informatie en het contact met lotgenoten die


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

steungroepen en patiëntenorganisaties bieden, kunnen waardevol zijn voor patiënten.Tot op heden is er geen effectieve behandeling bekend voor QVS. Momenteel worden zowel de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie als van langdurige antibioti-sche behandeling bij QVS onderzocht in een gerandomi-seerde gecontroleerde studie.24

Cognitieve gedragstherapie Bij CVS is cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling.25 Gezien de overeenkomsten tussen QVS en CVS en bij afwezigheid van wetenschappelijk bewezen effectieve therapieën voor QVS, is het voorlopige advies om patiënten met QVS te verwijzen naar gespecialiseerde behandelaars die cogni-tieve gedragstherapie voor CVS of QVS kunnen bieden. Cognitieve gedragstherapie, een psychotherapeutische methode, streeft vermindering van klachten na door beïnvloeding van de gedachten en gedragingen die met de vermoeidheid samenhangen. Een goede motivatie en zelfwerkzaamheid is essentieel voor een succesvolle behandeling. Verplicht stellen van het behandeltraject is dan ook geen optie.Antibiotische behandeling Ondanks eerdere berichten over een mogelijk positief effect van langdurig antibioti-cagebruik bij QVS,9,10,16 is het effect tot op heden niet wetenschappelijk aangetoond. Deze behandeling kent wel bijwerkingen. Langdurige antibiotische behandeling buiten onderzoeksverband wordt daarom afgeraden.

arBeIDSSItuatIeNaast medische informatie hebben patiënten met QVS, werkgevers en arbodiensten ook behoefte aan informatie op het gebied van arbeid en verzuim. Patiënten met QVS kunnen vaak gedurende lange tijd niet dezelfde arbeids-functie uitoefenen als voor hun ziekte-episode. Daarom komen veel patiënten met QVS in aanraking met de wet-telijke kaders die gelden rondom arbeidsverzuim. Een stap-voor-stapre-integratie heeft de voorkeur. Uitgangs-punt binnen de begeleiding is de gezondheidsbevorde-rende werking van participatie in de arbeidsmarkt. Het is bekend dat bij patiënten met CVS het hebben van betaald werk en het werken van meer uren bij de start van cogni-tieve therapie de kans op herstel vergroot. Het is belang-rijk het curatieve traject en het re-integratietraject op elkaar af te stemmen voor een goede balans tussen ener-zijds het medisch herstel en anderzijds het stap voor stap opvoeren van de werkgerelateerde belasting.

PrOGNOSeUit internationale literatuur blijkt dat patiënten zonder interventie jarenlang na de initiële Q-koortsinfectie ver-moeidheidsklachten kunnen blijven houden.4 Dit blijkt ook uit onderzoek in Nederland.6,26 Het percentage patiënten met QVS dat spontaan herstelt op lange termijn is in

Nederland nog niet onderzocht. De inschatting is dat de kans op spontaan herstel bij QVS gering is, evenals bij CVS.27 De prognose van CVS wordt gunstig beïnvloed door behandeling met cognitieve gedragstherapie: een meerder-heid van de behandelde patiënten rapporteert een substan-tiële verbetering, een subgroep herstelt zelfs volledig.28 Uitspraken over het herstelpercentage van patiënten die cognitieve gedragstherapie krijgen bij QVS zijn door het ontbreken van onderzoeksgegevens nog niet mogelijk.

BePerkINGeN VOOr Het BeleID Wereldwijd is erweinig literatuur overQVS.Dewerk-groep die de multidisciplinaire LCI-richtlijn ‘Q-koorts-vermoeidheidssyndroom’ opstelde zal daarom iedere 2 jaar bijeenkomen om de richtlijn aan te passen aan even-tuele nieuwe gegevens en inzichten uit wetenschappelijk onderzoek en de praktijk. De beperkte beschikbaarheid van cognitieve gedragstherapie voor QVS en de daarmee mogelijk gepaard gaande wachttijden kunnen een belem-merende factor zijn voor de behandeling van QVS. Andere voorziene belemmerende factoren zijn de onbe-kendheid van zorgverleners met cognitieve gedragsthe-rapie, een beperkt budget voor implementatie door bij-voorbeeld actieve verspreiding van de richtlijn en nascholing van de betrokken beroepsgroepen en het feit dat sommige zorgverleners CVS of QVS niet als aandoe-ning erkennen.

CONCluSIe

Het Q-koortsvermoeidheidssyndroom is een ziektebeeld dat beperkingen in het dagelijks leven met zich mee-brengt en dat ruim 20% van de patiënten na een acute Q-koortsinfectie treft. Het is gerechtvaardigd het natuurlijk beloop af te wachten bij klachten in de eerste 6

▼ leerPuNteN ▼

• NaeenacuteQ-koortsinfectiekunnenpatiëntenlang vermoeidheidsklachten houden; bij ongeveer 20% van de patiënten treedt het Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS) op.

• DeverwachtingisdathetaantalpatiëntenmetQVSindekomende jaren zal toenemen.

• Indeeerste6maandennaeenacuteQ-koortsinfectieisdekans op spontaan herstel van de vermoeidheidsklachten groot en een afwachtend beleid is dan gerechtvaardigd.

• HetpercentagepatiëntenmetQVSdatspontaanhersteltlijkt klein; het advies is om patiënten met QVS te verwijzen naar gespecialiseerde behandelaars die cognitieve gedragstherapie voor het chronische- vermoeidheidssyndroom of QVS kunnen bieden.


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

maanden na een acute Q-koortsinfectie. Na het stellen van de diagnose ‘QVS’ is het advies om patiënten te ver-wijzen naar gespecialiseerde behandelaars die cognitieve gedragstherapie voor het chronische-vermoedheidssyn-droom of QVS kunnen bieden. Gezien de vele overeen-komsten met CVS is het de verwachting dat deze thera-pievorm ook bij QVS een gunstig effect zal hebben op het herstel. De effectiviteit van zowel cognitieve gedragsthe-rapie als langdurige antibiotische behandeling bij QVS wordtmomenteelonderzocht.Zonderbehandelinglijktde prognose van QVS slecht. Meer wetenschappelijk onderzoek naar het ontstaan, het spontane beloop, de behandeling, de prognose na behandeling van QVS, en de rol van comorbiditeit bij het verloop van vermoeid-heidsklachten wordt aanbevolen.

De eerste 2 auteurs droegen evenveel bij aan dit artikel. Drs. Alfons Olde

Loohuis, huisarts, dr. Jaap J. Maas, bedrijfsarts-epidemioloog, en Laura Rust,

MSc, beleidsmedewerker Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding,

droegen bij aan dit artikel.


klik op ‘Belangenverstrengeling’). Financiële ondersteuning: het RIVM droeg bij

aan de reiskosten voor deelname aan bijeenkomsten van de richtlijncommissie.



●> kIjk OOk OP www.Nt VG.Nl/klINISCHePraktIjk

1 Roest HIJ, Tilburg J, Van der Hoek W, et al. The Q fever epidemic in The Netherlands: history, onset, response and reflection. Epidemiol Infect. 2011;139:1-12.

2 Fournier PE, Marrie TJ, Raoult D. Diagnosis of Q fever. J Clin Microbiol. 1998;36:1823-34.

3 Wegdam-Blans MCA, Kampschreur LM, Delsing CE, et al. Chronic Q fever: Review of the literature and a proposal of new diagnostic criteria. J Infect. 2012;64:247-59.

4 Wildman MJ, Smith EG, Groves J, Beattie JM, Caul EO, Ayres JG. Chronic fatigue following infection by Coxiella burnetii (Q fever): ten-year follow-up of the 1989 UK outbreak cohort. QJM. 2002;95:527-38.

5 Marmion BP, Shannon M, Maddocks I, Storm P, Penttila I. Protracted debility and fatigue after acute Q fever. Lancet. 1996;347:977-8.

6 Morroy G, Peters JB, van Nieuwenhof M, et al. The health status of Q-fever patients after long-term follow-up. BMC Infect Dis. 2011;11;97.

7 Hatchette TF, Hayes M, Merry H, Schlech WF, Marrie TJ. The effect of C-burnetii infection on the quality of life of patients following an outbreak of Q fever. Epidemiol Infect. 2003;130:491-5.

8 Ayres JG, Flint N, Smith EG, et al. Post-infection fatigue syndrome following Q fever. QJM. 1998;91:105-23.

9 Ledina D, Bradaric N, Milas I, Ivic I, Brncic N, Kuzmicic N. Chronic fatigue syndrome after Q fever. Med Sci Monit. 2007;13:CS88-92.

10 Arashima Y, Kato K, Komiya T, et al. Improvement of chronic nonspecific symptoms by long-term minocycline treatment in Japanese patients with Coxiella burnetii infection considered to have post-Q fever fatigue syndrome. Intern Med. 2004;43:49-54.

11 Limonard GJM, Nabuurs-Franssen MH, Weers-Pothoff G, et al. One-year follow-up of patients of the ongoing Dutch Q fever outbreak: clinical, serological and echocardiographic findings. Infection. 2010;38:471-7.

12 Tempelman C, Prins J, Koopmans C. Economische gevolgen van de uitbraak van Q-koorts. Amsterdam: SEO Economisch Onderzoek; 2011.

13 Multidisciplinaire LCI-richtlijn ‘Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS)’. Bilthoven: RIVM; 2012.

14 Digitale toolkit voor publiekscommunicatie over Q-koorts. Bilthoven: RIVM; 2012.

15 Hickie I, Davenport T, Wakefield D, et al. Post-infective and chronic fatigue syndromes precipitated by viral and non-viral pathogens: prospective cohort study. BMJ. 2006;333:575-8.

16 Iwakami E, Arashima Y, Kato K, et al. Treatment of chronic fatigue syndrome with antibiotics: Pilot study assessing the involvement of Coxiella burnetii infection. Intern Med. 2005;44:1258-63.

17 Testa MA, Simonson DC. Current concepts - Assessment of quality-of-life outcomes. N Engl J Med. 1996;334:835-40.

18 Lowry TJ, Pakenham KI. Health-related quality of life in chronic fatigue syndrome: predictors of physical functioning and psychological distress. Psychol Health Med. 2008;13:222-38.

19 White PD, Goldsmith KA, Johnson AL, et al. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet. 2011;377:823-36.

20 Ayres JG, Smith EG, Flint N. Protracted fatigue and debility after acute Q fever. Lancet. 1996;347:978-9.

21 Bleijenberg G. Meer Jvd. Chronic Fatigue Syndrome. In: Longo D FA, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York:, McGraw-Hill Book Company; 2012.

22 Alberts M, Smets E, Vercoulen J, Garssen B, Bleijenberg G: Verkorte vermoeidheidsvragenlijst: een praktisch hulpmiddel bij het scoren van vermoeidheid. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1526-30.

23 Diagnose Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS). Stroomdiagram vermoeidheid na Q-koorts. Bilthoven: RIVM;2012.

24 The Qure Study: Q-fever Fatigue Syndrome - Response to Treatment. www.clinicaltrials.gov. Identifier: NCT01318356. Geraadpleegd op 12 oktober 2012.

25 Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hunot V. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD001027.

26 Limonard GJM, Peters JB, Nabuurs-Franssen MH, et al. Detailed analysis of health status of Q fever patients 1 year after the first Dutch outbreak: a case-control study. QJM. 2010;103:953-8.

27 Cairns R, Hotopf M. A systematic review describing the prognosis of chronic fatigue syndrome. Occup Med (Lond). 2005;55:20-31.

28 Malouff JM, Thorsteinsson EB, Rooke SE, Bhullar N, Schutte NS. Efficacy of cognitive behavioral therapy for chronic fatigue syndrome: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2008;28:736-45.

lIter atuur


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Bij de behandeling van patiënten met een alcoholafhan-kelijkheid kan gebruik gemaakt worden van het ontwen-ningsmiddel disulfiram.1 De effectiviteit hiervan is echter controversieel. Meerdere gerandomiseerde, dubbel-blinde, placebogecontroleerde studies toonden geen effect van behandeling met disulfiram.2-4 Toch wordt het middel gebruikt als ondersteunende therapie bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid, in combinatie met intensief patiëntencontact en met supervisie van inname van het middel.5

Het metabolisme van ethanol start met de omzetting naar aceetaldehyde (ethanal) door het enzym alcohol-dehydrogenase. Vervolgens wordt aceetaldehyde door aldehydedehydrogenase omgezet in acetaat (figuur 1). Bij ethanolconsumptie veroorzaakt disulfiram een opeen-hoping van aceetaldehyde, wat leidt tot onaangename gevoelens, zoals warmte, misselijkheid, braken, hoofdpijn en lichte tachycardie en hypotensie; dit fenomeen noemt men een disulfiram-ethanolreactie. Ondanks deze reac-tie blijkt 15% van de patiënten het alcoholgebruik te continueren.1 In zeldzame gevallen leidt een disulfiram-ethanolreactie tot levensbedreigende situaties, zoals car-diovasculaire collaps, respiratoire insufficiëntie of plot-selinge dood.1,6,7

Volgens de databank van het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) gebruikten 11.327 Nederlanders disulfiram in 2010 (bron: GIP, www.gipdatabank.nl).Hieronder beschrijven wij de casus van een patiënte met een dergelijke reactie van wie in het behandeltraject lange tijd onbekend was dat zij disulfiram gebruikte.

Achtergrond Disulf iram is een veelgebruikt geneesmiddel in de behandeling van alcoholaf hankelijkheid. Gebruik van het middel is mogelijk ef fec tief als ondersteunende therapie. Disulf iram veroorzaakt een stapeling van aceetaldehyde bij alco-holconsumptie, wat leidt tot onaangename sensaties, zoals warmte, misselijkheid, braken en hoofdpijn.

cAsus Een patiënte werd binnengebracht op de SEH met het klinisch beeld van een alcoholintoxicatie. Zij bleek een ernstige disulf iram-ethanolreac tie te hebben, die leidde tot hypotensieve shock en uitgebreide af wijkingen op het ecg. Patiënte werd opgenomen op de IC. Behandeling met norepinefrine in hoge dosering was nodig om normotensie te bereiken. Het gebruik van disulf iram werd pas laat bekend.

conclusie In zeldzame gevallen kan een disulf iram-ethanolreac tie leiden tot levensbedreigende situaties. In de literatuur wordt toxiciteit beschreven bij aceetaldehydespiegels van 5 mg/l. Wij beschrijven een levensbedreigende reac tie die al bij een spiegel van 2,3-3,0 mg/l ontstond. Deze casus laat zien dat medicatieoverdracht en goede communicatie tussen hulpverleners bij intoxicaties zeker zo belangrijk is als toxicologische screening in het laboratoriumonder-zoek.

Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht.

Afd. Interne Geneeskunde:

dr. R.F.A. Tummers-de Lind van Wijngaarden en

drs. K.P.G.M. Hurkens, internisten in opleiding.

Afd. Klinische Farmacie en Toxicologie: drs. T.R.A. Havenith,

ziekenhuisapotheker (tevens: Care and Public Health Research

Institute (CAPHRI), Maastricht);

dr. F. de Vries, ziekenhuisapotheker i.o. (tevens: CAPHRI en

Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences, Utrecht).

Afd. Intensive Care: drs. H.P.M.G. Hulsewe-Evers,

internist-intensivist.

Contactpersoon: dr. R.F.A. Tummers-de Lind van Wijngaarden


CaSuïSTIEK

Een patiënt met een levensbedreigende disulfiram-ethanolreactieRoderick F.a. Tummers-de Lind van Wijngaarden, Thomas R.a. Havenith, Kim P.G.M. Hurkens, Frank de Vries en H.P.M.G. (Riquette) Hulsewe-Evers


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 67-jarige vrouw, werd vanuit een psychia-trische instelling ingestuurd naar de Spoedeisende Hulp (SEH) met de werkdiagnose ‘collaps’. Haar voorgeschie-denis bestond uit een borderline persoonlijkheidsstoor-nis, alcoholabusus, auto-intoxicatie, paroxysmaal atri-umfibrilleren, hypertensie en een cholecystectomie. De begeleidende brief vermeldde dat zij amlodipine en metoprololsuccinaat gebruikte, en daarnaast een vita-mine B12-preparaat en een preparaat met vitamine B-complexen innam. Patiënte volgde een programma voor mensen met alcoholafhankelijkheid, maar werd die ochtend aangetroffen met een lege fles wijn. Er werd een spoedopname in een psychiatrische instelling geregeld. Daar collabeerde zij en was verminderd aanspreekbaar, waarop zij werd ingestuurd naar de SEH.Bij aankomst op de SEH was de ademweg vrij, had zij een

saturatie van 70% bij kamerlucht en was de ademhalings-frequentie 40/min. Door zuurstoftoediening (‘non-rebre-athing’-masker) steeg de saturatie naar 99% en daalde de ademhalingsfrequentie naar 30/min. Er waren geen teke-nen van bronchospasme, pneumothorax of longoedeem. De bloeddruk was 50/20 mmHg, zowel links als rechts, met een niet-afwijkende centraal veneuze druk, maar met een vertraagde capillaire ‘refill’. De circulatie van patiënte werd met behulp van drukzakken gevuld met NaCl 0,9%. Het ecg toonde uitgebreide afwijkingen, maar bij echo-grafie van het hart werden geen aanwijzingen gevonden voor myocardischemie (figuur 2). De glucosespiegel was 16 mmol/l, de pupillen waren isocoor en lichtreactief. De EMV-score op de Glasgow-comaschaal was 1-5-1. De lichaamstemperatuur was 32oC. Er werden verwarmde infusen gegeven en patiënte kreeg thiamine toegediend.Concluderend was er op dat moment sprake van respira-toire en hemodynamische instabiliteit en hypothermie.

Figuur 1 De omzetting van ethanol in aceetaldehyde en acetaat. Disulfiram bindt irreversibel aan het enzym aldehydedehydrogenase.

alcohol/ethanol aceetaldehyde acetaat

alcoholdehydrogenase aldehydedehydrogenase

Figuur 2 Ecg van patiënt a bij opname. Het toont atriumfibrilleren met een ventrikelrespons van 126 slagen/min, hoge voltages, duidelijke ST-

segmentafwijkingen in bijna alle afleidingen, en T-top-inversies. Echografie van het hart toonde geen akinesie of hypokinesie en geen aanwijzingen voor

myocardischemie.


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Gezien de voorgeschiedenis en het medicatiegebruik werd differentiaaldiagnostisch gedacht aan een intoxica-tie met antihypertensiva, aan sepsis en aan een aortadis-sectie. Patiënte werd opgenomen op de afdeling Intensive Care (IC), waar zij norepinefrine toegediend kreeg in een dosering tot 0,3 μg/kg/min. Tevens werd begonnen met behandeling met breedspectrumantibiotica (amoxicil-line/clavulaanzuur 1200 mg i.v. en gentamicine 5 mg/kg i.v.) en hydrocortison 100 mg i.v.Analyse van het arteriële bloedgas onder zuurstoftoedie-ning toonde de volgende waarden (referentiewaarden tussen haakjes): pH: 7,37 (7,35-7,45); PCO2: 5,0 kPa (4,5-5,9); PO2: 8,5 kPa (8,7-13,1); bicarbonaat: 20,9 mmol/l (22-28); base-excess: -3,9 mmol/l (-2,5-2,5) en lactaat: 5,9 mmol/l (0,4-2,0). De patiënte had een acute nierinsuffici-entie (creatinine: 131 μmol/l (50-100)) en een hypokalië-mie (kalium: 3,11 mmol/l (3,6-5,0)). CT-onderzoek toonde geen aanwijzingen voor acute thoracale of abdo-minale afwijkingen. De bloedspiegels van amlodipine, metoprololsuccinaat, digoxine, tricyclische antidepres-siva, benzodiazepine-agonisten en paracetamol waren niet verhoogd. Patiënte had een niet-toxische spiegel van nordazepam (metaboliet van clorazepinezuur) en een ethanolspiegel van 1,2 promille.De huisarts was niet geïnformeerd over het gebruik van andere medicatie dan die reeds vermeld. Uit telefonisch contact met de psychiatrische instelling bleek echter dat

patiënte ook clorazepinezuur 10 mg 1 dd a.n. en disulfi-ram 250 mg 1 dd 1 voorgeschreven had gekregen. Daar-naast vroeg de dienstdoende ziekenhuisapotheker via het Openzorg-informatiesysteem (OZIS) de afleverhistorie op bij de thuisapotheek. Deze bevestigde het gebruik van disulfiram. Het klinisch beeld van patiënte paste goed bij een disulfiram-ethanolreactie.Het alcoholpromillage was 8 h na opname gedaald tot 0,2. Op het tijdstip dat het disulfiramgebruik bekend werd, was de ethanolconcentratie al bijna geheel omgezet in aceetaldehyde. Er kon derhalve geen gebruikgemaakt worden van fomepizol, dat de omzetting van ethanol naar het toxische aceetaldehyde remt. De aceetaldehy-despiegels werden nabepaald en deze waren 2,3 mg/l bij opname en 3,0 mg/l 8 h na opname bij alcoholpromilla-ges van respectievelijk 1,2 en 0,2.Patiënte herstelde binnen enkele uren. Het ecg normali-seerde, evenals de nierfunctie (figuur 3). Patiënte kon na 1 dag opname op de IC ontslagen worden naar de afde-ling Psychiatrie. Na 4 dagen opname in het ziekenhuis werd zij zonder restverschijnselen overgeplaatst naar een psychiatrische instelling.

Beschouwing

Patiënte werd op SEH gebracht met respiratoire en hemodynamische instabiliteit en hypothermie veroor-

Figuur 3 Ecg enkele uren na opname van patiënt a met een disulfiram-ethanolreactie. Het toont een sinusritme van 100 slagen/min, waarbij de eerder aanwezige

afwijkingen verdwenen zijn.


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

zaakt door een disulfiram-ethanolreactie. Andere moge-lijke oorzaken voor dit klinisch beeld werden door mid-del van laboratoriumonderzoek, farmacotoxicologisch en beeldvormend onderzoek uitgesloten. In de literatuur wordt de toxische spiegel van aceetaldehyde geschat op 5 mg/l.6 Onze patiënte had een aceetaldehydespiegel van respectievelijk 2,3 en 3,0 mg/l. De spiegel van aceetalde-hyde is echter lastig te kwantificeren, vanwege het lage kookpunt (20oC). Het is daarom waarschijnlijk dat de door ons naderhand bepaalde concentraties lager liggen dan ze werkelijk waren.De medicatieoverdracht bij opname van patiënte liet ruimte voor verbetering. Bij de acute opvang was niet duidelijk dat zij disulfiram gebruikte. Een landelijk scha-kelpunt, waarbij elke zorgverlener op elk moment vanaf iedere plek het actuele medicatieoverzicht van een pati-ent kan raadplegen, zou dit probleem kunnen oplossen. Het zou een duidelijk overzicht kunnen geven van alle gebruikte medicatie, inclusief de vaak minder zichtbare parenterale medicatie. Dit landelijk schakelpunt is er helaas nog niet. Het is aan te bevelen om in het geval van

een geneesmiddelenintoxicatie de actuele medicatie en de medicatiehistorie van de patiënt te achterhalen via meerdere bronnen. De thuisapotheek heeft hierbij waar-schijnlijk het meest complete overzicht.Disulfiram bindt irreversibel aan aldehydedehydrogenase en heeft een permanent remmend effect op dit enzym. De metabolisatie naar acetaat kan pas plaatsvinden als nieuw enzym is aangemaakt. Fomepizol remt de omzet-ting van ethanol naar aceetaldehyde en kan daarmee verdere accumulatie van aceetaldehyde voorkómen.7 Dit middel werd door ons niet toegediend, omdat bij het bekend worden van het disulfiramgebruik de ethanol-spiegel 0,2 promille was en de ethanol dus al bijna volle-dig was omgezet in aceetaldehyde. Dit paste ook bij het zich snel herstellende klinisch beeld van patiënte.

conclusie

Wij beschrijven een patiënte met een ernstige disulfiram-ethanolreactie, bij aceetaldehydespiegels van 2,3-3,0 mg/l. Deze spiegels zijn lager dan de toxische spiegel die in de literatuur wordt beschreven.Dat patiënte disulfiram gebruikte werd pas laat bekend bij de behandelaren als gevolg van een gebrekkige medi-catieoverdracht. Disulfiram is een potentieel zeer levens-bedreigend geneesmiddel dat aan een populatie wordt verstrekt die extra risico heeft alcohol te nuttigen tijdens de behandeling. Het voorschrijven van dit geneesmiddel moet altijd duidelijk vermeld worden. Deze casus laat zien dat goede medicatieoverdacht en goede communi-catie bij intoxicaties zeker zo belangrijk zijn als toxicolo-gische screening in het laboratorium.





●> kijk ook op www.nt vg.nl/klinischeprAktijk

▼ leerpunten ▼

• Disulfiramiseenveelgebruiktgeneesmiddelindebehandelingvanpatiëntenmetalcoholafhankelijkheid.

• Eendisulfiram-ethanolreactieberustopdeaccumulatievanaceetaldehydedoorhetnuttigenvanalcohol;ditleidttotonaangenamesensaties.

• Onzepatiëntehadeenlevensbedreigendedisulfiram-ethanol-reactie,bestaandeuitcardiovasculairecollapsmetuitgebreideecg-afwijkingen,respiratoireinsufficiëntieenhypothermie.

• Levensbedreigendereactieskunnenaloptredenbij aceetaldehydespiegelsvan2,3-3,0mg/l;ditiseenlagere concentratiedandehuidige,geschattetoxischespiegeldiein deliteratuurwordenbeschreven.

• Disulfiramiseenpotentieelzeerlevensbedreigendgeneesmid-deldataaneenpopulatiewordtverstrektdieextrarisicoheeftalcoholtenuttigentijdensdebehandeling;hetvoorschrijvenvanditgeneesmiddelmoetaltijdduidelijkvermeldworden.

1 Substance abuse and mental health services administration center for substance abuse and treatment. Incorporating alcohol pharmacotherapies into medical practice: a review of the literature. Rockville (MD); 2009.

2 Mann K. Pharmacotherapy of alcohol dependence: A review of the clinical data. CNS Drugs. 2004;18:485-504.

3 Myrick H, Anton R. Recent advances in the pharmacotherapy of alcoholism. Curr Psychiatry Rep. 2004;6:332-8.

4 Fuller RK, Gordis E. Does disulfiram have a role in alcoholism treatment today? Addiction. 2004;99:21-4.

5 Brewer C, Meyers RJ, Johnsen J. Does disulfiram help to prevent relapse in alcohol abuse? CNS Drugs. 2000;14:329-41.

6 Disulfiram toxicity workup. Medscape; 2011. http://emedicine.medscape.com/article/814525-workup, geraadpleegd op 13 november 2012 link

7 Sande M, Thompson D, Monte AA. Fomepizole for severe disulfiram-ethanol reactions. Am J Emerg Med.30:262.e3-5.

liter Atuur


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Welke techniek?Een hybride operatiekamer is een ruimte die voldoet aan alle strenge eisen van een operatiekamer met daarin de faciliteiten van een radiologische of cardiologische katheterisatiekamer. De kwaliteit en de mogelijkheden van beeldvormend onderzoek op een hybride operatieka-mer zijn aanzienlijk beter dan van een reguliere C-boog (dit is een mobiel röntgenapparaat in de vorm van een C). Dit uit zich in een betere beeldkwaliteit, de mogelijkheid van rotatieangiografie waarmee structuren driedimensi-onaal in beeld gebracht kunnen worden, en een vrij beweegbare (‘floating’) operatietafel. De bediening van het angiostatief vindt plaats via een paneel aan de opera-tietafel, maar dit kan ook via een tweede bedieningspa-neel achter een loodscherm.

Waarom is er behoefte aan een nieuWe techniek?Een reguliere katheterisatiekamer voldoet niet aan de steriliteitseisen van een operatiekamer en de kwaliteit van een reguliere C-boog is meestal onvoldoende om complexe endovasculaire en genavigeerde operaties uit te voeren. De hybride operatiekamer combineert hoog-staand beeldvormend onderzoek met de steriele omge-ving van een operatiekamer. Deze combinatie maakt het mogelijk complexe endovasculaire operaties en genavi-geerde operaties te verrichten, waarbij de grenzen van de mogelijkheden worden verkend en verlegd.1 Daarnaast neemt de kwaliteit van de operaties toe en het aantal complicaties af.2

Een hybride operatiekamer maakt het tevens mogelijk om een endovasculaire operatie te combineren met een open operatie; dit is een hybride operatie. Dit heeft als voordeel dat een patiënt in 1 zitting behandeld kan wor-den en niet van de katheterisatiekamer naar de operatie-kamer getransporteerd hoeft te worden of andersom.

een hybride operatiekamer is een ruimte die voldoet aan alle strenge eisen van een operatiekamer met daarin de faciliteiten van een radiologische of cardiologische katheterisatiekamer. Deze technische innovatie biedt de mogelijkheid om in een steriele omgeving complexe endovasculaire en hybride operaties te verrichten. De uitstekende beeldvormende diagnostiek met de mogelijkheid tot driedimensionale reconstruc ties leidt tot een betere k waliteit van endovasculaire operaties. bovendien maakt deze techniek het mogelijk de grenzen van niet alleen de cardiovasculaire maar ook de genavigeerde minimaal invasieve chirurgische mogelijkheden op te zoeken en te verleggen.

Maasstadziekenhuis, afd. Heelkunde, Rotterdam.

Drs. P.E.A. Hermsen, arts-assistent chirurgie;

dr. C.H. van der Vlies, traumachirurg; drs. G.P. Akkersdijk en

dr. B. Fioole, vaatchirurgen.

Contactpersoon: dr. B. Fioole ([email protected]).

NIEuwE TECHNIEKEN

De hybride operatiekamerEEN KRuISING TuSSEN EEN KaTHETERISaTIEKamER EN EEN opERaTIEKamER

pleun E.a. Hermsen, C.H. (Kees) van der Vlies, George p. akkersdijk en Bram Fioole


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Deze voordelen gelden voor electieve operaties maar zeker ook voor spoedoperaties.De meest voorkomende toepassingen zijn de endovascu-laire operaties door vaatchirurgen, cardiochirurgen en cardiologen. Ook traumachirurgen, orthopeden en neu-rochirurgen doen genavigeerde operaties op de hybride operatiekamer.

Welke inDicaties?Complexe endovasculaire operaties, zoals een percutane aortaklepvervanging of het uitschakelen van thoraco-abdominale aneurysmata van de aorta met gefenes-treerde endoprothesen, dienen bij voorkeur te worden uitgevoerd in een hybride operatiekamer. Hetzelfde geldt uiteraard voor hybride operaties. Ook patiënten met een acute bloeding worden liefst endovasculair behandeld op de hybride operatiekamer. Voorbeelden zijn patiënten met een geruptureerd aneurysma van de aorta, met ern-stige bloedingen in de tractus digestivus of met een fluxus post partum. Mocht de patiënt peroperatief acuut hemodynamisch verslechteren, dan kan zonder enig tijd-verlies en in dezelfde operatiekamer geconverteerd wor-den naar een laparotomie of thoracotomie om de patiënt te stabiliseren.Voor polytraumapatiënten biedt de hybride operatie-kamer eveneens belangrijke voordelen. Het is letterlijk

van levensbelang deze patiënten te stabiliseren binnen een zo kort mogelijke tijd en met een zo klein mogelijke ingreep. Bij patiënten met vasculair letsel in het bekken, in de thorax, van de extremiteiten of van de carotiden kan de diagnose snel en accuraat gesteld worden met angiografie en kan de patiënt direct minimaal invasief behandeld worden. Er gaat kostbare tijd verloren als een patiënt van de operatiekamer naar de katheterisatieka-mer vervoerd moet worden om een bloeding te controle-ren met een ondoorlaatbare (‘gecoverde’) stent of emboli-satie.Genavigeerde operaties met ondersteuning van driedi-mensionaal beeldvormend onderzoek zijn ook mogelijk op een hybride operatiekamer. Voorbeelden hiervan zijn stereotactische hersenoperaties, en percutane osteosyn-these en vertebroplastiek.

Wat is er bekenD over De effectiviteit?Minimaal invasieve technieken zijn minder belastend voor de patiënt en gaan gepaard met minder complicaties en een sneller herstel.3 Er zijn geen gerandomiseerde stu-dies naar de effectiviteit van de hybride operatiekamer beschikbaar in de literatuur. Andere publicaties laten echter wel zien dat een hybride operatiekamer ruimte biedt voor innovatieve en complexe minimaal invasieve chirurgie met verbetering van de kwaliteit.4

FoTo

: FlI

p FR

aNSS

EN /

Holl

aNDS

E Hoo

GTE


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

hoe moeilijk is De techniek te leren?De endovasculaire behandeling van cardiovasculaire aandoeningen vereist specifieke kennis en vaardigheden. Ook certificering op het gebied van stralingshygiëne is van belang, omdat de uitstekende beeldkwaliteit op een hybride operatiekamer vaak gepaard gaat met een hogere stralingsdosis dan bij gebruik van een reguliere C-boog. Met name vaatchirurgen, interventieradiologen en -car-diologen maken gebruik van de hybride operatiekamer en zijn gecertificeerd om deze behandelingen uit te voe-ren. De basisbediening van de hybride operatiekamer is eenvoudig te leren, maar elke interventie wordt uitge-voerd met de assistentie van een gespecialiseerde rönt-genlaborant.Er zijn verschillen in de opstelling van de hybride opera-tiekamer en een reguliere operatiekamer. Er moet reke-ning worden gehouden met de röntgenbuis, die de steri-liteit van de operatie niet mag beïnvloeden. Ook zijn er langere infuus- en beademingsslangen nodig, omdat de operatietafel tijdens een interventie vrij moet kunnen bewegen. Deze aanpassingen vereisen een goede samen-werking tussen de anesthesist, radioloog en chirurg.

toekomstverWachtingMomenteel zijn er in de Nederlandse ziekenhuizen slechts een handvol hybride operatiekamers beschikbaar.

De verwachting is echter dat binnen enkele jaren derge-lijke operatiekamers gebouwd zullen gaan worden in de gespecialiseerde centra. Het betreft een aanzienlijke financiële investering in kwaliteit en patiëntveiligheid, maar een hybride operatiekamer lijkt vooralsnog niet kosteneffectief. In de toekomst zullen complexe endovas-culaire en genavigeerde operaties alleen nog op een hybride operatiekamer worden uitgevoerd. We verwach-ten patiënten met een acute vasculaire aandoening snel-ler te kunnen behandelen, met een beter resultaat en minder complicaties tot gevolg.

bijdragen in de rubriek nieuwe technieken gaan over technische

mogelijkheden binnen de geneeskunde, die nieuw zijn zodat er nog niet

veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant

zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. of de beschreven

technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische

praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.




●> kijk ook op WWW.nt vg.nl/klinischepraktijk

1 Van Bindsbergen L, Braak SJ, van Strijen MJ, de Vries JP. Type II endoleak embolization after endovascular abdominal aortic aneurysm repair with use of real-time three-dimensional fluoroscopic needle guidance. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:1443-7.

2 Biasi L, Ali T, Ratnam LA, Morgan R, Loftus I, Thompson M. Intra-operative DynaCT improves technical success of endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2009;49:288-95.

3 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA. Fowkes FG on behalf of the TASC II Working Group. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33:S1-75.

4 Sikkink CJ, Reijnen MM, Zeebregts CJ. The creation of the optimal dedicated endovascular suite. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:198-204.

liter atuur


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

van het klinisch onderzoek wordt de diagnose ‘luxatie in het proximale tibiofibulaire gewricht’ (PTFG) gesteld. Een röntgenfoto bevestigt deze diagnose (figuur b). Een poging tot gesloten repositie op de SEH met sedatie is niet succesvol. Onder narcose kan de fibula met een hoorbare klik worden gereponeerd door exorotatie van het onderbeen, met de knie in 90° flexie en de enkel in dorsale flexie. Bij testen is de fibulakop niet handmatig te luxeren en is de laterale collaterale band stabiel bij varus-stress. Derhalve wordt verder een functioneel beleid gevoerd met een drukverband gedurende 3 dagen. De tintelingen in het gebied van de N. peroneus zijn verdwe-nen na de repositie.

DiagnoseGeïsoleerde anterolaterale luxatie van het proximale tibiofibulaire gewricht (PTGF).


Aanvaard op 8 januari 2012


●> KijK ooK op www.nt vg.nl/KlinischepraKtijK

casusEen 32-jarige man komt bij de Spoedeisende Hulp met een zwelling aan de laterale zijde van de linker knie (figuur a); de knie voelt alsof deze uit de kom is. Patiënt heeft tijdens het voetballen een draai naar links gemaakt waarbij de linker voet bleef staan. Bij lichamelijk onder-zoek is een harde drukpijnlijke zwelling palpabel net distaal van de laterale gewrichtsspleet. De knie is niet hydropisch of drukpijnlijk. Het linker been is belastbaar. Patiënt heeft tintelingen in het verzorgingsgebied van de N. peroneus. Klinisch en radiologisch onderzoek van de enkel wijzen niet op een fractuur of bandletsel. Op grond

Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag.

Afd. Traumachirurgie: drs. J.F. Pekelharing, anios heelkunde.

(thans: LUMC, aios radiologie)

Afd. Orthopedie: drs. P. van der Woude, aios orthopedie

(thans: LUMC); drs. S.B. Keizer, orthopedisch chirurg.

Contactpersoon: drs. J.F. Pekelharing ([email protected]).

DIaGNoSE IN bEElD

Een man met een verdraaide knieJanneke F. Pekelharing, Pieter van der Woude en Stefan b. Keizer

Figuur (a) Foto van de linker knie met een zwelling aan de laterale zijde; anteroposterieure röntgenfoto van de linker knie (b) met een luxatie van het proximale

tibiofibulaire gewricht en (c) na repositie.

a b c

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK


IN HET KoRT

Weinig bewezen effectieve behandelopties voor chronische blefaritis

Waarom dit onderzoek?Blefaritis is een ontsteking van de oogleden die gepaard kan gaan met jeuk, roodheid, schilfering, irritatie, korstvorming en visusklachten. Chronische infectie en huidaandoeningen zoals atopie en seborroïsch eczeem zijn moge-lijke oorzakelijke factoren. Oogartsen worden vaak geconsulteerd voor klach-ten van blefaritis. Voor de behandeling ervan zijn vele, deels commercieel verkrijgbare producten beschikbaar waarvan de effectiviteit niet altijd duide-lijk is.

onderzoeksvraagWelke interventies zijn effectief bij chronische blefaritis?

Hoe Werd dit onderzocHt?Cochrane-review van 34 studies betreffende in totaal 2169 patiënten. Deze review focust op de chronische vorm en onderscheidt anterieure (staphylo-kokkenblefaritis en seborroïsche blefaritis), posterieure (disfunctie van de kliertjes van Meibom) en gecombineerde blefaritis.

Belangrijkste resultatenVoor geen enkele behandeling werd sterk bewijs gevonden voor klinische effectiviteit. Behandeling met topicale antibiotica, met name in combinatie met glucocorticoïden, laat enige verbetering zien van symptomen en is effec-tief in het bestrijden van bacteriën bij anterieure blefaritis. Behandeling met topicale antischimmelmiddelen was niet effectief. Ooglidhygiëne kan symp-tomatische verlichting geven bij anterieure en posterieure blefaritis. Onder-zoeken naar de effectiviteit van andere behandelingen voor blefaritis, zoals met topicale glucocorticoïden en orale antibiotica, zijn niet conclusief. Lan-getermijnresultaten – van belang voor deze chronische aandoening – werden in deze 2 weken- of korterdurende studies niet bestudeerd.

consequenties voor de praktijkVoor anterieure blefaritis kan behandeling met topicale antibiotica overwo-gen worden en voor zowel anterieure als posterieure blefaritis ooglidhygiëne of warme kompressen. Van veel commerciële producten is niet bekend of ze effectief zijn.

●> kijk ook op WWW.nt vg.nl/kliniscHepraktijk

Besproken literatuur:Lindsley K, et.al.Interventions for chronic blefaritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD005556.

door Phyllis I. Spuls en Rob J.P.M. Scholten ([email protected])

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK


IN HET KoRT

Spalk voor carpaletunnelsyndroom lijkt effectief

Waarom dit onderzoek?Mensen met een niet- tot matig-ernstig carpaletunnelsyndroom (CTS) krij-gen vaak een immobiliserende spalk voor de pols voorgeschreven, maar hoe effectief is dit hulpmiddel eigenlijk?

onderzoeksvraagWat is het effect van immobilisatie van de pols door middel van een spalk bij patiënten met CTS?

Hoe Werd dit onderzocHt?Er werd een Cochrane-review gedaan over 19 RCT’s met in totaal 1190 patiënten.1

Belangrijkste resultatenSlechts 2 onderzoeken vergeleken spalkbehandeling met geen behandeling, waarvan 1 de primaire uitkomstmaat van de review rapporteerde. Na de behandelperiode van 4 weken werd een algehele verbetering gevonden ten gunste van een nachtspalk (relatief risico (RR): 3,86; 95%-BI: 2,29-6,51). De patiënten konden uiteraard niet geblindeerd worden en dit gebrek aan blinde-ring verklaart mogelijk een deel van het effect. Een onderzoek van zeer lage kwaliteit vond na 2 weken behandeling een verschil in effect (veel verbeterd of geheel geen klachten meer) tussen een spalk die de pols in een neutrale stand (middenstand) immobiliseerde en een spalk met de pols in extensie, ten gunste van de neutrale stand (RR: 2,43; 95%-BI: 1,12-5,28). Neveneffecten van spalkbehandeling werden niet of nauwelijks waargenomen, bleek uit 9 onderzoeken. De verschillen in CTS-symptomen, pols- en handfunctie en neurofysiologische parameters waren over het algemeen gering met brede betrouwbaarheidintervallen die gunstige effecten in beide richtingen omvat-ten.

consequenties voor de praktijkEr zijn aanwijzingen voor een gunstig effect op korte termijn van een nachtspalk voor patiënten met een niet- of matig-ernstig CTS. Over welk type spalk de voorkeur verdient, valt nog weinig te zeggen, maar er zijn aan-wijzingen voor een beter effect van een spalk die de pols in een neutrale stand immobiliseert.

●> kijk ook op WWW.nt vg.nl/kliniscHepraktijk

Besproken literatuur:Page MJ, et.al.Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Syst Rev. 2012;7: CD010003.

door Rob J.P.M. Scholten en Paul R. Schiphof ([email protected])


PERS

PECT

IEF

In de tweede helft van de 19e eeuw maakt de genees-kunde een snelle groei door – voor Nederland soms té snel. Het woord ‘specialist’ duikt in 1883 voor het

eerst op in de vaderlandse annalen, maar specialisten-registers komen pas 50 jaar later.1 Bij de benoeming van hoogleraren in nieuwe en veranderende disciplines zoals de heelkunde moeten de medische faculteiten daarom nogal eens op zoek buiten de landsgrenzen, in het bijzon-der in Duitsland en Oostenrijk. Daar bevindt zich dan het zwaartepunt van de medische wetenschap, zoals Parijs dat in de eerste helft van de 19e eeuw was. Vooral de heelkunde kent een stormachtige ontwikkeling, door zowel technische veranderingen als de opkomst van de anesthesie (vanaf 1846) en de antisepsis (vanaf 1867).In Groningen heeft de chirurgie een nieuwe impuls nodig door de ziekte van Jan Hissink Jansen (1816-1886). Deze hoogleraar chirurgie, benoemd in 1850, doceert aanvan-kelijk ook fysiologie, pathologische anatomie en histolo-gie. Na 1860 is hij door zwakte steeds minder in staat om te opereren, laat staan de nodige vernieuwingen in te voeren.2 Zo komen de Groningse curatoren terecht bij Hans Rudolph Ranke, een 29-jarige, nog ongehuwde assistent van de beroemde Richard von Volkmann (1830-1889), in de universiteitskliniek te Halle (Saksen-Anhalt). Ranke is in 1849 geboren in Kaiserswerth – tussen Duis-burg en Düsseldorf –, heeft ook in Halle gestudeerd en is er in 1873 gepromoveerd.3 Vervolgens publiceert hij over het effect op bacteriegroei van wondverband dat volgens de methode van Joseph Lister (1827-1912) is gedrenkt in carbolzuur (tegenwoordig fenylalcohol of fenol genoemd).4 Vermoedelijk is het vooral dit werk dat in Nederland de aandacht trekt.In 1878 wordt Ranke benoemd in Groningen (figuur 1). Hij treft in de kliniek met 57 bedden slechts 1 geope-reerde patiënt aan, mede door een recente sluiting van-wege een epidemie van erysipelas (figuur 2).2,5 Infectie-ziekten teisteren nog regelmatig de stadsbevolking (40.000 inwoners), al is de kwaliteit van het drinkwater verbeterd na de invoering van het zogenaamde tonnen-systeem. De functie van waarnemend hoofd van de afde-

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Amsterdam.

Prof.dr. J. van Gijn, curator medisch-historische bibliotheek;

drs. J.P. Gijselhart, cultuurfilosoof en bibliothecaris.

Contactpersoon: prof.dr. J. van Gijn ([email protected]).

GESCHIEDENIS

Ranke en de moderne heelkunde in GroningenJan van Gijn en Joost P. Gijselhart

FIGUUR 1 Hans Rudolph Ranke (1849-1887). Schilderij, olieverf op doek, 70,5 x

56,5 cm; Collectie Universiteitsmuseum Groningen. Ranke werd in Halle (Saksen-

Anhalt, Duitsland) opgeleid tot arts en chirurg en leerde daar de toepassing van

de antisepsis met fenol, volgens de methode van Lister. In 1878 werd hij benoemd

tot hoogleraar heelkunde aan de Groningse Universiteit, waar door ziekte van zijn

voorganger de noodzakelijke vernieuwingen nog niet waren ingevoerd. In korte

tijd voerde Ranke de antiseptische operatietechniek in. Voor de desinfectie van

wondverband verving hij fenol door thymol, dat minder prikkelend was voor

weefsel en ook minder stonk. Het aantal postoperatieve wondinfecties was

minimaal, ondanks vrij primitieve omstandigheden. Acht jaar na zijn komst naar

Groningen overleed Ranke, mogelijk als gevolg van glomerulonefritis.

peRspectIeF


PERS

PECT

IEF

ling Chirurgie is tot dan toe vervuld door een 73-jarige ‘chirurg’, oorspronkelijk assistent van een dierenarts. Het hulppersoneel bestaat uit ongeschoolde knechts, onder wie voormalige soldaten of gevangenen; zij moeten ook voor de schoonmaak zorgen. Voor de wondverzorging zijn patiënten vaak op zichzelf of op familieleden aange-wezen, al gaat in datzelfde jaar 1878 in Noord-Holland de eerste opleiding voor vrouwelijke verpleegkundigen van start.Ranke voert direct de antiseptische methode in. Overi-gens gebeurt dit min of meer gelijktijdig in andere Neder-landse ziekenhuizen, te beginnen in 1874 te Amsterdam, door prof.dr. C.L. Wurfbain (1837-1904). Voor elke opera-tie vindt desinfectie met fenol plaats van de kamer, het operatieterrein, de instrumenten en de operateurs; als de wond niet goed te spoelen is, bijvoorbeeld bij een laparo-tomie, wordt tijdens de operatie nog een keer of twee het operatieterrein besproeid.5 Voor het desinfecteren van het wondverband is Ranke al in Halle thymol gaan gebrui-ken. Deze stof, weliswaar iets kostbaarder dan fenol, heeft niet de nadelen van een sterke vochtafscheiding uit de wond en de onaangename geur. De methode was niet onomstreden, al werd deze ook door anderen in Duits-land toegepast.6 Ranke is zeer tevreden over het thymol-verband: hij meldt dat geen enkele nieuwe infectie is opgetreden bij 97 achtereenvolgende mastectomieën en 43 poliklinische incisies wegens hydrocele.5 Dit telt des te meer omdat de kliniek niet strikt aseptisch is, zoals de kliniek in Halle; de Nederlandse overheid verplicht name-

lijk tot de opname van patiënten met infectieziekten en isolatie is nauwelijks mogelijk. Ranke’s maatregelen voor-kómen veel wondinfecties; alleen tegen tetanusinfecties is geen kruid gewassen.Al spoedig groeit het aantal operaties naar 250 per jaar; naast mastectomieën gaat het vooral om amputaties van ledematen en resecties van gewrichten.5 Daarnaast wor-den dagelijks 20 tot 30 patiënten poliklinisch behandeld. Tragisch genoeg sterft Ranke in januari 1887, 37 jaar oud, 8 jaar na zijn komst naar Nederland. Hij wordt 2 jaar later opgevolgd door de Nederlander C.F.A. Koch (1859-1950), die meer dan zijn voorganger zal samenwerken met internisten. Het overlijdenscertificaat van Ranke ver-meldt longoedeem en nierontsteking.2 Zijn bibliotheek vermaakt hij aan de Groningse Universiteit. De stad heeft een straat naar hem vernoemd, niet ver van het Universi-tair Medisch Centrum aan de Oostersingel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: J.P. Gijselhart heeft

een deeltijdaanstelling bij de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor

Geneeskunde.



●> KIjK ooK op www.nt vG.nl/peRspec tIeF

●+ lIteRatUUR op www.nt vG.nl/a5160

FIGUUR 2 Gevel van het Algemeen Provinciaal, Stads- en Academisch Ziekenhuis aan de Munnekeholm te Groningen, omstreeks 1900. Het was in de 17e eeuw

gebouwd als West-Indisch Huis en werd in 1805 in gebruik genomen als ziekenhuis. De patiëntenkamers bevonden zich voor het merendeel rond een binnenplaats

aan de achterzijde van het gebouw. Collectie Universiteitsmuseum Groningen.


VARI

A

Verkeerde diagnose In de rubriek ‘Diagnose in beeld’ beschreven Marleen Olde Bekkink et al. een patiënt met een alcoholische levercirrose en een acute galgangaf-sluiting door een pancreascyste en daardoor een bilirubine-geassoci-eerde acute nierinsufficiëntie (num-mer 45, A4153). Twee hoogleraren hepatologie reageerden op de site en geven een les pathofysiologie. Hier de brief van Peter Jansen, de brief van Solko Schalm staat op de site.

Patiënt had jeuk, was icterisch en verward. Bij komst in het ziekenhuis was het creatininegehalte 238 μmol/l. Het serumbilirubine bedroeg 722 μmol/l totaal en 522 μmol/l direct reagerend. Nadat een galgangen-doprothese was geplaatst ontstond er een acute nierinsufficiëntie waarbij een nierscan wel perfusie maar geen uitscheiding toonde. De auteurs menen dat hier sprake is van een acute nierinsufficiëntie ten gevolge van hyperbilirubinemie. Ter onder-steuning laten de auteurs een foto zien van gele urine waarvan beweerd wordt dat deze bilirubinekristallen bevat.Bij een galwegafsluiting kan de nier, via glomerulaire filtratie en actief tubulair transport, geconjugeerd (direct-reagerend) bilirubine uit-scheiden. Dit verklaart dat bij een goede nierfunctie het serumbiliru-bine zelden hoger wordt dan 500-700 μmol/l. De nier kan dus een bijdrage leveren aan de klaring van geconju-geerd bilirubine, maar de bijdrage is beperkt want de nier kan niet meer

dan 0,6-1,6 % van de in het serum aanwezige bilirubineconjugaten uit-scheiden. Dus de concentratie van geconjugeerd bilirubine in de urine van de beschreven patiënt is hoog-stens 60-100 μmol/l. Dit is een hoe-veelheid die gemakkelijk in water oplosbaar is. Dit klopt ook wel want het meegeleverde plaatje laat geen bilirubinekristallen zien. Bilirubine-kristallen zijn naaldvormig en zijn in de urine vaak gedeeltelijk door leu-kocyten gefagocyteerd. Bilirubine-kristallen kunnen bij de mens in de urine voorkomen, maar het bewijs dat dit tot een acute nierinsufficiën-tie leidt moet nog geleverd worden.

Peter L.M. Jansen, emeritus hoog-leraar leverziekten, AMC

Heel dik en beademenHet casuïstiekartikel van Inge de Liefde et al. over een man van 350 kg met respiratoire insufficiëntie (num-mer 47, A5086) leverde een aantal reacties op, waarin zowel technische als maatschappelijke aspecten aan de orde komen. Hier staat 1 reactie, de andere staan op de site.

Bij de interessante casuïstiek van De Liefde et al. willen wij een paar kant-tekeningen plaatsen. Terecht wordt aandacht gevraagd voor speciale voorzieningen en materialen voor behandelingen van deze patiënten, die natuurlijk niet alleen in speciale centra, maar in elk ziekenhuis behandeld moeten kunnen worden. Bij de prevalentie van obesitas komen vergelijkbare gevallen veel vaker voor. Door tijdige behandeling kan de beschreven ontwikkeling worden voorkómen. Opvallend is dat de gekozen en falende behandeling geen onderwerp van discussie vormt.De langzame klinische achteruitgang suggereert dat patiënt een ernstig obesitas-hypoventilatiesyndroom had met water- en zoutretentie door cor pulmonale, een preterminale

complicatie van onbehandeld chro-nisch respiratoir falen, type 2 (CRF2). Chronische non-invasieve positieve-drukbeademing (NPPV), mits op tijd begonnen, kan deze complicatie afwenden.Toediening van 100% zuurstof als ‘geprotocolleerd automatisme’ in acute situaties is bij CRF2 gecontra-indiceerd: de spontane respiratie neemt verder af en de behandeling gaat uiteindelijk lijken op apnoïsche oxygenatie, waardoor acuut airway management onontkoombaar is. Een zuurstofsaturatie van 98% is een veel te hoog gesteld doel bij CRF2.Een hardnekkig misverstand, kenne-lijk ook in een anaesthesiologische opleidingskliniek, is dat non-inva-sieve beademing hetzelfde zou zijn als CPAP en iets anders dan ‘mecha-nische ventilatie’. Bij CPAP kan er immers geen sprake zijn geweest van een ‘non-invasieve beademing die geen verbetering gaf ’, omdat CPAP nu eenmaal spontane respiratie ver-onderstelt. Effectieve CPAP impli-ceert bovendien een uitademings-weerstand, die ‘rebreathing’ en verder oplopen van de Pco2 tot gevolg kan hebben gehad. NPPV is ook ‘mechanische’ beademing, maar moet juist bij obese patiënten met goede interfaces en voldoende beade-mingsdruk worden ingesteld. Onze ervaring leert dat non-invasieve beademingsdrukken veel te laag wor-den gekozen, waardoor de NPPV vervolgens kan falen.Zoals nu beschreven, wekt deze casus de indruk dat de fatale afloop niet alleen is toe te schrijven aan het gebrek aan voorzieningen en aan eigenschappen van de patient, maar ook aan de acute opvang, die bij deze ter discussie wordt gesteld.

Erik Westermann, internist-intensi-vist; Michael Gaytant en Mike Kam-pelmacher, internisten

INGEzoNDEN IN KoRT bESTEKLezers kunnen reacties op artikelen op onze website geven. Twee werkdagen later staat die reactie dan onder het artikel. op papier geven we zo snel mogelijk na het verschijnen op het web een korte signalering van enkele reacties. op het web zijn de reacties veel uitgebreider. zoek het artikel en de reactie door in het zoekveld de elocator (bv A671) te typen.

VARI

A

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013 5 januari;157(1): B88844

Na een drukke week heb ik zaterdag tijd voor No time to lose van Peter Piot. Dit boek kan ik aanraden voor wie geïnteresseerd is in hoe de politiek omgaat met nieuwe virussen zoals ebola en hiv. En dan krijg ik ‘s avonds een sms van het hoofd crisisbestrijding van het ECDC: ‘Novel corona virus alert, severe case, see my mail’. Er blijkt weinig informatie te zijn, alleen dat er 2 patiënten waren met een ‘severe acute respiratory syndro-me’(SARS)-achtig ziektebeeld. Het virus was geïdentificeerd in het lab van prof.dr. Ron Fouchier van het Eras-musMC. Ik slaap niet erg lekker.Zondagochtend vragen mijn kinderen wat de plannen zijn. Ik vertel dat het jammer genoeg geen familiedag wordt. Het ECDC-crisisteam wordt gemobili-seerd om zo snel mogelijk de ‘Rapid risk assessment’ (RRA) op te stellen. Het team legt contact met de WHO, met Groot-Brittannië, waar 1 patiënt was opgenomen, en met de Europese Commissie. Zelf screen ik de sociale media: zijn er vroegtijdig signalen en in hoeverre is de vertrouwelijke infor-matie toch al breder verspreid? Niet het geval!Zondagmiddag lichten we de situatie toe voor de Europese Commissie. En dan naar het ECDC waar het hele team koortsachtig werkt aan de beschrijving van het klinisch beeld, een casusdefi-nitie, preventieve maatregelen, labora-toriumdiagnostiek enzovoorts. Om negen uur gaat het concept-RRA naar ‘Brussel’. De Commissie stuurt even later dit bericht aan alle landen via het ‘Early warning response system’. Ik ga met een veel beter gevoel slapen. Mijn grootste zorg is hoe we voorkomen dat er een mediahype ontstaat.

Maandag hebben we overleg met alle EU-landen en bespreken we het com-mentaar op onze eerste RRA. Belang-rijk is dat iedereen alert is en dat laboratoriumdiagnostiek beschikbaar is. ’s Avonds gaat de officiële RRA naar alle lidstaten. ‘s Nacht werkt het redac-tieteam aan een versie voor onze web-site.‘No time to lose’, want dinsdag begint onze grote, jaarlijkse, driedaagse ver-gadering met vertegenwoordigers van alle landen. Aan het eind van de mid-dag bespreek ik met het crisishoofd en de ‘chief scientist’ de situatie. We komen samen tot de conclusie dat de risico’s laag zijn; dat gaan we publice-ren. Ik bemerk dat het expliciet melden dat de risico’s laag zijn, me zwaarder valt dan te verklaren dat er ‘mogelijke risico’s’ zijn. Aan het eind van de mid-dag gaat onze risico-inschatting op de website, gevolgd door twitterberichten met dezelfde strekking. Binnen enkele minuten is zo’n bericht verder ver-spreid binnen de internationale infec-tieziektenwereld. Woensdag komen er nog wel berichten dat er 7 verdachte patiënten in Denemarken zijn, maar een dag later blijkt dat deze patiënten influenza hadden en geen corona-virusinfectie.Aan het eind van de week constateer ik dat er geen nieuwe patiënten zijn gevonden en dat er ook geen media-hype is geweest. Opnieuw blijkt hoe essentieel het is dat iedereen alert blijft op dit soort ziektebeelden en dat er altijd laboratoriumdiagnostiek wordt gedaan.

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:B888

●> KijK ooK op www.nt vg.nl/varia

No time to loseMarc Sprenger is in hart en nieren volksgezondheidsdokter met bijzondere belangstelling voor infectieziekten. Bijna 20 jaar geleden droomde hij vanuit het RIVM over de oprichting van een Europees Centre for Disease Control. Sinds 2 jaar is hij directeur van het in Stockholm gevestigde European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) van de Europese Unie (www.ecdc.europa.eu).2

wEEK BoEK

FoTo

: DaN

BRa

Dy

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013 5 januari;157(1)

COLO

FON

klantenservice

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR GENEESKUNDE - 5 januari 2013 - 157e JAARGANG - NR. 1

Uitgave van de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde te Amsterdam ISSN 0028-2162

ABONNEMENTENADMINISTRATIE/UITGEVER Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA

Houten, [email protected]; tel. (030) 6385250, fax (030) 6383999; www.bsl.nl.

ABONNEMENTEN € 208,00 per jaar; studenten en afgestudeerden in het 1e kalenderjaar na het

examen € 63,50; voor buitenlandse abonnees wordt een toeslag berekend; losse nrs. € 9,50;

beëindiging van het abonnement uiterlijk 2 maanden voor afloop van het lopende abonnements-

jaar schriftelijk inzenden. Voor een abonnement ga naar www.ntvg.nl/abonneren.

ADVERTENTIE pLAATSEN Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten; media.mar-

[email protected], tel. (030) 6383712, fax (030) 6383996. Tarieven op aanvraag. Materiaal moet 18

dagen voor de plaatsingsdatum in bezit van de uitgever zijn. Alle advertentiecontracten worden

afgesloten conform de ‘Regelen voor het Advertentiewezen’ gedeponeerd bij de rechtbanken in

Nederland. Deze ‘Regelen’ zijn op aanvraag kosteloos verkrijgbaar.

reDactie

HOOFDREDACTEUR prof.dr. Peter de Leeuw

ADJUNCT-HOOFDREDACTEUREN dr. Joost Zaat, prof.dr. Joost Drenth en

prof.dr. Yolanda van der Graaf

WETENSCHAppELIJKE EINDREDACTIE drs. Connie Engelberts,

dr. Kiki Probst, dr. Kees Langeveld, dr. Beatrijs Lodde, drs. Hella Heijs en

drs. Niels Elbert

SECTIEREDACTEUREN prof.dr. Frederik Barkhof, drs. Hans Blaauwgeers,

prof.dr. Ton de Boer, prof.dr. Jan Borleffs, dr. Paul Bresser, prof.dr. Martijn Breuning,

prof.dr. René Castelein, dr. Roger Damoiseaux, dr. Arda Derksen-Lubsen,

prof.dr. Marja van Dieijen-Visser, prof.dr. Christina van der Feltz-Cornelis,

prof.dr. Jaap Hamming, prof.dr. Bert van der Heijden, prof.dr. Maas Jan Heineman,

prof.dr. Maria Hopman, prof.dr. Jan IJzermans, dr. Wybren Jaarsma,

prof.dr. Peter Jansen, prof.dr. Evert de Jonge, drs. Bert Keizer, drs. Simon Knepper,

prof.dr. Caro Koning, prof.dr. Toine Lagro-Janssen, prof.mr.dr. Johan Legemaate,

dr. Tim Leiner, prof.dr. Willem Lems, prof.dr. Eric Meuleman, prof.dr. Tamar Nijsten,

prof.dr. Hans Nortier, prof.dr. Anne Schilder, prof.dr. Anton Stalenhoef,

prof.dr. Coen Stehouwer, prof.dr. Karien Stronks, dr. Cees Tijssen,

prof.dr. Annelies Verbon en prof.dr. Nanne de Vries

REDACTIE ‘IN HET KORT’ prof.dr. Marcel Levi en prof.dr. Yvo Smulders

NIEUWSREDACTIE Lucas Mevius, MSc

pRODUCTIE Elien Smid

REDACTIEASSISTENT Sanne Rombouts

DIRECTIE Lisette Cleyndert

pROJECTMANAGEMENT Marcel Adriaanse, Marlin Burkunk en

Astrid Roskam

WEBMASTER/AppLICATIEBEHEER Loredana Ciminera

OFFICEMANAGEMENT Bonnie Veldstra

MARKETING & pR Saskia van Turennout

BEELDREDACTIE Floor Jaspers-Gerritsma

ILLUSTRATIES Ron Slagter en Maartje Kunen

STAGIAIR Loes van der Laak

INDIENEN MANUSCRIpT/REACTIES ga naar www.ntvg.nl. Een reactie kunt u plaatsen

op www.ntvg.nl bij het desbetreffende artikel.

REDACTIEBUREAU Adres Postbus 75971, 1070 AZ Amsterdam; Johannes

Vermeerstraat 2, 1071 DR Amsterdam; tel. (020) 6620150/6624640.

E-mail: [email protected].

WEBSITE/ARCHIEF Het volledige NTvG is te vinden op www.ntvg.nl.

Tijdschriften vanaf 1857 tot heden zijn te raadplegen op de website.

Om toegang te krijgen tot de website moet u inloggen. Ga voor informatie over

inloggen naar www.ntvg.nl/registreren. Vergeten inlogcodes zijn op te vragen bij de

helpdesk.

SERVICE

●> LEES ONLINE MEER BINNEN DIT THEMA

●+ ExTRA INFORMATIE ONLINE

ABONNEMENT

SCAN DE CODE VOOR MEER INFORMATIE

NtvG testnummer

Documents

Transcript of NtvG testnummer