NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2979 1

PERSPECTIEF

GESCHIEDENIS

Illustraties NTvG: van houtgravure naar doorzichtJan van Gijn, Maartje Kunen en Ron Slagter

De meeste medische publicaties zijn tegenwoordig niet goed denkbaar zonder afbeeldingen. Waren beeldend kunstenaars oorspronkelijk de enigen die de bouw van het menselijk lichaam aanschouwelijk konden maken, ook na de uitvinding van de fotografie is hun rol belangrijk geble-ven. De bijdrage van illustratoren aan medische publica-ties begint pas goed in 1543, een eeuw na de uitvinding van de boekdrukkunst. Dan publiceert Andreas Vesalius zijn beroemde De humani corporis fabrica, waarmee hij de eerste stoot geeft aan een ontwikkeling in de genees-kunde waardoor uiteindelijk het kijken aan het denken vooraf zal gaan, in plaats van andersom. Om weer te geven wat hij bij zijn ontledingen in Padua ziet, roept hij de hulp in van kunstenaars uit het atelier van Titiaan, van wie vermoedelijk Johannes Stephanus van Calcar de belang-rijkste is.1 De eerste illustraties in het Nederlands Tijd-schrift voor Geneeskunde (NTvG) maakten gebruik van dezelfde techniek als zij, namelijk die van de houtsnede.

Het verledenNadat op 3 januari 1857 het eerste nummer van het NTvG het licht ziet, duurt het tot de 10e aflevering, in maart, vóór tussen alle teksten de eerste afbeelding verschijnt (figuur 1). Het betreft de ziektegeschiedenis van een 20-jarige man die binnen 5 dagen overleden was aan de gevolgen van een gezwel onder de lever.2 Tevoren had hij al lang last gehad van rechtszijdige buikpijn en braken. Bij obductie bleek het gezwel te bestaan uit een sterk uitgezet rechter nierbekken. De ureter was niet alleen aan de oorsprong vernauwd en deels met het nierbekken vergroeid, maar bovendien afgeknikt en samengedrukt door een aberrante tak van de A. renalis; door de uitzet-ting van het nierbekken was de knik steeds scherper geworden.

Af beeldingen waren spaarzaam in de eerste jaargangen van het Tijdschrif t, dat verscheen vanaf 1857. Het waren meest houtgravures of houtsnedes, na enkele jaren ook lithograf ieën, die afzonderlijk gedrukt en ingebonden moesten worden. Kor t vóór 1900 konden ook foto’s worden afgedrukt, maar pas in de jaren 30 van de vorige eeuw verbeterde de techniek en werden zij talrijker – wel werden zij bijna steeds op afzonderlijke bladzijden gedrukt. In de jaren 50 konden tekst en foto’s samen worden afgedrukt en werd graf isch werk opnieuw schaars. Dit veranderde in de jaren 90, toen graf ische computerprogramma’s het mogelijk maakten om radiologische en histologische af beeldingen te voorzien van een verklarende tekening. Daarin geef t de illustrator belangrijke elementen aan met behulp van kleur, symbolen en opschrif ten, zonder de oorspronkelijke af beelding aan te tasten. Een nieuwe ont-wikkeling vormen gelaagde beelden, waarbij organen doorzichtig gemaakt kunnen worden en de lezer erachter kan kijken. Een volgende stap is interac tieve anatomie, via het internet.

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,

Amsterdam.

Prof.dr. J. van Gijn,

curator medisch-historische bibliotheek.

M.B.H. Kunen en R.P. Slagter,

medisch illustratoren.

Contactpersoon: prof.dr. J. van Gijn

(jan@vangijn.com).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A29792

PERSPECTIEF

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2979

In de eerste jaren van het Tijdschrift blijven afbeeldingen schaars. Bijna steeds zijn het houtdrukken, die in het zet-sel tussen de loden letters kunnen worden ingevoegd en meegedrukt.3 Houtgravures, die vrij veel nuances moge-lijk maken, worden gestoken op de kopse kant van het hout, houtsnedes daarentegen op de zachte kant, met de nerf mee. Bij de meest simpele vorm van houtdruk, die regelmatig in het Tijdschrift voorkomt, worden de af te beelden lijntjes weggestoken, waardoor deze bij het afdrukken wit blijven in een verder zwart vlak. Figuur 1 is gemaakt op de omgekeerde, meer bewerkelijke manier, waarbij alles is weggestoken, behalve de lijnen van de tekening.Voor grotere precisie en detaillering zijn in beginsel ook fraaiere afbeeldingtechnieken beschikbaar: de al oudere diepdruk (gravure en ets) en de vlakdruk (steendruk of lithografie). Deze hebben het nadeel dat zij een afzonder-lijke pers en speciaal papier vereisen. In 1860 verschijnt op een afzonderlijk bijgebonden bladzijde de eerste litho-grafie, bij een artikel over de mitralisklep (figuur 2).4

Bij deze techniek wordt de tekening op kalksteen gemaakt en daarna wordt het steenvlak chemisch bewerkt, zoda-nig dat alleen de tekening drukinkt opneemt. Ook grijs-tinten kunnen daarmee worden aangegeven. De kunste-naar is A.J. Wendel uit Leiden, die ruim 20 jaar een vaste lithograaf van het Tijdschrift zal blijven; ook het drukken geschiedt dan vaak in Leiden.5 Het is op een litho van Wendel dat in 1863 de eerste kleur in het Tijdschrift te

zien is: verschillende tinten bruin op een uitvouwbare kaart van Amsterdam, waarin per buurt de sterfte aan typhus, fluxus alvinus (ongespecificeerde diarree) en febris intermittens wordt weergegeven.6

Foto’s verschijnen steeds meer in het dagelijks leven, maar slechts heel geleidelijk in druk, door de beperkingen van de reproductietechniek. De allereerste foto, in 1877, wordt apart in elk tijdschriftnummer ingeplakt.7 De eer-ste röntgenfoto wordt begin 1896 gepubliceerd, kort na de ontdekking van de ‘X-stralen’.8 Maar illustraties blij-ven schaars: de meeste nummers bevatten uitsluitend dichtbedrukte bladzijden met tekst, in een klein letter-type. Pas in de jaren 30 van de vorige eeuw zijn afleverin-gen met één of meer afbeeldingen in de meerderheid. Foto’s, meestal nog steeds op aparte bladzijden, hebben dan het grafisch werk bijna geheel verdrongen dankzij geleidelijke verbeteringen in de rastertechniek, die de oorspronkelijke lichtdruktechniek steeds meer ging ver-vangen.3

In de jaren 50 schakelt de hoofdredactie over op het gebruik van zuurvrij papier en in 1957 (jaargang 101) op een nieuwe druktechniek, waarbij foto’s niet langer afzonderlijk gedrukt en ingebonden behoeven te worden. Illustraties worden talrijker en er verschijnen dan naast foto’s ook weer meer grafieken en lijntekeningen. Tot in de jaren 90 blijft kleurendruk een hoge uitzondering – en dan alleen voor foto’s. Daarna biedt de techniek meer mogelijkheden.

Het HedenPas aan het einde van de 20e eeuw heeft het Tijdschrift weer een vaste medisch illustrator, voor het eerst na A.J. Wendel. De ontwikkeling van grafische computerpro-gramma’s in die tijd heeft met deze verandering veel te maken. Voordien was verwerking van beeldmateriaal naar drukwerk nog een ingewikkeld proces, door de vele handmatige bewerkingen. Het rasteren van beelden, kleurseparatie en opmaak vergden veel tijd en vakman-schap. Langs digitale weg kunnen deze bewerkingen in veel kortere tijd plaatsvinden. In de tijd tussen aanvaar-ding en publicatie van een artikel besteedt de redactie nu extra aandacht aan de kwaliteit en inhoud van het bege-leidende beeldmateriaal. Een belangrijk voorbeeld daar-van is de verklarende tekening bij röntgenfoto’s, scan-beelden, operatiefoto’s en foto’s van microscopische preparaten. De redactie vindt dat lezers een diagnostisch beeld liefst moeten bekijken zonder dat daarin storende tekst, nummers, pijlen of sterretjes zijn aangebracht. Een begeleidende tekening lost dit op en biedt gelegenheid om enerzijds essentiële elementen van de afbeelding te benadrukken of uit te lichten door geraffineerd gebruik van kleur en symbolen en anderzijds ter oriëntatie belangrijke anatomische structuren te benoemen,

FIGUUr 1 Hydronefrose door een aberrante nierarterie. Nieren en aorta, van achteren gezien. De gezonde linker nier is schematisch getekend, de afwijkende rechter nier ‘naar de natuur’. De eerste houtgravure in het Tijdschrift, 1857.2

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2979 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2979 3

PERSPECTIEF

macroscopische (figuur 3) of microscopische (figuur 4). Zo is het verkeer tussen auteur en redactie intensiever dan vroeger. Voorafgaand aan publicatie gaat immers niet alleen de tekst, maar ook het beeldmateriaal heen en weer. Dikwijls krijgt een auteur die in woorden een ana-tomische structuur of een fysiologisch proces beschrijft de uitnodiging om een simpel schetsje te maken, waarop is aangegeven wat de lezer zou moeten zien. De illustra-tor werkt dit ontwerp vervolgens uit, waarna de auteur de voorgestelde illustratie kan beoordelen en – al dan niet na aanpassingen – goedkeuren. Geleidelijk verschijnen er zo niet alleen meer anatomische beelden maar ook schema’s over fysiologie en pathofysiologie in het Tijd-schrift (figuur 5).

de toekomstDe beeldvorming bij de medische diagnostiek levert een steeds grotere detaillering. De daarmee verkregen beelden zijn ook voor de medisch illustrator van grote waarde. Deze kan zo een schat aan documentatie opbouwen om structuren en onderlinge verhoudingen van het menselijk lichaam te verduidelijken. Vóór de opkomst van digitale scantechnieken (CT en MRI) vormden anatomische preparaten de belangrijkste bronnen voor de medisch illustrator. Door de moderne beeldvormende technieken is het mogelijk de anatomie in vivo om te zetten in bruikbare beelden en het beeld terug te brengen tot wezenlijke kenmerken, structuren te benadrukken door middel van kleur en vorm en boven-

FIGUUr 2 Linker hartkamer aan de achterzijde geopend, met een niet-afwijkende mitralisklep.4 Het bijschrift bevindt zich in de tekst van het artikel, en luidt als volgt: ‘A: Aorta; k.p.: kleine plaat der valvulae mitrales; a.a.a.: het gedeelte dat door de musculi papillares gespannen wordt; b.b.: het zwevende slappe gedeelte van k.p.; a.p.: aortaplaat die voorbij de kleine plaat reikt; m.p.: de beide musculi papillares; k.v.: kruiselings verloop der chordae tendineae bij het sluiten der klapvliezen.’ Lithografie uit het Tijdschrift in 1860.4

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A29794

PERSPECTIEF

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2979

FIGUUr 3 Linkerventrikelangiogram, met ongestoorde contractie van het basale deel en achterblijvende contractie van de midsegmenten en de apicale segmenten; (b) hierdoor ontstaat het beeld van een takotsubo, een Japanse viskruik om inktvis te vangen (The Morikami Museum and Japanese Gardens; www.morikami.org).9 De lezer ziet in één oogopslag hoe de anatomische verhoudingen zijn, waar de contractie plaats vindt (met hulp van de steunkleur) en waarom de naam ‘viskruik’ aan deze afwijking is gegeven.

FIGUUr 4 Beenmergbiopt. Centraal in het beeld bevindt zich een histiocyt met een vrij ruim cytoplasma waarin zich meerdere gefagocyteerde erytrocyten bevinden (hemofagocyt) (HE-kleuring; circa 500 maal vergroot).10 De begeleidende tekening geeft met één voorbeeld een kenmerkend celtype aan en stelt zo de lezer in staat om – ook zonder voorkennis – vergelijkbare cellen in het preparaat te vinden.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2979 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2979 5

PERSPECTIEF

dien de uitleg toe te spitsen op de kennis van het beoogde publiek.Geneeskunde vergt een groot voorstellingsvermogen bij het verwerven van inzicht in anatomische verhoudingen, diagnostische waarnemingen en klinische handelingen. Niet iedereen is daarmee begiftigd en het spreekt vanzelf dat ook bij medisch onderwijs en onderzoek toenemend gebruik wordt gemaakt van mediatechnieken zoals ani-maties, driedimensionale beelden en bewegende beelden. De doelgroep van het NTvG bestaat uit artsen van alle disciplines, die breed geïnformeerd willen worden. Spe-cialisten worden eerder geprikkeld om een artikel te lezen dat buiten hun vakgebied ligt als er een uitleg in beeld bij staat. De illustraties worden ook geplaatst op de website van het NTvG. Deze vormt steeds meer het zwaartepunt van de informatie, waarbij het gedrukte

tijdschrift als handzame leidraad dient. De rijkdom aan beeldmateriaal op de NTvG-website schept mogelijkhe-den voor visuele ondersteuning van wetenschappelijke kennisoverdracht via het internet, die vermoedelijk nog te weinig worden benut.Steeds vaker zijn illustraties opgebouwd uit lagen. Deze zijn heel geschikt om onderlinge anatomische verhou-dingen te laten zien. In het voorbeeld van figuur 6, met de lever en omliggende organen en bloedvaten, kan de maag met behulp van een eenvoudige animatie transparant worden gemaakt, zodat milt en pancreas in hun geheel te zien zijn. Een volgende stap is het interactief maken van deze illustratie: door op de maag te klikken kan de gebruiker zelf de maag transparant maken of helemaal verbergen. Een klik verder toont de verandering van de venen (varices) bij trombose van de V. portae. En als laat-

FIGUUr 5 Aangrijpingspunten van de huidige geneesmiddelen in de levenscyclus van het hiv in de CD4-T-cel: ‘reverse’-transcriptaseremmers, proteaseremmers en fusieremmers.11 De tekening laat allereerst de stappen zien in de interactie tussen hiv en de CD4-T-cel: invasie, replicatie en uitscheiding, en vervolgens de aangrijpingspunten van de verschillende typen hiv-remmers in dit proces.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A29796

PERSPECTIEF

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2979

ste stap kan een invasieve behandelingsmethode in beeld worden gebracht, het aanbrengen van een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS). Een bij-komend voordeel van interactieve illustraties, naast de toegenomen duidelijkheid, is dat de lezer deelnemer wordt, meer betrokken raakt bij het onderwerp en de aandacht langer vasthoudt. Dit resulteert in beter ont-houden en zo een effectievere kennisoverdracht.Het voorbeeld in figuur 6 speelt zich af in het platte vlak, al wordt een suggestie van diepte gewekt. Digitale driedi-mensionale visualisatie gaat weer een stap verder en ook die kan interactief gemaakt worden; de lezer gaat daar-

voor naar het internet – als hij of zij daar al niet is. Een prachtig voorbeeld is te vinden op www.visiblebody.com. De diverse structuren kunnen ‘aan’ en ‘uit’ worden gezet of transparant worden gemaakt. De beschouwer kan het model zelf draaien en in- of uitzoomen en zich zo de onderlinge verhoudingen eigen maken. De technische mogelijkheden zijn ongekend en zullen de komende jaren alleen maar toenemen. Redactie en illustrator moeten er wel voor oppassen dat de technische mogelijkheden geen doel op zich gaan vormen: lezers hoeven niet te worden vermaakt, maar de bedoeling is dat zij iets leren. Maar het een sluit het ander niet uit.

FIGUUr 6 Afbeelding van het gebied van lever, galblaas, pancreas, maag, duodenum en milt. (a) De illustratie is opgebouwd uit verschillende lagen; (b) deze kunnen onafhankelijk van elkaar ondoorzichtig of transparant gemaakt worden zodat onderlinge verhoudingen duidelijk worden; hier is de maag transparant gemaakt; (c) de lagen kunnen aangepast worden; van gezonde venen kunnen varikeuze venen worden gemaakt; (d) aan de figuur kan een behandelingsmethode worden toegevoegd: hier de toepassing van een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS).

a

c

b

d

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2979 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2979 7

PERSPECTIEF

Dr. H.C. Walvoort gaf commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 5 januari 2011

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2979

●> Meer op www.ntvg.nl/perspectief

1 Van Alphen HAM. Andreas Vesalius’ ‘De humani corporis fabrica libri septem’ 450 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2632-7.

2 Boogaard JA. Waarneming eener uitzetting van het regter nierbekken met dodelijken afloop. Ned Tijdschr Geneeskd. 1857;1:145-8.

3 De Zoete J. De medische illustratie en de techniek; negentiende-eeuwse grafische procédés en hun geschiktheid voor de wetenschappelijke illustratie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:1782-7.

4 Schoemaker AH. Over het ontstaan van den eersten toon en de geruischen bij insufficiëntie en stenose van de valvulae mitrales. Ned Tijdschr Geneeskd. 1860;4:449-55.

5 Witter SJ. Van tekening en foto tot gedrukte illustratie; graveurs, lithografen en drukkers werkzaam voor het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde tot 1920. Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:1788-95.

6 Egeling LJ. Bijdrage tot de kennis van den gezondheidstoestand der stad Amsterdam, in de jaren 1856-1860. Ned Tijdschr Geneeskd. 1863;7:577-92.

7 Schoemaker AH. Beenregeneratie na resectio humeri. Ned Tijdschr Geneeskd. 1877;13:521-25.

8 Wertheim Salomonson JKA. Röntgen’s X-stralen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1896;40:241-9.

9 Jongman JK, van Tol CAE, Nienhuis MB, Debrauwere J. Jap Tjoen San W en Elvan A. Viskruikinfarct - reversibele cardiomyopathie door stressvolle gebeurtenis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B363.

10 Lam-Tse WK, van den Berg L, Dawson L, van Ravenswaay Claasen HH. Hart W en Maartense E. Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een patiënt met koorts en pancytopenie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:606-614.

11 Koopmans PP. Enfuvirtide, de eerste vertegenwoordiger van een nieuwe klasse van geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-infectie: HIV-fusieremmers. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1726-1729.

lIteratUUr