Informatie bijeenkomst

Project “Goed thuiskomen na ziekenhuisopname”

2 september 2014

2

Agenda

Welkom door Stefanie Mouwen, manager Zorggroepen Huisartsenzorg Regio Arnhem

Aanleiding Pilot Goed thuiskomen door Stefanie Mouwen

Presentatie Pilot Goed thuiskomen door Agaath Vreeling, Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde

Rol van de praktijkondersteuner in de pilot Goed thuiskomen door Joke Koers, praktijkverpleegkundige

Vragen?

Afsluiting

3

Doel van vandaag

De pilot gaat van start op: 1 september 2014

Met de bijeenkomst van vandaag willen wij u een praktische voorlichting geven over het project

4

Aanleiding Pilot Goed thuiskomen

• De pilot maakt onderdeel uit van de proeftuin PELGRIM

• Doel proeftuin PELGRIM:

inzicht krijgen in mogelijkheden van populatiemanagement in de regio Arnhem

• Samenwerking tussen Huisartsenzorg Regio Arnhem (de Zorggroep) en zorgverzekeraar Menzis

• Doelen van het project beslaan drie

domeinen (zgn. Triple Aim):

5

Doel Pilot Goed thuiskomen

Patiënt: één aanspreekpunt in de zorg/ welzijn, meer grip op de situatie en minder heropnames.

Zorgaanbieder: Beter gestructureerde zorg, minder ongeplande contacten en kennisdeling tussen de zorgverleners onderling.

Zorgverzekeraar: Minder heropnames, betere service naar de patiënt

6

Presentatie Pilot Goed thuiskomen

Agaath Vreeling, Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde

7

Uitgangspunten voor de start van de pilot

Thuiskomen na een ziekenhuis- of revalidatieopname is een moment van verhoogde kwetsbaarheid bij de oudere patiënt (>65 jaar)

8

Uitgangspunten voor de start van de pilot

• Thuiskomen na een ziekenhuis- of revalidatieopname is een moment van verhoogde kwetsbaarheid bij de oudere patiënt (>65 jaar)

• Problemen bij overdracht informatie van 2e naar 1e lijn

• Wat is er in de eerste lijn nodig om het ontslag goed te laten verlopen?

• Inventarisatie door de 1e lijn waar de behoefte aan hulp of zorg ligt

9

Feit

Jaarlijks wordt 14% van de 65-plussers (acuut) opgenomen in een ziekenhuis

10

Gevolgen van ziekenhuisopname

• Vaak functieverlies en slechtere algemene toestand dan voor de opname

• Een niet-kwetsbare oudere is vaak (tijdelijk) wel kwetsbaar

• Verminderde zelfredzaamheid

• 20% wordt heropgenomen binnen 3 maanden na ontslag

• Overlijden

• Crisisopname in verpleeghuis

11

Problemen door:

• (tijdelijke) achteruitgang patiënt

• ontslag niet-tijdig gepland

• zorgbehoefte onvoldoende geïnventariseerd

• verandering in medicatie

• informatie mondeling aan patiënt gegeven

• huisarts krijgt informatie pas een paar dagen na ontslag

• thuiszorg is onvolledig ingelicht en pas bij ontslag

• apotheek ontvangt recepten op de dag van ontslag

12

Doel Zorgpad

• Heropname voorkomen

• Centraal aanspreekpunt: huisartsenpraktijk (POH) of 1e lijn (WVP)

• Medicatie op orde op de dag van ontslag

• Adequate zorg inschakelen (fysio, ergo, diëtiste)

• Autonomie en zelfredzaamheid patiënt bevorderen

• Ondersteunen mantelzorg

• Proactieve werkwijze

13

In een notendop

• binnen 72 uur na ontslag contact, checklist, geen of wel interventie en zo nodig: opstellen zorgbehandelplan

• Polyfarmacie door apotheek, oude medicatie het huis uit

• Na 2 weken contact (telefonisch of huisbezoek), geen of wel interventie en zo nodig: aanpassen zorgbehandelplan

• Na 6 weken contact (telefonisch of huisbezoek), geen of wel interventie en aanpassing zorgbehandelplan

• Na interventie na een half jaar contact door POH of wijkverpleegkundige

14

Checklist volgens SFMPC

• Somatisch

• Functioneel

• Maatschappelijk

• Psychisch

• Communicatie

15

Uitkomst checklist

• ROBUUST

• KWETSBAAR

• COMPLEX

16

Zorgbehandelplan

Zorgbehandelplan volgens SFMPC-MODEL

• Niet alleen somatische problematiek

• Bredere blik met aandacht voor het functioneren en de persoonlijke omstandigheden van de patiënt

17

Hoe worden patiëntgegevens vastgelegd en gedeeld?

Bij de start van de pilot worden de patiëntgegevens vastgelegd in het HIS

van de eigen huisarts.

Zorggroep Arnhem is in gesprek met Protopics om een module ouderenzorg

te ontwikkelen waarin ook ketenpartners kunnen werken.

18

Inclusie

patiënt

Binnen 72 uur na ontslag

contact door CZV

Inventarisatie zorg

korte/lange termijn dmv

checklist

Uitkomst

checklist?

Einde zorgpa

d

Stoplicht op groen

(robuust): alles

geregeld.

Apotheek doet poly pharmacie

check oude

medicatie uit huis!

Stoplicht op oranje

(kwetsbaar): ten minste telefonisch

contact

Stoplicht op rood

(complex): huisbezoek Zorgbehandel

-plan

op/bijstellen samen met

patiënt

Na 2 weken nabespreken plan (dossier

check)

Acties uitzetten bij betrokken

zorgverleners

Zorg geregeld? (max 6 wk na

inclusie)

Einde zorgpad (max 6

wk na inclusie)

Uit zorg

Puntjes op

de “i”

Reguliere zorg

Na 3 of 6 maanden na einde zorgpad telefonisch contact

19

Voorwaarden

• Voldoende POH ouderenzorg: minimaal 2x per week

• Samenwerking met thuiszorgorganisaties

• Samenwerking met en inzet van apotheek

• Goede communicatie, weten hoe elkaar te bereiken

• Samenwerking in de keten, elkaar kennen

20

Resultaat

21

Presentatie Rol praktijkondersteuner

Joke Koers, Praktijkverpleegkundige

22

Rol Praktijkondersteuner

• Onderdeel van de huisartsenpraktijk

• Kent (vaak) de patiënt en diens omgeving

• Werkt dichtbij de patiënt en diens omgeving

• Doet huisbezoeken

• Kent de sociale kaart van de wijk

• Maakt de koppeling tussen cure en care

• Laagdrempelig toegankelijk

• Kan aan de 2e lijn informatie verstrekken

23

POH en Goed thuiskomen

• Is onderdeel van de huisartsenpraktijk

• Duidelijk aanspreekpunt voor patiënt en familie

• Onafhankelijk van organisaties

• Een gestructureerde inventarisatie

• Mate van kwetsbaarheid wordt in beeld gebracht

• Kan snel gepaste hulp of zorg inzetten

• Kan snel met de huisarts overleggen

• Spin in het web

24

Toekomst

• Betere aansluiting op het ziekenhuis

• Gepaste zorg

• Minder heropnames in het ziekenhuis

• Minder crisissituaties

• …

25

Hoe maken we het project tot een succes?

• We gaan het samen doen!

• Vertrouwen is de basis.

• Het is een pilot; een dynamisch proces waarbij aanpassingen zullen worden gedaan.

26

Vragen?