Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek, team 2 · Decubitus Depressie Sociaal isolement Pijn,...

Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 1

Werkingsgebied Vastgesteld op In werking op Geldig tot Proceseigenaar Documenteigenaar Auteur

: : : : : : :

Revalidatie en Sport 01-01-2016 01-01-2016 01-01-2018 Clustermanager kliniek Teammanager en revalidatiearts kliniek team 2 Hans Smits, Willemijn Faber, Marjo Butter

Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek, team 2

Doel van dit document: Richtinggevend Betreft de diagnosegroep(en): Multiple Sclerose


Inhoudsopgave 1. Algemeen ....................................................................................................................... 3

1.1 Doelgroep ............................................................................................................... 3 1.2 Marktoriëntatie ........................................................................................................ 3 1.3 In- en exclusiecriteria .............................................................................................. 3 1.4 Mogelijke gewenste uitkomsten ............................................................................... 4 1.5 Behandelvisie .......................................................................................................... 4

2. Organisatie ..................................................................................................................... 4 2.1 Specifieke deskundigheid ........................................................................................ 4 1.2 Randvoorwaarden ................................................................................................... 4 1.3 Risico inventarisatie ................................................................................................ 5

3. Het patiënten proces ...................................................................................................... 9 3.1 Fasering specifiek voor de doelgroep ...................................................................... 9

3.1.1 Acties per fase (zoals beschreven in het primair proces) .................................. 9 3.1.2 Resultaten .......................................................................................................10

3.2 Klinimetrie ..............................................................................................................10 3.3 Zorgpad ..................................................................................................................11

3.3.1 Kenmerken instroom in de zorgpaden .............................................................11 3.3.2 Zorgpaden .......................................................................................................11

4. Verwijzing naar relevante documenten ..........................................................................12 4.1 Informatie aan patiënt .........................................................................................12 4.2 Verwijzing naar relevante documenten ...............................................................12 4.3 Literatuur ..............................................................................................................12 4.4 Overzicht behandeling ..........................................................................................12


1. Algemeen

1.1 Doelgroep

Voor klinische revalidatiebehandeling in Heliomare worden 2 groepen MS patiënten opgenomen. Groep 1. Patiënten met multiple sclerose met een hulpvraag op het gebied van mobiliteit, conditie, spasticiteit, continentie, voorzieningen, ADL, transfers, slaap, slikken, grenshantering en/of cognitie, werk/vrijetijd besteding en relaties. Patiënten worden vanuit de thuissituatie opgenomen. Groep 2. Patiënten met multiple sclerose, na een schub, die vanuit het ziekenhuis worden opgenomen. Deze doelgroep heeft hele specifieke individuele problematiek. De behandeling vraagt een individuele benadering. Ook kan de tijdsduur van de behandeling per persoon heel verschillend zijn.

1.2 Marktoriëntatie Patiënten komen uit heel Noord-Holland. Er wordt verwezen door huisartsen en medisch specialisten. Er zijn keten afspraken met omliggende ziekenhuizen, ( RKZ, MCA, Spaarneziekenhuis ) en een gespecialiseerd verpleeghuis (Nieuw Unicum). In Noord Holland zijn wij de revalidatie setting waarbij MS patiënten klinische, intensieve revalidatiebehandeling wordt aangeboden.

1.3 In- en exclusiecriteria Groep 1. MS observatie: Inclusie criteria: patiënten met multiple sclerose, revalideerbaar, die na 6 weken terug naar huis gaan, met een hulpvraag waarvoor een multidisciplinaire aanpak gewenst is Exclusie criterium: cognitieve en psychiatrische stoornissen staan op de voorgrond. Groep 2. MS kort: Inclusie criteria: patiënten met multiple sclerose opgenomen in het ziekenhuis na een schub, revalideerbaar, met een hulpvraag waarvoor een multidisciplinaire aanpak gewenst is. Het streven is dat patiënten maximaal 2 maanden in Heliomare verblijven. Exclusie criterium: cognitieve stoornissen en psychiatrische stoornissen staan op de voorgrond. Groep 2. MS lang: Inclusie criteria: patiënten met multiple sclerose opgenomen in het ziekenhuis na een schub, revalideerbaar, met een hulpvraag waarvoor een multidisciplinaire aanpak gewenst is. Het streven is dat patiënten maximaal 3 maanden in Heliomare verblijven. Exclusie criterium: cognitieve en psychiatrische stoornissen staan op de voorgrond. Wij nemen maximaal 4 MS patiënten per behandelteam (2A & 2B, inclusief 1C) tegelijk op.


1.4 Mogelijke gewenste uitkomsten

• ADL zo zelfstandig mogelijk. • Conditie, transferfunctie en mobiliteit optimaal. • Mictie en defecatie gereguleerd. • Zo min mogelijk pijn/spasme. • Kennis ten aanzien van timemanagement. • Omgaan met, en optimaal behandeld zijn van, vermoeidheid (symmetrel, cool pack). • Kennis ten aanzien aanpassingen en hulpmiddelen thuis. • Mogelijkheden buitenvervoer geïnventariseerd. • Sociaal netwerk en mantelzorg geïnventariseerd. • Benodigde professionele hulp is in kaart gebracht. • Inventarisatie van cognitieve mogelijkheden en beperkingen. (NPO overwegen). • Inventarisatie en begeleiding bij stemmingsstoornissen. • Screening op slikstoornissen, slikstoornissen optimaal behandeld. • Screening op spraak- en taalstoornissen en deze zijn optimaal behandeld. • Zo nodig therapie thuis gerealiseerd. • Screenen op slaap apneu, slaapstoornissen optimaal behandeld. • Inventarisatie en begeleiding werk, dagbesteding, vrijetijd besteding en sport.

1.5 Behandelvisie In het beleidsplan revalidatie wordt de algemene behandelvisie van Heliomare beschreven. MS is een chronische, invaliderende ziekte waarbij patiënten (doorlopend) te maken krijgen met achteruitgang in hun functioneren. Middels kortdurende, intensieve revalidatie willen wij dat patiënten zo zelfstandig en optimaal mogelijk, functioneren. Wij werken hierbij volgens de relevante richtlijnen*. Door op verschillende gebieden, met specifieke expertise, patiënten te observeren en behandelen, kunnen wij er mede voor zorgen, dat zij langer, met een hogere kwaliteit van leven, kunnen functioneren. *Richtlijn neurogene blaas *Richtlijn Multiple Sclerose *Richtlijn NVDG neurogene darm

2. Organisatie

2.1 Specifieke deskundigheid

Landelijke MS dag vanuit de VRA, multidisciplinair. Structureel interne scholing voor alle direct betrokken behandelaren, welke georganiseerd wordt door de revalidatie arts en MS expert.

2.2 Randvoorwaarden

- Voor groep 1 geldt: er moet therapie mogelijk zijn om het zorgpad goed te doorlopen. - Overzicht aanwezigheid van alle disciplines, gedurende de opname periode dit is tijdig

bekend bij planning en opname bureau informeert bij opname bureau of er voldoende formatie is voor opname.


2.3 Risico inventarisatie

Risico`s in het primaire proces (MS patiënten)

Risico Oorzaak

Gevolg

Prioritering risico

Elimineren Beheersen Controleren

Maatregel Indicator/ Rapportage/ terugkoppeling

Onvoldoende behandel capaciteit

Onvoldoende behandelaars Stagnerende revalidatie Oranje B Extra behandelcapaciteit creëren, afstemming binnen de kliniek

Terugkoppeling door planning aan TM

Lengte zorgpad wijkt af

Opnameduur te lang Financieel verlies, geen doorstroom, problemen met instroom, wachtlijst

Oranje B Adequaat sturen

Zorgzwaarte fluctueert

Onvoldoende verpleging wachtlijst Oranje B Opname beleid Monitoren wachtlijst

Dubbele diagnose

Complexere en langdurige behandeling

Groen B Opname beleid

Documenten over risico’s in het primaire proces van dwarslaesie patiënten Procedure klinische bedbezetting Werkinstructie planning kliniek Werkinstructie (werk) afspraken opnamebureau Werkinstructie risicovermelding Hart en Isolatie in Ecaris dossier cliënt. Zorgpad MS kliniek team 2


Risico`s patiënt veiligheid (MS patiënten) Risico

Oorzaak

Gevolg

Prioritering Risico

Elimineren Beheersen Controleren Docs

Maatregel Indicator/ Rapportage/ Terugkoppeling

Medicatie fouten

Verkeerde invoer dokter, fout apotheek, onoplettendheid verpleging, fout patiënt medicatie in eigen beheer

Letsel Oranje E Baxteren, voorlichting patiënt en personeel

Fona trendanalyse periodiek

Decubitus Verstoorde sensibiliteit; Geen / onvoldoende wisselligging; Verstoorde calorie-intake; Inadequate hulpmiddelen; verhoogde druk; infectie

Stagnerende revalidatie Slechte wondgenezing Infectie Contracturen Depressie Pijn Mobilisatie- opbouwschema van het zitten stagneert Operatief ingrijpen noodzakelijk Dood

Groen

E/B/C

Wisselligging; Decubitus score afnemen; voedingstoestand inventariseren middels SNAQ, Inzet juiste matrassen; goede hulpmiddelen (schoenen, stoel, Ortheses); Goede scholing team / patiënt Hygiëne protocol

Decubitus score lijst: Decubitus prevalentie meting; Juiste rapportage verpleegdossier Team vergadering; inloop; Terugkoppeling aan RN over indicatoren decubitus.

Infectie Katheter; Wonden; Verminderde hoestkracht; Verminderde weerstand en of voedingstoestand

Stagnerende revalidatie Ziek Ziekenhuisopname Dood

Groen

B/C

Goede observatie door teamleden: Bijscholing / voorlichting team + patient over hygiëne / isolatie maatregelen; PRI over infectie en isolatie in 2014

Verpleeg en medisch dossier; Inloop; Teamoverleg


Pijn neurogeen, spasme, musculoskeletaal

Stagnerende revalidatie depressie Verminderde participatie

oranje B/C Pijnscore lijsten, medicatie, accupunctuur, spiegeltherapie, cognitieve gedragstherapie,

Vallen Te weinig spierkracht Sensibiliteits- Stoornis Cognitieve stoornis Balansstoornis

Stagnerende revalidatie Letsel Angst Dood

rood B/C Stratify afnemen Valtraining BBS afnemen Paars bandje bij verhoogd risico voorlichting patiënt Goede overdracht binnen het team

Trendanalyse uit valmeting Terugkoppeling FONA’s mbt valincidenten

Depressie Diagnose, voorgeschiedenis

Stagnerende revalidatie Letsel Angst Dood

Rood B/C Aandacht, onderkenning, gesprekken met teamleden

Continentie stoornissen

Infecties Decubitus Depressie Sociaal isolement Pijn, spasticiteit, ziekenhuisopname

Oranje B/C Continentie verpleging, goede observatie, medicatie, dieet

Seks stoornissen

Depressie, medicatie, MS Depressie, fertiliteitsstoornissen

Groen B/C Voorlichting, medicatie, seksuoloog, fertiliteitspoli verwijzing

Onder- voeding

Beperking door slechte arm/handfunctie; Hulp ontbreekt bij voeden;

Stagnerende revalidatie Wonden Infectie

Oranje

E

Diëtiste inschakelen; Hulp met eten; Keuze menu aanbieden; Bijvoeding, hulpmiddelen

SNAQ rapportage; Trends zien en verbeterpunten inzetten;

Verslikken dysfagie Pneunomie Oranje E LOGO en Diëtiste inschakelen. Slikonderzoek ( FEES)

Dehydratie infectie, slechte intake, Stagnerende revalidatie Infectie

Groen E Diëtiste inschakelen, goede educatie personeel, logopedie


Cognitieve stoornissen

Diagnose MS, medicatie, depressie

Stagnerende revalidatie Rood B/C Educatie personeel en patiënt, begeleiding door psycholoog en maatschappelijk werk, psychiater eventueel, NPO

Documenten over risico`s patiënt veiligheid van MS patiënten: Procesbeschrijving medicatie kliniek ( MAVIM) en alle daarin genoemde documenten over medicatie Procesbeschrijving Infectiepreventie en Hygiëne en alle daarin genoemde documenten (2015) Procesbeschrijving isolatie en alle daarin genoemde documenten (2015) Rapportage SNAQ Protocol flexibele endoscopische evaluatie van het slikken Module dysfagie Werkinstructie geven dieetadvies cluster kliniek Werkinstructie risicovermelding Hart en Isolatie in Ecaris dossier cliënt. Werkinstructie medicatie in eigen beheer patiënt Werkinstructie nieuwe medewerker kliniek. Werkinstructie risicovolle behandelactiviteiten ( Fietsen- traplopen)


3. Het patiënten proces

3.1 Fasering specifiek voor de doelgroep

3.1.1 Acties per fase (zoals beschreven in het primair proces) In het Primair Proces Kliniek worden de acties per fase beschreven die gelden voor alle behandelingen. Hieronder worden de acties beschreven die specifiek gelden voor dit behandelprogramma. MS observatie 1. Aanmelden:

De verwijzer is een revalidatiearts van team 2, met aandachtsgebied Multiple Sclerose. De voorkeur voor opnamedag is de dinsdag.

2. Opnemen (dag 1)

Maatschappelijk werk heeft een afspraak op 1e dag zodat zij de familie kan spreken Ergotherapie en Fysiotherapie hebben een gezamenlijke intake.

3. Onderzoeken en behandelen Week 1: Petit Comité Week 2: Team Week 5: Revalidatieplan bespreking (RPB) met patiënt Tweede week een thuisbehandeling door Ergotherapie om knelpunten thuis te inventariseren

MS kort en MS lang 1. Aanmelden

Aanmelding gebeurt door RA, vanuit de ziekenhuizen in de regio of huisarts. De aanmelding wordt gedaan bij het opname bureau.

2. Opnemen Zie beschrijving in primair proces kliniek.

3 Onderzoeken en behandelen Start volgens beschreven startprogramma MS. Eerste RPB wordt gepland in de derde week. Tijdens dit RPB beslissen of het zorgpad MS kort (MS8 = 8 weken) dan wel MS lang (MS12=12 weken) wordt. Bij MS kort wordt tijdens eerste UPB besloten of, en zo nodig wanneer, een tweede RPB zou moeten plaats vinden. Bij MS lang vindt tweede RPB na 9 weken plaats. Criteria kort: thuissituatie goed geregeld: mantelzorgers betrokken en belastbaar, huis toegankelijk; lopende patiënt Criteria lang: matig herstel na schub, matig belastbare thuissituatie, huis niet goed toegankelijk, uitgebreide voorzieningen noodzakelijk

Zie voor uitgebreide beschrijving hoofdstuk 4.4 Overzicht inhoud behandeling


3.1.2 Resultaten

1. Aanmelden beslissing is genomen of patiënt in aanmerking komt voor zorgpad MS observatie & aanmelding is gedaan

2. Opnemen opname afgerond – opname dag

3. Onderzoeken en behandelen inventarisatie hulpvragen afgerond middels:

- PC (MS observatie) o eerste RPB ( MS kort en MS lang)

o definitieve keuze zorgpad is bepaald (MS kort en MS lang) o eerste RPB o interventies uitgeprobeerd, adviezen afgerond en nabehandeling is geregeld

o eerste RPB (MS observatie) o tweede RPB (MS kort en MS lang)

3.2 Klinimetrie Bij opname en ontslag (in alle zorgpaden): User: meet de ADL, stemming, cognitie, pijn verpleegkundig specialist Stratify: valgevaar verpleegkundig specialist Bij opname, MS observatie bij opname en ontslag, MS kort en MS lang FAC: · lopen Fysiotherapie MFIS: Vermoeidheid Ergotherapie Caregiver Strain Index: belasting mantelzorgers Maatschappelijk werk EDSS: ·de graad van invaliditeit

door neurologische aantasting bij MS Arts Op indicatie: AMPS Ergotherapie 10 meter looptest Fysiotherapie HADS Psychologie NPO Psychologie Residu & flow meting Verpleegkundige MSNQ (MS neuropsych questionnaire) Patiënt en partner (te beoordelen

door RA)


3.3 Zorgpad

In het zorgpad wordt het logistieke, communicatieve en klinimetrische proces van de gehele revalidatieperiode beschreven. Het wordt beschreven voor een omschreven doelgroep behorende bij een specifieke diagnosegroep.

3.3.1 Kenmerken instroom in de zorgpaden

Binnen het behandelprogramma MS zijn 3 zorgpaden: MS observatie (=MS6): - vanuit huis - multidisciplinaire hulpvraag, niet poliklinisch te beantwoorden - ontslag naar huis na 6 weken mogelijk MS kort (=MS8) - na plotselinge achteruitgang/schub - multidisciplinaire hulpvraag, niet poliklinisch te beantwoorden - ontslag naar huis is in 8 weken mogelijk - EDSS 0 t/m 6 MS lang (=MS12) - na ernstige schub /opname uit het ziekenhuis - multidisciplinaire hulpvraag, niet poliklinisch te beantwoorden - EDSS 7, 8 & 9

3.3.2 Zorgpaden Zie document Zorgpaden Multiple Sclerose kliniek. Is gepubliceerd op intranet. \\helioweb\DavWWWRoot\DBS\Pub\Publicaties\Zorgpad Multiple Sclerose kliniek team 2.xls

EDSS indeling


4. Verwijzing naar relevante documenten

4.1 Informatie aan patiënt Bij het schrijven van dit behandelprogramma is er nog geen uniforme informatievoorziening aan de patiënt. Een specifieke folder is in ontwikkeling.

4.2 Verwijzing naar relevante documenten - zorgpad MS kliniek - Groepenboek Sport

4.3 Literatuur - Promotie onderzoek , V. de Groot 2007

Fysieke beperkingen multiple sclerose voorspelbaar - Richtlijn neurogene blaas - Richtlijn Multiple Sclerose – in ontwikkeling - Richtlijn NVDG neurogene darm – in ontwikkeling

4.4 Overzicht behandeling

Er is tevens info In de teammap N:\revalidatie\Cluster Kliniek\Team 2AB\Expertises Specials 2AB\$MS\Multiple Sclerose\MS kliniek\behandelprogramma MS kliniek juli 2012\behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek, team 2.docx met een Excel document waar de inhoud van de behandeling kort en bondig is beschreven. In de bijlage is een PDF weergave toegevoegd.

Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek, team 2 · Decubitus Depressie Sociaal isolement Pijn,...

Documents

Transcript of Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek, team 2 · Decubitus Depressie Sociaal isolement Pijn,...