DETECTEREN VAN PROSTAATKANKER MET

RISICOSTRATIFICATIE, SYSTEMATISCHE

BIOPTEN, MRI EN GERICHTE BIOPTEN OF

EEN COMBINATIE VAN DIT ALLES?

Wat is de toekomst?

7e POST-EAUN meeting, 24-09-2018, Amersfoort

Daniël Osses, arts-onderzoeker Urologie /

Radiologie, Erasmus MC Rotterdam

Disclosure

No conflict of interest to report.

Wat wordt er vandaag besproken?

- Primaire diagnostiek naar prostaatkanker (PCa)

- Mannen met verdenking op PCa zonder eerdere prostaatbiopten

- Risicostratificatie risicocalculator (bijv. Prostaatwijzer)

- Systematische prostaatbiopten (transrectaal of transperineaal)

- Prostaat MRI en eventueel gerichte biopten (In-bore, Cognitive, Software fusion)

- Kwaliteit van leven, diagnostische- en kosteneffectiviteit

- MR PROPER studie

- GEEN PCA3, PHI, urinemarkers, andere biomarkers (selectMDX) etc….

- GEEN genomics / DNA / genetica

- GEEN transperineale template mapping / saturatiebiopten (PROMIS / PICTURE studie)

- GEEN PSMA PET, nano MRI, andere beeldvorming (elastographie, contrast-enhanced etc….)

Primaire verdenking PCa: PSA + DRE

EAU Guidelines

EAU Guidelines

EAU Guidelines

Transrectale echografie (TRUS)

TRUS

Nauwkeurige volumemeting van de prostaat + detectie van hypo-echogene laesies

EAU Guidelines

Risicocalculator

•Predictiemodel: combineren PSA met DRE, TRUS, prostaatvolume

•www.prostaatwijzer.nl / Rotterdam Prostate Cancer Risk Calculator app

Prostaatwijzer

Prostaatwijzer

PRO

CON

Systematische biopten

Systematische biopten

Systematische biopten

Voordelen:

- Eenvoudig uit te voeren, gaat snel

- Goedkoop

- Grote beschikbaarheid

- Alleen uroloog en verpleegkundige nodig, geen ‘dure’ andere specialisten

- Makkelijk te leren

- Aardige detectiegraad van csPCa (perifere zone PCa > transitiezone PCa)

Nadelen:

- Altijd biopten verrichten (biopten worden als vervelend ervaren)

- Heel aantal biopten nodig (8-12 cores)

- Overdiagnostiek (GS 6, kleine GS7 tumoren) risico op overbehandeling

- Missen van csPCa (bijv. anterieure tumoren)

- Kans op complicaties (transperineaal < transrectaal)

PRO

CON

EAU Guidelines

MRI ± gerichte biopten

Voordelen:

- Hoge sensitiviteit voor csPCa meer detectie csPCa (mist minder, met name anterieur)

- Minder overdiagnostiek

- Men kan overwegen bij negatieve MRI de biopten achterwege te laten

- In geval van een laesie minder (doelgerichte) biopten nodig

- Gelijk een beeld van het lokale stadium (kapseldoorbraak, vesikelinvasie, lymfeklieren etc.)

- Over het algemeen wordt MRI beter verdragen door patiënten dan systematische biopten

- Vervolgen is makkelijker en betrouwbaarder want betere vergelijking mogelijk

- Bij een negatieve MRI en negatieve biopten kun je een patiënt meer zekerheid bieden

- Verkoopt makkelijker / goede marketingstrategie

PRO

EAU Guidelines

Waarom (nog) niet MRI upfront en

alleen TBx in geval van een laesie?

Nadelen:

- MRI en claustrofobie geen goede match, tevens veel herrie in machine

- Relatief duur onderzoek (MRI machine, radioloog, laborant, TBx machine)

- Kost meer tijd, oplopende wachttijden

- Goed getrainde radiologen en urologen nodig

- (nog) niet overal beschikbaar, lage capaciteit

- Resultaten behaald in expert centers moeilijk te vertalen naar ‘normale’ klinieken

- Veel fout positieve MRIs

- MRI mist nog steeds 5-10% van csPCa in vergelijking met systematische biopten

- Negatieve MRI betekent niet automatisch dat er geen (cs)PCa aanwezig is systematische biopten 2 onderzoeken en bij positieve MRI soms wel 3 onderzoeken (MRI+SBx+TBx)

- Literatuur liet geen duidelijke superioriteit van MRI±TBx zien boven SBx bij biopsy naïve mannen

CON

EAU Guidelines

Nieuw in 2018!

Dan toch upfront MRI?

- 40.000 SBx procedures bij primaire diagnostiek per jaar in Nederland

- Straks 40.000 extra primaire MRIs?

- Voordeel MRI: toename detectie csPCa, reductie overdiagnostiek

- Nadeel MRI: het aantal negatieve MRIs en fout positieve MRIs (= onnodige onderzoeken?)

- Aantal PCa gevallen zal gaan stijgen, kosten dus ook

- Een (kosten)-effectief zorgpad is erg belangrijk voor primaire PCa diagnostiek

Dan toch upfront MRI? Ja, maar……

- Kwaliteit van leven van patiënten hoge zekerheid wel of geen PCa, weinig (minimaal invasieve) onderzoeken

- Diagnostische effectiviteit hoge detectie csPCa, weinig overdiagnostiek

- Kosteneffectiviteit veel detectie met zo min mogelijk onderzoeken

1. Risicostratificatie kan veilig aantal onderzoeken reduceren

2. SBx is niet (veel) slechter dan MRI±TBx, maar zeker niet beter

3. MRI detecteert veel csPCa en weinig cisPCa

- Upfront risicostratificatie en prostaat MRI combineren? Toekomst?

MR PROPER studie

MR PROPER

Doel:

Evaluatie van de diagnostische en kosten-effectiviteit van een MRI-gedreven zorgpad in vergelijking met een TRUS-gedreven zorgpad voor primaire prostaatkanker diagnostiek, beiden voorafgegaan door individuele multivariabele risicostratificatie (= Prostaatwijzer).

Hypothese:

Risicostratificatie in combinatie met prostaat MRI zou de diagnostische waarde kunnen vergroten en het aantal testen kunnen terugdringen (hogere kosteneffectiviteit).

Studieopzet:

• Multicenter, niet-gerandomiseerde, prospectieve, klinische efficiëntie studie in Nederland.

• Met de Prostaatwijzer wordt het individuele risico op prostaatkanker berekend waarbij laag risico mannen jaarlijks worden vervolgd zonder directe biopsie/MRI interventie.

• Intermediair/hoog risico mannen op prostaatkanker zullen, afhankelijk van de studiearm (TRUS-’only’, TRUS-’first’ of MRI-’first’) van het participerend centrum, een prostaatbiopsie/MRI ondergaan.

Take home message

DETECTEREN VAN PROSTAATKANKER MET

RISICOSTRATIFICATIE, SYSTEMATISCHE

BIOPTEN, MRI EN GERICHTE BIOPTEN OF

EEN COMBINATIE VAN DIT ALLES?

Wat is de toekomst?

7e POST-EAUN meeting, 24-09-2018, Amersfoort

Daniël Osses, arts-onderzoeker Urologie /

Radiologie, Erasmus MC Rotterdam

Take home message

- Combinatie van tools is nodig voor primaire prostaatkankerdiagnostiek

- Risicostratificatie helpt bij patiëntenselectie voor vervolgonderzoek

- Risicostratificatie is een hulp voor shared-informed decision making

- SBx: goedkoop en eenvoudig onderzoek, niet veel slechter dan MRI-TBx (maar zeker niet beter)

- MRI ± TBx: meer detectie csPCa, minder overdiagnostiek, duurder, goede training nodig

- Literatuur 2018 suggereert een upfront MRI strategie bij primaire diagnostiek EAU 2019!

Take home message

Verschillende diagnostische strategieën:

1. Alleen risicostratificatie niet mogelijk, histologie noodzakelijk

2. Alleen SBx veel onnodige biopten + overdiagnostiek + SBx wordt als vervelend ervaren

3. Alleen MRI ± TBx hoge detectie csPCa + minder overdiagnostiek + veel onnodige MRIs en mogelijk ook biopten + veel kosten + capaciteitsproblemen (40.000 primaire MRIs in NL)

4. MRI ± TBx + SBx veel onderzoeken (biopten) + veel kosten + mist bijna geen csPCa

5. Risicostratificatie + SBx reductie biopten + blijft csPCa missen + SBx vervelend

6. Risicostratificatie + MRI ± TBx + (evt. SBx in sommige gevallen) reductie MRIs/Bx + hoge detectie csPCa? Is dit de toekomst? resultaten MR PROPER zullen meer duidelijkheid geven!

Vragen?

Liever digitaal een vraag stellen?:

d.osses@erasmusmc.nl

info@mrproper.org

www.mrproper.org