WELKOM!...• Multiparametrische MRI anatomische plaatjes + 2 functionele plaatjes ... MRI-echo...
166
Onderzoek en innovatieavond 17 november 2016 WELKOM!
Transcript of WELKOM!...• Multiparametrische MRI anatomische plaatjes + 2 functionele plaatjes ... MRI-echo...
Onderzoek en
innovatieavond 17 november 2016
WELKOM
MRI beeldvorming amp gerichte prostaatbiopten
Drs O Wegelin
Arts Onderzoeker Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Prostaat kanker en diagnostiek bull Prostaatkanker (PCa) meest voorkomende maligniteit
bull Diagnose PSAtoucher amp echogeleide biopten
bull PCa geen typische echo kenmerken
systematische random biopten vaak kanker gemist
bull Multiparametrische MRI (mpMRI)
3
MRI prostaat
bull Multiparametrische MRI anatomische plaatjes + 2 functionele
plaatjes
bull Anatomische plaatjes (T2 gewogen)
bull Functioneel plaatje 1 (diffusie gewogen weefsel dichtheid)
bull Functioneel plaatje 2 (contrast versterkt doorbloeding)
4
Gerichte biopten
bull MRI onderscheid hoog risico op PCa vs laag risico op PCa
bull Afwijking op MRI gerichte prostaat biopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
1 MRI-echo fusie
2 lsquoCognitieversquo echogeleid
3 MRI geleid
bull Welke techniek is het beste
bull FUTURE trial
bull Gerichte vs systematische biopten
5
Studie opzet amp methodiek FUTURE trial
Resultaten I
bull Afwijkingen op MRI 130362 patieumlnten (359)
bull 125 patieumlnten gerichte biopten ondergaan
7
MRI-echo
fusie(n=40)
lsquoCognitieversquo
echogeleid (n=44)
MRI geleid
(n=41)
Alle prostaat kanker 525 (2140) 523 (2344) 585 (2441)
Agressief prostaat
kanker
325 (1340) 364 (1644) 341 (1441)
3 technieken
gecombineerd
Alle prostaat kanker Agressief prostaat
kanker
MRI uitslag
(PIRADS)
bull 3
bull 4
bull 5
303 (1033)
380 (1950)
929 (3942)
212 (733)
180 (950)
643 (2742)
Totaal 544 (68125) 344 (43125)
Resultaten III
bull Bij 84 van de patieumlnten zowel gerichte als systematische biopten
bull Alle kankers gericht 52 vs systematisch 33
bull Agressieve kanker gericht 35 vs systematisch 18
8
N=84 Systematische biopten Totaal
Geen
kanker
Niet agressieve
kanker
Agressieve
kanker
Gerichte
biopten
Geen kanker 35 4 1 40
Niet agressieve
kanker
9 6 0 15
Agressieve
kanker
12 3 14 29
Total 56 13 15 84
52
33
35
18
Conclusies
bull Innovaties op gebied van prostaatkanker diagnostiek
bull MRI amp Gerichte prostaatbiopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
bull Geen specifiek voordeel voor 1 techniek (alle prostaat kankers amp agressieve
prostaat kankers
bull Gecombineerd 54 prostaat kanker 34 agressief prostaat kanker (na
eerdere biopten)
bull Gerichte biopten vs systematische biopten
bull Voordeel voor gerichte biopten ten opzichte van systematische biopten
bull Geldt voor alle prostaat kankers amp agressieve prostaat kankers
9
Toekomst visie
bull Nauwkeurig vaststellen welk deel prostaat aangedaan met MRI en
gerichte biopten
bull Plaatselijke behandeling mogelijk
bull Focale cryo nano-knife brachy bestraling
bull Opzetten studie naar focale behandeling vs radicale behandeling
10
Vragen
11
Stressincontinenti
e bij de man Innovatieavond 17 november 2016
Karin van Dalen
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
MRI beeldvorming amp gerichte prostaatbiopten
Drs O Wegelin
Arts Onderzoeker Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Prostaat kanker en diagnostiek bull Prostaatkanker (PCa) meest voorkomende maligniteit
bull Diagnose PSAtoucher amp echogeleide biopten
bull PCa geen typische echo kenmerken
systematische random biopten vaak kanker gemist
bull Multiparametrische MRI (mpMRI)
3
MRI prostaat
bull Multiparametrische MRI anatomische plaatjes + 2 functionele
plaatjes
bull Anatomische plaatjes (T2 gewogen)
bull Functioneel plaatje 1 (diffusie gewogen weefsel dichtheid)
bull Functioneel plaatje 2 (contrast versterkt doorbloeding)
4
Gerichte biopten
bull MRI onderscheid hoog risico op PCa vs laag risico op PCa
bull Afwijking op MRI gerichte prostaat biopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
1 MRI-echo fusie
2 lsquoCognitieversquo echogeleid
3 MRI geleid
bull Welke techniek is het beste
bull FUTURE trial
bull Gerichte vs systematische biopten
5
Studie opzet amp methodiek FUTURE trial
Resultaten I
bull Afwijkingen op MRI 130362 patieumlnten (359)
bull 125 patieumlnten gerichte biopten ondergaan
7
MRI-echo
fusie(n=40)
lsquoCognitieversquo
echogeleid (n=44)
MRI geleid
(n=41)
Alle prostaat kanker 525 (2140) 523 (2344) 585 (2441)
Agressief prostaat
kanker
325 (1340) 364 (1644) 341 (1441)
3 technieken
gecombineerd
Alle prostaat kanker Agressief prostaat
kanker
MRI uitslag
(PIRADS)
bull 3
bull 4
bull 5
303 (1033)
380 (1950)
929 (3942)
212 (733)
180 (950)
643 (2742)
Totaal 544 (68125) 344 (43125)
Resultaten III
bull Bij 84 van de patieumlnten zowel gerichte als systematische biopten
bull Alle kankers gericht 52 vs systematisch 33
bull Agressieve kanker gericht 35 vs systematisch 18
8
N=84 Systematische biopten Totaal
Geen
kanker
Niet agressieve
kanker
Agressieve
kanker
Gerichte
biopten
Geen kanker 35 4 1 40
Niet agressieve
kanker
9 6 0 15
Agressieve
kanker
12 3 14 29
Total 56 13 15 84
52
33
35
18
Conclusies
bull Innovaties op gebied van prostaatkanker diagnostiek
bull MRI amp Gerichte prostaatbiopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
bull Geen specifiek voordeel voor 1 techniek (alle prostaat kankers amp agressieve
prostaat kankers
bull Gecombineerd 54 prostaat kanker 34 agressief prostaat kanker (na
eerdere biopten)
bull Gerichte biopten vs systematische biopten
bull Voordeel voor gerichte biopten ten opzichte van systematische biopten
bull Geldt voor alle prostaat kankers amp agressieve prostaat kankers
9
Toekomst visie
bull Nauwkeurig vaststellen welk deel prostaat aangedaan met MRI en
gerichte biopten
bull Plaatselijke behandeling mogelijk
bull Focale cryo nano-knife brachy bestraling
bull Opzetten studie naar focale behandeling vs radicale behandeling
10
Vragen
11
Stressincontinenti
e bij de man Innovatieavond 17 november 2016
Karin van Dalen
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Prostaat kanker en diagnostiek bull Prostaatkanker (PCa) meest voorkomende maligniteit
bull Diagnose PSAtoucher amp echogeleide biopten
bull PCa geen typische echo kenmerken
systematische random biopten vaak kanker gemist
bull Multiparametrische MRI (mpMRI)
3
MRI prostaat
bull Multiparametrische MRI anatomische plaatjes + 2 functionele
plaatjes
bull Anatomische plaatjes (T2 gewogen)
bull Functioneel plaatje 1 (diffusie gewogen weefsel dichtheid)
bull Functioneel plaatje 2 (contrast versterkt doorbloeding)
4
Gerichte biopten
bull MRI onderscheid hoog risico op PCa vs laag risico op PCa
bull Afwijking op MRI gerichte prostaat biopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
1 MRI-echo fusie
2 lsquoCognitieversquo echogeleid
3 MRI geleid
bull Welke techniek is het beste
bull FUTURE trial
bull Gerichte vs systematische biopten
5
Studie opzet amp methodiek FUTURE trial
Resultaten I
bull Afwijkingen op MRI 130362 patieumlnten (359)
bull 125 patieumlnten gerichte biopten ondergaan
7
MRI-echo
fusie(n=40)
lsquoCognitieversquo
echogeleid (n=44)
MRI geleid
(n=41)
Alle prostaat kanker 525 (2140) 523 (2344) 585 (2441)
Agressief prostaat
kanker
325 (1340) 364 (1644) 341 (1441)
3 technieken
gecombineerd
Alle prostaat kanker Agressief prostaat
kanker
MRI uitslag
(PIRADS)
bull 3
bull 4
bull 5
303 (1033)
380 (1950)
929 (3942)
212 (733)
180 (950)
643 (2742)
Totaal 544 (68125) 344 (43125)
Resultaten III
bull Bij 84 van de patieumlnten zowel gerichte als systematische biopten
bull Alle kankers gericht 52 vs systematisch 33
bull Agressieve kanker gericht 35 vs systematisch 18
8
N=84 Systematische biopten Totaal
Geen
kanker
Niet agressieve
kanker
Agressieve
kanker
Gerichte
biopten
Geen kanker 35 4 1 40
Niet agressieve
kanker
9 6 0 15
Agressieve
kanker
12 3 14 29
Total 56 13 15 84
52
33
35
18
Conclusies
bull Innovaties op gebied van prostaatkanker diagnostiek
bull MRI amp Gerichte prostaatbiopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
bull Geen specifiek voordeel voor 1 techniek (alle prostaat kankers amp agressieve
prostaat kankers
bull Gecombineerd 54 prostaat kanker 34 agressief prostaat kanker (na
eerdere biopten)
bull Gerichte biopten vs systematische biopten
bull Voordeel voor gerichte biopten ten opzichte van systematische biopten
bull Geldt voor alle prostaat kankers amp agressieve prostaat kankers
9
Toekomst visie
bull Nauwkeurig vaststellen welk deel prostaat aangedaan met MRI en
gerichte biopten
bull Plaatselijke behandeling mogelijk
bull Focale cryo nano-knife brachy bestraling
bull Opzetten studie naar focale behandeling vs radicale behandeling
10
Vragen
11
Stressincontinenti
e bij de man Innovatieavond 17 november 2016
Karin van Dalen
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
MRI prostaat
bull Multiparametrische MRI anatomische plaatjes + 2 functionele
plaatjes
bull Anatomische plaatjes (T2 gewogen)
bull Functioneel plaatje 1 (diffusie gewogen weefsel dichtheid)
bull Functioneel plaatje 2 (contrast versterkt doorbloeding)
4
Gerichte biopten
bull MRI onderscheid hoog risico op PCa vs laag risico op PCa
bull Afwijking op MRI gerichte prostaat biopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
1 MRI-echo fusie
2 lsquoCognitieversquo echogeleid
3 MRI geleid
bull Welke techniek is het beste
bull FUTURE trial
bull Gerichte vs systematische biopten
5
Studie opzet amp methodiek FUTURE trial
Resultaten I
bull Afwijkingen op MRI 130362 patieumlnten (359)
bull 125 patieumlnten gerichte biopten ondergaan
7
MRI-echo
fusie(n=40)
lsquoCognitieversquo
echogeleid (n=44)
MRI geleid
(n=41)
Alle prostaat kanker 525 (2140) 523 (2344) 585 (2441)
Agressief prostaat
kanker
325 (1340) 364 (1644) 341 (1441)
3 technieken
gecombineerd
Alle prostaat kanker Agressief prostaat
kanker
MRI uitslag
(PIRADS)
bull 3
bull 4
bull 5
303 (1033)
380 (1950)
929 (3942)
212 (733)
180 (950)
643 (2742)
Totaal 544 (68125) 344 (43125)
Resultaten III
bull Bij 84 van de patieumlnten zowel gerichte als systematische biopten
bull Alle kankers gericht 52 vs systematisch 33
bull Agressieve kanker gericht 35 vs systematisch 18
8
N=84 Systematische biopten Totaal
Geen
kanker
Niet agressieve
kanker
Agressieve
kanker
Gerichte
biopten
Geen kanker 35 4 1 40
Niet agressieve
kanker
9 6 0 15
Agressieve
kanker
12 3 14 29
Total 56 13 15 84
52
33
35
18
Conclusies
bull Innovaties op gebied van prostaatkanker diagnostiek
bull MRI amp Gerichte prostaatbiopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
bull Geen specifiek voordeel voor 1 techniek (alle prostaat kankers amp agressieve
prostaat kankers
bull Gecombineerd 54 prostaat kanker 34 agressief prostaat kanker (na
eerdere biopten)
bull Gerichte biopten vs systematische biopten
bull Voordeel voor gerichte biopten ten opzichte van systematische biopten
bull Geldt voor alle prostaat kankers amp agressieve prostaat kankers
9
Toekomst visie
bull Nauwkeurig vaststellen welk deel prostaat aangedaan met MRI en
gerichte biopten
bull Plaatselijke behandeling mogelijk
bull Focale cryo nano-knife brachy bestraling
bull Opzetten studie naar focale behandeling vs radicale behandeling
10
Vragen
11
Stressincontinenti
e bij de man Innovatieavond 17 november 2016
Karin van Dalen
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Gerichte biopten
bull MRI onderscheid hoog risico op PCa vs laag risico op PCa
bull Afwijking op MRI gerichte prostaat biopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
1 MRI-echo fusie
2 lsquoCognitieversquo echogeleid
3 MRI geleid
bull Welke techniek is het beste
bull FUTURE trial
bull Gerichte vs systematische biopten
5
Studie opzet amp methodiek FUTURE trial
Resultaten I
bull Afwijkingen op MRI 130362 patieumlnten (359)
bull 125 patieumlnten gerichte biopten ondergaan
7
MRI-echo
fusie(n=40)
lsquoCognitieversquo
echogeleid (n=44)
MRI geleid
(n=41)
Alle prostaat kanker 525 (2140) 523 (2344) 585 (2441)
Agressief prostaat
kanker
325 (1340) 364 (1644) 341 (1441)
3 technieken
gecombineerd
Alle prostaat kanker Agressief prostaat
kanker
MRI uitslag
(PIRADS)
bull 3
bull 4
bull 5
303 (1033)
380 (1950)
929 (3942)
212 (733)
180 (950)
643 (2742)
Totaal 544 (68125) 344 (43125)
Resultaten III
bull Bij 84 van de patieumlnten zowel gerichte als systematische biopten
bull Alle kankers gericht 52 vs systematisch 33
bull Agressieve kanker gericht 35 vs systematisch 18
8
N=84 Systematische biopten Totaal
Geen
kanker
Niet agressieve
kanker
Agressieve
kanker
Gerichte
biopten
Geen kanker 35 4 1 40
Niet agressieve
kanker
9 6 0 15
Agressieve
kanker
12 3 14 29
Total 56 13 15 84
52
33
35
18
Conclusies
bull Innovaties op gebied van prostaatkanker diagnostiek
bull MRI amp Gerichte prostaatbiopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
bull Geen specifiek voordeel voor 1 techniek (alle prostaat kankers amp agressieve
prostaat kankers
bull Gecombineerd 54 prostaat kanker 34 agressief prostaat kanker (na
eerdere biopten)
bull Gerichte biopten vs systematische biopten
bull Voordeel voor gerichte biopten ten opzichte van systematische biopten
bull Geldt voor alle prostaat kankers amp agressieve prostaat kankers
9
Toekomst visie
bull Nauwkeurig vaststellen welk deel prostaat aangedaan met MRI en
gerichte biopten
bull Plaatselijke behandeling mogelijk
bull Focale cryo nano-knife brachy bestraling
bull Opzetten studie naar focale behandeling vs radicale behandeling
10
Vragen
11
Stressincontinenti
e bij de man Innovatieavond 17 november 2016
Karin van Dalen
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Studie opzet amp methodiek FUTURE trial
Resultaten I
bull Afwijkingen op MRI 130362 patieumlnten (359)
bull 125 patieumlnten gerichte biopten ondergaan
7
MRI-echo
fusie(n=40)
lsquoCognitieversquo
echogeleid (n=44)
MRI geleid
(n=41)
Alle prostaat kanker 525 (2140) 523 (2344) 585 (2441)
Agressief prostaat
kanker
325 (1340) 364 (1644) 341 (1441)
3 technieken
gecombineerd
Alle prostaat kanker Agressief prostaat
kanker
MRI uitslag
(PIRADS)
bull 3
bull 4
bull 5
303 (1033)
380 (1950)
929 (3942)
212 (733)
180 (950)
643 (2742)
Totaal 544 (68125) 344 (43125)
Resultaten III
bull Bij 84 van de patieumlnten zowel gerichte als systematische biopten
bull Alle kankers gericht 52 vs systematisch 33
bull Agressieve kanker gericht 35 vs systematisch 18
8
N=84 Systematische biopten Totaal
Geen
kanker
Niet agressieve
kanker
Agressieve
kanker
Gerichte
biopten
Geen kanker 35 4 1 40
Niet agressieve
kanker
9 6 0 15
Agressieve
kanker
12 3 14 29
Total 56 13 15 84
52
33
35
18
Conclusies
bull Innovaties op gebied van prostaatkanker diagnostiek
bull MRI amp Gerichte prostaatbiopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
bull Geen specifiek voordeel voor 1 techniek (alle prostaat kankers amp agressieve
prostaat kankers
bull Gecombineerd 54 prostaat kanker 34 agressief prostaat kanker (na
eerdere biopten)
bull Gerichte biopten vs systematische biopten
bull Voordeel voor gerichte biopten ten opzichte van systematische biopten
bull Geldt voor alle prostaat kankers amp agressieve prostaat kankers
9
Toekomst visie
bull Nauwkeurig vaststellen welk deel prostaat aangedaan met MRI en
gerichte biopten
bull Plaatselijke behandeling mogelijk
bull Focale cryo nano-knife brachy bestraling
bull Opzetten studie naar focale behandeling vs radicale behandeling
10
Vragen
11
Stressincontinenti
e bij de man Innovatieavond 17 november 2016
Karin van Dalen
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Resultaten I
bull Afwijkingen op MRI 130362 patieumlnten (359)
bull 125 patieumlnten gerichte biopten ondergaan
7
MRI-echo
fusie(n=40)
lsquoCognitieversquo
echogeleid (n=44)
MRI geleid
(n=41)
Alle prostaat kanker 525 (2140) 523 (2344) 585 (2441)
Agressief prostaat
kanker
325 (1340) 364 (1644) 341 (1441)
3 technieken
gecombineerd
Alle prostaat kanker Agressief prostaat
kanker
MRI uitslag
(PIRADS)
bull 3
bull 4
bull 5
303 (1033)
380 (1950)
929 (3942)
212 (733)
180 (950)
643 (2742)
Totaal 544 (68125) 344 (43125)
Resultaten III
bull Bij 84 van de patieumlnten zowel gerichte als systematische biopten
bull Alle kankers gericht 52 vs systematisch 33
bull Agressieve kanker gericht 35 vs systematisch 18
8
N=84 Systematische biopten Totaal
Geen
kanker
Niet agressieve
kanker
Agressieve
kanker
Gerichte
biopten
Geen kanker 35 4 1 40
Niet agressieve
kanker
9 6 0 15
Agressieve
kanker
12 3 14 29
Total 56 13 15 84
52
33
35
18
Conclusies
bull Innovaties op gebied van prostaatkanker diagnostiek
bull MRI amp Gerichte prostaatbiopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
bull Geen specifiek voordeel voor 1 techniek (alle prostaat kankers amp agressieve
prostaat kankers
bull Gecombineerd 54 prostaat kanker 34 agressief prostaat kanker (na
eerdere biopten)
bull Gerichte biopten vs systematische biopten
bull Voordeel voor gerichte biopten ten opzichte van systematische biopten
bull Geldt voor alle prostaat kankers amp agressieve prostaat kankers
9
Toekomst visie
bull Nauwkeurig vaststellen welk deel prostaat aangedaan met MRI en
gerichte biopten
bull Plaatselijke behandeling mogelijk
bull Focale cryo nano-knife brachy bestraling
bull Opzetten studie naar focale behandeling vs radicale behandeling
10
Vragen
11
Stressincontinenti
e bij de man Innovatieavond 17 november 2016
Karin van Dalen
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Resultaten III
bull Bij 84 van de patieumlnten zowel gerichte als systematische biopten
bull Alle kankers gericht 52 vs systematisch 33
bull Agressieve kanker gericht 35 vs systematisch 18
8
N=84 Systematische biopten Totaal
Geen
kanker
Niet agressieve
kanker
Agressieve
kanker
Gerichte
biopten
Geen kanker 35 4 1 40
Niet agressieve
kanker
9 6 0 15
Agressieve
kanker
12 3 14 29
Total 56 13 15 84
52
33
35
18
Conclusies
bull Innovaties op gebied van prostaatkanker diagnostiek
bull MRI amp Gerichte prostaatbiopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
bull Geen specifiek voordeel voor 1 techniek (alle prostaat kankers amp agressieve
prostaat kankers
bull Gecombineerd 54 prostaat kanker 34 agressief prostaat kanker (na
eerdere biopten)
bull Gerichte biopten vs systematische biopten
bull Voordeel voor gerichte biopten ten opzichte van systematische biopten
bull Geldt voor alle prostaat kankers amp agressieve prostaat kankers
9
Toekomst visie
bull Nauwkeurig vaststellen welk deel prostaat aangedaan met MRI en
gerichte biopten
bull Plaatselijke behandeling mogelijk
bull Focale cryo nano-knife brachy bestraling
bull Opzetten studie naar focale behandeling vs radicale behandeling
10
Vragen
11
Stressincontinenti
e bij de man Innovatieavond 17 november 2016
Karin van Dalen
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Conclusies
bull Innovaties op gebied van prostaatkanker diagnostiek
bull MRI amp Gerichte prostaatbiopten
bull 3 technieken van gerichte biopten
bull Geen specifiek voordeel voor 1 techniek (alle prostaat kankers amp agressieve
prostaat kankers
bull Gecombineerd 54 prostaat kanker 34 agressief prostaat kanker (na
eerdere biopten)
bull Gerichte biopten vs systematische biopten
bull Voordeel voor gerichte biopten ten opzichte van systematische biopten
bull Geldt voor alle prostaat kankers amp agressieve prostaat kankers
9
Toekomst visie
bull Nauwkeurig vaststellen welk deel prostaat aangedaan met MRI en
gerichte biopten
bull Plaatselijke behandeling mogelijk
bull Focale cryo nano-knife brachy bestraling
bull Opzetten studie naar focale behandeling vs radicale behandeling
10
Vragen
11
Stressincontinenti
e bij de man Innovatieavond 17 november 2016
Karin van Dalen
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Toekomst visie
bull Nauwkeurig vaststellen welk deel prostaat aangedaan met MRI en
gerichte biopten
bull Plaatselijke behandeling mogelijk
bull Focale cryo nano-knife brachy bestraling
bull Opzetten studie naar focale behandeling vs radicale behandeling
10
Vragen
11
Stressincontinenti
e bij de man Innovatieavond 17 november 2016
Karin van Dalen
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Vragen
11
Stressincontinenti
e bij de man Innovatieavond 17 november 2016
Karin van Dalen
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Stressincontinenti
e bij de man Innovatieavond 17 november 2016
Karin van Dalen
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Stressincontinentie bij de
man Een moderne ziekte
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Stressincontinentie is verlies van
urine door druk op de sluitspier
van de blaas
hoesten
tillen
bukken
zagen
in de tuin werken etc
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Waar zit die sluitspier dan
De sluitspier ligt vlak
bij de prostaat
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Bij behandeling van de prostaat
kan de sluitspier beschadigd
worden Prostaat kleiner maken vanwege
plasklachten (TURP)
Prostaat verwijderen bij prostaatkanker (robotoperatie)
Prostaat bestralen vanwege prostaatkanker
Iatrogene ziekte
ziekte als gevolg van een behandeling
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Moderne ziekte
2005 36 prostatectomieen in STAZ
2016 125 prostatectomieen
3 stressincontinentie na operatie
Dus komt wel meer voor dan vroeger toen er nog geen prostaatverwijdering plaatsvond
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Sluitspier bij cystoscopie
(blaas kijken)
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Behandeling
stressincontinentie man
Pillen ( enkele druppels verlies
per dag)
bekkenfysiotherapie (enkele
druppels)
Male sling (50 ml-300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier (meer dan
300 ml per dag)
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Kunstmatige sluitspier gt 300
mldag
UMC
Ballonnetje rond
plasbuis
Pompje in balzak
Werkt goed + 90
droog
30 stuk
infectie
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Male sling = bandje voor een man
Diakonessenhuis sinds 2011
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Hoe gaat zorsquon operatie
ongeveer
httpsyoutubeNQKYGrN4bYUt=87
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Voordelen van een male sling
Kleine ingreep ongeveer 3
kwartier
1 nacht opname
Weinig complicaties
90 succes (droog of sterk
verbeterd)
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Nadelen van een male sling
10 helpt niet of pijn
Moet soms weer verwijderd
worden (bv bij infectie)
Helpt niet goed na bestraling of
na een TURP
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Male sling vergoed sinds 2016
Verzekering wilde niet vergoeden (kosten rond euro3000)
Reden er was geen goede studie
Patieumlnten met stressincontinentie moesten lootje trekken kunstmatige sluitspier of bandje (gerandomiseerde studie)
Maar dat wilden ze niet te veel nadelen van sfincterprothese dus de studie kwam nooit af
Verzekeraar ging kijken naar het succes van patieumlnten die al behandeld waren (retrospectieve studie = terugkijken) GOED RESULTAAT 90 succes
Nu wordt het vergoed sinds half 2016
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Conclusie male sling is een goede
en eenvoudige behandeling voor
stressincontinentie na een
prostaatverwijdering
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PSMA PET bij prostaatcarcinoom
Onderzoek en innovatie binnen de Urologie
Minisymposium 17 november 2016
Peter Kaldeway
Nucleaire Geneeskunde
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wie weet wat PSMA betekent
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wie weet wat PET betekent
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Eerst een casus
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
bull Man 77 jaar
bull PSA 50 ngml
bull prostaatbiopt Gleason 9
prostaatcarcinoom
bull MRI T3
bull Botscan negatief
bull 68Ga PSMA PET-CT
bull Skeletmetastasen
bull Lymfekliermetastasen
bull Start behandeling ADT
bull Na half jaar PSA 022 ngml
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PSMA PET-CT
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
|
PSMA = Prostaat Specifiek Membraan Antigeen
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
|
68Ga-PSMA-11
Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PET = Positron Emissie Tomografie
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Principe van PET
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Principe van PET
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Principe van PET
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PSMA PET-CT is booming
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Situatie herfst 2015
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull plusmn 300 scans in NL
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Situatie herfst 2016
bull Nieuwegein
bull UMCU
bull Erasmus MC
bull Radboud UMC
bull AVL ()
bull AMC
bull Meander MC
bull Martini Ziekenhuis
bull plusmn 1200 scans in NL
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Aantal publicaties op Pubmed
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wat zeggen al die publicaties
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit
detecteren (bij biochemisch recidief)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lt05 05-20 20-50 50-100 gt100 UNK
positive
negative
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Nog een casus
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
bull Man 71 jaar
bull 2002 laparoscopisch prostaatectomie
bull Gleason 7 prostaatcarcinoom
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PS
A (
ng
ml)
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PS
A (
ng
ml)
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wat zegt de wetenschap
bull PSMA PET meer sensitief en specifiek dan
skeletscintigrafie CT of choline PET
bull Kan bij lage PSA waarden al ziekteactiviteit detecteren (bij
biochemisch recidief)
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief
bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij initieumlle stadieumlring
bull Kosten effectief bull Alleen bij hoog risico
bull Voorafgaand aan biopsie
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Waarde van PSMA-PET bij respons monitoring
bull Kosten effectief
bull ldquoTherapy guidancerdquo
bull Beter dan biochemie (PSA) CT botscan
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wat moet nog uitgezocht worden
bull Sensitiviteit
bull Specificiteit
bull Optimalisatie acquisitieprotocol en rapportage
bull ldquorepeatabilityrdquo
bull Verandering op beleid
bull Lange termijn effecten
bull Kosten effectiviteit
bull hellip
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
68Ga-PSMA-PET-CT
bull Uitstekende modaliteit om ziekteactiviteit bij het
prostaatcarcinoom aan te tonen
bull Zal in de nabij toekomst een belangrijke plaats innemen bij
diagnostiek van het prostaatcarcinoom
bull Initieumlle stadiering
bull Biochemisch recidief
bull Therapie monitoring
bull En er is meerhellip
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Therapie
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
|
68Ga-PSMA-11
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
|
68Ga-PSMA-11 177Lu-PSMA-617
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Retrospectieve studie bij 145 patieumlnten
bull Weinig bijwerkingen
bull Droge mond (8)
bull Anaemie (10)
bull Thrombocytopenie (4)
bull Leucocytopenie (3)
bull Goede biochemische respons (45)
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
|
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull Voorlopige conclusies over 177Lu-PSMA-617
bull Veilig en goed te verdragen
bull Goede biochemische respons
bull Vergelijkbaar met andere 3e lijns therapieeumln
bull Maarhellip
bull Hoe is de overleving
bull Hoe zit het met de lange termijn effecten
bull Hoe zit het met de kwaliteit van leven
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
177Lu-PSMA-617 Therapie
bull 177Lu-PSMA-617 is een veelbelovende therapie bij
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
bull Nog (heel) veel onderzoek nodig
bull In Nederland start eind 2016 begin 2017
bull Radboud UMC
bull UMC Utrecht
bull Erasmus MC
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
| | |
Dank voor uw aandacht
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Literatuur
Shen G Deng H Hu S Jia Z Comparison of choline-PETCT MRI SPECT and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer a
meta-analysis Skeletal Radiol 2014 Nov43(11)1503-13
Evangelista L1 Zattoni F Guttilla A Saladini G Zattoni F Colletti PM Rubello D Choline PET or PETCT and biochemical relapse of prostate cancer a systematic review
and meta-analysis Clin Nucl Med 2013 May38(5)305-14
Beheshti M1 Imamovic L Broinger G Vali R Waldenberger P Stoiber F Nader M Gruy B Janetschek G Langsteger W 18F choline PETCT in the preoperative staging of
prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular disease a prospective study of 130 patients Radiology 2010 Mar254(3)925-33
Morigi JJ1 Stricker PD2 van Leeuwen PJ2 Tang R3 Ho B4 Nguyen Q2 Hruby G5 Fogarty G6 Jagavkar R6 Kneebone A5 Hickey A4 Fanti S7 Tarlinton L4 Emmett L3
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PETCT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are
Being Considered for Targeted Therapy J Nucl Med 2015 Aug56(8)1185-90
Afshar-Oromieh A1 Zechmann CM Malcher A Eder M Eisenhut M Linhart HG Holland-Letz T Hadaschik BA Giesel FL Debus J Haberkorn U Comparison of PET
imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18)F-choline-based PETCT for the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
Jan41(1)11-20
Afshar-Oromieh A1 Avtzi E Giesel FL Holland-Letz T Linhart HG Eder M Eisenhut M Boxler S Hadaschik BA Kratochwil C Weichert W Kopka K Debus J Haberkorn
U The diagnostic value of PETCT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging
2015 Feb42(2)197-209
IKNL Landelijke richtlijn prostaatcarcinoom versie 20 2014 Jul
Shakespeare TP Effect of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography on the decision-making of radiation oncologists Radiat Oncol 2015 Nov
1810(1)233
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
|
Literatuur
Verburg FA12 Pfister D3 Heidenreich A3 Vogg A4 Drude NI4 Voumlouml S5 Mottaghy FM45 Behrendt FF4 Extent of disease in recurrent prostate cancer determined by
[68Ga]PSMA-HBED-CC PETCT in relation to PSA levels PSA doubling time and Gleason score Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Sahlmann CO1 Meller B2 Bouter C3 Ritter CO4 Stroumlbel P5 Lotz J6 Trojan L7 Meller J8 Hijazi S9 Biphasic 68Ga-PSMA-HBED-CC-PETCT in patients with recurrent and
high-risk prostate carcinoma Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Nov 12 [Epub ahead of print]
Hijazi S1 Meller B2 Leitsmann C1 Strauss A1 Meller J2 Ritter CO3 Lotz J3 Schildhaus HU4 Trojan L1 Sahlmann CO2 Pelvic lymph node dissection for nodal
oligometastatic prostate cancer detected by (68) Ga-PSMA-positron emission tomographycomputerized tomography Prostate 2015 Dec75(16)1934-40
Schiavina R1 Ceci F2 Romagnoli D1 Uprimny C3 Brunocilla E1 Borghesi M1 Castellucci P4 Graziani T4 Fanti S4 Virgolini I3 (68)Ga-PSMA-PETCT-Guided Salvage
Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Disease Relapse After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Clin Genitourin Cancer 2015 Dec13(6)e415-7
Rahbar et al German multicenter study investigating 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in advanced prostate cancer patients J Nucl Med 2016 Oct 20
Kratochwil et al [sup1⁷⁷Lu]Lutetium-labelled PSMA ligand-induced remission in a patient with metastatic prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 May42(6)987-8
Bouchelouche et al PSMA PET and Radionuclide Therapy in Prostate Cancer Semin Nucl Med 2016 Nov46(6)522-535
Pyka et al Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Nov43(12)2114-2121
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Value Based Health Care
lsquoBlaaskanker verbetering van zorghellippraktijkvoorbeeldrsquo
Pascal Stijns uroloog
17 november 2016
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Blaaskanker
82
Gouden standaard voor behandeling blaaskanker met
doorgroei in de spierlaag van de blaas --
cystectomie verwijdering blaas en aanleg urine-
stoma of neo-blaas
Grote operatie gepaard gaande met morbiditeit en
mortaliteit
50 van de patienten die een cystectomie ondergaan
overlijden binnen 5 jaar na de operatie tgv
gemetastaseerde ziekte
Bieden we kwaliteit
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
83
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Blaascarcinoom en volumenormen
84
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wat garandeert goede kwaliteit van zorg
85
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Volumenorm (gt20 jaar) opgesteld door beroepsvereninging NVU Is voldoen aan de volumenorm een teken van kwaliteit Moet je kwaliteit niet anders meten En hoe kun je kwaliteit verbeteren
86
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
87
Welke uitkomsten
vinden patieumlnten
belangrijk
1Gezondheidsstatus
2Herstelproces (duur)
3Duurzaamheid van
behandeling
Patieumlnt met aandoening wordt behandeld
Diagnose Behandeling Nazorg
Uitkomsten meten
en vergelijken
Verbeteringen
implementeren
1
2
3
Variatie
zoeken en
analyseren
Dit proces leidt tot meer waarde
-Betere uitkomsten
-Minder kosten
=
Value based healthcare
Value Based Health Care Zoeken naar variatie in uitkomsten en van elkaar leren om te verbeteren
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Definities Value Based
Health Care en
indicatoren
VBHC Value Based Health Care
Value Hoogste waarde = Beste uitkomsten voor iedere uitgegeven
euro
Uitkomstindicator Gezondheidswinst voor patieumlnt Die resultaten van
behandeling die het meest van belang zijn voor de patieumlnt
Klinische indicator Medische indicator vooral interpreteerbaar door medisch
professional (bloedwaarde labuitslag etc)
Procesindicator Indicator die verloop van proces van behandeling meet zoals
voldoen aan protocollen wachttijden etc
Structuurindicator Indicator die (infra)structuur meet zoals IC-level
opleidingsniveau verpleegkundigen aantal betrokken disciplines
bij behandeling etc
PROMs Patient Reported Outcome Measures ndash Uitkomstindicator (zie
boven) gerapporteerd door patieumlnt
PREMs
Patient Reported Experienced measurement
Gerapporteerde ervaring door patient
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Gestart eind 2014 Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Update data 2015 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2016 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen 89
Wat hebben wij gedaan aan meten van kwaliteit
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wat zagen we in onze resultaten - nieuwe invalshoeken - verbeterpunten
90
Waar leidde dit meten toe
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Adipositas-paradox
91
Ligduur gt 20 dagen
Adipositas paradox
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Ligduur en BMI
92
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Ligduur en BMI
93
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Ligduur en BMI
94
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Ligduur en BMI
95
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
2015
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
5-jaars overleving na cystectomie
96
- Stadium II patienten hebben zelfde overleving als een niet spierinvasieve blaascarcinoom patient die een cystectomie ondergaat
- Stadium III en IV moeten een betere behandeling krijgen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
97
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Concentratie van cystectomieeumln in onze regio
98
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
OK duur gt 6 uur
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
Ligduur gt 20 dagen
2015
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Beinvloeden complicaties
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Beinvloeden complicaties
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012 2013 2014 2015
Longembolie
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
ASA classificatie beinvloedt ligduur
101
Verlengde ligduur
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
ASA classificatie beiumlnvloedt ligduurcomplicaties
102
De cystectomie patieumlntengroep is een kwetsbare populatie
(fysiek en mentaal)
We gaan nu alle cystectomie-patieumlnten pre-operatief
multidisciplinair screenen
Samenwerking uroloog ndash anesthesioloog ndash
geriatrischkwetsbaar ouderenteam AGE-project
Streven naar een betere work-up van deze patieumlnten ndash
anticiperen op te verwachte problemen
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Verbeter-team
103
Meten van kwaliteit van de cystectomie-patieumlnt is stap 1
Maar blaaskankerzorg is meer dan alleen de cystectomie
Potentieel voor verbetering op meer punten in de
blaaskanker-ketenzorg
-Hematurie ndash toegang vanuit 1e lijn
-Diagnostiek (andere beeldvorming dan huidige CT)
-Multi-modaliteits behandeling bij hoog-risico patieumlnt
-Wat vindt een patieumlnt belangrijk
-Psychologische ondersteuning
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Verankering Data verzamelen
en analyseren
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
1
2
3
Data bespreken
Data verzamelen
en analyseren
1
Data bespreken 2
Ver-
beteringe
n imple-
menteren
3
Team
01
Scorekaart
02
Wat gaan we doen verbetercyclus voor blaaskanker inrichten
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Verbeter-team
105
Wie zitten erin
Uroloog
Oncoloog
(Radiotherapeut)
Radioloog
Oncologie verpleegkundigen
Afdelingsmanager polikliniek
Afdelingsmanager verpleegafdeling
Manager RVE
Maatschapsmanager
Afdeling kwaliteit en veiligheid
En
De patieumlnt
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wereldwijd werken pionierende organisaties om transparantie in patieumlntuitkomsten te creeumlren
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
We hopen met deze stappen in 2017 nog meer value te bieden aan onze blaaskanker patienten
107
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Dank u
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
leidt tot superieure
uitkomsten en snelle volumegroei
35
75
76
43
1 jaar
ernstige
urine-
incontinentie
04
1 jaar
ernstige
erectie-
stoornisse
n
Incontinenti
e binnen
1 jaar
Alle Duitse ziekenhuizen
Martini Klinik
679
2225
1973
1755
1541
1335
1024
789
+18
201
1
201
0
200
9
200
8
200
7
200
6
200
5
200
4
prostatectomieeumln
per jaar
Continue verbetercyclus in
Martini Klinik
Voorbeeld Martini Klinik in Hamburg
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Rapportage Uitkomst Indicatoren
110
Blaascarcinoom patieumlnten die een cystectomie ondergaan 192 patieumlnten in periode
2010 ndash 2014 gebaseerd op data afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie (NVU) database
1 Postoperatieve mortaliteit (90 dagen en 1 jaar)
2 Vijf-jaars overleving Kaplan-Meier en Cox survival
3 patieumlnten met positieve chirurgische resectiemarge
4 geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
5 patieumlnten met ligduur gt 20 dagen na resectie (proxy voor complicaties)
6 patieumlnten met bloedverlies gt 1000 ml
7 patieumlnten met OK-duur gt= 6 uur
Correctie voor leeftijd geslacht co-morbiditeit ASA BMI tumorstadium buik-OK-
geschiedenis
Alle blaascarcinoom-patieumlnten 1073 patieumlnten in periode 2006 ndash 2013 gebaseerd op
data van de NKR afkomstig van IKNL
1 Vijfjaarsoverleving per behandeltype (cystectomie radiotherapie TUR geen) en per
stadium
Correctie voor leeftijd geslacht tumorstadium differentiatiegraad
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Overige onderwerpen van onderzoek
Onderlinge vergelijkingen uitkomsten tussen de operateur teams
1 Vier vaste koppels en 1 groep met gelegenheidscombinaties operateurs
Variatie van de uitkomsten over de jaren
1 Verbeteringen zichtbaar Learning curve
Vergelijking uitkomsten tussen open en laprobot procedure ook kostenaspecten
1 OK-duur
2 Bloedverlies
3 Ligduur
4 IC-dagen
111
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Mortaliteit 1 jaar na cystectomie
112
Bevindingen
bull BMI tumorstadium en ASA sterke
voorspellers ook na multivariate
regressie
bull Adipositas paradox
bull Leeftijd geslacht en comorbiditeit
nauwelijks voorspellend
bull 90 daagse mortaliteit niet
onderscheidend
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
5-jaars overleving na cystectomie
113
Bevindingen
bull BMI en tumorstadium sterke voorspellers
bull Stadium 0 tm 2 vergelijkbare overleving
bull Hogere BMI beschermende factor voor overleving
bull Stadieumlring verbeteren om stadium 3-4 neo-adjuvante behandeling te geven
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Percentage patieumlnten met positieve resectiemarge
114
Bevindingen
bull Stadia 0 tm 3 relatief eenvoudig om residuvrij te opereren (hele blaas met
vetweefsel eromheen wordt verwijderd)
bull BMIgt30 beschermende factor -gt verklaring (meer vetweefsel rondom te
reseceren orgaan )
0 10 20 30 40
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60 80
gemiddeld
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Percentage geopereerde patieumlnten met pathologisch stadium 0
115
Bevindingen
bull Bij 10 van de patieumlnten wordt blaas verwijderd terwijl tumorstadium 0 blijkt te zijn
bull Invloed klinische stadieumlring niet duidelijk
bull Indicatiestelling patieumlnten met buik-OK historie (zwak significant) laagdrempeliger
0 5 10 15 20
gemiddeld
geen buik-
OK hist
buik-OK
historie
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Percentage patieumlnten ligduur gt 20 dagen (proxy voor complicaties)
116
Bevindingen
bull Hogere BMI en open procedure geven significant verhoogd risico op verlengde ligduur
bull In mindere mate ook hoge ASA en mannelijk geslacht (anatomisch complexere operatie
meer bloedverlies hogere kans op rectumletsel)
bull Open procedure hogere kans op verlengde ligduur gemiddeld 25 dag
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 10 20 30 40 50
gemiddeld
ASA 1
ASA 2
ASA 3
0 5 10 15 20 25 30
gemiddeld
man
vrouw
0 10 20 30
gemiddeld
open
LapRALC
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Ligduur en BMI open versus laparoscopisch
117
Bevinding
bull Hogere BMI heeft vooral invloed op ligduur na open procedure
0 20 40 60 80 100
open geen
verl ligduur
open verl
ligduur
lapar geen
verl ligduur
lapar verl
ligduur
BMIlt24 BMI 24-30 BMIgt30
Potentieumlle winstpakker deze
patieumlntencategorie verschuiven
naar laparoscopisch opereren
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Gemiddelde ligduur IC en Verkoever Open vs laparoscopisch
Bevindingen
bull Laparoscopisch geopereerde patieumlnt ligt gemiddeld 32 korter (=42 uur) op IC
dan open geopereerde patieumlnt en gemiddeld 4 korter op de verkoeverkamer
bull Schatting kostenverschil circa 250 euro besparing op ICverkoever bij
laparoscopisch opereren
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Percentage patieumlnten met meer dan 1 liter bloedverlies
119
Bevindingen
bull LaparoscopischRALC operaties gaan gepaard met meer dan 80 besparing
bloedverlies
0 10 20 30 40
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Percentage patieumlnten OK-duur gt= 6 uur
120
Bevindingen
bull Laparoscopisch significant langere OK-duur
bull Hoge BMI in combinatie met laparoscopisch
opereren -gt gemiddeld nog langere OK-duur
bull Team 1 uitsluitend laparoscopisch andere
teams uitsluitend open
bull Gelegenheidsteam (opereert uitsluitend
open) -gt relatief minder op elkaar
ingespeeld
0 20 40 60
gemiddeld
BMI lt24
BMI 24-30
BMI gt30
0 20 40 60
gemiddeld
team 1
team 2
team 3
team 4
rest
0 20 40 60 80
gemiddeld
Open
Lapar
RALC
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
0 1 2 3 4 5 6
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde OK-duur blaasresectie (uren)
0 200 400 600 800 1000
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddeld bloedverlies blaasresectie (ml)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Gem overall
Gem open
Gem laparoscopisch
Gem RALC
Gem laparRALC
Gemiddelde ligduur na blaasresectie (dagen)
Vergelijking Open vs Gesloten opereren
121
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Variatie over de jaren
122
Bevindingen
bull OK-duur en ligduur lijken neerwaartse (gunstige) trend te ontwikkelen learning
curve centralisatie van zorg
bull stadium 0 geopereerd opwaardse trend -gt versoepeling indicatiestelling
0
10
20
30
40
50
60
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
10
20
30
40
50
2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
2010 2011 2012 2013 2014
met OK-DUUR gt= 6 UUR met BLOEDVERLIES gt 1000 ML met LIGDUUR gt 20 dagen
met POS RESECTIE MARGE 1 JAARS MORTALITEIT GEOPEREERD MET STADIUM
0
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Vijfjaarsoverleving alle patieumlnten met blaaskanker 2006-2013
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Vergelijking cumulatieve overleving primaire therapieen blaaskanker gebaseerd op NKR 2006-2013
TUR (N=776) Cystectomie (N=185) Radiotherapie (N=72)
(Geen behandeling N=39)
Vijfjaars overleving per behandeltype 2006 - 2013
124
Bevindingen
bull Stadium 2 flink betere overleving bij cystectomie vergeleken met
TURradiotherapie
bull Keuze voor radiotherapie gedreven door mindere lichamelijke conditie van
patieumlnt
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
0 10 20 30 40 50 60 70
Cystectomie
TUR
Radiotherapie
lftd 0-64 lftd 65-74 lftd gt=75
Leeftijdsverdeling stadium 2 blaaskankerpatieumlnten per therapietype
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Conclusies
1 Na cystectomie blijken stadium 0 1 en 2 patieumlnten goede en
vergelijkbare overlevingsperspectieven te hebben Stadium 3 en 4
hebben een slechtere overleving
2 Indicatiestelling voor cystectomie lijkt te veranderen stadium 0 is
vaker geopereerd
3 Stadium 3-4 dient optimaler gestadieumlerd te worden om optimalere
behandeling in te zetten
4 In de afgelopen 5 jaar is de gemiddelde ligduur verkort en eveneens
de gemiddelde OK-duur (learning curve centralisatie van zorg)
5 Robot geeft geen oncologisch betere resultaten echter verkort
ligduur geeft minder bloedverlies maar vraagt meer OK-tijd
6 Zwaardere patieumlnt (BMIgt30) hoger risico op complicaties maar
betere overall survival (lsquoadipositas paradoxrsquo)
7 Zwaardere patieumlnt (BMI gt30) heeft meest baat bij laparoscopische
ingreep
8 Op elkaar ingespeelde OK-teams opereren sneller 126
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Verbetermaatregelen maatschap urologie
1 Klinische stadieumlring verbeteren (door betere beeldvorming voor TUR
en evt inzet PET scan ) teneinde stadium 3-4 te kunnen detecteren
en geschiktere behandeling te kunnen kiezen
2 Minimalisering gelegenheidsteams door betere planning binnen
maatschap urologie
3 Minder terughoudend indiceren voor cystectomie bij oudere en of
zwaardere patieumlnt
4 Nadrukkelijker RALC nastreven ivm minder bloedverlies kortere
ligduur minder lange IC opname
5 Patieumlnten met hogere BMI bij voorkeur met robot opereren
(winstpakker) ter beperking van ligduur
6 Anesthesie vroeger betrekken bij keuze welniet opereren (bepaling
ASA)
127
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
128
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Gestart eind 2014 Formuleren Uitkomstindicatoren Analyse van 196 cystectomie-patienten 2010-2014 Presentatie van resultaten op Zorg voor Uitkomst symposium 2015 Ontketening van een drive binnen onze maatschap om onze blaaskankerzorg hierop te gaan sturen
129
Wat hebben wij gedaan
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Blaascarcinoom en robot
130
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Onderzoeks- en innovatieavond 2016 Priapus-shot in de penis medisch rationeel of kwakzalverij
Dr Jack JJH Beck Uroloog - medisch seksuoloog FEBU - Fellow of the European Board of Urology FECSM - Fellow of the European Committee on Sexual Medicine
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
bull Wat is een P-shot bull Is het veilig bull Zit er een biologische rationale achter bull Zijn er wetenschappelijke studies (binnen de urologie)
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wat is een P-shot
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Wat is een P-shot
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Is het veilig
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Is het veilig
bull Meerdere jaren in gebruik in de orthopedie bull Geen ernstige complicaties bull Onderzoek IGZ en NZA ldquowerkt nietrdquo bull Advies ZI niet vergoeden en niet gebruiken bij
gewrichtsklachten
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Werkt het
bull Sportartsen injecteren ook 86000 x jaar bull medisch bewijs NEE
bull Meta-analyse 905 studies incl 13 RCTrsquos
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes bloedcellen zonder kern functie bloedstolling functie in ontstekingsprocessen functie in de afweer functie in bloedvatvorming functie in wondgenezing
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Biologische rationale
bull Bloedplaatjes verrijkt plasma
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Peyronie studie
bull Niet op PubMed dus niet peer-reviewed gepubliseerd
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Peyronie studie
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull -gt het zal wel niet werken -gt slechte studieopzet -gt waarom hyaluron erbij
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Erectie studies
bull 13 patienten bull 4 injecties per patient bull Gemiddeld 30 graden verbetering bij 1013 patienten bull Bij 7 patienten afname van de plaque
bull Voorlopige resultaten bull Definitieve resultaten zijn nooit gepubliceerd
bull
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Erectie studies
bull 3 groepen van 8 ratten bull Groep 1 nep operatie in bekken bull Groep 2 kneuzen zenuwbundels voor erecties en verder geen
behandeling bull Groep 3 kneuzen zenuwbundels voor erecties en direct
achterlaten van PRP op het gekneusde zenuwweefsel
bull Na 3 mnd Groep 1 normale doorbloeding en histologisch normaal zenuwweefsel in de zwellichamen Groep 2 slechtere doorbloeding en forse afname van zenuwvezels in de zwellichamen Groep 3 Slechtere doorbloeding en slechtere zenuwvezels dan 1 maar significant beter doorbloeding en significant meer zenuwvezels dan groep 2
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Conclusies P-shot
bull Betere erecties Bij mensen nooit aangetoond
bull Tegen Peyronie Geen enkele publicatie op PubMed
bull Beter orgasme Geen enkele studie (mv)
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Conclusies P-shot
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Dank voor uw aandacht
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Ontwikkelingen urologie
Harm van Melick
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Innovaties en studies
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
Doel
TOPZORG
Vooroplopen in onderzoek en innovatie
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
BLAAS PDD
Blauw licht al 2 jaar in Diakonessenhuis
Begin 2017 ook in St Antonius
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PROSTAAT Brachytherapie
Inwendige radiotherapie
Start 2017
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PROSTAAT Nanoknife
Focale behandeling
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
BLAAS Warme MMC
Hyperthermie mitomycine effectiever
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
BLAAS Immunotherapie
Immunotherapie is HOT
Na cystectomie bij
slechte PA
Via oncoloog PDL1
remmers
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PROSTAAT MRI
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PROSTAAT Target biopten
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
PROSTAAT PSMA
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
ONCO VBHC
Value Based Healthcare
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
ONCO Farmadatabase
Studiepatienten geselecteerd gt vertekend beeld
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
CONCLUSIES
bull Maatwerk
bull Meer effect op kanker
bull Minder bijwerkingen
bull Meer kwaliteit van leven
bull MEER VALUE
DANK
DANK
![MRI presentatie final [Compatibiliteitsmodus]](https://static.fdocuments.nl/doc/165x107/616a450411a7b741a350aa52/mri-presentatie-final-compatibiliteitsmodus.jpg)
