De#Lever# · 1=rechter leverkwab, 2=linker leverkwab, 3=lobus caudatus, 4=lobus quadratus,...
Transcript of De#Lever# · 1=rechter leverkwab, 2=linker leverkwab, 3=lobus caudatus, 4=lobus quadratus,...
De#Lever#
Dr.#(H.J.)#Eric#Vermeer##specialist#klinische#chemie#
1=rechter leverkwab, 2=linker leverkwab, 3=lobus caudatus, 4=lobus quadratus, 5=leverslagader en poortader, 6=leverlymfklieren, 7=galblaas
Functionele*eenheid:*leverkwab*
Leverkwab: doorsnede = 1 mm
Functies*lever*! Productie*en*excretie*van*gal**! Koolhydraatstofwisseling**! Eiwitstofwisseling**! Vetstofwisseling**! Ontgifting**! Stapeling*van*glycogeen,*vitamine*A,*D*en*B12,*ijzer**! Warmteproductie**! Fagocytose*van*o.a.*bacteriën*en*endotoxinen**! Bloedreservoir**! Productie*van*plasmaJeiwitten,*zoals*antilichamen,*
albumine*en*bloedstollingsfactoren**! Secretie*van*IGFJ1*als*respons*op*groeihormoon**! Productie*van*angiotensinogeen**! Excretie*in*de*gal*van*afvalstoffen*en*sporenmetalen**! Productie*van*lymfe**
Grondstoffen*
! Ongeveer*1,5*liter*bloed*per*minuut*vanuit*de*poortader*
! Herkomst:*maag,*darmen,*milt,*alvleesklier*! Grondstoffen*bestaan*derhalve*uit*eiwitten,*vetten,*koolhydraten,*etc*
Synthesefabriek**
! Eiwitten*van*belang*voor*bloedstolling*! Albumine**! Zuivering*bij*aSraak*oude*erytrocyten*(120*dagen*oud)*door*milt*�*bilirubine*wordt*geconjugeerd*(DJBIL)*en*samen*met*o.a.*cholesterol*via*gal*uitgescheiden*in*duodenum*
Belang*van*albumine*
Laagmoleculaire eiwitten verdelen zich over de intravasale en interstitiele ruimte, hoogmoleculaire eiwitten beperken zich tot de intravasale ruimte
! Variatie*in*concentratie*plasmaeiwitten*" Snelheid*synthese*" Snelheid*aSraak*" Verdelingsvolume*
! Houding:*in*staande*positie*stijgt*concentratie*van*veel*eiwitten*binnen*30*minuten*met*10J20%*
! Vnl*albumine*en*immunoglobulines*kunnen*significante*veranderingen*in*concentratie*totaal*eiwit*veroorzaken*
! Q:*snelle*stijging?**" altijd*vanwege*verandering*volumeverdeling*(dus*
dehydratie)**" geldt*alleen*als*er*geen*eiwitten*i.v.*worden*toegediend*
! Q:*snelle*daling?*" Vanwege*verhoogde*capillaire*permeabiliteit*(e.g.*sepsis)*
Casus*1*
! Pat*met*sepsis*op*de*ICU*! Klinische*chemie*
" Albumine*22*g/l * **" Calcium*1,86*mmol/l*
! Q:*wat*vind*je*van*het*albumine?*! Q:*halfwaardetijd*albumine*~20*dagen,*hoe*vaak*
monitoren*en*in*welke*situaties?**! Q:*kans*op*oedeemvorming?**! Q:*relatie*met*calcium?**
Albumine*
! Kwantitatief*voornaamste*plasmaJeiwit**! *35J55*g/l*(liggen:*daling*met*~6*g/l!)*,*66*kD,*ca*0,7mM*
! transporteiwit,*binding*van*oa*bilirubine,*hormonen,*medicatie*
! voornaamste*factor*COD*(80%)*" **COD*meting*weinig*meerwaarde*!?*Evt.*bij*colloiden*
therapie.**Aminozuurpool,*enigszins*maat*voor*(onder)voeding**
! (preJalbumine*is*dan*beter*maat,*halfwaardetijd*2*dagen)*
Afvalverwerking**
! Omzetting*aminozuren*geeft*ammoniak*dat*wordt*omgezet*tot*ureum**
! Omzetten*van*geneesmiddelen*" Zetpil:*bloed*uit*endeldarm*gaat*rechtstreeks*naar*het*hart*
Cirrotische lever: veel oorzaken (alcoholmisbruik, hepatitis B/C, ijzerstapeling, auto-immuunhepatitis, erfelijke aandoening zoals ziekte van Wilson, etc)
Complicaties*bij*cirrose*
! Portale*hypertensie*" Intrahepatische*obstructie*door*fibrose*en*noduli*
! Ascites*" Vloeistof*in*buikholte*door*beperkte*resorptie*hepatische*lymfe*en*retentie*water/zout*door*nier*
! Encefalopathie*" neuropsychiatrisch*
! Hepatorenaal*syndroom*" Progressieve*oligurie*en*nierfalen*
Leverenzymen:*ALAT*
! ALAT:*alanine*aminotransferase*! Functie:*katalyseert*overdracht*van*aminoJgroep*
van*LJalanine*naar*LJglutamine*! Ala$+$α&ketoglutaarzuur$→ pyruvaat + Glut
! Serum*of*plasma*" Stabiliteit*3*dagen*bij*RT*en*1*week*in*koelkast*
! Ref*waarde*10J50*U/L*
Leverenzymen:*ASAT*
! ASAT:*aspartaat*aminotransferase*! Functie:*katalyseert*overdracht*van*aminoJgroep*
van*LJaspartaat*naar*LJglutamine*! Asp$+$α&ketoglutaarzuur$→ oxaalazijnzuur + Glut
! Serum*of*plasma*" Stabiliteit*3*dagen*bij*RT*en*1*week*in*koelkast*
! Ref*waarde*5J34*U/L*
Concentraties*in*erytrocyten*in*plasma*Analiet( Ratio(erytrocyten/plasma(
LDH( 160(
ASAT( 67(
Kalium( 23(
ALAT( 6,7(
Magnesium( 1,8(
Kreatinine( 1,6(
Glucose( 0,82(
Ureum( 0,82(
Natrium( 0,11(
Calcium( 0,10(
Richterich Clin Chem 1971
Leverenzymen:*γDGT*
! γJGT:*gammaJglutamylJtransferase*! Functie:*resorptie*van*aminozuren*zowel*in*
nieren*als*uit*de*darm*! γ&Glutamylcysteineglycine$+$aminozuur$→
cysteinylglycine + γ-Glutamyl-aminozuur
! Serum*of*plasma*" Stabiliteit*1*dagen*bij*RT*en*1*week*in*koelkast*
! Ref*waarde*<*50*U/L*�,*<*35*U/L�*
Leverenzymen:*ALP*
! ALP:*alkalische*fosfatase*! Functie:*transport*van*een*fosfaatgroep*van*een*
donor*naar*een*acceptorJmolecuul*! Optimale*werking:*pH*10*! CoJfactoren:*Mg2+,*Zn2+*! Serum*of*plasma*
" Stabiliteit*4*dagen*bij*RT*en*1*week*in*koelkast*! Ref*waarde**
" 13J17*jaar:*<*454*U/L*�,*<*254*U/L�*" >*17*jaar:*<*120*U/L*
Bilirubine*metabolisme*
Kernicterus**
! Bilirubine*is*neurotoxisch*
! Fototherapie*! Bij*extreme*
hyperbilirubinemie*wordt*wisseltransfusie*toegepast*
Cholestase*
Gal kan niet vanuit de lever in het duodenum komen
Oorzaken*cholestase*
! Abdominale*massa*(e.g.*kanker)*! Galgangatresie*! Galstenen*! Cystic*Fibrosis*! Zwangerschapscholestase*! Autoimmuunziekte:*primaire*biliaire*cirrose*(PBC)*
! Primaire*scleroserende*cholangitis*! Sommige*medicijnen*(e.g.*flucloxacilline,*
erytromycine)*
Zwangerschapscholestase*
! Galstuwing*in*laatste*trimester*
! Jeuk!*(pruritis),*overal*maar*vaak*op*handpalmen*en*voetzolen*
! Na*partus*is*het*probleem*over*
! Oorzaak?*! Wel*gevaar*voor*foetus!*
Leverparameters*bij*zwangerschapscholestase*
! Bepaling*van*leverenzymen*ASAT,*ALAT,*AF,*γGT,*bilirubine*" ASAT*en*ALAT:*N*of*�*(vaak*minimaal*1*parameter*
verhoogd)*" AF*en*γGT:*N*of*�*of*��*
! Alkalische*fosfatase*moet*gecorrigeerd*worden*voor*de*zwangerschap:*normaal*AF*<*125*U/l,*bij*zwangeren*<*200*U/l*
! GGT*lijkt*in*75%*van*de*gevallen*verhoogd*" Bilirubine:*N*of*�*
! �*bepaling$van$totale$serumgalzuurconcentratie$is$bij$vrijwel$alle$patiënten$verhoogd$
Rol*galzuren*bij*vetabsorptie*
Galzure*zouten:*diagnostiek*
! TSBA*in*serum*of*plasma*is*diagnostisch*van*groot*belang:*bij*normale*zwangerschap*is*TSBA*in*bloed*gelijk*aan*die*van*gezonde*nietJzwangeren*" Wel*relatieve*toename*cholzuur*en*afname*
chenodeoxyJ*en*deoxycholzuur*
! Betreft*een*verzameling*aan*serumgalzuren*waarvan*sommige*meer*toxisch*zijn*dan*andere*" Lithocholzuur*is*een*monohydroxy*cholzuur*en*lijkt*
toxischer*ter*zijn*dan*de*andere*galzure*zouten*
! Een*TSBA*>*12*umol/l*is*verhoogd*
0
5
10
15
20
25
30
normaal ICP
Tota
al s
erum
galz
uren
(um
ol/l)
Icterus**
Acute*hepatitis*
Chronische*hepatitis*
Cirrose* Cholestase* Leverkanker* Infiltraties*
Bilirubine* N/↑↑* N/↑* N/↑* ↑/↑↑* N* N*
ASAT/*
ALAT/GGT*↑↑↑* ↑↑/↑* N/↑* ↑↑↑* N/↑* N/↑*
ALP* N/↑* N* N/↑↑* ↑↑↑* ↑↑*
Albumine* N* N/↓* N/↓* N* N/↓* N/↓*
GammaJglobulines* N* ↑* ↑* N* N* N*
PTJINR* N/↑* N/↑* N/↑* N/↑* N* N*
Casus*2*
! Theo,*13Jjarige*jongen,*wordt*door*zijn*moeder*meegenomen*naar*de*huisarts*
! Klachten*" temp,*enkele*dagen*38,5*C*" Spierpijn*zonder*aanwijsbare*oorzaak*
! LO*" Koorts*" icterie*
Casus*2*(vervolg)*
! Bloedbeeld:*" Geen*afwijkingen,*reti�s*normaal*
! Chemie:*! Albumine * *45 *(36J47)*! ALAT * *30 *(10J40)*! TBIL * *60 *(2J17)*! GGT * *35 *(10J55)*! ALP * *180 *(40J125)*
! Urinescreening:*! Urobilinogeen*normaal,*bili*neg**
Casus*2*(vervolg)*
! Vijf*dagen*later*is*Theo*helemaal*opgeknapt.*De*koorts*is*verdwenen*evenals*de*icterie*
! Lab*! TBIL * *30 *(2J17)*! ALP * *175 *(40J125)*! Reti�s * *normaal*! Bloedbeeld *normaal*
! Hoe*is*een*en*ander*te*verklaren??*
Syndroom*van*Gilbert*
! Erfelijke*afwijking*! Autosomaal*dominante*overerving*! 2J3%*van*de*mannen*! Meestal*asymptomatisch*met*milde*verhoging*van*DBIL*
! Onschuldig.*Vaak*uitgelokt*door:*algehele*malaise,*vermoeidheid,*abdominale*klachten*" Beperkte*energieJintake*geeft*verdubbeling*TBIL**
! TBIL*tot*maximaal*50*umol/l*
! UDPJglucuronyltransferase*multi*gen*familie*! CriglerJNajjar*syndroom*is*zeldzaam*(1*op*miljoen):*geen*
of*iets*conjugatieactiviteit*(TBIL*>*400*umol/l)*zodat*bij*neonaten*hersenbeschadiging*kan*optreden*
Casus*3*
! Miranda*een*20Jjarige*studente*voelde*zich*wat*grieperig,*verloor*haar*eetlust,w*as*misselijk*en*had*pijn*rechts*onder*de*onderste*ribbenboog*
! LO*! Lever*net*wat*palpabel*en*gevoelig,*verder*g.b*
! Na*enkele*dagen*werd*zij*icterisch,*haar*urine*werd*donker*en*de*ontlasting*lichter*
Casus*3*(vervolg)*
! Lab*! Plasma * *bij*binnenkomst * *na*1*week*! TBIL * *38 * * * *230*! Albumine* *40 * * * *38*! ASAT * *450 * * * *365*! ALP * *70 * * * *150*! GGT * *60 * * * *135*! Urine*! Bilirubine * *+ * * * *+*! Urobilinogeen *+ * * * *J*
Casus*3*(slot)*! Eerste*resultaten*zijn*karakteristiek*voor*een*vroege*
hepatitis*! Verhoogde*transaminases*geven*aan*dat*er*
levercelschade*is,*vervolgens*stijgt*bili*en*wordt*de*patiënt*icterisch*" Hoge*bili*en*urobili*in*bloed*zorgt*voor*verschijnen*van*
deze*stoffen*in*urine*! ASAT*daalt*na*week:*grootste*celschade*is*dan*achter*de*
rug,*een*matige*stijging*van*ALP*in*deze*fase*is*niet*ongewoon*
! Bij*hepatitis*bestaat*bili*uit*zowel*geconjugeerde*bili*als*ongeconjugeerde*bili*
! Verkleurde*ontlasting*wijst*op*verminderde*excretie*in*darmlumen*
Acute virale hepatitis
0
100
200
300
400
500
600
700
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
weken na start geelzucht
U/L
ALP
GGT
ASAT
ALAT
Casus*4*
! Heer*R.*van*B.*vertolker*van*het*Nederlandse*levenslied*werd*na*een*optreden*binnengebracht*op*de*SEH*
! Zijn*enigszins*corpulente*begeleiders*wisten*te*melden*dat*de*zanger*veel*bloed*had*opgegeven*
! LO*! Duidelijk*palpabele*lever*! Gastroscopie:*talrijke*oesofagale*varices*! Advies:*geen*alcohol*meer*gebruiken*
Casus*4*(slot)*
! Na*krap*een*jaar*vond*heropname*plaats*! Patiënt*was*icterisch*en*had*een*verminderd*
bewustzijn*! Lab*! Albumine*25*g/l*! Bilirubine *300*umol/l*! ALP * *315*U/l*! ASAT * *134*U/l*! GGT * *300*U/l*! Welke*test*zou*je*nog*willen*toevoegen*om*de*
leversynthesecapaciteit*te*beoordelen?**
Alcoholische hepatitis
0
100
200
300
400
500
600
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
weken na start geelzucht
U/L
ALP
GGT
ASAT
ALAT
Casus*5*
! Man,*69*jaar*komt*op*SEH*met*flinke*buikpijn*aan*rechterkant*bovenbuik*
! Hij*heeft*bewgingsdrang,*kan*niet*meer*rustig*op*zijn*stoel*zitten*
! Pijn*op*de*rug*en*in*de*borst,*uitstralend*naar*de*arm*
! Wat*wil*je*weten?**
Obstructie icterus
0
50
100
150
200
250
300
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
weken na start geelzucht
U/L
ALP
GGT
ASAT
ALAT
Casus*6**
! Op*de*medische*autorisatielijst*vallen*mij*de*volgende*combinatie*van*uitslagen*op:*
! Man,*geb*1962*! GGT *80*(<*50*U/l)*! ALAT *45*(<*41*U/l)*! ALP *normaal*! ASAT *normaal*! Waar*denk*ik*aan?*
Casus*6*(vervolg)*
! Chronische*hepatitis?*Nee*want*dan*ALAT/ASAT*>*GGT*
! Alcohol?*Dat*zou*goed*kunnen,*MCV*overigens*normaal*
! IJzerstapeling?*Nee*ferritine*en*ijzerverzadiging*zijn*niet*verhoogd**" Verdenking*alcohol*is*weer*wat*minder*
! Ik*zou*graag*willen*weten*of*de*man*overgewicht*heeft*of*diabetes**
Casus*6*(slot)*
! Mijn*tekst:*! Cave$niet&alcoholische$steato&hepatitis$bij$metabool$syndroom.$Typisch$patroon$hierbij$is$verhoogd$GGT/ALAT,$triglyceriden,$urinezuur$en$ferritine,$laag$HDL&chol,$al$dan$niet$in$combinatie$met$diabetes$mellitus.$Alcohol$kan$dit$beeld$verergeren.$
! Advies:$overweeg$echo$lever$
TranssudaatDexsudaat*
! Totaal*eiwit*! Exsudaat*>*30*g/l*of*ratio*t.o.v.*serum*>*0,5*
! LD*! Exsudaat*>*0,7*x*bovengrens*ref.*waarde*of*ratio*
t.o.v.*serum*>*0,6*
! Cholesterol**! Exsudaat*>1,3*mmol/l*
Casus*7*! 62Jjarige*man,*opname*vanwege*een*gedecompenseerde*
levercirrose*met*portale*hypertensie*
! LO:*bolle*gespannen*buik*met*oedemateus*onderbeen*
! Echo*en*CT:*ascitesvocht*! Ascitesvocht*is*gepuncteerd*en*naar*het*laboratorium*
gestuurd:*" LD * *682*U/l* * *(serum:*397*U/l)*" Albumine *<*10*g/l* * *(serum:*16*g/l)*" Totaal*eiwit *20*g/l*" Leukocyten* *1,9*x*10E9/l*
! Lab:*�past$bij$transsudaat�*! Patholoog:*�licht$troebel,$geel$vocht$met$microscopisch$
hemorragisch$celrijk$materiaal,$vnl$granulocyten�*
SerumDascitesDalbuminegradient*(SAAG)*
! Probleem:*studies*tonen*aan*dat*geinfecteerde*of*maligne*ascitesvochten*vaak*eiwitconcentratie*<*25*g/l*hebben*en*omgekeerd…*
! 2*vragen*van*belang*voor*de*behandelaar*! 1)*is*de*ascites*een*gevolg*van*portale*hypertensie?*! 2)*is*de*vloeistof*geïnfecteerd?*
! SAAG*kan*goed*helpen*bij*deze*vragen*! Gradient*≥*11*g/l*past*bij*portale*hypertensie*! Gradient*<*11*g/l*past*bij*oorzaken*anders*dan*portale*
hypertensie*
Infectie*ascites*
! Vraag*van*behandelaar:*is*het*ascitesvocht*geïnfecteerd?*
! Spontane*bacteriële*peritonitis*(SBP)*is*meest*voorkomende*infectie*bij*patiënten*met*een*levercirrose*(tot*33%...)*
! Geeft*hoge*sterfte!*! Oorzaak:*bacteriën*verplaatsen*zich*vanuit*darm*naar*ascites*via*lymfeklieren*en/of*bloedbaan*
Afkapgrens: indien polymorfonucleaire granulocyten groter of gelijk aan 250 * 106/l bestaat er een onmiddellijke behandelindicatie
Ten*slotte:*overzicht*veel*voorkomende*leveraandoeningen*! Hepatitis*
" Acuut**! Viraal*(hepatitis*A,B,C,D,E,*CMV,*EBV)*! Alcohol*! Geneesmiddelen*
" Chronisch**! Alcohol*! Chronische*virale*infectie*! Geneesmiddelen*! AutoJimmuunziekte*(AIH,*PBC,*PSC,*APC)*
Vervolg*overzicht*veel*voorkomende*leveraandoeningen*! Levercirrose*
" Chronisch*alcoholgebruik*" Hepatitis*" AutoJimmuunziekte*(primaire*biliaire*cirrose)*" IJzerstapeling*(hemochromatose)*" Koperstapeling*(ziekte*van*Wilson)*
! Galstuwing*" Galsteen*" Tumor*" Ontsteking*(lever,*pancreas)*