De wereld tussen man en vrouw

1. transgenderisme

Studium Generale - Maastricht10 mei 2006

De Cuypere Griet M.D.

Dichotomie2 seksen2 genders

Man VrouwMannelijk Vrouwelijk

TransgenderismeTransseksualiteit

HermaphroditismeIntersex

Onderscheid tussen sekse en gender

•Sekse

Biologische aspecten van

man of vrouw zijn

Biologie

•Gender

Psychosociale bovenbouw

Psychologie

Sociale wetenschappen

Gender

•Duidt de psychologische, culturele en sociale verschillen aan tussen vrouwen en mannen

•Maatschappelijk construct•Grote variatie van plaats tot plaats

van tijd tot tijd van cultuur tot

cultuur

• Vroeger – Dichotoom denken– Samenvallen van termen zoals

vrouw en vrouwelijkheidman en mannelijkheid

• Nu – Meer genderdiversiteit– Grotere tolerantie voor allerhande

genderexpressies– Groter continuum tussen man en vrouw en

tussen mannelijkheid en vrouwelijkheid

Wat zijn de determinanten van :

geslacht

genderidentiteit : zijnde het subjectief ervaren van het eigen geslacht

XX en XYchromosomen

Foetale gonaden

Foetale hormonen

Genitaal dimorfisme

Hersendimorfisme

Puberteit (hormonen)Gedrag van anderen

Lichaamsbeeldschema

Genderidentiteit/ - of

in kindertijd

Puberteit (erotiek) Puberteit (morfologie)

Genderidentiteit/ -rolBij de volwassene

(1)

(2)

(3)

(1) Geboorte

(2) Postnataal

(3) Prenataal

Interagerende componenten en sequentiële fases in het ontstaan van de genderidentiteit/ -rol (Money & Ehrhardt, 1972)

Personen met

1. Interseksproblematiek : stoornis in de seksuele differentiatie

2. Genderidentiteitsproblematiek of personen met genderdysforie : gevoelens van onbehagen met het man of vrouw zijn

Interseksproblematiek

1. Adrenogenitaal syndroom of congenitale bijnierschors-hyperplasie

= stoornis in synthese van cortisol productie van androgenen

follow-up studie van Slijper (1998): 2/18 CAH–meisjes duidelijk later GID probleem

2. Testiculair feminisatiesyndroom

= afwezigheid van androgeenreceptoren

46 XY met testes en vrouwelijke ambigue uitwendige

genitaliën

meestal als benoemd

genderidentiteit

3. Pseudohermafroditisme: deficiet van 5α – reductase

= testosteron 5α dihydrotestosteronverantwoordelijk voor :

- mannelijke uitwendige genitaliën- activering prostaat- lichamelijke haargroei tijdens puberteit

XY kinderen werden geboren met halfslachtige genitaliën

als opgevoed

toch genderidentiteit

GENDER

•Determinanten in de ontwikkeling naar man of vrouw : – Biologische determinanten– Opvoeding– Socialisatie

Simone de Beauvoir : “On ne naît pas femme, on le devient”.

( in “Le deuxième sexe”)

Normale genderidentiteitsontwikk

eling1. Visie van de cognitieve

ontwikkelingspsychologen (Kohlberg)

genderidentiteit = zelfidentificatie(classificatie volgens waargenomen geslachtsverschillen)< 8 m: langer kijken naar geslachtsgenotenvanaf 2,5 jaar: genderlabeling (peuters kiezen sexgenoten in spel)meer en meer genderrolgedrag- genderstabiliteit (meisjes vrouwen)

(jongensmannen)- genderconstantie (geslacht = blijvend)einde: ± 7 jaar

2. Visie van de psycho-analytici (Stoller)verwerven van genderidentiteit = meer dan een cognitieve mijlpaal

- biologische « kracht »- anatomie van de uitwendige geslachtsorganen

geslachtsbenoeming bij de geboorte lichaamsschema en zelfgevoel

- ouderkindrelatieo.a. – houding van moeder t.o.v. geslacht van het

kind en perceptie hiervan door het kind- verwachtingen t.o.v. geslacht van het kind- identificatieprocessen

2. Visie van de psycho-analytici (Stoller) (2)

• Protofeminititeit : zowel jongens als meisjes identificeren zich in de vroegste fase van hun leven met de moeder

• Desidentificatie tijdens de separatie-individuatiefase

• Succes van desidentificatie is afhankelijk van de aanwezigheid van de vader

3. Sociale leertheorie

•Gepast gendergedrag ontstaat door

– beloning van gewenst gedrag– bestraffing van ongewenst gedrag– indirecte wijze door rolmodellen

van ouders, belangrijke derden en media

•Genderrol : obseveerbare gedrag dat volgens maatschappelijke normen mannelijk of vrouwelijk wordt genoemd, waaronder ook het seksuele gedrag.

•Volgens Money : genderrolgedrag is uiting van genderidentiteit

•Genderrol en genderidentiteit : twee verschillende categorieën :

adolescentenhomoseksuelentravestieten

Mannelijk/Vrouwelijk

• Kan niet exclusief biologisch verklaard worden• Verwijst niet naar persoonlijkheids-variabelen

die voortvloeien uit anatomische en/of hormonale verschillen tussen beide seksen (Vennix)

• Verschillen die een gevolg zijn van de perceptie van wat mannelijk/vrouwelijk in onze cultuur is.

• Vrouwelijk zijn die persoonsvariabelen die vaker en meer aan vrouwen dan aan mannen worden toegeschreven en sterker door vrouwen worden ontwikkeld

• Grote variatie naargelang plaats, tijd en cultuur

• Eéndimensioneel model ( Vroeger)

V ---------------------------------- M

• Constantinopel (1973)M – V niet mutueel exclusiefMannelijkheid en vrouwelijkheid zijn onafhankelijke

dimensies• Bem-schaal :

Androgynen presteren beter

• Maccoby en JacklineExtreme sextyping lagere prestatieniveaus

• “Behavior should have no gender”

Genderinvulling

1. Biologisch geslacht

2. Seksuele voorkeur

3. Genderidentiteit

4. Genderrol

Betekenis van de term transgenderisme

1. Verzamelterm voor het hele spectrum van cross-gender verschijnselen

2. Mannen die als vrouw leven en vrouwen die als man leven, zonder een volledige geslachtsaanpassing te willen ondergaan.

• In tegenstelling tot GID is transgenderisme niet opgenomen als diagnose in de DSM – IV

•Verwijst dus niet naar een stoornis of een lijden

•Term is minder stigmatizerend en medicaliseert de problematiek niet

Twee visies tov (cross) genderidentiteit

1. Medisch psychiatrische visieuitgaand van een binair model met twee sexen en twee genders waarbij normaliteit gedefinieerd is als congruentie tussen de seksuele anatomie en genderidentiteit

2. Constructionistische visie : gender is niet het gevolg van een biologisch seksuele differentiatie maar is eerder een ingewikkelde sociale constructie die een interpretatie van de biologie in zich houdt ( Laquer 1990)

Constructionistische visie ( 2)

• Stelt het intrinsieke en stabiele karakter van het binair gender-systeem in vraag

• Ziet “genderdysforie” als een reactie van een individu die zich niet wil conformeren aan een wel-gedefinieerde genderrol

• Constructionisten zien GID als een psychiatrische label gebruikt om non-conform gendergedrag te pathologizeren.

• Socioculturele veranderingen en ontmanteling van rigiede gendercategorieën is het niveau van de interventies die nodig zijn eerder dan individueel gaan ingrijpen ( SRS) voor een afwijking.

Personen met genderproblemen

• Personen met een genderidentiteitsstoornis of transseksuele personen = extreem genderdysfoor(genderdysforie : gevoel van onbehagen ervaren door de incongruentie tussen genderidentiteit en lichamelijk geslacht)

• Personen met travestitisme

• Transgenderisten

GENDERIDENTITEITSSTOORNIS (1)

A. Een sterke en aanhoudende genderidentificatie met het andere geslacht (niet alleen een verlangen naar één of ander verondersteld cultureel voordeel om tot de andere sekse te behoren).

Wens uiten om tot de andere sekse te horen, door te gaan voor iemand van de andere sekse, verlangen te leven of behandeld worden als iemand van de andere sekse, overtuigd zijn de typische gevoelens en reacties te hebben van de andere sekse….

GENDERIDENTITEITSSTOORNIS (2)

B. Zich voortdurend niet op zijn/haar gemak voelen met zijn of haar sekse of het gevoel hebben dat het niet juist is zich volgens de genderrol van deze sekse te gedragen

Gepreoccupeerd zijn met het kwijt willen raken van de primaire en secundaire geslachtskenmerken (vragen naar hormonale en chirurgische behandeling om de geslachts-kenmerken fysiek te veranderen) of overtuigd zijn dat hij/zij met de verkeerde sekse is geboren.

GENDERIDENTITEITSSTOORNIS (3)

C. De stoornis komt niet gelijktijdig voor met een lichamelijke interseks aandoening

D. De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

Transseksuele populatie = heterogene groep

Primaire transseksueel• Lage

aanmeldingsleeftijd• Homoseksueel• Levenslang cross-

gendergedrag• Minder

psychopathologisch gestoord

• Geen fetisjistische arousal

• Goede outcome

Sec. transsekueel• Hogere

aanmeldingsleeftijd• Non-homoseksueel• Later begin

• Meer gestoord• Wel fetisjistische

arousal• Minder goede

outcome

Travestitisme

• Medisch ingedeeld bij de parafilieën (perversieën)

• Heteroseksuele mannen met recidiverende seksueel opwindende fantasieën en drang naar dragen van kleding van de andere sekse

• Soms genderdysfore gevoelens• Soms wens zich tijdelijk vrouw te voelen• Betekenis van het dragen van

vrouwenkleding kan veranderen in de tijd.

Transgenderisme

• Term die slechts bestaat van 1996• Mannen die als vrouw leven en vrouwen die als

man leven zonder een volledige slachtsaanpassing te willen ondergaan

• Genderdysfore gevoelens zijn meestal partieel, niet permanent en ambivalent

• Volgens Vennix “ personen wiens mannelijke en vrouwelijke identiteit ongeveer even sterk is”

• Soms hormonale behandeling of beperkt chirurgisch ingrijpen.

ETIOLOGIE VAN DE ATYPISCHE GENDERONTWIKKELING

Biologische factoren

- VM transseksuelen : hoog % endocriene stoornissen, polycystische ovaria, testosteron, prolactine, …

- Prenatale blootstelling aan barbituraten en fenytoïne stijgen van steroïde hormonen

- Post-mortemonderzoek : 1995 Zhouafm. Bed nucleus van de stria terminalis

MV = V < MMV transseksuelen hebben vrouwelijke hersenstructuur

ETIOLOGIE VAN DE ATYPISCHE GENDERONTWIKKELING

Psychologische factoren # hypotheses worden onderzocht:

Prenatale geslachtsvoorkeur (hoe wordt ontgoocheling verwerkt?)

Sociale bevestiging (grote tolerantie t.o.v. crossgendergedrag) Moeder-kind relatie (symbiose – « reparative fantasy ») Vader-kind relatie (?) Emotioneel functioneren van ouders Zelfsocialisatie

VISIE VAN STOLLER VOOR GID-JONGENS

Symbiotische relatie tussen kind en de moeder (« blissful symbiosis »)

= geen desidentificatie (protofeminiteit) Afwezige vader Moeder heeft zelf genderidentiteits- problemen (haar zoon:

betekenis van fallus) Schoonheid van het kind ( GID meisjes lelijk)

VISIE VAN STOLLER VOOR GID-MEISJES

Moeder is afwezig door depressie Vader = niet ondersteunend Dochter wordt surrogaat echtgenoot (systeemvisie)

Moeder – zoon relatie

•K. Green (1987): vaak tijdelijke verwijdering

•Coates & Person: separatieangstonveilige

hechtingKinderen fantaseren fusie met

moeder = ‘reparative fantasy’

• Devor (1994)

Seksueel misbruik komt veel voor bij FM transseksuelen

• Di Ceglie (1998)

GID kinderen, adolescenten vaak slachtoffer van traumatische gebeurtenissen

Dissociatie (?)

• Zucker e.a. (1995)

Meer psychopathologie in gezinnen van GID kinderen dan in controle families

Waarom geslachtsaanpassende behandeling bij transseksuelen?

Waarom geen psychotherapie met bedoeling geest aan te passen aan het lichaam :

1) Transseksuelen wensen dat zelf niet2) Psychotherapie weinig succesvol3) Genderidentiteit onbeïnvloedbaar4) Positieve resultaten SRS

Klinische diagnose Realiteitsdiagnose Beslissing tot SRS

Diagnostische fase

Hormonale faseCastratief Substitutie

TWO YEARS REAL LIFE TEST

Psychiater Psychiater Psychiater

Psycholoog Endocrinoloog Endocrinoloog

Endocrinoloog Dermatoloog Dermatoloog

Logopedist Logopedist

Plastisch Chirurg

Uroloog

Gynaecoloog

NKO-arts

DIAGNOSTISCHE FASE

1. Psychiatrisch-psychologisch

- graad van genderdysforie (zelfrapportage) - DSM– V criteria worden nagegaan - Differentiaal diagnose - comorbiditeit - inschatten draagkracht en copingmechanisme

steun van omgeving

2. Medisch - somatisch

Psychotherapeutische begeleiding

• Geslachtsaanpassende behandeling en psychotherapie zijn niet mutueel exclusief

• Vaak ondersteunend• Onderwerpen : hanteren van genderdysforie,

naar buiten komen met transseksuele wens, man-vrouw thema, sociale integratie en angsten hieromtrent, omgaan met verlies, rouw reacties…

• Onderwerpen gesitueerd in het hier en nu• Aandacht voor het realiteitskarakter van de

wensen• Informatie geven

Psychotherapeutische begeleiding bij secundaire transseksuelen

• Vele auteurs zien de transseksuele wens bij secundaire transseksuelen niet als authentieke klacht maar veeleer als symptoom exploratieve psychotherapeutische behandeling

• Meer psychopathologisch, frekwentere traumatische voorgeschiedenis

• SRS biedt enkel oplossing voor genderdysfore gevoelens, persoonlijkheidsproblematiek is blijvend

FOLLOW-UP ONDERZOEKEN

• 90 % grote graad van tevredenheid, zouden dezelfde beslissing nemen

• 10 % ontevreden ( meestal MF patiënten)

• 1 % = spijtoptant Meestal foute diagnostiek, gebrekkige real life

test of weinig bevredigende chirurgische resultaten

Genderteam – UZ Gent (20 jaar)

• Psychiaters : Dr. G. De Cuypere (Coördinator) Dr. G. Heylens• Endocrinologen : Prof. Dr. R. Rubens Dr. G. T’Sjoen• Plastisch Chirurg : Prof. Dr. S. Monstrey• Uroloog : Prof. Dr. P. Hoebeke• Gynecoloog : Prof. Dr. P. De Sutter• N.K.O. arts : Dr. K. Bonte• Logopedist : Prof. Dr. J. Van Borsel• Dermatoloog : Dr. E. Verhaeghen• Jurist : Prof. Dr. T. Balthazar

Positieve evolutie

•Grotere maatschappelijke tolerantie voor allerhande van genderexpressies

•Grote aanwinst in de uitbouw van iemands persoonlijkheid

•Minder gemedicaliseerd

CAVE : SRS is geen esthetische operatie