Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 december;10(4) 73

inleidingIn de jaren dertig van de vorige eeuw hingen er in de wachtkamer van menig huisarts in Nederland posters met slag-zinnen over de preventie van malaria. Dat is nu bijna niet meer voor te stel-len. Toen werd echter op landelijke schaal strijd geleverd om de inheemse malaria uit te bannen. Dit bleef niet zonder resultaat: na 1961 werden er geen gevallen van inheemse malaria tertiana meer gerapporteerd.1 In 1970 werd Nederland door de Wereldge-zondheidsorganisatie als laatste land van Europa malariavrij verklaard.2 Anno 2007 beperkt de behandeling van malaria in Nederland zich tot ge-importeerde tropische varianten van deze infectieziekte. Dit artikel geeft een overzicht van de inzichten en maatregelen die heb-ben bijgedragen aan het verdwijnen van inheemse malaria.

van ‘mala aria’ naar malaria als ziektebegrip

Malaria werd in 1846 voor het eerst in de Nederlandse medische literatuur beschreven. De woorden ‘mala aria’ (slechte lucht) werden gebruikt voor elke vorm van ziek-zijn waarvan werd vermoed dat hij werd veroorzaakt door giftige dampen die uit moerassen zou-den opstijgen.1 Op geleide van de microbetheorie van Louis Pasteur ontdekte de Franse arts Charles Laveran (1845-1922) in 1880 een plasmodiumparasiet in het bloed van een malariapatiënt. Hij lanceerde de hypo-these dat malaria door deze parasiet werd veroorzaakt, maar tastte in het duister over het infectiemechanisme.3 In 1897 claimde de Schotse arts Ronald Ross (1857-1932), eveneens op basis van microscopisch onderzoek, dat hij deze malariaparasiet in de maag van een mug

had gevonden. De Italiaanse zoöloog Giovanni Battista Grassi (1854-1925) maakte in 1898 de volledige levenscyclus van Plasmodium in een mug bekend en bewees dat alleen muggen van de soort Anopheles de humane malariaparasieten kunnen overbrengen.4 Met deze ontdekkingen werd niet alleen de kennis over de etiologie ver-rijkt, maar kregen artsen tegen het be-gin van de twintigste eeuw ook een di-agnostisch instrument aangereikt. In 1900 werd in Middelburg voor het eerst op basis van bloedpreparaten een ma-laria-epidemie beschreven.3 De ontwikkelingen maakten het ook mogelijk onderscheid te maken tussen verschillende malariasoorten. De meest voorkomende inheemse ma-lariaparasiet was Plasmodium vivax, die – evenals Plasmodium ovale – ma-laria tertiana veroorzaakt. Bij malaria tertiana (derdedaagse koorts) is er sprake van koortsaanvallen met een periodiciteit van 72 uur. Deze goedaar-dige vorm van malaria openbaart zich met hoge koorts, een zekere mate van bloedarmoede en splenomegalie. Sterf-te komt echter zelden voor.5

opsporing verzocht: malaria en het epidemiologische handwerk

In de twintigste eeuw gaven verschil-lende epidemieën aanleiding tot ver-der onderzoek naar malaria. Na de ontdekkingen van Laveran en Ross kon de diagnose malaria in het labora-torium worden gesteld en kon gericht epidemiologisch onderzoek in gang worden gezet (figuur 1). Bovendien ontstond het besef dat men met de be-strijding van de mug ook de ziekte kon tegengaan. In 1919 bracht een opkomende mala-ria-epidemie de toenmalige inspecteur van de Volksgezondheid H.Aldershoff ertoe een advies- en studiecommissie te formeren. Deze Noord-Hollandse com-missie registreerde het vóórkomen van larven en muggen en onderzocht be-strijdingsmethoden. Daarnaast stimu-leerde de commissie huisartsen om ge-gevens van malariapatiënten vast te leg-gen om zo een indruk te krijgen van de omvang van de epidemie.6 Hierbij is het werk van huisarts en malariadeskundi-ge Pieter Cornelis Korteweg (1853-1936) en zijn opvolgers van groot be-lang geweest.3 Het laboratoriumonderzoek werd aangevuld met epidemiologisch veld-werk. Zo werd bekend dat malaria bij de mens vooral voorkwam in de brak-watergebieden in Noord-Holland, Fries-land en Zeeland, en zelden in de zoet-watergebieden in Zuid-Holland.3

In 1925 bleek uit onderzoek van pa-rasitoloog Pieter Hendrik van Thiel (1895-1993) dat er onder de anophe-lesmuggen in Nederland twee soorten konden worden onderscheiden. In het malariavrije gebied rond Leiden vond men een zoetwatersoort en in Bols-ward een brakwatervariant. Alleen de brakwaterprefererende mug, Anophe-les maculipennis atroparvus, bleek ver-antwoordelijk te zijn voor de versprei-ding van malaria.2 In de nazomer, herfst en winter werden muggen van deze soort gevonden in stallen en hui-zen, omdat de muggen bloed nodig hadden om te overwinteren. Ze raak-

Geschiedenis van de geneeskunde

De verdwijning van malaria uit Nederland in de twintigste eeuw

m.m.nauta

Vrije Universiteit medisch centrum.Mw.M.M.Nauta, vijfdejaars geneeskundestu-dent.Correspondentie: mw.M.M.Nauta, Balistraat 140-3, 1094 JW Amsterdam (mirjamnauta@hotmail.com).

Noord-Holland

Zuid-Holland

ZeelandNoord-Brabant

Limburg

GelderlandUtrecht

Overijssel

Drenthe

Groningen

Friesland

Walcheren

N.O. polder

Gebieden met hoge malariaprevalentie

Gebieden met lage malariaprevalentie

figuur 1. Endemisch voorkomen van malaria in Nederland, 1920-1945. (Naar: Bruce-Chwatt LJ, Zulueta J de. The rise and fall of malaria in Europe. A historico-epidemiological study. Oxford: Oxford University Press; 1980. p. 106-13.)

74 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 december;10(4)

ten geïnfecteerd door bloed van dra-gers en gaven de infectie vervolgens met het steken door. Ondanks de hoge muggenstand in het najaar traden de meeste ziektege-vallen in het voorjaar op. De verkla-ring voor dit verschijnsel werd in de ja-ren twintig van de vorige eeuw gele-verd door de wereldberoemde mala-riadeskundige Nicolaas Swellengrebel (1885-1970). Door zichzelf en enkele medewerkers in het najaar te laten ste-ken en het klinische beloop systema-tisch te volgen, constateerde hij een in-cubatietijd van acht à negen maanden.3 In de jaren dertig van de vorige eeuw leverde hij nog een grote bijdrage aan de bestrijding van malaria door zijn epidemiologisch onderzoek tijdens de malaria-epidemie in Uitgeest.7

met vallen en opstaan leert men de effecten van interventies in te schatten

Al tijdens de epidemie in Noord-Hol-land in 1918 werd gezocht naar een ef-fectieve manier om malaria te bestrij-den. Alle hoop was gericht op de be-strijding van de mug: spuitploegen uit-gerust met lysol of petroleumoplossin-gen werden ingezet in stallen, woningen en omgeving (figuur 2). Dat was zeer kostbaar, zeker in tijden van bezuini-gingen. Om de zelfredzaamheid van de bevolking te bevorderen werd in 1923 een commissie ingesteld. Deze com-

missie voor de Bestrijding van de Ma-laria door de Bevolking van Noord-Holland riep mensen op zelf muggen te verdelgen (figuur 3).8 Daarnaast schreef de grote natuurkenner en on-derwijzer Jacobus Pieter Thijsse (1865-1945) een voorlichtingsboekje over malaria dat actief via onderwijzers werd verspreid.6 De bewustmaking van de bevolking leverde direct resul-taat op. In 1932 was het aantal mensen met malaria aanzienlijk gedaald en kreeg men de hoop malaria in Noord-Holland in korte tijd te kunnen uitroei-en. Dit resultaat liet echter op zich wachten. Door de economische malai-se in het begin van de jaren dertig was de commissie genoodzaakt minder voorlichting te geven en nam het aan-tal malariagevallen weer toe.8 Met de medicijnen kinine en mepa-crine werd geprobeerd de ziekte te be-strijden. Dit was gedeeltelijk succes-vol. De medicamenteuze bestrijding van malaria werd pas echt effectief met het gebruik van plasmochine, een voor-loper van primaquine. Het vermoeden rees dat de parasiet zich tussentijds in het lichaam kon ophouden en dat dra-gers via de mug een infectiebron vorm-den. In tegenstelling tot kinine en me-pacrine bestreed plasmochine parasie-ten die zich niet in de erytrocyten be-vonden, waardoor het ziektereservoir ook in dragers afnam en recidieven konden worden voorkomen.3 Vlak na de Tweede Wereldoorlog werd het insecticide dichloordifenyltri-chloorethaan (DDT) ontdekt. Dit mid-del werkte niet alleen langer, maar ook agressiever dan eerdere spuitmidde-len. In 1946 werd gestart met het selec-tief bespuiten van de huizen van mala-riapatiënten en opgespoorde dragers met DDT. Dit werkte bijzonder goed en in nog geen twintig jaar verdween endemische malaria uiteindelijk uit Nederland.2

maatschappelijke ‘droog-legging’ van een parasiet

Naast maatregelen die gebaseerd wa-ren op wetenschappelijk onderzoek waren er ook veranderingen in de maatschappij waardoor het voor de muggen en parasieten moeilijker was om te overleven. Zo zorgden technolo-gische ontwikkelingen ervoor dat de open stalruimte afnam en het gebruik van landbouwinsecticiden en moder-ne, fosfaatrijke wasmiddelen toenam. Dit had een negatieve invloed op de le-vensomstandigheden van de parasiet

en de anophelesmug en was daarmee dus een gunstig gevolg van de milieu-vervuiling.3 9 Een andere belangrijke gebeurtenis was de afsluiting van de Zuiderzee in 1932 door de aanleg van de Afsluitdijk. De natuurlijke verande-ring van brak- in zoetwater zorgde er-voor dat de malariamug geleidelijk steeds minder mogelijkheden had om te overleven.2

conclusieIn Nederland is malaria door een com-binatie van gezondheidsmaatregelen en maatschappelijke veranderingen verdwenen. Terugkijkend kan worden vastgesteld dat niet alleen medisch-technologische ingrepen zoals medicij-nen en insecticiden de strijd hebben beslist, maar dat ook de actieve ge-zondheidsvoorlichting een essentiële bijdrage heeft geleverd. Bovendien blijkt er sprake van niet beoogde, maar wel geoogste gevolgen van de moder-nisering in Nederland. Verschuivingen in de waterhuishouding en het milieu zorgden voor ongunstige leefomstan-digheden voor de mug en daarmee ook

figuur 3. Voorlichtingsaffiche dat werd verspreid onder de bevolking van Noord-Holland in de twintigste eeuw. (Bron: Berg MJ van den. Inventaris van de ar-chieven van de commissie voor de Bestrij-ding van de Malaria door de Bevolking van Noord-Holland (1923-1965) en van de propagandist in algemene dienst, se-dert 1948 consulent voor de malariabe-strijding van de geneeskundige hoofdin-spectie van de volksgezondheid (1934-1966). Leidschendam: 1980.)

figuur 2. Bespuiting van een slaapkamer met DDT, Amsterdam, 1951. (Bron: Berg MJ van den. Inventaris van de archieven van de commissie voor de Bestrijding van de Malaria door de Bevolking van Noord-Holland (1923-1965) en van de propagan-dist in algemene dienst, sedert 1948 con-sulent voor de malariabestrijding van de geneeskundige hoofdinspectie van de volksgezondheid (1934-1966). Leidschen-dam: 1980.)

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 december;10(4) 75

Dames en heren,Acute poststreptokokkenglomerulo-nefritis (APSGN) is één van de klassie-ke ziektebeelden van de kinderleeftijd. De ziekte manifesteert zich één tot drie weken na impetigo* of een strep-tokokkenfaryngitis.1 Streptokokkenfa-ryngitis komt vooral in de winter en het voorjaar voor bij schoolgaande kinderen in de leeftijd van 5 tot 15 jaar en wordt meestal veroorzaakt door β-hemolytische groep-A-streptokokken (GAS). Hoewel het klinische beeld in de acute fase ernstig lijkt, is de behan-deling van APSGN slechts ondersteu-nend en is de prognose uitstekend. In West-Europa zijn de laatste twee decennia slechts sporadisch gevallen van APSGN beschreven. In Nederland is de aandoening zeldzaam geworden door een verbeterde hygiëne. In delen van de wereld met een tropisch klimaat

komen echter nog wel APSGN-epide-mieën voor, vooral doordat in deze ge-bieden vaker huidinfecties vóórko-men.2 3 De prevalentie van APSGN is afhankelijk van de sociaaleconomische status van een land en van omgevings-factoren zoals hygiëne.3 Het is niet bewezen dat antibioticagebruik bij fa-ryngitis medeverantwoordelijk is ge-weest voor de gedaalde incidentie van APSGN.4-6

Wij beschrijven hier een klassiek ge-val van APSGN waarbij wij werden verrast door een snel optredend nefro-tisch syndroom.

casusEen 6-jarig meisje met een blanco voorgeschiedenis wordt door haar huisarts doorverwezen naar de polikli-niek kindergeneeskunde in verband met sinds twee maanden bestaande klachten van lusteloosheid, verminder-de eetlust, misselijkheid en braken. Aanvankelijk werden deze klachten geduid als griep, omdat er meer gezins-leden ziek waren. De ouders kunnen zich geen keelontsteking of huidinfec-tie bij hun dochter herinneren. Sinds twee weken is er sprake van roodbruin gekleurde urine. Wegens leukocyturie wordt zij, op verdenking van een urine-weginfectie, door de huisarts al behan-deld met amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin). Daardoor verminderen de klachten niet. De mictie is niet pijn-

lijk, maar de laatste dagen wel in fre-quentie afgenomen tot slechts éénmaal per dag. Bij presentatie zien we een bleek meisje met een normale lengte en een normaal gewicht. Bij lichamelijk on-derzoek worden geen afwijkingen ge-vonden. Er is geen oedeem in het ge-zicht of van de extremiteiten. Het labo-ratoriumonderzoek geeft de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): creatinine 151 µmol/l (35-60 µmol/l), ureum 13,4 mmol/l (2,5-6,7 mmol/l), kalium 6,3 mmol/l (3,5-5,0 mmol/l), natrium 138 mmol/l (135-145 mmol/l), BSE 114 mm/uur (< 20 mm/uur) en hemoglobine 5,7 mmol/l (7,5-8,7 mmol/l). Het serumalbumine is bij opname 25 g/l (40-50 g/l). Er is spra-ke van proteïnurie: 3,2 g/l (< 0,1 g/l). In het urinesediment worden leuko-cyten (> 40/gezichtsveld) en erytrocyten (> 40/gezichtsveld) gezien, waarvan 40%dysmorfe erytrocyten, maar erytrocyten-cilinders* zijn afwezig. De patiënte wordt ter evaluatie op-genomen op de afdeling kindergenees-kunde. In de differentiële diagnose staan nierstenen, pyelonefritis, anato-mische nierafwijkingen en glomerulo-nefritis. Bij echografie worden twee anato-misch normale nieren gezien met een toegenomen diameter en echogenici-teit passend bij glomerulonefritis (fi-guur 1). Binnen een dag ontwikkelt de

Universiteit Utrecht.Mw.N.M.H.Veldhuijzen, derdejaars genees-kundestudent (thans assistent-geneeskundige, Diaconessenhuis Utrecht, afd. Interne Geneeskunde).Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn.Afd. Kindergeneeskunde: mw.C.A.Lindemans, kinderarts in opleiding; mw.dr.M.H.Rövekamp, kinderarts; hr.prof.dr.C.H.Schröder, kinderarts-nefroloog.Correspondentie: hr.prof.dr.C.H. Schröder, Gelre Ziekenhuizen, Zorgeenheid Kind & Jeugd, Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn (c.schroder@gelre.nl).

voor de parasiet. Anno 2007 staat Ne-derland daarom nog steeds te boek als malariavrij land. Resultaten behaald in het verleden geven echter geen garan-tie voor de toekomst.

Met hartelijke dank aan prof.dr.T.Pieters, afdeling Metamedica, Vrije Universiteit medisch centrum, voor de begeleiding bij de totstandkoming van het manuscript.

literatuur 1 Bruce-Chwatt LJ, Zulueta J de. The rise

and fall of malaria in Europe. A historico-epidemiological study. Oxford: Oxford University Press; 1980. p. 106-13.

2 Kaaden JJ van der. Geschiedenis van de inheemse malaria in Nederland. Infectie-ziekten Bulletin. 2003;14:388-93.

3 Heide RM van der. De op- en ondergang van malaria in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:2372-4.

4 Capanna E. Grassi versus Ross: who solved the riddle of malaria? Int Microbiol. 2006;9:69-74.

5 Takken W, Kager PA, Kaay HJ van der. Terugkeer van endemische malaria in Nederland uiterst onwaarschijnlijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:836-8.

6 Visscher-Endeveld L, Verhave JP. Roode kruistochten door polderland. Jac.P.Thijsse en de Nederlandse malariabestrijding. Ge-wina. 2005;28:132-46.

7 Swellengrebel NH, Buck A de. Malaria in

the Netherlands. Amsterdam: Scheltema & Holkema Ltd; 1938.

8 Berg MJ van den. Inventaris van de archie-ven van de commissie voor de Bestrijding van de Malaria door de Bevolking van Noord-Holland (1923-1965) en van de pro-pagandist in algemene dienst, sedert 1948 consulent voor de malariabestrijding van de geneeskundige hoofdinspectie van de volksgezondheid (1934-1966). Leidschen-dam: 1980.

9 Seventer HA van. The disappearance of malaria in The Netherlands [dissertatie]. Zwanenburg: Koninklijk Instituut voor de Tropen, Faddegon NV; 1969.

Aanvaard op 18 januari 2007

Klinische problemen

Poststreptokokkenglomerulonefritis

n.m.h.veldhuijzen, c.a.lindemans, m.h.rövekamp en c.h.schröder