FGSM3 – Formation Générale en Sciences Médicales de niveau 3 PIZARRO Inès

MED0501 – Agents infectieux, Hygiène, Aspects Généraux TILMONT Lola

Pr Huguenin (Correction : CORMET Mathis)

S5 – 09/11/2020

Cours n°43 : Paludisme (ED)

CAS CLINIQUE 1 :

Vous recevez au SAU (service d’accueil des urgences) Monsieur S 32 ans, amené par sa femme pour un tableau de confusion. Celle-ci vous indique que M. S n’a pas d’ATCD notables hormis une « allergie aux fèves ». Ils sont tous les 2 originaires de République démocratique du Congo (RDC) et elle insiste sur le fait que le médecin a bien vérifié les vaccins de M. S avant leur voyage dans la famille il y a 1 mois (retour la semaine dernière). Toujours d’après Mme S. le patient présenterait depuis 2 semaines des épisodes de frissons, accompagnés de fièvre qui durent quelques heures avant de céder spontanément. Il aurait également eu des épisodes d’urines foncés.Depuis ce matin, M. S est fébrile, se croit chez sa mère en RDC et tient des propos incohérents.

EXAMEN PHYSIQUE :

TA : 110/60mmHg, T°C 39°C,

SaO2 = 90% en air ambiant

Plan neurologique :

absence de signes de localisation : problème cérébral car confus, désorienté mais pas d’endroit localisé dans le cerveau -> pathologie globale

ROT (Réflexes Ostéo-Tendineux) vifs et polycinétiques : peut survenir chez personne normale, pas à prendre en compte)

Babinski indifférenciés

Le reste de l’examen est sans particularités, hormis l’examen des conjonctives : patient ictérique

Observations :

Confusion et désorientation dans l’espace (et dans le temps ?) grave, possible atteinte du cerveau « Allergie aux fèves » = favisme -> à noter dans le dossier

Carnet vaccinal à jour

Fièvre de retour de voyage à toujours penser au paludisme

Urines foncées à bilirubine ou hémoglobine

Ictère conjonctival

Herpès et SIDA possibles, mais peu probable ici

On exclut l’hépatite car elle ne provoque pas de tableau confusionnel

RDC : il y a beaucoup de paludisme mais aussi de dengue et arboviroses habituelles (Chikungunya, Zika). Actuellement il y a une épidémie d’Ebola : il faut se tenir informé des épidémies mondiales. Il y a également la fièvre jaune (mais pas dans ce cas la car le patient précise que son médecin a vérifié les vaccins avant de partir). En bactérien, on pourrait avoir la fièvre typhoïde et la « ceinture de la méningite » (en Afrique sub-saharienne avec une prévalence très élevée de méningite à pneumocoque).

Analyse :

Il y a des accès de fièvre et une urine foncée témoignant d’une hyperbilirubinémie (présente dans le cas d’une hémolyse ou d’une cholestase). C’est indicateur d’un accès de palustre. En effet lors d’une piqure par un Anopheles, tous les sporozoïtes sont libérés, vont maturer et éclater en même temps : processus synchrone, d’où les accès de fièvre pendant le traitement des mérozoïtes. Puis on va évoluer progressivement vers une fièvre continue. Les urines foncées arrivent après les accès de fièvre.

Les confusions se traduisent par une désorientation temporo-spatiale : confusion fébrile.

La Saturation en (di)oxygène n’est pas un reflet de la PaO2 (la courbe entre la SaO2 et la PaO2 est une courbe sigmoïde). Ici SaO2 = 90% : pour si SaO2< 90% c’est un très mauvais signe.

absence de signes de localisation : il y a un problème Cérébral car le patient est confus, désorienté mais pas d’endroit localisé dans le cerveau, c’est donc une pathologie globale.

Les ROT (Réflexes Ostéo-Tendineux) sont vifs et polycinétiques : mais peut survenir chez personne normale, donc pas à prendre en compte.

Question 1 (QROC) : Devant ce tableau de confusion fébrile en retour d’Afrique sub-saharienne, rangez les diagnostiques suivant par ordre d’urgence diagnostique et thérapeutique :

fièvre typhoïde au stade de Tuphos

méningite tuberculeuse

neuropaludisme : hypoxie dans les tissus liée à ce phénomène d’adhérence dans les tissus

Méningite ou méningo-encéphalite aigue bactérienne (méningocoque +++)

Arbovirose

Méningite ou méningoencéphalite aigue virale (HSV, VZV)

1) Neuropaludisme

2) Méningite ou méningo-encéphalite aigue bactérienne (méningocoque)

3) Méningite ou méningo-encéphalite aigue virale

4) Fièvre typhoïde

5) Méningite tuberculeuse

6) Arbovirose

Question 2 (QROC) : Quel bilan biologique demandez-vous en urgence ? Quels sont les 3 exams essentiels ?

1) frottis sanguin goutte épaisse

2) PCR arbovirus dans le sang

3) PCT

4) Hémocultures aéro-anaérobies

5) Cyto bactériologie du LCR

6) Glycémie

7) Quantiféron

Réponses : 1,4,5

À visée diagnostique :

recherche de paludisme :

frottis sanguin, goutte épaisse

Méningo-encéphalite :

PL avec examen cytobactériologique (attention aux contre-indications, on fait toujours le TDM avant la PL (très important à savoir).

Fièvre typhoïde : hémocultures aéro-anaérobies (positif dans 40% des cas), le temps qu’elles poussent, il y a d’autres examens à faire. Attention dans la précipitation elles sont très souvent contaminées, il ne faut pas hésiter à en refaire plusieurs pour confirmer le résultat.

On fait toujours le TDM avant la PL (très important à savoir).

QROC 3) Maintenant le biologiste vous appelle pour vous dire que la recherche biologique est positive à Plasmodium falciparum. Quels critères de gravité cliniques et biologiques, retrouvez-vous chez ce patient ?

Résultats du patient :

La parasitémie est à 8%, l’Hb à 81g/L, les plaquettes à 40G/L, la bilirubine totale est à 120 mol/L

Les résultats du gaz du sang sont les suivants : pH 7,28, Pa02 : 70 mmHg, PaCO2 : 21mmHg

Bicarbonates 17 mmol/L et lactates artériels 6mmol/L

Le reste du bilan est sans particularité.

1) Parasitémie 8%

2) Plaquettes 40g/L

3) Hb 81G/L

4) Bilirubine totale à 120 umol

5) Acidose métabolique pH = 7,28

6) PaO2 = 70mmHg

7) Confusion

8) TA= 110/60mmHg

9) SaO2=90% en air ambiant

10) ROT VIF

Réponses : 1/4/5/7/9

· la parasitémie (% de globules rouges parasités) : donne le critère de gravité. Grave à partir de 4% chez l’adulte.

· Hyperbilirubinémie qui donne l’ictère (grave si >50 mol/L), donc hémolyse massive, peut avoir un effet toxique au niveau rénal.

· Acidose (normalité pH 7,4) métabolique (bicarbonates effondrés et augmentation de l’acide lactique dans le sang).

· Saturation à 90 : défaillance cardio-circulatoire

· Confusion Fébrile donc atteinte Cérébrale donc paludisme grave.

· (Thrombopénie, risque hémorragique mais ne fait pas partie des critères de gravité.)

Critères cliniques et biologiques de paludisme grave d’importation à Plasmodium falciparum chez l’adulte (conférence de consensus 2017)

À SAVOIR PAR CŒUR POUR L’EXAM

VM :ventilation mécanique

VNI : ventilation non invasive

QROC 4) S’il s’agissait d’un enfant de 5 mois qui présentait un épisode de convulsion avec les mêmes résultats biologiques, quels seraient les critères de gravité ?

1) Parasitémie 8%

2) Plaquettes 40G/L

3) Hb 81g/L

4) Bilirubine totale à 120 umol

5) Acidose métabolique pH= 7,28

6) PaO2 = 70mmHg

7) Confusion

8) TA= 110/60mmHg

9) SaO2=90% en air ambiant

10) ROT VIF

11) Convulsions

Réponses : 5/7

Critères cliniques :

· Confusion montre une défaillance neurologique et l’atteinte du SNC (difficile à évaluer chez le nourrisson).

· Ictère conjonctival

· PAS convulsions car les nourrissons convulsent facilement lors d’un épisode de fièvre. Devient grave si les convulsions sont répétées.

· PAS la saturation car pas de valeur de Sp02 définie chez l’enfant, mais on peut chercher une défaillance respiratoire

Critères biologiques :

· Hyperlactatémie : tolèrent des acidoses beaucoup plus fortes que les adultes. Critère de gravité si >5mmol/L.

· Acidose (métabolique) : pH<7,35.

· PAS la parasitémie : supportent des valeurs extrêmement fortes : critère de gravité si >10%.

· PAS la bilirubine car pas de valeur biologique définie, on regarde l’ictère en clinique.

Critères cliniques et biologiques de paludisme grave chez l’enfant :

Les signes de détresse respiratoire chez l’enfant, moyen mnémotechnique : « BeZ-Bé Tire en Gémissant »

· B : battement des ailes du nez

· B : balancement thoraco abdominal

· Tirage intercostal

· Gémissements mais trop fatigués pour pleurer

QROC 5) Hormis Plasmodium falciparum, quelles espèces peuvent donner des formes graves de paludisme ?

1) P. malariae

2) P. vivax

3) P. knowelsi

4) P. ovale

Réponses : 2/3

- Plasmodium vivax : exceptionnellement grave

· mêmes critères de gravité sans parasitémie > 4% (car rarement > 2%)

· atteinte pulmonaire avec quelques cas de SDRA, rare atteinte neurologique

· anémie et ictère fréquents

- Plasmodium knowlesi : redécouvert récemment en Asie du Sud Est. Initialement Plasmodium de singes, très virulent chez l’humain. Donne paludisme atypique, avec formes jeunes qui ressemblent au P. malariae, et des formes plus âgées qui ressemblent à de l’ovale ou du vivax, donne de très fortes parasitémies (rare chez les non P. falciparum)

· Mêmes critères mais hyperparasiémie dès que >2%

· Atteintes hépatique et rénale fréquentes, neurologique très rare (atteinte neurologique typique de falciparum).

L’histoire évolutive des Plasmodium : ils passent constamment des primates vers d’autres espèces de primates notamment l’homme. On n’est donc pas à l’abris que de nouveaux Plasmodium s’adaptent à l’Homme et émergent dans les prochaines décennies. Il y a actuellement des cas d’un 6e Plasmodium cynomolgi décrits en Asie du Sud Est.

QROC 6) Quelles vont être les modalités du traitement de Monsieur S ?

(Attention, de plus en plus de qcm sur les traitements dans les dossiers progressifs)

1) Quinine IV

2) Quinine per os

3) Chloriquine proguanil IV

4) Arthemeter luméfantrine IV ou Per os

5) Artesunate IV

6) Atovaquone-proguanil IV

Réponse : 5

On appelle le service de réanimation en cas de paludisme grave pour une demande d’hospitalisation avec avis du réanimateur.

Urgence thérapeutique : on traite ce patient en priorité.

Traitement médicamenteux avec l’Artésunate (dérivé d’artémisinine) en IV (éventuellement en IM) sous ATU (autorisation temporaire d’utilisation). Délivrance immédiate à H0, H12, H24 puis toutes les 24h (dure minimum 24 h, maximum 7 j).

On lui pose deux voies veineuses périphériques (ou KTC si réa) : s’il se met en choc, très difficile à perfuser car les veines sont colmatées, on perdrait du temps.

Oxygénothérapie

Traitement des défaillances d’organe associées et rééquilibration hydro-électrolytique :

· Transfusion de concentrés globulaires si Hb trop basse 

· Antibiothérapie large ciblant les BMR (fréquentes car le patient a voyagé) si défaillances graves, SDRAS, sepsis grave ou choc.

· Dialyse si insuffisance rénale trop profonde.

QROC 7) Quelles sont les contre-indications au traitement par Artésunate IV ?

1) Aucune hormis l’allergie aux dérivés de l’artémisine.

2) Qt long

3) Déficit en G6PDH

4) Grossesse

5) IR

Réponse : 1

QROC 8) Quelles précautions doit-on prendre avant la première perfusion d’Artésunate ?

Risque d’allongement du QT et de torsade de pointe surveillés par l’ECG (à faire avant le traitement puis chaque jour).

Un QT trop long peut entrainer un arrêt cardiaque : « pas grave » chez un patient en réanimation car ils sont scopés en permanence, on le verra tout de suite (bips dans tous les sens) et la prise en charge sera très rapide.

CAS CLINIQUE 2

Vous recevez en consultation aux urgences Mlle M, 23 ans, qui vient pour fièvre à 39° depuis ce jour, 3 jours après son retour d’un séjour de 2 semaines en Thaïlande, où elle s’est fait piquer jusqu’au dernier jour par des moustiques. Elle regrette a posteriori ne pas avoir acheté de répulsif.

Question 1 (QRU) : Quel diagnostic devez-vous évoquer en priorité ?

Fièvre typhoïde

Fièvre jaune

Leptospirose

Paludisme

Grippe

Réponses : A et D

Remarques :

à 23 ans, jusqu’à preuve du contraire, Mlle M est enceinte car il s’agit d’une femme en âge de procréer -> penser à faire un test 𝛃-HCG pour vérifier

dossier de fièvre au retour de voyage

contrairement à l’Afrique : la prévalence du paludisme en Thaïlande (et dans le reste de l’Asie du sud-est) et en Amérique du sud (surtout en milieu rural) n’est pas très importante mais est la plus grave

VRAI

Faux : rare en Asie (moyen mnémotechnique du prof : « pas de fièvre jaune chez les jaunes »).

Faux : possible mais ne représente pas l’étiologie la plus importante, on ne l’évoque pas en priorité. Possède une expression clinique très polymorphe.

Vrai

Faux : possiblement vrai mais ce n’est pas l’urgence à diagnostiquer.

-> Tout syndrome fébrile dans les 2 mois (voire les 3 mois) qui suivent le retour d’une zone d’endémie palustre doit être considéré comme un Paludisme jusqu’à preuve du contraire.

Après 2 mois, les paludismes à falciparum sont rares mais restent possibles dans les cas de Plasmodium non Falciparum ou Plasmodium falciparum chez un migrant.

Les migrants qui ont vécu très longtemps dans une zone d’endémie possèdent une prémunition, une immunité dirigée contre le paludisme, ce qui fait qu’ils sont capables de faire des formes extrêmement retardées.

Au-delà de 3 mois, un paludisme à Falciparum devient très improbable mais il y a d’autres formes qui peuvent donner des accès beaucoup plus tardifs jusqu’à des années après le départ de la zone d’endémie.

Question 2 (QRU) : Quel examen prioritaire demandez-vous en urgence ?

Frottis sanguin à la recherche du syndrome mononucléosique

Frottis sanguin et goutte épaisse à la recherche d’hématozoaires du genre Babesia

Frottis sanguin et goutte épaisse à la recherche d’hématozoaires du genre Anaplasma

Goutte épaisse à la recherche d’hématozoaires du genre Plasmodium

Frottis sanguin et goutte épaisse à la recherche d’hématozoaires du genre Plasmodium

Réponse : E vrai

Remarques :

diagnostic le + sensible : goutte épaisse (GE) avec un volume de sang calibré, déposé sur une lame de microscope à la recherche de parasites -> problème : dans ce sang il y a énormément de GR qui sont remplis d’Hémoglobine qui opacifie la préparation. Il est donc nécessaire d’hémolyser ces GR et de procéder à une coloration. Cela permet d’examiner très rapidement un grand volume de sang.

Frottis : dépôt d’une goutte de sang sur la lame avec étalement. On retrouve une zone sur le frottis où les hématies seront suffisamment étalées pour ne plus être superposées donc on ne sera plus gêné par l’hémoglobine qui est présente dedans. Pour autant, le souci est qu’on ne peut étudier qu’une très petite partie du frottis sanguin -> moins sensible que la GE.

Question 3 (QCM) : Quel(s) autre(s) examens peut (peuvent) vous aider à confirmer ce diagnostic ?

Test de diagnostic rapide (TDR) à la recherche d’antigène Plasmodium

Test de diagnostic rapide à la recherche d’antigène Streptococcus pyogenes

Test de diagnostic rapide à la recherche d’antigène Streptococcus pneumoniae

PCR rapide à Plasmodium

Vrai

Faux : il s’agit du test rapide pour rechercher une angine à streptocoque A.

Faux : l’Ag du pneumocoque est soluble et se recherche dans les urines et le LCR. Cela fonctionne très peu dans les urines (nombreux faux positifs, y compris chez les enfants) -> faible rendement diagnostic donc à déconseiller pour la prescription. Extrêmement sensible et rapide à faire dans le LCR, il est possible de rattraper un diagnostic de méningite à pneumocoque.

VRAI

Quelques indications extrêmement limitées pour la sérologie :

avant de faire une greffe d’organe : avec un donneur dont on ne sait pas trop s’il a voyagé ou pas. On fait par principe une recherche de paludisme normal et pour être certain, on va tout de même demander par précaution la sérologie (délai de séroconversion non connu, qui dépend en partie de la technique utilisée).

chez l’enfant avec un paludisme viscéral évolutif (2 ou 3 cas par an en France) : réaction immunitaire contre le paludisme chez des enfants qui ont vécu dans une zone d’endémie -> emballement du SI avec une défaillance multi-viscérale. « C’est une forme super rare, si vous l’oubliez ce n’est pas grave »

Question 4 (QCM) : Le test de diagnostic rapide permet de détecter :

Un Ag spécifique du genre Plasmodium

Un Ag spécifique de Plasmodium ovale

Un Ag spécifique de Plasmodium vivax

Un Ag spécifique de Plasmodium falciparum

Réponses : A, C et D vrais

Sur tous les tests, il est possible de retrouver un Ag spécifique de Plasmodium falciparum : l’HRP-2. Cette protéine HRP-2 est un très bon test diagnostic avec de très bonnes sensibilité et spécificité. Cela se présente sous la forme d’une petite cassette sur laquelle nous pouvons retrouver plusieurs bande : une avec un Ag spécifique du genre Plasmodium, une bande pour vivax (non présente dans tous les tests car elle est peu sensible) et une bande pour falciparum. Il y a un buvard sur lequel on dépose le sang du patient (sang prélevé sur tube EDTA ou goutte de sang piquée au doigt du patient). Fourni avec, un flacon de diluant. Migration par capillarité et lyse des GR. Présence d’Ac, sur les bandes, qui sont dirigés contre les différents antigènes. Éventuellement, on retrouve un Ag vivax et sur tous les tests, une bande qui va se positiver pour les Plasmodium ainsi qu’une bande contrôle qui montre que le sang a bien migré et que le test est valide. Lorsqu’un traitement a été débuté, l’Ag va rester positif encore 3 mois après. Les microscopies vont en quelques jours diminuer donc cela permettra de savoir de quelle espèce il s’agit chez un patient déjà traité (possiblement en probabiliste).

La quantité d’Ag va continuer à circuler même en dehors des accès palustres donc il est possible de rattraper un certain nombre de diagnostics chez des patients qui ont fait un accès palustre chez eux mais qui, une fois aux urgences, n’ont plus de fièvre ni de signes significatifs.

Le test le + sensible est la bande falciparum :

97% de sensibilité et 97% de spécificité

Laboratoires dans les centres périphériques (à Châlons-en-Champagne ou Troyes) : si demande d’une recherche de paludisme la nuit, la GE et le frottis sanguin seront effectués le lendemain car, aujourd’hui, cela nécessite beaucoup de moyens pour avoir un laboratoire qui fonctionne 24h/24h. Si jamais nous sommes sûrs de notre diagnostic : nécessité d’insister auprès du laboratoire pour avoir au moins le frottis sanguin en urgence la nuit.

attention ‼️ : chez un patient qui possède une très forte parasitémie, il existe en immunologie un effet-zone : réaction faussement négative si très forte concentration d’Ag -> décrit pour certains accès palustres.

Les TDR : détection antigènes de Plasmodium

Bandelette d’immunochromatographie : sang total

TDR particulièrement indiqué si

· forte suspicion clinique et recherche microscopiques négatives

· Traitement a été débuté, gérant la recherche du parasite

· Prophylaxie adaptée et régulière

· prélèvement fait en période d’apyrexie

Question 5 : Pour cette patiente fébrile au retour d’un séjour en zone d’endémie palustre, vous recevez le résultat suivant : frottis sanguin : absence d’hématozoaires. Que pouvez-vous en conclure ?

a) Exclure l’hypothèse d’un paludisme

b) On ne peut pas conclure car on n’a pas le résultat de la GE

c) On ne peut pas conclure car on n’a pas le résultat de la PCR

d) On ne peut pas conclure car on n’a pas le résultat du TDR

e) On ne peut pas conclure car on n’a pas le résultat de la parasitémie

Réponses : b,c,d

A. Faux : frottis sanguin peut être faussement négatif -> test peu sensible = impossible d’exclure

B, C et D : Vrais -> la GE, la PCR Paludisme et le TDR sont des examens sensibles (pour le TDR : sensible pour le Plasmodium Falciparum mais pas pour les autres formes de paludisme)

E. Faux : la parasitémie correspond au frottis sanguin. S’il est négatif, on peut conclure qu’il n’y a pas de parasitémie.

Remarques :

Pour des raisons politiques et économiques, les laboratoires sont aujourd’hui obligés de se regrouper, ce qui fait que nous retrouvons en ville une disparition des petits laboratoires (valable aussi pour le laboratoire du CHU de Reims qui fait également des analyses pour les centres hospitaliers d’Épernay et de Châlons-en-Champagne ainsi que pour des maisons de retraite etc.). Ainsi, pour des prélèvements de microbiologie, généralement le délai de 2h est largement dépassé à cause de ces temps de transport. Au final, on recommande de ne pas avoir un délai de plus de 4h entre le prélèvement et le rendu du résultat.

Frottis négatif / TDR positif : peut correspondre à un faux positif du test négatif (extrêmement rare de nos jours) mais le plus souvent correspond à un patient qui a reçu un traitement mais le médecin n’est pas au courant, ou bien un patient qui a tardé pour venir aux urgences et qui se trouve désormais en dehors de l’accès palustre.

Question 6(QCM) : Vous avez reçu le résultat de la GE/FS, la patiente est fébrile sans critère gravité, avec présence de trophozoïtes de Plasmodium falciparum. Quel traitement prescrivez-vous ?

A) Chloroquine

B) Méfloquine

C) Artésunate par voie IM

D) Artéméther-luméfantrine (Riamet®)

E) Arténimol-pipéraquine (DHA-PQP) (Eurartésim®)

=> A,B,C : Faux

Technique sensible

=> D, E : Vrais, en per os

Remarques :

Les premiers médicaments contre le paludisme proviennent des indiens d’Amazonie qui mâchaient l’écorce d’un arbre, qui contenait de la Quinine (qui a pu être isolée). La quinine possède beaucoup d’effets secondaires et n’est donc plus tellement utilisée de nos jours.

Dans les années 50-60, il y a eu toute une série de nouvelles molécules actives contre le paludisme qui ont été inventées :

la Chloroquine : possède peu d’effets secondaires, possible en per os -> a donc été très utilisée, notamment en Afrique. Assez rapidement, des Résistances sont apparues (cela a débuté en Asie du sud-est pour ensuite se répandre dans le monde entier) => aujourd’hui : il y a très peu d’endroit où le Plasmodium falciparum est Sensible à la Chloroquine, à la différence des autres paludismes non falciparum qui le sont toujours (surtout vivax et ovale).

la Méfloquine (LARIAM®) : reste encore relativement utilisée en per os -> avantage énorme : possède une 1/2 vie extrêmement longue (couverture pendant quasiment 1 semaine -> limite le nombre de prises). Cependant, le gros problème de ce médicament est qu’il possède un certain nombre d’effets secondaires, notamment psychiatriques (rares et vont d’un accès dépressif avec potentiellement suicide à des épisodes délirants avec hallucinations -> médiatisation de la dépression du chanteur Stromae suite à la prise de Lariam®). Il est donc beaucoup moins utilisé de nos jours et à très mauvaise presse. Pour autant, normalement les effets secondaires du Lariam® doivent disparaitre après la prise du médicament, dans les semaines ou mois à venir. Par contre, il peut effectivement décompenser des pathologies psychiatriques déjà existantes. Aujourd’hui, on le donne surtout en prophylaxie, bien avant le départ (pour permettre aux patients, s’ils font un épisode dépressif majeur ou une bouffée délirante aigue, de le faire en France à proximité de leur entourage -> moins dangereux). Un autre effet secondaire est qu’il peut abaisser le seuil épileptogène, il est donc CI en cas d’antécédents d’épilepsie ou pour les convulsions fébriles chez l’enfant.

la Malarone (Atovaquone/Proguanil) : médicament cher avec peu d’effets secondaires, quelques-uns digestifs.

Au début des années 2000, développement des dérivés de l’Artémisinine, une herbe cultivée en Chine qui présente de nombreux glycosides extrêmement actifs contre le Paludisme. Ces dérivés :

Artéméther-luméfantrine (Riamet®)

Arténimol-pipéraquine (Eurartésim®)

Artésunate : le dérivé le + actif, donné par voie IV dans les accès palustres graves. Pas trop en France car douloureux (gros volumes injectés)

Ces médicaments ont beaucoup moins d’effets secondaires que la Méfloquine. Ils sont actifs rapidement sur toutes les espèces de Plasmodium. Généralement, il s’agit de combinaisons, ce qui permet d’éviter l’apparition de résistance.

Depuis les nouvelles recommandations de l’OMS de 2010 et la conférence de consensus, le traitement de première intention d’un paludisme non compliqué à falciparum c’est les dérivés de l’artémisinine et le traitement des formes graves de paludisme à Plasmodium falciparum c’est l’artésunate.

« Normalement, cela fait partie des réflexes : fièvre au retour de voyage = paludisme = frottis sanguin, goutte épaisse ou PCR rapide, et si paludisme positif on donne les dérivés de l’Artémisinine. »

Ainsi, en traitement pour une forme non compliquée de paludisme à falciparum chez l’adulte :

en 1ière intention : si absence de vomissement : ACT (Thérapie combinée de dérivés de l’Artémisinine) : Riamet® ou Eurastésim®

en 2ième intention : Malarone (Atovaquone/Proguanil)

en 3ième intention : Quinine per os -> en pratique très mal supportée, on privilégie parfois même la Méfloquine. Il n’y en a quasiment plus dans les pharmacies.

Question 7 (QCM) : Quelles précautions devez-vous prendre avant de prescrire un ACT ?

A) Aucune précaution

B) ECG systématique avant administration à la recherche d’un QT long

C) ECG systématique après administration à la recherche d’un QT long

D) Recherche d’un déficit en G6PDH

E) Recherche d’une grossesse

=> B et E vrais (systématiquement.)

Remarques :

Il existe chez les ACT un effet qui va augmenter le QT long. Lorsqu’il y a une augmentation de cet espace QT (espace de repolarisation) au-delà d’un certain nombre de ms, il y a un risque plus élevé de troubles de la repolarisation avec notamment un trouble grave qui est la torsade de pointe. Il existe des personnes avec un QT long congénital qui vont ainsi être sensibles aux médicaments qui peuvent encore l’allonger. Ainsi, il est recommandé d’effectuer un ECG à la recherche d’un QT long avant de donner un dérivé de l’Artémisinine.

« Normalement habituellement (mauvaise habitude dont leur credo obsessionnel est que l’ECG est très spécifique mais PEU sensible. Le piège c’est qu’on ne peut pas connaître un cas congénital si on ne les teste pas.. Et si on passait à côté d’un cas congénital ? chacun ses valeurs (et ses biais cognitifs). le correcteur.), c’est dans les recommandations, en pratique c’est vrai que ce n’est pas toujours fait. Vous verrez il y a des listes de médicaments chez les gens qui ont un QT long congénital qui sont contre-indiqués formellement. »

Le déficit en G6PDH correspond au favisme qui se manifeste cliniquement par une crise d’hémolyse massive après la prise de médicaments qui augmentent ce déficit (ce n’est pas le cas des dérivés de l’artémisinine).

· Un médicament, la Primaquine est un des rares antipaludiques qui est actif non seulement sur les premiers stades (trophozoïtes) mais aussi sur les stades plus tardifs (stades sexués).

· Lors d’une administration d’un dérivé de l’artémisinine, vous ne retrouverez plus de trophozoïtes.

· S’il s’agit d’un paludisme à falciparum, alors il n’y a pas de formes qui vont rester dormantes (les hypnozoïtes), au contraire du vivax.

· Ces dérivés de l’artémisinine ne seront pas efficaces sur ces formes dormantes mais guériront seulement l’accès palustre immédiat.

· Ainsi, il sera nécessaire de retraiter avec de la Primaquine, efficace sur les formes plus âgées. Le principal effet secondaire de la Primaquine est son incompatibilité avec le déficit en G6PDH. Par malchance, ce déficit est beaucoup retrouvé en Afrique, dans les zones très touchées par le paludisme.

· Donc le déficit en G6PDH est important à tester biologiquement, avant de donner de la Primaquine (pour traiter un palu.).

Question 8 (QRU) : Si le patient avait vomi, que lui auriez-vous prescrit comme antipaludique ?

A) Chloroquine

B) Méfloquine

C) Quinine en IV

D) Artésunate IV

E) Artésunate IM

A et B : faux -> Chloroquine et Méfloquine sont uniquement disponibles per os, donc à ne pas donner si le patient vomi.

C. Vrai.

REMARQUE : il est possible, plus tard, que l’on arrête de donner de la quinine IV dans les vomissements car de nombreux essais thérapeutiques ont démontré que l’Artésunate en IM donnait beaucoup moins d’effets secondaires et était plus efficace. Possède une 1/2 vie assez courte -> nécessité de faire plusieurs injections par jour.

Effets secondaires de la quinine IV :

troubles du rythme cardiaque (patient doit être scopé et placé dans une unité de soins continus pendant les 3 jours de traitement, ce qui est difficile à l’heure actuelle en hôpital).

neuro-sensoriel (troubles visuels, paresthésies)

perturbation de l’équilibre glycémique -> surveillance obligatoire de la glycémie de façon rapprochée (valable aussi pour la quinine per os).

D. Faux : l’Artésunate IV est réservé pour les formes graves (pas dans ce cas-ci), car il s’agit d’un médicament actuellement en ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation).

Question 9 (QCM) : S’il s’était agi d’une patiente enceinte de 2 mois, que lui auriez-vous prescrit ?

Chloroquine

Méfloquine

Quinine

Atovaquone-proguanil

Artéméther-luméfantrine (Riamet®)

Arténimol-pipéraquine (DHA-PQP) (Eurastésim®)

Réponses : B,C,D – E vrai que si femme enceinte à partir du 2e trimestre

Remarques :

A. Faux. Il s’agit d’un patient qui revient d’Afrique, zone où il y a beaucoup de résistance à la Chloroquine pour le P. falciparum donc dans ce cas-là, la Chloroquine est à éviter. Avant, sous certaines conditions, il était possible d’administrer la Chloroquine pendant la grossesse. De nos jours, on retrouve des recommandations, comme avoir une contraception active pendant le traitement sous Chloroquine, notamment parfois en prophylaxie.

=> B, C et D vrais : possibles (bénéfice/risque) pendant la grossesse (bien que pour la Méfloquine, ce n’est pas vraiment le traitement de choix d’un accès palustre est plutôt donné en prophylactique).

E et F : Faux. Les dérivés de l’artémisinine (Riamet® et Eurastésim®) sont normalement contre-indiqués dans le 1ier trimestre de la grossesse (ici 2 mois) pour le Riamet® et pendant toute la grossesse pour l’Eurastésim® (pourrait évoluer dans les années à venir). Au-delà du 1ier trimestre, il n’y a aucune souci pour l’administration du Riamet®. Il s’agit d’une mesure de précaution, en effet aucune malformation n’a été mise en évidence chez l’Homme, chez un fœtus suite à la prise de dérivés de l’artémisinine (mais preuve de tératogénicité chez l’animal). Par contre, il est possible de retrouver chez le fœtus un RCU (retard de croissance intra-utérin) qui peut être très important. De plus, une crise d’hémolyse chez une femme enceinte peut être très dangereux pour le fœtus, avec possiblement un avortement spontané. Pour autant, lors d’un paludisme grave et chez une femme enceinte, on va quand même lui administrer de l’Artésunate car il s’agit vraiment du traitement le plus efficace.

Question 10 (QRU) : S’il s’était agi d’une patiente enceinte de 6 mois, que lui auriez-vous prescrit ?

Chloroquine

Quinine

Atovaquone-proguanil

Artéméther-luméfantrine (Riamet)

Arténimol-pipéraquine (DHA-PQP) (Eurastésim)

Réponses : D vrai

Remarques :

Un paludisme chez une femme enceinte nécessite une hospitalisation.

Concernant l’allaitement, la Méfloquine, la Chloroquine et la Quinine peuvent être administrés car ils ne diffusent pas dans le lait.

Par contre, les ACT, qui sont lipophiles, sont déconseillés car ils passent bien dans le lait.

Question 11 (QCM) : Elle vous demande si elle peut sortir rapidement et prendre son traitement chez elle. Que lui répondez-vous ?

A. Non car elle a une asthénie importante

B. Non car elle vit seul

C. Non car elle ne parle pas français

D. Non car anémie à 90g/L (< 100g/L)

E. Non, car la parasitémie est de 2,5% (> 2)

A. faux

B. VRAI car si elle fait un Neuropaludisme elle peut mourir toute seule chez elle

C. VRAI : elle ne va pas forcément comprendre le prise de traitement et les doses à respecter : la mauvaise observance qui en résulte peut faire l’objet d’une rechute

D. VRAI car le seuil transfusionnel est à 100g/L sauf s’il y a une situation d’insuffisance cardiaque. S'il y a une hémolyse massive, toute l’hémoglobine va être libérée et avec la toxicité de ces dérivés de l’hémoglobine cela peut produire une insuffisance rénale.

E. VRAI car le seuil est fixé à 2%

Question 12 (QCM) : Vous avez prescrit à cette patient de 23 ans une cure artéméther-luméfantrine (Riamet°). Elle vous demande si elle peut sortir rapidement et prendre son traitement chez elle. Que lui répondez-vous ?

A. Non car elle a une hyperthermie à 39,5°C

B. Non car les plaquettes sont à 75G/L OK car > 50G/L

C. Non car elle a vomi

D. Non car sa créatininémie est à 145 μmol/L

E. Non car elle part la semaine prochaine pour un trekking dans le massif du Pamir

A. faux : la fièvre chez un patient atteint du paludisme est normale : ce n’est pas un critère d’hospitalisation

B. FAUX : À 75G/L le risque hémorragique est faible => à partir de 50 on commence à avoir un risque énorme, et à 20-25 hémorragie spontanée

C. FAUX : Elle a vomi une fois, on lui a donné son Primpéran ou autre antivomitif, elle peut rentrer chez elle

D. FAUX : OK car < 150

E. VRAI : Le risque est qu’elle refasse un accès palustre seul (peut en mourir) et doit donc être surveillé par son entourage ou centre de soin à proximité car il y a un risque de neuro-paludisme

Question 13 (QRU) : Finalement, les conditions pour un traitement en ambulatoire sont réunies. Vous lui dites de revenir pour les contrôles parasitologiques :

A. A J1

B. A J1, J3 et J7

C. A J3, J7 et J28

D. A J1 et J3

E. Il n’est pas nécessaire d’effectuer de contrôle étant donné, qu’elle a présenté un paludisme non compliqué

A. D. FAUX : à J1 : beaucoup trop tôt. Il y aura encore beaucoup de trophozoïtes morts mais pas encore éliminés par rate. Le traitement par la Malarone peut mettre plusieurs jours à être vraiment efficace. Il y a aussi des traitements avec une action sur métabolisme des folates ou certains dérivés des sulfamides qui mettent beaucoup plus de temps à agir

C. VRAI : à J3 on regarde si le patient répond bien au traitement => décroissance des trophozoïtes, il faut être à moins de 25% de la parasitémie initiale. A J7, il est anormal de retrouver la présence de trophozoïtes. J28 permet de traiter une rechute tardive, surtout intéressant pour ceux qui ne sont pas lié au falciparum, et permet aussi de détecter des résistances au traitement.

E. FAUX : c’est important, qu’il soit compliqué ou non

Normalement le contrôle du paludisme est à J3, J4, J7, J28.

Question 14 (QCM) : Si le traitement antipaludique est efficace, le contrôle parasitologique doit être :

A. Négatif à J2

B. Négatif à J7

C. Parasitémie à J3 : inférieure à 50% de la parasitémie initiale

D. Parasitémie à J28 25% inférieure de la parasitémie initiale

E. Parasitémie à J7 : inférieure à 25% de la parasitémie initiale

Réponses : B vrai et C,D,E faux car Parasitémie à J3 : inférieure à 25% de la parasitémie initiale

Question 15 (QCM) : Il revient à J3 du début du traitement pour le contrôle parasitologique sachant qu’à J0 (jour du diagnostic), le résultat était : présence de trophozoïtes de Plasmodium falciparum et parasitémie de 3%. Vous concluez à un échec du traitement car le laboratoire vous indique :

A. Parasitémie de 0,1 %

B. Parasitémie de 1,5 %

C. Au TDR : présence de la bande HRP2 (spécifique de Plasmodium falciparum)

D. Au TDR : présence de la bande PAN (spécifique du genre Plasmodium)

E. Recherche ADN de Plasmodium : positive

F. Présence de quelques gamétocytes de Plasmodium falciparum au frottis sanguin

A. faux

B. VRAI car c’est 50% en plus que la parasitémie initiale

C. D. FAUX : Non, pas étonnant : les trophozoïtes ont éclaté, d’autres morts dans les hématies, il y a donc un relargage plus important dans le sang

E,F FAUX

Question 16 (QCM) : Vous avez reçu le résultat suivant de la GE/FS pour une patiente de 28 ans qui est de retour d’un séjour de 1 mois 1⁄2 en Tanzanie depuis 8 jours et qui est fébrile : présence de trophozoïtes de Plasmodium vivax (parasitémie 1%) présente de gamétocytes de Plasmodium vivax. Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous ?

A. Chloroquine seule

B. Artéméther-luméfantrine (Riamet®)

C. Chloroquine complétée par Primaquine en relai  

D. Artéméther-luméfantrine (Riamet®) complété par Primaquine en relai

A. FAUX : car pas seule. Retenir que vrai pour les non falciparum. Interdit la plupart du temps chez les falciparum et chez la femme enceinte

B. FAUX : car pas seul : mais attention vivax a des formes dormantes donc on doit ajouter un anti-parasitaire schizonticides

C. D. VRAIS : chloroquine et Artéméther-luméfantrine actif mais il faut compléter par la primaquine pour agir sur les formes dormantes

Après piqure par l’anophèle, les sporozoïtes ont un bref passage sanguin, ils se logent dans le foie et pour les espèces qui ne sont pas falciparum, elles vont donner des formes dormantes responsable de résurgence. Ne vont pas être atteintes pas la chloroquine ou par l’Artéméther-luméfantrine donc le patient sera tranquille quelque temps puis il va refaire un accès donc il faut traiter pas un médoc qui est actif sur ces formes dormantes : PRIMAQUINE

Certains traitement sont schizonticides et la plupart agissent plutôt sur les trophozoïtes. La primaquine qui est très active sur les hypnozoïtes et les gamétocytes est utilisée dans le traitement des rechutes tardives.

Question 17 (QCM) : Un enfant de 7 mois est amené pour une hyperthermie à 40°C aux urgences pédiatriques par ses parents originaires des Comores. Vous suspectez un paludisme. L’examen clinique et la biologie n’indiquent aucun facteur de gravité. Le frottis sanguin indique présence de trophozoïtes de Plasmodium falciparum avec une parasitémie à 8%. Pour le traitement du paludisme :

A. La quinine IV est le seul antipaludique qui peut être prescrit

B. Vous prescrivez en 1ère intention un des deux ACT : arténimol-pipéraquine (Eurartésim®) ou artéméther-luméfantrine (Riamet®)

C. Vous prescrivez en 1ère intention la méfloquine

D. L’atovaquone-proguanil (ATG-PG) peut être prescrite en 2ème intention

E. L’arténimol-pipéraquine est contre-indiquée en raison de son âge

Parasitémie à 8% : important. Le seuil de gravité chez l’adulte est 4% et chez l’enfant, il tolère très bien jusqu’à 8%. (A savoir) Les critères diagnostiques sont différents.

A. FAUX : pas le seul, à 8% on peut donner un des 2 ACT

B. VRAI : échec des ACT extrêmement rares. On peut ici administrer par sonde naso-gastrique.

C. FAUX : en 2 ou 3ème intention quand on ne peut pas donner les ACT et si parasitémie < 4%

D. FAUX : que quand inférieur à 8% car moins efficace que les dérivés d’artémicilline

E. FAUX