12-11-2010

1

DE THERAPEUT ONDER VUUR

MENTALIZATION-BASED TREATMENT EN

AGRESSIE BIJ ASPS EN BPS

AD GERRITSEN, UTRECHT, 12 november 2010

INHOUD PRESENTATIE

• MENTALISEREN• ONTWIKKELINGSMODEL BPS EN ASPS• VORMEN VAN AGRESSIE• ASPS EN BPS EN AGRESSIE• OMGAAN MET AGRESSIE EN MBT • AGRESSIE EN DE PERSOON VAN DE

HULPVERLENER• CASUISTIEK

12-11-2010

2

Mentaliseren:een nieuw woord voor een oud concept

• Het doen en laten van zichzelf en van anderen waarnemen en

begrijpen in termen van gevoelens, gedachten, bedoelingen en

verlangens

• Monitoring your own mind and the mind of the other person

(mind = mentale toestand)

• Mentaliseren (proces, actief) en mentalisatie (statisch)

• Mentalization-based treatment: Bateman & Fonagy

Mentaliseren (vervolg)

• Het normale vermogen om aan menselijk gedrag bedoelingen en betekenis toe te schrijven

• Ideeën over hoe interacties verlopen

• Verwijst naar emoties, gevoel, gedachten, bedoelingen en verlangens

• Zorgt ervoor dat wij anderen en onszelf kunnen begrijpen

• Wezenlijk voor menselijke communicatie en relaties

• Impliciet en expliciet

12-11-2010

3

Kenmerken van mentaliseren

• Mentale toestanden zijn intern, nauwelijks zichtbaar

• We trekken onze ‘conclusies’

• Die conclusies kunnen gemakkelijk foutief zijn

• Centraal uitgangspunt is de ‘niet wetende houding’

Onbegrepen zijn

• Je kunt niet weten wat er in iemand omgaat

- verkeerde veronderstellingen leiden tot verwarring- het is vreselijk om niet te worden begrepen

• ‘Niet begrepen zijn’ genereert zeer felle emoties, die leiden tot vermijding, vijandigheid, overbescherming en verwerping

12-11-2010

4

De persoon:

Hoe ziet goed mentaliseren er uit?

• Beseft dat mentale toestanden nauwelijks zichtbaar zijn;• Heeft oprechte belangstelling;• Is ontspannen en flexibel, zit niet vast;• Kan speels zijn, met humor;• Kan problemen oplossen door te geven en te nemen;• Geeft meer de eigen ervaringen aan dan ervaringen en

intenties van anderen;• Neemt verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag, het overkomt

hem niet;• Is nieuwsgierig naar gezichtspunten van anderen, en

verwacht dat anderen dat gezichtspunt kunnen verbreden.

• Zeer veel details zonder drijfveren, gevoelens of gedachten.

• Focus op externe sociale factoren.

• Focus op fysieke of structurele etiketten(moe, lui, slim, zelf-destructief, depressief, kort lontje).

Hoe ziet het niet-mentaliseren er uit?

12-11-2010

5

Hoe ziet het niet-mentaliseren er uit?

• Gepreoccupeerd met regels.

• Ontkenning van betrokkenheid bij het probleem.

• Zoeken naar “de schuldige, de foute”.

• Stelligheid over gevoelens en gedachten van anderen,“weten”.

DIMENSIES VAN MENTALISEREN

• impliciet/automatisch vs. expliciet/gecontroleerd

• extern vs. intern

• zelf vs. anderen

• cognitief vs. affectief

12-11-2010

6

ZELF VS. ANDEREN

Onderscheid tussen verschillende capaciteiten:

• BPS: kunnen hun eigen gemoedstoestand en die van anderen niet goed inschatten

• ASPS : - experts in “reading the mind” van anderen en misbruiken die soms / vaak om anderen te manipuleren: misuse of mentalisation - geen of nauwelijks begrip van hun eigen binnenwereld (Bateman & Fonagy, 2006)

COGNITIEF VS. AFFECTIEF

• Afhankelijke, borderline or theatrale PS:

Overspoeld door gevoel, kunnen affectieve informatie over zichzelf en anderen niet integreren met meer reflectieve en cognitieve kennis (Blatt, 2008)

• Antisociale of narcistische PS:

Hebben een helder cognitief begrip van mental states, maar zijn niet in contact met de gevoelslading ervan (Blatt, 2008; Jurist, 2005)

12-11-2010

7

MBT ontwikkelingsmodel: hechtingstheorie (BPS)

• Constitutioneel kwetsbaar

• Onveilig gehecht

Verminderd vermogen tot mentaliseren

Klachten en interpersoonlijke problemen

Focus MBT: bevorderen mentaliserend vermogen

• Bij BPS zien we de capaciteit om te mentaliseren afnemen binnen relaties

• Neuroimaging studies (Bartels en Zeki): wanneer het gehechtheidsysteem geactiveerd is, wordt het functioneren van hersendelen geassocieerd met mentaliseren, onderdrukt

• BPS: hyperactivatie van het gehechtheidssysteem?

Hyperactiviteit van het gehechtheidssysteem

12-11-2010

8

Kernprocessen in de ontwikkeling van het mentaliseren

• niet adequaat spiegelen

• geen gedeelde aandacht

• beperkingen in taal

• gebrek aan speelse attitude

• trauma

beperkte mentale representaties

beperkt mentaliserend vermogen

gebrekkige emotieregulatie

SPIEGELEN: ONGEMARKEERD & INCONGRUENT

SPIEGELEN

12-11-2010

9

Ongemarkeerd spiegelen

Ongemarkeerd spiegelen ↓

Geen onderscheid eigen belevingen en die van een ander(niet gevoel van kind, maar eigen gevoel wordt gespiegeld)

↓Geen secundaire representatie van de emotie

↓Psychische equivalente modus

↓Zelfperceptie en zelfcontrole

Incongruent spiegelen

Incongruent spiegelen

↓

Gespiegelde gevoelens door verzorger komen niet overeen met interne gevoelens van kind

↓

(niet matchende) secundaire representaties

↓

Incoherentie en fragmentatie in zelfbeeld (instabiel zelfbeeld)

↓

Alsof modus

12-11-2010

10

Psychische equivalentie modus

De interne werkelijkheid = de externe werkelijkheid

Hoe ziet het eruit?

• Concreet begrijpen (ik voel dat, dus het is zo)

• Extreem rigide gedachtegangen, absolute overtuigingen, etc.

• Gedachten van anderen kunnen lezen, ‘weten’ hoe ze zijn, etc.

• Geen ruimte voor alternatieve zienswijzen

• Negatieve cognities over zichzelf als té waar beleefd

• Interne ervaringen kunnen angstaanjagend zijn (flashbacks)

• Wantrouwen en hostiliteit vaak het affect - agressie

Teleologisch denken

• Het begrijpen van de acties van anderen is gebaseerd op fysieke effecten

• Effect van gedrag van anderen = diens bedoelingen

• Patiënten kunnen alleen maar een verandering in het fysieke domein als een betrouwbare maat voor de bedoeling van de ander zien

12-11-2010

11

Voorbeelden van de teleologische wijze van denken:

• Bijv. struikelen over been de ander wilde mij pijn doen.

• Bijv. alleen geliefd voelen door fysieke contact.

• Bijv. therapeut moet betrokkenheid ‘bewijzen’ door extra sessies.

Teleologisch denken

Alsof modus/pretend mode

Alsof modus/pretend mode• De interne wereld is losgekoppeld van de externe wereld

Hoe ziet het eruit?• Gekoppeld aan leegheid, betekenisloosheid en dissociatie

• In de sessie eindeloos en inconsequent gepraat over gedachten en gevoelens. Betekenisloos

• Risicovolle gedragingen zoals middelengebruik, koopdrang, vreetbuien, zelfbeschadiging (patiënt wil weer voelen)

• Het interne mentale bestaan wordt niet ervaren als afhankelijk van het fysieke bestaan: zelfbeschadiging, suïcidepogingen

12-11-2010

12

Theoretische samenvatting BPS

Kenmerken van BPS als gevolg van:

1. De inhibitie van mentaliseren binnen gehechtheidsrelaties

2. Het terugvallen op primitievere manieren om de psychische realiteit te beleven (psychische equivalentie en alsof modus)

3. Het (her)externaliseren van vreemde delen van het Zelf (projectie, projectieve identificatie)

Ontwikkelingsmodel ASPS:

ASPS – ASPS/BPS - BPS

12-11-2010

13

VORMEN VAN AGRESSIE

• ADAPTIEF - DISADAPTIEF• VERBAAL – FYSIEK• VERBAAL – NON-VERBAAL• PERSOONSGERICHT – MATERIEEL• PLANMATIG – IMPULSIEF• NAAR BUITEN/ANDER – NAAR BINNEN/ZZ• ACTIEF – PASSIEF• BINNEN THERAPIESETTING/DIRECT –

BUITEN THERAPIESETTING/INDIRECT

MBT - AGRESSIE - ASPS/BPS

• AGRESSIE: GEEN DIAGNOSE!• PRIMAIR GERICHT OP AGRESSIVITEIT EN IMPULSIVITEIT!• NIET PRIMAIR GERICHT OP LACUNAIRE GEWETENFUNCTIE! • MISBRUIK VAN MENTALISEREN!!/SCHADELIJK VOOR ANDERE

PATIENTEN • AGRESSIE: STABILISATIEFUNCTIE/GEEN MANIPULATIE!!!:• UITINGSVORM ASPS: WOEDEBUIEN, VERNEDERING EN

DOMINEREN, ANGST BIJ GROEPSGENOTEN• UITTINGSVORM BPS: WOEDEBUIEN EN

TENTAMEN SUICIDES/AUTOMUTILATIE

12-11-2010

14

OMGAAN MET AGRESSIE VANUIT MBT

• THERAPEUTISCHE HOUDING: SPECIFIEK MBT• INTERVENTIES: SPECIFIEK MBT - INGEBED IN!!:• BEHANDELSETTING: CONSEQUENTE HANTERING MBT – MODEL• BEHANDELAANBOD: VERSCHIL INTENSITEIT VOOR ASPS EN BPS• BEHANDELPLAN: 4 HOOFDTHEMA’S, AGRESSIE CENTRAAL, FOCUS OP

COMMITMENT EN TRANSFERENCE TRACERS AGRESSIE• SIGNALERINGSPLAN: OPBOUW EN SIGNALERING AGRESSIE IN

4 FASEN• HUISREGELS: VERBOD OP VERBALE EN FYSIEKE AGRESSIE EN

HANDHAVING ERVAN: GRENS VAN DE SETTING• CONTINUE MONITORING AGRESSIE EN VOORLOPERS VAN AGRESSIE

BIJ HIGH RISK PATIENTEN/SITUATIES: MET PATIENT EN IN TEAM• PERSOON VAN DE THERAPEUT

SPECIFIEKE HANTERING AGRESSIE VANUIT MBT

1. Het bevorderen van het mentaliseren

2. Optimale spanningsniveau behouden

12-11-2010

15

BEVORDEREN MENTALISEREN

• Therapeutische houding

• Principes van interventies

’Onwetende’ houding : De therapeut stelt zich voortdurend vragen over de mentale toestand van de patiënt en die van zichzelf om te verklaren wat er gebeurt

– wat gebeurt er nu?– waarom zegt de patiënt dit nu?– waarom doet de patiënt nu zo?– wat voel ik nu? – Wat heb ik misschien gedaan om zijn mentale toestand te

verklaren?– wat is er onlangs in de behandeling gebeurd dat de actuele

mentale toestand rechtvaardigt?

Mentaliserende Therapeutische Houding

12-11-2010

16

INTERVENTIES

• Principes

• Spectrum van interventies

• Timing van interventies

Interventies: principes

• Eenvoudig• In het hier en nu• Procesgericht (niet op de inhoud)• Gericht op affect (liefde, verlangen, pijn, opwinding)• Gericht op de mentale toestand van de patiënt (niet op

gedrag)• Ook gericht om patiënt over de ander/relatie te laten

mentaliseren• Breng het in verband met de actuele gebeurtenis of

activiteit – mentale toestand• Leg de nadruk op bewuste of bijna-bewuste inhouden

en niet zozeer op onbewuste lagen

12-11-2010

17

Interventies: spectrum

minst

meest

Steun en empathie

Verduidelijking

Basaal mentaliseren

Mentaliseren naar binnen

Mentaliseren in de overdracht

Gerangschikt naar complexiteit, diepte en emotionele intensiteit

Timing van de interventies

• Het type interventie hangt nauw samen met de emotionele intensiteit van het moment!

• Begin bij twijfel bovenaan het spectrum met steun en empathie

• Ga naar ‘diepere’ niveaus als de stappen daarvoor al zijn gezet

• Indien het gevaar van overspoelende emoties merkbaar wordt, ga naar vroegere interventies (hoger op de ladder, minder complex en intensief)

• Steunende en empathische interventies wanneer de patiënt overspoeld raakt (dreigt te raken) door zijn emoties; en het mentaliseren van de overdracht wanneer de patiënt kan blijven mentaliseren terwijl hij zijn emotie ‘vast houdt’

12-11-2010

18

AGRESSIE EN DE PERSOON VAN DE HULPVERLENER

• BEHOUD MENTALISEREND VERMOGEN IN STRESSVOLLE/RISICOVOLLE SITUATIES EN SNEL HERSTEL BIJ VERLIES ERVAN: TERUGTREKKEN/BEVRIEZEN THERAPEUT- ASPS : MEER AGRESSIE PT.- BPS : MEER ANGST PT.

• TRANSPARANTIE THERAPEUT (‘GELEZEN KUNNEN WORDEN’)• ANGST – EN AGRESSIEHUISHOUDING/ZELFVERTROUWEN

THERAPEUT• RISICOVOLLE PATIENTEN/SITUATIES IN MIND• ERVARING MET EN SCHOLING IN SITUATIES MET AGRESSIE• BEHEERSING BEHANDELMETHODE:

MBT: INTERVENTIESPECTRUM• BEWUST VAN: COLLEGIALE STEUN, POSITIONERING IN

GESPREKSRUIMTE, NOOIT ALLEEN IN GEBOUW ETC.

CASUISTIEK

• PIETER

• MARCEL

12-11-2010

19

CONCLUSIE

• MBT LEVERT BIJDRAGE AAN DE BEHANDELING VAN (AGRESSIEVE) PATIENTEN MET EEN ASPS/BPS