11

Gerda Vermeer en Mario PietersmaGerda Vermeer en Mario Pietersma

De huisarts:De huisarts:

Coördinator in de chronische faseCoördinator in de chronische fase

22

Duur 20 minutenDuur 20 minuten Indeling: Indeling:

CVA-keten en taken van de huisarts CVA-keten en taken van de huisarts

EvaluatiesEvaluaties

Doelstelling presentatie: het belang van de Doelstelling presentatie: het belang van de rol van de huisarts in de chronische fase rol van de huisarts in de chronische fase belichtenbelichten

33

ParticipantenParticipanten Huisartsen FHV Friesland-Noord en MCC

Zorggroep Noorderbreedte: Bornia HerneDe BattingNieuw Mellens

MCL

ZorgverzekeraarDe Friesland

Revalidatie Friesland

Thuiszorg: Allerzorg, Buurtzorg, Zorggarant en Thuiszorg Noorderbreedte

44

CVA zorgketenCVA zorgketen

Ziekenhuis

CVA herstel afdeling inverpleeghuizen

Revalidatie Friesland

Huis

Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd

poliklinisch trajectterug naar herkomst

Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd

Huisarts

55

66

ThuishoudenThuishouden:: Indien er geen curatie gewenst is, bv bij:ernstige Indien er geen curatie gewenst is, bv bij:ernstige

comorbiditeit (bv. ernstige dementie, gemetastaseerde comorbiditeit (bv. ernstige dementie, gemetastaseerde maligniteit met op korte termijn infauste prognose) maligniteit met op korte termijn infauste prognose)

ernstige beperkingen t.g.v. een eerder CVA, of een ernstige beperkingen t.g.v. een eerder CVA, of een andere ziekteandere ziekte

expliciete wens van de patiëntexpliciete wens van de patiënt

Blijft de CVA-patiënt thuis dan wordt dit WEL middels de Blijft de CVA-patiënt thuis dan wordt dit WEL middels de verwijsbrief aan de transmuraal CVA-verpleegkundige verwijsbrief aan de transmuraal CVA-verpleegkundige doorgegeven in verband met nazorg (fax: 058-2867005). doorgegeven in verband met nazorg (fax: 058-2867005).

77

88

Patiënt weer thuisPatiënt weer thuis

Huisarts bezoekt patiënt binnen twee Huisarts bezoekt patiënt binnen twee werkdagen na thuiskomst werkdagen na thuiskomst

99

1010

Bezoek zes maanden na ontslag:

De huisarts bezoekt 6 maanden na ontslag de patiënt en zijn/haar partner. De transmuraal CVA-vepleegkundige initieert dit bezoek door het toesturen van het formulier. De huisarts koppelt zijn bevindingen terug middels de daartoe bestemde formulieren.

1111

Huisbezoek 6 maanden na ontslag Huisbezoek 6 maanden na ontslag door huisarts of POHdoor huisarts of POH

Secundaire preventieSecundaire preventie

Cognitie patiëntCognitie patiënt

MantelzorgerMantelzorger

1212

Stappen in de nazorgStappen in de nazorg

Wanneer wat wie initiatief inhoud

Bij thuiskomst uit ziekenhuis

Continueren behandeling

Huisarts Huisarts (of patiënt) “reguliere” behandeling na ontslag uit instelling

3-6 weken na ontslag

Nazorgpoli CVA/TIA

Transmuraal CVA-vpk

Afdeling neurologie of revalidatieafdeling

Controle afspraken Signaleren knelpuntenZonodig verwijzen

8-12 weken na ontslag

Huisbezoek CVA-wijkverpleeg-kundige

Transmuraal CVA-vpk

Hoe gaat het? (Omgaan met) gevolgen voor dagelijks leven patiënt en partner

Op basis van behoefte patiënt

Vervolg huisbezoeken door CVA-wijkverpleegkundige

6 maanden na ontslag

Huisbezoek Huisarts Transmuraal CVA-vpk

Hoe gaat het?Hoe gaat het?Psychosociale gevolgen van het Psychosociale gevolgen van het CVA/TIA voor patiënt en partner CVA/TIA voor patiënt en partner

9 maanden na ontslag

Telefonisch contact

CVA-wijkverpleegkundige

CVA-wijkverpleegkundige

Hoe gaat het?Hoe gaat het?Nog behoefte aan Huisbezoek? Nog behoefte aan Huisbezoek?

1 ½ jaar Schriftelijke nazorg (brief)

Transmuraal CVA-vpk

Transmuraal CVA-vpk

Afsluiten van de vanuit de CVA-Afsluiten van de vanuit de CVA-Zorgketen geïnitieerde Zorgketen geïnitieerde contactmomentencontactmomenten

1313

BarthelscoreBarthelscore MRS (modified rankin scale)MRS (modified rankin scale) WOLCWOLC CLCE-24CLCE-24

1414

Binnenkant folder aandachtspuntenBinnenkant folder aandachtspuntenAandachtspunten voor uw gesprek met huisarts of verpleegkundige Hieronder zijn een aantal vragen waar u bij stil kunt staan ter voorbereiding op uw gesprek met de verpleegkundige op de poli. Daarnaast kunt u deze vragen ook gebruiken ter voorbereiding op het gesprek dat u na enige tijd met uw huisarts of de thuiszorg hebt. Algemeen: Hoe gaat het met u in vergelijking met de situatie vóór de beroerte of TIA? Hoe gaat het met uw partner sinds u een beroerte of TIA hebt gehad? Hoe is het ontslag van de instelling naar huis verlopen? ________________________________________________________________________________________________________________________________ Hulp : Welke professionele hulp wordt er in de thuissituatie geboden? Door wie wordt er verder hulp geboden? ________________________________________________________________________________________________________________________________ Medicatie en leefregels: Bent u voldoende op de hoogte van de leefregels? Hoe gaat u om met medicatie en leefregels? Wilt u uw medicijnkaartje/medicijnlijstje meenemen? ________________________________________________________________________________________________________________________________ Heeft u last van: pijn doorligwonden spasmen ________________________________________________________________________________________________________________________________ Hoe gaat het met de dagelijkse activiteiten: Mobiliteit/ zich verplaatsen binnen of buiten Het bewaren van evenwicht Dagelijkse bezigheden: ( lezen, schrijven, administratie, geld hanteren, radio,

televisie, computer, telefoon) ________________________________________________________________________________________________________________________________

Zijn er veranderingen op het gebied van communicatie, m.b.t.: Zien/ horen Taalexpressie/ taalbegrip Lezen/ schrijven Spraak ________________________________________________________________________________________________________________________________ Zijn er veranderingen op sociaal/maatschappelijk gebied, voor u en/of uw

partner? Wonen en leefomgeving (zijn er woningaanpassingen?) Huishouden Dagbesteding/ hobby Vervoer Werk/ opleiding Relaties (partner, kinderen en overigen) ________________________________________________________________________________________________________________________________ Ondervindt u veranderingen op psychologisch gebied, m.b.t.: Stemming/ emotie Gedrag (karakter, impulsiviteit) Cognitie (aandacht, concentratie, geheugen, waarneming, planning, inzicht) Ziekte-inzicht Slapen Seksualiteit Overig ________________________________________________________________________________________________________________________________ Merkt uw partner veranderingen op psychologisch gebied? Stemming/ emotie Gedrag (karakter, impulsiviteit) Cognitie (aandacht, concentratie, geheugen, waarneming, planning, inzicht) Ziekte-inzicht Slapen Seksualiteit Overig ________________________________________________________________________________________________________________________________

1515

Achterkant folder aandachtsputenAchterkant folder aandachtsputenAandachtspunten voor de partner/ naaste/ mantelzorger Als partner/naaste van iemand die een beroerte of TIA heeft meegemaakt, kan er ook voor u veel veranderen. Om hierbij stil te staan kunt u de volgende stellingen doornemen. U bekijkt welke stellingen er op dit moment voor u van toepassing zijn vanwege de beroerte van uw partner.

ja nee

1. Mijn nachtrust is verstoord. 0 0

2. Hem of haar helpen kost me nogal wat moeite en tijd. 0 0

3. Ik vind het lichamelijk zwaar. 0 0

4. Het beperkt me in andere dingen die ik wil doen. 0 0

5. Wij hebben onze dagelijkse manier van doen

moeten aanpassen. 0 0

6. Wij hebben onze plannen moeten wijzigen. 0 0

7. Er zijn ook andere zaken waaraan ik mijn tijd moet besteden. 0 0

8. Emotioneel gedragen we ons anders ten opzichte van elkaar. 0 0

9. Het gedrag van mijn partner maakt me soms van streek. 0 0

10. Het is pijnlijk te moeten zien dat hij/zij een ander

persoon is geworden. 0 0

11. Ik heb mijn werk/baan moeten aanpassen aan de situatie. 0 0

12. Ik word geheel door deze situatie in beslag genomen. 0 0

13. We leven onder financiële druk. 0 0 Telefoonnummer transmuraal CVA-verpleegkundige: 058-2867362 E-mail: CVAverpleegkundige@znb.nl

1616

1717

Functioneel herstel na CVA Functioneel herstel na CVA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2006 2007 2008 2009 2010

Bar

thel

scor

e

Gemiddelde van Barhtel opname

Gemiddelde van Barthel 3 maand na CVA

Gemiddelde van barthel 6 mnd ha

Gemiddelde van Barthel thuiszorg

ontslagjaar keten

Gegevens

1818

Terugkoppeling door huisartsenTerugkoppeling door huisartsen

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Aan

tal g

espr

ekke

n

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

tevr

eden

heid

: 0=

niet

zin

vol,

3=ze

er z

invo

l

Aantal terugkoppelingen

Aantal aangevraagde gesprekken

Gemiddelde van tevredenheid gesprek ha

jaar huisarts

Gegevens

1919

Ontslagbestemming na CVAOntslagbestemming na CVA

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Aan

tal p

atië

nte

n

afhankelijk van meer zorg

naar oorspronkelijke woonomgeving

overleden

anders

Aantal van verblijfsduur alle instellingen

ontslagjaar keten

ontslagbestemming keten 2

2020

Bedankt voor uw aandachtBedankt voor uw aandacht