1

1

Conceptmodule ‘Incidentie en risicofactoren voor vasa previa’ behorende bij 2

de NVOG-richtlijn vasa previa 3

4

Leeswijzer: 5

Onderstaande teksten/modules worden in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) 6

opgenomen. Er volgt een modulaire weergave. 7

8

Algemene gegevens 9

Korte titel (max 40 tekens) Incidentie en risicofactoren voor vasa previa

Volledige titel (max 100 tekens) Een meta-analyse t.b.v. incidentie en risicofactoren van

vasa previa

10

Uitgangsvraag 11

Wat is de incidentie van vasa previa per duizend zwangerschappen en wat zijn de klinische 12

risicofactoren? 13

14

Inleiding 15

Vasa previa zijn foetale vaten in de vliezen ter plaatse van het cervicale kanaal. Deze vaten kunnen 16

uit de navelstreng afkomstig zijn in geval van een velamenteuze navelstrenginsertie of kunnen een 17

verbinding vormen tussen twee delen van de placenta in het geval van een placenta bilobata. Deze 18

foetale vaten worden niet beschermd door de Whartonse gelei van de navelstreng danwel placentair 19

weefsel en kunnen bij het breken van de vliezen scheuren. De bloeding die hierbij optreedt, is van 20

foetale origine en kan in korte tijd fataal zijn voor het ongeboren kind. 21

22

Vasa previa kunnen accuraat antenataal gediagnosticeerd worden middels echografie. Tijdens 23

structureel echoscopisch onderzoek (SEO) bij zwangeren wordt de placentalokalisatie 24

gedocumenteerd. De navelstrenginsertie kan ook worden bekeken. In de literatuur wordt 25

gesuggereerd dat perinatale sterfte ten gevolge van vasa previa teruggedrongen kan worden middels 26

tijdige antenatale diagnose en het verrichten van een primaire sectio caesarea1. Hiermee rijst de 27

vraag of de detectie van vasa previa verhoogd kan worden middels een screeningsprogramma. 28

Daartoe is onderzoek naar de incidentie en de risicofactoren van vasa previa gewenst. 29

30

Wetenschappelijke vraagstelling en PICO 31

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de 32

volgende wetenschappelijke vraagstelling: 33

1. Wat is de incidentie van vasa previa? 34

2. Wat zijn de risicofactoren voor vasa previa? 35

36

2

Literatuursearch 37

Er is uitgebreid gezocht naar relevante literatuur over de incidentie en risicofactoren van vasa previa. 38

Op 24-02-2014 vond de laatste update van de zoekstrategie plaats (zie bijlage voor zoekstrategie door 39

een medical librarian). De literatuurzoekactie leverde 572 artikelen op na exclusie van duplicaties. Op 40

basis van titel en abstract werden 19 studies geselecteerd. Na raadpleging van de 41

volledige tekst konden uiteindelijk 13 studies definitief worden geselecteerd. Hiervan hadden tien 42

studies informatie over de incidentie en acht studies hadden informatie over potentiële 43

risicofactoren. De tabel met studiekarakteristieken hiervan en de beoordeling van individuele 44

studiekwaliteit zijn in de bijlage Tabel 1 terug te vinden. Deze search en review zijn ook gepubliceerd2. 45

46

Samenvatting van de literatuur 47

In totaal zijn er dertien studies beschikbaar met informatie over incidentie en risicofactoren. 48

In tien van deze studies zijn er cohorten beschikbaar waarbij de incidentie van vasa previa werd 49

onderzocht3-12. Verder zijn er acht studies beschikbaar met informatie over potentiële risicofactoren 50

voor vasa previa3,5,6,10,12-15. Hierin zijn in totaal 496.196 patiënten met 258 gevallen van vasa previa 51

geïncludeerd. Datacollectie was prospectief in twee studies (15%)4,14. Twaalf studies betroffen 52

cohortstudies en er was één casecontrol studie13. 53

54

Incidentie 55

De incidentie van vasa previa varieerde tussen 0.12 en 2.21 per 1000 zwangerschappen. Prospectieve 56

studies rapporteerden hogere incidenties (range 1.95 en 2.21 per 1000) dan retrospectieve studies 57

(range 0.12 – 1.1 per 1000). De gemiddelde incidentie was 0.60 per 1000. 58

59

Risicofactoren 60

Tweede trimester placenta previa: vier studies onderzochten de associatie met vasa previa3,6,10,13. De 61

odds ratio voor vrouwen met een placenta previa op het krijgen van vasa previa was 19 (95% CI 6.1-62

58) vergeleken met vrouwen met een normale lokalisatie van de placenta. 63

64

Velamenteuze navelstrenginsertie: drie studies onderzochten de associatie met vasa previa5,6. Twee 65

studies vonden vasa previa alleen in de groep met een velamenteuze insertie en geen gevallen in de 66

groep met een normale navelstrenginsertie. De derde studie vond vasa previa in beide groepen. De 67

odds ratio voor vrouwen met een velamenteuze insertie op het krijgen van vasa previa was 667 (95% 68

CI 151-2934) vergeleken met vrouwen met een normale insertie. 69

70

Fertiliteitsbehandelingen: twee studies onderzochten de associatie met vasa previa3,15. Voor vrouwen 71

met conceptie na IVF was de odds ratio op het krijgen van vasa previa 19 (95%CI 6.6-54) vergeleken 72

met vrouwen met een zwangerschap na spontane conceptie. 73

74

Placenta bilobata en succenturiata: twee studies keken naar de associatie met vasa previa3,12. 75

Vrouwen met een placenta bilobata of succenturiate placenta hebben een odds ratio van 71 (95% CI 76

14-349) op het krijgen van vasa previa vergeleken met vrouwen met een placenta bestaande uit één 77

deel. 78

79

Lage navelstrenginsertie in de placenta in het eerste trimester: twee studies onderzochten de 80

associatie met vasa previa6,14. Vrouwen waarbij in het eerste trimester een navelstrenginsertie in de 81

3

placenta wordt gezien in het onderste 1/3e deel van de uterus hebben een odds ratio van 280 (95% 82

CI 1.5-51547) op het krijgen van vasa previa vergeleken met vrouwen met een hogere insertie in de 83

placenta. 84

85

Meerlingzwangerschappen: er zijn twee studies beschikbaar waarin de associatie tussen 86

meerlingzwangerschappen en vasa previa wordt onderzocht3,6,13. De common odds ratio was 2.66 87

(95% CI 0.80 – 8.8), dit was niet statistisch significant. 88

89

90

Conclusies 91

92

Graderen van de evidence 93

Voor het beantwoorden van de vraag wat de incidentie van vasa previa is en wat de risicofactoren 94

zijn, zijn twee prospectieve cohortstudies beschikbaar. De overige studies over incidentie en 95

risicofactoren van vasa previa zijn retrospectieve cohortstudies (lage kwaliteit). 96

Voor het onderzoeken van incidentie middels een meta-analyse is het noodzakelijk om 97

overeenkomstige populaties te hebben. De beschikbare literatuur loopt hierin zeer uiteen. Enkele 98

studies beschreven laagrisicopatiënten en sommigen includeerden vanuit een hoogrisicopopulatie. 99

Echter, voor het onderzoeken van risicofactoren danwel associaties middels een meta-analyse zijn 100

cohortstudies het beste design. Zij bevatten namelijk patiënten met en zonder risicofactoren die uit 101

een zelfde populatie afkomstig zijn en zullen de meest robuuste bevindingen geven. Van de 102

beschikbare literatuur waren 12 van de 13 studies cohortstudies. 103

104

LAAG

GRADE

De mediane incidentie van vasa previa was 0.60 per 1000 in dit onderzoek. Er was een

groot verschil in incidentie tussen de prospectieve en de retrospectieve studies.

HOOG

GRADE

De risicofactoren voor vasa previa zijn: een placenta previa in het tweede trimester van

de zwangerschap, een velamenteuze navelstrenginsertie, conceptie middels ART/IVF,

een afwijkende placenta als bilobata of succenturiata en een lage navelstrenginsertie op

de echo in het eerste trimester van de zwangerschap.

105

106

Overwegingen 107

108

Screening 109

De incidentie van vasa previa is laag, 0.60 per 1000. Van alle patiënten met vasa previa in de 110

beschreven studies had 85% minimaal één van bovenstaande risicofactoren. Enig 111

screeningsprogramma in een laagrisicopopulatie (dat wil zeggen; zonder één van bovenstaande 112

risicofactoren) kan niet de meest effectieve strategie zijn. In gedachten houdend dat elke fout-113

positieve vasa previa een onnodige sectio betekent, moet terughoudend worden omgegaan met 114

screening op vasa previa onder vrouwen zonder enige risicofactor. 115

116

Uit meerdere studies is gebleken dat vrouwen met vasa previa in circa 85% van de gevallen één of 117

meerdere risicofactoren hadden.2,16 Uit een kosteneffectiviteitsanalyse van Cipriano uit 2010 is 118

gebleken dat universele screening op vasa previa niet kosteneffectief is, 17 maar dat aanvullende 119

transvaginale echografie met kleurendoppler bij zwangeren met een velamenteuze 120

4

navelstrenginsertie, een meerlobbige placenta, een placenta previa of een zwangerschap na 121

fertiliteitsbehandeling wel kosteneffectief is. 122

123

De numbers needed to screen (het aantal zwangeren met de betreffende risicofactor dat gescreend 124

dient te worden om één geval van vasa previa te vinden) zijn weergegeven in tabel 1. Een insertie 125

van de navelstreng zichtbaar in het onderste 1/3e deel van de uterus op een eerste trimester 126

echografie is ook beschreven, maar dit heeft een beperkte klinische relevantie. 127

Meerlingzwangerschappen werden voorheen beschouwd als risicofactor, echter uit de 128

bovengenoemde meta-analyse bleek geen significante relatie met vasa previa.2 Wel is het belangrijk 129

om (vooral bij monochoriale) meerlingen een velamenteuze insertie uit te sluiten omdat de 130

prevalentie hoger is dan bij eenlingen18. 131

132

133

Tabel 1. Risicofactoren voor vasa previa met numbers needed tot screen

Risicofactor Number needed to screen

Velamenteuze insertie 13

Placenta bilobata / succenturiata 37

Placenta previa 63

Conceptie middels fertiliteitsbehandeling (IVF/ICSI) 260

134

Ten aanzien van placenta previa betreft het met name placenta previa die in het tweede trimester 135

over het ostium internum ( >0 mm) ligt en die in het derde trimester is opgetrokken. Gedacht wordt 136

dat dit is ten gevolge van uni directionele groei van de placenta in de richting van de fundus van de 137

uterus. Hierbij atrofieert het placentaire weefsel in de cervicale regio waarbij de foetale vaten van dit 138

deel van de placenta bloot komen te liggen en er vasa previa kan optreden. 19 139

Circa 85% van de vrouwen met vasa previa heeft één of meerdere van bovengenoemde risicofactoren2. 140

Dit percentage ligt mogelijk nog hoger, aangezien meerdere studies in de meta-analyse slechts één 141

risicofactor onderzochten. Gezien de onderverdeling van vasa previa naar types met een velamenteuze 142

insertie (type I) danwel met een placenta bilobata of succenturiatia (type II) is de kans op vasa previa 143

in geval van een normale navelstrenginsertie en een normaal gelokaliseerde eenlobbige placenta 144

uiterst gering. 145

146

Aangezien een IVF-zwangerschap is geassocieerd met een lage placentatie wordt deze laatste 147

risicofactor doorgaans ondervangen door te kijken naar de placentamorfologie en de lokalisatie, en 148

hoeft IVF niet als separate risicofactor te worden gezien. In de studies waarin de associatie tussen vasa 149

previa en fertiliteitsbehandelingen werd onderzocht, is geen onderscheid gemaakt naar de lokalisatie 150

van de placenta en kan er derhalve geen duidelijk onderscheid gemaakt worden of het verhoogde 151

risico op basis van de fertiliteitsbehandeling zelf is, of op basis van het gegeven dat er bij 152

zwangerschappen na fertiliteitsbehandeling vaker sprake is van een placenta previa en velamenteuze 153

navelstrenginsertie ten gevolge van een verstoorde oriëntatie van de blastocyste. Gezien de hoge 154

number needed to screen adviseert de werkgroep om bij vrouwen met een zwangerschap na 155

fertiliteitsbehandeling – net als bij vrouwen die zwanger zijn na spontane conceptie- echografisch te 156

beoordelen of er sprake is van een placenta previa, placenta bilobata en velemanteuze insertie en 157

alleen in die gevallen te screenen op vasa previa. In verband met de verhoogde prevalentie van 158

5

placenta problematiek, dient na een IVF-zwangerschap wel extra aandacht te worden geschonken aan 159

de placenta en navelstreng lokalisatie bij het SEO. 160

161

De werkgroep adviseert om bij alle zwangeren de navelstrenginsertie in de placenta te beoordelen 162

ten tijde van het SEO en dit te documenteren. In het geval van een velamenteuze insertie, een 163

placenta bilobata of een placenta previa > 0 mm over het ostium internum dient de patiënt verwezen 164

te worden naar de 2/3e lijn voor het laten verrichten van een vaginale echo met kleurendoppler om 165

vasa previa uit te sluiten. 166

167

Beleid bij vasa previa 168

169

In afwezigheid van gerandomiseerde klinische studies zijn adviezen ten aanzien van het beleid 170

gebaseerd op beslismodellen en consensus. Behoudens deze richtlijn is er ook een Canadese, 171

Amerikaanse, Nieuw-Zeelandse en Engelse richtlijn, met nagenoeg dezelfde strekking. 172

173

In het geval van een prenatale diagnose van vasa previa dient logischerwijs een sectio caesarea 174

verricht te worden. In het geval van een symptomatische vasa previa dient een spoed sectio caesarea 175

te worden verricht als de neonatale levenskansen voldoende geacht worden. 176

177

Begeleiding tijdens de zwangerschap dient in de tweede lijn plaats te vinden. Het begeleiden van de 178

zwangerschap dient erop gericht te zijn om de zwangerschap zo ver mogelijk te laten vorderen en 179

daarbij zoveel mogelijk potentiële complicaties te voorkomen. De kans dat de vliezen breken is circa 180

1% tussen 26 en 34 weken en 1,5% tussen 34 en 37 weken.20 Ziekenhuisopname in het derde 181

trimester is voorgesteld, met als doel dat de signalen van een beginnende partus tijdig worden 182

herkend en een sectio verricht kan worden voor het breken van de vliezen.21 Echter het bewijs is 183

zwak en van lage kwaliteit en objectieve data voor de effectiviteit van ziekenhuisopname ontbreken. 184

Het doel van hospitalisatie is om de zwangere van dichtbij te monitoren voor tekenen van contracties 185

tijdig een sectio te verrichten. In een retrospectieve cohortstudie werden zwangeren met vasa previa 186

poliklinisch vervolgd met instructies wanneer direct contact op te nemen. Alle neonaten werden in 187

goede conditie geboren bij een gemiddelde zwangerschapsduur van 36 weken3. Hierbij lijkt het 188

voordeel van hospitalisatie niet bewezen. 189

190

Asymptomatische zwangeren kunnen de controles poliklinisch plaatsvinden, eventueel met 191

monitoring van de cervixlengte. Het gebruik van transvaginale cervixlengtemetingen en de rol van 192

een cerclage in het geval van vasa previa zijn onduidelijk. Sommige auteurs suggereren dat 193

poliklinische controles mogelijk zijn, indien er geen bewijs is van een verkorte cervix en er geen 194

tekenen zijn van bloedverlies of een partus prematurus22. 195

196

Het optimale tijdstip voor het verrichten van een sectio caesarea is onbekend. Er is geen consensus 197

over de timing van de bevalling en de lage prevalentie en de aard van deze aandoening maken het 198

lastig om hier prospectieve studies naar te doen. 199

200

Vasa previa is geassocieerd met een verhoogde kans op een vroeggeboorte. Deze is meestal het 201

gevolg van een iatrogene vroeggeboorte om de kans op een perinatale sterfte te verlagen. Net als bij 202

6

andere obstetrische indicaties waarbij een sectio wordt verricht in de pre-terme periode wordt het 203

gebruik van corticosteroïden geadviseerd. 204

205

In de grootste cohortstudie was in foetus met een prenatale diagnose de overleving 97% en de mean 206

zwangerschapsduur bij de bevalling 34,9 (± 2,5) weken23. 207

208

Een electieve sectio caesarea tussen 34 en 36 weken zwangerschap na voorbereiding met 209

corticosteroïden heeft de voorkeur heeft met betrekking tot perinatale uitkomsten, gebaseerd op 210

een beslisanalyse uit 2011.24 Deze studie liet echter de obstetrische voorgeschiedenis buiten 211

beschouwing. Voor vrouwen met een eerdere vroeggeboorte <34 weken kan een vroegere electieve 212

sectio overwogen te worden. Vrouwen met één of meerdere à terme partus in de voorgeschiedenis, 213

zouden bij voorkeur tussen 35 en 37 weken gepland worden in plaats van 34 weken. Onder geen 214

enkele omstandigheid is er voordeel te verwachten van een sectio caesarea gepland na 37 weken 215

zwangerschap. 216

217

218

Aanbeveling 219

Screen niet op vasa previa in een laagrisicopopulatie.

220

Screen op vasa previa onder vrouwen met de volgende risicofactoren bij het SEO:

- een velamenteuze navelstrenginsertie

- een placenta bilobata

- een placenta previa (> 0 mm over ostium internum)

221

Verricht geen aanvullende diagnostiek naar vasa previa, indien aanwezigheid van een velamenteuze

insertie, placenta previa of een placenta bilobata zijn uitgesloten.

222

223

224

225

226

7

Evidencetabellen 227

228

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel 229

Auteur en jaartal Redenen van exclusie

Hasegawa 2011 Zelfde cohort als Hasegawa 2010

Weintraub 2012 Conference abstract, geen fulltext gepubliceerd

Hasegawa 2011 Alleen m.b.t. lager papp-a en lower cord insertion, geen vasa previa

Raisanen 2012 Geen direct associaties met vasa previa onderzocht

Daniel 1999 Geen getallen m.b.t. vasa previa

Hasegawa 2012 Zelfde onderzoekspopulatie als Hasegawa 2010

Matsuoka 2011 Geen abstract beschikbaar. Conference abstract

230

Bijlage Tabel 1: studiepopulatie, studieopzet en een kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde 231

studies. 232

233

Colofon 234 © 2018 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie 235 Deze richtlijn is opgesteld door E. Pajkrt (Amsterdam UMC) binnen de NVOG Otterlo werkgroep. 236 237 Belangenverklaringen 238 De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is 239 gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe 240 financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, 241 onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, 242 kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het 243 secretariaat van de NVOG. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep 244 en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een 245 eventuele actie geleid. 246 247 Dagtekening: X 248 249 NEDERLANDSE VERENIGING VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE 250 Postbus 20075 251 3502 LB Utrecht 252 http: //www.nvog.nl E-mail: kwaliteit@nvog.nl 253 254 Disclaimer 255

De NVOG sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van de voorlichtingsfolders, 256

protocollen of richtlijnen etc., alsmede voor de gevolgen die de toepassing hiervan in de 257

patiëntenzorg mocht hebben. De NVOG stelt zich daarentegen wel open voor attendering op 258

(vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze voorlichtingsfolders of richtlijnen. Neemt u 259

dan contact op met het Bureau van de NVOG (e-mail: kwaliteit@nvog.nl). 260

261

262

8

Referenties: 263

264

1. Oyelese KO, Turner M, Lees C, Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. 265 Obstetrical & gynecological survey. 1999;54(2):138-145. 266

2. Ruiter L, Kok N, Limpens J, et al. Incidence of and risk indicators for vasa praevia: a systematic 267 review. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2016;123(8):1278-268 1287. 269

3. Baulies S, Maiz N, Munoz A, Torrents M, Echevarria M, Serra B. Prenatal ultrasound diagnosis 270 of vasa praevia and analysis of risk factors. Prenatal diagnosis. 2007;27(7):595-599. 271

4. Catanzarite V, Maida C, Thomas W, Mendoza A, Stanco L, Piacquadio KM. Prenatal 272 sonographic diagnosis of vasa previa: ultrasound findings and obstetric outcome in ten cases. 273 Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of 274 Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2001;18(2):109-115. 275

5. Eddleman KA, Lockwood CJ, Berkowitz GS, Lapinski RH, Berkowitz RL. Clinical significance and 276 sonographic diagnosis of velamentous umbilical cord insertion. American journal of 277 perinatology. 1992;9(2):123-126. 278

6. Hasegawa J, Farina A, Nakamura M, et al. Analysis of the ultrasonographic findings predictive 279 of vasa previa. Prenatal diagnosis. 2010;30(12-13):1121-1125. 280

7. Kanda E, Matsuda Y, Kamitomo M, Maeda T, Mihara K, Hatae M. Prenatal diagnosis and 281 management of vasa previa: a 6-year review. The journal of obstetrics and gynaecology 282 research. 2011;37(10):1391-1396. 283

8. Lee W, Lee VL, Kirk JS, Sloan CT, Smith RS, Comstock CH. Vasa previa: prenatal diagnosis, 284 natural evolution, and clinical outcome. Obstetrics and gynecology. 2000;95(4):572-576. 285

9. Rebarber A, Dolin C, Fox NS, Klauser CK, Saltzman DH, Roman AS. Natural history of vasa 286 previa across gestation using a screening protocol. Journal of ultrasound in medicine : official 287 journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 2014;33(1):141-147. 288

10. Rosenberg T, Pariente G, Sergienko R, Wiznitzer A, Sheiner E. Critical analysis of risk factors 289 and outcome of placenta previa. Archives of gynecology and obstetrics. 2011;284(1):47-51. 290

11. Smorgick N, Tovbin Y, Ushakov F, et al. Is neonatal risk from vasa previa preventable? The 20-291 year experience from a single medical center. Journal of clinical ultrasound : JCU. 292 2010;38(3):118-122. 293

12. Suzuki S, Igarashi M. Clinical significance of pregnancies with succenturiate lobes of placenta. 294 Archives of gynecology and obstetrics. 2008;277(4):299-301. 295

13. Francois K, Mayer S, Harris C, Perlow JH. Association of vasa previa at delivery with a history 296 of second-trimester placenta previa. The Journal of reproductive medicine. 2003;48(10):771-297 774. 298

14. Hasegawa J, Matsuoka R, Ichizuka K, et al. Cord insertion into the lower third of the uterus in 299 the first trimester is associated with placental and umbilical cord abnormalities. Ultrasound 300 in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in 301 Obstetrics and Gynecology. 2006;28(2):183-186. 302

15. Schachter M, Tovbin Y, Arieli S, Friedler S, Ron-El R, Sherman D. In vitro fertilization is a risk 303 factor for vasa previa. Fertility and sterility. 2002;78(3):642-643. 304

16. Bronsteen R, Whitten A, Balasubramanian M, et al. Vasa previa: clinical presentations, 305 outcomes, and implications for management. Obstetrics & Gynecology. 2013;122(2 Pt 1):352-306 357. 307

17. Cipriano LE, Barth WH, Jr., Zaric GS. The cost-effectiveness of targeted or universal screening 308 for vasa praevia at 18-20 weeks of gestation in Ontario. BJOG: An International Journal of 309 Obstetrics & Gynaecology. 2010;117(9):1108-1118. 310

18. Papathanasiou D, Witlox R, Oepkes D, Walther FJ, Bloemenkamp KW, Lopriore E. 311 Monochorionic twins with ruptured vasa previa: double trouble! Fetal diagnosis and therapy. 312 2010;28(1):48-50. 313

9

19. Monie IW. Velamentous Insertion of the Cord in Early Pregnancy. American journal of 314 obstetrics and gynecology. 1965;93:276-281. 315

20. (NVOG) DAoOaG. Guideline Antepartum Spontaneous Rupture of Membranes 2002. 316 21. Gagnon R, Morin L, Bly S, et al. Guidelines for the management of vasa previa. J Obstet 317

Gynaecol Can. 2009;31(8):748-760. 318 22. Oyelese Y, Spong C, Fernandez MA, McLaren RA. Second trimester low-lying placenta and in-319

vitro fertilization? Exclude vasa previa. The Journal of maternal-fetal medicine. 320 2000;9(6):370-372. 321

23. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, et al. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on 322 outcomes. Obstetrics and gynecology. 2004;103(5 Pt 1):937-942. 323

24. Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with 324 vasa previa. Obstetrics & Gynecology. 2011;117(3):542-549. 325

326

327

10

Table 1. Characteristics of included studies

Author, year/country of publication

Type of study

Risk factors studied Study population

Baulies, 2007 (Spain)

Retrospective cohort

Velamentous cord insertion, placenta previa, bilobed placenta, ART

All deliveries between 2000 and 2005 (n=12.063, 9 cases of VP)

Catanzarite, 2001 (USA)

Prospective cohort

No risk factors studied All patients with ultrasound between 1991 and 1998 (n=33.208, 10 cases of VP)

Eddleman, 1992 (USA)

Retrospective cohort

Second trimester placenta previa and velamentous cord insertion

All deliveries between 1985 and 1988 (n=15.942, 3 cases of VP)

Francois, 2003 (Arizona)

Case-control Second trimester placenta previa 13 cases of vasa previa matched in a 1:4 ratio with controls (n=65)

Hasegawa, 2006 (Japan)

Prospective cohort

First trimester lower cord insertion 318/340 patients with succesful screening of lower third of uterus (n=318, 1 case of VP)

Hasegawa, 2010 (Japan)

Retrospective cohort

Velamentous cord insertion, second trimester placenta previa, low umbilical cord insertion

All deliveries between 2006 and 2009 (n=4.532, 10 cases of VP)

Kanda, 2011 (Japan)

Prospective cohort

No risk factors studied All deliveries between 2002 and 2007 (n=5.131, 10 cases of VP)

Lee, 2000 (USA) Retrospective cohort

No risk factors studied All deliveries between 1991 and 1998 (n=93.874, 18 cases of VP)

Rebarber, 2013 (USA)

Retrospective cohort

No risk factors studied All patients with ultrasound between 2005 and 2012 (n=27.573, 13 cases of VP)

Rosenberg, 2010 (Israel)

Retrospective cohort

Placenta previa All singleton deliveries between 1988 - 2009 (n=185.476, 204 cases of VP)

Schachter, 2002 (Israel)

Retrospective cohort

Assisted reproductive techniques All deliveries between 1987 and 2001 (n=72.818, 12 cases of VP)

Smorgick, 2009 (Israel)

Retrospective cohort

No risk factors studied All deliveries between 1988 and 2007 (n=110.684, 19 cases of VP)

Suzuki, 2008 (Japan)

Retrospective cohort

Succenturiate placenta All deliveries between 2002 and 2005 (n=7.713, 3 cases of VP)

328

329

11

Figure 2. Quality assessment of the included studies 330 331

12

APPENDIX 332

Database(s): Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R) 1946 333 to Present Search Strategy: 2014-02-10 334

# Searches Results

1 vasa previa/ 26

2 (vasa* adj3 pr?evia*).tw,ot,kw. 185

3 (velamentous adj2 cord insert*).tw,ot,kw. 70

4 (cord insert* adj3 (type*1 or kind*1)).tw,ot,kw. 6

5 (abnormal adj2 cord insert*).tw,ot,kw. 25

6 ((low or lower or os or mangrove) adj5 cord insert*).tw,ot,kw. 20

7 ((bilobed or succenturiate or VCI) and placenta*).tw,ot,kw. 41

8 (succenturiate adj3 lobe*).tw,ot,kw. 20

9 or/1-8 [I] 290

10 Umbilical Cord/ab and placenta/ 69

11 (velamentous adj4 insert*).tw,ot,kw. 163

12 or/10-11 [I] 216

13 probability/ or likelihood functions/ or odds ratio/ or proportional hazards models/ or exp risk/ or exp regression analysis/

1015914

14 case-control studies/ or exp cohort studies/ or Registries/ or exp Medical History Taking/

1482699

15

(risk* or odds or RR or likelihood or proportional hazard* or regression or multivaria* or univaria* or logistic or predict* or predispos* or caus* or pathogenes* or cohort* or prospective* or follow-up or case-control* or retrospective* or population-based or chart* or registr*).tw,ot,kw.

4768915

16 or/13-15 5425060

17 12 and 16 [II] 120

18 9 or 17 [I II] 324

19 (Animals/ or dolphin*.ti.) not Humans/ 3778996

20 18 not 19 [I II humans] 323

21 "16858739".an. 1

22 ("17497747" or "21599804" or "20091699" or "21564407" or "20652281" or "20872421" or "17938944" or "14619643" or "12215350" or "1590867" or "70632866" or "16858739").an. [RISK]

11

23 9 and 22 11

24 limit 9 to yr="2013 -Current" 20

25 9 not 19 289

26 22 and 16 11

27 17 not 9 34

28 27 not 19 34

29 9 and 19 1

335

13

Database(s): Embase Classic+Embase 1947 to 2014 February 07 336 Search Strategy: 2014-02-10 337

# Searches Results

1 vasa previa/ 158

2 (vasa* adj3 pr?evia*).tw,ot,kw. 275

3 (velamentous adj2 cord insert*).tw,ot,kw. 124

4 (cord insert* adj3 (type*1 or kind*1)).tw,ot,kw. 13

5 (abnormal adj2 cord insert*).tw,ot,kw. 50

6 ((low or lower or os or mangrove) adj5 cord insert*).tw,ot,kw. 21

7 ((bilobed or succenturiate) and placenta*).tw,ot,kw. 61

8 (succenturiate adj3 lobe*).tw,ot,kw. 32

9 or/1-8 [I] 473

10 ((imaging or ultraso* or sonogra* or echo* or doppler) adj5 cord insertion*).tw,ot,kw. 39

11 (placenta disorder/ or placenta accreta/ or placenta previa/) and *umbilical cord/ 74

12 (velamentous adj4 insert*).tw,ot,kw. 284

13 or/10-12 364

14 probability/ or "prediction and forecasting"/ or adverse outcome/ or prediction/ or predictive value/ or risk/ or risk assessment/ or risk benefit analysis/ or risk factor/ or exp regression analysis/ or multivariate analysis/

1661054

15 exp case control study/ or cohort analysis/ or longitudinal study/ or prospective study/ or retrospective study/ or register/ or medical history/

950817

16

(risk* or odds or RR or likelihood or proportional hazard* or regression or multivaria* or univaria* or logistic or predict* or predispos* or caus* or pathogenes* or cohort* or prospective* or follow-up or case-control* or retrospective* or population-based or chart* or registr*).tw,ot,kw.

6596711

17 or/14-16 7081959

18 13 and 17 [II] 206

19 9 or 18 [I II] 548

20 (animal/ or animal experiment/ or animal model/ or nonhuman/ or dolphin*.ti.) not human/

5128307

21 19 not 20 543

22 [XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX] 0

23 9 not 20 471

24 18 not 20 203

25 24 not 23 [laden] 72

26 10 and 17 27

338 339