De meerwaarde van palliatieve zorg voor de geriatrische patiënt

Dr Taelman Paul

03/02/2012

Leuven

Federatie Palliatieve Zorgen

Wie ben ik ?

• Begrijpen wie je bent

• Geboren in een groot gezin

• Scouting en vrijwilligerswerk

• Traditioneel gehuwd

• Vader plotseling gestorven - grootmoeder en moeder gestorven aan vasculaire dementie – 1° lijn voor de dood ?

Wie ben ik ?

• School gelopen bij de jezuïeten• RUG• Opleiding inwendige geneeskunde• Interesse voor geriatrie• Endocrinologie• Geriatrie• Geen specifieke opleiding palliatieve• AZ Maria Middelares Gent

Inhoud

• Casus 1• Wie is een geriatrische patiënt• Wat is een dienst geriatrie – werking ?• Waarom denken aan palliatieve zorgen in de

geriatrie ?• Casus 2• Vragen ivm palliatieve zorgen in de geriatrie• Casus 3• Embryogesprek

Casus 1

• 83 – jarige vrouw met gemetastaseerd pancreascarcinoom

• Na 3 kuren chemotherapie “op”

Wie is een geriartrische patiënt ?

• Leeftijd > 75 jaar• Multipathologie• Frailty• Homeostase• Hulpbehoevendheid• Polyfarmacie• Mentale problematiek• Sociale problematiek• Gedragspatroon• Dankbaarheid• Perceptie van ziek zijn

Leeftijd

• Minimum 65 jaar• Kalenderleeftijd vs

biologische leeftijd• Bijna altijd > 75 jaar• Gemiddeld 83 jaar• Lager dan de

gemiddeld leeftijd in rusthuizen

• Multipathologie

• Frailty

Polyfarmacie

• Aantal• Kennis van medicatie• Gekende medicatie – onderhoudsmedicatie• Niet vermelde, wel genomen medicatie• Geneesmiddelen interacties• Gevoeligheid voor geneesmiddelen• Bijwerkingen - vaak reden tot opname

Mentale problematiek

• “noodzakelijk”• Geheugenstoornissen• Acute verwardheid, wanen, hallucinaties• Dementie• Pseudodementie• Depressie• Combinaties !• Voorafbestaand• Premordied niveau• Wilsbekwaamheid• Vaak stapsgewijs• Irreversibel ?

Sociale problematiek

• Verandering in sociaal patroon : tov kinderen, omgeving• Alleenstaand• Partnerproblematiek: vroegere problemen; rolverandering• Onaangepaste woning: trappen, veiligheid, tapijten, ..• Evaluatie van de thuiszorg• Niet meer aangepaste opvang• Vraag naar plaatsing: veel te klein aanbod - carroussel• Financiële problemen• Niet te verwaarlozen: verergering van verwaarloosde

problemen; heropname; verlies aan motivatie om het nog thuis te proberen

Typisch motorisch en psychisch gedragspatroon

• Bewegingsarmoede• Motorisch:

- trager- overschakelen- geen twee tegelijk: bv. stappen en iets doen/spreken tegelijk

• Geestelijk:- trager- gedachtensprong: bij anamnese; in gesprek- combinatievermogen met motorische taken

• Tijd geven !

Dankbaarheid

• Jongeren: herstel is evident• Ouderen

- niet evident herstel

- partieel herstel

- aanvaarding probleem ?• Familie: ambivalent - beeldvorming

soms “onredelijk” eisend

soms dankbaar om niet handelen

Perceptie van ziek zijn bij ouderen

• Jongere tov oudere: pathologie aanwezig• Oudere: “nooit ziek geweest”• ziekte = acute ziekte/hospitalisatie• Chirurgie: niet noodzakelijk ziekte; ook als

blijvende functionele beperkingen• Actuele gezondheidsproblemen niet altijd

als ziekte beleefd maar “ouderdom”• Neglect van functionele beperkingen

“Nut” van geriatrie ?

• Contra:

- veel tijd en geld

- slechts partieel herstel

- relatief korte overleving

- individu economisch niet rendabel

• Pro:- individu “lang en gezond” leven- kwaliteit van leven“to add life to years; not to add years to life”- economisch: revalidatie tot beter niveau is kostenbesparend: vermindering van zorgprofiel

Werking van een dienst geriatrie ?

• Architectonische normen

• Normen qua leeftijd - bedbezetting

• Functionele vereisten

• Vereisten qua bestaffing

Multidisciplinaire werking op geriatrie

• Volgens wettelijk kader:• Verpleegkundigen, verpleeghulpen en logistieken• Kinesitherapeuten• Ergotherapeuten• Logopedisten• Sociale verpleegkundigen/assistenten• Palliatief support team• Pastorale werkers• Arts –geriaters• Indiv taken deels dienst specifiek

Multidisciplinaire werking dienst geriatrie

• Geriatrisch assesment bij opname• Wekelijkse teamvergadering:

- diagnose- status praesens- bijsturing- planning

• Informele contacten• Evaluatie voor ontslag: multidisciplinair

geriatrisch ontslagonderzoek

Geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten

• Probleem: geen toegang tot geriatische medische en paramedische expertise

• Gevolg: tekort in diagnose – behandeling – revalidatie ligduur, kostprijs en heropname

Geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten

• Antwoord: interne liaison geriatrie – equipe medisch en paramedisch voor multidisciplinaire evaluatie van G patiënt op niet G diensten - doel: expertise aan bed van de patiënt brengen- ondersteunen van de verpleegafdelingen

• Praktijk: in AZ MM 2011: - 2734 75 + gescreend - 662 actieve dossiers - 50 % voor G en 30 % voor orthopedie

Geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten

• Effect van de interventie van interne liaison geriatrie

- moeilijk meetbaar

- voorwerp van studie

- via referentieverpleegkundigen de verpleegeenheid verbeteren

- aanleren belang van multidisciplinair te werken

- verbetering van zorg op lange termijn

Waarom denken aan palliatieve zorgen in de geriatrie ?

• Frequentie van overlijden

• Aard van de pathologie – tgv chronische en acute aandoeningen

• De verwachting van de patiënt, de familie en de zorgverlener bij een opname op G

Frequentie van overlijden

• Overlijdens:- ongeveer 12 % van opnames- weerslag op verzorgenden – “nutteloos werk” – gevaar voor burned out- niet aangeleerd in opleiding- doet de verzorgende ook denken over zijn eigen stervensproces en dood

• Opportuniteit:- zinvol invullen van laatste dagen of weken- zorgen voor overlijden in comfortabele omstandigheden- voorbereiden van patiënt en familie op overlijden

Aard van de pathologie

• Chronische pathologie:

- blijvende invaliditeit

- beperkte verbetering

- beperking opties therapie: hartchirurgie niet mogelijk; geen curatieve oncologische aanpak

Aard van de pathologie

• Gegevens van MKG registratie - hoofdiagnose• Potentieel terminale pathologie - Implicaties voor

palliatieve zorgen - kanker- CVA - hartdecompensatie- infectie - pneumonie- gevorderde dementie - Parkinson- deshydratatie met extreme metabole ontregeling- multi-orgaanfalen- combinatie van pathologieën (fysiek en mentaal)

Verwachtingen van de patiënt en familie – invloed op palliatieve zorgaanbod

• Problemen voor patiënt en familie:

- onvoldoende kennis van comorbiditeit, chronische beperkingen en interacties

- confrontatie met nieuwe beperkingen

beperkte verwachtingen naar beterschap

• Oplossingen:

- Inzicht in interactie tussen morbiditeiten

- Opteren voor beperkte behandelingsdoelen

- Palliatieve optie rapper ter sprake

Verwachtingen van de professioneel verzorgende – invloed op palliatieve optie

• Probleem voor verzorgende pro:

- wat eerst behandelen

- futiliteit van inspanningen ?

- demotivatie

- perceptie van derden

• Oplossingen voor pro:

- hoofddiagnose van pro is niet hetzelfde als voor patiënt

- stellen van prioriteiten

- keuze voor zinvol handelen

- keuze voor comfort

- ethisch belang van zorg voor geringen

Casus 2

• 84 jarige man• M. Parkinson• Recidiverende slikpneumonie• Moeilijke thuiszorg• Immobiel – decubituswonden – volledig

zorgafhankelijk• Nieuwe episode van sepsis zonder

duidelijke beterschap op antibiotherapie

Vragen ivm palliatieve zorgen in de geriatrie

• Wie is palliatief ? Wie is terminaal ?

• Problemen met voeding

• Palliatieve situaties

• Wie informeren over palliatieve optie ?

• Wie “beslist” over de patiënt en de behandeling

• Rol van het palliatief support team

Wie is palliatief ?Wie is terminaal ?

Voeding

• Vraag naar kunstmatige (langdurige) voeding/sondevoeding: bij CVA, bij dementie; bij depressie; bij carcinoom

• Mening van patiënt

• Mening van de familie

• Mening van de verzorgenden

Palliatieve situaties

1. Klassieke palliatieve situatie• Geassocieerde comorbiditeit bepaalt palliatieve

situatie: bijv – gemetastaseerde toestand – terminaal hart/longfalen – casus 1

2. Accumulatie van comorbiditeiten: elk op zichzelf niet ernstig genoeg – functioneel op rand

• Zoveelste hervallen in op zichzelf “therapeutische” pathologie – casus 2

3. Volgens de wens van de patiënt – levensmoe – geen levenskwaliteit – ondragelijk lijden - casus 3

Wie informeren over palliatieve optie ?

• Patiënt

• Familie

• Dementerende patiënt

• Dementerende partner – beleven – voelen

• Verzorgenden

Wie “beslist” ?• Over patiënt en behandeling• Rol van de geriater – huisarts: evaluatie actueel –

vroegere feiten – overleg – ervaring • Rol van patiënt: eerste en feitelijke beslisser; schrik !

emotioneel• Rol van de familie: vertolken mening patiënt – vroegere

belevenissen ivm pat en anderen – niet altijd meest objectief vaak emotioneel

• Rol van de verzorgenden/hulpverleners: evaluatie actueel – info naar arts: verzwegen – beleving – overleg - ervaring

Wie “beslist” ?

• Rol van wettelijke vertegenwoordiger : wie? – beslist in naam van patiënt

• Rol van vertrouwenspersoon: uiting van wil

• Rol van een wilsbeschikking: belangrijk maar beperkingen: verandering van persoon, zijn beleven en zijn mening; aanvaarding van functionele beperkingen

Rol van PST

• Evaluatie van de patiënt en familie

• Informeren van patiënt en familie

• Uitkristalliseren van vragen en meningen

• Overleg in team

• Medebeslissen

• Opvolging – advies – verandering situatie

• Nazorg: binnens- en buitenshuis

In de praktijk

• Pathologie op G dienst waarbij interventie van het PST gevraagd werd in AZ Maria Middelares

Palliatieve patiënten per specialisme 2010

30%

27%

15%

14%

6%

2%

2%

2%

2%

Longziekten

Maag-darmziekten

Geriatrie

Oncologie

Neurologie/NC

Cardiologie

Chirurgie

Urologie

Andere

Diagnose palliatieve geriatrische patiënten 2010 n = 91

9%

9%

11%

30%4%

2%

15%

16%

1%

1%

1%

1%

Hartinsufficiëntie

CVA

Dementie

Maligniteit

Nierinsufficiëntie

Parkinson

Respiratoire insufficiëntie

AAT

Pijn

Darmatonie

Coma

Decubitus

Diagnose palliatieve geriatrische patiënten 2011 n = 62

15%

5%

8%

35%

3%

3%

15%

8%

2%

2%

2%

2%

Hartinsufficiëntie

CVA

Dementie

Maligniteit

Nierinsufficiëntie

Parkinson

Respiratoire insufficiëntie

AAT

Pijn

AAA

Ischemie darm

Suicide

Casus 3

• 84 jarige vrouw

• VG van niertumor en osteoporose met fracturen

• Ondragelijke pijn

• Onhoudbare thuissituatie – ook in kortverblijf

• Vraag naar euthanasie

Embryogesprek

Twee embryo’s voeren in de baarmoeder een gesprek met elkaar.

“Zou er leven na dit leven hier zijn ?”, vraagt het ene.

“We kunnen het niet weten.”, antwoordt het andere, “Er is immers nog nooit een van ons hier teruggekomen.”