1

DE GROEI VAN DE MARKT VAN WELZIJN EN GELUK: WIE WORDT DAAR BETER VAN?

Jef VAN GERWEN1

Zoals u weet, bevat deze titel een allusie op een boek van Hans Achterhuis (De markt van welzijnen geluk, Ambo, 1980) waarin deze Nederlandse filosoof nu al meer dan twintig jaar geleden eenfundamentele kritiek leverde op de professionalisering van de welzijnszorg vanuit het perspectiefvan Illich, Foucault en andere critici van de moderne (maakbare, productivistische) maatschappij.Deze kritiek steunt op begrippen zoals relatieve schaarste, contraproductiviteit, heteronomie, enaanbodgestuurde inductie van behoeften. Achterhuis’ werk bevatte ook een hoofdstuk oververmarkting (hoofdstuk 5: “Welzijnsmarketing en welzijnsbehoeften”) dat nog veel lezenswaardigeinzichten bevat.

Het pleidooi van Achterhuis voor een minder aanbodsgestuurde, minder heteronome welzijnszorg,blijft ook in de huidige situatie actueel. De markt vervult in deze optiek een dubbele rol: aan de enekant is zij het strijdveld, waarin onschuldige en zwakke mensen steeds weer verleid worden omnieuwe producten te verlangen en te kopen. De markt is een instrument van vervreemding enheteronomie. Aan de andere kant wordt de markt gezien als een instrument van vrije keuze, en vangrotere autonomie van de burger. Maak de mensen los van het geïnstitutionaliseerde zorgaanbod;laat ze zelf kiezen en kopen wat ze nodig hebben aan hulp, ondersteuning, en zorgen. Diepositieve invulling van de vermarkting was in Achterhuis analyse zeker minder aanwezig. Maar isze niet vals en overtrokken?

Laten we vertrekken van de bestaande economie van de gezondheidszorg en de bestaande“markten”, om een interne ethische kritiek te leveren. Dat zal ik doen in een drietal stappen: (1) demorele waarden van de marktlogica…; (2) en de limieten van de marktlogica…; (3) toegepastbinnen een welzijnskader, waarbij ik zal verwijzen zowel naar een beleidsvisie (nota Vogels) alsnaar enkele actuele casussen: het experiment met het persoonlijk assistentiebudget (PAB) en devoorstellen rond de zorgverzekering.

Morele waarden van de marktlogica

Laat ons beginnen om de waarden en limieten van het marktmechanisme zonder negatief ofpositief vooroordeel onder ogen te nemen. Ik bekijk de logica van ruil binnen een marktsituatie ookin een ruimer perspectief dan welzijnszorg en gezondheidszorg, zoals dat in onze economie feitelijkhet geval is: wij betreden de markt om allerlei soorten goederen en diensten aan te bieden en tekopen. In een volgend punt zal ik bekijken welke specifieke vragen kunnen rijzen in het geval vanwelzijn en gezondheidszorg.

De marktlogica vertrekt van de vooronderstelling van faire ruilverhoudingen tussen twee of meerautonome partijen die elk hun voordeel zoeken te vergroten, en die, omdat ze elkaar daarbij nodighebben, hun wederzijds voordeel realiseren. De grondwaarden zijn dus:- autonomie (de individuele vrijheid van elkeen om te bepalen wat je wenst te verwerven of aan tebieden, wanneer, hoe)

1 Prof. dr. Jozef Van Gerwen is als hoogleraar verbonden aan het Centrum voor Ethiek van de UFSIA, Prinsstraat 13,2000 Antwerpen, tel. 03-220 43 09, e-mail: Jozef.VanGerwen@ufsia.ac.be.

2

- winstmotief (je wenst je behoeften effectief te bevredigen met zo weinig mogelijk kosten:efficiëntie)- wederzijds voordeel (je gaat een ruil aan omdat elk iets te bieden heeft dat de andere kangebruiken).

Naast deze grondwaarden die in elke ruilrelatie voorkomen, zijn er een aantal institutionelerandvoorwaarden die bij herhaalde ruil van belang zijn. Gewoonlijk worden deze in de economischetheorie aangeduid onder de term “volmaakte mededinging”:1. Een onbeperkt aantal vragers en aanbieders. Indien het aantal deelnemers te beperkt is, wordtde verleiding groot om machtsmisbruik te maken van de situatie (oligopolie, monopolie, geheimeprijsafspraken, boycot, dumping, rantsoenering, enz.). Een voldoende groot aantal alternatieveaanbieders en kopers houdt de markt open en “vloeiend”. Dat zou moeten leiden tot een optimaleprijs/kwaliteitverhouding voor alle betrokkenen.2. Vrije toegang en aftocht. Alle partijen moeten de markt kunnen betreden en verlaten zonderextra kosten of hinderpalen. Er mag geen “drempel” zijn (extra-kost, privileges) om iets te kopen ofte verkopen.3. Complete informatie. Alle deelnemers hebben toegang tot alle relevante informatie over hetverkochte goed of dienst. Ook op dit punt bestaan geen obstakels voor de gelijke spreiding vaninformatie.4. De prijs van het aangeboden goed mag vrij schommelen volgens het spel van vraag enaanbod. Hij wordt niet door één of ander partij vastgesteld.5. Niemand mag gedwongen worden om te kopen of te verkopen. Niemand staat ook ondertijdsdruk om binnen een bepaalde termijn te kopen of te verkopen. Ieder is vrij om op de markt alleopportuniteiten rustig te vergelijken, en pas tot een transactie over te gaan als het voor hem of haaroptimaal is.

Over deze voorwaarden van “volmaakte mededinging” wil ik drie randbemerkingen maken. Hetgaat om morele voorwaarden. Wie denkt in termen van engbegrepen eigenbelang, zal natuurlijkkiezen voor andere voorwaarden dan degene die hierboven werden opgesomd: hij zal zijntegenpartij proberen te dwingen om tot een transactie over te gaan, of nuttige informatie over hetgoed verzwijgen, of proberen een monopoliesituatie te verwerven. De marktlogica steunt niet op dewet van de jungle of op het recht van de sterkste, maar wel op een moraal van gelijke kansen, vanwederkerigheid en respect voor ieders vrijheid.

Deze voorwaarden zijn zeer idealistisch, bijna utopisch van aard. Op de reëel bestaande marktenzijn ze zelden of nooit allemaal aanwezig. Complete informatie voor alle deelnemers, bij voorbeeld,is in de realiteit bijna nooit te bereiken. Er zijn altijd wel een aantal partijen die over geprivilegieerdeinformatie beschikken, terwijl anderen niet over de noodzakelijke capaciteit beschikken om zichtijdig en afdoende te informeren.

Het kost dan ook heel wat overheidscontrole en –ingrijpen om deze voorwaarden ook maar vanverre te benaderen. Binnen de Europese Commissie bvb. is er een commissaris wiens taak erinbestaat om het mededingingsbeleid effectief op te volgen en de vorming van kartels, monopoliesen geheime prijsafspraken binnen de Europese markt tegen te gaan. Een groot deel van derechtspraak van het Hof van Luxemburg is daar ook aan gewijd. Zonder deze permanenteinspanning vanwege de overheid en het gerecht zou van het vrij verkeer en de vrijheid van handelbinnen de Europese markt niet veel overblijven. Uit zichzelf bevat het marktmechanisme dus geengaranties om de voorwaarden van volmaakte mededinging te vrijwaren tegen machtsmisbruik. Datmoet door overheidsregulatie geschieden.

3

Dit is, kort geschetst, het morele kader waarbinnen de transacties van alle soorten goederen endiensten zich kunnen afspelen, of het nu gaat om schoenen, huizen of auto’s. Hypothetisch zoudenook ziekenhuisbedden of geneesmiddelen op die wijze verhandeld kunnen worden. Hypothetisch,zeg ik, want ik kom dadelijk op een paar limieten van het marktmechanisme. Ik merk hier echter opdat ook in dit algemene geval er niet zoiets bestaat als een volledig vrije markt zonder moraliteit ofoverheidsinmenging. Beide componenten zijn altijd nodig opdat markten überhaupt goed zoudenkunnen functioneren.

De limieten van de marktlogica

Het marktmechanisme is een fijne zaak, maar het is niet in staat om het gewicht van de heleeconomie te dragen. Er zijn een aantal sectoren in onze economie die op de markt niet aan huntrekken kunnen komen, zelfs al zouden alle markten onder de voorwaarden van volmaaktemededinging functioneren. Die limieten zijn de volgende.

Er bestaan een aantal goederen en diensten die door hun aard zelf niet optimaal door het spel vanvraag en aanbod gealloceerd kunnen worden, omdat ze niet opdeelbaar zijn tussen individueleconsumenten en producenten. Het gaat hier om publieke goederen, zoals natuurbehoud, een fairsysteem van rechtsbedeling, publieke gezondheid, nationale veiligheid en defensie, debescherming van taal en cultuur, een goed netwerk van communicatie en publiek transport, eenhoog niveau van scholing van de bevolking, enz. Als ieder zijn persoonlijke portie veiligheid, zuiverelucht, of bescherming tegen besmettelijke ziekten wil kopen of verkopen, komen we nooit tot eengoede verdeling en onderhoud van deze publieke goederen. Omdat publieke goederen collectiefmoeten verzorgd worden, moet de overheid de productie en het onderhoud ervan op zich nemen,ofwel door eigen economisch initiatief, ofwel door een sluitend systeem van subsidiëring encontroles van private aanbieders van dat goed. Ik merk op dat gezondheidszorg en hetmaatschappelijk welzijn, zeker voor een groot gedeelte, thuis horen in deze sector van publiekegoederen. In hoever wel of niet: dat is de vraag die we verder terug moeten opnemen, en waarvanhet antwoord zal bepalen in hoever vermarkting te verantwoorden is.

Er zijn zwakke verbruikers die op de vrije markt niet aan hun trekken kunnen komen. Demarktlogica veronderstelt dat het vermogen, zowel financieel als maatschappelijk (koopkracht,informatie, intellectuele talenten), gelijkmatig verspreid is onder alle deelnemers. In de mate dat ditniet het geval is, zal het marktmechanisme uit zichzelf niet tot een betere herverdeling vaninkomens of kansen leiden. Integendeel, het water loopt naar de zee, zoals de volkswijsheid zegt.Door ruil tussen ongelijke partijen zal de onderlinge ongelijkheid geleidelijk nog toenemen, omdatde meervermogenden hun risico's beter kunnen spreiden, omdat ze over meer informatiebeschikken, omdat ze meer macht kunnen laten gelden, enz. Vandaar dat de herverdeling vanvermogens constant buiten de markt moet bewerkstelligd worden, door de gemeenschap en doorde overheid, om grotere gelijkheid onder de deelnemers te bereiken. Dit kan gebeuren doorfinanciële transfers (subsidies, sociale zekerheid, krediet) maar ook door onderwijs, tewerkstelling,inspraakorganen, informatieverspreiding, drukkingsgroepen.

Voor sommige goederen slaat de ongelijkheid van kansen niet op een minderheid van (arme)deelnemers, maar op de quasi-totaliteit van de verbruikers, omdat de informatie over het goeddoor de aard van het goed zelf te asymmetrisch verdeeld is tussen de professionele aanbiedersen de niet-professionele kopers. Dat is meestal het geval bij medische zorgen of onderwijs.Patiënten kunnen vrijwel nooit over voldoende kennis beschikken om de diagnose en behandelingdoor hun arts onafhankelijk te beoordelen. Leerlingen in het onderwijs staan er al wat beter voor,maar zij blijven toch grotendeels overgeleverd aan de discretie van hun leraars voor wat de

4

kwaliteit van de kennisoverdracht betreft. Wanneer zij hun leraars effectief kunnen evalueren is hetvoor hen meestal te laat: na afloop van hun studie. In situaties van systematischekennisasymmetrie tussen aanbieders en verbruikers aanvaarden we niet dat de gewonemarktlogica zou werken. De experts mogen hun kennisoverwicht niet gebruiken om een zo grootmogelijk financieel voordeel te bereiken ten koste van hun onwetende klanten. We verwachten datde zorgverlener hier werkt volgens een professionele plichtenleer van zorg, van vertrouwen enconfidentialiteit ten opzichte van zijn cliënt, eerder dan van winstbejag. We verwachten datprofessionelen genoegen nemen met een voldoende inkomen en inkomenszekerheid, niet met hetmaximaal mogelijke inkomen. Zij moeten dan ook geschoold en sociaal gesanctioneerd worden omhun beroep uit te oefenen volgens een deontologie van effectief dienstbetoon en prioritaireaandacht voor de belangen van de cliënt. Het is weer niet de markt die deze deontologie creëert ofin stand houdt. Dit is andermaal een taak van de gemeenschap.

Er bestaan goederen waarvan de prijs niet de enige indicator van waarde mag zijn, omdat erandere waarden dan de financiële kost in het geding zijn. Een klassiek voorbeeld is de donatievan bloed of van menselijke organen. De mogelijkheid om deze goederen te kopen en verkopenvolgens de marktlogica is praktisch heel uitvoerbaar (het gebeurt in de VS). Maar dergelijke praktijkstuit op belangrijke morele bezwaren. In onze overtuiging is het verkeerd om onderdelen van hetmenselijk lichaam te beschouwen als koopwaar waarbij de marktprijs de enige indicator vanwaarde zou worden. Om analoge redenen zullen we ook mijden om de adoptie van kinderen via demarkt te regelen, zoals we vroeger de slavernij hebben afgeschaft. Kinderen mogen niet verkochtworden, evenmin als menselijke harten en levers.

Een vijfde limiet heeft te maken met de tijdseinder waarbinnen de deelnemers op de markt hunbeslissingen nemen. We mogen niet vergeten dat op de markt enkel de huidige generaties actiefzijn, niet de toekomstige. Voor die huidige generaties is het rationeel om kosten of risico’s die ineen verre toekomst liggen, relatief minder zwaar in te schatten dan de kosten van vandaag ofmorgen. Dit heet in het jargon de “discount-factor”. Maar wat voor de individuele actor rationeel is,kan erg irrationeel uitkomen voor de gemeenschap. Want ooit komt de dag dat bvb. het nucleairafval van 1957 veilig en duurzaam begraven moet worden (ergens in 2025?), of de dag dat de babyboom generatie van 1960 op pensioen gaat (in 2020). Wie zal dan voor de extra-kosten opdraaien?Niet de toenmalige actoren, maar de volgende generaties. Er is een bijsturing van de markt nodigom lange termijnkosten adequater in te schatten dan de markt doet. Normaal is dat de taak van deoverheid (als zij al in staat is om op langere termijn te denken…). Het is echter niet vanzelfsprekenddat de feitelijke overheid zich steeds als garant van het algemeen belang op lange termijngedraagt, eerder dan als verdediger van een opportunisme van belangengroepen. Ook over ditpunt moet gewaakt worden, evenzeer als op de bijsturing van de marktlogica – maar dat is eenander verhaal.

Tenslotte mag men niet vergeten dat de logica van de ruil (en de wederkerigheid in de ruil) in allesamenlevingen wordt aangevuld met de logica van de gift (en de solidariteit). Mensen kunnen ookdiensten en goederen krijgen zonder tegenprestatie (of met een niet-economische tegenprestatie:lof, tevredenheid, sociale cohesie). Deze logica van de gift is zeker aanwezig in de relaties tussenhuisgenoten, of in de verzorgingssector. We hoeven haar niet te idealiseren, om er de rol van teerkennen. Giften kunnen vrij gebeuren, maar ook onder dwang. Wie leeft van giften kan minder vrijzijn dan wie leeft in wederkerige relaties, enz. Een centrale vraag van de ethiek bestaat erin om dedomeinen van de ruil en de gift, van wederkerigheid en solidariteit, ten opzichte van elkaar af tebakenen, en om de gepaste complementariteit te zoeken tussen beide.

Met de zes bovenstaande limieten heb ik de contouren geschetst van een economisch nut dat nietalleen te bereiken valt door het klassieke winstmotief en de efficiënte ruil in te roepen die de markt

5

najaagt. Een goede economie is dus een gemengde economie, waarin een correct evenwichtbestaat, niet alleen tussen het vrije spel van vraag en aanbod op verschillende markten, maar ooktussen de marktsector en de publieke sector in de economie. Dat geldt ook voor de goederen endiensten waarmee we in de context van welzijn en gezondheidszorg bekommerd zijn. Want allelimieten die ik hierboven heb opgesomd, hebben ook betrekking op gezondheid en welzijn. Wezullen dus moeten opletten voor een ongenuanceerd beleid van “vermarkting” en “privatisering” vandeze sectoren, omdat we dreigen de marktlogica toe te passen op goederen en situaties waarvoorzij niet geschikt is.

De toepassing op welzijn en gezondheid.

Uit wat voorafgaat is al duidelijk geworden dat welzijn en gezondheid onder een gemengd statuutthuis horen: het gaat gedeeltelijk om publieke goederen, die beter niet volgens de marktlogicaverzorgd worden, en gedeeltelijk om private goederen, die wel (indien de voorwaarden van goedemededinging te realiseren zijn) op de markt gebracht kunnen worden. Inenting tegen epidemischeziekten, of bloeddonatie zijn voorbeelden van goederen die we niet op de markt willen brengen. Demeeste strikt-medische zorgen vallen er ook buiten, omdat de asymmetrie in medische kennistussen arts en patiënt te groot is om hen in vrije ruilverhoudingen te laten opereren. Er is dan ookniets op tegen dat we als verantwoordelijke samenleving het “shoppen” van de ene dokter naar deandere dokter willen beperken, of om het vrij verbruik van geneesmiddelen aan banden leggen. Ditbetekent niet dat de patiënten geen rechten hebben, of dat men hen geen inspraak mag bezorgen,integendeel. Het betekent alleen dat de mondigheid van de patiënt wordt nagestreefd omdeontologische redenen, eerder dan uit utilitaire motieven, en dat niet de markt, maar deberoepsorganisaties, de ziekenfondsen en de overheid over een goede verdeling en uitoefeningvan belangenverdediging en inspraak moeten waken, omdat de patiënt (en zijn familieleden) alleendit niet aankan.

Maar wellicht zijn er ook terreinen binnen deze sector waar de marktlogica wel kan spelen. In debeleidsnota van de Vlaamse Minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen vallen eentweetal domeinen op die blijkbaar bij voorkeur in aanmerking komen voor verdere “vermarkting vanhet aanbod”, namelijk de niet-medische zorgen voor gehandicapten en voor ouderen. Ik wil op dietwee voorbeelden wat nader ingaan, maar eerst zal ik enkele opmerkingen maken over dealgemene opzet van deze beleidsnota, bekeken vanuit het perspectief van de markt-ethiek.

De beleidsnota Vogels

De beleidsnota 2000-2004 van de Vlaamse Minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansenwerd voorgesteld naar analogie van een muziekpartituur, geschreven op een notenbalk met vijf“grote lijnen” of principes. Het is interessant om deze vijf “lijnen” even te vergelijken met onzeanalyse van de marktlogica. Het gaat om: de evolutie van een aanbod- naar eenbehoeftengestuurd beleid; toegankelijke voorzieningen; omgaan met de vermarkting van hetaanbod; vrijwilligers en mantelzorgers naast professionele zorgverleners; zorg op maat: de minstbeperkende omvang. Het valt op dat al deze principes passen binnen de marktlogica, met enkelenuances.

De beleidsnota vertrekt duidelijk van een visie waarin de maximale vrijheid en mondigheid van deindividuele burger als “cliënt” centraal staat, en prioriteit krijgt op de instellingen vangezondheidszorg. Hierbij spreekt de nota afwisselend van een “vraaggestuurd” beleid en van een“behoeftengestuurd beleid”. Men heeft de indruk dat dit voor de auteurs synoniemen zijn, maar inde marktlogica is dit niet noodzakelijk het geval. De markt registreert alle geëxpliciteerde

6

voorkeuren (‘vragen’) gelijk, of het nu gaat om overconsumptie van kalmeermiddelen of om hettijdig opsporen van borstkanker. Een ‘behoeftengestuurd’ beleid houdt daarentegen tevens eenevaluatie in over de prioriteit en dringendheid van de verschillende zorgvragen. Is er nog eeninstantie buiten de burger die nagaat of die burger geen buitensporige vragen formuleert, maar welecht levensnoodzakelijke behoeften op de markt brengt? Die vraag wordt niet expliciet aan de ordegesteld bij de aanvang van de nota, maar wel impliciet beantwoord in de toepassingen.

Ook de principes van ‘zorg op maat’ en ‘toegankelijkheid’ passen goed in de marktlogica. Toch zijner een paar kritische kanttekeningen te maken. Ten eerste kan men ‘toegankelijkheid’ ookverdedigen vanuit een deontologie van de publieke diensten (niet discrimineren, voor alle burgerster beschikking staan), en niet alleen op basis van marktmotieven. Ten tweede wordt ‘zorg op maat’(terecht) gelegitimeerd vanuit de idee dat standaardisering van het zorgaanbod dient tegengegaante worden. Door het vrij initiatief van individuele zorgvragers te stimuleren zal het aanbodgedifferentieerd worden. Dat is juist, maar…ik heb ook de indruk dat de overheid er daarbij oprekent dat zorg op maat tot besparingen in overheidsuitgaven zal leiden, omdat men verwacht datdie “maat” het beroep op professionele zorgverleners en op institutionele zorg zal doen teruglopen.De “maat” waarop de cliënt op de markt beroep doet is dus best wat kleiner dan de publiekemaat… wat niet gegarandeerd is wanneer men hem vrijlaat, en zeker niet wanneer men hemsubsidieert. Hier kan een “moral hazard”-fenomeen opduiken, waarbij cliënten hun(gesubsidieerde) hulpvraag opdrijven tot een niveau dat hoger ligt dan hetgeen aanvankelijk inpublieke instellingen werd aangeboden. Bovendien kan het administratief en organisatorischopvolgen van die 'vragen op maat' ook extra-kosten met zich meebrengen, omdat eengestandaardiseerd aanbod per unit nu eenmaal goedkoper te produceren is dan eengediversifieerd.

Wanneer het gaat om ‘vermarkting’, valt op dat de beleidsnota dit gegeven vooral bekijkt vanuithaar eigen perspectief, en niet dat van de burger. De nota stelt zinnige vragen, o.m. “Is het nuttigdat de overheid nog zelf voorzieningen organiseert - ik veronderstel dat dit een verwijzing is naarOCMW-instellingen - of kan ze zich beter toeleggen op subsidiëring, kwaliteitsbewaking enaanbodsturing?” En: “hoe voorkomen we monopolievorming als gevolg van de schaalvergrotingendie de overheid zelf bevordert?” Op die laatste vraag had ik graag het antwoord vernomen…. Maareerder nog had ik hier de vraag verwacht die ik hierboven stelde, namelijk: welke soortgezondheidsdiensten en producten zijn door hun aard geschikt om vermarkt te worden, en welkeniet? Dat is ook een fundamentele vraag voor de burger, en relevant voor het algemeen welzijn. Ikvoel aan dat de beleidsvoerders impliciet een aantal criteria hanteren om een dienst al dan niet te‘vermarkten’, omdat ze er in de sectoren van het forensisch welzijnswerk of de bijzonderejeugdzorg (terecht, zo lijkt me) niet van uitgaan dat deze sectoren vermarkt kunnen worden (wiezou in dit geval de cliënt zijn die met kennis van zaken de behoeften kan formuleren?), terwijl ze datbij ouderen en gehandicaptenzorg wel doen. Welk criterium ligt hieronder? Dat zou een beleidsnotawel eens mogen expliciteren.

Het Persoonlijk Assistentiebudget (PAB)

In het kader van de gehandicaptenzorg loopt sinds 1999 een experiment waarbij een aantalmotorisch gehandicapten een persoonsgebonden budget toegewezen krijgen, in de vorm van eensubsidie waarmee zijzelf de nodige zorgassistentie kunnen kopen, in plaats van verplicht beroep tedoen op de zorg die in de bestaande instellingen wordt aangeboden. Het gaat om een significantefinanciële impuls, die het maandbudget per deelnemer gemiddeld 15.000 BEF per maand verhoogt(van gemiddeld 50.000 BEF naar 65.000 BEF, wat omgezet kan worden in ongeveer 13 uur extraassistentie). Dit is duidelijk een maatregel die past in het kader van de vermarkting, omdat degehandicapte gaat optreden als een zelfstandige werkgever van een assistent(e), waarvan hij ook

7

autonoom het takenpakket gaat invullen in functie van zijn persoonlijke voorkeuren. Het betreffendeonderzoek (Breda, Lombaart & Schoenmaekers, 1999) wijst uit dat dit initiatief ook grosso modobeantwoordt aan de behoeften binnen deze sector, hoewel een aantal waarschuwingen encorrecties gepast zijn. Ik noem er enkele.

Voor wie geschikt? De beleidsnota Vogels doet het voorkomen alsof het gehandicaptenbeleid inde toekomst abstractie kan maken van categoriale verschillen tussen mentaal gehandicapten,autisten, motorisch gehandicapten, gedragsgestoorden, blinden of doven, om alle mensen met eenhandicap gelijk te behandelen als “cliënten die hun eigen leefwereld vormgeven”, en “gebruikers”.Dat is natuurlijk een lofwaardig, maar volkomen irrealistisch streefdoel. In een marktsituatie is hetessentieel dat de cliënten over alle informatie beschikken, en dat ze over de nodige vaardighedenbeschikken om voor hun belangen effectief op te komen. Dat zal wel gaan voor de meestemotorisch gehandicapten, maar minder voor autisten en voor mentaal gehandicapten. Met anderewoorden, een correcte inschatting van de persoonlijke capaciteiten van elke mens is juist essentieelom de marktlogica goed te laten functioneren. Het valt te verwachten dat de assistentievraag bijmentaal gehandicapten, bij voorbeeld, anders geformuleerd zal worden dan bij motorischgehandicapten: ze gaat meer uit van de gezinsleden dan alleen van de gehandicapte, en richt zichmeer op hooggekwalificeerde assistentie. Analoge verschillen zijn in rekening te brengen wanneermen het PAB zou uitbreiden in de richting van psychiatrische patiënten.

Deze kritiek wordt bevestigd door het afgelopen onderzoek aangaande PAB. Daar blijkt datdegenen die deelgenomen hebben aan het experiment een deelgroep vormen uit de populatiemotorisch gehandicapten met meer dan gemiddelde opleiding en zelfstandigheid. M.a.w. demondigsten van de groep. De kans is niet denkbeeldig dat deze mondigste gehandicapten zichzullen organiseren om hun persoonlijke belangen te verdedigen, zonder daarbij voldoende rekeningte houden met de zwakkere groepen (degenen die in instellingen wonen, die geen opleidinggenoten hebben, die alleen staan…). We mogen immers niet vergeten dat de markt nietherverdelend werkt, maar vooral beloont wie sterk is en initiatief neemt om voor zichzelf op tekomen.

Dat laatste geldt uiteraard ook op financieel vlak. Een aantal vermogende gehandicapten hebbenniet moeten wachten op het experiment, maar hebben uit eigen inkomen reeds een assistentbetaald. Met deze subsidie verbreedt men dus de mogelijkheden van minder vermogenden om vandezelfde autonomie te genieten. De vraag stelt zich wel of men het PAB in de toekomst uniform terbeschikking stelt van alle motorisch gehandicapten, zonder rekening te houden met hun inkomen,ofwel of men de subsidie enkel betaalt aan minder vermogende gehandicapten. De twee formuleshebben hun voor- en nadelen.

Tenslotte zal men de PAB-formule niet kunnen beperken tot personen die in hun eigen huis wonen,zoals in het experiment het geval was, maar ook moeten uitbreiden naar gehandicapten die ininstellingen verblijven (dit is ondertussen al gebeurd in het tweede jaar van het experiment). Dit iseen kwestie van fairness, die bij haar uitvoering echter tot nieuwe ongewenste effecten kan leiden:hoe zullen de bewoners in een instelling het verschillend gebruik van een persoonlijkassistentiebudget ervaren? Welke verwachtingen schept dit voor het formele verzorgingskader ineen instelling? Hoe functioneren de persoonlijke assistenten in het kader van de instelling? Dat zijnnog onbeantwoorde vragen.

Het substitutie-effect. De beleidsmakers hopen uiteraard dat de gehandicapten met de assistentiedie ze vrij aanwerven zelf een aantal taken gaan vervullen die voordien door de formele sector vangehandicaptenzorg werden opgenomen, zodat de totale belasting van deze formele sector verlichtwordt: minder niet-medische zorgverlening, meer kansen op tewerkstelling van de gehandicapte,

8

minder vragen tot opname in instellingen, enz. Uit het experiment blijkt dat de gehandicapten nietmaximaal de bestaande hulp substitueren, maar ook nieuwe behoeften invullen (op gebied vanontspanning, mobiliteit, avondactiviteiten). Dat ligt natuurlijk in de lijn van de marktlogica zelf: decliënt is vrij om zijn preferenties in te vullen, en die liggen niet noodzakelijk in de richting die deoverheid of de gemeenschap het nuttigste vindt. Men zou dit euvel (indien het er een is) kunnenverhelpen door beperkingen op te leggen aan de items waarvoor het assistentiebudget gebruiktkan worden. Maar dan doet men weer afbreuk aan de beleden oriëntaties van autonomie envraaggestuurd beleid… Er bestaat geen optimale oplossing die eenvoud, transparantie, autonomievan de cliënt en een gedetailleerde sturing vanwege de overheid combineert. Men moet zichtevreden stellen met een compromis dat globaal gezien voor alle betrokkenen het minste kwaadinhoudt. Persoonlijk denk ik dat men de gereveleerde voorkeur van de gehandicapten voor groteremobiliteit en vrijetijdsbesteding moet respecteren, zolang het totaalbudget binnen redelijke perkenblijft.

En de rechten van de assistenten? In het genoemde experiment bestaat de neiging bij eenaantal gehandicapten om de assistenten te overvragen wat betrekt beschikbaarheid (avond ennachtwerk, flexibiliteit, tijdstermijn waarop de arbeidsuren worden vastgelegd, hoogte vanvergoedingen voor vervoer, enz.). In een marktsituatie is het te verwachten dat de tegenpartij (deassistent als werknemer) zich in de toekomst tegen deze druk zal wapenen door zelf sterker voorzijn belangen op te komen. Dit zal leiden tot inperking van flexibiliteit, of tot hogere kostprijs van degeleverde arbeid. Anderzijds heeft de assistentenbaan ook voordelen: het gaat om ‘wit’beroepswerk, dat aan de werknemer meer arbeidszekerheid verschaft dan het grijze of zwartecircuit waarin veel thuiszorg zich bevindt, en het gaat om laag gekwalificeerd deeltijds werk. Het valtdan ook te verwachten dat een aantal werknemers deze banen zullen opnemen als een tijdelijkebetrekking (eerste baan, uitgroeibaan, deeltijds werk) in afwachting van een andere positie.

Uit de begeleidende maatregelen rond het persoonlijk assistentiebudget blijkt dat de overheid erzich ook van bewust is dat de vrije markt niet onbeperkt kan spelen zonder tot misbruiken te leiden.Wie bepaalt bvb. de behoeftegraad? Wanneer men aan de gehandicapten zelf de bepalingoverlaat van het aantal uur assistentie dat zij nodig hebben, leidt dit tot een systematischeoverschatting van de hulp. In het experiment werd ¼ van het budget niet besteed, omdat degehandicapten zelf hun behoeften systematisch te hoog hadden ingeschat (ook dat is economischrationeel te noemen, hoewel dysfunctioneel voor de gemeenschap). Ook is er het extremevoorbeeld van een persoon wiens totale kost van zijn assistentie-aanvraag opliep tot 5 miljoen BEFper jaar, wat spontaan onbetaalbaar lijkt. Vandaar dat een overheidsinstantie moet tussenkomenom de hoogte te bepalen van de subsidie waarop de gehandicapte recht heeft op basis vanobjectieve criteria (de aard van de handicap, de thuissituatie, het aantal gevraagde uren). Is hetinkomen van de gehandicapte ook zo’n objectief criterium? Dat is een heikele vraag. Enerzijds is erveel voor te zeggen om de assistentie universeel toe te kennen aan alle personen in eenvergelijkbare situatie; ook vermindert men het stigma en de administratieve kosten wanneer mengeen voorafgaand onderzoek naar inkomen uitvoert. Anderzijds is het zo dat een gerichte subsidieaan lagere inkomens er natuurlijk in slaagt om met minder overheidssteun meer effectieve hulp tebieden, en een inkomensherverdelend effect te bereiken; maar daar staat tegenover dat mengemakkelijk een “uitkeringsval” creëert, waarbij gehandicapten er voordeel bij hebben om huninkomen (bvb. door arbeid) niet zo hoog op te drijven dat zij de subsidie zouden verliezen. Datlaatste werkt dan weer initiatief-remmend De overheid zal een pragmatische afweging moetenmaken om te bepalen welk alternatief binnen de budgettaire mogelijkheden het meeste baat brengtaan de meest hulpbehoevende groep (= het zogenaamde maximin-criterium van Rawls).

Het Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van personen met een handicap en de regionalenetwerken dienen een bewakende en begeleidende rol te spelen om de persoonlijk zorgtrajecten

9

op te volgen. Maar deze bewakende rol kan niet te ver gaan, in die zin dat de gehandicapte denodige vrijheid moet behouden om zijn zorgpakket persoonlijk in te vullen. Anders is er vanvermarkting weer geen sprake meer. De gehandicapte moet er vrij voor kunnen kiezen om op hetpersoonlijk assistentiebudget beroep te doen (d.w.z. op deze markt te komen), ofwel om te opterenvoor de bestaande vormen van zorg in de publieke sector. En de overheid rekent op deaanwezigheid en bereidheid van de informele sector (familieleden, vrienden, de zogenaamdemantelzorg) om de assistentie aan te vullen.

Het ouderenbeleid en de markt

De ouderen vormen een tweede doelgroep in de samenleving waarvoor de nota Vogels het beleidwil ombuigen van een aanbod- naar een behoeftengestuurd beleidstype. In dat kader past de“realisatie van een zorgverzekering waar de verbruikers autonoom kunnen beslissen welke zorg zijwensen in te kopen” (Nota, p. 47). Hier duikt weer de marktlogica op. De zorgverzekering heeftbetrekking op de subsidiering van niet-medische zorgen: maaltijden, poetshulp, gezinshulp,lichaamsverzorging. De vrijheid voor de zorgbehoevende oudere om die hulp vrij te kiezen wordtechter maar met mondjesmaat toegekend in de bestaande regelgeving.

De doelgroep wordt voorlopig beperkt tot de “zwaar zorgbehoevenden” (mensen die zichzelf nietkunnen voeden, of incontinent zijn, en ouder dan 65). Deze beperking is niet alleen ingegeven doorsolidariteitsmotieven, maar ook door voorzichtig beheer. Binnen Vlaanderen zou het al gaan omeen groep van 75.000 personen, die, gezien de demografische evolutie, verwacht wordt te stijgenin de nabije toekomst. De subsidie is beperkt tot 3000 BEF per maand voor mantelzorg, 3500 bijthuiszorg, en 6500 BEF voor rusthuizen. Maar ook dit beperkte initiatief leidt reeds tot een jaarlijksekost van meer dan 4 miljard (4.300.000 BEF). Deze kost wordt gedragen door de overheid en doorde bijdragen van de leden van op te richten zorgkassen.

De zorgverzekering is een “half open systeem”. Dit betekent dat de Vlaamse regering de lijst vanvoorzieningen bepaalt waarvoor de oudere de subsidie (uitgekeerd als een zorgcheque) kanbesteden. Dat betekent dus een belangrijke inperking van de “marktlogica”. Het is niet zeker of dezorgcheque ook uitgekeerd kan worden, en in cash omgezet, aan mantelzorgers; maar dezemantelzorgers moeten dan wel geregistreerd worden. In het andere geval gaat het om “vouchers”,die niet rechtstreeks tegen geld uit te wisselen zijn (wat weer geen vermarkting is in eigenlijke zin).

Ik merk dus op dat de praktijk van de zorgverzekering veel minder volgens de vrije markt verlooptdan de retoriek. Ik denk dat dit ook verantwoord is, omdat het hier in feite om een vorm van socialezekerheid gaat, eerder dan om een puur consumptieproduct. Toch zou men er m.i. vanoverheidswege goed aan doen om niet langer, om populistische of ideologische of anderemotieven, “met twee tongen te spreken”. Enerzijds wordt de autonomie van de burger verheerlijkten opgehemeld, al bestonden er geen grenzen aan wat kan of wenselijk is binnen de reëelbestaande samenleving. Anderzijds wordt de autonomie bij de vermarkting sterk ingeperkt, zowelom pragmatische (kostenvermindering voor de overheid) als sociaal-ethische redenen (gelijkeverdeling over regio’s en types van verzorging, winstbejag uitschakelen), zonder dat erg duidelijkwordt hoe het ene met het andere tot een verantwoorde synthese wordt gebracht. Er is nietslaakbaars aan om het ethisch ideaal te toetsen aan wat praktisch haalbaar is, of om belangen vande een en de ander af te wegen in het perspectief van het algemeen belang, maar het zou dan ookexpliciet gezegd mogen worden.

Bij de voorstellen rond een zorgverzekering rijzen dan ook verschillende vragen. Denkend vanuitde marktlogica kan men zich afvragen waarom eenzelfde steun voor niet-medische zorg andersgeremunereerd wordt bij thuiszorg, mantelzorg en rusthuizen. De dienstverlening is toch niet

10

minder waard in het ene of in het andere geval? Ik vermoed dat de overheid geen aanmoedigingwil geven om thuiszorg in te ruilen voor residentiële zorg, maar dat is toch wat ze hier – zuivermarktrationeel gezien – doet, wanneer ze ouderen in instellingen meer subsidieert dan thuisverblijvenden. Of wil ze een indirecte steun geven aan de vermindering van de (hoge) dagprijzenvoor verblijf in rusthuizen? Maar waarom doet ze dat dan niet direct, wat meer marktconform zouzijn. Of gaat de administratie er soms vanuit dat thuisverblijvende ouderen zowel van thuiszorg envan mantelzorg zullen genieten, en dat ze de twee types subsidies tegelijk mogen opstrijken, zodatper slot van rekening zowel thuisverblijvenden als residentieel wonende ouderen dezelfde subsidiekrijgen (6500 BEF)? Maar waarom zegt men dat dan niet expliciet? Men kan er bvb. van uitgaandat de dienstverlening in rusthuizen meer geformaliseerd en gemonetariseerd is, terwijl in thuiszorgde dienst aan de oudere(n) meer geïntegreerd zit in een huishouden waaraan ook anderenparticiperen, of waarin de posten van het budget niet zo netjes gescheiden zijn. Is dat een criteriumtot verschillend subsidiëren?

In de economische logica wordt een duidelijk onderscheid gevolgd tussen de rationaliteit van deruilrelatie, en die van de gift. Ofwel handel je uit winstmotief, en zoek je wederzijds voordeel via deefficiëntie- en onderhandelingsmechanismen van de vrije ruil. Ofwel handel je uit solidariteit, uitovertuiging, en geef je gratuit. Ik weet wel dat in de sociale praktijk grijze zones bestaan van gift enwedergift, van berekenende zorg, enz., maar ook voor de autonomie en de duidelijkheid van delevensinrichting van de burgers heeft het enig nut om het onderscheid aan te houden tussenprofessionele en niet-professionele relaties, tussen geremunereerde en gratuite transacties, tusseninformele en formele zorgverleners. De registratie van mantelzorgers als voorwaarde voor uitkeringvan de zorgverzekering gaat daar tegen in. Anderzijds kan men inbrengen dat er een behoeftebestaat bij familieleden en mantelzorgers om niet financieel en sociaal gepenaliseerd te wordenvoor de hulp die zij onbezoldigd en zonder statuut verschaffen. Tenslotte is er in het huidigevoorstel ook een gevaar van contraproductiviteit in de mate dat de extra-kosten van registratie encontrole mogelijk niet opwegen tegen de (lage) som die wordt uitgekeerd. Daarom staat deoverheid m.i. hier weer voor een prudentiële afweging.

Natuurlijk is het lovenswaardig dat de overheid de informele zorgverleners en de thuiszorg wilondersteunen. Het zou echter wenselijk zijn dat ze onderzoekt of ze dit niet kan doen op een wijzedie én de autonomie van de hulpbehoevende én de eigen positie van de informele hulpverlenerbeter inschat. Dit zou kunnen gebeuren: (a) door de hulpbehoevende de vrije keuze te laten overde wijze waarop hij de zorgsubsidie besteedt. Dat zou marktconform zijn. Dat er misbruikenoptreden (dat bepaalde zorgverleners uit winstmotief de oudere verbruiker benaderen, dat ouderenhun budget besteden aan niet-essentiële zaken) neemt men erbij als het minste kwaad…; (b) doormantelzorgers of familieleden op een andere wijze dan in cash te belonen, bij voorbeeld door henbelastingvermindering te verlenen, of een gunstiger regeling voor hun sociale zekerheidsstatuut(pensioenregeling, tijdelijk verlaten van arbeidsmarkt) vermits zij door hun zorgactiviteiten eenbijdrage leveren aan de gemeenschap. De registratie van deze informele verzorgers zou dan meerconform verlopen volgens de economie van de gift, waaronder ze thuishoort, dan van de markt.

De overheid moet het niet doen voorkomen alsof zij alleen bekommerd is om de verdediging vande belangen van individuele burgers, wanneer zij ook (en in de eerste plaats) moet rekeninghouden met het algemeen belang (dat niet gelijk is aan de som van individuele belangen). Onder‘algemeen belang’ verstaan we het geheel van structurele en institutionele voorwaarden dienoodzakelijk zijn om op lange termijn het welzijn van onze bevolking als geheel te vrijwaren. Hetgaat hier om gemeenschappelijke waarden die voorafgaan aan de vrije keuze en prioriteiten vanindividuele burgers, zoals volksgezondheid, efficiënte rechtspraak, een hoog niveau vankennisverspreiding onder de bevolking, bescherming van cultureel erfgoed, enz. Concreet binnenhet domein dat ons nu aangaat: de invoering van een zorgverzekering is ook ingegeven door de

11

zorg om de toekomstige evolutie van de oudere bevolking. De publieke sector kan deze evolutieniet opvangen door proportionele groei van het aantal rusthuizen en residentiële verzorgingstypes.Dus is het ook in het algemeen belang dat zoveel mogelijk ouderen zolang mogelijk zelfstandigwonen en met een (beperkte, en goedkopere) ondersteuning een voldoende levenskwaliteitbehouden.

Dat dit beleidsmotief parallel loopt met het zo verheerlijkte autonomie-principe, is natuurlijk fijnmeegenomen, maar het betekent niet dat het eerste motief hoeft verdoezeld te worden. Deoverheid moet denken aan de betaalbaarheid op lange termijn van de gezondheidszorg, en zemoet in functie daarvan het beleid aanpassen en de bevolking voorlichten, ook al zou dit nietstroken met de wens van de huidige gebruikers, of met de belangen van deze of gene groep ofindividu. Daarom zou het wenselijk zijn dat in de beleidsnota’s wat explicieter wordt uitgegaan vanwat het algemeen belang terzake vraagt (duurzaamheid, demografische trends, budgettaireconstraints en afwegingen) en zich niet zou beperken tot een opsomming van individuele belangenen wensen. De burger heeft het recht om te weten hoe de afweging van collectieve keuzes in hetkader van het algemeen belang (en niet alleen in het kader van zijn persoonlijke preferenties)gebeurt. Dat is politieke informatie.

Er is ook een probleem met de ongelijke regionale spreiding van zorgdiensten (maaltijden,poetsdiensten, gezinshulp). Er zijn zowel verschillen tussen de provincies als verschillen tussenstad (hogere concentraties, kleinere afstanden) en platteland (het omgekeerde). Indien demarktimpuls groot genoeg is, zal de koopkrachtige vraag deze verschillen geleidelijk wegwerken ende allocatie corrigeren. Maar bij een te beperkte financiële impuls valt dit niet te verwachten.

Er is tenslotte een sociaal probleem waarop de overheid weinig of geen vat heeft, maar dat detoekomst van de ouderenzorg sterk bepaalt: de evoluties in het ethos van de samenleving. Nietalleen leven de mensen gemiddeld langer, ze leven ook anders dan de vroegere generaties.Ouderen leven minder in multi-generatiegezinnen dan vroeger. Ze zijn ook meer en langer gesteldop bewaren van autonomie en privacy. Ze doen minder beroep op de zorgen van hun kinderen enfamilieleden, omdat ze aarzelen deze teveel te belasten. Omgekeerd zullen ouderen zelf (vooral de‘jongere’ ouderen, zestigers en zeventigers) veel zorg verlenen aan hun kinderen en kleinkinderen,en aan nog oudere bejaarden (de vierde leeftijd). Tenslotte zullen de ouderen van de toekomstprocentueel nog meer uit alleenstaanden bestaan dan vroeger, niet alleen vanwege het overlijdenvan de partner, maar omdat meer burgers heel hun leven alleenstaande zijn.

Dergelijke tendensen zullen de vorm die de toekomstige gezondheidszorg aanneemt heel sterkbeïnvloeden, meer nog dan het systeem van subsidies en voorzieningen dat de overheid reguleert.In deze zaken geldt dat de overheid rekent op de verantwoordelijkheidszin van haar burgers, maarze zelf niet tot verantwoordelijkheid kan opvoeden. Ze kan hen enkel tijdig informeren over degevolgen van maatschappelijke trends, en hopen dat de burgers er rekening mee houden. Datgeldt bij voorbeeld ook voor de bereidheid tot huiszorg en mantelzorg van familieleden enbekenden. Dit is een domein dat strikt gezien niet te reguleren valt, enkel te ondersteunen waar hetfunctioneert. Een realistisch overheidsbeleid zou met deze grenzen aan de maakbaarheid van desamenleving meer expliciet rekening dienen te houden dan nu het geval is. Nu ziet men vaak hettegendeel: OCMW-verantwoordelijken en politici argumenteren enerzijds in de media dat deonderhoudsplicht voor kinderen van bestaansbehoeftige bejaarden dient afgeschaft te worden,omdat deze regeling niet efficiënt zou werken. Maar anderzijds zingt men in beleidsnota’s de lofvan informele zorgverleners en mantelzorg, terwijl men helemaal geen zekerheid heeft, en nogminder greep, op het toekomstige maatschappelijke draagvlak van voluntariaat en familialesolidariteit. De overheid kan alleen hopen dat de burgers elkaar vinden in de toekomst om elkaar bijte staan in hun algemeen gedeelde wens om zo lang mogelijk zelfstandig buiten instellingen te

12

leven en verzorgd te worden. Ze kan ervoor zorgen dat deze solidariteit eerder gesteund dangehinderd wordt. Maar ze kan de solidariteit niet opleggen, noch aanleren. Op dat terrein is zevolledig afhankelijk van private verenigingen en initiatieven. Dat mag ook eens erkend worden.

Besluit

Inzake vermarkting van welzijns- en gezondheidszorgen is zeker het laatste woord nog nietgezegd. Toch kunnen we vanuit het voorafgaande al enkele praktische (en ethische) besluitentrekken.

Een kat een kat noemen. Vermarkting is een goede zaak wanneer de voorwaarden van vrijemededinging vervuld zijn en wanneer men rekening houdt met de limieten van elke vrije markt. Hetis geen tovermiddel, geen middel ook dat op de hele sector van gezondheid en welzijn toepasselijkis. Men moet pragmatisch, en geval per geval afwegen wanneer het in het algemeen belang is dateen bepaalde dienstverlening vermarkt wordt, voor wie, en onder welke voorwaarden. Vermarktingkan goedkoper zijn voor de overheid en de verbruiker dan een overheidsinitiatief, maar het ontslaatde overheid niet van corrigerende en controlerende maatregelen.

De soep wordt nooit zo heet gegeten als ze wordt opgediend. De beleidsmakers en sommigedrukkingsgroepen kunnen het discours van vermarkting, autonomie en zorg op maat hoog in hetvaandel dragen, maar de sociale realiteit is meer genuanceerd (en meer complex).

Er is ook zoiets als het algemeen belang. Het toespitsen van het politiek discours op“cliëntelisme”, autonomie en persoonlijk welbehagen zou ons doen vergeten dat gezondheid enwelzijn ook publieke goederen zijn en dat er constraints bestaan van een collectieve orde(demografische trends, budgettaire trends, prioriteitskeuzes binnen de mogelijke medische zorgen,preventiebeleid) waarvoor de overheid in de eerste plaats verantwoordelijk is. De beleidsmensenzouden wat meer systematisch en explicieter mogen verwoorden welk welzijns- engezondheidsbeleid in het algemeen belang is van de bevolking, en niet alleen wat Piet en Emma’spersoonlijk wel-gevoelen vergroot.

Er zijn fundamentele (voor)waarden waarvan het slagen van het beleid afhangt, en die de overheidzelf niet kan maken: moraliteit is er zo een van, vrijwillige inzet een andere. De overheid wilthuiszorg en mantelzorg ondersteunen en stimuleren, maar heeft geen greep (en moet dat ook nietwensen) op de moraliteit van de burgers, die zich moeten willen inzetten voor de zorg van hunoudere, gehandicapte, zieke medemens.

Referenties:

Hans Achterhuis, De markt van welzijn en geluk. Een kritiek van de andragogie. Ambo, Baarn,1980.

Het Rijk van de schaarste van Thomas Hobbes tot Michel Foucault. Ambo, Baarn, 1988 (Deel IV:Schaarste en gezondheidszorg. Grenzeloze groei.)

Jef Breda & Herman Deleeck, Welzijnszorgplanning. Een kwantitatieve benadering. UFSIA, 1996(Hfdst. 2: Vraag en aanbod van welzijnsvoorzieningen; Hfdst 12 & 13: vraag- en aanbodsanalysevan voorzieningen voor ouderen)

13

Jef Breda, Geert Lombaart, David Schoenmaekers, Experiment Persoonlijk Assistentiebudget.Eindverslag wetenschappelijke evaluatie. UFSIA, 1999.

Jef Breda, Joanna Geerts, S. Teughels, Aanvullende expertenstudie inzake de externe kostprijsvan de implementatie van de zorgverzekering. UFSIA, mei 2000.

Sybille Opdebeeck, Anneleen Vandeberck, Chantal Van Audenhove & Frans Lammertijn, Hetdebat over de zorgverzekering in Vlaanderen. Historiek en visie van de bevolking, LUCAS, Leuven,april 1999.

Jef Van Gerwen, “Ethische bevraging van social-profitondernemingen, Social Profit Jaarboek 1988,Standaard Uitgeverij, 1988, p. 23-30.

Philippe Van Parijs, “Opnieuw leren sterven. Solidariteit en haar grenzen in de gezondheidszorg" in:Solidariteit voor de 21e eeuw. Leuven, Garant, 1996.

Beleidsnota Mieke Vogels, Vlaams Minister Welzijn, Gezondheid en Gelijke kansen, 2000-2004.