De geheimen van het verouderde brein. · • Vaker dementie na 4 jr. 62% versus 8% • Vaker...

3-2-2017

1

Het zorgnetwerk van ons allemaal

Snappercursus Schiermonnikoog

Februari 2017

Froukje Woudstra, Internist

ouderengeneeskunde

Frailty/kwetsbaarheid

Delier

Advanced care

planning



J.polder, RIVM

Naar leeftijd

Percentage in totaal

RIVM


Resterende levensverwachting (CBS)


3-2-2017

2

Het zorgnetwerk van ons allemaal Het zorgnetwerk van ons allemaal

Veranderingen Verhouding ouderen / beroepsbevolking

Toenemend aantal ouderen met (functionele) beperkingen, ziekten

Toenemende afhankelijkheid van informele en professionele zorg.

Minder geld voor gezondheidszorg

Effectiviteit en efficiency


Fit Frail

Heterogeniteit


• De meeste ouderen zijn druk en actief.

• Tijdens ouder worden ontstaat minder goed kunnen aanpassen aan

veranderingen.

• Geleidelijk proces.

• Aanvankelijk alleen zichtbaar bij extreme veranderingen.

• Later toename luxerende factoren.

Algemeen


• Afname fysiologische vermogens van een aantal orgaansystemen tegelijk.

• Grote variatie in bedoeling met frailty

• Kwetsbare ouderen zijn gevoeliger voor nadelige effecten van ziekte en

voor schadelijke effecten van medisch handelen.

• Kwetsbare ouderen hebben een verhoogd risico op complicaties zoals

delier, ondervoeding en immobiliteit.

• Bij 30-60 % na deze complicaties blijvend functieverlies.

Frailty/kwetsbaarheid


Beloop van functioneren ouderen

Buurman e.a. NTVG 2015

3-2-2017

3


• Tussen 22 en 47% van de ouderen ervaart functieverlies in het ziekenhuis.

• Aard van de geriatrische problemen.

• Aard van de acute ziekte en medicatie.

• Revalidatie en herstel na ziekenhuisopname.

• Niet modificeerbare factoren.

• Zorg tijdens ziekenhuisopname.

Functieverlies in het ziekenhuis


• Gemiddeld lopen opgenomen patiënten 4-7 minuten per dag.

• Bedrust is desastreus voor ouderen.

• Gezonde ouderen die 10 dagen op bed werden gelegd en goede voeding

kregen, verloren 10-15% van hun spiermassa

Zorg tijdens ziekenhuisopname

Zisberg e.a J Am Geriatr Soc. 2011


• Spiermassa verminderd 3-5% per jaar

• Op 80 jaar is spiermassa met 45 % gedaald

• Krachtsverlies tussen 50 en 70 jaar is 15% per 10 jaar

• Krachtsverlies >70 jaar is tot 30% per 10 jaar.

Spiermassa en krachtsverlies


Baat bewegingsprogramma’s


• Nationaal programma ouderenzorg

• VMS bundel kwetsbare ouderen

• Richtlijn CGA, NVKG

• Toenemende mate onderzoeken bij “frail elderly”

• TAVI

• Dialyse

• Colonchirurgie

• Heupfracturen

Toenemende aandacht voor kwetsbare

ouderen.


• Fried criteria

• Frailty index van Rockwood e.a.

• Allerlei initiatieven van huisartsen: Easycare (beter oud, regio Nijmegen).

Samen oud: vanuit UMCG, Oost Groningen. Emmen

• Groningen Frailty indicator

• VMS (ziekenhuizen)

• KATZ

• Loopsnelheid

• Handknijpkracht

Diverse methoden vaststellen

kwetsbaarheid

3-2-2017

4


De Fried criteria. 3 of meer = frailty

Fried e.a. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001


Rockwood criteria


GFI => 4 is kwetsbaar


• Afgenomen bij alle opgenomen patiënten van 70 jaar en ouder.

• Doel: herkennen van patiënten met verhoogd risico op: delier, vallen,

ondervoeding en fysieke beperkingen. Dit om verder functieverlies tijdens

de opname te voorkomen met gerichte interventies.

• Per item worden vragen gesteld door de verpleegkundige.

• Voor ondervoeding MUST of SNAQ afnemen.

• Functiebeperking: KATZ ADL 6

VMS kwetsbare ouderen


• Vallen

• Ziekenhuis en verpleeghuisopname

• Sterfte

• Ontstaan nieuwe beperkingen

• Betere voorspeller van sterfte dan leefijd (?)

• Hoger risico op bijwerkingen bij oncologische behandelingen.

• Hoger risico op post operatieve complicaties.

• Hoger risico op dementie.

Bij kwetsbaarheid toegenomen risico op:


• Behandelplan

• Multidisciplinaire aanpak

• Denk aan: aangepast stadiëringsondezoek bij oncologie en eventueel

aangepaste doseringen chemotherapie.

• Meer alertheid op post operatief delier

• Valpreventie

• Preventieve acties:

• Verbetering voedingstoestand

• Vroegtijdig mobiliseren.

• Geriatrische consultatie

• Betere keuzes

Nut van diagnose kwetsbaarheid

3-2-2017

5


• Verschillende definities.

• Staat niet gelijk aan multimorbiditeit.

• Is niet gelijk aan hoge leeftijd.

• Vóórkomen neemt wel toe met de leeftijd.

Dus:Frailty/ Kwetsbaarheid

NTVG 2009


• Ouderen verschillen onderling sterk.

• Geen monocausaal medisch model bij kwetsbare ouderen.

• Vermindering van lichaamsgewicht, spierkracht, mobiliteit, cognitie, sociale

actieradius en stemming op hoge leeftijd zijn alarmsymptomen.

• Behandel kwetsbare ouderen multidisciplinair en waar mogelijk individuele

aanpassing van de relevante ziektegerichte richtlijnen.

• Er is niet 1 oorzaak voor het ontstaan van frailty.

• Grote verschillen in klinisch syndroom.

• De huidige ziekenhuiszorg is hoog specialistisch en op technologie gericht

en past slecht bij kwetsbare ouderen.

• Intuïtie/klinische blik blijft belangrijk!

Leerpunten


Groot deel van de ouderen is niet kwetsbaar !

Jan Terlouw 86 jaar

Paus Franciscus 80 jaar

Bernard Haitink 87 jaar

Ellen Vogel 89 jaar


Delier letterlijk: de weg kwijt


DSM V criteria voor een delier

• 1. Aandacht en oriëntatie probleem. Bewustzijnsstoornis (DSM IV)

• 2. In korte tijd ontstaan (uren tot dagen) en fluctuerend

• 3. Verandering in cognitieve domeinen (geheugen, orientatie, taal, waarneming) die niet door iets anders is te verklaren

• 4. De stoornis is niet het gevolg van bijv. een coma.

• 5. Het is altijd een gevolg van een lichamelijke ziekte, een middel/medicament of juist onttrekking daarvan of een combinatie van meerdere oorzaken.


Mogelijke bijkomende kenmerken: stoornissen in

psychomotoriek (hypo-actief, hyperactief, verkorte

slaapduur, emotionele verschijnselen zoals angst,

depressieve kenmerken, euforie

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCJjU6LTj-8gCFQzpFAodVZANRg&url=http://borden.plaatsengids.nl/pgemWestland.html&psig=AFQjCNEH5AmmznYACvn8Gr1nCSPA38Yxkg&ust=1446898578070838

3-2-2017

6


Prevalentie/incidentie


• Acute opnames ouderen op de afdeling interne geneeskunde occurance

rate 29%

• Heupfractuur bij ouderen, incidentie 37%

Nederlands onderzoek 2007


Risicofactoren

Bewijslast voor:

Leeftijd > 65 jaar (continue variabele) Met name leeftijd >80 jaar.

Cognitieve stoornissen / dementie

(heup)Fractuur bij opname

Visusstoornissen

Ernst van de ziekte (continue variabele)

Infectie

Fixatie (!)

Onzeker: comorbiditeit (>3), gehoorsstoornissen,

polyfarmacie (>3), mannelijk geslacht, depressie,

immobilisatie


Kwetsbaarheid

en uitlokkende factoren


• Symptomen niet altijd even goed herkenbaar.

• Verschil tussen hypo-actief/ ‘stil’ delier en geagiteerd delier.

• Expliciet vragen naar desoriëntatie.

• Expliciet vragen naar hallucinaties (vinden mensen niet raar!)

• Observaties van verpleegkundigen. (rapportage nachtdienst!)

• DOS score

• CAM/ CAM ICU

• Bevestig als arts de diagnose delier dmv

DSM criteria.

Herkenning in de praktijk


DOS scorelijst

3-2-2017

7


Differentiaal diagnose bij delier.


• Suggesties uit de zaal.

Onderzoek naar onderliggende oorzaken.


• Op interne afdeling vaak de reden van opname, bijvoorbeeld infectie.

• Bij nieuw delier tijdens opname:

• Nieuwe infectie

• Elektrolytstoornissen.

• Dehydratie

• Uitlokkende medicatie

• Onttrekking van alcohol/ medicatie of drugs.

• Blaasretentie

• Obstipatie

• Wisseling van kamer/ onrust op kamer

• Etc.

Onderzoek naar de onderliggende oorzaak.


• Middelen met sterk anticholinerge werking zoals oxybutinine en amitriptyline

• Pijnstillers: morfinepreparaten. Tramadol! (denk ook aan zaldiar)

• Dopamine agonisten.

• Benzodiazepines

• Corticosteroïden (met name bij eerste gebruik/hoge dosering)

• Digoxine

Uitlokkende medicatie


• 1. behandelen van en zoeken naar onderliggende oorzaak!

• 2. optimaliseren van communicatie met patiënten en naaste en

optimaliseren van oriëntatie

• 3. zorgen voor een gepaste veilige zorgomgeving

Behandeling delier= basiszorg


• Delier is in principe reversibel

• Zoek naar behandelbare oorzaken.

• Niet alle oorzaken zijn behandelbaar.

• Soms zijn er redenen om niet alle behandelbare oorzaken te behandelen.

• Behandeling van meerdere ‘kleine’ oorzaken kan een delier doen opklaren.

Behandeling onderliggende oorzaak

3-2-2017

8


• Oriëntatiebevordering. Goede verlichting. Duidelijke bewegwijzering. Klok,

kalender.

• Bril op/ gehoorapparaat in (met batterijen).

• Rustige/ kalme benadering. Herhaalde uitleg.

• Een of twee persoonskamer.

• Rooming in bespreken.

• Zorgen voor een goed dag/nachtritme. Zo mogelijk overdag activeren!

• Zorgen voor voldoende eten en drinken.

• Etc

• JAMA Internal Medicine. 2 februari 2015

• Meta-analyse 4267 patiënten, 14 studies

• In interventiegroep 53% minder delier en 62% minder valincidenten.

Verpleegkundige maatregelen


• Regelmatig/ dagelijkse visite door arts.

• Aandacht voor diurese en defecatie.

• Beschermende maatregelen afspreken (optiscan/ matras op de vloer)

• Snel mobiliseren.

• Fysiotherapeut laten beoordelen of een patiënt veilig mobiliseert.

• Vermijden van onnodige infusen, catheters en drains.

• Vermijden van fixeren.

• Medicatie review. Zitten er medicamenten bij die gestopt dienen te worden?

• Duidelijke communicatie met naasten/ familie.

• Laagdrempelig consult diëtist.

Niet medicamenteuze behandeling


Symptomatische medicamenteuze

behandeling

• Medicamenteuze behandeling alleen als niet medicamenteuze

interventies niet werkzaam zijn of bij agitatie en psychotische

symptomen

• Haloperidol (Haldol) 2 dd 1 mg., zo nodig op te hogen tot 2 dd 2 mgr

• + Temazepam 10 mg om 22 uur

• Bij hevige onrust Haloperidol 2,5 mgr. i.m. of Oxazepam 10 mgr. per os. of

Lorazepam 1 mgr. i.m of i.v

• Herhaal medicatie als er na één uur geen effect is opgetreden

• In principe geen evidence voor preventieve behandeling met antipsychotica.


• Patiënten met M. Parkinson

• Bekend met parkinson plus syndromen, zoals Lewy body dementie/ PSP

• Patiënten met vasculair parkinsonisme

• Eerdere extra piramidale bijwerkingen op haloperidol.

Contra indicaties haloperidol

Haldol

Toevoeging lorazepam

Voorbeeld stroomschema medicatie bij niet-complex delier

Richtlijn delier NVKG 2014


• Bij patiënten met M. Parkinson (of zelf behandelen in overleg met

neuroloog). Eerste keus is dan atypische antipsychotica als clozapine of

olanzapine. Aanpassen anti parkinson medicatie.

• Bij patiënten bekend met Lewy body dementie.

• Bij patiënten met een complex delier.

• Eventueel preventief bij geplande opname/ behandeling (bijvoorbeeld bij

oncologie patiënten) bij patiënten met een verhoogd risico of eerder

doorgemaakt delier.

• In alle gevallen waarin u twijfelt.

Wanneer consult geriater of internist

ouderengeneeskunde?

3-2-2017

9


Gevolgen delier

• Gecompliceerde opname

• Valgevaar

• Verlengde opname duur: 2 a 5 dg.

• Ontslagbestemming?

• Schaamte/angst

• PTSS: post traumatisch stress stoornis


Prognose

• Vaker verpleeghuisopname 33% versus 11%

• Vaker dementie na 4 jr. 62% versus 8%

• Vaker overleden na bijna 2 jr 38% versus 27,5%

• JAMA 2010 gecorrigeerd voor leeftijd, co-morbidideit, ernst vd ziekte, wel of

niet al dementie.

• Vergeet niet het delier te vermelden in de ontslagbrief naar de huisarts en

toe te voegen aan de voorgeschiedenis.


• Aanrader: KNMG online cursus kwetsbare ouderen.

• Hierbij veel aandacht voor:

• Kwetsbaarheid

• Delier

• Polyfarmacie

Vragen?


Extra dia’s


• Vraag 16

• Kwetsbare oudere patiënten met polyfarmacie hebben een beperkte

levensverwachting.

• Welk gegeven uit de anamnese van de patiënt speelt bij hen meer dan bij

andere patiënten een rol bij het voorschrijven van een nieuw

geneesmiddel?

• a. Behandeldoel

• b. Geneesmiddelallergie

• c. Intoxicaties

• d. Therapietrouw

Vragen kennistoets


A. Behandeldoel

3-2-2017

10


• Bij oudere patiënten die veel verschillende medicijnen gebruiken komen

interacties regelmatig en op diverse niveaus voor.

• Welke combinatie van medicatie geeft interactie op receptor-niveau?

• a. Acenocoumarol en miconazol

• b. Lithium en NSAID’s

• c. Metoclopramide en levodopa/carbidopa


• Acenocoumarol wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP2C9

• De werking van vitamine K-antagonisten kan daarnaast worden versterkt

door o.a. capecitabine, 5-fluoro-uracil, heparine, LMWH, cefalosporinen van

de derde generatie en cefamandol, thyroïdhormonen, allopurinol, danazol,

disulfiram, anabole/androgene steroïden, remmers van CYP2C9 (zoals

amiodaron, azoolantimycotica (miconazol vermijden, ook

uitwendig/oromucosaal gebruik),

• B. Gebruik NSAID’s vermindert de renale klaring van lithium. Verhoogde

kans op intoxicaties.

• C. Metoclopramide is dopamine antagonist. Werking levodopa vermindert.

A. Acenocoumarol en miconazol


• Een vrouw van 85 jaar woont zelfstandig en onderneemt al haar hele leven

veel. Dit doet ze ook nu nog, ondanks dat ze snel vermoeid is en met

rollator maar langzaam vooruit komt. Ze eet goed en valt niet af.

• Zij is

• a. Vitaal

• b. Niet kwetsbaar

• c. Matig kwetsbaar

• d. Erg kwetsbaar

•


C. Matig kwetsbaar

• Met deze gegevens slechts twee Fried criteria, dus antwoord B niet

kwetsbaar zou ook kunnen.

• Geen gegevens over kracht, maar langzaam vooruit komen met rollator en

snel vermoeid...


• Een heer van 85 ziet er uit als een 75 jarige; hij heeft verder alleen een

milde diabetes mellitus, hoort minder goed en heef en geruis in zijn linker

oor. Zijn bloeddruk is 155/85.

•

• Welke evidence based bloeddruk behandeling streeft u na?

•

• a. RR streefwaarde 120/75 volgens de Sprint studie

• b. RR streefwaard 130/80 volgens de ACCORD studie

• c. RR streefwaarde 140/80 volgens de NHANES studie

• d. RR streefwaarde 145/80 volgens de HYVET studie

•


• ACCORD: Conclusions

• In patients with type 2 diabetes at high risk for cardiovascular events,

targeting a systolic blood pressure of less than 120 mm Hg, as compared

with less than 140 mm Hg, did not reduce the rate of a composite outcome

of fatal and nonfatal major cardiovascular events. (ClinicalTrials.gov

number, NCT00000620.)

• A en B vallen dus af

• HYVET: 80+The angiotensin-converting–enzyme inhibitor perindopril (2 or 4

mg), or matching placebo, was added if necessary to achieve the target

blood pressure of 150/80 mm Hg. The primary end point was fatal or

nonfatal stroke. a 39% reduction in the rate of death from stroke (95% CI, 1

to 62; P=0.05), a 21% reduction in the rate of death from any cause (95%

CI, 4 to 35; P=0.02), a 23% reduction in the rate of death from

cardiovascular causes (95% CI, −1 to 40; P=0.06), and a 64% reduction in

the rate of heart failure (95% CI, 42 to 78; P<0.001). Fewer serious adverse

events were reported in the active-treatment group (358, vs. 448 in the

placebo group; P=0.001).

D HYVET

3-2-2017

11


• Bij multimorbiditeit is de effectiviteit van sommige medicamenten

verminderd.

• Welk geneesmiddel geeft geen reductie van mortaliteit bij aanwezigheid van

cardiovasculaire comorbiditeit (hartfalen, boezemfibrilleren, ischemisch

hartlijden en eerdere thormbo-embolische processen):

• a. Betablokker

• b. Calcium antagonist

• c. Metformine

• d. RAAS blokker

•



• Stoornis van globale corticale functie (EEG veranderingen met vertraging)

• Acetylcholine

• Somatostatine, endorfines,serotonine, noradrenaline, GABA veranderingen

in liquor

• Cytokines

Pathogenese


Medicatie en ouder worden 3

• Evenwicht en risico op vallen: betrokken zijn visus, proprioceptie, spieren.

Complex systeem. Invloed hebben: middelen met sederende of

orthostatische effecten, beïnvloeding extrapiramidale systeem.

• Cerebrale functies. Verminderde reserve door afname van het aantal

neuronen en receptoren. Mn cholinerge transmissie.


Centrale rol voor acetylcholine

• Acetylcholine. Belangrijk neurotransmitter in perifeer en centraal

zenuwstelsel.

• Functie: opwinding en aandacht. Werkt op het autonome zenuwstelsel.

• Bij M. Alzheimer: aangetoond significant minder Ach in nucleus caudatus en

de cortex.

• Anticholinesterase zorgt voor een vermindering van beschikbaar

acetylcholine, door competatieve binding aan de receptor.


Normale situatie

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCIbJusjd2MgCFUVdFAodZgAIhw&url=http://elitenootropics.com/acetylcholine-cognitive-function/&bvm=bv.105841590,d.bGQ&psig=AFQjCNF3PMjnbg4njH4sW1lblKJWpHGflw&ust=1445694374435196

3-2-2017

12


Verminderd aanbod Ach bij M. Alzheimer


Anticholinerge medicatie blokkeert de receptor voor acetylcholine


• Slaperigheid

• Droge mond

• Droge ogen

• Obstipatie

• Visusstoornissen (wazig zien)

• Urineretentie

• Verwardheid

Anticholinerge effecten/bijwerkingen van

medicatie


Sterk anticholinerge medicatie: de

belangrijksten

• Antihistaminica: promethazine

• Antiparkinson middelen: biperideen

• Antipsychotica: clozapine, olanzapine

• Antispasmodica: atropine, oxybutinine

• TCA’s: amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline

• Anti epileptica: carbamazepine


• Opiaten

• Metoprolol

• Digoxine

• Nifedipine

• Isosorbide

• Triamtereen

• Furosemide

• Diltiazem

• Captopril

• Haloperidol

• Enz.

Zwakker anticholinerg effect: de

belangrijksten om te onthouden


• 10.9% van de opgenomen ouderen wordt binnen 1 maand ongepland

heropgenomen.

• Ouderen met dyspnoe hoogste risico heropname

• Bij heropname verhoogd mortaliteitsrisico

• Kwetsbare ouderen verdienen extra aandacht bij transitie uit het ziekenhuis

• Interventieonderzoek met preventieve maatregelen is gewenst.

Heropnames bij ouderen



3-2-2017

13


• NHANES: groep gedefinieerd als > 60 jaar

De geheimen van het verouderde brein. · • Vaker dementie na 4 jr. 62% versus 8% • Vaker...

Documents

Transcript of De geheimen van het verouderde brein. · • Vaker dementie na 4 jr. 62% versus 8% • Vaker...