19 Collignon P, Gosbell I, Vickery A, Nimmo G, Stylianopoulos T,Gottlieb T. Community-acquired meticillin-resistant Staphylo-coccus aureus in Australia. Australian group on antimicrobial resist-ance. Lancet 1998;352:145-6.

20 From the Centers for Disease Control and Prevention. Four pediat-ric deaths from community-acquired methicillin-resistant Staphylo-coccus aureus – Minnesota and North Dakota, 1997-1999. JAMA1999;282:1123-5.

21 Prévost G, Couppié P, Prévost P, Gayet S, Petiau P, Cribier B, et al.Epidemiological data on Staphylococcus aureus strains producingsynergohymenotropic toxins. J Med Microbiol 1995;42:237-45.

22 Lina G, Piémont Y, Godail-Gamot F, Bes M, Peter MO, GauduchonV, et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producingStaphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia.Clin Infect Dis 1999;29:1128-32.

23 Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, Fournet JC, Lina G, Bes M, et al.Association between Staphylococcus aureus strains carrying genefor Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotizing pneu-monia in young immunocompetent patients. Lancet 2002;359:753-9.

24 Dufour P, Gillet Y, Bes M, Lina G, Vandenesch F, Floret D, et al.Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureusinfections in France: emergence of a single clone that producesPanton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2002;35:819-24.

25 Kuroda M, Ohta T, Uchiyama I, Baba T, Yuzawa H, Kobayashi I,et al. Whole genome sequencing of meticillin-resistant Staphylo-coccus aureus. Lancet 2001;357:1225-40.

Aanvaard op 2 april 2003

1048 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

Longkanker is wereldwijd de meest voorkomende ma-ligniteit met een geschat aantal van 896.000 nieuwe ge-vallen per jaar.1 In Nederland wordt ieder jaar bij on-geveer 8800 patiënten (6600 mannen en 2200 vrouwen)de diagnose ‘longkanker’ gesteld. Bij mannen is het demeest voorkomende vorm van kanker en bij vrouwen deop twee na meest voorkomende. Roken is de belang-rijkste oorzaak en rokers hebben een 15 maal zo hoog ri-sico op het ontstaan van longkanker als niet-rokers. Deincidentie bij mannen is dalende, maar die bij vrouwenstijgt, hetgeen waarschijnlijk samenhangt met het veran-derende rookgedrag van de vrouw.2 3 In 80% van de ge-vallen betreft het een niet-kleincellig en in 20% van degevallen een kleincellig longcarcinoom.4 De 5-jaarsover-leving is de laatste decennia slechts minimaal toegeno-men van 8 tot 13%. Deze toename is voornamelijk toete schrijven aan betere chirurgische technieken en bete-re preoperatieve stagering en niet aan verbeterde vroeg-diagnostiek.5

Vroegdiagnostiek is echter cruciaal. Longkanker kanin een vroeg stadium nog curatief chirurgisch wordenbehandeld, waardoor de 5-jaarsoverleving aanzienlijkstijgt, tot zelfs 70% bij patiënten met een stadium-1-tumor.6 De gevoeligheid van de thoraxfoto bij het opspo-ren van longkanker is echter teleurstellend, met name ineen vroeg stadium van de ziekte als de afwijking nogklein is.

Verschillen in interpretatie van een thoraxfoto zijneen bekend verschijnsel.7-9 Ze beïnvloeden de validiteit

samenvatting– In een onderzoek naar de dagelijkse praktijk was de diagnose‘longkanker’ in eenvijfde van de gevallen op de thoraxfoto ineerste instantie niet gesteld, terwijl de afwijkingen achteraf welzichtbaar waren op de thoraxfoto. In bijna de helft van deze ge-vallen was de diagnose tenminste 2 maal niet gesteld op ach-tereenvolgende foto’s van de betreffende patiënt.– Overprojecterende structuren zijn de meest voorkomendeoorzaak van het missen van afwijkingen op de thoraxfoto: bij71% van de patiënten bij wie een afwijking was gemist, was dithet geval.– De intra- en de interwaarnemervariatie voor de detectie vankleine tumoren op de thoraxfoto zijn vrij groot (κ respectieve-lijk 0,38 en 0,48).– Het verstrekken van klinische informatie of van voorgaandevergelijkende foto’s verbetert deze waarnemerprestatie niet.– Afzonderlijke beoordeling door twee beoordelaars geeftgeen noemenswaardig betere resultaten.– Simultane beoordeling geeft een iets hogere sensitiviteit (van28 naar 37%), maar beïnvloedt nauwelijks de specificiteit (van93 naar 92%); dit levert een iets beter resultaat op.– Computertomografie geeft beduidend betere resultaten: desensitiviteit is hoog, maar de specificiteit laag. Een CT-scan vande thorax lijkt aangewezen bij vermoeden van longkanker ofals er op basis van de thoraxfoto een (gering) vermoeden vanlongkanker bestaat.

Capita selecta

De beperkte detectie van longkanker op röntgenfoto’s van de thorax

l.g.b.a.quekel, r.goei, a.g.h.kessels en j.m.a.van engelshoven

Atrium Medisch Centrum, afd. Radiologie, Heerlen.Dr.L.G.B.A.Quekel (thans: Meander Medisch Centrum, afd. Radio-logie, Postbus 1502, 3800 BM Amersfoort) en dr.R.Goei, radiologen.Academisch Ziekenhuis, Maastricht.Afd. Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment:drs.ir.A.G.H.Kessels, epidemioloog.Afd. Radiologie: prof.dr.J.M.A.van Engelshoven, radioloog.Correspondentieadres: dr.L.G.B.A.Quekel (l.quekel@meandermc.nl).

van deze test bij het stellen van de diagnose ‘longkanker’in negatieve zin. Bij de mammografiescreening trachtmen deze variatie in beoordeling zo veel mogelijk te be-perken met afzonderlijke beoordeling door twee beoor-delaars en door vergelijkende oude foto’s te verstrekkenom een betere detectie van het mammacarcinoom tebewerkstelligen.10-12

In dit artikel vatten wij een onderzoek samen van detekortkomingen van de thoraxfoto bij de diagnostiekvan longkanker in de dagelijkse klinische praktijk enbeschrijven wij de meest voorkomende oorzaken van

het missen van de afwijking.13 Wij bespreken een aantaldoor ons uitgevoerde en elders gepubliceerde studiesover (a) de nauwkeurigheid van de thoraxfoto bij dediagnostiek van longkanker, (b) de inconsistentie vanbeoordelaars,14 (c) de invloed van oude vergelijkendefoto’s en klinische informatie op de validiteit van de tho-raxfoto en (d) de betekenis van afzonderlijke en simul-tane beoordeling van de foto’s door twee beoordelaars.15

gemiste longtumoren op de thoraxfotoHet niet-detecteren van longkanker op de thoraxfoto iseen van de meest voorkomende vormen van gemisteafwijkingen in de radiologie16 17 en het in de literatuurbeschreven percentage missers ligt tussen 20 en 90%.18-21

Deze percentages zijn afkomstig uit kleine studies metgeselecteerde patiënten of uit screeningsstudies; hetaantal missers in de dagelijkse klinische praktijk wasnooit onderzocht. Om het percentage niet-gedetecteer-de niet-kleincellige longkanker in de klinische praktijkte bepalen, hebben wij alle thoraxfoto’s (inclusief, indienbeschikbaar, de foto’s van oudere datum ter vergelij-king) en alle radiologische verslagen van patiënten met

longcarcinoom die gedurende 4 achtereenvolgende ja-ren ons ziekenhuis hebben bezocht, retrospectief latenherbeoordelen door twee radiologen. Deze beoordeel-den onafhankelijk van elkaar de foto’s, waarbij zij wis-ten dat bij deze patiënten de diagnose ‘longkanker’ his-tologisch gesteld is, maar niet of de afwijking zichtbaaren/of gemist was op de foto’s. Het definitieve oordeelwerd geveld bij consensus. Indien de tumor volgens henop de foto zichtbaar was, maar niet was beschreven inhet verslag, dan werd de tumor als gemist beschouwd.

Bij 259 (65%) van de totaal 396 patiënten met histo-logisch bewezen niet-kleincellige longkanker (300 man-nen en 96 vrouwen) was de tumor zichtbaar als een om-schreven massa. Op de meeste overige foto’s waren af-wijkingen zichtbaar zoals atelectase, infiltraten, pleura-vocht of combinaties hiervan. Bij 15 (4%) patiënten wa-ren geen afwijkingen zichtbaar. Bij 49 (19%) van de 259patiënten met een massa zichtbaar op de thoraxfotowas de afwijking in eerste instantie gemist. Bij 16 (33%)van deze 49 patiënten was de afwijking op twee opeen-volgende thoraxfoto’s gemist en bij 6 (12%) vaker dantweemaal.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22) 1049

figuur 1. Voor-achterwaartse röntgenthoraxfoto’s van een 78-jarige man met een hilaire tumor die was gemist: (a) een oude fotozonder tumor; (b) een foto van 5 jaar later met de tumor van 2 bij 4 cm in de schaduw van de rechter hilus.

a

b

Dit missen leidde soms tot aanzienlijke vertraging inde diagnostiek. Bij 12 (24%) van de patiënten met eengemiste afwijking was er vertraging van minder dan 6maanden, bij 25 (51%) van 6 maanden tot 2 jaar en bij12 (24%) patiënten van meer dan 2 jaar. Bij deze laatstegroep patiënten was er meestal een zeer kleine periferemassa die over een periode van jaren nauwelijks ingrootte was toegenomen. Bij 28 (57%) van de patiëntenmet een in eerste instantie gemist longcarcinoom veran-derde het tumorstadium, bepaald door de diameter vande massa op de thoraxfoto, niet. Er bleven 22 patiënten(45%) in tumorstadium T1 en 6 (12%) patiënten in sta-dium T2. Bij 21 (43%) van de 49 patiënten veranderdehet tumorstadium tijdens de vertraging in de diagnostiekvan T1 naar T2. Gesteld dat bij deze patiënten de N- ende M-status niet zouden veranderen, dan zou bij hen de5-jaarsoverleving dalen met 23% (van 61 naar 38%).22

mogelijke oorzaken van het missen vanlongtumoren

Radiologische karakteristieken van gemiste tumoren.7 Erzijn veel oorzaken in de literatuur beschreven van hetmissen van longkanker op de thoraxfoto, zoals het nietwaarnemen van de afwijking of het onjuist interpreterenvan een wel geziene afwijking, een en ander veroorzaaktdoor technisch slechte foto’s, slechte condities waaron-der wordt beoordeeld (te weinig licht, te veel afleiding)of weinig contrasterende afwijking waardoor deze matigzichtbaar is.23-26 De gemiddelde diameter van de gemis-te tumoren in onze studie bedroeg 16 mm (uitersten: 5-40), terwijl die van de gedetecteerde tumoren 60 mm be-droeg.7 De meeste massa’s (gemiste en ontdekte) warengelokaliseerd in de periferie van de long (56%) en in debovenkwabben (66%), vergelijkbaar met de gevondenpercentages in de literatuur.26 Er was geen statistischsignificant verschil in de lokalisatie van de gemiste en de

gedetecteerde tumoren. Bij tumoren met een diameter� 10 mm was 71% van de afwijkingen gemist, bij eendiameter van 10-30 mm was dat 28% en bij een diame-ter van 30-40 mm 12%. De gemiste hilaire afwijkingenwaren groter (gemiddeld 2,8 cm) dan de perifere afwij-kingen (gemiddeld 1,6 cm). Waarschijnlijk komt datdoordat hilaire structuren door overprojectie de massacamoufleren (figuur 1). Afwijkingen met een matigeopaciteit en een onscherpe begrenzing zijn moeilijker tedetecteren dan de afwijkingen die dens en scherp be-grensd zijn (figuur 2). Overprojecterende structuren wa-ren de meest voorkomende oorzaak voor het missen vanafwijkingen. Dit was bij 71% van de patiënten het geval,terwijl bij 2% van de niet-gemiste tumoren er over-projectie was. Deze betrof meestal overprojectie vanhet skelet (figuur 3 en 4). Ook andere op de thoraxfotozichtbare afwijkingen kunnen een massa maskeren of deaandacht afleiden (figuur 5 en 6).

Variatie in de beoordeling van de thoraxfoto.14 Inter-en intrawaarnemervariatie bij de beoordeling van rönt-genfoto’s vormen een bekend verschijnsel. Bij de detec-tie van kleine pulmonale afwijkingen bij screening voortuberculose was de interwaarnemervariatie 30% en deintrawaarnemervariatie 22%.27 Om de variatie in de be-oordeling van de thoraxfoto bij de detectie van longcar-cinoom te onderzoeken verrichtten wij een studie waar-bij 14 waarnemers, bestaande uit 10 ervaren radiologen,2 ervaren longartsen en 2 assistent-geneeskundigen inopleiding tot radioloog, 100 thoraxfoto’s beoordeelden.Van deze foto’s waren er 30 afkomstig van een groeppatiënten met een gemiste longtumor (zoals boven be-schreven), 35 foto’s waren afkomstig van patiënten metafwijkingen op hun thoraxfoto, niet zijnde longkanker(bijvoorbeeld infiltraten en decompensatio cordis) en35 thoraxfoto’s waren afkomstig van patiënten die, ookachteraf, geen afwijkingen hadden. De waarnemers werd

1050 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

figuur 2. Voor-achterwaartse röntgenthoraxfoto van een 72-jarige man met een op de foto gemiste longtumor in de rechter on-derkwab, pericardiaal gelegen met een onregelmatige begrenzing.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22) 1051

figuur 3. Voor-achterwaartse röntgenthoraxfoto van een 86-jarige man met een op de foto gemiste longtumor in de rechterbovenkwab, die wordt gemaskeerd door een overprojecterende rib.

figuur 4. Schuin laterale röntgenthoraxfoto van een 67-jarige man met een longtumor die op de voor-achterwaartse foto nietzichtbaar was; de wervelkolom en de tumor worden over elkaar geprojecteerd.

verzocht de foto’s op een gestandaardiseerde manier tebeoordelen. Zij werden niet op de hoogte gesteld van destudieopzet. Na 4 maanden kregen 7 waarnemers de-zelfde foto’s nogmaals te beoordelen om zo de intra-waarnemervariatie te bepalen. De gevonden gemiddel-de sensitiviteit en specificiteit van de thoraxfoto bij dedetectie van longkanker, alsmede de inter- en intra-waarnemervariatie zijn weergegeven in tabel 1.

De sensitiviteit was uitzonderlijk laag, hetgeen waar-schijnlijk mede veroorzaakt is door de selectie van de fo-to’s. Immers, alle aanwezige longtumoren waren ook ineerste instantie gemist. Het waren dus moeilijk herken-bare afwijkingen. Er bestond bovendien een aanzienlijkverschil tussen de waarnemers in de mate van detectievan deze kleine tumoren op de thoraxfoto. Verder wa-ren de inter- en de intrawaarnemervariatie betrekkelijkgroot, gezien de lage κ-waarden. Hoewel deze studie ar-tificieel is en de resultaten niet kunnen worden geëxtra-poleerd naar de dagelijkse praktijk, was er een aanzien-lijke interwaarnemervariatie en was de detectie van klei-ne massa’s op de thoraxfoto zeer matig. Ervaring leek

een positieve invloed te hebben op de detectiegraad,aangezien de in longdiagnostiek gespecialiseerde radio-logen de beste prestaties leverden; training zou dus dediagnostische validiteit wellicht kunnen verbeteren.

verbetering van detectieHet ter beschikking stellen van klinische gegevens envan oude foto’s ter vergelijking zou volgens sommigestudies leiden tot een verbetering van de diagnostiek,28 29

andere onderzoekers vonden geen verbetering van deresultaten.30 31 Een andere manier om de detectie vanafwijkingen te verbeteren is om met meerdere waarne-mers de thoraxfoto’s te beoordelen.32 Deze methode isin studies naar mammografiescreening succesvol toe-gepast.33 34

Om het effect van het ter beschikking stellen van ver-gelijkende foto’s en van klinische gegevens na te gaan,beoordeelden 7 waarnemers de serie van 100 thoraxfo-to’s 2 maal zonder gegevens (zoals vermeld in de vorigeparagraaf), terwijl de 7 andere waarnemers dezelfdeserie foto’s beoordeelden waarbij tijdens de tweede

1052 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

figuur 5. Voor-achterwaartse röntgenthoraxfoto’s van een 79-jarige man met aanzienlijke interstitiële fibrose bij een ‘eindsta-dium longziekte’ en een op de foto gemiste perifere longtumor: (a) een oude foto zonder tumor, maar met de interstitiële fibro-se; (b) een thoraxfoto van 31 maanden later met de tumor in de rechter bovenkwab.

a b

beoordeling aanvullende gegevens verstrekt werden. Deresultaten zijn weergegeven in tabel 2.

Ter beoordeling van het effect van afzonderlijke be-oordeling door twee beoordelaars werden 7 paren ge-vormd, waarbij ieder lid van een paar – onafhankelijkvan het andere lid – de 100 thoraxfoto’s beoordeelde. Bijeen niet eenduidig oordeel werd besloten dat indien een

lid van het paar een positief oordeel gaf (een longtumoraanwezig), de einduitslag als positief werd beschouwd.Ook werd het effect van simultane beoordeling bestu-deerd; dat wil zeggen, paren van waarnemers beoor-deelden gezamenlijk de foto’s en dienden consensus tebereiken. Indien de leden van het paar het oneens metelkaar bleven, gold ook hier het positieve oordeel als

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22) 1053

figuur 6. Voor-achterwaartse röntgenthoraxfoto’s van een 84-jarige vrouw met een op de foto gemiste longtumor in de linkerbovenkwab: (a) foto met in de linker bovenkwab een infiltraat dat de tumor maskeert; (b) een foto van 3 weken later, waarbij hetinfiltraat vrijwel verdwenen is en waarop de niet-herkende tumor paramediastinaal zichtbaar wordt.

a

b

tabel 1. Validiteit van en variatie bij de beoordeling van thoraxfoto’s op de aanwezigheid van een longtumor: gemiddelde sensitiviteit en specifi-citeit, en inter- en intrawaarnemervariatie, uitgedrukt als κ*

gemiddelde gemiddelde gemiddelde κ (uitersten)sensitiviteit specificiteitin % in % intrawaarnemer interwaarnemer(uitersten) (uitersten) (n = 14) (n = 7 paren)

10 radiologen 36 (20-60) 90 (87-92) 0,38 (0,31-0,46) 0,54 (0,39-0,66)2 longartsen 29 (20-37) 96 (95-97) 0,43 (0,42-0,44) 0,492 assistent-geneeskun-

digen radiologie inopleiding 25 (20-30) 94 (92-95) 0,35 (0,32-0,38) 0,42

*Een kappawaarde (κ) � 0,40 betekent een slechte overeenkomst tussen de waarnemers, een waarde van 0,40-0,75 een matig tot goede en eenwaarde � 0,75 betekent een uitstekende overeenkomst.

einduitslag. De resultaten zijn weergegeven in tabel 2.De verbetering in de diagnostiek van longkanker op dethoraxfoto nam niet statistisch significant toe na hetverstrekken van aanvullende gegevens. Bij afzonderlijkebeoordeling door twee beoordelaars nam de sensitiviteitten koste van de specificiteit toe, waardoor er geensignificante verbetering in de diagnostiek werd bereikt.Simultane beoordeling gaf een stijging van de sensitivi-teit, maar de specificiteit werd nauwelijks beïnvloed. Deverbetering van het resultaat was hiermee nog het bes-te, maar het verschil met de afzonderlijke beoordelingdoor twee beoordelaars was niet statistisch significant.

Het blijkt dat de diagnostiek nauwelijks is te verbete-ren. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk dat de thorax-foto als diagnosticum om longkanker in een vroeg sta-dium op te sporen een matig sensitieve (en specifieke)methode is.

beschouwingOm de overleving van patiënten met longkanker positiefte beïnvloeden, is het van groot belang dat de ziekte ineen vroeg stadium wordt ontdekt. Alleen dan is (cura-tieve) therapie mogelijk. In een overzicht van 9 gepubli-ceerde onderzoeken bedroeg de gepoolde 5-jaarsoverle-ving van een patiënt met een in een vroeg stadium (sta-dium 1) verkerend niet-kleincellig longcarcinoom 70%.Dit is veel beter dan de gemiddelde 5-jaarsoverlevingvan 10% (G.M.Strauss, schriftelijke mededeling, 1998).Uit onze studie blijkt dat op de thoraxfoto 19% van delongkankers in de klinische praktijk wordt gemist.13 Bij43% van deze patiëntengroep is ten tijde van de uitein-delijke ontdekking van de tumor op de foto de ver-wachte 5-jaarsoverleving met tenminste 23% gedaald.22

De sensitiviteit van de beoordelaars bij de detectie vanrelatief kleine afwijkingen die op longkanker berusten,is 20-60%, met een specificiteit van 88-97%.14 Ook is deinterwaarnemerovereenkomst slecht tot matig, evenalsde intrawaarnemerovereenkomst, hetgeen de diagnos-tische procedure onbetrouwbaar maakt. Het verstrek-ken van klinische gegevens en van vergelijkende oudefoto’s alsmede afzonderlijke beoordeling door tweebeoordelaars verbetert de resultaten niet statistisch signi-ficant en alleen simultane beoordeling laat een lichteverbetering zien, die echter niet statistisch significant is.Het uiteindelijke maximale resultaat met simultane be-

oordeling is echter dermate gering dat dit waarschijnlijkniet opweegt tegen de extra kosten en tijd die deze pro-cedure vergt.15

De meest voorkomende oorzaak dat een longtumor,vaak nog in een vroeg stadium, wordt gemist, is dat over-projecterende structuren de massa maskeren (in 70%van de gevallen) of dat de massa matig zichtbaar is doorhet geringe contrastverschil met de omgeving.7 Met di-gitale thoraxfoto’s zou volgens de literatuur de contrast-resolutie iets verbeterd kunnen worden.35 Echter, de de-tectie van kleine pulmonale afwijkingen is conform metdan wel iets beter dan die bij de conventionele foto.36 37

Bij de CT-scan heeft men het probleem met overpro-jecterende structuren niet en deze onderzoeksmethodebiedt daarnaast een veel betere contrastresolutie. Te-vens is gebleken dat de gemiddelde diameter van de metde CT-scan gedetecteerde afwijkingen 12 mm bedraagt38

en dat de CT-scan veel beter in staat is om (geringe)groei van de afwijkingen vast te stellen. Verder is de CT-scan veel sensitiever bij detectie van verkalkingen inde tumor, hetgeen belangrijk is voor de differentiatietussen maligne en benigne afwijkingen.39 Daarentegen isuit een prospectieve studie naar screening op longkankermet de CT-scan bij hoogrisicopatiënten gebleken dat99% van de gedetecteerde afwijkingen (zonder calcifi-caties) benigne waren, dat wil zeggen fout-positief.40 Deprevalentie van longkanker in deze studie was 2% en bijongeveer 21% van de patiënten die geopereerd werdenvoor longkanker, betrof het een benigne afwijking.40

Naar de mate van de intra- en interwaarnemervariatiebij de beoordeling van de CT-scan zal nog verder on-derzoek moeten worden verricht. Met de komst van despiraal-CT-scan kan de gehele thorax in een enkeleadempauze worden afgebeeld en bovendien is het te-genwoordig mogelijk de stralingsbelasting te verminde-ren tot een vierde van de dosis van een conventioneleCT-scan, met goede resultaten.41 42 Hierdoor zou despiraal-CT-scan een grote rol kunnen gaan spelen bij descreening op longkanker. De vraag is echter of en zo jain welke mate jaarlijkse screening met spiraal-CT-scande longkankersterfte zal doen dalen. Dit kan alleen ineen prospectief gerandomiseerd onderzoek wordenaangetoond met als uitkomstmaat longkankersterfte.43

Wanneer wij deze gegevens in ogenschouw nemen, ishet aannemelijk dat de moderne lagedosis-spiraal-CT-scan een goede methode is voor de diagnostiek en even-tueel screening op longtumoren en dat de thoraxfotovergeleken hiermee insufficiënt is. Zelfs valt te over-wegen om in de toekomst bij patiënten bij wie eenlongcarcinoom wordt vermoed de spiraal-CT-scan alsdiagnosticum te verkiezen boven de thoraxfoto.

In de toekomst zal – in combinatie met CT-scan –‘computer-aided diagnosis’ (CAD), waarbij de waarne-mer met een softwareprogramma geholpen wordt bij hetbeoordelen van de thoraxfoto, kunnen assisteren bij deverbetering van visualisatie, detectie en karakteriseringvan kleine afwijkingen in de longen. In sommige onder-zoeken verbeterde CAD de prestaties van radiologen inde detectie van kleine afwijkingen statistisch signifi-cant.44 45

1054 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

tabel 2. Validiteit van verschillende wijzen van beoordeling vanthoraxfoto’s voor het opsporen van longtumoren, uitgedrukt in gemid-delde sensitiviteit en specificiteit

sensitiviteit specificiteit(in %) (in %)

beoordeling door 1 persoonzonder aanvullende informatie* 28 93met aanvullende informatie* 31 93

beoordeling door 2 personenafzonderlijke beoordeling 46 87simultane beoordeling 37 92

*Oude thoraxfoto’s en klinische gegevens.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractThe limited detection of lung cancer on chest X-rays– In a study of everyday clinical practice, the diagnosis ‘lungcancer’ was not made on the chest X-ray initially in one-fifthof the cases, even though in retrospect the lesions had beenvisible on the chest X-ray. In nearly half of these cases, thediagnosis had been missed at least twice on succeeding X-raysof the patient in question.– Most often, superimposed structures are responsible forhaving missed lesions on the chest X-ray; this was the case in71% of the patients in whom a lesion was missed.– The intra- and inter-observer variation in the detection ofsmall tumours on the chest X-ray are quite large (κ: 0.38 and0.48, respectively).– Providing clinical information or previous chest X-rays forpurposes of comparison does not improve the observer perfor-mance.– Separate evaluation by two assessors (‘double reading’) alsodoes not improve the results significantly.– Simultaneous evaluation (‘dual reading’) improves the sensiti-vity slightly (from 28 to 37%), but has hardly any effect on the spe-cificity (from 93 to 92%), thus improving the results somewhat.– The results with computed tomography are much better (highsensitivity but low specificity). A CT-scan of the chest seemsindicated in case of a suspicion of lung cancer and/or whenthere is a (slight) suspicion of lung cancer on the basis of thechest X-ray.

literatuur1 Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence

of eighteen major cancers in 1985. Int J Cancer 1993;54:594-606.2 Dijck JAAM van, Coebergh JWW, Siesling S, Visser O, editors.

Trends of cancer in the Netherlands 1989-1998. Utrecht: Verenigingvan Integrale Kankercentra; 2002.

3 Damhuis RAM, Dijck JAAM van, Siesling S, Janssen-HeijnenMLG, editors. Lung cancer and mesothelioma in the Netherlands,1989-1997. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; 2000.

4 The World Health Organization histological typing of lung tumours.Second edition. Am J Clin Pathol 1982;77:123-36.

5 Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon.Stage migration and new diagnostic techniques as a source of mis-leading statistics for survival in cancer. N Engl J Med 1985;312:1604-8.

6 Flehinger BJ, Kimmel M, Melamed MR. The effect of surgicaltreatment on survival from early lung cancer. Implications forscreening. Chest 1992;101:1013-8.

7 Quekel LGBA. Detectability of early lung cancer on the chest radio-graph. A study on miss rate and observer performance in clinicalpractice [proefschrift]. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2001.

8 Herman PG, Gerson DE, Hessel SJ, Mayer BS, Watnick M, BlesserB, et al. Disagreements in chest roentgen interpretation. Chest 1975;68:278-82.

9 Tudor GR, Finlay D, Taub N. An assessment of inter-observeragreement and accuracy when reporting plain radiographs. ClinRadiol 1997;52:235-8.

10 Warren RML, Duffy SW. Comparison of single reading with doublereading of mammograms, and change in effectiveness with experi-ence. Br J Radiol 1995;68:958-62.

11 Thurfjell EL, Lernevall KA, Taube AAS. Benefit of independentdouble reading in a population-based mammography screeningprogram. Radiology 1994;191:241-4.

12 Callaway MP, Boggis CRM, Astley SA, Hutt I. The influence ofprevious films on screening mammographic interpretation anddetection of breast carcinoma. Clin Radiol 1997;52:527-9.

13 Quekel LGBA, Kessels AGH, Goei R, Engelshoven JMA van. Missrate of lung cancer on the chest radiograph in clinical practice. Chest1999;115:720-4.

14 Quekel LGBA, Kessels AGH, Goei R, Engelshoven JMA van.Detection of lung cancer on the chest radiograph: a study on ob-server performance. Eur J Radiol 2001;39:111-6.

15 Quekel LGBA, Goei R, Kessels AGH, Engelshoven JMA van.Detection of lung cancer on the chest radiograph: impact of previousfilms, clinical information, double reading, and dual reading. ClinEpidemiol 2001;54:1146-50.

16 Berlin L. Malpractice and radiologists, update 1986: an 11.5-yearperspective. AJR Am J Roentgenol 1986;147:1291-8.

17 Kern KA. Medicolegal analysis of the delayed diagnosis of cancer in338 cases in the United States. Arch Surg 1994;129:397-404.

18 Guiss LW, Kuenstler P. A retrospective review of survey photo-fluorograms of persons with lung cancer. Cancer 1960;13:91-5.

19 Stitik FP, Tockman MS. Radiographic screening in the early detec-tion of lung cancer. Radiol Clin North Am 1978;16:347-66.

20 Heelan RT, Flehinger BJ, Melamed MR, Zaman MB, Perchick WB,Caravelli JF, et al. Non-small-cell lung cancer: results of the NewYork screening program. Radiology 1984;151:289-93.

21 Muhm JR, Miller WE, Fontana RS, Sanderson DR, UhlenhoppMA. Lung cancer detected during a screening program using four-month chest radiographs. Radiology 1983;148:609-15.

22 Mountain CF. Revisions in the International system for staging lungcancer. Chest 1997;111:1710-7.

23 Austin JHM, Romney BM, Goldsmith LS. Missed bronchogeniccarcinoma: radiographic findings in 27 patients with a potentiallyresectable lesion evident in retrospect. Radiology 1992;182:115-22.

24 Brogdon BG, Kelsey CA, Moseley RD. Factors affecting perceptionof pulmonary lesions. Radiol Clin North Am 1983;21:633-54.

25 Kelsey CA, Moseley RD, Brogdon BG, Bhave DG, Hallberg J.Effect of size and position on chest lesion detection. AJR Am JRoentgenol 1977;129:205-8.

26 Theros EG. 1976 Caldwell lecture: varying manifestation ofperipheral pulmonary neoplasms: a radiologic-pathologic correlativestudy. AJR Am J Roentgenol 1977;128:893-914.

27 Yerushalmy J. The statistical assessment of the variability in ob-server perception and description of roentgenographic pulmonaryshadows. Radiol Clin North Am 1969;7:381-92.

28 Doubilet P, Herman PG. Interpretation of radiographs: effect ofclinical history. AJR Am J Roentgenol 1981;137:1055-8.

29 Berbaum KS, Franken jr EA, Dorfman DD, Lueben KR. Influenceof clinical history on perception of abnormalities in pediatric radio-graphs. Acad Radiol 1994;1:217-23.

30 Eldevik OP, Dugstad G, Orrison WW, Haughton VM. The effectof clinical bias on the interpretation of myelography and spinalcomputed tomography. Radiology 1982;145:85-9.

31 Good BC, Cooperstein LA, DeMarino GB, Miketic LM, GennariRC, Rockette HE, et al. Does knowledge of the clinical historyaffect the accuracy of chest radiograph interpretation? AJR Am JRoentgenol 1990;154:709-12.

32 Hessel SJ, Herman PG, Swensson RG. Improving performance bymultiple interpretations of chest radiographs: effectiveness and cost.Radiology 1978;127:589-94.

33 Thurfjell EL, Lernevall KA, Taube AA. Benefit of independentdouble reading in a population-based mammography screeningprogram. Radiology 1994;191:241-4.

34 Warren RML, Duffy SW. Comparison of single reading with doublereading of mammograms, and change in effectiveness with experi-ence. Br J Radiol 1995;68:958-62.

35 Frank MS, Jost RG, Blaine GJ, Moore SM, Whitman RA, Hagge R.Interpretation of mobile chest radiographs from a high-resolutionCRT display [abstract]. Radiology 1989;173:401.

36 Slasky BS, Gur D, Good WF, Costa-Greco MA, Harris KM,Cooperstein LA, et al. Receiver operating characteristic analysis ofchest image interpretation with conventional, laser-printed, andhigh-resolution workstation images. Radiology 1990;174(3 Pt 1):775-80.

37 Leppert AGA, Prokop M, Schaefer-Prokop CM, Galanski M.Detection of simulated chest lesions: comparison of a conventionalscreen-film combination, an asymmetric screen-film system, andstorage phosphor radiography. Radiology 1995;195:259-63.

38 Kaneko M, Eguchi K, Ohmatsu H, Kakinuma R, Naruke T,Suemasu K, et al. Peripheral lung cancer: screening and detectionwith low-dose spiral CT versus radiography. Radiology 1996;201:798-802.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22) 1055

39 Yankelevitz DF, Gupta R, Zhao B, Henschke CI. Small pulmonarynodules: evaluation with repeat-CT – preliminary experience. Ra-diology 1999;212:561-6.

40 Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Sloan JA, SykesAM, et al. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience.Radiology 2003;226:756-61.

41 Diederich S, Lenzen H. Radiation exposure associated with imagingof the chest: comparison of different radiographic and computedtomography techniques. Cancer 2000;89(11 Suppl):2457-60.

42 Sone S, Takashima S, Li F, Yang Z, Honda T, Maruyama Y, et al.Mass screening for lung cancer with mobile spiral computed tomo-graphy scanner. Lancet 1998;351:1242-5.

43 Klaveren RJ van, Habbema JDF, Koning HJ de, Oudkerk M,Damhuis RAM, Hoogsteden HC. Longkankerscreening in Neder-land: de rol van spiraal-CT. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:521-6.

44 Kobayashi T, Xu XW, MacMahon H, Metz CE, Doi K. Effect ofa computer-aided diagnosis scheme on radiologists’ performancein detection of lung nodules on radiographs. Radiology 1996;199:843-8.

45 Vittitoe NF, Baker JA, Floyd jr CE. Fractal texture analysis incomputer-aided diagnosis of solitary pulmonary nodules. AcadRadiol 1997;4:96-101.

Aanvaard op 27 maart 2003

1056 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 31 mei;147(22)

Zwangerschapscholestase is een vooral in het laatstezwangerschapstrimester voorkomende reversibele aan-doening die belangrijke consequenties voor moeder enkind kan hebben. Synoniemen zijn ‘obstetrische chole-stase’, ‘intrahepatische cholestase tijdens de zwanger-schap’ en ‘pruritus gravidarum’. Het karakteristiekesymptoom bij de moeder is jeuk. Overige belangrijkeproblemen bij de moeder komen nauwelijks voor, dochde aandoening kan ernstige, zelfs letale gevolgen heb-ben voor het ongeboren kind. Adequate diagnostiek enbehandeling van zwangerschapscholestase zijn daaromvan wezenlijk belang.

pathogenese en epidemiologieVerschillende factoren van zwangerschapscholestase,zoals het voorkomen in de zwangerschap, het frequen-ter voorkomen bij tweelingzwangerschappen en hetsnelle verdwijnen na de partus, wijzen op een hormona-le pathogenese. Aangezien zwangerschapscholestase inenkele landen, zoals Chili, veel vaker voorkomt dan inde rest van de wereld, familiair voorkomen is beschre-ven en er een grote kans is op recidief bij een volgendezwangerschap, is het aannemelijk dat ook genetischefactoren een rol spelen.1

Aangezien toediening van oestrogenen aan vrouwenmet eerdere zwangerschapscholestase in toegenomenmate leidt tot cholestase en aangezien oestrogeenspie-gels tijdens de zwangerschap zijn verhoogd, ligt een rolvoor oestrogenen voor de hand. Echter, in diverse stu-dies werd geen verschil gevonden in oestradiol- en pro-gesteronspiegels tussen zwangeren met en zonder zwan-gerschapscholestase.2 Wel werd een toename in bloed enurine, maar niet in gal, van gesulfateerde progesteron-metabolieten gevonden. Dit suggereert een defect in de

samenvatting– Zwangerschapscholestase is een aandoening die vooral in hetlaatste trimester van de zwangerschap optreedt, die geken-merkt wordt door jeuk, en waarbij de foetale morbiditeit ensterfte zijn toegenomen.– De aandoening wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een(genetisch) defect in het hormoonmetabolisme, dat onderinvloed van de veranderde hormonale balans manifest wordttijdens de zwangerschap.– De totale serumgalzuurconcentratie is diagnostisch van grootbelang; andere laboratoriumbepalingen zijn weinig sensitief enspecifiek.– Een actief obstetrisch beleid met controle van de foetale con-ditie, sectio caesarea bij verslechtering van de foetale conditieen beëindiging van de zwangerschap na 37-38 weken voorkomtwaarschijnlijk een groot deel van de complicaties.– Behandeling met het middel ursodeoxycholzuur dient menmet name bij ernstige jeuk en een belaste voorgeschiedenis teoverwegen.

Erasmus Medisch Centrum, locatie Dijkzigt, Dr.Molewaterplein 40,3015 GD Rotterdam.Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: P.C.J.ter Borg, arts; dr.H.R.vanBuuren, maag-, darm- en leverarts.Afd. Verloskunde en Vrouwenziekten: mw.dr.W.Visser, internist.Correspondentieadres: dr.H.R.van Buuren.

Capita selecta

Zwangerschapscholestase

p.c.j.ter borg, h.r.van buuren en w.visser

biliaire excretie van deze metabolieten. Aangezien on-bekend is hoe gesulfateerde progesteronmetabolietenuitgescheiden worden, kunnen afwijkingen in de tot opheden bekende hepatocellulaire transporteiwitten de af-genomen excretie vooralsnog niet verklaren.2 Bij enke-le patiënten met cholestase tijdens de zwangerschap iseen mutatie gevonden in het ‘multidrug resistance pro-tein 3’(MDR3)-gen. Bij deze patiënten lijkt er een apar-te, recent herkende ziekte-entiteit te bestaan, waarbij integenstelling tot de ‘klassieke’ zwangerschapscholestaseook steenvorming in lever en galblaas voorkomt, watvaak gepaard gaat met biliaire pijn.3

Al met al is het aannemelijk dat zwangerschapschole-stase wordt veroorzaakt door een combinatie van eengenetisch defect in het oestrogeen- en/of progesteron-metabolisme en een verhoogde productie van deze hor-monen tijdens de zwangerschap.

De gerapporteerde frequentie van foetale problemen,waarbij preterme geboorte en foetale sterfte de grootstezijn, varieert sterk tussen de verschillende onderzoeken,maar is in ieder geval niet onaanzienlijk.1 Mechanismen