Academiejaar 2009 - 2010

Resultaten na cholesteatoomchirurgie: een retrospectieve analyse

Thomas DECLERCK

Promotor: Prof. Dr. I. Dhooge

Co-promotor: Dr. T. Van Zele

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

FACULTEIT GENEESKUNDE EN

GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van

resultaten uit deze scriptie.”

05/05/2010

Thomas Declerck Prof. Dr. I. Dhooge

Voorwoord

Bij deze wens ik mijn promotor Prof. Dr. I. Dhooge en co-promotor Dr. T. Van Zele te bedanken voor

het mogelijk maken van dit onderzoek, alsook voor de nodige aanvullingen en bijsturingen gedurende

verschillende fasen van deze masterproef.

Inhoudstafel

1 Abstract ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1

2 Inleiding ------------------------------------------------------------------------------------------------- 2

3 Methodologie ------------------------------------------------------------------------------------------- 6

3.1 Literatuuronderzoek ---------------------------------------------------------------------------------- 6

3.2 Experimenteel onderzoek ---------------------------------------------------------------------------- 7

4 Resultaten ------------------------------------------------------------------------------------------------ 8

4.1 Literatuurdata ----------------------------------------------------------------------------------------- 8

4.1.1 Audiologische outcome --------------------------------------------------------------------------- 8

4.1.2 Recidief --------------------------------------------------------------------------------------------- 15

4.1.3 Chirurgische complicaties en long-term falen ------------------------------------------------ 21

4.1.4 Het belang van follow-up ------------------------------------------------------------------------- 24

4.2 Experimenteel onderzoek -------------------------------------------------------------------------- 25

4.2.1 Beschrijven van de populatie --------------------------------------------------------------------- 25

4.2.2 Gehoorsresultaten ---------------------------------------------------------------------------------- 28

4.2.3 Recidief ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 33

5 Discussie ------------------------------------------------------------------------------------------------ 35

6 Conclusie ----------------------------------------------------------------------------------------------- 38

7 Referentielijst ----------------------------------------------------------------------------------------- 39

Inleiding

1

1. Abstract

1.1. Doelstelling

Het doel van deze studie was na te gaan wat de resultaten zijn na cholesteatoomchirurgie in

het UZ Gent. Meer specifiek werd bestudeerd hoe de verschillende cholesteatoomtypes en

gebruikte chirurgische technieken de postoperatieve gehoorsresultaten en recidiefratio

beïnvloeden. De bekomen resultaten werden dan vergeleken met de literatuurdata.

1.2. Onderzoeksmethode

Retrospectieve cohorte studie bij 161 patiënten (174 oren) die geopereerd werden voor een

cholesteatoom over een periode van 12 jaar. Hierbij werd zowel de pre- als postoperatieve

audiometrische data verzameld, alsook de data over het type en de lokalisatie van het

cholesteatoom. Verder werd er nagegaan of er tijdens de follow-up een recidief of residu was

opgetreden.

1.3. Resultaten

57% van de patiënten had postoperatief een air-bone gap (ABG) van 20 dB of minder. De

gemiddelde postoperatieve ABG na canal wall up mastoïdectomie (CWU) was 17.4 dB en na

canal wall down mastoïdectomie (CWD) 23.4 dB. De gehoorwinst was voor beide

chirurgische technieken ongeveer dezelfde. De gemiddelde postoperatieve ABG bij tensa en

atticale cholesteatoma, was 20.3 en 20.2 dB respectievelijk. Er werden 21 recidieven of

residuen gediagnosticeerd (12.5%) gedurende een follow-up van gemiddeld 2.5 jaar. Bij allen

was de primaire ingreep een canal wall up mastoïdectomie. Bij 21.1% van de tensa

cholesteatoma werd gedurendende de follow-up een residu of recidief teruggevonden,

tegenover 9.6% bij de atticale cholesteatoma.

1.4. Conclusie

De uitgebreidheid en lokalisatie van het cholesteatoom zal bepalen welke chirurgische

techniek het best gehanteerd wordt. Ondanks verschillende meningen in de literatuur blijken

zowel de CWU als CWD techniek tot bevredigende en evenwaardige gehoorsresultaten te

leiden. Opereren volgens de CWU techniek brengt echter een grotere kans tot het optreden van

een recidief of residu met zich mee waardoor het uitvoeren van een tweede kijkoperatie één

jaar later vaak noodzakelijk is. Tensa cholesteatoma zijn uitgebreider en destructiever van aard

dan het atticale type. Tensa cholesteatoma geven dan ook een preoperatief slechter gehoor en

leiden frequenter tot het optreden van recidieven of residuen.

Inleiding

2

2. Inleiding

Een cholesteatoom is een ruimte innemend proces in het middenoor en/of mastoid bestaande uit een

kern van keratine, omgeven door meerlagig verhoornend plaveiselepitheel (matrix). Het is een

hyperproliferatieve ziekte waarin de keratinocyten een gestegen proliferatie vertonen met een gedaald

aantal cellen die terminale differentiatie ondergaan. Het is een goedaardige aandoening met lokaal

destructieve eigenschappen. Het is deze botdestructie die deels verantwoordelijk is voor de morbiditeit

die geassocieerd is met cholesteatoma. De klachten zijn afhankelijk van de uitbreiding van het

cholesteatoom. Botaantasting van de gehoorbeentjesketen kan aanleiding geven tot progressief

conductief gehoorsverlies. Surinfectie van het cholesteatoom geeft vaak intermittente of chronische

oorloop die vaak foetide is als gevolg van anaerobe micro-organismen. Bij uitbreiding van het

cholesteatoom kan door aantasting van het binnenoor gehoorverlies ontstaan, vertigo door een

labyrintfistel, nervus facials paralyse of een intracraniële infectie (Cummings, 2004).

Epidemiologie

De jaarlijkse incidentie van cholesteatoma wordt geschat op 3 per 100.000 kinderen en 9.2 per

100.000 volwassenen. Er is een mannelijke predominantie van 1.4:1. Erfelijke voorgeschiktheid is

waarschijnlijk. Cholesteatoma komt frequent voor binnen de Kaukasische bevolking, maar wordt

zelden gezien bij Aziatische en Amerikaans-Indiaanse etniciteit, alsook bij de Eskimo subpopulatie uit

Alaska (Barath et al., 2010).

Indeling van cholesteatoma

In de literatuur worden cholesteatoma op verschillende manieren opgedeeld. De voornaamste is de

opdeling tussen het congenitaal en het verworven type.

Een congenitaal cholesteatoom (figuur 1 (Peters, 2009)) is meestal herkenbaar als een witte massa,

gelegen achter een intact trommelvlies. Er mag zich dus geen perforatie of retractie van het

trommelvlies voordoen als men spreekt over een congenitaal cholesteatoom. Verder mag er geen

voorgeschiedenis aanwezig zijn van een chirurgische ingreep aan het oor. Deze groep bevat slechts 2-

5% van het totale aantal cholesteatoma en wordt in deze studie niet verder behandeld.

Men spreekt over een verworven cholesteatoom (figuur 2 (Peters, 2009)) als die gevormd wordt na de

geboorte, meestal als gevolg van een chronische middenooraandoening. Over het

ontstaansmechanisme worden een viertal verschillende theorieën weerhouden:

Inleiding

3

1. De meest voorkomende is retractie van het pars flaccida (membraam van Shrapnell) van het

trommelvlies waarbij er een retractiepocket ontstaat. Als er een dysfunctie is ter hoogte van de

buis van Eustachius wordt er een chronische negatieve middenoordruk gecreëerd. Dit zorgt

voor een focale collaps van het trommelvlies en aldus ontstaat er een retractiepocket. De

afgeschilferde keratine wordt niet meer via de gehoorgang verwijderd maar hoopt zich op in

de pocket. Het cholesteatoom dat zich hier uit vormt is afgelijnd door metabolisch actief

squameus epitheel en gevuld met dood keratine debris.

2. Ook kan er via een perforatie in het trommelvlies een migratie optreden van squameus epitheel

naar het middenoor, de migratietheorie.

3. In een derde theorie is de vorming van het cholesteatoom te wijten aan basale cel hyperplasie.

4. Als laatste kan een cholesteatoom ook gevormd worden door squameuze metaplasie van het

middenoor epitheel.

In de literatuur wordt ook vaak een opdeling gemaakt naargelang de lokalisatie van het cholesteatoom

in het oor. Men spreekt van een atticaal, sinus of tensa cholesteatoom (Vartiainen and Nuutinen,

1993).

1. Het atticaal cholesteatoom vindt zijn oorsprong in een retractie van het membraam van

Shrapnell die zich uitbreidt naar het atticum, vanwaar het zich verspreidt naar de aditus ad

antrum en naar het mastoid.

2. Het sinus cholesteatoom ontstaat uit een postero-superior retractie van de pars tensa en

verspreidt zich van daaruit naar de sinus tympani en mediaal van de malleus en incus tot

bovenaan het atticum.

3. Het tensa cholesteatoom ontstaat uit een retractie van de gehele pars tensa, bekleed alle

wanden van de trommelholte en verspreidt zich naar de anterieure en posterieure

malleusplooien tot aan het atticum en via de recessus facialis naar de mastoïdholte.

Sinus en tensa cholesteatoma komen vooral voor bij kinderen en jongeren, terwijl het atticaal type

meer frequent voorkomt bij volwassenen (Stankovic, 2007). Doordat sinus en tensa cholesteatoma de

grootste vertegenwoordigers zijn bij kinderen, hebben zij een grotere neiging tot het ontwikkelen van

postoperatieve problemen en reactivatie van de ziekte. Dit manifesteert zich in een hogere incidentie

van squameuze parels achter het neomembraam en recurrente cholsteatoma (Stankovic, 2006).

Inleiding

4

Figuur 1: congenitaal cholesteatoom Figuur 2: verworven cholesteatoom (atticaal)

Diagnose

De typische klinische presentatie van een cholesteatoom is een pijnloze foetide oorloop, vaak

recurrent. Tijdens het otoscopisch onderzoek ziet men drainage van pus en eventueel de aanwezigheid

van granulatieweefsel in het oorkanaal (signaalpoliep). Een trommelvliesperforatie is aanwezig in 90%

van de gevallen. Dit otoscopisch onderzoek kan aangevuld worden met endoscopische en

microscopische evaluatie of chirurgische exploratie. Bij vermoeden van een geïnfecteerd

cholesteatoom kan men een kweek uitvoeren, waarbij P. Aeruginosa vaak als veroorzakend micro-

organsime zal uitkomen. Speciale beeldvormingtechnieken zoals CT of MR kunnen een cholesteatoom

aantonen binnenin het temporaal bot en kunnen dus gebruikt worden om het klinisch onderzoek aan te

vullen. Hoge resolutie CT is handig voor operatieve planning en wordt aangeraden voor alle revisie

mastoidoperaties (Cummings, 2004).

Behandeling

De behandeling van cholesteatoma is bijna uitsluitend chirurgisch. Er zijn reeds verschillende

chirurgische technieken gepubliceerd en beschreven voor de behandeling van cholesteatoma. Voor

1900 was een radicale mastoïdectomie de gangbare chirurgische techniek. Deze procedure werd vooral

gedaan om intracraniële complicaties te vermijden, maar leidde meestal tot drastisch gehoorverlies

voor de patiënt. Door het verfijnen van de chirurgische technieken kwam in het begin van de 20ste

eeuw het behouden en het verbeteren van het gehoor na cholesteatoomverwijdering meer op de

voorgrond. Gedurende de tweede helft van de 20ste

eeuw werd de tympanoplastiek techniek

wereldwijd geaccepteerd. Door deze techniek te combineren met een radicale mastoïdectomie,

ontstond de “modified” radicale mastoïdectomie waarbij de middenoorholte en gehoorsbeentjes

werden gehandhaafd of gereconstrueerd. Via deze gecombineerde procedure slaagde men er voor het

eerst in om het cholesteatoom te verwijderen mét behoud van het gehoor. De verdere evolutie in de

behandeling van cholesteatoma centreerde zich meer en meer op het behoud van de posterieure wand

van de gehoorgang via de techniek van de posterieure tympanotomie. Via het behouden van de

Inleiding

5

posterieure wand van de gehoorgang werden de normale anatomische grenzen behouden en werd het

creëren van een open mastoïdholte vermeden. Tegenwoordig wordt de chirurgische aanpak in de

behandeling van cholesteatoma verdeeld in twee categorieën. De canal wall up (combined approach

mastoïdectomie) procedure bestaat uit een sanereende mastoïdectomie en een posterieure

tympanotomie met behoud van de posterieure gehoorgang, terwijl de canal wall down procedure

vooral bestaat uit een modified radicale mastoïdectomie waarbij door het wegnemen van de

posterieure gehoorgang een “marsupialisatie” van de mastoïdholte gebeurt. Het trommelvlies en/of de

gehoorbeentjes worden bij deze techniek gereconstrueerd (Ho et al., 2003).

In de meeste gevallen kan het cholesteatoom via een canal wall up mastoïdectomie worden verwijderd.

Aangezien de expositie van het letsel beperkter is en omwille van de teruggroei bij onvolledige

verwijdering, impliceert deze techniek meestal een tweede kijkoperatie (second look) (Mukherjee et

al., 2004). Een ander gevolg van deze beperkte expositie is dat bij uitgebreide cholesteatoma soms

overgegaan moet worden naar een canal wall down mastoïdectomie (Stankovic, 2007).

Bij een canal wall down operatie wordt eveneens via een post-auriculaire insnede een mastoïdectomie

uitgevoerd maar wordt de posterieure wand van de gehoorgang mee verwijderd. Hierbij wordt de

gehoorgang dus vergroot en ontstaat er een radicaalholte. Via deze techniek wordt een veel betere

expositie bekomen van de regio rond de nervus facialis, de gehoorbeentjes en de sinus tympani. Een

canal wall down mastoïdectomie wordt uitgevoerd als de posterieure wand van de gehoorgang

interfereert met het chirurgisch veld en het dus de volledige verwijdering van het cholesteatoom

onmogelijk maakt (Ikeda et al., 2003). Andere indicaties voor canal wall down mastoïdectomie zijn

uitgebreide ziekte, klein mastoïd, een beschadigde posterieure wand en de onmogelijkheid om een

second look operatie uit te voeren (Stankovic, 2008; Roden et al.,1996).

Er is geen universeel geaccepteerde mening over welke nu de beste techniek is voor het behandelen

van cholesteatoma. De lokalisatie en de uitgebreidheid van het cholesteatoom bepaalt welk type

chirurgie aangewezen is en welke de anatomische en audiologische resultaten zullen zijn. Chirurgie

voor een cholesteatoom vraagt een individuele en 3-dimensionele aanpak om de beste resultaten te

bereiken (Stankovic, 2007). In de behandeling van een cholesteatoom is het volledig verwijderen van

het letsel het hoofddoel. Daarnaast wordt er natuurlijk gestreefd naar een maximaal behoud van het

gehoor (Roden et al.,1996).

Methodologie

6

3. Methodologie

3.1. Literatuuronderzoek

Om geschikte publicaties te selecteren voor vergelijking binnen deze scriptie werd gepoogd een

sensitieve zoekstrategie te volgen. Bij het doorzoeken van de beschikbare elektronische databanken

werd met volgende zoektermen en MeSH-terminologie gewerkt: cholesteatoma, surgery, follow-up ,

results, long-term results, outcome, management, hearing, recurrence, residual cholesteatoma, canal

wall up, canal wall down.

Volgende databases werden geraadpleegd:

PubMed

Google Scholar

The cochrane collaboration

UpToDate

Essential evidence plus

Pubmed bleek de grootste bron aan voor mij relevante literatuur en 90% van mijn studies kwamen dan

ook uit deze database. Van bij de aanvang van de zoekstrategie werd het principe van de “waterfall”

toegepast, bepaald door de kwaliteit van de evaluaties: eerst guidelines, dan meta-analyses, en

vervolgens randomized controlled trials en systemic reviews. Ook werd een taalrestrictie doorgevoerd

waarbij enkel de Engelstalige literatuur werd weerhouden en diende de bestudeerde populatie +18 jaar

te zijn.

Na het doorlezen van alle abstracts, bleek een groot aantal artikels niet te beantwoorden aan de

eigenlijke onderzoeksvraag van deze paper, of werd er te uitgebreid ingegaan op zaken die voor mijn

scriptie niet van toepassing waren. Enkel publicaties die relevante data bevatten en aan mijn

onderzoeksvraag beantwoordden werden weerhouden. In aanvulling werden ook referenties, geciteerd

in gevonden publicaties en bijgevolg als potentieel relevant beschouwd, verder bestudeerd

(“Snowball-principe”). Gedurende de twee jaar dat de scriptie liep, bleef ik ook herhaaldelijk op zoek

gaan naar nieuwe, relevante literatuur om zo mijn literatuurlijst up to date te houden.

Methodologie

7

3.2. Experimenteel onderzoek

Het tweede luik van de masterproef bestond eruit de resultaten na cholesteatoomchirurgie in het UZ

Gent te vergelijken met de bestudeerde literatuurdata. We wilden vooral onderzoeken hoe het type

cholesteatoom en de gebruikte chirurgische techniek de gehoorsresultaten en recidiefratio beïnvloeden.

Hiervoor werd een retrospectieve cohorte studie verricht op een patiëntenpopulatie die tussen 1997 en

2009 voor een cholesteatoom geopereerd werd op het UZ Gent. De anamnestische gegevens en

audiometrische data werden verzameld uit de patiëntendossiers. De pre- en postoperatieve air-bone

gaps werden berekend om de resultaten te vergelijken met de literatuur. Data over de lokalisatie van

het cholesteatoom en het type chirurgie werden verzameld uit de operatieverslagen. Of er eventueel

een recidief of residu was opgetreden na de primaire operatie kon terug gevonden worden in de

operatieverslagen van de tweede kijkoperatie en de briefwisselingen gedurende de follow-up.

Kinderen ( < 18 jaar) en patiënten met een congenitaal cholesteatoom werden uit de studie

weerhouden. Statistische analyses werden verricht met de statistische software SPSS versie 15. Hierbij

werd een probabiliteitswaarde (p-waarde) van < 0.05 gehanteerd als significant verschil. Voor het

vergelijken van continue variabelen werd niet-parametrisch gewerkt aan de hand van de Wilcoxon

test. Voor analyse van categorische variabelen in functie van andere categorische variabelen werd de

Chi-kwadraat test gebruikt.

Resultaten

8

4. Resultaten

4.1. Literatuurdata

4.1.1. Audiologische outcome

Bij het rapporteren van gehoorsresultaten na oorchirurgie worden door de verschillende auteurs vaak

verschillende resultaatmetingen (outcome measures) gebruikt. De meest gebruikte zijn de PTA (pure

tone average) en de ABG (air-bone gap). De PTA is de gemiddelde gehoorsensitiviteit voor de

belangrijkste geluidsfrequenties (0.5, 1 en 2 kHz). In de bestudeerde literatuur wordt echter vooral de

ABG en dan vooral het sluiten van de ABG gebruikt om het postoperatief gehoor te evalueren. De

ABG wordt berekend als de luchtgeleiding min de botgeleiding. Om de luchtgeleiding en de

botgeleiding te bepalen wordt meestal het gemiddelde genomen over de frequenties 0.5, 1 en 2 kHz.

Dit is de standaard die voorgesteld wordt door de American Academy of Otolaryngology – Head and

Neck Surgery (Stankovic, 2008). Vele auteurs nemen echter het gemiddelde over 4 frequenties, met 3

of 4 kHz als vierde bijkomende frequentie (extended PTA). Een postoperatieve ABG van 20 dB of

lager wordt in de literatuur vaak als een succesvol postoperatief audiologisch resultaat gezien. Het

sluiten van de ABG hangt af van technische factoren, de ernst van de pathologie en de bekwaamheid

van de chirurg. Het is dus een goede indicator om onder andere aan te tonen welke chirurgische

techniek de beste audiologische resultaten geeft (Goldenberg and Berliner, 1995).

Een andere, veel gebruikte manier om gehoorsresultaten na middenoorchirurgie weer te geven is de

Glasgow benefit plot. Hierbij wordt er ook rekening gehouden met het niet geopereerde en dus vaak

beter horende oor. Het beter horende oor is immers auditief dominant. Hierdoor kan een verbetering

van de luchtgeleiding van 10 dB of meer in het geopereerde oor soms minder gehoorswinst opleveren

voor de patiënt dan men zou verwachten. De Glasgow benefit plot geeft dus een betere weergave van

de werkelijke gehoorswinst voor de patiënt (Browning et al., 1991). Nog een andere methode om de

gehoorswinst voor de patiënt na middenoorchirurgie te voorspellen is de “15/30 dB rule of thumb “. Er

wordt een significante gehoorswinst voor de patiënt verwacht als de gemiddelde luchtgeleiding voor

de vier standaard frequenties (0.5, 1, 2 en 4 kHz) minder of gelijk is dan 30 dB of als het verschil

tussen beide oren gereduceerd wordt tot 15 dB of minder (Toner and Smyth, 1993). Wij hebben echter

gekozen om de gehoorsresultaten weer te geven via het sluiten van de ABG. Het wordt door de meeste

auteurs als standaard gebruikt waardoor we onze resultaten bekomen in het UZ Gent eenvoudiger

kunnen vergelijken met de literatuur.

Resultaten

9

4.1.1.1. Postoperatief gehoorsresultaat in functie van de lokalisatie van het cholesteatoom

De gehoorsresultaten na cholesteatoomchirurgie werden uitgebreid bestudeerd door Stankovic. Een

retrospectieve studie werd uitgevoerd waarbij 758 patiënten gedurende een korte periode (1 tot 5 jaar)

en 611 patiënten gedurende meer dan 5 jaar opgevolgd werden. Hij verdeelde de patiëntenpopulatie in

3 leeftijdscategorieën. Alle patiënten uit de studie werden chirurgisch behandeld voor een verworven

cholesteatoom. Tijdens de operatie werden het manubrium mallei en de stapes suprastructuur

behouden om betere audiologische resultaten te bekomen. De postoperatieve audiologische resultaten

werden vergeleken volgens cholesteatoomlokalisatie en de invloed van de duur van de follow-up op

deze resultaten. De resultaten staan in tabel 1 en werden als succesvol beschouwd als de ABG minder

of gelijk was dan 20 dB of de PTA minder of gelijk was dan 30 dB. Beide parameters werden

geanalyseerd voor de frequenties 0.5, 1, 2 en 3 kHz.

Tabel 1. Short- en long-term postoperatief succes voor cholesteatoomchirurgie (ABG <20 dB, en PTA <30 dB)

in verschillende leeftijdsgroepen

Hierin zien we een duidelijk statistisch significant (p< 0.05) verschil in gehoorsresultaat tussen de

groepen met een atticaal, sinus of tensa cholesteatoom, waarbij de resultaten voor het atticaal

cholesteatoma duidelijk beter zijn. Bij toenemende duur van de follow-up worden de resultaten

gradueel slechter voor alle cholesteatoomlokalisaties. De meeste gehoorswinst werd gevonden voor de

frequenties tussen 500 en 3000 Hz. Globaal besluit Stankovic dat de chirurgische resultaten qua

gehoor voor alle cholesteatoomlokalisaties goed waren (Stankovic, 2008).

Ook Vartiainen en Nuutinen bestudeerden de postoperatieve gehoorsresultaten na

cholesteatoomchirurgie voor de verschillende cholesteatoomlokalisaties. In hun studie werden 431

cholesteatoma verwijderd via diverse chirurgische technieken. De gemiddelde follow-up was 6.9 jaar.

De postoperatieve gehoorsresultaten worden weergegeven in tabel 2 en 3 onder de vorm van

postoperatieve ABG en gehoorswinst (verschil in ABG pre- en postoperatief).

Resultaten

10

Tabel 2. Postoperatieve air-bone gaps en gehoorswinst voor de verschillende cholesteatoomlokaties (in%)

Tabel 3. Gemiddelde luchtgeleiding (PTA) en air-bone gaps voor de verschillende cholesteatoomlokalisaties

Atticaal en sinus cholesteatoma hebben postoperatief gelijkwaardige gehoorsresultaten. De

postoperatieve gehoorsresultaten zijn duidelijk slechter bij tensa cholesteatoma. 57% van de atticale

cholesteatoma breiden immers niet uit naar de trommelholte en sinus cholesteatoma verspreiden zich

meestal niet naar de inferieure en anterieure delen van het tympanum, waardoor ze gemakkelijker te

verwijderen zijn en minder morbiditeit veroorzaken (Vartiainen and Nuutinen, 1993). Voor alle drie de

lokalisaties zijn de gehoorsresultaten echter slechter dan in de studie van Stankovic.

4.1.1.2. Postoperatief gehoorresultaat in functie van het type chirurgie

Bij studies van de resultaten na cholesteatoomchirurgie wordt in de literatuur steevast de vergelijking

gemaakt tussen de outcome na de canal wall up en de canal wall down techniek. Naast het bestuderen

van de verschillen in postoperatieve gehoorsresultaten voor de verschillende

cholesteatoomlokalisaties, deed Stankovic ook onderzoek naar de gehoorsresultaten in functie van de

gebruikte chirurgische techniek . Omdat de canal wall down techniek vooral toegepast wordt bij

patiënten met een uitgebreid cholesteatoom, was hun preoperatief gehoor reeds slechter dan de groep

die een canal wall up operatie ondergingen. Het valt dus niet te verwonderen dat de CWD groep ook

Resultaten

11

postoperatief een slechter gehoor vertoonde. Daarnaast was echter ook de gehoorswinst bij de CWU

groep (ICW: intact canal wall) groter dan bij de CWD groep en dit verschil was vooral significant na

een voldoende lange follow-up ( >5 jaar) (Stankovic, 2008).

Tabel 4. Gemiddelde short- en long-term ABG (in decibels) na CWU en CWD mastoïdectomie

Roden et al. bestudeerden de postoperatieve resultaten van 97 patiënten die een mastoïdoperatie

ondergingen, 54 CWU procedures en 43 CWD procedures. 1 jaar postoperatief was de ABG in 67%

van de canal wall up groep minder dan 30 dB, tegenover 61% in de canal wall down groep (zie figuur

3). Dit verschil werd niet significant bevonden. Ook na 5 jaar postoperatief werd er geen significant

verschil geobserveerd (Roden et al., 1996).

Figuur 3: Gehoorsresultaten voor CWU en CWD procedures voorgesteld als sluiten van de air-bone gap in

stappen van 10 dB, 1 jaar postoperatief. De verschillen zijn niet significant

Kos et al. bestudeerden de gehoorsresultaten na cholesteatoomchirurgie, maar namen enkel canal wall

down procedures op in hun studie. Er werd een revisie tympanoplastie voor het verbeteren van het

gehoor uitgevoerd in 12,3% van de patiënten. De gehoorsresultaten werden weergegeven via de ABG

en extended PTA. Na een follow-up van 1 tot 24 jaar, met een gemiddelde van 7 jaar, werd het gehoor

behouden met een deviatie van 10 dB in 41,3% van de patiënten. Het gehoor verbeterde in 30,7% van

de patiënten; met 10 tot 19 dB in 15,4% van de gevallen, met 20 tot 29 dB in 11,5% en met meer dan

Resultaten

12

29 dB in 3,8% van de gevallen. Het gehoor was dus verbeterd of gelijk gebleven in 72% van de

patiënten. Het gehoor verminderde in 27,8%; met 10 tot 19 dB in 11,9%, met 20 tot 29 dB in 6,5% en

met meer dan 29 dB in 9,2% (Kos et al., 2004).

Ook Vartiainen bestudeerde net als Kos et al. de resultaten na canal wall down mastoïdectomie. 136

patiënten werden na hun operatie tien jaar opgevolgd en na tien jaar werd bij hen een audiogram

afgenomen. De resultaten werden weergegeven via de PTA. Daarbij had slechts 14% een

gehoorsniveau van 20 dB of beter, 46% had 40 dB of beter. De rest hadden allemaal slechtere

gehoorsresultaten en er waren zelfs 7 oren die postoperatief compleet doof geworden waren.

Preoperatief waren er geen audiologische gegevens beschikbaar. Vartiainen vond zijn resultaten niet

echt bemoedigend. In de vele patiënten met slechte postoperatieve gehoorsresultaten moest de mucosa

van het tympanum verwijderd worden wegens ernstige pathologie. In vele gevallen werd de

trommelholte fibrotisch en leidde dit tot de slechte audiologische resultaten. Achteraf bleek ook dat

veel van deze patiënten een permanente dysfunctie van de buis van Eustachius hadden (Vartiainen,

1999).

Het is moeilijk een duidelijke uitspraak te doen in hoeverre de chirurgische techniek op zich (CWU

versus CWD) een impact heeft op het uiteindelijke gehoorresultaat aangezien de keuze tussen beide

technieken vooral gemaakt wordt op basis van de uitgebreidheid van de pathologie. In dat opzicht is

het niet verwonderlijk dat uit de meeste studies blijkt dat de CWD procedure meestal minder gunstige

audiologische resultaten laat zien. Een aantal auteurs menen dat het uiteindelijke gehoorsresultaat niet

zozeer afhankelijk is van de gebruikte chirurgische techniek maar eerder van de al of niet

aanwezigheid van de stapes suprastructuur en manubrium malleus (hamersteel) (Stankovic, 2007;

Roden et al., 1996). Ook Mukherjee et al. kwamen tot deze bevindingen. In hun studie had 62% van

de patiënten met een intacte stapes suprastructuur preoperatief een ABG van 30 dB of minder. Dit was

slechts in 33% zo voor de patiënten zonder stapes suprastructuur. Dit verschil werd behouden

postoperatief. De invloed van de hamersteel werd niet bestudeerd (Mukherjee et al., 2004).

Sommige auteurs menen dat het behouden van de uitwendige gehoorgang na cholesteatoomchirurgie

belangrijk kan zijn aangezien het een belangrijke rol speelt in de fysiologie van het middenoor, in de

mobiliteit van de ossiculaire keten en in de middenoor drukbalans. Volgens hen zou het uitvoeren van

een canal wall up operatie in plaats van een canal wall down dus toch een belangrijke invloed kunnen

hebben op de postoperatieve gehoorsresultaten (Ikeda et al., 2003)

Resultaten

13

4.1.1.3. Andere factoren die het postoperatieve gehoorresultaat beïnvloeden

Naast de lokalisatie van het cholesteatoom en het type chirurgie zijn er nog tal van andere factoren die

de gehoorresultaat na cholesteatoomchirugie beïnvloeden. Stankovic analyseerde de data van 1369

patiënten die voor een cholesteatoom geopereerd werden. Van deze 1369 patiënten werden 758

patiënten opgevolgd voor een periode van 1 to 5 jaar en 611 voor een periode van 5 jaar en langer.

Voor beide groepen werd de ABG zowel pre- als postoperatief berekend. Op die manier kon berekend

worden in welke mate de ABG sloot. Uit tabel 5 is af te lezen dat naast de lokalisatie van het

cholesteatoom en het type chirurgie ook andere factoren de audiologische resultaten kunnen

beïnvloeden.

Tabel 5. Gemiddelde short- en long-term ABG (in decibels) na cholesteatoomchirurgie

Het is reeds eerder aan bod gekomen dat de duur van opvolging van patiënten een rol speelt in de

uiteindelijke gehoorsresultaten. De ABG verminderde postoperatief gemiddeld met 20 dB bij de groep

met de korte follow-up en 18 dB bij de groep met de lange follow-up. Verder leiden we uit de tabel af

dat de gehoorswinst groter is bij de canal wall up mastoïdectomie, het atticaal cholesteatoom, de

volwassen groep, patiënten met een unilateraal cholesteatoom en een intacte gehoorsketen. Voor de

groep die een canal wall up ondergingen werd dit verschil in vergelijking met de canal wall down

enkel significant bij de patiënten met een lange follow-up.

De beste gehoorsresultaten werden gezien bij de volwassenen, dan de adolescenten en dan de

kinderen, en dit voor alle lokalisaties. Cholesteatoma gedragen zich over het algemeen agressiever bij

kinderen met een grotere uitbreiding van het cholesteatoom, een slechtere staat van de

gehoorbeentjesketen en een hogere incidentie van recidieven.

Resultaten

14

Patiënten die een revisie operatie ondergingen vanwege een recidief hadden slechtere postoperatieve

gehoorsresultaten in vergelijking met patiënten die een primaire ingreep ondergingen. Dit verschil

werd vooral duidelijk in de groep met een lange follow-up. De aanwezigheid van een recidief na 5 jaar

gaf significant slechtere gehoorsresultaten voor elke bestudeerde parameter vergeleken met patiënten

zonder een recidief. De totale gehoorswinst in de groep met een recidief was gemiddeld slechts 10,5

dB waar dit in de groep zonder een recidief gemiddeld 19 dB was. Dit duidt waarschijnlijk ook op de

invloed van andere factoren zoals chronische mucosale schade en dysfunctie van de buis van

Eustachius.

De slechtste postoperatieve gehoorsresultaten vonden we in de groep met het bilateraal cholesteatoom

en dit zowel in de groep met de korte follow-up als de groep met de lange follow-up. De slechte

verbetering van het gehoor in de groep met een cholesteatoom in beide oren en de groep met een

recidief kan verklaard worden door slechte middenoor pneumatisatie, slechte tubaire functie en

persisterende inflammatie.

Patiënten met een beschadigde gehoorbeentjesketen, uitgedrukt onder de vorm van de aanwezigheid of

afwezigheid van de stapes en/of het manubrium, hadden preoperatief reeds een slecht gehoor. De

gehoorswinst was kleiner dan in andere groepen en dit werd vooral duidelijk in de groep met de lange

follow-up (Stankovic, 2008). Dit blijkt ook uit de studie van Vartiainen waar de ABG werd berekend

en gerelateerd aan de staat van de gehoorbeentjesketen. Uit onderstaande tabel is duidelijk dat oren

met een intacte gehoorbeentjesketen de beste postoperatieve gehoorsresultaten hebben (Vartiainen,

1999).

Tabel 6. De air-bone gaps (0.5-2 kHz) tien jaar na canal wall down mastoïdectomie gerelateerd aan de staat van

de ossiculaire keten tijdens de primaire operatie

In het algemeen gaat een goed preoperatief gehoor gepaard met betere postoperatieve

gehoorsresultaten dan in patiënten die reeds preoperatief een slecht gehoor vertonen.

Uit de studie van Stankovic kan worden besloten dat slechter preoperatief gehoor, jongere leeftijd,

bilateraliteit, schade aan de gehoorbeentjesketen en revisie chirurgie geassocieerd zijn met een

verminderde gehoorswinst postoperatief (Stankovic, 2008).

Resultaten

15

4.1.2. Recidief

Het mogelijks optreden van een recidief is de belangrijkste reden voor de jarenlange opvolging van

patiënten die chirurgie hebben ondergaan voor het verwijderen van een cholesteatoom (Stankovic,

2008). Als we spreken over een recidief moet een onderscheid gemaakt worden tussen een residueel

cholesteatoom en een recurrent cholesteatoom.

1. Bij een residueel cholesteatoma werden niet alle epidermoïde cellen verwijderd tijdens de initiële

operatie wat resulteert in teruggroei van het cholesteatoom.

2. Bij een recurrent cholesteatoom wordt een nieuwe retractiepocket gevormd die keratine opstapelt en

zich ontwikkelt tot een nieuw cholesteatoom (Kos et al., 2004; Roden et al., 1996, Vartiainen, 1995).

Het is niet altijd even gemakkelijk om een residueel cholesteatoom te onderscheiden van een recurrent

cholesteatoom. Wanneer het recidief zich in het epitympanum bevindt is dit suggestief voor een

recurrent cholesteatoom. Bevindt het cholesteatoom zich in het mesotympanum, is dit vaak een

residueel cholesteatoom (S.Y. Ho et al., 2003). Wanneer precieze informatie over de lokalisatie van

het cholesteatoom niet beschikbaar is beschouwt men het vaak als een residueel cholesteatoma (Kos et

al., 2004).

4.1.2.1. Recidief in functie van de lokalisatie van het cholesteatoom

Vartiainen en Nuutinen hebbben een studie uitgevoerd waar ze de verschillen in outcome bestudeerden

tussen de verschillende types cholesteatoma. 431 cholesteatoma werden verwijderd en daarvan werd

gedurende de follow-up in 37 oren een recurrent of residueel cholesteatoom gevonden. De

recidiefratio was hoger bij tensa cholesteatoma (10%) en sinus cholesteatoma (9,3%) dan bij het

atticaal cholesteatoma (7,4%), maar de resultaten werden niet significant bevonden. Deze cijfers

wijzen echter wel op de moeilijkheid om volledige verwijdering van squameus epitheel in de

verschillende delen van de trommelholte te bewerkstelligen. Volgens Palva en Makinen kunnen

kleine, onschuldig lijkende mucosale veranderingen, op een redelijke afstand van het cholesteatoom,

squameus epitheel bevatten. Als deze dan achter het gereconstrueerd trommelvlies gelaten worden,

kunnen zij leiden tot een recidief. De auteurs vonden echter wel dat ze in sommige patiënten te

conservatief te werk gegaan zijn bij het verwijderen van het cholesteatoom, wat de verklaring kan zijn

voor de relatief hoge residu kans (Vartiainen and Nuutinen, 1993).

In de studie van Stankovic was retractie en recurrentie aanwezig in 10% van de atticale en sinus

cholesteatomas en 15,5% van de tensa cholesteatomas. Het ging hier wel om kinderen en volwassenen

samen in tegenstelling tot de studie van Vartiainen waar enkel volwassen patiënten werden

opgenomen. (Stankovic, 2007).

Resultaten

16

4.1.2.2. Recidief in functie van het type chirurgie

In de literatuur over de outcome na cholesteatoomchirurgie zijn de auteurs het er over het algemeen

over eens dat recidieven frequenter optreden na canal wall up mastoïdectomie dan na canal wall down

mastoïdectomie. Het is immers moeilijker om een cholesteatoom volledig te verwijderen wanneer de

posterieure gehoorgang aanwezig wordt gelaten.

Tot deze conclusie was ook Roden et al gekomen in zijn studie over de verschillen in outcome na

canal wall up mastoïdectomie en canal wall down mastoïdectomie. In 11 van de 54 patiënten die canal

wall up ondergingen werd een residueel cholesteatoom geobserveerd. Dit was slechts in 2 van de 43

patiënten die een canal wall down mastoïdectomie hadden ondergaan het geval. De follow-up voor

beide groepen was minimum 6 maanden maar was bij de grote meerderheid minstens 2 jaar. Door het

kleine aantal patiënten in beide groepen en de relatief korte follow-up periode zijn deze resultaten

echter niet significant (Roden et al., 1996).

Kos et al. bestudeerden de outcome na cholesteatoomchirurgie maar namen enkel patiënten die een

canal wall down operatie ondergingen op in hun studie. 259 patiënten werden over een periode van 1

tot 24 jaar opgevolgd (gemiddeld 7 jaar) en in 5,8% van de patiënten werd een residueel

cholesteatoom geobserveerd. Deze waarde is vergelijkbaar met percentages die in andere studies over

canal wall down procedures worden teruggevonden, waar ze meestal in de range van 4% tot 6%

liggen. Er werd slechts één recurrent cholesteatoom gevonden op 259 patiënten (Kos et al., 2004).

Ook Vartiainen bestudeerde de outcome na canal wall down mastoïdectomie voor het verwijderen van

cholesteatoma. Hij kwam echter tot tegenstrijdige resultaten in vergelijking met Kos et al. Bij 136

patiënten, die allen een follow-up hadden van minstens tien jaar, werd een recidief in 23 patiënten

(17%) geobserveerd. Dat deze waarde veel hoger ligt dan in de studie van Kos et al kan te wijten zijn

aan de kleinere studiegroep in de publicatie van Vartiainen. Ook werden enkel grote en uitgebreide

cholesteatoma geopereerd volgens de canal wall down techniek. Verder stelt Vartiainen zelf vast dat

de recidiefratio te hoog lag en stelde hij dan ook zijn eigen chirurgische techniek in vraag (Vartiainen,

1999).

Hieronder een overzicht van het percentage recidieven na canal wall up en canal wall down

mastoïdectomie in vijf verschillende bestudeerde populaties.

Resultaten

17

Tabel 7. Gepubliceerde recidiefratio’s voor CWU en CWD techniek

In alle vijf de series gaat de CWU procedure veel vaker gepaard met het optreden van een recidief,

variërend van 9% tot 70%, dan de CWD procedure, variërend van 4% tot 15%.

4.1.2.3. Enkele procedure versus “staged” procedure

Het risico op voorkomen van een recidief/residu na cholesteatoomchirurgie heeft er toe geleid dat in

die gevallen waarbij een canal wall up wordt uitgevoerd een tweede kijkoperatie (second look) wordt

geadviseerd. Men spreekt over “staged surgery”. De tweede kijkoperatie dient om een eventueel residu

weg te nemen; op dat moment wordt meestal ook de gehoorbeentjesreconstructie uitgevoerd.

Ho et al. bestudeerden de effectiviteit van het uitvoeren van een tweede kijkoperatie na een primaire

canal wall up mastoïdectomie. Hij bestudeerde de outcome van 35 patiënten die een canal wall up

ondergingen met een second look operatie 6 tot 14 maanden na de primaire operatie. Tijdens de

second look operatie waren 26 patiënten (74%) vrij van een cholesteatoom en werden bij 9 patiënten

(26%) een recidief teruggevonden. Bij vijf van deze 9 patiënten diende tijdens de second look

overgegaan te worden tot een canal wall down operatie omdat het recidief te uitgebreid was om via

een canal wall up operatie te verwijderen.

Figuur 4 toont de lokalisatie van het cholesteatoom, vastgesteld tijdens de primaire operatie, en hun

effect op de chirurgische outcome.

Resultaten

18

Figuur 4: lokalisatie van het cholesteatoom en hun effect op de chirurgische outcome

Het valt op dat wanneer het primair cholesteatoom zich in het mesotympanum bevindt, de kans op het

ontwikkelen van een recidief groter is dan wanneer het primaire cholesteatoom zich in het

epitympanum bevindt; 62% tegenover 15% in deze series. Dit verschil werd statistisch significant

bevonden. Cholesteatoma in het mesotympanum breiden gemakkelijk uit waardoor totale verwijdering

vaak moeilijk realiseerbaar is en ze dus vaker aanleiding geven tot een recidief.

Volgens de auteur is de canal wall up techniek een efficiënte techniek voor de verwijdering van een

cholesteatoom, maar door de relatief grote kans op het optreden van een recidief, wordt het uitvoeren

van second look operatie ongeveer een jaar later na de primaire operatie sterk aangeraden. Als het om

een cholesteatoom gaat dat zich in het mesotympanum bevindt, wordt tijdens de primaire operatie

beter geopteerd voor de canal wall down techniek. Cholesteatoma in het mesotympanum gaan immers

vaak gepaard met het optreden van een recidief en dient er tijdens de second look operatie vaak alsnog

overgegaan te worden tot het uitvoeren van een canal wall down operatie (Ho et al., 2003).

In de studie van Roden et al. hadden van de 54 patiënten die een canal wall up operatie ondergingen,

14 een two-stage procedure. In deze groep werd slechts in 6% een residueel cholesteatoom

aangetroffen, tegenover 26% in de groep met een enkelvoudige interventie. Dit verschil kan echter niet

statistisch significant bevonden worden door het kleine aantal patiënten die een staged procedure

ondergingen (Roden et al., 1996).

Ook Vartiainen onderzocht het optreden van een recidief na cholesteatoomchirurgie en nam 349

patiënten op in zijn studie met een gemiddelde follow-up van 7,3 jaar. 93% van de patiënten had een

enkelvoudige operatie en 7% had 10 tot 14 maanden later een second look operatie. Een second look

operatie werd vooral gepland wanneer de chirurg niet overtuigd was over de volledigheid van zijn

resectie. In deze studie was dit vooral na een canal wall up mastoïdectomie. 14 van de 25 patiënten

vertoonden een residueel cholesteatoom tijdens hun second look operatie. Het grootste gedeelte van

deze cholesteatoma, 11 om precies te zijn, bevond zich in het gebied rond het ovale venster. In twee

Resultaten

19

patiënten bevond het residueel cholesteatoma zich in de sinus tympani en in 1 patiënt in het

epitympanum. Al deze residuele cholesteatoma waren echter klein en zeer gemakkelijk verwijderbaar.

Een second look ongeveer 1 jaar na de primaire operatie is dan ook ideaal aangezien het residueel

cholesteatoom zich voldoende ontwikkelt om detecteerbaar te zijn, zonder te groot te worden en een

dreiging voor de patiënt te vormen (Vartiainen, 1995).

Naast het uitsluiten van een recidief wordt er tijdens de tweede kijkoperatie vaak een reconstructie van

de gehoorbeentjesketen uitgevoerd. Kim et al. onderzochten of het uitvoeren van deze reconstructie in

tweede tijd leidde tot betere gehoorsresultaten dan wanneer men de ossiculaire reconstructie zou

uitvoeren gelijktijdig met de primaire operatie. Hij nam 83 patiënten op in deze retrospectieve studie

en verdeelde hen in twee groepen. De eerste groep, 40 patiënten, onderging een CWU of een CWD

procedure met gelijktijdig een reconstructie van de gehoorbeentjesketen. De tweede groep, 43

patiënten, onderging een CWU of een CWD procedure en 6 tot 24 maanden later een reconstructie aan

de gehoorbeentjesketen. Voor de ossiculaire reconstructie werd ofwel een partiële titanium prothese

(PORP) ofwel een totale titanium prothese (TORP) gebruikt. Indien de stapes suprastructuur aanwezig

was, werd een PORP gebruikt, indien niet, een TORP.

Tabel 8. Karakteristieken van de twee bestudeerde groepen.

Uit de resultaten blijkt dat de beide groepen ongeveer dezelfde gemiddelde postoperatieve ABG

hebben. Wel blijkt dat de patiënten uit de eerst groep vaker een intacte stapes suprastructuur, en dus

een reconstructie via een PORP, hadden dan in de tweede groep. Dit duidt op een initieel uitgebreider

en destructiever cholesteatoom in de tweede groep. Om de patiënten met een gelijkaardige ernstige

pathologie te vergelijken werden subgroepen gecreëerd binnenin de twee hoofdgroepen.

Resultaten

20

Tabel 9. Karakteristieken van de subgroepen van de populatie, gebaseerd op het type mastoïdectomie en de

gebruikte ossiculaire prothese.

Hieruit blijkt dat wanneer de reconstructie werd uitgevoerd via een TORP in een tweede tijd na een

CWD operatie, dit leidt tot een significant verbeterd gemiddelde postoperatieve ABG dan wanneer de

reconstructie gelijktijdig plaats zou vinden met de primaire CWD operatie. Ossiculaire reconstructie

gelijktijdig met de mastoïdectomie was voordeliger dan een staged procedure in die gevallen waar een

PORP werd gebruikt en een CWU operatie werd uitgevoerd. De verschillen in de andere subgroepen,

CWD/PORP en CWU/TORP werden niet significant bevonden.

De auteur besluit hieruit dat de beslissing om de reconstructie van de gehoorbeentjesketen in eerste of

in tweede tijd niet uniform is. De beslissing dient gemaakt te worden per individuele patiënt op basis

van de uitgebreidheid van het cholesteatoom en de anatomie na cholesteatoomverwijdering (open

versus gesloten holte). Wanneer de reconstructie gelijktijdig met de mastoïdectomie kan uitgevoerd

worden en de kans op een residueel cholesteatoom minimaal is, raadt de auteur de enkelvoudige

procedure aan. Wanneer een open holte is gecreëerd na een CWD procedure, kan de reconstructie

gelijktijdig uitgevoerd worden, maar dient de patiënt ervan op de hoogte gebracht te worden dat een

tweede operatie nodig kan zijn om het gehoor te verbeteren indien de stapes suprastructuur afwezig is

(Kim et al., 2006).

Uit deze studies kan besloten worden dat het uitvoeren van een tweede kijkoperatie een zeer nuttige

optie kan zijn. Vooral na een canal wall up operatie wordt een second look sterk aangeraden aangezien

deze techniek frequenter gepaard gaat met het optreden van een recidief. Tijdens de second look

Resultaten

21

operatie kan ook eventueel een reconstructie uitgevoerd worden aan de gehoorbeentjesketen om het

gehoor te verbeteren.

Sommige clinici zijn echter tegen het uitvoeren van een second look omdat het meer kosten met zich

meebrengt. Volgens Tos en Lau brengt het uitvoeren van slechts één chirurgische ingreep bij canal

wall up mastoïdectomie inderdaad een hoger risico op een recidief met zich mee, maar kan door een

goed klinisch onderzoek de meeste residuele cholesteatoma reeds opgemerkt worden. Residuele

cholesteatoma komen immers vooral voor in de regio van het mesotympanum en het atticum en zijn

dus relatief gemakkelijk detecteerbaar (Roden et al., 1996).

4.1.3. Chirurgische complicaties en long-term falen

4.1.3.1. Chirurgische complicaties

Verschillende complicaties zijn mogelijk na cholesteatoomchirurgie. De meest gevreesde complicatie

is een parese of paralyse van de nervus facialis. De incidentie van een permanent nervus facialis letsel

ligt rond de 1% of minder. Dit ligt lager wanneer de patiënt geopereerd wordt door een ervaren

chirurg. De kans op neurosensoriëel gehoorverlies na cholesteatoomchirurgie wordt geschat op 1-2%.

Veel patiënten hebben ook een verandering in smaak in het voorste ipsilaterale gedeelte van de tong.

De chorda tympani, een zijtak van de nervus facialis bevat immers de smaakvezels van het voorste

twee-derde van de tong en wordt beschadigd in gemiddeld 5% van de ooroperaties. De

smaakverandering is slechts zelden nog een klacht enkele maanden na chirurgie. Persisterende vertigo

kan zich voordoen na een labyrinth- of middenoorletsel, maar is zeldzaam en komt in minder dan 1%

van de gevallen voor. In ongeveer 10-15% van de gevallen doet zich een permanente

trommelvliesperforatie voor (Peters, 2009).

Bij een prospectieve studie van Stankovic waar 758 patiënten geopereerd werden voor een

cholesteatoom, werd facialis parese (0,8%) en hoogfrequent neurosensorieel gehoorsverlies (5,5%)

beschreven. De leeftijd van de patiënt en de lokalisatie van het cholesteatoom hadden geen invloed op

de peroperatieve complicatieratio (Stankovic, 2007).

Vartiainen en Nuutinen onderzochten de outcome na cholesteatoomchirurgie bij 431 patiënten.Zij

beschreven als direct postoperatieve complicaties: 3 patiënten met “late onset” partiële facialis parese

waarbij in alle gevallen een volledige recuperatie optrad,- 4 oren met een volledige doofheid,- 1

patiënt met een verergering van het neurosensorieel gehoorsverlies,- hoge toon neurosensorieel

gehoorsverlies in 6 oren (Vartiainen and Nuutinen, 1993).

Bij de studie van Kos et al. over de resultaten na canal wall down mastoïdectomie had 0,7% een

neurosensorieel gehoorsverlies van meer dan 60 dB over alle frequenties onmiddellijk na de operatie.

Dit ging om 2 patiënten waarvan de ene een normaal gehoor had preoperatief en de andere reeds een

Resultaten

22

gehoorsdrempel had van slechts 70dB. 1,5% had persisterende vertigo en 0,3% had een faciale

paralyse door een accidentele sectie van de nervus facialis (Kos et al., 2004). Deze resultaten zijn

vergelijkbaar met andere studies over canal wall down mastoïdectomie, waar ook telkens de

postoperatieve complicaties laag liggen. In de studie van Mukherjee et al. over canal wall down

mastoïdectomie deden zich in een reeks van 133 patiënten bij 4 patiënten een facialis parese voor. Bij

1 trad de facialis parese op onmiddellijk na de operatie en bij de andere 3 trad de facialis parese later

op. De eerste was reeds vroeger geopereerd en had een afwijkend verloop van de nervus facialis. Bij

alle patiënten recupereerde facialisfunctie binnen de 2 maanden (Mukherjee et al., 2004).

De belangrijkste complicaties na cholesteatoomchirurgie zijn dus parese of paralyse van de nervus

facialis, vertigo en neurosensoriëel gehoorverlies. Ook smaakverandering en perforaties van het

trommelvlies kunnen voorkomen maar zijn eerder banaal.

4.1.3.2. Long-term falen

Voornaamste oorzaken van long-term falen zijn een dysfunctie van de buis van Eustachius en

atelectase van de middenoor ruimte (Stankovic, 2007). Vooral slechte tubaire functie wordt aanzien als

de belangrijkste negatieve prognostische factor. Het voorzien van ventilatie bijvoorbeeld door middel

van een diabolo, is dus fundamenteel in revisie tympanoplastie.

Heroperaties vinden twee maal zo veel plaats bij tensa cholesteatoma dan bij atticale en sinus

cholesteatoma (Stankovic, 2007). Dit werd eveneens bestudeerd door Vartiainen en Nuutinen. Ook

daar waren er 2 maal zoveel heroperaties bij tensa cholesteatoma dan bij atticale cholestetatoma, maar

evenveel als bij sinus cholesteatoma. Redenen voor een heroperatie waren het optreden van een

recidief, infectie, droge reperforatie, vertigo en een geplande second look operatie (Vartiainen and

Nuutinen, 1993).

Tabel 10. Indicaties voor reoperaties in verschillende cholesteatoomlokalisaties

Bij een canal wall down mastoïdectomie wordt door het wegnemen van de posterieure gehoorgang een

holte gecreëerd. Deze holte moet in de loop van het genezingsproces overgroeid worden met huid

vanuit de residuele gehoorgang. Als deze huisbekleding niet of slechts deels aanwezig is, is de holte

Resultaten

23

niet waterresistent is en brengt dit belangrijke beperkingen in levensstijl met zich mee. De patiënt kan

dan bijvoorbeeld niet onbelemmerd zwemmen en ook voor het douchen en haarwassen zijn er

beperkingen. In een studie van Mukherjee et al. over canal wall down mastoïdectomie bleek

postoperatief uiteindelijk 95% van de oren waterresistent te zijn en dit cijfer zou normaal gezien nog

hoger moeten liggen aangezien bij 3% van de patiënten de data ontbraken (Mukherjee et al., 2004).

In een studie van Kos et al. over canal wall down mastoïdectomie bij 259 patiënten werd de radicaal

holte de eerste zes maanden postoperatief gemiddeld tien maal bekeken. 2,5% ontwikkelde een

meatale stenose. 5,8% ontwikkelde littekenweefsel diep in de caviteit, wat een obstakel vormde voor

zelf-reiniging. Binnen die zes maanden had 5,4% te maken met recurrente infecties en 5,8% met

kleine perforaties van het trommelvlies.

De volgende zes jaar postoperatief ontwikkelde zich in 1,5% een meatale stenose. In 8,1%

ontwikkelde zich littekenweefsel in de radicaalholte. 0,3% had revisiechirurgie nodig daar de

oppervlakte van de radicaalholte zeer onregelmatig was. In 11,9% deden zich recurrente infecties

voor, welke goed reageerden op topische behandeling. In 2,7% ontwikkelden zich poliepen die werden

behandeld met cauterisatie. In 1,5% werd een myringoplastie gedaan wegens kleine perforaties in het

trommelvlies. Na 6 jaar werden de radicaalholtes minder dan twee maal per jaar bekeken. In 1,9%

ontwikkelde zich een meatale stenose. Recurrente infecties werden geobserveerd in 6,5%. In 0,3%

deden zich poliepen voor. Na de laatste consultatie werd bij 95% een radicaalholte geobserveerd die

droog en zelf-reinigend was (Kos et al., 2004).

De postoperatieve status van het middenoor is dus in grote mate afhankelijk van de functie van de buis

van Eustachius. Problemen die zich op lange termijn voordoen worden vooral gezien na CWD

mastoïdectomie. Bij deze patiënten wordt immers een radicaalholte gecreëerd welke regelmatig

gecontroleerd en gereinigd dient te worden om infecties en andere abnormaliteiten te voorkomen.

Resultaten

24

4.1.4. Het belang van follow-up

Om de resultaten na cholesteatoomchirurgie correct te interpreteren, dienen de patiënten voldoende

lang opgevolgd te worden na hun interventie. Een te korte follow-up geeft vaak een vertekend beeld

van de werkelijke outcome van de interventie. Dit principe werd bewezen door Stankovic waarbij hij

758 patiënten, die een canal wall up of een canal wall down ondergingen, opvolgde voor een korte

periode (1 tot 5 jaar) en 611 patiënten die dezelfde ingreep ondergingen langer dan 5 jaar opvolgde.

De gehoorsresultaten waren duidelijk slechter bij de tweede groep (Stankovic, 2008).

Ook in de studie van Vartiainen, die de resultaten na canal wall down mastoïdectomie bestudeerde, zie

je het belang van een voldoende lange follow-up. De recidiefratio in de groep die tien jaar of meer

opgevolgd werd, was 17%. In de groep die minder dan tien jaar opgevolgd werd, trad maar bij 8% van

de patiënten een recidief op. Beide groepen bevatten een even groot aantal patiënten (Vartiainen,

1999). Ook Roden et al. legden de nadruk op het belang van een voldoende lange follow-up (Roden et

al., 1996).

Bij het uitvoeren van een studie is het realiseren van een lange follow-up echter vaak onrealistisch en

niet haalbaar aangezien vele patiënten hun motivatie verliezen om op iedere controle aanwezig te zijn.

Daarnaast is er ook altijd een percentage patiënten die gedurende de follow-up verhuist, uit de studie

stapt of sterft (Stankovic, 2007; Vartiainen, 1999).

Resultaten

25

4.2. Experimenteel onderzoek

4.2.1. Beschrijven van de populatie

De retrospectieve analyse werd doorgevoerd op een groep van 161 patiënten, waaronder 104 (64.6 %)

mannen en 57 (35,4 %) vrouwen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 44,3 jaar en kende een spreiding van

18 tot 84.2 jaar (figuur 5). Data werden verzameld bij alle patiënten die in het UZ Gent werden

geopereerd voor een cholesteatoom over een periode van 12 jaar (1997 -2009).

De gemiddelde follow-up bedroeg 2,5 jaar. Bij 13 patiënten werden beide oren geopereerd voor een

cholesteatoom waardoor we 174 gevallen (“cases”) hebben. Karakteristieken van de bestudeerde

populatie worden weergegeven in tabel 11.

Leeftijd

100,0080,0060,0040,0020,000,00

Fre

qu

en

cy

25

20

15

10

5

0

Mean =44,2521Std. Dev. =15,5813

N =174

Figuur 5: De leeftijd van de bestudeerde populatie (jaren)

Resultaten

26

Tabel 11. Karakteristieken van de populatie

Eigenschappen: Aantal, N (%)

Oren:

174

Zijde:

Rechts

Links

94 (54%)

80 (46%)

Bilateraal cholesteatoom

20 (11.5%)

Status contralaterale oor

Normaal

Tensa afwijking

Cholesteatoom

Post-mastoïdectomie

Tubaire problematiek

80 (46%)

46 (26.4%)

20 (11.5%)

25 (14.4%)

3 (1.7%)

Voorgeschiedenis

Geen

Cholestetatoom

Andere middenoorproblematiek

127 (73%)

17 (9.8%)

30 (17.2%)

Geassocieerde pathologie

Geen

Schizis

Down syndroom

Craniofaciale malformatie

165 (94.8%)

5 (2.9%)

3 (1.7%)

1 (0.6%)

Oorloop bij aanmelding:

Ja

Neen

118 (67.8%)

56 (32.2%)

Complicaties bij aanmelding:

Geen

Vertigo

Facialis parese

152 (87.4%)

22 (12.6%)

0 (0%)

Cholesteatoom type:

RPa pars tensa

RPa pars flaccida (atticaal)

RPa pars tensa + pars flaccida

Invaginatiecholesteatoom

Inclusiecholesteatoom

59 (33.9%)

102 (58.6%)

8 (4.6%)

3 (1.7%)

2 (1.7%)

a RP = retractie pocket

Resultaten

27

Zoals weergegeven in tabel 11 hadden 20 patiënten een bilateraal cholesteatoom. Daarvan werden er

slechts 13 geopereerd binnen het tijdsbestek van dit onderzoek. De 7 overige gevallen werden ofwel

verder opgevolgd, of werd de chirurgie buiten de bestudeerde tijdsperiode gepland .

117 oren werden geopereerd volgens de canal wall up techniek. Daarvan ondergingen er 87 een

second look operatie gemiddeld 12 maanden na de primaire ingreep. 48 oren werden geopereerd via de

canal wall down operatie en 9 via een kanaalplastie, met een second look in respectievelijk 14 en 4 van

de gevallen (tabel 12).

Tabel 12. De gebruikte chirurgische techniek tijdens primaire operatie

Type operatie

Aantal: N (%) Second look in functie van type

operatie: N (% per type operatie)

CWU

117 (67.2)

87 (74.4)

CWD

48 (27.6)

14 (29.2)

Kanaalplastie

9 (5.2)

4 (44.4)

Totaal

174 (100.0)

105 (60.3)

Pe

rce

nt

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

Chirurgische techniek

kanaalplastieCWDCWU

Chirurgische techniek tijdens primaire operatie

Figuur 6: De gebruikte chirurgische techniek tijdens de primaire operatie uitgedrukt in percentage

Resultaten

28

4.2.2. Gehoorsresultaten

Tabel 13 geeft de preoperatieve (bij aanmelding), alsook de postoperatieve gehoorsresultaten na de

laatste ingreep (primaire operatie of second look) weer. 57% van de gevallen die een ossiculoplastie

ondergingen in eerste of in tweede tijd, had een postoperatieve ABG van minder dan 20 dB tegenover

slechts 23.1% in de groep die geen ossiculoplastie onderging (figuur 7). De postoperatieve

gehoorsresultaten in de ossiculoplastiegroep verschillen significant met de gehoorsresulaten van de

patiënten die geen ossiculoplastie ondergingen (p = 0.000).

Tabel 13. Gehoorsresultaten (ABG) pre- en postoperatief

Preoperatief

Postoperatief met

ossiculoplastie

Postoperatief zonder

ossiculoplastie

ABG ≤ 20 dB

35.9%

57%

23.1%

21 ≤ ABG ≤ 30 dB

28.7%

27.2%

20.5%

ABG ≥ 31 dB

35.3%

15.8%

56.4%

Perc

en

t

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%ABG ≥ 31 dB21 ≤ ABG ≤ 30 dBABG ≤ 20 dB

Figuur 7: Postoperatief ABG in de ossiculoplastiegroep

Resultaten

29

4.2.2.1. Postoperatief gehoorsresultaat in functie van het type chirurgie

Tabel 14 toont de gehoorsresultaten voor en na de primaire operatie voor de verschillende chirurgische

technieken. Voor elke chirurgische techniek werd een onderscheid gemaakt tussen de gevallen die een

reconstructie van de gehoorsbeentjesketen ondergingen en deze die geen reconstructie ondergingen. In

de CWU groep die een ossiculoplastie onderging was de preoperatieve ABG gemiddeld 29.1 dB.

Postoperatief was deze 17.4 dB waardoor de gemiddelde gehoorswinst 11.7 dB bedroeg. In de CWD

groep met ossiculoplastie bedroeg de ABG preoperatief gemiddeld 34.3 dB en postoperatief 23.4 dB

waardoor de gemiddelde gehoorswinst 10.9 dB bedroeg. Deze gehoorswinst werd in beide groepen

significant bevonden (p = 0.000 en p = 0.008 respectievelijk) maar het verschil in gehoorswinst tussen

beide chirurgische technieken was niet significant (p > 0.05). In de kanaalplastie groep tenslotte

bedroeg de ABG preoperatief 30.0 dB en postoperatief gemiddeld 10.5 dB met een gemiddelde

gehoorswinst van 19.5 dB. Deze gehoorswinst werd ook als significant beschouwd (p = 0.043).

Tabel 14. Gehoorsresultaten (ABG) in functie van de gebruikte chirurgische techniek na de primaire

operatie

Type

operatie

Ossiculoplastie n Gem. preoperatief

ABG ± SD (dB)

Gem. postoperatief

ABG ± SD (dB)

Δ ABG (dB)

CWU

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

43

63

29.1± 12.3

20.4 ± 9.7

17.4 ± 9.2

29.4 ± 11.1

11.7

-9.0

CWD

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

19

16

34.3 ± 11.2

27.8 ± 11.6

23.4 ± 14.5

42.6 ± 14.2

10.9

-14.8

Kanaalplastie

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

5

4

30.0 ± 9.1

27.2 ± 11.6

10.5 ± 6.7

25.0 ± 15.2

19.5

2.2

Totaal: 150 a

a De resultaten konden enkel bekomen worden in die gevallen waarvan we zowel de preoperatieve als postoperatieve

audiogrammen beschikbaar hadden. Bij 24 gevallen waren er geen pre- en/of postoperatieve audiogrammen beschikbaar

wegens lost to follow – up of mentale retardatie.

Resultaten

30

Type operatie

kanaalplastieCWDCWU

60

40

20

0

Gemiddelde ABG Post

Gemiddelde ABG pre

ABG (dB) pre- en postoperatief bij primaire opeartie met ossiculoplastie

Figuur 8: Gehoorsresultaten (ABG) in functie van de gebruikte chirurgische techniek na de primaire operatie

bij de ossiculoplastiegroep

Bovenstaande analyse werd eveneens verricht in die gevallen die een second look ondergingen. Ook

hier was de gehoorswinst significant beter bij de patiënten die een reconstructie van de

gehoorbeentjesketen ondergingen, zowel in de CWU als in de CWD groep (p = 0.002 en p = 0.000

respectievelijk). De resultaten worden weergegeven in tabel 15.

Tabel 15. Gehoorsresultaten (ABG) na second look in functie van type chirurgie

Primaire

operatie

Ossiculoplastie n Gem. preoperatief

ABG ± SD (dB)

Gem. postoperatief

ABG ± SD (dB)

Δ ABG (dB)

CWU

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

35

23

29.9 ± 9.6

19.7 ± 9.9

18.8 ± 9.1

23.2 ± 13.4

11.1

-3.5

CWD

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

6

6

36.9 ± 9.0

24.4 ± 9.2

22.7 ± 8.8

32.9 ± 12.1

14.2

-8.5

Kanaalplastie

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

1

2

36.3

5.0 ± 3.5

15.0

13.1 ± 7.9

21.3

-8.1

Totaal: 73

Resultaten

31

4.2.2.2. Postoperatief gehoorsresultaat in functie van het type cholesteatoom

De gehoorsresultaten in functie van het type cholesteatoom worden weergegeven in tabel 16. Het

gehoor was preoperatief gemiddeld slechter bij de pars tensa cholesteatoma in vergelijking met de pars

flaccida cholesteatoma (atticaal cholesteatoom). Postoperatief hadden ze ongeveer dezelfde

gemiddelde ABG. De gehoorswinst was voor zowel pars tensa als pars flaccida cholesteatoma

significant beter bij de patiënten die een ossiculoplastie ondergingen (p = 0.009 en p = 0.012

respectievelijk). Bij de invaginatie- en inclusiecholesteatoma was het uitvoeren van statistiek

onmogelijk was daar er slechts telkens één patiënt was.

Tabel 16. Gehoorsresultaten (ABG) in functie van het type cholesteatoom

Type cholesteatoom

Ossiculoplastie n Gem. preoperatief

ABG ± SD (dB) Gem. postoperatief

ABG ± SD (dB) Δ ABG (dB)

RP pars tensa

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

39

13

30.0 ± 13.8

24.9 ± 9.3

20.3 ± 11.6

41.1 ± 13.7

9.7

-16.2

RP pars flaccida

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

68

23

26.9 ± 11.8

19.6± 9.7

20.2 ± 10.2

32.9 ± 16.5

6.7

-13.3

RP pars tensa + flaccida

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

5

0

26.3 ± 14.3

15.3 ± 17.6

11.0

Invaginatiecholesteatoom

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

1

2

41.3

22.5 ± 15.9

17.5

21.3 ± 23.0

23.8

-1.3

Inclusiecholesteatoom

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

1

1

37.5

13.8

15.0

15.0

22.5

-1.2

Resultaten

32

RP pars tensa + flaccida

RP pars flaccidaRP pars tensa

80

60

40

20

0

-20

138

104

82

157

7974

110

81

138

Gemiddelde ABG post

Gemiddelde ABG pre

Figuur 9: Gehoorsresultaten (ABG) in functie van het type cholesteatoom

4.2.2.3 Postoperatief gehoorsresultaat bij bilateraal cholesteatoom

De gehoorsresultaten bij patiënten met een bilateraal cholesteatoom worden weergegeven in tabel 17.

Hierbij is vooral het preoperatief gehoor slechter bij die patiënten met een bilateraal cholesteatoom. In

de populatie bevonden zich 20 patiënten met bilateraliteit, maar bij 3 van hen waren geen pre- en/of

postoperatieve audiogrammen beschikbaar.

Tabel 17. Gehoorsresultaten (ABG) bij bilateraliteit

Ossiculoplastie n Gem. preoperatief

ABG ± SD (dB) Gem. postoperatief

ABG ± SD (dB) Δ ABG (dB)

Bilateraal

cholesteatoom

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

12

5

38.2 ± 10.0

23.5 ± 14.4

22.1 ± 12.9

32.0 ± 13.5

16.1

-8.5

Geen bilateraal

cholesteatoom

Ossiculoplastie

Geen

ossiculoplastie

102

34

27.0 ± 12.4

21.1 ± 9.2

19.7 ± 10.7

35.0 ± 16.8

7.3

-13.9

Resultaten

33

4.2.3. Recidief

4.2.3.1.Recidief in functie van het type chirurgie

Het aantal recidieven of residuen die zijn gediagnosticeerd tijdens de second look of gedurende de

gehele follow-up in functie van het type chirurgie worden weergegeven in tabel 18. De gemiddelde

follow-up was 2.5 jaar. Enkel bij de patiënten die een CWU ingreep ondergingen werd een recidief of

residu teruggevonden. In de CWD en kanaalplastie groep werd geen recidief of residu

gediagnosticeerd. Het verschil in het optreden van een recidief of residu na een CWU ingreep in

vergelijking met een CWD of kanaalplastie was significant (p = 0.004).

Tabel 18. Recidief- en residuratio in functie van de gebruikte chirurgische techniek

Type

operatie

n Second

look

Residu tijdens

second look (%)

Recidief tijdens

second look (%)

Recidief/residu tijdens gehele

follow-up (%)

CWU

117

87/117

13/74 (17.6) a

6/74 (8.1) a

21/111 (18.9) b

CWD

48

14/48

0/14

0/14

0/48

Kanaalplastie

9

4/9

0/4

0/4

0/9

a bij 13 van de second look operaties geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden recidief/residu b bij 6 patiënten geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden recidief/residu gedurende de gehele follow –up

Resultaten

34

4.2.3.2. Recidief in functie van het type cholesteatoom

Het aantal opgetreden recidieven of residuen naar gelang het type cholesteatoom wordt geïllustreerd in

tabel 18. In 25% van de pars tensa cholesteatoma trad een recidief of residu op gedurende de follow-

up. Bij de pars flaccida cholesteatoma bedroeg dit 9.6%. Dit verschil is net statistisch significant (p =

0.048). Bij de andere cholesteatoomtypes trad geen recidief of residu op.

Tabel 19. Recidief- en residuratio in functie van het type cholesteatoom

Type cholesteatoom

n Second

look

Residu tijdens

second look (%)

Recidief tijdens

second look (%)

Recidief/residu tijdens

gehele follow-up (%)

RP pars tensa

59

37/59

8/32 (25.0)a

3/32 (8.1)a

12/57 (21.1)c

RP pars flaccida

102

60/102

5/53 (9.4)b

3/53 (5.7)b

9/94 (9.6)d

RP pars tensa + flaccida

8

3/8

0/3

0/3

0/8

Invaginatiecholesteatoom

3

1/3

0/1

0/1

0/3

Inclusiecholesteatoom

2

1/2

0/1

0/1

0/2

a bij 5 van de second look operaties voor pars tensa cholesteatoma geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden

recidief/residu

b bij 7 van de second look operaties voor pars flaccida cholesteatoma geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden

recidief/residu

c bij 2 gevallen van pars tensa cholesteatoma geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden recidief/residu

gedurende de gehele follow –up

d bij 8 gevallen van pars flaccida cholesteatoma geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden recidief/residu

gedurende de gehele follow –up

Discussie

35

5. Discussie

De optimale behandeling van cholesteatoma blijft een controversieel gegeven voor NKO-artsen en

vergt een 3-dimensionele aanpak om de beste resultaten te bewerkstelligen. Elke patiënt waarbij een

cholesteatoom gediagnosticeerd wordt dient individueel benaderd te worden waarbij rekening

gehouden wordt met anatomische, klinische en sociale factoren om tot de meest succesvolle

chirurgische behandeling te komen.

In deze studie analyseerden we de postoperatieve resultaten van de populatie in het UZ Gent die

geopereerd werden voor een cholesteatoom. Concreet werd nagegaan in welke mate type

cholesteatoom en chirurgische techniek de audiologische outcome en recidiefratio beïnvloeden.

Het postoperatief gehoor wordt als succesvol beschouwd wanneer de ABG postoperatief minder of

gelijk als 20 dB bedraagt. Om de gehoorsresultaten correct te kunnen interpreteren dient een

opsplitsing gemaakt te worden tussen de patiënten die een reconstructie van de gehoorbeentjesketen

ondergingen en de patiënten die deze reconstructie niet ondergingen. In totaal hadden 126 van de 174

oren (72.4%) in het UZ Gent een ossiculoplastie tijdens de primaire operatie of tijdens de tweede

kijkoperatie. 57% van de oren die een reconstructie van de gehoorbeentjesketen ondergingen hadden

een postoperatief ABG van 20 dB of minder. In de bestudeerde populatie door Stankovic had

ongeveer 70% van patiënten een postoperatieve ABG van 20 dB of minder. Ook hier werd bij de

bestudeerde populatie een ossiculoplastie uitgevoerd (Stankovic, 2008). In een andere studie, eveneens

uitgevoerd door Stankovic, had 63.2% van de onderzochte populatie een postoperatief ABG van 20 dB

of minder (Stankovic, 2006). Roden et al. bekwamen gelijkaardige resultaten (Roden et al, 1996). De

postoperatieve gehoorsresultaten van de populatie in het UZ Gent en de bestudeerde populaties door

Stankovic en Roden kunnen dus ongeveer als evenwaardig beschouwd worden.

Volgens de literatuur is het atticaal cholesteatoom het frequentste type onder de volwassenen

(Stankovic, 2007). In deze studie werden enkel volwassenen opgenomen en van de gediagnosticeerde

cholesteatoma waren de meeste dan ook van het atticale type (58.6%). Bij 33.9% van de patiënten

werd een tensa cholesteatoom teruggevonden. Bij de bestudeerde populatie in het UZ Gent was het

preoperatief gehoor slechter bij die patiënten met een tensa cholesteatoom. Ook in de literatuur vinden

we terug dat patiënten met een tensa cholesteatoom gemiddeld een slechter preoperatief gehoor

hebben dan patiënten met een atticaal cholesteatoom (Vartiainen and Nuutinen, 1993). Het

postoperatief gehoor was echter ongeveer gelijk tussen de twee verschillende

cholesteatoomlokalisaties waardoor de gehoorwinst gemiddeld groter was bij de patiënten met een

tensa cholesteatoom. Volgens Stankovic is de potentiële gehoorswinst groter in patiënten met een

preoperatief grotere ABG (Stankovic, 2008). Dit zou een verklaring kunnen geven voor de bekomen

resultaten.

Discussie

36

Patiënten met een bilateraal cholesteatoom zouden de slechtste gehoorsresultaten hebben (Stankovic,

2007). In het UZ Gent hadden de patiënten met een bilateraal cholesteatoom preoperatief een zeer

slecht gehoor in vergelijking met de patiënten zonder bilateraliteit. Postoperatief was hun gehoor

eveneens slechter. De gehoorswinst was bij de patiënten met een bilateraal cholesteatoom, die tevens

een ossiculoplastie ondergingen, echter opmerkelijk groot. Het principe van Stankovic dat de

potentiële gehoorwinst groter is bij die patiënten met een grotere ABG zou hier dus ook van

toepassing kunnen zijn.

Wanneer we een onderscheid maken tussen de verschillende chirurgische technieken zien we dat in de

populatie in het UZ Gent de gemiddelde postoperatieve ABG na een CWU ingreep gemiddeld beter is

dan na een CWD ingreep. Hierbij moet wel rekening gehouden worden dat het preoperatief gehoor bij

de patiënten die een CWD procedure ondergingen reeds slechter was. Cholesteatoma die verwijderd

worden via de CWD techniek zijn over het algemeen uitgebreider en destructiever van aard. Dit gaat

gepaard met schade aan de gehoorbeentjesketen en andere middenoorstructuren en dus preoperatief

reeds slechter gehoor. Zoals vaak vermeld in de literatuur zijn de postoperatieve gehoorsresultaten

afhankelijk van het preoperatieve gehoor. Hierdoor is het postoperatief gehoor bij de patiënten die een

CWU ingreep ondergingen beter. De gehoorwinst (ΔABG) is echter ongeveer dezelfde. Dit geldt enkel

voor die gevallen waar er een reconstructie gebeurde van de gehoorbeentjesketen. Bij de patiënten die

geen ossiculoplastie ondergingen ging het gehoor achteruit, zowel na de primaire operatie als de

tweede kijkoperatie. Het gehoor verslechterde meer bij de patiënten die een CWD procedure

ondergingen. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de resultaten die Stankovic bekwam. In de

populatie die hij bestudeerde was het pre- en postoperatief gehoor ook beter in de CWU groep dan in

de CWD groep maar was de gehoorwinst in beide groepen ongeveer gelijk. Hij noteerde een

gehoorwinst van ongeveer gemiddeld 20 dB, terwijl in de populatie in het UZ Gent die gemiddeld 11

tot 14 dB bedroeg. Bij beide populaties werd een reconstructie van de gehoorbeentjes uitgevoerd.

Omtrent de superioriteit van de CWU boven de CWD techniek qua postoperatieve gehoorsresultaten

bestaat in de literatuur nog heel wat controverse. Waar vele auteurs wijzen op de betere

gehoorsresultaten na CWU mastoïdectomie, is de gehoorswinst in zowel de bestudeerde populatie in

het UZ Gent als door Stankovic evenwaardig tussen de twee chirurgische technieken. Volgens

Stankovic is het verschil in gehoorsoutcome tussen de CWU en CWD techniek niet significant als de

stapes suprastructuur intact is (Stankovic, 2006). Ook Vartiainen besluit dat de chirurgische techniek

geen invloed heeft op de postoperatieve gehoorsresultaten (Vartiainen and Nuutinen, 1993).

De CWU en CWD techniek verschillen vooral van elkaar in het optreden van een recidief of residu na

chirurgie. In de populatie in het UZ Gent trad tijdens de gehele follow-up bij 18.9% van de patiënten

die een canal wall up ingreep ondergingen een residu of recidief op. Er werd geen enkel residu of

recidief gediagnosticeerd bij die patiënten die een CWD ingreep of een kanaalplastie ondergingen. De

Discussie

37

recidiefratio na cholesteatoomchirurgie in de literatuur varieert enorm, van 9% tot 70% na CWU en

van 4% tot 15% na een CWD ingreep, maar het is dus wel een constante dat een recidief of residu veel

frequenter optreed na een CWU - dan na een CWD procedure. In de literatuur benadrukken de auteurs

dan ook dat het uitvoeren van een tweede kijkoperatie na een CWU ingreep om een eventueel

opgetreden recidief te verwijderen vaak noodzakelijk is. In deze serie had 74.4% van de patiënten die

een CWU ingreep ondergingen een tweede kijkoperatie tegenover slechts 29.2% van de patiënten met

een CWD procedure. Tijdens deze second look operatie bij de CWU groep werd in 25.6% van de

patiënten een recidief of residu gediagnosticeerd, wat het belang van deze tweede kijkoperatie

benadrukt.

Vartiainen en Nuutinen toonden aan dat een recidief of residu frequenter optrad bij een tensa

cholesteatoma dan bij een atticaal cholesteatoma (Vartianen and Nuutinen, 1993). Deze bevindingen

bleken ook van toepassing in de onderzochte populatie in het UZ Gent, waar een recidief of residu

voorkwam in 21.1% van de tensa cholesteatoma en in 9.6% van de atticale cholesteatoma. Tensa

cholesteatoma bekleden alle wanden van de trommelholte. Volledige verwijdering van het squameus

epitheel wordt dus bemoeilijkt waardoor er frequenter een residu kan ontstaan na verwijdering van een

tensa cholesteatoom (Vartiainen and Nuutinen, 1993).

Het vergelijken van de resultaten tussen verschillende studies kent vele obstakels. Elke populatie heeft

immers zijn eigen karakteristieken en verschillende gezondheidscentra hanteren hun eigen standaard

procedures. Zo zal het gebruikte ossiculoplastiemateriaal voor de reconstructie van de

gehoorbeentjesketen verschillen in de betreffende gezondheidscentra en de gehoorsresultaten

beïnvloeden. Er dient ook rekening gehouden te worden met het feit dat het UZ Gent een

derdelijnscentrum is. De patiënten presenteren zich over het algemeen met ernstigere pathologie, die

bijgevolg zal leiden tot mindere resultaten. Een bijkomend gevolg is dat een deel van de patiënten

verdwijnt uit de follow-up en verder opgevold wordt in perifere gezondheidscentra.

Discussie

38

6. Conclusie

De uitgebreidheid en lokalisatie van het cholesteatoom zal bepalen welke chirurgische techniek het

best gehanteerd wordt. Ondanks verschillende meningen in de literatuur blijken zowel de CWU als

CWD techniek tot bevredigende en evenwaardige gehoorsresultaten te leiden. Opereren volgens de

CWU techniek brengt echter een grotere kans tot het optreden van een recidief of residu met zich mee

waardoor het uitvoeren van een tweede kijkoperatie één jaar later vaak noodzakelijk is. Tensa

cholesteatoma zijn uitgebreider en destructiever van aard dan het atticale type. Tensa cholesteatoma

geven dan ook een preoperatief slechter gehoor en leiden frequenter tot het optreden van recidieven of

residuen. Chirurgische verwijdering van een cholesteatoom vraagt een individuele aanpak en mag

nooit als een routine procedure beschouwd worden.

Referentielijst

39

7. Referentielijst

1. BABIGHIAN G., 2002. Posterior and Attic Wall Osteoplasty: Hearing Results and Recurrence Rates in

Cholesteatoma. Otology and Neurotology 23, 14-17.

2. BARATH K., HUBER A.M., STÄMPFLI P., VARGA Z., KOLLIAS S., 2010. Neuroradiology of

Cholesteatomas. American Journal of Neuroradiology A2052.

3. BROWNING G.G., GATEHOUSE S., SWAN I., 1991. The Glasgow Benefit Plot: A New Method for

Reporting Benefits From Middle Ear Surgery. Laryngoscope 101, 180-185.

4. CUMMINGS C.W., HAUGHEY B.C., THOMAS J.R., HARKER L.A., 2004. Cummings

Otolaryngology: Head and Neck Surgery. Mosby, Missouri, 2004.

5. DE CORSO E., MARCHESE M.R., SERGI B., RIGANTE M., PALUDETTI G., 2007. Role of

ossiculoplasty in canal wall down tympanoplasty for middle-ear cholesteatoma: hearing results. The

Journal of Laryngology and Otology 121, 324-328.

6. GOLDENBERG R.R., BERLINER K.I., 1995. Reporting operative hearing results: does choice of

outcome measure make a difference. The American Journal of Otology 16, 128-135.

7. HO S.Y., KVETON J.F., 2003. Efficacy of the 2-Staged Procedure in the Management of Cholesteatoma.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129, 541-545.

8. IKEDA M., YOSHIDA S., IKUI A., SHIGIHARA S., 2003. Canal wall down tympanoplasty with canal

reconstruction for middle-ear cholesteatoma: post-operative hearing, cholesteatoma recurrence, and status

of re-aeration of reconstructed middle-ear cavity. The Journal of Laryngology and Otology 117, 249-255.

9. KIM H.H., BATTISTA R.A., KUMAR A., WIET R.J., 2006. Should Ossicular Reconstruction Be Staged

Following Tympanomastoidectomy. Laryngoscope 116, 47-51.

10. KOS M.I., MONTANDON P., CASTRILLON R., GUYOT J., 2004. Anatomic and functional long-term

results of canal wall-down mastoidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 113, 872-876.

11. LAU T., TOS M., 1989. Tensa retraction cholesteatoma: treatment and long-term results. The Journal of

Laryngology and Otology 103, 149-157.

12. MUKHERJEE P., SAUNDERS N., LIU R., FAGAN P., 2004. Long-term outcome of modified radical

mastoidectomy. The Journal of Laryngology and Otology 118n 612-616.

13. PETERS S.R., 2009. Middle Ear, Cholesteatoma. Medscape, online. Opgehaald op 14 april 2010 van

http://www.emedicine.medscape.com

Referentielijst

40

14. RODEN E., HONRUBIA V.F., WIET R., 1996. Outcome of Residual Cholesteatoma and Hearing in

Mastoid Surgery. The Journal of Otolaryngology 25, 178-181.

15. STANKOVIC M.D., 2007. Follow-Up of Cholesteatoma Surgery: Open versus Closed Tympanoplasty.

ORL 69, 299-305.

16. STANKOVIC M.D., 2008. Audiologic Results of Surgery for Cholesteatoma: Short- and Long-Term

Follow-Up of Influential Facors. Otology and Neurotology 29, 933-940.

17. SUDHOFF H., TOS M., 2007. Pathogenesis of sinus cholesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 264,

1137-1143.

18. VARTIAINEN E., 1995. Factors associated with recurrence of cholesteatoma. The Journal of

Laryngology and Otology 109, 590-592.

19. VARTIAINEN E., 2000. Ten-year results of canal wall down mastoidectomy for acquired cholesteatoma.

Auris Nasus Larynx 27, 227-229.

20. VARTIAINEN E., NUUTINEN J., 1993. Long-term results of surgical treatment in different

cholesteatoma types. The American Journal of Otology 14, 507-511.